Kompendium i vätske- och syrabasbalans

Kompendium i vätske- och syrabasbalans 2010-08-31

Sidan 1 av 10

Vätskebehandling Fysiologi Vatten Vår kropp består till ungefär 60% av vatten. Andelen vatten är upp till 15% högre hos spädbarn och omkring 5% lägre hos kvinnor än hos män. En man som väger 70 kg har alltså ca 42 liter vatten i kroppen. Det mesta av detta vatten – omkring två tredjedelar – ingår i intracellulärvolymen (ICV) inuti våra celler. Resten finns i extracellulärvolymen (ECV) utanför cellerna. Plasmavolymen (PV) svarar för omkring en fjärdedel av ECV. Huvuddelen av ECV finns alltså utanför blodbanan i den s k interstitialvolymen (ISV). Kroppens vätskerum står i ständig förbindelse med varandra. Vatten rör sig fritt över kapilläroch cellmembraner mellan PV, ISV och ICV. Flödet mellan vätskerummen bestäms huvudsakligen av osmotiska krafter pga skillnader i elektrolyt- och proteininnehåll mellan vätskerummen, men påverkas även av skillnader i vätsketryck. En primär brist på vatten i ett vätskerum fördelas inom timmar till dygn i hela kroppsvolymen genom att vatten successivt fylls på från övriga vätskerum. Behovet av vatten, 30-35 ml per kg kroppsvikt och dygn, motsvarar 2,1-2,8 l/dygn till en vuxen. För barn är behovet ca 100 ml/kg för de första 10 kg kroppsvikt plus 50 ml/kg upp till 20 kg och 25 ml/kg därutöver. Härav åtgår normalt omkring två tredjedelar, 20-25 ml/kg/dygn, för att täcka förluster via njurarna på drygt 1,5 l/dygn, medan resten normalt behövs för att ersätta perspiratio, dvs förluster via hud och slemhinnor, samt mindre förluster via magtarmkanalen. I samband med feber ökar vätskebehovet med ca 10% per grads temperaturstegring främst pga ökad perspiratio. Vid svåra magtarmsjukdomar med uttalad diarré ökar på motsvarande sätt vatten- och elektrolytförlusterna via magtarmkanalen.

Elektrolyter Genom ständigt pågående energikrävande transport av natriumjoner utåt och av kaliumjoner inåt upprätthålls fysiologiska koncentrationsgradienter och livsuppehållande membranpotentialer mellan cellernas in- och utsida. I ECV är därför natriumkoncentrationen högre och kaliumkoncentrationen lägre än i ICV. Elektrolytvärden i plasma avspeglar i relativt liten utsträckning tillgången i kroppen på natrium, vars serumkoncentration även bestäms av vattenbalansen, dvs den volym i vilket jonerna är lösta, respektive kalium, vars serumkoncentration även bestäms av jonförskjutningar mellan ECV och ICV. Med utgångspunkt från serumkoncentrationer av natrium, glukos och urea (i mmol/l) kan osmolaliteten i plasma (normalvärde ca 290 mosmol/kg) beräknas som 1,86 x S-Na + BGlukos + S-Urea + 9. Man kan dock få falskt låga värden vid bl a alkoholintoxikationer och svår laktacidos, eftersom beräkningen bl a inte tar hänsyn till förekomst i plasma av olika alkoholer eller laktat.  Lunds universitet, Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Enheten för anestesiologi och intensivvård Anestesikliniken, ing 42, plan 2, Universitetssjukhuset MAS, SE-205 02 Malmö  040-33 10 00 040-33 73 80  [email protected]

