Kompendium i Voksenpsykiatri
Gregers Wegener 1994
MR-Forlag Universitetsparken Århus Universitet manan.dk
2
Forord
Nærværende kompendium er et forsøg på at koncentrere nogle væsentlige begreber fra voksenpsykiatrien. Kompendiet læner sig meget op ad lærebogen “Klinisk Psykiatri”, Munksgaard 1994 samt ICD-10 - flere referencer er gjort direkte hertil. Jeg er således de pågældende kapitlers forfattere tak skyldig. Jeg har prøvet at trække de væsentligste træk frem omend mange begreber kan synes ufuldstændigt behandlet (fx psykofarmakologien). Forbedringer eller rettelser til kompendiet modtages med tak på MRkontoret. God læselyst. Gregers Wegener, december 1994
FORORD ...................................................................................................................................................................................1 AKUTTE FORBIGÅENDE PSYKOSER .................................................................................................................................3 NEUROSER/PERSONLIGHEDSFORSTYRRELSER.............................................................................................................5 AFFEKTIVE TILSTANDE.....................................................................................................................................................11 PARANOIDE TILSTANDE....................................................................................................................................................16 SCHIZOFRENE TILSTANDE................................................................................................................................................18 DELIRIUM, AKUT ORGANISK PSYKOSYNDROM..........................................................................................................24 DEMENS - KRONISK ORGANISK PSYKOSYNDROM.....................................................................................................28 ALKOHOL, MEDICIN, STOFMISBRUG OG AFHÆNGIGHED ........................................................................................33 RETSPSYKIATRI...................................................................................................................................................................38 DIAGNOSTIK VED PSYKIATRISKE LIDELSER :.............................................................................................................42
manan.dk
3
Akutte forbigående psykoser Akutte forbigående psykoser (F23) er en række akutte, som regel korterevarende psykoser uden organisk baggrund. Disse er tidligere blevet betegnet reaktive (psykogene) psykoser. Dissociative forstyrrelser, mekanismer ved psykoser : • tab i evne til at integrere hukommelse, følelser og løbende oplevelser til adekvat bevidsthedsindhold • -> nedsat dømmekraft og relevant handling • -> selektiv amnesi • -> akut stressreaktion/belastningsreaktion • Disponerende : • udmattelse • individuel sårbarhed • copingevne • -> pt er handlingslammet, emotionslammet • -> autonom (sympatisk) hyperaktivitet • -> dissociativ stupor • -> dissociative hallucinationer • -> dissociativ amnesi/fugue • -> akut polymorf psykose • -> tematiseret distraktibilitet • -> Ganserfænomenet (F44.80) Generelt : • akut indsætten af psykotiske symptomer inden for 1-2 uger • vrangforestillinger • hallucinationer • uforståelig eller usammenhængende tale • perceptionsforstyrrelser • afvigende fra vanlig adfærd • ingen tegn til organisk ætiologi/affektiv lidelse eller psykoaktivt stof • rådvildhed og forvirring • ikke så udtalt desorientering i egne data/tid og sted som ved delirium • sædvanligvis fuld remission indenfor kort tid (dage -> måneder) • varer tilstanden ved -> diagnoseændring • tilstanden kan være forudgået af akut traume/stress, sædvanligvis inden for de sidste 1-2 uger Typer : Akut Polymorf psykose (non schizofreniform) (F23.0) • kaldes også cycloid psykose • karakteriseret af • hallucinationer • vrangforestillinger • perceptionsforstyrrelser • symptomerne forandrer sig hastigt (dag-dag/time-time) og varierer stærkt • kaotisk emotionel tilstand, skiftende intensitet med lykke/extase - angst/irritabilitet • karakteristisk polymorft præg • forvirring; person eller stedforveksling • udtalt øget/nedsat motilitet • ingen fremtrædende schizofrene symptomer • virker mere emotionel, teatralsk og udadvendt end ved schizofreni Akut polymorf schizofreniform psykose (F23.1) • Ustabilt billede som ved Akut polymorf psykose (F23.0) • Endvidere indeholder tilstanden i størstedelen af tiden schizofrene symptomer
manan.dk
4 Akut schizofrenilignende psykose (F23.2) • relativt stabile psykotiske symptomer • opfylder diagnosekriterierne for schizofreni, dog er varigheden mindre end én måned • intet polymorft præg • hallucinationer • vrangforestillinger • uforståelig/usammenhængende tale • svækket opmærksomhed/mistydning • vedvarer tilstanden skal diagnosen ændres til schizofreni (F20.x) Akut paranoid psykose (F23.3) • stabile vrangforestillinger/hallucinationer • ikke schizofrenilignende • forfølgelsesforestillinger • selvhenførelsesforestillinger • vedvarer tilstanden skal den omdiagnosticeres til paranoid psykose (F22.x) Induceret Psykose (Folie à deux) (F24) • deles af to eller flere personer • tæt emotionel binding • den ene lider af en genuin psykisk lidelse • hos den anden ses inducerede vrangforestillinger • diagnose bør kun stilles når induktor og inducee er ubeslægtede • ved separation bliver inducee oftest normal Differentialdiagnoser : • Akutte organiske psykoser • epilepsi • toxiske psykoser • abstinenstilstande • fysiske traumer • schizofreni (diagn: anamnese, prodromer, debut, varighed) • kronisk paranoid psykose (diagn: anamnese, prodromer, debut,varighed) • affektive lidelser (diagn: tilstedeværelse af affektive komponenter) Behandling : • Medikamentelt • Neuroleptika • højdosis • middeldosis • lavdosis • Neuroleptika (lavdosis) og Benzodiazepiner • ETC
manan.dk
5
Neuroser/personlighedsforstyrrelser Neurosers opdeling og definition efter gammel tradition. Der gøres opmærksom på at neurosebegrebet ikke eksisterer i ICD-10. Opdeling : • Angstneurose • Tvangsneurose • Hysterisk neurose Generelle Neurosesymptomer/karakteristika : • Intakt realitetssans og realitetstestning • Sygdomserkendelse, ikke sygdomsindsigt • stor primærgevinst • sekundærgevinstøgen • specifikke forsvarsmekanismer afspejles i karaktertræk • autoplastisk reaktionsform • symbiotisk valg af partner (levevis) • lever ofte hæmmet med deres neurose • intrapsykisk konflikt (ml “Jeg” og driftsimpulser) • snæver binding til forsvarsmekanismer • mange forsvarsmekanismer aktive på en gang • reaktionsdannelse (mobilisering af modsatte følelser end de egentlige) • antiaggressiv adfærd -> karakterneurose, som ved stress -> symptomneurose • intellektualisering (følelser "tænkes" -> rigiditet, ingen spontanietet etc) • emotionalisering (idyllisering af alting, ingen virkelighedsfornemmelse, hysteri
Neurosetyper, overført til ICD-10 (med enkelte elementer fra ICD-8) Angstneurose = Generaliseret angst (F41.1) • Angst, ikke begrænset til særlige situationer/omstændigheder • somatiske symptomer (-> appel til omgivelser) • hjertebanken, åndedrætsbesvær, nervøsitet, muskelspænding, svedtendens, mavesmerter, svimmelhed mfl. • bekymring om nærtstående skal rammes af sygdom • ofte ond cirkel: Angst -> angst for angstanfald -> .. -> social isolation • optræden af fobi (med karakterneurotiske træk) Karakterneurose bag generaliseret angst (forudsætningen for opståelsen af en symptomneurose)(=ængstelig personlighedsstruktur (F 60.5)) • Antiaggerssiv adfærd (angst for situationer med vrede) • eridofob adfærd • psykodynamisk : • stor primærgevinst (= ingen angst) • ofte sekundærgevinst (sygdomsadfærd -> omsorg) • appel til omgivelser • menes opstået under opvæksten • sygdomserkendelse • ingen indsigt i egne fortrængte problemer Differentialdiagnoser : • grænsepsykose (som dog er mere ustabil end karakterneurose dårligere primærgevinst, ingen/ringe sekundærgevinst) • depression (ingen tilgrundliggende karakterneurose) • krisereaktion (diagnosticeres på udløsende traume) • Demens (diagnosticeres på organisk anamnese)
manan.dk
6 Behandling : • psykoterapi • psykoanalytisk • psykoanalytisk psykoterapi • Gruppeterapi • medikamentel • Benzodiazepiner • Buspiron Tvangsneurosen = Obsessiv-Kompulsiv tilstand (F42) • Obsessioner • tvangshandlinger • stereotyp adfærd som gentages igen og igen • ikke behagelige eller nyttige • skal forhindre udefrakommende usandsynlig begivenhed • ofte angst • Kompulsioner • tvangstanker • idéer, tankebilleder/indskydelser i pt's bevidsthed på en stereotyp måde • næsten altid pinagtige og generende tanker, prøves ofte afvist • ofte angst • pt erkender ofte det irrationelle i denne adfærd • vil pt modstå tvangsfænomenerne forstærkes angsten Karakterneurose (tvangspræget personlighedsstruktur (F60.5): • intellektualisering, isolering, reaktionsdannelse • overblik forsvinder pga intellektuel form og tiden det tager • nedsat følelsesudbrud, rigiditet • isolering -> koncentrering omdetaljer • aggressioner -> fornuft • detaljeret person, pertentlig, formel • stædig • opstået i udviklingsfasen (2-3 år) Differentialdiagnoser : • Grænsepsykose (her er der svag primærgevinst, ofte åbne emotioner) • Depression (her er der ofte ledagende affektive tegn, ingen præmorbid karakterneurose) Behandling : • medikamentelt • Benzodiazepiner • antidepressiva • psykoterapeutisk • div. psykoterapi Hysterisk neurose = Dissociative tilstande eller forstyrrelser (F44) Somatoforme tilstande (F45) • konvertering af psykisk symptom til legemelig sygdom • tab af normal integration ml. erindring, identitetsbevidsthed, umiddelbare sanseoplevelser og beherskelsen af legemelig motorik • formodes fremkaldt af psykiske faktorer • tidsmæssig ofte forbundet med traumatiske påvirkninger, uløselige og utålelige problemer • repræsenterer ofte pt's opfattelse af udseende af somatisk sygdom • somatisk undersøgelse bekræfter ikke tilstedeværelse af sygdom • somatisk undersøgelse viser tegn på funktionstab • kan medføre somatisk overbehandling Karakterneurose (Histrionisk personlighedsstruktur (F60.4) • emotionalisering • idyllisering, antiintellektuel • misforhold ml. ydre facade og indre følelser (ingen dybde i de viste følelser) Differentialdiagnose :
