L Editoriale del Presidente

MAGGIO-SETTEMBRE 2014

QUESTA E’ IL QUINTO NUMERO DELLA NEWSLETTER AITEB, BIMESTRALE DI INFORMAZIONE SULLA “TOSSINA BOTULINICA E DINTORNI”, CHE VIENE INVIATA A TUTTI I SOCI AITEB, PER GARANTIRE UNA INFORMAZIONE E FORMAZIONE CONTINUA. LA SEGRETERIA AITEB SARA’ LIETA DI RICEVERE CONTRIBUTI DA TUTTI COLORO CHE VORRANNO INVIARLI.

L’Editoriale  del  Presidente Cari  amici,   ormai  ci  siamo,  il  14  Novembre  è  alle  porte. Il   Congresso   Nazionale   è   l’evento   di   punta   di   ogni   Associazione   Scien?fica,   il   momento   di   massima  aggregazione  di   ogni  anno,  dove  si  misura   il  successo  del  lavoro  svolto  anche  grazie   alla  consistenza  numerica  dei  Soci  presen?. Per  noi  di  AITEB  è  la  prima  esperienza,  e  non  vi  nascondiamo  una  certa  emozione. In  questo  anno  e  mezzo  abbiamo  molto  lavorato  per  far  crescere  la  neonata  Associazione,  e  i   risulta?  sono  sta?  fin  qui  molto   soddisfacen?  soHo  tuI   i  pun?   di  vista.   TuHavia,  per  noi   del   Comitato   DireIvo,   a   Torino   si   traHerà   del   primo   confronto   direHo   con   la   nostra   base   di   Associa?,  ovvero  con  voi. Il   nostro  appello   a   venire  tuI   è  supportato  da   un  programma   scien?fico   molto  s?molante,   sia   per  gli   argomen?  traHa?  che   per  il   valore  dei   relatori.   Lo  trovate  in  veste  completa   più   avan?   nella   newsleHer.   A   memoria   nostra,   in   Italia   la   tossina   botulinica   non   è   mai   stata   traHata   in  maniera   cosi  approfondita.  TuHavia,   la   vostra   presenza   non  è  necessaria   solo  per   suffragare  o   meno   il   successo   della   manifestazione   e  in   ul?ma   analisi   di   AITEB   stessa,   ma   anche   per   dar   vita   ad   un’Assemblea   che   sia   il   più   possibile   produIva   sul   piano   delle   proposte,  delle  cri?che,  e  degli  spun?  per  migliorare.   AITEB   ha   bisogno   di   voi   per   con?nuare   al   meglio   il   suo   percorso,   e   in   questo   momento   il   contributo   più   importante   che   potete   offrirle   è   proprio   la   vostra   presenza   al   Congresso.   Con?amo  su  di  voi  per  crescere  e  migliorare  ancora,  non  mancate! Con  i  nostri  migliori  salu?, Il  Comitato  DireIvo  AITEB

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Il   Professor   Mauro   Porta,   illustre   Neurologo   e   pioniere   nell’uso   terapeu5co   della   tossina   botulinica  in  molteplici  applicazioni,   offre  a  noi  tu<  questa  bellissima  le>ura  sull’iperidrosi.   AITEB   lo   ringrazia   di   cuore   e   a>ende   con   grande   interesse   la   sua   le>ura   magistrale   nell’ambito  del  nostro  ormai  imminente  Congresso  Nazionale.

LE IPERIDROSI Mauro Porta, Neurologo, IRCCS Galeazzi Milano, Centro Malattie Extrapiramidali. In collaborazione con Valerio Pedrelli, Dermatologo, IRCCS Galeazzi Milano. Introduzione Ritenere   che   la   sudorazione   rappresen7   “semplicemente”   uno   dei   meccanismi   dell’organismo   deputa7  alla  termoregolazione  è  senza  dubbio  ridu>vo.   Alla   sudorazione   speBano   funzioni   differen7   quali   quella   ta>le-­‐prensile   facilitando   la   presa   manuale   (nell’uomo)   degli   ogge>,   oppure   quella   legata   all’emo7vità   o   al   riconoscimento   dell’individuo.     In   questo   ambito   va   dunque   collocata  anche   la   funzione   di   rendere   ,   aBraverso   il   sudore,   la  cute   scivolosa,   e  di   poter   così  “sgusciare”  dalla  presa  dell’avversario.   Si  traBa   di  reazioni   che   si  rifanno   a   riflessi   arche7pici   animali   nei   quali     la   piloerezione   significa  messa   in   funzione   di   ar7gli  puntu7,    la     spremitura  delle   ghiandole   sebacee    fa   emeBere     ca>vo   odore  che   allontana   i   nemici,   e   la   cute   resa   grassa   rende   l’individuo   meno   susce>bile   alle   scariche   eleBriche.   Si   traBa   dunque   di   meccanismi  di  difesa  che  nell’uomo   si  sono   anda7  perdendo  nel  corso   dell’evoluzione.  Il   sudore  però  resta  funzione  importante  nell’uomo. TuB’oggi   l’odore   del   sudore   va   anche   interpretato   come   segnale   di   comunicazione   non   verbale   rivestendo  un’importanza  non  secondaria  come  richiamo  sessuale.  Se  poi  consideriamo  come  le  aree   interessate  dal  sudore  varino   in  funzione  della  par7colare  situazione  in   cui  il  soggeBo  si  trova   (la  cute   della   fronte  suda  quando   svolgiamo   un   compito   mentale  difficile,   le  mani  si  inumidiscono   se   siamo   emoziona7,  il  corpo   suda   quando   siamo   impegna7   in   uno   sforzo   fisico,   certe   par7   si   inumidiscono   quando   siamo   durante   l’a>vità   sessuale)   ben   si   spiega   come   i   centri   che   regolano   la   sudorazione   siano   organizza7   da   specifiche   funzioni   cerebrali   a   diversi   livelli.   Corteccia   cerebrale   e   ipotalamo   interagiscono  con    possibilità  di  controllo  reciproco  aBraverso  meccanismi  facilitan7  o  iniben7.   Le   ghiandole   sudoripare   eccrine   sono   struBure   tubolari   semplici   di   7po   glomerulare   che   si     localizzano   sopraBuBo   nel   derma,   ma   presen7   anche   nell’epidermide   e   nell’ipoderma.   Sono     innervate  da  fibre  nervose  simpa7che  a  trasmissione  colinergica.  La  produzione  di  sudore  è  di  circa   8-­‐14  µgr/cm2/min.   con  variabilità   individuale,   in   dipendenza  del   sesso,  dell’età  e  dall’ambiente  e  dalle  circostanze  in  cui  il  soggeBo  si  trova.