Kompendium i vätske- och syrabasbalans 2010-08-31

Sidan 2 av 10

Natrium Totalt innehåller kroppen ca 60 mmol natrium per kg. Omkring två tredjedelar finns i kroppsvätskorna, medan resten är komplexbundet. Det är huvudsakligen natrium som – tillsammans med klorid (den dominerande negativa jonen i ECV), glukos och urea – osmotiskt binder vatten extracellulärt. Normal serumkoncentration (S-Na) är 137-148 mmol/l. Högre eller lägre värden avspeglar därmed ofta kombinerade rubbningar av såväl natrium- som vattenbalansen. Hypernatremi brukar avspegla vattenbrist – oavsett om natriumöverskott samtidigt finns eller inte – efter en period med otillräckligt vätskeintag, ökade vätskeförluster eller bådadera. Ofta föreligger samtidigt kliniska tecken på hypovolemi, såsom nedsatt hudturgor, torra mun-slemhinnor eller ortostatiska blodtrycksreaktioner. Hyponatremi beror (liksom hypernatremi) oftast på en kombination av vätske- och elektrolytrubbningar, och avspeglar vanligen vattenöverskott med eller utan samtidig natriumbrist. Natrium förloras normalt främst via njurarna. Ökad insöndring av kortisol eller aldosteron minskar natriumförlusterna genom att öka den tubulära återresorptionen. Brist på dessa hormoner vid otillräcklig substitution under långvarig kortisonbehandling eller vid behandling med aldosteronblockerande diuretika, t ex spironolakton, leder istället till natriumbrist. Basalbehovet av natrium, ca 1 mmol per kg kroppsvikt och dygn, motsvarar 60-80 mmol/dygn till en vuxen. Detta dygnsbehov täcks med god marginal genom intag av 2-3 g koksalt med den normala kosten. Kalium Kroppen innehåller ca 50 mmol kalium per kg kroppsvikt. På samma sätt som natrium har avgörande betydelse för att upprätthålla ECV, är det huvudsakligen kalium som osmotiskt upprätthåller cellernas volym. Normalt förekommer endast ca 2% av kroppens kalium i ECV. Koncentrationen av kalium i serum (S-K) eller plasma (P-K) är normalt 3,5-5,0 respektive 3,2-4,2 mmol/l. Kaliumkoncentrationen i ECV är mindre känslig för verkliga bristtillstånd än för tillfälliga förskjutningar i kaliumgradienten mellan ICV och ECV till följd av t ex förändringar av blodets surhetsgrad. Vid uttalad metabolisk acidemi i samband med exempelvis diabetisk ketoacidos lämnar mycket kalium cellerna i utbyte mot vätejoner, vilket leder till normala eller t o m falskt förhöjda kaliumvärden trots verklig kaliumbrist pga längre tids bristande intag och stora renala förluster pga osmotisk diures. När pH sedan gradvis normaliseras i takt med att tillståndet behandlas, återvänder kaliumjoner till ICV och bristen avspeglas i serum- och plasmakoncentrationerna. Kalium förloras normalt främst via njurarna. Aldosteron ökar förlusterna genom att öka den aktiva utsöndringen av kalium och minska den tubulära återresorptionen i utyte mot natrium. Behandling med aldosteronblockerande diuretika, t ex spironolakton, leder därför till kaliumretention. Basalbehovet av kalium, ca 0,7 mmol per kg kroppsvikt och dygn, motsvarar 40-60 mmol/dygn till en vuxen. Vid intravenös infusion skall man ge högst 10-15 mmol per timme till en vuxen patient pga risk för svåra kardiella arytmier, i första hand ventrikelflimmer, vid snabbare tillförsel. Kalium skall därför ges via infusionspump. Eftersom kalium verkar lokalt kärlretande, är det inte ovanligt att patienter klagar över besvärande sveda och irritation från infusionsstället under pågående tillförsel via perifer venkateter.

 Lunds universitet, Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Enheten för anestesiologi och intensivvård Anestesikliniken, ing 42, plan 2, Universitetssjukhuset MAS, SE-205 02 Malmö  040-33 10 00 040-33 73 80  [email protected]

Kompendium i vätske- och syrabasbalans 2010-08-31

Sidan 3 av 10

Vätsketillförsel Venkatetrar För att akut korrigera grav vätskebrist, i synnerhet vid större blödningar, måste man snabbt kunna tillföra vätska intravenöst. Framgångsrik akut vätskebehandling förutsätter därför minst en – och helst två – grova venösa infarter. Central venkateter En central venkateter (CVK) är tillförlitlig och föga lägesberoende. Alla typer av läkemedel kan tillföras och centralt ventryck (CVP) kan mätas. Tillförsel av vätska går dock avsevärt långsammare än via en perifer venkateter av samma diameter, eftersom katetern utgör den smalaste delen av infusionssystemet och en CVK kan vara upp till åtta gånger så lång. Perifer venkateter I praktiken är alltså en perifer venkateter (PVK) att föredra i akutskedet, inte minst eftersom den är enklare att snabbt få på plats. Perifera vener lämpliga för kateterisering i an akutsituation brukar man hitta i armvecken men även på fotledernas insida, högt upp på underarmarnas insida samt på halsens utsida (Figur 2). Vätsketillförsel via armvecket förutsätter dock i praktiken, att patientens arm är sträckt under pågående infusion. Kateterisering av yttre halsvenen, vena jugularis externa, är tekniskt svårare och bör göras av anestesiolog. En grov kateter här kan visserligen också vara lägesberoende men gör det ofta möjligt att snabbt tillföra stora mängder vätska och blod i det akuta skedet. Tekniskt är det dessutom enkelt att senare byta över ledare till en central venkateter. Det är viktigt att välja så grova venkatetrar som möjligt om mycket vätska behöver ges på kort tid. Som riktmärke bör venkateterns innerdiameter vara minst 1,4 mm. För snabb vätsketillförsel ska man alltså välja katetrar med vit, grå eller brun markering. Slutligen får man inte glömma att fixera sina katetrar väl, gärna med suturer om huden skulle vara fuktig eller skadad i området, samt tillse att katetrar och kopplingar lindas in omsorgsfullt. Droppslangar bör säkras med tejp en bit från insticksstället inför transport och förflyttning. Det händer – i synnerhet efter omfattande akuta kirurgiska ingrepp – att förvirrade patienten behöver extravak dygnet runt för att inte dra ut sina katetrar och slangar.

