PERCORSO ASSISTENZIALE PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE AFFETTO DA BPCO/INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
Questo documento ha lo scopo di creare un percorso assistenziale integrato sul territorio per i pazienti BPCO che partendo dalla prevenzione accompagni il paziente lungo tutto il decorso della sua malattia. Il processo diagnostico terapeutico si svolge essenziale in due livelli: il I livello è l’ambulatorio di medicina generale; il II livello è l’ambulatorio specialistico pneumologico. Il compito d’integrazione tra le varie figure professionali (infermiere, specialista in malattie dell’apparato respiratorio, fisioterapista, psicologo) spetta al medico di medicina generale (MMG).
I) LIVELLO I : AMBULATORIO DI MEDICINA GENERALE Il medico di medicina generale individua attivamente i nuovi casi di malattia, si occupa della prevenzione primaria e secondaria, della valutazione funzionale spirometrica di base, del follow up clinico e funzionale del monitoraggio della BPCO in fase stabile, dell’educazione terapeutica per l’autogestione della malattia e infine dell’integrazione delle varie figure professionali con richiesta delle valutazioni specialistiche.
A. INDIVIDUAZIONE DEI NUOVI CASI DI MALATTIA Il MMG valuta il rischio di broncopneumopatia cronica ostruttiva in base ai fattori di rischio (età >35-40 a., storia di fumo, esposizione professione) alla clinica (dispnea, specialmente se da sforzo, tosse e escreato cronici, frequenti episodi infettivi respiratori; la diagnosi può essere sospettata anche in occasione della prima riacutizzazione). La conferma diagnostica è affidata alle prove di funzionalità respiratoria. Nella valutazione del MMG va considerato anche che i pazienti con BPCO vanno incontro più facilmente ad altre patologie croniche quali, ad esempio, coronaropatia, CPC, osteoporosi, la depressione. Si possono rendere quindi utili anche altri esami strumentali (Rx torace, ECG, ecocardiogramma, TC torace). La diagnosi di BPCO dovrà essere confermata con una spirometria semplice che può essere eseguita presso l’ambulatorio di medicina generale. NOTA: per confermare la diagnosi dovrà essere dimostrata un’ostruzione al flusso aereo espressa come riduzione dell’indice di Tiffenau (FEV1/VC) <95° perc. v.t. (<88% v.p. uomini, <89% v.p. nelle donne) e il grado di ostruzione sarà stimato dal FEV1. In caso di impossibilità nell’ottenere l’indice di Tiffenau è possibile utilizzare il rapporto fisso FEV1/FVC <70 (si segnala però la possibilità di falsi negativi nei pazienti <50 anni e possibili falsi positivi nei pazienti >50 anni). L’ostruzione dovrà persistere dopo 15 minuti dall’inalazione di broncodilatatore (Salbutamolo 400 mcg) (la spirometria prebroncodilatazione si associa infatti a sovradiagnosi di BPCO dell’11% nella diagnosi di primo livello).
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In caso di conferma dell’ostruzione al flusso aereo è necessario completare lo studio funzionale, da eseguire presso l’ambulatorio di fisiopatologia respiratoria, con le prove di funzionalità respiratorie complete, che comprendono la misurazione del volume residuo e della diffusione alveolo-capillare del monossido di carbonio e l’emogasanalisi. Possibilmente determinare se prevale la bronchite cronica o enfisema. Nei pazienti con nuova diagnosi di BPCO dovrebbero eseguire il test per valutare il deficit di 1-antitripsina, importante causa genetica che predispone all’enfisema polmonare. La diagnosi di BPCO deve tenere conto della diagnosi differenziale con l’asma bronchiale (Tab. 1) L’ambulatorio specialistico comunica al MMG l’inquadramento diagnostico terapeutico per la continuità assistenziale. Tab. 1 Diagnosi differenziale di BPCO Diagnosi
Segni caratteristici
Indagini raccomandate per confermare la diagnosi
BPCO
Insorgenza nella età media; sintomi lentamente progressivi; lunga storia di esposizione a particelle nocive; tipicamente fumo di tabacco o inquinamento dell’aria; dispnea da sforzo; limitazione al flusso aereo che non è completamente reversibile
La spirometria conferma la presenza di limitazione al flusso aereo che non è pienamente reversibile al test di broncodilatazione
Asma
Insorgenza precoce (spesso nell’infanzia); variazione dei sintomi da giorno a giorno; sintomi di notte o al mattino presto; presenza di altre condizioni atopiche (es. allergia, rinite, eczema); storia famigliare di asma; limitazione al flusso aereo largamente reversibile
La spirometria conferma la presenza di limitazione al flusso aereo; test di broncodilatazione
Da David B. Price, Barbara P. Yawn, and Rupert C. M. Jones. Improving the Differential Diagnosis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Primary Care. Mayo Clin Proc. 2010;85(12):1122-1129 (modificata)
Il medico di medicina generale terrà una cartella clinica elettronica (di cui una parte viene condivisa dal patient summary) aggiornata sulla situazione clinica, funzionale, farmacologica del paziente e sull’abitudine tabagica.
