KOMPENDIUM OM FREMSTILLING AF HÅNDSKINNER

KOMPENDIUM OM FREMSTILLING AF HÅNDSKINNER

TEKST: KIRSTEN C. PEDERSEN, ERGOTERAPEUT TEGNINGER: FRANK PEDERSEN

Indholdsfortegnelse HVORFOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 FORMÅL MED SKINNER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 DET ENDELIGE MÅL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 HVAD KAN PÅVIRKES AF EN SKINNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 HVAD KAN IKKE PÅVIRKES AF SKINNER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 SKINNETYPER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 STANDARDISEREDE SKINNER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 SPECIFIKKE MÅL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 SKINNERS FORMÅL KONTRA TERAPEUTISK FORMÅL . . . . . . . . . . . . . 7 HVILKE HENSYN SKAL TAGES FØR FREMSTILLING AF SKINNE . . . . . . . . . . . 8 KRAV TIL EN SKINNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 PROBLEMER MED SKINNEBEHANDLING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 HÅNDENS FUNKTION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 HÅNDENS FUNKTIONSSTILLING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 HÅNDENS HVILESTILLING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 ANATOMISKE OVERVEJELSER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HÅNDENS BUER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BØJEFURER OG FOLDER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DOBBELT SKÆVHED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TRYKOMRÅDER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . POLSTRINGSMATERIALER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . STROPMATERIALER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11 11 13 13 14 14 16

KONTRAKTURER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 MEKANISKE- OG KONSTRUKTIONS PRINCIPPER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KRAV TIL MATERIALER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MATERIALETYPER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VÆRKTØJ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SKABELON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FREMGANGSMÅDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SKINNEFREMSTILLING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GENERELLE HENSYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . HENSYN TIL PT. VED TILPASNING AF SKINNER . . . . . . . . . . . . . . . . .

17 18 19 19 19 20 20 21 21

INSTRUKTION TIL PT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 FØLGER VED FORKERT TILPASSET SKINNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 DYNAMISKE SKINNER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FORMÅL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PRINCIPPER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SPECIELLE HENSYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

22 22 24 24

SKADER SOM KRÆVER SKINNEBEHANDLING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . MEDIANUSLÆSION: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ULNARIS LÆSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . RADIALISLÆSION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

27 27 28 29

SKINNEBEHANDLING VED RA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 FREMSTILLING AF HVILESKINNE: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 SENESKADER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . EXTENSORSENESKADER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . FLEXORSENESKADER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KLEINERTSSKINNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

32 32 33 33

DUPUYTRENSKONTRAKTUR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 SKINNER VED HEMIPLEGI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 SKINNER VED SPASTICITET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 SERIEL SKINNEBEHANDLING . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 HVILKEN DYNAMISK SKINNE SKAL MAN VÆLGE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 LITTERATURLISTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 BILAG 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 PSEUDOSPASTICITET: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 BILAG 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 SKINNE 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 HVILESKINNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 BILAG 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SKINNE 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . OPPONENSSTROP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SKINNE 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

41 41 41 41

BILAG 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 BILAG 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 SKINNE 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 KLEINERTSTRÆK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

BILAG 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 SKINNE 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 HEMI-SKINNE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 BILAG 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 SKINNE 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Nærværende kompendium må ikke kopieres eller mangfoldiggøres uden forfatterens tilladelse. Jeg modtager meget gerne kommentarer og spørgsmål. Henvendelse kan ske til: Kirsten C. Pedersen Stenalderen 38 2640 Hedehusene tlf. 46 56 29 68 fax 46 56 29 66 e-mail: [email protected] www.kcpedersen.dk

HVORFOR ANVENDER ERGOTERAPEUTER SKINNER Ofte vælger vi som ergoterapeuter i samråd med en læge at anlægge en skinne

på en patient som har brug for det enten som supplement til den behandling patienten får i ergoterapien, eller som ekstra træningsmulighed når patienten ikke er i ergoterapien. Ved anvendelse i forbindelse med træningssituationer i ergoterapien, aflaster de terapeutens hænder, og giver mulighed for bedre træningssituationer. Skinner er uafhængige af ergoterapeutens tilstedeværelse og de kan tages af og på når patienten har brug for det. Herud over tilpasses de individuelt, så de giver patienten optimal funktion af hånden, og skinnen bliver optimal for patienten.

FORMÅL MED SKINNER 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Stillingskorrigerende(f.eks. ved ulnardeviation ved RA). Beskytte, støtte og immobilisere (f.eks. håndledsbandager ved RA) Korrigere deformiteter og udrette kontrakturer. Virke som fundament til fastgørelse af specielle apparater/hjælpemidler (f.eks. ved tetrapelgi at fastgøre spiseredskaber). Virke som basis for dynamiske skinner Optræne funktioner Støtte ved tabt funktion Bevare postoperativ status Understøtte smertefulde led DET ENDELIGE MÅL

Det endelige mål med brug af skinner er at give pt. en så normalt fungerende hånd som muligt. HVAD KAN PÅVIRKES AF EN SKINNE Overordnet kan siges at skinner ikke virker på knogler, men kun på bløddele. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

7. 8. 9. 10.

Inflamatorisk proces (v.h.a. immobilisering) Kontrakturtendens i frisk bindevævsnydannelse Truende "forlængningstendens" ved svagt støttevæv (RA ulnardeviation). Muskelkontraktur før fibrosestadiet (RA, radialisparese). Seneadhærancer og andre glidehinder i frisk tilstand, selv rent profylaktisk (f.eks. Kleinertstræk). Bevægeudslaget kan af og til forbedres, glidelag oparbejdes, fremfor alt gennem at indsætte dynamiske skinneantagonister, der hvor muskelfunktionen i den ene retning er bortfaldet, mens den eksisterer i den anden. "Pseudospasticitet" (se bilag 1) Instabilitet Ødem Muskelsvaghed. HVAD KAN IKKE PÅVIRKES AF SKINNER

1.

Længden på sener 5

2. 3. 4. 5. 6.

Hudar, dybe bindevævsar og adhærancer Fibrøs muskulatur Interartikulære og faste peritendinøse adhærancer Ægte spasticitet Atetose SKINNETYPER

1.