Infusionslösningar Säkerhetsaspekter Hantering På infusionslösningar för intravenöst bruk ställs hårda säkerhetskrav vad gäller innehållsdeklaration, renhet och sterilitet. Fortsatt hantering och tillförsel av dessa lösningar under strikt aseptiska förhållanden är ett absolut krav. Plasma, dextran, hydoxyetylstärkelse, kristalloider, buffrade kolhydratlösningar och kolhydratlösningar levereras numera i lätthanterliga plastpåsar, medan albumin och buffertlösningar fortfarande tillhandahålles i ömtåliga glasflaskor.  Lunds universitet, Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Enheten för anestesiologi och intensivvård Anestesikliniken, ing 42, plan 2, Universitetssjukhuset MAS, SE-205 02 Malmö  040-33 10 00 040-33 73 80  [email protected]

Kompendium i vätske- och syrabasbalans 2010-08-31

Sidan 4 av 10

Samtliga infusionspåsar – med undantag för plasma, som tillhandahålles via blodcentralerna – levereras sterilförpackade i skyddande ytterpåsar och kan alltså hanteras även av t ex operationspersonal under strikt sterila förhållanden. Kontroller Beteckning, volym och innehållsdeklaration samt utgångsdatum för varje infusionslösning finns tryckt på infusionspåsen, men t o m helt olika slags infusionslösningar kan vid en hastig anblick se nästan likadana ut. Förväxling av just infusionslösningar står idag för en hög andel av de anmälningsfall i sjukvården som avser felaktig läkemedelstillförsel. Innan en infusionslösning kopplas upp, måste man alltid förvissa sig om vad påsen eller flaskan innehåller liksom att utgångsdatum ej gått ut. Man skall också inspektera lösningen i genomlysning och kontrollera att den är fri från föroreningar och fällningar. Övertrycksinfusion Med helt öppen slangklämma ökar infusionshastigheten ju högre upp infusionspåsen är placerad. Behandlingsrum kan gärna förberedas med skenor och krokar i taket för snabb och enkel upphängning av infusionspåsar. Vill man ytterligare öka vätsketillförseln anbringas övertryck genom att infusionspåsen pressas samman med händerna eller med övertrycksmanschett. Innan övertrycksinfusion påbörjas måste man ha verifierat att ingen luft finns i påsen. Under pågående övertrycksinfusion ska man hålla insticksstället under uppsikt. Går infusionen subkutant, är det nämligen inte säkert, att patienten omedelbart märker något trots hastigt tilltagande svullnad med konsistensökning, blekhet och kyla i anslutning till kanylen. Ansvarig läkare skall i denna situation informeras för att ta ställning om den infusionslösning som på detta sätt hamnat i den subkutana vävnaden behöver neutraliseras eller spädas genom injektion av koksalt eller specifika läkemedel via samma kateter. Därför ska man alltid låta katetern sitta kvar tills ansvarig läkare beslutat om vidare åtgärder.

Behandlingsprinciper Målsättning För all vätskebehandling gäller att ju snabbare en fysiologisk rubbning utvecklats – och ju kraftigare den är – desto snabbare och mer kraftfullt behöver den kompenseras. Däremot kan – och bör – vätske-, elektrolyt- eller syrabasrubbningar som utvecklats successivt under längre tid även kompenseras mera gradvis. Man ska inte eftersträva att från början fullt ut kompensera vätske-, elektrolyt- eller syrabasrubbningar, eftersom kroppen redan innan behandlingen påbörjas kan ha börjat anpassa sig till den nya situationen, och dess egen kompensationsförmåga är svår att bedöma. Det är sämre för patienten om fysiologiska rubbningar överkompenseras, än om den ursprungliga rubbningen delvis kvarstår efter behandlingen.

