KOMPENDIUM I TRANSFUSIONSMEDICIN av
Johanna Strindberg Bitr. överläkare Transfusionsmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset 2008-04-02
Bilder, layout och kloka råd: Per Marits ST-läkare Transfusionsmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset
1
INNEHÅLLSFÖRTECKNING Ordlista ....................................................................................................................................... 3 Förord ......................................................................................................................................... 4 Blodtransfusion är en av de åtgärder som räddat flest liv i sjukvården. .................................... 4 Allmän del .................................................................................................................................. 4 Blodets beståndsdelar ................................................................................................................. 4 Allmän immunologi ................................................................................................................... 6 Försvar mot blodförlust .............................................................................................................. 8 Blodgivning ................................................................................................................................ 9 Blodgruppsserologi .................................................................................................................. 11 Immunisering mot erytrocytantigen ......................................................................................... 12 ABO-systemet .......................................................................................................................... 15 Rh-systemet .............................................................................................................................. 16 Övriga blodgruppssystem Erytrocytantikroppar finns hos 1,5-3 % av sjukhuspatienter. ........ 17 Metoder och tekniker vid blodgruppering och erytrocytantikroppsundersökning. .................. 17 DAT, Direkt antiglobulintest.................................................................................................... 20 IAT, indirekt antiglobulintest ................................................................................................... 20 Förenlighetsprövning, provtagning och identitetskontroll ....................................................... 20 Förenlighetsprövning ............................................................................................................... 21 AIHA autoimmun hemolytisk anemi av värmetyp .................................................................. 21 AIHA av köldtyp ...................................................................................................................... 21 Hemoterapi ............................................................................................................................... 21 Blodkomponenter ..................................................................................................................... 22 Erytrocyter ................................................................................................................................ 22 Indikation för specialbehandlade blodkomponenter: ............................................................... 24 Försvar mot blodförlust ............................................................................................................ 26 Akut blodförlust - massiv blödning .......................................................................................... 26 Blodtransfusion i speciella fall: ................................................................................................ 26 Graviditetsimmunisering .......................................................................................................... 26 Transfusion i samband med transplantation av organ eller hematopoetiska stamceller .......... 28 Transfusionskomplikation ........................................................................................................ 29 Immunologiska transfusionskomplikationer ............................................................................ 29 Icke immunologiska transfusionsreaktioner ............................................................................. 30 Aferesverksamhet på Blodcentralen ......................................................................................... 31
2
Ordlista ADP Adenosin-Di-Fosfat energirik förening som i glykolysen binder ytterligare energi till ATP Adenosin-Tri-Fosfat AHG antihumanglobulin AIHA autoimmun hemolytisk anemi BAS-test blodgruppskontroll och antikroppsscreen, förenlighetsprövning, inför blodbeställn. CMV Cytomegalovirus CPD citrat-fosfat-dextros; antikoagulans och förvaringslösning vid blodtappning DAT direkt antiglobulinteknik DEHP di-ethyl-hexyl-phthalate, mjukgörare i blodpåsens plast DIC disseminerad intravasal koagulation 2;3-DPG di-fosfo-glycerat EVF erytrocyter, volymfraktion FDP fibrin-degradations-produkt, bildas vid DIC FFP färskfryst plasma HBV hepatit B virus HCV hepatit C virus HSC hematopoetiska stamceller HDN hemolytisk sjukdom hos nyfödd HIV human immunodeficiency virus HLA human leukocyte antigen HSC hematopoetiska stamceller HTLV humant T-lymfotropt virus IAT indirekt antiglobulinteknik IUT intrauterin transfusion KML kronisk myeloisk leukemi LDL low density lipoprotein LISS lågjonlösning MHC major histocompatibility antigen NADH Nikotinamid-dinukleotid; reducerar methemoglobin till hemoglobin PEG polyetylenglykol PVC polyvinylklorid; plastämnet i blodpåsar PTP posttransfusionspurpura MG mottagar-givartest SAGMAN Saline-adenin-glucos-mannitol förvaringslösning för erytrocyter SLE systemisk lupus erytematosus; autoimmun systemsjukdom Ta-GVHD transfusionsassocierad graft versus host disease TRALI transfusionsassocierad akut lungskada TTP trombotisk trombocytopen purpura
3
Förord Befintliga kompendier på svenska är nu föråldrade och därför har detta kompendium utarbetats, avsett för medicine-, sjuksköterske- och biomedicinska analytiker-studerande. Kompendiet kan även användas av alla som i den kliniska vardagen transfunderar blodkomponenter eller arbetar inom Transfusionsmedicin. Blodtransfusion är en av de åtgärder som räddat flest liv i sjukvården. Många medicinska framsteg inom medicin och kirurgi under 1900-talet har kunnat ske tack vare tillgång till blodkomponenter. Transfusionsmedicin som specialitet innefattar - rekrytering och selektion av blodgivare. Slutproduktens kvalitet och säkerhet börjar här. - blodkomponentberedning, hur blodkomponenter ska användas, ansvar för blodförsörjning - blodgruppsserologi; blodgruppssystemen, blodgruppsserologiska metoders säkerhet och tillämplighet, klinisk betydelse av erytrocytantikroppar, förenlighetsprövning, kunskap om immunhematologiska transfusionskomplikationer, övrig biverkan och risker vid transfusion - patientbehandlingar, skörd och hantering av hematopoetiska stamceller - konsultation till kliniker i transfusionsmedicinska frågor Den läkare som ordinerar blod ska ha kännedom om - blodkomponenter, deras innehåll och effekt på patienten. - ABO-systemets transfusionsregler och erytrocytantikroppars kliniska betydelse - vilka regler som gäller vid provtagning för blodgruppering och förenlighetsprövning - vad förenlighetsprövning innebär och vilka kontroller som ska utföras i samband med blodtransfusion - transfusionskomplikationer och hur dessa ska behandlas. Risker vid blodtransfusion - vilka patientbehandlingar blodcentralen erbjuder. Sjuksköterskan som ger blodtransfusioner ska också ha denna kännedom. Allmän del Ämnet transfusionsmedicin gränsar mot flera andra specialområden, som här kommer att beröras summariskt, t.ex. immunsystemet inklusive komplementsystemet, koagulation och hemostas, hematologi och transplantation, obstetrik och pediatrik, kirurgi, anestesi och intensivvård samt infektion. Blod är en dyrbar resurs såtillvida att den är en frivillig gåva. Transfusion kan vara skadlig likaväl som den kan vara livräddande, beslutet att transfundera ska vara noga övervägt. Blodets beståndsdelar Blodet är en flytande vävnad, vars uppgift är att transportera näring och syre till alla kroppens celler och avfallsprodukter från kroppens celler. Även hormoner och immunförsvarets komponenter transporteras via blodet. Plasma består av vatten, salter, proteiner, vattenlösliga organiska molekyler t. ex. glukos Blodceller: erytrocyter, leukocyter, trombocyter Leukocyter: granulocyter (neutrofila, eosinofila, basofila), monocyter, lymfocyter. Blodcellerna tillverkas i benmärgen. Ursprunget för alla blodceller är en hematopoetisk stamcell (CD34+). Erytrocyten - har en livslängd på 120 dygn. En gammal erytrocyt är stel, klotformig och mindre än en ung, som är 8m i diameter, 2m tjock och har en diskoid form. - transporterar syre till kroppens vävnader med hjälp av järn i hemoglobinmolekylen och
4
återtransporterar koldioxid till lungorna. Koldioxid kan reagera med vatten och bilda vätejon och bikarbonatjon. Vätejonen stannar inuti erytrocyten och bikarbonatjonen diffunderar ut i plasman. - saknar cellkärna och mitokondrier, kan därför ej syntetisera proteiner. - har en anaerob metabolism, där glukos omvandlas till laktat, vilket genererar ATP i det s.k. Embden-Meyerhof-metabola förloppet. Även 2,3-difosfoglycerat (2,3-DPG) bildas här som har stor betydelse för syrets optimala hemoglobinaffinitet; 2,3-DPG hindrar syret att återta sin bindning till järnatomen när det lossnat pga pH-förändring i perifera vävnader. ATP används i energikrävande processer såsom cellmembranets omformningsförmåga och aktiv transport av Na+/K+ genom cellmembranet. Erytrocyterna är mycket plastiska, deras förmåga att omformas är en förutsättning för normalt blodflöde. De unga klarar passage genom kapillärer som är 2,5 m i diameter. Erytrocytens innehåll av elektrolyter skiljer sig från plasma. Detta upprätthålls av en aktiv transport genom cellmembranet, där 3 Na+ pumpas ut och 2 K+ pumpas in i cellen. K+ i plasma är 4 mmol/l och i erytrocyter 100 mmol/l. Det skapar en laddning över cellmembranet som har betydelse för t.ex. jontransport. Erytrocyten har ett kolloidosmotiskt tryck 5 gånger större än i plasma, vilket är nödvändigt för cellens form. Under lagringstiden när erytrocyternas energiinnehåll försämras kommer passiv transport av K+ ut och Na+ in i erytrocyten att överväga. I erytrocytkoncentrat som lagrats ökar K+ halten i förvaringslösningen, varierande beroende på lagringslösning. Helblod med CPD-lösning har efter 35 dagars förvaring en extracellulär K+ halt på 27,3 mmol/l. I Embden-Meyerhofmetabolismen bildas NADH som reducerar methemoglobin till hemoglobin. Erytrocyternas utsida är negativt laddad, vilket gör att de stöter bort varandra och inte klumpar ihop sig. Vid infektioner och vissa andra sjukdomar ökar mängden proteiner i blodet, vilket medför att den negativa laddningen minskar och erytrocyterna kommer närmre varandra. Detta är förklaringen till att ”sänkan” blir hög, erytrocyterna sjunker snabbare och lägger sig i sk myntrullar, dvs klumpar ihop sig. Erytrocyter passerar ej genom kapillärväggar, utan syremolekylen diffunderar till cellen genom kapillärväggen och det interstitiella vattnet. Trombocyten är vår minsta blodcell, 3 X 0,5 μm, ett diskformat cellfragment som saknar cellkärna, men som innehåller tre typer av granula (täta granula, alfa-granula och delta-granula; peroxisomer och lysosomer) med fysiologiskt verksamma substanser; serotonin, noradrenalin, ADP, trombocytfaktor 4, β-tromboglobulin, fibronektin, von Willebrand-faktorn, faktor V och fibrinogen, m. fl. Trombocyten bildas i benmärgen genom fragmentering av megakaryocytens cytoplasma, finns 9-10 dagar i cirkulationen och förstörs i RES (reticuloendoteliala systemet) i levern och mjälten. Trombocyten har på sin yta ABO-antigen, HLA klass I-antigen och trombocytspecifika antigen, HPA, samt receptorer för adhesion och aggregation. Trombocytens funktion är hemostas, sårläkning, inflammatorisk reaktion och interaktion med leukocyter vid infektion. Trombocyterna aktiveras av kärlskada, bakterietoxiner och antigenantikroppsreaktioner, varvid von Willebrand-faktorn orsakar trombocytadhesion. Trombocyterna lägger sig längs kärlets kanter, och vid kärlskada adhererar de till kollagen, aggregerar, antar sfärisk form och bildar en trombocytplugg. Trombocyterna tömmer sina granula, vilket leder till trombocytaggregation och bildning av trombocytplugg. Trombin och ADP ger frisättning av intracellulär arakidonsyra som omvandlas till tromboxan A2 som har trombocytaggregerande förmåga. Efter några timmar löses trombocytpluggen upp om inte den sekundära hemostasen, koagulationen, sätts igång. Den leder till bildning av fibrinnätverk som stabiliserar pluggen, ett koagel bildas.
