Kolorektal cancer Nationellt vårdprogram 2008
Beställningsadress Onkologiskt centrum Norrlands Universitetssjukhus 901 85 UMEÅ Tfn 090 – 785 19 90 www.oc.umu.se
Tryckt på Onkologiskt centrum,, Umeå november 2008
INNEHÅLL
1. INLEDNING ............................................................................................................................................ 1 1.1 VÅRDPROGRAMGRUPP ......................................................................................................................... 1 1.2 DEFINITIONER ...................................................................................................................................... 2 1.3 LOKALISATION ..................................................................................................................................... 2 1.4 VANLIGA FÖRKORTNINGAR ................................................................................................................... 2 2. EPIDEMIOLOGI ..................................................................................................................................... 4 3. ETIOLOGI OCH RISKFAKTORER – HEREDITET – PREVENTION .................................................... 7 3.1 ETIOLOGI OCH RISKFAKTORER ............................................................................................................. 7 3.2 HEREDITÄR KOLOREKTAL CANCER ........................................................................................................ 7 3.3 PREVENTION AV KOLOREKTAL CANCER.................................................................................................. 9 4. SYMTOM .............................................................................................................................................. 10 5. UTREDNING ........................................................................................................................................ 11 5.1 DIAGNOSTIK VID SYMTOMGIVANDE SJUKDOM ....................................................................................... 11 5.2 PREOPERATIV UTREDNING.................................................................................................................. 13 6. PATOLOGI ........................................................................................................................................... 14 6.1 PRIMÄRDIAGNOSTIK ........................................................................................................................... 14 6.2 HANDHAVANDE AV PREPARAT ............................................................................................................. 19 6.3 HISTOPATOLOGISK BEDÖMNING........................................................................................................... 22 6.3 TRANSLATIONELL FORSKNING ............................................................................................................. 25 7. TUMÖRMARKÖRER I BLOD ............................................................................................................... 28 8. KIRURGISK BEHANDLING ................................................................................................................. 29 8.1 PREOPERATIVA FÖRBEREDELSER ....................................................................................................... 29 8.2 PRINCIPER VID RADIKAL RESEKTION .................................................................................................... 30 8.3 KOLONOPERATIONER ......................................................................................................................... 31 8.4 REKTUMOPERATIONER ....................................................................................................................... 33 8.5 OPERATIONSJOURNAL........................................................................................................................ 35 8.6 KOMPLIKATIONER OCH FUNKTIONSSTÖRNINGAR ................................................................................. 36 9. ADJUVANT BEHANDLING .................................................................................................................. 37 9.1 STRÅLBEHANDLING VID RECTALCANCER .............................................................................................. 37 9.2 STRÅLBEHANDLING VID COLONCANCER ............................................................................................... 42 9.3 STRÅLBEHANDLINGENS GENOMFÖRANDE ............................................................................................ 43 9.4 BIVERKNINGAR TILL ADJUVANT STRÅLBEHANDLING............................................................................... 48 9.5 CYTOSTATIKA .................................................................................................................................... 49 9.6 INTRAVENÖS POSTOPERATIV CYTOSTATIKA ......................................................................................... 49 10. BEHANDLING AV AVANCERAD SJUKDOM OCH RECIDIV ........................................................... 52 10.1 LOKALT AVANCERAD KOLOREKTAL CANCER ....................................................................................... 52 10.2 GENERALISERAD SJUKDOM............................................................................................................... 54 11. UPPFÖLJNING .................................................................................................................................. 62 12. NUTRITIONSBEHANDLING VID KOLOREKTAL CANCER.............................................................. 64 12.1 BEHANDLING AV UNDERNÄRING VID KEMOTERAPI ELLER STRÅLBEHANDLING ........................................ 64 12.2 BEHANDLING AV UNDERNÄRING I SAMBAND MED OPERATION .............................................................. 65 12.3 RIKTLINJER FÖR NUTRITIONSBEHANDLING ......................................................................................... 66 13. POSTOPERATIVA FUNKTIONSNEDSÄTTNINGAR EFTER REKTALCANCERBEHANDLING ..... 70 13.1 ANOREKTAL DYSFUNKTION ............................................................................................................... 70 13.2 ORSAKER TILL POSTOPERATIVA KONTINENSSTÖRNINGAR ................................................................... 70
13.3 SEXUELL DYSFUNKTION .................................................................................................................... 71 13.4 URINVÄGSBESVÄR............................................................................................................................ 71 13.5 PREOPERATIV BEDÖMNING AV KONTINENSFUNKTIONEN ...................................................................... 71 14. OMVÅRDNADSASPEKTER ............................................................................................................... 72 14.1 OMVÅRDNADSSYNPUNKTER .............................................................................................................. 72 14.2 PREOPERATIV OMVÅRDNAD .............................................................................................................. 72 14.3 POSTOPERATIV OMVÅRDNAD ............................................................................................................ 73 14.4 STOMIOPERATIONER ........................................................................................................................ 73 15. PSYKOSOCIALA ASPEKTER............................................................................................................ 74 16. REGISTRERING OCH RAPPORTERING ......................................................................................... 75 17. REFERENSER ................................................................................................................................... 76 BILAGA OMVÅRDNAD VID KOLOREKTALCANCER I UPPSALA/ÖREBROREGIONEN ................................... 87
VÅRDPROGRAM FÖR KOLOREKTAL CANCER
1. Inledning Cancervården i Sverige är decentraliserad. Cancerpatienter utreds, behandlas och följs vid många olika vårdenheter i varje region. En god cancervård bygger på ett nära samarbete mellan dessa enheter. Syftet med de regionala vårdprogram, som funnits sen flera år i respektive sjukvårdsregioner, är att samordna vårdinsatserna så att alla patienter i regionen erhåller en likvärdig vård som är den bästa med hänsyn till tillgängliga resurser (Socialstyrelsen allmänna råd 1991:6). Det finns också starka skäl att skapa en samsyn på canceromhändertagandet för hela landet. Främst för att skapa en harmonisering och därigenom en trygghet för patienterna, att de får samma goda vård oavsett i vilken sjukvårdsregion de råkar bo. Initiativ har därför tagits från professionen att utarbeta detta första nationella vårdprogram för kolorektal cancer. Programmet har utarbetats av olika grupper bestående av personer från alla sjukvårdsregioner, med stor erfarenhet av och aktiva i vården av de aktuella patienterna och som i flertalet fall tidigare deltagit i utformandet av de regionala vårdprogrammen. Textmassan i detta vårdprogram har granskats och diskuterats av samtliga medarbetare och har utarbetats i samråd med representanter från olika berörda enheter och personalgrupper. Det har även presenterats för och accepterats av styrelsen för Svensk Kolorektal Kirurgisk Förening. Onkologiskt Centrum ansvarar för att arbete initieras i syfte att programmen kontinuerligt hålls aktuella. Cancerregistret innehåller ingen information om behandling eller sjukdomsrecidiv. Därför finns förutom vårdprogrammet en registrering av kliniska data som komplement till cancerregisterdata. Beträffande rektal cancer har ett nationellt kvalitetsregister funnits i 10 år och beträffande kolon cancer startade detta 2008-01-01. Dessa kvalitetsregister medför ökade kunskaper om t ex stadieindelad incidens, behandlingsresultat, komplikationer av behandlingen osv. Registreringen utgör dessutom grunden för utvärdering av vårdens innehåll och resultat samt klinisk forskning. Detta vårdprogram skall ge riktlinjer för diagnostik, remittering, behandling och uppföljning av patienter med kolorektal cancer.
1.1 Vårdprogramgrupp Lars Påhlman Björn Cedermark Måns Bohe Michael Dahlberg Björn Öjerskog Olof Hallböök
Uppsala/Örebro Stockholm/Gotland Södra regionen Norra regionen Västra regionen Sydöstra regionen
1
Ansvariga för färdigställandet av nationella vårdprogrammet Arbetsgruppen för kirurgisk behandling vid kolorektal cancer Björn Öjerskog (författare), Björn Cedermark, Michael Dahlberg, Lars Påhlman, Rune Sjödahl, Ingvar Syk Arbetsgruppen för kirurgisk behandling vid lokalt avancerad och metastaserande kolorektal cancer Torbjörn Holm (författare), Anna Martling, Lars Påhlman, Ingvar Syk, Björn Öjerskog Arbetsgruppen för onkologi Bengt Glimelius (författare), Jan Henry Svensson (västra regionen), Hans Starkhammar (sydöstraregionen), Mef Nilbert och Anders Johnsson (södra regionen), Birgitta Lind (norra regionen), Peter Nygren och Calin Radu (Uppsala/Örebroregionen), Jan-Erik Frödin (Stockhollm/Gotlandregionen). Arbetsgruppen för patologi Britta Halvarsson (sammankallande), Måns Bohe, Gudrun Lindmark, Ester Lörinc, Mef Nilbert, Ingvar Syk Arbetsgruppen för uppföljning av kolorektal cancer Michael Dahlberg (sammankallande), Annika Sjövall, Birger Sandzén, Ingvar Syk, Jonas Bengtsson, Kenneth Smed, Michael Goldinger, PO Nyström
1.2 Definitioner Cancer recti: Adenokarcinom belägna med någon del inom 15 cm från anus (mätt med rektoscop under utdragande). Cancer coli: Adenokarcinom mellan valvula Bauhini och rektum. 1.3 Lokalisation Proximala kolon: Caekum C18.0, ascendens C18.2, höger flexur C18.3, transversum C18.4, vänster flexur C18.5. Distala kolon: Descendens C18.6, sigmoideum C18.7. Rektum C20.9 Ospecificerat C18.9 Denna indelning av kolorektal cancer är den vi kan använda för närvarande då cancerregistret använder ICD-0. Analcancer (av skivepiteltyp) ingår inte i detta vårdprogram. 1.4 Vanliga förkortningar F-Hb: TRUL: Gy:
Test av förekomst av blod i avföringen Ultraljudsundersökning via ändtarmen Gray, mått på strålbehandlingsdos
2
DT: MRT: CEA: EKG: TME: 5-FU: IRA: PAD: PTC: ERC: SR:
Datortomografi Magnetresonanstomografi Carcinoembryonalt antigen, tumörmarkör som kan mätas i blod Elektrokardiogram Operationsteknik som inkluderar total excision av mesorektum Fluorouracil, cytostaticum Operationsmetod där kolon avlägsnas och tunntarm sammanfogas med rektum Patologisk anatomisk diagnos Percutan transhepatisk choloangiografi, undersökningsmetod avseende gallvägar via levern Endoskopisk retrograd choloangiografi, undersökningsmetod avseende gallvägar via tolvfingertarmen Sänkningsreaktion
3
2. Epidemiologi Kolorektal cancer är den tredje vanligaste cancerformen i världen med cirka 1 miljon nya fall per år. Incidensen av kolorektal cancer i världen varierar mycket, och de högsta incidenserna av denna välfärdssjukdom ses i USA, Europa, Australien samt Nya Zeeland. De lägsta incidenserna ses i utvecklingsländerna. I Sverige är incidensen högst i den södra delen av landet, och lägst i den norra delen av landet. I Sverige diagnosticerades år 2005 drygt 2000 rektalcancerfall och drygt 3500 koloncancerfall. Motsvarande antal fall år 1980 var ca 1200 respektive 2300. Korrigerat för ökad folkmängd och ökande livslängd hos befolkningen ses bara en svag ökning (figur 1 och 2). Den åldersstandardiserade dödligheten i kolorektalcancer i Sverige har stadigt minskat sedan 1980 (figur 1 och 2), och överlevnaden blivit bättre. I dödsorsaksregistret finns för år 2002, 1770 personer registrerade som avlidna av koloncancer och 779 av rektalcancer. Den åldersstandardiserade mortaliteten har stadigt sjunkit sedan slutet av 1970-talet, men har för koloncancer legat konstant sedan 1995. Den relativa 5-årsöverlevnaden för rektalcancerpatienter diagnosticerade under åren 1993-1995 var 54% för män och 60% för kvinnor (Källa: Socialstyrelsen/EpC: Cancer i siffror). Motsvarande siffror för koloncancer var 57% för män och 59% för kvinnor. Figur 3 visar hur den åldersspecifika incidensen ser ut för den senaste 10-årsperioden, och att rektalcancer är relativt ovanligt bland unga. 75% av fallen inträffar efter 65 års ålder.
4
Figur 1. Koloncancer i Sverige 1970-2006. Åldersstandardardiserad incidens och mortalitet per 100 000 män respektive kvinnor 50
Incidens, män
40
Incidens, kvinnor
30 Mortalitet, män
20
Mortalitet, kvinnor
10
0 1975
1985
1995
2005
År
Figur 2. Rektalcancer i Sverige 1970-2006. Åldersstandardiserad incidens och mortalitet per 100 000 män respektive kvinnor 30
Incidens, män
25
20
Incidens, kvinnor
15 Mortalitet, män
10 Mortalitet, kvinnor
5
0 1975
1985
1995 År
5
2005
Figur 3. Åldersspecifik incidens av kolorektal cancer i Sverige under åren 1994-2003 Colon, män Rektal, män Colon, kvinnor Rektal, kvinnor
300
250
200
150
100
50
0 0-29
35-39
45-49
55-59
65-69
75-79
>= 85
Ålder
Figur 4. Relativ femårsöverlevnad för rektalcancerfall i norra regionen 1970-2005. De tre sista årens femårsöverlevnad är skattad. 1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0 1970
1980
1990
2000
År
6
3. Etiologi och riskfaktorer – hereditet – prevention 3.1 Etiologi och Riskfaktorer Liksom vid de flesta andra cancerformer finns ingen känd enskild utlösande faktor för kolorektal cancer. Med säkerhet vet man att omgivningsfaktorer spelar stor roll. Det är en tjugofaldig variation mellan incidens i länder som Indien och Italien. Man misstänker carcinogener i faeces och känner till att mutagener finns i avföringen hos många människor med västerländsk diet, men vilken roll dessa spelar är fortfarande okänt. Doll & Peto har visat att dietskillnader svarar för cirka 90% av variationerna i incidens mellan olika länder. Kostens sammansättning är den faktor som speciellt uppmärksammats. Ekologiska studier har visat ett starkt samband mellan dietära faktorer på nationell nivå såsom intag av fett och rött kött, men kohortstudier på individnivå har ej visat konsistenta samband. Folkgrupper med hög konsumtion av fett har ökad gallsekretion och ökad frekvens av speciellt vänstersidig koloncancer. Gallsyror som påverkas av tarmfloran skulle kunna vara tumörframkallande och därigenom öka incidensen av kolorektal cancer. Flera studier, de flesta retrospektiva, av sambandet mellan gallsten, cholecystektomi och kolorektal cancer har publicerats men resultaten är motsägelsefulla. Kolit innebär ökad risk att utveckla kolorektal cancer. Cirka 20% av patienter med långvarig kolit drabbas av kolorektal cancer. Risken ökar efter 10 år och incidensen av kolorektal cancer hos patienter med ulcerös kolit är 5-6 gånger större än den förväntade. Risken minskar dock om patienten får behandling för ulcerös kolit. Individer som fått Crohns sjukdom före 30 års ålder har ökad risk att utveckla kolorektal cancer. Nya studier har visat att förekomsten av kolit och samtidigt släktingar med kolorektal cancer, ökar risken avsevärt. Flera andra etiologiska faktorer som hormonella faktorer, vikt, fysisk aktivitet, alkohol mm har studerats men konklusiva resultat saknas. 3.2 Hereditär kolorektal cancer Det finns klara belägg för att genetiska faktorer predisponerar för kolorektal cancer i 1020% av alla fall. Ett flertal kända ärftliga syndrom medför en ökad risk för kolorektal cancer. De flesta nu kända ärftliga syndrom med ökad risk för kolorektal cancer nedärvs enligt en autosomalt dominant ärftlighetsgång. Det innebär att risken för barn till en drabbad individ att ha ärvt sjukdomsanlaget är 50%. I många av dessa syndrom är också de sjukdomsorsakande generna kända och presymptomatisk diagnostik möjlig. Familjär adenomatös polypos (FAP) Det finns cirka 250 kända familjer med detta syndrom i Sverige och det upptäcks årligen nya fall. I detta syndrom orsakas symptomen oftast av en medfödd förändring i APC genen. Enstaka fall utan släktingar med polypos kan antingen bero på en nymutation i APC genen eller att den individen ärvt två olika mutationer, en från vardera föräldern, i genen MYH. I det senare fallet rör det sig om en recessiv nedärvning och ökad risk finns endast bland syskon. Syndromet karakteriseras av adenomatösa polyper i kolon vilka vanligen uppträder i hundratal till tusental under tonåren. Vissa mutationer i APC genen och även MYH genen kan vara förenade med ett fåtal polyper, s.k. attenuated APC, men även här föreligger en mycket hög risk för tarmcancer. Förblir tillståndet obehandlat utvecklas alltid kolorektal cancer, oftast före 40 års ålder. Extrakoliska manifestationer såsom desmoider, osteom och
7
epidermoidcystor förekommer hos enstaka individer medan duodenala adenom är vanliga och uppträder hos cirka 70% av anlagsbärarna. Ett nationellt register över FAP familjer administreras vid Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm. Hereditär nonpolyposis kolorektal cancer (HNPCC) Detta syndrom är ungefär lika vanligt som FAP. Detta syndrom orsakas av tre kända gener vars normala funktion är DNA mismatch-reparation; hMLH1, hMSH2 och hMSH6. Vid HNPCC förekommer adenomatösa polyper i en betydligt mindre omfattning än vid FAP. Dock har dessa individer fler polyper än normalbefolkningen. Polyperna vid detta tillstånd har en många gånger högre risk för canceromvandling och omvandling från adenom till cancer går mycket fortare än vid FAP och vid sporadisk kolorektal cancer. En cancer kan uppstå på mindre än ett år. Anlagsbärare har en mycket hög livstidsrisk (70%) för kolorektal cancer och kvinnor en lika hög risk för endometriecancer. Incidensen för synkrona och metakrona tumörer är ökad. Det finns också en ökad risk för andra tumörer såsom ovarial-, ventrikel-, tunntarms-, urotelcancer. Debutåldern är mycket lägre än för motsvarande sporadiska tumörer, med ett medel vid drygt 40 års ålder. Tumörerna är oftare högersidiga och karaktäriseras av så kallad ¨mikrosatellitinstabilitet¨. Detta kan påvisas med en s.k. MSI-test på tumören. Prognosen är bättre än för motsvarande sporadiska form. För HNPCC familjer finns inget nationellt register men familjerna registreras vid de olika onkogenetiska mottagningarna på respektive universitetssjukhus. Hereditär kolorektal cancer (HCRC) – non-FAP – non-HNPCC Detta syndrom är minst lika vanligt som de två övriga men de sjukdomsorsakande generna är ännu inte kända. Syndromet kännetecknas av hög livstids risk (samma som vid HNPCC) för kolorektal cancer, oftast vid en ålder högre än 50 år. Det finns ingen uppenbar ökad risk för andra tumörer. Tumörerna är i vissa familjer framför allt lokaliserade till rektum, medan i andra familjer tumörerna framför allt ses i högerkolon. Tumörerna kan i dagsläget ej genetiskt skiljas från sporadiska. Riskpersoner har fler adenom och också metaplastiska polyper än normalbefolkningen och individer med HNPCC. Detta betyder att både adenom och metaplastiska polyper kan markera en anlagsbärare. Adenomen finns framför allt i högerkolon medan cancrarna uppträder i distala kolon. Detta talar för att cancerrisken är störst i distala adenom. Lågpenetranta gener Individer som har två nära släktingar med kolorektal cancer har en förhöjd risk (10-20%). Detta beror sannolikt på en genetisk predisposition i okända gener med något lägre sjukdomsrisk än vid syndromen ovan. Livstidsrisken för släktingarna uppskattas till mindre än hälften jämfört med syndromen ovan. Även hos dessa riskindivider ser man en mycket högre förekomst av adenom och metaplastiska polyper som kan utgöra markörer för riskpersonerna. Samma förskjutning som ovan med proximala adenom och distala cancrar ses också vid detta syndrom.
8
3.3 Prevention av kolorektal cancer Primär prevention av sporadisk kolorektal cancer. Primär prevention innebär identifikation och avlägsnande av etiologiska faktorer. Trots att någon definitiv dietfaktor inte påvisats rekommenderas ibland en diet rik på fibrer och med låg andel fett. Mekanismen bakom fibrers effekt att modifiera den carcinogena processen i kolon och rektum anses bero dels på den fysiologiska kapaciteten att binda gallsyror och dels på den utspädande effekten i avföringen. Kunskapsläget är på ett likartat sätt osäkert vad gäller specifika vitaminpreparat och folacin och kalcium. För tobak och alkohol föreligger motsägande data, medan kaffe och fysisk aktivitet har visats ha en skyddande effekt. Hormonsubstitution hos kvinnor efter menopaus anses ha en skyddande effekt. Incidensen av kolorektal cancer är 40-50% lägre hos individer med reumatoid artrit, som regelbundet behandlats med NSAID preparat (acetylsalicylsyra, indometacin, fenybutazon, piroxicam) jämfört med normalbefolkningen. Riskreduktionen är relaterad till dos och behandlingstid men verkningsmekanismen oklar. NSAID och ASA minskar polyper till antal och storlek hos dem som haft polyper. Sekundär prevention av sporadisk kolorektal cancer Sekundär prevention syftar till att identifiera och eliminera premaligna polyper. Prevention av sporadisk kolorektal cancer genom att screena befolkningen över en viss ålder med t ex F-Hb, kolo- eller rektoskopi diskuteras. Genomförda populationsbaserade studier av screening visar en statistiskt signifikant reduktion av dödligheten i kolorektal cancer. Det kan dock inte uteslutas att icke analyserade felkällor bidragit till resultatet. Negativa effekter av screeningundersökningarna är bristfälligt undersökta. Prevention av ärftlig kolorektal cancer Vid FAP rekommenderas kirurgisk intervention när polyperna uppträder. Det förhindrar helt risken för kolorektal cancer. Dock finns vid detta syndrom risk för andra tumörer. Studier har visat att antal polyper och storleken på polyperna minskar av behandling med NSAID men det har ej ersatt kirurgi som förstavalsbehandling vid detta syndrom. Det finns mycket gott vetenskapligt underlag för att kirurgi minskar insjuknande och död vid FAP. Sammantaget finns ett gott vetenskapligt underlag för effekten av screening vid FAP. Vid HNPCC rekommenderas koloskopi med polypektomi vart annat år (på grund av att tumörer kan uppstå på mycket kort tid) från 25 års ålder. Kontrollprogram finns också för en del av de andra tumörerna som ingår i syndromet. Om inte koloskopi kan tolereras bör kirurgi övervägas. Individer med HNPCC har uppskattningsvis 80% livstidsrisk att insjukna i kolorektal cancer och medelinsjuknandeåldern är låg (40år). Det finns en studie med högt bevisvärde som visar en statistisk signifikant reduktion (med 62%) av insjuknande och dödlighet i kolorektal cancer efter koloskopiscreening och polypektomi. Sammantaget finns ett visst vetenskapligt underlag för effekten av screening vid HNPCC.
9
I familjer med hög risk för kolorektal cancer, d v s med två nära släktingar med denna sjukdom, där det sannolikt föreligger en ärftlig form rekommenderas koloskopi med polypektomi vart tredje till vart femte år från en ålder som motsvarar 10 år före första insjuknandet i familjen. Risken för individer i familjer med ärftlig non-FAP/non-HNPCC tarmcancer är jämförbar med de övriga syndromen och värdet av screening motiveras med ett analogitänkande då det är allmänt accepterat att all kolorektal cancer startar som en polyp. Vid de båda sista syndromen skall man överväga att upphöra med kontrollerna när tillräckligt med data finns som talar för att patienten ej är anlagsbärare – dvs. ej har haft vare sig adenom eller metaplastiska polyper. Man kan också överväga andra individualiserade program med glesare intervall eller andra metoder. Beträffande individer med måttligt förhöjd risk som följs med regelbundna undersökningar eller erbjuds enstaka undersökningar är det på samma grunder sannolikt att man reducerar sjuklighet och mortalitet. Det saknas dock ett vetenskapligt underlag för att screening har effekt även i denna patientgrupp, evidensen bygger på ett analogitänkande. För genetiskt ökad risk när det inte gäller FAP eller HNPCC finns det problem när det gäller att avgränsa vilka man skall screena, eftersom insjuknandeåldrarna oftast är mycket högre än vid FAP/HNPCC. Det är oklart vid vilka åldrar screening har effekt på mortalitet och morbiditet vid dessa tillstånd. Vid misstanke på FAP, HNPCC eller annan ärftlig cancer rekommenderas genetisk vägledning hos vägledare inom respektive region. Denna process innebär utredning av familjehistorien, eventuell molekylärgenetisk utredning och genetiska tester. Framför allt innebär det alltid ett omhändertagande av hela familjen som därmed kommer i åtnjutande av eventuella möjliga preventiva program.
4. Symtom I tidigt skede är kolorektala tumörer ofta asymtomatiska. Det finns ingen korrelation mellan symtomduration och patologiskt stadium. Huvudsymtomen är ändrade avföringsvanor med förstoppning omväxlande med diarré och ofta blod och slem i avföringen. Ibland ökade tarmljud och utspänd buk. Tarmsymtomen varierar beroende på tumörlokalisation och tumörutbredning. Vid tumör i högerkolon kan patienten sakna tarmsymtom men har ofta järnbristanemi, viktnedgång och nedsatt allmäntillstånd. Vid tumör i vänsterkolon däremot dominerar tarmsymtomen med förändrade avföringsvanor och ofta blod och slem i avföringen. Dessa symtom ökar ju längre distalt i tarmen tumören är belägen. Vid rektalcancer är trängningar till avföring med blod och slem typiska symtom. Om tumören tillväxer så att tarmen stenoseras uppträder obstruktionsymtom med förstoppning, gasutspänning, smärtor och ibland kolonileus. Smärtor förekommer vid distalt belägna tumörer och kan vara tecken på avancerad sjukdom med nervengagemang. Nedsatt allmäntillstånd, kräkningar, avmagring, ascites och anemi är vanliga tecken på avancerad sjukdom. Akut kolonileus på grund av tarmobstruktion är första symtom hos cirka 20% av patienterna och beror vanligen på vänstersidiga tumörer. Kolonperforation beroende på tumörgenomväxt av tarmen eller genom utveckling av ett sår i tarmväggen proximalt om tumören förekommer.
10
Vanliga symtom vid kolorektal cancer Ändrade avföringsvanor. Blod/slem i avföringen. Trängningar till avföring Smärtor
5. Utredning 5.1 Diagnostik vid symtomgivande sjukdom Patienter med misstänkt eller säkerställd kolorektal cancer skall remitteras till kirurgisk klinik för eventuell kompletterande utredning. Denna bör ske i samarbete med onkolog, patolog och radiolog. Transrektalt (endoskopsiskt/endoluminalt) ultraljud (TRUL) Denna undersökning används för att lokalt stadieindela rektalcancer preoperativt. Med relativt hög specificitet kan tumörens djupväxt i tarmväggen avgöras. Däremot är bedömningen om huruvida lymfkörtlarna har cancerväxt eller icke mindre tillförlitlig. Kvaliteten på transrektalt ultraljud är undersökarberoende, varför det är fördelaktigt om en eller maximalt två doktorer per sjukhus skaffar sig så stor erfarenhet av metoden som möjligt. Ur praktisk synpunkt kan det vara av värde att diagnostisera T1-tumörer med denna metod, eftersom dessa kan komma i fråga för lokal excision. Ultraljud av levern På grund av sin tillgänglighet och för patienten okomplicerade procedur är ultraljudsundersökningar av levern är den mest använda bilddiagnostiska metoden för screening av levermetastaser. Ultraljud av levern kan utföras såväl preoperativt, peroperativt som postoperativt. Preoperativ undersökning är att föredra, då påvisande av eventuell metastasering (sk synchrona metastaser) påverkar operationsstrategin och kan påvisas i ca 10 – 15% av fallen vid kolorektal cancer. Om synchrona levermetastaser påvisas kan man välja att helt avstå från operation om tumörbördan är stor, ge neoadjuvant behandling i down-staging syfte eller att planera för senare leverkirurgi med eller utan kemoterapi. Även hos patienter med kolorektal cancer är mer än hälften av alla fokala förändringar som detekteras i levern av benign natur. Konventionellt ultraljud har begränsad sensitivitet och specificitet när det gäller detektion och karakterisering av fokala leverförändringar. Det finns idag alltmer vetenskapligt underlag för att kontrastmedelsförstärkt ultraljud förbättrar både sensitivitet och specificitet när det gäller att upptäcka och karakterisera fokala leverförändringar. Om ultraljud av levern utförs på patienter som utreds för kolorektal cancer är det rimligt att kontrastmedelsförstärkning alltid används om lokala resurser finns.
11
Datortomografi av buken Datortomografi är ett alternativ till ultraljud för att undersöka levern. Med kontrastmedel ger datortomografi högre diagnostisk säkerhet än ultraljud utan intravenös kontrastmedel. Värdet av att rutinmässigt utföra datortomografi i det perioperativa skedet är dock inte helt grundlagt. Det finns ännu inte evidens att utnyttja denna resurs som screening inför kirurgi. Datortomografi är dock en effektiv metod för att upptäcka och kartlägga förekomst av metastaser eller recidiv efter genomgången kirurgi. Utvecklingen av datortomografi är för närvarande mycket kraftig när det gäller precision, spatiell upplösning och undersökningshastighet. Även kombinerade positron-kameror med moderna datortomografiutrustningar börjar nu bli tillgängliga för kliniskt bruk och indikationer för metoden kan komma att snabbt förändras under kommande år. Magnetresonanstomografi (MRT) av lilla bäckenet Vid rektalcancer kan MRT användas för att preoperativt utvärdera om tumören växer nära eller engagerar den mesorektala fascian eller växer över på angränsande organ i lilla bäckenet. Mesorektala lymfkörtlar kan påvisas men metoden har dock fortfarande begränsningar som vid annan bilddiagnostik när det gäller att bedöma om dessa innehåller tumörväxt eller inte. Vid utredning av lokalt avancerade och stora bäckentumörer är MRT av stort värde för behandlingsplaneringen. Lungröntgen Lungröntgen utförs i allmänt före operation men värdet kan ur tumörbiologisk synvinkel ifrågasättas. Principiellt finns inget skäl att lungröntga inför kirurgi annat än av samma skäl som att undersöka levern, d v s om man skall erbjuda patienten adjuvant cytostatika, immunterapi eller lungresektion på grund av metastaser. Även rutinmässig lungröntgen på alla patienter preoperativt i den anestesiologiska bedömningen kan ifrågasättas. Vid oklara fall kan lungröntgen kompletteras med spiraldatortomografi av thorax som är en känsligare metod att upptäcka små lungmetastaser och mediastinala expansiviteter. Urografi Preoperativ urografi påverkar inte den kirurgiska strategin och uretärerna går alltid att frilägga under operation. Någon enstaka gång (t ex vid höga kreatininvärden) kan det vara av värde att vid stora bäckentumörer utreda patienterna med urografi som komplement till magnetresonanstomografi. Skelettscintigrafi Skelettscintigrafi är förstahandsmetod för att påvisa och kartlägga utbredning av skelettmetastaser. Då metastaser i skelettet inte är vanligt utförs i allmänhet inte detta om patienten är asymptomatisk.
12
5.2 Preoperativ utredning Patienter med symtom från kolon och rektum söker initialt ofta läkare inom primärvården. Samtliga patienter med symptom från kolon eller rektum bör utredas med frågeställningen cancer tills motsatsen bevisats. I primärutredningen ingår anamnes, status, rektoskopi – om möjligt med px från misstänkta förändringar – och F-Hb x 3. Anamnesen är en viktig del i utredningen. Familjeanamnesen skall penetreras med avseende på förekomst av kolorektal cancer i släkten, vilket kan påverka uppföljningen av patient och släktingar. Vid den kliniska undersökningen skall buken palperas för att utesluta eventuell palpabel metastasering, palpabel tumör eller möjligen ascites. Lungor skall auskulteras och lymfkörtelstationer palperas. Rektalpalpation rätt utförd innebär att de flesta tumörer i rektum kan upptäckas. Med patienten i gynläge kan bimanuell palpation utföras. Vid rektalcancer skall tumörens storlek, utbredning och rörlighet bedömas. Små och mjuka tumörer som sitter högt upp i rektum kan dock lätt missas liksom tumörer som är lokaliserade distalt och dorsalt. Tillgång till rektalundersökning med ett stelt rektoskop bör därmed finnas på alla mottagningar. På många kirurgkliniker används idag ett flexibelt sigmoidoskop, vilket ytterligare förbättrar undersökningen. Rektoskopi kan dock inte ersättas av sigmoideoskopi som alltid skall göras för att få en exakt nivåbestämning av tumören. När den primära undersökningen av rektum är genomförd skall övriga kolon utredas. På grund av olika resurstillgångar och lokala traditioner används idag i första hand antingen koloskopi eller colonröntgen. Koloskopi bör dock vara förstahandsmetod för undersökning av kolon. Fördelen med koloskopi är att det är en direkt inspektion av tarmen från insidan, att biopsier av tumörer kan tas samt att polyper och angiodysplasier kan åtgärdas i samband med undersökningen. Det finns även visst vetenskapligt stöd för att koloskopi är säkrare än dubbelkontraströntgen när det gäller att upptäcka kolorektal cancer. Nackdelen med denna metod är att nivådiagnostiken ibland är osäker. Incidensen av synkron cancer varierar mellan 2 och 10 % och benigna polyper mellan 10 och 60 %. Även vid normal kolonröntgen men med klinisk misstanke på tumör bör total koloskopi alltid övervägas. Väljer man kolonröntgen skall man i första hand genomföra dubbelkontraströntgen om patientens allmäntillstånd tillåter detta. För patienter med nedsatt allmäntillstånd är datortomografi av colon (DT-colografi, "virtuell coloskopi") ett skonsammare diagnostiskt alternativ som även med minimala förberedelser ger ett högt diagnostiskt utbyte när det gäller att upptäcka koloncancer. Om tillgång till datortomografi saknas är enkelkontraströntgen ett ytterligare alternativ. Tumörer kan dock missas vid röntgenundersökning av kolon, antingen på grund av oren tarm, bristande teknik eller vid granskning. Rektaltumörer kan även vara svåra att upptäcka med kolonröntgen. Ur preventivt hänseende, är det viktigt att hitta polyper och i preventivt syfte bränna bort dessa upp till en ålder av 75 år. Efter denna åldersgräns är den preventiva effekten av polyp-extirpationer inte lika stor. Äldre individer med symptom bör i första hand därför undersökas med colonröntgen för att diagnosticera kolorektal cancer, så att kirurgi kan erbjudas.
