Rättsmedicin
Institutionen för Onkologi-Patologi Enheten för Rättsmedicin Department of Forensic Medicine
KOMPENDIUM I RÄTTSMEDICIN FÖR LÄKARLINJEN
1
Rättsmedicin
Innehållsförteckning Historik
3
Sekretess och rättmedicinska utlåtanden
6
Dödsbegreppet
9
Dödstecken och dödstidsbestämning
19
Identifiering av okänd person
26
Brottsplats- och fyndplatsundersökning
31
Dödsbevis och intyg om dödsorsak
36
Naturlig död
40
Asfyxi
53
Trubbigt våld
60
Skarpt våld
69
Skottskador
72
Fysikaliska skador
77
Barnmisshandel
80
Sexuellt våld
86
Rättstoxikologi
94
Lex Maria
105
Rättsintyg
106
Brottsutredning
114
2
Rättsmedicin
Historik Rättsmedicin brukar definieras som läran om medicinens användning inom rättsskipningen. Resultaten av rättsmedicinarens arbete kommer dock ej enbart rättsskipningen till del, utan också i hög grad hälso- och sjukvården. Rättsmedicinen är en av de äldsta medicinska disciplinerna. Imhotep i det gamla Egypten (cirka år 2900 f Kr) anses vara den första rättsmedicinaren. Den första rättsmedicinska läroboken skrevs i Kina på 500-talet e Kr. Den moderna rättsmedicinen har sin vagga i Italien och i Tyskland. I Tyskland framträder rättsmedicinen som disciplin i slutet av 1500talet. I mitten av 1600-talet började man undervisa i rättsmedicin vid tyska universitetet och i mitten av 1700-talet i Skandinavien, först i Köpenhamn. Den första svenska läroboken i rättsmedicin utgavs i Stockholm 1776. Organisation Rättsmedicinen praktiseras internationellt efter 3 olika system. 1) Det kontinentala systemet 2) Coronersystemet 3) Medical examiner-systemet DET KONTINENTALA SYSTEMET praktiseras i de flesta europeiska länderna och innebär att en rättsmedicinsk universitetsinstitution med forskning och undervisning utgör grundstenen. I Sverige är dock den uppdragsbaserade rutinverksamheten skild från universitetsuppgifterna och drivs av en särskild myndighet, Rättsmedicinalverket, som också svarar för landets rättskemiska, rättsgenetiska, rättsodontologiska och rättspsykiatriska verksamheter. CORONERSYSTEMET har funnits i England sedan 1100-talet och finns kvar i forna kolonier inklusive några av USA:s delstater. "The Coroner" (kronofogden) var kronans representant i ett visst område. Hans uppgifter var att upprätthålla lag och ordning, straffa lagöverträdare och undersöka dödsfall, främst för att tillvarataga statens rättigheter vad avsåg exempelvis skatteskulder. Så småningom ändrades hans arbetsuppgifter så att det enbart kom att innefatta undersökningar i samband med icke naturliga och suspekta dödsfall. "The Coroner" kan vara en rättsläkare men ibland är han medicinsk lekman (t ex jurist). De flesta coroners i England har såväl juridisk som medicinsk utbildning. På vissa platser har "The Coroner" möjlighet att inkalla en jury som under hans ledning företar en dödsfallsundersökning (inquest). Juryn inkallar vittnen, bl a den läkare som eventuellt har obducerat den avlidne. Juryn uttalar sig om dödsorsaken varefter "The Coroner" själv avgör om någon skall åtalas eller icke. MEDICAL EXAMINER-SYSTEMET har sina rötter i romarriket där vissa läkare utsågs att behandla obemedlade patienter. Dessa läkare blev så småningom också militärläkare, polisläkare och rättsmedicinare. Numera innefattar emellertid Medical Examiner-systemet enbart rättsmedicin. I USA tillämpas Medical Examiner-systemet i de flesta delstaterna. Medical Examiner enheterna leds av en chefläkare (Chief Medical Examiner), som under sig har en stor stab av medarbetare; förutom andra rättsläkare finns också dödsfallsutredare, Medical Investigators, som har till uppgift att hämta in uppgifter från anhöriga, vittnen, polisen och sjukvården mm. De ersätter eller kompletterar alltså polisens utredare, som inte alltid har något större intresse att vidta större insatser i dödsfall utan brottsmisstanke. Alla dödsfall utanför sjukhus måste anmälas till "Chief Medical Examiner", som har att besluta om att avskriva fallet utan undersökning, eller att utreda det med eller utan undersökning av den döda kroppen, och huruvida obduktion eller enbart yttre besiktning av kroppen skall företas. På vissa håll svarar Medical Examiner enheten för alla undersökningar på fyndplatsen, och då har man till hjälp ett större antal kontrakterade läkare med viss utbildning i
3
Rättsmedicin
rättsmedicin. I misstänkta mordfall besöks nästan alltid fyndplatsen av någon ordinarie Medical Examiner. Medical Examiner håller även förhör med de anhöriga. Det amerikanska rättssystemet vilar i mycket högre grad än det svenska på vittnesutsagor i stället för skrivna sakkunnigutlåtanden, varför dessa ofta är betydligt mer kortfattade än här i landet. Rättsläkare blir i USA betydligt oftare kallad till domstolen än vad som är fallet i Sverige. I Italien intar den kliniska rättsmedicinen och försäkringsmedicinen en central roll. Vid de rättsmedicinska institutionerna överskrider antalet kliniska undersökningar (intygsundersökningar av levande personer) vida antalet obduktioner och dessa institutioner är mycket väl utrustade då det gäller utredning av försäkringsfall. Ett annat förhållande som gör Italien speciellt är en lag som föreskriver att ingrepp inte får göras på avlidna förrän efter 24 timmars förvaring i rumstemperatur, en gammal regel som tillkom för att hindra att ”skendöda” personer inte skulle skadas. Organisation i Sverige - Rättsmedicinalverket Den överordnade myndigheten för rättsmedicin, rättskemi, rättsgenetik och rättspsykiatri är sedan 1 juli 1991 Rättsmedicinalverket. Verket har ca 370 anställda. De rättsmedicinska avdelningarna är belägna i Stockholm, Uppsala, Lund, Göteborg, Umeå och Linköping. Rättsläkardistrikten är utformade så att befolkningsunderlaget skall vara någorlunda jämnt fördelat. En mer detaljerad bild av organisationen finns att studera på www.rmv.se. Inom rättsmedicinen arbetar rättsläkare, rättskemister, rättsgenetiker och rättsodontologer. Rättsläkare finns stationerade på de olika rättsmedicinska avdelningarna. Den rättskemiska och rättsgenetiska är centraliserad och båda laboratorierna finns i Linköping. Sveriges enda rättsodontologiska tjänst finns vid rättsmedicinska avdelningen i Stockholm, men rättsodontologisk expertis finns också i Malmö, Göteborg och Umeå. Enligt Rättsmedicinalverkets instruktion (SFS 1991:944) ska de rättsmedicinska avdelningarna - utföra rättsmedicinska obduktioner, - efter förordnande av domstol, länsstyrelse, allmänna åklagare eller polisstyrelse utföra rättsmedicinska undersökningar av skelettdelar, hårprov och kläder, rättsmedicinska undersökningar av histopatologisk art, andra rättsmedicinska laboratorieundersökningar och undersökningar av levande personer, att utföra rättsmedicinska laboratorieundersökningar åt Socialstyrelsen, - efter uppdrag av domstol, länsstyrelse, allmänna åklagare eller polisstyrelse biträda vid likbesiktning och utföra likundersökning, biträda vid brottsplats-, olycksplats- eller liknande undersökning samt biträda vid förhör under förundersökning, - tillhandagå domstol, länsstyrelse, allmänna åklagare eller polisstyrelse med rättsmedicinska utlåtanden samt med råd och upplysningar i rättsmedicinska frågor - tillhandagå annan myndighet eller enskild med intyg eller utlåtande i rättsmedicinska frågor i den mån det kan ske utan att övriga göromål åsidosättes. I praktiken domineras rättsläkarens arbete av att utföra obduktioner och rättsintygsundersökningar av levande personer på begäran av polisen. Rättsläkarna vid de rättsmedicinska avdelningarna kan sägas ha monopol på att utföra rättsmedicinska obduktioner. Beträffande rättsintygsundersökningar av levande personer finns en ny lagstiftning fr o m 1 januari 2006. Enligt denna lag ska polisen i första hand vända sig till rättsläkare eller läkare som Rättsmedicinalverket kontrakterat för att utföra rättsintygsundersökningar. Den tidigare bestämmelsen att alla läkare i allmän tjänst har en skyldighet att utföra rättsintygsundersökningar kvarstår dock, eftersom en fullständig täckning
4
Rättsmedicin
under jourtid av kontrakterade läkare inte är möjlig. Vid svårare våldsbrott (undersökning av misstänkt gärningsman vid mord och dråp, offer och gärningsman vid grov misshandel, eller grov våldtäkt etc) har tidigare föreskrivits rättsläkarundersökning, men detta är i den nya lagstiftningen inte reglerat, även om polis och åklagare i praktiken brukar anlita rättsläkare vid grövre brott och komplicerade ärenden. Av övriga läkare, icke specialister inom ämnet, har distriktsläkarna de flesta rättsmedicinska åliggandena. Även sjukhusläkare kommer ofta i kontakt med rättsmedicinska problem, särskilt de som är verksamma inom kirurgiska discipliner. Rättsmedicinska undersökningsrapporter kan inte överprövas, men en åklagare, eller en domstol har möjlighet att inhämta annan expertbedömning. För detta ändamål finns Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor (”Rättsliga Rådet”) som har en rättsmedicinsk nämnd. Nämnden utgörs av en hovrättsjurist (ordförande) och två rättsläkare (en ordinarie ledamot och en föredragande), och har till uppgift att besvara rättsmedicinska frågeställningar som inges till Socialstyrelsen av olika myndigheter såsom domstolar, åklagare och socialnämnder. Rättskemiska avdelningen är belägen i Linköping och svarar för alla rättskemiska analyser i landet. Varje år utförs där ca 5000 analyser i obduktionsärenden, ca 12000 drograttfylleriundersökningar, ca 22000 analyser i ringa narkotikabrottsärenden, och på uppdrag också stora volymer analyser åt kriminalvården och andra beställare. Analyserna innefattar främst alkohol, läkemedel och narkotika, och för många analyser är metoderna ackrediterade. Den rättsgenetiska avdelningen är också belägen i Linköping och är central för landet. Varje år utförs cirka 2000 faderskapsanalyser vid laboratoriet, som dock också utför olika typer av identifieringsundersökningar med DNA-teknik för att t ex knyta ett skelettfynd till en specifik saknad person. Laboratoriet bedriver också viss uppdragsverksamhet, främst genetiska undersökningar på begäran av sjukvården. Den rättsodontologiska verksamheten är knuten till den rättsmedicinska avdelningen i Solna, där en fast anställd rättsodontolog finns. Den huvudsakliga uppgiften är att fastställa identitet hos avlidna personer, som antingen pga förruttnelsepåverkan eller svåra skador inte kan visuellt identifieras. Vid övriga rättsmedicinska avdelningar finns också kontrakterade tandläkare med utbildning i rättsodontologi, som kan bistå i denna verksamhet. Idag utförs dock jämförande tandundersökningar nästan uteslutande med digital röntgenteknik, som gör att de flesta granskningar kan göras av den ordinarie rättodontologen. Andra uppgifter för den rättsodontologiska verksamheten är att delta i identifieringsarbetet vid masskatastrofer samt att utföra åldersbestämningar på invandrade personer med omstritt födelseår. Rättspsykiatrin i Sverige är uppdelad i undersökande och behandlande verksamheter. Rättsmedicinalverket svarar enbart för den uppdragsbaserade, diagnostiska verksamheten, som utförs vid de två rättspsykiatriska avdelningarna i Huddinge och Göteborg samt på entreprenadavdelningarna i Umeå och Malmö. Läkares i allmän tjänst rättsmedicinska uppgifter Dessa uppgifter kan indelas i tre kategorier - Rättsintygsundersökningar, dvs underökning av offer eller misstänkt gärningsman i anledning av vålds- eller sexualbrott med tillhörande provtagningar. - Dödsfallshandläggning, d v s undersökning av avliden person inklusive fullständig yttre undersökning, informationsinhämtning om omständigheter mm. Läkaren som får detta uppdrag ska
5
Rättsmedicin
också utfärda dödsbevis och har också att ta ställning till om anmälan till polismyndighet skall göras. - Uppträda som sakkunnig eller vittne i domstol.
SEKRETESS OCH RÄTTSMEDICINSKA UTLÅTANDEN Bestämmelserna om sekretess inom den medicinska sakkunnighetsverksamheten är delvis svårtolkade. De huvudsakliga reglerna om sekretess och tystnadsplikt på detta område återfinns i bl a kapitel 7 paragraferna 1-4 och kapitel 14 paragraferna 2 och 4 sekretesslagen (SL), paragraf 6 lagen om tillsyn över hälso- och sjukvårdspersonalen m fl (TL) samt i kapitel 36 rättegångsbalken (RB). Vidare har sekretesslagen särskilda bestämmelser om sekretess hos domstol, bl a kapitel 7 paragraf 22 samt kapitel 12. Vissa regler kring utfärdande av rättsintyg mm finns i den allmänna läkarinstruktionen. Se också socialstyrelsens föreskrifter för hälso- och sjukvårdspersonalen om avfattande av intyg mm (SOSFS(M) 1981:25). Enligt Förordning (1998:1531) är i en läkare eller tandläkare som är anställd inom den offentligt drivna hälso- och sjukvården skyldig att i den omfattning övriga skyldigheter i yrkesutövningen inte hindrar det eller det annars inte finns särskilda skäl däremot, utföra undersökningar och ge utlåtanden över dessa på begäran av länsstyrelse, domstol, åklagarmyndighet eller polismyndighet. Den som är misstänkt för brott varpå fängelse kan följa kan undersökas mot sitt samtycke (kapitel 28 paragraf 12 RB). Även den läkare som behandlar den aktuella personen kan få undersökningsuppdraget. Utan patientens medgivande får läkaren då, vid undersökningen och formuleringen av utlåtandet, inte ta hänsyn till de kunskaper som han fått till följd av meddelad vård. Detta kan medföra en svår avvägning för den behandlande läkaren. Ovannämnda myndigheter kan förordna om undersökning även av den som inte är misstänkt för brott (t ex brottsoffret, d v s målsäganden). Denne kan dock inte tvingas till undersökningen, såvida det inte gäller läkarundersökning enligt paragraf 25 lagen om vård av missbrukare i vissa fall (LVM) och enligt paragraf 17 lagen med särskilda bestämmelser om vård av unga. Det förekommer vidare att rättsvårdande myndigheter, i första hand polisen men även enskilda, vänder sig till den läkare som behandlar eller har behandlat en person, som är misstänkt gärningsman eller offer för ett brott, för att få ett rättsintyg angående personens skador och deras uppkomst. Intyget bygger då på medicinska iakttagelser, som är underkastade sekretess (kapitel 7 paragraf 1 SL). Viktiga regler i dessa sammanhang är följande: 1.
Rättsintyg på begäran av enskild (patient)
Enligt gällande författningar finns inte någon skyldighet för läkare att på patients begäran utfärda rättsintyg. Det finns dock möjlighet för en läkare att på begäran av en patient skriva intyg av skilda slag om sådana saker man har specifik kännedom om. Denna möjlighet innebär dock vissa risker. En patient kan t ex vara ena parten i ett handgemäng och vill att Du ska styrka att skadorna uppkommit på det sätt han/hon uppger. Du får då bara den ena partens version av händelsen, som ju då kan bli den enda att relatera till, och som kan vara mycket övertygande. I ett senare skede kan en begäran om
6
Rättsmedicin
rättsintyg inkomma från polisen. Då kanske det framkommer helt andra omständigheter, som inte är lika smickrande för patienten. Risk finns i sådana situationer att läkaren beträffande sina slutsatser målat in sig i ett hörn. Det enklaste sättet att lösa detta är att förklara för patienten att t ex alla skador noggrant dokumenteras i journalen för eventuell senare användning i ett rättsintyg på polisens begäran. Situationen är inte ovanlig vad gäller möjlig/misstänkt kvinnomisshandel, eller sexuellt utnyttjande/våldtäkt/våldtäktsförsök inom hemmet. 2.
Rättsintyg och uppgifter på begäran av rättsvårdande myndighet
Någon speciell föreskrift om läkarnas skyldighet att på begäran av rättsvårdande myndigheter utfärda rättsintyg grundat på i sjukvården gjorda iakttagelser på en viss patient finns inte. Det föreligger ett uttalat sekretessskydd för patienten, vilket kan åsidosättas under följande förutsättningar: Läkare och andra inom sjukvården verksamma personer är oförhindrade, men inte skyldiga, att till åklagare eller polis lämna uppgifter vilka angår misstanke om brott, för vilket är stadgat fängelse i minst ett år. Hit hör bl a mord, dråp, våldtäkt, människorov, grovt koppleri och grovt narkotikabrott (kapitel 14 paragraf 2 SL). Då det är fråga om sådan allvarlig brottslighet kan sjukvårdspersonalen bli skyldig att lämna uppgifter till domstol om det begärs i ett vittnesmål (kapitel 36 paragraf 5 RB). Sekretessen hindrar inte att uppgifter lämnas till myndighet om uppgiften behövs för förundersökning, rättegång, ärende om disciplinansvar eller skiljande från anställning eller annat jämförbart rättsligt förfarande vid myndigheten mot någon, om saken gäller hans deltagande i verksamheten vid den myndighet där uppgiften förekommer (kapitel 14, paragraf 2 SekrL). Detta innebär i klartext att i ärenden som exempelvis rör vårdslöshet eller försummelse i tjänsten kan den myndighet som handlägger ett sådant ärende begära in journaler eller yttranden. Läkare och övrig sjukvårdspersonal är oförhindrade av sekretessreglerna, men inte skyldiga, att göra anmälan till åklagare eller polis angående misstanke om brott enligt 3, 4 och 6 kapitlet brottsbalken (brott mot annans liv eller hälsa, brott mot frihet och frid samt sedlighetsbrott) riktat mot en person som inte fyllt 18 år (kapitel 14 paragraf 2 SekrL). Skyldighet enligt socialtjänstlagen föreligger däremot för bl a läkare och sjuksköterskor att till Socialnämnden anmäla förhållanden som kan innebära att nämnden behöver ingripa till en underårigs skydd. Skyldighet föreligger också att till Socialnämnden lämna behövliga uppgifter för utredning av en underårigs behov av skydd (paragraf 71 Socialtjänstlagen). En följd av lydelsen i förordningen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:1513) är att länsrätten, som beslutar om omhändertagande av unga, kan begära att läkare i allmän tjänst utför en undersökning av den unge och avger utlåtande däröver. Gentemot Socialnämnden föreligger inte någon sådan skyldighet. JO har dock, i 1973 års ämbetsberättelse (sid 236), uttalat att det ligger i sakens natur att en i allmän tjänst anställd läkare, även om formell skyldighet inte föreligger, tillhandagår också exempelvis barnavårdsnämnder och sociala centralnämnder (numera socialnämnder) med undersökningar och utlåtanden "i den mån det låter sig göra inom ramen för resurserna". Genom att lagstiftaren har medgivit att sekretesskyddade uppgifter kan lämnas ut i de fall som nämnts, fordras givetvis inte patientens medgivande för att journaler lämnas ut eller rättsintyg utfärdas på begäran av myndighet. Härutöver stadgas i paragraf 7 a tillsynslagen att uppgifter från
7
Rättsmedicin
hälso- och sjukvården skall lämnas ut till rättsläkare när de behövs för rättsmedicinsk undersökning - samt till Socialstyrelsens råd för vissa rättsliga, sociala och medicinska frågor om de behövs i rådets verksamhet. Enligt lagen om rättspsykiatrisk undersökning i brottmål skall utan hinder av sekretess sådana uppgifter lämnas ut från hälso- och sjukvården om en misstänkt som behövs för den rättspsykiatriska undersökningen mm. Komplicerade ur sekretessynpunkt är den stora gruppen ärenden där hittills behandlade villkor inte föreligger - exempelvis vid mordförsök eller dråpförsök, misshandel, grov misshandel och trafikonykterhetsbrott. Sekretesslagens huvudstadgande (kapitel 7 paragraf 1 SL) hindrar att sjukkort, journaler eller rättsintyg (grundade på innehållet i sjukkort och journaler eller på den behandlande läkarens personliga kunskaper angående patienten) lämnas ut, "om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon honom närstående lider men". I dessa situationer bör den till vars förmån sekretessen gäller (patienten) lämna sitt samtycke till att den som tillhör eller har tillhört, hälso- och sjukvårdspersonalen röjer vad han i sin verksamhet har erfarit om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden (kapitel 14 paragraf 4 SL). Om patienten inte kan tillfrågas p g a medvetslöshet, eller när det gäller avlidna, har läkaren själv att ta ställning till om utlämnande av journalhandlingar kan medföra men för patienten eller någon honom närstående, respektive, när det gäller avlidna, huruvida deras anseende kan nedsättas. Med uttrycket "men" menas i sådana sammanhang varje form av olägenhet som rör personliga, ekonomiska och andra förhållanden. Avgörande är vad patienten uppfattar som men. Behandlande läkares ställning Kapitel 14 paragraf 2 andra stycket Sekretesslagen stadgar att sekretess inte hindrar att uppgift lämnas i muntligt eller skriftligt yttrande av sakkunnig till domstol eller myndighet som bedriver förundersökning i brottmål. Denna regel gäller endast den läkare som på uppdrag av myndighet (länsstyrelse, domare, åklagare och polismyndighet), såsom sakkunnig skall undersöka en person i avsikt att utfärda ett intyg. Bestämmelsen kan däremot inte tillämpas för att "tvinga" den behandlande läkaren att utfärda intyg, baserat på de iakttagelser som är gjorda i hälso- eller sjukvårdande verksamhet. I fall av kvinnomisshandel bör överlåtas åt kvinnan att avgöra huruvida hennes journal får utlämnas och huruvida den behandlande läkaren får skriva ett rättsintyg. Avlider patienten, kommer man i en annan situation. Då föreligger skyldighet för chefsöverläkare att anmäla dödsfallet till polisen, och journalen kan, enligt vad som ovan sagts, lämnas till den rättsläkare som undersöker offret. Betydligt svårare är ställningstagandet när det är fråga om misshandel utförd av okänd gärningsman och patienten inte heller kan tillfrågas p g a att han är medvetslös. I sådana situationer är det ibland omöjligt att veta om utredningen kommer att leda till men för patienten eller nära anhörig, när en eventuellt gärningsman avslöjas. Sammanfattningsvis bör framhållas att det åligger chefsöverläkaren, som den i första hand ansvarige för journalerna inom den slutna allmänna sjukvården, respektive den läkare som behandlar eller har behandlat en patient inom den öppna vården, att noggrant överväga huruvida utlämnandet av journaler eller rättsintyg kan medföra någon form av men för patienten eller honom närstående. Endast om det är klart att sådant men inte kan uppkomma får journalhandlingar utlämnas.
8
Rättsmedicin
Erfarenheten visar att bestämmelserna om sekretess och tystnadsplikt inom sjukvården ofta ger upphov till grannlaga avvägningar. Det är därför viktigt att läkare är förtrogna med detta område, när polis eller åklagare eller andra myndigheter begär journaler eller rättsintyg.
DÖDSBEGREPPET Många metoder användes i äldre tid för att konstatera att en människa var död. Rädslan för skendöd var utbredd ända in på 1900-talet. Olika prov har därvid använts, t ex lackprovet: Man droppade hett lack på en död kropp; uppkom rodnad tydde det på att cirkulationen var bibehållen, d v s patienten levde. Ett annat klassiskt prov är det s k spegelprovet, då man höll en blank metallbit eller spegel framför munnen på en misstänkt avliden. Immades ytan förelåg tecken på andning och således liv. Under 1960-talet påbörjades en intensiv debatt angående dödsbegreppet i hela världen. Denna orsakades av de nyvunna landvinningarna på transplantationens område. 1967 uttalade justitiekansler (JK) att dödens inträde ej är en juridisk fråga utan en rent medicinsk fråga. Således var JK:s slutsats att EN PERSON ÄR DÖD DÅ LÄKARE KONSTATERAT DÖDSFALLET. Detta ledde emellertid inte till någon klarhet. Socialstyrelsen kringgick problemet genom att utfärda speciella föreskrifter angående prognos vid oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktion (MF 1973:29). I denna MF sägs att läkare äger rätt att avbryta behandling då hjärnan visar tecken till totalt och oåterkalleligt bortfall av funktionen och livet endast kan upprätthållas med respirator. Detta steg ledde emellertid inte till att man fick rätt att dödförklara någon som var "hjärndöd". 1975 stiftade riksdagen transplantationslagen (MF 1975:123) där det uttryckligen sägs att tillvaratagande av organ för transplantation inte får ske förrän cirkulationen upphört, d v s att hjärtat upphört att slå. Erfarenhetsmässigt tar detta 2 - 3 minuter efter det att respiratorn avstängts. Från 1 januari 1988 trädde "Lagen om kriterier för bestämmande av människans död" i kraft. Enligt denna är en människa död när hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort. Alltjämt ankommer det på läkare att i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet fastställa att döden har inträtt; ANTINGEN då ett andnings- och/eller cirkulationsstillestånd varat så länge att det med säkerhet kan anses att samtliga hjärnans funktioner irreversibelt utsläckts ELLER - i fall då andning och cirkulation hållits igång på konstgjord väg - då undersökningar (EEG, fyrkärlsangiografi) med säkerhet visar att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har bortfallit. I och med denna lag tillämpar Sverige samma dödskriterium som stora delar av den övriga världen. Före 1988 fanns ingen lag om hur döden skall fastställas. I lagen slås nu fast att en människa är död när "hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort". Det finns bara en död men det finns olika sätt att fastställa att döden inträtt. Enligt lagen skall en människas död fastställas av läkare genom indirekta eller direkta kriterier på att hjärnans funktioner totalt och oåterkalleligt fallit bort. Som medicinsk beteckning på detta tillstånd används i detta sammanhang begreppet total hjärninfarkt. Indirekta kriterier är framför allt att andningen upphört och hjärtat stannat, varvid blodcirkulationen upphört såväl till hjärnan som till kroppens övriga organ. Så kommer det övervägande antalet
9
Rättsmedicin
dödsfall att fastställas. Direkta kriterier på total hjärninfarkt används i de fall då blodcirkulation och andning upprätthålls på konstlad väg, dvs vid respiratorbehandling. Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 1987:32) om tillämpningen av lagen om kriterier för bestämmande av människans död. ORSAKER TILL TOTAL HJÄRNINFARKT Många olika skador och sjukdomstillstånd kan leda till total hjärninfarkt. Den vanligaste orsaken är att syretillförseln till hjärnan upphört p g a sviktande cirkulation. Syretillförseln till hjärnan kan också upphöra vid drunkning eller kvävning av andra orsaker. De vanligaste tillstånd som kan leda till total hjärninfarkt och där respiratorvård kommer till användning är hjärnskador vid olycksfall, intrakraniella blödningar av andra orsaker (t ex aneurysm och hypertoni), ocklusion (tilltäppning) av hjärnkärl (trombos, emboli), hjärntumörer och inflammatoriska tillstånd. Karakteristiskt för dessa tillstånd är att det intrakraniella trycket stiger. När detta tryck blivit högre än blodtrycket upphör blodcirkulationen i hjärnan trots bibehållen hjärtverksamhet.
DIAGNOS Diagnosen total hjärninfarkt kan ställas av varje läkare som är väl förtrogen med denna typ av diagnostik och med aktuella bestämmelser. Det finns två olika sätt att konstatera att hjärnans funktioner totalt och oåterkalleligt fallit bort. I det ena fallet använder man indirekta kriterier och i det andra direkta. Indirekta kriterier Varaktigt hjärt- och andningsstillestånd utgör de indirekta kriterier med vars hjälp dödsfallet i det övervägande antalet fall kan konstateras. Då hjärtat stannar och blodcirkulationen upphör kommer inte längre syresatt blod till hjärnan. Efter högst 20 minuters hjärt- och andningsstillestånd har hjärnans alla funktioner oåterkalleligt upphört. Det vanligaste och enklaste sättet att med hjälp av indirekta kriterier konstatera att döden inträffat är att genom direkt observation konstatera att ingen hjärtverksamhet och ingen andning förekommer. Genom palpation kan avsaknad av pulsslag noteras, och vid auskultation frånvaro av hörbar hjärtverksamhet. I allmänhet kan elektrisk hjärtaktivitet (EKG) inte registreras. EKG-komplex, ofta av onormalt utseende, kan dock ibland iakttas länge efter det att hjärtats pumpfunktion upphört. De indirekta kriterierna används givetvis också i samband med hjärt/lungräddning, vilket innebär att cirkulationen upprätthålls med hjälp av hjärtkompressioner. Om detta trots alla åtgärder inte leder till att spontan hjärtverksamhet återkommer och fortsatt behandling därför är meningslös föreligger indirekta kriterier på att hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt har fallit bort. När indirekta kriterier för att fastställa dödsfallet skall tillämpas på personer som har en kroppstemperatur väsentligen under den normala fordras betydligt längre observationstid och extra skärpt uppmärksamhet. Både hjärtverksamhet och andning blir vid extremt låga temperaturer så
10
Rättsmedicin
långsamma att de lätt kan förbises. P g a sänkt ämnesomsättning tar det i dessa fall betydligt längre tid innan hjärnans samtliga funktioner oåterkalleligt upphör än vid normal kroppstemperatur. I sådana situationer måste därför återupplivningsförsök göras under längre tid innan personen eventuellt kan dödförklaras. Direkta kriterier Hos en människa med total hjärninfarkt som vårdas i respirator och där andning och cirkulation upprätthålls på konstlad väg, har de naturliga sambanden mellan hjärnans funktioner, blodcirkulation och andning brutits. Att döden inträffat kan då endast konstateras med hjälp av direkta kriterier för att påvisa att hjärnan totalt och oåterkalleligt har upphört att fungera. För närvarande används i princip två undersökningsmetoder: - klinisk neurologisk undersökning, eventuellt kompletterad med elektroencefalografi (EEG) - röntgenundersökning av hjärnans blodcirkulation, cerebral (aortokraniell) angiografi. KLINISK NEUROLOGISK UNDERSÖKNING För att man skall kunna fastställa en människas död med klinisk neurologisk diagnostik måste följande tre förutsättningar föreligga: - orsaken till den misstänkta hjärninfarkten måste vara känd - förgiftning måste uteslutas - nedkylning får inte föreligga (kroppstemperaturen måste vara högre än 32-33 grader). Den neurologiska undersökningen skall utförs vid minst två tillfällen och med minst två timmars mellanrum. Läkaren förvissar sig om att patienten, som i dessa fall alltid vårdas i respirator, är medvetslös, saknar spontana rörelser och inte reagerar för tilltal, beröring eller smärta. De muskler, som styrs av från hjärnan utgående nerver, konstateras vara förlamade, dvs inga ögonrörelser eller rörelser i käkar, ansikte, tunga och svalg kan iakttas. Reflexrörelser som förmedlas via ryggmärgen kan däremot finnas. Man kan exempelvis genom att stryka med en nål under fotsulan ibland utlösa en s k förkortningsreflex, vilket innebär, att benet dras upp med böjning i knäled och höftled. Vissa muskelreflexer, t ex knäreflexerna (patellarreflexerna), som också förmedlas via ryggmärgen, kan likaledes finnas kvar. Patientens pupiller är ofta vida och alltid ljusstela. Det senare innebär att den pupillsammandragning, som normalt alltid uppträder när man lyser in i ögat med en lampa, är borta. Blinkreflexen, hornhinnereflexen och svalgreflexen undersöks också. Blinkreflexen utlöses genom att man vidrör ögonfransarna, hornhinnereflexen genom att man vidrör hornhinnan med ett lämpligt föremål. I båda fallen leder detta normalt till en blinkning samtidigt som ögongloben välvs uppåt. Svalgreflexen utlöses i normala fall genom att man vidrör mjuka gommen med en spatel, varvid en tydlig sammandragning av gommens och svalgets muskler kan iakttas. Vidare prövas den s k blunddockereflexen ("doll's eye movements"). Härvid vrids patientens huvud i olika riktningar. Hos en patient med sänkt medvetande utan svår skada i hjärnstammen påverkas då ögonens muskler så att ögonen rör sig i motsatt riktning mot huvudvridningen. Blinkreflexen, hornhinnereflexen, svalgreflexen och blunddockereflexen styrs samtliga från hjärnan och kan därför inte utlösas vid total hjärninfarkt.
11
Rättsmedicin
Hos friska människor kan hjärtrytmen påverkas av vissa reflexer som styrs från förlängda märgen. Således kan tryck mot ett öga eller massage i trakten av stora halspulsåderns delningsställe på halsen medföra att hjärtat slår långsammare. Hos en patient som drabbats av total hjärninfarkt kan dessa reflexer inte utlösas. Dessutom är kroppstemperatur och blodtryck vanligen sänkta men kan ibland vara normala, någon gång till och med förhöjda. När man konstaterat att samtliga nämnda tecken på total hjärninfarkt föreligger utför läkaren ett s k apnétest för att förvissa sig om att den spontana andningen är totalt upphävd. Detta innebär att patienten efter vissa förberedelser och under noggrann kontroll kopplas från respiratorn så länge att blodets koldioxidhalt stiger till en nivå som normalt innebär en kraftig andningsstimulering. Vid total hjärninfarkt förekommer inga som helst andningsrörelser. RÖNTGENUNDERSÖKNING AV HJÄRNANS BLODCIRKULATION (4-kärlsangiografi) Om orsaken till att hjärnfunktionerna fallit bort är okänd eller osäker får diagnosen total hjärninfarkt inte ställas enbart på kliniska och neurologiska kriterier. Då skall dessutom röntgenundersökning av hjärnans blodcirkulation, aorto-kraniell angiografi, göras med cirka 30 minuters intervall mellan två kontrastinjektioner. Om blodflödet till hjärnan har upphört passerar inte kontrastmedlet in i hjärnans kärl. Detta ensamt är ett tillräckligt kriterium på total hjärninfarkt, d v s ett oåterkalleligt bortfall av hjärnfunktionen. TOTAL HJÄRNINFARKT OCH GRAVIDITET Om en gravid kvinna drabbas av total hjärninfarkt och graviditeten är så långt framskriden att fostret bedöms livsdugligt, bör kejsarsnitt utföras. Livsduglighet kan föreligga så tidigt som efter 23 fullbordade graviditetsveckor. Under en kortare tid till dess att kejsarsnittet verkställts, bör då aktiva intensivvårdsåtgärder i form av vätsketillförsel, blodtryckskontroll och respiratorbehandling mm fortsätta, trots att kvinnan är död. Om fostret inte bedöms som livsdugligt, är utsikterna små att hos kvinnan kunna upprätthålla ventilation, cirkulation, vätske- och näringstillförsel mm under så lång tid att fostret därigenom kan bli livsdugligt. DÖDSDIAGNOS I NYFÖDDHETSPERIODEN När ett barn dör i nära anslutning till födelsen har man som regel inte kunnat visa att barnet haft hjärnfunktioner som "totalt och oåterkalleligt" fallit bort. Detta kan möjligen vålla problem, när det skall avgöras om ett barn dött före eller efter födelsen. Enligt internationell konvention (WHOklassifikationen) skall emellertid varje nyfött barn betraktas som levande fött i alla de fall där man efter födelsen konstaterat något livstecken även om detta inskränker sig till enstaka hjärtslag och/eller andningsrörelser. Svensk lag ger inte anledning att frångå WHO:s klassifikation. Således skall nyfödda barn som föds utan tecken på liv (hjärtslag, andningsrörelser eller tydliga spontana rörelser av skelettmuskulaturen), och som under återupplivningsåtgärder tillfälligt visar livstecken som senare upphör, klassificeras som levande födda men döda under neonatalperioden. (Se även Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om dödsbevis och intyg om dödsorsak mm, SOSFS 1991:7, kap. 5:7). Eftersom hjärnans tolerans mot avbrott i syretillförseln är högre hos nyfödda (särskilt för tidigt födda) och små barn krävs för dem en längre observationstid efter andningsuppehåll och hjärtstillestånd än för vuxna personer.
12
Rättsmedicin
Aktivt insatta återupplivsningsåtgärder kan leda till ett fullständigt normalt liv även om den nyfödde varit utan andnings- och hjärtverksamhet under en längre tid (10-20 minuter eller längre). TIDPUNKT DÅ DÖDEN INTRÄFFAR Tidpunkten för dödsfallet måste alltid fastställas. Ibland är det dock inte möjligt att göra detta med en exakt tidsangivelse. Så är framför allt fallet vid dödsfall utanför sjukvårdsinrättning. På dödsbeviset skall tidpunkten antecknas (datum, klockslag), och det skall också anges om denna tidpunkt är säker eller sannolik. Om inte ens datum är säkert kan ett visst tidsintervall anges, under vilket dödsfallet sannolikt inträffat (se vidare Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om dödsbevis och intyg om dödsorsaken mm, SOSFS 1991:7). Då en patient avlider på sjukhus och döden fastställs med indirekta kriterier, upphör hjärnans samtliga funktioner oåterkalleligt senast 20 minuter efter det hjärtat stannat. Det är därför i dessa fall i allmänhet inte möjligt att på minuten ange det klockslag då patienten avlider. Den tidpunkt då hjärtat upphör att slå är däremot som regel lätt att fastställa, och detta klockslag bör därför antecknas i patientjournalen. Det tillkommer därefter den ansvarige läkaren att i dödsbeviset ange det klockslag som med hänsyn till omständigheterna i det individuella fallet bedöms vara mest sannolikt. Att det egentliga dödsögonblicket, d v s den tidpunkt då hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt fallit bort, således inträffar någon stund senare än hjärtstilleståndet, torde i de flesta fall sakna praktisk betydelse. I de enstaka fall då det av juridiska eller andra skäl är nödvändigt att ha exakt kännedom om tidpunkten för dödsfallet, måste frågan bli föremål för särskild prövning. När en respiratorbehandlad patient avlider och döden fastställs med hjälp av direkta kriterier på total hjärninfarkt, anges klockslaget omedelbart efter apnétestet, respektive angiografin, som den tidpunkt då patienten avled. I dessa fall konstateras alltså att döden inträffat innan respiratorn stängs av. ÅTGÄRDER DÅ TOTAL HJÄRNINFARKT FASTSTÄLLTS Anhöriga måste naturligtvis få information om misstanken att det föreligger en total hjärninfarkt och upplysas om de undersökningar som görs för att få klarhet om detta. Sedan diagnosen total hjärninfarkt bekräftats måste de anhöriga snarast meddelas att patienten är död. Denna information bör ges av en erfaren läkare vid den avdelning där patienten vårdas, gärna i närvaro av någon av de läkare som tidigare haft ansvar för vården av den sjuke och som då haft kontakt med de anhöriga. Man talar om för de anhöriga att patienten är död p g a total hjärninfarkt och förklarar vad detta innebär, att blod inte längre kan komma in i hjärnan, att medvetande, känslor, tankar och förnimmelser nu är definitivt borta och att döden således inträtt. När total hjärninfarkt fastställts avbryts all behandling och respiratorn stängs av. Beslut om detta skall fattas av överläkare eller biträdande överläkare (dvs medicinskt ledningsansvarig läkare). Endast i två fall får respiratorbehandlingen fortsätta trots att patienten är död: av hänsyn till ett ofött barn och då man planerar att ta ut organ för transplantationsändamål. Det är i och för sig inte nödvändigt att särskilt informera de anhöriga om respiratoravstängningen,
13
Rättsmedicin
t ex när man endast har telefonkontakt med dem. En sådan information överensstämmer dock med den allmänna principen att anhöriga skall få full information om patientens sjukdom och behandling. Detta bidrar också till att förebygga missförstånd och undanröja oklarheter vare sig det är aktuellt eller ej att ta organ. Avstängning av respiratorn kan ske i närvaro av de anhöriga om de så önskar. De bör i så fall i förväg ha informerats om hur avstängningen går till och om vad som då inträffar, speciellt att spinala (från ryggmärgen utlösta) reflexrörelser kan uppträda och att dessa inte är tecken på att människan fortfarande lever. Ingenting hindrar att respiratorn stängs av i direkt anslutning till apnétestet. När respiratorn har stängts av skall den avlidne tas om hand med vördnad och respekt. Samma åtgärder skall vidtas som vid andra dödsfall. Självfallet måste personalen också ta hänsyn till hur de anhöriga önskar ta ett slutligt avsked av den döde. Man bör råda dem att göra detta efter det att respiratorn och andra tekniska hjälpmedel har avlägsnats ur sjukrummet. BEMÖTANDE AV ANHÖRIGA Anhöriga till döda patienter som respiratorbehandlas, befinner sig i många avseenden i samma belägenhet som andra anförvanter till döende patienter eller nyss avlidna, d v s i en krissituation och i början av en sorgeprocess. Många ställs inför en plötslig och oväntad död, vilket gjort förberedelsetiden kort eller obefintlig. Man möter därför många exempel på reaktioner som kan förekomma i krisförloppets första period. Det är viktigt att känna igen dessa reaktioner så att man kan bemöta de anhöriga på rätt sätt. Chockreaktioner som yttrar sig i att de anhöriga inte förmår acceptera det som hänt utan förnekar verkligheten är vanliga. Utåt sett kan personen förefalla lugn och samlad trots inre kaos och förvirring. Även våldsamma beteenden förekommer. Kommunikationsförmågan är nedsatt: både att ta emot och att ge upplysningar är svårt. Regression som innebär att man mer eller mindre överger sitt vuxna reaktionssätt och beteende, blir barnsligt beroende och överlåter ansvaret på omgivningen, förekommer ofta. Projektion av skuld och aggressivitet på omgivningen är inte ovanligt - d v s man lägger ansvaret på omgivningen för sådant som man själv har omedvetna skuldkänslor för eller tillskriver andra den vrede man själv upplever. I sorgen finns inte bara smärta, förtvivlan och ångest; där kan också finnas hat, vrede, tillfredsställelse, glädje och skuld. De relationer man har till sina närmaste är ofta komplicerade och kan innehålla både positiva och negativa inslag. I sorgereaktionen aktiveras alla känslor för den avlidne, och dessa kan ibland framstå som obegripliga och stötande även för den sörjande själv. Allt detta bidrar till de anhörigas utsatta belägenhet efter dödsbudet. Sjukvården är inriktad på att sköta och behandla patienter. Det är för deras behov som verksamheten är utformad. När patienten är oförmögen att själv ta ställning till olika åtgärder blir de anhöriga viktiga som informationsmottagare och beslutsfattare. I detta skede kan det emellertid ofta vara svårt för dem att klara av detta. Närhet, uppmärksamhet och omsorg underlättar. De flesta anhöriga uppskattar att slippa vara ensamma och att ha någon som orkar lyssna med medkänsla och utan krav på sammanhang och behärskning. Man bör undvika att alltför snabbt ställa dem inför praktiska uppgifter. Det finns särdrag i situationen för anhöriga till respiratorbehandlade döda jämfört med andra närstående till nyss avlidna. För att till fullo förstå sammanhangen behöver de anhöriga informeras, närmast undervisas, om de biologiska och medicinska följderna av total hjärninfarkt. Informationen
14
Rättsmedicin
måste då anpassas efter mottagarens förmåga och behov. Man bör utgå ifrån att människors kunskaper om hjärnans roll och funktion som regel är begränsade. Man måste ta hänsyn till att de anhöriga kan reagera med blockeringar i ett krisläge. Att man inte frågar betyder t ex inte att man begripit, utan kanske i stället att man inte ens förstått så mycket att man vet vad man skulle behöva fråga om. Därför bör informationen upprepas vid flera tillfällen. Om man inte har bakgrunden klar för sig är risken för missförstånd och felaktiga föreställningar stor, vilket kan utgöra en grogrund för skuldkänslor eller misstro. Det är önskvärt att de anhöriga får möjlighet att se den avlidne sedan respiratorn avlägsnats och hjärtat slutat slå - vare sig organ tagits eller ej. Detta kan dels underlätta för dem att förstå att den avlidne oåterkalleligen är död, dels förhindra felaktiga föreställningar om vad som egentligen ägt rum. I de flesta fall finns det ett behov av uppföljande samtal och en förnyad genomgång av fakta för att korrigera missuppfattningar, och eventuellt också av ett terapeutiskt samtal för att bearbeta möjliga skuldkänslor. Här räcker det inte att erbjuda de anhöriga att få ta kontakt vid behov. Bindningen till sjukhuset upphör snabbt sedan man väl lämnat det, och det finns ett motstånd mot att återigen söka kontakt. I samband med att de anhöriga lämnar sjukhuset bör man därför om möjligt ordna med ett återbesök hos den läkare eller sjuksköterska, som tagit hand om patienten i samband med dödsfallet. Ibland kan även ett återbesök hos kurator vara motiverat. För många människor har de religiösa aspekterna på frågor kring liv och död en stor betydelse. Kontakt och samtal med sjukhusets präst kan i sådana fall vara naturligt och en hjälp för de anhöriga. Ytterligare information till anhöriga återfinns i broschyren "När döden blir ett faktum". Denna broschyr kan och får dock aldrig ersätta det direkta samtalet mellan de anhöriga och läkaren, respektive annan vårdpersonal. DONATIONSÅTGÄRDER Vilka vävnader kan transplanteras? Svårt sjuka människor kan idag räddas till livet eller få bättre livskvalitet genom transplantation. Organ, som kan vara aktuella för transplantation är bland annat njurar, bukspottkörtel, lever, hjärta och lungor. I vissa fall måste även mjälten avlägsnas samtidigt (av tekniska skäl, för blodtypning). Lagen om hjärnrelaterade dödskriterier innebär att man kan ta organ från en avliden som fortfarande är tillkopplad respirator. Därigenom kommer de organ som skall transplanteras att bli livsdugligare. Transplantationskirurgi är idag etablerad sjukvård. Avstötningsproblem samt olika tekniska problem behärskas allt bättre. Bristande tillgång på organ är dock tills vidare ett stort problem. Alla som arbetar inom hälso- och sjukvården måste på olika sätt bidra till att minska detta problem. Organ och vävnader kan också tillvaratas från avlidna. Hjärtklaffar, hornhinnor och hud håller god kvalitet upp till ett eller ett par dygn efter dödsfallet. Vidare kan vävnader tillvaratas för forskning, men kräver då att patienten i donationsregistret angett ”även för annat medicinskt ändamål”, eller att anhöriga ger sitt medgivande ifall patientens vilja är okänd, eller positiv, men inte registrerad.
