Kompendium i Barn- och ungdomspsykiatri Spädbarnsåldern: Spädbarn reagerar med kroppsliga symptom såsom skrikighet och uppfödningssvårigheter (failure to thrive) på psykiska påfrestningar, vilka kan vara svåra att skilja från symptom vid kroppslig sjukdom. Riskfaktorer är anknytningssvårigheter till följd av depression, psykisk sjukdom, missbruk eller egen anknytningsproblematik hos modern. Om spädbarnet konsekvent vänder sig från modern kan man misstänka att något inte står rätt till med anknytningen. Primär bedömning kan göras vid BVC. Vid misstankar om anknytningsproblematik bör man remittera till barnpsykiatrin/spädbarnsverksamhet för bedömning. Misshandel av spädbarn, sexuella övergrepp, the shaken baby syndrome, Münchausen by proxy (förälder som framkallar eller simulerar sjukdom hos barnet) fångas i regel upp och handläggs primärt på barnklinik, BUP kan kopplas in som konsult. I vissa fall ligger problemet hos barnet som inte reagerar normalt pga autism, mental retardation eller neurologisk sjukdom. Förskoleåldrarna: Trotsbeteende förekommer normalt hos barn från omkring 1½ års ålder. Blir det fråga om extrema grader av trotsbeteende där föräldrarna inte klarar av situationen kan det bli aktuellt med rådgivning hos barnhälsovårdspsykolog som vid behov kan remittera till BUP. Man kan då fundera över om det finns bakomliggande stressfaktorer som påverkar barnet och/eller om föräldrarna har icke-fungerande strategier då det gäller bemötandet av barnet. Minska stressen för barnet och familjen. Avlastning för föräldrarna, inlärning av alternativa strategier i barnuppfostran, beteendeterapeutiska strategier. Vid tecken till familjedysfunktion kan familjeterapi prövas. Om barnet genomgått ett större trauma kan det efteråt då barnet befinner sig i en stabil situation övervägas om barnet kan ha nytta av en egen terapeutisk behandling. Barnterapi brukar övervägas först sedan man arbetat med avlastning och stöd åt familjen och försökt ge barnet trygghet genom föräldrarna eller andra viktiga personer i barnets naturliga nätverk. Barn i denna ålder kan också reagera med att sluta leka och dra sig tillbaka från kontakt efter trauma eller svår stress. Man kan då tänka på likartat sätt som vid utagerande trotsbeteende, dvs leta efter stressfaktorer som drabbat barnet och familjen, eventuellt trauma och kvaliteten på föräldra-barn relationen. I första hand kan BVC/förskolepsykolog kopplas in och vid behov BUP. Även här bör man arbeta med stressavlastning och familjestöd, eventuellt familjeterapi. Även här kan barnterapi övervägas vid tidigare trauma i anamnesen. I dessa åldrar kan man också upptäcka barn med autistismspektrumstörningar som ger dålig kontakt och kommunikation med stereotypt eller bristande lekbeteende utan att det förekommit trauma eller allvarligare stressituation. Äkta autism kvarstår även då miljöfaktorerna är gynnsamma medan autismliknande trauma- och stressreaktioner snabbt förbättras då yttre stress avtar och föräldrar/vårdare ger god omvårdnad. BVC-psykolog brukar göra en primär bedömning och om misstankarna kvarstår, remittera till BUP för utredning (många BUP-kliniker har specialiserade team för neuropsykiatriska utredningar). Vid bristfällig språkutveckling begärs logopedbedömning.