13
6. Patologi God histopatologisk diagnostik är vid kolorektala tumörer av största betydelse för beslut om endoskopisk/kirurgisk åtgärd och för beslut om neoadjuvant/adjuvant behandling. Patologens uppgift är att preoperativt verifiera tumörförekomst och i operationspreparat klassificera tumörer samt stadie- och radikalitetsbestämma dessa. I detta kapitel diskuteras de olika stegen i den patologiska utredningen; primärdiagnostik, handhavande av preparat vid operation, histopatologisk bedömning samt slutligen möjligheterna att bedriva translationell forskning på tumörpreparat. 6.1 Primärdiagnostik Primärdiagnostik av misstänkta kolorektala neoplasier Biopsier tas från olika områden av den misstänkta tumören (adenom eller cancer) för att erhålla material för histologisk bedömning. Tumörbiopsierna läggs omedelbart i formalin och transporteras till patologavdelningen. Ytliga, nekrotiska och ulcererade delar ger oftast inte den information som behövs för att ge svar på frågeställningen. Frågor som ska besvaras är: typ av adenom med dysplasigrad samt typ av carcinom. För bedömning av invasivitet måste delar av muskularis mucosa och submucös vävnad ingå i preparatet. Malignitetskriteriet för adenocarcinom i kolon och rektum är tumörinfiltration genom muscularis mucosa. Polyper/Adenom Med adenom menas neoplastisk epitelial förändring, varför de vanliga hyperplastiska polyperna inte faller inom denna kategori. Den preoperativa bedömningen av kolorektala adenom baseras på storlek, makroskopiskt utseende samt dysplasigrad. Figur 4. Histologiskt indelas adenomen i tubulära, tubulovillösa, villösa och sågtandade adenom. För säker klassificering måste hela adenomet bedömas då indelningen baseras på den totala andelen tubulära och villösa strukturer.
Stjälkad
Stjälkens längd > dess bredd
Bredbasig
Stjälkens bredd > dess längd
14
Flack
Dysplasi mindre än två gånger normal mucosa höjd
Typindelning i relation till villösa strukturer:
tubulära adenom < 20% tubulovillösa adenom, 20-80 % villösa adenom > 80 %
Sågtandade adenom (serrated adenoma) av klassisk typ är otvetydigt adenomatöst med en sågtandsformad arkitektur där ytan oftast är hyperplastisk och djupare delar har karaktär av adenom. Till skillnad från övriga adenom behålls proliferationszonen i den djupare delen av kryptorna. Dysplasigrad anges som låggradig respektive höggradig dysplasi (den senare skall canceranmälas). Tidigare använd 3-gradig skala, liksom benämningarna carcinoma in situ och intramucös cancer, är inte längre aktuella vid kolorektala tumörer. Beträffande dysplasigradering av sågtandade adenom saknas distinkta kriterier, men cytologiska tecken som kärnförstoring och framträdande nukleoler talar för högre grad av dysplasi. Invasiv Cancer Vid polypectomi med invasiv växt bedöms invasionsdjupet (se nedan). Invasion i submucosan medför klassificeringen T1-tumör. För närvarande rekommenderas en indelning i subklasserna Sm1-3 för bredbasiga adenom, då eventuell ytterligare kirurgisk åtgärd bestäms av infiltrationsdjupet. För stjälkade polyper används lokalt Haggitt’s nivåbedömning där de två systemen är delvis överlappande. Haggitt´s nivå 1-3 motsvarar Sm1. Nivå 4 kan representera såväl Sm1 till Sm3 (Nivatvongs S 2000). Figur 5.
T1sm1 T1sm2 T1sm3
infiltration i inre tredjedelen infiltration i mellersta tredjedelen infiltration i yttre tredjedelen
15
Histopatologiskt klassificeras kolorektal cancer enligt WHO 2002 i:
Adenocarcinom Mucinöst adenocarcinom Signetringscellcancer Småcelligt cancer Skivepitelcancer Adenoskvamös cancer Medullär cancer Odifferentierad cancer
De tre förstnämnda är de vanligaste subtyperna. I slembildande, mucinöst adenocarcinom ska >50 % av den histologiska ytan utgöras av slem. Signetringscellcancer diagnostiseras om >50 % av tumörcellerna är signetringsceller. Adenocarcinom graderas på bas av körtelbildning i högt, medelhögt och lågt differentierade tumörer. Högt differentierade (grad 1) har tydliga körtelformationer i >95 % av tumören, medelhögt (grad 2) mellan 50-95 % körtlar och lågt differentierad (grad 3) 5-50 %. Tumörer med <5 % körtelformationer klassificeras som odifferentierad cancer. Mucinöst adenocarcinom och signetringscellcancer hänförs enligt konventionen till grad 3, dvs. lågt differentierade tumörer.
16
pTNM –klassificering Primärtumör (T) TX T0 Tis T1 T2 T3
Tumörens utbredning har ej kunnat bedömas Inga tecken till primärtumör Carcinoma in situ: intraepitelial cancer eller invasion av l.propria* Tumören invaderar submucosan** Tumören invaderar m. propria Tumören invaderar genom m. propria ut i mesenterisk fettväv eller ut i icke peritonealiserade perikoliska/perirektala vävnaden ***subklassifikation T3a minimal invasion,< 1mm, nedom m. proprias gräns T3b lätt invasion, 1 – 5 mm invasion nedom m propria T3c måttlig invasion, >5 mm till 15 mm nedom m propria T3d extensiv invasion, > 15 mm
pT4
Tumören växer direkt över på andra organ/strukturer, T4a (omfattar även andra segment av kolorektum). Tumören perforerar viscerala peritoneum, T4b. ****
*Tis omfattar cancer in situ (intraepitelial cancer eller invasion i l.propria). En diskrepans finns mellan detta system och användandet av ”höggradig dysplasi”. Eftersom WHO och KVAST-rekommendationen grupperar cancer in situ och klassisk höggradig dysplasi tillsammans skall diagnosen ”höggradig dysplasi” klassas som Tis. **Se avsnitt om polyper/adenom. ***Djupet av infiltration i har rapporterats påverka prognos oavsett om det finns lymfkörtelmetastaser. Extramural utbredning mer än 5mm har visat sig vara ett kritiskt mått med sämre prognos i flera studier. Därför kan en enklare uppdelning vara lämplig där det anges om tumören infiltrerar mer eller mindre än 5 mm (pT3a,b alt. pT3c,d). **** Vid rektalcancer klassas invasion i extern sfinkter muskulatur som T3 medan invasion i levator muskulatur klassas som T4.
Regionala lymfkörtlar (N) NX N0 N1 N2
Nodalt status inte känt/regionala lymfkörtlar kan inte bedömas Inga regionala lymfkörtelmetastaser Metastas i 1-3 st perikoliska/perirektala lymfkörtlar Metastas i 4 eller fler perikoliska/perirektala lymfkörtlar Extramurala tumörhärdar i perikolisk eller perirektal fettväv som är runda och har en jämn ytterkontur klassas som lymfkörtelmetastas även om man inte kan identifiera lymfoid vävnad vid mikroskopisk undersökning, dvs N1 eller N2. Om oregelbunden ytterkontur bör den klassas i T-kategorin och också som V1 (mikroskopisk kärlinvasion/venösinvasion) alternativt V2 om makroskopisk tydlig kärlinvasion.
Fjärrmetastasering (M) MX M0 M1
Fjärrmetastasering inte utredd Inga fjärrmetastaser Kända fjärrmetastaser Kommentar: Patologen gör patologisk klassifikation, pTN(V). Klassificeringen pTNM kräver mikroskopisk undersökning av den metastassuspekta förändringen.
17
R-klassificering (R) av eventuelll kvarvarande tumör (residualtumör) Rx Förekomst av residualtumör kan inte bedömas R0 R1 R2
Makroskopisk och mikroskopisk radikalitet (patienten potentiellt kurativt opererad) Makroskopiskt radikal men icke mikroskopisk radikalitet Makroskopiskt och mikroskopiskt icke radikal Kommentar: Patologen ger i sitt svar underlag för kirurgens R-klassificering
Kirurgisk resektion är den mest effektiva behandlingen av kolorektal cancer och histopatologisk undersökning av operationspreparatet ger underlag för prognostik med hjälp av TNM systemet. Symbolen ”p” hänvisar till den patologiska klassifikationen och baseras på makroskopisk och mikroskopisk undersökning. Om patienten erhållit neoadjuvant kemoterapi eller strålbehandling bör prefixet ”y” sättas före p, dvs. ”ypTN”. Det prognostiska värdet ökar vid subklassificering av T3-tumörerna då dessa visat en sämre prognos om tumören infiltrerar djupare än 5 mm i subserosa eller i icke peritonealiserad perikolisk/perirektal vävnad, oavsett lymfkörtelstatus. Detta är än så länge en tilläggsinformation som kan ges efter överenskommelse mellan patolog och behandlande kliniker. T4-tumörer ska indelas i T4a vilket innebär att tumören växer över på angränsande organ och T4b att tumören bryter igenom serosaytan. Medianöverlevnaden efter kurativt syftande kirurgi har visat sig kortare för patienter med pT4b-tumörer jämfört med pT4a (med eller utan fjärrmetastaser). Prognostisk betydelse av pT4. TNM pT4a, M0 pT4b, M0 pT4a, M1 pT4b, M1
5-års överlevnad 49% 43% 12% 0%
18
Median överlevnad (mån) 58.2 46.2 22.7 15.5
Stadieindelning Tumörerna har tidigare stadieindelats enligt Dukes’ och i amerikansk litteratur i enlighet med Astler-Coller klassifikationen. Idag har dessa system ersatts med TNM klassifikationen och stadieindelning. Sammanfattningsvis motsvarar tumörer tidigare klassificerade som Dukes’ A av T1-2N0M0; Dukes’ B av T3-4N0M0; Dukes’ C av T1-4N12M0 medan Dukes’ D motsvarar T1-4N0-2M1.
Stadium
TNM
0
Tis N0 M0
I
T1 N0 M0 T2 N0 M0
IIA IIB
T3 N0 M0 T4 N0 M0
IIIA IIIB IIIC
T1, T2 N1 M0 T3, T4 N1 M0 Any T N2 M0
IV
Any T, Any N, M1
6.2 Handhavande av preparat Polypektomi Vid polypektomi bör resektionskanten/stjälken markeras med sutur (löst knuten för att inte skada stjälken) eller tusch då den oftast skrumpnar vid fixering och då är svår att identifiera. Det optimala för säker orientering är att nåla upp stjälkade adenom på korkplatta. Korrekt orientering är en förutsättning för bedömning av radikalitet och hela adenomet bör exstirperas för säker klassificering. I remissen skall typ av ingrepp anges samt makroskopisk beskrivning avseende storlek, utseende, lokalisation och antalet preparatburkar. Om radikalitetsbedömning önskas skall detta framgå i remissen. På patologavdelningen skall om möjligt resektionsytan identifieras och därefter tuschfärgas. Preparatet skärs i skivor parallellt med stjälken så att resektionskanterna kan bedömas. Mindre än 1 cm stora polyper bör bäddas i sin helhet. Vid större polyper skall hela stjälken/resektionsytan bedömas histologiskt. Vid höggradig dysplasi skall hela polypen snittas i ett flertal nivåer för att utesluta genomväxt av muscularis mucosa.
19
I svaret bör följande uppgifter besvaras: typ av polyp, dysplasigrad, invasion och radikalitet. Vid polypektomi av cancermisstänkta polyper bör tagstället markeras för att vid ev. senare resektion kunna identifieras vid den histopatologiska undersökningen. Mucosaresektion Mucosaresektion görs oftast på utbredda adenom i rektum. Det är viktigt att dessa preparat nålas upp på korkplatta innan fixering för att förhindra att det ofta tunna brämet av normalvävnad runt adenomet krymper och därmed kan omöjliggöra en säker radikalitetsbedömning. Eventuella lägesmarkeringar som görs av kirurgen ska tydligt framgå i remissen. Preparatet bör fixeras i 24 timmar. På patologavdelningen tuschfärgas resektionsytorna innan hela preparatet skivas i ca 3 mm tunna skivor. Om marginalen är mindre än 3 mm åt något håll bör man ta en bred skiva som sedan skivas vinkelrätt mot föregående snitt så att radikaliteten kan bedömas (Figur 6). Allt material bäddas. Fig. 6. Princip för snittning av mucosaresektat.
Detta sätt att omhänderta resektat gäller också lokalexicioner av tumörer med TEM (trans anal mikrokirurgi) teknik. TEM innebär fullväggsexicion (muskularis propria ingår i resektatet) till skillnad från ovan beskriven mucosa resektion (vg se 9.4). En teknik som nu praktiseras på flera kirurgiska enheter i Sverige för tidiga rektalcancrar. Här måste åter igen vikten av kommunikation mellan kirurg och patolog understrykas för optimalt omhändertagande och därmed optimal diagnostik. Tarmresektion Kirurgklinik och patologilaboratorium enas om formerna för omhändertagande av preparat. Två alternativ kan väljas. 1. Färskt preparat sänds till patologilaboratoriet utan fördröjning för att undvika autolys. Viktiga strukturer skall markeras av operatören, exempelvis kärlsträngens proximala ”kant” och distal resektionrand. Decimeter lång sutur/kärlligatur skall sättas vid kärlet och lång sutur också vid distala resektionranden. Vid rektalcancer är färskt omhändertagande av preparatet det optimala då det för patologen är lättare att bedöma den mesorektala fascian och tumörens relation till denna innan fixering.
20
2. Preparatet fixeras i formalin, som ska täcka preparatet och ha en volym motsvarande 6-10 ggr preparatets volym. Efter att operatörens suturmarkeringar är gjorda kan ett av följande alternativ väljas: a. Koloncancer Tarmen klipps upp i främre omfånget (antimesenteriellt) fram till tumören och efter denna. Därefter sköljs preparatet i vatten, spänns upp på korkplatta och fixeras omedelbart i 10 % buffrad formalin. Man bör undvika att skära/klippa igenom tumören då detta försvårar säker bedömningen av tumörens relation till serosaytan och ev. genomväxt av denna. Den mesenteriella kirurgiska resektionsytan ska tuschmarkeras för att underlätta mikroskopisk radikalitetsbedömning. För att förbättra fixeringen centralt i tumören kan exempelvis en grovt perforerad plastslang föras in genom detta område. Alternativt kan absorberande papper användas. b. Rektalcancer Tarmen behålls ouppklippt. Resektatet rengörs, sköljs med ljummet eller kallt vatten, fylls sedan med formalin, försluts i båda ändar och sänks i sin helhet ned i formalin. Man bör undvika att skära/klippa igenom tumören då detta omöjliggör en säker bedömning av den circumferentiella resektionsytan (CRM).
Standardiserad patologiremiss för kolorektal cancer (Bilaga 1) Standardisering av patologiremiss, omhändertagande av preparat och histopatologiskt svar förbättrar svarens kvalitet genom att säkra att relevanta uppgifter finns och underlättar därmed kliniska beslut avseende t.ex. adjuvant behandling och uppföljning. Standardiserade patologiremisser bör därför användas i samtliga fall av kolorektal cancer. Hantering och fixering av färska resektat
Om preparatet inkommer färskt till patologilaboratoriet kan det färska ouppklippta preparatet fotograferas. Detta gäller framförallt TME preparat för att dokumentera kvaliteten av den perirektala fascian. I de fall där tumörmaterial skall tillvaratas för biobank öppnas tarmlumen ett par cm proximalt om tumören, och ytliga delar av icke nekrotisk tumör tillvaratas på ett sätt så att radikalitetsbedömning inte äventyras. Vid rektumpreparat färgmarkeras resektionsytorna ventralt och dorsalt dels för lägesbestämning och dels för mikroskopisk radikalitetsbedömning avseende den circumferentiella resektionsmarginalen. Vid koloncancer kan färgmarkering av serosan underlätta mikroskopisk bedömningen av ev. genomväxt av denna. För vidare hantering var god se ”Omhändertagande av tarmresektat”.
21
Utskärning
Vid rektalcancer skivas tarmen i 0,5-1 cm tjocka skivor, gärna i samma snittvinkel som i preoperativ röntgenundersökning (MRI). Den eller de skivor där tumören är som störst eller växer närmast den circumferentiella resektionsmarginalen (icke-peritonealiserad perirektal resektionsrand) tillvaratas för storsnitt. I övrigt tas material i normal klotsstorlek. Vid koloncancer med intakt tumörområde kan man göra på samma sätt, alternativt snitta genom det område där tumörinfiltrationen är djupast och sedan ”korssnitt” mot normal slemhinna. Snitt tas så att tumörens relation till serosaytan kan bedömas, och om tumören växer mot den mesenteriella resektionsranden (icke-peritonealiserad pericolisk resektionsyta) är det viktigt att också ta snitt från denna för radikalitetsbedömning. För god säkerhet i bedömning av eventuell kärlinvasion och/eller perineural växt anses 5 tumörbitar alternativt ett storsnitt vara optimalt. För att underlätta senare analyser av tumörmaterialet, inte enbart för forskning utan också för karakterisering inför viss behandling (se nedan om KRASmutationer) skall inte enbart ett storsnitt tas utan också normalstora tumörbitar bäddas. En tumörbit från själva tumören utan att intilliggande stroma finnsmed bör också tas om hand av detta skäl. Hela tumören bör bäddas in då tumören är ytligt växande, T1 eller T2, för att inte missa eventuell inväxt i eller genomväxt av muskularis propria. Snitt från proximal och distal resektionsrand bör tas för att utesluta eller bekräfta bakomliggande kronisk tarmsjukdom. Samtliga lymfkörtlar bäddas och man ska eftersträva att identifiera och undersöka minst 12 lymfkörtlar. Flertalet lymfkörtlar med metastaser är mindre än 0,5 cm i diameter. Oftast är lymfkörtlarna lättare att identifiera efter fixering. Då kan man lägga preparatet med slemhinnan nedåt och fripreparera från tarmväggen. Innan detta görs måste djupväxt och avstånd till circumferentiella marginalen säkerställas. Större körtlar skivas och hela eller representativ skiva bäddas.
6.3 histopatologisk bedömning Standardiserat histopatologiskt utlåtande (Bilaga 2) Användande av en standardiserad mall för det histopatologiska utlåtandet är avsett att strukturera uppgifterna, säkra att relevanta uppgifter lämnas och ge tydliga svar till behandlande kliniker. Dessa rapporter bör också direkt kunna länkas till cancerregister och kvalitetsregister. Bedömning av lymfkörtelstatus Antalet undersökta lymfkörtlar är av största vikt för korrekt stadieindelning, och lymfkörtelstatus är det enskilt viktigaste underlaget inför beslut om adjuvant behandling. Fynd av mer än 12 negativa regionala lymfkörtlar är prediktivt för lymfkörtelnegativitet (tabell 2). För närvarande rekommenderas ej nivåer eller specialtekniker vid den histologiska analysen.
22
Tabell 1. Rekommendationer avseende hur många lymfkörtlar som bör undersökas i kolorektala cancerpreparat Författare Hermanek
Publikationsår Studie 1993 Maximise ascertainment of Dukes´s stage C disease 1996 Maximise detection of nodal metastases 1998 Optimal ascription to node positive or node negative categories 1999 Maximise proportion of node positive cases 1999 Generate stage distribution comparable with US National Cancer Data Base report 2002 Maximise detection of nodal metastases 2002 Conformity to American Joint Committee on Cancer recommendations 2002 Reliability of node negative ascription
Goldstein Maurel
Cserni Wong
Goldstein Johnson
Cserni
Antal lymfkörtlar 20 + 17 - 20 8
6 - 16 14
All available 12
All available
Bedömning av cirkumferentiell resektionsmarginal Den cirkumferentiella resektionsmarginalen (CRM) avser det mikroskopiska avståndet i mm mellan den djupast påvisade tumörinvasionsfronten eller djupare liggande lymfkörtelmetastas/kärl- eller nervinvasion och den icke-peritonealiserade resektionsranden i mesokolon eller mesorektum. För alla segment av colon, som antingen är inkomplett inneslutna av peritoneum viscerale (colon ascendens, colon descendens, och övre rektum) eller saknar peritoneum (nedre rektum), skapas CRM genom skarp dissektion av den retroperitoneala eller subperitoneala sidan (Figur 7). Caecum, colon transversum och colon sigmoideum är väsentligen komplett omslutna av peritoneum och CRM omfattar då endast den mesenteriella resektionsmarginalen. Fig. 7. Serosatäckning (----) och retroperitoneal yta ( ) på tarmens olika avsnitt. a) colon ascendens och descendens b) sigmoideum och c) extraperitoneala, distala rektum. Fel!
a.
b.
c.
23
Bedömning av CRM har prognostisk betydelse och ska ingå i radikalitetsbedömning. Om mikroskopisk tumörväxt finns i resektionsranden eller om <1 mm fri marginal uppnåtts har detta tidigare bedöms som positiv resektionsrand. Nyligen har konstaterats att risken för lokalrecidiv är ökad även vid <2 mm till fri resektionsrand, varför denna marginal numera anses gälla. Bedömning av serosa Marginalen mellan T3-tumörens djupaste växt och serosaytan är av prognostiskt värde och ska anges i mm. Se Figur 6. Om tumörväxt bryter igenom peritoneum viscerale klassificeras detta inom T-klassifikationen som T4; T4a om överväxt föreligger på annat organ och T4b om tumören perforerar peritoneum viscerale. Det är således viktigt att patologen skiljer mellan peritonealiserad och icke-peritonealiserad yta och anger vilken marginal som avses. En tumör som klassificeras som T4, R0 uppfyller ofta inte kriterier för adjuvant behandling, medan en tumör klassificerad som CRM+ kan uppfylla kriterier för adjuvant behandling oavsett T-stadium. Klassificering av kvarvarande tumör - R-klassifikationen Tumörstatus efter primär kirurgisk resektion indelas enligt R- klassifikationen. Kirurgen tillämpar R-klassifikationen för att indikera om det kirurgiska ingreppet inneburit säker eller sannolik radikalitet, eller om det föreligger kvarvarande tumörväxt hos patienten. Patologen bedömer den proximala, distala och cirkumferentiella resektionsmarginalen. Med detta som underlag, sammantaget med fynd vid radiologisk utredning och bukexploration, bedömer kirurgen om det föreligger residualtumör hos patienten, och om denna är makroskopisk eller mikroskopisk. Tumörmarkörer i vävnad Immunhistokemiska färgningar av kolorektal cancer används inte i rutindiagnostik, men kan vara av värde vid frågan om det rör sig om metastas från annan tumör. I dessa fall används i första hand markörerna CK20, CK7 och CEA tillsammans med andra mer tumörspecifika antikroppar. Vid enskilda lab och i forskningsstudier används därutöver ibland mucinmarkörerna CA19-9, CA 50 och CA 242. Faktorer så som förlust av heterozygocitet för specifika genloci (kromosom 18), mutationer av tumörassocierade gener (TP53), uttryck av tumörassocierade proteiner (EGFR och VEGF) och breda molekylära karakteriseringar med genexpressions-profilering har korrelerats med prognos och har i några studier föreslagits representera nya prediktiva markörer, men övertygande data saknas och dessa faktorer har idag ingen plats i kliniska prediktiva bedömningar. Däremot har förekomst at mutationer i KRAS prediktivt värde vid behandling med antikropp mot epitelial growth factor receptorn (EGFR) och används rutinmässigt innan sådan behandling startas sedan våren 2008. Mikrosatellitinstabilitet (MSI) orsakas av defekter i det s k mismatch reparationssystemet och förekommer i ca. 15% av colorektal cancer. Studier av MSI i relation till kemoterapirespons har nått olika resultat, men sammantaget uppvisar MSI tumörer viss resistens mot 5-FU-baserad kemoterapi, men aktuella data stöder inte förändrade behandlingsprinciper.
24
Thymidylatsyntas (TS) och dihydropyrimidindehydrogenas (DPD), de målenzym som behandling med 5-fluororuracil riktas mot, har studerats både vad gäller genuttryck och genvarianter i relation till tumörens svar på behandling med 5-FU. Tumörer med höga TSnivåer, mätt på mRNA-nivå eller med immunhistokemisk teknik, visar i flera studier sämre prognos, men också bättre svar på 5-FU-baserad kemoterapi. Resultaten är dock inte entydiga. Aktiviteten av DPD påverkar 5-FUs metabolism och farmakokinetik. Patienter med höga DPD-nivåer har sämre prognos då de höga DPD-nivåerna skulle kunna bryta ned 5-FU innan det hinner aktiveras. De data som finns idag antyder att patienter med höga TS nivåer och låga DPD nivåer har störst nytta av 5-FU-baserad kemoterapi, men med den aktuella kunskapen kan man inte välja att endast behandla dessa grupper, varför den kliniska prediktiva nyttan är låg. Tillväxtfaktorreceptorn EGFR uttrycks i ca 80% av colorektala cancrar och kan påvisas immunohistokemiskt. EGFR färgningen korrelerar dock inte med om patientens tumör reagerar på behandling med EGFR-antikroppar som cetuximab eller panitumumab. EGFR kan inte betraktas som en prediktiv faktor. Om mutationer ses i onkgenen KRAS i codon 12 och 13 saknas chansen till tumörsvar, men om tumören har vild-typen av KRAS ses responser, fr. a. om behandlingen (cetuximab) ges med irinotecan. Däremot är som ovan nämnts förekomst av mutationer i KRAS prediktivt och behandlingen har ingen eller mycket liten sannolikthet för respons om mutation förekommer i kodon 12 och 13 (ännu oklar för kodon 61).
6.3 Translationell forskning Trots att potentiellt botande kirurgisk behandling uppnås hos 8 av 10 patienter med colorektal cancer avlider 4 av 10 patienter till följd av sjukdomen. Under de senaste åren har en ökande användning av preoperativ strålbehandling vid rektalcancer och nya cytostatika (t.ex. oxaliplatin, irinotekan och capecitabin) samt målstyrda behandlingar (t.ex. cetuximab och bevacizumab) introducerats. Dessa preparat har hittills huvudsakligen använts vid metastatisk sjukdom och har där ökat responserna och förlängt medianöverlevnaden till över 20 mån. Vissa av dessa preparat (t.ex. oxaliplatin) har också visats ge tilläggsvärde även adjuvant. Behovet av förbättrade prognostiska faktorer och behandlingsprediktiva faktorer är stort. Detta arbete måste sannolikt ske genom noggrann kartläggning av tumörbiologiska faktorer i stora tumörserier, framför allt i de tumörer som ingår i olika former av kliniska prövningar. Sannolikt kommer inom ramen för många av de framtida prövningarna tumörbiologiska delprojekt att ingå med särskilda rekommendationer för omhändertagande av preparat. Dessa preparat kan utgöras av tumörvävnad, omgivande normalvävnad eller blodprov från patienten. Vid många patologiska institutioner byggs rutinmässigt upp s k Vävnadsmikroarraybanker (se nedan) för framtida bruk, medan andra institutioner rutinmässigt sparar fryst vävnad för framtida tumörbiologiska studier. Med idag tillgängliga tekniker finns följande möjligheter beroende på hur provet hanterats.
25
Färsk vävnad Färsk tumörvävnad krävs för analyser som kromosomanalys eller etablering av cellinjer. För det senare ändamålet kan celler vitalfrysas. Från färsk vävnad kan DNA/RNA och proteiner utvinnas, men extraktionen bör ske direkt. Om provet skall vänta eller skickas kan medium som förhindrar nedbrytning av t ex RNA (s k RNA Later) användas. Fryst vävnad Vid frysning av vävnad bör denna så snabbt som möjligt frysas i -80o. För vissa analyser krävs att tumörbiten direkt vid operation fryses i flytande kväve. Generellt gäller att kolorektal cancer är känslig för nedbrytning av RNA och proteiner, möjligen beroende på bakterieinnehållet och den snabba omsättningen av slemhinnan. Från optimalt frusen vävnad kan extraheras proteiner, RNA och DNA. Svårigheten med suboptimalt hanterad vävnad är att proteiner och RNA degraderas (bryts ned) och att man vid analys inte får en signal som normalt skulle ha funnits. På grund av dålig kvalitet på provmaterialet kan därför resultaten av analysen bli meningslösa. Vävnad i formalin eller paraffin Från denna vävnad kan DNA extraheras, men kvaliteten är generellt beroende av formalinets styrka och tiden preparatet fixerats. Det DNA som utvinns är delvis nedbrutet och utvinns i korta (ca. 200 baspar) fragment. Detta kan användas för vissa typer av molekylärgenetiska analyser, men är av begränsat värde för t ex sekvensbestämning av längre områden i genomet. Vävnadsmikroarray är en metod där 0.6-1 mm stora borrkärnor tas från den tumörinnehållande paraffinklossen. Dessa placeras i en ny paraffinkloss, den s k arrayklossen, som kan innehålla tumörcylindrar från flera hundra tumörer. Snitt från en arraykloss kan användas t ex för analys av immunhistokemisk färgning och fluorescerande in situ hybridisering. Metoden har framför allt fördelarna att den är tids- och vävnadsbesparande genom att den tillåter analys av många markörer i stora tumörserier. Tillvaratagande av vävnad för forskningsändamål har blivit allt vanligare för de patienter som ingår i kliniska studier, men etablering av vävnadsbanker vid de enskilda sjukhusen kommer också vara av stor vikt för framtida möjligheter till god forskning, framför allt i syfte att förfina prognostik och identifiera behandlingsprediktiva faktorer. I detta sammanhang är det viktigt att poängtera att det material som tas omhand inte bara bäddas som storsnitt då hanteringen av dessa för att erhålla material för forskning är betydligt mer komplicerad än för normalstora klotsar. Vidare är det viktigt att en bit tas från ett icke-nekrotiskt område centralt i tumören och inte enbart från infiltrationszonerna. All etablering av biobank behöver dock godkännas genom informerat samtycke från patienten, genom granskning i etiknämnd och genom anmälan till socialstyrelsens biobanksregister.
26
Bilaga 1. Remiss Remisshuvud med o personuppgifter o PAD-nummer o Klinik o Sjukhus o Datum o Svar till………..läkare, klinik, sjukhus Tumörlokalisation Typ av operation Preoperativ behandling: strålbehandling: ja/nej/ej känt, neoadjuvant cytostatika Hereditet: ja/nej/ej känt Makroskopiskt radikalt: ja/nej/ej känt Fjärrmetastasering: ja/nej/ej känt Avvikelser eller speciella förhållanden som önskas undersökas märks ut i preparatet och beskrivs i remissen med konkret frågeställning Antal preparat Bilaga 2. Svar Remisshuvud med o personuppgifter o PAD-nummer o Klinik o Sjukhus o Datum Makroskopisk bedömning o Typ av preparat o Anatomisk del, tumörlokalisation o Avstånd till resektionsränder; distalt, cirkumferentiellt (rektum), mesenteriellt (kolon) o Tumörstorlek; längd, transversellt alt. cirkulär tumörväxt och ev. tjocklek Mikroskopisk bedömning o Typ av tumör o Differentieringsgrad; hög, medelhög, låg o Radikalitet; närmaste resektionsrand i längsled, avstånd till serosa, mesenteriell resektionsrand (kolon), cirkumferentiell resektionsmarginal (rektum) o pTNM kassificering o Antal undersökta lymfkörtlar o Antal lymfkörtlar med metastas o Periglandulär växt; påvisad/icke påvisad o Perineuralväxt; påvisad/icke påvisad o Bedömning utförd på storsnitt; ja/nej o Fryst material tillvarataget; ja/nej Från denna vävnad kan DNA extraheras, men kvaliteten är generellt beroende av formalinets 27
7. Tumörmarkörer i blod Den mest kända och en av de först upptäckta tumörmarkörerna, CEA (karcinoembryonalt antigen) har använts sedan mitten av 70-talet. Senare har ett flertal andra tumörmarkörer börjat användas såsom CA 19-9, CA 50, CA 242, TPA (upptäcktes samtidigt som CEA) och TPS. Samtliga tumörmarkörer har använts såväl i diagnostik som i uppföljning av patienter med kolorektala tumörer. Initialt förhärskade åsikten att man med hjälp av tumörmarkörer skulle kunna hitta tumörer tidigare hos patienter, men värdet är betydligt mer begränsat. Det är möjligt att prognostisera kolorektal cancer med hjälp av tumörmarkörmätningar i serum, men deras kliniska värde är ännu inte av den storleksordningen att de bör användas i rutinbruk. Tumörmarkörer kan också användas i uppföljningen av patienter efter kurativ kirurgi. Stiger någon av ovannämnda tumörmarkörer talar detta för att det finns ett recidiv. I en randomiserad studie, där CEA togs rutinmässigt, har värdet av att regelbundet mäta denna tumörmarkör i serum utvärderats. Studien kunde inte upptäcka någon överlevnadsvinst med tidig diagnostik av recidiv med hjälp av tumörmarkören CEA, som troligen inte skiljer sig från de andra tumörmarkörerna, varför deras roll kan ifrågasättas. En Cochrane rapport (Jeffrey et al, 2001), har dock noterat en statistiskt signifikant överlevnadsvinst av regelbunden uppföljning med CEA då resultaten från flera randomiserade studier lagts samman. Tumörmarkörer kan vara ett bra komplement i det postoperativa skedet om en patient mår dåligt och man misstänker en generaliserad sjukdom. En stegring av någon av de kända tumörmarkörerna talar starkt för recidiverande sjukdom. Tumörmarkörer har också använts under cytostatisk behandling för att följa förloppet som ett komplement till eller möjligen ersättning för återkommande röntgenundersökningar med mätning av tumörstorlek. För några år sedan rekommenderade en amerikansk konsensusrapport att tumörmarkörernas värde, främst CEA, var så begränsat att de endast borde användas i de fall tumören inte var objektivt mätbar.