5
Plasma består av 93% vatten och 7% proteiner, samt en liten mängd salter, näringsämnen och avfallsprodukter. Albumin utgör 60% av plasmaproteinernas vikt, 45/77g, immunglobuliner ca 13/77g, fibrinogen 3/77g , lipoproteiner 5/77g, samt resterande 10/77g koagulationsfaktorer, fibrinolysfaktorer, deras hämmare, komplementfaktorer. Albumin har tre viktiga funktioner: transportprotein, upprätthålla kolloidosmotiskt tryck samt reparation av vävnadsskador. Plasmaproteiner passerar ej kapillärväggar och håller kvar positivt laddade partiklar i blodbanan, t.ex. Na+joner. Dessa skapar ett ”sug” efter vatten, dvs det utgör det kolloidosmotiska trycket. Blodvolymen utgör 70 ml/kg kroppsvikt hos en vuxen människa; 5liter vid 70 kg vikt. Plasmavolymen är ca 60% av blodvolymen, alltså 3 liter hos den som väger 70 kg. Allmän immunologi Infektionsförsvaret kan indelas i en ospecifik och en specifik(adaptiv) del. Den ospecifika delen utgörs av hud och slemhinnor, magsaft och sekret samt den inflammatoriska reaktionen. I den specifika delen ingår den cellulära och humorala (antikroppar) immuniteten. Fördelning av immunsystemets celler, leukocyter, i blodbanan: Neutrofila granulocyter 45-70% Eosinofila granulocyter 1-4% Basofila granulocyter 0-1% Monocyter 4-8% Lymfocyter 20-45% Fagocytos=cellätande utförs av makrofager. Monocyter och neutrofila granulocyter omvandlas till makrofager. Främmande celler; bakterier eller virus, opsoniseras med t. ex. antikroppar, komplement eller fibronektin för att fagocytos ska underlättas. Dessutom frisätter makrofagen cytokiner, prostaglandiner och leukotriener som bidrager till den inflammatoriska reaktionen. Monocyter i blodbanan omvandlas till makrofager i vävnader, där nedbrytningsprodukter, egna skadade och gamla celler samt ev. bakterier och virus fagocyteras. Neutrofila granulocyter mognar under fjorton dagar i benmärgen, finns i ett dygn i blodbanan och två dygn i vävnader. I vävnaderna fagocyteras bakterier och virus, och granulocyten går därmed under (apoptos). Basofila granulocyter transporteras med blodet till vävnader där de omvandlas till mastceller. Vid kontakt med främmande celler producerar mastcellerna histamin som ger den inflammatoriska reaktionen med svullnad, rodnad, smärta, värmeökning och nedsatt funktion samt kemotaxis=drar till sig neutrofila granulocyter. Ökat blodflöde och ökad kärlpermeabilitet ger större tillströmning av effektorceller till infektionshärden. Cytokinfrisättning aktiverar kärlendotelet och effektorcellerna. Koagulationen aktiveras, vilket bidrar till att kapsla av infektionen. Det adaptiva immunsystemet Utgörs av T- och B-lymfocyter. Det är antigen-specifikt och adaptivt=inducerbart samt har ett minne, dvs sekundärsvaret är starkare och snabbare än primärsvaret. Dendritiska celler har sitt ursprung i lymfoida/myeloida förstadier och kan skiljas från makrofager och lymfocyter med speciella ytmarkörer. Dendritiska celler fagocyterar främmande antigen, transporterar detta till antigen-specifika T-celler i lymfvävnad, som aktiveras.
6
Immunsvaret har en tidtabell; Komplementaktivering för omedelbar attack av främmande ämnen, inflammatorisk reaktion för rekrytering av effektorceller (neutrofila granulocyter och monocyter/makrofager för fagocytos) efter 4timmar och till sist efter ett par dygn aktiveras lymfocyter. Proliferation, differentiering, effektorfunktion och minnesfunktion sker nu. T-hjälparceller stimulerar både det humorala och cellulära immunförsvaret. MHC=Major Histocompatibility Antigen är detsamma som HLA= Human Leucocyte Antigen MHC/HLA klass I finns på alla kärnförande celler samt trombocyter (A,B,C) De presenterar fragment av intracellulära proteiner för CD8+ T killer celler. Frisk cell visar kroppsegna proteiner och virusinfekterad cell visar virusproteiner. MHC/HLA klass II finns på dendritiska celler, makrofager och B-celler (DP, DQ, DR). De presenterar främmande antigen för T-hjälparceller. MHC/HLA lokus finns på kromosom 6, klass II har mer än 650 alleler och klass I mer än 1000 alleler. Nedärvningen är enligt Mendel, co-dominant, 25% av syskon är HLA-identiska. MHC-restriktion innebär att T-cellsreceptorn ska känna igen både HLA-molekylen och antigenet. Hur lär sig lymfocyter att skilja på främmande och kroppsegna proteiner? Hur uppkommer immunologiskt minne? Lymfocyter bildas i benmärgen och har på sin yta ett speciellt protein med förmåga att känna igen och binda sig till olika kemiska substanser. Under fosterstadiet kommer thymus och andra lymfvävnader (t.ex. mjälten, blindtarmen, lymfkörtlar) att eliminera lymfocyter som regerat med någon kemisk substans. Kvar blir lymfocyter som inte reagerar med egen vävnad och som istället reagerar med icke kroppsegna (främmande) substanser. T-lymfocyter kontrolleras av thymus och B-lymfocyter av annan lymfvävnad. Dessa cirkulerar resten av livet. Lymfocyterna lämnar även blodbanan och vandrar ut i vävnaderna. En främmande substans som tränger igenom hud eller slemhinna fångas upp av makrofager, som presenterar den för lymfocyter. Lymfocyten transporteras via lymfkärl till lymfkörtlar, därifrån via lymfkärl till ductus thoracicus och återförs till blodbanan. Den B-lymfocyt som känner igen substansen börjar dela sig och omvandlas till plasmacell som producerar immunglobuliner=antikroppar som passar exakt till den främmande substansen. Den bundna antikroppen (av IgM-typ) kan dels inaktivera den främmande substansen och dels locka till sig granulocyter, som fagocyterar den antikroppsklädda substansen. Om B-lymfocyter stimuleras bildas IgM-antikroppar som ej kan lämna kärlbanan och ej passerar placenta. Komplementsystemet aktiveras av antikroppar bundna till främmande antigen. Om T-lymfocyter stimuleras samtidigt med B-lymfocyter kommer B-lymfocyterna att övergå till att bilda IgG-antikroppar. En del B-lymfocyter blir minnesceller, och vid förnyad kontakt med antigenet sker antikroppsbildningen mycket snabbare; inom 1-3 dygn. Mördarceller är T-lymfocyter som, i olika vävnader, med hjälp av enzymer direkt förstör ett antigen. Antikroppar fungerar som opsoniner och stimulerar granulocyter och makrofager till fagocytos. Antikropparna kan aktivera komplementsystemet, som kan förstöra den antikroppsklädda cellen. Antikroppen består av en lätt kedja och en tung kedja. Den tunga kedjan utgör den konstanta delen, Fc-delen. Den variabla, antigenbindande delen, Fab-fragmentet, sitter ytterst på både den lätta och den tunga kedjan. IgM är en pentamer av fem antikroppar, där de konstanta delarna är sammanbundna av en Jkedja. IgM-antikroppar kan direkt agglutinera erytrocyter, dvs en IgM-antikropp binder till flera erytrocyter och på så sätt binds erytrocyterna samman i ett agglutinat.
7
Antikropp är ett protein som binder specifikt till ett antigen. Kallas även immunglobulin. Antigenet är en molekyl som genererar antikroppar. Epitop är den del av antigenet som antikroppen binder till. Immunglobulinerna finns i fem olika isotyper: IgG, IgA, IgM, IgD, IgE. Egenskaper: Endast IgG passerar placenta. IgA och IgE finns även i sekret. IgD och IgE finns i ytterst små mängder i blodbanan. Vid antigenstimulering sker ett primärt immunsvar då IgM-antikroppar bildas, det tar ca 8-12 dagar. Vid förnyad antigenstimulering sker ett sekundärt immunsvar inom 1-2 dygn med tusenfaldigt större antikroppsmängd, nu av IgG-typ. B-cellsaktivering: En B-cell uttrycker IgM i membranbunden form=antigenreceptor. Vid antigenstimulering börjar B-cellerna dela sig, mognar ut till plasmacell och producerar IgM. Klassbyte till IgG med samma specificitet sker senare med hjälp av T-celler. B-cellen presenterar ett peptidfragment från antigenet tillsammans med MHC klass II för Thjälparceller, som då stimulerar B-cellen att differentieras till plasmacell och producera IgGantikroppar. Minnesceller bildas också. Komplementsystemet har tre vägar för aktivering: den klassiska vägen via antigen-antikroppskomplex, den alternativa vägen via främmande ytstrukturer ( bakterier, virus) och lektinvägen via kolhydrater (bakterier, virus). Erytrocyter kan hemolyseras intravasalt om komplementsystemet aktiveras fullt ut via antikroppsbindning, förekommer t. ex. vid ABOinkompatibilitet. Opsonisering: C3b binder till komplementreceptorer på makrofager, granulocyter och B-celler Vilket leder till fagocytos, antikroppsproduktion och elimination av immunkomplex. Membranattack leder till cytolys. Frisättning av C3a och C5a är inflammatoriska mediatorer. Försvar mot blodförlust Tre faser: hemostas, koagelbildning och fibrinolys Hemostas består av tre delar: 1) hematom utövar tryck mot skadat blodkärl, 2) kärlsammandragning pga nervreflex via serotonin från aktiverad trombocyt samt 3) trombocytplugg. Hemostasen är igång inom 2-5 minuter, men släpper efter 2-4 timmar, inom den tiden måste ett koagel ha bildats. Koagelbildning startar när vävnadstromboplastin (koagulationsfaktor III) utsöndras från skadad vävnad och bildar ett komplex med koagulationsfaktor VIIa, som aktiverar faktor IX och X. Nu har spårmängder trombin bildats, som dels aktiverar trombocyter och dels tillsammans med faktor V och VIII på den aktiverade trombocytens yta aktiverar koagulationsfaktorerna vidare till bildning av trombin. Trombin omvandlar fibrinogen till fibrin, som är slutsteget i koagelbildningen. Olösliga fibrintrådar har bildats som binder ihop trombocytpluggen. Koagelbildningen begränsas av protein C och antitrombin. Protein C aktiveras av trombin. Koagulationen är alltså självreglerande. Heparin ökar antitrombinets effekt. Fibrinolys innebär nedbrytning av koagel, det är en naturlig del av läkningsprocessen. Plasmin bryter ner fibrintrådarna till fibrin-degradationsprodukter, FDP. Plasminogen omvandlas till plasmin av plasminogenaktivatorn, tPA, som frisätts av endotelceller vid uppkomst av trombos. Det fibrinolytiska systemet regleras i sin tur av hämmare.
8
DIC, disseminerad intravasal koagulation Innebär kraftigt aktiverad hemostas-koagulation som ger upphov till små blodproppar som fastnar i kapillärer (antitrombin förbrukas). Trombocyter och koagulationsfaktorer förbrukas, fibrinolysen aktiveras av alla små proppar (antiplasmin förbrukas) och diffusa blödningar uppträder dels pga okontrollerad fibrinolys och dels pga brist på trombocyter och koagulationsfaktorer. DIC kan inträffa vid stora trauman, sepsis, brännskador, förlossningskomplikationer, hemolytisk transfusionskomplikation, ormbett. Symtom är oklarhet, ökad andningsfrekvens, minskad urinmängd, blödningar från näsa, urinvägar, tarm, petechier. Laboratorieanalyser: Sjunkande PO2 i artärblod, lågt trombocyttal, höga FDP, stigande APT-tid, lungröntgen visar vita lungfält. Behandling: heparin, färskfryst plasma, ev trombocyter, Cyklokapron. Blodgivning En blodgivare ska vara 18-60 år vid inregistrering och väga minst 50 kg. Blodgivning kan ske upp till 70 års ålder, men egentligen finns inte längre någon fastställd övre gräns. Information till blodgivaren, frågeformulär och samtal med sjuksköterska om hälsotillstånd och smittrisker samt vissa nedan nämnda blodprover ligger till grund för bedömningen att blodgivningen inte ska skada blodgivaren eller blodmottagaren. Blodet är en gåva och blodgivaren får endast en lättare måltid och en liten gåva som tack och ersättning. Blodprover som tas vid nyanmälan: Hb (blodvärdet), HBsAg och anti-HBc (antigen och antikropp avseende hepatit B), anti-HCV (antikropp mot hepatit C), anti-HIV, anti-HTLV (humant T-lymfotropt virus, finns framförallt i södra Japan och Karibiska ö-världen), luesantikroppar, blodgruppering och erytrocytantikroppsscreening. Blodtrycket kontrolleras. Smittestresultatet ska vara negativt, Hb minst 125 g/l för kvinnor och 135 g/l för män. Om irreguljära erytrocytantikroppar förekommer, ska plasman ej användas till patient. Alla blodgivare ger samma mängd oberoende av egen vikt, 450 ml, maximalt 13% av blodvolymen. Män kan ge blod 3-4 gånger per år och kvinnor 3 gånger per år. Vid varje blodgivning förloras 200 mg järn. Kvinnor som ger blod en gång per år och män som ger två gånger per år kan kompensera järnförlusten genom ökat upptag via födan, i övrigt kan järntabletter behövas. Blodvärdet kontrolleras vid varje tappning, likaså HBsAg, anti-HCV, anti-HIV och luesantikroppar. Antikroppsscreening mot hepatit C och HIV fångar inte smittämnet, antigenet, så från smittillfället, då virus kommer in i kroppen fram till dess att antikroppar bildats kan smittsamheten ej detekteras, det kallas för fönsterperiod. För HIV är fönsterperioden nu ca 636 dygn, medeltal 22 dygn. För HCV är den längre, 26-117 dygn, genomsnitt 64 dygn. För att detektera smittämnet under fönsterperioden erfordras tekniker för att spåra virus DNA/RNA, vilket pga höga kostnader i kombination med mycket liten risk, ej införts i Sverige. Prevalens av virussmitta hos blodgivare i hela Sverige 2010: Av 493.438 tappningar var 1 anti-HIV-positiv, 1 HBsAg positiv, 1 anti-HCV positiva, ingen anti-HTLV positiv. Vid nyanmälan är siffrorna högre. Av 41 043 nyanmälda var ingen antiHIV positiv, 13 HBsAg positiv, 18 anti-HCV positiv, 2 anti-HTLV positiv. Blodgivaren ska vara fullt frisk. Allergiska besvär bedöms efter svårighetsgrad. Biverkningar av tappning är sällsynta. Vasovagal reaktion av psykologiska orsaker hos ny givare eller pga volymsförlusten kan inträffa. Accidentell artärpunktion behandlas med tryck under 20 minuter, nervskada kan inträffa om nerv punkteras vid insticket, kan orsaka långvariga besvär, men är övergående. Volymsförlusten återvinns från extravasala rummet. Hb sjunker efter tappning och är som lägst efter ca 2 dygn, vilket indikerar att full återvinning av
9
volymsförlusten tar så lång tid. Intag av vätska efter tappning underlättar återfyllning av volymen. Endast 50 % av volymen har ersatts inom ett dygn. Återbildning av erytrocyter tar 3-4 veckor beroende på tillgång på järn. Autolog blodgivning förekommer i mycket liten skala. Upp till 4 enheter kan tappas inom 5-6 vekor före ingreppet. Det planerade operativa ingreppet ska vara blodkrävande, patientens hälsotillstånd ska tillåta tappning och järnmedicinering utan risk. Motivet för autolog blodtappning är religiöst, rädsla för blodsmitta eller osäkerhet om immunmodulering kan inverka negativt på läkningsförloppet. På många operationsavdelningar förekommer intraoperativ blodåtervinning med speciell utrustning som samlar blodet från operationsområdet i en reservoir, tvättar och återtransfunderar det. Lönar sig endast vid större blödningar. Riktad blodgivning innebär att viss givare utvalts till viss mottagare, ofta mellan anhöriga, av rädsla för blodsmitta eller av etniska och religiösa orsaker. Detta förekommer ej i Sverige, eftersom man inte kunnat visa att det är säkrare, snarare tvärtom. Den utvalde givaren kanske förtiger risker som annars kunde undvikas vid vanlig blodgivning, där uppgiften behandlas konfidentiellt. Blodläget i Sverige: I Sverige utgör blodgivare ca 4 % av den vuxna befolkningen, och medeltappningsfrekvensen är 1,6-1,7/år. Vi är självförsörjande på blodkomponenter, men fluktuationer i blodlagret gör att bristsituationer uppstår, ofta akut. Fler blodgivare behövs, dels för att ersätta de som slutar och dels för att öka antalet givare så att givarna inte behöver tappas så ofta.