1
Alltför ofta får föräldrar till barn som i förskoleåldern börjat uppvisa avvikande beteende höra från barnhälsovård, sjukvård eller förskola att det nog är något tillfälligt som går över av sig självt, när det i själva verket rör sig om början till livslånga psykiatriska problem. Räkna inte med att det bara går över! Rör det sig om tillfälliga kraftiga reaktioner på omgivningsstress bör man se till att stressen upphör och följa upp barnet för att försäkra sig om att symptomen verkligen försvinner. Gör de inte det bör barnet utredas så att lämpligt stöd och lämplig behandling kan sättas in. Vid neuropsykiatrisk problematik som ibland är svår att diagnostisera tidigt (om det inte rör sig om klassisk form av autism) är det viktigt att sätta in stödåtgärder tidigt. Barnen fångas upp genom BVC och förskola. Även barn som inte fullt ut uppfyller diagnoskriterierna för ADHD eller autismspektrumstörning mår bra av de förhållningssätt man brukar tillämpa vid neuropsykiatriska störningar såsom tydlig struktur, omedelbara belöningar och konsekvenser (och inte med fördröjning), konkret bemötande, förberedelser inför förändring, kontinuitet gällande viktiga personer (såsom förskollärare), ej för många personer att relatera till, små barngrupper, undvikande av onödiga konflikter, motivationsarbete, en positiv attityd mot barnet. Åtgärder kan sättas in tidigt medan definitiv diagnos kanske inte kan ställas förrän i skolåldrarna och alla med problematik kommer inte att erhålla diagnos. En särskild riskgrupp utgörs av pojkar i sen förskoleålder som uppvisar utagerande aggressivt beteende som håller i sig över tid samtidigt som de har ADHD-liknande problematik (svårt att koncentrera sig länge på uppgifter och aktiviteter om de inte är ytterst roliga, hyperaktivitet, för sin ålder dålig impulskontroll). Uppföljning av barn med beteendeavvikelser sker primärt genom förskola och BVC, i senare åldrar genom skolans försorg. Vid misstanke om ADHD eller autismspektrumstörning bör barnet remitteras till BUP. Dålig koncentration beror i vissa fall på epilepsi med absenser hos barnet. Misstänker man absenser bör EEG göras. Barn som bedömts på BUP behöver ibland bedömas på nytt då de blivit äldre då vissa symptom (på exempelvis ADHD eller Aspergers syndrom) kan framstå tydligare i högre ålder. Då det gäller barn med sexualiserat beteende bör man överväga sexuella övergrepp men det kan också förekomma vid neuropsykiatrisk störning. Vid misstanke om sexuella övergrepp finns det en anmälningsskyldighet till socialtjänsten. Socialtjänsten konsulterar BUP vid behov. Onani utgör ett normalt beteende men barn som är understimulerade, barn med impulskontrollstörning, ångest eller autistiska drag kan ägna sig åt excessiv onani och då kan man behöva utreda det närmare på en BUP-klinik. Nattskräck (pavor nocturnus) ser dramatiskt ut men utgör ett ofarligt tillstånd som går över då barnet blir äldre (snabbt uppvaknande från djup non-rem sömn). Sömnstörningar är inte ovanliga. En vanlig variant är att barnet vaknar mitt i natten och inte somnar om. Detta beror oftast på att barnet inte upplever sovmiljön som trygg. Om barnet exempelvis somnar på ett annat ställe och bärs in av föräldrarna till sin säng så märker barnet att miljön har ändrats då det går upp i ytlig sömn och vaknar på grund av otrygghet. Låt barnet alltid sova på samma ställe och skapa trygghet kring insomnandet och sovmiljön! Vid sömnrytmrubbningar såsom för sent eller för tidigt insomnande kan man pröva med att försiktigt förskjuta insomnandet 15-20 minuter åt gången under en period tills barnet somnar på en mer rimlig tidpunkt (ca halvvägs till vad föräldrarna idealiskt önskar sig). I svåra fall kan eventuellt melatonin prövas. Mardrömmar förekommer normalt i förskoleåldrarna. Ökar de i omfattning kan det utgöra ett tecken på allmän ångest hos barnet vilket man i så fall bör
2