TUMÖRMARKÖRER Uppföljning
Värdet oklart av rutinmässig användning vid uppföljning.
Recidivdiagnostik
Hos tidigare opererad patient med oklara besvär kan de ge klinisk vägledning.
Behandlingsuppföljning
Kan användas som komplement under pågående cytostatikabehandling.
28
8. Kirurgisk behandling Primär behandling vid kolorektal cancer är kirurgi. Kurativ resektion är den faktor som starkast är associerad till patientens överlevnad. Noggrann preoperativ utredning samt modern anestesiologisk och kirurgisk teknik har under de senaste decennierna minskat operationsmortaliteten. Operationstekniska faktorer relaterade till den enskilde kirurgen spelar sannolikt en viktig roll när det gäller operationsmortalitet, lokalrecidiv och femårsöverlevnad. Särskilt gäller detta vid operation av rektalcancer. Operationen kan utföras öppet eller laparoskopiskt. Den senare tekniken utförs idag i begränsad utsträckning och vad gäller cancer recti väsentligen inom ramen för studier. Beslut om behandling skall föregås av preoperativ utredning av tumörutbredning och överväganden av individspecifika faktorer som narkosrisk. Tiden mellan diagnos och behandling skall minimeras och får ej överstiga fyra veckor. 8.1 Preoperativa förberedelser Planering av ingreppet Planering av ingreppet görs utifrån kännedom om tumörens lokalisation och utbredning, förekomst av ytterligare tumör i colon/rektum, eventuell överväxt till intilliggande organ, metastasering, sfinkterfunktion samt interkurenta sjukdomar. Naturalförloppet vid kolorektal cancer är förenat med betydande besvär av smärtor, blödning, sekretion, inkontinens och ibland även obstruktion. Även om kurativt syftande operation inte kan utföras, till exempel på grund av metastaserande sjukdom, finns därför skäl att försöka avlägsna primärtumören om den förväntade överlevnaden är lång. För de äldre (>80 år) har detta dock visats vara behäftat med mycket hög morbiditet och mortalitet, vilket måste beaktas. Komplikationsrisk, risk för stomi, förväntad tid tillbringad på sjukhus och konvalescens måste också vägas in och palliativ kirurgi för kolorektal cancer skall undvikas om nackdelen förväntas överväga möjliga fördelar. Ett alternativ är att erbjuda patienten palliativ kemobehandling, vilken skall evalueras efter 2-3 mån. Vid god respons kan kirurgi åter bli aktuellt. Vid dålig respons bör terapin avbrytas eller ändras. Generella riktlinjer utöver dessa är omöjliga att specificera och varje fall får bedömas för sig. Vid varje beslut är det viktigt att involvera patient och/eller nära anhöriga om orsak till beslutet och accept av detsamma. Godkänt medgivande till operation skall om möjligt inhämtas av alla patienter. En noggrann preoperativ information, såväl muntlig som skriftlig, är av stor vikt för att uppnå bästa resultat. En välmotiverad patient är en väl förberedd patient. Stomiförberedelser Stomiförberedelser i form av information från doktor och stomiterapeut skall ges vid varje tillfälle då tillfällig eller permanent stomi kan komma ifråga. Stomiläge skall markeras preoperativt.
29
Tarmrengöring Tarmrengöring preoperativt har tidigare varit praxis. Värdet av detta har emellertid ifrågasatts efter att en metaanalys av några mindre studier inte kunnat påvisa någon vinst med tarmförberedelse. En svensk randomiserad studie inkluderande 1500 patienter elektivt opererade med kolonresektioner har inte kunnat påvisa några skillnader i infektionsfrekvens eller andra kirurgiska komplikationer. Därför rekommenderas att ej tarmförbereda patienter som skall opereras med kolonresektion. Det är viktigt att här poängtera att detta inte kan överföras till rektumresektioner där andra förutsättningar föreligger. Majoriteten av kliniker tarmförbereder rektumresektionerna, vilket också ter sig logiskt när patienterna avlastas med ileostomi. En Cochrane analys av värdet av tarmförberedelse vid rektumresektioner är under utarbetande. Korstest Korstest för blodtransfusion utförs ej rutinmässigt, i regel räcker BAS-test. Det finns resultat som talar för att blodtransfusion kan öka sannolikheten för recidiv av rektalcancer, men resultaten är ej entydiga. Sålunda rekommenderas att blodtransfusion skall ges om det finns kliniska indikationer för detta. Trombosprofylax Trombosprofylax skall ges till alla patienter som genomgår kirurgi för kolorektal cancer, då dessa löper ökad risk för djup ventrombos och lungemboli. Lågmolekylärt Heparin rekommenderas, ofta i dubblerad dos för kolorektalcancer jämfört med många andra ingrepp. Antibiotikaprofylax Antibiotikaprofylax är i dag rutin då det entydigt visats att den postoperativa infektionsrisken minskar. Den bör ges som engångsdos i anslutning till operation. Lokala traditioner skall följas, men det är viktigt att den profylaktiska terapiregimen inte används vid behandling vid komplikationer till kirurgin. Cefuroxin 1,5 g x 1 + Metronidazol 1 g x 1 är det i dag vanligaste profylaktiska programmet. 8.2 Principer vid radikal resektion Operationen för kolorektal cancer innebär resektion av det tumörbärande tarmsegmentet med god marginal, medtagande tarmens meso innehållande dränerande lymfkärl och regionala lymfkörtlar. Adekvat lymfkörtelutrymning är inte bara nödvändigt för stadieindelning av tumören, den kan också ha terapeutisk innebörd. Central kärlligatur av det tumörbärande tarmsegmentet är omdiskuterat och har inte visats minska recidivförekomst eller förbättra överlevnad. Ur operationsteknisk synpunkt och för adekvat lymfkörtelexstirpation kan det emellertid vara en fördel med central kärlligatur så snart anatomin är klarlagd under operation. Framgång vid det kirurgiska ingreppet bygger på kännedom om anatomiska dissektionsplan, tarmens kärlförsörjning och lymfdränage och utifrån detta kan skonsam kirurgi göras som uppfyller kraven på radikalitet. Vid överväxt av tumör på intilliggande organ eller bukvägg kan det vara svårt att skilja tumörväxt från inflammatoriska adherenser. Dissektion eller biopsi av dessa adherenser skall undvikas, då
30
det signifikant ökar frekvensen av lokala recidiv vid tumöröverväxt. Även om tumören vuxit över på omgivande organ som tunntarm, uterus, ovarier med mera har den inte alltid satt fjärrmetastaser, varför en-bloc resektion kan vara kurativ. Detta kan innebära svåra överväganden, där grad av stympning av patienten får vägas mot eventuell radikalitet och förbättrad prognos. En god preoperativ planering byggande på optimal preoperativ staging och samarbete med övriga discipliner som urologer, gynekologer och plastikkirurger ökar förutsättningarna för ett bra slutresultat. Adekvat cirkulerade tarmändar för anastomos är av utomordentlig vikt. Detta kräver uppmärksamhet under operation och beredskap att utvidga resektion om det föreligger tveksamhet beträffande blodcirkulationen i någon av tarmändarna som ingår i anastomosen, då anastomosläckage är en av huvudorsakerna till morbiditet och mortalitet efter resektion för kolorektal cancer. En adekvat fri marginal vid colonresektion är sällan eller aldrig ett problem. En fri tumörmarginal om minst 10 cm eftersträvas. När det gäller rektalcancer opererad med adekvat TME är kravet på distal tumörfri marginal mindre och styrs mer av den anatomiska situationen i form av avståndet från sfinkterapparaten till tumören. Vid operation av högt differentierad tumör anses en marginal på en cm vara adekvat. Vid lågt differentierad tumör är en större marginal önskvärd. 8.3 Kolonoperationer Vid öppnandet av buken skall denna genompalperas för uteslutande av metastaser innan tumören undersöks med avseende på lokalisation, storlek, fixation, invasion i mesenteriet och palpabla lymfkörtlar. Finner man vid exploration att tumören inte är resektabel, handla såsom beskrivs i Kapitel 11.1. Särskilt viktigt är det att icke försöka resecera en fixerad rektaltumör, utan man bör här ”backa ur”, eventuellt anlägga avlastande sigmoideostomi, genomföra långtids strålbehandling och därefter göra ett nytt försök till radikal resektion i ett senare skede. Oavsett vilken typ av tumör man preoperativt misstänker bör ingreppet utföras på standardiserat sätt. Högersidig hemikolektomi Högersidig hemikolektomi innebär att ileocolica kärlen och colica dextra kärlen delas och högercolon inklusive flexuren och den distala decimetern på ileum reseceras. Ingreppet utförs vid tumörer i caecum, ascendens, höger flexur och höger del av transversum. Ingreppet är sällan belastat med komplikationer. Bukincisionen görs med fördel som högersidigt tvärsnitt, vilket visat sig ge mindre postoperativa lungkomplikationer och smärta. Snittet bör dock inte förlängas för långt ut mot flanken, vilket medför risk för nervskada med åtföljande pares av bukväggen. Det har från Erlangen rapporterats mycket goda resultat av en mer radikal excision av mesot/lymfdränaget vid högersidig hemikolektomi, med 5-årsöverlevnader på 91% för stadium II och 77% för stadium III cancer (elektiva R0 operationer, postop mortalitet borträknat).
31
Metoden innebär en strikt dissektion i det avaskulära embryonala planet utanför den mesocoliska fascian ända in till mesenterialroten invid pancreashuvudet, vilket kräver en Kocher-lösning. Kärlen delas sedan omedelbart efter avgången från arteria mesenterica superior efter att mesokanten lyfts upp, så att mesot exstirperas intakt - i likhet med vid TME resektioner. Vid flexurnära tumörer delas även colica media kärlen. Vid mer proximala tumörer delas endast den högra grenen av colica media. De rapporterade materialen är inte randomiserade utan utgörs av stora konsekutiva serier. Huruvida det är den utvidgade resektionen, den förfinade dissektionen, den mycket centrala kärlligaturen eller en kombination härav som förklarar de mycket goda resultaten är således oklart. Tekniken har dock börjat få spridning även i Sverige, vilket i vana händer får anses befogat. Den centrala dissektionen av mesenterialroten, där vena gastroduodenale kommer in uppifrån och måste delas, medför dock en ökad blödnings/komplikationsrisk som måste beaktas. Vid tumörer i proximala ½ – 2/3 av transversum utförs som regel en utvidgad högersidig hemikolektomi vid kurativt syftande operationer. Alternativet är en transversumresektion. Transversumresektion Transversumresektion utförs som regel som en begränsad segmentresektion men kan också utföras med en central ligatur av colica media kärlen o komplett resektion av transversum. Transversumresektion utförs sällan vid kurativ kirurgi, men kan komma ifråga hos till exempel åldriga patienter med förväntad kort överlevnad som ett skonsamt ingrepp behäftat med få komplikationer. Vid kurativ kirurgi utförs i regel en utvidgad högersidig hemikolektomi eller en vänstersidig hemikolektomi om tumören sitter mer till vänster. Vänstersidig hemikolektomi Vänstersidig hemikolektomi innebär att mesenterica inferior kärlen delas centralt och vänstercolon inklusive flexuren reseceras. Ingreppet görs vid tumörer i vänstra delen av transversum, flexura lienalis och descendens. Sigmoideumresektion Sigmoideumresektion är standardoperation vid cancer i colon sigmoideum. Det råder inte full konsensus om var kärlen bör delas vid sigmoideumresektion för cancer. Vid tumörer i distala delen bör dock mesenterica inferior kärlen delas, vilket som regel kräver viss mobilisering av övre rektum och en anastomos i promotoriehöjd. Vid lågt sittande sigmoideumtumörer, nära rektosigmoidala gränsen, bör en hög främre resektion resektion göras med cylindrisk resektion av mesocolon/rektum minst 5 cm nedom tumörens nedre begränsning utan sträck (sub-TME/partiell TME). Vid tumörer på sigmoideumtoppen kan man välja att spara mesenterica inferior, särskilt om mesot är långt och patienten är åldrad eller sjuklig. Kolektomi Kolektomi, subtotal eller total kommer ifråga vid en synkron tumör i såväl höger- som vänstercolon samt FAP (familjär adenomatös polypos) och HNPCC (hereditär icke polypos kolorektal cancer). Ingreppet kan också komma ifråga vid tidigare kolorektal cancer eller massiv hereditet. Vanligast är att tarmkontinuiteten återställs med IRA (ileorektalanastomos), men någon gång kan ileoanalanastomos med bäckenreservoar vara ett alternativ.
32
Akuta colonresektioner Akuta colonresektioner utförs i 20-25 % av fallen, dvs är vanligt. Indikationen utgörs oftast av stenoserande colontumör med colonileus som följd, men även perforation och massiv blödning förekommer. Är tumören belägen i högercolon är ingreppet oftast av samma karaktär som vid elektiv operation och primär anastomos kan utföras. Vanligast är emellertid att hindret ligger i vänstercolon och colon ovanför hindret är kraftigt dilaterad, ibland svårt cirkulatoriskt komprometterad eller till och med perforerad. Beroende på kvalitén på tarmen proximalt om coloncancern kan ingreppet variera från en subtotal colektomi medtagande tumören till enbart en segmentell resektion av de cancerbärande segmenten. Om en tarmresektion med en direkt anastomos planeras bör tarmen göras ren med peroperativt lavage i de fall där den är utfylld med faeces. I de flesta situationer går det att göra en direkt anastomos primärt. Operation med primäranastomos kan kombineras med en tillfällig avlastande loopileostomi. Detta förfarande förhindrar inte anastomosinsufficiens men begränsar effekterna av ett läckage, även om nyttan med avlastning allt mer börjar ifrågasättas. Om patienten utgör en hög operationsrisk, fram för allt perforation med fekal peritonit eller steroidbehandling, bör tumören reseceras och en stomi anläggas med förslutning av rektum, så kallad Hartmanns operation. Är å andra sidan caecum kraftigt dilaterad eller missfärgad med eller utan perforation är det bättre att göra en subtotal eller total colektomi. Tarmfunktionen blir dock sämre, framförallt med mer frekventa avföringar och risk för sämre funktion med avseende på kontinens efter ett sådant ingrepp, vilket bör beaktas, särskilt på åldriga patienter. Hos svårt sjuka patienter kan det vara klokt att avstå från anastomoser i det akuta skedet och istället lägga fram tarmen som dubbelpipig stomi. Detta ingrepp, så kallat treseansförfarande, görs i dag utomordentligt sällan och endast som en temporär, livräddande åtgärd. En metod som för närvarande utvärderas är att via koloskop placera ett kort rör (stent) genom det trånga ställe som tumören utgör och på så vis upphäva ileustillståndet och medge tarmpassage. Åtgärden utförs antingen som ”bridge to surgery”, där en resektion senare utförs i elektivt skede sedan patienten hämtat sig från ileustillståndet. Alternativt kan stentbehandling bli slutbehandling som en palliativ åtgärd om den vidare utredningen visar på en icke kurabel spridd sjukdom.
8.4 Rektumoperationer Kirurgi för rektalcancer är det svåraste och mest avancerade ingreppet vid kolorektal cancerkirurgi. Det bör utföras endast av härför väl tränad och erfaren kirurg och helst bör ingreppet utföras som ett teamarbete av två erfarna kirurger. Den kurativt syftande operationen mot rektal cancer kan i princip utföras på tre sätt; 1. Främre resektion med anastomos, 2. Främre resektion utan anastomos (Hartmanns operation) och 3. Rektumamputation. Andra former av mer begränsade ingrepp kan vara indicerade och i vissa fall även kurativa, dit hör olika former av lokala, endoanala eller transsakrala operationer, främst TEM (transanal endoskopisk mikrokirurgi).
33
Främre resektion Främre resektion kan utföras när tumören är belägen så högt i rektum att en acceptabel tumörfri distal marginal kan erhållas vid dissektion ner till bäckenbotten. Om detta villkor inte kan uppfyllas skall rektumamputation utföras. Tekniskt finns egentligen ingen begränsning för hur lågt en anastomos kan skapas, men man bör beakta att det funktionella resultatet blir sämre ju lägre anastomosen är belägen. Vid mycket lågt liggande tumörer har det lanserats en ny teknik med intersfinkterisk dissektion i övre analkanalen och anastomos i linea dentatahöjd. En teknik som vunnit dåligt gensvar i norden på grund av de suboptimala funktionella resultaten men som vunnit viss acceptans på kontinenten. Främre resektion omfattar exstirpation av rektum med tumör och en tumörfri distal marginal om minst en cm tillsammans med mesorektum, som ett obrutet konvolut inklusive arteria mesenterica inferior. Vid tumörer belägna i övre rektum (11-15 cm) utförs vanligen en hög främre resektion med anastomos och en distal marginal på minst fem cm. Delningen av mesorektum skall göras vinkelrätt mot rektums längdaxel så att sneddning in mot rektum undviks. Vid tumörer i mellersta och nedre rektum utförs operationen som så kallad TME (total mesorektal excision), vilket är en operationsteknik som innebär precis dissektion i ett anatomiskt väl definierat plan utanför den mesorektala fascian (bak till fascia rectalis, fram till fascia Denovillieres) ända ner till bäckenbotten. Härvid är det viktigt att identifiera de nerver (nervi hypogastrici och längre distalt nervi pelvici) som försörjer bäckenorganen. Arteria mesenterica inferior delas på bekvämt avstånd från aorta, ty så kallad hög ligatur vid avgången av arteria mesenterica inferior medför inte säkert bättre onkologiskt resultat, men ökad morbiditet. Således skall hela rektum med sitt omgivande mesenterium avlägsnas. Av tekniska skäl innebär detta att den kvarvarande rektalstumpen blir kort och en anastomos kommer att hamna långt ner mot anus. För att det funktionella resultatet skall bli acceptabelt vid denna låga anastomos krävs att den distala stumpen anastomoseras mot en av distala colon konstruerad reservoar. Ett alternativ som visat sig ge likartat resultat är en anastomos sida-till-ända. Anastomosen mellan colon och rektalstump kan sutureras för hand eller staplas med enkel eller dubbel staplingsteknik. I praktiken används i dag nästan uteslutande så kallad dubbelstaplad teknik, vilket innebär att rektalsegmentet delas med ett transversellt staplingsinstrument. För anastomos föres via anus det cirkulära staplingsinstrumentets centralaxel, i detta fall utan städ, genom den tvära stapelraden, varefter städet och de proximala segmenten av colon kopplas på axeln och anastomosen konstrueras. Rektum bör sköljas med sterilt vatten (medför hypoosmolär sprängning av exfolierade tumörceller) eller annan cytotoxisk substans för att minska risken för lokalrecidiv i anastomosen. Frekvensen kliniska läckage vid låg anastomos är cirka 5 - 10 % och röntgenologiska läckage i storleksordningen 15-20 %. En avlastande stomi (loopileostomi eller transversostomi) har rekommenderats vid låga anastomoser för att minska konsekvenserna av eventuella läckage. Problemen med läckage tycks närmast ha ökat efter införandet av TME-kirurgi och preoperativ strålning. Värdet av avlastande loopileostomi i denna situation har studerats i en svensk randomiserad studie (RECTODES), där 79% erhållit preoperativ strålning. Den visade att frekvensen kliniska läckage i gruppen som fått avlastande stomi var 10% jämfört med 28% i den grupp som inte fått avlastande stomi. Det kan därför slås fast att avlastande loopileostomi bör anläggas vid låg främre resektion (TME). Det har tidigare visats att loopileostomi är att föredra framför transversostomi.
34
Hartmanns operation Hartmanns operation, dvs främre resektion utan anastomos kan övervägas när patienten inte bedöms få några fördelar av anastomos, eller när riskerna vid anastomos överväger fördelarna. Detta kan gälla om patientens allmäntillstånd är så dåligt att varje morbiditetsskapande åtgärd bör undvikas. Vidare bör anastomos undvikas om denna kommer nedom 5-6 cm från anus och patienten bedöms ha tveksam sfinkterkompetens. Skälet är att funktionen erfarenhetsmässigt då blir så dålig att en stomi blir ett bättre alternativ för patienten. Abdominoperineal rektumamputation Abdominoperineal rektumamputation innebär synkron resektion av hela rektum inklusive analkanal och sfinkterkomplex samt konstruktion av en terminal sigmoideostomi. Vid inledning av operationen kan det vara klokt att försluta anus med sutur för att undvika fekal kontamination av det perineala området. Den abdominella dissektionen utföres som vid främre resektion, således enligt TME-konceptet. Tekniskt är det en fördel att gå långt distalt vid den abdominella fasen, ända ner till musculus levator ani, men det finns en klar risk att här komma för tätt inpå tumören in mot levatortratten. De senare åren har detta problem kopplats till den höga lokalrecidivfrekvens som fortfarande ses vid tumörer i rektums nedersta tredjedel. Trenden är därför att istället i ett tidigare skede operera nerifrån medtagande en del av levatorplattan. Något som kan göras med god anatomisk kontroll med patienten i bukläge och fällknivsposition Vid ventrala tumörer hos kvinnor bör bakre vaginalväggen reseceras, vilket är lättare att utföra under den perineala fasen. Under den perineala fasen kringskäres anus genom hud och yttre fascia ned till det ischiirektala rummet. Levatorplattan genomskäres dorsalt och därefter lateralt. Hos män kan en kateter i uretra underlätta identifieringen av detta organ för att undvika skador. Den ventrala dissektionen förutsätter fullständig kontroll av blödning för att kunna genomföras anatomiskt och säkert. Levatorerna adapteras om möjligt. Bäckenet dräneras suprapubiskt och huden slutes primärt utan subkutant drän.
8.5 Operationsjournal Det rekommenderas att en checklista används där operationsberättelsen skrivs för patienter som genomgår kirurgi för kolorektal cancer. Följande bör dokumenteras; Fynden vid kirurgi 1. Primärtumörens lokalisation och storlek samt engagemang och fixation mot andra organ. 2. Närvaro eller frånvaro av levermetastaser, peritonealcarcinos och lymfkörtelengagemang. 3. Eventuella fynd i kvarvarande del av colon, speciellt avseende närvaro eller frånvaro av synkrona tumörer.
35
Det operativa ingreppet 1. Lokalisation av kärlligatur. 2. Resektionens omfattning. Vid rektaltumör skall graden av mesorektal excision omnämnas. Likaså eventuell iatrogen tarmperforation. 3. Anastomosmetod och nivå. 4. Om och med vad rektumlavage utförts före anastomosering. 5. Ett uttalande från opererande kirurg huruvida resektionen är att betrakta som radikal eller ej. 6. Orsak till varför stomi anlagts samt angivande av lokalisation. 7. Blödning och operationstid. 8. Postoperativa ordinationer.
Komplikationer och funktionsstörningar Moderna behandlingsprinciper med effektiv smärtlindring (epiduralanestesi), trombos- och antibiotikaprofylax, minskad preoperativ fasta, sen kolhydrattillförsel samt tidig mobilisering innebär minimering av riskerna med postoperativa komplikationer. Tidigt postoperativt födointag tillämpas i princip så snart patienten önskar. Tidiga komplikationer Operationsmortalitet efter kirurgi för kolorektalcancer varierar beroende på om den är elektiv eller akut och beroende på om den är kurativ eller palliativ. Siffror från nationella kvalitetsregistret för cancer recti visar att 30-dagarsmortaliteten uppgår till 2,5 % (2002). Med god kirurgisk teknik, adekvat dränage, och profylaktisk antibiotikabehandling minimeras sårinfektionsfrekvensen och bör inte överstiga 5-10 %. Blödningskomplikationer är i dag ovanliga. En vid rektalcancer fruktad komplikation är anastomosinsufficiens, som likaledes kan följas vid rektalcancerregistret och uppgår till 3-14 % (2002); en siffra som bör kunna nedbringas till under 5 %. Riklig tillförsel av intravenös vätska perioperativt har kunnat kopplas till ökad morbiditet, varför en noggrann kontroll av vätskebalansen och tidig peroral nutrition är att föredra. En rutinmässig traditionell riklig tillförsel av kristalloider peroperativt bör undvikas till förmån för inotropi vid sviktande tryck av narkosmedel och epidural anestesi.
36
9. Adjuvant behandling 9.1 Strålbehandling vid rectalcancer Sedan decennier har primär rektalcancer kliniskt kategoriserats som antingen extirpabel, dvs. primär operation har varit möjlig och lokalt inextirpabel, dvs. någon form av förbehandling har varit nödvändig för att senare ev. radikalt kunna exstirpera all tumör. Gränsen mellan vad som varit exstirpabelt respektive inexstirpabelt var inte skarp och i hög grad beroende av kirurgens kompetens. Denna indelning i två grupper är inte längre tillfyllest. Vidare krävs att den kliniska stadieindelningen radiologiskt karakteriseras. I detta sammanhang har MRT givit den praktiskt viktigaste informationen inför beslut om förbehandling även om endoskopiskt ultraljud också ger viss information, men kräver stor erfarenhet för reproducerbarhet. Idag bör/skall dessa patienter efter genomförd klinisk stadieindelning diskuteras på multidisciplinär rond utifrån följande tre huvudgrupper som efter originalpublikationen kommit att benämnas ”good”, ” bad” respektive ”ugly”. Tidig cancer (good) där bedömningen är att preoperativ (neo-adjuvant) strålbehandling inte är nödvändig då risken för lokalrecidiv är så liten att strålbehandlingen innebär en onödig överbehandling. I termer av TNM klassifikationen är detta tumörer upp till T 3aN0 med god marginal till sfinktermuskulaturen och ohotad cirkumferentiell marginal. En särskild undergrupp är de där ett lokalt ingrepp är tillfyllest (se kapitel 8.4). Av alla nya fall av rektalcancer utgör denna grupp 30 – 40 %. Intermediärt avancerad cancer (bad) där bedömningen är att preoperativ strålbehandling är önskvärd då risken för lokaltrecidiv utan denna är oacceptabelt hög, vilket motiverar förväntade biverkningar och seneffekter av strålbehandling. Internationellt inkluderas denna grupp oftast i begreppet ”locally advanced rectal cancer”. Detta är T3b-c tumörer men där cirkumferentiella marginalen är ohotad (minst 1 mm till mesorektala fascian), alla N+, tecken till kärlinvasion (extramural vascular invasion, EMVI) liksom alla tumörer i sfinkterplanet. Av alla nya fall av rektalcancer utgör denna grupp 40 – 60 %. Lokalt avancerad cancer (ugly) där risken att kirurgen inte kan åstadkomma en radikal (R0) resektion bedöms så hög att en längre förbehandling behövs för att uppnå tumördödande effekt i infiltrationszonen. Det är flertalet T4 tumörer och T3 tumörer/N+ växande inom 1 mm från mesorektala fascian. En tumör som klassificeras som T4b pga engagemang av peritoneum har sämre prognos än om detta engagemang inte finns, men kan vara tekniskt lätt att operera bort och kräver av den anledningen inte en längre förbehandling. De tidigare ”inexstirpabla” cancrarna ingår i denna grupp. Av alla nya fall av rektalcancer är denna grupp minst 10 – 20 %. Nedan redovisas bakgrunden till samt de aktuella behandlingsrekommendationerna i relation till denna indelning.
37
Strålbehandling vid rektalcancer Sedan 60-talet har ett flertal randomiserade studier visat att strålbehandling given preeller postoperativt sänker risken för lokala recidiv. Den tumörcelldödande effekten vid en given stråldos är bäst om strålningen ges preoperativt. Resultat föreligger från tre stora svenska studier. Flera svenska centra deltog också i den holländska TME-studien. Sammanlagt visar dessa studier (Stockholm I-studien, 1980 – 1987, deltagande också från Malmö, Svenska Rektalcancerstudien (SRCT), 1987 – 1990 (Stockholmscentra fortsatte randomisera till 1993, Stockholm II), TME-studien (1995 – 1997) och Uppsala-studien, 1980 – 1985) att preoperativt 5 x 5 Gy sänker lokalrecidivrisken med 50 – 70 % såväl i kombination med TME som med icke TME-kirurgi. Den relativa effekten av strålbehandlingen förefaller högre ju bättre kirurgin är. Bättre kirurgi eller mer gynnsamt tumörstadium innebär att risken för lokalrecidiv minskar och den absoluta vinsten av den preoperativa strålbehandlingen blir då mindre. I de svenska studierna bedrivna innan TME tekniken infördes var den absoluta vinsten av preoperativ strålbehandling cirka 20 % enheter medan den var 6 % - enheter i TME-studien. Denna reduktion kvarstår också efter upptill 15 års uppföljning (SRCT). I SRCT sågs också förbättrad totalöverlevnad med cirka 10 %. Någon överlevnadsvinst har ännu inte konstaterats i TME-studien. Sannolikt är den absoluta minskningen av lokalrecidivrisken för liten för att detta skall påverka totalöverlevnaden. Slutligen visade Uppsalastudien att preoperativt 5 x 5 Gy ger bättre sänkning av lokalrecidiven än postoperativt 60 Gy med 2 Gy dagligen. Preoperativ strålbehandling har företrädesvis använts i Europa. I USA har man däremot oftast använt postoperativ strålbehandling. Fördelen med postoperativ strålbehandling är att man känner till tumörstadiet och bara kan behandla den grupp som är i störst behov av behandling, tidigare stadium II och III, numer positiv circumferentiell marginal. Internationellt har också en konventionellt fraktionerad strålbehandling, dvs doser om 1,8 – 2 Gy dagligen upp till en totaldos av 45 – 50,4 Gy under cirka fem veckor använts. Denna behandling har i regel kombinerats med cytostatika. Olika sätt att ge strålbehandlingen, bl a med eller utan cytostatika, har studerats i flera randomiserade studier. Två av dessa har gjorts i Sverige vid lokalt inexstirpabel primär rektalcancer. Sammanfattningsvis visar dessa studier att den lokala tumörkontrollen och sannolikt också överlevnaden ökar om konventionellt fraktionerad strålbehandling kombineras med cytostatika (Braendengen et al, JCO 2008). I studierna har denna cytostatika varit 5FU/kalciumfolinat. Det förefaller sannolikt att peroralt capecitabin eller UFT/kalciumfolinat är likvärdigt. Vidare visar studierna att preoperativ radiokemoterapi ger bättre lokal tumörkontroll och möjligen också bättre sjukdomsfri överlevnad än postoperativ radiokemoterapi (Sauer et al, NEJM 2004). En polsk studie har visat att preoperativt 5 x 5 Gy ger minst lika bra lokal tumörkontroll och identisk överlevnad som preoperativ radiokemoterapi (Bujko et al BJS 2006). Slutligen har en randomiserad engelsk studie visat att lokal tumörkontroll och sjukdomsfri överlevnad är bättre med preoperativ 5 x 5 Gy än postoperativ radiokemoterapi till patienter med positiv circumferentiell marginal eller andra högriskkriterier för lokalt recidiv (Sebag-Montefiore et al, ASCO 2006).