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IMMAGINE 1: FLOW CHART algoritmo diagnostico (modificata da “la gestione clinica integrata della BPCO SIMG AIMAR SIMeR AIPO”
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IMMAGINE 2: FLOW CHART algoritmo ricovero ospedaliero
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B - PREVENZIONE La BPCO essendo definita come malattia prevenibile e curabile necessita di misure di prevenzione. Compito del medico è l’abolizione o il controllo dei fattori di rischio e quindi dovranno essere messi in pratica tutti gli interventi necessari per l’abolizione dal fumo di sigaretta a partire dal minimal advice (invito a smettere di fumare), al counseling individuale e di gruppo fino agli interventi di II livello (terapia farmacologica) indicati nei pazienti che non riescono a smettere di fumare. Tali interventi di II livello potranno essere svolti dai centri antifumo. Il medico di medicina generale può richiede l’accesso al centro antifumo per i pazienti che siano motivati. Il counseling potrà essere svolto da personale infermieristico con formazione specifica presso l’ambulatorio di medicina generale. Durante il counseling sarà svolta l’educazione terapeutica per l’autogestione della malattia, l’istruzione e la verifica per l’uso corretto degli inalatori. Potrà essere svolta una riabilitazione respiratoria in caso non sia possibile un accesso presso le strutture di riabilitazione specializzate.
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C - MONITORAGGIO Vedi tabelle seguenti in base agli stadi di malattia TABELLA 1: ostruzione lieve (FEV1/VC<95° FEV1>80%), sintomatologia lieve, senza comorbidità
Prestazioni Valutazione clinica: -Valutazione dei fattori di rischio - Valutazione comorbidità - BMI - pressione arteriosa - saturimetria Interventi di prevenzione per la disassuefazione dall'abitudine tabagica tramite: - minimal advice - counseling individuale - counseling di gruppo - terapia farmacologica
Professionisti
MMG
Sede della prestazione Ambulatorio medicina generale Ambulatorio specialistico
MMG Infermiere
Ambulatorio medicina generale
Pneumologo
Ambulatorio specialistico
Tempistica
Note
Tempo 0 12 mesi
Al controllo monitoraggio della terapia cronica
Tempo 0 12 mesi
Centro antifumo
Spirometria semplice
MMG Infermiere
Ambulatorio medicina generale
Tempo 0 12 mesi
Prove di funzionalità respiratorie complete
Pneumologo
Ambulatorio specialistico
Tempo 0 12 mesi
Radiologo
radiologia
Tempo 0
Pneumologo
Ambulatorio specialistico Ambulatorio specialistico Ambulatorio specialistico Ambulatorio specialistico
In caso di dubbio diagnostico A giudizio dello specialista A giudizio dello specialista A giudizio dello specialista
Rx torace Valutazione clinica pneumologica Emogasanalisi Test del cammino (six minute walking test) Saturimetria notturna Esami ematici
Pneumologo Pneumologo Pneumologo MMG
Valutazione cardiologica
Cardiologo
Vaccinazione influenzale
MMG infermiere
Vaccinazione antipneumococcica
MMG infermiere
Counseling individuale e/o di gruppo - valutazione compliance farmaci inalatori - supporto al selfmanagement
MMG infermiere
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Il MMG fa la diagnosi, l’infermiere esegue il test
Centro prelievi Ambulatorio specialistico Ambulatorio medicina generale Ambulatorio medicina generale
A giudizio del MMG/ specialista 12 mesi
Ambulatorio medicina generale
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TABELLA 2: Ostruzione da moderata a moderata-severa (FEV1/VC<95° FEV1 80-50%), sintomatologia moderata (dispnea da sforzo, fino a 2 riacutizzazioni l’anno non richiedenti ricovero ospedaliero), comorbidità. Prestazioni Valutazione clinica: -Valutazione dei fattori di rischio - Valutazione comorbidità - BMI - pressione arteriosa - saturimetria Interventi di prevenzione per la dissuefazione dall'abitudine tabagica tramite: - minimal advice - counseling individuale - counseling di gruppo - terapia farmacologica
Professionisti
MMG
Sede della prestazione Ambulatorio medicina generale Ambulatorio specialistico
MMG Infermiere
Ambulatorio medicina generale
Pneumologo