10
Blodgruppsserologi Ordet blodgrupp uppstod när Carl Landsteiner år 1900 upptäckte att människor kunde delas in i fyra grupper, kallade A, B, O och AB. Varje grupp identifierades av huruvida deras erytrocyter klumpades ihop eller inte av serum från olika individer. En blodgrupp är en nedärvd egenskap på erytrocytens yta, påvisad av en antikropp. De individer som har antikroppen saknar motsvarande antigen, och har träffat på det främmande antigenet i samband med transfusion, graviditet eller på annat sätt. Vissa erytrocytantigen finns på andra celler i kroppen och på växter och djur. Blodgruppsantigen kan vara proteiner, glykoproteiner eller glykolipider. Polymorfismen inom ett blodgruppssystem kan bero på närvaro eller frånvaro av en hel makromolekyl, variation av en enda aminosyra eller en enda sockermolekyl.
Exempel på blodgruppsantigenens placering i erytrocytmembranen.
Blodgruppssystemens kliniska betydelse beror på antikropparnas förmåga att förstöra transfunderade erytrocyter som har motsvarande antigen och orsaka en hemolytisk transfusionsreaktion. Om den är tillräckligt kraftig kan den orsaka chock, njurskada, DIC och bli livshotande. Så farliga är ABO-systemets naturligt förekommande antikroppar. Det är därför av yttersta vikt att varje blodtransfusion är ABOförenlig och att patient- eller provförväxling ej kan ske pga noggrant uppbyggda rutiner vid identiteskontroll vid provtagning, inregistrering av prov på blodcentralen och identitetskontroll vid transfusion. Hemolytisk sjukdom hos nyfödd innebär att moderns IgG antikroppar kan passera till fostret via placenta under graviditeten och orsaka hemolys av fostrets erytrocyter om dessa bär motsvarande antigen som ärvts från fadern. Blodgruppssystemens biologiska betydelse -transport av viktiga molekyler genom cellmembranet -receptor för celladhesion eller främmande molekyler -strukturell funktion att förena cellmembranet med cytoplasman -ett extracellulärt kolhydratskikt som skyddar erytrocyten från mikroorganismer och mekanisk skada.
11
Blodgruppsterminologi International Society of Blood Transfusion (ISBT) har 285 blodgruppsantigen identifierade, ordnade i 30 blodgruppssystem. Blodgruppssystemen är genetiskt skilda från varandra, en enda gen eller två eller tre gener nära länkade. I ett kromosompar har varje kromosom en allel. Vissa blodgruppssystem har alleler med beteckningen a,b, där man har bägge (heterozygot), eller den ena i dubbel uppsättning (homozygot), men mycket sällan saknar bägge, utom Lewis där 6% är Le(a-b-). Kell-systemet har K och k=cellano som alleler; KK, Kk, kk. MNSs-systemet har varje antigen i enkel eller dubbel uppsättning eller så saknas antigenet, men man kan inte sakna både M och N eller både S och s. Rh har Cc, Ee där man har heterozygot eller homozygot uppsättning av allelerna, D förekommer i enkel eller dubbel uppsättning eller saknas, kallas då d, som är en tyst amorf gen, anti-d har aldrig påvisats. De flesta blodgruppssystem har sk ”null” varianter, sällsynta, vilket innebär att antigenen saknas, ofta rör det sig om mutationer. Blodgruppssystemen har ett nummer, ett namn, en förkortad symbol, en genetisk symbol, antal antigen anges och vilken kromosom de sitter på. Namnen är ofta namnet på den person där antikroppen hittades, eller den person som hittade antikroppen. Namnet Rh har en speciell historia. Immunisering mot erytrocytantigen Erytrocytantigen kan vara proteiner eller kolhydrater som sitter på proteiner eller glykolipider på erytrocytens yta. Antikroppen som definierar blodgruppsantigenet binder en protein- eller en kolhydratstruktur. Proteinantigen är direkta genprodukter, medan kolhydratantigen bestäms indirekt av genen för det enzym som sätter fast sockermolekyler på membranproteinet eller lipiden. Genfrekvensen för blodgruppsantigerna varierar mellan olika raser. En individ kan bilda erytrocytantikroppar mot de antigen som han/hon själv saknar. Frekvensen av dessa antikroppar beror på hur immunogent antigenet är samt hur vanligt förekommande det är. Naturligt förekommande allo-antikroppar är vanligen köldagglutinin av IgM-typ. Naturligt förekommande betyder att de bildats utan att individen exponerats för det främmande antigenet genom transfusion eller graviditet. Naturligt förekommande antikroppar förekommer inom blodgruppssystemen ABO: anti-A, anti-B, anti-H. Anti-A1 förekommer hos 35% av A2B och 8% av A2 P: anti-P1, anti-Pk, PP1Pk I: anti-I, anti-i MNS: anti-M, Anti-N och anti-S är ovanligt Lewis: anti-Lea, anti-Leb är ovanligt Rh: anti-E, anti-C, anti-Cw Kell: anti-K kan var naturligt förekommande i sällsynta fall Övriga: anti-LW, anti Lub och anti-Yta är exempel på antikropp mot publikt antigen och antiWra på en antikropp mot ett privat antigen, den förekommer hos 1% av befolkningen, men antigenet hos 0,1%. Humoralt immunsvar är det som har klinisk betydelse vid blodtransfusion. Kolhydratantigen kan direkt aktivera B-celler till att producera antikroppar, främst av IgM-typ. Proteinantigen behöver vanligen kännas igen både av en T-lymfocyt och en B-lymfocyt för att ge upphov till immunisering (Se bild på nästa sida). En B-cell som fått T-cellshjälp kan byta klass på sin antikropp från IgM till IgG. En aktiverad B-cell prolifererar och differentierar till antikroppsproducerande plasmaceller, men en del av de antigen-sprecifika B-cellerna blir sk minnesceller som vid förnyad stimulering snabbt kan producera antikroppar. Detta sk
12
sekundärsvar är ofta mycket starkare och antikropparna som produceras binder ofta antigenet bättre än vid den primära immuniseringen. Makrofager i mjältens röda pulpa fagocyterar antikroppsklädda inkompatibla erytrocyter. Vid ABO-inkompatibel transfusion och vid allvarlig AIHA har erytrofagocytos även noterats hos neutrofila leukocyter i perifert blod. Vid avsiktlig immunisering med injicering av 1 ml RhD positiva erytrocyter till RhD negativ individ, kan anti-D detekteras efter 4 ca veckor. Halten ökar successivt under de kommande 6-10 veckorna, maximalt 4 g/ml. Vid upprepad stimulering börjar antikroppar öka 3 dygn efter transfusion och kan nå upp till 1000 g/ml 2-3 veckor senare. Vissa individer kräver upprepade injektioner för att visa ett immunsvar, och några svarar inte alls, sk nonresponders. Antikroppshalten sjunker med tiden. IgM sjunker snabbt efter senaste stimuleringen och kan inte påvisas efter 2 år. Anti-D av IgG-typ kan påvisas efter många år, medan anti-Jka kan försvinna efter några månader. En undersökning visade att 50% av antiJka och 27% av Rh-antikroppar försvann inom ett år. Immunoglobulinklass och serologiskt beteende: De flesta IgM-antikroppar agglutinerar erytrocyter i koksaltsuspension och kallas för kompletta antikroppar. Anti-A och anti-B agglutinerar erytrocyter vid 37, vilket inte anti-H, anti-A1 , anti-P1 gör. Anti-D av IgM-typ reagerar lika starkt vid 37 som vid rumstemperatur. Antikroppar av IgG-typ kallas inkompletta, eftersom de inte agglutinerar erytrocyter i koksaltsuspension. Undantag finns, tex kan ett potent anti-D av IgG-typ agglutinera RhDpositiva erytrocyter i koksaltsuspension, likaså anti-K och anti-M. Frekvens anti-D hos blodgivare var 0,16% 1990. Hos patienter i samband med förenlighetsprövning var frekvensen 0,56%. Övriga alloantikroppar hos patienter hade en frekvens av Rh-antikroppar 0,22%, anti-K 0,19%, anti-Fya 0,05%, anti-Jka 0,035% och övriga ungefär som Jka. Anti-A och anti-B är de viktigaste erytrocytantikropparna, eftersom de är de som oftast är involverade i fatala hemolytiska transfusionskomplikationer. Anti-D är det mest immunogena antigenet och frekvensen av antikroppar inblandade i hemolytiska transfusionsreaktioner följer förekomsten ovan med ett undantag; anti-Jka är ofta inblandad i fördröjd hemolytisk transfusionskomplikation. Antikroppar aktiva vid 37° är kapabla till erytrocytdestruktion med vissa undantag. Till exempel neutraliseras Lewis-antikroppar av löslig Lewissubstans i mottagarens plasma och i vissa fall kan antigenets utseende och plats på erytrocytmembranet försvåra för antikroppen att reagera med antigenet.
13
1) En B-lymfocyt som uttrycker en immunglobulinreceptor med specificitet för ett främmande blodgruppsantigen binder en bldogruppsinkompatibel, felatkigt transfunderad erytrocyt. 2) B-cellen internaliserar blodkroppen och sönderdelar den till proteinfragment. Peptidfragmenten visas upp på HLA klass II molekyler för CD4+ T hjälparceller. En T hjälparcell som binder peptid-HLA komplexet med sin T-cellsreceptor (TCR) kan ge B-cellen ”aktiverings-hjälp” iform av cytokiner och fysisk interaktion via cellytemolekyler, till exempel CD40L (ej visad i bild). 3) Efter aktivering delar sig B-lymfocyten (klonal expansion) och differentierar minnesceller och antikroppsproducerande plasmaceller. Klassbyte av den producerade antikroppen, från IgM till IgG sker.
14
ABO-systemet Karl Landsteiner upptäckte ABO-systemet år 1900, för vilket han fick Nobelpriset i medicin 1930. Landsteiners regel: man har i sitt serum de antikroppar vars antigen man saknar. ABO-gruppen bestäms av de antigen man har på erytrocytens yta. A och B ärvs co-dominant (=enkelt anlag ger uttryck) och O är recessivt (dubbelt anlag krävs för uttryck), blodgrupp A kan således ha genotyp AA eller AO, blodgrupp O har genotyp OO.