38
Bieffekter av tilläggsbestrålning Inför beslut om strålbehandling skall rekommenderas till enskild patient eller inte är det nödvändigt känna till de akuta och sena risker som kan vara förknippade med strålbehandlingen enbart eller i kombination med cytostatika. Nedan ges en kort sammanfattning av nuvarande kunskap, en längre beskrivning ges i 9.4. I en av de tidigaste studierna (Stockholm I) sågs ökad postoperativ mortalitet i strålbehandlad grupp. Detta har inte noterats i senare studier där strålbehandlingen givits mot betydligt mindre vävnadsvolymer. Preoperativ strålbehandling påverkar den perineala sårläkningen så att den fördröjs något (i medeltal 1 dygns extra vårdtid efter en rektumamputation) men ökar inte risken för anastomosläckage. Retrospektiva analyser av studierna visar att risken för kirurgiska komplikationer är lägre om operationen görs inom 10 dagar efter den första 5 Gy fraktionen än några dagar senare. På lång sikt har man, efter preoperativ strålbehandling, noterat försämrad sfinkterfunktion, ökad andel patienter med sexuell dysfunktion, ökad risk för postoperativ ileus och nästan fördubblad risk för sekundära maligniteter. Kunskapen om sena komplikationer till preoperativ strålbehandling är dock fortfarande begränsad och ytterligare studier med lång uppföljning behövs. Postoperativ strålbehandling ger sannolikt mer problem än preoperativ strålbehandling. Förekomsten av vissa akuta men framför allt sena komplikationer innebär att denna tilläggsbestrålning måste ges selektivt, dvs enbart till de grupper av patienter där nyttan uppväger de förväntade riskerna och potentiella senbiverkningarna. Samtidigt kan strålbehandlingen idag ges på ett bättre sätt än i studierna gjorda på 1980- och 1990talen, varför man kan förvänta sig att riskerna är mindre än de nu rapporterade. Vilka patienter skall ha preoperativ strålbehandling? Om risken för lokalt recidiv efter enbart kirurgi bedöms som mycket liten (motsvarande tidig cancer, good, eller 3-8% efter 5 år) p g a tumörläge, tumörutbredning och kirurgisk kompetens bör man sannolikt avstå från preoperativ strålbehandling. Majoriteten tumörer som bedöms som kliniskt stadium T1-2 (cT1-T2) och en del tumörer i stadium cT3 som är högt belägna (> cirka 8 cm) och där den perirektala växten är begränsad,högst någon enstaka mm, dvs T3a och ev b) och den circumferentiella marginalen ohotad tillhör denna grupp. Tecken till lymfkörtelmetastasering får inte förekomma. Skulle det visa sig att den preoperativa stadieindelningen var felaktig och tumören mer avancerad, skall postoperativ radiokemoterapi övervägas. Dock måste den preoperativa bedömningen vara så god att detta endast undantagsvis inträffar (i mindre än i 5% av fallen). Observera dock att strålbehandling med 5x5 Gy sänker lokalrecidivrisken med (i relativa tal) 50-70% även vid de tidiga tumörerna (good) som vid de högt belägna. Om risken för ett lokalrecidiv bedöms högre, dvs mer än (6-)8-10% efter TME (intermediärt avancerad cancer, bad) men tumören inte växer in i circumferentiell marginal eller omgivande organ rekommenderas preoperativ strålbehandling (5x5 Gy) till alla patienter med efterföljande kirurgi 2 – 4 dagar senare. Patienterna kan också inkluderas i en pågående randomiserad studie på de centra som deltar i denna (se nedan).
39
Exakta kriterier för vilka patienter som skall rekommenderas respektive ej rekommenderas preoperativ strålbehanding kan med nuvarande kunskap inte ges. Majoriteten låga tumörer där rektumamputation planeras bör strålbehandlas, dvs även en del cT2-tumörer medan många tumörer högre upp i rektum som inte är allt för utbredda ( cT3a, ev någon b) kan opereras utan föregående strålbehandling. Om tumören växer nära den circumferentiella marginalen, om utväxten utanför tarmen är mer än cirka 5 mm (T3c-d), om tumören växer över på annat organ (T4a, även om den är tekniskt exstirpabel) eller om tecken till lymfkörtelmetastasering (N+) finns skall preoperativ strålbehandling rekommenderas också vid högt (>10 cm nivå) belägen rektalcancer. I cirka 10-15 % av alla nyupptäckta fall är tumören inte möjlig att resektera pga fixering till omgivande organ (cT4a). Denna fixering kan bestå av canceröverväxt eller en markerad inflammatorisk reaktion med fixation. I dessa lägen måste preoperativ strålbehandling ges. Avsikten med en sådan behandling är att uppnå resektabilitet genom att krympa tumören. Därför är det inte lämpligt att i dessa fall ge strålbehandlingen under kort tid (25 Gy på en vecka) med operation inom 2–4 dagar då tumören inte hinner krympa på denna korta tid. Konventionell strålbehandling med 1,8–2 Gy fraktioner till en totaldos av 46 – 50,4 Gy är därför att föredra. Flera studier, däribland en nordisk (LARCS) har visat att cytostatika (5FU) i tillägg till strålbehandlingen förbättrar den lokala tumörkontrollen och förlänger den sjukdomsfria överlevnaden. Rutinmässigt kombineras därför denna strålbehandling (1,8 Gy – 50,4 Gy) med cytostatika, capecitabin, Xeloda®, 825 mg/m2 x 2 under strålbehandlingstiden eller 900 mg/m2 x 2 strålbehandlingsdagarna, alternativt 5FU bolus 400 mg/m2 (obs reducerad dos) + kalciumfolinat 60 mg/m2 dag 1, 2, 11, 12, 21 och 25). Någon av dessa regimer rekommenderas vid behandling utanför klinisk studie. Operationen genomförs cirka 6-8 veckor senare. Alltmer avancerade protokoll med neoadjuvant kemoterapi följd av radiokemoterapi inkluderande nya andra cytostatika än 5FU, främst oxaliplatin, irinotecan och målstyrda behandlingar utvärderas i kliniska prövningar vid avancerad rektalcancer, men deras roll i rutinsjukvård är inte utvärderad. Till gamla och sköra patienter som inte bedöms klara kombinationsbehandling med radiokemoterapi kan en alternativ behandling vara att ge 5 x 5 Gy och därefter vänta cirka 6 veckor då nytt ställningstagande till operation görs. Begränsad klinisk erfarenhet visar att man på det sättet ofta får en påtaglig tumörminskning (radu et al, Radiother Oncol 2008). Någon mer fullständig utvärdering av effekt/biverknings-kvoten för detta behandlingsupplägg finns dock inte gjord. Randomiserad studie (avser ”bad”) [obs, skall endast tas med i de regioner där studien pågår] De invändningar som många har mot den svenska modellen har lett till att en ny randomiserad studie påbörjades 1999 (Stockholm III). Sjukhus kan ansluta sig till enbart två eller alla tre behandlingsarmarna. Studien startade innan införandet av stadieindelning med MRT vid rektalcancer varför alla patienter med tidig och lokalt avancerad tumör (good och bad) kan ingå, men i första hand skall enbart de med en tumör bedömd som ”bad” inkluderas) Standardbehandling: preoperativt 5 x 5 Gy med kirurgi veckan efteråt. Experimentella armar:
preoperativt 5 x 5 Gy med kirurgi 4–6 veckor senare. preoperativt 25 x 2 Gy med kirurgi 4–6 veckor senare.
Beträffande studiedesign m m, se separat protokoll. Syftet med att vänta med kirurgin är att 40
möjliggöra sfinkterbevarande ingrepp genom den minskning av tumörstorlek som strålningen sannolikt åstadkommer på sikt. Syftet med att jämföra den högfraktionerade behandlingen (5 x 5 Gy) med en konventionell fraktionering (25 x 2 Gy) är att eventuellt minska antalet senbiverkningar samtidigt som den långa behandlingstiden också innebär en reduktion av tumörcellsmassan och därigenom möjligen fler sfinkterbevarande ingrepp. Mer information kan erhållas från doc Björn Cedermark eller Anna Martling, kirurgkliniken, Karolinska sjukhuset, eller Onkologiskt Centrum, Stockholm.
Strålbehandling vid rektalcancer Patientinformation
Riskbedömning före behandling
Behandling
Samtliga patienter skall informeras om den aktuella kunskapen för att själv kunna vara med i beslutet om strålbehandlign skall ges eller ej. Diskussion multidisciplinär rond. Diskutera i termer ”good”, ”bad”, ”ugly”. I en svensk population är 30-40% ”good”, 40-60% ”bad” och 10-20% ”ugly”. Till gruppen ”good” hör cT1-2 (undantag mycket låga T2-tumörer) och höga tumörer cT3a, ev b enligt MR) utan tecken till lymfkörtelmetastaser. Till gruppen ”ugly” hör tumörer som växer i cirkumferentiell marginal (<1 mm) och cT4a med överväxt till organ sominte lätt låter sig reseceras. Ct4tumörer med överväxt på peritoneum enbart (cT4b) betraktas inte som ”ugly”. ”Good”. Enbart operation. ”Bad”. Preoperativt 25 Gy (5 x 5 Gy), om möjligt 5 dagar i rad. Kirurgi 2-4 dagar efter sista strålbehandlingen. I en randomiserad studie (vissa centra) testas om resultaten kan förbättra om kirurgin fördröjs 6 veckor (fler sfinkterbevarande ingrepp pga down-staging/down-sizing) eller om strålbehandlingen ges med konventionell fraktionering (25 x 2 Gy) (mindre senkomplikationer, down-staging). ”Ugly”. I regel långvarig preoperativ strålbehandling till 50,4 Gy (1,8 Gy dagligen i 5 veckor) med cytostatika. Kirurgi efter ytterligare 6-8 veckor. Om denna behandling ges till allapatienter med en tumör bedömd som ”ugly” eller bara till de som visar sådan överväxt att den bedöms som omöjlig att operera utan lång förbehandling är fortfarande inte klarlagt. Riktigt gamla patienter och patienter med fjärrmetastasering kan förbehandlas med 5 x 5 Gy och väntan 6-8 veckor till operation. Vid rektumamputation ges i princip alltid preopartiv strålbehandling. 5 x 5 Gy om tumören är utan riskfaktorer på MR och rörlig (ev inklusion i randomiserad studie) eller radiokemoterapi till 50,4 Gy om mer avancerad/fixerad
41
9.2 Strålbehandling vid coloncancer Detta har studerats i betydligt mindre omfattning än vid rektalcancer. Preoperativ strålning har inget tilläggsvärde vid koloncancer som bedömts operabel. Vid lokalt avancerad koloncancer med överväxt på intilliggande icke resektabel vävnad kan, om fjärrmetastaser inte föreligger, radiokemoterapi (50,4 Gy under 6 veckor i kombination med 5FU/capecitabin) övervägas. Om detta är en behandling som möjliggör senare kurativ resektion är inte klarlagt, men i mindre serier har behandlingen varit framgångsrik hos en andel av patienter (oklart hur stor). Om denna behandling skall ges med generell cytostatika är inte känt, men kan prövas för att kunna maximera chanserna till långtidsöverlevnad.
42
9.3 Strålbehandlingens genomförande Targetvolym Targetvolymen (clinical target volume, CTV) vid primär exstirpabel (bad) rektalcancer som preoperativt skall behandlas med 5 x 5 Gy under 1 vecka omfattar primärtumören, de primära lymfkörtlarna i tarmväggen (mesorektum) och de närmast belägna sekundära lymfkörtelstationerna (presakrala körtlar, körtlar längs med arteria rectalis superior och de s k laterala körtelstationerna invid arteria obturatoria fram till dessa når canalis obturatorius, arteria rectalis media och iliaca interna upp till bifurkationen med iliaca externa). Iliaca externa lymfkörtlarna ingår normalt inte i CTV vid exstirpabel tumör men kan göra detta om tumören växer över på exempelvis prostata eller urinblåsan, d v s anteriora organ. Inte heller ingår de mediala ljumskkörtlarna såvida inte tumören växer ner i analkanalen nedom linea dentata eller över på nedre delen av vagina. Analkanalen, hela fossae ischio-rectalis och perineum inkluderas i targetvolymen endast då tumören växer in i levatorerna eller ner i analkanalen. I dessa fall är en rektumamputation nästan alltid aktuell. Se också tabell. För såväl targetvolymbestämning som underlag för dosberäkning (se nedan) bör information från DT användas. En del av strukturerna kan vara svåra att identifiera på DT och MRT-bilderna ger kompletterande information för att avgränsa target. Förbättrade kirurgiska behandlingsresultat och ökad kunskap om sena komplikationer, främst från tunntarmar med risk för sen ileus och påverkan på sfinkterfunktionen gör att helt andra krav på recision i bestrålningen kan ställas idag jämfört med för bara fem år sedan. De standardmässiga fält som använts i några decennier och som kort beskrivs nedan, ger god täckning av target utom möjligen för större tumörer som växer framåt i överdelen av rektum men leder i allmänhet också till att stråldosen till normalvävnad blir större, vilket för att minimera risken för biverkningar bör undvikas. Targetvolymen vid primärt lokalt avancerad (ugly) rektalcancer måste modifieras utifrån tumörutbredning. Gross tumour volume (GTV) omfattar primärtumören. CTV2, aktuell för boost-terapi vid lång strålbehandling med cytostatika utgör GTV plus 1 cm marginal. Obs., även runt patologiskt förstorade lymfkörtlar. Planning target volume (PTV) omfattar CTV 1, plus en marginal på 0,8 – 1,3 cm där den större marginalen behövs ventralt. Används ITV bör marginalen runt CTV vara cirka 0,5 cm utom ventralt då den bör utökas till 0,8 – 1,0 cm.
43
Figur 5. Target (clinical target volume) inritade på ett frontal- och ett mediansnitt genom bäckenet. Hos denna patient var tumören belägen 7 cm ovan anus. Streckad ljusare linje visar CTV på en tumör >5 cm ovan anus (anal verge) och streckad mörkare linje visar den del som också ingår om tumören växer över på levatorerna och/eller sfinktrarna och rektum-amputation planeras.
Dosspecifikation och targetdos Den dagliga targetdosen är 5 Gy definierad i en central och representativ del i target (enligt ICRU 50). Dosimetrin skall vara baserad på rekommendationer enligt IAEA (1987). Totaldos är 25 Gy givet under fem på varandra följande behandlingsdagar. Behandlingen ges lämpligen måndag–fredag, men kan även påbörjas annan veckodag. I samband med stora helger får behandlingsuppläggningen individualiseras. Vid lokalt avancerad tumör är targetdosen 1,8 Gy dagligen upp till en totaldos på 45 Gy mot CTV 1 och 50,4 Gy mot CTV 2. Denna behandling ges rutinmässigt med cytostatika (capecitabine 825 mg/m2 x 2) 7 dagar per vecka under strålbehandlingstiden. Kunskapen om när capecitabin bäst ges i förhållande till strålbehandlingen är begränsad, men farmakokinetiska och retrospektiva data talar för att intervallet bör vara 1 – 2 timmar (Yu et al, 2006). Strålkvalitet Behandlingen bör ges med lämplig fotonenergi. Den bästa dosfördelningen uppnås med energier i storleksordningen 8 - 15 MV. Energier under 6 MV inklusive 60 Co ger sämre dosfördelning samtidigt som dosrelationen mellan targetvolym och kringliggande frisk vävnad blir otillfredsställande.
44
Behandlingsteknik (avser i första hand 5x5 Gy) Behandlingen skall genomföras med den teknik som varje avdelning är förtrogen med. För att täcka targetvolymen och i görligaste mån undvika bestrålning av intilliggande riskorgan skall en flerfältsteknik användas. I första hand bör fyrfältsteknik väljas då den ger en bra dosfördelning hos flertalet patienter. Om individuellt optimerad planering med andra fält än de som ges vid en box-teknik ger tillräckligt mycket bättre dosfördelning är inte känt. Om patienten planeras och behandlas med full urinblåsa kan man undvika viss bestrålning av tunntarmar med potentiellt mindre risk för tarmpåverkan. En fylld blåsa kan påverka läget av framför allt tumörer i allra översta rektum. Intensitetsmodulerad behandling (IMRT) ger ännu bättre dosfördelning, men har ännu ingen plats i rutinsjukvården. IMRT kan dock övervägas vid strålning och samtidigt cytostatika, främst för att undvika tarmdos och därmed minska akut toxicitet. Som ovan antytts bör patienterna genomgå en regelrätt DT-baserad dosplanering för att strålbehandlingen skall bli optimal. Emellertid ger en noggrann icke-DT planerad fältinläggning en behandling som till många patienter kan vara adekvat. Denna har traditionellt gjorts med röntgensimulator men alltmer vanligt är virtuell simulering, som baseras direkt på en DT-studie. Innan simuleringen påbörjas placeras en liten röntgentät kula precis utanför och framför anus. Beträffande strålfälten i de fall DT-planering inte görs, se fig 8 och 9. Observera att dessa fältgränser visar att ett större område får targetdosen än vad CTV indikerar (se fig 5). Snävare gränser kan dock inte rekommenderas utan DT-planering, då risk finns för att tumörceller missas. Detta gäller främst vid höga tumörer.
45
Figur 8 och figur 9.
Figur 8
Figur 9
Figur 8: Frontal- och dorsalfältens begränsningar vid schablonmässigt inställd 4fältsteknik på ett frontalsnitt genom lilla bäckenet. Observera kulans placering nedom anus. Den laterala gränsen är 1,0 cm utanför bäckenets begränsning. Nedre gränsen är 3–4 cm ovan kulan i samtliga fall utom då tumören växer så lågt i rektum att en rektumamputation är nödvändig. Vid riktigt höga tumörer kan nedre gränsen höjas något ytterligare. Marginalen från tumörens nedre begränsning skall dock alltid vara minst 6 cm till fältgräns (fulldos i mesorectum minst 4 cm nedom tumören). Figur 9: Sidfältens begränsningar vid 4-fältsteknik på ett mediansnitt genom lilla bäckenet. Observera kulans placering nedom/framför anus. Ventrala gränsen är 2,5 cm (3–3,5 cm vid energier under 8 MV) framför promontorium; se dock texten vid högt belägna tumörer växande framåt. Visad övre fältgräns cirka 1 – 1,5 cm ovan promontorium (oftast mitt på L5) är för en del patienter för högt upp för att adekvat täcka körtlarna vid iliaca interna/externa-bifurkationen. Två block har indikerats. Marginalen mellan sacrums främre kant och blocket bakom sacrum skall vara minst 1,5 cm. Det nedre/främre blocket, vars dorsala gräns skall vara 2,5 cm framför blykulan, bör ej användas vid lågt belägna tumörer växande framåt. Görs DTplanering kan den vävnad detta block avser skydda oftast vara ännu större. Det får heller inte gå så högt upp att körtlarna vid aa obturatorius skärmas. Dessa skall inkluderas i alla fall utom då tumörens nedre begränsing är ovanför det peritoneala omslagvecket eller cirka 10 cm från anus.
46
Lokoregionala lymfkörtlar (LGL) - följer i regel de större kärlen
• • • • •
Kraniella LGL; a rectalis superior (kommer från a. mesenterica inf) Mesorektala LGL; i mesorektum. Endast lgl belägna upp till 4 cm nedom tumören behöver tas med, dvs för tumörer höst upp i rectum ingår inte hela mesorectum ner till bäckenbotten i CTV 1. Posteriora LGL; presakrala, längs a. rectalis sup. Dessa tre nu nämnda delvis överlappande lgl-stationer är viktiga för alla tumörer i rektum. Eftersom lokalrecidiv visat sig vara mycket ovanliga ovan S1-2 (bl a Syk et al, BJS 2006, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008), tas lgl ovan S1-2 inte med i CTV 1, såvida dessa körtlar inte är patologiska. Laterala LGL; längs aa. iliaca int, aa. rectalis media, aa. obturatoria (de sistnämnda mest relevanta för tumörer nedom peritoneala omslagsvecket eller ungefär 10 cm upp (lite lägre ventralt än dorsalt) Kaudala LGL;
– –
•
Inferiora LGL; fossa ischiorectalis med aa. pudenda till aa. rectalis inf (endast relevanta för de lägsta tumörerna upp till cirka 5 cm med växt mot eller in i/igenom levatormuskulaturen eller in i sfinktrarna). Inguinala LGL; (följer inga blodkärl) (bara relevanta för de vid eller nedom linea dentata)
Externa LGL; aa. iliaca ext (endast relevanta för T4 tumörer invaderande anteriora organ)
Rutiner under pågående behandling Upp till 5 % av patienterna, främst kvinnor, rapporterar en akut smärta några timmar efter given strålbehandling. Den är belägen med början vid ryggslutet, ner över skinkorna, på baksidan av låren och ned i vaderna. På de patienter som rapporterat smärta och där fältgränsen sänkts, har smärtan antingen försvunnit eller flyttat sig nedåt så att den enbart omfattat nedre delen av låren och vaderna. En ytterligare sänkning av övre fältgräns leder oftast till att smärtorna helt försvunnit. Om patienternas smärtor blir bestående mer än några timmar till ett halvt dygn efter strålbehandlingen kan försöksvis Betapred 4-8 mg ges med snabb nedtrappning. För att undvika att patienter som får ont i samband med strålbehandlingen behandlas med onödigt många fraktioner med oförändrad fälthöjd, skall assistenterna/onkologsköterskorna vid behandlingsapparaten före varje ny behandling efterfråga om patienten mått bra och om de noterat något anmärkningsvärt, t ex smärtor i nedre delen av ryggen, eventuellt ut i benen. Om patienten uppger detta skall i första hand övre gränsen sänkas 2-3 cm nedom promonto-rium. Om patienten får ont även efter nästa fraktion, kan, om tumören sitter lågt ner, ytterligare en sänkning av övre fältgräns ske (översta lymfkörtelstationerna blir då inte adekvat bestrålade).
47
Smärta under pågående strålbehandling Diagnos
Innan nästa dags stråldos ges skall man efterhöra om smärta sista dygnet.
Vid smärta i lår och vaden
Sänk strålfältets kraniala gräns med 3 - 4 cm.
Vid forsatt smärta
Om smärta uppstår trots sänkningen av strålfält minska fältet ytterligare eller avbryt behandlingen.
9.4 Biverkningar till adjuvant strålbehandling Akuta biverkningar Det är väsentligt att strålbehandlingstekniken optimeras för att biverkningarna skall minimeras. Med 3- eller 4-fältsteknik ökas inte den postoperativa mortaliteten jämfört med enbart operation. Däremot kan ökad risk för infektioner i perineum efter en rektumamputation förväntas. Dessa patienter bör sannolikt behandlas med antibiotika en längre tid. Någon ökad risk för anastomos-komplikationer efter en främre resektion har inte noterats. Den stråldos som används i Sverige idag, 25 Gy på en vecka, är emellertid potentiellt neurotoxisk. Det är viktigt att behandlingsvolymen skärmas så att vävnad som inte misstänks innehålla tumörceller förblir ostrålad. Den erfarenhet som hittills finns med att ge 25 Gy under en vecka och sedan vänta med operationen cirka 6 veckor är att behandlingen tolereras väl. Den tycks inte öka risken för postoperativa komplikationer. För äldre och sköra patienter kan det finnas skäl att reducera höjden på target för att minska bestrålad volym, främst tunntarmsvolymen. Finns fjärrmeta-staser finns det ingen anledning bestråla lymfkörtlar profylaktiskt, såvida inte fjärrmetastaserna kan opereras radikalt. Senbiverkningar Riskorganen vid rektalcancerbestrålning är främst tunntarm och analsfinktrarna men också urinblåsa, inre genitalia och nerver utgör riskorgan. Patienter som bestrålats för rektalcancer har en 50 – 100-procentig ökad risk att få försämrad analfunktion efter en främre resektion. Eftersom inkontinensbesvär är vanliga hos äldre människor som opererats för rektalcancer även utan bestrålning har denna ökade risk endast kunnat konstateras i långtidsuppföljning av studierna där patienterna undersökts och gett sitt svar i ett frågeformulär. Någon form av anala inkontinensbesvär ökar från cirka 40% utan strålbehandling till cirka 60% med sådan. Mer påtagliga besvär med nattlig inkontinens ökar från cirka 8% till 14%. Om dessa besvär beror på direkt bestrålning av sfinktrarna eller också påverkas av strålning av kvarvarande rektalstump eller av nerver och kärl i lilla bäckenet är inte känt. De flesta studierna har dock gjorts på patienter som bestrålats även mot sfinktrarna. Det är viktigt att sfinktrarna inte bestrålas om inte tumören är så lågt belägen att en rektumamputation anses nödvändig. Framför allt vid tumörer 10 cm eller högre upp i rektum bör en CT-planering med individuellt inritad target medföra mindre bestrålning av kritiska strukturer.
48
Även vid tumörer mellan 5 – 10 cm kan CT-planeringen innebära minskad risk för normalvävnadsbestrålning, alternativt bätttre targettäckning. Mesorectums mest anala del, vilken kan innehålla metastasförande lymfkörtlar är den volym som oftast bestämmer nedre fältgräns för tumörer på denna nivå. I en studie har också påverkan på sexuell funktion hos både kvinnor och män noterats. Vidare kan man se påverkan även på manlig testosteronproduktion, framför allt om tumören är lågt belägen då dos till testiklarna kan vara svåra att undvika. Det finns stor risk för att spermieproduktionen upphör och ovariefunktionen upphör hos alla bestrålade kvinnor. Individualiserad nedre fältgräns kan påverka dosen till testiklarna. Med hänsyn till detta är det viktigt att inför adjuvant strålbehandling med patienter i barnalstrande åldrar diskutera konsekvenser för fertilitet och möjlighet till infrysning av könsceller/vävnad. Studierna har också visat ökad risk för sena tarmkomplikationer med ileus och diffusa subileusliknande buksmärtor. I studierna har denna ökning noterats först efter 6 – 8 år och risken efter 13 – 15 års uppföljning är ökad med mellan 50 – 100% (från cirka 7 – 8% till 12 – 14%). Dessa riskökningar har setts i studier där bestrålad tarmvolym var betydligt större än den som används idag. Undvikande av bestrålning av lymfkörtlar ovanför bifurkationen iliaca interna – externa minskar sannolikt risken. Om det p g a exempelvis förekomst av patologiska lymfkörtlar i den regionen eller högt presakralt bedöms önskvärt att inkludera lymfkörtlar också upp mot mesenterica inferiors avgång från aorta kan detta sannolikt göras utan att risken för sen ileus förväntas bli större än den som studierna antytt. Ökad risk för sekundära maligniteter framför allt inom men också utanför bestrålad vävnad har också iakttagits i långtidsuppföljning av Uppsalastudien och SRCT. Den relativa riskökningen är en knapp fördubbling. Den absoluta risken är fortfarande liten efter en uppföljningstid upp till 15 år och klart lägre än den absoluta minskningen av lokalrecidivrisken i SRCT (Birgisson et al., 2005). Det är inte troligt att denna risk minskar av bättre targetdefinition och knappast heller med IMRT. 9.5 Cytostatika Målsättningen med att ge cytostatika adjuvant är att om möjligt eradikera den mikrometastasering som hypotetiskt kan finnas hos varje patient med kolorektal cancer. De vanligaste metastaslokalerna är lever och lunga, samt paraaortala lymfkörtlar. Då dessa lokaler inte går att strålbehandla utan avsevärd morbiditet används cytostatika. De administrationssätt som idag används är intravenös eller peroral behandling. Intraportal och intraperitoneal behandling har studerats men rekommenderas inte pga otillräckliga behandlingseffekter. 9.6 Intravenös postoperativ cytostatika Coloncancer Med syfte att minska risken för återfall efter till synes kurativ kirurgi, har denna behandlingsstrategi varit den mest förhärskande med 5-FU som verksam drog. Med 5-FU enbart har ingen överlevnadseffekt noterats. Genom att biokemiskt modulera 5-FU:s verkningsmekanism med Levamisol eller folsyra (kalciumfolinat) har en överlevnadsvinst hos
49
patienter med tumörer i stadium III (Dukes stadium C) noterats. På grund av de resultat som först rapporterades i en stor amerikansk studie 1990 och därefter i ytterligare studier är det standard att ge postoperativ cytostatika till alla patienter med kolontumörer i stadium III. Behandling med 5FU/kalciumfolinat minskar den relativa risken för recidiv med 30%. Eftersom majoriteten recidiv har hög dödlighet minskar risken för död med cirka 20 – 30%, dvs femårsöverlevnaden höjs från ungefär 60% till knappt 70% vid coloncancer stadium III. Den relativa riskminskningen är sannolikt oberoende av den absoluta risken för recidiv, dvs också patienter i stadium II kan förvänta sig att få lägre risk för recidiv efter adjuvant behandling. Vid stadium II utan riskfaktorer är adjuvant behandling inte indicerad. Capecitabin har nyligen visats vara ett minst likvärdigt alternativ till 5FU/kalciumfolinat och är administrativt enklare. Om oxaliplatin med 5FU/leukovorin ges i stället för 5FU/leukovorin eller capecitabin enbart minskar den relativa risken för recidiv med ytterligare 20%. Även denna riskminskning förefaller oberoende av absolutrisken för recidiv. Det antal patienter som har nytta av adjuvant cytostatika av 5FU/kalciumfolinat med eller utan oxaliplatin framgår av tabell. Det finns goda skäl att tro att oxaliplatin i kombination med capecitabin (Xelox) är lika effektiv som i kombination med 5FU/kalciumfolinat även om data bevisande detta ännu ej publicerats. Tabell 3. Vinster av adjuvant cytostatika vid coloncancer Stadium
Recidivrisk
T3N0, 12+ lgll II (alla), T3N1, 12+ lgll II < 12 lgll III (alla) III, N2 TN2, < 8 lgll
20% 30%
Absolut vinst (%-enheter) 5FU/LV, Xeloda 5FU/Lv, Xeloda + oxaliplatin 4–5 +2–3 6–8 +3–4
40% 50% 60% 70%
10 – 12 11 – 15 15 – 19 20 – 23
+5–6 + 7 – 10 + 10 – 12 + 11 - 14
I tabellen avser lgll det antal lymfkörtlar som patologen undersökt. Ungefärligt antal patienter som undviker ett recidiv vid olika recidivrisker anges. Flertalet patienter som får recidiv avlider i sjukdomen. Data extraherade från litteraturen av studier där ”adekvat” behandling givits under minst 6 månader. Även andra faktorer än antalet undersökta lymfkörtlar har prognostisk betydelse såsom T-stadium och kärlinväxt men konsensus om dessas betydelse saknas. Behandling med 5FU/kalciumfolinat eller capecitabin under 6 månader har relativt begränsat med biverkningar och har få eller inga sena komplikationer. Allvarliga biverkningar är också mycket ovanliga även om hjärtproblem uppkommer hos en mindre andel av patienterna. Tillägget av oxaliplatin medför ökad risk för neuropati, vilken kan bli bestående. Eventuell påverkan på fertilitet och sekundär malignitetsrisk är inte känd. Därför bör tillägget av
50
oxaliplatin diskuteras individuellt med varje patient och beslut om sådan behandling tas först då vederbörande har förstått vinsten liksom risken med densamma. För patienter med hög risk för recidiv innebär dock oxaliplatintillägget en påtaglig ökad chans för ökad överlevnad och utgör mot denna bakgrund standardbehandling för många patienter. Om oxaliplatininnehållande adjuvant behandling ges är det viktigt att särskilt under den andra hälften av behandlingsperioden ge akt på neuropati som består mellan behandlingscyklerna. I denna situation bör oxaliplatindelen uteslutas och kvarvarande adjuvant behandling fortsätta med enbart 5-FU för att inte riskera funktionsnedsättande och långvarig neuropati. Randomiserade studier har visat att 6 månaders behandling är lika effektivt som 12 månaders behandling. Vissa data antyder att 3 månaders behandling (med infusion 5FU) kan vara lika bra som den dubbla behandlingstiden (med bolus 5FU) men stödet för kortare behandlingstid än 6 månader är otillräckligt för rutinsjukvård.
Rektalcancer Vid rektalcancer har man som ovan nämnts sett ökat överlevnad med en kombination av postoperativ strålbehandling och cytostatika under upp till ett års tid. Dessa resultat har uppnåtts i kombination med en kirurgi som inte längre anses optimal. Därför föreligger i dag stor osäkerhet om värdet av adjuvant cytostatika vid rektalcancer. Samtidigt har det lokoregionala problemet med god kirurgi kombinerat med strålbehandling i stort sett eliminerats, om än inte på alla sjukhus. Därför finns det skäl att i randomiserade studier undersöka om överlevnaden kan ökas av postoperativ cytostatika vid rektalcancer på samma sätt som visats vid koloncancer. En sådan studie initierad från Holland (SCRIPT) pågår på vissa centra i Sverige. Kontakta Bengt Glimelius, onkologkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala eller Radiumhemmet, Stockholm. Ev. adjuvant cytostatikabehandling till vissa riskpatienter med rektalcancer är mycket kontroversiellt och några säkra rekommendationer kan inte ges. Socialstyrelsen har i sitt riktlinjedokument angivit att sådan behandling är en FoU-fråga. Patienter som har en mycket god respons på radiokemoterapi har i allmänhet en god prognos med liten risk för fjärr-recidiv. Dessa patienter tycks dock ha nytta av adjuvant cytostatika. De som inte har sådan god respons utan t.ex. lymfkörtelmetastaser har betydligt sämre prognos och har således potentiellt större behov av adjuvant behandling samtidigt som tumören troligtvis inte är känslig för den adjuvanta behandlingen (Collette et al, JCO 2007).
51
Adjuvant cytostatika Patientinformation Samtliga patienter med en biologisk ålder under 76 år skall informeras om den aktuella kunskapen för att själv kunna vara med i beslutet om huruvida cytostatika skall ges eller ej. Kolon stadium II
Rekommenderas inte. Högriskpatienter kan ges behandling som vid stadium III.
Kolon stadium III
6 mån 5-FU-kalciumfolinat (alt peroralt capecitabin) enbart eller med oxaliplatin rekommenderas. Ytterligare studier behövs dock för att ytterligare förbättra resultaten, varför vårdprogramgruppen rekommenderar deltagande i nationella/ internationella protokoll.
Rektum stadium II Rekommenderas inte. Studeras i en studie (SCRIPT), aktiverad 05/2000. Rektum stadium III Rekommenderas inte. Studeras (SCRIPT). Kunskapsläget är dock oklart vid rektalcancer.