manan.dk
7 • Grænsepsykose (her skiftende personlighed) • Depression, agiteret depression (mangler karakterneurose) • somatiske sygdomme Behandling : • psykoterapi Fobiske tilstande (F40) • Forstyrrelser hvor angst optræder i veldefinerede situationer som ikke indeholder reel fare • pt undgår disse situationer, eller udholder dem med angst • bekymringen går ofte på enkelte forhold • blive sindssyg, hjerteslag, miste kontrollen etc. • tanker om fobi -> forventningsangst • fobisk angst og depressioner optræder ofte sammen • generelkle typer : • Agorafobi (F40.0) • frygt for at forlade hjemmet • frygt for at færdes alene • frygt for at være sammen med andre (social fobi) • Social fobi (F40.1) • frygt for opmærksomhed/kritik • ofte lav selvagtelse • kan blive til panik • Andre fobier, knyttet til særlige situationer (F40.2-9) Behandling : • adfærdsterapi Personlighedsforstyrrelser : Normale forsvarsmekanismer (jf psykodynamiske tradition): • Mature • Anticipation • humor • supression • sublimering • Neurotiske • reaktionsdannelse • intellektualisering og rationalisering • emotionalisering • forskydning • fortrængning • Immature • benægtelse • projektion • projektiv identifikation • splitting Generelle ting ved personlighedsforstyrrelser : • ikke sygdom • ikke beskadigelse eller anden affektion af hjerne • ikke anden psykisk lidelse • inddrager adskillige af personens områder, næsten altid forbundet med subjektive og sociale vanskeligheder Paranoid personlighedsstruktur (F60.0) • forventer at blive forulempet • overfølsomher overfor nederlag og afvisning • ruger over fornærmelser • mistroisk
manan.dk
8 • mistydning af neutrale eller venlige handlinger • sygelig jalousi • overdreven følelse af eget selvværd • udtalt selvhenførelsestendens • mistror loyalitet fra andre • ingen humoristisk sans Differentialdiagnoser : • paranoide/psykotiske tilstande (her er ofte psykotiske vrangforestillinger Behandling : • psykoterapi • psykoterapi med henblik på at dæmpe pt gemyt • vise respekt/have overblik over situationen • have autoritet Schizoid personlighedsstruktur (F60.1) • tilbagetrækning fra andre personer • henfald til autistisk tænkning • almen uløstbetoning • emotionel kølighed og fjendtlighed, affektafladninf • stærke emotioner føles, men vises sjældent • nedsat evne til at udtrykke følelser • indifference ml. ros ig kritik • ringe seksuel interese • soloaktiviteter foretrækes (matematik, astronomi etc) • optagethed af introskektion og fantasi • manglende interesse for venskab og fortrolighed • manglende situationsfornemmelse Differentialdiagnoser : • Schizofreni/schizotypi • schizofreni (ofte åbne vrangforestillinger/hallucinationer, psykotiske episoder • schizoid væremåde -- schizofreni • schizotypiske tanker -- schizofreni Behandling : • psykoterapi Dyssocial Personlighedsstruktur (F60.2) - tidl. psykopati • alloplastisk reagerende, udadreagerende tilbøjelighed • manglende hensyntagen/ansvar for sociale forpligtelser • grov ligegyldighed over for andres følelser • manglende evne til at fastholde kontakt med andre • lav frustrations- og aggressions-tærskel (-> irritabel og aggressiv) • manglende evne til at føle skyld, påvirkning af erfaringer incl. straf • bortforklarings og udadprojektionstendens Behandling : • pædagogisk støtte og grænseplacering; sjældent kurativ Emotionelt ustabile personlighedsstruktur (F60.3) Opdeles i to typer : • Typus impulsivus : • tendens til at handle impulsivt og uoverlagt • uberegneligt humør • affektlabilitet, eksplosion (manglende evne til at styre affektudladninger) • tendens til stridbarhed, især v. impulsfrustration • Typus limitaris (borderline) • ovenstående plus flg: • forstyrret og usikker identitetsfølelse • tendens til intense og ustabile forhold til andre
manan.dk
9 • udtalt tendens til at undgå at blive ladt alene • tendens til selvdestruktivitet • kronisk tomhed Differentialdiagnoser : • andre personlighedsforstyrrelser Behandling : • lavdosis neuroleptika + Jeg-støttende terapi • antidepressiva ved depression + Jeg-støttende terapi • MAO • Karbamazepin Histrionisk personlighedsforstyrrelse (F60.4) • overfladisk labil emotionalitet • dramatisering • teatralsk optræden, overdrevne følelsesudbrud • suggestibilitet • spændings og opmærksomhedssøgende adfærd • pseudoseduktivitet • overdreven optagethed af udseende og tiltrækningsevne • konstant søgen efter anerkendelse • egocentreret • manglende hensyn til andre, kan være løgnagtig Differentialdiagnoser : • hysterisk karakterneurose (ofte mere autoplastisk) • grænsepsykose (mere psykosenær) Behandling : • Gruppeterapi • pt kan være afledende med falsk indsigt for at dække over virkelige problemer Tvangspræget personlighedsstruktur (F60.5) • indre usikkerhed, tvivl • overforsigtighed • oversamvittighedsfuld, perfektionisme • overdreven ordenssans, optagethed af detaljer • overdreven præstationstrang • rigiditet, stivhed • kontrollerende overfor andre • stædighed • optræden af påtrængende og uvelkomne tanker/tilskyndelser (danner ved forstærkning grundlag for obsessioner/kompulsioner) • ofte forudsigelig Behandling : • psykoterapi/neurosebehandling Ængstelig personlighedsstruktur (F60.6) • angst for kritik, afholder pt fra noget selvstændigt • mindreværdsfølelse • tendens til følelse af afvisning og kritik i sociale sit. • pt undgår sociale sammenhænge • udbredt ængstelse og anspændthed • tilbageholdenhed overfor andre ved usikkerhed om forhåndsaccept • begrænset livsudfoldelse pga bekymring om fysisk sikkerhed • vedholdende stræben efter anerkendelse og følelsesmæsig varme Differentialdiagnoser : • angsttilstande • schizoide tilstande Behandling
manan.dk
10 • neurosebehandling Dependent personlighedsstruktur (F60.7) • udtalt passiv afhængighed af andre • overladen af beslutninger til andre • underordner sig personer som de er afhængige af • følelse af hjælpeløshed, frygt for at blive forladt • passiv eftergivelighed for andres ønsker/forventninger • begrænset evne til at træffe dagligdags beslutninger uden kraftig støtte • snakken andre af efter munden • påtager sig ubehagelige ting for at blive populære • overfølsomme for kritik Behandling : • Neurosebehandling Anden specifik forstyrrelse af personlighedsstruktur (F60.8) • Narcissistisk personlighedsstruktur • grandiøse oplevelser • ringe selvindsigt • kritik -> raseri • egne problemer føles unikke, forventer positiv særbehandling • optaget af fantasier om magt, succes og skønhed • bliver let misundelig • manglende indføling i andres forhold • har en indre usikkerhed, som holdes nede med de grandiøse forestillinger, egodyrkelse etc. • kræver konstant opmærksomhed Differentialdiagnoser • histrione personlighedsstruktur Behandling : • psykoterapi Passiv-aggressiv personlighedsstruktur • vrede tæt på overflade • stædighed, obstruktion, manglende effektivitet • tilsyneladende venlighed • langsomtarbejdende • udsætter arbejde, arbejder langsomt • misligholder aftaler -> undskyldende bagefter (glemt) • fornærmet over gode råd • obstruerer andres arbejde • kritiserer med urette autoriteter • tror sig selv bedre fungerende end det opfattes af andre Differentialdiagnoser : • depression Behandling : • som neurose
manan.dk
11
Affektive tilstande Definition : En række lidelser hvis stemningsleje afviger patologisk fra det for personen habituelle, en forskydning af den emotionelle tonus - "grundstemningen".
Unipolært: Mani Depression
*
* *
* * *
Normale Stemningsudsving
Dysthym personlighed
Dysthymi
* *
* * * *
* * * * * *
Normale Stemningsudsving
Personlighed Cyclothym
* * * * Unipolært syndrom
Bipolært
Mani Depression
Kernesymptomer : Depression : • Det forsænkede stemningsleje • Nedsat energiniveau • Nedsat aktivitetsnuveau Mani : • Det løftede stemningsleje • Øget energiniveau • Øget aktivitetsniveau Opdeling ifølge ICD-10 • Depressiv episode • Enkeltepisode (F32) • tilbagevendende episoder (F33) • Bipolær affektiv lidelse (F31) • Mani (F31.0 - F31.2) • Depression (F31.3 - F31.5) • Blandet (F31.6) • Kronisk affektivt syndrom (F34) • Dysthymi (F34.1) • Cyclothymi (F34.0)
manan.dk
Cyclothymi
* * * * * * * * Bipolært syndrom
12 Klinik : Episodiske forløb : • Depressiv episode (F32 og F33). Både Depressiv enkeltepisode og tilbagevendende episoder • Det forsænkede stemningsleje • manglende udstråling - gråhed • tomhed • glædesløshed • håbløshed • evt dissimulering og benægten • overhøflig adfærd • Negativt tankeindhold • opdeles i efter tankeindhold : • tanker om nuværende situation (rådvildhed om tænkte forsømmelser -> angst) • tanker om fremtiden (fremtiden er formørket, bliver aldrig rask -> suicidum, drab på nærmeste) • tanker om fortiden (bebrejdelse af fortidige forseelser -> straffen (=depressionen) er velfortjent) • vrangforestillinger • hypokondre • nihilistiske • selvhenførelsesforestillinger • forfølgelsesforestillinger • hørelsesehallucinationer • illusionære oplevelser Symptomer • psykomotorisk hæmning (der kræves ekstra energi for at bestride rutineopgaver) • latenstid (hukommelse føles lammet) • mimikfattigt attitude • depressiv stupor • mutisme • slap muskulatur (mods. v schizofreni) • agitation (indre rastløshed) • øget psykomotorisk aktivitet (pt er pillende og urolig) • medfører ofte øget suicidalrisiko • suicidale tanker og adfærd (slippe ud) • emotionel distance • angst (afledt af negativt tankeindhold) • tvangsfænomener • fysiske symptomer (episode med melankoliforme træk) • søvnforstyrrelser, nedsat søvnlængde og dybde, afbrudt søvn, følelse af uendelig træthed, overfladisk søvn • hyposalivation • obstipation • nedsat tåresekretion • ændret døgnrytme (aftenlysning) • manglende appetit og vægttab (også omvendt) • seksuelle forstyrrelser • dys/amenoré hos kvinder før menopausen • maskeret depression (kernesymptom mindre fremtrædende) • somatogene depressioner (sek. til somatisk sygdom) • Seasonal affective disorder (SAD - ikke i ICD-10) • Manisk episode (én eller flere) (F30 og F31.0-2) • Det løftede stemningsleje • opstemt • optimistisk
