KOMPENDIUM I TRANSFUSIONS- MEDICIN 2011

KOMPENDIUM I TRANSFUSIONSMEDICIN 2011

Klinisk immunologi och transfusionsmedicin

sida 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Sida:

Historik

3

Regelverk

4

Blodgrupper & blodgruppsantikroppar

5

ABO-systemet

6

Rh-systemet

9

Övriga blodgruppssystem

11

Graviditetsimmunisering

14

Provtagning & svar

18

Blodgruppsanalys - serologi

19

Blodgruppsanalys - DNA

34

Urval av blodgivare

35

Blodtappning

42

Blodkomponentframställning

43

Blodkomponenter, förvaring - transport

53

Transfusion

54

Transfusionskomplikationer

55

Hemovigilans

58

Översikt från prov till transfusion

60

Detta kompendium, som gavs ut för första gången 1995, är skrivet av medarbetare vid Klinisk immunologi och transfusionsmedicin. Kompendiet revideras med jämna mellanrum. Informationen är hämtad ur bl.a. Handbok för Blodcentraler, Svensk förening för Transfusionsmedicin Human Blood Groups, Geoff Daniels. Blood Transfusion in Clinical Medicine, Harvey G. Klein & David J. Anstee The Blood Group Antigen Facts Book, Marion E. Reid and Christine Lomas-Francis Läs mer: Labmedicin Skåne www.skane.se/labmedicin GeBlodNu www.geblod.nu

Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 3

HISTORIK Milstolpar ur transfusionsmedicinens historia Blodtransfusion 1492 Påven Innocentius VIII drack blod 1624 Harvey, beskrev blodomloppet 1657 Wren, anordningar för iv injektion 1665 Denys, transfusion lamm-homo 1818 Blundell, transfusion homo-homo 1901 Landsteiner, ABO-systemet 1914 Hustin et al, citrat för antikoagulering 1934 Första blodcentralen i Sverige 1940 Kabi, frystorkad plasma, 1950 Första blodgivarkampanjen, plasmafraktionering 1970 WHO, självförsörjning 1970 HBsAg-testning införs 1985 Anti-HIV-testning införs 1992 Anti-HCV-testning införs 2007 Enzymkonverterade (O från A- och B-erytrocyter) i kliniska studier Blodgruppsserologi 1901 ABO-systemet 1927 MN och P-systemen 1939 Patogenes vid erytroblastos 1941 Rh-systemet 1945 Albumin metod, IAT 1946 Kell och Duffy-systemen 1947 Enzymmetod 1976 Monoklonala antikroppar Strukturell skillnad A1-A2 Blodgruppsgenetik 1986 Kloning av de första blodgruppsgenerna (GYPA, DAF) 1987 PCR (Polymeras Chain Reaction) beskrevs av Kary Mullis 1990 Genomisk typning, ABO 1993 Genomisk typning, Rh 1997 Genomisk typning av fritt foster-DNA i moderns cirkulation 2007 Storskalig DNA-baserad blodgruppering

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 4

REGELVERK Lagar, förordningar, föreskrifter och allmänna råd De regler som styr verksamheten inom sjukvården kallas författningar. Den egentliga omfattningen av författningar är lagar, förordningar och föreskrifter, men i vardagligt tal räknar man också in allmänna råd. Lagar stiftas av riksdagen, förordningar utfärdas av regeringen medan föreskrifter och allmänna råd utfärdas av statlig förvaltningsmyndighet. Bestämmelser i en lag, förordning och föreskrifter kännetecknas av att de är bindande för myndigheter och enskilda samtidigt som de är generellt tillämpbara. Detta hindrar inte att det kan finnas formuleringar där "bör" kan användas istället för "skall" därför att förhållandena är sådana att ett absolut krav inte kan uppställas. En "bör"-regel kan i sådana fall anses vara bindande i den bemärkelsen att det måste föreligga särskilda skäl för att det skall vara tillåtet att avvika från regeln. Allmänna råd är rekommendationer om tillämpning av en författning som säger hur man lämpligen kan handla men som inte utesluter andra handlingssätt. Socialstyrelsen För sjukvårdens del är den statliga förvaltningsmyndigheten Socialstyrelsen. I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) anges författningarna med "SOSFS", utgivningsår och kronologiskt nummer. Författningarna finns tillgängliga via en sökbar databas på Socialstyrelsens hemsida www.sosfs.se. Medan lagar och förordningar generellt är mera övergripande för sjukvården som helhet berör oftast föreskrifter och allmänna råd mer specifika delar och problem inom en viss del av sjukvården. Många gånger är föreskrifter och allmänna råd direkta anvisningar om hur en specifik uppgift skall handläggas. Författningar för hur blodverksamheten och sjukvården i övrigt skall bedrivas har inte kommit till för sin egen skull utan för att försäkra de som måste behandlas inom sjukvården att få ett adekvat och korrekt omhändertagande. Handbok för blodcentraler - Alla som arbetar vid en blodcentral ska ha kännedom om de författningar som styr verksamheten. Det regelverk som finns i författningarna täcker naturligtvis inte in samtliga delar av transfusionsverksamheten. På den egna kliniken skall det finnas lokala rutiner och regler för hur verksamheten skall skötas. Ett krav är att dessa lokala regelverk och instruktioner inte står i konflikt med gällande författningar. Svensk förening för transfusionsmedicin ger ut "Handbok för blodcentraler". I denna handbok finns råd och anvisningar om verksamheten på blodcentralen. Om man följer handbokens anvisningar behöver man inte riskera "att göra fel". För blodverksamheten aktuella författningar, se www.skane.se/labmedicin och Handboken Blodinfo under Analyser/Anvisningar. Flertalet blodcentraler är ackrediterade och granskas därmed regelbundet av SWEDAC. De blodcentraler som försörjer läkemedelsindustrin med plasma arbetar enligt GMP (Good Manufacturing Practices dvs ”God Tillverkningssed”) och granskas dessutom av Läkemedelsverket.

Faktaägare: Margareta Wojcik Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 5

BLODGRUPPER & BLODGRUPPSANTIKROPPAR Vad är en blodgrupp? Blodgrupper bärs av molekyler (proteiner, glykoproteiner, glykolipider) på erytrocytens yta. Ett flertal av dessa molekyler förekommer även på andra celler, t.ex. ABO-systemets kolhydratstrukturer och därför används ofta begreppet histo-blodgrupp. För att en molekyl ska klassificeras som blodgrupp krävs att den ärvs, förekommer i olika varianter (s.k. polymorfism) och att minst en människa har bildat antikroppar mot ett antigen på molekylen i fråga. Varje individ har sin unika uppsättning av blodgruppsmolekyler och har ärvt gener för dessa av båda föräldrarna. Blodgruppsystem Idag har International Society of Blood Transfusion (ISBT) fastställt 30 olika blodgruppssystem. Inom varje system finns olika varianter. Nomenklatur Blodgruppssystemen har ofta fått sina namn efter upptäckaren eller den patient där upptäckten gjordes. Molekyl, gen och i många fall funktion är välkänd för flertalet blodgruppssystem och ISBT har utarbetat standardiserad numrering och benämning av dessa. Blodgruppsantikroppar Antikroppar riktade mot blodgruppsantigen kan ge upphov till såväl transfusionskomplikationer som hemolytisk sjukdom hos nyfödda, vilka båda kan vara potentiellt livshotande tillstånd. Det finns tre typer av blodgruppsantikroppar: 

Naturlig förekommande antikroppar uppträder utan påvisbart samband med någon form av immuniseringsprocess.



Irreguljära antikroppar är riktade mot främmande blodgruppsantigen och bildas om en individ blir utsatt för kontakt med erytrocyter från en annan person genom transfusion, graviditet eller transplantation.



Autoantikroppar är riktade mot en av kroppens egna antigener.

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 6

ABO-SYSTEMET ISBT 001 ABO-systemet beskrevs 1901 av Karl Landsteiner, som senare fick Nobelpriset för sin upptäckt. Gen och genprodukt

ABO-systemets gener finns på kromosom nummer 9 och förekommer som tre alleler (varianter); A, B och O. · Då en gen ärvs från vardera föräldern ger dessa upphov till sex genotyper; AA, AO, BB, BO, AB, OO . Genen kodar för genprodukter som är proteiner (glykosyltransferaser) dvs. enzymer med uppgift att bygga på kolhydrater till en kolhydratskedja. Samverkan med H-genen

För utveckling av ABO-antigen krävs förutom ABO-gener även H-genen (kromosom nr 19) som hör till ett annat blodgruppssystem. H genens produkt, också en glykosyltransferas, påverkar en gemensam grundsubstans, så att s.k. H-substans bildas. Under inverkan av A- och/eller B-genprodukt bildas sedan A- respektive B- antigen. O-genen kodar inte och omvandlar inte H, därför finns hos O-individer endast H-substans. Om individen saknar H-genen kan inte H substans bildas och individen förmår inte uttrycka sin A- och/eller B-antigen på erytrocyterna, de får en s.k. Bombay-fenotyp, vilket är ytterst ovanligt.

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 7

ABO-SYSTEMET Antigen (Ag)

Ur de sex genotyperna uppstår fyra fenotyper (blodgrupper, fenotyper); A, B, AB, O. Det går inte att med serologi skilja fenotyperna AA från AO respektive BB från BO. ABO-antigenen är alla kolhydratantigener och benämns A, B osv. Antigenen finns på flertalet celltyper i kroppen och i löslig form i plasma och utsöndringar hos de flesta personer (ca 80 % är sekretorer). ABO-liknande antigen finns i hela djurserien, även på bakterier och till och med i en del växter.

Frekvens ABO i vår befolkning

Frekvens A- undergrupper

A- och B-undergrupper

Inom A och B finns varianter med olika starkt antigenuttryck A-varianterna är vanligare än B-varianter. A1 erytrocyter har fler antigena determinanter än A2 och reagerar därför ofta bättre med anti-A. Därefter finns ett antal varianter beskriva utifrån hur dessa reagerar med anti-A1 och anti-H. Antikroppar (ak)

Serum hos alla individer innehåller antikroppar mot det eller de antigen som individen i fråga saknar (Landsteiners regel) inom ABO-systemet. Antikropparna benämns anti-A, anti-B osv. och är s.k. naturligt förekommande (äldre benämning: isoagglutininer, bättre synonym: alloagglutininer). Dessa kan hos de flesta individer påvisas vid 3-6 månaders ålder. Undantag  Nyfödda som ännu inte bildat antikroppar  Äldre personer (försvagning)  Personer med agammaglobulinemi

ABO-systemet är vårt viktigaste blodgruppsystem Antikropparna är övervägande av IgM-typ och aktiverar komplement In vitro ger de agglutination och/eller hemolys, beroende på hur färskt serum är In vivo ger de snabbt hemolys i blodbanan.

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 8

ABO-SYSTEMET Fenotypning = ABO-gruppering

En ABO-gruppering omfattar:  bestämning av antigen på erytrocyter  bestämning av antikroppar i serum/plasma Resultaten skall stämma överens. Förekomsten av antikroppar ger automatiskt ett inbyggt kontrollsystem och detta utnyttjas vid grupperingen:

Erytrocytgruppering, antigenbestämning

Anti-A Anti-B Tolkning:

+ A

+ B

+ + AB

O

Erytrocyter från det undersökta provet blandas med testreagens (antikroppar med känd specificitet)

Om erytrocyterna reagerar med både anti-A och anti-B måste man även pröva med AB -serum vilket inte innehåller ABO-antikroppar (d.v.s. serum från en individ som tillhör blodgruppen AB), för att utesluta förändringar på erytrocytytan (polyagglutinabilitet). För ABO-gruppering finns testreagens, som kan vara utvunna ur humant serum (polyklonala reagens) eller från musmus-hybridom (monoklonala reagens).

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

Serum/plasma, antikroppsbestämning

A B O Tolkning:

+ A

+ B

AB

+ + O

Serum/plasma från det undersökta provet blandas med testerytrocyter (erytrocyter med känd ABO-grupp). Reaktionen bedöms och därefter sker tolkning.

