Insufficienza respiratoria: ossigenoterapia
Relatore:
Legnago, 30 Maggio 2015
Dott. Carlo Raisi U.O.C. Pneumologia Azienda ULSS 21- Legnago
OSSIGENO TERAPIA A LUNGO TERMINE (OTLT) nei pazienti affetti da INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA (IRC) L'OTLT CONSISTE NELLA SOMMINISTRAZIONE CONTINUATIVA DI OSSIGENO SUPPLEMENTARE IN QUANTITA' TALI DA RIPORTARNE IL CONTENUTO ARTERIOSO A VALORI QUANTO PIU’ POSSIBILE PROSSIMI ALLA NORMA.
RAZIONALE DELL'IMPIEGO DELL' OTLT Numerosi studi clinici hanno dimostrato (score di evidenza clinica "A") che l’OTLT condotta con determinate modalità permette di:
Migliorare la sopravvivenza Migliorare la qualità della vita Ritardare l'evoluzione verso l'ipertensione polmonare ed il cuore polmonare cronico Ridurre l'incidenza della poliglobulia Ridurre le desaturazioni e l'IPT polmonare notturna Ridurre le desaturazioni e l'IPT polmonare da sforzo Ridurre il numero di ricoveri ospedalieri e la durata delle degenze
INDICAZIONI ALLA OTLT L' OTLT è indicata nella IRC secondaria a:
BPCO (confermato da studi clinici) Interstiziopatie polmonari* Patologie della parete toracica (cifoscoliosi, toracoplastica...)* Patologie neuromuscolari (distrofle muscolari, polineuropatie...} * Patologie del sonno Malattie cardiovascolari* Neoplasie polmonari in fase terminale* *Miglioramento sul piano clinico ed emogasanalitico; non vi sono dati sufficienti sul miglioramento della sopravvivenza e della qualità di vita.
INDICAZIONI ALLA OTLT NELLA IRC IPOSSIEMIA CRONICA STABILE con Pa O2 < 55 mmHg non modificabile con altre terapie (farmacologica, FKT, cessazione del fumo)
IPOSSIEMIA CRONICA con Pa O2 tra 55 e 60 mmHg associata a:
Policitemia Cuore polmonare cronico (clinica, ECG) Cardiopatia ischemica (clinica, ECG, Holter) Pressione arteriosa polmonare media (PAPm) superiore a 25 mmHg (ECO 2D, cateterismo).
Si eseguono 4 EGA (1 ogni 15 gg) per due mesi in fase di stabilità clinica con paziente a riposo da un ora. Se la Pa O2 è inferiore a 50 mmHg dopo 15 gg è indicato iniziare subito I'OTLT. Se la patologia cronica ed i criteri aggiuntivi non sono potenzialmente migliorabili conviene iniziare subito l’OTLT.
ULTERIORI INDICAZIONI ALLA OTLT
IPOSSIEMIA INTERMITTENTE Con Pa O2 diurna e a riposo > 60 mmHg 1) Desaturazione notturna: Sa O2 <90% per il 30% del sonno (metodica diagnostica pulsossimetria, polisonnografia). 2) Desaturazione da sforzo: Sa O2 < 90%; Pa O2 < 55 mmHg (metodica diagnostica Test da sforzo: WT 6', cicloergometro, attività domestiche). 3) IN ASSOCIAZIONE ALLA VENTILAZIONE MECCANICA (in casi selezionati, per limitare le pressioni di supporto).
PRESCRIZIONE TEMPORANEA DI OSSIGENOTERAPIA Nei casi d’ipossiemia di recente insorgenza in pazienti instabili dimessi dall’ospedale per i quali non siano ancora stati effettuati i tre controlli emogasanalitici nell’arco di un mese necessari per la prescrizione dell’OTLT, fermo restando i criteri per la prescrizione sopra riportati, è possibile fare una prescrizione temporanea dell’ossigeno fino ad una durata massima di 90 giorni. In un intervallo compreso fra i 60 e 90 giorni il Paziente dovrà essere valutato dallo specialista Pneumologo per confermare la necessità dell’ossigenoterapia e, quindi, attivare la OTLT.
PRESCRIZIONE TEMPORANEA DI OSSIGENOTERAPIA Oltre allo specialista pneumologo gli specialisti di struttura pubblica o accreditata abilitati a questa prescrizione temporanea sono: Medicina Interna, Geriatria, Cardiologia, Oncologia, Pediatria. La prescrizione dovrà essere effettuata su apposito modulo di prescrizione temporanea che dovrà riportare data ed indicazione del Centro pneumologico ove è stato programmato il controllo. Lo Specialista che ha fatto la prescrizione dell’ossigenoterapia temporanea dovrà anche rilasciare esenzione codice 024 per una durata di 90 giorni necessaria per l’accesso al servizio di ossigenoterapia e le prescrizione necessarie per il controllo specialistico programmato.