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Le  Iperidrosi L’eccesso   di   produzione   di   sudore   viene   definito   iperidrosi.   La   valutazione   di   una   condizione   di   iperproduzione   sudoripara   è   fondamentale   ancorché   non   semplice.   L’apprezzamento   sogge>vo   di   un’eventuale   iperidrosi   è   spesso   l’unico   elemento   significa7vo.   Sudare   in   eccesso   può   addiriBura   compromeBere   l’a>vità  lavora7va  del   soggeBo     e  può  comportare  una   modificazione  delle  abitudini   di  vita.                                                         Le  iperidrosi    sono  dis7nte  in: o   Primi7ve  :  colpiscono   lo   0,9-­‐1%   della   popolazione   adulta  (meno   frequente  in  età  giovanile   e   durante  la  senescenza).  Possiedono  caraBeris7che   di  familiarità,   e  si   localizzano  sopraBuBo   a   livello  frontale,  palmare,  ascellare,  plantare  e  dei  glutei. o   Psicogeniche:  per   lo   più    legate  a  situazione  ansiogene   riguardan7   talora   i  quadri  7pici   degli   aBacchi   di   panico.   L’interessamento   delle   mani   è   associato   spesso   con   meccanismi   di   ansia   an7cipatoria. In   entrambe   queste   categorie     è   stato   dimostrato   dalle   recen7   tecniche   di   imaging   funzionale   un     interessamento  centrale  (cor7co-­‐ipotalamico). o   Secondarie:   possono   essere   legate   a   svariate   condizioni   patologiche   (dalle   alterazioni   del   metabolismo   glucidico   o   7roideo,   al   feocromocitoma,   alle   febbre,   a   talune   mielopa7e   o   neuropa7e,  ovvero  a  talune  situazioni   del  tuBo   par7colari   come   la  Sindrome  di  Frey  o   di  Ross,   o  a  certe  situazioni  non  rare  quali  l’algodistrofia  riflessa. I  quadri  classici  possono   essere  (A)  focali  o    (B)  generalizza7.  Una  messa  a  fuoco   diagnos7ca   deve  essere  accurata  prima  di  iniziare  una  qualsivoglia  terapia. Poiché   l’iperidrosi   compromeBe   spesso   significa7vamente   la   qualità   di   vita   del   paziente   una   misurazione  di  questo  parametro  si  impone  obbligatoriamente.

Come  misurare  l’iperidrosi? Vi  sono   numerose  metodiche  per  lo  studio   del  funzionamento  delle  ghiandole  sudoripare  (1)  ,  delle   vie  simpa7che  e  dei  centri  integra7vi  centrali,  metodiche  peraltro  non  sempre  disponibili  in  clinica. •   I   metodi   colorimetrici   sono   i   più   facili   ad   essere   u7lizza7.   Si   basano   sull’u7lizzo   di   sostanze   definite  “   indicatori”  che  a  contaBo   con  il  sudore  reagiscono   ,  cambiando  il  colore  basale.  Tra   quelli  più  diffusi  vi  sono  il  Test  di  Minor,  o  di  GuBmann. •     ABraverso   i   metodi   gravimetrici   si   determina   la   quan7tà   di   sudore   prodoBo   dopo   applicazione   locale   di   un  film   di   carta   assorbente   e  ,  dopo   aver  lasciato   il   film   sulla   cute   per   2-­‐5  min,  si  pesa  il  foglieBo  potendo  dunque  determinare  la  quan7tà  di  sudore  prodoBo. •   I  metodi  evaporimetrici  si  basano  su  strumen7  in  grado  di  misurare  le  modificazioni  di  umidità   all’interno  di  uno  spazio  chiuso,  dove  viene  faBo  circolare  gas  o  aria.

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•   I   metodi   neurofisiologici   sono   rappresenta7   dalla   valutazione   della   risposta   simpa7co   – cutanea   .   Questa  va   a   rilevare   la   differenza   fasica   di  potenziale  fra  due  superfici   cutanee   in   relazione   alla  produzione  di  sudore  che  ne  modifica  la  resistenza  e   le  proprietà  eleBriche.   La   microneurografia,  tramite   l’uso   di  un   microeleBrodo   di  tungsteno   inserito  in   uno   o   più   nervi   periferici,  registra  l’a>vità  di  drive  neuronale  delle  fibre  afferen7  ed  efferen7. •   I  metodi  Istologici  e  Videomicroscopici  rappresentano  tecniche  poco  u7lizzate  in  clinica  . Come  traBare  l’iperidrosi  primi7va? Diverse  sono  le  terapie  u7lizzate  per  l’iperidrosi: o   Terapie   locali:   meccaniche   e   fisiche.   Sono   perlopiù   poco   efficaci   .   Consistono   nell’   u7lizzazione  di   prepara7   che  contengono  cloruro   di  alluminio.  Ques7  possono  portare   ad   irritazione  della  cute   ad   alte   concentrazioni.  L'indicazione  terapeu7ca   é   limitata   ai   casi  meno  gravi  e  quando   l’iperidrosi  è   localizzata   nelle  regioni  ascellari  e   del   tronco.   Sono  inefficaci   a  livello  palmare  e  non   sono   impiegate  nell’  iperidrosi  al   volto.  Molte  di   queste     preparazioni   non   sono   disponibili   in   Italia   dove   invece   è   possibile   una   preparazione  galenica  al  20%  di  cloruro  di  alluminio  in  alcol   che  va  applicata  la     noBe   con  un  batufolo  e  rimossa  la  ma>na  dopo. o   La   ionoforesi   consiste   in   corren7  che   vengono   applicate  alle   par7   del   corpo   affeBe.  I   risulta7   sono   discordan7   nella  pra7ca  clinica,   che  mostra  una   certa     efficacia   solo   in   pazien7  con   iperidrosi   lieve   o   media.   La   metodica   richiede   varie   sedute  di   30   minu7   ciascuna. o   Le  terapie   sistemiche   possono  dare   effe>   collaterali  importan7:  I   farmaci  usa7  hanno   in   genere   un   effeBo   seda7vo.   Ques7   principi   a>vi   per   essere   efficaci   comportano   effe>   collaterali   dovu7   alla   riduzione   della   soglia   di   vigilanza   con   sonnolenza,   e   la   maneggevolezza   risulta   spesso   compromessa.   Gli   an7muscarinici   come   l’   atropina   (alcaloidi   della   belladonna)   riducono   la   sudorazione   ma   sono   associa7   anch’   essi   ad   effe>  collaterali  quali  la  secchezza   delle  fauci  e  disturbi  alla  vista,   midriasi,  tachicardia   e  difficolta  alla  minzione. o   Le   terapie   chirurgiche   mini-­‐invasive   (simpa7cectomia   cervicale   o   lombare)   sono   procedure  cruente  che    comportano    la  possibilità  di  complicazioni   anche  gravi  e  hanno   comunque  cos7  eleva7. Modalità  di  traBamento  con  Tossina  Botulinica Possono   essere   impiegate   le   tossine   A   o   B,   questa   seconda   con   un   maggior   effeBo   an7colinergico   ghiandolare.   Sono   autorizza7  in   Italia   i   traBamen7  di   Iperidrosi  focale   a  livello   palmare  e   ascellare,   tuBo   il  resto   deve  essere   inquadrato  in   un   contesto   di  Ricerca   Clinica  o   di  uso   off  label   nel   rispeBo   della  Legge.

