L’assistenza Respiratoria invasiva e non invasiva Daniele Colombo Stefano Nava
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L’APPARATO RESPIRATORIO È IN SOSTANZA UNA POMPA
L’AZIONE CICLICA DELLA POMPA, VARIANDO LE PRESSIONI ALL’INTERNO DEL TORACE, RICHIAMA ARIA DALL’ESTERNO E POI LA ESPELLE
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1
Palla bocca
Palv Palveolare
PEST
> P INT
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CIÒ È MOLTO IMPORTANTE PERCHÉ L’AMBIENTE ALVEOLARE È IN INTIMO CONTATTO CON L’AMBIENTE INTERIORE (IL SANGUE CAPILLARE POLMONARE)
estensione estensione
spessore spessore ~ 100 m2 ~ 1-2 μ E PER UNA SUPERFICIE ESTREMAMENTE AMPIA
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2
FUNZIONE PRINCIPALE DELL’APPARATO RESPIRATORIO È QUELLA DI PROVVEDERE AGLI SCAMBI RESPIRATORI
95 64 HAEMOGASANALYZER 12 -- 3 4 CO2
132 -664 O2
SaO2
ALTRA INDAGINE FONDAMENTALE È LA DETERMINAZIONE DEI LIVELLI DI OSSIGENAZIONE DEL SANGUE Centro Universitario di Ricerca Virgilio Floriani CURE PALLIATIVE NELLE MALATTIE AVANZATE INCURABILI E TERMINALI
CAREGIVER NURSING GESTIONE TRACHEOSTOMIA BRONCOASPIRAZIONE GESTIONE ALIMENTAZIONE ENTERALE GESTIONE VENTLATORE GESTIONE DEGLI ACCESSORI TERAPIA RICONOSCIMENTO DEI SEGNI DI INFEZIONE VENTILAZIONE MANUALE CON AMBU
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INTERFACCIA NASALE
N I
ORONASALE Ventilazione NON Invasiva
FACCIALE BUCCALE
V I V
PILLOW (OLIVE NASALI) Ventilazione Invasiva
TRACHEOSTOMA
TUBO ENDOTRACHEALE Centro Universitario di Ricerca Virgilio Floriani CURE PALLIATIVE NELLE MALATTIE AVANZATE INCURABILI E TERMINALI
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MASCHERA NASALE
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MASCHERA ORONASALE
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VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA
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VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA
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MASCHERA FACCIALE
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CIRCUITO BREEZE ÆOLIVE NASALI
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BOCCAGLIO
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CANNULA TRACHEOSTOMICA CUFFIATA
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VENTILAZIONE MECCANICA INVASIVA
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La gestione della tracheotomia Manuela Bertolotti
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Anatomia: sede Incisione della parete tracheale e separazione delle fibre per permettere il passaggio di una cannula: non vi è perdita di sostanza e di integrità della trachea stessa.
tra secondo e terzo anello tracheale
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La cannula tracheotomica
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Cannule Cuffiate
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Cannule non cuffiate
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Anatomia: modificazioni
N.B.