   

Nyfödda som ännu ej bildat antikroppar Äldre personer (försvagning) Personer med agammaglobulinemi Citratprov (utspädning)

Vid dessa undantag utför man i stället ABO-grupperingen med två olika testreagens.

sida 9

Rh-SYSTEMET ISBT 004 Rh-systemet beskrevs 1939 av Levine, Stetson och 1940 av Landsteiner och Wiener. Rh-systemet fick sitt namn efter Rhesusapan, då denna användes i de försök som ledde till upptäckten Gen och genprodukt

Inom Rh-systemet finns 2 gener, RHD och RHCE, tätt kopplade på kromosom nr 1. Generna kodar för membranproteiner. De delar av proteinerna som finns utanför membranen uttrycker de olika Rh-antigenen, vilka endast förekommer på erytrocyter. Rh-antigen har påvisats hos 7-8 v gamla foster och är fullt utvecklad hos nyfödda. Om Rh-antigen saknas (Rh null ), leder detta till defekt erytrocytmembran, sfärocytos och förkortad livslängd hos erytrocyterna. Antigen (ag)

Rh-systemet är ett mycket komplext system. Mer än 50 olika ag har beskrivits. De vanligast förekommande ag är D, C, c, E och e. D är det antigen som styr egenskapen Rh positiv eller Rh negativ. D antigen är mycket immunogent. Det förekommer stora frekvensskillnader mellan olika folkgrupper. C:a 85% av den svenska befolkningen är RhD positiv och c:a 15 % RhD negativ. Baskerna har den lägsta frekvensen av D ag då 30 % är RhD negativa. Kineser, japaner och eskimåer är nästan uteslutande RhD positiva. Styrkan av D ag kan variera och försvagat D ag kan bero på:  normala men till antalet reducerade ag  avsaknad av en del av D ag (D variant) C, c, E, e är svagare immunogener.

Frekvens av olika Rhantigen i vår befolkning

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 10

Rh-SYSTEMET Antikroppar (ak)

Rh ak utgör mer än 90 % av alla irreguljära blodgruppsantikroppar. Ak är mestadels av IgGnatur och aktiverar vanligtvis inte komplement. De påvisas bäst med IAT-teknik och med enzymbehandlade testerytrocyter. Rh ak kan orsaka transfusionsreaktioner och erytroblastos. Anti- D

Den vanligaste Rh ak och bildas efter transfusion eller graviditet. Immuniseringsrisken vid transfusion är mycket stor; 60-70 % av RhD negativa, som får RhD positivt blod blir immuniserade. Förekommer framför allt hos RhD-negativa kvinnor som blivit immuniserade av ett RhD positivt foster. (<0.1 ml erytrocyter kan ge immunisering). I urakuta situationer, med mycket stort blodbehov till en RhD negativ, måste man ibland transfundera RhD positivt blod, om inte tillräcklig mängd RhD negativt blod finns. Man måste då först kontrollera att patienten inte redan är immuniserad!

Anti-C

Förekommer vanligen tillsammans med anti-D framför allt hos RhD negativa individer. Kan orsaka fördröjd transfusionsreaktion.

Anti-c

Är efter anti-D den vanligaste Rh antikroppen. Kan orsaka erytroblastos och allvarliga transfusionsreaktioner och uppträder ofta tillsammans med anti-E.

Anti-e

Förekommer relativt sällan då endast 2 % av befolkningen kan bilda antikroppen. Är ibland en kombinationsantikropp (anti-Ce, anti-ce), och förekommer dessutom som autoantikropp vid hemolytisk anemi.

Anti-E

Ofta en s.k. "naturlig antikropp": Kan orsaka hemolytiska transfusionskomplikationer men mera sällan erytroblastos.

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 11

ÖVRIGA BLODGRUPPSSYSTEM Med en individs blodgrupp menas normalt sett ABO- och RhD-tillhörighet, men det finns även en mängd andra blodgruppssystem.

Här beskrivs några av de viktigare av dessa "övriga" blodgruppssystem d v s: Duffy systemet Kidd systemet  Kell systemet  MNSs systemet  

Urvalet har skett bl. a. efter systemens kliniska betydelse och antigenens immunogenicitet, d.v.s. förmåga att åstadkomma antikroppsproduktion mot antigenet i fråga hos en individ som saknar antigenet.

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 12

ÖVRIGA BLODGRUPPSSYSTEM Duffy systemet [FY] ISBT 008 Blodgruppssystemet upptäcktes 1950 och gavs namn efter den första patient som visade sig ha en antikropp riktad mot det först upptäckta antigenet i systemet, i detta fall Mr. Duffy. Gen och genprodukt Genen som ger upphov till Duffy antigenen är belägen på långa armen av kromosom 1. Genen har visats vara lik en annan gen som kodar för receptorproteinet till en av leukocyternas signalsubstanser, interleukin 8 (IL 8). Antigen (ag) Inom systemet finns 6 olika ag varav 2, Fya och Fyb är de två viktigaste. Dessa uttrycks på erytrocyter som ett membranbundet glykoprotein med 338 aminosyror. Ag förstörs av många proteaser som används inom blodgruppsserologin (t.ex. papain- behandling av erytrocyterna). Hos många svarta med ursprung från Afrika saknas både Fya och Fyb, vilket har visats ge minskad risk för smitta av vissa typer av malaria.

Frekvens av olika Duffy-fenotyper i vår befolkning

Antikroppar (ak) De vanligast förekommande ak i systemet är anti-Fya och anti-Fyb. Dessa är i regel IgG och reagerar oftast uteslutande med indirekt antiglobulin teknik(IAT). Antikroppar riktade mot antigen i detta system är välkända för att kunna ge upphov till såväl hemolytiska transfusionsreaktioner som hemolytisk sjukdom hos nyfödda. Den absolut vanligaste orsaken till bildandet av anti-Duffy är transfusion.

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 13

ÖVRIGA BLODGRUPPSSYSTEM Kidd systemet [JK] ISBT 009 Blodgruppsystemet upptäcktes 1951 och gavs namn efter Mrs. Kidd, som hade bildat ett antiJka under graviditet. Gen och genprodukt

Genen JK (SLC14A1) som ger upphov till transmembranproteinet Kidd är belägen på långa armen av kromosom 18. Kidd är ett glykoprotein och är erytrocytens ureatransportör. Kidd finns även i njuren. Antigen (ag)

Inom systemet finns 3 olika ag varav 2, Jka och Jkb är de två viktigaste. Ag förstörs i allmänhet inte av de vanligaste proteaser som används inom blodgruppsserologin. Fenotypen Jk(a-b-) är mycket sällsynt.

Frekvens av olika Kidd-fenotyper i vår befolkning

Antikroppar (ak)

De viktigaste ak i systemet är anti-Jka och anti-Jkb. Dessa är i regel IgG och reagerar i såväl med indirekt antiglobulin teknik(IAT) som med olika enzymtekniker. De aktiverar komplement. Ofta uppvisar de uttalad doseffekt (reagerar bäst med celler homozygota för antigenet i fråga) och kan vara svåra att påvisa i rutin. Antikroppar riktade mot antigen i detta system kan ge upphov till såväl hemolytiska transfusionsreaktioner som hemolytisk sjukdom hos nyfödda. Den vanligaste orsaken till bildandet av anti-Kidd är transfusion.

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 14

ÖVRIGA BLODGRUPPSSYSTEM Kell-systemet [KEL] ISBT 006 Blodgruppssystemet upptäcktes 1946 och det första antigenet blev uppkallat efter en patient, Mrs. Kell, vars nyfödda barn var direkt antiglobulin test(DAT) positivt och led av hemolytisk sjukdom p. g. a. anti-K. Senare (1949) upptäcktes ett annat antigen som uppenbarligen ingick i samma system som K. Detta antigen gavs namnet Cellano (k). Under de kommande åren skulle en lång rad antigen visa sig tillhöra Kell-systemet, vilket därmed tillsammans med bl. a. Rh-systemet har kommit att bli ett av de mer komplexa systemen. Gen och genprodukt

Genen KEL som ger upphov till transmembranproteinet Kell är belägen på långa armen av kromosom 7. Kell är ett endopeptidas som klyver endothelin-3. Detta uttrycks på erytrocyter som ett membranbundet glykoprotein med en extracellulär, globulär domän. Antigen (ag)

Inom systemet finns mer än 20 olika ag varav K eller K1 är det viktigaste. Dess motpart kallas Cellano (k eller K2). Fenotypen Kell null är extremt sällsynt.

Frekvens av olika Kell-fenotyper i vår befolkning

Antikroppar (ak)

Den överlägset vanligaste ak i systemet är anti-K. Dessa är i regel IgG men kan vara IgM. Anti-K kan aktivera komplement.. Anti-K kan detekteras med såväl indirekt antiglobulin teknik(IAT) som enzymteknik och ibland t.o.m. vid rumstemperatur i koksaltteknik. Antikroppar riktade mot antigen i detta system kan ge upphov till såväl hemolytiska transfusionsreaktioner som hemolytisk sjukdom hos nyfödda. Den vanligaste orsaken till bildandet av anti-K är transfusion.

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 15

ÖVRIGA BLODGRUPPSSYSTEM MNSs-systemet [MNS] ISBT 002 Detta system upptäcktes redan 1926 som det andra blodgruppsystemet efter ABO. Uppkomsten av antigennamnen M, N, S och s är mer oklar än i de övriga systemen. Gen och genprodukt De gener som ger upphov till MNSs-systemets antigen är belägna nära varandra på långa armen av kromosom 4. Genprodukter är två sialoglycoproteiner, Glycophorin A och B. MNSs-systemet utgör receptorer för komplement, bakterier och virus. Glycophorinerna uttrycks på erytrocyter som membranbundna glycoprotein rikligt försedda med sialinsyrarester exponerade extracellulärt. Dessa är starkt negativt laddade och bidrar således till den s.k. Z-potentialen. Antigen (ag) Inom systemet finns nära 40 olika ag varav de viktigaste är M och N (på Glycophorin A) och S och s (på Glycophorin B). Ag klipps av från cellen av de proteaser som används inom blodgruppsserologin (t.ex. papain-behandling av erytrocyterna). Därmed minskas också Zpotentialen drastiskt.

Frekvens av olika MN och Ss-fenotyper i vår befolkning

Antikroppar (ak)

De viktigaste ak i systemet är anti-M, N, S och s. Anti-M och N är oftast IgM men kan ibland ha en komponent av IgG. Ofta är de s.k. naturligt förekommande antikroppar. Reaktioner sker bäst med antiglobulin teknik(IAT) och/eller koksaltteknik. Den kliniska betydelsen av antikropparna kan variera, men de kan ge problem vid antikroppsscreening eller förenlighetsprövning. Anti-S och s kan vara IgM men vanligtvis är de IgG. Vissa kan aktivera komplement. Detektion sker oftast med indirekt antiglobulin teknik(IAT). Antikroppar riktade mot detta system kan ge upphov till såväl hemolytiska transfusionsreaktioner som hemolytisk sjukdom hos nyfödda. Orsaker till bildandet av anti-S eller anti-s kan vara såväl transfusion som graviditet.

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 16

GRAVIDITETSIMMUNISERING Princip

Under graviditeten sker alltid små blödningar i placenta. Detta sker fr.a. mot slutet av graviditeten, i samband med amniocentes och framför allt under förlossning. Barnet påverkas därför vanligen inte under den första graviditeten. Om antigenpositiva erytrocyter från fostret kommer över till mamman som saknar aktuella antigen, kan immunisering ske. Först bildas IgM-antikroppar som inte kan passera placentabarriären, senare IgG-antikroppar som aktivt transporteras över placentabarriären. Erytroblastos

HDN (hemolytic disease of the newborn) MHN (morbus hemolyticus neonatorum) Om mamman redan är immuniserad boostras IgG-titern snabbt upp = sekundärt antikroppssvar, om fostrets erytrocyter har de antigen som antikroppen är riktad emot. Fostrets erytrocyter kläs in med antikroppar på motsvarande antigen. Därefter elimineras de antikroppsklädda erytrocyterna från cirkulationen. Ökad destruktion av erytrocyter leder till ökad nybildning och omogna celler, erytroblaster kommer ut i cirkulationen, därav namnet erytroblastos. Nedbrytning av erytrocyter leder till förhöjd bilirubinhalt, som under graviditeten konjugeras till ofarligt bilirubin i moderns lever. Fostret kan få allvarlig anemi. När barnet är fött har det ofta anemi och måste nu själv klara av nedbrytning av hemoglobinet från erytrocytdestruktionen. De nyföddas lever är vanligen inte mogen för detta, vilket medför en snabb ökning av bilirubin i serum. Barnet blir gult = ikterus. Mycket höga halter av okonjugerat bilirubin kan ge hjärnskador s.k. kärnikterus. Även om graviditetsimmunisering inte föreligger kan ett nyfött barn få ikterus = fysiologisk ikterus. Vanligast är ABO-immunisering, svårast Rh-immunisering med anti-D. Många andra blodgruppsantikroppar kan orsaka erytroblastos. Behandling:

  

minska mängden antikropp minska bilirubinhalten i serum (risk för hjärnskada) minska anemi genom att tillföra erytrocyter som inte påverkas av antikroppen

Allt detta kan man uppnå med utbytestransfusion med lämpligt blod. Lindrigare former av bilirubinhöjning behandlas med ljusterapi och anemi med transfusioner.