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Raccolta  del  Consenso  Informato La  raccolta  del  consenso  informato  rappresenta  un  punto    molto  delicato  ma  fondamentale.   In   Italia   la  Tossina  A  e,  più   recentemente,  la  Tossina  B,  sono    state  regolarmente  registrate  dal  Ministero  della   Salute.  Esse   sono  dispensabili  nelle  struBure  ospedaliere   o   nelle  Cliniche   convenzionate   per   quanto   riguarda   l’induzione   del   blocco   neuro-­‐muscolare   in   patologie   di   interesse   neurologico   e   nel   traBamento   dell’iperidrosi   ascellare   e   palmare.   Risulta   pertanto   estremamente   importante   richiedere   il  Consenso   Informato   del  paziente,  dopo   aver  descriBo   le   caraBeris7che   del  farmaco,   le   sue   potenzialità   e   i   possibili   effe>   collaterali   specificando   se   l’u7lizzo   della   tossina   per   il   caso   in   ques7one  sia  in  label  o   off   label  presentando   la   LeBeratura  in  proposito.      E’  indispensabile   indicare   nel  consenso  informato  anche    l’uso  dell’eventuale  traBamento  aneste7co. Delimitazione  della  cute  da  traBare  e  disegno  del  re7colo  cutaneo. Viene  delimitata  la   zona  cutanea  da   traBare   con   penna   dermografica,   dopo   averne   eventualmente   evidenziato  l’estensione  mediante  tecniche  colorimetriche  (2). Impiego  pra7co  della  Tossina  Botulinica:  diluizione-­‐  dose-­‐  7po  di  tossine  u7lizzate. La  Tossina  Botulinica  viene  diluita  in  discre7  volumi,  in   genere  4-­‐6  ml,   di  soluzione  fisiologica,   per   la   necessità   di   somministrare   una   dose   adeguata   in   molteplici   pun7.   Una   diluizione   minore   rende   difficoltosa  la  somministrazione   di   quan7tà  troppo   piccole  per   singolo   punto,  mentre  una  diluizione   eccessiva  tende  a  favorire   la  diffusione  della  tossina  ai  piani   soBostan7.  E’  bene  evitare  che  una  volta   introdoBa   la   tossina  fuoriesca   dal   punto   di   inoculazione:   a   tal   fine   è   opportuno   tenere   compressa   l’area   interessata   per   qualche   secondo   appena   estraBo   l’ago.   Per   quel   che   riguarda   il   dosaggio   essendo  diverse  le  tossine  in  commercio  si  andranno  a  usare  le  dosi  indicate   nel  foglieBo  illustra7vo.   La  tossina   7po  B  sembrerebbe  avere   maggior  effeBo   sul  Sistema   Ghiandolare  come  già  deBo,  ma   con   una  durata  d’azione  inferiore.  Dosi   superiori   a  quelle   indicate   possono   portare   a  effe>  indesidera7,   sopraBuBo  la  Flu-­‐like  Syndrome. Viene   u7lizzata   in   genere   una   siringa   da   insulina   con   ago   so>le   (30G).   E’   consigliabile   effeBuare   l’iniezione  in  maniera  tangenziale   alla  superficie  cutanea   per  ridurre  la  diffusione  ai   piani  muscolari   soBostan7.   La   sede   di   inoculazione   è   in   genere   soBocutanea   ,   poiché   le   iniezioni   intradermiche   risultano   par7colarmente   dolorose,   di   difficile   esecuzione   con   eccessiva   perdita   di   farmaco   in   superficie.   I   tenta7vi   di   u7lizzare   i   sistemi   di   infusione   “mul7-­‐injec7ons”   con   Dermojet   sembrano   aver  determinato  risulta7  clinici  non  interessan7. Va   tenuto   presente   come   una   maggior   diluizione   compor7   una   maggiore   diffusione   di   tossina   botulinica  nei  tessu7  infiltra7  (3). Anestesia  Locale L’infiltrazione    può  essere  effeBuata     in   contemporanea   con   la  nebulizzazione  di  ghiaccio  spray  per   ridurre   il  dolore  in  taluni   pazien7    par7colarmente  intolleran7,  ovvero  si   può   stendere  in   superficie   un   aneste7co  topico   quale  l’EMLA  o  il  PLIAGLIS,  un’ora  prima   del  traBamento.  Può  essere  necessaria   un’infiltrazione  con   aneste7co   per   il  traBamento   della  mano  e   del  piede   nei  sogge>  più  susce>bili.   Si  procede   all’anestesia  tronculare   dei   nervi  responsabili   dell’  innervazione   sensi7va  della   mano   al   polso  (nervo  radiale,  mediano  e  ulnare)  e  dei  nervi  sensi7vi  del  piede  alla   caviglia  (nervo  peroneo   e   7biale  posteriore).  