2.

hvileskinner

funktionsskinner

Skinnerne opdeles herefter i

Statisk skinne

Formål • • • • • • • • • • • • •

: bevægelige ; < ubevægelige

1: statisk - "stiv" 2: dynamisk - bevægelig del : immobiliserer ; < stabiliserer ( i en specifik funktion)

stillingskorrigerende beskytte (f.eks. sammensyet væv)(f.eks Kleinertsskinne se dette), støtte eller immobilisere (f.eks. Hviles. korrigere deformiteter at virke som fundament til fastgørelse af specielle apparater/hjælpemidler at virke som basis for dynamiske skinner aflaste nedsætte smerte undgå uønskede bevægelser (f.eks. Ulnardeviation) erstatte tabt muskelfunktion (eks. drophåndsskinne) muliggøre bevægelser i ikke "afficerede" led

Dynamisk skinne

:kontrollerere bevægelser i forskellige led ;
Formål: • modvirke/udrette senekontrakturer • modvirke/udrette ledkontrakturer • øge/bevare aktiv og/eller passiv • ledbevægelighed

6

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen •

styrke svage muskler

STANDARDISEREDE SKINNER Der findes i handlen flere forskellige standardiserede skinner. Vær opmærksom på at mange standardiserede skinner ikke passer pt. optimalt. Anvend kun standardiserede skinner i din behandling, hvis du har mulighed for at ændre på dem, så skinner passer pt. i.f.t. bøjefurer, knoglefremspring, omdrejningsakser, led osv. (se senere) SPECIFIKKE MÅL Specifikke mål for hvileskinner: - holde hånden i ro ved frakturer og infektion - beskytte sammensyet væv - placere i optimal arthrodesestilling - sætte hånden i god stilling efter operation - fixation ved regenerering efter operation - korrigere deformitet - udrette kontraktur - modvirke deformiteter og kontrakturer Specifikke mål for funktionsskinne: - støtte et eller flere smertende led - korrigere deformitet - udrette kontrakturer - modvirke deformitet - beskytte svage muskler og led Specifikke mål for dynamisk funktionsskinne: - erstatte og afhjælpe tabt funktion - optræne/genvinde funktion - modvirke øget tab af muskelbalance - overføre muskelkraft fra et led til et andet for at øge funktion.

SKINNERS FORMÅL KONTRA TERAPEUTISK FORMÅL Det terapeutiske formål skal nøje hænge sammen med skinnens formål. Nedenfor ses et skema hvor de to formål er samlet. Terapeutisk formål

Skinners formål

Immobilisation Stabilisation

Stabilisation

7

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen Øge en bestemt ledbevægelighed eller en leddeformation

Statisk Funktion ¥ Dynamisk

Understøt en bestemt muskel

Stabilisation Begrænsning af ledbevægelighed Statisk Funktion ¥ Dynamisk

Ødembefordrende

Elastisk kompression

Styrke arbvævdannelse, cutan hypertrofi

Stiv Kompression¥ Elastisk

Cuttan retraktion

Statisk stilling hvor hudens maximale kapacitet benyttes.

HVILKE HENSYN SKAL TAGES FØR FREMSTILLING AF SKINNE 1. 2. 3.

4.

Pt`s psykiske tilstand - er pt. motiveret - hvis ikke er det spildt arbejde at fremstille en skinne. pt. skal forstå formålet med skinnen, hav evt en model som pt. kan se før fremstilling. Vær opmærksom på pt`s handicap - kan pt. selv af/påtage den valgte skinne (f.eks. kan en RA-pt. have svært ved at åbne og lukke nogle fastgørelsesmaterialer), eller skal pt. være skinnebehandlet bilateralt, så skal der evt. være personhjælp tilstede. Vær opmærksom på om pt. har fuld sensibilitet.

KRAV TIL EN SKINNE Alle skinner bør være: - rare at have på - pænt fremstillet, ikke kluntet og irriterende ved påklædning - lette - holdbare - vaskbare - billige - pt. bør selv kunne tage den af/på - nøjagtig tilpasset - funktionsstilling/hvilestilling skal overholdes - alle raske led skal bevare deres bevægelsesmulighed - må ikke modvirke normal funktion - må ikke øve vold mod håndens led - let at korrigere - tilgodese unødvendig palmar tildækning 8

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen - så lidt iøjefaldende som muligt - have patientens accept Inden anlæggelse af skinne skal det sikres at skinnen er ordineret af en læge. I ordinationen bør lægen præcisere flg. : • Skinnens funktion og lokalisation • Smerteintensitet • Overflade sensibilitet • Om patienten har nogen kendt form for allergi

PROBLEMER MED SKINNEBEHANDLING Skinner skal ikke benyttes længere end højst nødvendigt. Ved midlertidige problemer, skal det nøje overvejes, om det er nødvendigt at aftrappe behandlingen, eller om den brat kan ophøre. Hvis aftrapning er nødvendig skal man være opmærksom på at det/de immobiliserede led langsomt genoptager sin funktion, ligeledes muskelfunktionen. Man skal ved skinnebehandling være opmærksom på, at immobiliserer man f.eks. håndledet, så svækkes muskelfunktionen omkring håndledet samt led distalt og proximalt herfor belastes. Man skal derfor være opmærksom på den øgede belastning på strukturer distalt og proximalt for det skinnebehandlede led.

HÅNDENS FUNKTION Hånden kan betragtes som det fineste arbejdsredskab som findes. Fungerer hånden optimalt er den et gribeorgan og et sanseorgan, som arbejder fantastisk med kraft. ledbevægelighed, koordination og sensibilitet på een gang. Håndens funktion er afhængig af : 1. Stabilitet 2. Kraft 3. Bevægelighed 4. Om der er smerter eller den er smertefri 5. Sensibilitet Håndled: Er "nøgleled" til hele hånden. For at kunne bruge håndmusklerne fuldt ud, må leddet være stabilt enten v.ha. en skinne eller tilstedeværende muskulatur. Ved max. extension af håndledet vil det stærke træk på flexorsenerne bøje fingrene fingrene kan ikke rettes ud. Der er et meget lille kraftgreb uden styrke. Præcisionsgreb er næsten umuligt. Ved max. flexion af håndledet vil fingrenes flexionsevne være hindret, og derved også grebet. I denne stilling er der størst spændvidde mellem 1. og 5 finger. Metacarpalled: Er "nøgleled" for fingrenes muskler. De collaterale ligamenter strammes ved flexion i leddet, afslappes ved extension. Ved immobilisering af det extenderede MCP-led opstår meget hurtigt kontrakturer og fortykkelse af collaterale 9

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen ligamenter, hvilket umuliggør flexion i MCP-led. Indskrænket bevægelighed i metacarperne kan skyldes: 1. 2. 3. 4.

forkert forarbejdet skinne/bandage paralyse af intrinsicmusklerne ødem arskrumpning

(se fig. 1.)

Figur 1 (Kilde IV)

Tommel: Den vigtigste del af hånden. Yder stabilisation samt kraft til grebet. Opposition, der er en sammensat bevægelse af abduktion, flexi

on og rotation indgår i ethvert præcisionsgreb. Denne bevægelse foregår i rodleddet. Konklusion: Undgå så vidt muligt fixation af tommel med mindre det er det led der ønskes fixeret. Placer så vidt muligt hånden i en stilling mellem flexion/extension i håndledet, med mindre det drejer sig om seneskader hvor det kan være indiceret p.g.a. trækket i senen, og hvor en opheling finder sted. 10

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen Bandager aldrig MCP-leddene i fuld extension, da dette kan medføre varige skader på fingrenes bevægelighed, eller det er ihvertfald meget vanskeligt at genoptræne.