15
Rättsmedicin
Medicinska hinder Några absoluta åldersgränser finns inte. Det är den biologiska åldern hos den tilltänkte givaren som är avgörande. I vissa fall kan organ inte tas, t ex om den avlidne haft en allmän infektion. Om adekvat antibiotikabehandling givits och patienten varit feberfri i några dagar kan det dock komma ifråga att organ tas. Elakartad tumörsjukdom under de senaste fem åren utesluter också att organ tas eftersom det finns risk för överföring av tumörceller. Andra hinder är om den avlidne visat sig vara HBsAg-positiv, HCV-positiv, tillhöra någon av de kända riskgrupperna för AIDS (se Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd angående AIDS, SOSFS 1985:4) eller ha antikroppar mot HIV, eller ha någon annan infektion som kan äventyra mottagarens hälsa. Medgivande Enligt transplantationslagen (1987:276) är det från och med 1 januari 1988 tillåtet att ta organ från en avliden, om denne under sin livstid skriftligen medgivit detta. Det finns inga formella krav på hur ett sådant skriftligt medgivande skall se ut. Det behöver sålunda inte vara bevittnat för att vara giltigt. Om medgivandets äkthet skulle ifrågasättas kan det dock ur bevissynpunkt vara av betydelse att det är bevittnat. Om det finns skriftligt medgivande kan ett ingrepp formellt göras utan att de anhöriga behöver tillfrågas. De skall dock givetvis informeras om organdonationen. I andra fall kan den avlidne muntligen ha meddelat hälso- och sjukvårdspersonal, om organ får tas eller ej efter hans död. Detta bör då ha antecknats i patientens journal. Om det är känt att den avlidne under livstiden på ett eller annat sätt uttalat sig mot att organ tas från den döda kroppen för transplantationsändamål, får organ naturligtvis inte tas. Är den avlidnes inställning till organdonation okänd, skall ansvarig läkare fråga en nära anhörig om denne har någon uppfattning om den avlidnes önskan. Det är tillräckligt att EN anhörig kontaktas. Denna kontakt bör om möjligt inte tas per telefon. Om den avlidnes vilja inte är känd, är det de anhöriga som medger att organ får tas. De måste då få rimlig tid och all information som behövs för att kunna ta ställning. Många gånger kan de anhöriga kanske uppleva det som en tröst i en svår situation, att man genom att medge att organ tas kan hjälpa någon sjuk människa, för vilken organet kan betyda ett hopp om tillfrisknande. Skulle anhöriga vara oeniga får inget ingrepp göras. Bara de organ får tas för vilka medgivande lämnats. När det gäller att ta vävnad för annat medicinskt ändamål är som regel transplantationslagen, obduktionslagen, biobanksalagen och etikprövningslagen tillämpliga. I förarbetena till dessa lagar har dock tillvaratagande av biologiskt material från avlidna i samband med rättsmedicinsk obduktion inte blivit föremål för några bredare diskussioner, och således finns inom lagstiftningen vissa oklarheter. Obduktionslagen fastslår dock att några prover inte får tas från en avliden utan medgivande från den avlidne tidigare i livet, eller från den avlidnes närstående. Prover som behövs för den rättsmedicinska undersökningens syfte får dock tas utan medgivande. Närmare bestämmelser om medgivande till att ta organ återfinns även i Socialstyrelsens kungörelse (SOSFS 1987:17) om ändring i styrelsens föreskrifter (MF 1975:122) om tillämpning av transplantationslagen (1975:190).
16
Rättsmedicin
Beslut Beslut om att ta organ får endast fattas av överläkare eller biträdande överläkare (d v s medicinskt ledningsansvarig läkare) vid den avdelning där patienten vårdas. Kontakt med transplantationskliniker Transplantationsklinikerna i Sverige har byggt upp ett samarbete med alla sjukhus i sina respektive regioner. Vid dessa transplantationskliniker finns sjuksköterskor - s k transplantationskoordinatorer - som har ett speciellt ansvar för frågor om organdonation. På många sjukhus finns dessutom speciella kontaktpersoner som kan ge upplysningar och hjälp i alla frågor som rör organdonation. Förbehandling Från det ögonblick då man fattat beslut om att ta organ koncentreras intresset på att upprätthålla så god funktion som möjligt hos de organ som skall transplanteras. Detta kräver fortsatta insatser från personalens sida. Närmare anvisningar om förbehandling återfinns i den särskilda information om organtransplantation, som transplantationskoordinatorerna sammanställt. Tagande av organ Då allt är klart för att ta organ förs den avlidne till operationsavdelning tillsammans med journalhandlingar som skall innehålla uppgift om dels att diagnosen total hjärninfarkt har ställts, dels på vilket sätt diagnosen fastställts. Dessutom erfordras beslutshandling från vederbörande läkare om att ta organ. Det är viktigt att alla bidrar till att skapa lugn och seriös atmosfär omkring ingreppet. Respiratorbehandling pågår tills aktuella organ är uttagna. För mera detaljerad information om utrustning i samband med ingreppet hänvisas till transplantationsklinikernas anvisningar. Den läkare som på operationssalen ansvarar för ingreppet måste i förväg förvissa sig om att personalen är informerad om hur ingreppet görs och om de förändringar som inträffar i den avlidnes utseende då respiratorn kopplats bort. Särskilt bör påpekas att rörelser i armar och ben kan uppkomma via spinalreflexer i samband med att syrsättningen sjunker sedan hjärtverksamheten upphört. Vid traumatiska fall som leder till hjärndöd, skall den läkare som har att besluta om ingreppet skyldighet att förvissa sig om att ingreppet kan ske utan att hinder ur rättsmedicinsk synpunkt. Således ska jourhavande rättsläkare i dessa fall kontaktas. Omhändertagande av den döda kroppen Då organ tagits och operationssåret slutits, återförs kroppen till intensivvårdsavdelningen eller den vårdavdelning där den döde vårdats då hjärninfarkt konstaterats. Detta skall ske under iakttagande av respekt för den döde och de anhöriga. Redan innan organ tas bör ett särskilt vårdrum ha ställts i ordning för att ge de anhöriga möjlighet att efter operationen ta
17
Rättsmedicin
ett sista avsked, om de så önskar. Av erfarenhet vet man att det är en hjälp för många anhöriga att i stillhet få ta avsked av den döde när alla tecken på liv definitivt upphört. Det är en uppgift för all vårdpersonal att medverka till detta. När de anhöriga lämnat avdelningen tas den döde om hand på sedvanligt sätt. Inklusive förbehandling kan det ta 24 timmar från det döden konstaterats tills den döde återkommer från operationsavdelningen. Utan synnerliga skäl bör denna tid inte överskridas. Vårdpersonalens situation All vård av döende och alla möten med döden väcker tankar och känslor som är mer eller mindre ångestfyllda, beroende på hur mycket av sin egen dödsångest man har kommit till rätta med. Att helt eliminera denna är knappast möjligt eller ens önskvärt. Att ta hand om en död kopplad till respirator kan innebära en dubbeltydig upplevelse för personalen. Man vet att hjärnan har upphört att fungera, men man märker att hjärtat slår och att bröstet häver sig. Man kan då uppfatta den avlidne som både död och levande. Det kan medföra förvirring och olust. Genom dödskriterierna, enligt vilka en människa är död då hjärnans samtliga funktioner totalt och oåterkalleligt fallit bort, kan man dock räkna med att en del av ambivalensen i vårdsituationen försvinner och att de åtgärder som vidtas har ett tydligt syfte: antingen stängs respiratorn av för att patienten är död eller också bibehålls den medicinska behandlingen av den döda kroppen för att organ skall tas. Vårdpersonalen kan möjligen ändå komma att känna olust inför att ta hand om den ventilerade döda kroppen. Det är därför nödvändigt både att tidsintervallet blir så kort som möjligt och att syftet med de olika behandlingsinsatserna framstår klart. Det kan ibland vara svårt att i sjukhusmiljön diskutera föreställningar om liv och död. Bland annat finns ett psykologiskt motstånd mot att ge sig in i samtal som kan väcka obekanta och kanske svåra känslor. Det är angeläget att på olika sätt underlätta för dem som arbeta med intensivvård att tillsammans ta upp och bearbeta uppfattningar och upplevelser kring den gemensamma arbetssituationen. Även det språkbruk som används i samband med respiratorbehandlade patienter med total hjärninfarkt kan behöva diskuteras. Ordet "hjärndöd" skall inte längre användas, då det kan ge intryck av att det finns olika sorters död. Läkarnas uppgift att tillfråga de anhöriga om medgivande till att ta organ kan kännas tung. Det kan vara svårt eller ibland helt omöjligt att komma med en sådan förfrågan till anhöriga, som befinner sig i en akut sorgereaktion. Särskilt gäller detta när läkaren av något skäl endast har telefonkontakt med de anhöriga. Det går inte att ange några generella regler för hur och när man skall lösa denna uppgift. Det ankommer på den ansvarige läkaren att i varje enskilt fall avgöra hur man så hänsynsfullt som möjligt skall ta upp denna ömtåliga fråga med de anhöriga. Kunskaper om krisreaktioner och krisförlopp gör det lättare för all vårdpersonal att nalkas sorgdrabbade människor. I sina kontakter med anhöriga till döende och döda får såväl läkare och sjuksköterskor som övrig vårdpersonal många gånger ta emot och försöka hantera komplicerade psykologiska reaktioner. Det är önskvärt att dessa frågor tas upp i utbildningen för alla som arbetar inom hälso- och sjukvård.
18
Rättsmedicin
DÖDSTECKEN OCH DÖDSTIDSBESTÄMNING Med kroppens, d v s individens, död menas det tillstånd då p g a total och oåterkallelig skada på det centrala nervsystemet den livsviktiga blodcirkulationen inom kort kommer att upphöra respektive redan har upphört. Biologiskt finns, trots organismens död som koordinerat fungerande enhet, möjlighet för enskilda celler eller cellförband att leva vidare i några minuter eller timmar på sin plats i kroppen. Längre överlevnadstid kan erhållas i experimentell miljö; upp till flera år i en organmottagares kropp efter transplantation. TIDIGA DÖDSTECKEN Till dessa räknas sådana som uppkommer i nära anslutning till döden. 1. Upphörande av cirkulationen Denna påvisas lättast genom auskultation eller genom EKG-undersökning. Avsaknaden av hjärtverksamhet är ett säkert dödskriterium om auskultation eller EKG-undersökning utförts korrekt. Vid auskultation bör man lyssna efter hjärttoner minst 2 minuter i följd. En rak EKG-remsa under motsvarande tidsperiod är även tillfyllest. Speciell försiktighet måste vid auskultation iakttagas vid fetma, vid nedkylning (vid kraftig nedkylning kan hjärtfrekvensen vara reducerad till 10-12 slag/minut och därvid kan QRS-komplexen vara så breddökade att de kan feltolkas som artefakter) och efter omfattande blödning . 2. Upphörande av andningen Andningsstillestånd påvisas lättast genom auskultation som bör ske under minst 2 minuter. Andningspauserna vid s k Cheyne-Stokes-andning kan vara upp till 20 sekunder. 3. Ögonförändringar Upphävd hornhinnereflex, vidgade pupiller utan ljusreaktion, förändringar i näthinnans kärl och minskning av det intraokulära trycket kan observeras omedelbart efter döden. Förändringar i näthinnans kärl kan ses vid ögonspegling och består i att blodpelarna i retinalkärlen fragmenterats. Cirka 15 minuter efter att döden inträtt är fragmenteringen fullt utvecklad. Cirka en halvtimme efter dödens inträde har det intraokulära trycket sjunkit till en fjärdedel. "Tache noire sclerotique" som uppkommer när ögonlocken ej slutits i samband med dödsfallet är senare dödstecken. De består av brungula fläckformade missfärgningar inom de områden av sclerae som ej är täckta av ögonlock. Fläckarna ses vanligen först några timmar efter döden, ibland först efter flera dygn och blir långsamt allt tydligare. 4. Hudblekhet samt förlust av hudens normala elasticitet 5. Primär muskelslapphet Det totala upphävandet av muskeltonus i dödsögonblicket medför en påfallande avslappning av muskulaturen. Detta leder till att de muskeldelar som bildar kroppens kontaktytor med underlaget blir helt plana till skillnad från den antytt runda formen som ses hos en levande. På en ryggliggande person framträder detta bäst över skulderblad, säte och vader.
19
Rättsmedicin
SENA DÖDSTECKEN Dessa förändringar utvecklas gradvis efter döden. Genom studium av de inbördes relationerna mellan de olika sena dödstecken kan en ungefärlig dödstidsbestämning erhållas. 1. Likfläckar Likfläckar (livores mortis) är en följd av att blodet genom sin tyngd sjunker till lägst liggande blodreservoarer när cirkulationen upphört. Ansamling av blodet i kapillär-bädden medför en gråröd till blåröd missfärgning av de lågt liggande hudområden som ej är komprimerade. Vid hastig oväntad död framträder likfläckarna redan efter 20-30 minuter på halsens sidor, öronen eller i nacken om den döde befinner sig i ryggläge. Likfläckarna har flutit samman efter ett par timmar och bildar då ett sammanhängande mönster på kroppens lägst liggande delar. De är RÖRLIGA (och kan först helt, senare delvis tryckas bort) fram till den tidpunkt då hemoglobin frigjort p g a postmortal hämolys diffunderat genom kärlväggar och missfärgat vävnaden inom likfläcksområdet. Detta sker fortskridande under det första dygnet efter döden. Den marmorerade åderteckningen som ses efter cirka 4-5 dygn utgörs av ett brunaktigt nätverk i huden och är följden av utträde av förruttnat blod från blodbanan inom det ytliga vensystemet. Det syns bäst på hals, armar och ben och ställvis på bålens sidor. Inom likfläcksområden iakttages ibland små blåsvarta rundade blodutådringar i huden, s k vibices. De är ofta något olikstora från omkring 1 till 3 mm i diameter. En del har en svagt upphöjd yta. Blodutådringarna är en följd av agonala eller postmortala kärlbristningar. I samband med likfläcksutvecklingen har därefter blödning skett till vävnaden. I vissa fall kan det vara mycket svårt att utseendemässigt skilja vibices från intravitalt uppkomna blodutådringar. VAD SÄGER OSS LIKFLÄCKARNAS UTSEENDE? Intensitet Mycket svagt utvecklade likfläckar ses dels tidigt efter döden, dels i fall med avsevärd akut blodförlust eller vidhöggradig anemi. Kraftiga likfläckar förekommer bl a vid kolmonoxidförgiftning då ett mycket utbrett system av ljust röda (körsbärsröda) likfläckar kan iakttagas. Läge Likfläckarna utvecklas på de lägst belägna delarna av kroppen. Avblekning i likfläckarna ses vanligen i kontaktytor med underlag, klädesplagg och dylikt (s k understödsytor). Genom att värdera kontaktytornas läge och utseende, kan man ofta få en mycket god uppfattning av kroppens läge närmast efter dödens inträde. Om likfläcksmönstret på kroppen ej överensstämmer med det förväntade tyder detta på att kroppen förändrat läge eller rent av flyttats efter döden, en omständighet som ibland kan inge brottsmisstanke. Likfläckarnas färg Likfläckarnas färg beror på hemoglobinet i vävnaden. Hög halt; mer än 30 % koloxidhemoglobin, ger ljust körsbärsröda likfläckar och ses följaktligen vid koloxidförgiftning. Vid cyanidförgiftning blockeras cellernas andningskedja och organismen kan inte tillgodogöra sig syre. Blodet behåller
20
Rättsmedicin
därför sitt oxyhemoglobin som ger likfläckarna en friskt röd färg. Djupt blåvioletta till chokladbruna är likfläckarna vid förgiftningar som ger methemoglobinemi; bl a med anlilin, nitrobensol och nitriner. Variationer i syrsättningen av hemoglobinet påverkar även likfläckarnas utseende. Vid agonal anoxi, t ex vid vissa hjärt- och lungsjukdomar, och framför allt vid mekanisk asfyxi ses hög halt reducerat hemoglobin och likfläckarna är mörkt blåröda till blåvioletta. Kyla förändrar dissociationskurvan för oxyhemoglobin. Första timmarna efter döden kan dessutom syresättning av hemoglobinet i likfläckarna ske från luften via diffusion. Därför uppvisar lik som redan kort efter döden förts till kylrum eller som återfunnits döda utomhus vintertid ibland mycket ljusröda likfläckar som kan föra tanken till koloxidförgiftning. Kombination av olika hemoglobintyper kan utsläcka varandras effekt på likfläcksutseendet. T ex kan vid cyanos och samtidig CO-förgifning likfläckarna se skäligen normala ut. En försiktighet vid tolkning av färgtonen av likfläckarna är tillrådlig vid undersökning på fyndplats, där inte alltid goda ljusförhållanden råder. Likfläckarnas flyttbarhet De första 4-5 timmarna efter döden förflyttas största delen av likfläckarna vid ändring av kroppsläget och de ursprungliga likfläckarna försvinner i det närmaste till fullo. Därefter blir en allt större del av likfläckarna permanenta och mellan cirka 5 och 24 timmar blir det allt svårare att med fingertryck pressa bort likfläckarna. Sekundära likfläckar uppkomna vid ändring av kroppsläget blir då allt svagare. En viss avblekning av likfläckarna kan nästan alltid erhållas vid enträgen massage men efter 12-24 timmar finns alltid kvarvarande likfläcksmissfärgning och sekundära likfläckar uppkommer vanligen ej efter ändring av kroppsläget. De på kroppen synliga likfläckarna har sina motsvarigheter i inre organ. Sålunda ses i hjärtat likfläcksförändringar vanligen tydligt i hjärtats bakvägg och kan för en orutinerad bedömare misstolkas som hjärtinfarkt. De är även mycket tydliga i lungornas dorsala partier och kan misstolkas som intravital stas, pneumoni eller lunginfarkt. I tarmarna kan de misstolkas som peritonitretning, tarminfarkt eller enterit. 2. Likstelhet (rigoris mortis) Med likstelhet menas upphörande av den för musklerna karakteristiska plasticiteten. Den åtföljes ibland av en obetydlig förkortning av muskelcellerna. Likstelheten följer den som tidigt dödstecken beskrivna primära muskelslappheten och orsakas av ett komplexbinding mellan actin och myosin, som styrs av omvandlingen av ATP till ADP. Den börjar vanligen i inre organ (hjärta och diafragma) efter cirka 30 minuter och kan vid en yttre undersökning först iakttagas i käkmuskulaturen och nackmuskulaturen efter cirka 2 timmar. Likstelheten märks därefter i armarna och sist i benen. När likstelheten är maximal krävs avsevärd kraft för att bryta den. Då den bryts sker en sönderrivning av den förändrade muskulaturen. Likstelheten återkommer om en del av muskulaturen vid brytandet ännu ej är likstelhetsomvandlad och vanligen inom cirka 6-10 timmar efter dödsfallet. Det bör noteras att återinträdet av likstelhet efter den brutits mekaniskt kan dröja
21
Rättsmedicin
Muskelcellernas förmåga till kontraktion efter döden kan testas bl a genom att anlägga en spänning mellan två instickselektroder i vissa muskelgrupper, vilket kan ge viss kompletterande information beträffande det postmortala intervallet. Flera faktorer avgör hastigheten med vilken likstelheten utvecklas; I.
II.
Kvarvarande energireserv i form av glykogen, ATP och kreatinfosfat är betydelsefullt. Ju större energireserver som finns i muskulaturen, ju längre tid tar det innan likstelheten utvecklas. Vid hög omgivningstemperatur utvecklas den snabbare än vid låg omgivningstemperatur.
Likstelheten försvinner i och med att förruttnelse inträder och därvid uppkommer den s k sekundära muskelslappheten (i motsats till den primära som hör till de tidiga dödstecknen). Likstelheten kvarstår längst i de största muskelgrupperna. Nedfrysning kan imitera likstelhet och hindrar bedömningen. I samband med intensiv värme erhålles en värmeorsakad muskelkontraktur. Vid t ex brännskada ses ofta att offret finnes i s k fäktarställning. Därvid har de starkare böjmusklerna i en led böjt leden på bekostnad av de svagare sträckmusklerna. Den värmeorsakade muskelkontrakturen är en följd av koagulation av muskelprotein till följd av kokning. Snittytan uppvisar en blek rödaktig färg och är torr. 3. Likkyla (algor mortis) Likkyla är en följd av att energiproduktionen i kroppen upphör i samband med dödens inträde och att kvarvarande energi utstrålas eller leds ifrån kroppen. Initialt noteras likkylan i perifera kroppsdelar; öron, näsa, fingrar och tår. Flera faktorer spelar roll för den hastighet med vilken kroppen nedkyls. De viktigaste är kroppens isolering (kläder, fetma), omgivningstemperatur, luftfuktighet samt kroppens temperatur vid dödens inträde. Flera matematiska modeller finns utvecklade med vilka man med hjälp av nedkylningshastigheten kan kalkylera när döden inträtt. Grovt kan man säga att kroppstemperaturen (när kroppen ligger i rumstemperatur) sjunker enligt en S-formad kurva, med en platå under en eller flera timmar, därefter en avklingning på drygt 1,5 grader per timme och slutligen en successivt flackare avkylningsfas när kroppstemperaturen närmar sig omgivningstemperaturen. Kroppskonstitution, klädsel, kroppsläge, omgivningstemperatur m fl faktorer inverkar på förloppet. 4. Kroppens nedbrytning (autolys och förruttnelse) Så snart syrgastillförseln till kroppens celler upphört dör cellerna och organen successivt och vävnaderna börjar nedbrytas. Initialt orsakas nedbrytningen av kroppens egna enzymer som frigjorts från de döda cellerna (autolys). I senare stadier försiggår parallellt med den fortskridande autolysen en nedbrytning under inverkan av anaeroba gasbildande bakteriearter från mag/tarmkanalen som diffunderar in i omgivande vävnader. När döden orsakats av ett septiskt tillstånd har spridningen av bakterier skett redan före döden och förruttnelse sker därför vanligen snabbare. I varm och fuktig miljö utvecklas autolys och förruttnelse betydligt snabbare än om den döda kroppen förvaras i kyla. Genom nedfrysning kan en död kropp konserveras under lång tid, men vid
22
Rättsmedicin
upptining spränger de smältande iskristallerna vävnaderna, så att eventuella mikroskopiska undersökningar blir avsevärt försvårade. Likförvaringsrum bör därför inte ha en temperatur under fryspunkten. Vanligen används + 4o C. Hämolys, d v s sönderfall av de röda blodkropparna, är en av de första autolytiska förändringarna, och är betydelsefull för uppkomsten av ej borttryckbara likfläckar. Fortsatt hämolys ger diffusion av hämoglobin till blodkärlens omgivning, även i icke dekliva kroppsområden. Därvid utvecklas de s k "imbibitionslikfläckarna" (se ovan). Dessa kan ge differentialdiagnostiska svårigheter med avseende på misstänkta underhudsblödningar. Särskilt svårt kan det vara på halsen, eftersom circumscripta förändringar kring halsmuskulaturens vener och kring sköldkörteln ibland utvecklas som lätt kan förväxlas med blödningar och ge felaktig misstanke om strypning eller annat våld mot halsen. Den smutsiga, gråröda missfärgningen av kärlväggarnas inre och av hjärtats innerhinna som man ibland ser beror på hämolys. Iris får p g a hämolysen en brunröd färg efter en tid, oavsett vilken ögonfärg som fanns före döden. Av de inre organen blir bukspottkörteln, binjuremärgen och mag/tarmslemhinnan tidigast föremål för autolytiska förändringar. Uppmjukning av ventrikelslemhinnan p g a dess saltsyre- och pepsininnehåll kan gå så långt att en fullständig nedbrytning av väggen sker och ventrikelinnehållet påträffas i bukhålan vid obduktionen (gastromalacia acida). Liknande förändringar förekommer ibland i matstrupen. Vid förruttnelse sker en nedbrytning av protein och kolhydrater, varvid ammoniak, svavelväte och kolväten frisättes. Det första tecknet på förruttnelse brukar vara en blågrön missfärgning av bukhuden som beror på sulfmethämoglobinbildning och utfällning av metallsulfider. Detta ses vanligen 2-3 dagar efter döden. Ungefär samtidigt kan man se de första svaga s k imbibitionslikfläckarna. Den gröna missfärgningen sprider sig sedan över kroppen. Vävnaderna och organen blir allt mer fuktiga och flytande. Tidigast några dagar efter döden uppstår blåsor i huden som är fyllda med en tunnflytande brunröd vätska. Blåsorna brister så småningom och vätska rinner ut. Sådan förruttnelsevätska rinner ofta även ur näsborrar och mun och kan ibland förväxlas med blod. De vid förruttnelse bildade gaserna ansamlas i kroppen i små blåsor. Till följd av detta svullnar liken upp. Svullnaden är mest påtaglig där den subkutana vävnaden är lucker och blir vanligen särskilt markant i ansiktet, på halsen samt på de manliga yttre könsorganen. Buken blir ofta våldsamt utspänd p g a riklig gasbildning i bukhålan. I denna fasen är förruttnelselukten, som beror på bildning av s k ptoaminer, intensivast. Förruttnelseförändringarna försvårar naturligtvis, i vissa fall omöjliggör, den patologisk-anatomiska diagnosen vid obduktioner. Det makroskopiska intrycket bör dock inte avhålla obducenten från att komplettera sektionen med mikroskopiska och eventuella toxikologisk-kemiska undersökningar. Trots avsevärda förruttnelseförändringar kan den mikroskopiska undersökningen av hjärta och även hjärna ge påfallande goda resultat. Inflammatoriska förändringar i lungorna kan ibland påvisas trots att förruttnelsen varit långt framskriden. Slutstadiet av den vätskande förruttnelseprocessen är total skelettering av kroppen.
23
Rättsmedicin
5. Intorkning Om den döda kroppen befinner sig i en torr miljö med hög temperatur och snabb luftväxling intorkar snabbt kroppens ytliga delar och den bakteriella nedbrytningen blir begränsad. Intorkningen sker snabbast där hud och slemhinnor är tunna och inom skadade hudområden. De områden av ögonens bindehinnor som ej är täckta av ögonlocken intorkar mycket snabbt. Huden får en läder- eller pergamentliknande konsistens och en gulbrun, brun eller svartbrun färg. Intorkningen av skadade hudpartier gör att dessa blir betydligt styvare och hårdare än omgivande vävnad. Sådana hudpartier misstänks ofta representera intravitalt tillfogade skador. Vid obduktion måste man därför genom insnitt försöka klarlägga om vital reaktion föreligger eller ej. Vid omfattande intorkning av större delar av kroppen (s k mumifiering) är det svårt att avlägsna huden, särskilt huvudsvålen och ansiktshuden från underliggande ben. Även de inre organen är pergamentliknande och torra. I sådant tillstånd kan liket förbli välbevarat i långa tider. Det har varit möjligt att framställas helt acceptabla mikroskopiska snitt från mumifierade kroppar. Ibland förekommer att de kroppsdelar på ett lik som legat nakna och utsatts för luftväxlingen blivit mumifierade medan de delar som varit beklädda eller som exempelvis haft kontakt med markens fukt helt förruttnats. 6. Likförändringar i vatten När en kropp ligger i vatten absorberas vattnet av hudens yttersta lager. Detta syns tydligt efter några timmar då huden på handflator och fotsulor blir blek, ibland helt vit, rynkad och förtjockad ("skurgummehud", "tvätterskehud"). Efter några dagar till en vecka lossnar överhuden från händer och fötter som en handske eller socka. Efter någon till några veckor har omfattande delar av överhuden på detta sätt lossnat. Papillarmönstret finns dock kvar och fingeravtryck kan fortfarande säkras. Döda kroppar antar i vatten ett karakteristiskt läge med huvudet, armarna och benen nedåt och ryggen upplyft med benen vanligen böjda i höftlederna. Detta medför dels att förruttnelsen börjar i huvudet p g a ansamlingen av blod i huvudets kärl, dels att huvudet kan uppvisa skador erhållna då kroppen p g a vattnets rörelse skaver mot botten. Liknande skador kan även ses på armar och ben. Så länge liket befinner sig under ytan och ej i varmt vatten sker förruttnelseförändringarna långsamt. Vid lufttillträde till den döda kroppen insätter de däremot snabbt. Förruttnelsen går fortare vid hög temperatur och i förorenat vatten. I vatten eller i annan mycket fuktig miljö (ex vis mossar) uppkommer ibland en säregen process som kallas likvaxvandling. Kroppsfettet omvandlas till en härsket luktande, nästan kittliknande och mycket hård massa. Processen kallas ibland saponifiering och kan kemiskt påvisas redan efter några dygn. De kemiska processerna är ej helt klarlagda men av betydelse är åtminstone delvis förtvålning av fria fettsyror. Underhudsfettet och huden kommer därvid att blekna och ytan blir gåshudsliknande. Likvaxbildningen kan undantagsvis börja redan efter någon månad, i allmänhet tar det dock cirka 2-3 månader. För en fullständig likvaxvandling av hela kroppen behövs minst ett år. Den dödes kontur bibehålles vid likvaxvandling mycket väl och eventuella djupa hudskador kan därför påvisas även efter lång tid. 7. Angrepp av djur En kropp som blir liggande utomhus angrips efter hand av olika typer av djur, först främst av insekter (särskilt deras larver), senare även av fåglar och däggdjur.
24
Rättsmedicin
I klimat där insekter finns, i Sverige under det varma halvåret, angrips döda kroppar regelbundet av framför allt flugor. Det första som kan ses vid flugangrepp är små, gula till blekt gulröda korn i ögonvrår samt i mun-och näsöppning. Är klimatet varmt kan sådana ses redan några timmar efter döden. De är flugägg som redan efter några dagar utvecklar larver (s k likmask). Dessa är mycket rörliga och borrar sig djupt in i kroppens mjukvävnad och livnär sig på denna. Efter några veckor förpuppas de och efter förpuppningsstadiet uppträder en ny generation av flugor. Det förekommer att ett lik är täckt av ett tjockt krypande lager av vitgula larver som även sprider sig i omgivningen. I gynnsam miljö, framför allt utomhus sommartid, kan de på bara några veckor helt ödelägga ett lik. Tiden för flugornas livscykel bestämmes dels av klimatet och dels av arten. Det är därför ibland möjligt att med hjälp av entomologisk expertis bestämma hur länge (åtminstone minimitiden – tidpunkten för den primära äggläggningen kan vara fördröjd) ett illa angripet lik varit liggande. Angrepp av större djur kan ibland ses i form av spår efter tänder. Vanligast är tandmärken efter råttor och ibland efter större gnagare och rovdjur. Lik som legat i vatten uppvisar ibland tecken på angrepp av fisk eller kräftdjur. Blod kan ibland rinna ut från sådana skador, men i omgivande vävnad ses ingen blodutådring. 8. Supravitala reaktioner Efter den kliniska döden kan vissa vävnader under viss tid förete tecken på liv. Således är levande spermier påvisbara hos män många timmar efter döden. Upp till ca 20 timmar efter den kliniska döden kan muskelkontraktioner alstras genom elektrisk retning och lokal irisreaktion kan utlösas med kemisk retning med acetylcholin fortfarande efter två dygn i vissa fall. Upp till ca 13 timmar efter döden kan man vid slag mot överarmens framsida få en lokal kontraktion av m. biceps brachii. DÖDSTIDSBESTÄMNING Det finns flera metoder som kan användas för att fastställa dödstidpunkten, men användningen kräver kunskap, erfarenhet och adekvat utrustning. Det är således av största vikt att den döde noggrant undersökes för en bedömning av dödstecknens utbredning i de fall där en exakt dödstidsbestämning eftersträvas. Lämpligen undersöks därför kroppen snarast i så stor omfattning som omständigheterna tillåter (se även kap. om brottsplatsundersökning), liktecknen registreras och liktemperatur mäts rektalt med en speciell termometer. Likstelhetens grad (svag-måttlig-kraftig) registreras och likstelheten bryts i lämplig led, exempelvis armbågsleden. Efter ytterligare ett antal timmar (eller i anslutning till obduktionen något dygn senare) registreras om likstelheten återkommit i anslutning till den led där den tidigare brutits. Likfläckarna undersökes noggrant, speciellt beträffande färg, utbredning och borttryckbarhet. Vid prövandet av likfläckarnas borttryckbarhet är det lämpligt att använda tummen eller en genomskinlig spatel av glas eller plast. Några enkla minnesregler vid ungefärlig dödstidsbestämning 1. En kropp känns vanligen kall efter förvaring i luft cirka 10-12 timmar efter döden och efter förvaring i vatten cirka 6 timmar efter döden. Rektaltemperaturen anpassar sig enligt en S-formad graf till omgivningstemperaturen. Obs att även omgivningstemperaturen måste mätas för att en korrekt beräkning ska kunna göras.
25
Rättsmedicin
2. Likstelheten (i rumstemperatur) utvecklas oftast under de första 12 timmarna, är kraftigast under de följande 12 timmarna brukar börja avta under nästa 12-timmarsperiod. 3. Bukens nedre högra kvadrant är ofta grönt missfärgad efter 48 timmar om den döde ej ligger speciellt varmt nerbäddad; i säng eller dylikt, då liksom efter långvarig sjukdom detta kan ses redan första dygnet. 4. S k idiomuskulär vulst kvarstår upp till ca 13 h efter döden. Detta testas genom att slå med en reflexhammare mitt på biceps och känna med fingrarna efter eventuell (långsam) sammandragning i muskeln. Hudförändringar på händer och fötter av typen "skurgummehud", "tvätthud", brukar synas på en kropp som legat i vatten 2-3 timmar och är mycket välutvecklade efter 12-18 timmar. Huden på händer och fötter har påtagligt gråvit färg efter att legat ungefär 3 dygn i vatten och lossnar efter ungefär 3-7 dygn i vatten (huden kan dras av som en handske). Läderhuden på övriga delar av kroppen faller av efter cirka 2 veckor i vatten. Håret faller av eller lossnar mycket lätt när kroppen legat cirka 2 veckor i vatten. Formaliserad dödstidpunktsbestämning på begäran av polismyndighet är sällan aktuellt för en jourhavande läkare inom sjukvården. I de fall då dödstidpunkten är kritisk för en brottsutredning kontaktar polisen som regel jourhavande rättsläkare. För en jourhavande distriktsläkare som ska bilda sig en uppfattning om vad som föregått dödsfallet kan dock en uppfattning om tidpunkten för dödsfallet vara värdefull. Frågan om när personen dog är ofta mycket viktig för anhöriga, t ex vill man ange korrekt dödsdatum i dödsannonsen. Dessutom måste numera ett sannolikt dödsdatum (inte längre ett intervall) anges på dödsbeviset och intyget om dödsorsaken. Om rektaltemperaturen mäts bör noteras att vanliga febertermometrar inte kan visa temperaturer under ca 34 grader. En termometer med större mätområde är därför nödvändig, och omgivningstemperaturen måste givetvis också mätas. IDENTIFIERING AV OKÄND PERSON Varför görs en identifiering? I det moderna samhället är en av de främsta orsakerna till att man vill ha en identifiering en FORDRAN PÅ DÖDFÖRKLARING. Enligt lag kan en person ej bli dödförklarad, om inte kroppen kommit till rätta eller en viss tid har förflutit sedan misstanke om dödsfallet uppstått. Begravning eller kremering får ej ske förrän dödsbevis utfärdats av läkare. I de flesta länder tar det ungefär 10 år innan myndigheterna är villiga att utfärda dödförklaring för en person som försvunnit och ej återfunnits. I den händelse försvinnandet skett under sådana omständigheter att den försvunne befunnit sig i livsfara (t ex om vederbörande bevisligen funnits närvarande vid eldsvåda, flygolycka, skeppsbrott eller liknande) kan den försvunne i Sverige dödförklaras efter 3 år, i Norge och i Danmark redan efter 1 år. De juridiska konsekvenserna av att dödsbevis inte kan utfärdas är mycket omfattande, exempelvis: 1. 2. 3.
En make eller maka kan inte gifta om sig. Släktingar kan inte ärva eller överta en försvunnens rörelse. Ett försäkringsbolag kan vägra att betala ut livförsäkring. Det har skett bedrägerier i andra länder på detta sätt, en högt försäkrad person har i samråd med annan försvunnit och levt gott på annan ort på försäkringspengar.
26
Rättsmedicin
4.
Den försvunnes närmaste strävar att få klarhet i vad som hänt en släkting och man kan i de flesta fall förmoda att de hellre accepterar en visshet om död än en lång tid av ovisshet.