10. Behandling av avancerad sjukdom och recidiv 10.1 Lokalt avancerad kolorektal cancer Med lokalt avancerad kolorektal cancer avses en tumör som är fixerad till andra organ; såsom bäckenväggar, sakrum, bäckenbotten, urinblåsa, prostata, bukvägg, retroperitoneala organ. Överväxt enbart på uterus eller vaginas bakre vägg räknas ej hit. Fixationen beror i cirka 2/3 av fallen på tumöröverväxt och i cirka 1/3 på inflammatorisk reaktion. Primärt inexstirpabel kolorektal cancer förekommer i cirka 10–15 % av nyupptäckta fall och innebär att tumören inte är resektabel med konventionell kolon- eller rektumresektion. Isolerade lokala recidiv efter tidigare operation inkluderas ofta i begreppet lokalt avancerad sjukdom då behandlingsprinciperna är likartade. Okontrollerad lokal tumörväxt i buk- eller bäckenhåla leder till smärtor, blödningar, fistlar, infektioner och illaluktande flytningar och innebär ett stort lidande för patienten. Tumöröverväxt på uretärer eller urinblåsa kan leda till hydronefros och uremi. Hos 30–50 % av patienterna med lokalt avancerad kolorektal cancer finns inga metastaser och därför kan många av dessa patienter botas om utredning och behandling utförs på ett adekvat sätt.
52
Utredning (Se även vårdprogrammets avsnitt om utredning) Alla patienter med kolorektal cancer skall utredas med avseende på synkrona kolorektala tumörer och metastaser. Vid rektalcancer skall även lokal tumörutbredning utredas före operation med antingen MRT, DT eller ultraljud, utöver rektal palpation och rektoskopi. Vid koloncancer har kartläggning av lokal tumörutbredning inte varit standard men utvecklingen går mot en ökad användning av MRT eller DT för lokal staging även vid koloncancer. Om patienten har symtom eller tecken på lokalt avancerad sjukdom (smärta, hydronefros) skall MRT eller DT göras för att optimera planering av kirurgi och undvika oväntade fynd vid operation. Preoperativ behandling av lokalt avancerad sjukdom utan kända metastaser (Se även vårdprogrammets avsnitt om adjuvant behandling.) Om utredning visar att patienten har lokalt avancerad sjukdom utan fjärrmetastaser bör fortsatt behandling ske i samarbete mellan kirurgisk och onkologisk klinik då enbart konventionell operation av dessa tumörer innebär stor risk för lokala recidiv (50–70 %) och dålig prognos (5–15 % 5-årsöverlevnad). Patienter med lokalt avancerad rektalcancer skall rekommenderas preoperativ radiokemoterapi (om de inte tidigare fått strålbehandling mot bäckenregionen). Strålbehandlingen ges för närvarande med konventionell fraktionering (25 - 28 x 1.8 - 2 Gy) i kombination med cytostatika. Syftet med den preoperativa adjuvanta behandlingen är dels att krympa tumören (downstaging-sizing) så att den blir resektabel, dels att minska risken för lokala recidiv efter resektion. För patienter med lokalt avancerad koloncancer finns ingen etablerad preoperativ behandling. Vissa av dessa patienter kan dock troligen ha nytta av preoperativ strålbehandling och/eller cytostatika, varför onkologklinik alltid skall konsulteras. Kirurgi vid lokalt avancerad sjukdom utan fjärrspridning Kurativt syftande kirurgi skall alltid eftersträvas. Detta innebär att omgivande vävnader som är adherenta till tumörområdet om möjligt skall tas med en bloc med tumören. Dissektion och biopsi av dessa adherenser skall undvikas då det ökar risken för lokala recidiv vid tumöröverväxt. Kurativt syftande kirurgi hos dessa patienter kan således innebära partiell eller total resektion av såväl intra- som retroperitoneala organ samt bäckenorgan, bukvägg, bäckenbotten eller sakrum. Denna kirurgi kräver noggrann preoperativ utredning och planering. Patienten måste informeras om det planerade ingreppets omfattning och vilka risker detta innebär. Ett nära multidisciplinärt samarbete mellan kirurg, gynekolog, urolog, ortoped, plastikkirurg och onkolog är nödvändigt om denna typ av kirurgi skall kunna utföras på ett optimalt sätt och dessa patienter bör alltid diskuteras på multidisciplinära behandlingskonferenser.
53
Om patient och kirurg i samband med operation (exempelvis vid akut operation) är oförberedda på fyndet av en fixerad kolorektal cancer bör kirurgen avstå från resektion och istället avlasta tarmen med proximal stomi eller bypass-operation. Noggrann utredning kan då göras postoperativt och ett kurativt syftande, väl planerat ingrepp, göras senare; oftast efter strålbehandling enligt ovan. Intraoperativ strålbehandling (IORT) Syftet med IORT är att i samband med operationen ge en hög biologisk stråldos direkt mot tumörvävnad eller tumörbädd. En enstaka stråldos på upp till 15 Gy, utöver full preoperativ stråldos, kan härvid riktas mot en resektionsyta där makroskopisk otillfredsställande radikalitet uppnåtts, där samtidigt strålningen till normal, frisk vävnad minimeras. IORT används vid 200–300 institutioner världen över, bl a vid lokalt avancerad rektalcancer, såväl primärt inexstirpabel tumör, som lokala recidiv. Inga randomiserade studier om värdet av IORT vid kolorektal cancer har publicerats, men några rapporter visar att IORT som del i en multimodal behandling med adekvat kirurgi medför minskad risk lokala recidiv och förbättrad överlevnad jämfört med historiska kontroller. IORT är fortfarande en experimentell behandling. Patienter med lokalt avancerad kolorektal cancer bör dock informeras om och erbjudas denna behandlingsform eftersom den finns tillänglig i Sverige (Karolinska i Solna och Lund). Kirurgi vid lokalt avancerad sjukdom med fjärrspridning Om utredning visar lokalt avancerad kolorektal cancer med solitär lung- eller levermetastasering bör ställningstagande till resektabilitet av dessa metastaser göras innan behandlingen av den lokalt avancerade tumören påbörjas. Femårsöverlevnad efter kurativ resektion av solitära lever- och lungmetastaser är 20–30 % under förutsättning att primärtumören är kurativt resecerad. Om man således bedömer att behandlingen av patientens metastas kan vara kurativ bör även behandlingen av den primärt avancerade tumören vara kurativt syftande enligt ovan. Vid utbredd metastasering finns ingen möjlighet till botande terapi och behandlingen av primärtumören görs i dessa fall av palliativa skäl. 10.2 Generaliserad sjukdom Kurativ behandling Varaktig bot kan med enstaka undantag bara uppnås om det är möjligt att ånyo göra ett kurativt kirurgiskt ingrepp. Även om cytostatikabehandlingen avsevärt förbättras kan sådan behandling ensamt inte varaktigt eradikera all sjukdom. Någon gång kan abladering eller stereotaktisk strålbehandling vara ett alternativ till kirurgi. Begränsad levermetastasering är tekniskt möjligt att operera, varför dessa patienter måste bli föremål för bedömning av om leverkirurgisk behandling är indicerad. Flera studier har visat att om patienterna selekteras rätt kan 5-årsöverlevnad på 30 % eller mer uppnås. Samma gäller unilobär lungmetastasering. Under de senaste åren har behandlingen av kolorektala levermetastaser
54
intensifierats och många patienter tycks kunna få en lång sjukdomsfri överlevnad. Dessa patienter bör alltid bedömas och handläggas multidisciplinärt. Lokalrecidiv efter tidigare rektalcancerkirurgi kan ibland reopereras eller strålbehandlas med kurativ intention, varför även dessa bör bli föremål för multidisciplinär bedömning. Neoadjuvant och adjuvant cytostatikabehandling har prövats i samband med kirurgi för levermetastaser från kolorektal cancer. Dessa studier har visat överlevnadsvinster som förefaller vara av samma storleksordning som den som ses vid primär sjukdom stadium III. En studie från EORTC (EPOC) visade att pre- och postoperativ cytostatika med en FOLFOX-regim påverkade antalet patienter som var fria från sjukdom efter 3 år. Den absoluta vinsten var 8 – 9%-enheter. Studiens resultat är nu föremål för diskussioner, men har redan medfört att många patienter rutinmässigt erbjuds perioperativ cytostatika även om levermetastaserna är tekniskt resektabla. Stora resultatsammanställningar har också visat att vissa patienter kan få en så god tumörremission att en tidigare inexstirpabel tumör kunnat bli exstirpabel. Varaktig bot kan bara uppnås om det är möjligt att göra ett kurativt kirurgiskt ingrepp. Begränsad levermetastasering är tekniskt möjligt att operera, varför dessa patienter bör bli föremål för leverkirurgisk behandling. Flera studier har visat att om patienterna selekteras rätt kan 5-årsöverlevnad på 30 - 40 % uppnås. Samma gäller unilobär lungmetastasering. Under de senaste åren har behandlingen av kolorektala levermetastaser intensifierats och många patienter tycks kunna få en lång sjukdomsfri överlevnad. I de tidiga rapporterade studierna finns en klar korrelation mellan resultaten och antalet levermetastaser, där dessutom en brytpunkt tycks föreligga vid 4 metastaser. I senare material rapporteras dock tillfredställande resultat, med 5-års överlevnad runt 25 % eller mer, även vid resektion av fler än 4 metastaser. Detta kräver dock att tumörerna är gynnsamt belägna tekniskt sett (i en lob eller möjliga att exstirpera med en utvidgad lobektomi) samt att tillräckligt med frisk levervävnad kan kvarlämnas. En liknande utveckling har också skett vid stora metastaser (>4 cm), vilket ofta varit kombinerat med någon form av ”down-staging”. Biopsi av metastaser bör undvikas om kurativ kirurgi bedöms aktuell, mot bakgrund av att implantationsmetastaser i stickkanalen har rapporterats. Vid oklarhet rekommenderas kombination av MR, ultraljud med kontrast och kontrastförstärkt CT. Endast vid kvarstående osäkerhet bör biopsi övervägas och då i första hand i form av finnålsbiopsi. Huvudregeln är att leverresektionen inte bör utföras samtidigt som tarmresektionen vid peroperativt upptäckt metastasering. Även om en komplett utredning gjorts preoperativt avrådes från leverresektion i samma seans, då synkron metastasering i sig är prognostiskt ogynnsamt och ett 1-seans förfarande blir en alltför stor belastning för patienterna, med hög perioperativ morbiditet och mortalitet som följd. Detta ställningstagande är dock föremål för omprövning. I utvalda fall kan synkron leverresektion utföras. Ett exempel på detta är en väl dokumenterad singelmetastas som kan avlägsnas med en enkel kilresektion med god marginal.
55
Neoadjuvant eller adjuvant cytostatisk behandling har prövats i samband med kirurgi för levermetastaser från kolorektal cancer. Dessa studier har visat några överlevnadsvinster och sådan behandling är på väg att införas som rutinbehandling. Stora resultatsammanställningar antytt att vissa patienter kan få en så god tumörremission att en tidigare inexstirpabel tumör kunnat bli exstirpabel. Klart är också att klinisk respons vid neo-adjuvant behandling är prognostiskt gynnsamt vid efterföljande resektion. Patienter med levermetastaser av kolorektalcancer bör därför alltid kartläggas och bedömas multidisciplinärt, då kunskapsutvecklingen är snabb. Re-resektion för levermetastaser Re-resektion av recidiv i levern efter resektion av metastaser av kolorektal cancer har på senare år rapporterats ge tillfredställande resultat med 3 eller 5-års överlevnad på 20-25%. Totalt sett är dock materialen små och en betydande selection-bias torde föreligga. I flertalet fall har dessa patienter också fått någon form av neo-adjuvant behandling. Resultaten är uppmuntrande och även dessa patienter bör bli bedömda i en multimodal terapigrupp med ställningstagande till kemoterapi, radiofrekvensbehandling och kirurgi. Andra behandlingsmodaliteter för levermetastaser Levermetastaser av kolorektalcancer lämpar sig inte för alkoholinjektion. Cryobehandling respektive radiofrekvensbehandling (RF) utförs via en probe som sticks in i metastaserna, vanligen guidat via ultraljud. Via proben induceras frysskada med cellsprängning respektive värme medförande termisk skada och därigenom celldöd. RF har störst spridning men båda metoderna medför en god respons och palliation med förlängd överlevnad. RF används främst i den palliativa situationen men kan även användas i kurativt syfte vid kirurgiskt svåråtkomliga metastaser eller hos patienter med hög operationsrisk. Stereotaktisk bestrålning (SBRT) av levermetastaser är också en teknik under utveckling efter pionjärarbete vid Karolinska, Solna. Tekniken är tillgänglig på flertalet universitetssjukhus i Sverige. En randomiserad studie där RF jämförs med SBRT startar tidigt 2008. Avstängning av portaflödet till ena leverloben används för att åstadkomma en kompensatorisk volymökning av den kontralaterala leverloben. Regional behandling med cytostatika, via arteria hepatica eller vena portae, i olika kombinationer och med eller utan dearterialisering, har testats i många studier. Resultaten har dock inte inneburit att metoderna etablerats kliniskt. Detsamma kan sägas om regional behandling med cytostatika intraperitonealt, där dock mer lovande resultat har presenterats på senare tid. I nuläget är ingen av dessa metoder etablerade för rutinbehandling och de bör endast användas inom ramen för studier. Lungmetastaser Lungresektion av solitära lungmetastaser, eller metastasering begränsad till en lob, har visats kunna ge 5-års överlevnad runt 25%. Ett villkor är att ingen spridning till hilära lymfkörtlar föreligger. Däremot utgör inte synchron levermetastasering en kontraindikation, då kombinerad operation för lungmetastaser och levermetastaser har rapporterats ge i det närmaste lika goda resultat som respektive ingrepp var för sig. Detta förstås under förutsättning att samma strikta operationsindikationer används.
56
Peritonelacarcinos Vid peritonealcarcinos utan annan metastasering har 25% 5-års överlevnad rapporterats efter radikalt syftande kirurgi åtföljt av intraperitoneal cytostatikabehandling med eller utan hypertermi. Den kirurgiska behandlingen innefattar peritonealektomi, omentresektion och vid behov resektion av tarm, mjälte, uterus, adnex, blåstak eller eventuellt komplett bäckenutrymning samt termisk destruktion av enstaka noduli. Det operativa traumat är således stort och en icke oväsentlig komplikationsrisk föreligger. Tekniken prövas för närvarande i en nationell randomiserad studie utgående från Uppsala, och bör i första hand utföras inom ramen för denna studie. Den alternativa armen i studien innebär systemisk kemoterapi med 5-Fu + Eloxatin. Palliativ behandling Vid icke resektabel lokal tumör (primär eller recidiverande) eller multipel metastasering återstår palliativ behandling. Palliativ vård, dvs. aktivt, multidisciplinärt omhändertagande av patienter med symtomgivande, progredierande, dödlig sjukdom har utvecklats till en avgränsbar medicinsk disciplin vars kunskapsområde kallas palliativ medicin. I denna vård ingår behandling av symtom, psykosocialt omhändertagande och palliativa behandlingar av olika slag för att förebygga, eliminera eller minimera besvärande yttringar av sjukdomen. Palliativ vård för patienter med avancerad kolorektal cancer, gynnas av gott samarbete mellan flera intresserade specialister. Kirurgiska åtgärder, strålbehandling, cytostatika, farmakologisk behandling och vätske-näringsbehandling ingår i den palliativa terapiarsenalen och således krävs ofta insatser från skilda specialiteter. Den palliativa vården kan kräva lika hög medicinsk aktivitet som den kurativt syftande behandlingen och dess målsättning är att hjälpa patienten till bästa möjliga välbefinnande och autonomi intill döden. Patienter med avancerad kolorektal cancer har ibland långdragna sjukdomsförlopp och vårdas på akutsjukhus, i hemsjukvård och ibland inom enheter för palliativ (hospice) vård under sin sjukdom. Välutvecklat samarbete mellan instanserna i vårdkedjan med hög ambition beträffande planering av vården samt överförande av information mellan vårdenheterna gynnar vårdkvaliteten för enskilda patienter. Den palliativa vårdens kvalitet är beroende av noggrannhet i detaljerna. Det är viktigt att begrunda att hos patienter med generaliserad sjukdom, där kurativ kirurgi inte är möjlig, skall palliativ behandling enbart sättas in om det finns något symtom att palliera eller om man kan förhindra eller på ett meningsfullt sätt fördröja uppkomst av besvärande symtom. Det har varit tradition att hos patienter med generaliserad sjukdom, där kurativ kirurgi inte är möjlig ens efter en mycket god remission, palliativ behandling enbart startades om det fanns något symtom att palliera eller om man kunde förhindra eller på ett meningsfullt sätt fördröja uppkomst av besvärande symtom. Eftersom cytostatika förbättrats påtagligt under det senaste decenniet har dock praxis blivit att starta behandling så snart diagnosen ställts. Undantag kan dock förekomma hos mycket selekterade patienter (se nedan).
57
Palliativ kirurgi Palliativ kirurgi kan övervägas om det finns möjligheter att uppnå en förhöjd livskvalitet. Sålunda bör patienter med ileus alltid övervägas för kirurgi. Det kan vara en benign orsak och även om så inte är fallet kan en bypass ibland ge ytterligare många månader med god livskvalitet. Ett alternativ är endoskopiskt lagd stent förbi stenosen. Ett särskilt problem utgör de patienter som kommer primärt med en generaliserad kolorektalcancer. I vissa fall är det då uppenbart att patienten antingen primärt skall opereras för sin primärtumör alternativt att patienten primärt erbjuds cytostatisk behandling. Ett typexempel i det första fallet är en lite åldrad patient men utan direkta riskfaktorer för narkos och kirurgi med en ganska stor, symptomgivande operabel primärtumör och några spridda små lever- och lungmetastaser. Ett typexempel där primär kirurgi inte är lämpligt är en ganska begränsad primärtumör där patienten sökt för allmänna symtom och man funnit en utbredd levermetastasering. I många fall är dock avgörandet ganska svårt och en rad olika faktorer kan påverka detta. Bättre cytostatika har emellertid lett till att det oftare finns skäl att överväga primär systemisk tumörbehandling och att i ett senare skede göra eventuell kirurgi mot primärturmören. Bättre cytostatika är en huvudorsak till denna förändring i inställning. Finns möjlighet till kurativ kirurgi mot såväl primärtumör som metastaser, eventuellt först efter tumörregress, rekommenderas alltmer att man startar med cytostatikabehandlingen. Det blir för långt att ytterligare utveckla ett resonemang här. Dessa patienter ska dras på multidisciplinär tumörrond. Patienter med lokalt recidiverande rektalcancer har vanligen smärtor i perineum, bäcken eller i nedre delen av buken. Smärtan kan också radiera ned i benen som tecken på skelettmetastaser i ryggen med nervpåverkan och patienterna har ofta blåsbesvär och hematuri. Diagnosen kan vanligen ställas kliniskt. Recidivet kan ibland palperas i perineum eller vagina. I enstaka fall kan recidivet presenteras i form av ulceration och klåda i perineum. DT eller MRT är då värdefull för att kartlägga utbredningen. Finnålspunktion guidat av rektalt ultraljud har visats ha den högsta sensitiviteten för att påvisa lokalrecidiv. DT, MRT och urografi kan avslöja uretäröverväxt. Vid kolorektal cancer med inoperabla metastaser till t ex lever, peritoneum eller andra organ bör man överväga att resecera primärtumören för att minska risken för ileus och blödningar. Vid icke resektabel primärtumör är bypassoperation och/eller stomi det enda alternativet. Palliativ strålbehandling mot bäckenregionen och/eller palliativ kemoterapi bör då övervägas (se avsnitt om palliativ onkologisk behandling i vårdprogrammet).
58
Palliativ strålbehandling Strålbehandling har en god palliativ effekt på cancersmärtor. Framför allt skelettsmärtor är tacksamma att behandla liksom lokalrecidiv. Ibland kan man även i smärtstillande syfte överväga strålbehandling mot levermetastaser. Dessa strålbehandlingar kan genomföras under en dag till maximalt 1–2 veckors tid och ger i allmänhet begränsade biverkningar. En kartläggning genomförd av SBU visar att palliativ strålbehandling underutnyttjas i Sverige. Det är vårdprogramgruppens mening att patienter med smärtsamma kolorektalcancerrecidiv skall bedömas av en onkolog så att palliativ strålbehandling kan ges om det bedöms vara meningsfullt. Även om skelettmetastaser inte är vanliga vid kolorektal cancer och därför inte ingått i de studier där olika fraktioneringar studerats visar erfarenheten att dessa metastaser svarar som de från exempelvis bröst- eller prostatakancer, dvs en engångsfraktion kan vara lämplig. Mjukdelsmetastaser reagerar som grupp sämre än de i skelettet men ändå tillräckligt ofta och bra för att strålbehandling i smärtlindrande syfte är motiverad (4-5 Gy x 4-5 eller 3 Gy x 10). Blödningar från exempelvis ett lokalt recidiv i tarmen kan också ofta pallieras med strålning i samma fraktionering. Har patienten besvär från fistlar eller ulcerationer krävs dock oftast högre stråldoser så att en tumörregress kan ske (3 Gy x 13 eller 2-2,5 Gy x 20). Utredd levermetastasering som inte längre svarar på cytostatika kan ibland reagera gynnsamt på helleverbestrålning (3,5 Gy x 7 eller 3 Gy x 9-10). Tumördestruerande metoder Under senare år har ett flertal olika metoder med möjlighet att lokalt påverka tumörcellsviabiliteten introducerats. Dessa har främst kommit att användas vid begränsad levermetastasering men kan även utnyttjas vid annan metastasering. En rad olika metoder finns tillgängliga. Till dessa hör radiofrekvensbehandling, intratumoral injektion av etanol, laserbehandling och stereotaktisk strålbehandling. Ingen av dessa behandlingsmetoder har adekvat värderats i konklusiva kliniska studier. Flera studier antyder att antitumöreffekter kan ses och relativt ofta erhålls lokal kontroll, vilket potentiellt kan vara till nytta för patienterna. Det råder dock för närvarande osäkerhet om dessa behandlingars värde och det finns stort behov av att initiera kontrollerade, kliniska prövningar. Dessa tekniker är än så länge begränsade till ett fåtal händer, men praktiseras i landet. Centra där någon av dessa tekniker är möjliga att använda bör utarbeta prospektiva studier dit patienter kan remitteras. Cytostatika Förlängd överlevnad, förbättrad livskvalitet: Medicinsk behandling, främst med cytostatika men under senare år också med antikroppar och i framtiden troligen även andra läkemedel, har under senaste 15 åren markant förbättrats. Detta har påverkat dessa patienters återstående livslängd och välbefinnande men också kostnader och resursåtgång främst på onkologklinikerna. Medianöverlevnaden för patienter med metastaser från kolorektal cancer har sedan 1980-talets slut förlängts från knappt ett halvt år till närmare två år. I kombination med metastaskirurgisk operation kan också bot uppnås hos enstaka patienter som tidigare enbart kunde behandlas palliativt. Resultaten från flera nordiska och andra studier visar entydigt att cytostatika bör övervägas i alla fall om inte patienten är alltför påverkad av tumörsjukdomen (Karnofsky <60). En nordisk studie har också visat att effekten är bäst om behandlingen sätts in tidigt. Därför bör patienter med generaliserad kolorektal cancer informeras om palliativ cytostatikabehandling så att de själva får avgöra om och när de önskar sådan behandling.
59
Två senare, också randomiserade studier kunde emellertid inte visa någon överlevnadseller livskvalitetsvinst av tidigt startad behandling. I de studierna kontrollerades em patienten varje månad så att behandling kunde startas vid minsta tecken på tumörprogress. Om man initialt väljer att avvakta med behandlingsstart bör patienten stå under regelbunden och åtminstone initialt tät kontroll. Enstaka symptomfria (fysiskt och psykiskt) patienter med liten tumörbörda kan på detta sätt förbli utan behandling med god livskvalitet under en mer eller mindre lång tid. Utvärdering: När behandling startas måste den utvärderas första gången efter cirka 2 månader. Svarar patienten på given behandling fortsätter man, men har patienten redan efter 2 månader eller vid senare utvärderingar tumörprogression skall behandlingen avbrytas. Behandlingen kan också avbrytas efter 4–6 månaders behandling om patienten svarat med respons eller sjukdomsstabilisering och återinsättas vid progress. Lämpligt kontrollintervall för att upptäcka progress är 2 – 3 månader. Effekten av palliativ cytostatika kan ibland monitoreras med tumörmarkörer (se kap 8, Tumörmarkörer). Om patienten vid tumörregress kan bli föremål för senare kirurgi måste utvärdering och bedömning på multidisciplinär rond också ske minst varannan månad. Givet de ökande tekniska möjligheterna att göra patienterna tumörfria rekommenderas att patienterna, om kurativ ansats inte är helt utesluten, diskuteras vid multidisciplinär rond före terapibeslut. Val av läkemedel: Avgörande för val av behandling är många faktorer, bl a tumörutbredning, tid från primärdiagnos, ev tidigare adjuvant behandling, symptom, allmäntillstånd, samtidiga andra sjukdomar, nivån på blodprover och patientens egen inställning, t ex beredskap acceptera vissa biverkningar. Cytostatika: Idag finns huvudsakligen 3 cytostatika och 2 antikroppar med effekt vid kolorektal cancer. Dessa kan ges ensamt eller oftast i kombinationer. De ges oftast i flera linjer, d v s man börjar med en kombination/enskilt medel och byter till annan kombination/läkemedel vid svikt på tidigare given behandling. Många patienter får 2 eller 3 linjers behandling. Effekten av en viss behandling är bäst ju tidigare den ges men kan vara meningsfull även i ett senare skede. Det spelar troligtvis ingen roll för överlevnaden i vilken ordning behandlingarna ges i. Däremot kan detta påverka välbefinnandet på grund av olika biverkningar vilka skiljer sig påtagligt åt. En hörnpelare i behandlingen sedan decennier är 5-fluorouracil (5FU) vilket vid kolorektal cancer ges modulerat med kalciumfolinat. Det kan ges som korttidsinjektion (bolus), infusion (ofta under 46 – 48 timmar) eller peroralt med vissa skillnader i biverkningar men inga större skillnader i effekt. Det kan löna sig att byta till annan administrationsform i nästa linje. 5FU-kalciumfolinat, peroralt capecitabine, Xeloda® eller peroralt UFT med kalciumfolinat kan ges ensamt men ger med antingen irinotecan (Campto®) eller oxaliplatin (Eloxatin ®) högre andel tumörremissioner och längre tid till tumörprogress. Om man bedömer att senare kirurgi kan bli möjlig bör en kombination väljas som förstalinjes behandling för att maximera chansen till tumörregress. En kombination bör också väljas primärt om patienten har snabb tumörprogress eller är påtagligt symptomatisk. I övriga fall kan man troligen utan att kompromettera överlevnaden starta med 5-FU/motsvarande och senare addera irinotecan eller oxaliplatin vid progress.
60
Antikroppar: I tillägg till cytostatika finns två antikroppar, bevacizumab (Avastin®) som påverkar kärlnybildningen (angiogeneshämmare) och cetuximab (Erbitux®) som hämmar epithelial growth factor receptorn (EGFR). Dessa nya läkemedel har väldokumenterade effekter (för närvarande bäst för Avastin®) och har en plats i rutinsjukvården till många patienter någon gång i sjukdomsförloppet trots att de betingar ett högt pris. Avastin® fungerar enbart tillsammans med cytostatika och förefaller ge längre överlevnadsförlängning i första linjen än i andra. Studierna har hittills visat att den numeriskt längsta överlevnadsförlängningen (4-5 månader) har noterats tillsammans med irinotecan/5FU/kalciumfolinat (kombinationen IFL, används inte längre) och 5-FU/kalciumfolinat enbart. I kombination med oxaliplatin/5FU/kalciumfolinat alt capecitabin var förlängningen i tid till progression 1,5 månader (statistiskt signifikant). Erbitux ger vissa effekter, hittills endast studerad i kombination med irinotecan men ger också tumörremissioner hos enstaka patienter (cirka 10%) ensamt. Erbitux har ännu enbart prövats i huvudsakligen tredje linjen (eller senare). Den är indicerad endast med irinotecan som tredje linjens behandling. Flera studier har genomförts i första linjen. De preliminära resultaten visar ännu så begränsade effekter att Erbitux inte skall användas i denna situation utanför studier. En studie med Erbitux har genomförts i Sverige (Nordic VII). Ytterligare en antikropp mot EGFR (panitumumab, Victibix ®) kommer inom kort att registreras. Retrospektiva studier har visat att patienter vars tumörer har vissa mutationer i KRAS inte svarar på EGFR-hämmande behandling. Analyser för KRAS-mutationer bör införas rutinmässigt, men kan (11/07) ännu inte genomföras inom rutinsjukvården. Beträffande detaljer i behandlingsresultaten och indikationer för användning hänvisas till Socialstyrelsens Riktlinjer och det dokument som utarbetats av den gastrointestinala onkologiska föreningen (GOF, www3.svls.se/sektioner/on/eller www.SOF.org). Cytostatikabehandlingen vid kolorektal cancer har under de senaste åren utvecklats på ett positivt sätt. Det finns därför skäl att ta direktkontakt med ”kolorektalcancerspecialister” vid universitetssjukhusens onkologiska kliniker i de fall man har en patient där det är indicerat att ge antitumoral neoadjuvant (inför ev senare kirurgi vid respons)/palliativ behandling
61
Palliativa behandlingsalternativ Patientinformation Patienter skall informeras om det aktuella kunskapsläget, så att de själva kan vara med i beslutet om strålbehandling eller cytostatika skall sättas in. Kirurgi
Ileuspatienter bör exploreras. Det kan vara en benign orsak.
Smärtbehandling Adekvat smärtbehandling skall erbjudas. Rådfråga smärtenhet. Strålbehandling
En utmärkt behandling för lokal smärta, och ev blödningar.
Cytostatika
Alla patienter med generaliserad sjukdom och som inte är för gamla (biologisk ålder under 75 år) bör informeras om och erbjudas möjlighet till palliativ cytostatikabehandling med eller utan antikropp. Stor osäkerhet råder avseende många detaljer i hur dessa behandlingar bäst ges. Detta avser också kostnadseffektiviteten av en del av behandlingarna. Ökad kunskap är önskvärd varför vårdprogramgruppen rekommenderar deltagande i kliniska studier.
Observera
Utvecklingen av nya diagnostiska och terapeutiska metoder har medfört att vissa patienter som tidigare inte var möjliga att behandla med kurativt syfte idag är det. Diskutera vid multidisciplinär rond.
11. Uppföljning Målet för postoperativ uppföljning av kurativt opererade patienter är att upptäcka metakrona metastaser eller lokala recidiv så tidigt att kurativ behandling kan erbjudas. Ett annat mål är att upptäcka metakrona kolontumörer. Ytterligare aspekter på uppföljning är klinikens egen audit, forskning, psykologiska skäl hos patienten samt uppföljning och behandling av funktionella besvär. Utskrivningsbesked Samtliga patienter som opereras för kolorektal cancer bör informeras om hur man enklast tar kontakt med behandlande enhet. Många gånger uppstår frågetecken för patienten och anhöriga efter det att de skrivits hem. Det är därför viktigt att patienten får ett utskrivningsbesked i vilket det framgår vad som är gjort, vilka doktorer som har opererat, vilka doktorer som ska följa upp patienten och när återbesök är planerat. Telefonnummer bör lämnas ut så att patienten snabbt och enkelt kan komma i kontakt med behandlande enhet.
62
Uppföljningsprogram Värdet av regelbunden postoperativ uppföljning efter kurativ behandling av kolorektal cancer, i syfte att upptäcka recidiv, har varit under livlig debatt de senaste åren. Från att det tidigare varit allmänt vedertaget att uppföljningsprogram inte påverkar överlevnaden har man nu i två metaanalyser som analyserat samma 5 randomiserade studier påvisat signifikant förbättrad överlevnad vid mer intensiv postoperativ uppföljning (Renehan et al 2002; Jeffrey et al 2002). Den absoluta överlevnadsvinsten har beräknats till 9-13% utgående ifrån de i metaanalysen ingående 4 studier som huvudsakligen varit inriktade på att leta recidiv utanför tarmlumen. Värdet att leta intraluminala recidiv tycks däremot ej vara meningsfullt. Kritik kan dock riktas mot metaanalyserna. Få ingående studier, heterogenitet i de olika uppföljningsprogrammen, hög lokalrecidivfrekvens, omodern behandling av recidiven, etc. gör resultaten tvetydiga. Det går inte heller att värdera vilka metoder som skall användas eller vilka intervall mellan uppföljningsundersökningarna som bör rekommenderas. De i metaanalyserna ingående studierna använde CEA/s samt morfologiska undersökningar som CT, ultraljud och lungröntgen. Det förefaller som undersökningarna skall vara inriktade på att finna recidiv utanför tarmlumen, särskilt i levern, och att majoriteten av alla recidiv och metastaser upptäcks inom 2 år. Övriga labprover och klinisk undersökning har visats vara utan värde i dessa och tidigare studier. Slutsatsen blir att systematiserad uppföljning bör erbjudas till de patienter som är radikalt opererade för kolorektal cancer stadium II och III, i sådant allmäntillstånd att de kan ha nytta av tidig upptäckt av ett cancerrecidiv. Alltså i så gott fysiskt skick att de klarar en presumtiv leverresektion eller palliativ kemobehandling. Stora oklarheter föreligger dock vad gäller utformning av ett kostnadseffektivt uppföljningsprogram. Kostnaden av ett vunnet levnadsår har beräknats till mellan 45.000 och 150.000 6 SEK. En summa som de flesta nog anser är försvarbar, men som ytterst är ett politiskt beslut. Vi bör vi därför visa återhållsamhet tills mer data föreligger – från t.ex. COLOFOL-studien som startar innevarande år (en randomiserad multicenterstudie av uppföljning av kolorektal cancer). Till dess rekommenderas därför den lågintensiva armen i COLOFOL-studien som standard. Denna innebär, för patienter 75 år eller yngre radikalt opererade för kolorektal cancer stadium II eller III: Före operationen: DT lever alt U-ljud lever Lungröntgen alt DT thorax Koloskopi med px (alternativt inom 3 månader postoperativt om exempelvis striktur) MR lilla bäckenet om rektalcancer CEA/s innan eventuell neoadjuvant behandling 1 månad postoperativt: Klinisk kontroll av postoperativa läkningsförloppet, blodstatus och eventuella andra blodprover CEA/s
63
12 månader postoperativt: DT lever alt U-ljud lever Lungröntgen alt DT thorax CEA/s 36 månader postoperativt: DT lever alt U-ljud lever Lungröntgen alt DT thorax CEA/s Koloskopi. Därefter vart 5:e år i enlighet med det nationella polypuppföljningsprogrammet från Svensk Gastroenterologisk Förening. Om symtom som inger misstanke på recidiv DT buk+ thorax CEA/s MR lilla bäckenet om rektalcancer PET-scan kan övervägas om det finns ytterligare skäl att leta efter eventuella recidiv.