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Si  usano  aneste7ci  con  emivita  rela7vamente  breve,  quali  la  lidocaina  o  la  carbocaina.   Dosi Il   dosaggio   complessivo   per  quel  che   riguarda  l’iperidrosi  ascellare  per   la  tossina   7po   A  (Allergan   o   Merz)  è  nella  donna  di  80   U  per   ambo  le   ascelle  equamente  distribuito  per  tu>  i  pun7  predefini7  e  di   100  U   nell’uomo.   Per   quel  che  riguarda   mani  e  piedi  il  dosaggio  è  differente  ed  è  anche  dipendente   dall’importanza   dell’iperidrosi.   La   posologia   va   dalle   120   U   nelle   donne   e   150   negli   uomini.   Ogni   tossina  comunque  presenta  dei  dosaggi  specifici  e  l’equivalenza  non  è  facilmente  calcolabile  (5). Risulta7 Dopo  un  tempo  variabile   dai  3  ai   6   giorni  i  pazien7   osservano  una  progressiva  riduzione  e  spesso   una   scomparsa   della   sudorazione   nelle   zone   traBate.   Il   traBamento   ha   una   durata   variabile   che   mediamente  si  aggira  sui  6  mesi.   Effe>  collaterali A  livello  palmare  possono  osservarsi  ipotonie  transitorie  dei  muscoli  interessa7  dalle  tossine,   meglio   evitare   pertanto   il   traBamento   delle   falangeBe   poiché   potrebbe   complicare   la   presa   manuale.   Gli   effe>  sistemici   della  tossina  sono   non   significa7vi  se  ci  si  a>ene  alla   scheda  tecnica   del   prodoBo   e   alla  LeBeratura.  E’  importante  rispeBare  gli   intervalli  di   tempo   tra  un   traBamento   e   l’altro   (almeno   tre  mesi)  per  evitare  i  meccanismi  di  resistenza  alla  Tossina  Botulinica. Aspe>    medico    legali A  questo  proposito  va  specificato  come    la  prescrizione   farmacologica   obblighi  il  medico  ad  aBenersi   alle   indicazioni     e   alle   modalità   di   somministrazione   previste   dall’Autorizzazione   all’Immissione   in   Commercio   rilasciata   dal   Ministero   della   Salute.   Queste   informazioni   sono   reperibili   nella   scheda   tecnica  del  farmaco.  A  fronte  della  situazione  o>male  dei  farmaci   che  hanno  dato  prova  di  sicurezza   ed   efficacia  aBraverso  il  complesso   iter   della   sperimentazione   clinica,   vi  sono  però   dei  casi  nei  quali  vi   è   un’ogge>va  carenza  di  farmaci  dedica7  o   tu>  i  farmaci   dedica7   hanno  fallito.   In  ques7  casi,  esiste   un   razionale   che   suggerisce   un   impiego   benefico   di   un   certo   prodoBo,   al   di   fuori   cioè   delle   sue   indicazioni   ufficiali.   Si   è   arriva7   alla   legge   94/1998,   art.3,   comma   2°,   che   dice:   ”il   medico   può   impiegare  un   medicinale   prodoBo  industrialmente  per  un’indicazione  o  una  via  di  somministrazione   o  di  u7lizzazione   diversa  da  quella  autorizzata   solo  a  paBo  che  sia  subordinata  a  tre  condizioni:  a)  sia   stato   acquisito  il  consenso   esplicito  del  paziente,   preceduto  da  informazione   specifica;    b)  il  paziente   non  possa  essere  u7lmente  traBato   (sulla   base  dei  da7   documentabili)  con   medicinali  per   i  quali  sia   già  approvata  quell’indicazione  terapeu7ca   o   quella  via  o   modalità   di   somministrazione;  c)   l’uso   off   label   sia   noto   e   “conforme   a   lavori   apparsi   su   pubblicazioni   scien7fiche   accreditate   in   campo   internazionale”,  requisito   successivamente  modificato  dalla  legge  24  dicembre   2007,  n.244,  che  vieta   l’impiego   di  un   medicinale   industriale   per   un’indicazione  terapeu7ca  diversa   da  quella  autorizzata,   qualora  per  tale  indicazione  non  siano  disponibili  almeno  da7   favorevoli  di  sperimentazione  clinica  di   fase   seconda.  Dal    17   Luglio   2014   inoltre  il  medicinale  Tossina   Botulinica  è  stato   inserito   nell’elenco   dei  farmaci  erogabili  a   totale  carico  del  Sistema  Sanitario  Nazionale  ai   sensi  della  Legge  23   dicembre   1996,  n.648  per  le  seguen7  indicazioni  terapeu7che:  spas7cità,  limitatamente  alle  forme  non  incluse   nelle   indicazioni   non   autorizzate,   iperidrosi   palmare   e   facciale,   distonie   focali   e   segmentarie,   limitatamente   alle   forme   non   incluse   nelle   indicazioni   non   autorizzate.   Gli   unici   specialis7   che   potranno,   secondo   le   disposizioni   dell’AIFA,   prescrive   la   tossina   botulina   con   un   piano   terapeu7co   sono   il   Neurologo,   il   Fisiatra,   l’Ortopedico   e   l’Oculista   con   una   provata   esperienza   nell’uso   della   tossina  botulinica  (4),  (6).

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Conclusioni L’iperidrosi  può  cos7tuire  un  problema  rilevante  che  altera  la  qualità  di  vita.   L’impiego   della   tossina   botulinica   a   tuB’oggi   cos7tuisce   il   traBamento   di   scelta   per   la   sua   innocuità  e  ripe77vità,  nonché  per  i   cos7   rela7vamente   contenu7  e  sopraBuBo  per   la   sua  facilità  di  impiego.  L’efficacia  è  di   sicuro  interesse  clinico  con  ampia   soddisfazione   dei  pazien7.  È   da  notare  infine   come   l’uso  della  tossina   necessi7  di  un  breve  training   specifico.   Viene   da   sé   che   la   tossina   botulinica   debba   rientrare   a   pieno   diriBo   nell’armamentario  terapeu7co  di  chi  si  occupa  di  disidrosi. BIBLIOGRAFIA 1   Tugnoli   V,   Eleopra   R,   Quatrale   R,   Capone   JG,   Sensi   M,   Gastaldo   E.   La   tossina   botulinica   nel   tra?amento  delle  iperidrosi  focali.  Derm.  Clin.  2001,4:111-­‐115. 2   Naumann   M.,   Hofmann   U.,   Bergmann   I.,   Hamm   H.,   Toyoka   K.V.,   Reiners   K.,   Focal   Hyperhidrosis:   effecTve  treatment  with  Intracutaneous    Botulinum  Toxin.  Archives  of  Dermatology  1998  vol  134. 3  Jankovic  J.,  Brin  MF  ,  TherapeuTc  uses  of  botulinum  toxin.  N  Engl  J  Med.  1991;324:1186-­‐1194 4  Piga  M.A.,  In  Mauro  Porta  e  Vi?orio  Sironi:  ProblemaTche  medico-­‐  legali  -­‐    Un  veleno  che  cura  2013 5  Tugnoli  V.,  In  Mauro  Porta  e  Vi?orio  Sironi:  Le  Tossine  Botuliniche  –  Un  Veleno  che  cura  2013 6   Mantovani   R.   In   Mauro   Porta,   Annarita   BenTvoglio,   Emanuele   Casse?a:   Impiego   off   label   della   tossina  botulinica  :  il  punto  di  vista  del  legale-­‐  La  dose  fa  la  differenza  2014    

Botox injections - beloved by those seeking a wrinkle-free face - may help fight cancer, animal tests suggest. The study, published in Science Translational Medicine, showed nerves help stomach cancers grow. Research on mice found that using the toxin to kill nerves could halt the growth of stomach tumours and make them more vulnerable to chemotherapy. Cancer Research UK said it was early days and it was unclear whether the injections could help save lives. Botox is usually used in the fight against the signs of ageing, not cancer. The toxin disrupts nerve function to relax muscles and even out wrinkles, but a growing body of work suggests nerves can also help fuel cancer growth. 8

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Levata di scudi contro il servizio del TG5 Molti di voi lo avranno visto, altri ne avranno sentito parlare. Il servizio mandato in onda dal TG5 delle ore 20 Giovedi 23 Ottobre è stato un perfetto esempio di disinformazione a danno di tutta la nostra categoria e della tossina botulinica. Questo il link, per chi volesse visionarlo: http://www.video.mediaset.it/video/tg5/servizio/490577/da-indimenticabile-a-irriconoscibile.html

AITEB si è resa promotrice di una risposta congiunta che ha coinvolto tutte le principali forze in campo, ovvero, oltre a noi, le tre Società del Collegio di Medicina Estetica (Agorà, SIES e SIME), nonché sia AICPE che SICPRE sul fronte della Chirurgia Plastica. Il documento, firmato da tutti, è stato oggetto di un comunicato stampa. Lo trovate di seguito. E’ la prima volta che tutti i diretti interessati scendono in campo uniti contro la disinformazione scandalistica, è stato un successo politico da noi promosso e di cui siamo molto soddisfatti. Questa è la via da seguire anche per il futuro, uniti si è più forti.