HÅNDENS FUNKTIONSSTILLING •

• •

dorsal flekteret håndled 30E normal transversal bue tommel abduceret/opponeret (se fig. 2)

Figur 2 Håndens funktionsstilling

HÅNDENS HVILESTILLING • • • • • •

mellem supination og pronation 12 - 20E extension i håndledet let ulnar flexion i håndledet alle fire fingre let flekteret god balance af knoglerne = kontrol af lange extensorer, lange intrinsicmusklerne tommel delvist opponeret Figur 3 håndens hvilestilling (se fig. 3)

flexorer og

ANATOMISKE OVERVEJELSER HÅNDENS BUER Knoglerne i hånden er placeret i 3 buer også kaldet buesystem. Dette består af: 1. distal transversal bue 2. longitudinel bue 3. proximal transversal bue (se fig. 5)

11

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen Ad. 1: Den transversale bue ligger i den distale ende af metacarpalknoglerne som består af: 2. og 3. metacarp som er fixeret 4. og 5. metacarp som er mobil Den transversale bue tillader hånden at adaptere til diverse genstandsstørrelser.

Figur 4 Håndens buer, palmar side af venstre hånd. Ad. 2: Den longitudinelle bue er fuldendt ved de individuelle fingres stråler, og mobiliteten af den 1. og 4. og 5 stråle om den 2. og 3. tillader håndfladen til at udflade eller "hule" sig for at tilpasse sig objekter af forskellig form og størrelse. Den longitudinelle bue, der tillader flexion og extension af fingrene, spiller en vigtig rolle i grebet, mens håndrods- og mellemhåndsknoglerne giver stabilitet. Funktionen af den longitudinelle bue nedsættes hvis: • intrinsicmusklerne er paralytiske • der er ødem tilstede • der er dorsale ar - da huden er tynd og glidefladerne meget let bliver belastet af ar. 12

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen • •

adhærent extensorsene bremsende knoglemasse (f.eks. RA, eller komplicerede frakturer).

Ad. 3: Den proximale transversale bue svarer til carpaltunnelbuen som dannes af retinaculum flexorum og carpalknoglerne. Den proximale transversale bue fungerer som en slags omdrejningsakse. Skader på buesystemet af ovennævnte karakter kan medvirke til svær ustabilitet og deformitet. B. Bøjefurer og folder: Det er vigtigt at tage hensyn til bøjefurer, da de er tegn på omdrejningspunkt for led. Et led som ikke skal inddrages i en skinne skal have sine bøjefurer frie. Hudfolder skal der ligeledes tages hensyn til, idet disse ikke må blive 6 Håndens stillingog - funktionel, og fladFolder hånd. kan Fladligeledes hånd klemt Figur ved skinnebehandling nærmest sphærisk "stranguleres". være = ÷for funktion grobund svamp og bakterier, hvorfor folderne ikke skal klemmes sammen så frisk luft ikke kan komme til. C. Dobbelt skævhed: ser man oppe fra på den dorsale side af hånden, findes der en naturlig skæv linie fra 2 metacarpalled til 5 metacarpalled. Ligeledes hvis man ser på en knyttet hånd fra den distale ende er der en naturlig skævhed nedad fra 2 metacarpalknogle til 5 metacarpalknogle. (se fig. 6). Dette skal man være opmærksom på ved fremstilling af skinner.

Figur 5 (kilde III)

13

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen

Håndens stilling er også afgørende for greb og funktion. En nedsat nerveforsyning vil bla. Medføre at hånden udflades og grebsfunktionen nedsættes. En god bevægelighed i MCP-leddene kan medføre at hånden kan adaptere til forskellige størrelser af ting. Ved skinnefremstilling skal der tages hensyn til disse forhold (se fig. 6).

TRYKOMRÅDER Hånden har forskellige områder, som er mere sårbare for tryk end andre. Risikoen for tryk skyldes den kraft som er nødvendig for at fastgøre skinnen i en korrekt stilling.( se fig. 7) Disse områder er: 1. dorsale MP-led ved dorsale skinner 2. volar flade af MP-led på 1. og 2. finger ved C-bar. 3. palmar flade af distale led af fingrene ved palmar hvileskinner, især flexionskontrakturer. 4. dorsale flader af grundstykker på hver finger ved lumbricalskinner. 5. caput ulnae ved håndledsstropper ved volare skinner 6. centrum af håndfladen ved den palmare flade på håndledscockup skinne, specielt hvis der er håndledsflexionskontrakturer.

POLSTRINGSMATERIALER Der findes utallige materialer i handlen, men der er visse krav som skal opfyldes for at det er velegnet til skinner. Marerialet skal være: 1. hygiejnisk 2. trykabsorberende 3. ikke for varmt 4. nemt at fastgøre på skinnen Nemmest at arbejde med er materialer som er selvklæbende. Hvis pt. sveder meget, kan man som ekstra beskyttelse af pt./skinne anvende tubegaze på ekstremiteten, som så kan anvendes som "eengangshandske". Når skinnen skal polstres skal man være opmærksom på at polstringen, hvis den kun anvendes lokalt er stor nok (se fig.8). Oftest er det hensigtsmæssigt at polstre hele skinnen p.g.a. varme fra selve skinnematerialet og at en hel polstring bedre udligner 14

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen minimale diskrepanser i pasformen. Ønsker man kun at polstre de trykudsatte steder, kan det foreslås at benytte et polstringsmateriale som er selvklæbende. Før skinnen tilpasses sættes tilpas stor polstring på de trykudsatte steder på pt. v.h.a. klæben. Skinnen tilpasses herefter på pt. Ved at materialet er varmt former det sig om polstringsstykkerne, og når skinnen er afkølet, kan polstringsstykkerne tages af pt. og sættes i skinnen, idet der er nøjagtig afmærkning hvor de skal sidde.

a: ingen polstring = tryk

b: for lidt polstring giver et større tryk end ved a.

c: tryk ophævet ved korrekt polstring.

Figur 7 (Kilde III)

STROPMATERIALER Der findes forskellige muligheder for fastgørelse af skinner i form af forskellige stropper: 1. Færdiglavede stropper - polstrede og selvklæbende 2. Velcrobånd i metermål både selvklæbende og ikke klæbende 3. Gjordbånd med D-ringe OBS vedr velcro: brug den hårde/kradse del (krogene) af velcroen til fastgørelse på skinnen, mens den bløde del (løkkerne) vender ind mod pt.`s hud.

15

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen

KONTRAKTURER Ved fremstilling af skinner til udretning af kontrakturer må man være opmærksom på at man er nød til at gå forsigtigt frem, og ikke tro at man kan fremstille en skinne i den som endeligt mål ønskede stilling, men at man med korte intervaller er nød til at gå ind og ændre på skinnen. Generelt kan siges at pludselig voldelig kraft/træk ikke fører til øget bevægelighed, men snarere ødelæggelse at strukturer, mens et blødt elastisk træk giver øget bevægelighed og er meget mere skånsomt overfor strukturerne. ( se fig 9 og 10)

Figur 9 Pludselig voldelig kraft Y ikke øget bevægelighed i et stift led.