Blodgrupp A B AB O
Antigen A B A, B -
Antikropp anti-B anti-A anti-A, anti-B
Gen AA, AO BB, BO A, B OO
Frekvens i befolkn., % 47 11 4 38
Blodgrupp O är en försubstans till A och B; H-substans. ABO-antigenerna är kolhydratantigen, där endast den terminala sockerarten utgör det specifika antigenet. A har H-kedjan och N-acetylgalaktosamin och B har H-kedjan och galaktos. Generna kodar för de enzymer som kopplar på de terminala sockermolekylerna. Hos blodgrupp O saknas sådan gen. Men hos alla (utom Bombay, se nedan) finns H-genen som kodar för det enzym som omvandlar precursorsubstans till H-substans genom att koppla på Lfucos. ABO-antigenerna är ofullständigt utvecklade under hela fosterstadiet och vid födseln. Blodgrupp A har undergrupper. A1 utgör 80% av alla A, har 1 miljon antigena sites, kan bilda anti-H som saknar klinisk betydelse. A2 utgör knappt 20% av alla A, har 250.000 antigena sites och kan bilda anti-A1 då det föreligger en kvalitativ skillnad gentemot A1. Skillnaden består i att A1 har grenade polysackarider vilket A2 saknar. Anti-A1 hos A2 har mycket sällan klinisk betydelse. Ytterligare, sällsynta svaga A finns, de har H-substans och endast små mängder A-antigen. Vid en blodgruppering blandas patientens erytrocyter med kända reagens anti-A och anti-B och plasman blandas med kända testerytrocyter A och B. För att skilja på A1 och A2 används ett reagens anti-A1. Blodgrupp ”Bombay” (sällsynt, hittades i staden Bombay) saknar såväl ABO-antigener som H-substans och eftersom de bildar anti-A, anti-B och ett anti-H med samma kliniska betydelse som anti-A och anti-B kan de bara ta emot blod från annan Bombay-individ. Anti-A och anti-B har stor klinisk betydelse. Vid kontakt med motsvarande antigen aktiveras komplement och erytrocyterna hemolyseras direkt i blodbanan. Symtomen blir allvarliga – blodtrycksfall, chock, anuri, andnöd, tryck över bröstet - reaktionen kan bli livshotande, med DIC som ytterligare komplicerar förloppet. Dessa antikroppar saknas vid födseln, men bildas genom immunförsvarets kontakt med tarmbakterier, som på sin yta har A- och B-antigen. Därför kallas ABO-antikroppar för reguljära antikroppar, dvs det man förväntas hitta hos alla individer, till skillnad från irreguljära erytrocytantikroppar som man inte förväntas hitta, som bildats efter transfusion och graviditet då immunförsvaret träffat på främmande erytrocytantigen. Vid graviditet finns flera faktorer som skyddar barnet från moderns ABO-antikroppar: endast IgG passerar placenta, de flesta ABO-antikroppar är av IgM-typ. Barnets ABO-antigen är ofullständigt utvecklade, A, B-substans finns på andra celler i kroppen och fritt i plasma och neutraliserar antikropparna. Under fostertiden utvecklas inte anemi hos fostret, men efter födseln kan bilirubinstegring bli så allvarlig att behandling med UV-ljus eller utbytestransfusion måste ske.
15
O-erytrocyter är s.k. akutblod och kan ges till alla eftersom A och B antigen saknas på Oerytrocyterna. Däremot kan patienten ha irreguljära erytrocytantikroppar mot något annat antigen som finns på akutblodet, det är en risk som får vägas mot nyttan.
Rh-systemet Kommer därefter i klinisk betydelse pga att RhD är vårt mest immunogena blodgruppsantigen, 9 av 10 som kommer i kontakt med antigenet bildar anti-D, en antikropp som kan orsaka allvarliga hemolytiska transfusionskomplikationer och hemolytisk sjukdom hos nyfödd och foster. Därför väljer man alltid RhD negativa erytrocyter till RhD negativ person. 1938-1941 upptäcktes Rh-systemet, främst genom de hemolytiskt sjuka nyfödda barnen (1/200 födda) där orsaken antogs vara en immunreaktion. Stetson rapporterade i Storbritannien om en kvinna som fött ett dödfött barn med hemolytisk sjukdom och, som vid transfusion av makens blod, fick en allvarlig transfusionsreaktion. Landsteiner och Wiener injicerade marsvin med erytrocyter från Rhesus-apan. Marsvinet bildade en antikropp som agglutinerade rhesusapans erytrocyter och 85% av humana erytrocyter, kallades anti-Rh. Marsvinets anti-Rh agglutinerade samma humana erytrocyter som kvinnans serum i Stetsons rapport. Det visade sig dock vara två olika antikroppar, eftersom marsvinets anti-Rh agglutinerade 100 % av nyföddas erytrocyter. Marsvinets antikropp kallas nu anti-LW (LandsteinerWiener) och riktar sig mot ett protein som utgör en del av Rh-molekylen, men som är ett eget blodgruppssystem; LW-systemet. Den vuxna RhD positiva individen har mer LW-antigen än den RhD negativa, men hos nyfödda ses ej denna skillnad.
16
Redan 1943 hade ytterligare fyra antigen identifierats via antikroppar; C, c, E, e. Flera olika teorier om genlocus har förekommit, två locus RHD och RHCE anses korrekt. RHD kodar för D-antigenet och RHCE för C, c, E, e antigenen. Hos den RhD-negativa saknas D, i nomenklaturen utelämnas D, dvs den RhD negativa skrivs som fenotyp ce och genotyp rr = cde/cde. Anti-d har aldrig påvisats, så därför räknar man inte med att d-antigenet finns, det används bara teoretiskt i nomenklaturen. Även r´och r´´ är RhD negativa men har C respektive E. D och C har ett gemensamt antigen; G. Det har betydelse vid graviditetsimmunisering. Anti-G hos den gravida kvinnan har samma reaktionsmönster som anti-D och anti-C, och om detta inte utreds korrekt kan anti-G tolkas som anti-D och då ger man inte Rh-profylax. D-immunisering är allvarligare än G-immunisering. Rh-antigenerna ärvs i haplotyper. Gen haplotyp/antigen frekvens europeisk befolkning, % R1 DCe 42 r dce 39 R2 DcE 14 Ro Dce 3 r´ dCe 1 r´´ dcE 1 Rz DCE <1 ry dCE mycket sällsynt Den slutliga Rh-fenotypen blir alltså en kombination av två haplotyper, den vanligaste är DCe/dce, vilket vid fenotypsbestämning med reagens betecknas DCce. Om man har en eller två D blir en gissning stöttad av statistisk beräkning. Rh-D är ett protein och RhCcEe är ett annat protein, olikheten utgörs av 31-35 aminosyror av 417. Aminosyrasekvensen kartlades 1990. Proteinerna vandrar ut och in genom erytrocytens cellmembran, funktionen är ammoniumtransport. Svagt D uttrycker färre D-antigen. Partiellt D (D-variant) innebär att en del av D-antigenet saknas, dessa individer ter sig som RhD positiva, men kan bilda anti-D mot de delar de själva saknar. Rhnull innebär att Rh-antigen saknas och erytrocyten är morfologiskt och funktionellt defekt. Rh-antigenerna är fullt utvecklade redan i graviditetsvecka 8. Rh- antigenen finns endast på humana erytrocyter. Övriga blodgruppssystem Erytrocytantikroppar finns hos 1,5-3 % av sjukhuspatienter. De vanligast förekommande irreguljära erytrocytantikropparna med klinisk betydelse finns inom Rh-systemet ( anti-D och anti-E utgör ca 20 %, anti-C och anti-c ca 5 %, anti-e <1 % ), Kell-systemet (anti-K ca 5 %), Duffy-systemet (anti-Fya 3 % ) och Kidd-systemet ( antiJka 2 %). Kombination av flera antikroppar ( finns hos ca 10%) eller antikropp mot publika antigen (<1%) som de flesta givare bär på kan medföra att det blir svårt att hitta kompatibelt blod. Flera blodgruppssystem har naturligt förekommande erytrocytantikroppar vanligen utan klinisk betydelse, t. ex. Lewis, P och MN. Metoder och tekniker vid blodgruppering och erytrocytantikroppsundersökning. Vid blodgruppering av patientens erytrocyter används kända reagens, antikroppar. Vid antikroppsundersökning av patientens plasma används kända testerytrocyter. Erytrocyter är negativt laddade och repellerar varandra. Erytrocyten omges av ett jonmoln. . Immunglobulinerna är positivt laddade. Detta avstånd kan överbryggas av IgM, många reagens innehåller direktagglutinerande IgM-antikroppar. Både vid blodgruppring och
17
antikroppsundersökning används agglutinationsmetoden, som är en reaktion mellan erytrocytantikropp och dess motsvarande erytrocytantigen. IgG anti-A, anti-B och anti-M kan agglutinera erytrocyter i koksaltsuspension, beroende på att de motsvarande antigenens antigenbindande yta finns ytterst på cellens glycocalyx (långa kolhydratkedjor). Proteinantigenerna sträcker sig inte långt ut från lipidlagret. Antalet antigena sites/cell har betydelse. Antalet A1-antigen per erytrocyt är 1 miljon och trombocyt ca 2.000. Varför binder antikropp till antigen? IgG är positivt laddad och erytrocyten är negativt laddad. Antigenets kemiska struktur bestämmer bindningstypen till antikroppen. Bindningstypen bestämmer om antikroppen binds bäst vid låga temperaturer eller vid 37°. Antigenantikropps-komplexet har lägre energivärde än den obundna antikroppen och antigenet. Energin som frigörs vid reaktionen mellan antikropp och antigen omvandlas till värme, sk exoterm reaktion. Vätebindning är exoterm. Vid endoterm reaktion förbrukas värme från omgivningen. Hydrofob bindning är endoterm. Exoterm bindnng sker bäst vid lägre temperatur och endoterm reaktion vid 37°. Vilka krafter binder antikropp och antigen samman till ett agglutinat? Genom den exakta passformen hos de komplementerande strukturerna på antikroppens antigenbindande yta och antigenets antigena determinant kommer dessa så nära varandra, att de kan hållas samman av relativt svaga krafter såsom laddning mellan joner, vätebindning, hydrofob bindning, van der Waals krafter. Reaktionen mellan antigen och antikropp är reversibel och jämvikt uppnås. Bindningsstyrkan förstärks om antikroppens bägge bindningsställen binder till samma erytrocyt. Temperatur, pH och jonstyrka påverkar jämviktskonstanten, K. Jämviktskonstanten är ett mått på hur exakt antigen och antikropp passar ihop, och bidningsstyrkan. Hydrofob bindning är starkare än vätebindning. Sänkt jonstyrka ökar reaktionshastigheten (k1) tusenfalt. De flesta immunantikroppar av IgG-typ reagerar bäst vid 37 och anti-M reagerar bäst vid sänkt pH. k1 Ak + Ag AkAg k2
AkAg = k1 = K Ak+Ag= k2
K=jämviktskontanten, k1 och k2 är reaktionens hastighetskonstant.
Agglutinationsreaktion Agglutination har hittills använts rutinmässigt vid alla blodgruppsserologiska metoder. Det är en antigen-antikroppsreaktion som leder till att erytrocyter klumpas samman till s.k. agglutinat, väl synliga för ögat. IgM-antikroppar förmår agglutinera erytrocyter i koksaltsuspension direkt, eftersom deras 10 antigenbindande ytor kan binda till flera erytrocyter samtidigt. IgG-antikroppar fäster på sitt motsvarande antigen på erytrocytens yta, och för att synlig agglutination ska uppstå tillsätts anti-IgG som kan fästa på två olika IgGantikroppar på två olika erytrocyter samtidigt, och då blir det ett synligt agglutinat. Agglutinationsmetoden har gjorts snabbare och mer känslig med hjälp av lågjonlösning (LISS-lösning) som sänker jonstyrkan runt erytrocyterna, ökar Z-potentialen och ökar attraktionskraften mellan antigen (neg. laddad) och antikropp (pos. laddad). Förutom att suspendera erytrocyter i lågjonlösning kan man använda PEG-lösning eller enzymbehandla testerytrocyter för att ytterligare förstärka reaktionen. Enzym, papain, spjälkar av negativt laddade sialinsyrehaltiga grupper, varvid erytrocyterna kommer närmre varandra då Z-potentialen minskar. Avståndet kan då överbryggas av IgGantikroppar. Vissa blodgruppsantigen förstörs av enzym, detta kan utnyttjas för att skilja på flera antikroppar i provet. Rh- och Kidd-antikroppar förstärks av enzym.