manan.dk
13 • lattermild og medrivende • manipulerende, irritabel og utålmodig • kan under behandling udvikle sig til depression (derfor klassificeresmani altid som bipolær) • Øget selvværdsfølelse • overdrevne forestillinger om egen formåen • grandiose forestillinger • vrangforestillinger af stemningssynton/kongruent karakter • psykotiske symptomer (stemningsdystone/inkongruente • forfølgelsesforestillinger/hallucinationer • påskyndet associationsforløb (idérig og engageret) • livlige associationer og tankeforstyrrelser • Fysiske symptomer (kan føre til delirøse tilstande) • nedsat søvnbehov (nedsat søvntrang) • motorisk hyperaktivitet • nedsat behov for fast føde • øget seksuel aktivitet • skelnen ml : • hypomani (F30.0) • lettere opstemthed, øget energi og aktivitet, følelse af velvære, fysisk og psykisk effektivitet, overmodig adfærd. • øget udadvendthed, snakkesagelighed, familiaritet, seksualitet, nedsat søvnbehov • ikke forstyrrende for arbejdsevne/funktionsniveau • sædvanligvis ingen hallucinationer/vrangforestil. • subform for mani • mani uden andre psykosesymptomer (F30.1) • mani med andre psykosesymptomer (F30.2) • med stemningskongruente psyk. sympt(F30.20) • med stemningsinkóngruente psyk. sympt. (F30.21) • Bipolær affektiv lidelse (F31) • indeholder både maniske og depressive episoder • sædvanligvis bør debuterende mani i langtidsforløbet klassificeres her, da prognose ofte viser sekundære depressive episoder Kroniske forløb : • Dysthymi (F34.1) • langvarig forstemthed med præg af resignation, evt irritabilitet og bitterhed • symptomer minder om depression, men berettiger ikke til diagnosen, periodisk depression af varierende grader (F33.x) • tilstanden rummer ikke væsentlig suicidalfare • Cyclothymi (F34.0) • vedvarende stemningsuligevægt, med hyppige depressive og hypomane episoder • Ingen af symptomerne berettiger til diagnosen bipolær affektiv lidelse (F31.x) eller depressiv sindslidelse (F33.x) • sædvanligvis familiært optrædende • ofte mosbrug af alkohol og sedativa i forstemthedsfaserne • senere udvikling af bipolær affektiv lidelse (F31.x) er hyppig Differentialdiagnoser : • Depression • angsttilstande, specielt generaliseret angst og angst i dissociative personlighedsforstyrrelser, da der her er tilstedeværelse af modløshed og forstemning • Fobiske tilstande og tvangstilstande • schizofreni kan debutere med depressivt billede (diagnose stilles på de anhedone træk og uindfølelig tankegang)
manan.dk
14 • Demens (spc pt > 40 år, diagnose på manglende depressiv forstemning ved demens • somatiske lidelser • hypothyreose • occult cancer • anæmi • misbrug af aklohol/sedativa • organiske hjernesyndromer (fx postinfektiøs)
• Mani • eksaltationsfaser af anden natur • schizofren (hebefren) eksaltation (diagn: affektiv komponent, vredladenhed og euforisk opstemthed mangler hos schizofrene • centralstimulantia (diagn. urinanalyse/anamnese) • organiske hjernelidelser • fokale epilepsitilstande (spc temporallaps) (diagn: EEG) • encephalitis • thyreotoxikose • hypoglyckæmi Ætiologi : Psykosociale stressfaktorer • højere incidens af svære psykotraumer Biologiske teorier • genetiske forhold (familiær ophobning) • Transmitterteorier • Aminteorien • Amin i synapsespalterne er nedsat ved depression, øget ved mani • ændrede forhold omkring NA, DA og 5-HT • Andre transmittersystemer • sammenhæng ml. øget Acetylcholin mængde og depression, omvendt ved mani • dysfunktion i GABA-neuronerne (farmaka øger GABA'erge funktion) • Endokrine forstyrrelser • ændringer i CRF,TRH,TSH,GH,somatostatin,melatonin prolaktin, ADH,VIP,CCK,NPY (der findes flere) • lokalisationsteorier • venstresidige frontotemporale og højresidige parietooccipitale læsioner -> depression • højresidige frontotemporaler og venstresidige parietooccipitale læsioner -> Mani • funktionelle billeddannelseteorier (bl.a. ovenfor) • PET og SPECT • gennemblødning og metabolisme i de cortikale områder er nedsat under depression og forhøjet under mani • sideforskelle (se ovenfor) • formodentlig svigt i samspillet ml. aktiviteten i de limbiske områder og de cortikale regioner Psykologiske modeller • psykoanalytisk teori • tab i barndom -> senere udvikling af depression • Adfærdsteorier • depression udvikles hos person med manglende sociale færdigheder • Kognitive teorier • skema indeholdende automatiske tanker bestemmer hvordan stimuli opfattes. Hos depr. medfører skemaet et negativt syn på sig selv, verden og fremtiden (den kognitive triade) • Locus of control • indlært hjælpeløshed • separationsmodel Sammenfattende om ætiologi :
manan.dk
15 De affektive tilstande følger diathese-stress princippet. En tilgrundliggende vulnerabilitet er forudsætningen for udvikling af sygdom. Psykosocialt stress fører da til affektiv lidelse (fig 7-3 p 158) Behandling : Medikamentel : • Aktuel depressiv episode : • grundig anamnese (leverlidelser, glaucoma, hormonelle forstyrrelser, epilepsi, kardiovaskulære lidelser) • effekt opnås først efter 4-6 uger • TCA (lette til middelsvære depressioner) • plasmamonitorering efter 5xT½ • MAO-I irreversible (lette til middelsvære depressioner) • stort interaktionspotentiale • MAO-I reversible (lette og middelsvære depressioner,hvor TCA ikke tåles) • Selektive serotonin-reuptake hæmmere (SSRI) (lette og middelsvære depressioner, hvor TCA ikke tåles) • sjældent bivirkninger • ETC (svære depressioner, hvor intet andet tåles eller har effekt) • somatisk udredning indledningsvis • Aktuel manisk episode • Grundig anamnese • Neuroleptika • valget afhænger af pt. tilstand (høj,middel eller lavdosis) • foretrækkes ofte ved voldsom uro • Neuroleptika og benzodiazepin i komb (færre biv) • Lithium (ofte langsomtindsættende) • Carbamazepin, valproat, klonazepam • Vedligeholdelsesbehandling • Depressiv episode • behandling i 6-12 mdr, gradvis aftrapning • Manisk episode • behandling i 1-2 mdr, gradvis aftrapning • Profylakse • Bipolære episoder • profylakse med lithium ved første episode, når debut er mani • ved depression behandles i 1-2 mdr, hvorefter der aftrappes, da tilstanden kan konvertere til mani Psykoterapeutisk : • Professionel støttende kontakt • alle former for affektive lidelser • intensivt struktureret samtaleterapi • kun i beh. af lette til moderate depressioner • suicidalrisiko kan fremmes ved afdækkende terapi Fysiske behandlingsmetoder • Lysbehandling • effektivt ved SAD • Søvndeprivation
manan.dk
16
Paranoide tilstande Fælles for de paranoide tilstande er tilstedeværelsen af vrangforestillinger. Fundamentalt er beskyttelsen af egen autonomi. Generelt : • Vrangforestillinger • ikke noget schizofrent særpræg • ingen autisme • ingen formelle tankeforstyrrelser • ingen svære affektforstyrrelser • ikke en affektiv tilstand • ikke organisk betinget ætiologi • se endvidere paranoide personlighedsforstyrrelse (F60.0) Vrangforestillinger • oftest persekutoriske • tilknyttet skamfølelse; man har ikke levet op til andres forventninger • ofte selvhenførende pga angst for blottelse/skam • basale mekanismer er projektive (er en eksternalisering af egne tanker), en beskyttelse af egen autonomi, en forstærkelse af pt's defensive, forsvarsberedte attitude overfor andre • frygt for underkastelse • vrangforestillingerne erstatter en virkelighed med en anden, arten af denne erstatning er et produkt af pt's livshistorie, uddannelse, aktuelle livsomstændighed, kognitive stil, oplevelsesmåde og følelsesbehov. • personlig usikkerhed, frihedsbegæring, isolation, fremmedgørelse -> paranoid udvikling • fremmende faktorer -> forfølgelse • Alderdom (social isolation, hjælpeløshed) • sansedefekter • emigrant- og flygtningestatus • politisk forfølgelse Tilstande Paranoia (F22) • tre typer • Persekutoriske • hypokondriske • masochistiske • aggressive • monotematiske • enkelt oplevelse -> stor indflydelse på pt • tilstand med snigende udvikling af et sæt velsystematiserede (logisk sammenhængende) vrangforestillinger (ses ikke altid ved schizofreni) • varighed er mindst 3 mdr. • ingen formelle tankeforstyrrelser • ingen personlighedsmæssig disintegration • ingen autisme • ingen svære affekt forstyrrelser • ingen hallucinationer • udvikles ofte på baggrund af den paranoide personlighedsforstyrrelse (F60.0) • pt fremtræder garderet, mistroisk, rethaverisk, vigilant, bedrevidende eller fjendtlig, ingen schizofrene affekter, pt vil gerne overbevise samtalepartneren • kontakt med omverdenen er bevaret trods vrangforestillingerne • vrangforestillinger er ofte persekutoriske • vrangforestillingerne er ofte grandiøse (pt er værd at forfølge) • idéer kan være externaliseret til en anden person
manan.dk
17 • ofte lange retslige forløb Differentialdiagnoser : • Schizofreni (her er der autistiske træk, personligheds disintegration, formelle tankeforstyrrelser, hallucinationer (som er uorganiserede og ikke sammenhængende), samt vrangforestillinger med bizart præg)Hebefren schizofreni er kognitiv modpol • hysteriske, somatoforme, psykosomatiske lidelser (kan ligne hypokonder paranoia) Behandling : • Medikamentel • Neuroleptisk behandling kan være indiceret ved uro og spændinger, dårlig effekt på vrangforestillingerne • psykoterapi • man skal udholde pt's beskyldninger • Somatisk • begrænsning af somatiske undersøgelser
manan.dk
18
Schizofrene tilstande
Schizofreni ...*
Schizotypi *
Schizoid ... Normal * .............