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 17

GRAVIDITETSIMMUNISERING Rh-immunisering Anti-D ger den svåraste formen av erytroblastos. Förutsättning: Mamman RhD negativ och barnet RhD positivt Diagnostik

Mamma  En RhD negativ gravid kvinna med anti-D som har en stigande antikroppstiter kontrolleras kontinuerligt under graviditeten med titrering av antikroppen. Barn Före födsel  Barnet RhD positivt kan bestämmas med analys av fostrets DNA i mammans plasma  Undersökning av anemi hos fostret med hjälp av Doppler(ultraljud)  Utförs amniocentes av annan orsak kan man samtidigt ta prov från fostret Efter födsel  Patologisk stegring av bilirubin  Direkt antiglobulin test(DAT) pos, barnets erytrocyter klädda med IgG anti-D  Anemi, omogna celler i cirkulationen Behandling Behandlas med intrauterin blodtransfusion under fosterlivet, och med blodbyte på barnet efter födseln Vid lättare anemi och bilirubinhöjning med ljusterapi och eventuellt transfusioner efter födseln Till utbytesblod väljs O RhD negativa erytrocyter < 8 dagar gammalt i AB plasma (tinad från färskfryst plasma). Förebyggande åtgärd

Rh-profylax infördes rutinmässigt i Sverige 1968 och har nästan eliminerat risken för Rhimmunisering (anti-D) i samband med graviditet. Man ger 250 - 300 mikrogram immunglobulin anti-D intramuskulärt, inom 72 tim efter partus. Denna dos skyddar mot c:a 15 ml Rh(D) pos erytrocyter. Rh-profylax ges till RhD negativa kvinnor även i samband med amniocentes och abort. Verkningsmekanismen för Rh-profylax är inte klarlagd.

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 18

PROVTAGNING & SVAR Provtagning

För en blodgruppsserologisk analys krävs ett blodprov taget på ett sådant sätt att provets identitet och innehåll säkerställts. Socialstyrelsen har utfärdat riktlinjer för detta, se SOSFS 2009:29: Vid provtagningen ska blodmottagarens fullständiga identitetsuppgifter styrkas genom kontroll mot identitetshandling eller identitetsband. Om en sådan kontroll inte kan göras och blodmottagarens muntligen uppgivna identitetsuppgifter bedöms som tillförlitliga, får dessa användas. Om blodmottagaren är ett barn som saknar identitetshandling eller identitetsband, får vårdnadshavaren styrka identitetsuppgifterna.

Blodcentralerna utformar i sin tur lokala provtagningsföreskrifter, där bland annat provrörstyp och remiss anges. Generellt kan detta sammanfattas i följande punkter:  Provtagning får endast utföras av därtill utbildad person.  Provrör och remiss ska före provtagning märkas med patientens/donatorns fullständiga personnummer och namn.  Inför provtagning ska provtagaren förvissa sig om att provtagning sker på rätt individ. Då detta är utfört skriver provtagaren sin namnunderskrift på remissen.  Prov till blodgruppering (ABO-, RhD-gruppering och antikroppsscreening/identifiering) skall om möjligt tas vid annat tillfälle än prov till förenlighetsprövning (BAS-test eller MG-test). Prov 1 Rör och remiss används till blodgruppering. Prov 2 Rör och remiss (beställningsblankett) används till förenlighetsprövning inför transfusion. Svar

På svaret ska gå att utläsa patientens identitet, var och när provet är analyserat och vem som ansvarar för svarsutskriften. Svaret innehåller uppgift om ABO- och RhD-grupp samt antikroppsstatus. Svar efter förenlighetsprövning är i regel giltigt 5 dygn från provtagningstillfället.

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 19

BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI Definition:

Blodgruppsserologiska undersökningar omfattar utredning av erytrocyter och serum/plasma som leder till dels bestämning av individens blodgruppsantigen dels identifiering av eventuella antikroppar i serum/plasma som kan ha betydelse vid transfusion av blodkomponenter eller vid graviditet.

Princip:

Metoderna bygger på antigen antikroppsinteraktion, vilken vid blodgruppsserologiska undersökningar resulterar i agglutination av erytrocyter (s.k. hemagglutination). Metoderna måste vara utformade så att reaktion med IgM så väl som med IgG antikroppar kan undersökas.

Blodgruppsantigen (Ag) fastställs med testreagens

Blodgruppsantigen identifieras genom agglutination av erytrocyter inkuberade med testreagens som innehåller antikroppar med definierad specificitet. Antikroppar mot erytrocytantigen är vanligen immunoglobuliner av IgM och IgG typ. Blodgruppsantikroppar (Ak) fastställs med testerytrocyter

Antikropparnas egenskap, att reagera enbart med de blodkroppar som har de motsvarande antigena determinanterna kallas för specificitet. Specificiteten för antikroppen i serum bestäms med hjälp av testerytrocyter med en väldefinierad antigenuppsättning. Testerytrocyter till serologin hämtas från speciellt utvalda blodgivare. För att kunna detektera blodgruppsantikroppar på ett säkert sätt krävs testerytrocyter från blodgivare av blodgrupp O som har vissa antigen i homozygot uppsättning. Hur urvalet ska ske regleras via Handbok för Blodcentraler som ges ut av Svensk förening för transfusionsmedicin. Ofta krävs mer än en testerytrocyt och den kombination testerytrocyter som används benämns ”panel”. Varje panel utformas utifrån sitt användningsområde, t.ex. ska en panel för antikroppsscreening fånga alla kliniskt viktiga irreguljära blodgruppsantikroppar i det undersökta provet.

ABO

D

C

E

c

e

Cw

f

M

N

S

s

P1

K

k

Kpa

Kpb

Lea

Leb

Fya

Fyb

Jk a

1 2

O O Xga

1 2

+ +

+ -

-

+ -

+ +

+

+

-

+ +

+

+ -

+

+

-

+ +

+

+

+ -

+

+ +

-

Vel

Coa

Cob

Dia

Dib

Wra

Doa

Dob

Yta

Ytb

Ch

Rg

Kna

Yka

Lan

Csa

LWa

LWb

Bga

Bgb

+ +

nt nt

+

nt nt

nt nt

nt

+ nt

nt

+ nt

nt nt

+ +

nt nt

+ +

nt nt

+ +

nt nt

+ +

nt nt

-

-

Exempel på antigram över en panel med två testerytrocyter + antigenet finns, - antigenet finns inte, nt antigenet inte undersökt

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

+

Jk

Lua

Lub

-

+ +

b

+ -

sida 20

BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI Antigen-antikroppsreaktion Den vanligaste laborationen inom blodgruppsserologi är att blanda ihop små mängder av erytrocyter med serum och observera resultatet. Reaktionen sker i två steg: Sensibilisering = bindningsreaktion mellan antigen och antikropp Reaktionen påverkas av:  Förhållande mellan antigen och antikropp  Tid  Temperatur  pH  Jonstyrkan av den lösning som användes vid reaktionen. Agglutination = sammanklumpning av erytrocyter (Hemolys = sönderfall av erytrocyter kan observeras i sällsynta fall pga. komplementaktivering). Agglutination påverkas av:  Antigenets och antikroppens egenskaper  Lösningens sammansättning Båda reaktionerna sker nästan samtidigt. I vissa fall sker endast det första steget. Sensibilisering

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

Agglutination

sida 21

BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI Sensibilisering

Koncentration: Svag erytrocytsuspension och antikroppsöverskott gör att flera antikroppar binds till varje erytrocyt. Inom blodgruppsserologin används erytrocytsuspensioner av följande koncentration: 0.8 %, 3 % och 5 %. Optimala proportioner kan variera mellan metoderna varför metodbeskrivningar måste följas noggrant. Fler AgAk- komplex per erytrocyt kan oftast ge starkare agglutination . Tid:

Reaktionen går snabbt i början, så småningom uppnås jämvikt: Ag + Ak  AgAk I denna fas är antalet antikroppsmolekyler som binds till och som dissocierar från erytrocyterna lika. Vid förlängd reaktionstid dissocierar antikroppen från erytrocytytan och sensibiliseringen kan försvagas. Ag + Ak  AgAk Optimal inkubationstid är alltid angiven i en metodbeskrivning.

Temperatur:

Vissa antikroppar reagerar optimalt vid 37oC (ex anti-Rh) däremot kan en negativ reaktion erhållas vid 20oC. Antikroppar inom ex ABO systemet reagerar bäst vid 4oC, dock kan svag reaktion observeras i 37oC.

pH:

De flesta antigen/antikroppskomplex visar den bästa stabiliteten (dvs lägst dissociation) vid pH ca 6.5-7.0. En praktisk tillämpning av detta är användning av fosfatbuffrad fysiologisk saltlösning (PBS) för framställning av erytrocytsuspension.

Jonstyrka:

Sänkt jonstyrka, minskat Zeta-potential, leder till större attraktionskrafter mellan antigen och antikropp, vilket gör att sensibiliseringsfasen förkortas och jämvikt uppnås snabbare. Erytrocyter suspenderade i lågsaltlösning (LISS) används vid en del metoder.

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 22

BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI Agglutination

uppkommer endast om en antikropp kan binda till antigen på olika erytrocyter Z-potential

Erytrocytytan är negativt laddad. Den negativa laddningen beror på sialinsyramolekyler som finns i membranen och medför att det minsta avståndet mellan två celler i en lösning är 25 nm. Laddningen mäts som s.k. Z-potential.

25 nm

Om Z-potentialen minskas kraftig kan cellerna klumpa ihop sig och bilda s.k. myntrullar eller pseudoagglutination, ex hos individ med myelom, hyperfibrinogenemi vid hög SR, eller efter infusion av Macrodex eller andra högmolekylära infusionsvätskor. . Antikroppens natur

Antikropp av immunoglobulin typ M (IgM) är en tillräckligt stor molekyl(pentamer) för att kunna bilda en "brygga" mellan erytrocyterna (komplett antikropp). För en del antikroppar är avståndet större än antikroppen kan överbygga. Resultatet blir att agglutinat inte bildas, även om erytrocyterna är antikroppsklädda (sensibiliserade). Antikroppar av immunoglobulin typ G (IgG) är ett exempel (inkomplett antikropp, monomer). Sensibilisering med en inkomplett antikropp kan detekteras med olika tekniker. Två sätt används rutinmässigt för att kunna åstadkomma en agglutination då inkompletta antikroppar förekommer:  

Z-potentialen kvarstår men överbryggas med en sekundärantikropp. Z-potentialen minskas genom enzymbehandling eller tillsats av högproteinmiljö.

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 23

BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI Koksaltteknik Definition:

Reaktionen mellan erytrocyter (ag) och erytrocytantikroppar (ak) sker i fosfatbuffrad koksaltlösning (PBS-lösning).

Princip:

Erytrocyter agglutineras under förutsättning att det finns antikroppar av IgM-typ (kompletta antikroppar) mot erytrocytantigen i serum.

Exempel på utförande  Lika delar (vanligen 1 droppe) serum och 3 % erytrocytsuspension i PBS inkuberas i ett rör, i temperatur och tid optimal för utredningen.  Centrifugering förkortar inkubationstiden.  Kyla (ex 4oC) kan förstärka reaktionerna och i detta fall talar man om köldagglutininer. Exempel på antikroppar som reagerar i koksaltmiljö

 

Antikroppar inom ABO, Ii, Lewis, P1, Sd, och MN systemen Även "nybildade" ak-svar (IgM), primär immunisering

Exempel på användningsområden

 ABO blodgruppering (rumstemperatur RT inkubation) Antikroppsidentifiering (inkl. köldagglutininer 4oC)

Erytrocyter och IgM-antikropp bildar agglutinat

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 24

BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI Antiglobulinteknik Definition:

Agglutination mellan erytrocyter (ag) och erytrocytantikroppar (ak) sker efter tillsats av en sekundärantikropp dvs. antihumanglobulin (AHG).