Figur 8 Blødt elastisk træk over lang tid Y øget bevægelighed i et stift led. på flg. måde. Når dette skal forklares til paitenten kan det forklares En stram elastik spændes ud over en bog. Elastikken tages straks af, og elastikken har den oprindelige facon og størrelse. Venter man derimod et par dage med at tage elastikken af vil den have taget facon og størrelse efter bogen. Dette kender patienten, og det er denne form for elasticitet vi arbejder med når der skal rettes kontrakturer ud.

MEKANISKE- OG KONSTRUKTIONS PRINCIPPER For at sikre skinnen stabilitet, god pasform og styrke er det vigtigt at tage hensyn til følgende principper: 1. forstærk arealet for kraftanbringelse 2. rullede kanter reducerer tryk og forstærker skinnen ( fig. 11) 3. en veltilpasset form reducerer uhensigtmæssigt pres 4. rund både indvendige og udvendige hjørner (se fig. 12) 5. forstærk materialets styrke ved frembringelse af kontur 16

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen (se fig. 13)

Figur 10 En "takket" kant vil altid være "starten" på et brud i materialet.

Figur 12 Kontur på materialet giver automatisk styrke. Venstre billede viser et stykke papir som uden kontur ikke kan bære en blyant, mens med kontur kan papiret sagtens. Figur 11 rundede indvendige og udvendige hjørner giver ikke årsag til brud i materialet.

17

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen

KRAV TIL MATERIALER Når man arbejder med skinner, er det vigtigt at stille visse krav til materialet. Disse krav er følgende: 1: det skal være let at arbejde med både hvad angår: - at klippe og skære - at opvarme - at forme - at modellere - at korrigere 2. det skal kun kræve simpelt værktøj 3. kun kræve rimelig arbejdstid 4. det skal være stabilt 5. det skal være slidstærkt 6. det skal være hygiejnisk 7. det skal være hudvenligt og ikke allergifremkaldende 8. skal have et tiltalende udseende

MATERIALETYPER Udbudet et mangfoldig. Materialerne fås farvede, selvklæbende og ikke klæbende. Med og uden hukommelse (memory) dvs. materialet vender tilbage til oprindelige flade form, hvilket er en fordel hvis man vil anvende samme skinne, men har brug for at ændre/korrigere stilling i forløbet. Valget af materiale er afhængig af f.eks. hvad man har i ergoterapien i forvejen, hvad man synes om at arbejde med, og hvilke krav man har i en specifik given situation. Om de forskellige typer skinnematerialer kan nævnes flg.: • • •

Produkter udelukkende af plast er meget modelerbare Produkter med en plast/gummi blanding er meget modelerbare og har megen styrke Produkter udelukkende af gummi er mindre modelerbare, men med megen styrke 18

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen • • • •

Produkter indeholdende elastik har en god tilpasningsevne og ofte med memory (vender tilbage til oprindelig form før opvarmning) Gips er meeget modelerbar, men knækker let Læder har stor slidstyke og kræver speciel viden til fremstilling Neopren kræver andet materiale til afstivning (f.eks aluminium skinne)

VÆRKTØJ Ved skinnefremstilling er der behov for følgende værktøj. 1. en hobbykniv (stanleykniv) 2. et skæreunderlag 3. en skarp saks 4. kuglepen (tusch smitter af - blyant er ikke tydelig nok) 5. ovn eller kogekar 6. håndklæder (ved kogekar skal skinnen tørres af inden den lægges på pt.) 7. evt. papir til skabelon

SKABELON Inden skinnen kan klippes til, skal der laves en skabelon/mønster. Skabelonen tegnes på papir som et omrids af hånden, der indtegnes led og der tillægges evt. Ekstra materiale til folder og omslag (se bilag 1 samt tilpasning af hvileskinne.) Man kan også vælge at anvende en færdig skabelon, eller en præskået skinne eller anlægge skinnen direkte på patienten med skinnematerialet. Hvordan man gør er afhængig af den skinne man skal lave, og rutine.

FREMGANGSMÅDE 1. fremstil skabelon eller find en egnet 2. afmærk på skinnematerialet - skær groft ud 3. opvarm let, klip skinnen ud 4. blødgør skinnen 5. form skinnen på pt. 6. montér 7. kontroller

SKINNEFREMSTILLING Tag følgende hensyn når du fremstiller skinne:

19

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen 1. placér ekstremiteten i den ønskede stilling og understøt 2. følg ekstremitetens konturer 3. udflad ikke thenar, hypothenar og metacarpalbuerne 4. immobiliser ikke mere end nødvendigt 5. bevægelige skinners omdrejningsakse skal svare til leddets 6. undgå stropper over led og knoglefremspring 7. undgå træk over flere led 8. undgå tryk - immobiliser ikke MCP-leddene i 0-stilling 9. en skinne må kun dække 2/3 af underarmen (ved håndskinner) 10. der skal være minimum 3 fixpunkter (støttepunkter) (f.eks. ved en nat/hvileskinne: 1 volar flade(skinnen), 2 dorsale fixationer (2 bånd)). Såfremt man vælger at lave skinnen direkte på patienten, bør man af hensyn til patienten anlægge tubegaze på hånd og underarm, idet materialet ofte vil være meget varmt, og i nogle tilfælde klistre til huden og kropshår, hvilket er meget ubehageligt når skinnen skal af igen. Enhver skinne skal: BEVARE DE NATURLIGE BUER DER SKAL VÆRE MULIGHED FOR BEVÆGELSE I ALLE FRIE LED IKKE HINDRE FUNKTION I IKKE BESKADIGEDE STRUKTURER -DVS SØRGE FOR OPTIMAL FUNKTION

GENERELLE HENSYN Visse hensyn skal tages i forbindelse med tilpasning af skinner: 1. Skinnen skal tilpasses individuelt, efterses systematisk og revurderes afhængig af behov, formål og pasevne. 2. alle skinner skal kun bæres periodisk. Tiden afgøres af læge/terapeut. 3. undgå at snøre hånden, idet det medfører nedsat blodforsyning. 4. pas på trykpunkter og knoglefremspring 5. underarmsstykket skal være 2/3 op på underarmen 6. palmar del skal nøje følge den transversale bue i metacarperne og tillade MCP-flexion f.eks. ved cock-up skinnen. 7. fingrenes naturlige buer skal følges, undgå hyperextension af fingerled. 8. alle kanter bør afrundes, dette øger stabiliteten i skinnen 20