Schizofreni (F 20) : Definition : En psykotisk tilstand, kendetegnet af fundamentale og karakteristiske forstyrrelser af tænkning (formelle tankeforstyrrelser) og perception; af inadekvat affladet affekt, samt klar bevidsthed med udtalte kontakt og kommunikationsforstyrrelser med omverdenen. Epidemiologi : • prævalens ½ % • incidens 1-4/1000 • sygdomsrisiko 1 % • debut : 20-25 år • kønsratio : 1:1, dog har K en bedre prognose Klinik : Samtlige psykopatiske fænomener kan optræde, også dem der markerer andre psykiske lidelser (angst, depression, eksaltation, anoreksi, tvangssymptomer, neurose etc.) Grundsymptomer (patognomoniske), er expressive/kommunikative (kan iagttages: · Autisme ( tilstanden kan betragtes som en forstyrrelse i pt's oplevelse af verden, jfr. den "firedelte verdensstruktur" (Jeg-Den anden-omverdenen-intersubjektivitet)). · defekt prækonceptuel samklang mellem omverdenen og pt. · manglende evne til at skelne mellem relevante og irrelevante tanker · ingen situationsfornemmelse · både på affektive og kognitive område · perplexitet (pt. har en fornemmelse af at være ude af stand til at takle bestemte situationer) · Ambivalens, dvs en sameksistens af modsatrettede følelser og impulser på samme tid -> pinagtigt for pt · Autistiske træk : · social isolation · dårlig emotionel kontakt · tab af nuancerede følelser · følelsesmæssig ligegyldighed og afstumpethed · følelser som er inadekvate i situationen · ulogisk og privat/idiosynkratisk tænkemåde · forandret hieraki for må¨l og værdier i livet · manglende tilbøjelighed til at lade sig påvirke af andres indflydelse • Affektforstyrrelser (mangl. afstemning ml. affekt og kommunikationens indhold (defekt affektmodulation) • apati (tab af følelser) • anhedoni/hypohedoni (tab af glæde og lyst) • selvmutilerende tanker/handlinger • defekt ml. indhold af kummunikeret og affektive ekspression • flad ekspression • inadekvat ekspression (parathymi) • disorganiseret ekspression (paramimi) • stemmemodulation
manan.dk
19 • prodromer = tankemylder • Formelle tankeforstyrrelser (*), dvs en ændring i pt's tankemåde, ikke i indholdet af tankerne • terminologi (begreberne er overlappende) • vaghed (uskarp begrebsafgrænsning) • synkretisme (alt for generelle begreber) • tangentialitet (svaren-forbi på spørgsmål) • inkohærens (ordsalat, nedbrudt sætningskonstruktion) • Fusion (begrebssammensmeltning) • betydningsglidninger/metonymier (privat anvendelse af eksisterende ord) • Neologismer (ordnydannelse) • Pars-pro-toto (begrebsækvivalens på basis af enkeltdetalje) • symbolisme (privat anvendelse af symboler) • Autistisk logik (idiosynkratisk, privat logik) • konkret tænkning (manglende evne til abstraktion) • afsporet tænkning (uklare overgange mellem talesekvenser) • Circumstantialitet (omstændelig fremstilling) • manieret sprog (opstyltet, kringlet sprog) Basissymptomer (afspejler pt.s indre oplevelser,kan ikke iagttages direkte). Der er ingen psykotisk dybde, men de kan være psykosenære. Betragtes som elementære og forbundne med patofysiologi : • Ich störungen (*) (Defekt syntetisk "Jeg" funktion) • psykisk depersonalisation • følelse af at være forandret, fremmedgjort, uden kontakt med sig selv • derealisation • omverdenen føles kulisseagtig/død/uvirkelig • Transitivisme (patognomonisk for schizofreni) • forstyrrelser i jeg-demarkationen, manglende forskel på "mig" og "ikke-mig" • pt er usikker på hvad der er ham og ikke ham -> tilbagetrækning fra andre på grund af sammensmeltningsangst (fusionsangst) • selvhenføren (pt føler at andre stirrer på ham, han vækker opsigt) • Opmærksomhedsforstyrrelser og perceptionsforstyrrelser (oftest visuelle perceptionsforstyrrelser) • Forstyrrelse i • evnen til at fokusere bevidsthed på indre/ydre oplevelser • opfattelsesevne (incl. sansning og bearbejdelse i CNS) • Der skelnes ml. fem kvaliteter ved opmærksomhedsfunktionen : • a) fastholdelse af opmærksomhed (koncentrationsevnen/tenaciteten) • involveret i sortering af stimuli (filtermekanisme) • b) selektiv anvendelse af opmærksomhed • c) bestemt spændvidde (kapacitet) • d) skiften af fokus • e) intensiteten (vigilansen) • kvantitative ændringer -> derealisation • forstærkelse (fotofobi/fotisme) • svækkelse • kvalitative ændringer • ændringer i genstandes størrelse (dysmegalopsi), konturer (dysmorfopsi) og farve • somatisk depersonalisation • Anwesenheit (fornemmelse af en anden persons nærhed, selvom der ingen er) • både på affektive og kognitive område • Kognitive forstyrrelser • pt oplever sin tænkning som ændret, hyppigste klage er koncentrationsforstyrrelser • Følgende "koncentrationsforstyrrelser må anses som schizofrenispecifikke omend ikke patognomoniske : • Tanke-interferens og tab af målrettethed
manan.dk
20 • • • • • •
tvangsmæssig perseveration af bestemte bevidsthedsindhold tankemylder tankeblok forstyrrelser i den impressive og ekspressive sprogfunktion perceptualisering af kognitive processer andre kognitive forstyrrelser • generel svækkelse • dybe tanker, med stor sandhedsværdi • Handlings- og bevægelsesforstyrrelser • automatosesyndrom (tilstande hvor pt. mod sin vilje udfører bestemte handlinger) • blokeringstilstande • desautomatiseringstilstand ("tab" af ubevidste færdigheder) • Coenästhesier (abnorme fornemmelser fra hud eller krop) • Forstyrrelser i tidsoplevelsen (mangl. kontinuitet ell ændr. hast.); hænger ofte sammen med Ichstörungen. Ændret oplevelse af historiske fakta, pt blive ahistorisk • Uspecifikke basissymptomer (*): • Selvforsømmelse • Anergi • Depressiv tilstand (hos ca 1/3) • Eksaltationstilstande • Angst • Initiativløshed (*) Diagnostisk vigtige. Psykotiske symptomer er et svigt i pt's realitetstestning. Er i vidt 2omfang ego-syntone. Pt har ikke indstigt i den patologiske tænkning (denne kan forekomme ved remission). A) Inddeling efter opståelesemåde : • Schneiders førsterangssymptomer (almindeligvis patognomonisk): • Tankehørlighed • Tankeekko • Primær vrangforestilling (vrangperception, opstår pludselig, knyttet til en perceptuel oplevelse) • Kommenterende stemmer • Omtalende stemmer • Tanketransmission • Influensfænomener • Tanketyveri, Tankepåførsel, Udefra kommende styring af følelser og motorik B) Anden inddeling : • Vrangforestillinger (private, socio-dystone, ukorrigerbare) • Overlødige idéer (ikke socio-dystone, optager pt uforholdsmæssig meget • Magisk tænkning (følger ikke normale forestillinger om kausalitet) • Obsessioner (påtrængende ufrivillig idéer, ego-dystone, bevaret primærgevinst, angstfri hvis obsession følges) • Pseudoobsession (påtrængende ufrivillig idéer, delvis ego-synton, defekt primærgevinst, kan ofte føre til angst) • Hallucinationer (sanselignende oplevelser af privat art) • Hørelseshallucinationer (har flg. kvaliteter :a) intensitet, styrke, b) tydelighed,klarhed, c) organisation af indhold d) tiltalemåde og e) lokalisation i rummet) • Visuelle hallucinationer • Taktile hallucinationer • Lugt- og smagshallucinationer (ofte forbundet med giftfrygt) • Somatiske hallucinationer (bizarre kropsformennelser) • Katatone Symptomer (psykomotoriske symptomer) • Stupor (pt immobil, vågen, responderer ikke på tiltale) • Negativisme (pt nægter kooperation) • Stereotypier (repetetive ikke-målrettede handlinger, udført på ensartet vis)
manan.dk
21 • Parakinesier (ufrivillige ikke-målrettede bevægelser, fx grimasseren, kniben med øjnene etc. • Mannerismer (målrettede, motoriske handlinger, aparte/overdrevne i udtryk) • Katalepsi (abnorm kropstilstand i længere tid) • Ritualer (fx samlen på unyttige genstande) • Automatisk adfærd (følger al instruktion slavisk (sml. echolali og echopraxi)) • Kataton uro (tilstand af rastløs overaktivitet (sædv. også psykisk)) • Negative symptomer : • Træghed • sløvhed • affektaffladning • initiativløshed • passivitet • sprogfattigdom • kontaktforringelse • manglende fremdrift eller interesse • tom/formålsløs adfærd • indadsynken i sig selv • social tilbagetrækning • ensomhedssøgen • Andre psykiatriske symptomer : • Intellektuelle funktioner : • Vekslende intelligensmæssigt funktionsniveau • Idé og tankefattig tilstand • Opmærksomhedsdefekter • Bevidsthedsforstyrrelser : • Oneiroide tilstande (drømmeagtige) • Pseudoneurotiske og pseudopsykopatiske billeder • antisociale træk • neuroselignende symptomer. • Misbrug • Selvmord • Anorexi Ætiologi : Diathese-stress modellen. Hypotese, byggende på, at den genetiske prædisposition er nødvendig, men ikke tilstrækkelig til udvikling af schizofreni. De nødvendige patogenetiske faktorer består af et eller flere defekte gener (molekylært niveau). Vulnerabilitet for schizofreni er betinget af en dysfunktion af CNS, formodentlig den limbiskpræfrontale akse. Dette giver en neurointegrativ dyfunktion af CNS, hvilket betyder bl.a. manglende filterfunktion, og dermed influx af irrelevante indre eller ydre stimuli til det bevidste niveau (se fig 4-4 p 87 i lærebog). Endvidere er følgende ting gennemgående ved flere undersøgelser : • Peri-/postnatal virusexposition øger sands. for schizofreni. • Schizofrene pt har mere alvorlige fødselskomplikationer end deres søskende, eller andre kontrolpersoner. • Schizofrene har flere strukturelle CNS-abnormiteter. • Ventrikelatrofi hos schizofrene hænger sammen med fødselskomplikationer. • Schizofrene har som børn (0-2) været udsat for emotionel deprivation. Behandling : Som hovedregel anses den neuroleptiske behandling for den mest grundlæggende del i schizofrenibehandlingen. Kombinationen af neuroleptisk, social og psykoterapeutisk behandling anses idag for den mest effektive.