18
PEG=polyetylenglukol är en oladdad makromolekyl som dehydrerar erytrocyten och pressar antikropparna mot erytrocyten, vilket förstärker antigen-antikroppsreaktionen. Förhöjt kolloidosmotiskt tryck i erytrocytsuspensionen (albumin, dextran) påverkar erytrocytens utseende så att de kan komma närmre varandra och antigen-antikroppsreaktion och agglutination underlättas. Med olika tekniker har agglutinationsmetoden anpassats för automation och stora provvolymer. Rörteknik och mikrotiterplattor ersätts alltmer av mikrokolonnteknik. I en mikrokolonn finns en gel, bestående av mikroskopiskt små plastkulor. Plasma och testerytrocyter alternativt reagens och patientens erytrocyter blandas ovanpå gelen, och efter inkubation centrifugeras mikrokolonnen, varvid erytrocyterna som är tyngst pressas mot kolonnens botten. Gelen kan innehålla anti-IgG, vilken kommer att agglutinera erytrocyter som mantlats med IgG under inkubationsfasen. Agglutinaten stannar i gelen, som inte kan släppa igenom dem pga deras storlek Man kan även ha gel som innehåller reagens.
Blodgruppering Kända monoklonala direktagglutinerande reagens anti-A, anti-B och anti-D blandas var för sig med patienterytrocyter. Agglutination innebär att motsvarande antigen finns på erytrocyten. Samtidigt inkuberas patientens plasma med testerytrocyter A och B, som reagerar med ev anti-A och anti-B i patientens plasma. Överensstämmelse mellan reaktionerna i plasma och erytrocyter krävs för att ABO-gruppen ska fastställas. Erytrocytantikroppsundersökning Antikroppsundersökning görs vid blodgruppering, förenlighetsprövning, kontroll av gravida,
19
och transfusionskomplikation. Plasma inkuberas med utvalda testerytrocyter suspenderade i lågjonlösning i 37 grader, optimal temperatur för kliniskt signifikanta erytrocytantikroppar. Under inkubationen binds eventuella erytrocytantikroppar till testerytrocyterna, och IgM kan direkt agglutinera dessa. För att påvisa att IgG har bundits till testerytrocyterna tillsätts antiIgG, som då ger synlig agglutination. DAT, Direkt antiglobulintest DAT undersöker om antikroppar bundits till patientens erytrocyter in vivo och utgör en viktig analys vid anemiutredning och misstanke på hemolys. Vid DAT blandas patientens erytrocyter med anti-IgG, och om de är mantlade med IgG uppstår agglutination, sk positiv DAT. Det förekommer vid autoimmun hemolytisk anemi, hemolytisk sjukdom hos nyfödd och transfusionskomplikation (de transfunderade erytrocyterna). IAT, indirekt antiglobulintest IAT utförs för att ta reda på om det finns IgG-antikroppar i patientens plasma. Den som 1945 introducerade DAT och IAT var Dr Robin Coombs. Han immuniserade kaniner med humant IgG, kaninen bildade anti-IgG, kallat AHG=antihumanglobulin och det var först nu som IgG antikroppar kunde påvisas med agglutination. IAT med rörteknik innebär att plasma måste tvättas bort efter inkubationsfasen innan anti-IgG tillsätts, anti-IgG skulle annars neutraliseras av övriga immunglobuliner i plasma. Tvätt=upprepade sköljningar av erytrocyterna med koksalt. Centrifugering koncentrerar erytrocyterna i rörets botten under tvättproceduren. Centrifugering efter tillsats av anti-IgG förstärker agglutinationsreaktionen då erytrocyterna pressas mot varandra. Steg ett är en screening med 3 olika testerytrocyter, och om någon av testerytrocyterna agglutinerades, görs steg 2 då erytrocytantikroppens specificitet fastställs med hjälp av en eller flera paneler av testerytrocyter med 10-12 i varje panel. Testerytrocyter är av blodgrupp O, och övriga antigen är noga utprövade och angivna i ett antigram. Positiv reaktion med IAT/gelteknik innebär agglutinat i gelen, negativ reaktion innebär oagglutinerade erytrocyter i kolonnens botten. Förenlighetsprövning, provtagning och identitetskontroll Socialstyrelsens föreskrifter 2006:18 fastställer vilka regler som gäller för provtagning för blodgruppering och förenlighetsprövning, rutiner vid inregistering och märkning av prov på blodcentralen, utlämning av blodkomponenter och identitetskontroll vid transfusion. En obruten kedja av säker identifiering ska förhindra prov- eller patientförväxling. Vid provtagning skall rör och remiss vara förmärkta med patientens namn och personnummer alternativt ett reservnummer. Patienten ska själv uppge namn och personnummer, samt styrka sin identitet med legitimation eller ID-band. Provtagaren kontrollerar att uppgifterna stämmer på såväl rör som remiss, därefter tas provet, och provtagaren ska med sin namnunderskrift intyga att denna identitetskontroll har gjorts. Vid transfusion ska den som sätter blodet kontrollera komponentens utseende, att rätt komponent transfunderas, att patientens blodgrupp är förenlig med komponentens. Patienten ska säga sitt namn och personnummer och det ska stämma överens med uppgifterna på blodgrupperingssvaret och förenlighetsprövningsprotokollet. Förenlighetsprövningen ska vara
20
godkänd och vara giltig i tid. Blodenhetens nummer ska överensstämma med den på följesedeln.
Förenlighetsprövning innebär att förenlighet mellan givare och mottagare ska testas. En förenklad test är BAS-test. Blodgrupps- och Antikropps-Screening. Erytrocytantikroppsundersökning ska utfalla negativt och en kontroll av ABO-gruppen ska visa överensstämmelse med tidigare blodgruppering. BAS-testen har begränsad giltighet. Den måste förnyas efter fyra dygn, eftersom en erytrocytantikropp bildad efter tidigare transfusion kan vara icke detekterbar vid BAStesttillfället, men boostras på 1 -2 dygn efter förnyad kontakt med antigenet vid transfusion. Vid negativ BAS-test lämnas blodkomponenter ut. Fördelen med BAS-test är att patienten förbereds för ev transfusion med blodgruppskontroll och antikroppsundersökning, och att blodkomponenter snabbt och enkelt lämnas ut vid ev behov. Vid många operativa ingrepp måste beredskap finnas för transfusion även om det inte behövs ofta, och då är BAS-test en rationell åtgärd. Om erytrocytantikroppar har påvisats ska varje tilltänkt erytrocytenhet MG-testas (= Mottagar-Givartest) mot patientens plasma med IAT och erytrocytenheten ska sakna de antigen som antikropparna är riktade mot. Ungefär 96 % av förenlighetsprövningar utgörs av BAS-test och 4 % av MG-test. AIHA autoimmun hemolytisk anemi av värmetyp DAT är positiv, dvs autoantikroppar av IgG-typ finns på erytrocyternas yta, och ofta finns även fria autoantikroppar i plasma, då är IAT positivt. Vid pågående hemolys hemolyseras även transfunderade erytrocyter. Problemet vid transfusion är att eventuella alloantikroppar riktade mot främmande antigen döljs under autoantikropparna, och alloantikropparna kan ge allvarliga transfusionskomplikationer. För att upptäcka alloantikroppar kan autoantikropparna absorberas från plasman med egna erytrocyter och alloantikropparna stannar kvar i provet. Dessutom bör fenotyplikt blod väljas, då undviks immunisering. Om allo-antikroppar redan bildats kan transfusionskomplikation undvikas med fenotyplikt blod. AIHA av köldtyp DAT är positiv med anti-komplement C3d. Autoantikroppar av IgM-typ som i kyla ger nedsatt perifer cirkulation. IgM och komplement binds till erytrocyterna som hemolyseras om komplementaktiveringen sker fullt ut. Det beror bla på temperaturoptimum hos IgM, ju högre temperatur som antikroppen reagerar i, ju större risk för hemolys. Analys vid 37 grader för att hitta alloantikroppar och transfusion med blodvärmare rekommenderas. Hemoterapi Blodtransfusion En av de tidigaste rapporterna om en lyckad blodtransfusion mellan människor är Dr James Blundells, 1818, en postpartumblödning. Upptäckten av ABO-systemet och citrat som antikoagulans i början av 1900-talet samt Rhsystemet 1939 och Coombs prov 1945 har banat väg för blodtransfusioner. Kartläggningen av övriga blodgruppssystem, övergång från transfusion av helblod till komponentterapi och införandet av smittester på varje blodenhet har gjort blodtransfusioner allt säkrare och de utgör en av sjukvårdens viktigaste behandlingar.
21
Blodkomponenter Helblod, 450 ml, tappas i ett sterilt, slutet påssystem av PVC-plast. Tappningspåsen är kopplad via slangar till satellitpåsar och innehåller 63 ml CDP-lösning; Citrat-PhosfatDextros. Citrat är antikoagulans. Dextros och fosfat används i glykolysen, där ATPmolekylen är den energirika produkten. Uppdelning i blodkomponenter bygger på principen att blodets olika beståndsdelar har olika densitet och därför skiktas vid centrifugering. Helblodet bör svalna till rumstemperatur innan det centrifugeras och delas upp i erytrocyter, i botten, plasma överst och i mitten däremellan, buffy coat=lättcellsskikt (ett tunt skikt med vita blodkroppar, trombocyter, mindre mängd erytrocyter och plasma). Komponentuppdelning ska göras inom 24 timmar efter tappning. Erytrocyter utgör 200 ml och suspenderas i 100 ml SAGMAN-lösning, som innehåller koksalt, adenin, glukos och mannitol, EVF är 50%. Erytrocyten har en anaerob metabolism, med glukos som näring. Adenin är byggsten i ATP, mannitol förhindrar hemolys. Hållbarhet är 6 veckor i kylskåp. En enhet erytrocyter förväntas höja Hb med 10 g/l hos en vuxen. Förändringar under lagringstiden: K+ halten ökar extracellulärt, redan under första veckan till 15-20 mmol/l, vid lagringstidens slut 50-60 mmol/l. Det beror på att kylförvaringen reducerar metabolismen 40 gånger, Na/Kpumpen kommer då ej att fungera. Efter transfusionen kommer erytrocyternas intracellulära kaliumkoncentration att normaliseras inom ett par dygn, vilket kan leda till hypokalemi. Vid utbytestransfusion till nyfödda kan kombinationen av högt plasmakalium och lågt plasmakalcium (pga citrat) ge hjärtpåverkan. Erytrocyter < 5 dygn gamla används därför till utbytestransfusion, slammade i frysförvarad, tinad AB-plasma. Även kallt blod utgör en risk för hjärtpåverkan. Glukos minskar och laktat ökar, vilket sänker pH. Erytrocyten minskar, sväller och blir stelare, 2,3-DPG sjunker. Biverkningar som beror på dessa förändringar: Toxisk effekt av K+ och citrat ska bedömas tillsammans. EKG-förändringar, hjärtrytmrubbningar, hjärtstillestånd. Patienter med anuri som redan har förhöjt K+ värde löper större risk. Sänkt halt 2,3-DPG ger sämre syreavgivande effekt hos erytrocyterna, men erytrocyterna tar upp 2,3-DPG när de kommer in i blodbanan. Hemolys under lagringstiden beror på erytrocytens membranförlust där små vesikler knoppas av innehållande hemoglobin, men även spontan lys av erytrocyter. Kvalitetskravet är maximum < 1 % hemolys i lagrat blod. Membranförlusten leder till minskad osmotisk resistens tillsammans med ökning av intracellulär halt av Natrium. Förändringar av pH under lagring: lagring i kylskåp höjer pH. Kylskåpsförvaring dämpar glykolysen. Optimalt pH under lagring är 7.0. Förvaringslösningen har ett pH på 5,7. Laktatproduktionen sänker pH. Acceptabel transfusionsöverlevnad definieras som att 75 % av erytrocyterna ska finnas kvar i cirkulationen efter 24 timmar. Lagringstiden 6 veckor beror dels på att erytrocyterna tål lagring så pass länge och dels på att erytrocyternas ålder vid tappning har ett medeltal på ca 57 dagar. En erytrocyt har normalt en livslängd på 120 dagar. Vid transfusion av färskt blod < 14 dagar kommer 10 % att försvinna inom 24 timmar, därefter försvinner 1 % dagligen. Lagrat blod har 25 % förlust inom 24 timmar, därefter 1 % dagligen.