UMIDIFICAZIONE E RISCALDAMENTO Centro Universitario di Ricerca Virgilio Floriani CURE PALLIATIVE NELLE MALATTIE AVANZATE INCURABILI E TERMINALI
Gestione della Tracheotomia: umidificazione Per evitare: secchezza delle mucose addensamento delle secrezioni formazione di tappi di muco Vari tipi: attivi, a piastra e camera riscaldata passivi, come scambiatori d’umidità Problemi: formazione di condensa: semplici manovre (rotazione del paziente o movimentazione delle sponde del letto); colonizzazione batterica; sostituzione circuiti Centro Universitario di Ricerca Virgilio Floriani CURE PALLIATIVE NELLE MALATTIE AVANZATE INCURABILI E TERMINALI
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Gestione della Tracheotomia: umidificazione
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Gestione della Tracheotomia: umidificazione
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Gestione della Tracheotomia: broncoaspirazione Aspirazione delle secrezioni. sistema aperto con catetere monouso sistema chiuso multiuso:limita la contaminazione ambientale, del paziente e del personale; evita la perdita del volume polmonare Non effettuare la broncospirazione come manovra di routine. Non sostituire routinariamente i circuiti, ma solo se macroscopicamente contaminati da sostanze oppure malfunzionanti. Centro Universitario di Ricerca Virgilio Floriani CURE PALLIATIVE NELLE MALATTIE AVANZATE INCURABILI E TERMINALI
Gestione della Tracheotomia: broncoaspirazione sistema aperto con catetere monouso
sistema chiuso Centro Universitario di Ricerca Virgilio Floriani CURE PALLIATIVE NELLE MALATTIE AVANZATE INCURABILI E TERMINALI
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Gestione della Tracheotomia: broncoaspirazione Per valutare la presenza di secrezioni vengono effettuate le seguenti valutazioni: VALUTAZIONE UDITIVA: in presenza d'abbondanti secrezioni il respiro diventa stertoroso, si ha presenza di tosse. VALUTAZIONE VISIVA: alterazioni della frequenza respiratoria, dispnea, agitazione, tachicardia, alterazioni della meccanica ventilatoria, colorito cianotico, tosse, respiro superficiale. VALUTAZIONE TATTILE: appoggiando il palmo della mano sul torace del malato si percepiranno delle vibrazioni, questo fremito tattile, è dovuto al passaggio d'aria attraverso abbondanti secrezioni. ALLARMI DEL VENTILATORE: variazione delle pressioni respiratorie nelle ventilazioni volumetriche e variazione del Tidal Volume nelle ventilazioni pressometriche Centro Universitario di Ricerca Virgilio Floriani CURE PALLIATIVE NELLE MALATTIE AVANZATE INCURABILI E TERMINALI
Gestione della Tracheotomia: broncoaspirazione Lavarsi accuratamente le mani prima e dopo la manovra. Utilizzare sistemi di protezione (mascherina, occhiali). Utilizzare sempre metodiche asettiche e materiale monouso Materiale occorrente: 1. Guanti monouso 2. Fonte d'aspirazione con regolazione del vuoto, tubi di connessione e vaso di raccolta 3. Sondini d'aspirazione: il diametro del sondino non deve superare la metà del diametro interno della cannula 4. Acqua per risciacquare il sistema d'aspirazione 5. Soluzione fisiologica per eventuali instillazioni Tecnica: Posizionare il malato semiseduto e informarlo sulla manovra. Indossare i guanti Inserire il sondino nella cannula, farlo avanzare per una lunghezza di circa 10-15 cm, Attivare l’aspirazione e broncoaspirare rapidamente, ritraendo il sondino con l’aspirazione attiva e praticando movimenti rotatori Controllare i parametri vitali del malato Segnalare l’aumento delle secrezioni, caratteristiche di colore e consistenza abnormi ed eventuali problemi riscontrati (fatica o resistenza alla discesa del sondino) Broncoaspirazione in pazienti ventilati meccanicamente (TECNICA DI IPEROSSIGENAZIONE PREVENTIVA) (INSTILLAZIONI DI SOLUZIONE FISIOLOGICA)
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Scelta del catetere di aspirazione
Diametro interno cannula 5,0 mm 5,5 mm 6,0 mm 6,5 mm 7,0 mm 8,0 mm 9,0 mm
Catetere di aspirazione 10 Fr 10 Fr. 10 Fr. 12 Fr. 14 Fr. 14 Fr. 14 Fr.
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Osservare il muco aspirato
NORMALE: Trasparente, non odorante. INFEZIONE: Colore giallo o verde e maleodorante. SANGUE: Qualche traccia di sangue è normale. Invece la presenza di maggiori quantità di sangue rosso vivo o di sangue scuro di vecchia data può segnalare dei problemi. Se si riscontrano indizi di infezione o sangue rosso vivo, contattare il medico.
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Il Broncoaspiratore
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Gestione della Tracheotomia: broncoaspirazione COMPLICANZE:
Infezioni: la manovra deve essere eseguita con tecnica asettica e materiale sterile.
Ipossiemia: oltre alla rimozione delle secrezioni si rimuovono anche aria ed O2
Fame d’aria, Ansia: la fame d’aria e l’ansia legata alla manovra causano tachicardia,ipertensione, agitazione, arrossamento in viso.
Collasso Alveolare: durante l'aspirazione TB vengono rimosse le secrezioni ma anche O2 e volumi di aria potendo provocare il collasso degli alveoli.