COMUNICATO STAMPA «Dal Tg5 solo disinformazione e inesattezze I trattamenti estetici non sono da demonizzare» AICPE, SICPRE, AITEB, SIME, SIES e Agorà - le principali società scientifiche italiane di chirurgia e medicina estetica - intervengono dopo il servizio mandato in onda nel Tg5 delle 20 di giovedì 23 ottobre sulle attrici che “rincorrono il mito dell’eterna giovinezza”

«Abbiamo assistito all’ennesimo caso di disinformazione mediatica su un tema importante e che riguarda molte migliaia di persone nel nostro Paese. Tramite un servizio denso di inesattezze e gravi errori scientifici, la testata giornalistica ha cavalcato l’onda del preconcetto e dello scandalo, mostrando un servizio sulle star hollywoodiane sottoposte a trattamenti estetici che vengono definite con termini quali “volto reimpastato” o addirittura “mostri”. Un atteggiamento quanto meno irrispettoso nei confronti delle protagoniste. Ma il punto è che il Tg5 attribuisce più volte la responsabilità dei cambiamenti di espressione dei volti delle star agli incauti interventi di chirurgia plastica e ai trattamenti a base di tossina botulinica: e questo è falso. Tutti i medici che lavorano in campo estetico sanno benissimo che i veri pericoli dei trattamenti iniettivi non nascono dal botulino, il quale - ed è ampiamente provato da circa trent’anni di ricerche scientifiche – ha un profilo di sicurezza elevatissimo. Gli operatori del settore sanno altresì che le moderne tecniche di chirurgia plastica – purché applicate da professionisti seri e preparati- sono capaci di offrire i miglioramenti richiesti senza creare né mostri né caricature».

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AICPE, SICPRE, AITEB, SIME, SIES e Agorà, le principali società scientifiche italiane di chirurgia e medicina estetica, non ci stanno alla disinformazione mediatica del Tg5 di prima serata di giovedì 23 ottobre. E congiuntamente hanno deciso di intervenire sulla questione perché «viene da chiedersi se un servizio così tendenzioso non sia frutto di una vera e propria volontà di sfruttare l’arma dello scandalo pur di fare audience. L’unica alternativa, infatti, è che il servizio sia frutto di semplice ignoranza, come dimostrerebbe indicare il continuo utilizzo del termine Botox, che è il nome commerciale di una singola tossina botulinica, peraltro non in commercio in Italia per uso estetico. Che si tratti di volontà mistificatoria o di mancanza di conoscenza del tema, non è comunque accettabile che servizi di così scarso valore informativo vengano proposti al pubblico italiano, che ha il diritto ad una corretta informazione su temi che lo riguardano così da vicino come la salute». «Il processo di invecchiamento è, e deve essere vissuto, come naturale. Tuttavia, naturale è anche la voglia di rallentarlo tramite pratiche mediche che, se effettuate con l’aiuto di professionisti preparati, sono sicure per la salute e molto efficaci per il benessere, anche psicologico, delle persone che vi si sottopongono». «Il discredito gettato sulla medicina e chirurgia estetica è assolutamente fuori luogo e immotivato -proseguono AICPE, SICPRE, AITEB, SIME, SIES e Agorà -. Secondo tutti i nostri codici etici, l’azione del professionista in tema di ringiovanimento non può e non deve stravolgere l’aspetto del paziente. Scopo fondamentale è quello di prevenire, educare e solo poi correggere. E la correzione deve esclusivamente aiutare i pazienti a portare bene la propria età, oltre che correggere esclusivamente le imperfezioni: qualsiasi stravolgimento non fa parte della buona pratica clinica delle specialità che agiscono in estetica. I trattamenti estetici sono una realtà importante per la salute psicologica di molte migliaia di persone in Italia e nel mondo, occorre maggiore rispetto nel trattarli, anche mediaticamente. Quando si affrontano argomenti così delicati, che coinvolgono molti pazienti, crediamo sia dovere dei media considerare le posizioni delle Società Scientifiche di riferimento, che sono sempre a disposizione per poter diffondere notizie corrette in maniera adeguata». «Importante è sottolineare che in Italia i Medici Estetici ed i Chirurghi Estetici opportunamente preparati, che agiscano secondo le linee guida delle rispettive società scientifiche, operano in modo equilibrato rispettando l’aspetto estetico legato all’età del paziente, rendendo naturale il risultato del trattamento o dell’intervento proposto. Tale aspetto non viene sempre considerato con altrettanto rigore in altri paesi e in altre culture, portando ad eccessi che possono risultare poco naturali». «I trattamenti di Medicina Estetica e di Chirurgia Estetica sono una realtà importante per la salute psicologica di molte migliaia di persone in Italia e nel mondo, occorre maggiore rispetto nel trattarli, anche mediaticamente».

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 Corsi AITEB di 1° e di 2° livello Oltre al Corso di 1° livello, a voi già noto dall’anno passato e ripetuto quest’anno a Roma il 26 Settembre, AITEB ha organizzato quest’anno anche i primi due Corsi di 2° livello, il 7 Giugno a Milano e il 27 Settembre a Roma, con risultati molto lusinghieri.

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Poveri Teen-Agers congelati dal botulino! by Massimo Signorini

Sono  grato   all’amico   Jonata   Ga0   che  ci   ha   segnalato   un  ar5colo   di   Corriere.it  del   mese  scorso  in5tolato  “Il   Botox   congela   le   emozioni   (e   le   facce)   nei   giovanissimi”.   Per   chi   volesse   leggerlo   di   persona   (e   consiglio  di  farlo),  questo  il  link: h I p : / / w w w. co r r i e re . i t /s a l u te / d e r m ato l o g i a / 14_seIembre_16/botox-­‐congela-­‐emozioni-­‐facce-­‐ giovanissimi-­‐45d3e26c-­‐3da1-­‐11e4-­‐8a05-­‐562db8d64ccf .shtml Incuriosito,  sono  andato  a  fondo  della  ques5one. Il   5tolo   ci   informa   che   il   contenuto   verte   su   di   una   ricerca  dell’Università  di  Cardiff.  In  realtà  non   si  traIa   affaIo   di   una   ricerca,   tantomeno   universitaria.   La   giornalista   riassume   piuIosto   un   ar5colo   pubblicato   nel   Giugno   2013   sul   Journal   of   Aesthe5c   Nursing   (a   proposito,   chi  l’aveva  mai  sen5to  nominare..?)   firmato   da   Helena   Collier,   un’infermiera   molto   conosciuta   in   Scozia   poiché   grande   inieIrice   di   botulino,   come   peraltro  permesso  dalle  leggi  del  Regno  Unito. L’ar5colo   della   Collier   sos5ene   che   la   tossina   botulinica,   inibendo   le   espressioni  facciali,  può   inibire   anche   la   percezione   e   l’espressione   delle   emozioni.   Cita  le  note  ricerche  del  Professor  Lewis  dell’Università   di   Cardiff   sulla  teoria  del  feed-­‐back   facciale,   oltre   ad   una  notevole  quan5tà  di  altra  leIeratura  sul   tema.  In   via   del   tuIo   ipote5ca,   suggerisce   che   la   tossina   botulinica   in   età   adolescenziale   possa   bloccare   lo   sviluppo   emozionale  dei  ragazzi,  provocando   un   grave   danno   alla   loro   futura   vita   di   relazione.   In   modo   onesto,  afferma  comunque  che  tale  teoria  deve  essere   confermata  da  studi  su  ampia  scala.  Punta  quindi  il  dito   contro   l’uso  del  botulino  negli  adolescen5  allo  scopo  di   prevenire  le  rughe  mimiche,  e  questo  è  il  vero  oggeIo   del   suo   lavoro.  La  Collier   sos5ene  che  questa  terapia   nei   teen-­‐agers   è   assolutamente   prematura   ed   ingius5ficata   e   che   non   deve   essere   pra5cata   dagli   operatori  seri  del  nostro  seIore.   Su  questo  tema   la  posizione   di  AITEB  è  più  che   chiara   ed   allineata   con   la   Collier,   e   il   Survey   Monkey   che   abbiamo   raccolto   con   voi   mesi   fa   ha   dimostrato   che   anche   tra  i  nostri  soci  i  pazien5   soIo  i  diciannove  anni   (ovvero   i   veri   teen-­‐agers)   traIa5   con   il   botulino  