Princip:

Antikroppar av IgG-typ sensibiliserar erytrocyter. Agglutination uteblir initialt men kan åstadkommas efter tillsats av AHG. AHG reagerar med antikropparna/komplementfaktorer som bundit till erytrocytytan och kopplar därigenom ihop erytrocyterna

AntiHumanGlobulin - AHG

AHG framställs genom immunisering av djur (kaniner, möss) med humana immunoglobuliner (Ig) och/eller komplementfaktorer. AHG finns på marknaden i olika former:  Bredspektrigt AHG skall innehålla antikroppar mot IgG och komplement faktorer (anti-C3d)  Monospecifikt AHG innehåller antikroppsspecificitet mot IgG eller IgA eller IgM eller en komplementfaktor

Sensibilisering

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

Agglutination med antihumanglobulin

sida 25

BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI Antiglobulintest förekommer i två varianter:

 

Direkt antiglobulintest (DAT) Indirekt antiglobulin test (IAT)

DAT

Utförs direkt på de undersökta erytrocyterna för att påvisa om antikroppar har bundit sig till erytrocyter in vivo. (Praktiskt utförande av testen börjar från steg 2 - tvätt.) DAT används vid:  Påvisande av autoantikroppar  Utredning av hemolytisk sjukdom hos nyfödda ex. p.g.a. Rh-immunisering  Utredning av blodtransfusioner med inkompatibla erytrocyter IAT

Påvisar eventuell förekomst av antikroppar i undersökt serum/plasma eller testreagens. IAT används vid:  Antikroppsscreening och antikroppsidentifiering  Förenlighetsprövning före transfusion  Bestämning av blodgruppsantigen på erytrocyter ex svag Rh variant Fenotypning Exempel på antikroppar som påvisas med AHG teknik

Anti-Fya, anti-Fyb, anti-M, anti-N, anti-K, anti-Jk, anti-Rh

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 26

BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI Exempel på utförande, IAT-teknik i rör

1. Sensibilisering: lika delar serum och 3 % -ig erytrocytsuspension inkuberas i 37oC Tid: i koksaltlösning 1 h i lågsaltlösning 10-15 (20) min 2. Icke bundna antikroppar och andra serumproteiner tvättas bort 3. AHG tillsätts 4. Rören centrifugeras och avläses 5. Kontroll utförs genom att antikroppsklädda blodkroppar tillsätts till alla rör med negativt resultat (ej agglutination). De tidigare negativa reaktionerna ska då bli positiva. Detta visar att fritt AHG finns i suspensionen. Faktorer som påverkar resultatet

   



Förhållande mellan serum och blodkroppar Låg saltlösning Bred- eller monospecifikt AHG Falskt negativa reaktioner kan uppstå då: o AHG icke tillsatt o icke tillräcklig tvätt före tillsättning av AHG AHG kan reagera med vilket humant immunglobulin som helst. Eventuellt kvarvarande immunglobulin i suspensionen kan binda sig till AHG och neutralisera effekten. o kontaminerat AHG o antikroppar elueras (”trillar av”) under tvätten o för svag centrifugering tillämpas Falsk positiva reaktioner kan uppstå: o om köldagglutininer förekommer o för hård centrifugering tillämpas o Myntrullar; högt proteininnehåll i serum som inte är tvättat bort

Falsk negativ reaktion vid otillräcklig tvätt

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 27

BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI Enzymteknik Definition:

Reaktion sker mellan erytrocyter (ag) och erytrocytantikroppar (ak) efter det att erytrocyternas membran modifierats av ett proteolytiskt enzym ex papain (Bengt Löw, 1955).

Princip:

Papain minskar erytrocyternas ytladdning bl a genom att avspjälka sialinsyrahaltiga grupper i membranet. Minskad ytladdning innebär svagare repellerande krafter mellan erytrocyterna, som därvid kan agglutineras också av IgG antikroppar.

Agglutination av erytrocyter efter

Sensibilisering och agglutination sker nästan samtidigt

Enzymteknik med papain förekommer i två varianter

 

Enstegs papainmetod. Enzym, erytrocyter och serum blandas samtidigt. Tvåstegs papainmetod Erytrocyter behandlas med 1 % -ig papainlösning under optimal temperatur och tid; papainbehandlade erytrocyter tillsätts därefter serum.

Enzymteknik används vid:

 

Antikroppsidentifiering Blodgruppering ex vid svaga/oklara reaktioner vid serumgruppering

Exempel på antikroppar som påvisas med enzymteknik

 

Inom Rh-systemet Köldagglutininer

Faktorer som påverkar resultatet



Genom modifiering i cellmembranet förstörs eller försvagas vissa antigen av papain t.ex. antigen från Duffy och MNSs systemen vilket medför att denna metod inte kan användas som enda metod vid antikroppsidentifiering. Enzymteknik måste därför kompletteras med andra tekniker

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 28

BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI Hög proteinmiljö Definition:

Reaktion mellan erytrocyter och erytrocytantikroppar sker i proteinlösning, 20-30 % -ig bovint serum albuminlösning (BSA).

Princip:

Protein i hög koncentration reducerar den kraft som stöter bort erytrocyter från varandra. Avståndet mellan två erytrocyter minskas och IgG antikroppar kan koppla ihop erytrocyterna. Agglutination av erytrocyter i högproteinmiljö

Sensibilisering och agglutination sker nästan samtidigt

Exempel på utförande

1 Erytrocyter och serum(med antikroppar) inkuberas, albuminlösning tillsätts.. 2 Resultat avläses efter optimal tid för reaktionen, vanligen 1 timme i 37oC. Faktorer som påverkar resultatet

 

Användning av serumsuspenderade erytrocyter och likaså DAT positiva erytrocyter kan ge falskt positiva reaktioner. Reaktion i hög proteinmijö kan orsaka myntrullebildning vilken kan falsk bedömas som positivt resultat.

Kontroll av undersökta erytrocyter i högproteinmiljö (som saknar antikroppar mot blodgruppsantigen) tillhör undersökningen. Kontrollen skall ge negativt resultat (ingen agglutination).

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 29

BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI Gelkortsteknik eller CAT Column agglutination technique Yves Lapierre 1988 Reaktionen mellan erytrocyter (ag) och erytrocytantikropp (ak) undersöks med hjälp av en minikolonn av gel i suspension. Koncentration och storlek av gelpartiklarna är anpassad så att agglutinerade och icke agglutinerade erytrocyter fördelas genom centrifugering.

Princip:

Agglutinat fångas upp i kolonnen, högre upp ju större agglutinaten är, medan fria celler passerar hela kolonnen och hamnar i botten. Både IgM och IgG antikroppar kan påvisas med denna teknik. Testreagens kan vara tillsatt eller tillsätts i gelen t.ex. antihumanglobulin (AHG), anti-A, antiB, anti-D osv. 1

   

2

Erytrocyter i suspension 1 (och i vissa fall plasma med ev. antikroppar 2) blandas i gelkortets övre brunn. Gelkortet inkuberas vid vissa analyser i 20o C eller 37 o C. Gelkortet centrifugeras i specialcentrifug. Reaktionerna avläses.

Positiv reaktion Svagare positiv reaktion Negativ reaktion

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 30

BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI Exempel på användningsområden

    

Antikroppsscreening och/eller BAS-test Antikroppsundersökning Fenotypning DAT Blodgruppering

För- och nackdelar med gelkortsteknik

Fördelar:  God standardisering av reagens  Hygieniska förhållanden som tillåter undersökning av riskprover (t.ex. smittförande prov)  Små reagensmängder (25 uL)  Snabbare  Lätt avläsning  Resultatet (gelkortet) kan sparas och kopieras Nackdelar:  Höga materialkostnader  Falskt positiv reaktion kan ses om luftblåsor finns i gelen

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 31

BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI Felkällor vid blodgruppsserologisk analys Orsak

Ej förväntade negativa reaktioner Provmaterial - Förväxling - Ärftlig/förvärvat svaga antigen eller antikroppar Antikroppar

Antigen

Ej förväntade positiva reaktioner - Förväxling - Panagglutination = allt blir positivt - Irreguljära antikroppar - Fibrin

- Testreagens ej tillsatt - För liten volym tillsatt - För stor volym tillsatt - Försvagade antikroppar - Försvagat antigen : Gamla testerytrocyter Fel förvaring

Metod

- För hög koncentration - För låg koncentration Fel: tid, temperatur pH jonstyrka

Bedömning

Hemolys kan feltolkas som negativ Myntrullebildning kan feltolkas som reaktion positiv reaktion

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 32

BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI Påvisande av antikroppar mot erytrocytantigen För närvarande används i Sverige tre principiellt skilda sätt att påvisa irreguljära blodgruppsantikroppar:  Antikroppsscreening vid blodgruppering  Antikroppsscreening, BAS-test, vid blodutlämning  Mottagare-Givare-test (MG-test) vid blodutlämning Inget av sätten kan helt ersätta något av de andra, men en och samma patient behöver inte alltid genomgå alla tre procedurerna. Antikroppsscreening

Huvudprincipen för antikroppsscreening är att patientens serum alt. plasma (med ev. irreguljära blodgruppsantikroppar) testas med någon blodgruppsserologisk teknik mot ett antal kända testerytrocyter av blodgrupp O för att kunna detektera om agglutination uppkommer. Antikroppsscreening vid blodgruppering

Alla blodcentraler i Sverige har någon form av antikroppsscreening, som rutinmässigt utförs i samband med blodgruppering. Åsikterna om hur denna screening bäst ska utföras har varierat under åren men nu anser allt fler att en känslig IAT-teknik (som t.ex. gelkortsteknik) med flera testerytrocyter ska användas. Om resultatet av screening blir positivt går provet vidare till antikroppsidentifiering för att kunna rekommendera lämpligt blod till patienten alt. rekommendera lämpligt handläggningssätt av provtagning under en graviditet.

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 33

BLODGRUPPSANALYS - SEROLOGI Antikroppsscreening vid blodutlämning kan ske på två sätt

Blodgruppskontroll med Antikropps-Screening (BAS-test) BAS-test används för mottagare utan tidigare påvisade irreguljära antikroppar mot blodgruppsantigen. Man gör enbart en antikroppsscreening mot en panel lämpligt utvalda testceller som skall omfatta alla vanliga, kliniskt betydelsefulla blodgruppsantigen. I samband med blodutlämningen görs en datoriserad kontroll av ABO-förenlighet. Den teknik som används för antikroppsscreening vid BAS-test måste vara tillräckligt känslig utan att ge falskt positiva reaktioner. I Sverige används oftast IAT-gelkortsteknik för detta ändamål. Vid positiv BAS-test går man vidare och begär prov för antikroppsidentifiering. Mottagare-Givare-test (MG-test) I den transfusionsmedicinska historiken brukar nämnas att Ottenberg föreslog införandet av förenlighetsprövning redan 1907 (!). Intresset var dock svalt eftersom man ansåg att ABOgruppering var tillräcklig. Inte förrän långt in på 1920-talet var analysen accepterad i vidare kretsar. I den ursprungliga metoden testades inte bara mottagarens serum mot givarens erytrocyter (s.k. major crossmatch) utan även donatorns serum mot mottagarens erytrocyter (minor crossmatch). Minorvarianten avskaffades på 1950-talet eftersom antikroppsscreening då infördes på blodgivare. Även för MG-test används idag IAT-gelkortsteknik av många. I speciella fall används oftast en kombination av rörmetoderna IAT och koksalt (för påvisande av IgG resp. IgM). Antikroppsscreening i samband med MG-test: Om möjligt utförs en antikroppsscreening (ofta IAT och enzymmetod) i samband med MGtesten.. Jämförelse mellan BAS-test och MG-test BAS-test

MG-test

Antal önskade enheter blod måste ej definieras från början. Färre reserverade enheter, minskad utdatering. Kräver lämpliga testerytrocyter (homozygota) för att påvisa svaga ak. Missar ak mot sällsynta ag som ej finns representerade på testerytrocyter. Datoriserad utlämningskontroll

Varje enhet blod måste testas. Antalet enheter måste definieras. Fler reservationer, utdatering Svaga ak kan missas om givarerytrocyter är heterozygota. Missar oftast inte ak mot sällsynta antigen. Manuella åtgärder, större risk för fel av ”mänskliga faktorn”-typ

Faktaägare: Anne-Christine Schmidt-Melbye Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 34