manan.dk
22 Biologiske behandlingsmetoder : • Neuroleptisk behandling • Små doser • ikke polyfarmakologisk • opmærksom på bivirkninger fra begyndelse • psykofarmakologisk behandling må ikke stå alene • Varighed afpasses efter kvalificeret skøn • Antidepressiv behandling • behandling af depression og anhedone symptomer : komb.af neuroleptikum og antidepressiva (kun under nøje overvågning). • Benzodiazepiner • supplerende anxiolytisk behandling • ETC • schizofrenier med oneiroidt præg • truende delirium acutum • udtalt katatont sygdomsbillede • Behandlingsvalg : • Meget urolige, angste pt : initialt højdosis neuroleptikum. • Langtidsbehandling : primært lavdosis neuroleptikum. • Ingen respons på gængse neuroleptika : Clozapin (TDM). Psykoterapi : Denne bør være supportativ og ikke indsigtsorienteret/afdækkende. Familiebehandling : Der tages hensyn til de forskellige familietyper HEE og LEE (p 77). • Information til pårørende om arten af sygdommen • Løbende kontakt med familien • Hjælp til at klare stressede situationer • Modvirkning af patologiske tendenser i familien • uskarpe grænser ml. generationer • benægtelse af pt's sygdom og vanskeligheder • symbiotiske relationer • overbeskyttelse af pt • fjendtlighed of intolerance fra familiens side Miljøbehandling : Den mest hensigtsmæssigt afpassede stimulation fra omgivelsernes side, som modificerer pt's symptomer og adfærd. Social behandling : Sigter på atforbedre pt's sociale funktionsevne og arbejdsevne. • netværksetablering • boligsituationssanering • arbejdsforhold. Andre tilstande i det schizofrene spektrum : Schizotypi (F 21): Schizotypale tilstande er subkliniske former for schizofreni. De er præget af en iskret tilstedeværelse af schizofrene grundsymptomer, visse perceptuelle forstyrrelser, men i det store hele intakt realitetstestning. Schizotypale tilstande er ikke psykotiske, men der kan forekomme psykosenære oplevelser, mikropsykotiske oplevelser af sekunder til minutters varighed. Følgende er grundlæggende : • Diskrete formelle tankeforstyrrelser • Begrænset affektmodulation, defekt emotionel kontakt,anhedoni
manan.dk
23 • • • • • •
Tendens til overfladisk emotionel tilknytning, social isolat. Tendens til overlødige idéer eller magisk tænkning Adfærdsmæssige ejendommeligheder, aparte fremtræden Tendens til perceptionsforstyrrelser Tendens til mistyden, mistroiskhed eller selvhenførende oplevelser uden psykotisk intensitet Tendens til pseudoobsessioner med aggressivt, seksuelt eller dysmorfofobisk indhold. Tvangsfænomenerne har ofte en rituel, magisk betydning.
Schizoide personlighedsforstyrrelse (F 60.1): Tilstanden er generelt karakteriseret af følgende : • trækker sig tilbage fra andre personer • henfalder til autistisk tænkning • er emotionelt kølige • undgår åben aggressivitet • få seksuelle følelser, udleveres sparsomt • indifferente overfor ros og kritik • realistiske og ofte produktive inden for områder der er interesse for Behandling : Behandlingen schizotypi og schizoide tilstande ligner hinanden meget. Der må ved begge tilstande tages hensyn til den følelsesmæssige tilbagetrækning. Følgende kan generelt opridses : • Skab en god følelsesmæssig kontakt • Vis interesse for de indviklede tanker • Vis respekt overfor pt, ingen latterliggørelse af tanker • Søg at øge pt's emotionelle kontakt til omverdenen. • Hos den schizotypiske kan neuroleptisk behandling komme på tale, ved at dæmpe illusioner, obsessive kompulsive træk og fobisk angst.
manan.dk
24
Delirium, akut organisk psykosyndrom. Definition : Delirium er et akut udviklet, organisk betinget psykosyndrom karakteriseret ved ændringer i flere bevidsthedsfunktioner. Udvikles over timer/døgn, og har i reglen et svingende forløb. Klinik : • Påvirket bevidsthedsniveau • Vågenhedsgraden nedsat, præget af træghed. (kan dog være intensiveret ved fx delirium tremens). • Bevidsthedssvækkelse • Nedsat målrettethed • Nedsat diskrimination • Nedsat strukturering • Nedsat integration i oplevelses og handleliv • Påvirkning af opmærksomhedsfunktionen : • nedsat focusering • ændring i opmærksomhedsfilterfunktionen • nedsat fastholden af opmærksomhed • nedsat relevante skift af opmærksomhed • Perceptionsforstyrrelser • Hallucinationer (visuelle, auditive (perceptuelle), næsten altid lokaliseret til omverden (mods. schizof.) • Illusionære mistolkninger af real sansning • ingen klarhed • Tænkningsændringer • Vrangforestillinger (ofte knyttet til perceptuelle oplevelser/hallucinationer) • Hukommelse • Desorientering i tid og nogen gange sted, men bevaret jeg-bevidsthed (mods.schizofrene) • Retro- og anterograd amnesi • Påvirket korttidshukommelse • Vanskeligheder ved at genkalde ting fra langtidshukommelsen • Psykomotorisk • Usammenhængende, forvirret, døsende motorik (“stille delir”) • motorisk tremor, ataxi, dysartri • Asterixis (“flapping”) • Multifokal myoclonus • svær affekt • ændret døgnrytme • ændret reaktionstid • Fysiologiske symptomer • Øget sympaticustonus • tachycardi • BT stigning • Tremor • pupildilatation • øget perspiration • Temperaturstigning (over 38.5 betyder oftest komplicerende infektion) • Ledsagende infektion (oftest pneumoni) • elektrolytforstyrrelser Det samlede billede betegnes ofte bevidsthedsplumring, men dette begreb dækker også en række andre tilstande med ikke-organisk genese, især reaktive tilstande, schizofren eksaltation og svære affektive sygdomsfaser (se fig 8-1 p 177).
manan.dk
25 Med stigende sværhedsgrad af delirium, udvikles fysiske ledsagesymptomer, som ubehandlet kan være livstruende, Delirium acutuum. Sygdomsmekanisme : • metabolisk-fysiologisk dysbalance • forstyrrelser i hjernens adgang til metabolsk substrat. • forstyrrelser i synaptisk transmision (receptorforhold og ionbalance) • forstyrrelse af det extracellulære miljø (elektrolytderangement) • ændringer i funktionelle makromolekylers syntese • infektiøse forhold • strukturelle forhold • cerebrovaskulære forhold • abstinenstilstande/intoxikationer Ætiologi : Generelt (se tab 8-2 p 183) : • prædisponerende faktorer • alder > 65 år • stofafhængighed • hjerneskade • sygdomsudløsende faktorer • psykologisk stress (overbelastning af bearbejdning, adaptationsevne samt smerter) • søvndeprivation • sensorisk deprivation (monotont sanseinput/immobilisation Enkelte organiske årsagsfaktorer • Alkohol og medicinabstinens incl. delirium tremens og intoxicationer • anticholinergt delirium (-> sep al med ved delir !) • antichilinergica, TCA, neuroleptika, antihistaminer, anti-parkinson • Beh : sep medicin, indgift af benzodiazepin, evt physiostigmin i svære tilfælde. • malignt neuroleptikum syndrom • Beh : sep neurolept, indgift af dantrolene/bromocrip. • CO - forgiftning (NB: frit interval) • Metaboliske encephalopatier • Hepatisk (akut leversvigt/cirrhose). Neurolept./opiater og barbiturater kan udfældes (mål Skoagulationsfaktor) • Uræmisk (mål S-crea,S-elektrolytter,Hgb og EEG) • Hypoxi (alm undersøgelsesprogram) • Væske og elektrolytforstyrrelser (hypo-Na/K, vandintoxikation, Ca/Mg, alkalose/Acidose (alkoholisk ketoacidose) • Infektioner uden for CNS (pga temperaturstigning, toxiske virkninger, sepsis mv. • Primær cancer uden for CNS • Vitaminmangeltilstande • B1 (tiaminmangel) • Wernicke : Akut metabolsk encephalopati, med øjenmuskelpareser, konjugeret blikparese,nystagmus, ataksi og delirium. Øjensymptomer er obligate for diagnose. • Korsakoff's psykose : kronisk amnestisk syndrom, indlæring og hukommelse er svært påvirket; andre kognitive funktioner er relativt intakte. • Wernicke-Korsakoff's syndrom ses ofte hos kroniske alkoholikere/dårlig ernærede. Cave : Infusion af glucoseholdige væsker -> Acidose og Wernickes encephalopati. • Beh : Iv indg. af tiamin straks 4 ml 100 mg/ml Samtidig indgift af B-combin (for Nikotinatmangel) • B7 (nikotinatmangel) • tegn til akut encephalopati • svær at skelne fra Wernicke • B12 (cobalamin) og folatmangel • megaloblastær anæmi
manan.dk
26 • Akut intermitterende porfyri • enzymatisk defekt i porfyrinsyntesen
•
•
• •
• Hormonelle forstyrrelser • Hypofyse • thyroidea • parathyroidea • binyrebark • fæokromocytom • pancreas • DM (pga ketoacidose) • Insulinom • hypoglyckæmi • patomimi (selvfremkaldt) • Epilepsi Infektioner i CNS • Meningo-encephalitis • HIV-encephalitis • subakut encephalitis • progressiv,multifokal leukoencephalopati • syfilis Cerebrovaskulære lidelser • Transitorisk cerebral ischæmi • stroke • subarachnoidalblødning • hypertensiv encephalopati • kompliceret migræne • lupus erythematosus disseminatus (LED) • fokalt prægede autoimmune sygdomme (fx arteritis temporalis) Antikoagulationsbehandling (cave : blødninger) Kranietraumer og rumopfyldende processer • kranietraumer (spc hos alkoholikere) • intrakraniel blødning • epiduralt og akut subduralt hæmatom • tumor cerebri • hallucinationer (ofte visuelle og gustatoriske) • hjerne absces
Særlige forhold hos ældre • social isolation, nedsat bevægelighed • somatiske sygdomme • ændrede farmakologiske forhold • cerebrale funktionsevne nedsat • nedsat aktiveringsevne -> manglende tilpasning til nye situationer • sansedefekter -> angst -> indadvendthed : beslutninger tages over hovedet på en -> -> -> delirøse symptomer Særlige forhold hos kirurgiske pt : • Præoperativt : se tab 8-4 p 202 • peroperativt • hypothermi • cerebral hypoxi • extrakorporal cirkulation • medikamentelt • anticholinergica bør begrænses Diagnostik :
manan.dk
27 • diagnostisk udredningsprogram som på p 203-4 + 181-182 Differentialdiagnostik : • Organiske tilstande • Demens (se tab. 8-5 p 205) • øvrige organiske hjernesyndromer (de globalt påvirkede funktioner ved delir er afgørende) • Ikke organiske tilstande • schizofreni (diagn: EEG) • akut forbigående psykose • dissociative tilstande (diagn: normalt EEG) • Affektiv psykose (diagn: affektive komponenter) Behandling : • Generelt • Sanering af medikamenter • Basal homeostase • observation • rolige omgivelser/samme personale • Medikamentelt (vigtigt at monitorere BT pga hypotensiv eff.) • Neutoleptika • lavdosis i lav dosering (haloperidol 0.5-2 mg po) • Smertestillende (levomepromazin 10-25 mg) • Benzodiazepiner • Barbiturater • Diemal ell fenemal • titrering • fast dosering
manan.dk
28