22
Indikation: Erytrocyter ges vid blödning och anemi. Anemi med försumbar erytropoes: En vuxen man 70 kg, för att hålla Hb 100 g/l, måste tillföras 12 ml erytrocyter/dag. I en lagrad blodenhet (200 ml erytrocyter) är genomsnittsöverlevnad 57-60 dagar, varför 24 ml transfusionsblod/dag behövs. Samtidigt försvinner upp till 25% av de transfunderade erytrocyterna inom det första dygnet i en blodenhet som lagrats 28 dagar eller mer. Det blir en erytrocytenhet/7dagar. Om erytrocytenhetens ålder <14 dagar skulle den initiala förlusten vara betydligt mindre, och transfusionseffekten skulle vara ca 2 dygn till. Medelålder för transfusionsblodet vid utlämning vid ett stort sjukhus är ca 21 dagar. Vid anemi inte endast för att korrigera Hb-värdet utan även för att upphäva symtom, vilket dessutom ska vägas mot ev risker med transfusion för den enskilda patienten. Snabb utveckling av anemi ger mer symtom än smygande utveckling och kronisk anemi, och graden av symtom beror även på förmågan till kardio-pulmonell kompensation för brist på syretransportörer. Hjärtats slagvolym och pulsfrekvens ökar, hemoglobinets syreaffinitet minskar och andningen ökar, blodvolymen kan öka. Hjärt- lungsjukdomar, infektion, kirurgiska ingrepp med blödningsrisk kräver extra behov av syretransportörer. Hb > 100 g/l behöver sällan transfunderas. Hb 80-100 g/l individuell bedömning, Hb under 80 g/l behöver oftast transfusion undantaget njursvikt, intraerytrocytär enzymdefekt. Vid blödning, akut blodförlust, måste blodvolymen upprätthållas och erytrocyter tillföras. Blödning under en liter ersätts med kristalloid eller kolloid lösning, om patienten har komplicerande faktorer krävs individuell bedömning. Blödning upp till två liter, lägg till erytrocytkoncentrat, därefter tillkommer även plasma eller albumin. Trombocytkoncentrat Trombocyter, leukocytbefriade, patogeninaktiverade/bestrålade innehåller >200x 109 trombocyter per enhet och volymen är ca 190-400 mL. Trombocyter framställs dels från 4(-8) poolade lättcellskoncentrat (framställs ur helblod) och dels från aferesgivning. Huvuddelen av trombocyterna patogeninaktiveras i samband med framställning, vilket medför att eventuella virus, bakterier och parasiter oskadliggörs. Patogeninaktivering medför även inaktivering av leukocyter, och minimerar risken för transfusionsassocierad graft-versus-host sjukdom (TAGVHD) hos patienter med nedsatt immunförsvar och i samband med riktade transfusioner. De trombocyter som ej patogeninaktiveras bestrålas som profylax mot TA-GVHD. Trombocyterna förvaras i temperaturreglerat skåp 20-22 grader under ständig vaggning för att underlätta gasutbytet genom plastväggen. Trombocyterna behöver syrgas för sin energiomsättning och de behöver göra sig av med koldioxid, som annars omvandlas till kolsyra och ger sänkt pH. Hållbarhet: 5-7 dygn vid 20-24ºC (för den längre förvaringstiden krävs att patogeninaktivering eller sterilitetskontroll har utförts). En enhet trombocyter förväntas höja trombocyttalet med 30 X109/L hos en vuxen utan ökad trombocytkonsumtion. Trombocytöverlevnaden efter transfusion på framställningsdagen är ca 8 dygn och efter transfusion efter 5 dygns förvaring ca 6 dygn. Innan transfusion ska swirling kontrolleras. Swirlingfenomenet är en ljus, distinkt slöjrörelse som bildas när man skakar påsen och syns bäst mot ljuskälla. Swirling innebär att trombocyterna har diskoid form och därför är i god kondition, dvs pH är >6,5 vilket talar mot bakterieväxt. Swirling är bland annat en kontroll att inte bakterieväxt förekommer. Trombocyterna har ABO-antigen på sin yta, men betydligt färre än erytrocyterna. Eftersom de är suspenderade i ca 100 ml egen plasma innehåller O-trombocytkoncentratet anti-A och antiB, vilket måste beaktas. Upprepad transfusion av O-trombocyter till A, B eller AB innebär tillförsel av antikroppar som ger sönderfall av de egna erytrocyterna, men antikropparna
23
neutraliseras även, vilket mildrar effekten. Mer än 600 ml inkompatibel plasma/dygn till vuxen bör undvikas. För barn är gränsen betydligt lägre. A-trombocyter till blodgrupp O ger ca 70% av effekten. Förändringar under lagringstiden: Risk för bakterieväxt uppskattas till 1 på 5000. Om trombocyterna aktiveras kan cytokiner släppas ut i förvaringslösningen och dessa kan ge upphov till biverkan hos mottagaren; frossa, huvudvärk, ansiktsrodnad. Indikation: Lågt trombocyttal, 5-10x109/l med eller utan pågående blödning. Trombocytfunktionsdefekt. Trombocyttal <50-80 inför planerat operativt ingrepp. Plasma 250-300 ml, innehåller större delen av den CPD-lösning som fanns i helblodspåsen. Färskplasma förvaras i kylskåp 14 dagar eller fryses inom 18 timmar i -70 graders frys, och förvaras upp till 5 år, kallas då FFP=färskfryst plasma. AB-plasma saknar anti-A och anti-B och kan ges till alla. A ges till A och O. Plasma ges som volymexpander samt för att tillföra koagulationsfaktorer och dess hämmare vid blödning. Labila koagulationsfaktorer i färskplasma är ca 60% av halten in vivo, i FFP något högre, ca 65-70%. Förändringar under lagringstiden: halten av labila koagulationsfaktorer sjunker till 50 % av de ursprungliga, även halten av koagulationshämmare sjunker. Risk finns för s.k. köldaktivering av koagulationsfaktor XII och VII via kontaktsystemet och proteashämmare med koagelbildning som följd. Indikation: Vid massiv transfusion, sepsis, trauma, uttalad leverskada. Vid brist på koagulationsfaktor är faktorkoncentrat att föredra. Indikation för specialbehandlade blodkomponenter: Alla blodkomponenter är filtrerade, vilket gör att de kallas leukocytfattiga (leukocytantal <106/enhet). Detta förhindrar HLA-immunisering, transfusionskomplikationer och överföring av CMV som är ett intracellulärt virus. (Alla blodcentraler filtrerar inte allt blod). Tvättade erytrocyter och trombocyter innebär att all plasma har sköljts bort med koksaltlösning, detta är indicerat vid anafylaktisk transfusionskomplikation. Anafylaktisk reaktion kan bero på allergi mot någon plasmakomponent t. ex. att patienten har IgA-brist och anti-IgA som reagerar med IgA i givarplasman. Fryst blod: Erytrocyter kan frysas och förvaras vid –190 grader i flytande kväve i många år. Tillsats av glycerol förhindrar hemolys vid infrysning. Användningsområde för fryst blod är sällsynt blod till patienter som har en antikropp mot ett publikt erytrocytantigen, där väldigt få blodgivare passar och det blodet måste sparas Bestrålade blodkomponenter ges till immunsupprimerade patienter, även foster och prematura, för att förhindra TAGvHD (transfusionsassocierad graft versus host disease). TAGvHD kan vara en livshotande komplikation med symtom från hud, tarmar, lever, lungor. Blodkomponenten betrålas med 25 Gray, då förlorar lymfocyterna förmågan till delning och attack mot patientens vävnader. Blodsäkerhet Socialstyrelsen utfärdar en författning (en lag) som styr verksamhetens innehåll. Svensk förening för Transfusionsmedicin har en ”Handbok för blodcentraler” som är ett verktyg för tillämpning av Socialstyrelsens regler. Socialstyrelsen och Läkemedelsverket inspekterar regelbundet blodcentraler i Sverige. Även EU-direktivet styr verksamheten. Allvarliga fel och transfusionskomplikationer ska rapporteras till Socialstyrelsen och till BIS (Blodövervakning
24
i Sverige) inom Svensk förening för Transfusionsmedicin. Laboratorieverksamheten är ackrediterad så att hög kvalitet ska dokumenteras och bibehållas. Ackreditering innebär att ett fristående kontrollorgan (SWEDAC) regelbundet inspekterar verksamheten, ställer krav på metoder, arbetsflöden och arbetssätt, kontroller och dokumentation. Om laboratoriet lever upp till kraven utfärdas en ackreditering. PVC-plasten i påsarna har en mjukgörare, DEHP (di-ethylhexyl-phthalate) som är fettlöslig och frigörs i plasma under lagring. DEHP har en gynnsam effekt på erytrocytmembranet under lagring. Hos transfunderade patienter finns signifikanta mängder lagrade i ffa fettväv. Uppgifter om det har en skadlig effekt är svårt att få fram. Bakterieväxt är en av farorna vid transfusion av blodkomponenter. Risken minimeras med hjälp av stränga regler för urval av givare, ett slutet, sterilt påssystem, noggrant utarbetade arbetsflöden vid tappning, transport och komponentberedning, testning och förvaring, samt inspektion av komponenten omedelbart före transfusion. Läckage, avvikande färg, grumlighet kan tyda på bakterieväxt liksom att swirling upphört i trombocytkoncentratet. Förväxlingsrisk är en annan allvarlig fara. Kontroll av patientens identitet vid provtagning och transfusion, kontroll och märkning vid inregistrering av prov och automatisk överföring av analysresultat till datorn eller det elektroniska journalsystemet. Kontroll att rätt komponent utlämnas till rätt patient. Kontrollera före transfusion att patientens identitet och blodgrupp stämmer med uppgifter på BAS-testprotokollet och att enhetens blodnummer stämmer med följesedelens, att det är rätt komponent (t. ex. bestrålad), hållbarhetsdatum ej överskridits och att blodenhetens blodgrupp är kompatibel med patientens (om irreguljära erytrocytantikroppar förekommer ska erytrocytenheten sakna de antigen som antikroppen är riktad mot, vilket framgår av transfusionsrådet på blodgrupperingssvaret). Om patienten har irreguljära erytrocytantikroppar och MG-test ska utföras ska alltid erytrocyter reserveras och finnas tillgängliga inför operativt ingrepp, även om risken för transfusion är liten, pga att en MG-test tar längre tid än en BAS-test och det kan vara svårt att hitta kompatibelt blod, ffa om patienten har fler antikroppar. Identisk ABO-blodgrupp kan inte alltid lämnas ut. Plasma ska ej innehålla anti-A eller anti-B riktade mot patientens blodgruppsantigen. Trombocytkoncentrat kan dock innehålla anti-A och anti-B riktade mot patientens erytrocyter, t. ex. om trombocyter av blodgrupp O ges till A, B eller AB. Patienten bör ej ha ABOantikroppar riktade mot trombocyternas ABO-grupp, men vid brist i lagret kan A-trombocyter ges till patient med blodgrupp O. Transfusionseffekten blir försämrad, eftersom trombocyterna angrips av patientens anti-A. Blodsubstitut Dextran och stärkelse kan betraktas som volymssubstitut. Rekombinant faktor VIII är av icke humant ursprung. Warfarin och heparin ersätter naturliga antikoagulerande proteiner. Erytrocytsubstitut är av tre kategorier; perfluorocarboner, hemoglobinbaserade syretransportörer och liposominkapslade hemoglobiner. Forskning och försök har pågått sedan 1950-talet. Dessa har prövats på patienter t. ex. där kompatibelt blod saknats eller med religiöst motstånd mot blodtransfusion, med refraktär autoimmun hemolys, sickle cell anemi med vaso-ocklusiv kris. Krav: -ej toxiskt -ingen förenlighetsprövning, inga hänsyn till blodgrupper eller antikroppar -förmåga till syretransport och fysiologisk syredissociationskurva -tåla sterilisering -klara förvaring längre tid i rumstemperatur -kvarstanna i cirkulationen flera dagar-veckor -inte för dyrt
25
Perfluorocarboner är en syntetisk, inert, hydrofob molekyl med näst intill obegränsad förmåga att lösa upp gaser. Utsöndras via lungorna. Måste emulsifieras med surfactanter för att kunna användas intravenöst. Fluosol DA har givits till patienter, men utan att göra nytta. Biverkan med komplement- och cytokin-aktiverng, influensaliknande bild och sänkt trombocytantal med 20 %, mm. Hemoglobinlösningar har humant eller bovint ursprung och har högt kolloidosmotiskt tryck, vilket begränsar koncentrationen. Oxidativa skador måste undvikas genom förvaring i syrefri miljö. Tetramerens dissociation till dimer kan delvis förklara biverkan med hypertension, njurskada, bradykardi. Nuvarande hemoglobinlösningar har tillräcklig intravaskulär livslängd för att kunna användas i en akut räddningssituation eller som tillskott vid blödning under operation men inte vid behandling av kronisk anemi. Således finns ännu inga blodsubstitut i rutinanvändning. Försvar mot blodförlust Hos en frisk vuxen innebär blodförlust på 430 ml ingen påverkan på puls och tryck. Individuell variation förekommer alltid. Hälften av volymen återvinns inom 24 timmar. EVF är därför inget säkert mått på blodförlust inom 48 timmar. Vid en blodförlust på 1 liter kan blodtrycket falla om man reser sig upp från liggande. Det tar ca 3 dygn att återvinna blodvolymen. När blodförlusten når 1500 ml blir individen frusen, blek, fuktig, cyanotisk och andfådd. Blodtrycket faller vilket leder till adrenergt påslag med pulsstegring, vasokonstriktion av hudens, musklernas, njurens och viscerans blodkärl. Oligemisk chock inträffar när 30 % av blodvolymen förlorats. Blödning vid operation är lättare att mäta eftersom man observerar den, men blödning vid trauma måste mätas indirekt, efter skadan som orsakade blödningen, fysiska tecken hos patienten och hur patienten svarar på behandling av blödningen. Undersökning gjord vid placentablödning visade att ungefär 30 % av blodvolymen förlorats när pulsen >100 och blodtryck sjunkit 20 mmHg. Att väga blodiga operationsdukar som mått på blödning under operation ger en undervärdering på 25 %, dels pga att vattenånga dunstat från duken före vägningen och dels för att blödning till vävnader runt operationssåret ej mäts. Njure, lever, myocard och hjärna är känsliga för ischemi. Akut blodförlust - massiv blödning Massiv blödning definieras som att minst en blodvolym behöver ersättas inom 24 timmar. Komplikationer kan lätt utvecklas: hypovolemi, hypoperfusion, ischemi, syra-bas rubbning, koagulationsrubbning, hypotermi, vävnadsskada pga trauma och blödning. Omedelbar volymsersättning med kristalloid och/eller kolloid (albumin, dextran, gelatin, stärkelse). Akutblod O RhD negativt kan ges om BAS-test ej kan inväntas ( tar ca 50 minuter). Övergång till egen blodgrupp så snart BAS-testens kontrollgrupperng är klar. Erytrocyter i SAGMAN upp till två liters blödning, därefter tillägg av plasma, och efter en blodvolym även trombocytkoncentrat. Blodtransfusion i speciella fall: Graviditetsimmunisering Modern har bildat erytrocytantikroppar av IgG-typ mot ett antigen som fostret har ärvt av fadern. För att immunisering ska ske måste fosterblodkroppar komma in i moderns cirkulation, vilket normalt inte förekommer. Vid en skada på placenta, eller när placenta lossnar från livmoderväggen efter partus kan fostrets erytrocyter komma in i mammans cirkulation i sådan mängd ( >0,1 ml erytrocyter) att modern blir immuniserad. Fostret drabbas först när det primära immunsvaret (IgM) övergår i sekundärt immunsvar med IgG-antikroppar. Den allvarligaste immuniseringen är D-immuniseringen. Den förekommer