BLODGRUPPSANALYS - DNA Under den molekylärbiologiska eran under de senaste decennierna har den stora majoriteten av kliniskt viktiga blodgruppers genetiska bakgrund klarlagts. För närvarande finns 30 blodgruppssystem beskrivna och i samtliga fall är den bakomliggande genen känd. Detta har möjliggjort DNA-baserad blodgruppstypning, s.k. genotypning. Det finns ett antal tillgängliga metoder att tillgå, men alla involverar på något sätt polymeraskedjereaktionen, PCR. Exempelvis kan allelspecifik primer (PCR-ASP) användas för att amplifiera den blodgruppsallel man är intresserad av att fastställa. Alternativt kan restriktionsfragment-längd-polymorfism (PCR-RFLP) nyttjas. Direkt DNA-sekvenering av den intressanta delen av blodgruppsgenen i fråga är också möjlig, liksom microarray-baserad polymorfismanalys, allelic discrimination och pyrosekvenering, för att bara nämna några. På senare år har även kvantitativ realtids-PCR börjat användas, särskilt vid analys av fosterblodgrupp. Med denna metod kan mycket små mängder fritt foster-DNA i den gravida kvinnans plasma detekteras. Det innebär att den minimala halten foster-DNA kan skiljas från mammans, under förutsättning att de båda har olika varianter av den undersökta genen. Blodgruppsgenomisk typning används som komplement till serologi vid:  Bestämning av blodgrupp på foster till immuniserad, gravid kvinna. Detta kan ske på två principiellt olika sätt: -invasiv provtagning, dvs DNA utvinns ur moderkaka eller fostervatten (alla blodgrupper) -icke-invasiv provtagning, dvs fritt foster-DNA utvinns ur mammans plasma (denna typ av analys dominerar stort men i Sverige görs f.n. endast RHD- och RHc-typning)  Screening för RHD-genen i tidig graviditet på RhD-negativa icke-immuniserade kvinnor (denna analys kan ev. ersätta bestämning av RhD efter födseln och möjliggör riktad Rhprofylax till alla kvinnor med RhD-positiva foster/barn, både antenatalt och postnatalt).  Oberoende analys vid oklara resultat t.ex. vid ABO- eller RhD-gruppering.  Alternativ till fenotypning om patienten är massivt eller kroniskt transfunderad (s.k. transfusionsblandbild) eller är positiv med direkt agglutinationsteknik (DAT)  Bekräftelse av homozygoti för visst blodgruppsanlag hos: - givare av testerytrocyter, - den blivande pappan för att bedöma risken att fostret kommer att ärva antigenet som mamman är immuniserad mot. Hittills har DNA-baserad blodgruppstypning varit en analys som görs endast i utvalda fall. Trenden pekar just nu på att genetisk typning allt mer är på väg att ersätta vissa serologiska metoder. Istället för att bedriva komplexa serologiska ABO- eller RhD-utredningar för att fastställa en blodgivares blodgrupp är det allt vanligare att man går direkt till genomiska tester. Sedan något år finns även CE-märkta plattformar för mer eller mindre automatiserad genomisk blodgruppstypning och det har rapporterats att vissa centra nu fastställer ett stort antal blodgruppsmarkörer på varje blodgivare (särskild dem med blodgrupp O men även andra) för att i ett senare, och kanske akut skede, slippa utföra fenotypning på jourtid. Sedan 2001 är det Nordiska Referenslaboratoriet för Genomisk Blodgruppstypning placerat i Lund, där också stor kompetens finns och slagkraftig forskning bedrivs inom detta område. Faktaägare: Martin L Olsson Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 35

URVAL AV BLODGIVARE Allmänt Personer mellan 18 – 60 år och med god hälsa kan bli blodgivare. En aktiv givare kan därefter fortsätta ge blod upp till 65 års ålder. Vid varje besök på blodcentralen måste givaren uppvisa godkänd fotolegitimation. Blodcentralen är skyldig att noga informera givaren om blodtappningens villkor och risker samt om givarens ansvar. Blodgivaren skall även informeras om blodsmitta, om vilka risker som finns att smittad och om vilka personer som inte får accepteras som givare. Denna information skall ges skriftligen men bör även kompletteras med muntlig information. Blodgivaren måste med sin namnteckning bekräfta att informationen tagits emot. Vid nyanmälan måste dessutom en personlig intervju utföras dels för att kartlägga hälsotillståndet, dels för att förklara och kontrollera att den blivande givaren har förstått informationen om blodsmitta. Blodgivaren bör därför ha tillräckliga språkkunskaper i svenska. Vid språksvårigheter kan blodcentralen avvisa vederbörande. Som i övrigt inom sjukvården gäller sekretesslagen även på blodcentralen. Kvinnor kan ge max 3 gånger/år (ca 16 veckor intervall), män får ge max 4 gånger/år (ca 12 veckor intervall). Förebygga risk för smitta

För att förebygga risken för smitta genom blodtransfusion måste riskbedömning av nyanmälda göras i samband med inregistrering och före varje blodtappning. Personer som bär på smitta, genom sitt levnadssätt utsätts för ökad risk för blodsmitta eller vistats i område med hög risk för blodsmitta får inte vara blodgivare. Exempel på personer som inte accepteras som blodgivare:  är/varit smittade med hepatit B, C, HIV eller HTLVI/II.  användare av intravenösa droger (narkotika, anabola steroider eller andra preparat som injiceras utanför hälso-och sjukvård).  män som har haft sexuellt umgänge med andra män.  personer som haft sexuellt umgänge mot utbyte av pengar/droger eller annan ersättning.  personer som har misstänkt spongiform encefalopati.  personer som behandlats med tillväxthormon eller andra hypofyshormoner av humant ursprung.  personer som transplanterats med dura mater eller cornea. Personer som vistats mer än 5 år i område där Trypanasoma cruzi (Chagas sjukdom) förekommer får ej ge blod till patienter men kan ge plasma som används som råvara för läkemedelsframställning.

Faktaägare: Margareta Wojcik Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 36

URVAL AV BLODGIVARE Hälsodeklaration Grundprincipen vid bedömning är att blodtappning varken får skada givarens hälsa eller medföra risk för överföring av smitta till mottagare av blod. Vid första besöket på blodcentralen får den blivande blodgivaren fylla i och underteckna en utförlig hälsodeklaration. Hälsodeklarationen är utformad för att erhålla relevanta upplysningar om givarens hälsa och ev. smittrisker. En personlig intervju skall alltid utföras. Både den tilltänkta givaren och den som utför intervju måste underteckna hälsodeklarationen. Denna hälsodeklaration betraktas som en journalhandling och utgör tillsammans med laboratorieprover grunden för bedömning av lämplighet som blodgivare. Vid behov kompletteras de lämnade uppgifterna med information från sjukjournaler. Om alla laboratorieprover är utförda utan anmärkningar, och uppgifterna i hälsodeklarationen inte strider mot blodtappning, signeras hälsodeklarationen av läkare eller därtill delegerad sjuksköterska/ biomedicinsk analytiker. Personen är därmed godkänd som blodgivare. Givare som utesluts permanent eller under en viss tid måste personligen informeras om detta. Dessa uppgifter skall då dokumenteras och signeras. Generellt

Friska personer mellan åldrarna 18-65 (dock max 60 år vid tidpunkt för nyanmälan) kan vara blodgivare. Blodgivning efter 65 år kan tillåtas efter bedömning och tillstånd av blodcentralens läkare. 450 mL blod tappas vid en blodtappning. Maximalt 13% av total blodvolym får utvinnas, därför bör givarens vikt inte understiga 50 kg. För blodgivarens egen säkerhet bör personer med svimningstendens inte lämna blod. För att undvika anemirisk får B-Hb vara lägst 125g/L för kvinnor och 135g/L för män. Sjukdom

Vissa kroniska sjukdomar, cancer, hjärt- och kärlsjukdomar, epilepsi, utesluter blodtappning. Transplantation av cornea, dura mater eller behandling med tillväxthormon av humant ursprung utesluter blodtappning. Vissa infektionssjukdomar utesluter blodtappning helt t.ex. hepatit B och C medan andra sjukdomar kräver längre karens t.ex. toxoplasmos ger 6 månaders karens efter utläkning medan man får vänta minst 2 år efter tuberkulos. Graviditet

Gravida kvinnor får vänta med blodgivning till 9 månader efter förlossning. Medicinering

Medicinering kan innebära att blodgivaren har en sjukdom, därför skall detta utforskas i första hand. Personer med regelbunden medicinering får i regel inte lämna blod. Vid tillfällig användning av läkemedel gäller olika karenstider. Mediciner kan ge förändrat reaktionsmönster t.ex. en givare som medicineras med beta-blockerare kan ha svårt att kompensera blodtrycksfall. Läkemedel hos givare kan överföras till mottagaren och ge reaktion hos mottagaren. Farmaka kan också påverka funktionen hos någon komponent i blodet t.ex. acetylsalicylsyra som påverkar trombocytfunktionen. Faktaägare: Margareta Wojcik Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 37

URVAL AV BLODGIVARE Namnunderskrift

Blodgivaren måste alltid underteckna hälsodeklarationen. Genom sin namnteckning - intygar givaren att:  alla uppgifter är sanna.  hon/han inte tillhör någon riskgrupp och har tagit emot information om blodsmitta.  har givits tillfälle att ställa frågor och fått dem besvarade. - medger givaren att:  blodcentralens läkare vid behov får läsa sjukjournaler.  blodprov och blodkomponent sparas mer än 2 månader (biobank).  personuppgifter och uppgifter om blodtappning och laboratorieundersökning registreras i blodcentralens datasystem. Förkortad hälsodeklaration

Inför varje blodtappningstillfälle måste blodgivaren fylla i och underteckna en sk. förkortad hälsodeklaration med frågor om hälso- och smittriskförhållande som täcker tiden från närmast föregående givning fram till nu. Denna hälsodeklaration ligger till grund för att godkänna blodgivaren vid det aktuella tillfället. Blodgivaren skall vara helt frisk och helst medicinfri vid tappningstillfället. Blodgivaren måste ibland avstå från blodtappning på grund av till ex. sjukdom, medicinering eller incident som innebär risk för blodsmitta. Följande lista är ett grundläggande regelverk. Blodgivaren, ska vänta med blodgivning om hon/han under perioden har:

Samma dag

Varit hos tandläkare

Senaste veckan Inom senaste 6 månaderna

Genomgått tandutdragning Behandlats med akutpunktur, blivit tatuerad eller piercats. Behandlats med blodkomponenter. Genomgått större kirurgiska ingrepp eller endoskopisk undersökning t.ex gastroskopi, coloskopi Varit med om en olyckhändelse som inneburit risk för blodsmitta, t.ex stickskada eller blodstänk Vistats i malariaendemisk område OBS! se även karens efter vistelse > 3 år i malariaområde). Haft nära kontakt (hushållskontakt) med person som har en smittsam infektion med hepatit B-virus.

Inom de senaste 3 månaderna Inom de senaste 4 veckorna

Haft sex med ny partner i andra fall än ovan. Vistats i tropiker utan malariarisk eller i ett land där West Nile Virus förekommer.

Faktaägare: Margareta Wojcik Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 38

URVAL AV BLODGIVARE Inom de senaste 12 månaderna

Haft sexuellt umgänge med en person som har HIV,HTLV, hepatit B eller C eller syfilis. Haft sexuellt umgänge med en person som injicerat narkotika, anabola steroider eller annat preparat utanför sjukvården, Haft sexuellt umgänge med en person som haft sexuellt umgänge i utbyte mot pengar eller droger eller kommer ifrån/vistats i ett land där sexuellt överförbara sjukdomar förekommer i hög utsträckning Blodgivarens sexuell partner har tatuerat sig, piercat sig, fått akupunktur, genomgått stor operation, endoskopisk undersökning eller fått blodtransfusion. Blodgivarens sexuell partner har varit med om en olyckshändelse som inneburit risk för blodsmitta t.ex stickskada eller blodstänk

Faktaägare: Margareta Wojcik Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 39

URVAL AV BLODGIVARE Smittester Smittesterna är s k screeningmetoder vilket innebär att de skall vara så känsliga att något positivt prov inte skall missas. Om ett prov blir positivt i testningen måste fyndet konfirmeras med mer specifik analys. Om man då inte kan konfirmera att provet är positivt betecknas det vara fritt från blodsmitta. Screentestningen betecknas som falskt positivt och personen som lämnade provet anses inte vara smittad. Vanligast är att vid screeningmetoden påvisa specifika antikroppar som utvecklats mot den infektiösa organismen men i vissa fall kan det vara antigenet som påvisas. Metoderna är immunokemiska och mestadels av typen ELISA. Ett problem med tester som bygger på påvisandet av antikroppar är att det tar en viss tid för specifika antikroppar att bildas. Denna period då en person är smittad men antikroppar inte kan påvisas, kallas för fönsterperiod. Vid ospecifik korsreaktioner kallas blodgivaren för kontroll och i regel får han/hon inte vara blodgivare av tekniska skäl. Vid positiva resultat remitteras blodgivaren alltid till infektionskliniken och smittskyddsanmäls. Dessa personer får aldrig vara blodgivare. Analyser vid nyanmälan

Analyser vid blodtappning

   

 B-Hb  Kontrollblodgruppering  Blodtryck kontrolleras varje år på givare äldre än 40 år.  Smittester: HbsAg anti-HIV anti-HCV

Blodgruppering B-Hb >125g/L kvinnor, >135g/L män Blodtryck <180/100 mmHg. Smittester: HBsAg anti-HBc anti-HCV anti-HIV anti-HTLVI/II anti-syfilis

Blodenheten förvaras i karantän till dess blodcentralen får svar på smittester och kontrollblodgruppering (oftast inom 24 timmar). Enheter med positiva smitttester kasseras. Uppföljning och kontroll av blodgivare sker som ovan. Efter karens

Blodgivaren tappas som vanlig, sedvanliga tester utförs. Om givaren fått blodtransfusion måste dessutom screening för blodgruppsantikroppar utföras. Efter graviditet eller abort

Förutom sedvanlig testning vid tappningen måste screening för blodgruppsantikroppar utföras.