FLUSSO OTTIMALE DI SOMMINISTRAZIONE
Un ottimale flusso di O2 deve permettere: valori di Pa O2 tra 65 e 80 mmHg aumento della Sa O2 superiore a 92% una buona tollerabilità per il Paziente Si raccomanda il controllo di eventuali incrementi della Pa CO2 con: valutazione del quadro clinico individuale predisposizione di eventuale programma di ventilazione meccanica domiciliare (HMV) per la prevenzione ed il trattamento di acidosi respiratoria clinicamente pericolosa. Sono indicati Flussi di O2 differenziati per: riposo ----- sonno ----- sforzo
TEMPI DI SOMMINISTRAZIONE IPOSSIEMIA CONTINUA 24 ore al giorno (mai meno di 18h/24) DESATURAZIONE NOTTURNA durante il sonno (notturno e pomeridiano) DESATURAZIONE DA SFORZO Quali sforzi? Meglio OTLT? Tutti quelli che comportano attività fisica attiva quali la deambulazione a domicilio, la toilette personale quotidiana, l'utilizzo di cyclette e bicicletta, giardinaggio, shopping, etc.
METODI DI SOMMINISTRAZIONE Non invasivi OCCHIALINI NASALI (valutare qualità e metodo di impiego, controllare la frequenza della sostituzione)
PRO Ben tollerati
CONTRO
Malposizionamento durante il sonno (qualità), Possibilità di parlare, bere e Estetica mangiare Integrabili in occhiali Controllo non preciso della estetici FiO2
METODI DI SOMMINISTRAZIONE Non invasivi MASCHERE DI VENTURI PRO FiO2 ben controllata
CONTRO Estetica Non permette l'alimentazione e necessita di alternativa durante i pasti L'uso di flussi di O2 elevati non si concilia con i consueti erogatori domiciliari
METODI DI SOMMINISTRAZIONE Invasivi CATETERI NASO-FARINGEI PRO Scarsamente invasivo
CONTRO Nausea
Riduzione della dispersione di Epistassi O2 e del malposizionamento Irritazione naso-faringea Scarsa tollerabilità
METODI DI SOMMINISTRAZIONE Invasivi CATETERI TRANS-TRACHEALI PRO Garantisce FiO2 stabili con flussi contenuti Stenosi nasale
CONTRO Metodo cruento Notevole manutenzione
Estetica
CANNULE TRACHEOSTOMICHE (appositi ausili)
SORGENTI DI OSSIGENO La scelta della sorgente di somministrazione di O2 va effettuata dopo una valutazione personalizzata per ciascun paziente. Di ogni paziente dovranno essere considerate: Patologia e stadio della stessa Attività fisica Caratteristiche dell'abitazione Esigenze di spostamenti (a piccolo, medio e grande raggio) e loro frequenza.
SORGENTI DI OSSIGENO
Le sorgenti attualmente utilizzabili sono: OSSIGENO LIQUIDO OSSIGENO GASSOSO CONCENTRATORE DI OSSIGENO
Sorgenti di O2 Sorgenti fisse
concentratori bombole di O2 liquido bombole di O2 compresso
Sorgenti mobili
concentratori portatili piccole bombole di O2 compresso
Sorgenti ambulatorie
O2 liquido (stroller, walker, ecc)
Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2004; 19: 206 -19
Sorgenti di O2 (a) Le possibili combinazioni di fonti prescrivibili in base alla tipologia di utilizzo sono le seguenti: concentratore fisso: pazienti allettati o che non escono dal proprio domicilio o che non intendono comunque utilizzarlo in movimento, flussi a riposo fino a 5 L/min; concentratore fisso + portatile: pazienti che hanno periodi di movimento fino a 6 h/die con flussi continui in mobilità fino a 3 L/min;
Sorgenti di O2 (b) contenitore criogenico fisso: pazienti allettati o che non escono dal proprio domicilio o che non intendono comunque utilizzarlo in movimento, flussi a riposo > 5 L/min; contenitore criogenico fisso + stroller: pazienti che utilizzano l’ossigeno in movimento per più di 6 h/die e/o con flussi a riposo > 5 L/min e/o con flussi in mobilità > 3 L/min.