26
hos 1/1000 födda, varav ca 10/år i Sverige blir mycket allvarliga. Fostret drabbas av anemi och dess följdsymtom hepatosplenomegali, hjärtsvikt och hydrops. Modern bryter ner bilirubinet, men efter partus kan okonjugerat bilirubin ansamlas hos barnet och ge obotliga hjärnskador, sk kernicterus som drabbar de basala ganglierna . Andra erytrocytantikroppar med stor klinisk betydelse för fostret är anti-c och anti-K. ABO-immunisering där modern har anti-A eller anti-B av IgG-typ och fostret är A, B eller AB, är den vanligaste graviditetsimmuniseringen men får sällan klinisk betydelse, och då först efter partus. ABOinkompatibilitet mellan mor och foster föreligger i 20% av alla graviditeter, mild HDN 1:150 födda och allvarlig HDN 1:3000 födda. Fostret får inte anemi under fostertiden, utan högt bilirubin utvecklas efter partus. Anledningen är att antikroppen neutraliseras på annan A/B substans och att ABO-antigenerna är ofullständigt utvecklade under fostertiden så att antikropparna ej kan binda sig i så stor utsträckning. Bilirubinnivån kan bli så hög att det blir risk för hjärnskada och utbytestransfusion behövs. DAT ska alltid utföras på nyfödd vid misstanke om immuniserng och görs vid alla blodgrupperingar på foster och nyfödda. Om DAT blir positiv ska antikroppsundersökning av moderns plasma ske. Barnets DAT-positiva erytrocyter kan elueras, dvs med hjälp av en lösning med lågt pH kan antikropparna lossas och eluatet kan sedan undersökas på samma sätt som plasma, efter det att pH normaliserats. För att förhindra fosterskador pga immunisering har mödravården ett utprövat provtagningsintervall där alla gravida blodgrupperas vid första besöket. De RhD-negativa kontrolleras även i grav. vecka 24-26 och 35. Om erytrocytantikroppar påvisas ska titrering utföras för att få en uppfattning om antikroppsmängden. Plasma spädes i en geometrisk spädningsserie och varje spädningssteg (titersteg) testas mot en utvald testerytrocyt. Det högsta spädningssteget som ger positiv IAT utgör ”titern”. Förutom titer kan anti-D kvantifieras med flödescytometrisk metod och anges i mg/l. Nedre gränsen för klinisk betydelse av anti-D är 0,7 mg/l, titer 2-8, stor individuell variation eftersom kvalitativ test ej finns att tillgå rutinmässigt. Det är viktigt att fenotypa fadern. Om han är heterozygot för antigenet finns 50% chans att barnet inte ärver det. Ultraljusundersökning av fostret kan avslöja tecken på anemi, och vid misstanke om allvarlig anemi görs cordocentes, provtagning för Hb-mätning på fostret i navelsträngen under ultraljudsövervakning. Vid allvarlig anemi kan intrauterin transfusion IUT, utföras. Den kan upprepas flera gånger under graviditeten. IUT=intrauterin transfusion Högst fem dagar gamla erytrocyter blodgrupp O, EVF 75-80%, bestrålade, ska sakna de antigen som moderns antikroppar är riktade mot. Utbytestransfusion Ges efter partus. Högst fem dagar gamla erytrocyter blodgrupp O, suspenderade i AB-plasma, bestrålade, ska sakna de antigen som moderns antikroppar är riktade mot. O RhD negativt, men om modern har anti-c måste RhD positivt blod ges! Går till så att 10-20 ml sprutas in i navelsträngen, man väntar någon sekund, därefter suges samma mängd ut ur navelsträngen och så upprepas proceduren till dess att barnets dubbla blodvolym transfunderats. Man räknar då med att 80% bytts ut. På detta sätt tillförs friska erytrocyter som ej kan angripas av mammans antikroppar, bilirubin och cirkulerande antikroppar avlägsnas med barnets plasma och antikroppsfri plasma tillförs. Komplikationer till utbytestransfusion: hypoglykemi, hyperkalemi, hypocalcemi, hypovolemi, hypotermi, luftemboli, trombocytopeni, koagulationsfaktor-brist, hemolys, TA-GvHD om blodet ej var bestrålat.
27
Rh-profylax är humana antikroppar med specificitet anti-D som förhindrar Rh-immunisering. Det ges som intramuskulär injektion till nyförlösta RhD negativa kvinnor som fött RhD positiva barn, inom 48 timmar efter partus, efter amniocentes, abort, missfall och annan ökad risk för fetomaternell blödning. Det är fortfarande inte klarlagt varför immunisering förhindras. Det finns en tidsfaktor, barnets RhD positiva erytrocyter måste försvinna snabbt från mammans cirkulation. Detta sker med snabb makrofagmedierad elimination av anti-D-klädda erytrocyter. Samtidigt sker en nedreglering av omogna dendritiska celler eller anti-D-specifika B-celler innan anti-D svaret utvecklas. De flesta erytrocyterna passerar mjältens röda pulpa, där antikroppsklädda erytrocyter förstörs. Få passerar den vita pulpan där immunsvaret genereras. Det leder inte till livslång tolerans, men framtida stimulering vid ny graviditet av RhD positiva fostererytrocyter leder till mildare förlopp jämfört med obehandlade kvinnor. Vid varje ny stimulering måste alltså Rh-profylaxen upprepas. När Rh-profylaxen infördes 1965 minskades Rh-immuniseringarna från 17 % till 1 % av RhD negativa som fått RhD positivt barn. De kvarstående immuniseringarna kan bero på att fosterblodkroppar kommit in i mammans cirkulation innan partus, så att primärimmunisering kommit igång innan sprutan ges. Pediatriska transfusioner Det nyfödda barnet har 60-85 % HbF=fetalt hemoglobin (prematur >90%) som har maximalt syreupptag vid lägre pO2 vilket kan försvåra syrsättning vid andningspåverkan. Över 90 % av neonatala erytrocyttransfusioner sker för att ersätta provtagningsförluster. Partiell eller full utbytestransfusion görs pga anemi när blodvolymen ej kan belastas med stor transfusionsvolym. Även metabola rubbningar och toxiska tillstånd kan behandlas med utbytestransfusion. Blodgruppering på barn < 6 månader sker endast med barnets erytrocyter eftersom barnet saknar anti-A och anti-B. Dessa bildas då barnet kommer i kontakt med tarmbakterier som har A- och B-antigen på sin yta. Förenlighetsprövning utförs ej på barn < 3 månader eftersom barnet ej bildar allo-antikroppar under denna period. Däremot bör man kontrollera att modern ej har bildat antikroppar som har passerat över till fostret och finns i barnets cirkulation. Om modern saknade irreguljära erytrocytantikroppar i början av graviditeten och ej har transfunderats under graviditeten och barnet är DAT negativt är det osannolikt att modern bildat antikroppar. Om modern har en känd immunisering och barnet är DAT negativt och saknar motsvarande antigen, måste ändå tilltänkt blodenhet MG-testas mot moderns plasma och erytrocyter väljas som saknar antigenet. Vid upprepade transfusioner kan MG-test slopas, men erytrocyter som saknar antigenet måste väljas. Barn < 4 månader ska alltid ha O erytrocyter oberoende av egen ABO-grupp. Förklaringen är att adulta A-, B- eller AB-erytrocyter kan få en subklinisk ABO-immunisering att blossa upp. Barnets ABO-antigen är ofullständigt utvecklade och anti-A och anti-B från modern kan inte angripa antigenen fullt ut, vilket mildrar effekten av en ABO-immunisering. Vid ABOimmunisering har modern ABO-antikroppar av IgG-typ mot barnets ABO-antigen. Allvarligast är om modern har blodgrupp O och barnet A, B eller AB. Transfusion i samband med transplantation av organ eller hematopoetiska stamceller Organtransplantation, ffa lever, innebär att B-lymfocyter medföljer organet och dessa kan i mottagaren proliferera och bilda erytrocytantikroppar mot mottagarens blodgruppsantigen eller mot transfunderade erytrocytantigen som donatorn saknar. Risk för detta finns under en viss tid efter transplantationen, 1- 6 veckor. Om organets lymfocyter bildar anti-A eller anti-B kan hemolysen bli uttalad om mottagaren är blodgrupp A, B eller AB. Vid minor
28
inkompatibel transplantation där donatorn är O och mottagaren A, B eller AB bör O-blod ges mot slutet av transplantationen och under den kritiska perioden. Dessa antikroppar upptäcks ej vid BAS-test, utan MG-test måste utföras. Transplantation av allogena perifera hematopoetiska stamceller, HSC, vid byte av ABOgrupp bör följande beaktas vid transfusion: ABO-antigen saknas på stamcellerna. Vid konditioneringen upphör patientens egen produktion av erytrocyter, som har en medelålder på 60 dagar. Även produktionen av anti-A och anti-B upphör, halveringstiden är ca 3 veckor. Major inkompatibilitet: mottagaren har anti-A/anti-B mot donatorns blodgrupp. Dessa angriper först när erytrocyterna mognat ut, efter 3-4 veckor. Rimligen borde de nya erytrocyterna hemolyseras under en övergångstid på 3 veckor. Frågan är om minnesceller kan ha överlevt konditioneringen och fortsätter att bilda anti-A och anti-B hos vissa patienter. Minor inkompatibilitet: mottagaren är A, B, AB och donatorn O. Transplantatets utmognade B-celler kommer att bilda anti-A/anti-B när produktion kommer igång efter ca en månad, men tolerans utvecklas mot recipientens ABO-blodgrupp. Efter transplantationen kommer patientens blodgrupp fortsättningsvis att benämnas X vilket betyder att ABO är ej bestämbar, och erytrocyter av blodgrupp O ska ges. En del centra väljer att gå över till donatorsblodgruppen efter ca 6 månader, en del väljer att ha benämningen blodgrupp X resten av livet eftersom man inte vet om/när patienten får återfall i sjukdomen och då återgår till sin ursprungliga blodgrupp. Transfusionskomplikation Inträffar i ca 0,5-1% av alla transfusioner. De kan indelas i akuta och fördröjda, immunologiska och icke immunologiska. Patientens symtom är vägledande för utredningsgången. Symtomen är likartade för många olika orsaker till komplikationen. Immunologiska transfusionskomplikationer HLA-antikroppar: frossa och feber. Åtgärd: avbryt transfusionen. Behandla ev med cortison, skicka prov och påse till blodcentralen för utredning, ev blododling vid misstanke på bakteriekontamination. Leukocytfattiga komponenter bör ges i fortsättningen. HLAantikroppar kan också orsaka trombocytrefraktäritet. Akut hemolytisk transfusionskomplikation: Hemolytisk transfusionskomplikation kan vara intravasal eller extravasal. Intravasal hemolys innebär att komplement aktiveras ända fram till membranattack, oftast är det IgM-antikroppar som binder komplement och orsakar intravasal hemolys. Extravasal hemolys orsakas oftast av IgG-antikroppar som inte binder komplement, eller att bundet komplemenet endast aktiveras fram till C3d. Hemolysen sker genom att IgG fastnar på Fc-receptorer på makrofager. Även cytotoxiska mononukleära celler destruerar antikroppsklädda erytrocyter. Symtom: oro, tryck över bröstet, feber, frossa, illamående, buksmärtor, ryggsmärtor, blodtrycksfall, anuri, chock, DIC. Åtgärd: avbryt behandlingen, ge cortison, chockbehandling, forcerad diures, ev plasmabyte. Prov och påse till blodcentralen för utredning, ge vid behov kompatibla erytrocyter. Lab. prover: Hb, Haptoglobin, bilirubin, LD, leverstatus, reticulocyter. Orsak: transfusion av inkompatibel ABO-grupp pga förväxling av patient eller prov. Kan förekomma om patienten har kliniskt betydelsefull erytrocytantikropp om prov eller patient förväxlats eller om blod givits akut utan förenlighetsprövning och kännedom om antikroppen. Fördröjd hemolytisk transfusionskomplikation: Efter ett-två dygn börjar erytrocytsönderfall och gulsot kan synas efter tidigast 5 dygn. Hb sjunker. Feber och frossa kan förekomma.