Demens - kronisk organisk psykosyndrom Definition : "Demens er et klinisk syndrom præget af en global erhvervet forstyrrelse af intellekt, hukommelse og personlighed uden påvirkning af bevidsthedsniveau". Der er en høj grad af fænomenoverlapning til de akutte organiske psykosyndromer Almene træk ved demens : I ICD-10 er demens karakteriseret af en progressiv udbredt degeneration i hjernen med en håbløs prognose. Syndromet er langvarigt, præget af progression (yderst sjældne reversible : normaltrykshydrocephalus -> op). Flertallet af demensformer har en diffus og udbredt hjernevævsaffektion som grundlag. Generaliserede former : • Generelle adfærdsændringer • nedgang i intellektuelle færdigheder (incl. hukommelse) • ændringer i personlighed • nedbrydning af situationsfornemmelse • ubetænksomhed • evt. schizofreni-/paranoid-lignende fænomener hos disponerede • Tænkning • forringet tænkning • nedsat associationsevne • intellektuel rigiditet • nedsat abstraktionsevne • svigtende evne til at fastholde det essentielle • fragmentation -> -> total desorganisering • Tale • afspejler nedsat tænkning • begrænset improvisation • ordmobiliseringsbesvær • parafasier • Hukommelse • mangel på indkoorporering af nye indtryk (=korttidshukommelse) • oftesk global karakter = alle sansemodaliteter • ingen klar adskildelse ml. defekt i korttidshukommlse og langtidshukommelse • nedsat registrering • nedsat retention • nedsat genkaldelse • Følelsesliv • præmorbid personlighed • anspændt • irritabel • kværulerende • fjendtlig holdning • subparanoide/paranoide træk • apati • fjogethed • affekteksplosion De fokale former : Vil overvejende føre til neurologske udfald. • Frontallapssyndrom • manglende impulskontrol, udtalt jovialitet og taletrang • kan optræde nedsat motorisk aktivitet og ligegyldighed • uændret formelt intelligensniveau
manan.dk
29 • Parietallapssyndrom • Gerstmanns syndrom (fingeragnosi, agrafi, dyskalkuli, højre-venstre desorientering mv) • non-dominante hemisphære : neglectfænomener • Temporallapssyndrom • Udtalte sideforskelle • dominante hemisphære : sproglige forstyrrelser • non-dominante hemisphære : visuo-spatiale forstyrrelser • Epileptisk psykose • svigt i korttidshukommelse og persisterende anterograd amnesi • forstyrrelser i aggressionsforvaltningen • Klüver-Bucys syndrom (visuel agnisi, hyperfagi og hyposeksuelitet • Corpus callosum • hurtig nedbrydning af intellektuelle funktioner • kan progrediere til sopor/coma • Diencephalon og hjernestamme • amnesi af korsakoff type • Cortical demens • nedsat indlæring • hukommelsessvigt • nedsat spatial indlæring • apraxi • agnosi • Subcortical demens • diffus forstyrrelse • træghed • depr/neurologiske udfald Klinik ved specifikke demensformer : Der findes forskellige sygdomsenheder, afhængig af de ætiologiske forhold. Demens kan have såvel cerebrale som ekstracerebrale årsager. Degenerativ demens : Opdeling : • Primær demens = degenerative og irreversible. • Alzheimer demens - senil form Klinik • prævalens : 2% (65-70); 20 % (>80) • debut efter 70 års alder • jævn femadskridende progression (mods. multiinfarkt demenstype). Fra klinisk manifest indsætten til død : 5-7 år • 1. stadium (varer 2-3år) • svigtende hukommelse) • depressiv forstemning • evt. rastløs hyperaktivitet/apati • 2. stadium (hastig progression) • intellektuel nedbrydning • personlighedsmæssig nedbrydning • desorientreing • begyndende fokale symptomer (dysfasi, agnosi, apraxi) • psykotiske symptomer/vrangforestillinger/hallucinationer • 3. stadium (afsluttende) • svær global funktionsnedsættelse med udtalt demens • grove neurologiske udfald (hemiparese, rigiditet, tremor) • evt epileptiske grand mal anfald. • hyppig optræden af karakterforandringer gennem sygdommens progression, ofte farvet af pt's præmorbide psyke. Laboratorieundersøgelser
manan.dk
30 • EEG (næsten altid abnormt, forværr. med progres.) • CT (forst. ventrikelsyst., breddeforøgede cortikale sulci) - vigtig us til skelnen fra pseudodemens • PET (assymmetrisk nedsættelse af CBF og metab. spec. i grå subst. postcentrale parietale regioner. Ætiologi/neuropatologi • udtalt hjerneatrofi • histologisk påviselig degeneration og tab af nerveceller ledsaget af sekundær gliaprolifiration • optræden af senile plaques og neurofibrillære strøg (neuropatologisk afgørende) • karakteristiske aflejringer af amyloidlignende substans • Alzheimer demens - præsenil form Klinik : • oftest efter 40 års alder • klinikken ligner meget den senile form • tendens til epileptiske anfald • optræden af ekstrapyramidale manifestationer • sygdommen progredierer hurtigt, og døden indtræffer i løbet af 2-8 år • en tydelig genetisk komponent • Pick's sygdom • circumskript atrofi af frontal-og temporallap. • svært nedsat indsigt i tilstanden • emotionelle forstyrrelser • adfærdsabnormiteter • afasi • eufori (kan minde om mani) • sproglige forstyrrrelser • svære kognitive forstyrrelser (dog kan enkelte højere kortikale funktioner være bevaret) • varighed 5-8 år • EEG kan være normalt i hele forløbet • neuropatologisk : • neurontab med gliose (frontal/temp.lap) • ballonceller med neurofilamenter og pick'ske legemer • Chorea Huntington Klinik • debut i 25-50 års alder • udvikling af choreiforme bevægelser (ofte før demens indtræden) • Udvikling af psykiatriske symptomer (kan tidlig i forløbet minde om schizofreni) • neuro-psykiatrisk : ordmobiliseringsbesvær • pt har ofte en oplevelse af defekterne (førende til en depressiv grundstemning, som kan give diagnostiske vanskeligheder over for affektive tilstande) • forløbet er 12-16 år (op til mere end 20 år) • EEG -> -> næsten helt fladt • CT viser dilaterde ventrikler, atrofi af nuc. caudatus, frontallapper, putamen, afsmalning af corpus callosum, ingen vaskulære forandringer Ætiologi • sygdommen er knyttet til et gen (autosomalt dominant, næsten 100 % penetrans) på kromosom 4 • enzymatisk defekt. Nedsat GABA, reduktion af glutaminatdecarboxylase • Dopamin overstimulering -> choreiforme bev. • Creutzfeld-Jacobs sygdom • rapidt fremadskridende • intellekruelt forfald, cerebellar ataxi, spasticitet og ekstrapyramidale effekter • formodentlig knyttet til specifikt ikke virogent agens (prion) • Parkinsons syge
manan.dk
31 • tremor, tandhjulsrigiditet, han være unilateral • psykiatrisk : • klinisk svær at skelne fra Alzheimer • affektive forstyrrelser • personlighedsændringer med egocentri, kværuleren, mistænksomhed, paranoia • behandling med anti-parkinsonmidler kan fremkalde deliruim • Dessemineret sclerose • svækkelse af intellektuelle funktioner • udvikling af eufori • er ofte springvis progredierende • AIDS • snigende demens • massiv passivitet • tab af libido • depressiv forstemning • i senforløbet: mutisme, inkontinens, paraplegi • Sekundær demens - ofte reversible • Normaltrykshydrocephalus • obstruktion i subarachnoidalrummet. • forsnævring af a. carotis interna • Neurosyfilis • ligner schizifreni eller mani • optræder 10-15 år efter primærinfektion • tab af dømmekraft og vrangforestillinger • storhedsidéer (følger ikke svingningerne som ved mani) • tremor af læber, tunge og udstrakte hænder • dysartri • Argyll-Robertson fænomen (pupil reagerer ikke for lys, men ved akkomodation) • tabes dorsalis Demens ved cerebrovaskulær sygdom (multiinfarkt demens) : Opdeling • overvejende multiple infarkter i de kortikale regioner • overvejende subcortikale infarkter • diffus afficeribg af hvid substans (Mb. Binswanger) Klinik: • optræden af multiple infarkter - > lille reduktion i intellektuelt niveau. • mange anfald -> gradvist demensindsætten, med lidt bedring indimellem • pt har indsigt i den langsomme progression -> angst. • kognitive forstyrrelser flukturerer • Hachinskis skala til skelnen fra Alzheimer (>7 = Multiinfarkt demens, <4 = Alzheimer demens) • vigtige er a) akut indsætten, b) trinvis forværring c) fokale neurologiske symptomer og d) hypertension • forløbet er 5-7 år, hyppigste dødsårsag er ischæmisk hj.sgd • EEG (svære forandringer) • CT (multiple infarkter) • PET (områder med forskellig vaskularisering) Ætiologi : • hæmatologiske tilstande • infektioner • inflammation • hjertesygdom( -> emboli) • Autoimmune sygdomme • LED • Sarcoidose
manan.dk
32 • kæmpecellearteritis Posttraumatisk demens : • afhængig af traumeart • lukkede traumer -> globale forstyrrelser • åbne/penetrerende traumer -> fokale forstyrrelser (dog også generaliseret dementiel forstyrrelse) • personlighedsforandringer • irritabilitet, svækket initiativ og spontanietet • forgrovelse af adfærd • affektive forstyrrelser • posttraumatisk emotionelt syndrom • angst, depression, hovedpine, svimmelhed, søvnforstyrrelser, koncentrationsforstyrrelser mv. • schizofrenilignende forstyrrelser Demens som følge af endokrine forstyrrelser : • Hypothyroidisme • nedsat appetit, obstipation og svækket smag • seksuel dysfunktion • EEG : langsom rytme • svækkelse af personlighed • lavt psykisk energiniveau, nedsat tempo • langsommelighed i kognitive funktioner • ved fremskreden tilstand • delirøse træk • svær hallucinose og vrangforestillinger • ofte underdiagnosticeret • Mb. Addison • depression • emotionel tilbagetrækning • apati og initiativsvækkelse • ængstelse og irritabilitet Differentialdiagnoser : • Den normale aldring (globale funktionsnedsættelser) • Pseudodemens • Ganser syndromet (opfattelse af et stillet spørgsmål, men med et forkert svar) • Hysterisk pseudodemens (ubevidst vildførelse af omg.) Har tidsmæssig begrænsning • Simuleret demens (bevidst vildførelse af omgivelser). Har en tidsmæssig begrænsning • Depressiv pseudodemens • optræder hos pt med affektive sygdomme (kan være hysterisk, pga affektive lidelsers forbindelse med hysteri) • hyppigt hos pt > 65 år • debut er ofte mere abrupt end egentlig demens • ikke globale sanseudfald • reagerer godt på ETC Behandling : • evt. grundlidelse behandles • for primært degenerative lidelser eksisterer ingen biomedicinske behandlingsformer (medicin kan dog hjælpe på følgesymptomer, fx depression). • Væsentligst er psykosociale behandlings tiltag • Det er væsentligt at skabe en ikke-uoverskuelig hverdag for pt (en nyorientering kan være en præcipiterende faktor for forværring), med regelmæsighed og tryghed.