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rappresentano   la   bellezza   dello   0%.   La   Collier   non   ci   informa  sui  da5  del  fenomeno  botulino-­‐adolescen5   in   Inghilterra,   tuIavia   non   penso   che   possano   essere   molto  diversi  dai  nostri.   In   compenso,  per  dare  corpo   al  suo   allarme,  lei  meIe  in  risalto   che  negli  USA   (da5   ASAPS)   i   pazien5   di   età   compresa   tra   19   e   30   anni   traIa5   con  tossina  botulinica  nel   2012   sono  sta5   ben   100.000.  DeIa  così,  la  cifra   appare  ragguardevole.  Ma   se   si   considera   che   sul   totale   di   oltre   6   milioni   di   traIa5   s5amo   parlando   di   un   mero   1,5%,   se   si   considera  che   la  grande  maggioranza  di  quei   100.000   erano  più  vicini  ai  30  anni  che  ai   19,  e  se  si   considera   infine  che  in   questo   gruppo   sono   comprese   anche   le   iperidrosi,   appare   chiaro   che   anche   negli   USA   i   traIamen5   este5ci   con   botulino   negli   adolescen5   sono  rido0ssimi. La   pubblicazione   della   Collier   non   ha   avuto   alcun   seguito   nei   media   fino   al   mese   di   SeIembre   di   quest’anno,   quando   improvvisamente   è   stata   ripresa   dalla   BBC   (   vedi   hIp://www.bbc.com/news/ health-­‐29174929   )   con   l’ar5colo   “Botox   may   stunt   emo5onal  growth  in  young  people”,  ed   ecco  che,  tuIo   ad  un  traIo,  è  montato  subito  un  “caso”.  Il  soIo5tolo   della   BBC   cita:  “Gli  esper)  avvertono  che  i  traIamen5   con   Botox   nei   ragazzi   possono   limitare   la   loro   maturazione   emozionale”.   Nel   primo   paragrafo   leggiamo   poi  “   I  clinici  che  hanno  scriIo  nel  Journal   of   Aesthe5c   Nursing   affermano   che   l’uso   delle   iniezioni   per   spianare  le  rughe  nei   giovani  soIo  i   25   anni  è   in   aumento”.   Dunque   Helena   Collier,   rispeIabilissima   infermiera,   per   la  BBC   è  subito  diventata   “gli  esper)”   ed  “i  clinici”,  così  mol5plicando  l’autorevolezza  del  suo   grido   d’allarme.   Numeri   alla   mano,   quest’ul5mo   tuIavia   non   sembra   affaIo   gius5ficato.   Si   no5,   tra   l’altro,  che  l’uso  improprio  del  termine  Botox     con5nua   a  farla  da  padrone  anche  presso  l’autorevolissima  BBC.   Corriere.it   segue   a   ruota   con   l’   ar5colo   di   cui   sopra   dopo   soli   4   giorni   (e   con   lui   chissà   quan5   altri),   rilanciando   come   è   da   sempre   nell’uso   dei   media   in   quanto  ad  allarmismo.  

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Cito  testualmente:  “  Il  Botox  (..!)  congela  le  emozioni   (e  le  facce)  nei  giovanissimi”.  “Sono  sempre  di  più  i   giovani  che  ricorrono  alle  punturine  an5-­‐età  già  al  di   soIo  dei  30  anni”.  “Dunque  meglio  abituarsi  già  da   giovanissimi  a  qualche  iniezione  di  Botox,  pensa  un   esercito  di  giovanissimi  che  frequenta  i  centri  di   chirurgia  este5ca  già  in  età  insospeIabili”.  “Le   cosideIe  facce  congelate  sono  oramai  un’icona  anche   per  i  più  giovani  e  il  5more,  anzi  la  certezza,  dei   ricercatori  è  proprio  che  i  ragazzi  non  imparino  ad   esprimersi  aIraverso  le  espressioni”.

Le  considerazioni  di  chi  scrive  sono  esemplari  sul  piano   dell’e5ca  medica,  ma  molto  interessante  è  anche  un’   altro  commento,  che  suggerisce  che  l’intervento  della   BBC  avesse  mo5vazioni  non  del  tuIo  scien5fiche.  Nel   mese  di  SeIembre  in  Inghilterra  era  infa0  in  corso  una   massiccia  campagna  media5ca  per  promuovere  la   manifestazione  Clinical  Cosme5c  and  Reconstruc5ve   Expo,  svoltasi  a  Londra  in  OIobre.  Guarda  caso,  la   Signora  Collier  era  nella  Faculty  per  presentare  il  suo   lavoro.  Come  mai  la  BBC  ha  ripreso  il  suo  ar5colo  ben   15  mesi  dopo  che  era  stato  pubblicato,  avendolo  del   tuIo  ignorato  prima?  Lo  ha  faIo  per  il  suo  reale   E  così,  ancora  una  volta,  si  arriva  ad  un  sublime   interesse  scien5fico,  o  è  stata  una  delle  tante   esempio  di  disinformazione.  Questa  volta  non  si  accusa   operazioni  promozionali  nell’ambito  dell’Expo   il  botulino  di  provocare  paralisi  e  atrofia,  né  di   stessa...?   migrazione  al  cervello  o  quant’altro.  Lo  si  accusa  di   Comunque  sia,  ancora  una  volta  il  botulino  ne  ha  faIo   rovinare  i  giovani,  scusate  se  è  poco. le  spese. Gli  operatori  del  seIore,  ovviamente,  hanno  risposto.   Meditate  gente,  meditate! Fra  tan5,  vi  consiglio  di  leggere  il  blog  inglese  Medical   Spa  MD,  questo  il  link:      hIp://medicalspamd.com/the-­‐blog/2014/9/17/ stunted-­‐emo5onal-­‐growth-­‐from-­‐botox-­‐in-­‐the-­‐uk.html? utm_content=buffer5fd0f&utm_medium=social&utm_ source=linkedin.com&utm_campaign=buffer

Cercasi Volontari! AITEB ha bisogno di un comitato di redazione per la propria newsletter, composto da non più di tre o quattro persone coordinate da P.F. Cirillo, che contribuiscano in modo regolare alla stesura di articoli e reportages di corsi/ congressi, o anche solo alla raccolta di notizie varie che possano interessare i nostri associati. L impegno non è gravoso, occorrono solo persone di buona volontà che siano buoni cacciatori di notizie e che abbiano facilità a scrivere. Chi fosse interessato è pregato di contattare P.F. Cirillo per mail a [email protected] . Un caloroso grazie a chi vorrà aderire.