undersöka vidare. Då ångesten minskar, minskar mardrömmarna. Mardrömmar ingår i PTSD (post traumatiskt stressyndrom) i alla åldrar och dröminnehållet relaterar då i regel till det genomgångna traumat. Sömnapné kan förekomma hos barn och ge trötthet och beteendepåverkan dagtid. Operation av halsmandlar och/eller polyper kan ibland hjälpa mot sömnapné hos barn. Sömnstörningar handläggs i första hand hos BVC, barnpsykolog eller barnläkare. I svårare fall remiss till barnklinik eller BUP. Primär enures betraktas numera mer som ett barnmedicinskt problem (omogenhet i nervsystemet gällande ADH-insöndring respektive blåskontroll och sömndjup) som oftast är genetiskt och som försvinner då barnet uppnått en viss ålder (vilken ålder är variabelt). Sekundär enures kan ha att göra med stress hos barnet. Enkopres har också samband med psykiska faktorer utom vid somatiska tillstånd såsom mb Hirschsprung. Vid enures eller enkopres upp mot skolåldrarna, bör somatisk bedömning/undersökning göras. Finns det misstankar om viktiga psykologiska faktorer remitteras barnet till BUP. Skolåldrarna (före puberteten): I dessa åldrar upptäcks ofta ADHD, Aspergers syndrom och Tourettes syndrom. Barn med uttalade skolsvårigheter på grund av koncentrationssvårigheter eller specifika inlärningssvårigheter (dyslexi, dyscalculi) bör få hjälp i skolan. Skolan har skyldighet att utreda dyslexi och låg begåvning samt sätta in åtgärder. Lindrig ADHD-problematik bör skolan också kunna hantera. I svårare fall eller då åtgärder inte ger resultat kan barnet behöva remitteras till BUP för mer omfattande utredning och diagnostisering samt ställningstagande till medicinsk behandling. ADHD: Koncentrationsstörd subtyp utan samtidig överaktivitet kännetecknas av svårigheter att koncentrera sig på uppgifter som inte är mycket stimulerande. Barnet tröttnar snabbt och börjar intressera sig för annat, får svårt att fokusera på en uppgift och får svårt att mobilisera energi. Barnet störs av antingen yttre stimuli eller av egna tankar och fantasier. Många barn med ADHD har svårt för att vänta på en belöning. Hyperaktiv-impulsiv subtyp kännetecknas av svårigheter att sitta stilla länge, högt aktivitetsbehov och svårigheter att kontrollera impulser, ledande till starkt impulsstyrt beteende. Blandformen av ADHD är vanligast och har bägge typerna av svårigheter. Lindriga fall kan hanteras med lämpligt bemötande och barnet behöver inte alltid få en formell diagnos. ADHD av medelsvår-svår grad behöver utredas på BUP. Utredningen omfattar utvecklingsnamnes, beskrivningar av barnets beteende från föräldrar och skola samt observation av barnet, helst i en vardagssituation ofta (men inte alltid) kompletterat med psykologtestningar och datoriserade test. Barn med ADHD behöver ett speciellt bemötande i form av intressanta uppgifter, täta byten av aktiviteter, mycket vuxenstyrning, täta belöningar, komplexa uppgifter uppdelade i små deluppgifter, coachning samt undvikande av negativ interaktion, konflikter och bestraffningar. Föräldrautbildning ges genom BUP. För äldre individer ges psykoedukation och KBT (kognitiv beteendeterapi). I svåra fall eller vid otillräcklig effekt av icke- medicinska åtgärder rekommenderas medicinering med centralstimulerande eller atomoxetin. Multimodal behandling eftersträvas, dvs en kombination av farmakologisk behandling, psykoedukation, hjälpmedel i vardagen (tidshjälpmedel, bolltäcke för bättre sömn), psykologisk behandling (beteendeterapeutiska metoder med belöningssystem, familjeterapi, KBT till äldre tonåringar) samt samverkan med skola och vid behov socialtjänst. Aspergers syndrom: Tillhör autismspektrumstörningarna som innebär: 1. svårigheter med social interaktion, svårt att etablera kamratrelationer, empatisvårigheter, bristande socialt
3