manan.dk
33
Alkohol, medicin, stofmisbrug og afhængighed Generelle definitioner : • Psykoaktivt stof • stoffer som primært påvirker højere psykiske funktioner (bevidsthedsniveau, stemningsleje, emotioner, perception og kognition) • kan tages terapeutisk • kan tages i misbrugsøjemed (->eufori) • Psykisk afhængighed • tilskyndelse til at indtage et bestemt stof • Fysisk afhængighed • optræden af abstinenssymptomer ved ophør eller reduktion af dosis • Tolerans • virkningerne af stoffet ophører efter nogen tids forbrug ved samme dosis • Krydsafhængighed • abstinenssymptomer efter sep af et stof kan hindres efter indgift af et andet • Stofmisbrug • brugsmønster præget af vedvaredne indtagelse trods risiko for eller optræden af problemer betinget af stofindtagelsen (skadelig brug) • Stofafhængighed (afhængighedssyndrom i ICD-10 (F1x.2) • en række adfærdsmæssige, kognitive og fysiologiske effekter, udviklet efter gentagen brug af et stof • stærkt ønske om indtagelse af stoffet • svækket kontrol over dets brug • vedvarende brug trods skadelige konsekvenser • højere prioritet for indtagelsen end andre aktiviteter og forpligtigelser • forøget tolerans • fysisk abstinens (somme tider) Alkoholisme • Alkoholbrug • a) uden sundhedsmæssige risici • b) med sundhedsmæssige risici • c) med sundhedsmæssige skader og alkoholafhængighedssyndrom • I ICD-10 defineret som optræden af somatiske eller psykiske skader • alkoholmisbrug • b) og c) i ovennævnte Alkoholafhængighedssyndrom (syndroma dependenti) (F1x.2) Ingen skarp grænse mellem skadelig brug og alkoholafhængighedssyndrom • Ændret drikkemønster og adfærd • gradvis øgelse af alkoholindtaget, på stadig flere tidspunkter af dagen • personen oplever hyppigt kontroltab • karakteristiske adfærdsændringer • øget irritabilitet, aggressivitet, forstemning, manglende dømmekraft • Neuroadaptation • toleransudvikling • abstinenssymptomer • Alvorlige sociale og somatiske følger Klinik Alkoholintoxikation (rus) • ikke afhængig adfærd • løftet stemningsleje, afslappethed, lattermild,livligere associationer Patologisk rus • tilstand med optræden af psykotisk tilstand, eller tilstand ligestillet hermed
manan.dk
34 • pludselig indsættende efter beskeden alkoholdosis • ikke beruselsestegn • desorientering, uden klar fornemmelse • kriminelle handlinger kan begås uden erindring bagefter Abstinenstilstande • optræden af uro, indre rastløshed, søvnbesvær, autonom hyperaktivitet • kramper ved alkoholintoxikation optræder typisk efter 1-2 dage efter seponering, modsat abstinens ved benzodiazepiner, hvor kramper optræder typisk 6-7 dage efter seponering. • konfusionstilstanden kan udvikle sig til temporallapslignende epilepsi, som igen kan blive til Slaters psykose. • bør behandles idet CNS kan sensitiviseres og fremtidige abstinenstilstande kan blive værre • Delirium tremens • akut indsættende abstinenstilstand præget af bevidsthedsplumring og kraftig tremor • karakteristiske livlige og brogede hallucinationer. • hurtigt skift i tilstanden (læsning fra et tomt stykke papir) • ubehandlet : elektrolytderangement, fysisk udmattelse og evt død Wernickes encephalopati • akut tilstand præget af • bevidsthedsforstyrrelse • amnestisk forstyrrelse med konfabulationstendens • oftalmoplegi (bilateral abducens eller konjugeret blikparese samt klassisk nystagmus) • ataxi • skyldes tiaminmangel • se endvidere under afsnittet "delirium, akut organisk psykosyndrom" Korsakoffs psykose • insufficient behandlet eller sent diagnosticeret Wernicke • udtalt amnesi (antero- og retrograd) • bevaret opmærksomhedsfunktion (er bevidsthedsklare) • der ses karakteristiske læsioner i corpora mamillaria og dorsomediale thalamuskerner • se endvidere afsnittet om delirium Andre psykotiske tilstande • Alkoholhallucinose • optræden af auditive hallucinationer (oftest udskældende) • pt er ofte bevidsthedsklar • Alkoholisk paranoia • jalousiforrykthed Alkoholisk demens • cerebral atrofi pga vitaminmangel og neurotoxisk alkoholpåvirkning, samt følger til hovedtraumer • genetiske elementer kan være disponerende Suicidal adfærd • 5% - 10% af alkoholikere suiciderer • svækkelse af kognitive funktioner/demens Somatiske skader • betydelig overdødelighed (m:2-5x ; k:6-8x) • CNS (neurotoxisk effekt, vitaminmangel, faldtraumer) • PNS (polyneuropati, peroneusparese) • GI-kanal og Hepar • gastritis, diarré, malabsorption, lever og pancreaslidelser • Cirkulationen (cardiomyopati) • muskelatrofi (malnutrition, toxisk effekt) • endokrine skader (hænming/stimulation af hormoner) • Hud (spider-naevi, atrofi, rhinophyma, acne rosacea) • knoglemarv (ændring i blodceller (øget MCV), nedsat immunforsvar) • Føtalt alkoholsyndrom • lav fødselsvægt og -længde • hypotoni, mikrocephalus • nedsat syn
manan.dk
35 • forstyrrelser i senere motorisk/intellektuel udvikling • Diagnose af excessivt alkoholforbrug • labprøver • MCV, S-gammaglutamyltransferase, S-urat, S-fasteTG, levertal (ALAT, albumin, bilirubin) • Specifik markør • CDT(carbohydratdefecient transferrin) Socialmedicinsk • I 1989 med alkoholisk årsag/delårsag : • 4% af samlede antal døde • 24% af indlagte på psykiatriske afdelinger • 2% af indlagte på somatiske afdelinger • 60% af personer med idømt frihedsstraf • 20% af færdselsuheld • 30% af færdselsdrab • 50% af børnefjernelsessager Årsager : Alkoholisme ses som samspil ml. individ og miljø. • Arvelige faktorer • Klar familiær forekomst af alkoholisme • personlighed og psykopatologi • to typer alkoholisme • 1. debut efter 25 år, godartet • 2. debut før 25 år, ondartet • primær alkoholisme • fravær af andre psykiatriske lidelser • sekundær alkoholisme • tilstedeværelse af andre psykiatriske lidelser • store etniske forskelle i alkoholisme • Miljøfaktorer • forskelle i køn, geografi, socialklasse og erhverv Behandling : Der anlægges et helhedssyn ud fra en individuel vurdering af den enkelte pt. Hovedsigtet er resocialisering af misbrugeren, og ikke kun længerevarende abstinens. Behandlingen omfatter typisk følgende : • Medikamentel behandling • Psykoterapeutisk-socialpædagogisk behandling • social rehabilitering Medikamentel behandling af komplikationer • Rusen • principper for forgiftning anvendes • grundig observation • sikring af frie luftveje • sufficient cirkulation • ved kraftig psykomotorisk uro skal udredes for • begyndende abstinens/delirium • ved voldsom eksaltation kan anvendes • lavdosis neuroleptikum inj. • abstinenstilstande • Indgift af et stof som viser krydsafhængighed eller har længere halveringstid • to doseringsmetoder • titrering • fast dosering • Barbiturater • Barbital, anvendes ved svære abstinenstilstande, spc på hospitaler (T½ = 48t)
manan.dk
36 • Fenobarbital (T½ = 4d) • Benzodiazepiner, anvendes ved moderate abstinenstilstande (T½ er meget varierende) • Carbamazepin, ved lettere abstinenstilstande (T½ = 30-40t) • Medikamentel forebyggelse af misbrug • Antabus (T½ = 1-2 uger), Dipsan (T½ = timer)- forhindrer nedbrydningen af alkohol -> toxiske symptomer og ubehag • kræver støttende/opfølgende terapi • behandling af tilgrundliggende psykopatologi • beh. af angst, depression, mv • Psykoterapi • Støttende kognitiv-adfærdsterapi • sjældent indikationer for indsigtsgivende terapi • familieterapi • Rehabilitering • genplacering på arbejdemarkedet • løsning af økonomiske problemer • løsning af boligproblemer Forløb 10 år efter kontakt med behandlings institution : • 25% vedvarende abstinens • 25% med forbigående anfald, men bevaret social funktion • 25% med udvikling af kronisk alkoholisme • 25% døde Misbrug og afhængighed af anxiolytika/hypnotika Der er ikke noget egentligt skøn over misbrugshyppigheden. Der findes både terapeutisk og egentligt misbrug. Behandlingsprincipperne bygger på diskontinuering, med langsom aftrapning. Vigtigt er det som læge kun at anvende anxiolytika/hypnotika når der er indikation derfor. Stofmisbrug og afhængighed Herved forstås misbrug af diverse psykoaktive stoffer. stofmisbruget karakteriseres ofte ved at være et blandingsmisbrug. Brugsmønster ændres hurtigt. Klinik • almene symptomer nævnt ovenfor under alkohol • Bad trip • akutte intoxikation præget af angst, forstemning og forfølgelsesforestillinger. • Flashback • intoxikationssymptomer kan optræde uden at personen er påvirket • Toxiske psykoser (særlig efter centralstim og hallucinogener) Somatiske komplikationer • Infektioner (usterile utensilier) • HBV, HAV, NANB • HIV og AIDS Socialt • alvorlig social invaliditet • kriminalitet Farmakologisk inddeling (se tab 21-1 p 447) • opiater • Centralstimulantia • Cannabis • Hallucinogener • Fencyklidin
manan.dk
37 • inhalantia Diagnose og klassifikation (F10-F19 i ICD-10) • påvisning af stikmærker og ar • påvisning af metaboliseringsprodukter i urinen • skelnen ml ikke medikamentel fremkaldt psykose og medikamentel fremkaldt psykose kan være svær • ofte kan stofmisbrug være udløsende faktor til en psykiatrisk lidelse Behandling : • Akutte intoxokationer • indgift af antidot • Abstinenstilstande • svære tilstande • Medikamentelt • se ovenfor • lette tilstande • Psykoterapi • Akutte toksiske psykoser • behandles med neuroleptika, som andre psykoser • Misbrug • samspilsbehandling • psykiatrisk behandling • socialpædagogisk behandling • arbejdsmæssig rehabilitering • Gravide misbrugere • god graviditetshygiejne • god kontakt til behandlingssystem (jordemoder/læge) • indføring af et "stabilt kontrolleret misbrug" -> undgåelse af pludselige abstinensreaktioner, som kan true barnet Årsager : Samspil ml. stof, individ og miljø • indlæring (se fig 21-1 p 437) • indlæring medfører at indtagelse af stofferne fører til fremtidig indtagelse af stoffet (positiv forstærkning) • abstinenssymptomer kan evt. mindske indtagelsen af stoffet (negativ indlæring) • common reward pathway • indtagelse af stoffet -> "behagelig tilstand" • Neurobiologisk • også common reward pathway, en modificering af evt defekte transmittersystemer -> mere "behageligt" • Socialt • belastende arbejde, dårlig familiestruktur er disponerende Forløb: Som hovedregel gælder for iv stofafhængige : • 1/3 vil forblive afhængige • 1/3 heraf vil dø • 1/3 vil få periodisk misbrug • 1/3 vil ophøre med stofindtagelse Prognose ved cannabis, hallucinogener og inhalantia er bedre, idet de færreste udvikler afhængighed.