Faktaägare: Margareta Wojcik Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 40

URVAL AV BLODGIVARE Sjukdomar av betydelse för blodtappning HIV - AIDS

Smittämne Smittvägar Inkubationstid

Retrovirus HIV-1, HIV-2. Höljeförsett, sfäriskt virus. Sexuell kontakt, infekterat blod (injektion, transfusion), mor till barn. 1-2 veckor, i undantagsfall upp till 6 mån.

Regler för blodgivning: Personer som är eller varit smittade med HIV accepteras ej som blodgivare. Profylax:

Nedanstående personer accepteras inte som blodgivare: - personer som injicerat narkotika, anabola steroider eller annat preparat utanför sjukvården - personer som haft sexuellt umgänge i utbyte mot pengar eller droger - en man som haft sexuellt umgänge med en annan man Karens 12 månader efter man har haft sexuellt umgänge med ovanstående personer med undantag för en man som haft sex med en annan man (får ej ge).

HTLV I/II

Smittämne Smittvägar

Retrovirus, orsakar i sällsynta fall T-cellsleukemi eller spastisk parapares. Bröstmjölk, blod, sex (ovanligt).

Regel för blodgivning: Bärare av HTLV-virus accepteras ej som blodgivare Profylax

Som vid HIV.

Hepatit B

Smittämne Smittvägar Bärarskap Inkubationsstid

Hepatit B virus, ett höljeförsett DNA-virus. Infekterat blod, sexuell kontakt. 5-10% blir kroniska bärare efter en akut infektion. 2-6 månader.

Regler för blodgivning: Personer med smittsam hepatit B infektion (akut eller kronisk) accepteras inte som blodgivare. Personer som har genomgått hepatit B infektion kan ge om utläkt och immun (anti-HBs mer än 100 IE/L) Profylax:

Person som har nära (hushållskontakt) med hepatit B-smittade accepteras 6 månader efter sista kontakten. I övrigt se HIV.

Faktaägare: Margareta Wojcik Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 41

URVAL AV BLODGIVARE Hepatit C

Smittämne Smittväggar Bärarskap Inkubationstid

RNA-virus som tillhär gruppen Toga-virus. Som hepatit B. Mycket lång, virus kan förekomma samtidigt med antikroppar. 6-8 veckor, serokonversion upp till 6 mån.

Regler för blodgivning: Personen son har/haft hepatit C accepteras inte som blodgivare Profylax

Som HIV.

Malaria

Smittämne Bärarskap Inkubationstid Smittvägar

Protozo (falciparum, ovale, malariae, vivax, knowlesi), mellanvärd: moskit. varierar, 2-4 år eller längre. varierar för olika plasmodiearter och mängden av parasiter ex 8-29 dagar för falciparum, 3,5 mån eller mera för malariae. Blod (erytrocyter), moskiter.

Regler för blodgivning: Person som haft malaria för inte vara blodgivare, kan dock ge plasma för läkemedelsindustri. Profylax:

Långvarig vistelse i malariaområde: Personer som under sina 5 första levnadsår vistats i malariaendemisk område accepteras till blodtappning tidigast 3* år efter att han/hon lämnat ett sådant område. Efter tillfälligt återbesök införs karens på 3* år igen. Kortvarig vistelse i malariaområde: Blodgivare som vistats kortare än 1 år i malariaområde får ge blod tidigast efter 6 månaders karens. Den som haft odiagnostiserad feberepisod under eller inom 6 månader efter hemkomsten måste vänta 3* år. *Karens om 3 år kan förkortas till 4 månader om immunologisk eller molekylärgenetisk analys är negativ.

Trypanasoma cruzi -Chagas sjukdom

Smittämne Bärarskap Smittväggar

Protozo: Trypanasoma cruzi, mellanvärd: skinnbagge. Mycket långt. Infekterad blod, mor-barn, skinnbagge (”kissing bugs”).

Regler för blodgivning: Person som haft Chagas sjukdom får inte vara blodgivare. Profylax:

Personer som har varit stadigvarande bosatt under minst 5 år i en geografisk del av ett land där Chagassjukdom förekommer endemiskt accepteras inte som blodgivare.

Faktaägare: Margareta Wojcik Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 42

BLODTAPPNING Blodgivare som godkänts för blodtappning av legitimerad tappningspersonal får sitta bekvämt tillbakalutad i en stol med upphöjda ben. Tappningsdokument, tappningsunderlag och tappningsnummeretiketter ställs i ordning. Blodpåssystemet består av kanyl, provtagningspåse, påse för uppsamling av helblod samt vidhängande påsar avsedda för blodkomponenter. Blodpåssystem och provtagningsrör märks med tappningsnummeretiketter. Blodgivaren uppger sin identitet (namn och personnummer) för tappningspersonalen som kontrollerar och med signatur bekräftar överensstämmelse med etiketterat blodpåssystem, provtagningsrör och tappningsunderlag. Påsen avsedd för uppsamling av 450 mL helblod innehåller 63 mL CPD (citrat, phosfat, dextrose). Citrat binder kalcium och behövs för att förhindra koagulationen. Övriga tillsatser upprätthåller trombocytoch erytrocytmetabolismen och ger en lämplig miljö, vilket gör att trombocyternas och erytrocyternas funktion kan bibehållas under hela lagringstiden. Blodpåssystemet placeras på en blodvagga vars funktion är att blanda helblodet med CPDlösningen under tappningsförfarandet. Venpunktion förbereds genom att lämplig ven väljs ut. Stickstället ska noggrant desinfekteras genom att tvätta med torkar indränkta med klorhexidinsprit eller annat lämpligt desinfektionsmedel. Huden ska lufttorka före venpunktionen. Efter venpunktionen fylls blodpåssystemets provtagningspåse med ca 15 mL blod. Skälet till att samla blod i provtagningspåsen är att undvika bakteriekontamination i helblodspåsen, vilket kan härröra från hudbakterier. Från provtagningspåsen tas prov för smittester, kontrollblodgruppering och hemoglobinkontroll. Därefter påbörjas blodtappningen. Under blodtappningen ska blodgivaren uppmärksammas och den som ansvarar för tappningen ska ge akt på blodgivaren och ingripa om blodgivaren visar tecken på att må dåligt. Efter avslutad tappning får blodgivaren ett tryckförband över insticksstället samt järntabletter och erbjuds något att äta och dricka. Den som ansvarar för tappningen kontrollerar att blodgivaren mår bra innan han/hon lämnar lokalen.

Faktaägare: Ann-Margret Svärd-Nilsson Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 43

BLODKOMPONENTFRAMSTÄLLNING Blodkomponenter Blod är en biologisk vävnad och de olika beståndsdelarna har olika krav för optimal lagring. Bäst kvalitet erhålls, om givarens blod uppdelas i komponenter, vilka förvaras var för sig. Påsen ingår i ett flerpåssystem, vilket möjliggör att uppdelning av blodet sker i komponenter i sterilt, slutet system. Påssystemet, där helblodpåsen ingår, centrifugeras. Eftersom de olika beståndsdelarna har olika densitet uppstår det en skiktning under centrifugeringen. Erytrocyter skiljs från plasma och pressas till botten i blodpåsen medan trombocyter och leukocyter ansamlas i blodkroppsskiktet närmast plasman, i det s.k. lättcellsskiktet. Efter centrifugering sker separation genom att de olika blodkomponenterna överförs till förvaringspåsar, vilka ingår i flerpåssystemet. Ur en enhet helblod erhålls:  En enhet erytrocyter, 150-200 mL med 10-20 mL kvarvarande plasma och 100 mL tillsatslösning.  En enhet plasma, 250-300 mL.  Lättcellskoncentrat bestående av trombocyter och leukocyter tillsammans med ca 20 mL erytrocyter och 30-35 mL plasma. Praktiska och medicinska fördelar

  

De olika blodkomponenterna kan under optimala betingelser hanteras och förvaras var för sig. Patienterna får en mer riktad transfusionsbehandling dvs. erytrocyter vid anemi och större blödningar och trombocyter vid rubbningar i hemostasen orsakade av nedsatt eller upphävd trombocytbildning. Plasma kan användas för fraktionering till plasmaprodukter eller för infusion vid behov av labila koagulationsfaktorer och –hämmare.

Plasma Erytrocyter

Faktaägare: Ann-Margret Svärd-Nilsson Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

Lättcellsskikt

sida 44

BLODKOMPONENTFRAMSTÄLLNING Leukocyter

Leukocyterna tillvaratas inte rutinmässigt för transfusion, utan ett av målen med komponentframställning är att avlägsna så stor mängd leukocyter som möjligt. Med leukocyterna följer en risk för HLA- (Human Leukocyte Antigen) immunisering, vilket kan orsaka febrila transfusionsreaktioner. Man har även på senare tid diskuterat risken att med leukocyter överföra intracellulära virus (t.ex. cytomegalvirus, CMV) samt de överförda leukocyternas ev. påverkan på mottagaren. Allt tyder på att ett effektivt avlägsnande av leukocyter minimerar denna risk. För att undvika en primär HLA-immunisering bör antalet leukocyter vara < 1 x106 per komponentenhet (erytrocyter, trombocyter, plasma). Avskiljning av lättcellsskikt Genom avskiljning av lättcellsskikt efter centrifugering kan minst 70 % av leukocyterna avlägsnas vilket ger < 1,2 x 109 kvar i en erytrocytenhet. Filtrering

Ytterligare reduktion sker genom filtrering av komponenten i samband med komponentframställning. Filtret är uppbyggt av ett flertal skikt av fibrer där fibermaterialet ofta består av polyester eller polyuretan. Filtermaterialet uppfångar leukocyter dels genom att celler fastnar på fibrerna genom adhesion och dels genom att celler mekaniskt fastnar i nätverket av fibrer. Filtrering av erytrocytsuspension är mest effektivt om det utförs på färskt blod. Blodet bör filtreras inom 24 timmar efter tappning. Vid längre förvaring sönderfaller granulocyterna och ämnen, såsom bl.a. cytokiner, frisätts. Efter effektiv filtrering har leukocytkontaminationen reducerats till långt under gränsen <1x106/enhet. Filtrering av erytrocytsuspension medför samtidig förlust av erytrocyter. Filtrering av helblod är ett alternativ till ovan beskrivet förfarande. Centrifugering och uppdelning i komponenter utförs efter helblodsfiltreringen varvid samtliga erhållna komponenter, erytrocyter och plasma, är leukocytbefriade. Denna teknik ökar effektiviteten då den är arbetsbesparande och ger en lägre förlust av erytrocyter och plasma. Eftersom helblodsfiltrering även medför borttagande av lättcellsskiktet kan trombocyter inte utvinnas med denna teknik. Filtrerad blodkomponent benämns leukocytbefriad och måste innehålla mindre än en miljon leukocyter per enhet (< 1 x 106/enhet).

Bestrålning

Viabla T-lymfocyter i blodkomponenter kan orsaka fatal (dödlig) Transfusion AssocieradGraft Versus Host Disease (TA-GVHD) hos immunsupprimerade patienter dvs. patienter med kraftigt nedsatt immunförsvar och hos patienter som transfunderas med HLA-matchade blodkomponenter. Genom att utsätta filtrerade blodkomponenter för bestrålning med 25 Gy upphör lymfocyternas proliferationsförmåga. Bestrålning av erytrocytkomponenter medför ökad risk för kaliumläckage och hållbarheten begränsas därmed. Trombocyter påverkas däremot inte av bestrålning. Faktaägare: Ann-Margret Svärd-Nilsson Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 45

BLODKOMPONENTFRAMSTÄLLNING Erytrocyter

Energi Erytrocyterna får energi fr.a. genom glukolys (anaerob nedbrytning av glukos). Därvid bildas energirika föreningar, bl.a. ATP, 2,3 -DPG. ATP behövs för Na-K-pumpen, för att uppehålla membranflexibiliteten och den diskoida formen. Vid ATP-brist blir erytrocyterna sfäriska, rigida och tas ur cirkulationen. 2,3-DPG är viktig för att syre skall bindas till hemoglobinet och avges i vävnaderna. Vid minskad halt av 2,3-DPG ökar syreaffiniteten och syre avges dåligt i vävnaden. Både ATP- och 2,3-DPG-minskning är reversibel. Glukos ATP 2,3-DPG laktat Förvaringslösningar som har utvecklats för maximal viabilitet av erytrocyterna: CPD Citrat Dextros Fosfat SAGMAN Salt Adenin Glukos Mannitol

- antikoagulans (binder kalcium) - för att underhålla glukolysen - byggsten i ATP + buffertverkan

- fysiologisk miljö - byggsten i ATP - för att underhålla glukolysen - bevarar cellmembranen och förhindrar därmed hemolys.