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Iniezioni indolori? Ci  siamo  a>va7  per  poter  proporre  ai  nostri  associa7  la  soluzione  fisiologica  (NaCl   0,9%)  con  alcool  benzilico  0,9%  in  fiale  da  10  ml.  Questa  par7colare  formulazione,   molto  usata  all’estero,  è  definita  in  lingua  anglosassone  “preserved  saline”  per  le  sue   proprietà  baBeriosta7che  ed  è  impiegata  per  la  diluizione  degli  inieBabili  al  posto   della  semplice  fisiologica.  Ha  però  un’altra  proprietà  estremamente  interessante  che   risulta  quanto  mai  gradita  ai  nostri  pazien7:  rende  le  iniezioni  assai  meno  fas7diose.  In   pra7ca,  se  la  percezione  dell’ago  per  gli  ovvii  mo7vi  non  cambia,  l’iniezione  della   soluzione  di  tossina  vera  e  propria  non  viene  invece  quasi  avver7ta  quando  la   diluizione  viene  eseguita  con  questa  preparazione. TraBandosi  di  un  prodoBo  galenico  confezionato  da  una  farmacia,  il  suo  costo  sarà   determinato  dal  numero  di  fiale  che  gli  Associa7  AITEB  vorranno  prenotare.   Considerate  che  a  seconda  di  questo,  il  costo  pro  fiala  da  10  ml  si  aggirerà  tra  2,50  euro   (ordine  di  1000  fiale  complessive)  e  1,50  euro  (  ordine  di  10000  fiale  complessive). Ai  pazien7  non  piace  sen7r  male.  Le  iniezioni  indolori  possono  davvero  fare  la   differenza  tra  voi  ed  i  vostri  concorren7! Prima  di  procedere,  abbiamo  bisogno  di  un’indicazione  circa  il  vostro  interesse  in  tal   senso.  Fatecelo  conoscere  via  mail  tramite  segreteria.  Vi  sapremo  dire  il  costo  unitario   esaBo  per  fiala  appena  avremo  un’idea  approssima7va  del  numero  di  pezzi  che   andremo  a  commissionare. Non  siate  sce>ci,  la  differenza  tra  fisiologica  semplice  e  “preservata”  è  sorprendente!

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Consiglio Superiore di Sanità, il botulino? Non dal dentista Associazione Italiana Terapia Estetica Botulino commenta il parere del Consiglio Superiore di Sanità Carissimi, il 30 settembre il Consiglio Superiore di Sanità ha espresso il suo parere circa la competenza dell’odontoiatra all’esecuzione di trattamenti di medicina estetica richiesto dall’Ordine dei Medici di Roma su istanza del Collegio delle società di medicina estetica (vedi allegato). Da ciò risulta una linea di demarcazione chiara: gli odontoiatri possono intervenire per finalità estetica sul viso dei pazienti in modo molto limitato. Il testo ministeriale specifica che gli odontoiatri possono agire solo in caso di anomalie congenite o patologie delle zone anatomiche che loro competono quindi denti, bocca, mascelle e relativi tessuti- ma solo e limitatamente alle labbra, inoltre il trattamento deve essere contemplato in un protocollo e un iter di cure odontoiatriche e non essere esclusivo. Nell’ambito di tali inter venti, essi possono impie gar e solo ed esclusivamente farmaci e presidi specificatamente autorizzati per quel distretto anatomico. Poiché in Italia la tossina botulinica è autorizzata dall’Aifa solo per la glabella e per le così dette zampe di gallina, ne consegue che anche per questo motivo gli odontoiatri non possono eseguire trattamenti estetici con il botulino. Inoltre il parere, richiamandosi ancora alla legge 409/85, sottolinea chiaramente che gli odontoiatri restano esclusi dai trattamenti iniettivi finalizzati al ringiovanimento. Il parere espresso dal CSS infatti parla chiaro: essi possono intervenire (limitatamente alle labbra) solo in caso di anomalie congenite o di patologie dei distretti elencati e l’invecchiamento non può essere certo considerato come una patologia! Infine ricordiamo che l’esecuzione di trattamenti terapeutici e la prescrizione di farmaci non pertinenti la professione dell’odontoiatra può configurare il reato di esercizio abusivo della professione medica. Vi sono inoltre risvolti di tipo assicurativo relativi al danno estetico che può non essere contemplato in polizza per questo tipo di prestazioni e relativamente alla non copertura assicurativa qualora si eserciti abusivamente un’altra professione. Il Consiglio Direttivo

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Novità…

by Guido Dalla Costa

Iperidrosi  palmare:  la  durata  dell’ef2icacia  aumenta  con  il  ripetersi  delle  iniezioni Gli  autori  (M.Lecou(let,  Leux  C,  Fenot  M,  Célerier  Ph,  Maillard  H.  Duration   of  ef(icacy  increase   with   the   repetition   of   botulinum   toxin   Ainjections  in   primary   palmar   hyperidrosis:   a   study   of   28   patients.  J.Am.   Acc.  Dermatol.   2014  Jun;   vol  70,   6,   1083-­7)  eseguono   una   valutazione  retrospettiva   sulla  durata  dell’effetto  terapeutico  posto   in   essere   con  tossina  botulinica  di   tipo  A  su  28  pazienti   trattati  dal  2001  al  2012  per  iperidrosi  primaria  palmare. I  pazienti  sono  stati  trattati  con  una  dose  di  250  U  di  tossina  botulinica  (Disport)  in  ciascun  palmo.   E’   stata  poi  rilevata  la  durata   dell’efGicacia   fra  le  prime  e  le  ultime  iniezioni  di   farmaco:  la   durata   media  è  stata  di  7  mesi  per  le  prime  iniezioni  e  di  9,5  mesi  per  le  ultime  (P  =  .0002). Gli   autori,   pur   consci   del   numero   limitato   di   pazienti   riportato   nello   studio,   sottolineano   l’importanza  della  segnalazione  e  di  come  il  trattamento  abbia  un  effetto  di  “bradi-­‐Gilassi”.