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen

HENSYN TIL PT. VED TILPASNING AF SKINNER Ligeledes er der visse hensyn der skal tages til pt. ved skinnefremstilling. Det kan for nogle pt. være belastende at sidde i længere tid ad gangen, desuden kan det for nogle (f.eks.RA-pt) være forbundet med smerter at sidde stille i samme stilling i længere tid ad gangen. • •

• • •

placer en pude under pt.`s albue vær opmærksom på materialets temperatur, brænd ikke patienten. Kontroller på egen arms volare side at varmen ikkeer for høj. Ved anvendelse af kogekar, skal skinnen tørres af for vand, idet det vil være vandet som føles varmest. afrund kanterne så de ikke skærer/river pt. bånd til fixering skal være bredere end 2 cm skinnen må ikke give trykmærker eller fremkalde smerter

INSTRUKTION TIL PT. Det er vigtigt at pt. forstår formålet med skinnen og er motiveret. En grundig instruktion vil øge pt.´s forståelse. Fortæl om:

1. formål med skinnen - dens fordele og ulemper 2. hvornår på døgnet skinnen skal bæres 3. hvor længe pt. skal benytte skinnen 4. hvilke øvelser pt. skal gøre med skinne på og uden skinne. 5. hvordan skinnen tages af og på 6. hvordan kontrollerer pt. selv for trykmærker 7. at pt. skal henvende sig til behandlende terapeut ved forandringer i tilstanden. 8. hvordan skinnen skal rengøres og vedligeholdes 9. at skinnen skal tages af med et par timers mellemrum, ekstremiteten bevæges igennem og hånden vaskes og tørres grundigt.

FØLGER VED FORKERT TILPASSET SKINNE Det er meget vigtigt at være opmærksom på forandringer af den skinnebehandlede ekstremitet. Det er derfor vigtigt at vide nøjagtigt hvordan en syg hånd og en rask hånd ser ud og fungerer. En nøje overvågning af den skinnebehandlede ekstremitet er nødvendig, idet enhver ændring i negativ retning kan føre til langvarige behandlingskræ21

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen vende situationer, og en tidlig/hurtig indgriben fra terapeutens side er af stor værdi for behandlingsforløbet. Hvis skinnen giver problemer med f.eks. ødem eller hindrer flexion i metacarpofalangealleddene skal dette straks korrigeres. Fig 14. angiver hvilke problemer som bl.a. kan give skulder-hånd syndrom (posttraumatisk refleksdystrofi).

DYNAMISKE SKINNER I mange terapier fremstilles dynamiske skinner. Der er visse hensyn som der skal tages højde for ved fremstilling af en dynamsik skinne, desuden er det vigtigt at være opmærksom på formålet og have det for øje ved den ergoterapeutiske behandling.

FORMÅL 1. gradvis udstrækning/udspænding af kontrakturer for at forøge bevægeligheden. 2. erstatte for tabt eller nedsat muskelfunktion 3. bevare kirurgisk opnået bevægelighed og funktion Dynamiske skinner har en fysiologisk effekt, idet musklerne når de bevæger sig aktiverer venepumpen ( ny næring tilføres og affaldsstoffer udvaskes) Y ødem forebygges. Senerne bliver ved med at glide - leddene bevæges Y adhærancer forebygges og god

22

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen

Figur 13 circulus vitiosus ved skulder-hånd-finger-syndrom (kilde 1)

23

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen bevægelighed bibeholdes

PRINCIPPER Følgende principper skal nøje overholdes for at opnå et godt resultat i behandlingen. A. altid et vinkelret træk = 90E, dette for at: 1. beskytte ledflader 2. forebygge ligamenters overbelastning 3. minimere rotations kraft

B. der findes kun to retninger på træk

: flexion ; < extension

SPECIELLE HENSYN I forbindelse med fremstilling af dynamisk skinne er der yderligere specielle hensyn der skal tages: 1. det mekaniske led skal ligge så analogt det anatomiske som det kan lade sig gøre. 2. tilstræb at elastikker, fjedre m.v. har den til formålet rette styrke. 3. tilstræb at få de længste vægtarme (hermed den bedste trykfordeling). 4. vær opmærksom på evt hyperextension i andre led. 5. stabiliser den knogle der ligger proximalt for det led som skal påvirkes: a: flexionstræk = palmar stabilisering b: extensionstræk = dorsal stabilisering Med hensyn til udriggere skal disse: 1. fikseres solidt til skinnen 2. fikseres parallelt med knoglens længdeakse 3. have et vinkelret træk på knoglens længdeakse 4. ikke trække ulnart/radialt medmindre dette ønskes specielt 5. anbring "loppen" på den distale del af knoglen

24

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen

Figur 14 træk i flexionsretningen. Bør altid være mod os scaphoideum(naviculare). Elastiktrækket til hver finger bør komme fra separate punkter ved håndledsniveau.(kilde IV)

Figur 15Træk i extensionsretningen skal altid være vinkelret på knoglen, der mobiliseres. Dynamisk træk på håndledet udøves vinkelret på metacarpalknoglerne.

Figur 16 a: korrekt træk. b: forkert træk som medfører uhensigtsmæssigt træk i de collaterale ligamenter.(kilde III) 25

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen

Figur 17: For at formindske risikoen for at en krog ryger af, er det vigtigt at pålime den så langt inde på neglen som muligt. A= forkert, B = korrekt. (kilde III)

Figur 18: Her ses de forskellige belastninger ved træk på en dynamisk skinne. Den korrekte er hvor der er 90E træk i extensionsretningen. (kilde III). 26

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen

Figur 19 Vægtstangsprincippet. Bemærk pilenes størrelse. Størrelsen skal være ens i begge ender, ellers har skinnen ikke den passende længde på underarmen. (Kilde III).

SKADER SOM KRÆVER SKINNEBEHANDLING MEDIANUSLÆSION: Håndens typiske stilling "sværgehånd" ved høj læsion - "abehånd" ved lavere læsioner. Medianusskaden hører til en af de skader som giver flest problemer for pt. Sensibilitetsbortfald er af den slags, hvor man ikke kan tage et emne uden øjenkontrol og tommelen kan ikke opponere. N.medianus udgår fra plexus brachialis (C8 -Th1). Nerven skades sædvanligvis ved håndledet, og opstår gerne ved at pt. støder hånden gennem et vindue eller falder på is Skinnebehandling:

1. plastic opponens skinne 2. gummi opponens skinne 3. metal opponens skinne 4. opponens strop (mest anvendte)

27

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen

Figur 20 Motorisk udfald ved medianuslæsion

Figur 21 Sensorisk udfald ved medianuslæsion.