Ambulatorio specialistico Centro antifumo
Spirometria semplice
MMG Infermiere
Ambulatorio medicina generale
Prove di funzionalità respiratorie complete
Pneumologo
Ambulatorio specialistico
Radiologo
radiologia
Pneumologo
Ambulatorio specialistico Ambulatorio specialistico Ambulatorio specialistico Ambulatorio specialistico
Rx torace Valutazione clinica pneumologica Emogasanalisi Test del cammino (six minute walking test) Saturimetria notturna
Riabilitazione respiratoria
Esami ematici
Pneumologo Pneumologo Pneumologo
Fisioterapista pneumologo
Riabilitazione respiratoria *
MMG
Centro prelievi
Valutazione cardiologica
Cardiologo
Vaccinazione influenzale
MMG infermiere
Vaccinazione antipneumococcica
MMG infermiere
Counseling individuale e/o di gruppo - valutazione compliance farmaci inalatori - supporto al selfmanagement
MMG infermiere
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Note
Il MMG fa la diagnosi, l’infermiere esegue il test
* ambulatorio di medicina generale in caso di impossibilità all'accesso ai centri specializzati
Ambulatorio specialistico Ambulatorio medicina generale Ambulatorio medicina generale Ambulatorio medicina generale
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TABELLA 3: Ostruzione da moderata-severa a molto severa (FEV1/VC<95° FEV1 <50%), sintomatologia grave (dispnea per sforzi lievi o a riposo, frequenti riacutizzazioni l’anno alcune delle quali richiedenti ricovero ospedaliero). Insufficienza respiratoria . comorbidità importanti. Professionisti Prestazioni Valutazione clinica: -Valutazione dei fattori di rischio - Valutazione comorbidità - BMI - pressione arteriosa - saturimetria Interventi di prevenzione per la dissuefazione dall'abitudine tabagica tramite: - minimal advice - counseling individuale - counseling di gruppo - terapia farmacologica Spirometria semplice
MMG
MMG Infermiere Pneumologo
MMG Infermiere Pneumologo
Valutazione clinica pneumologica Emogasanalisi
Pneumologo
Test del cammino (six minute walking test) Saturimetria notturna
Pneumologo
Radiologo
Pneumologo
Pneumologo
Ambulatorio medicina generale
Ambulatorio medicina generale Ambulatorio specialistico radiologia Ambulatorio specialistico Ambulatorio specialistico Ambulatorio specialistico Ambulatorio specialistico Centro prelievi
Fisioterapista pneumologo
Riabilitazione respiratoria *
Valutazione cardiologica
Cardiologo
Ambulatorio specialistico
Vaccinazione influenzale
MMG infermiere
Vaccinazione antipneumococcica
MMG infermiere
Counseling individuale e/o di gruppo - valutazione compliance farmaci inalatori - supporto al self-
MMG infermiere
Ambulatorio medicina generale Ambulatorio medicina generale Ambulatorio medicina generale
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Note
Tempo 0 3 mesi
Tempo 0 6 mesi
Ambulatorio specialistico Centro antifumo
MMG
Riabilitazione respiratoria
Tempistica
Ambulatorio specialistico
Prove di funzionalità respiratorie complete Rx torace
Esami ematici
Sede della prestazione Ambulatorio medicina generale
Tempo 0 6 mesi
Il MMG fa la diagnosi, l’infermiere esegue il test
Tempo 0 6 mesi Tempo 0 Tempo 0 6 mesi 6 mesi 6 mesi A giudizio dello specialista
Insufficienza respiratoria: tempo 0 6 mesi
12 mesi o giudizio dello specialista A giudizio del MMG/ specialista 12 mesi
* ambulatorio di medicina generale in caso di impossibilità all'accesso ai centri specializzati
6 mesi
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management - monitoraggio dell’aderenza all'ossigeno terapia domiciliare
NOTA: il MMG potrà inviare il paziente durante una riacutizzazione (tramite richiesta urgente) all’attenzione dello specialista che gestirà il paziente durante la fase acuta fino al recupero della stabilità.
D - INVIO AL CENTRO SPECIALISTICO Il medico di medicina generale invierà presso il centro specialistico di fisiopatologia respiratoria il paziente che presenterà un deficit ostruttivo rilevato alla spirometria effettuata presso il suo ambulatorio, o nel sospetto clinico nel caso in cui la spirometria non sia diagnostica o non eseguibile. Inoltre potranno essere inviati i pazienti per visita urgente in caso di riacutizzazione.