Stimolazione vagale: è il nervo principale dell'albero tracheobronchiale. Durante la manovra, con il sondino lo si può stimolare, determinando bradicardie, che associate alla desaturazione possono causare aritmie potenzialmente maligne.
Traumi della mucosa: ogni volta che il sondino raggiunge la mucosa tracheale può lesionarla con due meccanismi, in modo diretto e con il vuoto applicato. Questo tipo di lesioni può causare infiammazioni della mucosa, petecchie emorragiche, emorragie della mucosa, edema. Queste lesioni sono prevenibili utilizzando una tecnica corretta (tempi e modalità).
Broncospasmo: l'irritazione causata dall'aspirazione può provocarlo.
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Complicanze della Tracheotomia
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Complicanze della Tracheotomia
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Gestione della Tracheotomia
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Gestione della Tracheotomia
PRESSIONE DELLA CUFFIA 20-25 mmHg
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Complicanze della Tracheotomia: cuffia
Creazione di fistola tracheo-esofagea
Necrosi del tessuto
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Riferimento per la pulizia della cannula e della controcannula Controcannula
Cannula cuffiata
Cannula non cuffiata
SI*
NO
SI*
SI
SI
SI
Acqua e detergente delicato
SI*
NO
SI*
Alcol
NO
NO
NO
Bollitura in acqua
NO
NO
NO
Autoclave ETO/Gamma
NO
NO
NO
Betadine
NO
NO
NO
Acqua ossigenata e acqua in parti uguali Soluzione fisiologica normale o acqua distillata
* Non immergere in acqua ossigenata per più di qualche minuto. Sciacquare accuratamente per rimuovere i residui di acqua ossigenata, detergente o altra soluzione. Centro Universitario di Ricerca Virgilio Floriani
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Possibili problemi e loro risoluzione Sintomo Perdita d’aria eccessiva dal naso e dalla bocca.
La cannula esce dallo stoma
Possibile causa
Rimedio
Aria insufficiente nella cuffia.
Sgonfiare e rigonfiare la cuffia.
Perdita nella cuffia o nel palloncino pilota.
Sostituire la cannula
Cannula troppo piccola.
Sostituire la cannula.
Nella cannula c’è la controcannula fenestrata.
Sostituire la controcannula
Peso o trazione eccessiva sul connettore.
Tenere la flangia con una mano mentre si scollega il circuito del ventilatore e regolare per ridurre la trazione. Spostare il ventilatore se necessario.
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Possibili problemi e loro risoluzione Sintomo Difficoltà nell’inserimento del catetere di aspirazione
Possibile causa Il muco sta intasando la cannula. Il catetere è troppo grande.
Rimedio Rimuovere e pulire la controcannula. Contattare l’assistente domiciliare.
La cannula non è ben posizionata
Riposizionare la cannula
Difficile rimozione della controcannula
L’allineamento della cannula tracheostomica è cambiato.
Contattare il medico.
La cannula o parte di essa si rompe o non funziona
Uso eccessivo o usura della cannula tracheostomica.
Sostituire la cannula.
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Possibili problemi e loro risoluzione Sintomo L’allarme alta pressione del ventilatore si attiva.
L’allarme bassa pressione del ventilatore si attiva.
Possibile causa
Rimedio
Il circuito è mal posizionato.
Sistemare il circuito
Il muco sta intasando la cannula.
Aspirare per togliere il muco.
Eccessiva condensa/acqua si è raccolta nel circuito.
Togliere l’acqua dal circuito del ventilatore.
Il circuito non è ben collegato al ventilatore. Potrebbe esserci una perdita nella cuffia.
Controllare il circuito. Sostituire la cannula
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Gestione della Tracheotomia: medicazione
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Gestione della Tracheotomia: medicazione
Ispezione giornaliera Pulizia della cute peristomale con detergenti Utilizzo di disinfettanti solo in caso di infiammazione e/o infezione Medicazione con base in argento o con funzione antidecubito Sostituzione del collarino quando necessario
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Gestione della Tracheotomia: inalazioni
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Gestione della Tracheotomia: inalazioni
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Accessori della Tracheotomia: fonazione
Valvola fonatoria
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