Forslag til skinner du selv kan lave Ad. 1. Værktøj:

1: saks 2: kuglepen 3: stanleykniv 4: skæreunderlag

Fremstilling: Skær en strimmel af skinnemateriale ca 4 x 20-25 cm. Rund kanterne. Varm materialet op og form det herefter på pt. på følgende måde. Start ved basis af 5 metacarpalknogle, læg strimlen ulnart, dorsalt helt over til 1 finger. Forsæt rundt om tommelen radialt mod ulnart, ind i 1. interstits for så at lade materialet klæbe på sig selv. Vær opmærksom på at pt. holder tommelen i samme stilling hele tiden, eller få en hjælper til at holde den i den korrekte stilling. Sæt evt. velcro på skinnen volart mellem de to sider. Ad. 4. Værktøj:

1: saks 2: symaskine

Materialer: Læder, blød elastikbånd 4,5 cm bred, velcro. (Se skinne 2 i bilag).

ULNARIS LÆSION Håndens typiske stilling -"klohånd". N. Ulnaris udgår fra plexus brachialis (C8 - Th1). Den bliver for det meste skadet i 28

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen området ved albueleddet (albuefrakturer) og håndledet, hvor den ligger yderligt.

Skinnebehandling: Skinner er oftest kun nødvenFigur når 22 Sensorisk ved dige ved høje læsioner, m. flexorudfald digitorum ulnaris læsion profundus er ramt. Det indebærer altid en risiko for flexionskontrakturer af 4. og 5. fingers proximale og distale led gennem extensor communis sener. Følgende skinne anvendes: opponens skinne med lumbrical støtte. Som natskinne anvendes for det meste en almindelig nat/hvileskinne, hvorigennem kontrakturer kan forhindres eller korrigeres. Figur 23 Motorisk læsion ved ulnaris skade.

RADIALISLÆSION Håndens typiske stilling - drophånd. N. radialis udgår fra plexus brachialis dorsale grene (C5 - C8).

Figur 24 motorisk læsion ved radialis skade

Figur 25 sensorisk udfald ved radialis læsion Skinnebehandling: For at undgå sekundære atrofier er det vigtigt at aktivere de små håndmuskler, når innervation helt mangler. I dette 29

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen tilfælde kan man vælge mellem 2 slags skinner: 1: som natskinne passer en enkelt håndledsskinne (cock-up) 2: som dagskinne/funktionsskinne varierer behovet alt efter paresens omfang. Ved total parese anbefales statiske skinner, med håndledsfixation. Ikke før extensorerne har opnået kraft 3 kan en flexibel skinne anvendes. Fremstilling af skinne: (dagskinne/funktionsskinne samt enkelt natskinne). (se bilag - skinne 3) Materialer:

skabelon skinnemateriale polstring velcro eller gjordbånd med D-ring

Værktøj:

1: saks 2: kuglepen 3: papir 4: stanleykniv 5: skæreunderlag

Fremgangsmåde: skær skinnen ud og varm den op. Tilpas den på volare side af hånden på pt.. Monter med bånd. OBS du kan polstre skinnen før du varmer den op hvis polstringsmaterialet kan tåle varme/vand, ellers må du polstre skinnen i forbindelse med montering af velcrobånd, du bør dog være opmærksom på ved tilpasningen at der også skal være plads til polstringen.

SKINNEBEHANDLING VED RA Indikation for skinnebehandling: RA-patienten kan tilbydes mange forskellige behandlingsformer/tilbud hos ergoterapeuten. At skinnebehandle er et af tilbudene, men det er en behandlingsform som nøje skal overvejes i samråd med behandlende læge. Formålet med skinnebehandling af RA-ptt. er: 1. at formindske inflamation 2. at aflaste og støtte svage ledstrukturer 3. at stillingskorrigere 4. at forebygge/mindske ledkontrakturer 5. at forbedre funktion gennem bedre stilling af led ved forventet øget stabilitet og mindsket smerte. Man skal være forsigtig med skinnebehandling hos ptt. som medicinsk behandles med corticostereoider, idet de har en meget tynd og sart hud som let brister, derfor skal 30

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen skinner til sådanne ptt. tilses meget ofte og polstres omhyggeligt. Immobiliserende skinner til RA-ptt: Hvileskinner, enten for hele hånden eller for håndledet, er ofte anbefalet til brug ved perioder med akut inflamation. Disse skinner skal i disse perioder bæres så meget som muligt og kun aftages ved personlig hygiejne og ved gennemgang af øvelsesprogram. Efter en akut periode, bør skinnen bæres om natten nogle uger. Hvis man bærer skinner bilateralt må der skiftes mellem højre og venstre hvis man har problemer med af- og påtagning. For RA-ptt. kan der både være brug for skinner som pt. kan arbejde med (funktionsskinner) samt hvileskinner. Som regel kan pt. klare sig med en funktionsskinne, som er præfabrikeret i stof og hvis metalskinne blot rettes til så den passer. Derudover skal der selvfølgelig tages hensyn til bøjefurer og bevægelighed. Nogle ptt. har brug er en støttende skinne ved arbejde. Dette kan f.eks. dreje sig om en skinne til tommelens rodog grundled. Følgende skinne kan da tilpasses: (se bilag - skinne 6) Værktøj:

1: saks 2: kuglepen 3: papir 4: stanleykniv 5: skæreunderlag Materialer: skinnemateriale og velcrobånd Fremgangsmåde: 1: lav en model som passer pt. ( Den lange del af skinnen kan forlænges uden problemer). 2: skær skinnen ud 3: opvarm skinnen 4: form den på pt. (de skraverede felter skal lægges over hinanden og klæbe på hinanden) 5: monter evt. med velcrobånd Fremstilling af hvileskinne: Hvileskinnen benyttes i forskellige tilfælde f.eks. ved RA, slidgigt samt i enkelte tilfælde efter en fraktur. (se bilag skinne 1) Værktøj:

1: saks 2: kuglepen 3: papir 4: stanleykniv 5: skæreunderlag

31

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen Fremstilling: • tegn omridset af pt.`s hånd. Husk at markere punkt A og B. • læg ca. 1-2 cm til på ulnarsiden. 0 cm ved fingerspidserne. Lad linien forsætte ned og lige snitte tommelens radiale side et par mm indenfor. Stykket AB måles og linien forlænges tilsvarende B-C. Rund op og ind i hånden ca. 1/3 ind i håndfladen. Linien bues og forsættes ud "gennem" håndledet. Linien følger herefter underarmen med et tillæg på 1-2 cm. Underarmsstykket skal være ca. 2/3 af underarmenslængde. • klip ud i papir og prøv på pt. • tegn mønstret over på skinnematerialet • klip/skær groft ud • varm op og klip til • blødgør kanterne og rund disse • blødgør skinnen enten i ovn eller kogekar • form skinnen på pt.`s arm (køl evt. af med koldt vand hvis pt.har svært ved selv at holden stillingen). • monter med velcrobånd eller gjordbånd • check for tryk • instruer pt. i selv at observere for tryk • instruer pt. i rengøring, vedligeholdelse, øvelser osv. OBS du kan polstre skinnen før du varmer den op hvis polstringsmaterialet kan tåle varme/vand, ellers må du polstre skinnen i forbindelse med montering af velcrobånd, du bør dog være opmærksom på ved tilpasningen at der også skal være plads til polstringen.