intresse, bristande förmåga till sociala initiativ. 2. Kommunikationssvårigheter, svårt att avläsa andras känslouttryck, otydliga egna sociala signaler (miner kroppsspråk, tonfall), svårt att tala om känslor. 3. Beteendeavvikelser, fixering vid snäva intressen och ritualer, repetitivt beteende, detaljintresse, manér (vifta med händerna vi upphetsning mm). Många med autismspektrumstörningar har låg begåvning och dålig språkutveckling medan Aspergers syndrom gränsar till normalitet. Personer med Aspergers syndrom har normal begåvning och utvecklat språk men svårt att etablera kamratrelationer, konkret tänkande, detaljsinne, snäva specialintressen, rutinberoende, empatisvårigheter och svårt uttrycka känslor. För diagnos krävs att problemen allvarligt nedsätter funktionen i skolan och/eller hemmet. Utredning görs på BUP om större problem förekommer i vardagslivet. Utredning ungefär som ADHDutredning men ofta med användande av vissa specialinstrument såsom normerade intervjuer och videoinspelade observationer. Liksom vid ADHD är det viktigt med bemötandet. Man bör uppmuntra barnet genom att bygga på specialintressena, hjälpa barnet med sociala kontakter utan överkrav. Man kan försöka vidga intressena och öka flexibiliteten, men ej för snabbt. Psykoedukation kan ges till patient och familj och vid svårare problematik med samsjuklighet kan KBT komma ifråga. Ibland inslag av psykoedukativt förhållningssätt och KBT. Det finns ingen specifik läkemedelsbehandling men däremot symptomatisk behandling vid samsjuklighet såsom ADHD eller depression. Tourettes syndrom: Kännetecknas av multipla tics (tics är snabba automatiska rörelser, ljud eller ord). Vid Tourettes syndrom har man minst två typer av motoriska tics och en typ av vokalt tics. Olika tics kan avlösa varandra över tid. Utredningen handlar om att fastställa förekomsten av tics. Vanligt med samsjuklighet: ADHD, tvångssyndrom och autismspektrumstörning. Vid lindriga symptom handlar det mest om att skapa acceptans och förståelse samt minska på stress som kan förvärra tics. Vid större problem (socialt stigmatiserande tics, tics som påtagligt stör omgivningen, tics som ger muskelmärtor, tics som förhindrar andra aktiviteter) kan BUP hjälpa patienten att, genom KBT-baserad träning, lära sig att skjuta upp tics och ersätta med annat beteende. I svåra fall används även neuroleptikamedicinering. Utagerande beteendestörning som har en klar pojkövervikt är vanligt i dessa åldrar. Det kan röra sig om den lindrigare formen trotssyndrom som dock i en del fall kan gå över i den svårare formen uppförandestörning (barnet ljuger, slåss, stjäl, förstör värdefulla föremål, bryter sig in någonstans, är olovligt borta hemifrån, uppvisar grymhet mot andra). Oftast går det att identifiera ogynnsamma miljöfaktorer såsom problem i familjen, påverkan från olämpliga kamrater, barnet kan ha varit utsatt för misshandel eller övergrepp. Är uppförandestörning kombinerat med ADHD är risken för antisocial utveckling speciellt stor. Åtgärder bör sättas in samtidigt på flera nivåer. Man bör arbeta med familjen (med exempelvis FFT-Funktionell Familjeterapi), skolsituationen, fritiden (struktur, bra fritidsaktiviteter, skötsamma kamrater), behandla eventuell ADHD, i svåra fall fosterhem, behandlingshem. Affektiv sjukdom i form av depression eller bipolär sjukdom kan debutera i dessa åldrar och ger ibland upphov till kraftig aggressivitet. Det är i dessa fall viktigt att identifiera den affektiva sjukdomen så att rätt behandling kan sättas in (minskad stress, åtgärder som förbättrar självkänslan, meningsfulla dagliga aktiviteter, se över skolsituationen, kamratkontakter, bra relation till föräldrar, familjestöd, gruppbehandling, KBT, medicinering) Ångestsyndrom i form av separationsångest, skolfobi, panikångest, social fobi, generaliserad ångest uppträder redan före puberteten. Svår ångest kan vara mycket invalidiserande. Det är viktigt att minska omgivningsstressen. Fysisk aktivitet, avslappningsövningar har effekt. Trygghet i familjen med stöd från föräldrar, kamrater, bra skolsituation är viktigt.