Kolloider Kolloider är natriumkloridlösningar som innehåller makromolekyler med molekylvikter på över 70 000 u och en elektrolytsammansättning som liknar den i plasma.  Lunds universitet, Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Enheten för anestesiologi och intensivvård Anestesikliniken, ing 42, plan 2, Universitetssjukhuset MAS, SE-205 02 Malmö  040-33 10 00 040-33 73 80  [email protected]

Kompendium i vätske- och syrabasbalans 2010-08-31

Sidan 5 av 10

Gemensamt för kolloider är, att de efter intravenös tillförsel stannar i blodbanan under ett antal timmar, eftersom deras molekylvikt överstiger njurarnas filtrationströskel (60 000-70 000 u) och eftersom de normalt är för stora för att passera över kapillärmembranerna. I blodbanan ökar kolloider den cirkulerande plasmavolymen i en utsträckning som motsvarar eller t o m överstiger den tillförda volymen. Under vissa omständigheter, t ex i akutskedet (främst första dygnet) vid större brännskador eller i samband med septisk chock, kan kapillärpermeabiliteten på skilda håll i kroppen vara ökad. Makromolekyler läcker då ut interstitiellt och drar med sig vätska, vilket leder till att den plasmaexpanderande effekten av kolloider till stor del uteblir. Dessutom förorsakar kolloiderna ödembildning. I naturliga kolloider, dvs plasma och olika lösningar av albumin, utgörs makromolekylerna av proteiner, huvudsakligen just albumin. I syntetiska kolloider, t ex lösningar av dextran eller hydroxyetylstärkelse, utgörs makromolekylerna istället av kolhydrater, som inte förekommer naturligt i kroppen. Plasma Plasma framställs på blodcentralerna genom centrifugering av helblod. Varje enhet plasma kommer från en och samma blodgivare, och volymen plasma per enhet brukar därför variera mellan 250 och 300 ml beroende på givarblodets koncentration av röda blodkroppar. Plasma används för att förbättra patientens koagulationsförmåga vid brist på koagulationsfaktorer. Den vanligaste orsaken till brist på koagulationsfaktorer är förluster och konsumtion i samband med större blödningar. Andra möjliga orsaker är ökad konsumtion vid t ex disseminerad intravasal koagulation (DIC) eller minskad produktion vid K-vitaminbrist, svår leverskada eller behandling med perorala antikoagulantia, t ex warfarin (Waran®). Nytappad plasma innehåller i princip samma halter av plasmaproteiner (inklusive koagulations- och komplementfaktorer) som normalt blod. Även om halten av de mest instabila koagulationsfaktorerna, faktor V och faktor VIII, sjunker i plasma redan efter kortare tids lagring, finns de övriga kvar i väsentligen oförändrad koncentration under flera veckor. Normalt räcker det därför att tillföra upp till två veckor gammal s k färsk plasma, men vid uttalad klinisk blödningsbenägenhet kan man behöva tillföra färskfrusen plasma, som frusits ned omedelbart efter tappning. Färsksfrusen plasma innehåller normala nivåer även av faktor V och faktor VIII. Plasma ökar den cirkulerande plasmavolymen på ungefär samma sätt och i samma utsträckning som albumin, men dextran och hydroxyetylstärkelse är billigare och i detta avseende både säkrare och effektivare. Tillförsel av plasma innebär viss risk för immunologiska reaktioner liksom för infektion med bakterier (vid kontamination i samband med tappning eller hantering) eller virus (vid smitta med t ex hepatit B, hepatit C, HIV-1 eller HIV-2 hos blodgivaren). Färsk plasma kostar per volymsenhet ungefär en halv gång mer än albumin 35-50 mg/ml. Albumin Albumin är ett kroppseget protein med en molekylvikt på ca 66 000. Normalt innehåller kroppen 4-5 g albumin per kg kroppsvikt, varav 40-45% finns i blodbanan. Albuminlösningar framställs industriellt ur plasma, som testats för att utesluta HBs-antigen samt antikroppar mot HCV, HIV-1 och HIV-2. För att ytterligare minska risken för smittöverföring, har den färdiga lösningen värmebehandlats. Tillgängliga albuminlösningar är isoonkotiska (35, 40 och 50 mg/ml) eller hyperonkotiska (200 mg/ml). Lösningar med 3,5-5% albumin ökar den cirkulerande plasmavolymen med upp till (60-90% av) den tillförda volymen, dvs ger inget onkotiskt tillskott av vätska från ISV.  Lunds universitet, Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Enheten för anestesiologi och intensivvård Anestesikliniken, ing 42, plan 2, Universitetssjukhuset MAS, SE-205 02 Malmö  040-33 10 00 040-33 73 80  [email protected]