Polismyndigheten är huvudansvarig för all identifiering och begär i varje enskilt fall hjälp från olika specialister. En identifiering av okänd person innebär att fynd hos den okände skall jämföras med data över saknad person. Detta kan göras på många olika sätt. Generellt gäller emellertid att de säkraste metoderna bygger på karaktäristika som sitter fast på kroppen, och således inte kan tas bort och bytas. Det säkraste och enklaste jämförelsematerialet vid en identifiering utgöres av journaler och röntgenbilder som kan lämnas av den saknades läkare och tandläkare. I dessa finner man beskrivningar av olika typer av karaktäristika. Identifiering innebär därför ett samarbete mellan polis, rättsläkare och rättsodontolog. Polisiära metoder De polisiära metoderna innebär jämförelse av kläder, personliga tillhörigheter, klocka, ringar, längd, hår- och ögonfärg etc. Dessa metoder är emellertid osäkra och får närmast användas som indicier på identitet. Till de säkra polisiära metoderna hör jämförelse mellan fingeravtryck. Varje människa har ett alldeles specifikt mönster (även enäggstvillingar skiljer sig), varför en helt säker identifiering kan göras om man har jämförelsematerial. Sådant är emellertid ovanligt eftersom svensk lagstiftning inte tillåter bevarande av avtryck från ostraffade personer. Rättsmedicinska metoder Rättsläkaren gör en allmän kroppsbesiktning, bestämmer kön, gör en åldersuppskattning, beskriver deformiteter, ärrbildningar efter genomgångna operationer, tar erforderliga röntgenbilder och jämför dessa med tidigare röntgenundersökningar. Till de rättsmedicinska metoderna kan även hänföras DNA-jämförelse, vilken i detta sammanhang motsvarar de metoder som används vid faderskapsbestämningar. Rättsodontologisk undersökning Tänder är den vävnad som är mest motståndskraftig mot yttre påverkan. De kvarstår relativt oförändrade även om en person omkommit genom brand eller drunkning eller legat i jord under avsevärd tid. Den höga frekvensen av tandläkararbeten i vårt land, samt den i allmänhet väldokumenterade vården gör att tandläkarjournaler (inklusive röntgenbilder) utgör goda underlag vid identifiering av människor. Detta har gjort att odontologisk identifiering har intagit en särställning inom personidentifieringen. RÄTTSODONTOLOGI Rättsodontologi kan definieras som läran om tandläkarvetenskapens tillämpning i rättsliga sammanhang Rättsodontologi ingår som en obligatorisk kurs i tandläkarexamen. Ämnet innefattar följande uppgifter: Identifiering med hjälp av tänder
27
Rättsmedicin
Orala karakteristika Åldersbestämning med hjälp av tänder Identifiering av biologiskt material Bitmärken och bitmärkesanalys Författningslära Enligt Förordningen (1998:1513) har alla i allmän tjänst anställda tandläkare skyldighet att tillhandagå myndighet med undersökningar inom sitt kompetensområde. Emellertid har det befunnits lämpligt att utbilda ett mindre antal tandläkare för rättsodontologiska uppgifter. Förutom bedömning av enklare tandskador, som kan göras av envar allmänpraktiserande tandläkare, är rättsodontologisk verksamhet praktiskt taget helt knuten till den rättsmedicinska verksamheten. Med undantag av i Stockholm, där tjänst som rättsodontolog finns, är de specialutbildade tandläkarna i regel lärare i andra ämnen på tandläkarhögskolorna. Av de ovan uppräknade delområdena upptas för närvarande drygt 90 % av rättsodontologens tid av identifiering av okända döda. Mindre ofta utförs åldersbestämningar och bitmärkesanalyser. Dessa tre delområden kommer nu att mera ingående beskrivas.
1. Identifiering med hjälp av tänder Såväl humanitära, rättsliga, sociala som ekonomiska skäl talar för att samhället måste göra så mycket som över huvud taget är möjligt för att okända omkomna blir identifierade. De humanitära skälen skall inte vidare kommenteras här, det skall endast erinras om vad det betyder för anhöriga till saknade, att de får reda på vad som hänt och får möjlighet att begrava kvarlevorna samt att de får en grav att besöka. Ur rättslig synpunkt betyder en snabb och säker identifiering att en dödförklaring kan äga rum. Vad som gäller i Sverige om dödförklaring av försvunnen som ej återfunnits och därvid kunnat identifieras redogörs för i ärvdabalkens 25 kap. Odontologisk identifiering spelar roll vid identifiering av kraftigt förstörda kroppar. Tänderna utgör kroppens mest resistenta vävnad. I fuktig miljö kan en viss urkalkning äga rum, men i stort sett kan tänderna bevaras relativt oförändrade under tusentals år, under det att kroppens mjukvävnader förruttnar till oigenkännlighet redan efter några veckor. Odontologisk identifiering bygger på jämförelser mellan journaler som upprättats medan den omkomna fortfarande var i livet och undersökningar gjorda på kvarlevorna av den som skall identifieras. Identifiering är möjligt p g a den stora individualiteten i en människas bett. De kan med allra största säkerhet påstås att inte två tanduppsättningar är varandra lika. Varje människa har fem tandytor på upp till 32 tänder. Antalet tänkbara kombinationer av restaurerade ytor, saknade tänder, anormala tänder, övertaliga tänder, protetiska ersättningar, variationer i käkform och storlek etc är astronomiska. Om röntgenbilder är tillgängliga ökas antalet för identifiering användbara detaljer ytterligare då även retinerade tänder, rotform, rotfyllningar, parodontal nedbrytning, märgrum och patologiska processer kan utnyttjas för jämförelse. Man kan utan vidare påstå att röntgenbilder har i identifieringssammanhang den ojämförligt säkraste informationen som kan lämnas om en tand eller tandgrupp. För att identifiering, eller exkludering, skall vara möjlig, fordras antemortemmaterial som jämförelse. Detta utgörs oftast av daganteckningar och röntgenbilder från tandläkarjournaler. För
28
Rättsmedicin
att få tillgång till dessa handlingar fordras naturligtvis att man vet vem den behandlande tandläkaren har varit. Detta är den första förutsättningen för en positiv identifiering. Man måste alltså ha förslag på vem den omkomne är. Under fredliga förhållanden i ett organiserat samhälle stöter detta lyckligtvis sällan på några större problem, eftersom saknade människor registreras och det ju är bland de saknade som den okändes identitet står att finna. För att antalet saknade individer som skall jämföras ej skall bli för stort fordras en primär utsållning. Oftast kan den omkomnes kön direkt bestämmas, varvid antalet minskas till cirka hälften. Olika geografiska regioner kan urskiljas. Vidare kan omständigheterna kring försvinnandet vara till hjälp vid inringningen. En primär odontologisk undersökning kan också vara av värde. Sålunda kan t ex en åldersbestämning vara till vägledning. Vi kan tämligen enkelt skilja mellan tandläkararbeten som är utförda i syd- och östeuropa och de som görs i Skandinavien. I bästa fall återstår då bara en individ som tänkbart identisk med den okände. Därefter kan anhöriga och vänner tillfrågas om vilken tandläkare som behandlat den försvunne. Från denna kan sedan journalhandlingar rekvireras. Socialstyrelsen har uppmanat landets tandläkare att utlämna tandläkarjournaler till polismyndighet för identifieringsändamål. Detta strider inte mot tystnadsplikten.
MASSKATASTROFER Masskatastrofer med ett stort antal samtidigt avlidna personer är nu för tiden inte något ovanligt. Det har därför setts som nödvändigt att organisera identifieringsarbetet innan en katastrof inträffar. Redan 1966 tillsattes en identifieringskommission i samarbete mellan Socialstyrelsen och Rikspolisstyrelsen. Denna kommission består av polispersonal, rättsmedicinare och rättsodontologer. Kommissionen är färdigutrustad och kan med mycket kort varsel sändas till en olycksplats, såväl inom som utom landet. Det jämförelsematerial i form av journaler, röntgenfilmer och andra uppgifter som rör saknade personer insamlas genom polisens försorg. Efter systematisering sändes detta till olycksplatsen där identifiering äger rum. 2. Åldersbestämning med hjälp av tänder Tänderna utgör ett absolut säkert underlag för åldersbestämning av människor. Förutom, som tidigare nämnts, vid identifieringsfall så har åldersbestämning stor betydelse för fastställande av ålder på invandrarbarn och adopterade barn från länder med outvecklat folkbokföringssystem. Ej sällan händer det att adoptivföräldrar och myndigheter tycker att den uppgivna åldern ej stämmer med barnets kroppsliga utveckling. Man utnyttjar fem olika metoder för åldersbestämning från tänder: A. Under FOSTERTIDEN sker mineralisering av mjölktänderna. Mineraliseringsgraden är mycket tidsbunden till respektive tand. Genom histologisk eller röntgenologisk under- sökning av tandanlagen kan därför en åldersbestämning med en säkerhet på cirka + 2 veckor göras. B. I SAMBAND MED FÖDSELN uppstår metaboliska störningar i de emaljbildande cellerna, ameloblasterna, vilket ger sig till känna såsom en defekt i den bildade emaljen, neonatallinjen. Genom att i histologiska snitt studera denna linje kan man utröna huruvida ett barn varit levande- eller dödfött samt hur lång tid som gått sedan födelsen. Denna bestämning kan göras
29
Rättsmedicin
med en säkerhet på dagar när, eftersom emaljbildningen sker med en konstant hastighet på ca 4 µm/dygn. C. Under UPPVÄXTTIDEN, upp mot 14-15 års ålder, kan ett barns ålder bestämmas genom att jämföra dess tand- utveckling med upprättade tandutvecklingsschemata. Man undersöker härvid om tanden börjat mineraliseras, om kronan är färdig, om tanden brutit fram i munnen och slutligen, om roten är färdigbildad. Dessa undersökningar görs dels kliniskt, dels röntgenologiskt. Säkerheten är här cirka + 1-2 år. D. Under ÅLDRARNA 15-20 ÅR, då alla tänder utom visdoms- tänderna är färdigbildade kan motsvarande den under C angivna metoden användas på dessa tänder. Säkerheten är här emellertid sämre, cirka + 2-3 år. E. Hos VUXNA INDIVIDER sker vissa relativt tidsbundna förändringar i de färdigbildade tänderna i form av dels fysiologisk hårdvävnadspåbyggnad i pulpahålighetens väggar, en fortsatt cementpålagring på roten och sklerosering av rotens dentinkanaler, dels regressiva (patologiska) förändringar genom slitage på tuggytorna, rotresorption och progressiv parodontal nedbrytning. Genom en kombinerad makro- och mikroskopisk undersökning kan dessa förändringar värderas och sättas i relation till kända schemata. Säkerheten är ungefär + 5 år. Genom enantiomerspecifik analys av aspartat i emalj eller dentin kan åldern bestämmas med något bättre precision. För tänder, där emaljen bildats 1955 eller senare kan C-14 bestämning med accelerationsmasspektormetri ge en högre precision. Detta är möjligt genom de kraftigt ökade halterna av C-14 i biosfären som följde av kärnvapenspräningar ovan jord under perioden 19551963, och än idag har halterna inte sjunkit till de nivåer som fanns före kärnvapenspräningarna. 3. Bitmärkesanalys I princip kan man tänka sig två olika situationer med fynd av bitmärken. Den första är då avtryck av tänder återfinns på olika typer av födoämnen och det andra då bitmärken finns avsatta på hud. I det senare fallet kan det vara såväl angripare som offer som uppvisar bitmärken. Bitmärken måste säkras snabbt för att dess värde inte skall gå till spillo. De flesta födoämnen påverkas av luft, uttorkning, värme o s v. Impressioner i hud läker relativt snabbt. Vid ytliga bett försvinner märket efter bara några timmar medan bett som ger djupa sår kan kvarstå under en eller två veckor. Ibland kan man emellertid ha hjälp av tiden eftersom subkutana blödningar i början kan vara svåra att upptäcka, men efter några dagar framträder med större tydlighet allt eftersom färgen på det extravaserade blodet förändras. Ett speciellt problem med bitmärkesanalys i hud är att intrycket p g a hudens elasticitet ofta är kraftigt formförändrat. Vid säkring av bitmärke bör följande göras i angiven ordning: 1. 2. 3.
Fotografering Uppsamling av salivrester för DNA-analys Avtryckstagning av impressioner.
I bitmärkesanalysen ingår dels en utläsning av karakteristika från ett bitmärke, dels en jämförelse mellan bitmärket och en misstänkt brottslings tänder. I det första fallet gäller det primärt att avgöra om bettet orsakats av en människa eller ett djur. Speciellt betydelsefullt är detta på döda kroppar som återfinns i skogstrakter.
30
Rättsmedicin
Då man önskar jämföra ett bitmärke med en individs bett måste först avtryck och modeller av den misstänktes käkar göras. Inget skiljer därvid det rättsodontologiska tillvägagångssättet från det som används i vanlig odontologisk praxis. Den viktigaste, men också den svåraste delen i bitmärkesanalysen är jämförelsen mellan bitmärken och misstänkt person. Primärt görs en direkt jämförelse mellan de båda med hänsynstagande till antal tänder, form, storlek, rotationer, luckor, öppet bett o s v. Detta kan ofta vara tillräckligt för att eliminera en misstänkt. Föreligger sammanfallande likheter kan förfinade undersökningar med svepelektronmikroskop eller stereomikroskop göras för undersökning av detaljer. Med den senare metodiken kan man visualisera skillnader i djup med en teknik som mycket påminner om den som används vid framställning av kartor. Vid analyser av tandspår och bitmärken gäller emellertid att osäkerhetsfaktorerna är mycket stora.
BROTTSPLATS- OCH FYNDPLATSUNDERSÖKNING En BROTTSPLATS är en plats där straffbar handling förövats. Då det gäller en plats där en död person anträffats användes ofta termen FYNDPLATS, dels då det kan vara oklart om brott begåtts, dels då det även kan vara oklart om fyndplats och brottsplats är identiska. Brottsplatsundersökning är den metodiska undersökningen av en brottsplats, som utföres av specialutbildad polispersonal, framför allt s k kriminaltekniker. Den har till syfte: att att att
undersöka huruvida brott föreligger eller ej, söka, säkra och tolka spår så att en rekonstruktion av händelseförloppet kan göras genom undersökningen ta tillvara alla spår som talar såväl emot som till fördel för en eventuell misstänkt gärningsman.
Enligt ALI paragraf 5 kan polismyndighet anbefalla i allmän tjänst anställd läkare att bidra med undersökningar och bedömningar av medicinsk art på brottsplats eller fyndplats. Framför allt är detta aktuellt vid fynd av död människokropp när det är oklart om brott är begånget. Vad sker innan läkaren kommer till platsen? Översiktligt kan skeendet efter upptäckten av ett grovt våldsbrott beskrivas som följande: I. Brottet anmäls till polisen. II. Via polisens radioexpedition utsändes disponibel polispatrull till platsen och upprättar någon form av samband med polisstationen. Ansvarig är nu "VAKTHAVANDE BEFÄL" (det ordningspolisbefäl som är ansvarig för verksamheten på polisstationen). III. Vakthavande befäl underrättar chef för kriminal- avdelning, chef för ordningsavdelning, jourhavande polischef. Högsta ansvar får i detta läge polischefen. Polischef meddelar länspolischef samt åklagare om misstänkt gärningsman finnes. IV. Polisverksamheten organiseras bl a genom bildandet av en CENTRAL SPANINGSLEDNING med en undersökningsledare (vanligen polischef eller med honom jämställd). Arbetet fördelas principiellt på INRE ARBETE förhörs- arbete, registerarbete, s k inre spaning) och YTTRE ARBETE (huvudsakligen s k yttre spaning och brotts- platsundersökning). Brottsplatsundersökare kallas till platsen.
31
Rättsmedicin
V. När brottsplatsundersökaren (kriminaltekniker) erhållit en översiktlig uppfattning om vad som försigvarit sker samråd med centrala spaningsledningen om eventuell kontakt med rättsläkare eller annan läkare (och även andra sakkunniga). För att tid skall sparas beslutar ibland brottsplatsundersökaren själv i tidigt skede om läkare skall tillkallas. Hierarkin på brottsplatsen Chef för brottsplatsundersökningen och ansvarig för allt vad som försiggår på brottsplatsen är en av brottsplatsundersökarna. De sakkunniga, dit även läkare hör, får inte vidta något utan att detta är godkänt av brottsplatsundersökaren. Denna princip gäller även för likfyndplats till vilken läkare blivit kallad oavsett om denna plats karakteriseras som brottsplats eller ej. I många fall där läkaren ombedes infinna sig på sådan plats är det ej klarlagt om ett brott har blivit begånget och ibland finns inga omfattande polisiära förberedelser. Trots detta skall läkaren i vart tillfälle tillfråga på platsen ansvarig polisman inför var sak han tänker företa sig. Om läkaren är först på det som kan vara en brottsplats är situationen inte annorlunda. Han anmäler då dödsfallet till polismyndigheten snarast (ALI paragraf 3, 8) och avvaktar tills polisen infunnit sig. Tillvägagångssätt vid brottsplatsundersökning Grundregeln är: ATT UNDVIKA ATT FÖRSTÖRA ELLER TILLFÖRA SPÅR. Med utgångspunkt från denna grundregel tillämpas på varje brottsplats samma principiella tillvägagångssätt: Översikt över platsens utseende och omfattning eftersträvas. Översiktsfotografering. Brottsplatsen och därmed avspärrningens storlek definieras. Avspärrning görs enligt Rättegångsbalken 27:15. Platsen undersöks noggrant och systematiskt. All undersökning börjar i periferin och brottsplatsundersökarna närmar sig därefter centrum av platsen gradvis. Tillvägagångssättet i det enskilda fallet bestäms av ansvarig chef på brottsplatsen. Man försöker erhålla fri väg till offret i ett tidigt skede så detta kan undersökas. Kontinuerligt under undersökningen dokumenteras fynd. Sålunda föres kontinuerliga anteckningar, diktat, skissering och fotografering. Material som måste tillvaratagas för att ej förstöras under den fortsatta brottsplatsundersökningen omhändertages på lämpligt sätt, emballeras och katalogiseras för att senare noggrant undersökas. Under arbetet finns en strävan att registrera sådant som kan binda viss individ vid det misstänkta brottet samt allt som kan bidra till en rekonstruktion av vad som förevarit. Allt som skall tjäna som bevismaterial dokumenteras på sådant sätt att det kan användas vid senare rättegång. Den rigorösa noggrannhet som ibland krävs gör att en brottsplatsundersökning i vissa fall kan ta flera dagar i anspråk. Brottsplatsundersökningens resultat sammanställes i ett protokoll och samtliga iakttagelser redovisas. Eventuella skriftliga sakkunnigutlåtanden (inklusive de skrivna av läkare) bilägges.
32
Rättsmedicin
Vad är läkarens uppgift på brottsplatsen? Vad läkaren skall uträtta på brottsplatsen avgörs av ansvarig brottsplatsundersökare, inte av läkaren själv. Vilka undersökningar och bedömningar som är aktuella beror på omständigheterna på brottsplatsen eller fyndplatsen. Det vanligaste är att brottsplatsundersökaren vill att läkaren undersöker en funnen död människokropp. Oftast önskas därvid svar på tre frågor: 1. Är personen död? Vanligen är detta uppenbart. Råder minsta tveksamhet i denna fråga viker all annan hänsyn inför målet att till varje pris rädda liv. 2. När dog personen? Denna fråga kan endast besvaras efter omfattande undersökningar av liktecknensutbredning. Omfattningen av denna undersökning bedömes av kriminaltekniker i samråd med läkaren. Hur undersökningen skall utföras i detta skede är beroende av vikten av att inte spår förstöres. Den fortsatta utredningen är merbetjänt av en objektiv beskrivning av liktecknens utbredning och utseende än av läkarens tolkning av dessa. 3. Varför dog personen? Även för besvarande av denna fråga krävs ibland omfattande undersökningar av kroppen. Omfattningen bestäms av kriminaltekniker i samråd med läkaren. (Angående dödstecken och dödstidsbestämning; se detta kap.) Förutom undersökning av funnen död kropp önskas ibland medverkan vid tillvaratagandet av biologiskt material eller att läkaren under en begränsad tid finns till hands på brottsplatsen för att kunna bidra med medicinska synpunkter eller tolkningar allteftersom biologiska fynd göres. Hur undersöks en död människokropp? Om i samråd med brottsplatsundersökarna det överenskommes att läkaren skall göra noggrannare undersökning av den döda kroppen på platsen, kan denna utföras ungefär som följer: En allmän registrering av olika fynd runt kroppen (spritflaskor, tablettburkar, blodfläckar o s v) göres. Kroppens läge observeras och jämföres med underlagets utseende (golvet, marken el dyl); speciellt observeras spår som kan belysa vad som skett minuterna/sekunderna före dödsfallet. Släpspår? Krypspår? Fallspår? Blodrinningar? Blodstänk? Sådana besudlingar (blod, jord etc) som kontinuerligt förlöper från kroppen till omgivningen kan ge värdefulla uppgifter om skeendet. En inspektion av huden på de nakna delar av kroppen som är lättåtkomliga göres initialt. Om polisen ger sitt tillstånd därtill lyftes kroppen därefter (ej dras eller rullas) över till ett för undersökningen lämpligt läge, vanligen på rygg. Hur detta skall göras avgöres i samråd med undersökningsledaren. Tidpunkten för flyttandet av kroppen registreras. Liktecknen studeras och registreras (se vidare kap. om dödstecken och dödstidsbestämning). Likfläckarnas läge beskrivs, speciellt med hänsyn till understödsytornas utseende.
33
Rättsmedicin
En systematisk yttre besiktning av kroppen utföres, begynnande med inspektion av HÅRBOTTNEN. Sår? Hudavskrapningar? Kontusioner? ÖGONENS BINDEHINNOR inspekteras genom att ögonlocken everteras med hjälp av pincett. Kvävningsblödningar? Blödningar till följd av att huvudet legat lågt? Hjärtdödsfallsblödningar? ANSIKTET undersökes: Konfiguration? Underhudsblödningar vid käkvinklarna? Skelettskador? Rinningar från näsa och mun? (blod? uppkräkta matrester? tablettrester? intorkade rester av bubblande lungödem? - kan ses efter drunkning och strypning - förruttnelsevätska?). MUN- OCH NÄSSLEMHINNOR Blödningskälla? Tandskador? Läppskador? - undersök läpparnas insidor noga, använd pincett. YTTERÖRONEN OCH HÖRSELGÅNGARNA Skada? Blödning? Halskotpelaren ordinärt rörlig? ARMVECK Färska eller äldre injektionsmärken? HANDLEDERNA Färska eller äldre skärsår/ärr - suicidium? HÄNDERNA OCH NAGLARNA Hudskador? Avvärjning? Främmande material? Hårstrån? TEXTILFIBRER OCH ANNAT som kan tänkas ramla av under en transport av den döda kroppen tillvaratages. På polisens initiativ påsättes ibland papperspåsar på händer och fötter för att om möjligt bevara spår och minska kontaminationsrisk. BÅLEN Instabilitet i thorax eller bäcken? Skär- eller skottskador? BENEN Skelettskador? Nagelmärken på lårens insidor? Hur omfattande undersökning som vidare skall göras avgöres i samråd med kriminaltekniker. Vilka ytterligare medicinska utredningar behövs? Finns misstanke om brottslig gärning bör polisen begära UTVIDGAD RÄTTSMEDICINSK OBDUKTION, är ett hastigt naturligt dödsfall troligast räcker det med en RÄTTSMEDICINSK OBDUKTION. Finns misstanke om olycka eller självmord bör också RÄTTSMEDICINSK OBDUKTION begäras. RÄTTSMEDICINSKA LABORATORIEUNDERSÖKNINGAR kan göras på material av misstänkt humant ursprung (skelettfynd, brandrester).
OBDUKTION "En obduktion är ett privilegium" Erik Ask-Upmark professor i praktisk medicin vid Uppsala Universitet till 1966. Obduktionslagen skrevs om på 1990-talet och är till sin utformning ”förbjudande”, dvs obduktion är i princip förbjuden, men får (och skall) utföras under vissa förutsättningar. Enligt denna lag får obduktion företagas på avliden som under sin livstid skriftligen har medgivit detta. Om sådant
34
Rättsmedicin
medgivande saknas får obduktion företagas endast om den behövs för att orsaken till dödsfallet skall kunna fastställas eller för att viktig upplysning om sjukdomens beskaffenhet skall kunna erhållas. Är dödsorsaken känd får obduktion icke äga rum om den avlidne eller nära anhörig uttalat sig emot det eller när åtgärden eljest kan antagas stå i strid med den avlidnes eller nära anhörigs uppfattning. När det gäller att bedöma om dödsorsaken är känd eller inte bör observeras att för utfärdande av intyg om dödsorsaken fordras att åtminstone "sannolik dödsorsak" anges (SOSFS(M) 1991:7). I de fall detta inte är möjligt kan man anse dödsorsaken som okänd och principen är att obduktion då skall göras. Även i sådana fall skall nära anhörig till den avlidne underrättas om obduktionen innan denna äger rum om inte särskilda skäl talar emot. När det gäller rättsmedicinska obduktioner är lagen tydlig; om behörig myndighet beslutar om rättsmedicinsk obduktion måste den utföras vid den rättsmedicinska avdelning vars distrikt omfattar myndigheten. Däremot finns det en möjlighet för t ex en polismyndighet att inte besluta om en rättsmedicinsk obduktion även om dödsfallet anmälts dit. Utgångspunkten är att dödsorsak och dödssätt skall kunna fastställas på en tillräckligt säker grund. Ibland kan tillräcklig information om ett onaturligt dödsfall erhållas från sjukvården då t ex en person som brutit lårbenet i hemmet och avlidit på sjukhus i lunginflammation en vecka senare, för att polisen skall kunna handlägga ärendet (om det blir anmält). De flesta olycksfall som direkt synes ha framkallat döden blir dock som regel föremål för såväl polisutredning som rättsmedicinsk undersökning. Klinisk obduktion Obduktion av en död människas kropp kan utföras i omedelbar anslutning till den tidpunkt då dödsfallet konstateras. Ingenstans finns stadgat att vis tid skall förflyta från dödstillfället och fram till obduktionen. Obduktion utförd i nära anslutning till döden ger också det bästa resultatet. För vissa laboratorieundersökningar måste dessutom ibland prover tagas i mycket nära anslutning till döden (bl a vissa kemiska, elektronmikroskopiska, virologiska och bakteriologiska undersökningar). Praxis är dock att patient som dör på sjukvårdsinrättning kvarligger viss tid på vårdavdelningen. Denna liggtid varierar mellan de olika inrättningarna, men är vanligen mellan 2 och 4 timmar. Denna praxis är inte bra ur patologins synpunkt, enär autolys snabbt kan inträda t ex vid fall av septikemi. Under denna tid utföres vissa praktiska åtgärder med den döde. Vanligen kläds patienten av och kroppen tvättas. Kanyler, katetrar, sträck etc avlägsnas. Den döde svepes eller iföres någon form av skjorta av papper eller tyg. Hakan binds eventuellt upp, ögonen slutes och händer, armar och ben arrangeras på lämpligt sätt så att kroppen ges möjlighet att bli likstel i ett så naturligt läge som möjligt. Patienten överföres därefter vanligen till kylrum i väntan på den kliniska obduktionen. Hur en klinisk obduktion skall utföras finnes ej stadgat utan omfattningen bestämmes i vart fall av den enskilde obducenten. I princip bör en fullständig obduktion alltid utföras. Omfattande ingrepp på den döda kroppen av sådan art som kan uppfattas som stötande, exempelvis omfattande dissektion av ansikte och hals, bör dock ej utföras om ej mycket starka skäl finnes därför. Läkaren får vid den kliniska obduktionen själv välja den protokollform som passar honom bäst. Någon skyldighet att föra viss typ av protokoll finns ej. Viktigt är dock att protokollet förs på sådant sätt att fler än obducerande läkare korrekt kan uppfatta gjorda fynd.
35
Rättsmedicin
Obduktionsomfattningen i Sverige I Sverige obduceras årligen knappt 20.000 av de cirka 96.000 som avlider. Författningsändringarna i 1990-1991, vilka bl a syftade till att möjliggöra kliniska obduktioner av dödsfall som skett utanför sjukvårdsinrättning, ledde enligt förväntningarna till att antalet rättsmedicinska obduktioner i landet halverades. Detta kompenserades dock inte av någon ökning av patologobduktionionerna. Nettoresultatet av lagändringarna blev därför att obduktionsfrekvensen minskade, och gradvis har minskningen fortsatt. År 2001 gjordes i Sverige ca 5200 rättsmedicinska obduktioner och ca 14000 klinisk-patologiska obduktioner. Nedanstående siffror visas för jämförelse.
Klinisk obduktion
1970 31 507
1974 32 610
1978 26 932
1985 22 340
2002 14000
rättsmedicinsk obd.
6 056
10 558
12 592
12 480
5 500
Totalt antal dödsfall Obduktionsfrekvens Andel rättsm
80 023 47 % 16 %
86 305 50 % 24 %
89 699 44 % 32 %
94 013 37 % 36 %
96000 20% 28%
Balsamering För att fördröja postmortalomvandling av en död kropp utföres ibland balsamering som innebär en konservering. Avsikten är att erhålla en miljö otjänlig för autolys och förruttnelse. Balsamering utföres relativt ofta i Sverige, framför allt i de fall där tiden mellan dödsfall och begravning överstiger någon vecka. Olika tekniker för balsamering har funnits sedan urminnes tider. Ursprungligen användes olika eteriska oljor och kryddor. Idag användes formalinfixering, varvid cirka 5 liter 10 %-ig formaldehyd insprutas i den döda kroppens artärer. På icke obducerade kroppar sker detta vanligen från ljumske eller hals. På obducerade kroppar sker formalinperfusionen via de stora artärstammarna. Ofta är formalinet tillsatt något färgämne (vanligen eosin) för att motverka den gråfärgning som eljest följer i vävnaden. På obducerade kroppar är det dessutom av stor vikt att de inre organen indränkes i formalin och att därefter kroppshålorna fylles med samma vätska. DÖDSBEVIS OCH INTYG OM DÖDSORSAK Ända sedan 1700-talets mitt, har det i Sverige varit obligatoriskt att läkare skall intyga dödsorsaken vid dödsfall som berott på annat än sjukdom. Fram till 1971 var det faktiskt tillåtet att personer begravdes utan att läkare vare sig hade konstaterat dödsfallet eller skrivit någon form av dödsbevis. Anteckning i dödboken gjordes då vanligen av prästen eller av t ex sysslomannen vid en vårdinrättning. Vid 1900-talets början blev läkares engagemang i "dödsattest" i urbaniserade regioner så gott som 100 %. 1971 tillkom nya bestämmelser och sedan dess måste alltid ett dödsbevis utfärdas av läkare vid varje dödsfall. Det svenska dödsbeviset som användes fram till 1 juli 1991 var en mycket komplex handling som innehöll 1 2 3
Folkbokföringsuppgifter, Läkares intyg om den sannolika dödsorsaken, Uppgifter avsedda för dödsorsaksstatistik såsom t ex uppgifter om en skadas
36
Rättsmedicin
tillkomstsätt och om det rört sig om ett olycksfall, suicid, homicid eller annat. Blanketten användes och utnyttjades av ett flertal myndigheter: 1 Kyrkobokföringsmyndigheterna för anteckning i dödböckerna. 2 Riksförsäkringsverket då det gällde utbetalning av pension. 3 Ibland av andra försäkringsbolag då det gällde utbetalning av kollektiva dödsfallsförsäkringar. 4 Polismyndighet. Om det fanns anledning misstänka att det låg ett brott bakom dödsfallet kunde dödsbeviset vara en inledande handling i en utredning, men ej bevismaterial. 5 Statistiska centralbyrån som enbart på dödsbevisen baserade en omfattande dödsorsaksstatistik. Beträffande sistnämnda punkten så har världshälsoorganisationen (WHO) tillskapat en klassifikation för sjukdomar, skador och dödsorsaker samt regler för val av underliggande dödsorsak vilka trädde i kraft första gången 1938 men kom att verka fullt ut i Sverige först fr o m 1948. Man har därvid skapat ett komplicerat system för kodning av sjukdomar och dödsorsaker. Klassifikationen har efter den första revisionen utgiven 1948 ändrats med jämna mellanrum så att vi 1987 kom fram till den nionde revisionen. Ändringarna i klassifikationen gör att dödsorsaksstatistiken inte är helt jämförbar mellan vissa år. I Sverige har vi sedan 1850-talet haft en dödsorsaksstatistik som redan då producerades av Statistiska centralbyrån. Kongl. Sundhetskollegium utgav anvisningar om vilka dödsorsaker som skulle anges på dödsbeviset och vilka kodnummer som skulle förekomma. Dödsbeviset ändrades därefter i olika omgångar. Därför har vi alltifrån 1860-talet och ända fram till 1930-talet en tämligen god dödsorsaksstatistik i Sverige. Därefter är det tyvärr ett glapprum och en svårighet att överblicka det hela. Dödsbevislagstiftningen har nyligen varit föremål för översyn. Nytt är att man skiljer på folkbokföringsuppgifter och medicinska uppgifter om dödsfallet. I stället för en blankett har man tagit fram ett set på 2 sidor med delvis genomslag, där sidan 1 kallas dödsbevis och sidan 2 intyg om dödsorsak (se kopia av blanketten). Dödsbeviset skall ifyllas av den läkare som konstaterat dödsfallet och utan dröjsmål inskickas till folkbokföringsmyndigheten (= lokala skattekontoret) på den ort där dödsfallet inträffat. Förutom personuppgifter, tid och plats för dödsfallet, skall dödsbeviset även innehålla information om huruvida den avlidne bar pacemaker och i så fall om läkaren har sett till att batteriet avlägsnats. Ytterligare två "boxar" skall alltid fyllas i, dvs a) huruvida misstanke finns att döden orsakats av annan person och b) huruvida det tarvas rättsmedicinsk undersökning av den döda kroppen. Besvaras någon av dessa två frågor jakande, får begravning inte ske utan polisens tillstånd. Svarar läkaren "ja" på någon av frågorna skall dödsbeviset skickas till polismyndigheten, kopia till skattekontoret. Intyg om dödsorsak fylls vid naturliga dödsfall i av den läkare som har utrett dödsorsaken, och ska inom 3 v skickas till Socialstyrelsen. Detta är en skyldighet som sedan 1 juli 1991 åligger varje läkare som har konstaterat ett dödsfall. Dödsorsaksutredningen kan bestå i anamnesupptagande från anhöriga, framtagning av sjukvårdsjournaler, likbesiktning och ev föranstaltning om klinisk obduktion. Har läkaren gjort polisanmälan, ankommer det på polismyndigheten att besluta huruvida klinisk-medicinsk dödsorsaksutredning är tillfyllest eller om det föreligger behov av utredning i rättsmedicinalverkets regi. I sistnämnda fall är det rättsläkaren som utfärdar intyg om dödsorsaken.
37
Rättsmedicin
På blanketten skall den underliggande dödsorsaken enligt WHO skrivas som "the disease or injury which initiated the train of event leading directly to death" eller "the circumstances of the accident or violence which produced the fatal injury". När du som kliniker konstaterat ett dödsfall är du alltså skyldig att själv utfärda dödsbevis eller försäkra dig om att en kollega gör det. En förutsättning är givetvis att den avlidnes identitet är känd. Finns ingen ID-handling och ingen anhörig eller annan pålitlig person kan styrka identiteten, kan läkaren anlita polisens hjälp med detta även utan att en polisiär dödsfallsutredning dras igång. Sedan den 1 augusti 2003 finns nya blanketter för dödsbevis och dödsorsaksintyg. Dessa finns som pdf-filer att hämta hem från www.sos.se och kommer dessutom att distribueras av varje landsting. Intyg om dödsorsak skall du som kliniker utfärda i alla fall där du efter egen utredning och ev klinisk obduktion fått fram en sannolik naturlig dödsorsak. Ger klinikerns dödsorsaksutredning hållpunkt för att döden orsakats av annat än enbart sjukdom, skall polisanmälan göras, varefter polisen beslutar om vidare handläggning. Misstanke om onaturlig död kan väckas av anamnes (känd narkoman), fynd på dödsplatsen (tomma läkemedelsförpackningar, spritflaskor), fynd på kroppen (traumatiska skador) eller i den avlidnes kläder (avskedsbrev). En särskild grupp fall är de som innan dödsfallet är föremål för utredning med avseende på misstänkt felbehandling eller missöde under vård enligt gällande bestämmelser ("Lex Maria"). Även dessa skall polisanmälas och blir rutinmässigt föremål för rättsmedicinsk utredning. LÄKAREN - DÖDSBEVISET - BEGRAVNINGEN Det finns särskild lagstiftning som reglerar slutligt omhändertagande av döda kroppar i Sverige: Begravningslagen (SFS 1990:1144) med ändringar stadgade i SFS 1991:496 och begravningsförordningen (SFS 1990:1147) med ändringar stadgade i SFS 1991:802. Enligt dessa får ingen gravsättas eller kremeras utan att dödsbevis har inkommit till lokala skattekontoret på den avlidnes hemort. Skattemyndigheten utfärdar intyg för eldbegängelse och gravsättning som tillställs begravningsförrättande myndighet (kommun eller församling). Den vanliga gången vid ett dödsfall särskilt på landsorten är att när läkaren kommer till platsen och konstaterar dödsfallet, samtalar han i lugn och ro med de anhöriga om hur man skall förfara med den döda kroppen. De läkare som tjänstgör inom glesbygdsregioner, får erfara att döden i en bondgård inte är den dramatiska händelse, som den kan vara i en storstad. Vanligt är att kroppen får ligga kvar i sovrummet och man öppnar fönstren och sänker värmen. Dagen efter eller någon dag senare kommer ortens begravningsentreprenör, hämtar den döda på bår, sveper kroppen, lägger den i kistan och överför den till kyrkans bisättningsrum. Har läkaren skrivit ett helt korrekt dödsbevis, kan kroppen kremeras och/eller gravsättas. Emellertid måste läkaren se till att de undersökningar av kroppen är gjorda, som behövs för att fastställa dödsorsaken innan begravning/kremering får göras. I en storstad som Stockholm är det hela mera komplext. Det har sällan funnits någon läkare som tagit ansvaret när någon dör utanför sjukvårdsinrättning; ingen som varit benägen att vare sig skriva
38
Rättsmedicin
dödsbevis eller ge anhöriga råd och anvisningar. Det förtjänar här att påpekas, att om du skriver hem någon för terminal vård i hemmet (från t ex långvårdsklinik eller onkologisk klinik) är du SKYLDIG att se till att de anhöriga underrättas om att om försämring/död skulle inträda, så skall de anhöriga i första hand kontakta sjukhuset. Sjukhuset skall därvid lämna information och också tillhandagå med dödsbevis och intyg om dödsorsak. Fram till 1 juli 1991 fanns ingen självklar organisation för handläggning av dödsfall utanför sjukhus. Ofta kopplades polismyndigheten in och obduktion företogs i rättsläkarväsendets regi - ibland korrekt, ibland i onödan. Sedan 1989 har rutinerna setts över, och huvudprincipen är nu att naturliga dödsfall skall utredas och nödvändiga administrativa åtgärder vidtas av hälso- och sjukvården, medan polismyndigheten och den rättsmedicinska undersökningsorganisationen endast skall kopplas in när detta är motiverat av rättsliga skäl - dvs vid oklar identitet, misstänkt onaturliga dödsfall och vid avancerad postmortalomvandling. Nytt är att den läkare som konstaterar dödsfallet förutom att alltid och utan dröjsmål utfärda dödsbevis även ansvarar för att utredning av dödsorsaken kommer till stånd. Fullt möjligt är att jourhavande läkare fyller i dödsbeviset och vårdande läkare (på sjukhuset eller inom primärvården) utfärdar intyg om dödsorsak. Därefter kan familjen kontakta någon begravningsbyrå, som i lugn och ro transporterar kroppen från hemmet. Dygnet runt finns jour för transport av avlidna, polis och landsting har aktuella telefonnummer. Om patienten avlidit i Stockholm så förs kroppen till något av de stora sjukhusens patologavdelning, eller om polis begärt det, till Rättsmedicin på Karolinska institutets område. Krävs obduktion för fastställande av dödsorsak, har primärvårdsläkare sedan 1 januari 1990 rätt att remittera till klinisk obduktion vid patologavdelning. Obduktion i rättsläkarväsendets regi föregås alltid av en polisiär dödsfallsutredning och tillämpas inte om dödsfallet uppenbart varit en följd av känd, allvarlig sjukdom. Det skall dock påpekas att dödsfall, som misstänks ha orsakats av plötsligt påkommen sjukdom snarare än yttre våld eller förgiftning också ska polisanmälas så länge det inte föreligger en känd sjukdom av sådan allvarlighetsgrad att personen kan ha avlidit av den. Det är utredande polismyndighet som beslutar om vilken obduktionsform som skall tillämpas utvidgad rättsmedicinsk obduktion, rättsmedicinsk obduktion eller rättsmedicinsk likbesiktning. I båda fallen är det rättsläkaren som utfärdar intyg om dödsorsaken och skickar intyget till Statistiska Centralbyrån med kopia till polisen. Som regel kan begravning ske så snart obduktionen är klar även om den rättsmedicinska utredningen fortsätter med kompletterande undersökningar av tillvaratagna prover. I mordfall brukar dock kroppen behållas några dagar för den händelse att det vid polisutredningen framkommer nya fakta som kan föranleda specialundersökningar av kroppen. Begravningsbyråerna i Sverige är privata, men det finns vissa kommunala bidrag eller försäkringsbidrag som till viss del bekostar begravningen. En del människor i Sverige har en kollektiv olycksfalls-/dödsfallsförsäkring som brukar falla ut med ett belopp som normalt täcker kostnaden för en enkel begravning. I de fall dödsboet saknar försäkring eller andra tillgångar träder socialvården in och bekostar begravningen. En speciell form av gravsättning består i att efter kremering askan kan grävas ned i en minneslund eller spridas över allmänt vatten eller landområde (Länsstyrelsens tillstånd krävs). Denna form har under senare år blivit mer vanlig. Nyligen har tillkommit en metod för frystorkning av döda kroppar. Efter att kroppen har frysts ner till minus 18 grader sänks den ned i flytande kväve (-196 grader) och blir mycket spröd. En vibration omvandlar den till ett organiskt pulver som förs till en kammare för torkning. Det torra pulvret passerar därefter en metallavskiljare där eventuella kroppsreservdelar och kvicksilver separeras och tas omhand. Pulvret kan vid behov även värmehygieniseras. Kvarlevorna läggs därefter i en kista av ett organiskt och lätt nedbrytbart material. Gravsättningen sker ytligt i de övre mullbildande jordlagren där kistan och dess innehåll omsätts till mull på cirka ett halvår.