4
Information, KBT (individuellt eller i grupp) och medicinering i vissa fall. Vid specifika fobier bör beteendeterapeutisk träning genomföras. Vid skolfobi bör man ta reda på om det främst handlar om ängslan att lämna hemmet och skiljas från en förälder eller om det handlar om ångest för något i skolan. Om möjligt bör man undanröja faktorer som upprätthåller ångesten och man bör träna på snabb återgång till själva skolsituationen eftersom flyktbeteende förstärker alla former av fobiskt beteende. Reellt obehag då barnet går till skolan kan däremot kvarhålla fobin, barnet måste uppleva att situationen blir bra då det går till skolan. PTSD förekommer efter allvarligt trauma och innefattar ångest med mardrömmar, flash-backs, ibland hallucinatoriska, plågsamma minnen samt undvikande av det som påminner om traumat. Barn med PTSD bör remitteras till BUP. Behandlingen innefattar terapeutiska insatser av typen KBT eller EMDR och eventuell medicinering. Tvångssyndrom (OCD) räknas in under ångestsyndromen men har påvisats ha egen genetik och likheter med neuropsykiatriska tillstånd. Speciellt vid Tourettes syndrom och Aspergers syndrom förekommer OCD-symptom. Behandlingen utgörs av hjälp med att klara av vardagen (coping strategier), minska stress, gå emot symptomen (träning i vardagliga situationer med hembesök-skolbesök av behandlarna), KBT, stöd från skola och föräldrar, i svåra fall medicinering. Selektiv mutism är ovanligt. Numera anser man att det är besläktat med social fobi. Ibland förekommer samtidig neuropsykiatrisk problematik. Behandlingen är successiv beteendeträning och ofta krävs långvarig behandling. Depression kan debutera redan innan tonåren. Hos yngre pojkar förekommer ofta aggressivt beteende men även passivitet och nedstämdhet och ej så tydlig bild som i högre åldrar. Misstankar på depression stärks om beteendet och måendet plötsligt har förändrats. Äve on familjära faktorer är viktiga finns ofta en utlösande miljöfaktor eller långvarig stress. Mobbning är en vanlig orsak. Behandlingen handlar om att minska ogynnsamma yttre faktorer, ge emotionellt stöd och en god livssituation för barnet, ibland tillfällig avlastning med anpassning av skolsituationen. Om tråkiga upplevelser, trauma har utlöst händelsen kan bearbetning behövas då patienten börjar må bättre. KBT enskilt eller i grupp (coping with depression), stöd till familjen. Ibland är en förälder också deprimerad och kan behöva behandling. I svåra fall medicinering och eventuellt inläggning (behövs sällan innan tonåren). Psykosomatik är vanligt hos barn. Stress och ångest somatiseras ofta och kan ge magvärk (ofta kring naveln, ofta i attacker eller i episoder) eller huvudvärk. Hittar man ingen somatisk förklaring är det ofta psykosomatiskt och sammanhänger med svårigheter i barnets livssituation. Mönster i symptomen, t.ex. att barnet alltid får ont i magen på morgnarna innan skolan men inte på helger och lov gör att man kan misstänka samband med skolsituationen. Behandlingen handlar om att arbeta med den bakomliggande situationen, men först måste somatisk orsak uteslutas. Handläggningen sker oftast i primärvården eller på barnklinik med BUP-konsult vid behov.