Faktaägare: Ann-Margret Svärd-Nilsson Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 46

BLODKOMPONENTFRAMSTÄLLNING Blodkomponenter: framställning, innehåll och förvaring Erytrocyter Under förvaring förbrukar erytrocyterna glukos och bildar laktat och vätejoner. Under 6 veckors (42 dygn) förvaring sjunker pH från ca 7,0 till ca 6,4. Hemoglobin i erytrocyterna binder en stor del av vätejonerna, vilket fördröjer pH-sänkningen. Glukosnedbrytningen minskar vid lägre pH-värde eftersom vissa enzymaktiviteter minskar. Minskad glukosnedbrytning medför att erytrocyternas möjlighet att bilda nytt ATP minskar vilket leder till ATP-brist och nedsatt erytrocytviabilitet. Lagrade erytrocyters viabilitet uttrycks som den andel av erytrocyterna som återfinns i patientens cirkulation ett dygn efter en transfusion. Kravet är att minst 70 % ska återfinnas och de erytrocyter som ej är viabla elimineras framför allt i mjälten under det första dygnet efter transfusion. Erytrocyter SAGMAN leukocytbefriad Efter centrifugering överförs erytrocyterna till en påse innehållande 100 mL SAGMANlösning, vilket är en kombinerad närings/förvaringslösning. Erytrocytsuspensionen filtreras därefter för att avlägsna leukocyter. Alternativt kan filtrering av helblodet utföras före centrifugering, se även sid 42 Filtrering av helblod. Endast ca 20 mL plasma finns kvar, vilket medför att erytrocyter av blodgrupp O i stor utsträckning kan transfunderas även till patienter med andra blodgrupper. B-EVF är ca 55-60 % vilket ger flödesegenskaper som motsvarar helblodets. Förvaring vid 2-6 oC medger en hållbarhet upp till 6 veckor (42 dygn). En erytrocyttransfusion med 4 mL/kg kroppsvikt höjer B-Hb med ca 10 g/L, under förutsättning att patienten inte blöder. Erytrocyter med tillsats av AB-plasma Erytrocyter med tillsats av AB-plasma är en specialkomponent (utan adenin) som framställs i samband med behov av blod för utbytestransfusion till nyfödd. Färska erytrocyter, ej äldre än 5 dygn, med maximal erytrocytviabilitet används tillsammans med fryst och tinad AB-plasma. Erytrocyter äldre än 5 dygn innehåller extracellulärt kalium, vilket de nyfödda är speciellt känsliga för. Komponenten innehåller ca 180 mL plasma. B-EVF är ca 50 %. Förvaring vid 2-6 oC, ska användas inom 24 timmar. Erytrocyter, tvättade Tvättade erytrocyter krävs till patienter med antikroppar mot plasmaproteiner, t.ex. anti-IgA. Sådana antikroppar kan ge livshotande transfusionskomplikationer vid transfusion av komponenter innehållande IgA. Enheten måste transfunderas inom 24 timmar efter tvättning, om detta sker i ett öppet system. Om närings-förvaringslösning (SAGMAN-lösning) tillsätts efter tvättning kan hållbarheten förlängas till minst en vecka under förutsättning att proceduren skett i ett slutet system.

Faktaägare: Ann-Margret Svärd-Nilsson Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 47

BLODKOMPONENTFRAMSTÄLLNING Erytrocyter, frysförvarade Ibland finns behov att lagra erytrocyter under en längre tid, t.ex. om erytrocyterna har en ovanlig antigenuppsättning eller som autologblod till patienter med multipla erytrocytantikroppar där det kan vara mycket svårt att hitta kompatibelt blod. För att kunna förvara erytrocyter frysta, måste dessa blandas med glycerol (kryoprotektant), som tränger in i cellerna och förhindrar att iskristaller bildas. Vid upptining avlägsnas glycerolen, först med hyperton NaCl-lösning och därefter med isoton NaCl-lösning (deglycerolisering). Förvaring kan ske vid -80oC eller i flytande kväve vid -196oC. Efter upptining och deglycerolisering är hållbarheten begränsad till 1-3 dygn beroende på vilken beprövad infrysnings- och deglyceroliseringsteknik som används.

Faktaägare: Ann-Margret Svärd-Nilsson Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 48

BLODKOMPONENTFRAMSTÄLLNING Trombocyter Trombocyter kan aktiveras under blodtappning, komponentframställning och lagring. De förlorar då sin funktion och kan bilda irreversibla aggregat. Aktivering kan ske om tappningstiden är lång (>12 min) eller om blandning med antikoagulans inte varit effektiv. I sådana fall framställs inte trombocyter från helblodet (lättcellskoncentratet). Trombocyterna kan till skillnad från erytrocyter bilda energi genom aerob metabolism. Vid syreförbrukningen bildas koldioxid och vatten. Om syre saknas övergår metabolismen till anaerob och det bildas laktat och vätejoner. Trombocyterna utnyttjar fr.a. glukos som näringsämne men även fettsyror kan metaboliseras. Förvaring Trombocyterna lagras bäst i rumstemperatur (förstörs i kyla) under ständig agitation (omblandning) och är hållbara 5-7 dygn. Förvaringen sker i stora gaspermeabla påsar så att den aeroba metabolismen och normalt pH (6.6-7.3) kan bibehållas. Trombocyter förvaras normalt i ett medium sammansatt av plasma och tillsatslösning för trombocyter (PASlösning). Plasmatillsatsen är minimal, vilket innebär att innehållet av isoagglutininer är försumbar. Tillsats av plasma är dock viktig eftersom trombocyterna behöver glukos (CPD) för maximal energiomsättning tillsammans med PAS-lösning. PAS-lösningen som används idag innehåller Natriumklorid, Natriumcitrat och Natriumacetat. Natriumcitrat motverkar fibrinbildning och natriumacetat är en alternativ energikälla till glukos och används för energibildning. Acetatnärvaro skapar stabila förvaringsbetingelser och minskar laktatbildning. I undantagsfall sker förvarning i enbart plasma. Förvaringspåsens gaspermeabilitet gör att syre kommer in i påsen och bildad koldioxid diffunderar ut genom plastmaterialet. Om syrgas saknas i tillräcklig mängd, bildas laktat och vätejoner vid nedbrytningen, vilket medför att pH sjunker i förvaringsmediet och trombocyterna skadas. Vid pH < 6.4 är trombocyterna definitivt förstörda. Innan trombocytkoncentrat utlämnas för transfusion, kontrolleras alltid förekomst av sk. ”swirling” fenomen, ett tecken på ”välmående” trombocyter med normal, ellipsoid form. Detta indikerar, att trombocyterna inte blivit aktiverade eller förlorat sin aeroba metabolism och därmed ev. förlorat sin funktion. Bakteriell kontroll Eftersom trombocytkoncentrat förvaras i rumstemperatur finns ökad risk att ev. tillförda hudbakterier i samband med blodtappning, kan växa till och ge allvarliga bakteriella kontaminationer i komponenten. Uppsamling av blod i provtagningspåsen, innan tappningen startar, är ett sätt att förhindra förekomst av hudbakterier i blodpåsen. Även läckage i engångsmaterial som används under framställning av trombocyter kan ge bakteriekontamination. Risken att transfundera bakteriellt kontaminerade trombocyter kan numera minimeras genom provtagning för screening av bakteriologisk kontamination. Denna screening är obligatorisk om förvaringstiden ska utökas från 5 till 7 dygn.

Faktaägare: Ann-Margret Svärd-Nilsson Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 49

BLODKOMPONENTFRAMSTÄLLNING Trombocyter ur lättcellsskikt Vid centrifugering av helblodet återfinns trombocyterna i regel lättcellsskiktet. Fyra till sex påsar med lättcellskoncentrat och en påse (300 mL) PAS-lösning svetsas sterilt till ett poolningsaggregat med trombocytförvaringspåse. Alla påsar placeras i en specialcentrifug som automatiskt poolar lättcellskoncentrat och PAS-lösning. Därefter sker centrifugering varvid en trombocytrik supernatant erhålls. Trombocytsuspensionen överförs automatiskt via ett leukocytreducerande filter till en förvaringspåse avsedd för trombocyter. Alternativt kan ovanstående utföras med manuell poolning och mjuk centrifugering i blodpåsecentrifug varefter supernatant innehållande trombocyter överförs via ett leukocytreducerande filter till en förvaringspåse avsedd för trombocyter. Trombocyter framställda ur lättcellsskikt innehåller ca 250-300 x109 trc/enhet och < 1x106 leukocyter/enhet. Trombocyter genom aferes Trombocyter kan erhållas från en enda givare genom aferes. Aferestrombocyter framställs ofta på specialindikation t.ex. vid behov av HLA/HPA-matchade trombocyter. Leukocytinnehållet är mycket lågt, i de flesta fall <1x106/enhet, i annat fall måste filtrering utföras.

Patogeninaktivering av trombocyter Numera finns patogeninaktiveringssystem vars funktion är att avdöda virus och bakterier i bl.a. trombocytsuspensioner. Inaktivering sker genom att tillsätta ett ämne såsom amotosalen/riboflavin, som binder in i DNA/RNA-strängen. Vid efterföljande UV-bestrålning korsbinder ämnet så att replikeringen fortsättningsvis blockeras. Tekniken, som är kostsam, har börjat tillämpas i Europa och till viss del även i Sverige.

Faktaägare: Ann-Margret Svärd-Nilsson Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 50

BLODKOMPONENTFRAMSTÄLLNING Plasma

Plasma som avskiljs vid komponentframställning användes antingen i fraktioneringsindustrin eller till transfusion. Vid fraktionering framställs bl.a. faktorkoncentrat till blödarsjuka. FFP (Färsk fryst plasma) Om plasma avskiljs och fryses inom 8 timmar efter blodtappning, kommer merparten av koagulationsfaktorerna att finnas kvar. Fr.a. faktor VIII minskar snabbt om hanteringstiden är längre eller lagring sker vid 2-6 oC. Komponenten betraktas som cellfri och innehåller < 1 x 106 leukocyter/enhet och < 6 x 109 erytrocyter/L, vilket åstadkoms genom filtrering och ev. recentrifugering. FFP förvaras vid -30 oC eller lägre temperatur. FFP tinas omedelbart före transfusion. Transfusionen skall ske inom högst 4 timmar efter upptining. Därefter kan komponenten transfunderas som plasma färsk inom 14 dygn om den lagras vid 2-6 oC. Plasma färsk Plasma färsk som bereds > 8 < 22 timmar efter tappning har minskad halt av labila koagulationsfaktorer. Komponenten betraktas som cellfri och innehåller < 1 x 106 leukocyter/enhet och < 6 x 109 erytrocyter/L, vilket åstadkoms genom filtrering och ev. recentrifugering. Plasma färsk förvaras vid 2-6 oC och är hållbar 14 dygn räknat från tappningsdatum eller tiningsdatum.

Faktaägare: Ann-Margret Svärd-Nilsson Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 51

BLODKOMPONENTFRAMSTÄLLNING Kvalitetskrav Blodkomponenter är biologisk vävnad som varierar i sin cellsammansättning. Kvalitetskraven för blodkomponenter är utformade så att en specificerad andel av framställda blodkomponenter ska undersökas avseende dess innehåll av önskade och icke önskade beståndsdelar. Kvalitetskontroll ska alltid utföras på blodkomponenter som rutinmässigt framställs och finns i lager. För att få en representativ bild av cellinnehållet i respektive blodkomponent bör kvalitetskontroll av minst 100 prover, eller 1 % av totala mängden enheter som bereds, utföras per år med jämn fördelning under året. Dessutom ska kvalitetskontroll utföras vid introduktion av ny framställningsmetodik eller förändring av befintlig. Vad undersöks?

Kvalitetskontroll kan utföras, så att utgångsmaterialet (helblod), de olika stegen i komponentframställningen, slutkomponenten och alla ingående arbetsmoment kontrolleras. Då detta är mycket resurskrävande, görs normalt stickprovskontroller på slutkomponenterna för att säkerställa innehållet. Ett representativt prov från blodpåsen tas på följande sätt: Provtagningsslangen töms upprepade gånger på innehåll ner i påsen med hjälp av en ”slangmangel”, blodpåsen blandas väl och slangen avskiljs med en svetsfog. Innehållet i slangen överförs till ett provrör, som analyseras. I flertalet fall kan automatisk cellräknare användas för att fastställa cellantalet. Om cellantalet är kraftigt reducerat som hos ”leukocytbefriade” blodkomponenter måste kontroll av leukocytinnehåll utföras med flödescytometri eller manuell cellräkning i räknekammare. För att beräkna cellinnehållet i blodkomponenten vägs enheten. Volymen beräknas med hjälp av blodkomponentens densitet. Totalinnehållet celler beräknas liksom procentuell reduktion eller återvinning.