39
Rättsmedicin
Då det gäller svenska medborgare av utländsk härkomst tillämpas ofta andra regler och ritualer. Vid jordfästning /begravning är det vanligt att de anhöriga t ex vill ta avsked av den avlidne och ha ett sorgearbete kring själva kistan och liket. Det bör ytterligare tilläggas att man kan donera sin döda kropp till forskning och undervisning. Sådant sker vanligtvis till Anatomiska institutionen vid Karolinska institutet eller annan medicinsk fakultet. Den anatomiska institutionen övertar då betalningsansvaret för begravningen och själva jordfästningsakten. Dock måste dödsbevis och intyg om dödsorsak utfärdas och har den som donerar sin kropp avlidit under sådana omständigheter som tyder på att döden föranletts av icke enbart sjukdom så måste trots donation en obduktion företagas. NATURLIG DÖD Naturliga sjukdomar och av dem orsakad död kan bli föremål för rättsmedicinska bedömningar. Naturlig död kan uppträda hastigt och oväntat (mors subita naturalis), under suspekta omständigheter eller på olika sätt respektive vara av oklart ursprung. Hastig oväntad naturlig död "Hastig"
Döden inträder från någon minut till ett par timmar efter insjuknandet
"Oväntad"
a) Friska personer som blivit plötsligt sjuka (AKUTA SJUKDOMAR) b) Kroniskt sjuka personer med AKUTA FÖRSÄMRINGAR AV KRONISKA SJUKDOMAR
"Naturlig" Grundläggande dödsorsak är en naturlig SJUKDOM. Yttre våld och förgiftning bör uteslutas. Samband mellan dödsorsaker och eventuella yrkesskador eller iatrogena skador (dvs skador som uppkommer i samband med behandling) bör övervägas. Dödsfallsutredning Likbesiktning Med likbesiktning menas här en noggrann undersökning av kroppen efter döden. Denna undersökning är varje läkare i allmän tjänst skyldig att utföra, och innebär att hela kroppsytan och naturliga öppningar skall besiktas. Kläderna skall tagas av eller lossas, så att alla delar kan inspekteras. Undersökningen syftar till att ta reda på om det finns yttre skador som kan ha orsakat dödsfallet, eller om det finns andra förändringar som kan ge vägledning beträffande dödsorsak, t ex ankelsvullnad, ledförändringar etc. Om dödsfallet bedöms ha orsakat genom yttre våld eller förgiftning skall polisen kontaktas, dvs oaktat om man tror det är olycksfall, självmord eller mord. I fall där läkaren är väl informerad om den avlidnes sjukhistoria, och där av sjukhistorien framgår att den avlidne lidit av sjukdom som kan ha resulterat i hastig död och omständigheterna dessutom kan tyda på det, får läkaren utfärda ett intyg utan obduktion, med den dödsorsak som han anser vara den mest sannolika. Ett alternativ är att läkaren finner det troligt att det rör sig om ett naturligt dödsfall av en tidigare känd sjukdom, men önskar få sjukdomsförloppet bättre klarlagt, eller är osäker på den exakta dödsorsaken, kan läkaren begära klinisk obduktion.
40
Rättsmedicin
Obduktion Obduktion är fortfarande den säkraste utgångspunkten vid varje diskussion om dödsorsak. a) b) c) d) e) f)
makroskopisk yttre och inre besiktning histologisk undersökning rättskemisk undersökning andra kemiska undersökningar mikrobiologisk undersökning rättsgenetisk undersökning
Rättsmedicinska obduktioner är regelmässigt förenade med många kompletterande undersökningar, t ex enligt ovan, medan en klinisk-patologisk obduktion oftast endast kompletteras med mikroskopering av tillvaratagna provbitar från de inre organen. Polisutredning a) Polisen står för införskaffandet av information genom platsundersökning, förhör och genom anskaffning av handlingar av relevans för ärendet b) Rättsläkaren begär ofta in relevanta journalhandlingar och talar inte sällan med anhöriga, vilka ofta själva ringer för att fråga om dödsorsak mm. I obduktionsärenden där ingen förundersökning inletts och där dödsfallet är naturligt eller uppkommit till följd av olyckshändelse kan rättsläkaren då rapportera sina fynd och vid dessa tillfällen utbyta information beträffande den dödes bakgrund och omständigheterna i fallet. I mordfall, eller misstänkta våldsbrott är det dock polisen som skaffar in även denna information. I osäkra fall rådgör rättsläkaren med utredande polisman för att klargöra vilka uppgifter som kan lämnas ut. Vem är intresserad av obduktionsresultat resp. dödsorsak? a) b) c) d) e) f) g) h) i)
folkbokföringsmyndighet (skattekontoret) anhöriga polis läkare som behandlat patienten (distriktsläkare, kliniker) epidemiologer försäkringsbolag läkemedelsindustri forskare läkare ("MORTUI VIVOS DOCENT" = "de döda lär de levande")
Obduktionsresultatet kan påverka anhörigas fysiska och psykiska hälsa, välstånd, värdighet, frihet och liv. DÖDSORSAK (Causa mortis) Den sjukdom eller skada som orsakar upphävande av för livets bestånd nödvändiga funktioner (vitala funktioner) är dödsorsak. Man bör skilja den omedelbara dödsorsaken från den
41
Rättsmedicin
underliggande dödsorsaken. Den omedelbara dödsorsaken kan t ex vara en massiv lungemboli. Embolikälla kan vara tromboserade bäckenvener hos en sängliggande patient med avancerad, elakartad tjocktarmssvulst, eller lårvener hos en byggnadsarbetare med lårbensbrott som uppkommit i samband med fall från byggnadsställning. I det första fallet är den grundläggande dödsorsaken en naturlig sjukdom, i det andra är det en skada som uppkommit under utövande av yrkesverksamhet. I sistnämnda fall kommer utredningen om arbetsledningens, den förolyckades eller någon annan persons ansvarighet att bli ett ämne för rättsliga åtgärder, och utbetalande av pension och försäkring kan bero på obducentens arbete, dokumentation och utlåtande om den grundläggande dödsorsaken. Dödsorsak skall inte förväxlas med dödssätt (se dödsbevisblanketten). Att man dör i bilden av cirkulatorisk eller respiratorisk insufficiens betyder inte alls att den grundläggande dödsorsaken är hjärt- eller lungsjukdom. Den hastiga dödens patoanatomiska fynd kan delas i tre grupper: A)
ABSOLUT (självklar) anatomisk dödsorsak (t ex hjärtruptur med blödning i hjärtsäcken, som en komplikation till akut hjärtinfarkt; blödning i hjärnbryggan med genombrott till fjärde ventrikeln; massiv lungartärembolism).
B)
RELATIV dödsorsak. Här rör det sig om sjukliga förändringar som kan orsaka döden, som t ex hjärtinfarkt, lunginflammation, meningit, mm, men som också kan utläkas anatomiskt, kliniskt eller bådadera. Den kliniska bilden, omständigheterna och dödssättet är av stor betydelse vid tolkningen av obduktionsfynden, och detta gäller flertalet obduktioner. De patoanatomiska fynden bör tolkas i relation till den avlidnas ålder, kön, konstitution, kondition och till uppgifter om omständigheter vid dödsfallet.
C)
EJ PÅVISBAR dödsorsak. Obduktionsfynden är negativa. Inga sjukliga förändringar har kunnat påvisas (bör kompletteras med analyser, utredningar, diskussioner om möjliga patofysiologiska mekanismer, som i sin tur måste överensstämma med vad den medicinska vetenskapen känner till).
Det finns ingen död utan dödsorsak. Problemen uppkommer i samband med diagnostiska svårigheter som kan bero på bristfälliga teoretiska och tekniska möjligheter, subjektiva svagheter, felinformation från inblandade personer och om man är övertygad att varje dödsorsak MÅSTE ha sitt morfologiska substrat. Vissa patofysiologiska processer eller elektrolytrubbningar kan ha ödesdigra följder men kan vara svåra att påvisa efter döden, då stora förändringar i halterna av olika ämnen sker vid autolys. Ingen läkares personliga auktoritet kan ersätta en korrekt utförd och väl dokumenterad obduktion, vars fynd, tillsammans med övriga undersökningsresultat och uppgifter, skall kunna användas som ett underlag för diskussion mellan experter. OBS! FÖRRUTTNELSE kan förstöra, maskera och härma organförändringar. Varje diskussion om dödsorsaken måste ta hänsyn till tiden mellan döden och genomförd obduktion respektive analyser. Utlösande faktorer Ett stort kapitel handlar om omständigheter vars påverkan kan vara av betydelse vid sjukdomars utveckling och utgång. I dessa faktorer ingår bl a ansträngning, emotioner, påverkan av klimat,
42
Rättsmedicin
allergener, etc. Det är alltid bra att skaffa sig uppgift om avlidnas aktiviteter i samband med dödsfallet. Tungt arbete, sportaktivitet, samlag, bastubad, mm, kan med sina krav på hjärta och cirkulation utlösa livshotande komplikationer som t ex hjärtflimmer hos en person med kranskärlssjukdom. Av speciellt intresse är i det sammanhanget betydelsen av alkohol och olika farmaka, och bedömning av dessas roll vid den dödliga utgången kräver stor erfarenhet. Obduktionsfynd tydande på hastig död Om den större mängden blod vid obduktionen finns i de stora kapacitanskärlen tyder det på en mycket hastigt påkommet hjärtstillestånd, t ex vid en akut rytmrubbning, eller en anafylaktisk chock. Ett hastigt dödsfall som leder till en viss tids ineffektiv hjärtaktivitet orsakar ganska snabbt ett lungödem och blodstockning i lungorna och levern. Om hjärtsvikten varat en längre tid ses blodstockning i de flesta inre organ, och om det rört sig om en död som föregåtts av kronisk hjärtsvikt ses karakteristiska tecken på kronisk blodstockning i t ex levern och mjälten. Den cyanos som uppträder i samband med agonal asfyxi försvinner gradvis och maskeras ganska snart av likblekhet och likfläcksbildning.
VITALA REAKTIONER (Levande organismers svar på yttre påverkan) Supravitala reaktioner (kan förekomma i livet och även under varierande tider efter döden) Blödning Hud (slemhinne) intorkning Sammandragning av kroppsmuskulaturen Tarmrörelser Enzymatiska reaktioner Absoluta vitala reaktioner (kan enbart förekomma i en levande organism) Sväljning Inandning (aspiration) av olika slags vätskor och material Förblödning Inflammation Blodproppsbildning (trombos) Proppvandring (olika slags embolier) Skorpbildning Färgändring av blåmärke Bildning av hyalina membraner i lungorna Hårväxt Läkning Ärrbildning DE VANLIGASTE ORSAKERNA TILL HASTIG OVÄNTAD DÖD (VUXNA) Centrala nervsystemet A) SUBARACHNOIDAL BLÖDNING, som regel från brustet basalaneurysm. Aneurysmen kan enligt ursprung vara a) kongenitala eller konstitutionella b) arteriosklerotiska c) mykotiska/septiska
43
Rättsmedicin
d) e)
luetiska (numera raritet) traumatiska
B)
INTRACEREBRAL BLÖDNING, vanligtvis lokaliserad till de basala ganglierna. Endast en massiv blödning med genombrott till kammarsystemet, diffust hjärnödem och tecken till inklämning av hjärnan i foramen magnum kan betraktas som absolut dödsorsak. Blödningens lokalisation med hänsyn till diverse centra kan dock vara av avgörande betydelse.
C)
PONSBLÖDNINGAR (primära eller sekundära?)
D)
EMBOLI OCH TROMBOS i de basala pulsådrorna orsakar mycket sällan hastig död
E)
MENINGIT (OBS! traumatiskt ursprung vid skallsprickor som kommunicerar med mellanöra eller bihålor)
F)
ABSCESS, med genombrott till kammarsystemet ursprung?
G)
ENCEFALIT (morbilli, influensa, poliomyelit, o s v)
H)
TUMÖRER (glioblastoma multiforme, "glioma apoplecticum", hemangiom, meningeom, ependymala cystor)
I)
EPILEPSI. Anamnesen och omständigheterna är mycket viktiga för diagnosen. Obduktionsfynden visar tecken till hastig död, hjärnödem och ibland tungbett och sekundära skador som kan ha uppkommit i samband med det epileptiska anfallet. Man bör alltid leta efter någon organisk orsak till krampanfallen och överväga dess eventuella samband med någon tidigare erhållen skallskada.
Respirationssystemet A)
LUNGEMBOLI (varifrån?, varför?). Utom de vanligaste förekommande orsakerna såsom sängliggande, hjärt- sjukdom med dålig cirkulation som följd, flebit, postoperativa sviter, koagulationsrubbningar, malignitet, bör man även tänka på trauma, P-piller, abort.
B)
BLÖDNINGAR med aspiration och hastig död som följd: a) tumörer i övre och nedre respirationsvägar b) tuberkulös kavern med ulcererat kärl i dess vägg, före tuberkulostatika ett icke sällan förekommande obduktionsfynd c) aneurysm (ruptur av aortaaneurysm till respirationsvägar eller esofagus, raritet) d) periarteritis nodosa kan vara orsak till mystiska och mycket dramatiska massiva lungblödningar hos unga och till synes friska människor (s k lungapoplexi).
C)
INFEKTION a) tumör (cancer i nasopharynx, larynx) b) epiglottit (infektion, allergi) c) cellulit ("Ludwigs angina")
44
Rättsmedicin
d)
inandning av främmande kropp eller uppkräkt magsäcksinnehåll kan i vissa fall bero på sjukdomar, såsom bulbär paralys, myasthenia gravis, cerebral lues eller vid senilitet. Samma kan dock vara en följd av intoxikation av sömnmedel, psykofarmaka, alkohol eller en episod i samband med narkos. I alla ovannämnda exempel kan en massiv aspiration av främmande material (vanligtvis en större munsbit, "bolus") eller uppkräkt magsäcksinnehåll leda till kvävning. Sådan dödlig aspiration får inte blandas ihop med agonal aspiration av magsäcksinnehåll, i fall när sfinktrarna relaxeras och när slapphet av kardia resulterar i kräkningar och inandning av kräkningarna. I dessa fall aspirerar man mindre mängder, och endast i de övre luftvägarna. Sådana aspirationer av agonal typ skall inte tolkas som dödsorsak, utan som en episod som uppkommer i samband med döendet till följd av någon annan orsak.
E)
BRONCHIAL ASTMA är inte helt sällsynt orsak till hastig naturlig död. Hastig dekompensation av ett belastat högerhjärta, ruptur av emfysematösa blåsor med utveckling av pneumothorax kan orsaka döden. Sjukdomen är säsongsbetonad och i samband med atmosfäriska tryckförändringar, smog eller blomningstid, kan antalet dödsfall öka.
F)
LUNGCANCER
Hjärt- och kärlsystemet A)
MEDFÖDDA HJÄRTFEL, kliniskt diagnostiserade eller icke, kan hos spädbarn resultera i hastig död. Även hos större barn eller unga vuxna kan ett medfött hjärtfel föranleda krav på rättsmedicinsk expertis. Sådan expertis kan också begäras i fall där hjärtfelet utretts kliniskt eller eventuellt opererats. Frågan om möjlighet av iatrogen påverkan kan bli aktuell.
B)
STORA KROPPSPULSÅDERN a)
b)
c)
missbildningar 1. Koarktation 2. Ductus Botalli persistens hypoplasi (relativ hypoplasi när omkretsen ovanför aortaklaffarna är 5-7 cm hos vuxen, och absolut hypoplasi när omkretsen på samma plats är mindre än 5 cm aneurysm som kan vara: 1. Arteriosklerotiska (abdominal och thorakal del) 2. Luetiska (pars ascendens aortae), kan fortfarande ses, oftast komplicerade med atheromatos, hos gamla personer 3. Cystisk medianekros (dissekerande aneurysm hos
45
Rättsmedicin
yngre personer, ev. Marfans syndrom 5. Ett aortaaneurysm kan även ha traumatiskt eller iatrogent ursprung såsom efter skottskador eller kateterisering C)
D
E)
KLAFFEL
(stenos är en anatomisk förändring; insufficiens är ett kliniskt begrepp). a) Kongenitala; t ex Ebsteins anomali, aortaostium med två klaffar b) Reumatiska vitier; sammanväxningar av klaffar; tjocka, korta och grova chordae tendineae c) Bakteriella; vid akut form med färska, mjuka pålagringar och bristningar vid "utläkta" med grova och deformerade klaffar d) Luetiska; till följd av läsioner i median dilateras aortaostiet och avståndet mellan dess klaffar ökar e) Arteriosklerotiska; med grova, kalkiga pålagringar på den aortala ytan av aortaklaffarna, men utan sammanväxningar eller deformationer MYOKARDIUM a) Myokardit 1. Bakteriell 2. Viral 3. Fiedlers "isolerade" myokardit hos unga personer b) Kardiomyopatier, främst hypertrofisk kardiomyopati och högerkammardysplasi (högerkammarkardiomyopati) c) Diffus myokardiell fibros kan vara ett slutstadium till etiologiskt mycket varierande primära myokardiella läsioner såsom t ex bakteriella, toxiska eller även traumatiska hjärtskador d) En grupp är alkoholkardiomyopati, som uppkommer vid långvarig alkoholförtäring. Läsionerna kan orsaka hjärtsvikt, med eller utan aktuell spritpåverkan e) Inlagringssjukdomar vars angrepp på myokardiet kan resultera i hastig död: 1. Amyloidos (primär, sekundär) samt mindre känd men inte minst ofta förekommande i det sammanhang - amyloidinlagring i myokardiet hos personer över 70 år, kan ses i 10 % av obduktionsmaterialet 2. Glykogeninlagring (Morbus Pompe)
ENDOKARDIUM a) Fibroelastos b) Subaortal skleros c) endocardit t ex hos i.v. missbrukare (se också klaffel)
46
Rättsmedicin
F)
KRANSKÄRLSJUKDOMAR a) Atheromatos - arterioskleros 1. Enkla atherom 2. Utbredd skleros 3. Ulcererade atherom (embolisering av atheromatösa massor) 4. Subintimal blödning (ur eroderade vasa vasorum) 5. Trombos (primär eller sekundär till hjärtinfarkt?) 6. Luetisk koronarit (plasmacellsinfiltration kring ostier, numera raritet, före penicillinets upptäckt en vanlig anledning till hastig död i femte decenniet) 7. Periarteritis nodosa. Mer systematiska undersökningar tyder på att sjukdomen är vanligare än vad som uppfångas i praktiken 8. Koronar emboli. Embolikälla kan vara parietala tromber i vänster kammare, verrukös endokardit, tromber i vänster hjärtöra i samband med förmaksflimmer, paradoxal embolism från vensystemet genom öppetstående foramen ovale, och tumöremboli. Närvaron av någon av dessa förändringar har ingen avgörande tyngd vid diskussioner om deras funktionella betydelse. Det är bara trombos och emboli som tillåter en någorlunda säker slutsats när det gäller deras roll i dödsmekanismen, i synnerhet vid obduktioner av fall av hastig oväntad död där såväl utredningen som den forensiska anamnesen stöder uppfattningen att det rör sig om hastig hjärtdöd. Däremot kan en patient med koronartrombos och fullt utvecklad akut hjärtinfarkt dö till följd av suicidal tablettintoxikation, feldosering av medicin, mekanisk skada mm. Förutom patoanatomin, kan den kliniska bilden, omständigheterna och resultat av laboratorieanalyser vara av stor betydelse vid bedömning av dödsorsaken. b) Följder av koronar ocklusion 1. Kammarflimmer med momentan död som följd 2. Myokardiell infarcering. Det finns uppfattningar att det är lämpligare att säga "infarcering" än "infarkt" eftersom det rör sig om en aktiv, dynamisk process och inte om ett statiskt begrepp. Infarkten kan vara
47
Rättsmedicin
lokaliserad Subenkokardiellt Intramuralt Transmuralt I papillarmuskler
3.
4. 5. 6.
7.
Vid obduktion upptäcks infarkt oftast i den vänstra kammarens vägg som tillsammans med septum utgör den största delen av hjärtats muskelmassa. De övriga delarna av hjärtmuskeln kan också bli säte för infarkt, men detta kan i praktiken lätt förbises Ruptur - oftast i den vänstra kammarens bakvägg. Hjärtat stannar i systole, man dör inom minuter pga hjärttamponad. En LÅNGSAM vätskeökning i hjärtsäcken, även i volym upp till 1-2 liter, kan sakna betydelse för den dödliga utgången Myokardiell hypertrofi och fibros (härdvis eller diffus) Pseudoaneurysm Parietal trombos kan vara källa för embolispridning till det stora kretsloppet med infarkter i viktiga organ Perikardit saknar av allt att döma betydelse som dödsorsak
Utom perikarditen kan alla ovannämnda följder av koronar occlusion ha avgörande roll vid förekomst av en hastig oväntad död. MORFOLOGISK DIAGNOSTIK AV HJÄRTINFARKT Två viktiga fakta: 1.
Det föreligger en ofta disproportion mellan infarktens ålder och symptomens början.
2. För närvarande finns i praktiken inte någon säker metod för att diagnostisera en hjärtinfarkt morfologiskt innan den blir cirka 6-8 timmar gammal. Dessa två faktorer kan resultera i dispyter mellan kliniker och patologer/rättsmedicinare, anhöriga, polis och ansvarsnämnder vilket betyder att varje fall av hastig död orsakad av arteriosklerotisk hjärtsjukdom kan representera ett rättsmedicinskt problem. I avsaknad av en säker morfologisk diagnostisk metod för verifiering av en tidig myokardiell infarcering bör rättsmedicinare i diagnostiska syften använda alla disponibla metoder och uppgifter. Själva diagnosen är för närvarande ett slutresultat av en syntes av uppgifter som man får genom obduktionen med kompletterande undersökningar, utredningar och forensisk anamnes. Makroskopiskt är en färsk hjärtinfarkt synlig som ett område med välavgränsad blekhet först efter ca ett dygn, gradvis tillkommer hyperemiska randzoner och senare gulröd flamighet genom omfattande infiltration av neutrofiler (som har gula granulae). Eftersom många hastiga dödsfall
48
Rättsmedicin
som inträffar utanför sjukhus och blir föremål för rättsmedicinsk undersökning kan representera dödsfall p g a akut hjärtinfarkt är den mikroskopiska diagnostiken viktig eftersom makroskopiskt synliga förändringar ofta inte hunnit utvecklas. Vid den mikroskopiska undersökningen bedöms graden av ödem, strukturförändringar i kardiomyocyterna och deras färgbarhet samt förekomsten av inflammatoriska celler. Numera kan också tidiga immunogisk markörer för tidig vävnadsskada användas. Immunhistokemi med användning av antikroppar mot fibrinogen, komplementfaktor C9, eller terminala komplementkomplexet C5b9, fibronektin och myoglobin kan påvisa färsk vävnadundersgång i hjärtmuskulatur (och vissa andra vävnader) redan efter några timmar. Apototiska celler ses ofta som en krans runt ett infarcerat område vid tillämpning av TUNELteknik. Efter omkring 10 veckor har hjärtmuskulaturen ersatts med ett i allt väsentligt oföränderligt bindvävsärr, och därefter kan ingen närmare åldersbestämning göras. Digestionsapparaten A)
Blödningar. Blödningskälla kan vara: a) magsår b) sår i tolvfingertarmen c) esofageala varicer vid levercirrhos d) Mallory-Weiss syndrom e) cancer, men även biologiskt godartade tumörer, såsom polyper eller myom
B)
a) perforerat ulcus b) perforerad gallblåsa c) perforerad tunntarm vid morbus Crohn och iatrogena läsioner d) perforerad inflammerad blindtarm e) ferforerad Meckels divertikel f) perforerad tjocktarmsdivertikel, vanligtvis i colon sigmoideum
C)
Akut dilatation av magsäcken
D)
Akut hemorrhagisk pankreasnekros, ofta hos alkoholister efter spritfester, då omständigheterna kan vara suspekta
E)
Peritonit. Kan under vissa omständigheter utvecklas hastigt, med kraftig allmänpåverkan och kardiovaskulär kollaps. Peritoniten kan orsakas av sjukdom eller trauma
F)
Ileus kan också ge snabba och dramatiska följder. Förväxling med intoxikation och association till traumatiskt ursprung är ej ovanliga
Urogenitalapparaten A)
Njursjukdomar kan vara en grundsjukdom, men ytterst sällan omedelbar dödsorsak vid fall av hastig naturlig död. Akut pyelonefrit kan dock ibland uppträda hos predisponerade patienter och orsaka oväntad död, som kan ske relativt hastigt.
49
Rättsmedicin
B)
Kvinnliga genitalia kan vara ursprungslokalisation vid hastig tidig död: a) extrauterin graviditet med tubarruptur och blödning b) placenta praevia med blödning c) eklampsi, graviditetstoxikos d) Sheehans syndrom, hypofysnekros e) fostervattenemboli f) tromboemboli, sepsis vid abort
Endokrina organ A)
Tyreotoxisk kris
B)
Hyperparathyreoidism
C)
Diabetes mellitus. Komatösa tillstånd i samband med denna sjukdom (insulinkoma eller hyperglykemisk koma) Medvetslöshet kan feldiagnostiseras och förväxlas med andra komatösa tillstånd. Döden inträder ofta hastigt vid hypoglykemi, långsamt vid hyperglykemi. men ibland under oklara och suspekta omständigheter. De patoanatomiska fynden är ospecifika och diagnosen grundas på omständigheterna och anamnesen; acetonlukt, en bricka eller ett diabeteskort i den avlidnes fickor kan vara vägledande.
D)
Akut binjuresvikt (iatrogen eller Mb Addison).
Lymfoida systemet A)
Spontan mjältruptur vid olika typer av splenomegali (leukemi, malaria, monukleos, m m)
Akuta sepsistillstånd A)
Meningokocksepsis. Waterhouse-Friderichsen syndrom med binjurebarknekros
B)
Stafylokocksepsis och andra bakteriella sepsistillstånd.
PLÖTSLIG SPÄDBARNSDÖD Definition: Plötsligt och oväntat dödsfall hos ett barn 1 månad (14 dagar) till 1 år gammalt, som före döden varit fullt friskt eller haft en mild luftvägsinfektion och där obduktionen inte kan påvisa sjukliga förändringar som förklarar döden. Den internationella termen är SIDS (Sudden Infant Death Syndrome), synonymt används Cot death och Crib death. Diagnos: 1. 2.
Typisk anamnes Negativ obduktion (inklusive specialundersökningar)
50
Rättsmedicin
OBDUKTION skall alltid vara komplett 1.
Fullständig obduktion (inklusive CNS, ryggmärg)
2.
Mikroskopisk undersökning (inklusive minst hjärta, lungor, lymfoida organ, hjärna, lever, njure, binjurar, hypopharynx och alla övriga organ med misstänkligt makroskopiskt utseende
3.
Bakteriologisk undersökning avbrända pinnprov från lungor, hjärna, blod och mjälte
4.
Virologisk undersökning a) serumtiter mot de vanligaste virussjukdomarna b) virusisolering från lunga och blod
5.
Rättskemisk analys blod, urin, lever och magsäcksinnehåll: Förekomst av alkohol, salicylater eller andra läkemedel
Vanliga obduktionsfynd 1. obetydliga petechiala blödningar i thymus, lungsäckar och eventuellt hjärtsäck 2. lätt OLI, makrofager och lymfocyter peribronkiellt och interstitiellt 3. lungödem Plötslig oväntad spädbarnsdöd utgör: 20-45 % av postneonatal dödlighet USA cirka 10 000/år England cirka 2 000/år Incidens År
Område
Incidens per 1 000 levande födda
1965 1966 1967 1968 1968 1969 1969 1971 1972 1973
England-Wales Seattle Canada Philadelphia Nord-Irland Cleveland Minnesota California Israel cirka Sverige cirka (Stockholm, Göteborg, Malmö och Uppsala) Victoria, Australien
2,2 2,9 3,0 2,6 2,3 3,1 1,2 1,6 0,5 0,6
1976
3,5
51
Rättsmedicin
Epidemiologi, sammanfattning -
max incidens 2-3 månader vanligare senhöst och vinter vanligare hos tvillingar vanligare hos underburna barn något vanligare bland ekonomisktsocialt sämre ställda grupper? pojkar:flickor cirka 1.5:1
Etiologi Osannolika faktorer 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
"Status thymo-lymphaticus" Aspiration - kvävning Allergi (komjölk, vaccination) Epiduralblödning Viremi - sepsis Mg++, Na+-brist Hypoglykemi Hypokalcemi Hypogammaglobulinemi Binjurebarkinsufficiens - stress E-vitaminbrist
Sannolikt relaterade faktorer 1. 2. 3. 4. 5.
6.
Övre luftvägsinfektioner Mediaförtjockning i små lungartärer Blödningar i hjärtats retledningssystem Retention av brunt fett perirenalt Relation till apné a) Apné-perioder förekommer hos spädbarn speciellt under REM-sömn. Incidensen liknar den vid SIDS b) I djurförsök kan apné induceras. Receptorer inom lägre oropharynx och epiglottis nervus laryngeus superior c) Receptorer i bakre svalgväggarna utlöser apné vid ofysiologisk retning eller förlängd stimulus. Vissa barn har bristande homeostas i denna reflexmekanism d) Ärftligt betingade störningar i andningsregleringen? e) Bristande andningsreglering i övergången mellan 02-utlöst (neonatalt) och CO2-utlöst (adult) andning Omgivningsfaktorer: rökning hos föräldrar.
52
Rättsmedicin
ASFYXI Allmänt Vid definition: Cellernas andningsapparat får inte tillräckligt med syre. Snäv definition: mekanisk tilltäppning (yttre eller inre) tilltäppning av luftvägar; ofta inkluderas även hängning och strypning, där dödsmekanismen oftast är en lokaliserad syrebrist i hjärnan. Defekt kan föreligga i cellen vid ex svavelförgiftning blodet " lungorna " ventilation " omgivningen "
cyanidförgiftning anemi, kolmonoxidförgiftning pneumoni, lungödem luftvägshinder, adningsförlamning syrgasbrist
Allmänna symptom vid kvävning Kan indelas i flera stadier:. 1)
Dyspnéstadiet Nedsatt syrgastillförsel och försämrad koldioxidelimination medför intensiv subjektiv lufthunger och panik. Andningsrörelsernaa blir snabba och djupa via sympaticuspåverkan. Puls och blodtryck stiger reflektoriskt. Ansiktscyanos uppträder.
2)
Konvulsiva stadiet Cyanosen tilltar. Anoxin i kombination med stegrat ventryck, bl a p g a eventuell Valsalvaeffekt ger upphov till petechiala blödningar i conjuntivae, på ögonlocken och ibland även på bålen. Personen blir oklar, erfar ibland intensiv huvudvärk, ibland ringningar i öronen, blixtar framför ögonen eller andra sensoriska fenomen. Därefter inträder medvetslöshet, ibland långsamt med "kuddkänsla" i kroppen och känsla av muskulär och viljemässig oförmåga. I detta stadium kan avföring och urin avgå och extensionskramper i extremiteterna uppträda.
3)
Apnéstadiet Andningen avtar helt. Hjärtats pumpverksamhet kan avstanna helt men hjärtat kan ändå uppvisa elektrofysiologisk aktivitet i många minuter.
Agonala djupa andningsrörelser kan uppträda. Någonstans under det konvulsiva stadiet finns "a point of no return", efter vilken offret fortsätter genom apnéstadiet till död om ej återupplivningsåtgärder insättes. Exakt var denna gräns går, vet man ej. Vid en snabbt till döden ledande kvävning ger syrebrist ej upphov till morfologiskt påvisbara organförändringar.
53
Rättsmedicin
Typer av kvävning A.
Tilltäppning av munnen ex.vis som komponent vid strypmord, isolerat vid ex.vis barnamord eller i samband med våldtäkt.
B.
Bolusdöd är en följd av att leksaker eller matbitar tilltäpper larynx eller trachea. Förekommer oftast hos alkoholpåverkade, småbarn och åldringar. Fulminant bakteriell epiglottit liksom subglottisk laryngit kan orsaka bolusdödsfall.
C.
Aspiration är en följd av inandning av uppkräkt eller regurgiterat magsäcksinnehåll eller av blod från ex.vis blödande oesophagusvaricer, skallbasfraktur eller luftvägarna vid hemoptys eller näsblödning
D.
Thoraxkompression är vanligen orsakad av olycksfall på arbetsplatsen, i trafiken eller i samband med lek
E.
Strypning (strangulatio) Årligen dödas i Sverige cirka 25 människor genom strypning varav cirka 1/3 är män och 2/3 kvinnor. Antalet polisanmälda strypningsförsök är av storleksordningen 2000/år i landet. I de flesta fall av strypning är offret en kvinna och ibland är strypningen förenad med sexuellt övergrepp. Offret kan också vara ett barn, men inte så ofta en vuxen man annat än om han sover eller är alkoholpåverkad Strypning kan utföras med händerna, med en arm ("mugging") eller snara. STRYPNING MED HÄNDERNA kan utföras med endast ena handen om offret samtidigt har stöd för nacken, ex.vis liggande på säng el dyl. Eljest behövs bägge händerna, varvid vanligen tummarna är belägna nära halsens främsta delar och de övriga fingrarna i nacken eller på halsens sidor. Vid STRYPNING MED SNARA kan gärningsmannen använda sig av rep, elkabel, livrem, slips, BH eller andra klädespersedlar. Även självmord genom strypning förekommer, då uteslutande med snara åtdragen med en fast knut. Man kan inte strypa sig själv med händerna, eftersom greppet lossnar så snart medvetslöshet inträder.
54
Rättsmedicin
Mekanismen LUFTVÄGSKOMPRESSION kompression av struphuvud och trachea kräver stor kraft och vid ett sådant tryck är det sannolikt att även kärlen komprimeras. En isolerad yttre kompression av luftvägarna torde vara mycket sällsynt. ARTÄRKOMPRESSION Bilateral avklämning av carotiderna medför medvetslöshet inom sekunder. En kraft motsvarande cirka 6 kg ger ocklusion av carotiderna och cirka 36 kg dessutom vertebraliskompression. VENKOMPRESSION ger medvetslöshet efter längre tid. Cirka 2,5 kg krävs för att ockludera vv. jugulares utifrån. REFLEXUTLÖST HJÄRTSTILLESTÅND förekommer ytterst sällan. Är en följd av vagusutlösta reflexer från larynxregionen eller glomera carotica. Äldre människor med coronarscleros tolererar asfyxi sämre än hjärtfriska. Vid strypning varierar tiden till medvetslöshet och död från fall till fall beroende på greppets läge och motvåld från offret med intermittent grepp som följd. I allmänhet anges att ett grepp måste hållas åtminstone en minut för att vara dödande (jfr vad som tidigare sagts om "a point of no return"). Även rent venös stas till följd av lösare anlagd snara kan vara dödande, men här krävs lång tid, sannolikt 1/2-1 timme. Fynd vid strypning Vid strypning med snara ses till det yttre som regel en SNÖRFÅRA runt halsen. En sådan kan någon gång saknas om snaran anlagts försiktigt, varit bred och mjuk och avlägsnats strax efter döden. Karakteristiskt förlöper snörfåran i det närmaste horisontellt och oftast en bit ner på halsen till skillnad från vid hängning där fåran är vinklad med en högsta punkt vid knuten där snaran är upphängd. Ofta kan man påvisa fibrer från snaran på halsen genom att fånga upp dem med tejp över snörfåran och på samma sätt kan epitelavskrap avslöjas på den misstänkta snaran. Vanligen finns i kanten av fåran ytliga petechiala s k tryckstasblödningar som bör konfirmeras med mikroskopisk undersökning. Avsaknad av sådana blödningar utesluter dock inte att fåran uppkommit i livet. Vid manuell strypning ses dels UNDERHUDSBLÖDNINGAR som uppkommit genom tryck med fingrarna och dels YTLIGA HUDAVSKRAPNINGAR efter naglarna. Dessa avskrapningar är ofta karakteristiska halvmåneformade om naglarna tryckts in i huden eller mer långsträckta om de klösts utefter huden. Ansiktet kan vara uppsvällt, cyanotiskt, tungan kan sticka ut mellan tänderna och om offret överlever förekommer ofta heshet och sväljningssvårigheter. Ett viktigt fynd vid strypning utgör de PETECHIALA BLÖDNINGARNA som uppträder i conjunctivae i munnens slemhinnor och i ansiktshuden. De förekommer nästan alltid vid dödsfall till följd av strypning. De kan dock även förekomma vid andra tillstånd, t ex kräkningar, långvarig hosta, hjärtdödsfall, trauma mot ögat, huvudet lågt i agone och postmortalt (jfr kap. om rättsintyg). Vid strypningsdödsfall brukar dock de punktformade blödningarna vara mycket utbredda och kraftiga. Vid obduktionen av en misstänkt strypt person tar man först ut hjärnan och thoraxorganen för att tömma halsens blodkärl för att undvika artefaktmässiga blödningar i halsens mjukdelar . Ett s k
55
Rättsmedicin
kragsnitt läggs och huden lossas in mot medellinjen från sidorna. Därefter dissekeras muskulatur och andra strukturer lager för lager in situ. Dissektionen fortsättes upp i ansiktet där mjukdelarna blottlägges utan att huden skadas. Vid strypning uppkommer BLÖDNINGAR framför allt i MUSKELFASCIORNA, i THYREOIDEAKAPSELN och UNDER SLEMHINNORNA i svalget. Betydelsefulla fynd är också FRAKTURER PÅ TUNGBENET och på STRUPHUVUDETS ÖVRE HORN. Äldre människor med förkalkade brosk erhåller mycket lättare frakturer på struphuvudet och tungbenet än yngre människor. I inre organ ses ibland petechiala BLÖDNINGAR I SERÖSA HINNOR, och ofta organstas och akut lungemfysem. FYNDEN VID DÖDANDE OCH ICKE DÖDANDE STRYPNING ÄR I PRINCIP DESAMMA och de nämnda fynden visar därför på förekomst av strypning men bevisar inte strypningsdöd. Det är tänkbart att vederbörande först utsatts för ett strypningsförsök och därefter avlidit till följd av förgiftning eller akut sjukdom. Andra tänkbara dödsorsaker måste därför uteslutas innan man kan ställa diagnosen strypningsdöd. Vid undersökning av levande som utsatts för misstänkt strypningsförsök är det viktigt att göra noggrann fysikalisk undersökning med BESKRIVNING AV SAMTLIGA SKADOR PÅ KROPPEN. Laryngoskopi görs för att avslöja slemhinneblödningar i svalget och struphuvudet. Röntgenundersökning av struphuvudet och tungbenet kan avslöja frakturer på dessa och om undersökningen kombineras med kontrastlaryngografi kan svullnader och hematom i mjukdelarna ibland påvisas. Viktigt är att ÖGONENS BINDEHINNOR och ansiktshuden noggrant GRANSKAS I GOD BELYSNING.Om ej petechiala blödningar omedelbart ses skall ögonlocken everteras med tändsticka, penna eller helst med Desmarres' hake (se lärobok i oftalmiatrik). För rättsintyget FÖR STRYPNING MED SNARA talar förekomst av en i stort sett horisontell snörfåra runt halsen, som dock någon gång kan förlöpa snett upp på sidorna (och därmed likna en hängningssnörfåra) om gärningsmannen stått bakom och hållit upp offret med snaran. FÖR STRYPNING MED HÄNDERNA talar blåmärken och hudavskrapningar på halsen, vilka som regel ej saknas om offret varit vaket när greppet togs. BLÖDNINGAR I ÖGONENS BINDEHINNOR föreligger som regel både vid strypning med snara och vid manuell strypning. Finnes BÅDE KARAKTERISTISKA SKADOR PÅ HALSEN OCH PUNKTFORMIGA BLÖDNINGAR i ögonens bindehinnor kan man med ganska stor säkerhet säga att vederbörande utsatts för ett strypningsförsök. En viktig fråga är om livsfara förelegat. Svaret på frågan har stor betydelse för brottsrubriceringen och kan bara i begränsad omfattning bedömas medicinskt. I stort sett brukar anges att uppgifter om avsvimning talar för att situationen rent medicinskt varit livshotande. Ofta råder oklarhet beträffande avsvimningen. Då kan kraftiga skador på halsen och punktformiga blödningar i ögonens bindehinnor tala för att situationen varit livshotande. Vid säker avsaknad av avsvimning är det ytterst tveksamt om man vågar påstå att offret rent medicinskt varit utsatt för en livshotande situation även om blödningarna i ögonens bindehinnor är rikliga och skadorna på halsen kraftiga. Ett kraftigt men kortvarigt grepp om halsen innebär vanligen inget livshot hos yngre individer.