12. Nutritionsbehandling vid kolorektal cancer 12.1 Behandling av undernäring vid kemoterapi eller strålbehandling Malnutrition med viktförlust är vanligt vid malign sjukdom och är relaterat till ökad morbiditet med påverkan på ett flertal funktioner som muskelstyrka, fysisk aktivitet och kognitiva funktioner Detta kan påverka ADL funktion och livskvalitet. Undernäring är också direkt kopplad till ökad mortalitet hos denna patientgrupp. Patienter med kolorektal cancer drabbas inte sällan av nutritionsrelaterade problem i samband med sjukdom och behandling som nedsatt aptit, smakförändringar, illamående, diarré och förstoppning. Detta leder ofta till minskat matintag med viktförlust som följd. Vid sjukdomsprogress ökar nutritionsproblemen och viktförlusten vilket delvis orsakas av en kronisk ökad inflammationsaktivitet p g a tumörsjukdomen. Trots en allmänt utbredd uppfattning att nutritionsbehandling är av största vikt för patienter med malign sjukdom, har studier av parenteral nutrition i samband med kemoterapi och strålbehandling i allmänhet inte givit några positiva effekter (ett 40-tal randomiserade kontrollerade studier). Istället har en ökad frekvens infektioner noterats i en del studier. Orsaken till dessa bieffekter kan vara problem med den centrala infarten och/eller hyperglykemi i samband med nutrition, särskilt om kaloriantalet som givits överstiger patientens behov. Enteral nutrition har i ett mindre antal randomiserade studier, inte kunnat påvisa säkra signifikanta effekter på morbiditet eller mortalitet i samband med kemoterapi eller strålbehandling. Nutritionsbehandling vid palliativ vård kan påverka funktion och livskvalitet hos patienten, men inga resultat finns från randomiserade kontrollerade studier. Det finns ett stort behov av att utvärdera nutritionsbehandling i kontrollerade studier för att ge en grund för den nutritionsbehandling som rekommenderas hos olika grupper av patienter med malign sjukdom.
64
För att förebygga och förhindra ett dåligt nutritionsstatus hos patienter med kolorektal cancer är det av stor vikt att följa och dokumentera viktutveckling samt nutritionsrelaterade problem. Detta för att identifiera riskpatienter och sätta in rätt åtgärder i tid. På kliniken bör det finnas en handlingsplan för nutritionsomhändertagande se kap. 13.3, Riktlinjer för nutritionsbehandling. 12.2 Behandling av undernäring i samband med operation Preoperativ nutrition Ett flertal studier har visat ett samband med preoperativ viktförlust och postoperativ mortalitet. Preoperativ parenteral nutrition till måttligt till svårt malnutrierade patienter under mer än 5 dagar kan minska frekvensen postoperativa komplikationer från 40 till 30 % (hög frekvens postoperativa komplikationer) enligt en konsensusrapport baserad på 29 randomiserade studier på 2500 patienter, utan att påverka mortalitet. Patienter utan eller med endast lätt malnutrition har snarast ökad komplikationsfrekvens av preoperativ parenteral nutrition och rekommenderas inte denna behandling. Endast två studier har jämfört preoperativ enteral nutrition med spontant kostintag. De visade minskad frekvens av postoperativa komplikationer hos svårt undernärda patienter. Antalet studier är dock otillräckliga för att säkra slutsatser ska kunna dras. Peroperativ nutrition Intag av kolhydratrik dryck på morgonen före operation, istället för att fasta från natten före operation, har visat sig halvera postoperativ insulinresistens och preliminärt reducera postoperativ vårdtid. Grad av postoperativ insulinresistens är signifikant relaterat till postoperativ vårdtid. Effekter på postoperativa komplikationer eller mortalitet från större kontrollerade studier finns inte publicerade. I en randomiserad kontrollerad studie på 252 patienter visades ökat välbefinnande (minskad törst, hunger, oro) före operation hos patienter som erhållit kolhydrater jämfört med placebodryck utan att påverka innehållet i magsäcken vid start av anestesi. Postoperativ nutrition Upp till var tredje patient på en kirurgisk avdelning är undernärd, och många patienter har en betydande viktnedgång efter kirurgi vilket potentiellt kan öka morbiditet och mortalitet postoperativt. TPN (total parenteral nutrition) tidigt efter operation har inte påverkat postoperativ mortalitet, och kan om energiinnehåll kraftigt överskrider energibehovet även ge ökad mängd postoperativa komplikationer. Tidig enteral nutrition har i ett flertal kontrollerade studier visat sig vara säker och kunna minska antalet postoperativa infektionskomplikationer samt postoperativ vårdtid. Resultaten av tidig enteral nutrition är i allmänhet bäst hos patienter som genomgått s k låg GI-kirurgi, och optimeras av fullgod epidural anestesi, tidig mobilisering, undvikande av opioider, och god information till patienten före operation. Om denna typ av omhändertagande sätts i system bör vårdtider efter kolorektal kirurgi kraftigt kunna reduceras (medianvårdtid 2 dagar efter kolonresektion enligt Prof Kehlets grupp, Hvidovre, Danmark).
65
Näringsdrycker som tillägg till vanlig kost efter operation har i ett flertal studier minskat antalet postoperativa komplikationer, ökad muskelstyrka och minskad trötthet. På detta sätt kan energiintaget per os ökas, och postoperativ viktnedgång minskas. Intensivvård En nyligen publicerad randomiserad kontrollerad studie på 1548 patienter, huvuddelen i postoperativ intensivvård, visade att normalisering av blodglukos (< 6 mmol) under total parenteral nutrition med intensiv insulinbehandling kan reducera komplikationer och även mortalitet. Rekommendationer På basis av ovanstående rekommenderas att nutritionsstatus bedöms hos de patienter som planeras för kolorektal resektion. Patienter som har måttlig till svår undernäring ges näringstillskott före operation under minst 5 dagar så att basalbehov av energi uppfylls (30 kcal/kg/24h). Endast undantagsvis ska en energimängd på mer än 30 kcal/kg/24h tillföras patienten (vid kraftigt ökad energiomsättning). Enteral nutrition används i första hand. I de fall enteral nutrition inte är möjlig kan TPN komma ifråga. Dock behöver ett kirurgiskt ingrepp inte skjutas upp om inte vätske- och/eller elektrolytrubbningar föreligger, eller om patienten inte har svår undernäring av funktionell betydelse. Preoperativ kolhydratladdning kan vara gynnsamt, oavsett preoperativt nutritionsstatus, hos de patienter som uppfyller SFAI´s kriterier (Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård) för minskad fastetid före operation (dvs patienter med förmodad eller bevisad förlängd tömning av magsäcken exkluderas från denna behandling). Postoperativt rekommenderas fritt intag av föda utan restriktioner, samt näringsdrycker till undernärda patienter, eller till de patienter som ej kan uppnå sitt kaloribehov enbart med sjukhuskosten. Detta görs helst i samband med sk. ”Multimodal behandling” enligt Dansk modell med optimal smärtlindring via epiduralkateter, återhållsamhet med opioider (ges vid behov endast när annan smärtlindring inte fungerar), och intensiv mobilisering. Näringsdrycker efter utskrivandet kan komma ifråga till undernärda patienter eller patienter som inte kan täcka sina energibehov med vanlig kost. Vid postoperativ intensivvård, särskilt hos respirator-behandlade patienter, rekommenderas att man uppmärksammar de patienter som har ett förhöjt blodsocker, och att man försöker bibehålla ett blodsocker runt 6 mmol. 12.3 Riktlinjer för nutritionsbehandling Bedömning av nutritionsstatus Viktanamnes: vikt 6 månader tillbaka, vikt en månad tillbaka Fråga om eventuella nutritionsbesvär (t ex illamående, nedsatt aptit, förstoppning, passagehinder, smakförändringar, tidig mättnadskänsla) Dokumentera viktuppgifter och nutritionsproblem i patientjournal.
66
Bedömning om patienten är i riskzon för undernäring För att fånga riskpatienter kan olika typer av bedömningsmallar användas. Ett exempel är, Modifierad SGA, Subjective Global Assesment, finns att beställa kostnadsfritt från Fresenius Kabi, Fax: 018–644920. Alternativt kan också enklare typer av bedömning användas där nedan nämnda kriterier finns medtagna och dokumenteras i patientjournal. 10 % viktförlust under sex månader eller 5 % viktförlust under en månad eller om patienten har ett eller flera nutritionsproblem. Tänk på att Beakta patientens allmäntillstånd; är patienten intorkad, avmagrad, extremt trött? Vid ascites är vikten inte ett tillförlitligt mått för bedömning av riskpatient. Även en överviktig patient kan vara undernärd. En snabb viktminskning hos en från början överviktig person, ökar belastning för hjärta och andra inre organ. Ett annat mått som används för att finna de som riskerar undernäring är BMI. BMI (Body mas index) 2
2
BMI (vikt/längd ) (kg/m )
Referensvärde Män 20–25
Risk malnutrition <20 (>65 år: <22)
Kvinnor 19–24
<19 (>65 år: <22)
OBS! Om patienten är överviktig vid diagnos kan BMI visa ett normalvärde trots kraftig viktförlust. BMI bör därför alltid kombineras med viktförlust i %. Åtgärdsplan vid risk för undernäring Bedömning av aktuellt energiintag och energibehov. Planera nutritionsbehandlingen utifrån aktuellt energiintag och energibehov. Kontakta dietist för bedömning av åtgärdsbehov. Överrapportering, ange tydligt åtgärder, syfte och mål med nutritionsbehandlingen i epikrisen.
67
Rekommenderade åtgärder vid nutritionsrelaterade problem Nutritionsrelaterat problem Nedsatt aptit, tidig mättnadskänsla
Illamående
Diarré
Förstoppning
Nutritionsåtgärder (nedanstående åtgärder göres kombinerat med medicinering •Energi- och proteinrik kost •Extra mellanmål •Näringspreparat •Vid fortsatt viktminskning konsultera dietist för individuell nutritionsbehandling •Kost- och vätskeregistrering •Undvik energi- och proteinrik kost •Ät och drick små mängder ofta, vänta inte mer än två timmar mellan ät- eller dryckestillfällena •Välj klara drycker som läsk, saft •Öka saltintaget, prova salta kex, salta pinnar, rostat bröd med kaviar, buljong •Vid svårbehandlat illamående överväg stöd i form av parenteral nutrition •Kost- och vätskeregistrering •Öka vätske- och saltintaget •Provivadrycker, Dofilus •Reducera ev fiber-, mjölk-, fettintag •Vid långvariga besvär konsultera dietist för bedömning av åtgärder som stödnutrition •Vätskeregistrering •Öka vätskeintaget •Lösgörande effekt: ProViva saftsoppor, Dofilus, Hälsofil, BRA-fil, Katrinplommondryck (finns på apotek)
Behov av parenteral stödnutrition Vid ett otillräckligt intag per os där ovan åtgärder är prövade utan positiva resultat bör stödnutrition övervägas. Vid fungerande magtarmkanal rekommenderas i första hand EN (enteral nutrition). Denna patientgrupp besväras dock ofta av illamående och kräkningar samt diarré vilket gör att EN många gånger är kontraindicerat. Inleda parenteral nutritionsbehandling 1. Viktanamnes samt kost- och vätskeanamnes. 2. Korrigera vätskebalans. 3. Bedöm energi- och vätskebehov. Ta hänsyn till graden av undernäring och eventuella förluster. 4. Välj lämplig näringslösning. 5. Observera, utvärdera
68
Tänk på att Även om patienten äter lite per os bör parenterala nutritionen alltid få tillsatser av Soluvit, Vitalipid, Tracel. Om patienten är kraftigt avmagrad eller haft ett minimalt energiintag sista veckorna, starta, närings-behandlingen långsamt och med ca 50 % av det aktuella behovet. Observera viktökning mer än 250 g, stigande kroppstemperatur, ödem, cirkulationsrubbningar de första dygnen då detta kan vara täcken på refeeding syndrom. När ska vi ge parenteralt nutritionsstöd till kolorektal cancerpatienter? Det är möjligt att nutritionsstöd till cancerpatienter i palliativt skede kan förhöja livskvalité och ev överlevnad. Idag finns dock otillräckliga data för att kunna ge klara kliniska riktlinjer för parenteral nutritionsbehandling vid cancersjukdom på grund av avsaknad av relevanta randomiserade kliniska prövningar (Näringsproblem i vård och omsorg, Prevention och behandling, Socialstyrelsen, 2000). I den kliniska vardagen ökar dock användandet av parenteral stödnutrition till cancerpatienter i ett palliativt skede. Enligt litteratur och studier menar man att det sällan är motiverat med PN till cancerpatienter som har en beräknad överlevnad med några dagar till någon vecka. Det är svårt att ge några klara riktlinjer när man ska stötta med PN, vätska eller inget alls. Dessa etiska frågor diskuteras hela tiden. Carl Johan Fürsts artikel i Läkartidningen, volym 96, nr 10, 1999 belyser frågan. Han har refererat till riktlinjer framtagna av en grupp inom European Association for Palliative Care (EAPC) om när nutritionsstöd ska ges till palliativa cancerpatienter. Man menar att man kan dela in palliativa cancerpatienter i tre grupper 1.
De patienter som har en kort beräknad överlevnad några dagar till 1-2 veckor. För de flesta patienter med kort överlevnad är nutritionsbehandling med PN (parenteral nutrition) eller EN (enteral nutrition) sällan aktuellt. I vissa fall om patienten önskar orka utföra något speciellt som t ex vara med på ett dop eller dylikt kan ett energistöd vara motiverat. Syftet blir här inte att täcka energibehovet utan i första hand får patienten att orka lite mer. Oftast räcker det med glukos och vätskedropp.
2.
De patienter som har en lite längre beräknad överlevnad från några veckor till några månader. Med lite längre beräknad överlevnad är det ibland motiverat med nutritionsstöd i form av EN eller PN. Det är viktigt att ha en grundlig genomgång av patientens situation. Här kan EAPC riktlinjer vara ett hjälpmedel. Man går igenom patientens situation noga och försöker väga för och nackdelar mot varandra som underlag för beslutsfattande. Bestämmer man sig för att prova med nutritionsbehandling är det viktigt att göra detta under en begränsad tid på ca 10 dagar och därefter utvärdera och ev ompröva behandlingsplanen.
3.
De patienter som har en längre beräknad överlevnad från några månader till ibland år. Om patienter i den tredje gruppen har svårt att täcka sitt näringsintag per os är det oftast motiverat att starta en nutritionsbehandling. Även här är det viktigt att göra detta under en begränsad tid på ca 10 dagar för att då utvärdera och ev ompröva behandlingsplanen.
OBS ! Patienterna kan snabbt skifta från en av grupperna till en annan.
69
13. Postoperativa funktionsnedsättningar efter rektalcancerbehandling Vid en omfattande colonresektion och efter rektumresektioner med låga anastomoser kan ökad tarmtömningsfrekvens och lös avföring med ibland besvärande trängningar till avföring och ibland även inkontinens av varierande grad uppkomma. Preoperativ strålbehandling har visat sig förstärka dessa besvär. Påverkan av blåstömningen förekommer vid rektumoperationer, där inervationen till blåsan kan ha skadats. Definitiv skada är emellertid ovanligt med modern operationsteknik. Samma gäller sexuella funktionsstörningar i form av nedsatt erektionsfunktion samt retrograd ejakulation. Den kvinnliga sexualfunktionen kan också störas och ett specifikt kvinnligt problem kan vara förändrat läge av uterus och vagina, som efter rektumamputation faller tillbaka och kan ge upphov till smärta vid samlag och sekretstagnation. En sigmoideostomi efter rektumamputation kan kompliceras med stenosering. Ibland uppträder också parastomalt bråck som kan leda till tömnings- och/eller bandageringsbekymmer, vilket ibland kan behandlas konservativt med bälte/gördel, men oftast kräver reoperation. 13.1 Anorektal dysfunktion Målet med sfinktersparande kirurgi är att bevara den anala funktionen utan att försämra det onkologiska resultatet. Trots denna målsättning drabbas vissa patienter av ett "anterior resection syndrome", som karakteriseras av täta och/eller fragmenterade avföringar, trängningar till avföring och inkontinens. Efter operation med främre resektion upplever cirka 50-70 % av patienterna att deras anorektala funktion är tillfredsställande medan cirka 30 % upplever att de har någon form av problem med tarmfunktionen. Trots postoperativa funktionsnedsättningar föredrar dock de flesta patienterna ett liv utan stomi. 13.2 Orsaker till postoperativa kontinensstörningar Postoperativa funktionsnedsättningar kan vara svåra att förutsäga och de kan bero på tex. patientfaktorer, kirurgisk teknik, anastomoshöjd och preoperativ strålbehandling. Sfinkterfunktionen är viktig för en adekvat anorektal funktion. Sfinkter dysfunktion kan bero på tidigare förlossningsskador, tidigare anorektal kirurgi, dilatation av sfinktern eller nervskador vid canceroperationen. Täta små tarmtömningar är vanligt efter låg främre resektion, framför allt i den tidiga postoperativa fasen. En viktig orsak är försämrad postoperativ rektal reservoarfunktion. Frekvensen avföringar avtar med tiden, men flera år efter operationen har dessa patienter fortfarande i medelantal två avföringar per dag och cirka en femtedel av patienterna har fyra eller fler avföringar per dag. Kolonreservoar (pouch) har introducerats för att förbättra reservoarfunktionen vid låga anastomoser och flera studier har visat ett bättre funktionellt resultat framför allt under det första postoperativa året. Reservoaren bör inte vara större än 6-8 cm för att minska risken för tarmtömningssvårigheter. Ett alternativ till kolonreservoar är en sida-till-ända anastomos, som har rapporterats ge ett liknande funktionellt resultat.
70
Bäckendissektion medför en risk för nervskador, som kan ge kontinensstörningar, sexuella besvär och urinvägsbesvär. Risken för nervskador har reducerats efter införandet av nervsparande TME-dissektion. Anastomosläckage medför en fibrosomvandling av anastomosen och neorektum och detta medför en försämrad rektal reservoarfunktion. Patienter med låga anastomoser har mer inkontinensproblem, även efter adaptation och uppföljning efter flera år. Hos dessa patienter kan en kolonreservoar sannolikt minska risken för postoperativa kontinensstörningar. Preoperativ strålbehandling ökar sannolikt risken för postoperativa kontinensstörningar. 13.3 Sexuell dysfunktion Sexuell dysfunktion har rapporterats i hög frekvens efter rektumresektion för cancer, men denna risk är lägre efter noggrann bäckendissektion. Havenga och kollegor har rapporterat att cirka 90 % av patienterna under 60 år kunde fortsätta med sexuellt samliv efter nervsparande TME. 13.4 Urinvägsbesvär Besvär från urinvägarna är relativt vanlig efter bäckenkirurgi. Urinvägsinfektioner kan ev. reduceras genom att använda suprapubiskateter istället för kateter via urethra. Dessutom erbjuder en sådan kateter en möjlighet att kontrollera att patienten kan tömma urinblåsan innan katetern avvecklas. Postoperativa tömningssvårigheter är vanligare hos äldre män med prostatahypertrofi. Peroperativa nervskador kan medföra postoperativa tömningssvårigheter och känselbortfall, men denna risk har reducerats efter införandet av en mer noggrann bäckendissektion vid nervsparande TME. 13.5 Preoperativ bedömning av kontinensfunktionen Det är viktigt att preoperativt bedöma patientens kontinens- och sfinkterfunktion. Riktade frågor angående läckageproblematik, innan eventuella symtom från tumören uppstod, kan ge en god uppfattning om patientens kontinensfunktion. Man bör även bedöma sfinkterfunktionen genom klinisk undersökning av vilo- respektive kniptonus. Om patientens kontinens är tveksam inför en planerad främre resektion, kan man erhålla ytterligare information angående sfinkterfunktionen genom manometri och endoanalt ultraljud. Manometri kan ge ett objektivt mått på sfinkterfunktionen och endoanalt ultraljud kan visualisera eventuella sfinkterdefekter efter t ex förlossningsskador.
71
14. Omvårdnadsaspekter 14.1 Omvårdnadssynpunkter Forskning har visat att patienter med kolorektal cancer upplever varierande grad av besvär före och efter behandling. Man vet att patienterna brukar besväras av många diffusa symptom vid diagnostillfället. Ungefär hälften av patienterna upplever magbesvär och trötthet. Smärta förekommer hos en tredjedel av patienterna. Ca 30 % av patienterna med tarmcancer har minskat sitt näringsintag och minskat i vikt före operationen och patienternas näringsintag är ofta inte tillfredsställande under sjukhusvistelsen efter operationen. Magbesvär och trötthet kvarstår vanligen sex veckor efter operationen och nya problem såsom minskad rörlighet och sömnproblem tillkommer. Ofta ett år efter operationen har de flesta patienter inte återgått till normalt hälsostatus jämfört med friska individer i motsvarande ålder. Patienterna besväras av problem från magen och oroar sig för sin framtida hälsa. Tidigare studier där vårdgivares och patienters skattningar av patientens problem jämförs visar att sjuksköterskor undervärderar smärta och övervärderar oro hos patienterna. Resultat finns också som tyder på att kvinnor skattar mera oro än män och att yngre skattar sämre psykologiskt välbefinnande än äldre. 14.2 Preoperativ omvårdnad Sjuksköterskans huvuduppgift är att bedöma patientens behov och planera lämpliga omvårdnadsåtgärder. Målet är att stödja och informera patienten inför kommande behandlingar, oftast den kirurgiska behandlingen. Ett noggrant ankomstsamtal bör göras för att få en bild av patientens situation och omvårdnadsbehov. Särskilt bör sjuksköterskan uppmärksamma patientens nutritionsstatus, se kap 13, och magfunktion. Önskvärt är att få patientens egen beskrivning av sina omvårdnadsbehov. Användning av standardiserade frågeformulär för bedömning av omvårdnadsbehov kan vara ett komplement till sjuksköterskans bedömning. Sjuksköterskans bedömning av patientens omvårdnadsbehov, åtgärder och uppföljning skall dokumenteras i patientjournalen. Vid inskrivningen bör information ges om avdelningens rutiner, operationsförberedelser och vad som kommer att ske närmaste dygnen efter operationen. De patienter som eventuellt kommer att få en tillfällig eller permanent stomi i samband med operation bör få möjlighet att träffa en stomiterapeut. Målet för informationsgivningen är att skapa trygghet och minska oro. Anhöriga bör uppmuntras att vara delaktiga i vården och vara med patienten vid olika informationstillfällen.
72
14.3 Postoperativ omvårdnad Direkt efter operationen kan patienten behöva mycket hjälp med basala funktioner som nutrition, mobilisering och hygien. Patientens smärta bör regelbundet registreras, åtgärdas och följas upp med hjälp av VAS-skalan. Även patientens behov av nutrition och smärtlindring bör observeras och registreras. Under sjukhusvistelsen bör patienten erbjudas kontakt med dietisk för att få kostråd inför hemgång och eventuell utskrivning av näringsdrycker. Inför utskrivningen från sjukhuset skrivs eventuella hjälpmedel ut. Anhöriga uppmanas att vara med vid utskrivningssamtalet. Om patienten så önskar är det också viktigt att förmedla kontakt till distriktssköterska för fortsatt uppföljning och att beställa återbesök till stomiterapeut. Om möjligt skall patientens omvårdnadsbehov, (nutrition och magfunktion) följas upp även efter utskrivningen från sjukhuset. Återbesök till sjuksköterskemottagning eller telefonuppföljning bör övervägas för denna patientgrupp eftersom det kan ta lång tid innan patienten återfått normalt hälsostatus. 14.4 Stomioperationer Idag finns stomiterapeut eller ansvarig stomisköterska anknuten till alla sjukhus där stomioperationer utförs. Där det finns stor sannolikhet att stomi skall anläggas skall patienten träffa stomiterapeut eller stomisköterska både före och efter operation. Information om stomin och dess skötsel bör ske muntligt och skriftligt. Stomibandagen delas in i tvådelsbandage (som består av platta och påse, sluten alternativt tömbar) samt i endelsbandage som klistras fast direkt på huden. Patient som har kolostomi använder oftast slutna påsar med kolfilter och patient med ileostomi använder oftast tömbara påsar. För patient med urostomi finns särskilda påsar med avtappningskran. Stomibandage skrivs ut på läkemedelskort av stomiterapeut eller läkare. Före stomioperationen bör stomin helst markeras ut av stomiterapeut eller stomisköterska. Det bör vara god kommunikation mellan stomiterapeut/stomisköterska och operatören. Stomiläget bör utprovas i sittande, stående och liggande ställning. Markeringen bör vara i laterala delen av rektusmuskeln och bör ej vara nära naveln, revbensbågen, ljumsken, hudveck eller ärr. Detta skall om möjligt ske i samråd med patienten. Markeringen skall göras med permanent tuschpenna. Stomiterapeuten kan ge råd till patienten om lämpliga bandagealternativ vid svårbandagerade stomier samt vara ett psykologiskt stöd för patienten. Den stomiopererade följs upp vid stomimottagningen efter operation och kan alltid vända sig dit för att få stöd och råd, samt hjälp med stomibandageanskaffning. Den stomiopererade skall ges möjlighet att genom patientföreningen ILCO få kontakt med annan stomiopererad.
73
15. Psykosociala aspekter Patienten skall vara väl informerad om sin sjukdom och dess behandling. Beskedet innebär ibland att patienten hamnar i en krissituation och behöver psykologiskt stöd och kristerapi för att kunna acceptera sin situation. Via olika försvarsmekanismer borttränger eller förnekar patienten den information som givits. Informationen bör därför ges vid flera tillfällen, helst både i skriftlig och muntlig form. Även anhöriga bör informeras, om patienten ej motsätter sig detta. Speciellt när en stomi måste anläggas upplever patienten ofta operationen som ett stympande ingrepp. Patienten förlorar sin förmåga att kontrollera sin tarmtömning. Rädslan för läckage, lukt och förstört sexualliv är stor. Adekvat stöd från psykolog, stomiterapeut och övrig personal minskar risken för att patienten skall isolera sig. Kontakt med ILCO skall erbjudas och helst bör patienten träffa någon likakönad och jämngammal för att få höra någon annan i samma situation berätta om hur man löser vardagliga problem och framför allt förstå att hon/han inte är ensam. Det är av stor vikt att det finns god kontakt mellan sjukvård och patient genom patientansvarig läkare och/eller patientansvarig sjuksköterska, så att patienten vet vem hon/han skall vända sig till om problem uppstår. Om möjligt bör patienten följas upp på den avdelning/klinik som primärt utrett och behandlat. Cytostatikabehandling bör dock ges på onkologisk klinik. Vid eventuell progress av sjukdomen, vilket ökar vårdbehovet, är det lämpligt att vården och ansvaret för patienten övertas av en palliativ medicinsk vårdenhet, antingen på sjukhus eller i ett hemsjukvårdsteam. Det är av stor vikt att patienten så tidigt som möjligt får kontakt med sin palliativa medicinska enhet, för att teamet med sina speciella kunskaper skall ha möjlighet att lära känna så mycket som möjligt av det ”friska” hos patienten för att senare under sjukdomsförloppet bättre kunna svara mot patientens behov såväl fysiskt som psykiskt.
74
16. Registrering och rapportering Alla nya fall av kolorektal cancer skall registreras i vårt kvalitetsregister via Onkologiskt Centrums nationella IT-plattform, INCA (INformationsnätverk för CAncervården; http://www.incanet.se/). Plattformen är gemensam för hantering av register kring cancerpatienter avseende vård och forskning. Registrering kan även gälla som canceranmälan. Samtliga fall registreras med angivande av diagnosgrund, stadium och behandlingsplan. Observera att även adenom med höggradig dysplasi ska canceranmälas, men dessa skall inte anmälas i kolorektalcancerregistret. Dessa kvalitetsregister medför ökade kunskaper om t ex stadieindelad incidens, behandlingsresultat, komplikationer av behandlingen osv. Registreringen utgör dessutom grunden för utvärdering av vårdens innehåll och resultat samt klinisk forskning.
75
17. Referenser EPIDEMIOLOGI Cancer Incidence in Sweden 1999, Socialstyrelsen. Demers RY et al. Incidence of colorectal adenocarcinoma by anatomic subsite. Cancer 1997, 79:441–7. Dödsorsaker 1998, Socialstyrelsen. Thörn M, Bergström R, Kressner U, Sparén P, Zack M, Ekbom A: Trends in colorectal cancer incidence in Sweden 1959-93 by gender, localization, time period, and birth cohort. Cancer Causes Control 1998, 9:145–52. Troisi Rebecca J et al. Incidence of colorectal carcinoma in the US. Cancer 1999, 85:1670–6.
ETIOLOGI OCH RISKFAKTORER Schoen RE, Tangen CM, Kuller LH. Increased blood glucose and insulin, body size and incident colorectal cancer. J. NCI 1999, 91:1147–54. Potter JD. Colorectal Cancer: Molecules and populations. J. NCI 1999, 91:916–32. Hu FB, Manson JE. Giovannucci E et al. Prospective study of adult onset diabetes mellitus (Type 2) and risk of colorectal cancer in women. J. NCI, 1999, 91:542–547. Adami HO, McLaughlin J, Ekbom A, Berne C et al. Cancer risk in patients with diabetes mellitus. Cancer Causes Control 1991, 2:307–14.
PATOLOGI Allegra CJ, Paik S, Colangelo LH et al. Prognostic value of thymidylate synthase, Ki-67, and p53 in patients with Dukes’ B and C colon cancer: a National Cancer Institute-National Surgical sAdjuvant Breast and Bowel Project collaborative study. J Clin Oncol 2003;21(2):241-50. Beattie GC, McAdam TK, Elliott S et al. Improvement in quality of colorectal cancer pathology reporting with a standardized proforma – a comparative study. Colorectal dis 2003;5:558-62. Björk J, Börjesson L, Hertevig E, Lindmark G, Öst Å: Sporadiska kolorektala polyper. Uppdaterade riktlinjer för endoskopi kontroller. LT, nr 34, 2003, Vol 100, 2584-2590 Brown HG, Luckaszvic TM, Medish DS, et al. Efficacy of manual dissection of lymph nodes in colon cancer resections. Mod Pathol 2004;17:402-406.