SENESKADER Seneskader kan opdeles i extensorseneskader og flexorseneskader. Extensorseneskader: Uanset hvilken extensorsensskade der er opstået bandageres pt. i 4-4½ uge, hvis det har drejet sig om en primær suturering. Man bandagerer så trækket er mindst muligt, ofte så extenderet som muligt. Efter 4-4½ uge påbegyndes optræning, og i den forbindelse vurderer man efter et par uger om nødvendigheden af at tilpasse skinne, hvis optræningen går for langsomt. Dette kan dreje sig om en dynamisk skinne som yder et blødt elastisk træk af extensorsenen, dette m.h.p. at løsne evt. seneadhærancer og glidelag. Samtidig kan skinnen konstrueres så pt. langsomt kan træne extensorernes kraft og bevægeudslag. Enkelte seneskader bandageres længere end de 4-4½ uge. Ved dropfinger anvendes oftest en karstamsskinne i 6-8 uger. I ergoterapien kan en simpel karstamsskinne også tilpasses. Det sker at ptt. ikke kan holde de strammende velcrobånd ud om fingeren, og derfor henvises til ergoterapi. Denne skinne er et lille stykke skinnemateriale der varmes op, formes om fingeren med fingeren extenderet i yderleddet. Materialet klemmes sammen så det hæfter på sig selv. Det overskydende materiale klippes væk. Kanterne rundes og skinnen er færdig. 32

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen Flexorseneskader: Ofte bandageres flexorsener i 3-3½ uge, hvorefter pt. starter optræning. I.f.m. optræning kan tilpasses forskellige skinner som trækker i ext. retning, m.h.p. at løsne evt. seneadhærancer og "smørre" senen og dens glidelag i.f.t. omkringliggende strukturer. Det drejer sig især om dynamiske skinner. På specialafdelinger med håndkirurgisk ekspertise tilpasses umiddelbart dagen efter suturering en dorsal skinne med 4-fingerstræk (Kleinerts skinne), hvor flexorsenen flekteres passivt v.h.a. elastiktræk hæftet til suturer i pt.s negle i den ene ende samt proximalt for håndledet i den anden ende. pt. arbejder aktivt med extensorsenen, hvorved man opnår at bevægeligheden bliver vedligeholdt optimalt. Risikoen for adhærancer er også minimal, idet flexorsenen konstant glider forbi seneskedens sutursted. Kleinertstræk/4-fingerstræk beholdes på 24 timer i døgnet i 4 uger,hvorefter optræning kan påbegyndes. Efter de 4 uger forsættes elastiktrækket yderligere 2 uger, men her er den dorsale skinne fjernet og erstattet af et bånd om håndledet hvortil elastikken er hæftet. Den sidste tid anvendes skinnen kun som natskinne. Fremstilling af Kleinertsskinne: Anvend skabelon (se bilag - skinne nr. 4). Værktøj: 1: saks 2: kuglepen 3: papir 4: stanleykniv 5: skæreunderlag 6: hæklenål 7: hultang Materialer:

1: polstring 2: clips 3: velcro 4: elastikker eller kraftig elastiktråd 5: skinnemateriale 6: (evt: hægter og superlim hvis pt. ikke har suturer i neglene). 7: hægter

Fremgangsmåde: 1: udskær skinnen 2: opvarm skinnen 3: skinnen tilpasses (vær opmærksom på at udbygningen i den ene side skal ligge ulnart, og gå ind volart og fæste sig på den radiale side af skinnen/hånden). 4: clipsen bukkes vinkelret. Denne fæstes med en stump skinnemateriale ud for os naviculare. 5: til hver sutur i fingerneglen hæftes v.h.a. hægter elastik. 6: i det proximale velcrobånd klippes 4 huller. 7: elastikkerne trækkes gennem clipsen og fæstes enkeltvis i hullerne i velcrobåndet. Spændingen skal være så pt. kan extendere fingrene til "loftet" af skinnen, men samtidig 33

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen skal elastikken trække fingrene ned i flexion. OBS du kan polstre skinnen før du varmer den op hvis polstringsmaterialet kan tåle varme/vand, ellers må du polstre skinnen i forbindelse med montering af velcrobånd, du bør dog være opmærksom på ved tilpasningen at der også skal være plads til polstringen. OBS bandageringsstillingen er meget vigtig at overholde for at undgå stress på den/de sammensyede sener. Håndled skal placeres i 20E volar flexion, og MCP leddene i 50E volar flexion. Man inddrager alle 4 ulnare fingre i skinnen, idet hvis de øvrige fingre får lov til at bruges vil en medbevægelse i den/ de ramte sene/sener uvilkårlig opstå.

DUPUYTRENSKONTRAKTUR Er en ofte set patientgruppe i ergoterapien, idet de bliver opereret herfor og efterfølgende kommer de til behandling i ergoterapien. Der findes flere måder som pt. opereres på, og operationsmetoden er afgørende for den behandling pt. skal have i ergoterapien. Her nævnes 2 metoder: Metode 1: pt. opereres og kommer på 5. dagen til optræning i ergoterapien. Afhængigt af hvor meget pt. kan extendere vurderes det om pt. skal have en dynamisk skinne til nattebrug såsnart operationssåret tillader det. Skinnen tilses med jævne mellemrum i ergoterapien, mens pt. går til optræning. Metode 2. pt. opereres og kommer 2. dagen til ergoterapien m.h.p. skinnetilpasning. Denne ligger dorsalt og yder et passivt træk i extensionsretningen. Skinnen tages af et par gange om dagen og hånden bevæges igennem af pt. Skinnen anvendes de første 2 uger 24 timer i døgnet, de næste 2 uger kun som natskinne. Skinnen tilses med jævne mellemrum i ergoterapien, og pt. får løbende korrigeret sit hjemmeøvelsesprogram. Nogle ptt. kommer dagligt/hver anden dag til optræning i ergoterapien, bl.a. til sårskift og hjælp til optræning.

SKINNER VED HEMIPLEGI Følger man Bobaths behandlingsprincipper, vil man sjældent stå med en pt. med en så massiv spasticitet, at det er nødvendigt at skinnebehandle, men at man ved hjælp af teknik kan løsne en spastisk hånd. Dog findes der rundt omkring stadig ptt. som i mange år har siddet med en spastisk hånd, som ofte er svær at løsne, fordi behandlingen enten ikke har været korrekt fra starten af eller behandlingen ikke har kunnet følges op enten af pt., pårørende, eller kommunalt regi. Til denne slags ptt. kan det være nødvendigt at 34

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen lave en skinne, som langsomt kan rette pt´s. hånd/fingre ud, og som ikke påvirker den palmare del af hånden og udløser spasticitet. Til dette formål er hemi-skinnen (se bilag - skinne 5) velegnet. Værktøj:

1: saks 2: kuglepen 3: evt. papir 4: stanleykniv 5: skæreunderlag 6: ½ massiv bold i håndboldstørrelse (til at forme skinne over).