56
Rättsmedicin
F. Hängning (suspensio) Hängning är ett av de vanligaste självmordssätten.Ett mindre antal hängningsfall är olycksfall orsakade av att vederbörande fastnat i någon lina eller snara i arbetet eller under lek. Som olycksfall betraktas också de fall där offret drar åt en snara kring halsen till gränsen för medvetslöshet för att öka njutningen vid utövandet av autoerotik men som misslyckas med att lösa snaran. Att ett fall av hängning kan vara mord måste alltid hållas i minnet men är ytterst sällsynt. Snaran kan vara av varierande slag, ofta ett rep eller en klädlina. Vanligen anlägges en löpknut eller kärringknut medan mer komplicerade knutar bör ge upphov till misstänksamhet. Vid s k TYPISK HÄNGNING appliceras knuten i nacken och snaran förlöper i övrigt symmetriskt på båda sidor med lägsta punkten fram till under hakan. Vid ATYPISK HÄNGNING är snaran placerad t ex under ena örat (det vanligaste sättet) eller framtill. VID FULLSTÄNDIG HÄNGNING hänger kroppen fritt i luften och hela kroppsvikten vilar på snaran. Vid OFULLSTÄNDIG HÄNGNING är kroppen knästående, sittande eller t o m liggande. I princip räcker det med några centimeters mellanrum mellan huvudet och underlaget för att en hängning skall leda till döden. Vid avrättning genom hängning på klassiskt sätt faller kroppen fritt innan snaran dras åt. Mekanismen är, åtminstone vid fullständig hängning, en omedelbar tilltäppning av artärförsörjningen till hjärnan. Att venavflödet och luftpassagen genom pressning av tungan bakåt mot svalget samtidigt förhindras är av underordnad betydelse. Vid avrättning eller liknande situationer med fritt fall kan frakturer på halskotpelaren och skallbasen och skador på ryggmärgen uppkomma. Till det yttre ses en snörfåra på halsen, som är djupast inom den del som ligger mitt emot knuten. Snörfåran har vanligen utseendet av ett upp- och nedvänt V med spetsen vid knuten. Ofta ses intryckning av själva knuten i huden. Spetsen på V:et kan emellertid saknas om snaran ej är hårt åtdragen eftersom huvudet tenderar att falla bort från knuten. Vid hängning i sittande eller liggande ställning kan snörfåran ha ett nära nog horisontellt förlopp påminnande om strypning. Likaså kan en hårt åtdragen löpknut ge en nästan horisontell snörfåra. Så gott som alltid förlöper snörfåran högt upp på halsen ovanför sköldbrosket. Den är vanligtvis rödbrun och läderaktigt intorkad och i kanterna förekommer ofta diskreta blödningar. Vid fullständig hängning är ansiktsfärgen vanligtvis blek och punktformiga blödningar i ögonens bindehinnor förekommer sällan och då sparsamt. Vid låg ofullständig hängning eller om snaran har brustit men förblir delvis åtdragen, kan ansiktet vara cyanotiskt och ögonens bindehinnor uppvisa en riklig förekomst av petechiala blödningar. Likfläckarna lokaliseras till de lägst belägna delarna, d v s ben, yttre genitalia och händer. Vid den inre undersökningen av halsorganen, vilken bör göras i blodtomhet ses av och till frakturer på tungbenet och sköldbroskets övre horn (se vad som tidigare sagts vid strypning). Intima bristningar i carotiderna, skador på trachea och skador på halskotpelaren kan förekomma, det senare tydande på visst fritt fall vid hängningen. Ruptur av halsmuskulatur och blödning mellan musklerna kan också ses, särskilt vid fästena för M sternocleidomastoideus. Traktionsbetingade blödningar kan ibland också ses mellan ländkotorna vid fullständiga hängningar. G. Drunkning (submersio) Årligen avlider i Sverige cirka 400 personer genom drunkning och under sommarmånaderna är de drunknade nästan lika många som trafikolycksfallen. Ofta är det fråga om olyckor i samband med fiske- eller nöjesturer i fullastade småbåtar. Även drunkning under bad är vanligt förekommande. I
57
Rättsmedicin
cirka hälften av fallen kan alkohol påvisas i kroppen och är säkerligen av stor betydelse för såväl prestationsförmågan som för omdömet. Man kan drunkna även i mycket grunt vatten mendå föreligger som regel någon predisponerande faktor såsom hjärtsjukdom, epilepsi eller förgiftning. Drunkning i vattenfyllt badkar är som regel följd av sjukdom eller självmord där den döda intagit en överdos av sömntabletter och lagt sig i badkaret. Mekanismer Döden kan inträda omedelbart p g a reflektoriskt hjärtstillestånd. Risken för detta anges vara speciellt stor vid alkoholpåverkan, hjärtsjukdom och plötslig nedkylning. När offret andas in vatten sker en tilltäppning av finare luftrörsgrenar med mekanisk kvävning som följd. På grund av denna tilltäppning av luftvägarna hindras också den luft som produceras i blodet (koldioxid och vattenånga) att ventileras ut, varför den ansamlas i alveolerna och orsakar ett kraftigt akut lungemfysem, som är mycket typiskt för s k drunkningslungor. Till denna mekanism adderar sig kraftiga vätskebalansrubbningar. a)
Vid DRUNKNING I SÖTVATTEN, som är hypotont, absorberas vattnet från lungorna in i blodcirkulationen. En kraftig ökning av blodvolymen och en massiv hämolys följer med åtföljande stigande serumkalium och myocardpåverkan som inom några minuter leder till ventrikelflimmer.
b)
Vid DRUNKNING I SALTVATTEN som är hypertont sker en förlust av vatten från blodbanan till lungorna med massivt lungödem som följd. Till kvävningen adderar sig en otillräcklig organperfusion till följd av minskad plasmavolym med åtföljande myokardhypoxi. I sällsynta fall kan bilden domineras av laryngospasm, vilket ger upphov till punktformiga blödningar i ögonens bindehinnor och en cyanotisk ansiktsfärg. Om någon faller i kallt vatten eller går ner sig i en vak är nedkylning den huvudsakliga dödsorsaken (tar cirka 10 minuter) och drunkningen enbart ett terminalt fenomen. Det är även möjligt att en köldurticaria kan ge upphov till drunkning.
Yttre fynd På hudkostymen ses postmortala fuktförändringar (se kap.om dödstecken) och ibland skador som kan ha uppkommit då den drunknande försökt ta sig upp ur vattnet. Intravital är den för drunkning starkt talande hårt uppiskat vitt eller rosa sekret (”skumsvamp”) som kan ses framträda ur mun och näsborrar. Inre fynd
58
Rättsmedicin
I trachea och bronkerna ses som regel förekomst av blodtillblandat skum. Det är bronkialsekret utblandat med inandat vatten som uppiskats till skum av de häftiga andningsrörelserna. Lungorna har ett typiskt utseende. Ett mycket kraftigt akut emfysem med uppblåsta, pösiga och oelastiska lungor som möts i medellinjen när bröstkorgen öppnas. De är lätt viktökade. Snittytorna är flammiga och har ibland smärre blödningar i anslutning till interlobärsepta. I de fall där döden inträder via reflektoriskt hjärtstillestånd har lungorna helt normalt utseende. Av detta framgår att normala lungor ej behöver betyda att dödsorsaken varit en annan än drunkning. I dessa fall krävs dock en speciell uppmärksamhet på omständigheterna kring dödsfallet. Under dödskampen sväljer den drunknande ofta ner stora mängder vatten vilket ibland ger upphov till kräkningsreflexer med slemhinnebristningar och blödningar i anslutning till cardia och den övre delen av curvatura minor. Ofta ser man blödningar i skuldergördels- och halsmuskulaturen till följd av den våldsamma kampen för att överleva. Då förruttnelsen är uttalad kan obduktionen ej avslöja om drunkning ägt rum. I allt öppet vatten finns kiselalger (diatoméer) som övergår till cirkulationen under drunkningen. Genom att kvantitativt påvisa sådana i femurbenmärg, och helst även artbestämma dem och visa att just dessa även finns i det aktuella vattnet, kan man i vissa fall diagnostiscera drunkning även på starkt förruttnade lik, åtminstone kan en sådan undersökning indikera att personen ifråga uppenbarligen fått in rikligt med vatten i lungorna från det aktuella vattendraget. I vissa fall kan man genom att bestämma osmolaritet i artärblod, venblod och liquor avslöja om ett inträde av vatten till cirkulationen skett.
KLINISKA SYMPTOM VID KVÄVNING Fas I Andningssvårigheter Strävan att andas in Strävan att andas ut Fas II Cyanos (blodfyllnad, blåaktig missfärgning av ansiktet) Punktformiga blödningar Vidgning av pupiller Blodtrycksstegring Pulsökning, vändande till pulssänkning Medvetslöshet Urin (avföring, sperma) avgång Kramper Fas III Andningen upphävs Blodtryckssänkning Ibland pulsökning
59
Rättsmedicin
Fas IV Enstaka andetag Hjärtverksamhet upphävs FRÅGESTÄLLNINGAR SOM VANLIGEN FÖREKOMMER I SAMBAND MED INTYGSSKRIVNING Har livsfara förelegat? Hur lång tid hölls halsgreppet? TRUBBIGT VÅLD Hudskador Skador i huden orsakade av trubbigt våld är kontusion, excoriation och laceration. Blåmärket efter kontusionen orsakas av en bristning av kapillärer eller venoler i underhudsfettväven, som ger upphov till en mindre blödning. Dessa blödningar behöver inte synas inom de första timmarna efter traumat, men kan bli tydligt iakttagbara dagen efter p g a fortsatt blödning och diffusion. Mjukdelsblödning kan sprida sig ganska långa sträckor i lucker vävnad, t ex vid en skada mot knäregionen kan blödningen sjunka längs hela underbenet och bli synlig på fotens framsida. Ibland ser man inget blåmärke vid yttre undersökning av en död kropp, men vid obduktion där man har möjlighet att göra insnitt i huden eller dissekera underhudsvävnaderna lager för lager kan man ibland påvisa ganska stora blödningar. Detta kan t ex vara fallet efter knytnävsmisshandel där man kan avslöja stora hematom över käkvinklarna eller hakspetsen. Vid tveksamhet bör man vid obduktion alltid göra insnitt i blåaktigt missfärgade hudområden för att förvissa sig om att det rör sig om en underhudsblödning och inte någon annan hudförändring t ex hemangiom eller hypostas. Ibland ses multipla, punktformade (petechiala) blödningar som är relativt ljust röda och ligger mycket ytligt i huden. Vissa blödningar har en karakteristisk lokalisation och konfiguration. T ex kan kraftiga grepp om överarmarna ge upphov till multipla, rundade, cirka 12-20 mm stora blåmärken orsakade av fingrarna. Även stryptag om halsen kan ge blåmärken efter fingrarna. Långsträckta underhudsblödningar kan vara orsakade av slag med käpp eller livrem och cirkulära blödningar med avbleknat centrum kan vara orsakade av bett eller av nypning med handen. Stora individuella olikheter föreligger i hur lätt man får blåmärken: Kvinnor och alkoholister (med leverskada)har större benägenhet att få blåmärken än andra, likaså steroidbehandlade, waranbehandlade och personer med sjukliga koagulationsrubbningar. Hos personer med mörk hudfärg kan blåmärken och petechier vara mycket svåra att upptäcka. Excoriationer är avskrapningar av överhuden med intakt läderhud, vad man i dagligt tal brukar benämna skrubbsår. Ibland finnes i underliggande vävnader också hematom. Till skillnad från rena kontusionsskador kräver uppkomsten av excoriationer ett snett mot huden träffande våld. Excoriationer kan t ex orsakas av tryck eller stöt mot hårt underlag, av slag mot kroppen med tillhyggen eller av stötar mot invändiga eller utvändiga delar av motorfordon. Som regel ger slag
60
Rättsmedicin
med knytnäve ej upphov till excoriation, och förekomst av sådana vid misshandelsfall talar således för att tillhygge har använts. Skadans utseende ger en viss upplysning om vilken riktning våldet haft genom en hopskrapning av överhuden i den distala ändan. Ibland kan överhudsavskrapningar vara så diskreta att man måste använda lupp för att kunna iakttaga dem. Dylika skador kan vara lättare iakttagbara någon tid efter döden, då den blottade läderhuden har torkat och ändrat färg. Många gånger kan man med ledning av överhudsavskrapningens utseende sluta sig till vilket föremål som gett upphov till skadan och därigenom rekonstruera händelseförloppet. Vid trafikolycksfall kan det uppkomma karakteristiska skador på bilåkares knän av utstående detaljer i inredningen eller på bröstkorgen av ratten. Stötfångare och grill på bilen kan ge upphov till mönstrade skador och likaså kan man få däckmönstret avtryckt i huden i samband med överkörning av någon del av kroppen. En speciell form av överhudsavskrapningar är nagelskador. Dessa får vanligen ett karakteristiskt halvmåneformat utseende när naglarna trycks in i huden. Har naglarna klösts längs huden är avskrapningarna långsträckta. Vid bitskador kan man ha ordentliga märken efter varje tand, t o m så tydligt avtecknade att bettmärket kan binda en viss gärningsman p g a karakteristiskt förhållande i tanduppsättning och tandställning. Laceration (hudbristning, slitskada, sprickskada) är en skada som genomsätter såväl överhud som läderhud, där sårkanterna är fransade och ojämna och där det på djupet finns en del ej helt avslitna vävnadsbryggor. Skadan kan uppkomma i huden över skallen vid fall mot plant underlag, där ytdefekten oftast blir stjärnformig. Vanligast är det dock frågan om ett kraftigt tangentiellt våld mot huden, t ex uppslagning av ett ögonbryn i samband med boxning eller överkörning av benen med hjul. Två andra begrepp av betydelse är stämpelskador och decollementskador. Med stämpelskada menas ett märke efter ett föremål som tryckts mot hudytan och som är så karakteristiskt i sitt utseende att relativt säkra slutsatser kan dras om föremålet som orsakat skadan (jfr bettmärke). Med decollementskada avses en omfattande söndertrasning i underhudens fettväv, så att stora hålrum bildas. Detta sker då t ex huden på buk eller lår utsätts för en i huvudsak tangentiell slitning, som vid överkörning av bil. Stora blodmängder kan ansamlas och skadan anses kunna orsaka fettembolism. Åldersbedömning av hudskador på levande personer Tecken till läkning av hudavskrapningar och hudbristningar visar att skadan inte är färsk. Man skall ha klart för sig att läkningstiden varierar från kroppsdel till kroppsdel och från person till person. Blåmärken undergår med tiden en färgförändring som kan ge en uppfattning om skadans ålder. Faktorer som hudpigmentering och skadans lokalisation i hudlagren påverkar dock. En viss vägledning ger följande schema: blått, blårött 0 - 2 dygn delvis gröngult 3-6 " (i kanterna) gult 7 - 10 " försvunnet 10 - 15 "
61
Rättsmedicin
Hudskadorna och rättsintyget I protokollet anger man (1)
typen av hudförändring (alltså "blåaktig missfärgning i huden", "fjällande hudavskrapning", "hudavskrapning med blödande yta", "hudbristning" o s v)
(2)
förändringens storlek i cm (mätt i två vinkelräta plan – längd och bredd)
(3)
förändringens form (rund, oval , regelbunden, strimformad o s v)
(4)
färgen (då det gäller blåmärken) eller graden av läkning
(5)
läget på förändringen i förhållande till fixpunkter på kroppsytan.
I utlåtandet tar man sedan ställning till (1)
om förändringen verkligen är en skada
(2)
hur i så fall skadan uppkommit (t ex "genom trubbigt våld", ev dessutom ytterligare preciserat t ex "greppmärke") och
(3)
hur gammal skadan kan vara.
Hudskador på döda personer En central fråga vid dödsfall där kroppen företer tecken på yttre våld är om skadan uppkommit före eller efter döden. Vid alla skador uppkomna i livet förekommer en viss grad av blödning. Blödningar kan emellertid också uppkomma postmortalt och då framför allt i områden med likfläckar. Dessa blödningar är ganska diskreta. Vid insnitt i skadan, vilket alltid bör göras, kan man till allra största delen skrapa bort blodet vid postmortala blödningar, medan detta inte går vid intravitala skador. Intravitala hudavskrapningar blir efter döden läderaktigt intorkade p g a avdunstningen, och ytan blir rödbrun p g a blödning. Hudavskrapningar uppkomna efter döden har däremot en gulblek färgton, vaxaktig yta och synliga kärlteckningar. Postmortala lacerationer har blodfria kanter. Vid långvarig immersion i vatten kan det dock vara svårt att skilja en postmortal från en intravital laceration. Skorpbildning är också ett pålitligt vitalt tecken. Vid tveksamhet görs mikroskopi för att bekräfta förekomsten av blödningar, och iakttas då även en inflammatorisk reaktion utgör den ett otvetydigt tecken på vital uppkomst. Det har med histokemisk teknik påvisats att vävnader som skadats intravitalt men ej postmortalt har en ökad halt histamin i jämförelse med intilliggande vävnad. Åldersbestämning av hudskador på döda personer Den mikroskopiska bilden i en skada förändras med tiden. Efter ungefär 12 timmar kan man ljusmikroskopiskt iaktta en begynnande leukocytinfiltration som når sitt maximum ungefär vid 48 timmar och därefter ersätts med fagocyter, lymfocyter och plasmaceller. Efter ungefär ca 4-5 dagar kan man med järnfärgning påvisa hemosiderin i fagocyterna. Med enzymhistokemiska metoder kan man ytterligare förfina
62
Rättsmedicin
diagnostiken, speciellt beträffande de första timmarna efter skadan. I zonen närmast såret ses en inaktivering av enzymen och utanför denna zon finnes ett område inom vilket enzymen ökar i aktivitet. Denna ökning inträder vid olika tidpunkter för olika enzym. Genom att göra en rad olika enzymfärgningar på fryssnitt från sårkanterna kan man få en bättre uppfattning om åldern på en skada än vad enbart den morfologiska bilden tillåter. Inre organ Hjärna 1.
Hjärnskada kan uppkomma då skallen accelereras kraftigt (rotatorisk acceleration kring en horisontell axel i halsen). De tryckförändringar i hjärnan som då uppstår, anses orsaka commotio då hjärnstammen kortvarigt och lindrigt trycks ned i foramen magnum och kontusioner - både coup- och contre coup-skador. Kontusionsskadan åtföljs ofta av en intracerebral blödning.
2.
Kraftig acceleration ger också förskjutningar mellan hjärna och skallben (flera mm). Lägesförändringarna anses kunna orsaka avslitningar av vv sagittales superiores (bryggvener), som för det venösa blodet från hjärnan till sinus. Följden blir subduralblödning eller akut hjärnödem (då alla vener brister).
3.
Små föremål har självfallet större tendens att förorsaka impressionsfrakturer, där inträngande benfragment kan förorsaka hjärnlacerationer. Detta förhållande blir accentuerat då föremålet träffar uppe på hjässan (då ju skallen är relativt fixerad mot kroppen) men också i tinningen där benet är tunt.
4.
Epiduralblödningar utgör specialfall, då våldet kan vara mycket ringa (men träffa olyckligt) oftast i tinningen och hjärnskadan kommer sekundärt till blödningen. Subarachnoidalblödningar kan i vissa fall sättas i samband med trauma mot huvudet. Framför allt alkoholpåverkade personer är drabbade.
Halsryggmärg 1.
Tvärsnittsläsioner uppkommer vid dislocerade frakturer som kan orsakas av en hyperextension eller en hyperkombinerade med rotation i halsryggraden.
2.
Då våldet är riktat i kroppens längsriktning kan en kotkroppssprängning äga rum axial kompression och inträngande benbitar skada ryggmärgen.
3.
Ryggmärgskada kan även förekomma utan kotskada.
63
Rättsmedicin
Lig. flavum anses kunna orsaka ett malignt ödem då det vid hyperextension buktas in i ryggmärgskanalen. Thoraxorgan 1.
Vid kompression av bröstkorgen förskjuts organen i förhållande till varandra och bristningar i kärl och luftrör kan uppstå.
2.
En kraftig kompression av enskilda organ kan orsaka bristningar eller kontusionsskador (hjärta och lungor).
3.
Impression av brutna revben (och sternum) kan orsaka rupturer (hjärta och lungor), vilka kompliceras av blödning och pneumothorax.
Bukskador Bukskador orsakade av trubbigt våld är vanligare än perforerande skador. Antalet bukskador stiger p g a en ökad motorism och ett ökat antal våldsbrott. 10-20 % av dem som avlider till följd av trafikskador har bukskador, ofta drabbande flera intraabdominella och retroperitoneala organ samtidigt och ofta i kombination med huvudskador, bröstskador och extremitetsfrakturer. De yttre tecknen på bukskador är ofta sparsamma eller kan saknas helt. Patienten är ofta medvetslös eller chockad. Bukskador är därför svårdiagnostiserade. I ett material av 606 patienter, där dödsorsaken varit buktrauma, kunde en korrekt diagnos ej ställas före döden i 1/3 av fallen och retrospektivt bedömdes att 1/6 av de skadade kunnat överleva om rätt diagnos hade ställts i tid. Bukskador till följd av trubbigt våld uppkommer vanligast i samband med trafikolyckor, slagsmål (sparkar och slag), fall och idrottsutövning. Skadorna är vanligen en följd av 1. 2. 3.
kompression av intraabdominellt belägna organ dislokation av dessa organ med åtföljande slitskador på organens upphängningsanordningar en tryckvåg som fortleds via de stora kärlen och som kan ge upphov till skador även på organ som inte direkt är utsatta för traumat. Amplituden och stigningshastigheten på denna tryckvåg är beroende av traumats kraft och duration.
Bukskadorna och deras komplikationer kan indelas i 1. 2. 3. 4. 5.
bukväggsskador med subkutan bukväggsruptur, traumatisk hernia- eller diafragmaruptur skador på solida organ med subkapsulär respektive fri blödning främst från mjälte och lever skador på hålorgan med peritonit (gas-/vätskeutträde) med eller utan samtidig blödning kärlskador, blödning från och devitalisering i mesenteriet, vena cava och ligamentum hepatoduodenale sena följder med abscessbildning, infektion, adherens bråck och ileus.
64
Rättsmedicin
Skador på lever, mjälte och urinvägar är vanligast. Härefter följer skador på gastrointestinaltrakten samt diafragma. Ovanliga är skador på pancreas, kärl och binjurar. Isolerad mjältruptur har god prognos (mortalitet 5 %) medan den för övriga skador är sämre, speciellt om kombinationer av skador föreligger. Mjältens konsistens och läge gör den känslig för trauma särskilt vid patologiska tillstånd och splenomegali, t ex mononucleos. Rupturer ses framför allt efter trauma mot vänster hypokondrium. Ibland föreligger samtidigt revbensfrakturer i vänster thoraxhalva, skador på diafragma och-/eller vänstersidig njurskada. Bristningarna utgår ofta stjärnformat från mjälthilus. I 15 % av fallen är mjältrupturen subkapsulär. Blödning kan då bana väg mot mjältkapseln, som kan brista senare. Denna bristning uppstår i hälften av fallen inom en vecka och är sällsynt 3 veckor efter traumat. Diagnosen är då svår och mortaliteten hög. Mjältkontusioner kan också förekomma utan vare sig bristning av mjältkapsel eller mjältvävnad. Leverskador beror på en deformering av thorax' nedre del. De uppträder framför allt efter trauma mot höger flank, varvid levern disloceras åt vänster och komprimeras mot kotpelaren. En sliteffekt i leverns upphängning på diafragmas undersida och direkt kompression mot kotpelaren är orsak till rupturerna. Dödligheten är mycket hög. Rupturer förekommer vanligen i kombination med andra bukskador, vanligen mjältrupturer, skador på vena cava inferior och/eller högersidiga revbensfrakturer. Vid leverlaceration uppkommer ofta skada på levervenerna med kraftig blödning som följd. Ibland förekommer samtidigt gallgångsruptur med galltillblandning i blödningen. Om leverkapseln håller uppstår subkapsulär ruptur med bildning av centralt hematom. Det kan öka i volym under de närmaste dagarna efter traumat genom fortsatt blödning och galltillflöde och kan senare brista till fri bukhåla. Den kan också tömma sig till gallvägarna (hemobili) med melena, hematemes och gallkolik som följd. Hematomer kan även infekteras via portablodet och övergå till en posttraumatisk leverabscess. Vid skada på gallblåsan eller ductus choledochus rinner galla ut i bukhålan och orsakar gallperitonit med stark påverkan på allmäntillståndet, chock och hög mortalitet. Sekundärinfektion uppträder här efter ett till två dygn. Paralytisk ileus kan utvecklas. Urinvägsskador Förekomst av hematuri och utsuddad ileopsoasmuskelkontur vid röntgen som tecken på njurskada ger en stor överdiagnostik eftersom retroperitoneala blödningar många gånger kommer från bäckenfrakturer eller från mjukdelarna i det retroperitoneala rummet och hematuri ofta från blåskontusioner, blåsrupturer och urethraskador i samband med bäckenfrakturer. Njurskada är vanligast på vänster sida. Lindrigast är en begränsad parenkymkontusion med ömhet över njurlogen och eventuellt måttlig hematuri. En patologiskt förändrad njure, t ex vid hydronefros skadas lättare än en frisk. Vid njurruptur med bristning av njurkapseln men icke av njurfascian uppstår ett avgränsat perirenalt hematom.
65
Rättsmedicin
Total söndertrasning av njurparenkymet med eller utan samtidig avslitning av njurens kärlstjälk kan föreligga. Hematuri uppkommer vid de flesta njurskador såvida ej njurens kärlstjälk är avsliten. Njurruptur förekommer ofta i kombination med frakturer på de nedre revbenen, ländkotornas tvärutskott, lever-och mjältrupturer samt retroperitoneala blödningar. Vid utläkning av njurskador kan cystor bildas, hematom kalkinlagras, njuratrofi uppkomma och hypertoni sekundärt utvecklas. Skador på urartärerna ses framför allt vid deras avgång från njurbäckenet. Extraperitonealt urinflöde (=uroplani) och fistelbildning kan uppkomma. En överfylld urinblåsa skadas förhållandevis lätt, medan en tom blåsa endast skadas genom perforerande våld eller vid bäckenfraktur till följd av att skarpa frakturändar från ett av blygdbenen pressas medialt-dorsalt. 5-10 % av patienterna med bäckenfraktur har skador på urethra och urinblåsa. Mesenterialskador ses vanligen i kombination med andra organskador. De varierar från kontusioner till lacerationer och kan, förutom till blödning, även leda till ischemisk nekros av tarmen med perforation som följd. Om endast en liten del av tarmen devaskulariseras kan förloppet vara benignt och leda till ärrskrumpning. Tarmobstruktion kan dock i dessa fall uppstå i efterförloppet. Pancreasskador är ovanliga, orsakas av kraftigt våld mot buken och är sällan direkt dödande. De följs ofta av pancreatit, retroperitoneal abscess, pseudocysta eller pancreasfistel. Skador på lever och duodenum föreligger ofta samtidigt. Diafragmaruptur är ovanligt och förekommer oftast i kombination med lever- och mjältruptur, revbensfrakturer och kotpelarskador. Bristning i vänster diafragmakupol är vanligast. En allvarlig diafragmaskada leder alltid till andningsstörning. Ventrikelskador efter trubbigt våld mot buken är sällsynta p g a ventrikelns skyddade läge, mobilitet och elasticitet. De uppträder huvudsakligen efter svåra trafikolyckor med generellt våld eller efter lokalt buktrauma, framför allt efter hästsparkar. De ger omedelbart alarmerande intensiv smärta och chockutveckling. Av tarmarna skadas oftast tunntarmen, troligen därför att den är mest exponerad, och då vanligen vid sina fixationspunkter. Intramural blödning kan komprimera tarmlumen och obstruktion kan uppkomma. Tarmperforation kan uppkomma på tre olika sätt: Tarmen kan krossas, slitas sönder, eller brista p g a förhöjt intraluminalt tryck. Tarmkontusion uppkommer vid kraftig kompression av tarmen, framför allt mot kotpelaren eller bäckenet. Tarmperforation kan inträffa i direkt anslutning till traumat eller vara sekundär till nekros i kontunderat område (se ovan). Vanligen är den en följd av direkt trauma men kan även vara följd
66
Rättsmedicin
av indirekt våld. Ett våld som ger upphov till sönderslitning av tarmen måste vara kraftigt och tangentiellt. Mortaliteten vid traumatiska perforationer på mag-tarmkanalen är fortfarande hög, speciellt hos medvetslösa patienter med retroperitoneal duodenal ruptur. I dessa fall är mortaliteten så hög som 65% om operationen utförs senare än 24 timmar efter traumat men mindre än 5% om operationen utförs inom 24 timmar efter traumat. Retroperitoneala blödningar är vanliga. Oftast är de inte allvarliga och överskuggas vanligen av andra organskador. Omfattande sådana förekommer utan samtidig organskada. Vena cava inferior och bäckenvenerna skadas sällan och då i kombination med skador på lever, andra kärl, tarm eller bäcken. Dödligheten är mycket hög. Aortaskador är vanligen fatala. Traumatiska bukaorta-aneurysm är sällsynta liksom skador på bukaortas huvudgrenar. Bäckenskador är orsakade av direkt våld och är oftast multipla. Svagaste området är bäckenringens främre del i anslutning till foramen obturatorium. Oftast brister detta ställe först vid lateralt våld följt av en vinkling av höftbenet mot korsbenet och ett vertikalt brott på detta. Ibland förekommer symfysiolys eller blygdbensbrott. Efter sagittalt våld framifrån kan en intryckning av en symmetriskt bruten benplatta med tillplattning av bäckenet i sagittal riktning och eventuella frakturer på bäckenskovlarna ses. Efter våld mot lårbenet i axial riktning eller mot trochanterregionen inåt kan endera hela acetalbulumytan sprängas och lårbenshuvudet pressas in i lilla bäckenet eller luxeras bakåt (s k dashboard skada). Relation mellan inre och yttre skador Vid hjärnskador och skallfrakturer manifesterar sig det yttre våldet vanligen (men ej alltid) som blåmärken eller hudbristningar någonstans i huvudhuden. 1.
Hudskadans läge kan tala för att huvudet kraftigt decelererats (hudskada i nacke eller panna). Man kan då förvänta sig kontusionsskada i pannlober och temporallober samt subduralblödning. Skallfrakturen (om den finns) utgår typiskt från träffpunkten och ner i foramen magnu (vid nackträff) eller genom temporalben - sella turcica - temporalben (vid snett framifrån kommande våld). Utlöpare av skallbasfrakturlinjer i orbitataket är vanliga (med åtföljande Brillenhematom). Då hjärnskadan uppkommer av hastighetsförändringarna, behöver det orsakande våldet ej vara så kraftigt att t ex impressionsfrakturer uppkommer.
2.
Vid kraftigare våld, vid träff av litet föremål, vid träff i tinningregionen eller vid träff uppe på
67
Rättsmedicin
hjässan, ses däremot typiskt impressionsfraktur och hjärnlaceration. 3.
Ett relativt ringa våld som kanske bara ger en commotio primärt) mot tinningen kan leda till en liten spricka i det vulnerabla temporalbenetoch orsaka en epiduralblödning genom avslitning av a. meningea media.
4.
Traumatisk subarachnoidalblödning kan orsakas av ett relativt måttligt våld (t ex lätt knytnävsslag mot hakan, eller oftare mot käkvinkeln eller proc mastoideus) och framkalla en översträckning och bristning av vertebralisartären på samma sida.
Halskotpelar- och halsryggmärgskada kan orsakas av en direktträff mot halsen, men betydligt oftare är orsaken våld mot huvudet, som leder till att huvudet kastas framåt eller bakåt. Detta betyder att eventuella spår efter våldet oftast återfinns någonstans i ansiktet eller i bakhuvudet. Thoraxorganen är relativt väl skyddade så länge thoraxskelettet håller.Vid någorlunda stor anslagsyta och då våldet kommer framifrån/uppifrån, provoceras en kraftig utandningsrörelse. Revbenen är mycket resistenta mot sådant våld. Ett våld som däremot träffar framifrån/nedifrån tenderar att knäcka revbenen, kraftigt komprimera thorax och förskjuta hjärtat uppåt. I denna situation kan aorta eller v cava inferior brista. Detta är inte helt ovanligt hos bilförare vid frontalkrockar, i synnerhet om bilbälte ej använts. Typiskt är en relativt liten hudavskrapning i höjd med processus xiphoideus (orsakad av rattnavet) kombinerad med multipla dubbelsidiga revbensbrott och en aortaruptur. Utbredda lungkontusioner kan förekomma utan att någon skelettskada i thorax föreligger. Anslagsytan har då varit stor, som vid fall från höjd mot plant underlag. Skador på bukorganen kan som bekant vara lömska. De kan manifestera sig sent (som t ex mjältblödningar) eller vara svårdiagnostiserade (som t ex retroperitoneala duodenalrupturer). Till detta kommer att ett trubbigt våld mot buken ofta inte lämnar något som helst spår efter sig på exteriören. Man bör också tänka på att våld som primärt engagerar thorax ofta också orsakar t ex leverrupturer genom dragning i diafragma. Senkomplikationer till trubbigt våld Vid dödsfall som föregåtts av yttre våld har läkaren skyldighet att vid utfärdande av dödsbevis bedöma huruvida våldet spelat kausal roll i det händelseförlopp som lett till döden. Denna bedömning kan ha såväl civilrättsliga som försäkringsmässiga och straffrättsliga konsekvenser, och dessa dödsfall bör därför bli föremål för polisutredning. Orsak / verkansamband mellan yttre våld och invaliditet/död kan väl föreligga även om lång tid förflutit mellan våldet och döden. Vid trubbigt våld kan senkomplikationer vara av olika art och allvarlighetsgrad: Sängläge ökar risken för djupa ventromboser och därmed för lungemboli Bäckenfrakturer med nervskador kan leda till urinretention och kronisk pyelonefrit med njursvikt
68
Rättsmedicin
-
Öppna frakturer medför risk för infektion i skelettdelar, osteomyelit och eventuell sepsis Thoraxskador och sängläge försvårar andningen och kan till bronkopneumoni Bukskador med intraperitoneal blödning kan ge adherenser sekundär ileus Bristningar i mesenteriet kan läka med ärrskrumpning och störa cirkulationen i tarmen Polytrauma är en stor påfrestning för kroppens homeostas även hos friska. Kroniskt eller subkliniskt försvagade personer kan dekompenseras i anslutning till akut skada och utveckla manifest hjärtsvikt, eventuellt akut hjärtinfarkt, lungsvikt eller njursvikt.
Även skador som i sig inte är av livshotande allvarlighetsgrad kan under vissa omständigheter få avgörande betydelse för dödens inträdan: Benbrott kan hindra en person att sätta sig i säkerhet, komma loss ur en bil i vatten etc Armbrott kan hindra öppnande av säkerhetsbälte Medvetslöshet til följd av commotio kan leda till aspiration, fall, drunkning i grunt vatten eller ihjälfrysning. SKARPT VÅLD Skärsår (vulnera incisa s scissa) är sår som tillfogas mekaniskt med eggen av en kniv, en glasskärva eller annan typ av skarpkantat föremål eller verktyg. Skadan uppkommer när man drar och/eller trycker föremål över huden. Skadan är regelbunden till formen, streck- eller spolformig, mer eller mindre gapande, utan vävnadsdefekt eller vävnadsbryggor, med skarpa och jämna, föga blodgenomdränkta väggar och botten. Den omgivande hudytan - om inte skadad vid upprepade försök att snitta - är intakt. Skadans svårighetsgrad beror på dess storlek, lokalisation och på vävnaderna som är skadade (kärl av olika kaliber, olika organ, öppnande av kroppshålor). Skarpt våld kan ge upphov till blödning, aspiration av blod (halsskador), luftembolism (vid skador av stora vener nära hjärtat, t ex hals- eller axelvener), kontrakturer (nerv- och senskador). Infektionsrisken är ej stor eftersom sårytorna är jämna och skadorna som regel ej särskilt djupa, och den ymniga blödningen avlägsnar smuts och bakterier. Sticksår (vulnera puncta) orsakas av spetsen på ett vasst föremål. Skadan uppkommer när ett spetsigt föremål tränger in i vävnader med sin spets och i riktning av sin axel. Skadan består av en ingångsöppning och en kanal in i underliggande vävnader. Öppningens form beror vanligtvis på de skadade strukturernas elasticitet och föremålets tvärsnitt kan därför vara streckformig, kilformig, spolformig, äggformig, stjärnformig o s v. Öppningens kanter är jämna och föga blodgenomdränkta men kan vara krossade, och i sådana fall ser man runt skadan blodutådring och epitelläsioner i hudområdet som ligger i anslutning till knivryggen eller som är skadade av knivens handtag. Sticksårets kanal är oftast längre än ingångsöppningens höjd; den kan gå igenom olika vävnader och organ eller förbinda olika kroppshålor. Ibland kan två eller flera kanaler fortsätta från en enda
69
Rättsmedicin
ingångsöppning. Kanalens längd kan vara kortare än det skadevållande föremålet, när det inte trängt in i kroppen med hela sin längd, eller längre än föremålets längd, beroende på komprimering av vävnader vid skadandet. Man måste också ha i beaktande att avståndet från hudytan till ett organ t ex hjärtat, varierar om en person står upprätt eller ligger. Om skadekanalen går genom serösa hinnor eller platta ben (som t ex sternum, scapula eller skallben) kan karakteristiskt formade öppningar i dessa strukturer hjälpa till vid identifieringen av föremålet som orsakat skadan. Sticksår kan orsaka blödning, blodaspiration, luftemboli, pneumothorax och skador av inre organ. Infektionsrisken är betydligt större än vid skärsår, särskilt vid penetration till bukhåla (peritonit) och lungsäck (pleurit). Även anaeroba infektioner är tänkbara. Skär- och sticksår förekommer ofta tillsammans. Till sitt ursprung kan de vara accidentella, avsiktligt självförvållade eller avsiktligt orsakade av annan person. Det förekommer även att dylika skador tillfogas efter döden. Accidentella skär- och stickskador uppkommer vid hantering av skarpa respektive spetsiga föremål och verktyg och ses oftare hos vissa yrkesgrupper såsom snickare, slaktare, skogsarbetare m fl. Vanligast är handskador men även andra kroppsdelar kan skadas vid t ex fall emot spets eller egg. Dessa skador kan vara djupa, penetrera in i kroppshålor, blodkärl och livsviktiga organ. Skadans djup, riktning och form kan vara till hjälp vid rekonstruktion av uppkomstmekanismen. Avsiktligt självtillfogade skär- och stickskador förekommer; 1. 2. 3. 4.
när man vill simulera att man blivit angripen och varit tvungen att försvara sig, som en vädjan till omgivningen att reagera, att bistå, vid självmordsförsök, vid fullbordade självmord.
I de första två fallen iakttas skador på de kroppsdelar som är tillgängliga för den skadades egen hand (höger eller vänster) som håller skarpt respektive spetsigt föremål. Skador av denna typ är vanligtvis ytliga och regelbundna, ibland flera inom samma område, parallella eller regelbundet mönstrade. Syftet i sådana fall är att simulera skador utan att allvarligt göra illa sig själv, eller att vara ett rop på hjälp. Vid självmordsförsök d v s ej fullbordat självmord, oftast beroende på rädsla eller tvehågsenhet, ser man skador på halsen, i hjärttrakten, på böjsidorna av underarmarna, på buken eller låren. Dessa skador är ytliga, regelbundna och ofta parallella. Ofta förekommer karakteristiska, tätt intill liggande, parallella ytliga skador som avslöjar den skadade personens tveksamhet eller rädsla, s k försökssnitt. Vid fullbordat självmord har stick- och skärskador samma lokalisation som ovan, men skadorna är större och djupare. För suicidal halsskärning är det karakteristiskt att skadorna befinner sig på den sida av halsen, som är motsatta till handen som håller kniven. Skadan sträcker sig uppifrån-nedåt och bakifrån-framåt, vanligtvis ovanför struphuvudet. Skador med annan riktning eller lokaliserade på höger sida av halsen kan misstänkas vara mord. Vid skärskador som tränger helt in i ryggraden anses det med övervägande sannolikhet röra sig om mord.
70
Rättsmedicin
Homicidala skär- och sticksår kan vara enstaka eller multipla och kan återfinnas praktiskt taget var som helst på offrets kropp. Ingen tydlig sidodelning kan ses. Skadornas antal, lokalisation och utseende kan med viss sannolikhet avslöja deras uppkomstmekanism och de inblandade personernas beteende och egenskaper. Ett stort antal skador vid homicid kan tala för gärningsmannens upprördhet och även tyda på psykiska avvikelser. Om man vid obduktionen konstaterar ett större antal skador varav somliga, men inte alla uppvisar inflammatorisk reaktion, kan man dra slutsatsen att skadorna är av olika ålder. Om skadorna är lokaliserade till genitalia och kvinnobröst, kan det röra sig om svartsjuka eller erotisk laddning hos gärningsmannen. Skador på underarmarnas böjsidor talar för suicidalt ursprung. Skador på underarmarnas sträcksidor uppkommer däremot vid passivt försvar, då offret försöker skydda sig från angriparens kniv genom att skyla sig med armarna. Skärskador på handflator tyder på aktivt försvar, d v s att offret försökt hindra angriparen genom att gripa om en kniv. Skador på kläder ses oftare vid mord än vid självmord, då självmördare vanligtvis viker åt sidan eller avlägsnar sina klädesplagg. Vid impulsiva suicid förekommer dock skador genom kläder. Blodspår på kläder och på platsen, deras antal, lokalisation och form kan vara värdefulla vid bedömning av vissa detaljer vid händelseförloppet. Blodprov för DNA-analys bör alltid tas vid obduktionen; och även från eventuella misstänka gärningsmän. Detta gäller även stick- och skärskador som inte lett till döden. Till obduktionen hör undersökning av skadeföremål (kniv) och skall alltid jämföra den med skadan. Obducenten skall dock endast orientera sig och sedan överlämna kläderna och kniven till kriminalteknisk undersökning. Man får givetvis aldrig stoppa in den misstänkt skadevållande kniven i ett sår "för att se om den passar". Även postmortala stick- och skärsår förekommer. Till dessa hör skador på lik i vatten, som kan orsakas av båtpropeller, och fall där gärningsmannen styckar offret i flera delar i syfte att gömma det eller att försvåra dess identifiering. I dessa fall kan man ibland dra slutsatser om gärningsmannens kunskaper i anatomi och tillgång till verktyg, som kan vara till hjälp vid avslöjande och identifiering. MOTORSÅGSKADOR. Motorsåg är ett i Sverige mycket spritt arbetsredskap. Vid olyckor skadas oftast händer, handleder och ben av den roterande kedjan. Skador med dödlig utgång uppkommer vanligtvis genom olyckshändelse då sågföraren faller framstupa över den roterande sågkedjan eller då motorsågen "kastar" efter det att kedjan plötsligt fått fäste i något. Sågen skär sig snabbt genom all vävnad. Vid kedjebrottet uppkommer en annan skada, analog till skottskada; fragment av den brustna sågkedjan tränger in i kroppens vävnader och under särskilt olyckliga omständigheter kan skada på stora kärl uppkomma. Fragment kan också penetrera mellan revben in i bröstkorgen, eller skada ansiktet och stora kärl på halsen, som i sin tur kan leda till blödning, luftembolism eller infektioner.
71
Rättsmedicin
SKOTTSKADOR Skottskador (vulnera sclopetaria) ses i fredstid vid homicid, suicid eller olyckshändelse (vådaskott). Dödliga skottskador är i vårt land, bl a till följd av den restriktiva vapenlagstiftningen, relativt ovanliga, och förekommer framför allt vid självmord. I fredstid ses i regel endast skottskador orsakade av handeldvapen. VAPENTYPER KULVAPEN Geväret är ett tvåhandsvapen med relativt lång pipa som invändigt är spiralformat räfflad. Refflingen ger kulan en kring sin längsaxel roterande rörelse som stadgar dess bana. Laddningsrörelsen är manuell eller ibland halvautomatisk (repetervapen). En del gevär kan användas med speciell ammunition som ger utgångshastighet av över 800 m/sek och benämnes höghastighetsvapen (high velocity). Sådana projektiler besitter genom sin höga utgångshastighet en mycket hög kinetisk energi och åstadkommer en speciell skadebild. Pistolen är ett enhandsvapen med kort räfflad pipa. Kulans utgångshastighet är relativt låg, i regel omkring 300 m/sek. Laddningsrörelsen är oftast halvautomatisk. Det avfyrade skottets gastryck driver mekanismen som dels kastar ut den avfyrade patronhylsan, dels matar fram en ny patron. Revolvern har ett cylindriskt roterande magasin (kammare) där frammatningen sker manuellt genom tryck på avtryckaren. De avfyrade patronhylsorna sitter kvar i kammaren och får avlägsnas för hand. Automatvapen förekommer endast för militärt bruk. Såväl avfyrning som frammatning av nya skott sker automatiskt så länge avtryckaren hålles intryckt. Kulvapnens ammunition består av en patronhylsa av mässing i vars botten sitter en tändhatt innehållande en stötkänslig tändsats. Hylsan är till större delen fylld av en drivladdning av numera s k röksvagt krut (cellulosanitrat) och i hylsans mynning sitter kulan fastklämd. Kulan är vanligen av bly och kan vara helt eller delvis klädd med en mantel av kopparlegering (hel- eller halvmantlad). HAGELVAPEN Hagelgevär är grovkalibriga, ofta dubbelpipiga, slätborrade jaktvapen, där projektilen består av ett hundratal små kulor av hårdbly. Patronhylsan är gjord av plast eller papp med en mässingsbotten innehållande tändhatten. Mellan drivladdningen och haglen finns en förladdning av filt eller plast och ibland är patronöppningen täckt av en pappskiva. Förladdningen driver hagelsamlingen genom pipan och följer haglen några meter.