76
Burroughs SH, Williams GT. Examination of large intestine resection specimens. J Clin Pathol 2003;53:344-349. Carethers JM, Smith EJ, Behling CA et al. Use of 5-fluorouracil and survival in patients with microsatellite unstable colorectal cancer. Gastroenterology 2004;126(2):394-401. Chu P G, Keratin expression in human tissues and neoplasms. Histopathology 2002. 40. 403-439. Compton CC. Updated Protocol for the Examination of Specimens From Patients With Carcinomas of the Colon and Rectum, Excluding Carcinoid Tumors, Lymphomas, Sarcomas, and Tumors of the Vermiform Appendix. arch Pathol Lab Med – Vol 124, July 2000. Compton CC. Colorectal carcinoma: Diagnostic, prognostic, and molecular features. Mod Pathol. 2003 Vol16, No 4, 376-388. Cunningham D, Humblet Y, Siena S et al. Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer. N Engl J Med. 2004;351(4):337-45. Edler D, Glimelius B, Hallström M et al. Thymidylate synthase expression in colorectal cancer: a prognostic and predictive marker of benefit from adjuvant fluorouracil-based chemotherapy. J Clin Oncol 2002;20:1721-8. Hamilton SR, Vogelstein B, Kudo S et al. Tumors of the colon and rectum. In: Pathology and genetics, tumors of the digestive system. WHO classification of tumors. Ed: Hamilton and Aaltonen. IARC press, 2000. Herrera-Ornelas L, Justiano J, Castillo N, et al. Metastasis in small lymph nodes from colon cancer. Arch Surg 1987;122:1253-1256. Kornmann M, Schwabe W, Sander S et al. Thymidylate synthase and dihydropyrimidine dehydrogenase mRNA expression levels: predictors for survival in colorectal cancer patients receiving adjuvant 5-fluorouracil. Clin Cancer Res 2003;9:4116-24. Ludeman L, Serosal involvement in gastrointestinal cancer: it´s assessment and significance. Histopathology 2005, 47, 123-131 Munro AJ, Lain S, Lane DP. P53 abnormalities and outcomes in colorectal cancer: a systematic review. Br J Cancer 2005 Feb 14;92(3):434-44. Nagtegaal I D, Circumferential margin involvement is still an important predictor of local recurrence in rectal carcinoma. Am J Surg Pathol 2002;26(3): 350-357 Nivatvongs S, Surgical management of malignant colorectal polyps. Surg Clin North Am. 2002 Oct;82(5):959-66. Review. Nivatvong S, Surgical management of early colorectal cancer. World J.Surg.24, 10521055, 2000 77
Petersen VC, Baxter KJ, Love SB, Shepherd NA. Identification of objective pathological prognostic determinants and models of prognosis in Dukes´B colon cancer. Gut 2002;51:65-69. Procard M, Panis Y, Malassagne B, et al. Assessing the effectiveness of mesorectal excision in rectal cancer: prognostic value of the number of lymph node found in resected specimens. Dis Colon Rectum 1998;41:839-45. Pheby DFH, Levine DF, Pitcher RW, Shepherd NA. Lymph node harvests directly influence the staging of colorectal cancer:evidence from a regional audit. J Clin Pathol 2004;57:43-47. Ribic CM, Sargent DJ, Moore MJ et al. Tumor microsatellite-instability status as a predictor of benefit from fluorouracil-based adjuvant chemotherapy for colon cancer. N Engl J Med 2003;349:247-57. Saltz L, Meropol NJ, Loehrer PJ et al. Singel agent IMC-C225 (Erbitux) has activity in CPT-11 refractory colorectal cancer (CRC) that expresses the epidermal growth factor receptor (EGFR). Proc Am Soc Clin Oncol 2002;21:127a. Tot T. Cytokeratins 20 and 7 as biomarkers: usefulness in discriminating primary from metastatic adenocarcinoma. Eur J Cancer. 2002 Apr;38(6):758-63. Trillet-Lenoir V, Chapuis F, Touzet S et al. Any clinical benefit from the use of oncofetal markers in the management of chemotherapy for patients with metastatic colorectal cancer. Clin Oncol 2004;16:196-203. Tsuda T et al. Flat and depressed colorectal tumours in a southern Swedish population: a prospective chromoendoscopic and histopathologic study. Gut 2002;51:550-555. Watanabe T, Wu TT, Catalano PJ et al. Molecular predictors of survival after adjuvant chemotherapy for colon cancer. N Engl J Med 2001;344(16):1196-206. Wittekind C et al. TNM Supplement A Commentary on Uniform Use. UICC. Third Edition. John Wiley&Sons, Inc. 2003.
KIRURGISK BEHANDLING Heald RS, Ryall RDH. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1986, 1:1497–82. Holm T, Johansson H, Cedermark B et al: Influence of hospital-and surgeon-related factors on outcome after treatment of rectal cancer without preoperative radiotherapy. Br J Surg 1997, 84:657–63.
78
Leander-Martling A, Holm T, Rutqvist L-E et al. Effect of a surgical training program on outcome of rectal cancer in the county of Stockholm. Lancet 2000, 356:93–6. MacFarlane JK, Ryall RDH, Heald RJ: Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1993, 341:457–68. Martling A, Holm T, Johansson et al. The surgeon as a prognostic factor after the introduction of TME surgery in the treatment of rectal cancer. Br J Surg. 2002, 89:1008– 13.
ADJUVANT BEHANDLING Strålbehandling Camma C, Giunta M, Fiorica F, et al. Preoperative radiotherapy for resectable rectal cancer: A meta-analysis. JAMA 2000, 284:1008–15. Cedermark B, Johansson H, Rutqvist BA, Wilking N. The Stockholm I trial of preoperative short term radiotherapy in operable rectal carcinoma. Cancer 1995, 75:2269–75. Colorectal Cancer Collaborative Group. Adjuvant therapy for rectal cancer: a systematic overview of 22 randomised trials involving 8507 patients. Lancet 2001, 358:1291–304. Frykholm-Jansson G. Localized adenocarcinoma of the rectum. Diagnostic and therapeutic considerations. Akademisk avhandling, Uppsala Universitet, 1994. Glimelius B, Pahlman L. Perioperative radiotherapy in rectal cancer. Acta Oncol 1999, 38:23–32. Glimelius B, Isacsson U, Jung B, Påhlman L. Radiotherapy in addition to radical surgery in rectal cancer: evidence for a dose-response effect favouring preoperative treatment. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997, 37:281–87. Holm T. Rectal cancer. Aspects on preoprative radiation, surgery and local recurrence. Akademisk avhandling. Karolinska Institutet, 1996. Holm T, Singnomklao T, Rutqvist L-E, Cedermark B. Adjuvant preoperative radiotherapy in patients with rectal carcinoma. Adverse effects during long-term follow-up of two randomized trials. Cancer 1996, 78:968-76. Jansson-Frykholm G, Glimelius B, Påhlman L. Preoperative or postoperative irradiation in adenocarcinoma of the rectum: Final treatment results of a randomized trial and an evaluation of late secondary effects. Dis Colon Rectum 1993, 36:564–72. Kapiteijn E, Kranenbarg EK, Steup WH, et al. Total mesorectal excision (TME) with or without preoperative radiotherapy in the treatment of primary rectal cancer. Prospective randomised trial with standard operative and histopathological techniques. Dutch Colo Rectal Cancer Group. Eur J Surg 1999, 165:410–20. Kapiteijn E, Marijnen CAM, Nagtegaal ID et al. Preoperative radiotherapy in combination with total mesorectal excision improves local control in resectable rectal cancer. Report 79
from a multicenter randomized trial. For the Dutch Colorectal Cancer Group and other cooperative investigators. N Engk J Med 2001, 345:638–46. Martling A, Holm T, Johansson H et al for the Stockholm Colorectal Cancer Study Group: The Stockholm II Trial on preoperative radiotherapy in rectal cancer. Long-term follow up of a populationbased study. Cancer 2001, 92:896–902. Stockholm Colorectal Cancer Study Group: Randomized study on preoperative radiotherapy in rectal carcinoma. Ann Surg Oncol 1996, 3:423–30. Swedish Rectal Cancer Trial. Initial report from a Swedish multicentre study examining the role of preoperative irradiation in the treatment of patients with resectable rectal carcinoma. Br J Surg 1993, 80:1333–36. Swedish Rectal Cancer Trial. Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal carcinoma. N Engl J Med 1997, 336:980–87.
Cytostatika Buyse M, Zeleniuch-Jacquotte A, Chalmers TC. Adjuvant therapy of colorectal cancer. Why we still don´t know. JAMA 1988, 259:3571–78. International Multicentre Pooled Analysis of B2 Colon Cancer Trials (IMPACT B2) Investigators. Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in B2 colon cancer. J Clin Oncol 1999, 17:1356–63. Mamounas E, Wieand S, Wolmark N, et al. Comparative efficacy of adjuvant chemotherapy in patients with Dukes' B versus Dukes' C colon cancer: results from four National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project adjuvant studies (C-01, C-02, C-03, and C-04). J Clin Oncol 1999, 17:1349–55. Moertel CG, Flemming CG, MacDonald JS et al. Fluorouracil plus levamisole as effective adjuvant therapy after resection of stage III colon cancer. A final report. Ann Intern Med 1995, 122:321–24. Ragnhammar P, Hafström Lo, Nygren P, et al. A systematic overview of chemotherapy effects in colorectal cancer. Acta Oncol 2001, 40:282–308. Wolmark N, Rockette H, Mamounas E, et al. Clinical trial to assess the relative efficacy of fluorouracil and leucovorin, fluorouracil and levamisole, and fluorouracil, leucovorin, and levamisole in patients with Dukes' B and C carcinoma of the colon: results from National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project C-04. J Clin Oncol 1999: 17:3553–9.
80
BEHANDLING AV AVANCERAD SJUKDOM OCH RECIDIV Arnér S, Bolund CH, Eckerdahl G, Hedner T, Meyerson BA. Smärtbehandling i livets slutskede. Socialstyrelsen mars 2001. Advanced Colorectal Cancer Meta-analysis Project. Modulation of fluorouracil by leucovorin in patients with advanced colorectal cancer: Evidence in terms of response rate. J Clin Oncol 1992, 10:896–903. Advanced Colorectal Cancer Meta-analysis Project. Meta-analysis of randomised trials testing the biochemical modulation of fluorouracil by methotrexate in metatstatic colon cancer. J Clin Oncol 1994, 12:960–69. Birgegård G, Glimelius B. Vård av cancersjuka. Studentlitteratur, 1998. Cunningham D, Pyrhönen S, James RD, et al. Randomised trial of irinotecan plus supportive care versus supportive care alone after fluorouracil failure for patients with metastatic colorectal cancer. Lancet 1998, 352:1413–18 de Gramont A, Figer A, Seymour M, et al. Leucovorin and fluorouracil with or without oxaliplatin as first-line treatment in advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 2000, 18:2938–47. Douillard JY, Cunningham D, Roth AD, et al. Irinotecan combined with fluorouracil compared with fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: a multicentre randomised trial. Lancet 2000, 355:1041–7 Giacchetti S, Itzhaki M, Gruia G, et al. Long-term survival of patients with unresectable colorectal cancer liver metastases following infusional chemotherapy with 5-fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin and surgery. Ann Oncol 1999, 10:663–9. Glimelius B, Hoffman K, Graf W, Påhlman L, Sjöden P-O, Wennberg A. Quality of life during chemotherapy in symptomatic patients with advanced colorectal cancer. Cancer 1994, 73:556–62. Glimelius B, Hoffman K, Einarsson R, Påhlman L, Graf W. Monitoring palliative chemotherapy in advanced gastrointestinal cancer using serial tissue polypetide specific antigen (TPS) meaasurements. Acta Oncol 1996, 35:141–48. Glimelius B, Jacobsen A, Graf W, Påhlman L et al. Bolus injection vs short-term infusion of 5-Fluorouracil in patients with advanced colorectal cancer. A prospective randomized trial. Eur J Cancer 1998, 34:674–78. Meta-Analysis Group in Cancer. Reappraisal of hepatic arterial infusion in the treatment of non-resectable liver metastases from colorectal cancer. JNCI 1996, 88:252–58. Nordic Gastrointestinal Tumor Adjuvant Therapy Group. Expectancy or primary chemotherapy in patients with advanced asymptomatic colorectal cancer: A randomized trial. J Clin Oncol 1992, 10:904–11.
81
Nordic Gastrointestinal Tumor Adjuvant Therapy Group. Biochemical modulation of 5Fluorouracil: A randomized comparision of sequential Methotrexate, 5-Fluorouracil and Leucovorin versus sequential 5-Fluorouracil and Leucovorin in patients with advanced symptomatic carcinoma. Ann Oncol 1993, 4:235–40. Ripamonti C, Twycross R, Baines M, et al. Clinical- practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. EAPC 2001, 9:223– 33. Saltz LB, Cox JV, Blanke C, et al. Irinotecan plus fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer. Irinotecan Study Group [see comments]. N Engl J Med 2000, 343:905– 14. Sobrero A, Aschele C, Bertino J. Fluorouracil in colorectal cancer - a tale of two drugs: Implications for biochemical modulation. J Clin Oncol 1997, 15:368–81.
UPPFÖLJNING Anthony et al: Postoperative colorectal cancer surveillance. J Am Coll Surg 2000, 190:737–49. Beart R: Follow-up. Does it work? Can we afford it? Surgical oncology clinics of North America. 2000, 9. Berman, Cheung, Weinberg: Surveillance after colorectal cancer resection. Lancet 2000, 355:395–99. Desch et al: Recommended colorectal cancer surveillance guidelines by the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 1999, 17:1312–21. Jeffery GM, Hickey BE, Hider P. Follow-up strategies for patients treated for nonmetastatic colorectal cancer (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 2, 2002, Oxford: Update Software. Kievet J: Colorectal cancer follow-up: a reassessment of emperical evidence on effectiveness. Eur Surg Oncol 2000, 26:322–28. Stigliano et al: Endoscopic follow-up in resected colorectal cancer patients. J Exp Clin Cancer Res 2000, 19:145–48. Jeffery GM, Hickey BE, Hider P. Follow-up strategies for patients treated for nonmetastatic colorectal cancer (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4 2002. Oxford: Update Software
82
Renehan, AG, Egger M, Saunders MP, O´Dwyer ST. Impact on survival of intensive follow-up after curative resection for colorectal cancer: systemic review and meta-anallysis of randomised trials. BMJ 2002; 324(7341): 813-21 Renehan AG, O´Dwyer ST, Whynes DK. Cost effectiveness analysis of intensive versus conventional follow up after curative resection for colorectal cancer. BMJ 2004 328:1-5 Törnqvist A, Ekelund G, Leandor L. The value of intensive follow-up after resection for colorectal carcinoma. Br J Surg 1982; 69:725-28. Björk J, Börjesson L, Hertervig, E, Lindmark G, Öst Å. Uppdaterade riktlinjer för endoskopikontroller. Läkartidningen 2003 100(34): 2584-2590. Ketteniss M, Schultz G, Ulrich B. Cost and efficiency of a tumor follow-up program for the detection of colorectal liver mestastases. Int J Colorectal dis 2001; 16(1):28-31.
83
NUTRITIONSBEHANDLING VID KOLOREKTAL CANCER Basse L, Hjort Jakobsen D, Billesbolle P, Werner M, Kehlet H. A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection. Ann Surg 2000, 232:51–7. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997, 78:606–17. Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. Br Med J 2001, 323:773–6. Nygren J, Thorell A, Ljungqvist O. Preoperative oral carbohydrate nutrition: an update. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2001, 4:255–9. T Mossberg, Näringsproblem i vård och omsorg, SoS-rapport 2000, 11:64-203. Van der Berghe G, et al, Intensive insulin therapy in critically ill patients, N Engl J Med 2000, 345:1359–67.
POSTOPERATIVA FUNKTIONSNEDSÄTTNINGAR EFTER REKTALCANCERBEHANDLING Brown SR, Seow-Choen F. Preservation of rectal function after low anterior resection with formation of a neorectum. Sem Surg Oncol 2000, 19:376–85. Dahlberg M, Glimelius B, Graf W, Påhlman L. Preoperative irradiation affects functional results after surgery for rectal cancer: results from a randomized study. Dis Colon Rectum 1998, 41:543–9. Dehni N, Tiret E, Singland JD, et al. Long-term functional outcome after low anterior resection: comparison of low colorectal anastomosis and colonic J-pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum 1998, 41:817–22. Hallböök O, Påhlman L, Krog M, Wexner SD, Sjödahl R. Randomized comparison of straight and colonic J pouch anastomosis after low anterior resection. Ann Surg 1996, 224:58–65. Hallböök O, Sjödahl R. Surgical approaches to obtaining optimal bowel function. Sem Surg Oncol 2000, 18:249–58.
84
OMVÅRDNADSASPEKTER Birgegård G, Glimelius B Vård av cancersjuka. (3:e ed.) Lund: Studentlitteratur, 1999. Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell-Ekstrand I. VIPS-boken. Om en forskningsbaserad modell för dokumentation i patientjournalen. Stockholm: Vårdförbundet, 1997. FoU-rapport 48. Faller H, Lang H, Schilling S. Emotional distress and hope in lungcancer patients, as perceived by patients, relatives, physicians, nurses and interviewers. Psycho-Oncology 1995, 4:21–31. Forsberg C, Björvell H,Cedermark B. Well-being and its relation to coping ability in patients with colo-rectal and gastric cancer before and after surgery. Scandinavian Journal of Caring Science 1996, 10:35–44. Forsberg C, Björvell H. Living with cancer: Perceptions of well-being. Scandinavian Journal of Caring Science 1996, 10:109–15. Forsberg C, Björvell H. Swedish population norms for the GHRI, HI and STAI-state. Quality of Life Research 1993, 2:349–56. Forsberg C, Cedermark B. Well-being, general health and coping ability: 1-year follow-up of patients treated for colorectal and gastric cancer. European Journal of Cancer Care 1996, 5:209–16. Groenwald S, ed. Cancer nursing: principles and practice. Boston: jones and Bartlett, 1993. Holmes S, Eburn E. Patients' and nurses' perception of symtom distress in cancer. Journal of Advanced Nursing 1989, 14:840–46. Nordin K. Psychological responses to gastrointestinal cancer. Uppsala: Uppsala University, 1998. Ulander K. Assessments of well-being in caring of patients undergoing surgery for gasrintestinal cancer. Studies on nutrition, activities of daily living and health related quality of life. Lund: Lund University, 1997. von Essen L, Sjödén PO. Perceived occurrence and importance of caring behaviours among patients and staff in psychiatric, medical and surgical care. Journal of Advanced Nursing 1995, 21:266–76.
85
Inledning För att lyfta fram omvårdnadsfrågor bildades 2002 ett regionalt nätverk för sjuksköterskor i kolorektalcancervård i Uppsala/Örebroregionen. Ansvariga för nätverket är Annika Lidin-Lindqvist, Regionalt Onkologiskt Centrum (ROC) och Eva Strand, Kirurgkliniken, Centrallasarettet i Västerås. Syftet med nätverket är att inhämta, utveckla och sprida kunskaper, erfarenheter och idéer inom intresseområdet samt att verka för ett ökat samarbete över klinik- och sjukhusgränser för att höja kvaliteten i vården av patienter med kolorektalcancer. Kapitlet ”Omvårdnad vid kolorektalcancer” har tagits fram inom ramen för nätverket för sjuksköterskor i kolorektalcancervård i Uppsala/Örebroregionen. Kapitlet Nutrition har författats under ledning av Jenny Mc Greevy dietist, Nyköping. Vårdprogrammet ska ses som ett underlag i det kliniska arbetet med patienter med kolorektalcancer och syftar till att individer som drabbas av kolorektalcancer i Uppsala/Örebroregionen ska erbjudas en likartad omvårdnad och ett likartat psykosocialt stöd. Omvårdnadsprogrammet skrevs 2004 och har nu genomgått sin andra revidering.
För regionala nätverket för sjuksköterskor i kolorektalcancervård i Uppsala/Örebroregionen
Annika Lidin-Lindqvist Sjuksköterska/Koordinator Regionalt onkologiskt centrum Uppsala/Örebroregionen Uppsala
Lena Hansson Sjuksköterska Kirurgkliniken Universitetssjukhuset Örebro
Eva Strand Sjuksköterska Kirurgkliniken Centrallasarettet Västerås
Medlemmar i nätverket Annika Lidin-Lindqvist
Britt-Marie Bräck
Regionalt Onkologiskt Centrum Uppsala
Onk mottagning Akademiska sjukhuset, Uppsala
Karin Foley
Ulrika Lundin
Onk dagvård Akademiska sjukhuset, Uppsala
Kir avd 70 B1 Akademiska sjukhuset, Uppsala
Kristina Thorsén
Pirkko Vaarala
Klinisk genetik Akademiska sjukhuset, Uppsala
Onk dagvårdsavd Centrallasarettet, Västerås
Eva Strand
Ann-Marie Iversen
Kir mott Centrallasarettet, Västerås
Kir mott Centrallasarettet, Västerås
Tuula Schneider
Eva Jensen
Kir klin, avd 8 IT Mälarsjuhuset, Eskilstuna
Kir avd 9 Nyköpings lasarett, Nyköping
Margareta Nilsson
Johanna Axelsson
Stomimott/Kirmott Nyköpings lasarett, Nyköping
Onk, strålbeh avd Länssjukhuset, Gävle sjukhus
Yvonne Sahlsten
Lotta Short
Kir klin Länssjukhuset, Gävle/Sandviken
Onk, strålbeh avd Länssjukhuset, Gävle sjukhus
Kerstin Sehlin
Lena Selin
Beh enheten, avd 4 Hälsinglands sjukhus, Bollnäs
Kir klin Hudiksvalls sjukhus, Hudiksvall
Christel Melin
Gunn Westlund
Kir avd 42 Mora lasarett, Mora
Kir mott Falu lasarett, Falun
Eva Alm
Marianne Frisk
Kir avd 14 Falu lasarett, Falun
Kir mott Universitetssjukhuset, Örebro
Lena Hansson
Beatrice Lennarthsson
Kir mott Universitetssjukhuset, Örebro
Kir avd 29 Universitetssjukhuset, Örebro
Inger Lennartsson
Eva-Lena Danielsson
Kir avd 4 Lindesberg lasarett, Lindesberg
Kir avd 5 Centralsjukhuset, Karlstad
Innehållsförteckning Omvårdnad vid kolorektalcancer ........................................................ 1 Psykosocialt stöd ............................................................................... 1 Kontaktsjuksköterska ......................................................................... 1 Diagnosbesked .................................................................................. 2 Social situation ................................................................................... 2 Nutrition ............................................................................................. 3 Bedömning av riskpatient ................................................................... 3 Åtgärder vid risk för undernäring ........................................................ 4 Åtgärder vid ätsvårigheter .................................................................. 4 Strålbehandling .................................................................................. 6 Omvårdnadsaspekter ......................................................................... 6 Biverkningar ....................................................................................... 6 Preoperativ omvårdnad ...................................................................... 8 Postoperativ omvårdnad .................................................................... 9 Specifika postoperativa komplikationer ............................................. 9 Specifika postoperativa funktionsstörningar ..................................... 10 Omvårdnad vid stomi ....................................................................... 10 Preoperativ omvårdnad .................................................................... 11 Postoperativ omvårdnad .................................................................. 11 Komplikationer ................................................................................. 11 Hemplanering................................................................................... 12 Uppföljning ....................................................................................... 12 Cytostatikabehandling ..................................................................... .13 Omvårdnadsaspekter ....................................................................... 13 Administrering .................................................................................. 13 Biverkningar ..................................................................................... 13 Behandling med antikroppar ............................................................ 15 Biverkningar ..................................................................................... 15 Fatigue ............................................................................................ .16 Definition ......................................................................................... .16 Symtom ........................................................................................... .16 Trötthetsanalys/bedömning ............................................................. .17 Behandling ...................................................................................... .17 Ärftlig kolorektalcancer ..................................................................... 17 Onkogenetisk mottagning................................................................. 17 Uppföljning och stöd vid förhöjd risk för kolorektalcancer ................. 19 Litteraturhänvisning ......................................................................... .20
Omvårdnad vid kolorektalcancer En humanistisk människosyn och ett antagande om människors lika värde genomsyrar Hälso- och sjukvårdslagen. Omvårdnad ska ges på lika villkor utifrån den enskilda patientens behov, oberoende av ålder, kön, utbildning, ekonomi, etnisk bakgrund och religion. Syftet med all omvårdnad är att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa samt minska lidande och ge möjlighet till en värdig död.
Psykosocialt stöd Cancer är fortfarande ett laddat ord och berör människor på olika sätt. Att få diagnosen cancer innebär att patienten konfronteras med en ny situation och erfarenhet som skall hanteras. Psykosocial intervention utgår från den enskilde patientens behov och har som syfte att hjälpa patienten att hantera sin situation genom tillgänglighet, generositet med tid, information och utbildning. Patienten behöver inte enbart hjälp med lindring av symptom och bieffekter av behandling utan kan också behöva psykosocialt stöd i den nya livssituationen. Stödet innebär att hjälpa patienten att återupprätta den egna förmågan och tillvarata resurser för att skapa möjligheter att återvända till vardags-, arbets- och samhällsliv. Identifiera de patienter som har behov av psykologiskt stöd
Kontaktsjuksköterska Tillgänglighet skapar trygghet hos cancerpatienten. En kontaktsjuksköterska med vidareutbildning inom områden som krisreaktioner, samtalskonst och informationsteknik samt med kontinuerlig utbildning på det medicinska området kan ge bästa möjliga helhetssyn och skapa en grundtrygghet för den cancersjuke. Kontaktsjuksköterskan ingår i det multidisciplinära teamet och bidrar med sin specifika kompetens i planläggningen av patientens vård. Kontaktsjuksköterskan har en central roll som samordnare längs hela vårdkedjan. Tillit, trygghet och bekräftelse skapas genom att tid ges för samtal, råd och information. Vid samtalen är det viktigt att vara lyhörd inför vad patienten berättar och att lyssna, uppmuntra och bekräfta det som sagts. Patienten är i behov av information om sin sjukdom och dess behandling, känslomässigt stöd, undervisning i egenvård vid biverkningar och komplikationer av behandlingen. Detta är viktigt för att patienten aktivt ska kunna delta i vård och rehabilitering. All information bör ges muntligt och skriftligt Att veta var och till vem patienten kan vända sig gör att oron minskar och därmed kan behovet av övriga sjukvårdkontakter minska. Målsättningen är att
1
tillgängligheten ska vara så hög att det går att nå kontaktsjuksköterskan med ett direktnummer dagtid. Tillgänglighet och kontinuitet är viktigt längs hela vårdkedjan.
Diagnosbesked Diagnosbeskedet är centralt i omhändertagandet. Ett cancerbesked lämnar ingen oberörd och många människor hamnar vid detta tillfälle i akut kris. I samband med att patienten får sitt cancerbesked, vilket alltid lämnas av en läkare, bör en kontaktsjuksköterska vara närvarande. Bemötandet vid diagnostillfället har visat sig ha en stor betydelse för patientens förmåga att hantera sin situation under hela sjukdomsförloppet. Information som ges vid diagnosbeskedet ska vara individanpassat. Det är viktigt att inte tvinga på någon information. Ge istället utrymme för att ställa frågor och besvara dessa uppriktigt. Ge också patienten möjlighet att prata om sina känslor vid diagnostillfället och uppmärksamma psykosociala frågor. Tillsammans med muntlig information bör även skriftlig sådan ges. Ett cancerbesked bör aldrig lämnas per brev eller telefon. Informationen bör upprepas efter tre till fyra dagar. Då har blockeringarna som hör samman med chockfasen avtagit och patienten är mer mottaglig för information. Uppmuntra alltid patienten att ha någon närstående med sig i samband med alla läkarbesök, samtal och behandlingar. Under hela sjukdomsförloppet bör läkarkontinuitet eftersträvas då tillit är viktigt i relationen mellan läkare och patient och är något som byggs upp med tiden.
Social situation Ofta är det närstående som utgör det naturliga stödet för patienten. Studier har visat vikten av att närstående erbjuds att vara delaktiga och bli involverade i patientens information och behandling. Informera om resurser som finns att tillgå för psykosocialt stöd. Barn behöver vara delaktiga när en förälder blir sjuk och har rätt till en öppen och ärlig information anpassad till sin ålder. Vår uppgift blir att vid behov ge stöd till föräldrarna att informera barnen. Barn kan många gånger också behöva prata med någon utomstående. All information till närstående är på patientens villkor. Det är viktigt att informationen till patienten och närstående är enhetlig. Det är också väsentligt att kontaktsjuksköterskan vet vilken information läkaren har lämnat och reaktionen på denna, för att kunna bemöta patientens frågor och funderingar kring sin sjukdom och behandling.
2
Frågor av ekonomisk och praktisk natur ska också ges utrymme. Information ges då patienten har funderingar kring sjukskrivning, högkostnadsskydd, eventuellt patienthotell och sjukresor. Informera om patientföreningar.
Nutrition Vid cancersjukdomar är malnutrition och viktförlust mycket vanligt. Malnutrition påverkar ett flertal funktioner som muskelstyrka, fysisk aktivitet och kognitiva funktioner, vilket kan påverka ADL funktion och livskvalitet. Risken för komplikationer som t.ex. infektioner och trycksår ökar. Undernäring är också direktkopplad till minskad överlevnad hos denna patientgrupp.
Cancerpatienten behöver tillräckligt med näring för att kunna Stå emot infektioner Motverka avmagring och undernäring Läka sår efter kirurgiska ingrepp Klara av cancerbehandlingen Må så bra som möjligt
Patienter med kolorektalcancer drabbas ofta av nutritionsproblem som nedsatt aptit, smakförändringar, illamående, diarré och förstoppning i samband med sjukdom och behandling. Detta leder till minskat matintag och viktförlust. Bakomliggande orsaker till näringsproblem kan även vara smärtor, allmäntillstånd, behandlingsupplägg och psykiska faktorer vilket måste utredas och behandlas. För att förebygga och förhindra undernäring hos patienter med kolorektalcancer är det viktigt att identifiera riskpatienter och sätta in nutritionsbehandling i ett tidigt stadium. Även överviktiga kan vara undernärda. Viktutveckling samt nutritionsrelaterade problem måste följas och dokumenteras fortlöpande vid mottagningsbesök, inskrivning samt 1-2 ggr/vecka på inneliggande patienter och på cytostatika- och strålbehandlingsavdelning. Räkna ut viktförlust i procent: Viktförlust i % = förlorad vikt i kg x 100 tidigare vikt i kg
Bedömning av riskpatient Ofrivillig viktförslust: 10% förlust av normalvikt under 3-6 månader eller 5% under en månad. Ätsvårigheter: aptitlöshet, illamående, smakförändring, tidig mättnadskänsla, förstoppning, tugg-/sväljsvårigheter. Undervikt: BMI <20 om <70 år eller <22 om >70 år.
3
Åtgärder vid risk för undernäring Om patienten är inneliggande ska energi- och vätskeintag registreras under 2-3 dygn. Planera nutritionsbehandling utifrån energiintag och behov. Patientens energibehov räknas som ca 30 kcal x vikt i kg. Energibehovet är individuellt och måste utvärderas utifrån viktutvecklingen. Erbjud patienten energiberikad kost, mellanmål, näringsdrycker. Undvik lättprodukter. Viktigt att patienten och anhöriga får konkreta kostråd. Skapa dietistkontakt. Dietisten kan ge individuellt anpassad kostråd och skriva ut näringsdrycker för att optimera näringsintag i samband med behandling och operation preoperativt och postoperativt. Viktutveckling samt nutritionsrelaterade problem och åtgärder ska följas och dokumenteras i patientens journal. Det ska överrapporteras om patienten tas över av annan vårdgivare. Vid behov ska enteral/parenteral nutrition övervägas..
Åtgärder vid ätsvårigheter Illamående Illamående kan orsakas av grundsjukdomen i sig samt mediciner, cytostatika och strålbehandling. Vid illamående är det svårt att kunna äta som vanligt. Det finns några tips som kan underlätta ätandet.
Råd till patienten Ät och drick små mängder ofta, t ex varannan timme. Är och drick sakta. Välj klara drycker som läsk, saft, te, citronvatten och Ginger Ale. Drick mellan måltiderna och max ett glas vätska i samband med maten för att inte spänna ut magsäcken. Salt mat kan dämpa illamående, t ex salta kex, salta pinnar, kaviar, buljong. Ät torr mat, som rostat bröd, innan man stiger upp på morgonen. Stekt mat ger matos som kan förvärra besvären. Välj kokt mat eller kalla rätter. Undvik alltför fet mat. Vädra innan måltid. Vila efter måltid, gärna i upphöjt läge. Undvik favoritmat under de dagar man mår dåligt. Det finns risk för att man kopplar ihop viss mat med illamående.
Ont i munnen Vissa cytostatikabehandlingar kan ge problem i form av sår, blåsor samt sköra slemhinnor i munnen. Det kan göra det svårt att äta, vilket i sin tur kan leda till risk för näringsbrist och viktminskning. Det är viktigt att berika maten och välja mat som är lättare att äta.
4
Råd till patienten Noggrann munhygien. Använd mjuk tandborste. Drick mycket för att fukta slemhinnorna. Sug på sockerfria karameller eller tugga sockerfritt tuggummi för att stimulera salivproduktion. Undvik lätt- och lightprodukter. Välj standardprodukter. Mjuk, mosad eller passerad mat. Välj kalla maträtter. Servera rikligt med sås till maten. En smörklick på maten kan göra den lättare att äta. Undvik starka kryddor, salta och syrliga livsmedel.
Diarré Diarré kan uppstå i samband med strålbehandling mot mag- tarmkanalen.
cytostatikabehandling
och
vid
Råd till patienten Fördela maten över dagen på flera små mål. Öka vätske- och saltintag med t.ex. buljong, mineralvatten. Undvik att dricka stora mängder mjölk om besvären är långvariga. Kroppen kan tillfälligt ha svårt att bryta ner mjölksocker. Fil och yoghurt tolereras oftast bättre. Proviva, Dofilus eller liknande produkt innehåller bra bakterier. Ett högt fettintag kan i vissa fall förvärra diarréerna. Undvik gasbildande och fiberrika livsmedel som t.ex. kål, lök, baljväxter, grovt bröd, müsli och färsk frukt. Undvik hårdsmälta livsmedel som t.ex. svamp, majs, nötter, skaldjur.
Trög mage Vissa mediciner och cytostatikabehandlingar ger besvär i form av nedsatt tarmfunktion.
Råd till patienten Var fysiskt aktiv om möjligt. Drick rikligt. Juicer och söta drycker har lösande effekt. Katrinplommondryck. Blötlagda katrinplommon, aprikoser. Proviva, Dofilus eller liknande produkt innehåller en bra bakteriekultur. Kaffe kan fungera som lätt laxerande.