Tonåren: Depression är mycket vanligt i tonåren, speciellt hos flickor, där frekvensen stiger till att bli dubbelt så hög som hos pojkarna från ca 14 års ålder. Ofta blandat med ångest och ibland självskadande beteende. Lindriga depressioner kan handläggas av skolkurator eller
5
ungdomsmottagning, svårare fall bör remitteras till BUP. Självmordstankar och ibland självmordsförsök blir vanliga i dessa åldrar. Det är viktigt att upptäcka suicidalitet som behöver behandlas omgående och som ibland kräver inläggning (speciellt efter genomfört suicidförsök). Sjävmordsstegen är viktig att känna till: 1. livet är inte värt att levas, 2. det vore bättre att vara död, 3. tankar på att själv ta livet av sig (diffusa), 4. tankar på olika metoder att ta livet av sig, 5. praktiska förberedelser (avskedsbrev, införskaffande av tabletter, rep mm), 6. suicidförsök, 7. genomfört suicid. Steg 1-3 är vanligt förekommande och ofta inte så allvarligt (även om man aldrig skall bagatellisera suicidtankar). För 4-6 finns också allvarlighetsindikatorer: val av farlig metod (hängning, kasta sig för tåg), avskedsbrev, att inte tala om sina tankar med någon annan, omsorgsfull planering, stark dödsönskan, tidigare försök. Vid 4-6 bör patienten oundgängligen remitteras till BUP. Vid allvarlighetsindikationer, speciellt efter nyligen genomfört försök bör akut slutenvård övervägas. Utlösande omgivningsfaktorer finns ofta. Ofta behöver skolsituationen tillfälligt anpassas. Ibland kan mobbning vara en utlösande faktor. KBT, respektive gruppbehandling har visat sig ha effekt. Meningsfull fritid, kroppsrörelse, bra kamratrelationer, bra stöd från familjen, god skolsituation motverkar depression. Medicinering med SSRI-preparat bör övervägas vid svårare grad av depression. Bipolär sjukdom förekommer i sällsynta fall redan innan tonåren. Hos ungdomar är ofta cyklerna snabba eller oregelbundna vilket försvårar diagnostik. Irritabilitet och aggressivitet kan förekomma i såväl manisk som depressiv fas. Mani kan likna ADHD. Hereditet för bipolär sjukdom bör inge misstankar om mani. Typiskt för mani men inte för ADHD är hypersexualitet, forcerat tänkande, forcerat tal, minskat sömnbehov och grandiositet. Vid bipolär sjukdom behövs oftast medicinering med affektstabiliserare (litium, valproat, lamiktal). Ångest är också mycket vanligt hos tonåringar och förekommer ofta tillsammans med nedstämdhet-depression. Lindriga former kan handläggas av skolkurator eller ungdomsmottagning. KBT enskilt eller i grupp och ibland medicinering med SSRI kan ha effekt. Viktigt att arbeta med livssituationen och med familjesituationen. Familjestöd kan motverka ångest liksom en god skolsituation. PTSD är en traumarelaterad form av ångestsyndrom där man ser goda resultat av behandling med KBT och EMDR (Eye Movement Desensitization and Restructuring) . Tvångssyndrom behandlas som i tidigare skolåldrar. En del tonåringar, speciellt flickor, utvecklar självdestruktivt beteende där de exempelvis rispar sig på armarna eller andra delar av kroppen, eventuellt i ångestdämpande syfte. Lindriga grader av självskadande beteende är ofta övergående. Svårare former kan kräva inläggning, men i regel bara kortvarigt, ofta kontraindicerat med längre slutenvårdstid pga risker i form av regression och hospitalisering. Särskild kompetens fordras vid omfattande självskadande beteende med drag av personlighetsstörning. DBT (dialektisk beteendeterapi) och MBT (mentaliseringsbaserad terapi) har visats ha effekt och även metoder av typen KBT. Medicinsk behandling med SSRI preparat kan prövas. Ätstörningar debuterar i tonåren och i sällsynta fall i förpuberteten. Kraftig dominans av flickor. Behandlingen är en specialistangelägenhet. Man arbetar med att först bryta det anorektiska eller bulimiska beteendet. Därefter har familjearbete visat sig vara effektivt i tonåren men hos unga vuxna även individuell psykoterapi (KBT eller interpersonell psykoterapi).