Faktaägare: Ann-Margret Svärd-Nilsson Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 52

BLODKOMPONENTFRAMSTÄLLNING Exempel på beräkning vid kvalitetskontroll Komponent

Vikt/

Helblod

535/511

Ery SAGM

Densitet

B-vita

B-vita

109/L

109/enhet 109/L

109/enhet g/L

g/enhet

1.045

4,5

2,3

250

128

140

71,5

290/273

1.062

1,5

0,41

2

-

210

57,3

Ery SAGM Leukocytbefriad

265/250

1,062

0

0

0

0

210

52,5

Lättcellskonc.

53/51

1,048

32

1,89

1820

107

170

8,7

volym

B-trc

B-trc

B-Hb

B-Hb

Beräkning: Volym = Vikt : densitet Innehåll i komponenten = (Volym (mL) x resultat från cellräknare/L) : 1000 I erytrocytenheten har leukocytantalet reducerats med 82 % ( 0,41: 2,3 ) och 80 % ( 57,3 : 71,5 ) hemoglobin återfinns jämfört med innehållet i helblodet. Efter filtrering av erytrocytenheten har leukocytantalet ytterligare reducerats till en nivå under cellräknarens kapacitet att analysera. Genom filtrering har hemoglobinnivån ytterligare reducerats, 8,4 % ( 100 – ( 52,5 : 57,3 )) förlust via filtret är acceptabel nivå. Lättcellsskikt bör innehålla bl.a. trombocyter och i detta exempel återfinns 84 % ( 107 : 128 ) räknat från innehållet i helblodet.

Faktaägare: Ann-Margret Svärd-Nilsson Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 53

BLODKOMPONENTER: FÖRVARING, FÖRFLYTTNING och DISTRIBUTION, TRANSPORT Förvaring

Erytrocyter förvaras i 2-6 °C i 42 dygn FFP förvaras i  - 30 °C i 3 år Trombocyter förvaras i 20-24 °C i 5 dygn, som kan utsträckas till 7 dygn om bakteriescreening utförs. Blodkomponenter ska förvaras i temperaturkontrollerade förvaringsutrymme avsedda för blodkomponenter, som även ska vara försedda med larm. Larmet ska vara kopplat till enhet som ständigt är bemannad. Temperaturen ska kontrolleras dagligen, antingen genom temperaturavläsning eller genom automatiska system som regelbundet registrerar temperaturen. Förvaringsutrymmena ska vara låsta eller vara placerade i låst rum. Förvaringsutrymmena ska regelbundet rengöras. Utlämning- förflyttning

Vid utlämning av reserverad blodkomponent ska patientens personnummer och namn uppges av den person som hämtar. Blodkomponenten/erna packas i transportbehållare. Förflyttningen får ta maximalt 15 minuter. Vårdavdelning, som är försett med temperaturkontrollerat förvaringsutrymme, får hämta flera reserverade blodkomponenter till samma patient. Om temperaturkontrollerat förvaringsutrymme saknas får enbart en blodkomponent hämtas, undantag om patienten blöder. Distribution

Vid transport av blodkomponenter mellan sjukhus ska rekommenderad förvaringstemperatur bevaras. Isolerade transportboxar ska användas, som är kontrollerade för avsedd funktion. Transporbehållaren ska vara försedd med kylelement (kylblock) vid transport av kylförvarade blodkomponenter. Transportbehållaren ska vara plomberad, tydligt märkt med destination och får enbart hanteras av transportorganisation som har information om hur blodkomponenter ska hanteras under transport. Temperaturkontroll under transport

Temperaturövervakning bör utföras som frekventa stickprov med hjälp av temperaturloggning eller termometer. Bedömning av temperaturavvikelse ska utföras av ansvarig person.

Faktaägare: Ann-Margret Svärd-Nilsson Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 54

TRANSFUSION Vid transfusion ska mottagarens blodgrupperingssvar finnas tillgängligt. Vid transfusion av erytrocytkomponent ska även svar på förenlighetsprövning (BAS-test eller MG-test) finnas. Erytrocyter

Vid transfusion av erytrocyter tar man hänsyn till ABO- och RhD-grupp. Transfusion skall därmed ske enligt följande modell:

O A

B AB

RhD negativa erytrocyter kan transfunderas till RhD negativ och RhD positiv mottagare. RhD positiva erytrocyter bör endast transfunderas till RhD positiv mottagare. (Undantag kan förekomma vid massiv blödning och bristande blodlager). Förutom ABO- och Rh-systemet ska antigennegativt blod transfunderas till patient som har bildat irreguljär blodgruppsantikropp. (Vissa undantag kan förekomma dessa fastställs av blodcentralens läkare)

Trombocyter

På trombocytytan finns ABO-antigen (svagare uttryckt än på erytrocyterna) men ej Rh-antigen. Vid transfusion av trombocyter tar man hänsyn till ABO-grupp och, p.g.a. tillblandning av små mängder erytrocyter, bör man även ta hänsyn till RhD. Rh-profylax Ev. kan Rh-profylax ges om RhD positiva trombocyter måste transfunderas till en RhD negativ patient. 250 mikrogram IgG anti-D skyddar mot 15 mL RhD positiva trombocyter. Plasma

Vid plasmatransfusion tar man hänsyn till antikroppar mot ABO-systemets antigen och, p.g.a. tillblandning av små mängder erytrocyter, även till RhD. Plasma transfunderas enligt följande:

AB A

B O

Faktaägare: Ann-Margret Svärd-Nilsson Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 55

TRANSFUSIONSKOMPLIKATION Transfusionskomplikation kan sammanfattas som alla ogynnsamma symptom som förekommer vid blodtransfusion.

Uppträdande  Under pågående transfusion  Omedelbart eller timmarna efter avslutad transfusion.  Fördröjda, veckor eller månader efter transfusion. Frekvens  Ca 3% av alla transfunderade patienter får någon sorts reaktion.  Ca 1:600 000 av alla transfusioner är fatala (dödliga). Varje transfusion - är en risk för komplikation genom  Överföring av främmande celler (främmande antigen),  Överföring av främmande proteiner, kemiska substanser, mm.  Risk för överföring av smitta med omedelbara eller senare symptom. Symptom Beror på orsak till komplikationen och varierar från en lindrig urtikaria eller kortvarig frossa till anafylaktisk chock, livshotande sepsis eller hjärtsvikt. Följande symptom kan tyda på en oväntad reaktion:  Allmän sjukdomskänsla  Oro  llamående och kräkningar  Frossa, feber  Urtikaria, klåda  Astma, larynx ödem  Huvudvärk  Andnöd  Tryck över bröstet, ländryggvärk  Svettning  Brännande känsla längs venen som används till transfusionen  Krypande sensationer i armar o. ben  Stickningar kring munnen, kramper  Blodtrycksfall, chock  Blödning. Övriga effekter (komplikationer) GvHD (Graft Versus Host Disease) TA-GvHD TransfusionsAssocierad GvHD Immunomodulerig Leukocytos

Faktaägare: Jonas Nordberg Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 56

TRANSFUSIONSKOMPLIKATION Immunologisk reaktion

Orsak

Typ av reaktion

Uppträdande

Erytrocyter oförenlighet

Hemolys*

O, F

Leukocyter oförenlighet

Feber, Frossa TRALI (Tranfusion Associated Lung Injury)*

O, F

Trombocyter oförenlighet

Frossa, Feber PTP (Post-Transfusion purpura)

O, F

Plasma

Urtikaria, Klåda

O, F

Proteiner (IgA)

Anafylatisk chock*

O

Andra GvHD* (Graft Versus Host Disease) F __________________________________________________________________ * kan vara fatal O = Omedelbart, F = Fördröjd

Icke immunologisk reaktion

__________________________________________________________________ Orsak Typ av reaktion Uppträdande __________________________________________________________________ Bakteriell kontamination

Sepsis*

O

Teknisk: -förstöring av RBC -felaktig transfusion teknik

Hemolytisk*

O

Luftemboli*

O

Överbelastning av cirkulation

Hjärtsvikt* Lungödem

O

Citratöverkänslighet

Stickningar kring mun, kramper

O

Överföring av smitta

Relaterad till sjukdoms F symptom* ___________________________________________________________________ * kan vara fatal O = Omedelbart, F = Fördröjd Faktaägare: Jonas Nordberg Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 57

TRANSFUSIONSKOMPLIKATION Akuta transfusionsreaktioner

_________________________________________________________________ Typ Symtom Orsak __________________________________________________________________ Allergisk (lätt)

Klåda, urtikaria

Allergisk (svår)

Ångest, klåda Feber, frossa, oro Ansiktsrodnad Takykardi, BT fall Anafylaktisk reaktion

Febril (lätt)

Frossa, feber

(svår)

Värmekänsla Takykardi, BT fall

Hemolytisk

Ångest, bröst och ländsmärtor, oro Huvudvärk, dyspne' Frysning, feber BT fall, chock Röd urin, Oförklarig blödning Hemoglobinemi

Septisk

Hög feber, frysning Infekterat blod Illamående, kräkningar BT fall, rodnad hud DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)

Åtgärd

Avbryt omedelbart transfusionen Meddela ansvarig/jourhavande läkare Kontrollera patientens identitet Kontrollera att blodenhetens blodgrupp är förenlig med patientens blodgrupp.

Faktaägare: Jonas Nordberg Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

Ev. antikroppar mot plasmaproteiner, cytokiner, okänd?

Antikroppar mot plasmaproteiner (anti-IgA)

Antikroppar mot leukocyter /trombocyter, cytokiner

Intravaskulär hemolys pga blodgruppsoförenlighet eller tekniskt fel Gram-neg sepsis vid infekterat blod

sida 58

HEMOVIGILANS Hemovigilans betyder ”blodövervakning” dvs. övervakning och utvärdering av blodverksamheten (allt som sker från blodgivare till patient). Rapportering sker till socialstyrelsen enligt Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2009:28) om blodverksamhet och till Blodövervakning i Sverige (BIS). BIS – Blodövervakning i Sverige bildades under 2002 och är i drift sedan 2004. Hemovigilans definieras som Standardiserad insamling och bedömning av information om avvikelser vid insamling, testning, framställning, lagring och distribution av blod och blodkomponenter samt ogynnsamma och oväntade effekter av utförd blodtransfusion. Hemovigilans är ett verktyg för att förbättra kvaliteten inom transfusionsmedicin. För att jämförelse även ska kunna ske med andra länder, sker internationell samverkan kring t.ex. utformande av blanketter för rapportering. Innehållet i blanketterna ska fungera som en informationskälla och beskriva händelsen, omständigheterna och konsekvenserna samt vilka åtgärder som vidtagits för att förhindra upprepning. Liknade organisation finns i andra länder som: Frankrike - Agence Franüaise du Sang. Storbritannien - SHOT Serious hazards of transfusion. Danmark - DART Dansk Registrering af Transfusionsrisici.

Följande bör rapporteras till BIS 

Avvikelse vid blodtappning såsom Blodgivare som behövde få vård eller undersökas av läkare utanför blodcentralen pga. blodtappning. Händelser vid blodtappning som skulle kunna eller har medfört allvarlig skada för blodgivaren. Blodgivare som inte godkänts för tappning har felaktigt tappats och där detta medfört eller kunnat medföra allvarlig risk för blodmottagaren.



Avvikelse blodkomponenter Alla felaktiga provsvar avseende sållningstester för blodsmitta för såväl nyanmälda givare som tappade enheter skall rapporteras. Blodkomponentframställning, endast fel som upptäcks då blodenheten frisläppts ska rapporteras.



Avvikelse vid provtagning, analys och blodutlämning Fel och/eller förväxling av patientidentitet vid provtagning. Blodgrupperingssvar, endast felaktiga svar som lämnat blodcentralen rapporteras. Förenlighetsprövning, endast felaktiga svar som lämnat blodcentralen rapporteras.

Faktaägare: Jonas Nordberg Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 59

HEMOVIGILANS Reservation av blodenhet, endast felaktigheter upptäckta efter slutförd reservation rapporteras. Utlämning av blodenhet, endast fel för färdigreserverade enheter som är utlämnade/tillgängliga för avhämtning rapporteras. 

Allvarlig avvikande händelse/biverkan vid blodtransfusion. Transfusionsreaktion. Förväxling, t.ex. fel blodkomponent till fel patient.

Faktaägare: Jonas Nordberg Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne

sida 60

ÖVERSIKT FRÅN PROV TILL TRANSFUSION

Faktaägare: Ann-Margret Svärd-Nilsson Klinisk immunologi och transfusionsmedicin, Labmedicin Skåne