72
Rättsmedicin
SPECIELLA VAPENTYPER Luftvapen Både gevär och pistoler förekommer. Projektilens drivkälla är komprimerad luft. Utgångshastigheten kan uppgå till 200 m/sek och projektilerna kan i sällsynta fall ge allvarliga eller till och med dödande skador på korta avstånd. Slaktmask är ett instrument som användes för att avliva slaktdjur och är antingen konstruerat som ett enskotts kulvapen eller har en metallpistong som av patronens gastryck drivs in i djurets hjärna. Det har förekommit enstaka fall av suicid med slaktmask. Bultpistol användes inom byggnadsindustrin för att med hjälp av en drivladdning skjuta stålspik i betongväggar och kan vid olycksfall komma att fungera som kulvapen. Dödliga olycksfall förekommer.
SKOTTSKADEDIAGNOSTIK Den rättsmedicinska skottskadediagnostiken syftar ytterst till att åstadkomma en rekonstruktion av händelseförloppet vid skottskadans tillkomst. Därvid måste först ett antal primära frågeställningar besvaras: Skottriktning (ingångsöppning/utgångsöppning), skjutavstånd (närskott/fjärrskott), skottvinkel (skottkanalens riktningsvinkel i förhållande till kroppens plan). SKOTTRIKTNING Om kulan besitter tillräcklig energi för att åstadkomma en perforerande skottskada uppkommer såväl ingångs- som utgångsöppning. För att kunna bedöma skottriktningen måste man kunna identifiera dessa. Detta kan i en del fall vara mycket svårt att göra på enbart morfologiska grunder. Ingångsöppningens morforlogiska karakteristika: Central substansdefekt: Ingångsöppningen uppvisar i regel en central rundad substansdefekt som dock kan vara utfylld av från skottkanalens djupare delar framträngande vävnadsfragment. Smutsring:
Runt den centrala substansdefekten ses, om kulan träffat bar hud; en någon mm bred gråsvart zon av krutslaggsbeläggning från kulans yta som överförts vid anslaget. Om kulan träffat beklädd hud hamnar denna s k smutsring i stället på textilytan.
Kontusionszon:
När kulan vid anslaget träffar hud och mjukdelar uppstår en radierad vågrörelseliknande förskjutning av mjukdelarna som åstadkommer en kraterformad övertänjning av huden runt ingångsöppningen. När de elastiska mjukdelarna efter kulans passage återtagit sitt ursprungliga läge ses överhudskrossningar och små sprickbildningar i epidermis och
73
Rättsmedicin
även genomskimrande djupare blödningar i den krossade underhudsfettvävnaden. Kontusionszonen framträder tydligare efter postmortal intorkning. Textilfragment:
Krutröks- och krutstänksbeläggning:
Om kulan passerar genom kläder kan ibland textilfragment dras med in i sårkanalens första del. Vid skott med s k höghastighetsammunition kan undantagsvis textilfragment förekomma även inom utgångsöppningen, men vid traditionella låghastighetsvapen kan förekomsten av textilfragment betraktas som ett säkert tecken på ingångsöppning.
Om vapnet hålles tillräckligt nära kroppsytan ses kring ingångsöppningen beläggning av upp till mm-stora rester av krutslagg och oförbränt krut, s k krutstänk, liksom en fint stoftartad beläggning av mer fullständigt förbrända sotrester, s k krutröksbeläggning.
Utgångsöppningen är ofta större än ingångsöppningen, särskilt vid kulor med hög anslagsenergi. Om kulan splittras vid passage genom kroppen, vilket särskilt ses vid omantlade eller delmantlade kulor eller vid genomslag av ben, kan mycket stora och uppsplittrade, ibland t o m multipla utgångsöppningar uppkomma. Kulor med låg anslagsenergi brukar ibland nätt och jämnt ta sig igenom kroppen, och utgångsöppningen är då ofta liten och slitsformad och kan fullständigt imitera t ex stickskada. Ibland kan kulan påträffas sittande i utgångsöppningen eller alldeles under hudytan. Vid en kulas passage genom benstrukturer, särskilt platta ben, uppkommer en konformad skottkanal genom benet där konens spets pekar mot det håll varifrån kulan kommit. Detta fenomen är relativt lätt iakttagbart och tämligen konstant och medger en mycket säker bedömning av skottriktningen. SKJUTAVSTÅND Skjutavståndet indelas schematiskt i Absolut närskott: Relativt närskott: Fjärrskott:
Vapnet hålles mot kroppsytan Avstånd upp till omkring en meter Avstånd över en meter
Absolut närskott (påsittande skott, kontaktskott): Vapnets mynning hålles mer eller mindre fast tryckt mot huden. Skottskadan får en speciell morfologi. De från mynningen utströmmande krutgaserna tränger in under huden och åstadkommer en uppdriven s k rökgashåla. Om skottet träffar hud som ligger tätt an mot ben som t ex inom skallen, uppstår en stor, ofta stjärnformad, uppsplittring av huden kring ingångsöppningen. I den underliggande vävnaden kan krutstänk och krutröksrester påvisas liksom koloxid bundet till hemoglobin eller myoglobin. Om vapnets mynning hålles fast tryckt mot hudytan kan man ibland se en noggrann avtryckning av mynningens främre yta på huden. Avformningen kan vara så noggrann att vapentypen kan identifieras. Relativt närskott kännetecknas av att rester från laddningen kan påträffas runt ingångsöppningen i hud eller kläder i form av krutstänk eller krutröksbeläggning.
74
Rättsmedicin
Krutstänksbeläggning: Delvis förbrända krutrester kan slungas ut från vapnet upp till omkring en meter och hamnar runt ingångsöppningen. Ibland kan partiklarna tränga in i de yttersta hudlagren. Krutröksbeläggning: Mer fullständigt förbrända krutrester bildar ett fint moln av stoft som breder ut sig en kortare sträcka framför vapnets mynning och kan åstadkomma en karakteristisk stoftformad besudling runt ingångsöppningen. Krutstänk och krutröksbeläggning kan påvisas morfologiskt eller säkrare mikrokemiskt. Vid samtidig blodbesudling kan fotografering med infrarödkänslig film lättare påvisa sådan beläggning liksom även förekomsten av smutsring. Påvisande av krutstänk och krutröksbeläggning kan vara det enda beviset för att en skottskada är närskott och således kunnat bibringas av egen hand. Genom tvättning av hudytan runt en skottskada kan dessa många gånger subtila spår helt suddas ut och utredning således omöjliggöras. Tillvaratagandet av den skottskadades kläder för undersökning är naturligtvis också av avgörande betydelse om skottet träffat beklädd hud. Genom att jämföra form och utbredning av krutstänk- och krutröksbeläggning kan man vid provskjutning med det aktuella vapnet närmare fastställa det exakta skjutavståndet. Dylika test utförs av kriminalpolisens vapenexperter. Fjärrskott: Som fjärrskott klassificeras de fall där rester av laddningen ej nått fram till kroppsytan. Den undre gränsen för avståndet varierar något för olika vapentyper men ligger vanligen omkring en meter (cirka en armslängd). Hagelskott: Skott med hagelgevär ger upphov till en speciell skadebild. På nära håll ses en rundad ingångsöppning med ofta något fransig kant men utan uttalad kringliggande kontusionszon. På något längre håll uppkommer en spridning av haglen till en hagelkärve och man kan bredvid ingångsöppningen se inslag av enskilda hagel. Vid ännu längre avstånd, över ett 10-tal meter, ses haglen relativt jämt spridda över träffytan. Genom provskjutning kan skjutavståndet ganska väl bestämmas genom jämförelser av hagelsvärmens spridning. Utgångsöppningen vid närskott med hagelgevär är ofta mycket stor och uppsplittrad. Närskott i huvudet ger ibland så stor sprängverkan att man inte säkert kan lokalisera någon utgångsöppning. Förväxling kan då ske med skada av kraftigt, trubbigt våld. SKOTTVINKEL Skottvinkeln bestämms bäst genom trigonometriska beräkningar av avståndet mellan ingångsrespektive utgångsöppning och anatomiska fasta punkter. Skottkanalens förlopp kan också vinkelmätas i förhållande till kroppens olika plan, varvid man dock måste hålla i minnet att skottkanalen kan förskjutas kraftigt vid förändring av kroppsläget. Vanligen känner man inte till i vilket läge kroppen befann sig i skottögonblicket.
75
Rättsmedicin
KRIMINALTEKNISK UTREDNING Vapenidentifiering När en patron avfyras avsätter vapnet både på patronhylsans och på kulan karakteristiska spår som möjliggör dels bestämning av vapentypen, s k systembestämning, dels identifiering av det använda vapnet genom jämförande undersökning av kulor och hylsor från ett misstänkt vapen. Därför är det för den kriminaltekniska utredningen av allra största betydelse att kulor och patronhylsor tillvaratages samt att spåren, som utgörs av mikroskopiska repor och intryckningsmärken, ej förstörs genom vårdslöst handskande med bevismaterialet. Kulor bör således helst ej fattas med pincetter eller liknande. Vid omhändertagande av en skottskadad person på sjukhus skall man tänka på att patronhylsor från pistoler, som ju kastas ut från vapnet efter avfyrningen, och även kulor ibland kan påträffas liggande i patientens kläder och lätt kan komma bort vid avklädningen. Spårsäkring Påvisandet av skottrester på en skjuthand är ett mycket starkt indicium på att personen nyligen avfyrat ett vapen. Säkringen sker med en särskild sorts stubbar, som på ytan är beklädda med en tejp. Analysen utförs sedan med svepelektronmikroskop. På liknande sätt kan skottrester fångas upp kring en ingångsöppning till en skottskada genom att anbringa en s k kartplast på hudområdet runt öppningen. Undersökning sker sedan på samma sätt på SKL. Eftersom de ofullständigt förbrända krutresterna är mycket känsliga och lätta kan försvinna är det viktigt att spårsäkringen sker så tidigt som möjligt, på en levande person inom 2-3 timmar.
RÄTTSMEDICINSK UTREDNING Det slutliga målet för den rättsmedicinska utredningen av en dödlig skottskada är i första hand att besvara frågan om olyckshändelse, självmord eller mord föreligger. Detta kan ibland vara mycket svårt att avgöra. Vid suicid är ingångsöppningen i regel lokaliserad till endera tinningen, pannans mitt, gommen eller bröstets mitt. Kroppsytan är oftast blottad före skottet. I regel är det fråga om absolut eller nära relativt närskott. Fjärrskott utesluter självmord om inte särskilt arrangemang för vapnets avfyrande kan påvisas. Vid suicid förekommer också, ibland endast mikroskopiskt påvisbar, krutstänksbeläggning på offrets händer. För homicid talar alltid förekomst av ingångsöppning med någon annan lokalisation än de ovan angivna, ovanlig riktning hos kulbanan inne i kroppen, samt naturligtvis förekomsten av fjärrskott. Att avgöra om olycksfall (vådaskott) av eget eller annans vållande föreligger, kan vara mycket svårt och vid denna bedömning är övriga omständigheter i fallet av helt avgörande betydelse.
76
Rättsmedicin
FYSIKALISKA SKADOR ELEKTRISKA SKADOR Skador genom elektricitet (ictus electricus) måste, med tanke på den utbredda användningen av elektrisk ström, betraktas som relativt ovanliga. Årligen dör i Sverige cirka 20 personer av denna anledning. Cirka 2/3 av fallen orsakas av 220 V växelström och cirka 1/3 av högspänning. Olyckorna inträffar mestadels i hemmen och i industrin men det är viktigt att tänka på denna dödsorsak vid varje oklart dödsfall. En noggrann yttre undersökning kan då avslöja de hudförändringar som är typiska för elektroskada. En lång rad faktorer påverkar effekten av en elektrisk stöt. Styrkan på den ström som passerar kroppen anses vara den viktigaste faktorn. Den kritiska nivån brukar sättas till cirka 100 mA och effekten når därefter ett maximum vid cirka 4 A varefter den minskar. Strömstyrkor över 4 A har förmågan att slå om ventrikelflimmer till normal hjärtrytm, vilket används vid defibrillering. Den till kroppen tillförda spänningen spelar en väsentlig roll för utgången. Under 50 V är risken obetydlig men ökar sedan, och nätströmmen på 220 V är mycket farlig. Högspänningskontakt behöver inte nödvändigtvis betyda dödlig utgång då offret här kan stötas bort av strömmen med mycket kort kontakttid som följd. Medelhög spänning kan i stället ge upphov till kramp i muskulaturen, som förhindrar offret att ta sig loss. Växelström anses som farligare än likström och även frekvensen av växelströmmen är av stor betydelse. Farligast är cirka 50 perioder per sekund, d v s den frekvens man valt för nätströmmen. Huden har en hög resistans. Den är högst i handflatorna där den uppskattas till cirka 1-2 milj ohm/cm2 hos kroppsarbetare. Det område som ger det svagaste motståndet är lårens insidor. Motståndet minskar kraftigt om huden är fuktig. Den minskar även av tidiga elektroförändringar i huden men ökar sedan igen vid förkolning. En effektiv jordning har avgörande betydelse för den skadliga effekten av strömmen. Dödsorsaken anses för det mesta vara omedelbart ventrikelflimmer även om en del personer dör av andningsinsufficiens orsakad av långvariga konvulsioner eller av central andningsförlamning. I enstaka fall kan man drabbas av rytmrubbningar timmar eller dygn efter skadan varför det kan vara indicerat att övervaka dylika fall på sjukhus några dagar speciellt efter svårare skador. Slutligen kan utbredda elektriska brännskador ge upphov till livshotande komplikationer som njurinsufficiens eller sepsis, d v s såsom vid andra svåra brännskador. Den elektriska skadan i huden är mycket karakteristisk. Vid ingångsstället för strömmen uppkommer en rund eller oval grund krater med en något upphöjd kant och uttunnad hud i centrum. Förändringen är vaxaktigt gråblek och omges av en smal hyperemisk zon. Om kontakten är långvarig blir huden bränd (Joulevärme). Är huden lucker ses en veckbildning av huden in mot elektroskadan och ibland kan den ha ett mönster efter kontaktföremålet. Mikroskopiskt ses ett s k fiskstimsarrangemang av cellerna i djupare lager av epidermis och adnexaorgan, och ibland kan man påvisa s k metallisation. Blixtnedslag (ictus fulminans) leder oftast till döden, men den drabbade kan överleva. Karakteristiskt ses s k dendriter, som är fjäderformade hudmissfärgningar över stora delar av kroppen.
77
Rättsmedicin
KÖLDSKADOR Nedkylning kan antingen drabba en del av kroppen eller vara generell. I. Lokala kylskador (congelatio): a) Kyl- och fuktskador (immersionsfot, skyttegravsfot). Vid långvarig vistelse i kall, fuktig miljö skadas vävnaderna trots att yttertemperaturen är över noll-punkten. Medverkande för nedkylningen är vätan, orörlighet och dålig cirkulation. b) Förfrysning orsakas av isbildning i vävnaderna och är den vanliga köldskada som drabbar skidåkare och vintermanöverdeltagare. Här brukar man liksom vid brännskador tala om 3 grader: I:a graden rodnad, II:a graden blåsbildning, III:e graden nekros omfattande hela hudens tjocklek samt eventuellt djupare belägna vävnader. II.
Allmän nedkylning (hypothermia) som dödsorsak förekommer vid en del olika tillstånd. Akut sådan drabbar sjömän som faller överbord under kalla årstider och skridskoåkare som går ner sig i isvakar och då inträder döden inom cirka 10 minuter. Vanligast är dock att alkoholister drabbas av nedkylning. De lägger sig att sova där det är kallt (behöver inte vara minusgrader) eller ramlar omkull i en snödriva och blir sedan liggande och kyls ned. Samma förlopp ses ibland vid sömnmedelsförgiftningar. Mycket gamla människor är en annan kategori som av och till drabbas av hypotermi och samma risk löper nyfödda under de första levnadsdagarna speciellt i hemmet. Slutligen kan patienter med myxödem lätt drabbas av hypotermi. Gemensamt för dessa tillstånd är att har en defekt temperaturreglering.
Symptombilden vid generell hypotermi indelas i tre stadier: 1)
2) 3)
Excitationsstadiet. När temperaturen sjunker reagerar kroppen med våldsamma huttringar som kan vara smärtsamma. I det senare skedet av detta stadium kan s k paradoxal avklädning uppstå, dvs att personen felaktigt uppfattar sig varm. Adynamiska stadiet. Under cirka 33o upphör huttringarna, den nedkylde blir slö utan vilja att göra något. Paralytiska stadiet. Offret tappar medvetandet och slutligen, vid en temperatur av cirka 28oC, börjar hjärtblock uppträda med risk för ventrikelflimmer (skendöd, obs!).
Behandlingen av dessa tillstånd är vansklig då det vid upptiningen finns risk för cirkulationskollaps. Vid grav nedkylning är mortaliteten hög. Vid dessa tillstånd föreligger även en intravasal koagulation och i efterförloppet finns risk för bl a njurinsufficiens. De yttre fynden vid dödsfall i hypotermi är köldskador, vilka är tydligast synliga på armbågar och knän och där man vid insnitt ser ett rödrosa hämorrhagiskt ödem. Vidare ses ljusröda likfläckar, speciellt om kroppen legat fuktigt beroende på oxygenering av hämoglobinet, genom huden inom
78
Rättsmedicin
de ytliga delarna. Vid inre undersökning iakttags av och till småblödningar i ventrikeln och en agonal pancreatit. Påfallande är den utmärkta kvaliteten på de mikroskopiska preparaten. Mikroskopiskt ses i köldskadade partier artärspasm, tromboser, uppsplittring av elastiska trådar, kapillärdilatation och hämorrhagiskt ödem. BRÄNNSKADOR Brännskador (combustio) är ett viktigt problem både ur rättsmedicinsk och klinisk synpunkt. De dödsfall man här ställs inför rör dels personer som hittats innebrända, där det framför allt gäller att fastställa identiteten och om offret var levande när han brändes, dels patienter som avlider på sjukhus efter brännskador och där man skall avgöra om det finns något samband mellan skadorna och dödsfallet. Beroende på skadans djup talar man om tre olika grader av brännskador: 1. 2. 3.
Vid en första gradens brännskada är endast epidermis skadat. Hudområdet är rodnat och smärtar. Andra gradens brännskada engagerar även dermis och här ses blåsor. Tredje gradens skador sträcker sig ner i subcutis och djupare lager och huden är förhårdnad och eventuellt förkolnad. De läker långsamt och kräver hudtransplantation. Ofta talar klinikerna idag om delhuds- och fullhudsskador.
Den brända ytan är svår att bestämma och underskattas ofta. En tämligen god hjälp är den s k 9regeln. Med hjälp av den brända ytan och åldern kan man från stora material göra upp prognoskurvor. 50%-iga skador vid upp till 50-års ålder ger en cirka 50%-ig mortalitetsrisk. Särskilt hög mortalitet har man vid samtidig luftvägsbrännskada och vid elektroskador där volymen bränd vävnad ofta är mycket större än vad som framgår av hudskadan. Har de föreliggande brännskadorna uppkommit före eller efter döden? Brännskadornas utseende i huden ger här en viss vägledning. Intravitala skador företer en rodnad, har dilaterade mörka kapillärer i botten och kan uppvisa brännblåsor som då innehåller proteinrik vätska och en del leukocyter. Postmortala brännskador är gulbleka, läderartade och ej rodnade. Som postmortala förändringar räknas också kontraktion av muskulaturen, framför allt flexorerna som ger den typiska s k fäktarställningen och de ofta utbredda sprickbildningarna i huden, framför allt i kroppens sidor, uppkomna genom värmeskrumpning. Vid intravital förbränning noteras så gott som alltid förekomst av sot i trachea och bronker tillsammans med en viss rodnad av slemhinnorna, som bevis för att offret har andats vid branden. Sot kan också vara nedsvalt i oesophagus och i ventrikeln. Det viktigaste tecknet på att offret varit levande i branden är dock förekomst av kolmonoxid i blodet och analys på CO-hemoglobin bör utföras på alla brandlik. CO kan saknas i blodet men då så gott som endast vid brand utomhus. Annars anträffas CO i varierande koncentrationer upp till cirka 80 %. Denna koloxidförgiftning har ofta stor betydelse för den dödliga utgången, antingen som omedelbar dödsorsak eller genom att offret blir omtöcknat och förlorar krafterna och därigenom inte kan ta sig ur branden.
79
Rättsmedicin
Brandhämatom är en egenartad form av epiduralt blodutträde som inte är orsakat av trauma. Det uppkommer efter döden vid brännskador där skallen blir kraftigt upphettad. Det föreligger ett ibland upp till 2 cm tjockt lager av rosa-färgat, svampigt och sprött koagulerat blod mellan skallen och den intakta duran. Förändringen orsakas sannolikt av att blodet i skallbenet bringas till kokning och drivs ut i extraduralrummet. Vid dödsfall på sjukhus efter brännskada liksom efter andra typer av trauma, uppkommer frågan om döden varit en följd av skadorna eller av någon annan sjukdom. Svårare brännskador kompliceras ofta av förändringar i olika inre organ som behandlas utförligare i annat sammanhang. Här skall bara nämnas några för brännskador typiska följdtillstånd. De vanligaste av dessa är sepsis framför allt av staphylococcer men även av gramnegativa bakterier som pyocyaneus eller av svampar. De smetiga brännskadorna utgör en utmärkt grogrund för mikroorganismer. Lunginsufficiens. Föreligger luftvägsbrännskador tillstöter regelmässigt svårigheter med andningen varför dessa patienter primärt tracheotomeras och behandlas med respirator. Här är stor risk för pneumonier men dessa kan också ha ett hämatogent ursprung som vid sepsis. Även i fall utan problem från andningsvägarna och utan sepsis ses relativt ofta en otillräcklig syrsättning av blodet och mossiga infiltrat på lungröntgenbilderna. Tillståndet kallas posttraumatisk lunginsufficiens och orsakas sannolikt av en mikroembolisering till lungorna. (DIC = disseminerad intravasal koagulation). Njurinsufficiens med oliguri och stigande serumkreatinin ses relativt ofta efter brännskador, speciellt efter svåra elektroskador. Även utan uremi kan njuren ha en defekt förmåga att utsöndra elektrolyter, och detta tillsammans med de stora saltmängder man ger initialt under chockbehandling och den uttalade proteinkatabolismen ger upphov till det s k hyperosmolära syndromet, ett först på senare tid uppmärksammat tillstånd. Curlings ulcer. Akut ventrikel- eller duodenalulcus, ofta med blödning. Är en vanlig komplikation vid brännskador och anses vara stressutlöst.
BARNMISSHANDEL Historik Barnmisshandel är en internationell företeelse, som först uppmärksammades i USA i mitten av 1950-talet. 1946 konstaterade röntgenologen Caffey att små barn som hade brott på de långa rörbenen ofta också hade subduralhämatom. Etiologin därtill var oklar och först 1953 påpekade Silverman att man vid noggrann anamnes och status ofta fann misstanke eller bevis på misshandel. 1961 präglade den amerikanske barnläkaren Carl Kempe uttrycket "The battered child syndrome". Barnmisshandelsproblemet började därefter alltmer uppmärksammas över världen. I Sverige publicerades den första redogörelsen om barnmisshandelsfall 1957. Det konstaterades att även vid tydliga fall av barnmisshandel accepterade läkarna hellre annan orsak än avsiktligt påfört yttre våld som förklaring till skadorna och att de allra flesta fall av barnmisshandel fick passera utan åtgärder från samhällets sida.
80
Rättsmedicin
I förarbetena till 1960 års barnavårdslag diskuterades knappast barnmisshandelsproblemet. Barnavårdsnämndernas möjligheter att omhänderta barn för samhällsvård uppfattades på många håll mera som ett rättssäkerhetsproblem för föräldrarna än för barnen. Den svenska debatten igångsattes 1964 i Läkartidningen. Det hävdades bl a att förklaringen till den senaste tidens registrering av ett antal barnmisshandelsfall måste vara att läkarna börjat inse att sådana skadefall som tidigare beskrevs som oklara i själva verket var orsakade av någon form av avsiktligt yttre våld och då ofta från föräldrarna. Särskild uppmärksamhet borde riktas på fall där diagnostiken och anamnesen inte stämde överens. Medicinalstyrelsen tillsatte 1966 en utredning angående förekomst av barnmisshandel och möjligheter till förebyggande åtgärder. Begreppet aga Tidigare hade föräldrarna en i föräldrabalken 6:3 inskriven rätt att "för barnets tillrättavisande använda de uppfostringsmedel som med hänsyn till dess ålder och övriga omständigheter må anses lämpliga". Genom lagändring 1966 upphävdes detta stöd i lag för föräldrars rätt till kroppslig bestraffning av sina barn, för att fr o m 1 juli 1979 ersättas av ett till föräldrar riktat uttryckligt förbud mot att utsätta sina barn för kroppslig bestraffning eller annan kränkande behandling. Rätten att aga skolbarn (lugg, örfil etc) borttogs ur läroverksstadgan under 30-talet och 1958 ur folkskolestadgan. Aga skall bedömas utifrån bestämmelserna i brottsbalken om misshandel. I brottsbalken 3 kap. paragraf 5 stadgas att den som tillfogar annan person kroppsskada, sjukdom eller smärta eller försätter honom i vanmakt eller annat sådant tillstånd skall dömas för misshandel. Om grov misshandel stadgas i 3 kap. paragraf 6. Enligt Socialstyrelsens uppfattning får barnmisshandel i regel bedömas som grov. Barnmisshandelsutredningen År 1969 redovisades i utredningen om barnmisshandel att av 119 fall har misshandeln i 15 fall lett till döden och i 15 fall förorsakat bestående kroppsligt men. De skador som förekom var bl a skallskador, inre mjukdelsskador, benbrott (ett eller flera), sår och krosskador. Mer än hälften av barnen hade ett flertal skador och drygt 25 % av dem företedde dessutom tecken till svår vanvård. Misshandlade barn företedde inte bara skador utan också olika sjukdomar, som direkt följd av försummelse från vårdarens sida. "Barn som far illa" Utredning av Socialstyrelsen 1974 Utredningen föreslår bl a att föräldrarna informeras bättre om samhällets möjligheter att hjälpa och betonar vikten av den uppsökande verksamheten. Den framhåller också behovet av förbättrad undervisning om barnmisshandel inom alla vårdyrken och bland lärare och poliser. Psykopatologisk bakgrund till barnmisshandel Förövarna av barnmisshandel utgör inte någon sociologisk enhetlig grupp. De har ofta själva erfarit fysisk misshandel som barn och har vanligen skadat sitt barn i vrede då barnet inte har betett sig på det sätt som de önskat. De har ofta dålig impulskontroll och låter lätt ångesten och vreden orsakade
81
Rättsmedicin
av dagens svårigheter gå ut över barnet. De är socialt vanligen sämre ställda, missbrukar ofta alkohol och har p g a sociala och psykologiska faktorer ej kunnat utveckla en mogen föräldraroll och har därför ett stört emotionellt förhållande till sitt barn. För att misshandel skall ske krävs inte bara den "rätte"föräldern utan även det "rätta" barnet och den "rätta"dagen. DET "RÄTTA" BARNET har karakteristika som gör honom krävande. Han kan vara handikappad krävande extra vård, han kan vara hyperaktiv eller som spädbarn otrygg och skrikig. På något sätt är det misshandlade barnet vanligen olikt sina syskon. DEN "RÄTTA" DAGEN är vanligen en krisens dag. De vanligaste kriserna är en följd av social utslagning och inkluderar arbetslöshet, "fått sparken från jobbet", "berusad", "telefonen avstängd" eller liknande vardagliga frustrationer. En vanlig kris är att barnet är sjukt, vanligen förkylt och därför är skrikigt och kräver extra vård. Ett annat utlösande moment kan vara att föräldrarnas sexuella samvaro störs av barnets skrikande. Vissa förövare av barnmisshandel har en speciell personlighet som har benämnts "the battering parent". De ger inget intryck av att vara aggressiva. De är ofta mycket isolerade och vet lite om sig själva. Barnen har varit synnerligen efterlängtade av den blivande gärningsmannen. Förövaren omtalar ofta att han alltid tyckt om barnet, men längtan efter detta och kärleken till detta anses ha utgått från andra förutsättningar än vad som är fallet i en normal föräldra-barn-relation. För dessa föräldrar har det rört sig om en längtan efter en levande docka eller efter att till fullo få äga en annan människa. Barnet är för dem ett medel att komma ur isoleringen eller en hjälp till att uppfylla omogna önskedrömmar. De infantilt präglade förväntningarna på barnet sviks dock då de konfronteras med realiteterna. Barnets krav, hjälplöshet, kinkande och skrikande upplevs som en ofullkomlighet i föräldrarollen. Det anses viktigt att barn som misshandlats av föräldrar av denna personlighetstyp omedelbart skall skiljas från hemmet eftersom aggressionshandlingarna vanligen utgörs av serieurladdningar från förövaren. "DEN VIKTIGASTE ANLEDNINGEN ATT AKTIVT TA ITU MED BARNMISSHANDEL ÄR FÖRUTOM RISK FÖR KORTSIKTIG SKADA PÅ BARNEN, ATT UNDVIKA ATT DESSA VÄXER UPP OCH BLIR NYA BARNMISSHANDLARE". (Carl Henry Kempe, professor i pediatrik, Denver, Colorado, USA) Åtgärder för att förebygga skadlig behandling av barn a)
FÖREBYGGANDE VERKSAMHET I SAMBAND MED MÖDRAHÄLSOVÅRD OCH FÖRLOSSNINGSVÅRD
Redan på mödravårdscentralen bör åtgärder sättas in, som kan minska påfrestningarna under graviditeten och förlossningen och underlätta anpassningen till föräldraskapet. Gruppvis ledd mödravårdsundervisning är en sådan åtgärd (MF 1969:63). I många fall aktualiseras de problem, som sammanhänger med föräldraskapet först i anslutning till förlossningen. Barnaföderskans beteende under förlossningen och under tiden närmast därefter på BB-avdelningen kan ge vårdpersonalen betydelsefulla fingervisningar om anpassningssvårigheter och psykiska avvikelser hos henne. Ofta kan även barnafaderns attityd gentemot henne och det nyfödda barnet iakttagas och bedömas. Då fall i "riskzonen" påträffas bör hänvändelse göras till läkare, psykolog eller kurator med speciella kunskaper om det psykologiska skeendet efter förlossningen, så att lämpliga hjälpåtgärder blir insatta.
82
Rättsmedicin
b)
FÖREBYGGANDE VERKSAMHET VID BARNAVÅRDSCENTRALER
Barnavårdscentralerna äger goda möjligheter att verka för att förebygga skadlig behandling av barn. För att barnavårdscentralerna skall ha möjlighet att göra största möjliga insats erfordras ett förtroendefullt förhållande mellan barnfamiljen och barnavårdscentralens personal. Anmälan till socialnämnd och polis angående skadlig behandling av barn ANMÄLNINGSPLIKT FÖR VISSA MYNDIGHETER OCH BEFATTNINGSHAVARE Till dessa räknas barnavårdscentralerna, den psykiatriska barna- och ungdomsvården, skolmyndigheterna samt socialnämnderna. Anmälningsplikt enligt Socialtjänstlagen har även personal vid kommunala barnstugor (lekskolor, daghem och fritidshem), kommunalt anställda familjedagbarnvårdare, liksom alla läkare, sjuksköterskor, barnmorskor och lärare, oavsett om de innehar allmän befattning eller ej. Att en befattningshavare har tystnadsplikt fritar honom inte från anmälningsskyldighet. Socialnämnden har även skyldighet att ingripa om någon som ej fyllt 18 år eljest i hemmet behandlas på sådant sätt, att hans kroppsliga eller själsliga hälsa utsätta för fara eller om hans utveckling äventyras p g a föräldrarnas eller annan fostrares olämplighet som fostrare eller bristande förmåga att fostra honom. En läkaranmälan om misstänkt barnmisshandel bör enligt Socialstyrelsens uppfattning kunna ligga till grund för ett beslut av Socialnämnden att omhänderta barnet för utredning jämlikt SOL och LVU. Under omhändertagandetiden bör barnet genomgå fullständig klinisk utredning på sjukhus samtidigt som social utredning görs. Anmälan behöver inte ske i någon viss form. Det är tillräckligt med ett telefonsamtal till socialnämnden. ANMÄLNINGAR FRÅN ALLMÄNHETEN Paragraf 71 i Socialtjänstlagen säger även att envar som får kännedom om att barn behandlas på sådant sätt att hans kroppsliga eller själsliga hälsa utsätts för fara bör anmäla detta till socialnämnd. SOCIALNÄMNDERNA KAN INTE UTLOVA ANONYMITETSSKYDD FÖR ANMÄLAREN gentemot den som anmälan avser. För att trygga rättssäkerheten får den som ärendet rör del av allt utredningsmaterial inklusive namnen på de personer som lämnat upplysningar vid utredning. Den som skulle kunna befaras lida skada, är i regel anmälaren eller den som lämnat upplysningar vid utredning. Anonym anmälan kan även ligga till grund för utredning. POLISANMÄLAN Barnmisshandel torde i regel böra bedömas som grov misshandel och skall i princip alltid bli föremål för polisutredning. Eftersom samtliga fall av barnmisshandel skall anmälas till barnavårdsnämnd åligger det denna att tillse att anmälan till polismyndighet sker.
83
Rättsmedicin
Om det behövs ett omedelbart ingripande från samhällets sida, t ex p g a att föräldrarna vägrar låta ett barn stanna på det sjukhus dit det blivit fört, kan polisanmälan bli nödvändig om det inte är möjligt att få kontakt med Socialnämndens ordförande för beslut om omhändertagande jämlikt LVU. Detta kan innefattas i den medborgerliga skyldigheten att söka förhindra brott å färde (Brottsbalken 23 kap paragraf 6). Polisanmälan kan även vara nödvändig om barnets vårdare eller annan, som fört barnet till läkare/sjukhus uppvisar tecken på psykisk sjukdom som gör honom farlig för sig själv eller andra. Huvudregel: läkare skall göra anmälan till Socialnämnd och nämnden avgör om polisanmälan skall ske. När skall man misstänka barnmisshandel? ALLMÄNNA KÄNNETECKEN SOM KAN GE ANLEDNING ATT MISSTÄNKA VANVÅRD ELLER MISSHANDEL -
Att skadornas angivna uppkomstsätt inte överensstämmer med de medicinska fynden Att man dröjt med att söka läkare för barnet och kanske trots detta valt att åka till sjukhuset på kvällstid Att man vänt sig till olika sjukhus eller olika kliniker med barnet vid flera olika tillfällen Att barnet uppges ha besvär som inte associeras med misshandel eller vanvård, även om denna är uppenbar. Man söker t ex för förkylning, huvudvärk, magont Att de anhöriga visar motvilja mot att ge upplysningar Att förhistorien framställs olika av olika inblandade personer Att skulden för eventuell misshandel läggs på tredje part Att det i familjen förekommer missbruk av alkohol eller narkotika, mentala störningar och sociala anpassningssvårigheter av olika slag.
OBS! 1.
Misshandel inträffar också i socialt välanpassade familjer.
OBS! 2.
Såväl över- som underdiagnostik av barnmisshandel existerar. Enstaka frakturer är sannolikt vanligare en följd av olycksfall.
OBS! 3.
En fissur på ett långt rörben kan ibland ge så måttliga symptom att underlåtenhet av föräldrarna att bringa ett sådant barn till läkare ej i sig får anses tala för barnmisshandel.
OBS! 4.
Nuvarande system till barnets skydd är grundat på ingripande snarare än på förebyggande. Ju förr ett fall anmäls desto större är möjligheten att skydda eventuella syskon och att rehabilitera familjen.
FYND VID UNDERSÖKNING AV BARNET -
Allmän vanvård, smutsighet och undernäring, försenad utveckling i kombination med att barnet verkar deprimerat, dämpat eller irriterat Skrubbsår, rivmärken, blåmärken, brännsår, svullnader av mjukdelar, blödningar, flera skador på olika sidor av kroppen och i olika stadier av läkning Vrickningar, brott på de långa benen och skallens ben
84
Rättsmedicin
RÖNTGENFYND SOM ÄR KARAKTERISTISKA -
Blödningar under benhinnan Epifysavlossning Benhinneavlossning Metafysbrott Benhinneförkalkning (gamla skador)
OM MAN MISSTÄNKER BARNMISSHANDEL BÖR FÖLJANDE ÅTGÄRDER VIDTAGAS -
-
Barnet tas in på sjukhus Barnets skador fotograferas genast efter intagningen Socialnämnden underrättas per telefon Telefonsamtalet följs av en skriftlig rapport till nämnden med uppgift om gjorda iakttagelser och en noggrann beskrivning av skadorna Barnets föräldrar underrättas av läkare eller kurator om att anmälan har gjorts Total skelettröntgen skall utföras och bör upprepas efter viss tid eftersom färska skador inte alltid är synliga För bedömning av barnets status konsulteras barnpsykiater eller barnpsykolog Om barnet är i akut behov av medicinsk eller kirurgisk behandling och föräldrarna inte vill ge sitt tillstånd till detta kan ordföranden i socialnämnden besluta om omhändertagande för utredning och vård enligt paragraf 30 BVL (blodtransfusion mot religiös övertygelse etc) Kan kontakt med barnavårdsnämndens ordförande ej erhållas göres polisanmälan om föräldrarna vägrar låta barnet stanna på sjukhuset för vård och detta medför akut risk för barnets hälsa (allvarlig sjukdom, risk för fortsatt misshandel el dyl)
OM POLISMYNDIGHET ELLER ÅKLAGARMYNDIGHET BEGÄR UNDERSÖKNING AV ETT BARN DÄR BARNMISSHANDEL MISSTÄNKS BÖR UNDERSÖKNINGEN INNEFATTA 1) 2) 3) 4)
Fotografering av eventuella skador (polisen kan bistå) Fullständig kroppsundersökning Total skelettröntgenundersökning Utfärande av rättsintyg (se detta kapitel)
Rättsläkare bör konsulteras i alla grava fall.
85
Rättsmedicin
SEXUELLT VÅLD Antalet anmälda och rättsligt utredda fall av sexuella övergrepp steg kraftigt under 1980- och början av 1990-talet, men har därefter gradvis planat ut, eller rentav minskat. Oftast är det kvinnor eller barn som är offer och män som är misstänkta gärningsmän, men även andra kombinationer förekommer. Lagstiftningen beträffande sexuella övergrepp har flera gånger justerats. Den rättsmedicinska handläggningen av denna typ av fall är i stort oberoende av lagens bokstav, men för informationens skull skall här kort sammanfattas lagarna (BrB kap. 6) lydelse och innebörd. Läkarna har därvid ett stort ansvar att de skall ge adekvat beskrivning, dokumentation och bedömning av medicinska fakta, vilka ställs till förfogande för polis- och åklagarmyndigheter och domstolar vid misstanke om sexuella övergrepp. Om sexualbrott 1 § Den som genom våld eller genom hot som innebär eller för den hotade framstår som trängande fara tvingar någon annan till samlag eller till annat sexuellt umgänge, om gärningen med hänsyn till kränkningens art och omständigheterna i övrigt är jämförlig med påtvingat samlag, döms för våldtäkt till fängelse, lägst två och högst sex år. Med våld jämställs att försätta någon i vanmakt eller annat sådant tillstånd. Är brottet med hänsyn till våldets eller hotets art och omständigheterna i övrigt att anse som mindre allvarligt, döms till fängelse i högst fyra år. Är brottet grovt, döms för grov våldtäkt till fängelse, lägst fyra och högst tio år. Vid bedömande av om brottet är grovt skall särskilt beaktas, om våldet var livsfarligt eller om den som har begått gärningen tillfogat allvarlig skada eller allvarlig sjukdom eller, med hänsyn till tillvägagångssättet eller offrets låga ålder eller annars, visat särskild hänsynslöshet eller råhet. Lag (1998:393). 2 § Den som, i annat fall än som avses i 1 §, genom olaga tvång förmår någon till sexuellt umgänge, döms för sexuellt tvång till fängelse i högst två år. Om den som har begått gärningen visat särskild hänsynslöshet eller om brottet annars är att anse som grovt, döms för grovt sexuellt tvång till fängelse, lägst sex månader och högst fyra år. Lag (1992:147).