6
Psykos debuterar ibland i tonåren och, i mycket sällsynta fall, i förpuberteten. Vid schizofreni är de tidiga symptomen smygande med tilltagande tillbakadragenhet och passivitet. Ologiskt tänkande och svårigheter att kontrollera ångest och ilska förekommer ofta. Slutligen kan positiva symptom med vanföreställningar och hallucinationer uppträda. Diagnosen är en specialistangelägenhet och bör ej ställas alltför tidigt i förloppet eftersom vissa akuta och övergående psykostillstånd kan likna schizofreni. Affektiva psykoser är vanligare än schizofreni i ungdomsåren och kan ibland likna schizofreni med hallucinationer och vanföreställningar som inte alltid är stämningskongruenta. Det är svårare att differentialdiagnostisera psykosformerna hos barn- och ungdomar än hos vuxna. Det är också viktigt att känna till att hallucinatoriska upplevelser är ganska vanliga hos tonåringar och förekommer oftare än hos vuxna och att de flesta tonåringar som har hallucinationer inte har någon kronisk psykossjukdom utan att hallucinationerna i dessa fall utgör en form av dissociativa upplevelser vid svår stress, ångest eller i samband med PTSD eller missbruk. Man bör också tänka på att somatiska tillstånd kan ge hallucinationer och utreda med EEG och CT-skalle eller MR. Psykosutredning och behandling är en specialistangelägenhet. Missbruk av alkohol och droger skall övervägas vid psykiska symptom hos unga.Gränsen mellan ungdomligt experimenterande och riskbeteende ledande till allvarligt missbruk är diffus. Ungdomar som mår dåligt med depressivitet och ångest lockas ofta att pröva droger. Det är viktigt att tänka på detta för att upptäcka missbruk. Socialtjänst och specialenheter arbetar med missbruksbehandling av ungdomar. Missbruk bör misstänkas vid plötslig förändring av en tonårings beteende där tonåringen blir svårtillgänglig för sina föräldrar och börjar vansköta skola och andra åtaganden eller verkar påtagligt trött eller ändrar sitt umgänge och hamnar litet utanför i skolan eller bland mindre skötsamma ungdomar. Man bör tänka på att ta drogtest vid misstanke om missbruk. Vid annan problematik bör man först behandla missbruket då det kan hindra effekten av annan behandling. Innan exempelvis ADHDbehandling sätts in bör patienten ha varit drogfri i minst en månad. Sexuella övergrepp är vanligt. Det är svårt att upptäcka detta om man inte tänker på det och vågar ställa frågor. En hel del dåligt mående hos tonåringar sammanhänger med att de varit utsatta för någon form av övergrepp, oftast av jämnåriga. Det är svårt för ungdomen att berätta om vad de varit med om. Symptomen kan vara ångest, depressivitet, självskadande beteende. Behandling handlar om att stoppa eventuella pågående övergrepp, bekräftelse och upprättelse (ibland genom polisanmälan) samt psykoterapi för att bearbeta upplevelserna. Psykosomatik förekommer även i tonåren. Vissa tonåringar tror att de har en allvarlig somatisk sjukdom. Huvudvärk och psykosomatiska magbesvär är vanliga. Vid debut av panikångest är det vanligt att patienten tror att han/hon har en somatisk sjukdom pga symtom som svimningskänslor, palpitationer, andningssvårigheter, ont i bröstet, kallsvettning, svaghetkänsla mm. Medicinsk orsak till besvären bör, liksom hos yngre barn, övervägas. Neuropsykiatriska funktionshinder såsom ADHD och Aspergers syndrom medför ofta svårigheter i tonåren. Många med dessa diagnoser drabbas av ångest och depression. Ofta kan det vara svårt att upptäcka att det finns en neuropsykiatrisk problematik bakom ångest och depression. Det kan vara viktigt att komma åt och behandla sådan problematik för att inte nya svårigheter och symptom skall komma senare. Multimodal behandling eftersträvas. KBT, helst specialanpassad för ungdomar med neuropsykiatrisk problematik, kan användas då det gäller äldre tonåringar.