Kompendium i vätske- och syrabasbalans 2010-08-31

Sidan 6 av 10

Infusionslösningar med 20% albumin är ungefär fyra gånger effektivare, vilket innebär att vätska motsvarande närmare tre gånger den tillförda volymen även absorberas från ISV. Denna effekt kan hos i synnerhet prematura och späda barn liksom hos hjärt- eller njursjuka patienter förorsaka överbelastning av cirkulationen med hjärtsvikt och akut lungödem. Ökningen av plasmavolymen är relativt kortvarig, och effekten kvarstår under 3-4 h. Albuminlösningar i koncentrationerna 3,5-5% har alltså svagare och mer kortvarig effekt på den cirkulerande plasmavolymen än dextran eller hydroxyetylstärkelse. De svagare albuminlösningarna kostar ungefär fem gånger mer än motsvarande volym dextran eller hydroxyetylstärkelse. Dextran Under 1960-talet började man kliniskt använda dextran-70 (Macrodex® 60 mg/ml med natriumklorid) som plasmaexpander i syntetiska infusionslösningar. Dextran-70 är en polysackarid av långa ogrenade kedjor med en genomsnittlig molekylvikt på 70 000 u. Specifik dextranantikroppar av IgG-typ kan koppla samman dextranmolekyler till stora cirkulerande immunkomplex och utlösa livshotande anafylaktiska reaktioner. Svåra dextranutlösta immunkomplexreaktioner är ytterst ovanliga (1 per 70 000 patienter) efter rutinmässig tillförsel av ett hapten, dextran-1 (Promiten®), som förhindrar uppkomst av immunkomplex genom att blockera eventuella dextranantikroppar i blodet. Viktigt är att påbörja infusion av Macrodex® tidigast 2 och senast 15 minuter efter injektion av Promiten®. Promiten® behöver endast ges om det gått mer än 48 timmar sedan föregående infusion av Macrodex® avslutades. Dextran-70 expanderar den cirkulerande plasmavolymen med ca 150%, dvs med upp till 50% utöver den tillförda volymen. Effekten kvarstår under 4-6 h. Dextran-70 minskar trombocytaggregationen och befrämjar mikrocirkulationen. Genom expansion av den cirkulerande plasmavolymen sjunker halterna av koagulationsfaktor VIII och von Willebrand-faktorn i blodet. Dessa effekter av på koagulation och mikrocirkulation utnyttjas kliniskt för att med Macrodex® åstadkomma trombosprofylax hos riskpatienter vid större kirurgiska ingrepp. Den kliniska blödningsbenägenheten kan påverkas vid tillförsel av mer än 20 ml per kg kroppsvikt. I praktiken kan man dock utan risk för klinisk koagulationspåverkan ge 1000-1500 ml Macrodex® till en för övrigt frisk patient mellan 60 och 90 kg. En liter Macrodex® inklusive 20 ml Promiten® kostar ungefär som motsvarande volym hydroxyetylstärkelse. Hydroxyetylstärkelse Hydroxyetylstärkelse, HES (Voluven® 60 mg/ml), är en syntetisk polysackarid med en genomsnittlig molekylvikt på 70 000-80 000 u, dvs något mer än för dextran-70. Risken för allvarliga immunologiska reaktioner är sannolikt något högre än för dextran med haptenprofylax. Man bör därför påbörja varje infusion långsamt och under noggrann övervakning av patienten. Till skillnad från dextran inlagras HES delvis i det retikulohistiocytära systemet, dvs främst lever och mjälte. Eftersom vi forfarande inte säkert vet om denna upplagring är skadlig eller ej, är det tills vidare försvarbart att vara återhållsam med – och om möjligt undvika – Voluven® till barn och yngre vuxna. HES ökar den cirkulerande plasmavolymen med 180-200%, dvs vätska motsvarande den infunderade volymen dras in i blodbanan från ISV, och effekten kvarstår under 3-4 h, dvs något kortare än för dextran.  Lunds universitet, Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Enheten för anestesiologi och intensivvård Anestesikliniken, ing 42, plan 2, Universitetssjukhuset MAS, SE-205 02 Malmö  040-33 10 00 040-33 73 80  [email protected]