Iperidrosi  Palmare:  botulino  versus  simpaticectomia In  quest’articolo  gli  autori  (Alvarez  MA,  Ruano  J,  Gómez  FJ,  Casas  E,  Baamonde  C,  Salvatierra   A,  Moreno  JC.   “Differences   between  objective  ef(icacy  and  perceived  ef(icacy  in  patients  with  palmar   hyperhidrosis   treated   with   either   botulinum   toxin   or   endoscopic   thoracic   sympathectomy.” J   Eur   Acad  Dermatol   Venereol.   2012   Jul  24.   doi:   10.1111/j.1468-­3083.2012.04630.x.)   sottolineano   come   l'iperidrosi   palmare,   da   moderata  a   grave,   possa  disturbare  il   lavoro   e  la  vita  sociale  ed  emotiva   delle  persone.  La  tossina  botulinica  e  la  simpatectomia  sono  attualmente  considerate  le  opzioni   di   trattamento   più   efGicaci,   ma   pochi   studi   hanno   analizzato   la   concordanza   tra   efGicacia   e   soddisfazione  del  paziente  nel  confronto  di  questi  due  tipi  di  trattamento. In  questo   studio  retrospettivo   di   osservazione  sono  stati  inclusi  tutti  i  pazienti   trattati   con  tossina   botulinica   o   simpaticectomia  endoscopica  toracica   in  un  unico  ospedale   tra  il  2005   e  il   2010.  Le   informazioni   sono   state   ottenute   dalle   cartelle   cliniche   computerizzate   e   da   un   sondaggio   telefonico,   si   sono   indagati   il   livello   educativo   e   socio-­‐economico   dei  pazienti,   la   consapevolezza   delle   opzioni   di   trattamento,   la   gravità   pre-­‐   e   post-­‐trattamento   dell'iperidrosi   palmare,   la   soddisfazione  e  gli  effetti   collaterali  associati.  I  predittori   di   efGicacia  e  soddisfazione  del  paziente   sono  stati  analizzati  con  modelli  di  regressione  logistica  ordinale  e  multinomiale Risultati:   I   pazienti   sottoposti   a   simpatectomia   avevano   un'iperidrosi   palmare   più   grave,   e   l'efGicacia   del  trattamento   e  la  soddisfazione  dei   pazienti   sono  stati   maggiori   rispetto  ai  pazienti   trattati  con  tossina  botulinica.  La  gravità  dell'iperidrosi  palmare  compensativa  è  stata  predittiva   di   una  minore  soddisfazione  dopo  la  simpaticectomia.  Nel  gruppo  trattato  con  la  tossina  botulinica,  il   basso   status  socio-­‐economico,   la   mancanza  d’informazioni   sulle  opzioni   di   trattamento,   il  minor   numero   di   sessioni   e   un   effetto   anidronico   più   breve   sono   stati   associati   con   una   minore   soddisfazione. Gli   autori   concludono   che  nella   valutazione   delle   aspettative   i   medici   dovrebbero   considerare   i   fattori  che  determinano  la  soddisfazione  del  paziente  in  relazione  alle  opzioni  di  trattamento.

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MARZO - APRILE 2014

Rinite  allergica:  tossina  botulinica  “versus”  cetirizina In  quest’articolo  gli  autori  (Hashemi   SM,   Okhovat  A,   Amini  S,  Pourghasemian   M.  Comparing   the   Effects  of   Botulinum  Toxin-­A  and   Cetirizine   on   the   Treatment  of  Allergic   Rhinitis.   Allergol   Int.   2013   Apr   25)   confrontano   l’efGicacia  dell’azione   del   botulino   nei   confronti   della   cetirizina  per   il   trattamento  della  Rinite  Allergica. Sono  tati  inclusi,  secondo  i  criteri  della  rinite  allergica  e  dell’impatto   sull’asma  (ARIA),  50  pazienti   (64   %   femmine)  dell’età  di  26,2  ±  9,1  anni.  Casualmente  ai   pazienti  sono  state  praticate  iniezioni   intranasali   di  75  U  di   Disport  o  cetirizina  (10  mg   die).  La  valutazione   della  sintomatologia  e   degli   effetti  collaterali  è  stata  eseguita  ogni   due  settimane  per  due  mesi;  è  stata  valutata  anche  la  qualità   della  vita  prima  e  dopo  il  trattamento  utilizzando  il  questionario  di  Rhinasthma. Risultati:  in  entrambi  i  gruppi  e  allo  stesso  livello  è  diminuito  il  punteggio   relativo   alla  gravità   dei   sintomi   (P   <   0.001)   ed   è  migliorata  la  qualità  della   vita  (P  <  0.001).   Effetti   collaterali:  gruppo   del   botulino:  secchezza  nasale  (4%)  ed  Epistassi  (4  %);  gruppo   della   cetirizina:  sonnolenza  (44  %)   e   visione  offuscata  (4  %). Gli  autori  concludono   sottolineando   che  l'iniezione   nasale  di   BTX-­‐A   ha  mostrato   gli   stessi  effetti   terapeutici   della   cetirizina;   però   che   essendo   il   botulino   costoso   non   lo   suggeriscono   come   trattamento   di   prima   scelta   per   la   rinite   allergica.   Il   botulino   tuttavia   rappresenta   un   possibile   trattamento  per  quei  pazienti  che  sono   resistenti   o   che  non  sono  tollerano  i  farmaci  comunemente   usati  per  la  rinite  allergica.   Mal  di  Testa:  trattamento  con  il  botulino In  quest’articolo  gli  autori  (Gady  J,  Ferneini  EM. Botulinum  toxin  A  and  headache   treatment.   Conn   Med.   2013   Mar;77(3):165-­6.)   vogliono   valutare   se   il   trattamento   con   tossina   botulinica   di   tipo  A  svolga  un  effetto  proGilattico  nell’insorgenza  del  mal  di  testa. Gli   autori   hanno   eseguito   una   revisione   retrospettiva   della   letteratura,   dopo   la   quale   hanno   valutato   il   risultato   dei   vari   studi,   tra   cui   il   fatto   di   aver   raggiunto   o   meno   una   diminuzione   di   intensità  nonché  di  insorgenza  dell'emicrania  e  della  cefalea  muscolo-­‐tensiva. L'approvazione  della   tossina  botulinica,   per  il  trattamento  dell'emicrania,   si  basa  ampiamente  sui   risultati   dello  studio  PREEMPT  di  Fase  III  dell’Allergan.   Lo   studio  ha  dimostrato   una  diminuzione   statisticamente  signiGicativa  nella  frequenza  dei  giorni  di  cefalea  e  una  riduzione  delle  ore  totali   di   cefalea   per   il   gruppo   trattato   con   la   tossina   rispetto   a   quello   trattato   con   placebo.   Altri   studi   randomizzati   hanno   valutato   il  trattamento  con  botulino   nella  cefalea  cronica  di   tipo   tensivo  e  la   maggior   parte  di   essi   non  hanno  dimostrano   alcuna  differenza   di   intensità   del   mal  di   testa  fra  i   due  gruppi.  Gli   attuali  concetti   di  Gisiopatologia   sulla  cefalea  di   tipo   tensivo   suggerirebbero   che  il   Botox   possa   svolgere   un’azione   probabilmente   efGicace.   Rimane   però   ancora   da   veriGicare   l’efGicacia  del  botulino  nel  trattamento  dell'emicrania  cronica  e  della  cefalea  di  tipo  tensivo.   Le   conclusioni   degli   autori   sono   che   la  letteratura  attualmente  delinea   un  effetto   modesto   della   tossina  botulinica   di   tipo   A   nel   trattamento   proGilattico   dell'emicrania   cronica   e   della   cefalea   di   tipo  tensivo  e  che  sono  quindi  necessari  ulteriori  studi  prospettici,  randomizzati  e  in  doppio  cieco.

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...tanto per riderci sopra