29
Orsak är tidigare primärimmunisering mot erytrocytantigen som ej synts i BAS-testen som utfallit negativt och erytrocyter som haft motsvarande antigen har givits. Åtgärd: prov och påse till blodcentralen för utredning, MG-test och transfusion av kompatibelt blod. Lindrig allergisk reaktion: klåda och urticaria som reaktion på plasmaprotein utreds ej på blodcentralen, men ska rapporteras. Inträffar vid ca 1 % av alla plasmatransfusioner. Förbehandling med Tavegyl och ev. cortison rekommenderas. Allvarlig allergisk reaktion: Quincke-ödem, anafylaktisk chock. Orsak: anti-IgA hos patient med IgA-brist eller annan reaktion på komponent i plasma. Förekommer hos ca 0,1 %. Åtgärd: kontrollera IgA-halten, prov och påse till blodcentralen för utredning. Vid fortsatta transfusioner ska plasma undvikas och erytrocyter och trombocyter tvättas. TRALI= transfusionsrelaterad akut lungskada. Symtom är frossa, feber, hyper- eller hypotension, hosta, andnöd, cyanos och lungödem. Lungröntgen visar täta infiltrat. Trolig orsak är leukocytantikroppar i givarplasma som reagerar med mottagarens leukocyter, komplement aktiveras och orsakar läckage i lungkärl, inflammatorisk reaktion i lungan och lungödem. En alternativ förklaring kan vara aktivering av leukocyter med cytokinfrisättning i lagrade trombocytkoncentrat. Många av de som drabbas av TRALI har nyligen opererats, har sepsis eller fått massiv transfusion. I många fall med TRALI kan leukocytantikroppar ej påvisas. Förekommer hos ca 0,02 % av plasmatransfusioner alternativt trombocyttransfusioner. Åtgärd: symtomatisk behandling av lungkomplikationen. Prov och påse till blodcentralen för utredning. För att förhindra TRALI har man ej använt plasma från kvinnor som fött barn, eftersom multipara kvinnor kan ha leukocytantikroppar. TA-GvHD= Transfusionsassocierad graft versus host disease kan drabba en immunsupprimerad patient. B-lymfocyter i blodkomponenten prolifererar i mottagaren och attackerar vävnad i lunga, tarm, lever, hud. För att förhindra detta bestrålas blodkomponenterna till bl. a. foster, prematura, transplantationspatienter, leukemipatienter. PTP=posttransfusionspurpura är en mycket ovanlig komplikation orsakad av trombocytspecifika antikroppar. Patienter som saknar ett trombocytantigen kan bilda antikropp mot det, vilket vanligen ger trombocytrefraktäritet. Vid PTP får patienten symtom på trombocytopeni 2 dagar – 2 veckor efter transfusion med blödning från tarm, urinvägar, näsblödning, petechier. En teori är att antigen-antikroppskomplexet frigörs när trombocyten förstörts och detta komplex fastnar sedan på patientens egna trombocyter som då förstörs. En annan teori är att autoantikroppar eller korsreagerande antikroppar bildas. Reaktionen kan pågå några dagar till flera månader. Icke immunologiska transfusionsreaktioner Sepsis pga bakteriekontamination, symtom: frossa och feber. Störst risk efter transfusion av trombocytkoncentrat, eftersom dessa förvarats i rumstemperatur. Transfusionsöverförd smitta: hepatit B, hepatit C, HIV, lues, CMV, Malaria, Yersinia mfl. Cytokinfrisättning i komponenten: symtom ansiktsrodnad, huvudvärk, hypotension, illamående, bröstsmärta efter trombocyttransfusion. Tvättat trombocytkoncentrat rekommenderas. Kallt blod: symtom frossa. Övervätskning med lungödem: ffa hos patienter med hjärtinkompensation. Undviks genom att transfundera långsamt och under övervakning, ge diuretika, placera patienten i halvliggande eller sittande.
30
Citratbiverkan: stickningar runt munnen och fingrar, kramp, hjärtrytmrubbning, hos barn även illamående och buksmärtor. Beror på att citrat biner kalcium och orsakar hypocalcemi; behandlas med kalk iv eller per os beroende på symtom och mängd tillfört citrat. Njur- eller leversjukdom förvärrar citrateffekten. Järnöverskott uppstår hos patienter med regelbundna transfusioner under lång tid, eftersom varje erytrocytenhet innehåller 200 mg järn, som kroppen ej kan göra sig av med. Hos barn med kroniskt transfusionsbehov kan järninlagringen skada levern, bukspottkörteln, hjärtat och normal tillväxt, och järn-chelat-behandling bör övervägas. Aferesverksamhet på Blodcentralen På friska blodgivare: Trombocytaferes är på vissa blodcentraler ett komplement till buffy coattrombocyter, t. ex. vid behov av korstestade eller HLA/HPA- matchade trombocyter till patient med HLA/HPAantikroppar. Aferestrombocyter kan snabbare fylla på lagret om akut brist uppstår, inom ca 6 timmar jämfört med buffy coattrombocyter som bereds dagen efter blodtappningen. Andra blodcentraler har huvudsakligen eller enbart aferestrombocyter. Granulocytskörd för transfusion till leukopena , febrila patienter med behandlingsresistent, livshotande infektion. Patientbehandling: Terapeutisk aferes Såväl terapeutisk aferes som trombocyt- och granulocytgivning utförs för närvarande med en apparat, COBE Spectra, som genom centrifugeringsteknik separerar givarens/patientens blod i dess komponenter. Proceduren går till så att blod via slang leds ner i en centrifugkammare som har formen av ett bälte. Här skiktas blodet under centrifugering till erytrocyter, lättcellsskikt (leukocyter, tombocyter) och plasma. Den del som ska avlägsnas leds till en särskild påse, övriga delar leds tillbaka till patienten/givaren via slang, ev. tillsammans med ersättningslösning och antikoagulans; citrat. Erytrocyter, leukocyter och plasma kan avlägnas på detta sätt. Extrakorporealvolym är ca 250-270 ml beroende på patientens EVF och behandlingstyp. Behandlingarna upprepas ibland dagligen tills behandlingseffekt uppnås, ibland med regelbundna intervall. När små barn behandlas bör extrakorporealvolym >10-15% kompenseras med blodprime, dvs systemet fylls med transfusionsblod. Terapeutisk aferes är plasmaferes, leukaferes, erytrocytaferes, trombocytaferes och skörd av hematopoetiska stamceller. Sjukdomar som har indikation för terapeutisk aferes har graderats i I-IV, där I är terapeutisk aferes som första behandlingsalternativ, II där aferes har effekt, men är tillägg till annan behandling, III där kontrollerade studier har motsägande resultat eller otillräckliga bevis att aferes har effekt och IV, där kontrollerade studier inte har visat att terapeutisk aferes har någon effekt. Grad I: Plasmabyte -Trombotiska mikroangiopatiska syndrom: TTP=trombotisk trombcytopen purpura med fragmenterade erytrocyter i utstryk, mikroangiopatisk hemolys, trombocytopeni, feber, njurpåverkan, neurologiska symtom. Sjukdomsmekanismen är den att autoantikroppar uppstår mot det enzym (ADAMTS13) som bryter ner von Willebrand-multimer till mindre multimerer. Effekten blir att de stora multimererna orsakar trombocytaggregation. Vid plasmabyte med färskfryst plasma tillförs det enzym som autoantikroppen förstör, autoantikroppen avlägsnas och ackumulerad mängd stora vWF multimerer avlägsnas.
31
HUS=hemolytiskt uremiskt syndrom hos barn, sannolikt utlöst av tarminfektioner. HUS kan förekomma hos nyförlösta kvinnor, och associerad med graviditet; HELLP= hemolys, leverpåverkan, trombocytopeni - Goodpasture´s syndrom, Guillain-Barrés syndrom, Myastenia gravis, kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyradiculoneuropati: borttagande av autoantikroppar. - Mb Waldenström eller monoklonal gammapati med hyperviskositetssyndrom: M-komponent avlägsnas, plasma byts mot 4% albumin. Kryoglobulin och/eller köldagglutininer kan även finnas vid Mb Waldenström, kan ge symtom på nedsatt perifer cirkulation, vilka kan lindras med plasmabyte. Köldagglutininer kan även ge hemolys. - Leukaferes vid hyperleukocytos med leukostas hos KML med blastkris. - Erytrocytaferes vid sickle cell anemi med livshotande tillstånd - Trombocytaferes vid symtomgivande högt trombocyttal vid polycytemi - LDL-aferes vid homozygot familjär hyperkolesterolemi - Fotoferes –humant T-cells lymfom med erytrodermi - profylaktiskt vid hotande akut rejektion av hjärttransplantat Grad II Specifik immunadsorbtion med glucosorb för borttagande av anti-A och anti-B inför inkompatibel njurtransplantation Plasmabyte: - humoral rejektion av njurtransplantat - Wegeners granulomatos Erytraferes: - vid allvarlig malaria, babesios, sickle cell anemi Fotoferes: - Graft versus host (GVH) med hudsymtom Skörd av perifera hematopoetiska stamceller, autologa och allogena Autologa Hematopoetiska CD34+ stamceller (HSC) skördas från en patient som ska genomgå sk högdosbehandling med stamcellsstöd. Patienter som har dålig prognos men cytostatikakänslig tumör, vanligen lymfom och myelom. Patienten bör vara i komplett eller god partiell remission. Mobilisering med cytostatikakur och tillväxtfaktor är en förutsättning för att tillräckligt med HSC ska kunna skördas från perifert blod. Dessa fryses och återtransfunderas i ett senare behandlingsskede då ytterligare cytostatika slagit ut benmärgen. Efter återtransfusionen letar sig HSC till benmärgen, där de startar en nybildning av patientens eget blod- och immunsystem. Diagnos hos barn och ungdomar är t. ex. Neuroblastom och Ewings sarkom. Allogena HSC skördas från friska syskondonatorer eller obesläktade givare efter stimulering med G-CSF. Ges till patienter med malign blodsjukdom, aplastisk anemi, thalassemi, immunbrist, svåra ärftliga ämnesomsättningssjukdomar. Recipienten förbehandlas med kraftiga doser cytostatika ofta kombinerat med helkroppsbestrålning och de transplanterade cellerna är nödvändiga för överlevnad. Fotoferes har en delvis okänd verkningsmekanism: leukocyter skördas från patienten, de behandlas med psoralen och UV-ljus varvid de går i apoptos. Monocyter differentierar till dendritiska celler som fagocyterar de apoptotiska cellerna. Återtransfusion av dessa celler leder till immunmodulering som har behandlingseffekt på kutant T-cellslymfom, Sezary´s syndrom (erytrodermi), rejektion och GVHD, SLE, reumatoid artrit, psoriasisartrit och pemfigus vulgaris. LDL-aferes – blodet passerar en kolonn där blodfetterna fäster på plastkulor.
32
ADA-feres innebär att 1800 ml av patientens blodvolym passerar genom ett leukocytfilter där leukocyter fastnar. Denna behandling anses ha gynnsam effekt på Mb Crohn och Ulcerös Colit, genom att aktiverade granulocyter och monocyter tas bort och det resulterar i en immunomodulerande/antiinflammatorisk effekt. Kontrollerade studier saknas. Venesectio vid hemokromatos, polycytemia vera, sekundär polycytemi med högt Hb vid bla hjärt/lungsjukdomar, testosteronbehandling, efter njurtransplantation.
33