7
Personlighetsstörning debuterar definitionsmässigt först i sena tonår eller vuxen ålder (för att få diagnosen antisocial personlighetsstörning måste man ha fylllt 18 år men symptomen skall ha debuterat innan 15 års ålder). Ofta är personlighetsstörning kopplat till diverse symptom såsom depression, ångest, självskadande beteende och ibland förekommer samtidig neuropsykiatrisk problematik. Ibland rör det sig om mycket komplex klinik där behandlingen får läggas upp utifrån symptomen. Vid svår problematik kan det vara svårt att arbeta med ärendet i öppen vård och behandlingshem kan bli aktuellt för att få möjlighet att arbeta intensivt med tonåringen under lång tid i en terapeutisk livsmiljö med inslag av sk miljöterapi och möjlighet för ungdomen att knyta an till ett fåtal professionella vuxna som kan erbjuda trygghet och stabilitet i relationerna och befrämja en god personlighetsutveckling. En del patienter kan ha både självskadande beteende och suicidförsök i anamnesen. Somatik: Tänk på att somatiska sjukdomar kan påverka psyket. Somatisk anamnes bör tagas och somatisk undersökning bör ofta göras. Vid svåra eller atypiska symptom, svår depression, hallucinationer mm. är somatiskt rutinstatus och lab-prover, speciellt thyreoidea-status, särskilt viktiga och EEG samt CT-skalle/MR bör övervägas. Cerebrala processer såsom tumörer, infektioner, neurodegenerativa sjukdomar eller epilepsi kan ge psykiska symptom. Speciellt vid progredierande symptom eller samtidiga neurologiska eller kognitiva svårigheter bör utvidgad somatisk undersökning göras. Ålder, kön, etniska och sociokulturella faktorer Små barn är mycket beroende av sina föräldrar. Anamnesen får inhämtas av föräldrar och eventuellt förskolepersonal. Barnets lekbeteende kan observeras. I högre åldrar kan man ha samtal med barnet självt respektive använda tester. Tonåringar bör man alltid ha individuella samtal med. Kön kan ha betydelse för hur problemen presenterar sig. Pojkar kan ha en tuff attityd och dölja depressivitet bakom en trotsig fasad. Från och med tonåren blir depressioner vanligare hos flickor (ca 2:1). Aggressivt utagerande beteende är vanligare hos pojkar. Endast 10% av anorexipatienterna är pojkar. Flickor i tonåren med autism/Aspergers syndrom kan vara svåra att upptäcka eftersom de kan fungera bättre socialt än pojkar med dessa diagnoser och de kan ha exempelvis relationer som specialintresse. Även ADHD kan vara svårare att upptäcka hos flickor som ofta inte är lika utagerande som pojkarna och kan vara hyperaktiva på ett mer diskret sätt eller inte alls. De kan bli deprimerade och få ångest och dålig självkänsla och kan ha svårt med relationer. Sociokulturella faktorer kan påverka utredning och behandling. I vissa kulturer är det skamligt att ha ett funktionshinder och det kan vara svårt för familjen att acceptera en diagnos. Det är viktigt att motivera familjerna inför utredningar och att beskriva praktiska symptom och funktionsnivå/livskvalitet i vardagen och inte bara använda facktermer. Det är en process som familjen går igenom och det kan vara traumatiskt för patienten själv och/eller familjen då barnet/ungdomen får en diagnos. Är patient och familj inte beredda att ta emot en diagnos skall man överväga att avvakta med utredning. Tonåringar har speciellt svårt för att acceptera diagnos och medicinering då de vill vara ”som alla andra”. Utredning och behandling är alltid frivilligt för familjen utom i fall där barnet är omhändertaget enligt LVU eller där en så allvarlig psykisk störning föreligger att villkoren för LPT är uppfyllda och vårdintyg kan skrivas (patienten klarar inte att ta vara på sig själv eller är till fara för sig själv eller annan person och i oundgängligt behov av psykiatrisk slutenvård).
8
Ordlista ADHD: Attention Deficit/Hyperactivity Disorder. Kärnsymptomen är uppmärksamhetsstörning, hyperaktivititet och impulsivitet. DBT: Dialektisk Beteendeterapi EMDR: Eye Movement Desensitization and Restructuring FFT: Funktionell Familjeterapi KBT: Kognitiv Beteendeterapi LPT: Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård. Sjukvårdens tvångslag. LVU: Lagen om Vård av Unga. Socialtjänstens tvångsvård. MBT: Mentaliseringbaserad Terapi PTSD: Post Traumatic Stress Disorder
Version 2013-08-09 Peik Gustafsson
9