3 § Den som förmår någon annan till sexuellt umgänge genom att allvarligt missbruka hans eller hennes beroende ställning döms för sexuellt utnyttjande till fängelse i högst två år. Detsamma gäller den som har sexuellt umgänge med någon annan genom att otillbörligt utnyttja att denna person befinner sig i vanmakt eller annat hjälplöst tillstånd eller lider av en psykisk störning. Om den som har begått gärningen visat särskild hänsynslöshet eller om brottet annars är att anse som grovt, döms för grovt sexuellt utnyttjande till fängelse, lägst sex månader och högst sex år. Lag (1998:393). 4 § Har någon sexuellt umgänge med den som är under arton år och som är avkomling till eller står under fostran av honom eller henne eller för vars vård eller tillsyn han eller hon har att svara på grund av en myndighets beslut, döms för sexuellt utnyttjande av underårig till fängelse i högst fyra år. Detsamma skall gälla om någon, i annat fall än som avses förut i detta kapitel, har sexuellt umgänge med barn under femton år. Om den som har begått gärningen visat särskild hänsynslöshet mot den underårige eller om
86
Rättsmedicin
brottet på grund av dennes låga ålder eller annars är att anse som grovt, skall dömas för grovt sexuellt utnyttjande av underårig till fängelse, lägst två och högst åtta år. Lag (1998:393). I motsats till vad fallet var enligt tidigare lagstiftning har sexualbrotten nu blivit könsneutrala. Man kan döma för våldtäkt såväl i fall där offer och gärningsman är av samma kön som där offret är man och "angriparen" kvinna och vice versa. Av detta framgår att begreppet samlag inte förutsätter att en penis har förts in i en slida. Det räcker att den ena partens könsorgan har kommit i direktkontakt med den andras mun, ändtarmsöppning eller könsorgan. Även andra sexualhandlingar räknas som jämställda med samlag inför våldtäktsrekvisitet; t ex att angriparen för in sina fingrar eller annat föremål i offrets slida eller ändtarmsöppning, eller fall där gärningsmannen utför "samlagsrörelser" mot offrets könsorgan även om offret vid tillfälle har trosor/kalsonger på. Det saknar alltså i den nya lagstiftningen betydelse huruvida könsdelarna var blottade då de trycktes mot varandra. Sexualhandlingar som inte kan jämställas med samlag är t ex att angriparen tvingar offret att onanera åt sig eller med sitt blottade könsorgan berör andra delar av offrets kropp än könsorgan, ändtarmsöppning eller mun. Dessa handlingar hänförs i stället till sexuellt tvång enligt paragraf 2. Som en absolut förutsättning för ansvar för våldtäkt gäller att angriparen skall ha använt sig av kvalificerat tvång (s k råntvång = "våld å person eller hot som innebär trängande fara") för att tilltvinga sig samlag eller därmed jämförbart sexuellt umgänge. Offret skall ha varit utsatt för våld, hot om våld som innebär trängande fara eller - vilket är nytt i sammanhanget - ett hot som för offret framstår som trängande fara. Eventuellt kan offret av gärningsmannen ha försatts i vanmakt eller hjälplöst tillstånd, t ex genom att ha blivit ilurad narkotika, sömnmedel eller andra läkemedel. Med att offret varit utsatt för våld avses i första hand aktiv misshandel, men även ett betvingande av offrets kroppsliga rörelsefrihet räknas som våld. Gränsdragningen mellan paragraferna 1 och 2 görs enligt följande princip: 1.
Våldtäkt
=
2.
Sexuellt tvång
=
"råntvång" + samlag eller med samlag jämförbar sexualhandling a) råntvång + med samlag ej jämförsexualhandling b) lindrigare tvång eller hot + alla former av sexuellt umgänge
Begreppet grov våldtäkt avser sådana fall där det använda våldet varit livsfarligt eller lett till allvarlig skada eller sjukdom, eller om gärningsmannen på annat sätt visat särskild råhet. Exempel på sådana situationer är gruppvåldtäkt eller fall där offret förutom våldtäkten varit utsatt för långvarigt (timmar) frihetsberövande, sadistiska eller grovt förnedrande handlingar. Våldtäkt är alltså inte en medicinsk diagnos då de ovan nämnda förutsättningarna inte är av medicinsk natur. Som nämnts kräver inte brottsbalken ens att parternas könsorgan skall ha varit i direkt slemhinnekontakt med varandra, än mindre att något skall ha stoppats in i någon kroppsöppning, för att våldtäkt/sexuellt tvång skall anses ha ägt rum. Enligt den nu gällande lagens mening behöver en manlig angripare alltså inte alls ha haft stånd - än mindre sädesavgång - och en intakt
87
Rättsmedicin
mödomshinna hos ett kvinnligt offer talar i sig inte emot att kvinnan/flickan blivit våldtagen. Det är alltså rättsväsendets uppgift att sammanställa och utvärdera alla uppgifter och medicinska samt övriga fynd i det enskilda fallet. Oftast görs polisanmälan av offret självt eller av någon anhörig omedelbart efter det att övergreppet har begåtts. Polisen behöver för sin utredning bistånd av läkare, dels för att förrätta kroppsbesiktning, dels för att få en sakkunnig tolkning och utvärdering av skador och andra fynd. Läkaren förväntas bidra med 1) Undersökning - som innebär noggrann yttre besiktning 2) Medicinskt bistånd i form av diagnostik och behandling (omplåstring av skador, provtagning med tanke på infektion, rådgivning med tanke på risk för graviditet, eventuellt remittering till psykiater, kontakt med socialbyrå) 3) Bistånd med att insamla tekniskt bevismaterial vid kroppsundersökning (hår, fibrer, fläckar etc) och att tillvarata biologiskt provmaterial (blod, sperma, sekret) 4) Utfärdande av rättsintyg med redovisning av undersökningsresultat och utlåtande om förekomst av skador på offret och eventuellt på gärningsmannen samt eventuella tecken på att sexuellt umgänge ägt rum vid den aktuella tidpunkten Det är givetvis bäst om en och samma läkare kan göra allt detta. Det är särskilt viktigt att alla spår säkras snarast möjligt efter händelsen då de annars kan försvinna i samband med tvättning, klädbyte etc. Gynekologisk undersökning bör därför göras genast och prov tillvaratagas. Skadebeskrivningen är däremot inte lika brådskande; i nödfall kan den vänta något dygn.
RÄTTSMEDICINSK BESIKTNING AV KVINNA SOM VARIT UTSATT FÖR SEXUELLT VÅLD 1. En ytterligare person (helst kvinna) i rummet 2. Ingen tvättning av patienten före undersökningen 3. Inget glidmedel på speklet 4. Bedömning av anatomin. Normal utveckling? Hymen intakt?
88
Rättsmedicin
5. Provtagning enligt anvisningar i RapeKit (från NordKrim) 6. Finns skador? Färska eller äldre? Beskriv. Rita skiss. OBS! Undersök hela kroppen. 7. Direktmikroskopi med avseende på spermier. Obs att såväl objektglas som pinnar med vilka man tog provn skall medsändas med polisen till SKL. Proverna lägges tillbaka i Rape-kit kartongen, som överlämnas till närvarande polisman. Denne kommer sedan att skicka materialet, tillsammans med kläder och andra beslag till Statens Kriminaltekniska Laboratorium 581 01 LINKÖPING Om sädesutlösning ägt rum (vilket inte är särskilt vanligt i våldtäktssituationer) kan rörliga spermier påvisas i utstryk från slidan i cirka 4-8 timmar efteråt. Ytterligare en tid av varierande duration bevarar de sin karakteristiska morfologi men efterhand faller svansarna av och cellkroppen disinte-grerar. Emellertid kan kemiska spår förbli påvisbara under längre tid, men detta är givetvis beroende av såväl huruvida tvättningsåtgärder vidtagits som av de lokala biokemiska och mikrobiella förhållandena. Oftast bör ett rättsintyg beträffande misstänkt sexuellt våld utfärdas snarast möjligt, då det kan bli avgörande för huruvida en misstänkt gärningsman skall häktas eller friges. Det kan därför vara lämpligt att man - efter att själv ha mikroskoperat utstrykspreparat - antecknar i protokollet att ytterligare prov har tillvaratagits för analys och på remissen anmodar om att resultatet delges rekvirerande myndighet direkt. I andra fall kan man avvakta analyssvaren innan man formulerar sitt kompletta utlåtande. Anatomiska förhållanden Skador Hela kroppen skall besiktigas. Målsäganden kan alltid avböja kroppsundersökning eller delar av denna, men man bör då informera henne/honom om att målet kommer att stå juridiskt svagare om insamlandet av fynd och spår på detta sätt försvåras. Skador uppkomna i samband med våldtäkten kan finnas var som helst på kroppen, men man riktar särskild uppmärksamhet mot könsorganen och omgivande områden. Enligt en studie av 550 våldtäktsoffer (L.G.W. Persson, 1981) fanns inga synliga kroppsskador hos 40 % av de undersökta och skador endast på könsdelarna hos 2 %. Rimligtvis försöker offret, åtminstone i inledningsfasen av ett sexuellt övergrepp, värja sig genom att göra fysiskt motstånd. Det är därför inte ovanligt, att även gärningsmannen tillfogas smärre blessyrer, vilket bör fastställas och dokumenteras genom rättsmedicinsk besiktning. Dessutom bör kropp och kläder undersökas med avseende på förekomst av fläckar, lösa hår eller annat främmande material. Såväl klädesplagg som tillvarataget material från besudlingar på kroppen undersöks av kriminaltekniker inom det lokala polisdistriktet eller vid Statens Kriminaltekniska Laboratorium.
89
Rättsmedicin
Lokalisation och typer av skador som vanligtvis finns på en "våldtäktsman" påminner till viss grad om dem man kan se hos strypare, men har faktiskt sin särskilda prägel. Det skall också understrykas att det inte finns några skador som är entydigt typiska för en våldtäktssituation. De skador som påvisas hos våldtäktsoffer är sådana som även är vanliga efter andra typer av misshandel; men dessutom också efter fall och andra olyckshändelser, t ex i form av blåmärken, skrubbsår och smärre hudbristningar. Emellertid kan skadornas lokalisation (t ex på lårens insidor eller i blygden) tyda på att ett element av sex har varit med i bilden. Dock bör man komma ihåg att även överenskommen och helt frivillig sexuell aktivitet kan försiggå i rätt hårdhänta former och lämna likartade märken efter sig. Naturligtvis finns ytterligheter - t ex kan stora djupa bristningar i slidingången hos en kvinna knappast anses ha uppkommit med hennes medgivande. Denna typ av skador förekommer efter "normal" ses endast hos kvinnor som inte tidigare har haft samlag och hos kroppsligt omogna personer. Hos andra kan det indikera att annat föremål än en penis har kommit till användning. I sådana fall kan också tänkas att samlaget påbörjades med kvinnans medgivande men utvecklades i våldsam riktning. Förekomsten av allvarligare skador talar för att övervåld ägt rum vilket knappast kunnat ske med kvinnans medgivande. Medicinsk handläggning vid fall av misstänkt sexuellt övergrepp mot barn (UR Läkartidningen volym 82, nr 34, 1985) "Läkares medverkan vid misstänkta fall av sexuellt övergrepp mot barn omfattar dels undersökning och behandling, dels medicinskt bistånd till rättsvårdande myndighet. Förutom att man bör eftersträva en atraumatisk undersökningssituation och ett medmänskligt accepterande bemötande av barnet är det också av stor vikt att dokumentation och uttolkning av fynd görs på ett objektivt, professionellt sätt. Hela kroppen bör undersökas och alla onormala fynd tas med i helhetsbedömningen. Kunskap om yttre könsorgans anatomi och normala variationer hos barn är en förutsättning för utvärdering. Vid fall av sexuellt våld ställer barns sociala hjälplöshet, begränsade erfarenhet och fysiska såväl som psykiska omogenhet, särskilda krav på läkarens takt, inlevelseförmåga och tekniska skicklighet. Denna typ av undersökningar är oftast aktuell för pediatriker, allmänläkare och gynekologer. Ibland är det en förälder (oftast modern) som söker på grund av egen oro över symtom eller beteendeförändringar hos barnet, andra gånger inkommer anmodan om medicinskt bistånd från social- eller rättsvårdande myndighet, som på annan väg har fått kännedom eller misstanke om att sexuellt övergrepp har ägt rum. Av hänsyn till barnet är det givetvis bäst om en och samma läkare medverkar vid alla undersökningar i hela utredningen samt vid eventuella behandlingsåtgärder, men man bör gärna konsultera kolleger, eventuellt från andra specialiteter. Kan tidpunkten för undersökningen planeras på förhand bör man se till att alla som skall involveras i fallet är närvarande samtidigt, så att upprepning av för barnet obehagliga utfrågningar eller undersökningsprocedurer kan undvikas. Vidare bör man som läkare undvika att uttala sig om fall man inte sett med egna ögon, exempelvis sådana som grundar sig på journaluppgifter eller fotografier. Dock kan man som konsult tillsammans med den undersökande läkaren diskutera och tolka beskrivna och dokumenterade fynd. Rena andrahandsuppgifter är däremot inte lämpade att läggas till grund för konklusioner med potentiella rättsliga implikationer.
90
Rättsmedicin
En checklista kan vara till nytta vid denna typ av fall: 1) Den somatiskt-kliniska aspekten: - Diagnostisera skador/infektioner (inspektion, palpation, laboratorieprov) - Behandla eventuella skador eller infektioner enligt gängse principer 2) Den rättsmedicinska aspekten: - Utföra fullständig besiktning - Beskriva i detalj - Dokumentera - Tolka Skriva rättsintyg - Utvärdera - Konkludera 3) Den psykoterapeutiska aspekten: - Lugna och försäkra barnet om att hon inte är kroppsligt förstörd, att det inte syns på henne vad hon varit med om, att hon kommer att utvecklas som andra och föda barn om hon vill, när det blir aktuellt.
DEN SOMATISKA UNDERSÖKNINGEN Är det mindre än 2-3 dygn sedan senaste övergreppet ägt rum bör undersökningen göras snarast möjligt; har längre tid förflutit kan man komma överens om en tid och en plats för undersökningen som passar både barnet och läkaren. 1. Undersökaren bör inte vara av samma kön som den misstänkte förövaren. Under alla omständigheter bör ytterligare en person, som barnet har förtroende för finnas i rummet 2. Berätta vad du skall göra; visa på en docka 3. Undersök hela kroppen i gott ljus. Börja med "oladdade" områden. Prata med barnet under tiden, kommentera fördelaktiga detaljer på kroppen (starka ben, fin rygg, vacker solbränna etc) och fråga vänligt om eventuella ärr eller märken som i sammanhangen synes irrelevanta. Detta gör att undersökningen från början får en "ofarlig" atraumatisk prägel och att undersökningssituationen blir mindre genitalt fixerad. Dessutom hittar läkaren inte sällan spår efter övergrepp på andra kroppsdelar än dem barnet anger har skadats - man kommer bättre ihåg det som skedde i stjärten än t ex att man blev gripen runt armarna, fasthållen med grepp i ytteröronen eller tryckt med ryggen mot möbel eller annat föremål. Dylika fynd -
91
Rättsmedicin
ehuru ej entydiga - kan ge värdefullt stöd åt en berättelse eller en misstanke om skadans utseende, läge och ålder överensstämmer med barnets uppgifter. För att bedöma fynden korrekt måste man inhämta så detaljerade uppgifter som möjligt om vad som försiggått - i vilken fysisk miljö övergreppet skedde, exakt tidpunkt, eventuellt under hur lång tid övergrepp upprepats, vad gärningsmannen gjorde/använde, respektive i detalj vad barnet tvingades göra. Det är viktigt att få fram vilka kroppsdelar som kom i beröring, och eventuellt om någon sorts föremål användes. 4. Beroende av beskrivningen av det påstådda övergreppet riktas särskild uppmärksamhet mot aktuella kroppsdelar (mun, anus, slida, penis), och man bedömer anatomiska förhållanden, förekomst av skador - färska och gamla jämte närvaro av främmande material. Kom ihåg: stor normal variationsbredd i utseende på småflickors könsorgan och i synnerhet på hymenalöppningen! I ett arbete (1) anges att större än 4 mm tvärmått hos flickor yngre än 13 år ofta ses vid fall av sexuellt övergrepp med penetration: dock anges där inte vad som förts in i slidan. Se efter bristningar, ärromvandling, rodnader och svullnader. Får du ingen annan rimlig förklaring (t ex petat själv, skavande trosor, svampinfektion) kan fyndet tolkas som tydande på annan persons manipulation. Förekomst av sperma på kropp eller kläder hos en minderårig är givetvis entydig med avseende på förekomsten av sexuell kontakt och kan även ge hållpunkter för att avgöra när och hur sperman hamnat där samt i vissa fall (medelst DNA-analys) utsluta eller indirekt binda en misstänkt gärningsman till händelsen. Prov till bakterieodling bör alltid tas från barnets urinrörsmynning och slida samt i förekommande fall från anus och hals. Material tas på kolpensel för transport i Stuartrör samt eventuellt specialprov för Chlamydia och Klebsiella. Positiv kultur av Chlamydia eller gonokocker är mycket starkt indicium på sexuell kontakt slemhinna mot slemhinna. 5. Registrera alla hudförändringar av skadetyp - såväl färska som utläkta. Fråga hur alla förändringar uppkommit - barnet självt kan svara. 6. Om det påstådda övergreppet skett kort tid (timmar) före undersökningen bör man tillvarata kläder, eventu-
92
Rättsmedicin
ellt främmande material (hår, fibrer etc) och torka upp fläckar på NaCl-fuktade bomullspinnar, allt för senare kriminalteknisk och bakteriologisk/serologisk analys. Detta material bör överlämnas till kriminaltekniker. RÄTTSMEDICINSK UTVÄRDERING Den rättsmedicinska utvärderingen består i en tolkning av påvisade fynd och provresultat i relation till en given berättelse eller frågeställning. Alla fynd skall vara objektivt beskrivna och helst dokumenterade. Fotografier är bäst, men även ritade skisser är värdefulla. Om man fotograferar är det av stort värde att ha med en måttskala (tejp med meterangivelse) och om möjligt även en färgskala på närbilder. Ofta kan polispersonal biträda med fotografering. Vid tolkning och formulering av det rättsmedicinska utlåtandet måste man konsekvent sammanhålla fynd och berättelse respektive frågeställning. Läkaren förväntas kunna svara på om eventuella skador överensstämmer i typ, läge och ålder, med en beskriven konkret händelse och konkludera huruvida fynden haft orsakssamband med den aktuella händelsen. I flertalet fall (cirka 80 % (2)) av sexuella övergrepp mot barn kan man vid läkarundersökning inte påvisa något onormalt. Som alltid gäller dock att frånvaro av bevis på en händelse inte är bevis för frånvaro av händelsen, och även detta bör tas med i det slutgiltiga utlåtandet. LITTERATUR 1. Cantwell HB. Vaginal inspection as it relates to child sexual abuse in girls under thirteen. Child Abuse Negl. 1983; 7:171-6. 2. Sgroi S. Handbook of Clinical Intervention in Child Sexual Abuse. Lexington DC: Lexington Books. Health and Co, 1982. 3. Heger AH, Ticson L, Guerra L, Lister J, Zaragoza T, McConnell G, Morahan M. Appearance of the genitalia in girls selected for nonabuse: review of hymenal morphology and nonspecific findings. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2002 Feb;15(1):27-35. Review. 4. Heger A, Ticson L, Velasquez O, Bernier R. Children referred for possible sexual abuse: medical findings in 2384 children. Child Abuse Negl. 2002 Jun;26(6-7):645-59.
93
Rättsmedicin
RÄTTSTOXIKOLOGI Den toxikologiska (rättskemiska) undersökningen utgör en integrerad del av den rättsmedicinska utredningen och företas för att utröna eventuell förekomst av påverkan av respektive förgiftning med toxiskt ämne vid tiden för dödsfallet. Resultatet av analyserna utgör tillsammans med obduktionsfynden och eventuella andra undersökningar underlag för diagnostik och utlåtande. Rättskemiska undersökningar utföres i över 90% av de rättsmedicinska obduktionerna i Sverige. Resultatet av den rättskemiska undersökningen är naturligtvis av direkt betydelse för diagnostiken vid förgiftningsdödsfall men kan även vara av stor vikt för att förklara omständigheter i samband med dödsfall där förgiftning inte varit dödsorsaken. Detta kan gälla vid dödande komplikation till kemisk påverkan såsom vissa fall av s k bolusdöd, aspiration och lunginflammation. Det finns också legala och försäkringsmässiga aspekter såsom vid exempelvis olycksfall i trafik och i förvärvsarbete. Den rättskemiska undersökningen är sålunda en viktig och ofta oumbärlig del av den rättsmedicinska utredningen. Obduktionsfynd Vid de flesta akuta förgiftningar saknas karakteristiska obduktionsfynd. Viktiga undantag finns dock. Således ger frätande ämnen (lut, syror mm) vid yttre besiktning iakttagbara etsskador i munhåla och mungipor med utlöpare på kinder och haka. Bristande kunskap om detta blev ödesdigert i samband med sjukhusmorden i Malmö 1979. Förekomst av färska och äldre injektionsstickmärken i huden är vanliga fynd i samband med drogmissbruk. Vid tablettöverdosering ser man ofta tablettrester tillblandade magsäcksinnehållet. Tablettdelar kan också ibland iakttas som beläggningar på slemhinnor i munhåla, svalg och mastrupe. Vid flera förgiftningar såsom av olika alkoholer, cyanid och även heminevrin finns ofta en karakteristisk doft. Vid vissa förgiftningar såsom av koloxid och cyanid kan färgförändringar av hämoglobin och myoglobin vara så uttalade att diagnos kan ställas redan vid obduktionen och den kemiska undersökningen får närmast en bekräftande roll. Iögonfallande är också det mycket uttalade lungödemet som ofta ses vid heroindödsfall. Slutligen kan naturligtvis obduktionen i fall av komplikation till förgiftningar direkt avslöja dödsorsaken. Som exempel på sådan komplikation kan nämnas aspiration och infektion. Histologiskt iakttagbara organskador hör också till undantagen vid akut förgiftningsdöd. Ett någorlunda vanligt förekommande undantag är njurnekros vid etylenglykolförgiftningar, då man även kan påvisa oxalatkristaller vid mikroskopi i polariserat ljus och centrilobulära levernekroser vid bl a paracetamolförgiftningar. Vid kroniskt missbruk av toxiska ämnen är det dock vanligt med patoanatomiska förändringar. Effekten av alkohol beskrivs nedan. Här skall det bara framhållas att även narkomaner har hjärtläsioner och kroniska eller subakuta lungförändringar. Provtagning Då flertalet akuta förgiftningar endast leder till okarakteristiska morfologiska förändringar blir ofta ändamålet med obduktionen att utesluta sjukdom eller skada samt att tillvarata material för kemisk analys.
94
Rättsmedicin
Rutinmässigt tillvaratar man vid obduktionen perifert blod, urin och ögonvätska. Ibland kan det vara värdefullt att även ta tillvara magsäcksinnehåll samt levervävnad för att leta efter substanser, som i dessa material kan föreligga i högre koncentrationer än i blod eller urin. Från förruttnelseförändrade kroppar kan ofta muskulatur från en mindre förruttnelsepåverkad extremitet vara ett alternativ. Lättflyktiga ämnen kan ofta påvisas bättre i hjärnprover än i blod. Vid misstanke om injektion av toxiska substanser är det lämpligt att ta tillvara vävnad omkring säkra eller misstänkta stickmärken (jämte kontrollprov från andra hudområden). För alkoholanalysen kan analys av glaskroppsvätska och urin vara viktig eftersom etanol kan bildas (eller brytas ned) postmortalt under inverkan av vissa bakterier och svampar. Vidare skall anföras att urin och magsäcksinnehåll är utmärkta screeningmaterial i fall av misstänkt förgiftning av okänd art. Höga koncentrationer av de flesta kroppsfrämmande ämnen finns dessutom i lever vilket därför utgör ett lämpligt analysmaterial. Organiska lösningsmedel och vissa mycket lipofila farmaka har en hög distribution till fettväv, varför fett- och hjärnvävnad utgör viktiga analysmaterial. Slutligen finns vissa toxiska ämnen som ger allvarlig förgiftning efter tillförsel i mycket små kvantiteter eller som snabbt bryts ned under enzymatisk inverkan in vivo (t ex insulin eller curare). I fall av sådana förgiftningar kan analys av mjukvävnad i anslutning till ett injektionsområde ibland vara av avgörande betydelse. Analys Alla rättskemiska analyser i Sverige görs centralt vid Rättsmedicinalverkets rättskemiska avdelning i Linköping. De akuta förgiftningarnas lömska kliniska och morfologiska skepnad samt det förhållandet att den kemiska analysen måste riktas mot något av de åtskilliga tusental gifter som finns tillgängliga, gör att ett nära samarbete mellan rättskemist och rättsläkare är av största vikt. Anamnestiska uppgifter blir en mycket tung faktor då analysens inriktning skall planeras. Analysen består av olika extraktionsförfaranden i förening med mer eller mindre specifika analytiska tekniker såsom vätskekromatografi och gaskromatografi, ibland kombinerad med masspektrometri. Faktorer som påverkar toxicitet Absorption, distribution, metabolism och utsöndring är faktorer som alla påverkar toxiciteten hos ett ämne. En snabb absorption leder ofta till en snabb koncentrationsökning i den vävnad där den toxiska effekten utövas och är därför ofta förenad med en högre toxicitet. Metabolismen är ofta av avgörande betydelse för toxiciteten. Även om undantag finns, gäller huvudregeln att metaboliter är mindre toxiska än respektive moderförening och att en hög metabolisk aktivitet sålunda påskyndar avgiftningen och utsöndringen av de flesta toxiska ämnen. I detta sammanhang är det intressant att notera, att metabolismen av många kroppsfrämmande ämnen, som till, övervägande del sker i levern, induceras vid tillförsel av t ex vissa läkemedel och sålunda kan vara högst varierande från person till person bl a som en funktion av bruk eller missbruk av läkemedel. Detta fenomen kan ibland vara av direkt toxikologisk betydelse. Grupper av rättsmedicinskt intressanta toxiska föreningar Nedan följer en kort genomgång av några grupper av toxiska föreningar av rättsmedicinsk betydelse. Dessa innefattar alifatiska alkoholer, några grupper av läkemedel - hypnotika, sedativa, analgetika och antidepressiva medel, narkotika och asfyktiska gaser. Vissa andra förgiftningar såsom med pesticider, frätande medel, vissa metaller, bakteriegifter och svampgifter är numera så sällsynt förekommande i det rättsmedicinska materialet att de ej närmare skall behandlas här.
95
Rättsmedicin
ETANOL Etanolmissbruk är överrepresenterat i ett rättsmedicinskt material jämfört med i den levande normalbefolkningen. Vid ungefär en fjärdedel av de obduktioner som utföres vid rättsläkarstationerna påvisas blodalkoholkoncentrationer överstigande 0,5 o/oo. I en tiondel av antalet undersökta dödsfall kan det säkerställas att missbruk jämställt med kronisk alkoholism förelegat. KURVA BLODALKOHOLKONCENTATION/ABSORPTION, ELIMINATION/TID ABSORPTIONEN av etanol sker så snabbt från ventrikeln och övre delen av tunntarmen. Den är nedsatt vid förlångsammad ventrikeltömning, t ex efter fettrik föda, vid pylorospasm och ventrikelatoni. Som regel har 90 % av intagen alkohol absorberats inom en timme efter konsumtionen. Vid normala absorption-förhållanden uppnås maximal blodalkoholkoncentration redan efter cirka 30 minuter. ETANOLEN ELIMINERAS till största delen genom metabolism (cirka 95 %) medan resten utsöndras genom urin och utandningsluft. Metabolismen sker till övervägande del i lever och huvudsakligen under inverkan av enzymen alkoholdehydrogenas och aldehyd-dehydrogenas. Vid mycket höga alkoholkoncentrationer sker dock en icke oväsentlig del av alkoholmetabolismen genom andra reaktioner. Det har hävdats att det cytokromala enzymsystemet som svarar för den oxidativa metabolismen av majoriteten läkemedel och andra lipofila toxiska föreningar även kan katalysera oxidationen av etanol till acetaldehyd. En intressant iakttagelse är att denna icke-alkoholdehydrogenasberoende metabolismen kan stimuleras och ökar efter långvarig alkoholkonsumtion. Detta skulle erbjuda en förklaring till den förhöjda alkoholtolerans som kan förekomma hos kroniska missbrukare innan deras leverfunktion slutligen sviktar.
etanol
NAD+ NADH ------> acetaldehyd alkohydrogenas
NAD+ NADH ------> acetaldehyddehydrogenas
acetylCoA ------>
citronsyracykeln
Etanol fördelas i kroppsvattnet. Vid beräkning av vattenhalt i olika kroppsvätskor måste hänsyn tas till mängden makromolekyler i dessa. Detta förklarar varför urinen har högre alkoholkoncentration än både serum och helblod sedan eliminationsfasen inträtt.
96
Rättsmedicin
KURVA ALKOHOLKONCENTRATION I BLOD OCH URIN promille 1,2
1
blod
urin
0,8
0,6
0,4
0,2
0 min
0
30
60
90 120 150 180 210 240 270 300 330 360 390 420 450 480 510 540 570
Relativ alkoholkoncentration i olika kroppsvätskor, vävnader och alveolarluft. (Blodkoncentration = 1,0). Serum 1,15 Urin 1,3 - 1,4 Saliv 1,3 Liquor 1,15 Hjärna och lever 0,85 - 0,9 Njure 0,83 Alveolarluft 0,0005 Bedömning av resultat av toxikologisk alkoholanalys Kroppsvatten (krH2O) i procent av kroppsvikten (krv) ______________________________ Mager Normal Fet Man 70 60 50 Kvinna 60 50 40 ______________________________ Etanolkoncentration i blod är lägre än i kroppsvattnet till följd av att den effektiva lösningsvolymen för etanol i blod kommer att vara cirka 80 % av blodvolymen. Därför: o/oo blod = o/oo krH2O x 0,8 Med utgångspunkt från blodalkoholkoncentration, kroppsvikt, kön och kroppsbyggnad kan kalkyleras vilken mängd etanol som cirkulerar i kroppen.
97
Rättsmedicin
(o/oo blod) x (kgkrH2O) _______________________ 0,8
= gram etanol
Som regel kan ges att för en 70 kg tung normalbyggd man ger intag av 100 g alkohol (ex.vis vodka) på tom mage cirka 2 o/oo och således ger intag av 25 g alkohol (ex.vis vodka) cirka 0,5 o/oo. Metabolismen av etanol är proportionell mot kroppsvikten, snarare än mot kroppsvattnet. Som ett ungefärligt värde på metabolismhastigheten kan anges 0,1 g etanol/kg kroppsvikt x timme. Detta motsvarar vanligen en minskning av blodalkoholkoncentrationen med cirka 0,12 - 0,15 promille per timme. ALKOHOLTOXICITET I kliniskt-toxikologisk verksamhet anges som regel blodalkoholkoncentrationen i enheten mmol/l. För att omräkna koncentrationen till promille multiplicerar man med 0,046 (ty 1 mol etanol = 46g, 1 mmol=0,046g ).
0
20
40
60
80
100 mmol/l
I------------------------------------I 0
1,0
2,0
3,0
4,0 0/00
AKUT DÖDANDE ALKOHOLFÖRGIFTNING Den dödande blodalkoholkoncentrationen brukar anges till cirka 4 o/oo. Vid hjärtsjukdom och kronisk alkoholism med leverförfettning kan dock döden inträda vid lägre koncentrationer (cirka 2,5 - 3,5 o/oo). Kombinationsförgiftning med läkemedel är vanligt förekommande och här kan även betydligt lägre alkoholkoncentrationer förklara dödsfallet. I de fall där mycket hög alkoholkoncentration påvisats vid obduktionen har vanligen offret avlidit kort tid efter intagit, vilket reflekteras i att etanolkoncentrationen i blodet är högre än i urinen (fig 1 och 3). Personer avlider i kombinationsförgiftning eller med lägre etanolkoncentrationer har vanligen en högre urinalkoholhalt än blodalkoholhalt, vilket talar för att döden inträffat under eliminationsfasen (fig 1 och 3). Den direkta dödsorsaken vid hög alkoholkoncentration är vanligen en förlamning av respirationsoch cirkulationscentra i förlängda märgen. Vid lägre alkoholkoncentrationer kan dödsfallet vara en följd av någon komplikation till förgiftningen, framför allt asfyxi till följd av ett ogynnsamt kroppsläge eller aspiration. Utomhus kan nedkylning vara bidragande orsak, framför allt vintertid (se detta kapitel). KRONISK ALKOHOLISM För diagnosen kronisk alkoholism krävs förutom ett i utredningen omvittnat mångårigt alkoholmissbruk även förekomst av klassiska patologiska organförändringar. Ofta påvisas även akut alkoholpåverkan i samband med dödsfallet. De ur rättsmedicinsk synpunkt väsentligas-
98
Rättsmedicin
te sjukliga förändringarna skall kort beskrivas. Alkoholcardiomyopati har sannolikt flera orsaker. Både protein- och B-vitaminbrist antas spela en roll liksom det även föreligger direkt toxisk effekt av alkohol eller dess nedbrytningsprodukter. Kliniskt är bilden ospecifik. Ofta uppträder vänsterkammarinsufficiens och/eller arytmitendens. EKG visar vanligen tecken på vänsterkammarförstoring, intraventrikulära ledningshinder och ibland generaliserade STT-förändringar. Angina pectoris saknas. Morfologiskt motsvaras detta av ett förstorat, påfallande dilaterat, något flammigt blekt hjärta med endocardiell och subendocardiell fibros. Mikroskopiskt ses spridda hjärtmuskelcellförändringar av degenerativ art, diffus interstitiell fibros samt såväl diffusa som fokala inflammatoriska förändringar. Akut, akut recidiverande och kronisk pankreatit är överrepresenterade hos kroniska etanolmissbrukare. Den kroniska pankreatiten medför vanligen en matsmältningssvikt med åtföljande påspädning av den redan tidigare ofta föreliggande näringsbristen. Bukspottkörteln ses fast och knölig med omfattande fibros, minskning av kvarvarande körtelvävnad, spridda postnekrotiska kalkinlagringar och ibland pseudocystor. Mikroskopiskt verifieras dessa fynd och dessutom synes kroniska inflammationsförändringar. Den alkoholorsakade leverskadan är mångfasetterad och omfattar många stadier från beskedlig fettinlagring till grovknölig cirrhos. Den tidiga beskedliga leverförfettningen är en direkt fysiologisk effekt av regelbunden alkoholtillförsel och när denna upphör försvinner fettinlagringen snabbt. Efter massiv konsumtion under lång tid kan förfettningen bli utomordentligt avancerad och kan medföra en omfattande toxisk skada på levercellerna, i extremfall så allvarligt att levercoma och död kan följa. Den s k alkoholhepatiten har ansetts vara ett övergångsstadium till portal levercirrhos. Den karakteriseras av kroniska inflammationsförändringar samt typiska levercellsförändringar i form av s k "ballooning" och hyalin degeneration. I samband med akuta skov kan tillståndet vara livshotande. Det slutliga resultatet av långvarig etanolkonsumtion är vanligen levercirrhos. Blödande oesophagusvaricer är vanligen en följd av levercirrhosen och kan vid ruptur leda till döden genom förblödning. Den avlidne och fyndplatsen kan i dessa fall uppvisa utsmetade blodbesudlingar av omfattning som göra att man initialt misstänker ett grovt våldsbrott. Den försämrade syntesen av koagulationsfaktorer hos leverskadade alkoholister medför ibland att även mindre skador och gastriter/smärre ulcera i ventrikel och duodenum kan medföra stora, även livshotande blödningar. METANOL Förgiftningar med metanol är vanligen en följd av förväxling med etanol. Koncentrerad metanol har visserligen en något annan doft, men skillnaden är mycket liten i utspädda lösningar tillsammans med fruktsafter eller andra aromämnen.
99
Rättsmedicin
Ibland förekommer epidemier av metanolförgiftningar som följd av att större lager metanol langats som etanol på den svarta marknaden. Vid upptäckt av en metanolförgiftning bör läkaren därför snarast underrätta sig om flera personer kan ha druckit av metanolen och i förekommande fall kontakta polisen. Metanol metaboliseras principiellt av samma enzymsystem som etanol. Men eftersom metaboliseringshastigheten är mycket lägre kommer en stor del att utsöndras i oförändrad form. Vid metabolismen bildas formaldehyd och myrsyra. Dessa kan inte metaboliseras vidare och leder därför till en metabolisk acidos som tillsammans med den direkta toxiska effekten av metaboliterna är ansvarig för symptomen efter metanolintag. Under de första timmarna liknar tillståndet vanlig etanolberusning. Med en latenstid från några timmar till något dygn uppträder illamående, kräkningar och kraftigt nedsatt allmäntillstånd. Den metaboliska acidosen ger s k Kussmaulandning. I ett något senare stadium följer synnedsättning som kan leda till bestående blindhet. Akut njurinsufficiens är vanlig. Den letala dosen metanol varierar mellan 30 och 100 g. Behandlingen består av acidosbekämpning, sedvanlig chockterapi, eventuellt hemodialys för avgiftning samt tillförsel av etanol som genom kompetition om samma enzymsystem kraftigt minskar metanolmetabolismen.
ISOPROPANOL är den huvudsakliga beståndsdelen i s k spolarvätska till fordonsvindrutor. Intag av isopropanol kan ge förgiftning Som kliniskt karakteriseras av acidos; isopropanol omvandlas i kroppen till aceton, vilket andedräkten hos en intoxiterad ibland skvallrar om. ETYLENGLYKOL används som frostskyddsmedel i kylarvätska för bilar. Den har en något söt smak. Förgiftningar uppträder framför allt under höst och vinter till följd av förväxling med etanol. Efter en kortvarig obehaglig berusningseffekt blir offret illamående, kräks och utvecklar ett chocktillstånd dominerat av njurinsufficiens. Den njurtoxiska effekten är delvis en följd av etylenglykolmetaboliten oxalsyra i kristallform som direkt skadar tubulusepitelet. Mikroskopiskt synes karakteristiska tubulusnekroser med förekomst av oxalatkristaller synliga i polariserat ljus. Cirka 100 ml glykol är letal dos. Behandlingen är symptomatisk och omfattar allmän chockterapi samt hemo- eller peritonealdialys. HYPNOTIKA Förgiftning med hypnotika är vanligt förekommande. Oftast rör det sig om benzodiazepiner (se nedan); andra är kloralhydrat (Ansopal), propiomazin (Propavan) och klometiazol (Heminevrin). Andningsdepression och blodtrycksfall är vanliga toxiska effekter av dessa läkemedel och den letala dosen varierar från upp till 10-20 g för kloralhydrat. Obduktionsfynden är även här okarakteristiska och diagnostiken beroende på kemisk analys. BARBITURATER Barbituratförgiftningarna förekommer inte längre i ett rättsmedicinskt material sedan alla barbituratpreparat i tablettform avregistrerats.
100
Rättsmedicin
SEDATIVA MEDEL Inom gruppen meprobamat, benzodiazepiner och fentiazinderivat är rena, letala förgiftningar sällsynta. Preparaten förekommer däremot ofta vid blandförgiftningar. De toxiska effekterna är varierade. Toxiciteten av benzodiazepiner har tidigare ansetts vara låg. Dödliga förgiftningar med de sömninducerande bensodiazepinerna nitrazepam och flunitrazepam förekommer dock. Nyare forskning har också visat att såväl nitrazepam som flunitrazepam har en inducerande effekt på mikrosomala enzymer, en effekt som ytterligare förstärks av alkohol. Bland narkomaner är benzodiazepiner populära för att kapa toppen av den "noja" som kan uppträda vid amfetaminrus. NARKOSMEDEL Även inom gruppen narkosmedel innefattande fluotan, enfluran, leptanal, ketamin etc, är förgiftningar sällsynta. Kloroformförgiftning har dock tidigare förekommit i vissa uppmärksammade brottsfall. Den letala blodkoncentrationen motsvarar för fluotan cirka 200 mg/l. Utsöndringen sker snabbt, huvudsakligen via lungorna. Vissa av medlem, t ex fluotan metaboliseras dock i levern och har visat sig vid hypoxi kunna ge upphov till vävnadsskadande, reaktiva metaboliter. De toxiska effekterna inom gruppen är varierande med blodtrycksfall, andningsdepression och cirkulationskollaps. Obduktionsfynden är genomgående ospecifika. Hjärnoch fettvävnad användes med fördel för den rättskemiska analysen. ANALGETIKA Förgiftningar med analgetika är mindre vanligt än överdosering av hypnotika och sedativa. Enstaka fall av salicylatförgiftning förekommer, men endast efter intag av mycket höga doser med åtföljande höga vävnadskoncentrationer. Det är viktigt att komma ihåg den relativt lägre toleransen för dessa medel hos späda barn beroende på en lägre metabolisk aktivitet och mindre utvecklad acidosberedskap. Dextropropoxifen är mer toxiskt än de flesta andra orala analgetika. Blodkoncentrationerna vid letala förgiftningar med dextropropoxifen varierar från cirka 2 till cirka 25 mg/l. Av särskilt intresse är att dextropropoxifen utövar en additiv toxisk effekt i kombination med alkohol. Dödliga förgiftningar med paracetamol är ovanliga i Sverige. De har uppkommit efter massiv överdosering i självmordssyfte och som regel varit manifesterade i utbredd leverparenchymnekros. Denna beror på att det genom metabolism av paracetamol i levern bildas en levertoxisk metabolit. I terapeutiska doser är paracetamol dock ett utmärkt och säkert analgetikum, i synnerhet lämpligt för barn och för personer med gastrit-/ulcusbenägenhet. ANTIDEPRESSIVA MEDEL Antidepressiva medel innefattande tricykliska (bl a nortriptylin och amitriptylin) och tetracykliska (maprotilin) föreningar förekommer i det rättsmedicinska materialet mest som s k blandförgiftningar, d v s i kombination med andra medel. Rena förgiftningar med antidepressiva förekommer dock också. Vävnadskoncentrationen är dock högst varierande. Bland de toxiska effekterna ses hypotension, hypertension, kramper, hjärtarytmier etc. Obduktionsfynden är ospecifika. De nyare antidepressiva preparaten har en betydligt större ”säkerhet” än de klassiska
101
Rättsmedicin
tricykliska antidepressiva. Dödliga förgiftningar förekommer dock även med de nyare preparaten, av vilka SSRI preparaten dessutom innebär en viss, om än liten, risk för serotonergt syndrom. NARKOTIKA Dödliga förgiftningar med narkotika (opiater, kokain, cannabispreparat) och centralstimulerande medel är ett relativt nytt fenomen i Sverige. Det förekommer naturligtvis oftare att personer som missbrukat sådana medel dör av annan anledning, t ex komplikation till förgiftning såsom aspiration eller infektion; annan förgiftning, mekaniskt våld eller interkurrent sjukdom. Dödsfall till följd av akut förgiftning med centralstimulerande medel (amfetamin) eller med opiumkaloider (heroin) är inte helt sällsynta. Den individuella toleransen för dessa medel är utomordentligt varierande och beroende på tillvänjningsgrad. De toxiska effekterna av centralstimulerande medel innefattar temperaturförhöjning, svettning, hypertension, acidos, kramper och cirkulationskollaps. Förgiftning med opiumkaloider yttrar sig bl a med mios, andningsdepression och coma. Ett typiskt obduktionsfynd vid heroinöverdosering är massivt lungödem, men i övrigt är fynden okarakteristiska. I vissa fall av förgiftning med centralstimulerande medel kan man se blödningar under serösa hinnor samt i lungor och hjärna som en följd av det förhöjda blodtrycket. Den vanligaste orsaken till att amfetaminister avlider är just vaskulära katastrofer, t ex subarachnoidalblödning eller intracerebal blödning, vilket förklaras av en massiv stimulering av det sympatiska nervsystemet med tachycardi och kraftig blodtryckshöjning. I övrigt kan även tecken på nedsatt allmäntillstånd och eventuellt även injetionsstickmärken av varierande ålder som tecken på intravenöst missbruk avslöjas vid obduktionsundersökningen. KOLOXID Koloxidförgiftningar är relativt vanliga i det rättsmedicinska materialet och uppkommer oftast genom inandning av bilavgaser; i enstaka fall i form av förgiftning med hushållsgas. Dessutom är koloxidförgiftning ofta dödsorsak vid innebränning. Förekomst av koloxidbundet hemoglobin i höga koncentrationer är säkraste tecknet på att en person varit vid liv vid början av en brand. Den letala blodkoncentrationen motsvarar cirka 50-70 % av blodets hemoglobin bundet till koloxid. Symptom på koloxidförgiftning inträder dock betydligt tidigare och börjar med huvudvärk, illamående, kräkning, dimsyn, dyspné för att övergå i kramper och coma. Diagnosen kan oftast ställas redan vid obduktionsundersökningen p g a den vid bindning av koloxid till hemoglobin och myoglobin karakteristiska klarrröda missfärgningen av blod och vävnader. Dessutom iakttas ibland vid koloxidförgiftning blödningar inom hjärnans vita substans; nekroser i globus pallidus har även beskrivits. CYANID Cyanidförgiftning är mycket sällsynt. Letal dos är cirka 60-90 mg cyanväte motsvarande cirka 200 mg kaliumcyanid. Bland de toxiska effekterna noteras huvudvärk, andningsdepression och coma. Liksom vid koloxidförgiftning är blodet klarrött missfärgat. Vid peroralt intag av kaliumcyanid ses dessutom utbredda etsskador inom matstrupe och magsäck.