Kompendium i vätske- och syrabasbalans 2010-08-31

Sidan 7 av 10

Liksom dextran försämrar även HES patientens koagulationsförmåga via utspädning av blodet. Direkta effekter på koagulationssystemet är dock mindre uttalade, motsvarande effekter på trombocytaggregation eller mikrocirkulation har inte dokumenterats, och HES är till skillnad från dextran inte registrerat på indikationen trombosprofylax. Normalt ökar blödningsbenägenheten först efter tillförsel av mer än 50 ml/kg. Utan risk för ökad klinisk blödningsbenägenhet kan man alltså i praktiken ge 3000-4500 ml Voluven® till en för övrigt frisk patient mellan 60 och 90 kg, dvs drygt dubbla volymen jämfört med dextran. En liter Voluven® kostar ungefär som en liter dextran inklusive haptenprofylax.

Kristalloider Kristalloider är ett samlingsbegrepp för elektrolytlösningar med en koncentration och sammansättning som liknar den i plasmavolymen. Lösningarna är i allmänhet isoosmolära, och deras innehåll av vatten fördelas nästan uteslutande till ECV. Av fyra liter kristalloider hamnar en liter i PV, som motsvarar 25% av ECV. Man måste dock alltid väga in risker för övervätskning och hypernatremi vid snabb tillförsel av kristalloider, i synnerhet till prematurer och nyfödda samt vid allvarlig hjärt- eller njurpåverkan. Kristalloida infusionslösningar kan tillföras utan risk för immunologiska biverkningar och kostar mindre än en tiondel av vad motsvarande volym dextran eller hydroxyetylstärkelse kostar. Ringeracetat Ringeracetat är en fysiologisk balanserad infusionslösning med i stor sett samma elektrolytsammansättning som plasma. Lösningen är lätt hypoosmolär och domineras av liksom natriumklorid av natrium- och kloridjoner. Omkring en fjärdedel av lösningens negativa joner utgörs dock av acetatjoner, vilka inom en timme efter tillförsel metaboliseras till bikarbonat, huvudsakligen utanför levern, och verkar buffrande vid metabolisk acidos genom att binda fria vätejoner i ECV (natriumbikarbonat). Natriumklorid Natriumklorid 9 mg/ml (0,9%) är en isoosmolär infusionslösning med något mer natrium och betydligt mer klorid än Ringeracetat, medan acetat saknas helt och natriumjonerna helt balanseras av kloridjoner. Likheten med ECV i elektrolytsammansättning innebär att lösningen fördelas till ECV på samma sätt som Ringeracetat. Risken för metabolisk acidos är större än med Ringeracetat, dels eftersom det högre innehållet av klorid (en negativt laddad jon) leder till att koncentrationen i blodet av bikarbonat (en annan negativt laddad jon) sjunker (för att bibehålla elektroneutraliteten), och dels för att infusionslösningen i sig saknar buffrande förmåga.

Buffrade kolhydratlösningar Behandlingsprinciper Buffrade kolhydratlösningar, där motsvarande hälften av elektrolyterna ersatts av glukos, utgör egentligen mellanting mellan kristalloider och kolhydratlösningar, vilket även avspeglas i deras egenskaper.  Lunds universitet, Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Enheten för anestesiologi och intensivvård Anestesikliniken, ing 42, plan 2, Universitetssjukhuset MAS, SE-205 02 Malmö  040-33 10 00 040-33 73 80  [email protected]

Kompendium i vätske- och syrabasbalans 2010-08-31

Sidan 8 av 10

Osmolaliteten upprätthålls av såväl elektrolyter som kolhydrater, och merparten av vätskan fördelas i kroppens samtliga vätskerum, vilket innebär mindre risk för akut cirkulatorisk överbelastning än vid tillförsel av kristalloider. Lösningarnas buffrande förmåga sammanhänger med att de per volymsenhet innehåller i stort sett samma mängd acetat som Ringeracetat. Buffrade kolhydratlösningar är lämpliga för behandling av kombinerade intra- och extracellulära vätskeförluster, t ex i samband med kirurgiska ingrepp. I första hand används isoosmolära lösningar med 2,5% glukos pre- och peroperativt och hyperosmolära lösningar med 5% glukos postoperativt. Kostnadsmässigt är lösningarna jämförbara med kristalloider. Buffrad 2,5% glukos I den isoosmolära buffrade kolhydratlösningen med 2,5% glukos, t ex Rehydrex® med glukos 25 mg/ml, står elektrolyter och glukos för halva osmolaliteten vardera. Lösningen innehållet nästan lika mycket acetat som Ringeracetat och har ungefär samma buffrande förmåga. Buffrad 2,5% glukos används i första hand för extra- och intracellulär vätsketillförsel före och under kirurgiska ingrepp. Buffrad 5% glukos Denna infusionslösning är hyperosmolär, eftersom den innehåller lika mycket elektrolyter men dubbelt så mycket glukos som isoosmolär buffrad 2,5% glukos. Den höga osmolaliteten innebär något ökad risk för tromboflebit. Lösningen innehållet samma mängd acetat som buffrad 2,5% glukos. Buffrad 5% glukos används då man önskar prioritera glukostillförseln i samband med kirurgiska ingrepp, framför allt postoperativt.