5
Strålbehandling Strålbehandling vid rektalcancer används huvudsakligen för att minska risken för ett lokalt återfall och för att uppnå operabilitet vid en primärt icke operabel tumör. Strålbehandlingen ges som 5 Gy x 5 dagar eller 1.8 - 2 Gy x 25 – 28 dagar. Den långa strålbehandlingen ges nästan alltid med cytostatika. Palliativ strålbehandling ges vid tillfällen då patienten har smärtor eller blödningar från tarmen. Vid koloncancer är strålbehandling ovanligt eftersom tarmen ibland är rörlig och inte går att fixera och tunntarmar ligger nära.
Omvårdnadsaspekter Informationssamtal Informera om Tidsplan för behandlingen och antal behandlingar. Vad som kommer att hända vid besöken på strålbehandlingsavdelningen. Vikten av att patienten ska ha en tömd urinblåsa samt ligga stilla och avslappnad under behandlingen. Kostens betydelse. Uppmärksamma patientens nutritionsstatus och erbjud vid behov dietistkontakt. Biverkningar och dess behandlingsmöjligheter. Personaltillgänglighet (namn, telefonnummer, dagvård/avdelning).
Biverkningar Akuta biverkningar av strålbehandling vid rektalcancer är beroende av behandlad volym, totaldos, fraktionsdos och behandlingstid.
5 Gy x 5 behandlingar Denna korta behandling ger sällan biverkningar. Biverkningar som kan uppkomma är bullrig och körig mage och illamående. Smärta, domningar eller stickningar i benen några timmar efter given strålbehandling (ischiasbesvär) kan betingas av en påverkan på sakrala nervplexa. Symtomen är övergående men kan vara obehagliga och kan oftast minskas genom en sänkning av den övre gränsen för strålningen. Diskutera detta med en läkare innan nästa behandling ges. Eventuellt kan behandlingen behöva avbrytas efter 3-4 behandlingar. Fråga inför varje behandling om patienten har smärta i nedre delen av ryggen och eventuellt ut i benen.
6
1.8 - 2 Gy x 25 - 28 behandlingar Ges numer nästan alltid med cytostatika, då detta ökar effekten men också biverkningarna. Hud Huden vid analöppningen är tunn och påverkas lätt av strålbehandlingen. Den kan fort bli sårig, även diarré gör att huden blir skörare.
Råd till patienten Ät allsidig och näringsriktig kost för läkningsprocessen. Använd luftiga kläder (gärna utan underkläder). Håll huden ren och torr. Avsvalnat kamomillte lindrar lokala besvär (att sitta i eller badda med). Använd smärtstillande/antiinflammatorisk rektalkräm vid smärtor, klåda och irritationer. Använd oparfymerad tvål. Använd sittring.
Illamående När delar av tarmen är med i strålbehandlingsområdet finns risk för illamående. Detta kan uppkomma redan efter ett par dagar. Se även kapitlet om Nutrition sid 3.
Diarré Vid fraktionering 1.8 - 2 Gy x 25 - 28 behandlingar är det stor risk för diarré efter ca två veckor. Det händer (sällsynt) att patienten måste göra ett uppehåll i sin långa behandling p g a stora besvär med diarré och efterföljande utmattning. Vid svårare diarré används antidiarroika. Blir biverkningarna för besvärliga bör det finnas möjlighet till inläggning på vårdavdelning. Se även kapitlet om Nutrition sid 3.
Sexualitet Vid strålbehandling av rektalcancer blir alla fertila män sterila om inte testiklarna skyddas. Fertila kvinnor går in i menopaus. Kvinnor kan drabbas av torra och sköra slemhinnor. Detta kan behandlas med speciella salvor/vagitorier.
Sena biverkningar Som seneffekt efter preoperativ strålbehandling till 25 Gy har noterats från ändtarmsöppningsområdet såsom urgency och inkontinens, sannolikt betingat av fibros i de anala sfinktrarna. Som en konsekvens av dessa resultat bestrålas numera sfinkterplanet endast i de fall där rektumamputation är planerad. En ökad frekvens sendebuterande ileus ses efter preoperativ strålbehandling med 3- eller 4-fältsteknik. . Den kommer inte förrän efter cirka 8 år. Risken är troligen mindre med den behandling som ges idag än de som gavs för 10 –
7
20 år sedan. Preoperativ strålning ökar risken för postoperativa sårinfektioner men inte frekvensen anastomosläckage. Det finns också efter lång tid ökad risk för en andra, strålorsakad cancer. Absolut är denna och andra risker begränsade, men kunskapen om dessa pekar på behovet av en ordentlig multidisciplinär bedömning av varje patient före beslut om behandling.
Preoperativ omvårdnad Det är viktigt att patienten är medicinskt, fysiskt och psykiskt väl förberedd inför operation.
Inför operation Kalla per brev för inskrivning och operation. Bifoga hälsodeklaration som patienten fyller i före besöket på inskrivningsmottagning. Informera om preoperativt samtal med kirurg, anestesiolog, sjuksköterska, sjukgymnast och i förekommande fall stomiterapeut. Informera patienten om
-
Preoperativa förberedelser och undersökningar.
-
Smärtlindring och hur visuell analogskala (VAS) används.
-
Eventuell KAD, cystofix, dränage och sond.
-
Ev. studier i samband med operation.
-
Vikten av rökstopp.
-
Kontrollera att patienten är införstådd med kommande operation.
Ta längd, vikt och nutritionsstatus.
Aktivitet Betona vikten av att, om möjligt, patienten ska röra på sig och vara aktiv för att vara i så god kondition som möjligt inför operationen.
Nutrition se separat kapitel sid 3.
Elimination Vid rektalcancer besväras patienten ofta av trängningar med många toalettbesök som följd. Diarréer, slem och blod förekommer också liksom svårigheter att hålla tätt. Patienten kan behöva hjälp med blöjor och smärtstillande/antiinflammatorisk rektalkräm vid smärtor, klåda och irritationer.
Smärta Kontrollera om patienten har smärtproblem. Många gånger kan tumören medföra en tyngdkänsla eller tryck vilket kan behöva stävjas med smärtstillande medicin. Frekventa diarréer kan också bli smärtsamt.
8
Postoperativ omvårdnad Nyopererade patienter måste ha kontinuerlig tillsyn och förflyttas från uppvakningsavdelningen till vårdavdelningen när hon/han är utskrivningsklar enligt gällande lokala direktiv. Tidigt intag av mat och dryck, att snabbt komma upp och röra på sig leder till snabbare återhämtning efter operationen och ökat välbefinnande för patienten. Samarbete i teamet är nödvändigt för att vården kring patienten ska bli så bra som möjligt. Postoperativ omvårdnad syftar till att förebygga, tidigt upptäcka och behandla postoperativa komplikationer som är förknippade med stor bukkirurgi. För att få in frisk muskelvävnad, förbättra läkningen och för att stärka upp bäckenbotten opereras en del patienter som rektumamputeras med en speciell operationsteknik, s.k. lambå,. För dessa patienter gäller särskild mobiliseringsteknik enligt lokala föreskrifter. Pga det perineala såret har patienterna svårigheter att sitta en tid efter operationen. Det kan underlätta för patienten att få en sittkudde. Med hjälp av en standardiserad vårdplan kan komplikationer i stor utsträckning förebyggas och vårdtiderna minskas.
Specifika postoperativa komplikationer Uppspänd buk och gassmärtor Efter ingrepp i buken kan det gå 2-3 dagar innan tarmperistaltiken normaliseras. Peristaltiken i ventrikeln och tunntarmen kommer oftast igång snabbare än tjocktarmen. Patientens gassmärtor beror ofta på uppspänd kolon. Luftsmärtor kan vara besvärliga och kan hos en del patienter vara värre än sårsmärtorna. Det är viktigt att ge patienten smärtstillande behandling så att patienten kan vara aktiv.
Paralytisk ileus Observera tecken på paralytisk ileus. Känner sig patienten uppsvälld i magen och vill kräkas? Finns tarmljud eller gasavgång? Palpera buken. Observera och rapportera tecken till förändring av bukstatus.
Operationssåret Observera och rapportera tecken till bristfällig sårläkning. Iakttag tecken till rodnad, svullnad, ömhet, feber eller lokal smärta i buksåret och i det perineala såret. Glöm inte att observera stomin. Det perineala såret fuktar ofta. Det är därför viktigt att det hålls torrt och rent. Rekommendera patienten att duscha dagligen.
Abscess Intraabdominell abscess är vanligare om ingreppet gjorts i kontaminerad bukhåla. Iakttag tecken på feber, djup buksmärta och nedsatt allmäntillstånd.
9
Anastomosinsufficiens Den mest fruktade komplikationen vid operation av rektalcancer är anastomosinsufficiens d v s läckage från tarmanastomos eller perforation som sprider bakterier i bukhålan och bildar en peritonit. Iakttag tecken på feber, buksmärtor. Kontakta genast läkare om symptom på peritonit uppstår. Ofta kommer denna komplikation inte direkt postoperativt, men det är viktigt att alltid tänka på den först om patienten inte mår bra.
Specifika postoperativa funktionsstörningar Informera om: Sexualfunktion Efter kirurgi för koloncancer bör det inte bli några sexuella störningar. Efter kirurgi för rektalcancer och strålbehandling är risken betydligt större. Rektalcancerkirurgi kan ge retrograd ejakulation hos mannen, eller att erektionen går förlorad. Vid rektumamputation hos kvinnan kan vagina falla bakåt vilket medför att sekret inte dräneras normalt. Detta påverkar hygienen och sexualfunktionen. Även cancerdiagnosen i sig kan ge upphov till kroppsliga och känslomässiga förändringar.
Tarmfunktion Det är inte ovanligt med störd tarmfunktion efter tarmkirurgi vilket kan leda till inskränkningar i det sociala livet. Avföringen kan bli oregelbunden och ganska lös men brukar förbättras med tiden. Vid främre resektion blir tarmfunktionen mer eller mindre påverkad beroende på anastomosens höjd. Med en kolonreservoir har de mest påtagliga funktionstörningarna, d v s trängningar och inkontinens förbättrats. Kolonresektion kan leda till ökad tarmtömningsfrekvens. Se även kapitlet om Nutrition sid. 3.
Blåsfunktion Blåsfunktionen kan ibland bli rubbad p g a nervskador under operationen. Ibland får patienten gå hem med KAD. Lämna skriftlig och muntlig information om skötsel av KAD.
Omvårdnad vid stomi Det är av allra största vikt att de patienter som får någon typ av stomi är välinformerade och väl förberedda. Att få en stomi är för många ett stort trauma, och vårdpersonalen kan underlätta för dem genom att informera och vara till stöd och hjälp. Var också uppmärksam på att kulturella bakgrunder kan påverka upplevelsen av att ha stomi.
10
Nordiska standard för stomivård finns för: Preoperativa standarder inklusive stomimarkering Postoperativa standarder Sexualiteten och den stomiopererade patienten Information om dessa kan fås från Stomisektionen via www.stomanet.se
Preoperativ omvårdnad Stomiterapeut eller vårdpersonal med erfarenhet inom stomivård ger patienten muntlig och skriftlig information om stomin. Informationen består av vad en stomi är, skötsel och visning av stomimaterial. Om patienten erhåller adekvat och individuellt planerad information underlättas rehabiliteringsprocessen. Stomiterapeut, operatör eller annan utbildad personal markerar läget för stomin.
Postoperativ omvårdnad Det är viktigt att stomiträningen startar så snart som möjligt efter operationen. Till en början får patienten endast information, efterhand även praktisk träning. Stomins utseende och cirkulation inspekteras dagligen. Stomibandaget kontrolleras. De första postoperativa dygnen används särskild bandagering, oftast tömbar genomskinlig stomipåse. Stomibandaget byts efter något dygn eller vid läckage. Vid bytet börjar den praktiska stomiträningen för patienten. Stomimaterial väljs ut och information ges om vad som görs och varför. Informationsbroschyrer ges till patienten. Stomiträning fortgår under hela vårdtiden. Suturerna runt stomin tas bort enligt läkarordination. Bygel eller stav vid loopileo/transversostomi tas enligt läkarordination.
Komplikationer Informera patienten om komplikationer som kan förekomma, vissa kan komma ganska snart efter operationen, andra förekommer i ett senare skede. Ansvarig kirurg informeras om komplikationer uppkommer.
Separation Stomin kan lossna från den omgivande huden, både med suturer eller när dessa är borttagna. Separationen kan bli allt från endast delvis och grunt, till totalt och djupt. Små och ytliga separationer läks ofta från botten, i annat fall kan en resuturering eller rekonstruktion av stomin vara aktuell.
Stominekros Normalt är slemhinnan blekt skär eller rosafärgad. Under de första dagarna efter operationen kan stomin bli ödematös. Tillkommer en cyanotisk missfärgning, eller gradvis avblekning kan detta vara ett tecken på cirkulationsrubbning.
11
Stomiretraktion/Stomiprolaps En brist i förankringen till bukväggen gör att stomin antingen ”glider in” och hamnar i eller under hudplan vilket kan leda till bandageringsproblem. Om stomin ”glider ut” (vanligast vid dubbelpipiga transversostomier) kan förutom ett bandageringsproblem även ett estetiskt problem uppstå, då stomiprolapsen kan bli mycket stora. Om ödem uppstår kan det bli cirkulationsrubbningar.
Stomistenos/striktur Stomin blir för trång, så att avföringen inte kommer ut och kan behöva revideras kirurgiskt.
Parastomalt bråck Det är inte helt ovanligt med ett bråck som beror på en försvagning i bukväggen där stomin lagts fram. En bråckgördel kan hjälpa men vissa fall kräver operation.
Övriga problem Något som ej kan räknas till komplikationer, men som ändå skapar problem är avföringsläckage. Andra olägenheter för patienten är hudproblem runt stomin, allt från rodnad, till ulcererad hud samt granulom. Dessa problem beror oftast på bristande bandageringsteknik, eller felaktigt utprovat bandage, i sällsynta fall kan det bero på allergi eller infektioner.
Hemplanering Vid hemgång är målet att patienten utifrån sina förutsättningar, ska ha sådana kunskaper om sin stomi och dess skötsel att han/hon känner sig trygg i sin nya situation. Han/hon ska även ha fått information om vart han/hon kan vända sig vid olika situationer som kan uppstå. Vid behov ska kontakter även vara etablerade med andra vårdgivare för stöd och hjälp. Till patienter som är i behov av stöd med stomiskötsel skrivs omvårdnadsepikris till ansvarig vårdpersonal. När patienten lämnar avdelningen ska han/ hon få med sig stomimaterial för några dagar och hjälpmedelskort. Det är viktigt att patienten känner sig välkommen att ringa vid frågor.
Uppföljning Alla patienter ska följas upp av stomiterapeuten/sjuksköterskan efter hemgång på mottagningen, per telefon, eller i samband med återbesök hos läkare. Fortsatta kontakter planeras utifrån patientens behov. Vid återbesöket informerar stomiterapeuten om patientföreningar och stomibandage.
12
Cytostatikabehandling Under de senaste åren har lovande resultat presenterats från olika undersökningar med s k adjuvant behandling. Cytostatika kan även ges palliativt, för att bromsa sjukdomen och lindra symtomen. Nya behandlingsmetoder riktade mot specifika mål i cellen har också börjat komma i klinisk rutinverksamhet. Dessa monoklonala antikroppar kombineras nästan alltid med cytostatika. Arbete med cytostatika finns reglerat i Arbetarskyddsstyrelsen AFS 1999:11. Enligt socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 1995:19 ska lokala föreskrifter med skriftliga rutiner för de arbetsmoment som förekommer på avdelningen finnas.
Omvårdnadsaspekter Informationssamtal Informera om Vad som händer behandlingsdagen (PVK, infusioner, injektioner, tabletter, tidsåtgång)
SVP,
CVK,
PICC-line,
Tidsplan för behandlingar. Hur många kurer är planerade. Biverkningar och behandlingsmöjligheter av dessa. Personaltillgänglighet (namn, telefonnummer, dagvård/avdelning).
Administrering Följ lokala anvisningar.
Extravasering Smärta och sveda vid injektionsstället är de tidigaste symtomen på extravasering av cytostatika. Senare uppträder inflammationssymtom som rodnad, svullnad och ömhet. Beroende på vilket preparat som används kan allt från lindriga symtom utan bestående förändringar till blåsbildning, sår och nekroser uppstå. Följ lokala anvisningar.
Biverkningar Cytostatika kan ge många, obehagliga och ibland livshotande biverkningar. Det är viktigt för patienten att veta var man ska vända sig för att få hjälp såväl dagtid, kvällstid och helg.
Benmärgspåverkan De flesta cytostatika påverkar benmärgens alla celler och utgör en stor risk för patientens hälsa på grund av trombocytopeni, leukocytopeni och anemi.
13
Råd till patienten God hygien. Undvik infekterade personer.
Om tecken på infektion med feber över 38 °C uppstår ska patienten genast kontakta sin behandlande läkare/sjuksköterska.
Illamående och kräkningar Benägenheten att må illa och kräkas har visat sig vara individuell. För en del patienter är detta den besvärligaste biverkningen under behandlingsperioden. Det är därför viktigt att förebygga och behandla dessa besvär. Alternativa behandlingar till antiemetika kan vara massage, avslappning, akupressur/akupunktur. Se även kapitel om Nutrition sid 3.
Hårförlust All cytostatika orsakar inte håravfall och dessutom är människor olika känsliga. Många gånger blir håret bara lite tunnare. Det vanligaste är håravfall på huvudet men även övrig kroppsbehåring kan påverkas. Det är viktigt att informera om att håravfallet är reversibelt. Om risken för håravfall är stor ska patienten bli erbjuden att prova ut en peruk så fort som möjligt innan håret faller av för att få den lik patientens egna frisyr.
Slemhinnor Patienterna kan bli torra i munnen (vilket ökar risken för karies) och få rodnande slemhinnor, små sår och inflammationer i munhåla och svalg. Även ögonen kan påverkas med till exempel irritation och/eller ökat tårflöde. Nedkylning av munslemhinnan i totalt 30 min med start före cytostatikabehandlingen har visat sig ge en minskning av svårighetsgrad och duration av mukosit för patienter som erhåller 5-FU-baserad cytostatikabehandling i bolusdoser.
Råd till patienten Noggrann munhygien. Använd mjuk tandborste. Drick mycket. Om ögonen känns grusiga kan besvären lindras med kalla koksaltkompresser eller receptfria ögondroppar.
Vid uttalade besvär ska behandlande läkare konsulteras och eventuellt tandhygienist kopplas in. Vid rodnad slemhinna, sår och smärta från mun och svalg kan patienten skölja med isoton koksaltlösning eller 0,1% klorhexidinlösning. Vid svampinfektion finns ett flertal läkemedel i form av mixtur, kapslar och pulver att använda. Vid smärta finns bedövande gurgelvatten och gel. Även slemhinnorna i underlivet kan bli sköra och lättblödande och göra ont vid samlag.
14
Mag- och tarmkanalen Det är inte ovanligt att patienten får problem med mag- och tarmkanalen i form av diarré eller förstoppning. Orsaken kan vara cancersjukdomen i sig, ändrade kostvanor, läkemedel och inaktivitet. Diarré Läkemedel ges vid svårare besvär. Vid irinotecanbehandling propulsionsdämpande medel även vid lindrigare besvär (dock förebyggande).
ges inte
Se även kapitel om Nutrition sid 3. Obstipation Läkemedel ges vid svårare besvär. Se även kapitel om Nutrition sid 3.
Hud (torr hud och hudutslag) Råd till patienten Använd mjukgörande salvor. Smörj in dig ofta. Sola varsamt och använd solskyddskräm.
Neurologiska symtom En del cytostatika kan ge påverkan på nervsystemet som yttrar sig i stickningar och domningar i händer och fötter. Vid oxaliplatinbehandling kan besvären utlösas av eller förvärras vid kyla. Några bra metoder att minska risken för sena neurologiska biverkningar av oxaliplatin finns inte. Det är viktigt att vara observant på dessa så att behandlingen avbryts innan besvären blivit för stora. Ett problem är dock att besvären inte sällan tilltar efter det behandlingen avslutats.
Råd till patienten Undvik kontakt med kalla saker från kylskåp och frys, kallt vatten, kyld mat eller kalla drycker. Berätta för doktorn om besvären tilltar och blir kvar under hela uppehållet fram tills nästa behandling.
Behandling med antikroppar Biverkningar Erbitux Aknéliknande utslag kan uppträda på stora delar av kroppen men främst i ansiktet, skalp, nacke samt på bål och armar. I vissa fall kan också inflammation kring nageln uppstå.
15
Råd till patienten Rekommendera fuktgivande krämer vid torr hud. Kontakta läkare eller sjuksköterska vid svårare hud- och nagelbesvär.
Avastin Biverkningar kan vara mindre subjektiva men det är viktigt att känna till den ökade risken för tromboser, blödningar och hypertoni (detta skall kontrolleras regelbundet liksom risken för albuminuri). Enstaka patienter får tarmperforation med akut buk.
Råd till patienten Näsblod: Näsblodet slutar normalt av sig själv, ofta inom 5 minuter och kräver ingen medicinsk behandling. Kontakta läkare eller sjuksköterska om näsblodet inte slutar efter 10-15 minuter. Buksmärtor: Kontakta läkare eller sjuksköterska.
Fatigue Definition Fatigue är en subjektiv upplevelse av svaghet, kraftlöshet, brist på energi och livslust eller en känsla av snabb uttröttning. Fatigue kan vara övergående eller av kronisk art. Upplevelserna leder till en social begränsning, en känsla av värdelöshet och nedsatt livskvalitet. I litteraturen beskrivs en rad mekanismer som kan leda till fatigue i samband med cancersjukdom. Faktorer som nämns är bland annat cancersjukdomen i sig, den onkologiska behandlingen, andra parallellt förekommande symtom, psykologiska faktorer och/eller personliga egenskaper. Fatigue anses i dag som det mest frekvent rapporterade symtomet i samband med cancersjukdom och dess behandling, i många fall också som det mest besvärande.
Symtom Exempel på symtom Extrem trötthet, brist på energi, ökat behov av vila. Generell svaghet och/eller tyngdkänsla. Dålig koncentration och glömska. Dålig motivation och minskad livsglädje. Sömnighet eller för tung sömn. Känslan av att inte bli utvilad efter sömn. Frustration, nedstämdhet och/eller irritabilitet.
16
Trötthetsanalys/bedömning Graden av fatigue förändras över tid.
Trötthetsanalysen/bedömningen kan ske med hjälp av Tre enkla frågor före, under och efter behandling: -
Är du trött?
-
Hur svår har tröttheten varit den senaste veckan?
-
Hur påverkar tröttheten ditt dagliga liv?
Mätinstrument, exempelvis VAS-skalan: 0-3
Mild trötthet
4-6
Moderat trötthet
7-10
Svår trötthet
Behandling Vid vård av patienter med trötthetssymtom är helhetssynen en nödvändig grund. Åtgärda bakomliggande orsaker om det är möjligt (t ex anemi, illamående, malnutrition, depression, oro och smärta). Viktiga åtgärder mot tröttheten är olika former av aktiviteter, såväl fysiska som psykiska.
Råd till patienten Vila ofta men i korta stunder. Planera aktiviteter, använd krafterna till sådant som är roligt. Promenera. Försök få en god nattsömn. Ät hälsosamt och drick mycket. Upprätthåll ditt sociala liv. Tillåt din familj och dina vänner att hjälpa dig. Använd naturen som energikälla.
Ärftlig kolorektalcancer Onkogenetisk mottagning Vid misstanke om ärftlig kolorektalcancer kan patienten om han/hon så önskar remitteras till onkogenetisk mottagningen för utredning. Mottagningsteamet består av läkare och en sjuksköterska utbildad i genetisk vägledning. Samarbete sker mellan kirurg-, onkolog-, kvinno-, och plastikkirurgiska klinikerna, samt den psykosociala mottagningen på Akademiska sjukhuset.
17
Sjuksköterskan kontaktar patienten för att informera hur utredningen går till och kontrollera att patienten önskar göra utredningen. Ett släktträd (pedigree) ritas upp där cancerfall i släkten, ålder för diagnos eller annan relevant information markeras. Cancerdiagnoser verifieras via bland annat cancerregistret. Mottagningsbesöket sker när mottagningsteamet har gjort en bedömning av patientens familjehistoria. Patienten uppmanas att ha någon närstående med sig vid besöket. Vid besöket går man igenom släktträdet. Informerar om skillnaden mellan sporadisk och ärftlig cancer nedärvningsmönster riskbedömning möjlighet till genetisk utredning eventuella uppföljningsprogram All information ges muntligt och skriftligt. Det finns olika former av ärftlig kolorektalcancer Familjär adematös kolonpolypos (FAP), Ärftlig icke polypös kolorektalcancer (HNPCC). Vid misstanke om HNPCC sker utredningen i fyra steg: Genomgång av släktträdet och familjehistorien. Sparad tumörvävnad och blod från en sjuk individ i släkten undersöks för att se om det finns tecken på felaktig DNA-reparation, s.k.mikrosatellitinstabilitet. Tumörvävnaden undersöks även för att se om de proteiner som utför DNA-reparationen finns eller saknas. För detta krävs också tillstånd från den sjuke, om det gäller en avliden person kan tillstånd ges av nära anhörig. Om provsvaren tyder på HNPCC, erbjuds familjen vidare utredning med mutationsanalys för att försöka finna orsaken till HNPCC. Mutationsanalys. Den förändrig man letar efter finns i kroppens alla celler. Undersökningen kan därför utföras på ett vanligt blodprov. Man letar efter avvikelser, mutationer, i någon av de DNA-reperationsgener som kan orsaka HNPCC. Generna kallas MLH1, MSH2, och MSH6. Mutationsanalysen är ett omfattande arbete som vanligtvis tar flera månader. Om man påvisat ett förändrat anlag hos en familjemedlem finns det möjlighet för genetisk testning av övriga släktingar som så önskar. Testningen visar om man har ärvt eller inte ärvt det förändrade anlaget. De som ärvt det förändrade anlaget löper hög risk att drabbas av de tumörsjukdomar som kan uppkomma vid HNPCC bland annat kolorektalcancer, livmodercancer och ovarialcancer. Kontrollprogram erbjuds för att tidigt upptäcka tumörer och därmed förhindra cancer utveckling. De som inte ärvt det förändrade anlaget har ingen större risk än vem som helst att utveckla tumörsjukdom och behöver inga kontroller. Genetisk test-
18
ning föregås alltid av ett mottagningsbesök och information. Omyndiga testas inte. (Undantag FAP familjer). Det är mycket viktigt att personer som skall genomgå testning får tid att fundera över vilka konsekvenser vetskapen om att man kan vara mutationsbärare kan få både för egen del och för närstående. Provtagning sker aldrig utan att noggrann släktutredning är genomförd. Varje släkt kan ha en unik mutation och det är ett tidskrävande arbete för laboratoriet att leta igenom generna. Det kan ta upp till ett år att få svar. Analyssvaret lämnas ut vid ett återbesök aldrig per telefon. Patienten uppmanas att ha någon närstående med sig vid återbesöket. Mottagningen informerar inte övriga familjemedlemmar och släktingar, även om det finns information och resultat som skulle kunna vara till nytta för dem. Informationsplikten läggs på den sökande (probanden).
Uppföljning och stöd vid förhöjd risk för kolorektalcancer Efter riskbedömningen återremitteras patienten till inremitterande med förslag på kontrollprogram. Kontrollprogrammet för individer i misstänkta eller verifierade HNPCCfamiljer innefattar tarmundersökning med koloskopi vartannat år från 25 års ålder samt gynekologiska undersökningar inklusive ultraljud årligen hos kvinnor. Om någon av övriga associerade tumörformer ses i familjen, bör man kontrollera även för denna hos släktingarna. Hos en patient med HNPCC som drabbas av cancer kan det i vissa fall bli aktuellt med förebyggande operationer. Det gäller framförallt vid cancer i tjocktarmen hos kvinnor som inte önskar fler barn. I samband med tarmoperationen erbjuder man samtidigt borttagande av livmoder och äggstockar för att förhindra framtida gynekologisk cancer. Mutationsbärare kontaktas via telefon efter ett par månader, då sjuksköterskan hör efter hur patienten mår, hur det har gått att sprida informationen vidare i släkten och om det finns några oklarheter som kan redas ut. I familjer där man inte hittat någon mutation, men där man bedömer att det ändå finns viss anledning till att misstänka ärftlig predisposition, modifierar man intervallen mellan koloskopi kontrollerna och startåldern. Man brukar börja kontrollerna cirka tio år innan yngsta insjuknandeålder i familjen. Det är inte ovanligt att personer som får besked om att de är mutationsbärare eller har kraftigt förhöjd risk för cancer hamnar i en krissituation. Det är då bra att kunna tala med någon närstående man har förtroende för. Vid krisbearbetning kan det vara till stor hjälp att få en professionell samtalspartner. Ett samarbete sker kontinuerligt mellan de sex cancergenetiska mottagningarna i Sverige. Vårdprogram finns och kan hämtas på http:/www3.svls.se/sektioner/mg/index.htm (under Arbetsgruppen för cancergenetiska mottagningar” på startsidan men även under Klinisk genetik/Arbetsgruppen för cancergenetiska mottagningar).
19
Litteraturhänvisning Ahlberg K, Ekman T, Gaston-Johansson F, Mock V. Assessment and management of cancer-related fatigue in adults. Review. Lancet 2003; 362(9384): 640-50. Basse L, et al. Colon surgery with accelerated rehabilitation or conventional care. Dis Colon Rectum 2004; 47: 271-278. Basse L, et al. Accelerated postoperative recoverly programme after colonic resection improves physical performance, pulmonary function and body composition. Br J Surg 2002; 89(4): 446-53. Basse L, Jakobsen DH, Billesbolle P, Lund C, Werner M, Kehlet H. Accelerated rehailitation after colon resection. Ugeskrift for Laeger 2001; 163: 913-7. Birgegård G, Glimelius B. Vård av cancer sjuka. Studentlitteratur, Lund 1999. Borly L, Wille-Jorgensen P, Rasmussen MS. Systematic review of thromboprophylaxis in colorectal surgery – an update. Colorectal Dis 2005; 7(2): 122-7. Cancerfonden. Att vara närstående till cancersjuk. Stockholm 2006. Cancerfonden. Om cytostatikabehandling. Stockholm 2006. Cancerfonden. Sex och cancer. Stockholm 2005 Cancerfonden. Strålbehandling. Stockholm 2005 Cancerfonden. Om tjock- och ändtarmscancer. Stockholm 2006. Cytostatikabehandling. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 2001; volym I, rapport nr 155 (2). www.sbu.se Degerfält J. Strålbehandling, historia – fysik – omvårdnad. Studentlitteratur, Lund 1998. Hulten L, Palselius I, Berndtsson I, Stomivårdsteori och praktik. Conva Tec 2000. Hulter B. Sexualitet och hälsa. Studentlitteratur 2004. Internationella Ostomy Forum. Observations index. Dansac Sverige, 2002. Kaas W, Wist E, Höst H. Palliativ strålbehandling. Studentlitteratur, Lund 1996. Lundh, C. Palliativ vård och fatigue. Action on fatigue med fokus på trötthet. Riksföreningen för sjuksköterskor och assistenter i cancervård i samarbete med JanssenCilag AB,Lund 17 oktober 1997. Magnusson K. Fatigue. Action on fatigue med fokus på trötthet. Riksföreningen för sjuksköterskor och assistenter i cancervård i samarbete med Janssen-Cilag AB. Lund 17 oktober 1997. Norgren L (red). Vensjukdomar. Studentlitteratur, Lund 2004. Orrevall Granberg Y. Den viktiga maten. Praktisk nutritionsbehandling vid cancersjukdom. Cancerfonden 1995. Oxford Textbook of Oncology, Second Edition. Volyme 2. Edited by Souhami R L, Tannock I, Hohenberger P, and Horiot J-C. Oxford University Press, 2002. Reitan AM, Schölberg TK. Onkologisk omvårdnad. Patient – problem – åtgärd. Liber, Stockholm 2003. Scoop M, et al. Randomized clinical trial of the effects of immediate enteral nutrition om metabolic responses to major colorectal surgery in an enhanced recovery protocol. Br J Surg 2004; 91: 1138-45. Socialstyrelsen. Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården: SOSFS 1993:17 (M + S). Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancersjukvård 2006. Beslutsstöd för prioriteringar. Preliminär version. www.socialstyrelsen.se
20
Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för kolorektalcancersjukvård 2006. Medicinskt och hälsoekonomiskt faktadokument. Preliminär version. www.socialstyrelsen.se StomaNet. www.stomanet.se Stomiakademin Coloplast. 2002. Strålbehandling vid cancer. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 2003; Rapport Nr: 162, Volym 1. www.sbu.se. Strålbehandling vid cancer. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) 2003; Rapport Nr: 162, Volym 2. www.sbu.se. Svensson C. Kolorektal cancer. www.internetmedicin.se, mars 2005. Thorby U. Sjuksköterskans roll. Action on fatigue med fokus på trötthet. Riksföreningen för sjuksköterskor och assistenter i cancervård i samarbete med JanssenCilag AB. Lund, 17 oktober 1997. Watson J. En teori för omvårdnad. Omvårdnad och humanvetenskap. Lund, Studentlitteratur 1997. Reilly DF, McNeely MJ, Doerner D et al. Self-reported exercise tolerance and the risk of serious perioperative complications. Arch Intern Med 1999; 159(18): 2185-92.
21