Materialer:

1: polstring 2: skinnemateriale 3: velcro

Fremgangsmåde: 1: skær skinne ud 2: varm skinne op 3: skær hul til tommelfinger og grundleddene. 4: skinnen tilpasses i så vidt muligt hvilestilling. Det er nødvendigt at være to personer til tilpasning af denne skinne, idet den ene skal løsne spasticitet, og hjælpe til ved tilpasning, mens den anden opvarmer og former. Skinnen formes ind over bolden. Skinnematerialet skubbes/trækkes op mellem hver finger og støtter den samtidig med at den spreder fingrene.

5: skær overflødigt materiale af både i længden ved fingrene og op ad underarmen. 6: Monter med velcrobånd og polstring OBS du kan polstre skinnen før du varmer den op hvis polstringsmaterialet kan tåle varme/vand, ellers må du polstre skinnen i forbindelse med montering af velcrobånd, du bør dog være opmærksom på ved tilpasningen at der også skal være plads til polstringen.

SKINNER VED SPASTICITET Ved mild til moderat spasticitet kan der anvendes skinner. Der findes forskellige modeller. Fordelen ved at anvende skinner er den langvarige udspænding, som ofte midlertidig er med til at nedsætte tonus, og dermed også hindrer uønskede kontrakturer. 35

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen For aktivt at gøre noget ved svær hypertoni og eventuelle kontraktuerer anvendes seriel skinnebehandling. Her anvender man en girkulær gipsbandage, som udskiftes ca. 1 gang ugentligt. Ekstremiteten placeres i optimal stilling minus 10° (ikke maximal udspænding) for at patienten kan holde det ud. Denne form for skinnebehandling vælges når tonus og lejring ikke kan bevares ved andre terapeutiske teknikker. Seriel skinnebehandling anvendes i mindst 2 timer ad gangen, gerne længeren

HVILKEN DYNAMISK SKINNE SKAL MAN VÆLGE I det øjeblik der er truffet beslutning om at man vil anlægge en dynamisk skinne på en patient, skal man samtidig gøre op med sig selv om hvilke led og hvilke muskelgrupper som ønskes påvirket. Der findes overordnet 3 skinnetyper i denne forbindelse som der kan vælges mellem. Underarmsbasseret skinne som har sit udspring fra underarmen og stabiliserer omkring håndleddet, Håndbasseret om ligger i hånd og mellemhånd og stabiliserer primært MCP-leddene, og fingerbasseret som ligger på fingrene og påvirker. Skemaet nedenfor viser hvilke led og muskelgrupper som påvirkes af de 3 forskellige typer dynamiske skinner. Led som ønskes påvirket

Muskelgruppe/led

Skinne

Håndled

Extrinsic

Underarmsbasseret skinne

MCP-led

Intrinsic

Håndbasseret skinne

PIP og DIP-led

Ledkapsel

Fingerbasseret

36

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen LITTERATURLISTE (kildeangivelse) I.

Erik Moberg: "Ortoser i handterapi" Alnqvist og Wiksell

II.

Maude H. Malik, ORT: "Manual on static hand splinting" Inf. addres: Harmavill Rehabilitation Center INC P.O. Box 11460 Guys Run Road Pittsburgh P.A. 15238

III.

Elaine Fess: "Hand Splinting" The C.V: Mosby Company St. Louis Washington DC Toronto

IV.

Rene Cailliet, M.D. Pain Series, "Hand pain, and impairment". F.A. Davis Sompany, Philadelphia

V.

Barbara Pfenninger: "Arbejdsterapi inom handkirurgin". Studentlitteratur

VI.

Maude H. Malich ORT/L.ASHT: "Manual on management of specific hand problems". Aren - publicators American rehabilitation Educational Network A. Harmaville affiliate, P.O. Box 11386 Guys Run Road Pittsburgh PA 15238

VII

Jean-Marie André: Atlas pratique des orthéses de la main Springer-Verlag

VIII

Maude H. Malick, ORT “Manual on Dynamic Hand Splinting with Thermoplastic Materials” Published and Distributed by: American Rehabilitation Educational Network (AREN) an Affiliate of Harmarville Rehabilitation Center, Inc. Pittsburgh, RA 15238 Ingela Carlsson, Birgitta Rosén, Ragnhild Cederlund “Ortoser för händer”

IX

37

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen Handgruppen, Ingela Carlsson, Ôstra Vallgatan 2B, 223 61 Lund. XI

Brenda M Coppard, Helen Lohman “Introduction to Splinting” Mosby

38

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen BILAG 1 Pseudospasticitet: Ægte spasticitet og atetose lader sig ikke påvirke gennem skinnebehandling. Men der findes en "uægte" spasticitet forårsaget af forstyrret balance mellem et stærkt fleksorapparat og et svagt extensorapparat. En sådan tilstand på en i øvrigt normal hånd giver ingen flexionskontraktur. Vore fleksorer er normalt 3 gange stærkere end extensorerne, men trods dette får vi ingen kontraktur. Forudsætningen for at et misforhold skal optræde er nemlig, at udover den ulige muskelstyrke må et bortfald af proprioceptorerne foreligge, det vil sige tab af evne til at bedømme stilling, bevægelse og belastning. Der hvor stillingssans med kontrakturstilling er opstået, opstår gerne en spasticitetslignende tilstand og dette kan give smerter og andre besvær, selv i form af muskeltrækninger. Denne form kan aflastes gennem f.eks. en håndledsskinne og effekten af en sådan kan afprøves før operation. (Kilde I)

39

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen BILAG 2 Skinne 1 HVILESKINNE

UNDERARMSSTYKKET = 2/3 AF UNDERARMENS LÆNGDE BC = AB

40

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen BILAG 3 Skinne 2 OPPONENSSTROP

Materialer: læder, blød elastikbånd 4,5 cm bred, velcro A= læder B= elastik

Skinne 3 Håndleds-cock-up skinne

41

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen Bilag 4

Ovenfor viste model forstørres 35% til str. small, 45% til str. medium, 55% til str. large (f.eks. på fotokopimaskine)

42

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen BILAG 5 Skinne 4 Kleinertstræk

RADIAL SIDE

ULNAR SIDE

VOLAR DEL

Ovenfor viste model forstørres 35% til str. small, 45% til str. medium, 55% til str. large (f.eks. på fotokopimaskine) 43

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen

BILAG 6 Skinne 5 Hemi-skinne

Udskæring til grundled Udskæring til tommel

Ovenfor viste model forstørres 35% til str. small, 45% til str. medium, 55%til str. large (f.eks. på fotokopimaskine) 44

Kompendium om ergoterapeutisk skinnebehandling Udarbejdet af ergoterapeut Kirsten C. Pedersen

BILAG 7 Skinne 6

45