Kolhydratlösningar Behandlingsprinciper I rena kolhydratlösningar utan elektrolyter svarar kolhydraterna för hela osmolaliteten. Buffrande förmåga saknas. Lösningar med 5% glukos är isoosmolära, övriga är hyperosmolära. Rena kolhydratlösningar fördelas jämnt mellan ICV och ECV, vilket i praktiken innebär, att mindre än en tiondel av den infunderade volymen stannar i blodbanan. Detta har dock mindre klinisk betydelse, då lösningarna inte i första hand är avsedda för vätskebehandling. Kostnadsmässigt är kolhydratlösningar jämförbara med kristalloider. 5% glukos Infusionslösningar med 5% glukos används för postoperativ vätske- och energitillförsel – som alternativ till buffrad 5% glukos – när man önskar vara restriktiv med elektrolyter. Lösningarna är isoosmolära och kan ges perifert även efter att elektrolyter tillsatts (buffrad 5% glukos). 10-30% glukos Hyperosmolära kolhydratlösningar med minst 10% glukos används inte för traditionell vätskebehandling utan i första hand för energitillförsel parallellt med pågående eller inför  Lunds universitet, Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Enheten för anestesiologi och intensivvård Anestesikliniken, ing 42, plan 2, Universitetssjukhuset MAS, SE-205 02 Malmö  040-33 10 00 040-33 73 80  [email protected]

Kompendium i vätske- och syrabasbalans 2010-08-31

Sidan 9 av 10

planerad enteral nutrition alternativt som led i total parenteral nutrition. Det höga innehållet av glukos leder till osmotisk diures som t o m kan överstiga vätsketillförseln. Infusion av hyperosmolära lösningar innebär ökad risk för tromboflebit och skall därför i praktiken tillföras i central ven. Dock kan 10% glukos även ges perifert om man byter venös infart dagligen.

Buffertlösningar Behandlingsprinciper Buffertlösningar används för intravenös behandling av syra-basrubbningar. Basiska lösningar används för att normalisera kroppsvätskornas (i första hand blodets) pH vid metabolisk acidos, medan sura lösningar på motsvarande sätt används vid metabolisk alkalos. Behandlingen kan behöva kompletteras med respiratorvård för att vädra ut den koldioxid som bildas vid buffring med i första hand bikarbonat. Vid korrigering av behandlingskrävande metabolisk alkalos eller acidos beräknar man den totala mängd syra respektive bas som normalt behöver ges för att korrigera rubbningen enligt formeln x = BEa m 0,3 där x är mängden syra eller bas (i mmol), BEa aktuellt värde för base excess i artärblod (i mmol/l) och m patientens kroppsvikt (i kg). Omkring 80% av den beräknade mängden bas eller syra tillförs som alkaliniserande respektive surgörande buffert, varefter nytt BE a kontrolleras för att bedöma om ytterligare korrektioner behövs. Vid överkompensation med alkaliniserande buffert föreligger risk för hyperosmolalitet liksom för svårbehandlad metabolisk alkalos med sekundär hypokalemi. Därför bör man vid behandling av diabetisk ketoacidos – som brukar svara väl på enbart insulin, vätska och kalium – undvika aktiv buffring. Vid behandlingskrävande metabolisk acidos av annan orsak tillförs beräknad mängd ® buffert som Tribonat , som buffrar bättre intracellulärt och för sin effekt är något mindre beroende av patientens ventilationsförmåga, alternativt som natriumbikarbonat vid nedsatt njurfunktion. Behandlingskrävande metabolisk alkalos korrigeras med ammoniumklorid eller, vid svår leverpåverkan, med saltsyra. 