manan.dk
38
Retspsykiatri Straffeloven Generelt • Straffeloven gælder for lovovertrædere over 15 år • §16 gælder for sindssyge og åndsvage lovovertrædere samt for patologiske rustilstande og omhandler straffrihed • §69 gælder for personer med andre psykiske lidelser end dem nævnt i §16 og omhandler straf eller straffrihed • §68 omhandler retsfølger af særforanstaltninger, istedet for straf efter både §16 og §69 Specielt • Straffelovens § 16 • ingen straf til personer • sindssyg eller ligestillet • personer med ændringer i realitetsoplevelsen/realitetstab (se ICD-10 p 255) • affekt-eksplosive tilstande • patologiske rustilstande • demens • epileptiske tågetilstande • hypoglykæmi med bevidsthedssvækkelse • -> ingen skarp grænse for straffrihed • åndsvaghed i højere grad • åndsvaghed i lettere grad eller ligestillet, medmindre der er særlige omstændigheder • straf kan pålægges • ved alkohol eller stofindtagelse under særlige omstændigheder • straffelovens §69 • foranstaltning (arbejde, afvænningsbehandling, psykiatrisk behandling) istedet for egl straf, hvis det om personen gælder: • mangelfuld udvikling, svækkelse og forstyrrelse af psykiske funktioner (ikke nævnt i §16) • karakterafvigelser • sinker • neuroser • lettere demenstilstande • psykiatriske svækkelsestilstande med legemelig sygdom • længerevarende affekt og spændingstilstande • længerevarende misbrug af alkohol eller andet stof • dommens længde afgøres, almindeligvis ikke over 1 år • straffelovens §68 • bestemmelse om anvendelse af andre foranstaltninger end straf (psykiatrisk behandling, afvænning, institution, hospital for sindslidende o. lign • dom til anbringelse • dom til psykiatrisk behandling • dom til ambulant psykiatrisk behandling • en bistandsværge skal tilknyttes (§71) • straffelovens §70 • dom til forvaring • hvis pt er skyldig i drab, røveri, voldtægt eller lignende, samt forsøg derpå. • at det må antages at pt frembyder nærliggende fare for andres liv, legeme og helbred • anvendelse af forvaring findes indiceret pga dette • Straffelovens §73 • omhandler psykisk lidelse opstået efter dom • principielt de samme retningslinier som nævnt ovenfor • straffelovens §85
manan.dk
39 • omhandler abnorme enkeltreaktioner -> strafnedsættelse, idet pt anses for "ude af sig selv". • Benådning : • tilfalder regenten • psykiatrisk lidelse ofte årsag til benådning • Mentalobservation (retsplejelov kap. 75) • §808 : personundersøgelse som kriminalforsorgen undersøger/foretager om en lovovertræders personlige/sociale forhold, bl.a. i sager som kan føre til andet end straf • §809 : den sigtede skal mentalundersøges når det er af betydning for sagens afgørelse; uden samtykke kræves retskendelse • §810 : retten kan beslutte mentalundersøgelse uden samtykke Psykiatriloven af 1989 Generelt • Tvang er noget pt modsætter sig (§1,stk 2) • der kræves en tilkendegivelse af modsætten (det er altså ikke lægen der skal have accept, men pt som skal modsætte sig) • ved tvang skal der først forsøges accept af behandlingen (= informeret samtykke) (§4) • Der skal foreligge en behandlingsplan (§3 stk.3) • diagnose • undersøgelsesplan • behandling og mål • pt holdning til dette Specielt Frihedsberøvelse (§5) To kriterier skal være opfyldt : • 1) pt er sindssyg, eller ligestillet hermed (samme tilstande som nævnt ovenfor under §16), og det ville være uforsvarligt ikke at gøre det • 2a) - fare for pt selv eller andre (røde papirer) eller • 2b) - udsigten til helbredelse vil blive forringet (på gule papirer) • dvs sindssygdom er nødvendig, men ikke tilstrækkelig • alle former for tvangsindlæggelse skal ske med henblik på behandling Fremgangsmåde ved frihedsberøvelse (§6-9) • de nærmeste tilkalder læge (som dokumenterer rigtigheden i §5) -> erklæring til politi (politimesterens accept) -> pt til hospital, hvor overlægen skal acceptere indlæggelsen • indlæggende læge må ikke • være inhabil (familie etc) • være ansat på indlæggelsessygehuset • lægeerklæringen må højest være • 24 t gammel ved indl på røde papirer • 7 dg gammel ved indlæggelse på gule papirer Tvangstilbageholdelse (§10) • dvs. en pt nægtes udskrivning • samme betingelser som ved tvangsindlæggelse • beslutningen træffes af overlægen • frihedsberøvelsen skal ophøre, når der ikke mere er behov derfor • Overlægen har flg. tid til at tage beslutning om en pt evt. skal tvangstilbageholdes • 24 t ved en alm. indlæggelse • 48 t ved en tvangsindlæggelse Anden tvang • Fixering (§14-16) • der kræves ikke nødvendigvis at pt er sindssyg eller ligestillet hermed, men må anvendes i det omfang det er nødvendigt for at afværge at en pt • a) udsætter sig selv eller andre for fare,
manan.dk
40
• • • • •
• b) forfølger medpt, • c) øver hærværk (§14) • kræver medvirken af en læge, medmindre det er uopsætteligt (§15 stk.3) Tvangsbehandling, hovedsagelig kun efter tvangstilbageholdelse (§12) • der skal anvendes kendt medicin i vanlig dosis, og helst ikke depotmedicin (§12) Klage har opsættende virkning medmindre gennemførelse er nødvendig for ikke at udsætte pt for fare (§32,3) Beroligende middel kan anvendes og betragtes ikke som tvang (§17,2) Tvangsbehandling, også på somatiske afdelinger (§13) Beskyttelsesfixering ved gerontopt (§18)
Retssikkerhedsgarantier • informeret samtykke (§4) • behandlingsplan (§3) • vejledning og information • Tvangsprotokol (§20) • prøve udføres med faste mellemrum (§21,2) • beskikkelse af en pt-rådgiver (§24) • rådgive, vejlede, give bistand ved klager • som regel en fast stab ved sygehuset • klager over tvang (indlæggelse/tilbageholdelse) -> for byretten af sygehusmundigheden • kan ankes til landsretten • klager over tvangsbehandling, ankelse af anvendelse af fysisk magt - > ptklagenævn(amt) • 3 medlemmer 1) statsamtmand, 2) et medlem fra de samvirkende invalide organisationer og 3) et medlem af DadL • afgørelse kan ankes til sundhedsvæsnets ptklagenævn (§38) Øvrige ting • Ekstraordinært farlige pt : • anbringes i sikringsanstalten Nykøbing Sjælland (§40-41) • kun sindsyge pt, som vedvarende er til fare for andre • kriminelle • hele psykiatriloven gælder herfor (§42), undtagen • bestemmelserne om tvangsindlæggelse (§10), tvangstilbageholdelse (§12) og ptrådgiver (§42) • mindreårige • psykiatrilov har ingen nedre grænse • tvangsindlæggelse kan ikke bestemmes af forældre/værge • bistandslov (§32d) bemyndiger børn og ungeudvalget til uden samtykke at gennemføre undersøgelse ved institution eller lign steder Myndighedsloven : • Formueretslig umyndiggørelse (pt er uskikket til at varetage sine anliggender) (§2) • sindsygdom eller lign • ødselhed eller lign. udsættende families velfærd for fare • drikfældighed • legemelig mangel • Personlig umyndiggørelse (pt er ude af stand til at tage vare på sin person) (§46) • §2 umyndiggørelse forudsættes altid • der beskikkes en værge af statsamt • benyttes ofte overfor senil-demente, eller andre med lignende sygdom • procedure • afsagt dom i by/landsret (retsplejelov kap. 43) • pga begæring fra • pågældende selv eller nære pårørende • politimesteren
manan.dk
41 • lægeerklæring skal foreligge • myndiggørelse kan ophæves ved dom • Lavværgemål (§54) • hvis det er påkrævet af hensyn til en persons uerfarenhed [...] såfremt han selv ønsker det • pt må kun råde over formue og indgå aftaler sammen med værge • Erstatning (§64) • ved sindssygdom er der generelt erstatningspligt, men den kan bortfalde, hvis sindstilstanden taler derfor • Aftaler (§65) • aftaler indgået af en sindssyg person er ikke bindende, men kan gå tilbage Arveloven • §51 • en testamentarisk bestemmelse er ugyldig, hvis testator ved oprettelsen pga sundssygdom [...] manglende evne til at råde over ejendele på forsvarlig vis (oftest sager med senil-demente)
Lov om svangerskabsafbrydelse • §3 tillader abort efter 12. uge hvis der er særlige forhold til stede, bl.a.: • helbredsforringelse • ung alder • umodenhed • alvorlig belastning • §5,2 : abort efter anmodning fra særlig beskikket værge, pga sindssygdom, åndsvaghed eller lignende -> kvinden ikke er istand til at forstå indgrebet Lov om kastration og sterilisation : • §2 alle som er fyldt 25 år har ret til at blive steriliseret, dog ikke sindssyge, åndsvage eller lignende • §4 tilladelse hertil kan gives, hvis pt er ude af stand til at drage omsorg • §3 kastration er mulig, hvis pt's kønsdrift udsætter denne for forbrydelser
manan.dk
42
Diagnostik ved Psykiatriske lidelser : Tænk bl.a. på følgende ved udredning af en psykiatrisk patient:
Grundig Anamnese Klinik -Psykopatologi - orientering (tid, sted, egne data) - hallucinationer/vrangforestillinger - hukommelse/indlæring/abstraktion - personlighedsintegritet - afasi, apraxi, agnosi -Neuropsykologi (skelnen ml. delir og demens) -Alm. somatisk undersøgelse -Neurologisk undersøgelse (incl. lumbalpunktur) Psykologisk test Neuroradiologi - EEG - CT - MR - Angiografi - SPECT - PET Laboratorieundersøgelser - Hgb - Na -K - S-Creatinin - Glucose - Ca - fosfat - Cholesterol - Triglycerider - TSH - T3 - T4 - Tiamin - B12 - Levertal - Amylase - HIV-antistoffer - Urin-us for misbrugsstoffer
manan.dk