102
Rättsmedicin
ÖVRIGA FÖRGIFTNINGAR Som ovan omnämnts förekommer i det rättsmedicinska materialet enstaka förgiftningar med ämnen tillhörande andra kemiska grupper såsom pesticider, frätande medel och metaller. Dessa är dock mycket sällsynt förekommande varför de ej närmare behandlas här. NYA DROGRELATERADE BETEENDEN Moderna tider medför ändrad rättsmedicinsk och inte minst toxikologisk problematik. Några nya fenomen är följande: Body-packer's syndrome ("garagefenomen"). Dels i kommersiellt smugglingssyfte, dels för att säkra egen tillgång till narkotika förekommer det att man förpackar drogen i genknutna kondomer och sväljer dem eller stoppar upp dem i ändtarm eller slida. I fängelsemiljö kan fångar med låg status tvingas att på detta sätt förvara narkotika åt andra, inflytelserikare olycksbröder. Brister en kondom kan akut, eventuell livshotande förgiftning uppstå. Doping. Att i prestationshöjande syfte manipulera intaget av mat och kosttillskott är inte kriminellt, men kan väl få hälsovådliga konsekvenser. Att i samma syfte använder blodtransfusioner eller läkemedel är däremot inte tillåtet, men tyvärr rätt vanligt inom vissa idrottsgrenar, särskilt kraftsporter och bodybuilding. Vanligast är bruk av anabola (och androgena) steroider, vilket kan få konsekvenser i form av leverskada, binjuresvikt (och därav nedsatt infektionsresistens) och möjligtvis även personlighetsförändring i riktning av aggressivitet och bristande impulskontroll. Medikamentell viktreduktion tillämpas utanför sjukvårdens kontroll av anorektiker, fotomodeller och idrottsutövare som tävlar i viktklasser. Centralstimulerande aminer används p g a sin aptithämmande och metabolismhöjande verkan, men medför risker för hjärtarrytmier, akuta blodtrycksstegringar vilka kan leda till kärlbristning i hjärnan, samt psykiska förvirringstillstånd. Det senaste kan dels vara en effekt av droger i sig, dels sekundärt till metaboliska rubbningar av typ hypoglykemi, acidos och ketos. Vare sig perorala laxantia eller lavemang är i sig toxiska, men kan leda till vätske- och elektrolytrubbningar. Det samma gäller diuretika, där furosemid rr det vanligast använda. Personer med ätrubbningar (anorexi och bulimi) kan även råka ut för metaboliska och biokemiska rubbningar utan att ta läkemedel. Hypoproteinemi, vitamin - och mineralbrist samt acidos och ketos är följdtillstånd efter fel- och undernäring, vilket i sin tur leder till morfologiska förändringar i olika organ och vävnader. Infektionsresistensen försämras, hormonsyntesen sviktar och elektrolytrubbningarna kan ge upphov till hjärtarytmier. Mer och mindre bisarra kostvanor - ibland förankrade i någon form av alternativmedicinsk eller filosofisk teori, ger ibland upphov till förgiftningssyndrom (karoten, A- och D-vitamin) eller bristtillstånd. Det har även förekommit letal sigmordeumruptur i anslutning till överentusiastiskt lavemang. OLYCKSFALL, SJÄLVMORD ELLER MORD Det finns flera anledningar till att göra en rättsmedicinsk undersökning vid misstanke om att ett dödsfall orsakats av förgiftning; dels att påvisa förgiftningen och uppmäta letala
103
Rättsmedicin
vävnadskoncentrationer, dels att diagnostisera respektive utesluta skador eller sjukliga organförändringar och bedöma huruvida dessa kan ha bidragit till dödsfallet. Dessutom är rättsmedicinaren skyldig att på grundval av egna och andras utredningsresultat yttra sig över huruvida ett onaturligt dödsfall skett till följd av en accidentell överdosering eller varit resultatet av ett medvetet uppsåt att dö. Vid förgiftningar kan denna frågeställning ofta vara svår att besvara. Man har dock ledning av polisutredningen med eventuell uppgift om psykisk sjukdom, tidigare självmords-försök, avskedsbrev eller annan handling föregående dödsfallet, talande för att detta har varit resultatet av en medveten självdestruktiv handling. Är utredningen på denna punkt icke övertygande bedömes fallet som oklart eller olycksfall. Mord genom förgiftning är förmodligen mycket sällsynt i vår del av världen. Men under det senaste decenniet har flera fall av seriemord av påstådd eutanasikaraktär avslöjats i sjukhusmiljö. Även fall av s k utvidgat självmord (familjesjälvmord) med koloxid har förekommit. RÄTTSKEMISK ANALYS Analyser av rättskemisk karaktär kan indelas i två huvudgrupper: analyser vid misstanke om trafikonykterhet m m samt analyser vid misstanke om förgiftning i samband med dödsfall. Vid misstanke om trafikbrott har i allmänhet en standardiserad etanolanalys utförts (cirka 20 000 ärenden/år); endast i undantagsfall med kompletterande screening för droger eller läkemedel. Från och med 1989 är direktanalys av utandningsluft standardmetod vid trafiknykterhetskontroll, och antalet blodanalyser har därefter sjunkit dramatiskt. Vid dödsfall är i allmänhet analyserna mer differentierade, och de rättskemiska laboratorierna handlägger cirka 4 000 obduktionsärenden/år. ALKOHOLANANLYSER Alkoholanalys utföres vanligen på blod och urin. I samband med obduktion tas lämpligen blod från perifer kärlbädd, oftast lår- eller armven samt blod från centralt kärl, oftast från hjärtat. Det perifera venblodet är vanligen mindre postmortalförändrat och ger därför ett mer korrekt analysvärde. Den rutinmässigt använda analysmetoden är
GASKROMATOGRAFI Denna metod användes även för analys av andra alkoholer samt för aceton. Kromatografikolonnen består vanligen av ett glasrör fyllt med silikoniserad kiselsyra. Kolonnen är upphettad och genomspolas av vätgas eller heliumgas blandad med kvävgas. Silikonet fungerar som stationära och vätgasen/heliumgasen som elueringsfas. Beroende på det enskilda ämnets bindningstendens (affinitet) till den stationära respektive elueringsfasen får det vid analys en specifik vandringstid (retentionstid) genom kolonnen. Det tillförda provet förgasas omedelbart och hela kromatografin sker i gasfas. Retentionstiden påverkas bl a av kolonnlängd/material temperatur gasflödeshastighet
104
Rättsmedicin
Detektion: flamjoniseringsdetektor (H2-flamma) eventuellt kopplad till mass-spektrometer. Vid utlåtandet subtraheras det metodfel som statistiskt uträknats gälla, vanligen 0,12 - 0,15 %. Enligt paragraf 4, Lagen om vissa trafikbrott kan dömas för rattfylleri om någon framfört motorfordon efter att ha intagit etylalkohol så att blodkoncentrationen är mellan 0,2 och 1,5 o/oo och för grovt rattfylleri om blodkoncentrationen överstiger 1,5 o/oo. Bedömning av analysresultat: se kapitel om rättsmedicinsk toxikologi. Analyser vid läkemedelsförgiftningar. PROVMATERIAL: Standardmässigt tillvaratas alltid blod från lårven (”lårblod”), urin och glaskroppsvätska. Till proverna tillsätts 1% kaliumfluorid för att motverka bakteriell påverkan på provet. Vid behov kan också vävnadstycke från lever, njure, eller hjärna tillvaratas, liksom magsäcksinnehåll, ibland även preparat runt stickmärken i huden. TILLVÄGAGÅNGSSÄTT: För s k läkemedelsscreening tillämpas en GC-metod med NP-detektor. Proverna måste dock först upparbetas och två olika extraktionsprocesser tillämpas rutinmässigt, dels basisk och dels neural extraktion. För att fånga NSAID och besläktade preparat måste sur extraktion användas. Screeningmetoden tillåter också säker identifiering och kvantifiering av de flesta analyterna och kan därför betraktas som en kombinerad sållnings- och verifikationsmetod. Drygt 200 av de vanligast (i rättsmedicinska sammanhang) förekommande läkemedlen fångas av denna metod. Vissa substanser kräver dock kompletterande verifikation med annan metod. Därtill finns ett antal metoder för läkemedel som inte alls kan detekteras med screeningmetoden. Analys av opiater, kokain och kokainmetaboliter och amfetaminer görs med CG-MS metoder i kombination med fast-fas extraktion. Dessa metoder har en hög känslighet. Screeningundersökning av urin med immunologisk teknik görs dock först. Metod för analys av tetrahydrocannabinol och vissa benzodiadepiner har satts upp med LC-MS-MS instrument. LEX MARIA Vid Maria sjukhus i Stockholm inträffade 20 och 22 augusti 1936 medicinska missöden med fyra dödsfall då patienterna erhöll kvicksilvercyanid i stället för ett lokalanestetikum. Man lyckades ej utreda hur förväxlingen kunnat ske; om felexpediering skett från apoteket och/eller om försummelse från sjukvårdsbiträde, sjuksköterska eller läkare förekommit. Polisutredningen försvårades av att anmälan till polisen kom först i ett sent skede. Med anledning av det inträffade infördes följande bestämmelse i separat lagstiftning: "Om någon åsamkas allvarlig skada eller får allvarlig sjukdom i samband med behandling på sjukhuset eller anledning föreligger att befara att sådan skada eller sjukdom senare uppkommer p g a behandlingen, åligger det sjukhusdirektören att omedelbart anmäla förhållandet till Socialstyrelsen och polismyndigheten samt sända avskrift av anmälan till sjukvårdsstyrelsen och direktionen. Är det uppenbart att vårdslöshet eller försummelse ej förelegat vid behandlingen behöver dock anmälan ej göras."
105
Rättsmedicin
RÄTTSINTYG Rättsintyg är enligt Lag 2005:225 om rättsintyg i anledning av brott ett intyg om kroppsskada utfärdat av läkare för att användas som bevismaterial av rättsvår rättsvårdande myndighet (polis, åklagare, domstol och i vissa fall även länsstyrelse. Närmare föreskrifter om detta finns i Förordning 2005:1063 om rättsintyg i anledning av brott. Vid utredning av brott kan myndigheten (vanligen polis) begära hjälp av läkare i fall då man har skäl att misstänka att fynd på inblandade personers kroppar kan tjäna som bevis-material. (Allmänna läkarinstruktionen). Vanligen rör det sig om olika former av våldsbrott, såsom misshandel och våldtäkt, men även t ex trafikolyckor med personskador, anlagda bränder, inbrott eller dylikt. (Undantagna är här sådana skador som leder till döden, då kroppen i stället obduceras på en rättsmedicinsk avdelning där sedan utlåtande skrives av rättsmedicinare). De fynd man vill ha beskrivna är t ex eventuella tecken till yttre våld, spår från brottsplatsen eller förekomst av spermier i slidan. Myndigheten förväntar sig också att läkaren värderar dessa fynd på ett meningsfullt sätt genom att sätta dem i relation till det påstådda brottet. Fynden och värderingarna redovisas med hjälp av rättsintyget. Många rättsintyg skrivs av kliniskt verksamma läkare i samband med eller efter ett vårdtillfälle. Då anmodan oftast inkommer efter att skadorna helt eller delvis läkt alternativt patienten åkt hem kan det inte nog understrykas vikten av att föra noggranna journalanteckningar angående skadornas exakta form, utseende, storlek, lokalisation etc. Tänk även på att kanske en kollega får skriva rättsintyget i stället för dig och att han skall kunna göra det med stöd av dina journalanteckningar. Dessutom gäller i dessa fall speciella regler om när och hur man får använda journal-anteckningar tillkomna i vårdande syfte och när sekretessen förhindrar detta. (Se sekretesseminariet!) För att rättsintyget skall utgöra ett bra bevismaterial inför t ex domstol (vilken har fri prövningsrätt) ställs stora krav på noggranna beskrivningar och exakthet i resonemang. I SOSFS 2005:29 finns närmare instrutioner för hur intyg ska författas. Följande kvalitativa rekommendationer kan sägas gälla för rättsintyg: 1.
Läkaren skall inta en opartisk och sakkunnig attityd. Detta innebär t ex en noggrann, objektiv beskrivning av fynden, samt en uttömmande värdering som enbart stöder sig på styrkta förhållanden och objektiva fynd och där dokumentationen anges. Detta medför i sin tur att läkaren i princip bör ha tillgång till allt som framkommit i målet i skriftlig form. Vidare anses en opartisk attityd innebära att läkaren gör en fullständig kroppsbesiktning eller själv, i samråd med uppdragsgivaren och målsäganden (se nedan), bedömer vilka delar som skall undersökas. En normal patient-läkarkontakt kan ej sägas vara eftersträvansvärd i en sådan situation Om man beskriver den normala patientkontakten som "positivt neutral" skall en enbart "neutral" attityd eftersträvas i detta fall. Detta gäller både målsägande och misstänkta.
2.
Läkaren skall använda svenska språket och föra sitt resonemang så att det entydigt kan förstås av en
106
Rättsmedicin
medicinskt sett lekman. Om någon självklar svensk översättning inte finnes så använd det svenska namn som ligger närmast och komplettera med det latinska namnet inom parentes. Aldrig endast latin! Aldrig medicinska facktermer utan bifogad förklaring! 3.
Intyget bör vara skriftligen begärt av en rättsvårdande myndighet och skall snarast returneras till denna myndighet. Observera att rättsprocessen har en formellt bunden tidtabell att ta hänsyn till! Myndigheten svarar för införskaffandet av och trovärdigheten i den dokumentation som läkaren skall stödja sig på. Myndigheten ser vidare till att intyget används på ett riktigt sätt (t ex inte som utpressningsmedel man och man emellan).
4.
Intyget kan bli offentlig handling om det blir rättegång (Obs! sekretess gäller i polisutredningen i 40 år) och den intyget handlar om bör givetvis vara informerad om vad saken gäller. Se även sekretessseminariet!
Det praktiska tillvägagångssättet för läkarens handlande finns endast delvis reglerat i Socialstyrelsens Råd och Anvisningar. Här följer nu en del påpekanden som är ämnade att anpassa intygsskrivandet till en allmänt accepterad norm. Innan intyget skrivs och helst innan man påbörjar sin undersökning bör man ta del av en skriftlig s k besiktningsanmodan. Denna handling skall vara utställd av rättsvårdande myndighet och undertecknad av tjänsteman. Den skall antingen innehålla en sammanfattning om vad som är känt om det påstådda brottet eller hänvisa till bifogade kopior av anmälan, förhör eller liknande som beskriver det påstådda brottet. (Besiktningsanmodan, kopia av anmälan, journalkopior, röntgensvar eller dylikt). (Polisen är dock inte skyldig att lämna ut kopior av sina originalhandlingar till vårdande läkare). Man bör här kunna utläsa vid vilken tidpunkt brottet ägde rum och vad som inträffade. Finnes flera versionerav det inträffade skall läkaren informeras om samtliga.Det inträffade bör beskrivas meningsfullt, d v s "misshandel" räcker inte utan mera konkreta beskrivningar såsom "knytnävsslag mot ansiktet" bör finnas med. Även huruvida offret tillfogade gärningsmannen några motvärnsskador är viktigt! De vanligaste frågeställningara (se nedan) finns i allmänhet ej angivna i besiktningsanmodan. Dessa bör man formulera för sig själv innan man påbörjar en undersökning. Om den undersökte under pågående undersökning ger någon ytterligare information som dels saknas i tillgängliga handlingar, dels du bedömer som väsentlig (t ex uppgift om avsvimning vid strypgrepp) så bör du om möjligt undvika att referera detta i intyget. Ibland kan man bli tvungen till detta av tidsskäl eller praktiska omständigheter men ett bättre och formellt mera korrekt handlande är att antingen uppmana den undersökte att informera den utredande polisen om uppgiften, alternativt själv berätta för polisen vad som sagts och uppmana dem att ånyo fråga ut den undersökte om detta. Därefter bifogar polisen denna upplysning till sina handlingar vilka du sedan hänvisar till. (Detta något omständiga förfarande har tillkommit för att du skall kunna bibehålla rollen av enbart objektivt sakkunnig och slippa själv bli kallad som någondera partens vittne vid rättegång).
107
Rättsmedicin
Man skall vid utfärdandet av intyget använda sig av alla de objektiva fynd som gjorts vid undersökningen och alla de skriftliga uppgifter som finns i tillgängliga handlingar (även lab-listor, röntgen etc). Beträffande subjektiva uppgifter såsom smärta och i vissa fall rörelseinskränkning kan man notera att den undersökte uppgett detta i en särskild D-avdelning efter protokolldelen och samtidigt notera att man hänvisat den undersökte till kompletterande undersökningar t ex röntgen och/eller konsultation av specialist. Målet för undersökningen är en förbehållsfri besiktning från topp till tå. Man går systematiskt igenom kroppsdel för kroppsdel och söker relevanta fynd. Undersökningen anpassas i viss mån efter frågeställningarna. Misstanke om strypning bör således alltid föranleda sökande efter asfyktiska stigmata såsom blödnigar i ögonens bindehinnor. Man bör förklara undersökningens målsättning för den undersökte och målsägande har alltid rätt att vägra undersökning helt eller delvis. Om en målsägande motsätter sig undersökning av någon kroppsdel och inskränkningen påverkar läkarens krav på objektivitet bör läkaren särskilt anföra detta i rättsintyget och begränsa sina bedömningar i enlighet med de undersökningsfynd som gjorts. Om en misstänkt gärningsman motsätter sig undersökning så har polisen att avgöra huruvida undersökningen skall genomföras mot hans vilja (och i så fall får polisen tillhandahålla det eventuella fysiska bistånd som krävs) eller om man skall avstå.
RÄTTSINTYGETS UTFORMNING Rättsintyget skrives lämpligen i nedanstående form med olika delar klart skiljda åt. A.
Av första delen, ingressen, skall framgå vad det är för typ av intyg (rättsintyg), vilken myndighet som begärt intyget, tid och plats för undersökningen, persondata (legitimationssätt) samt uppgift om närvarande vittne (alltid minst ett).
B.
I den andra delen, species facti, anger man vilka dokument som förelåg vid undersökningen och eventuellt (om ytterligare tillkommit) vilka dokument som dessutom förelåg vid utfärdandet av intyget.
C.
Den tredje delen består av det protokoll man upprättat i samband med undersökningen. Man inleder protokolldelen med att tala om vilket klockslag undersökningen påbörjats och vilka kroppsdelar man undersökt (och vilka kroppsdelar målsäganden avböjt undersökning av). Därefter beskriver man sina fynd punktvis och på ett sådant sätt att varje förändring kan identifieras och rekonstrueras vid t ex en rättegång. Det innebär i de flesta fall noggranna måttangivelser och beskrivning av skadornas färg och utseende. Vidare anges skadornas form, storlek och läge i förhållande till någon fixpunkt, t ex medellinje, någon utstickande bendel som t ex hakspets, någon fast kroppsdel, t ex navel eller någon led. Ange även om det rör sig om fram, bak, in eller utsida av t ex vänster överarm. Vid sin beskrivning
108
Rättsmedicin
måste man vara så objektiv som möjligt och redovisa det man verkligen ser. Man skriver således om ett "blåaktigt missfärgat hudområde", inte ett blåmärke. Färgfoto med mått och färgskala kan vara ett utmärkt komplement till skadebeskrivningen men kan aldrig ersätta ett intyg. Skisser, polaroidfoton eller dylikt är också nyttiga men mindre värda som dokumentation än ett fotografi med måttskala och färgskala. Polaroidbilder blir f. ö. sällan skarpa då avståndet understiger 1 m (särskild tillsats kan dock köpas till kameran som tillåter 1:1 avbildning). D.
I en eventuell fjärde del anges om man i samband med undersökningen tagit prover såsom utstryk, odlingar eller blodprov. Här kan även anges subjektiva uppgifter patienten uppgivit där man rekommenderat vidare undersökning, se ovan. I den sista delen, utlåtandet, försöker man besvara de frågeställningar som vanligtvis är outtalade men i viss mån inbakade i besiktningsanmodan samt även de eventuella specifika frågeställningar som angivits i besiktningsanmodan. Ju mer preciserat man kan besvara frågeställningen desto större juridiskt värde kan rättsintyget få. Samtidigt måste man självfallet välja sina ord så man inte säger mer än man verkligen har objektivt stöd för i tillgängliga dokument och undersökningsprotokoll. De fyra första delarna av rättsintyget kan skrivas mer eller mindre schablonmässigt, i utlåtandet däremot måste man noga tänka igenom vad man vill ge uttryck åt i det enskilda fallet samt formulera detta på ett klart och entydigt sätt. Man bör i normalfallet inte gå in på detaljer som t ex mått eller exakt lokalisation i utlåtandedelen utan sammanfatta skadorna. Den som vill ha ytterligare detaljer får gå tillbaka till C-delen (protokollet). Observera även att i utlåtandet skall alla skador bedömas och tolkas så att man här bestämmer sig för om det rör sig om ett blåmärke, skärsår, krosssår, brännskada eller liknande.
FRÅGESTÄLLNINGAR Den vanligaste situationen i vilken man skriver rättsintyg är den då någon person utsatts för våld. I ett okomplicerat fall kan man plocka ut de vanliga frågeställningarna på följande sätt: Species facti anger vad personen har blivit slagen med för föremål, vilken kroppsdel som träffats och vid vilken tidpunkt det hela ägde rum. Frågeställningarna som man skall besvara i utlåtandet blir då: 1.
Har personen några tecken till yttre våld (skador)?
2.
Vad för slags våld kan ha orsakat dessa skador?
3.
Hur gamla kan skadorna vara?
109
Rättsmedicin
4.
Kan skadorna ha uppkommit på det sätt och vid den tidpunkt som anges i species facti (besiktningsanmodan)?
5.
Var skadorna förenade med livsfara?
6.
Hur stor är risken för framtida kroppsliga men?
Utlåtandet skrives lämpligen i form av meningar som är åtskilda med ny rad. Ad. 1. Den första meningen alltid vara en sammanfattning av de relevanta fynd som gjorts vid undersökningen, oftast liktydigt med alla färskare skador. Gamla ärr, uppenbara födelsemärken, tatueringar och liknande som man har noterat i protokolldelen kan man vanligen utelämna. Om det rör sig om många skador bör man gruppera dessa antingen efter skadetypen eller efter kroppsdelar. Skadorna tabelleras då under varandra för att det ska vara lätt för läsaren att få en överblick. I det fall någon inte haft några skador som kunnat sättas i samband med den påstådda händelsen får man tydligt ange detta och avsluta intyget här. Ad. 2 Därefter skriver man lämpligen en menning där man bedömer skadornas basala uppkomstmekanism. Eventuellt anger man här även om våldet varit lindrigt eller kraftigt. Försiktighet skall tillämpas vid tolkningen av skador. Undvik helst bergsäkra formuleringar såsom "att skadorna uppkommit till följd av trubbigt våld (=skadeinverkan)". Tänk på att vissa sjukdomar kan ge svullnader, insektsbett kan ge rodnader och att vissa människor har en medfödd benägenhet till frekventa spontanrupturer av ytliga kärl. Om du själv inte kan tänka dig någon alternativ uppkomstmekanism så använd uttrycket "skadans utseende talar starkt för att den uppkommit till följd av". Såvitt det inte rör sig om en formad stämpelskada där man klart kan avläsa verktygets utseende och form härrör de flesta blåmärken från ett "ospecifikt trubbigt våld". Om man av ett blåmärkes form, färg och läge inte på något vis kan utläsa vad som kan ha orsakat det kan man för att undvika missförstånd gärna poängtera detta med formuleringen "ospecifikt trubbigt våld av ej närmare fastställbar karaktär". Om man anser att någon eller några av skadorna är karakteristiska för någon slags uppkomstmekanism t ex typiska greppmärken bör man inkludera ytterligare en mening där man preciserar detta t ex "blåmärkenas form, storlek, antal och inbördes fördelning samt lokalisation på överarmarnas baksidor är typiskt för/väl förenligt med att de uppkommit till följd av grepp med hand". Ad. 3. I en därpå följande mening besvarar man frågan om skadornas ålder. Oftast räcker det med att ange huruvida skadorna ser ut att vara av "betydligt yngre datum", "betydligt äldre datum" eller om de kan ha uppkommit vid den angivna tidpunkten. Endast om inga uppgifter om brottet finnes, t ex om någon hittas medvetslös brukar man behöva precisera åldersbedömningen. Man får man relatera åldern av skadorna till undersökningstidpunkten, ”t ex färska skador”, ”tämligen färska skador”, ”äldre skador”, ”troligen uppkommit inom det senaste dygnet”, ”sannolikt högst veckogamla” etc. Ad. 4. Man skall alltid ha med den s k sambandssatsen även om denna ofta innebär en upprepning av ovanstående meningar så har den rent juridiskt mycket stor betydelse. Detta kan man ofta formulera rent rutinmässtigt enligt följande: skadornas utseende således kan överensstämma med/(närmast) talar emot att de uppkommit vid den tidpunkt och på det sätt som anges i besiktningsanmodan/species facti.
110
Rättsmedicin
Ad. 5. Såvida skadorna inte är uppenbart obetydliga bör man bedöma om de varit förenade med livsfara. Principen för bedömning av livsfara är relativt enkel. Man ställer sig frågan: "Om denna skada förblivit helt obehandlad (frånsett bort-tagande av synligt smuts med vatten, tvål och enkelt förband) skulle då personen ha överlevt?" Om svaret är ja har skadorna inte varit förenade med livsfara. Om svaret är nej har skadorna varit förenade med livsfara. Till behandling räknas t ex suturering, antibiotika och naturligtvis annan medicinering och respiratorvård eller dylikt. Endast observation utan vidare åtgärder räknas dock inte som behandling. OBS! Bedöm endast den faktiska skada som objektivt kunnat påvisas! Spekulera aldrig över vilka andra skador som kunnat uppstå med hänsyn till situationen eller om våldet haft annan styrka, riktning eller om kroppsförhållandena varit annorlunda, såvida en sådan fråga inte explicit ställs! I det senare fallet rådes till stor försiktighet, och man bör tydligt påtala frågans hypotetiska karaktär. Vid livsfarebedömningen finns ett och endast ett undantag från den vanliga principen. Detta rör strypgrepp. Som regel antingen dör man eller överlever utan men efter strypgrepp varför bedömningen av när greppet övergått till livsfarligt är mycket vansklig. Några säkra kriterier finns tyvärr inte. Följande praxis har dock vuxit fram: För att över huvudtaget yttra sig huruvida ett strypgrepp varit livsfarligt så krävs det märken på halsen eller över näsa och mun. Därutöver vill man ha en uppgift om medvetandeförlust som är acceptabelt trovärdig. Helst önskar man förstås vittnen till avsvimningen men detta är sällan fallet. Ibland uppger offret inte direkt avsvimning utan att det "svartnat för ögonen", "brusat i öronen", "flimrat för ögonen", "huvudet svällt" eller dylikt. Här får man dels försöka bedöma uppgifterna efter bästa förmåga dels ange i utlåtandet att bedömningen bygger på subjektiva uppgifter och i viss mån får man även överlåta till rätten att bedöma trovärdigheten i dessa uppgifter. Peteckier i eller runt ögonen liksom urin- och avföringsavgång styrker ytterligare antagandet att strypgreppet varit förenat med livsfara men dessa kan även uppkomma av andra orsaker, t ex venstas respektive kraftig rädsla. Det råder många oklarheter om bedömningar av livsfara. Poängteras kan att det faktum att patienten efter vård på sjukhus överlevt vid god hälsa inte motsäger att skadan obehandlad varit förenad med livsfara. Ibland händer det också att jurister önskar få medicinsk hjälp med bedömningen huruvida våldet eller situationen varit livsfarlig. Man ska då vara försiktig med att uttala sig om andra förhållanden än de medicinska. En händelse kan ju ha varit livsfarlig (t ex en knuff mot en person som står framför ett stup, men lyckas undgå att falla ned. Den eventuella skada som uppstod av själva knuffen blev troligen bagatellartad, medan gärningen som sådan ur en jurists synvinkel var att betrakta som livsfarlig. Mot denna bakgrund är det klokt att istället uttala sig om den undersökte befunnit sig i ett livshotande tillstånd till följd av de påvisade skadorna. Resten överlåts åt juristerna att bedöma. Ad. 6. Är skadorna mer än bagatellartade bör man även ha med en bedömning om eventuella framtida men. Observera att detta är en riskbedömning baserad på sannolikheter. Man bör använda uttrycken att "risken varit ringa" eller "risken varit betydande" och undvika uttrycket "risken föreligger" då ju detta är intetsägande. Man bör begränsa sitt ställningstagande till att endast gälla kroppsliga men. Vanligt sätt att uttrycka sig är t ex "att risken för framtida kroppsliga men får anses såsom ringa". Rutinmässigt behöver man inte ta ställning till eventuella psykiska sviter. Om man har särskilda skäl att misstänka att offret kommer att få psykiska sviter kan man lägga till efter bedömningen av kroppsliga men "men för bedömning av eventuella psykiska men hänvisas till
111
Rättsmedicin
specialist i psykiatri". I sådana fall är det lämpligare att kunnig psykiatriker bedömer den undersökte och skriver ett intyg (vilket även får avsevärt större tyngd i en eventuell rättegång än ett somatikerintyg). Utöver ovanstående meningar kan flera läggas till allteftersom ytterligare frågeställningar finns. Ofta brukar polisen i sådana fall formulera dessa frågeställningar i besiktningsanmodan. Någon gång uppkommer t ex frågan om "offret" själv tillfogat sig skadorna i stället för den påstådda gärningsmannen. Läkaren är naturligtvis fri att besvara frågeställningar som man anser relevanta utan att polisen särskilt formulerat dessa. En god regel är dock att i sådana fall först ringa upp den polis som undertecknat besiktningsanmodan och diskutera saken. Ibland har polisen redan övervägt frågan men övergett den på basis av omständigheter du inte blivit informerad om. I andra fall bidrar redan din fundering med oumbärlig information till brottsutredningen och polisen kan på tidigt stadium inrikta sin utredning på detta. Till sist skall än en gång poängteras vikten av att inte säga för mycket men ändå formulera sig så exakt som möjligt. Tänk på att flertalet av de slutsatser som man betraktar som säkra ur medicinsk synpunkt inte är säkra ur juridisk synpunkt, t ex anser man juridiskt att fyndet av spermier i slidan inte är något är något absolut bevis för att samlag förekommit. Det är i sådana fall lämpligare att skriva att fyndet av spermier i slidan "talar starkt för att samlag förekommit". Mindre säkra samband mellan fynd och uppgifter kan uttryckas så att "skadans utseende talar för", "skadans utseende är väl förenligt med", "skadans utseende är förenligt med", "skadans utseende kan vara förenligt med" i fallande dignitet. Om man är mycket säker på att något inte stämmer kan man använda uttrycket "skadans utseende talar emot" eller om man är mindre säker "skadans utseende närmast talar emot". MALL FÖR RÄTTSINTYG A.
(År, datum) förrättades på anmodan av polismyndigheten i (distrikt) rättsmedicinsk besiktning av (namn, personnummer, boendeadress). Besiktningen utfördes av undertecknad på (plats) i närvaro av (vittnes namn och titel). Identiteten styrktes genom (legitimation, namngiven polismans intygande).
B.
Vid besiktningstillfället förelåg följande handlingar: Besiktningsanmodan daterad (år, datum) undertecknad av (polismans namn och titel) med nr (polisens K-nummer), kopia av anmälan daterad (år, datum) upptagen av (polismans namn och titel) med nr (polisens K-nummer), kopia av förhör etc.
(Vid utfärdandet av intyget förelåg dessutom...) Dessutom förelåg vid utfärdandet av intyget journalkopior från (klinikens och sjukhusets namn) daterade (år, datum och ev klockslag) skrivna av (doktorns namn), kopia av röntgensvar från (klinikens och sjukhusets namn) daterade (år, datum) av (röntgenläkarens namn) beträffande (kroppsdel). Etc.
112
Rättsmedicin
ALTERNATIVT (om du är kliniskt verksam och fått anmodan i ett senare skede). A.
(År, datum) utfärdades på anmodan av polismyndigheten i (distrikt) rättsintyg angående (namn, personnr, boende-adress).
B.
Underlaget för utlåtandet består i undersökning/under-sökningar (datum ev fr o m - t o m) samt journalanteckningar daterade (datum ev fr o m - t o m). Dessutom förelåg vid utfärdandet av intyget besiktningsanmodan etc. - Se ovan.
C.
Vid besiktningen som påbörjades (klockslag) och omfattade (hela kroppsytan, samt synliga delar av kroppsöppningar/hela kroppsytan/hela kroppsytan ovan mindjenivå/ händer och ansikte etc etc) (målsägande avböjt undersökning av [kroppsdelar]) kunde följande iakttagelse noteras:
1.
Kroppsbyggnad, längd, vikt. Eventuellt kort och summarisk bedömning om orienteringsgraden t ex "den undersökte företer ett påtagligt förvirrat beteende vilket avsevärt försvårar undersökningen". (Anges ej i normalfallet).
2.
Systematisk undersökning region för region, med ny rad och siffra för varje kroppsdel eller fynd. Negativa fynd skall negeras t ex "inga skador kan ses på höger fot".
Med stöd av vad som framkommit vid undersökningen får jag härmed avge följande UTLÅTANDE Påvisade skador A.A. har vid undersökningen företett dels två skarpkantade skador på den högra armen (nr 2,3) (=skada och kroppsdel), dels blåmärken på båda överarmarna (nr 4-7, 9,10) (=skada och kroppsdel), dels små rispor på underbenen (nr 12-14). Skadornas uppkomstsätt Utseendet av de skarpkantade skadorna på den högra armen talar för att dessa orsakats av en eneggad kniv eller liknande skarpkantat föremål.(=skadornas karaktär / uppkomstsätt) Placeringen av blåmärkena på överarmarna kan tala för att blåmärkena orsakats genom kraftiga grepp om hennes armar (=skadornas karaktär / uppkomstsätt). Karaktären och lokalisationen av de skarpkantade skadorna på den högra underarmen talar för att de utgjorts av s k avärjningsskador, d v s uppkommit genom att hon skyddat sig från angrepp med kniv såsom beskrivs i polisrapporten (=sambandsbedömning, dvs jämförelse med patientens eller polisens uppgifter om händelseförlopp).
113
Rättsmedicin
Skadornas ålder Useendet av skadorna nr 2-7, 9, 10 är förenligt med att dessa skador uppkommit vid tidpunkten för den aktuella händelsen 040216 (=skadornas ålder) Skadornas svårighetsgrad Skadorna har varit relativt ytliga och har inte inneburit något livshotande tillstånd (=livsfara). Några bestående fysiska men av de påvisade skadorna, utöver mindre ärrbildning, kommer knappast bli följden (=framtida kroppsliga och eventuellt psykiska men). Övrigt Frånvaron av synliga skador i ansiktet utesluter inte att hon kan ha fått ett lindrigt knytnävsslag mot hakan (=eventuellt specifika frågeställningar).
Ort, datum Namn Titel Tjänsteställe BROTTSUTREDNING Rättsväsendet d v s polisen, åklagarna, domstolarna och kriminalvården ansvarar för samhällets åtgärder mot brott. Antag att en kvinna misshandlas av sin make/sambo/fästman. Dagen efter misshandeln polisanmäler kvinnan brottet vid personligt besök på "sin" polisstation. (Även annan än kvinnan kan polisanmäla brottet, t ex granne, arbetskamrat, polisman i tjänsten). Normalt sett skall polisanmälan av brottet initiera en förundersökning, vilket är den utredning av brottet som företas av polis- och åklagarmyndighet. Under förundersökningen hålls polisförhör med den misstänkte, med den som drabbats av brottet (målsäganden) och med eventuella vittnen eller andra som kan tänkas veta något om brottet. Dessutom insamlas teknisk bevisning (där sådan finns och det kan anses befogat); det kan t ex innebära att polisen gör en brottsplatsundersökning, fotograferar skador, infordrar läkarintyg/rättsintyg för dokumentation av eventuella skador. Polismyndigheten leder sedan 1 januari 1980 förundersökningen vad gäller misshandel och ringa brott. En åklagare är alltid undersökningsledare vid grov misshandel, mord /dråp och de flesta sexualbrott. Även om brottsmisstanken avser "vanlig" misshandel övertar åklagaren undersökningsledningen om han/hon beslutar att den misstänkte skall t ex anhållas. Anhållande och därpå följande häktning (som beslutas av en domare) kan enligt huvudprincipen ske om den misstänkte är på sannolika skäl misstänkt för brott, för vilket är stadgat fängelse i ett år eller mer samt att det skäligen kan befaras att den misstänkte avviker eller på annat sätt undandrar sig lagföring/straff eller genom undanröjande av bevis eller på annat sätt försvårar sakens utredning eller också att det finns anledning antaga att den misstänkte, om han inte är frihetsberövad, fortsätter att begå brott.
114
Rättsmedicin
När förundersökningen är avslutad beslutar åklagaren om den misstänkte skall åtalas för brottet eller ej. Åklagaren har i princip absolut åtalsplikt. Väcker åklagaren åtal inger han/hon en stämningsansökan till den tingsrätt som skall döma i målet. Därmed är brottmålet inlett. Har den misstänkte varit anhållen och hos tingsrätten begärts häktad har brottmålet inletts genom åklagarens ingivande av häktningsframställan). Stämningsansökan innehåller en kort gärningsbeskrivning, d v s en kort redogörelse för det/de brott åklagaren påstår att den tilltalade begått. Dessutom finns i stämningsansökan en uppgift om vilka bevis åklagaren åberopar som stöd för sin talan, t ex vittnesförhör, rättsintyg utvisande uppkomna skador, brottsverktyg som avses bli "synade" vid huvudförhandlingen och naturligtvis förhör med den som drabbats av brottet/en, målsäganden. Den tilltalade får genom rättens försorg ett exemplar av stämningsansökan och anmodas lämna uppgift till tingsrätten om den bevisningen han åberopar till stöd för sitt försvar. Den misstänktes offentlige försvarare (=advokat, d v s medlem av Sveriges advokatsamfund) får genom åklagarmyndighetens försorg ett exemplar av förundersökningen och ett exemplar av stämningsansökan, i de fall offentlig för-svarare är förordnad vid åtals väckande. Brottmålet utsätts sedan till huvudförhandling viss dag. Om den tilltalade är häktad, skall i princip huvudförhandling hållas inom en vecka efter stämningsansökan ingivande till rätten. Om den tilltalade inte är häktad kan det, särskilt i storstadsregionerna, förflyta avsevärd tid innan brottmålet blir föremål för huvudförhandling. Valet av påföljd är beroende av dels brottets art, dels vad den av tingsrätten infordrade personutredningen (t ex per-sonundersökning/ar) upplyser om den tilltalades personliga förhållanden. Villkorlig dom ådöms istället för fängelse om det med hänsyn till brottet och den tilltalades personliga föhållanden kan antagas att övervakning eller fängelsestraff inte är erforderliga för att avhålla den dömde från vidare brottslighet. Villkorlig dom kan kombineras med bötesstraff. Skyddstillsyn ådöms istället för fängelsestraff om det med hänsyn till brottet och den tilltalades personliga förhållanden bedöms lämpligare att den dömde ställs under övervakning, blir föremål för kriminalvård i frihet. Domstolen eller övervakningsnämnden kan ge den dömde föreskrifter att underkasta sig missbruksvård m m. Skyddstillsyn kan kombineras med dels bötesstraff dels ett kortare fängelsestraff. Fängelse utdöms på bestämd tid från 14 dagar till 10 år eller livstid (i sällsynta fall 12 och upp till 16 år) beroende på brottets art och svårighetsgrad. Den som döms till högst 2 månaders fängelse avtjänar hela straffet och är sedan helt fri. Om strafftiden är längre blir den dömde villkorligt frigiven efter (vanligen) halva tiden. Den villkorligt frigivne ställs normalt under övervakning under resten av strafftiden och oftast längre. Kriminalvården är indelad i regioner. I varje region finns häkten, kriminalvårdsanstalter (fängelser) och frivårdsdistrikt (skyddskonsulentdistrikt). I varje frivårdsdistrikt finns en övervakningsnämnd som bl a fattar beslut om dömda personers övergång från anstaltsvård till frivård, om åtgärder vid misskötsamhet, samt förordnar och entledigar övervakare. Frivården hjälper även den i fängelse intagne med frigivningsplanering, t ex att söka bostad, utbildning eller arbete.
115