Natriumbikarbonat Natriumbikarbonat tillhandahålls som hyperton infusionslösning med koncentrationen 0,6 mmol/ml. Genom att lösningens innehåll av bikarbonat helt balanseras av natrium – innehållet per volymsenhet är nästan fem gånger högre än i Ringeracetat – finns risk för såväl hypernatremi som hyperosmolalitet, i synnerhet vid överkompensation. Lösningen är basisk med pH 8,0 men kan ges i perifer ven. Efter tillförsel förenar sig bikarbonatjoner från infusionslösningen med ett överskott av fria vätejoner i blodet till kolsyra. Kolsyran dissocierar till vatten och koldioxid enligt formeln + H + HCO3  H2CO3  H2O + CO2 och koldioxiden lämnar blodet via lungorna. Ju mer koldioxid som ventileras ut, desto mer kolsyra dissocierar och desto fler vätejoner neutraliseras. Buffring med natriumbikarbonat förutsätter alltså god lungfunktion. Vid metabolisk acidos och samtidig akut eller kronisk obstruktiv lungsjukdom riskerar man att med natriumbikarbonat späda på en befintlig koldioxidretention, vilket kan göra att patienten behöver respiratorbehandling.  Lunds universitet, Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Enheten för anestesiologi och intensivvård Anestesikliniken, ing 42, plan 2, Universitetssjukhuset MAS, SE-205 02 Malmö  040-33 10 00 040-33 73 80  [email protected]

Sidan 10 av 10

Kompendium i vätske- och syrabasbalans 2010-08-31

En annan nackdel med natriumbikarbonat är att buffringen främst sker extracellulärt, dvs att intracellulär acidos åtminstone delvis kan kvarstå även efter att blodets syrabasstatus normaliserats. Natriumbikarbonat kostar per volymsenhet ungefär som Tribonat®. ®

Tribonat Denna likaså hypertona infusionslösning med pH 8,1 kan liksom natriumbikarbonat ges i perifer ven. Tribonat® innehåller fosfat samt en blandning av tre olika buffertkomponenter – bikarbonat, acetat och THAM (trishydroxymetylaminometan) – med en total buffertkapacitet på 0,5 mmol/ml. Det bikarbonat som ingår buffrar främst extracellulärt och för denna effekt är Tribonat® liksom natriumbikarbonat beroende av att lungorna eliminerar den koldioxid som bildas, i synnerhet eftersom ytterligare bikarbonat bildas genom metabolisering av det acetat som också finns i lösningen. Den tredje buffertkomponenten, THAM eller trometamol, är en organisk buffert som – till skillnad från bikarbonat och acetat – fördelas i hela kroppen, är oberoende av ventilationen och buffrar effektivt även intracellulärt. Fosfat ingår för att minska risken för hypofosfatemi i samband med behandlingen. Tribonat® kostar per volymsenhet ungefär som natriumbikarbonat. Ammoniumklorid ® Ammoniumklorid (NH4Cl) tillhandahålles som Addex -ammoniumklorid infusionskoncentrat 4 mmol/ml, vilket före tillförsel späds till en buffertkapacitet på 0,1-0,3 mmol/ml. Lösningen verkar buffrande vid metabolisk alkalos på två sätt – dels genom att vätejoner avges till kroppsvätskorna, och dels genom att kloridjoner sänker nivåerna av bikarbonat för att upprätthålla elektroneutralitet i ECV. Vid gravt nedsatt leverfunktion bör man undvika ammoniumklorid och istället välja saltsyra för korrigering av metabolisk alkalos. Saltsyra Saltsyra (HCl) spädd till en buffertkapacitet på 0,1 mmol/ml infunderas med högst 100 ml/h via central venkateter med spetsen belägen i vena cava superior. Lösningen får aldrig ges i perifer ven pga risk för svåra vävnadsnekroser. Saltsyra buffrar blodet genom att avge vätejoner och föredras framför ammoniumklorid vid svår leverpåverkan för att inte belasta levern med ammoniumjoner. Tabell 1. Innehåll av elektrolyter, acetat och glukos i några vanliga infusionslösningar.

Ringeracetat

Natrium (mmol/l) 140

Kalium (mmol/l) 4

Klorid (mmol/l) 110

Acetat (mmol/l) 30

Glukos Osmolalitet (g/l) (mosmol/l) ca 270

Natriumklorid

154

-

154

-

-

ca 290

2,5%

70

-

45

25

25

ca 280

5,0%

70

-

45

25

50

ca 440

5%

-

-

-

-

50

ca 290

10%

-

-

-

-

100

ca 600

Buffrad glukos

Glukos

 Lunds universitet, Institutionen för kliniska vetenskaper, Malmö Enheten för anestesiologi och intensivvård Anestesikliniken, ing 42, plan 2, Universitetssjukhuset MAS, SE-205 02 Malmö  040-33 10 00 040-33 73 80  [email protected]