Ospedale Mater Salutis – UOC di Pneumologia Direttore Dr. Claudio Micheletto DOMANDA PER LA FORNITURA DI APPARECCHIATURE EROGATRICI DI OSSIGENO PROCEDURA:
normale
urgente
Ulss di appartenenza n.°……………………………Sede………………………………………….……… Cognome………………………………………….…..Nome………………………………………………… Data di nascita………………………………… ……Tessera Sanitaria………………………………….. Residenza…………………………………………….Via…………………………………………………… Prov……CAP…………Tel ………………………….Codice Fiscale……………………………………… MALATTIA CHE DETERMINA LA PROPOSTA DI OSSIGENO TERAPIA ……………………………………………………………………………………………………………………………. Altre malattie riscontrate:……………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… 1° Emogasanalisi (data…………...) PaO2 mmHg…………..……..PaCO2 mmHg…………..……….pH………... 2° Emogasanalisi (data………..….) PaO2 mmHg………..………..PaCO2 mmHg………………..….pH………... 3° Emogasanalisi durante Ossigenoterapia: occhiali cat.nasofaringeo cat.tracheale Flusso di O2 l/min …………….......PaO2 mmHg………………..PaCO2 mmHg………………….pH…………... CRITERI ADDIZIONALI: Ematocrito ……….% Cuore Polmonare cronico: segni ecg SI NO segni pressori SI NO segni clinici SI NO Desaturazioni notturne SI NO Segni clinici di ipossiemia cerebrale SI NO Segni clinici di ipossiemia cardiaca SI NO Desaturazione da sforzo SI NO WATT…………PaO2……..….PaCO2…..……SatO2…..……pH…..…..… 6MWT………...metri SatO2……..…fc…………… O2 GASSOSO FONTE CONSIGLIATA: CONCENTRATORE O2 LIQUIDO Al flusso di…………l/min per……….ore; sforzo……….l/min; sonno…..…..lpm; VM…….... l/min PRESIDI RICHIESTI: contenitore O2 liquido 26500 lt n°………. portatile O2 liquido 1000 lt n°............ portatile O2 liquido 500 lt n°............ portatile O2 liquido 1000 T n°............ concentratore O2 gassoso n°........... PROCEDURA URGENTE: in attesa della 2° emogasanalisi è opportuno instaurare subito ossigenoterapia,con riserva di confermare la richiesta perché……………
CASI PARTICOLARI
FUMATORI SI ?
NO ?
GUIDA DI AUTOVEICOLI Commissioni patenti TRASPORTI PUBBLICI
FOLLOW-UP
OSSIGENOTERAPIA COME: TERAPIA FARMACOLOGICA TERAPIA RIABILITATIVA
OSSIGENOTERAPIA come TERAPIA RIABILITATIVA BUONE PRATICHE per garantire una adeguata stabilità clinica ed a prevenire le recidive avvalendosi di: Corretta e continua stadiazione della patologia di base Valutazione delle patologie associate Eventuale introduzione di HMV Valutazione della Compliance Collaborazione con MMG,ADI e familiari.
SCHEDA DI VISITA AMBULATORIALE Data:________Nome_________________Domicilio_____________________ MMG: Dott______________________telefono__________________________ Modello Ventilatore Pressumetrico Volumetrico Attrezzatura O2 * Parametri Ventilatori Modo=_______ Modo =____ C 31 =______ IPAP =_______ TV =____ C 1000 =______ EPAP =_______ FR =____ C 500 =______ FR =_______ I:E =____ Carrellino =______ T.Ins =_______ Flusso =____ Timer attuale______-Timer precedente_______= Ore eseguite_________ Circuito Ventilatorio: modello e materiale maschera_______________misura__ cuffia reggimaschera (misura)____; mentoniera__si__no__ modello tubo_____________; filtro(tipo)______________ Cannula tracheostomica: modello____________sostituita il________________ Cuffiatura in VM_________ml; cuffiatura in VS________ml PAO________mmHg; Dispnea (Borg)_______/10; Performance I.K______/100 SaO2 riposo in aria____________(prec_____); FC_______; FR_______ SaO2 riposo O2 (lpm___)_______(prec_____); FC_______; FR_______ SaO2 sforzo O2 (lpm___)_______(prec_____); FC_______; FR_______ SaO2 in VM O2 (lpm___)_______(prec_____); FC_______; FR_______ Prescrizione ore/die: HMV_________lpm____________ Prescrizione ore/die: OTLT___ lpm riposo____lpm sforzo____lpm sonno____ Compliance HMV______/________ore effettuate/ore prescritte Compliance OTLT_____ /________ore effettuate/ore prescritte
CONCLUSIONI Non è più accettabile che i Pazienti con IRC considerino l'OTLT un ulteriore demoralizzante handicap. Compete agli Operatori Sanitari la collaborazione al fine di raggiungere gli scopi programmati (riduzione dei sintomi, riallenamento allo sforzo, miglioramento della qualità di vita) che permettono il recupero psicofisico ed il
reinserimento della Persona nell'ambito familiare e sociale con dignità; in sintesi il miglioramento della funzionalità sociale.