E - MODALITÀ DI INVIO DEL PAZIENTE al centro specialistico Previo appuntamento telefonico, inviare con richiesta su ricettario regionale indicando la patologia (BPCO) e la dizione (Sanità d’iniziativa? o altro) Il medico di medicina generale potrà richiedere: visita pneumologica, visita pneumologica + prove di funzionalità respiratoria, visita pneumologica + prove di funzionalità respiratoria + emogasanalisi, emogasanalisi.
II) LIVELLO II: SPECIALISTICO FISIOPATOLOGIA RESPIRATORIA Figure professionali coinvolte: specialista pneumologo, infermiere, fisioterapista, psicologo Attività svolte: Prove di funzionalità complete (Spirometria completa con test di reversibilità, diffusione alveolo capillare del CO) Emogasanalisi, test del cammino (6 minute walking test) saturimetria notturna. Attivazione e monitoraggio ossigeno terapia a lungo termine. Attivazione e monitoraggio ventilazione non invasiva. Test Cardiorespiratorio Riabilitazione respiratoria Lo Pneumologo farà la stadiazione di gravità e prescriverà la terapia inalatoria ritenuta più opportuna secondo linee guida nazionali e locali, valutando anche le comorbidità del 04/02/2015
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paziente. Valuterà la compliance agli inalatori e effettuerà l’educazione all’uso del device prescritto. A carico dello specialista è la richiesta di ulteriori approfondimenti diagnostici strumentali o consulenze specialistiche e il controllo clinico successivo.
A - TEMPI DI RISPOSTA DEL LIVELLO SPECIALISTICO L’esame specialistico sarà eseguito entro 15 giorni dalla richiesta o entro 72 ore se urgente con richiesta motivata, previa telefonata del paziente o infermiere o MMG (Sono riservati due appuntamenti settimanali per BPCO sanità d’iniziativa). La risposta sarà in tempo reale e sarà consegnata al paziente alla fine della visita e degli esami funzionali respiratori.
B - ATTIVAZIONE PERCORSI SPECIALISTICI NECESSARI A COMPLETARE L'ITER DIAGNOSTICO TERAPEUTICO Sulla base dello stadio di gravità sarà compito del livello specialistico organizzare il percorso diagnostico terapeutico: richiesta dei vari ulteriori esami con eventuale apertura di day service diagnostico e/o terapeutico.
C - CENTRI SPECIALISTICI Sarebbe auspicabile il posizionamento di uno spirometro per spirometria completa in ogni struttura ospedaliera dell’Area Vasta con Pneumologo, personale infermieristico preparato, oppure collegamento con centro di Fisiopatologia Respiratoria (dove è già esistente) per le risposte degli esami spirometrici in tempo reale e le visite specialistiche Sono previsti corsi formativi pratici per infermieri sull’uso degli inalatori, dei devices respiratori, Spirometro e Riabilitazione respiratoria.
III) La Commissione individua nelle seguenti utilities quanto necessario per l’attivazione del PDTA:
Collegamento diretto fra le AFT tramite fax e telefono con il Centro Specialistico Ampliamento della rete dei Centri Specialistici Aumento di spirometri da affidare alle AFT on-line con il Centro Specialistico Opportunità di dotare le AFT di emogasanalizzatori Acquisto di pulsossimetri Attuazione sistematica di Audit nelle AFT Cartella informatizzata Attivazione di un registro regionale dei pazienti in trattamento con ossigenoterapia domiciliare
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INSUFFICIENZA RESPIRATORIA (da linee guida regione Toscana 2010 aggiornamento 2014)
INDICAZIONI PER OTLT IN PAZIENTI CON IPOSSIEMIA STABILE PaO2<55 mmHg o SaO2≤88%, non modificabile con altre risorse terapeutiche (indicazione assoluta); •PaO2 compresa tra 55 e 59 mmHg (indicazione relativa), qualora lo stato d’ipossiemia sia associato a una delle seguenti condizioni: - policitemia stabile (Ht >55%) - cuore polmonare cronico o ipertensione arteriosa polmonare - edemi periferici da scompenso cardiaco destro Non esiste allo stato attuale alcuna chiara prova scientifica che dimostri che la OTLT risulti efficace se la PaO2è compresa tra 55 e 59 mmHg ed è associata a: • desaturazione notturna (SaO2< 90% per oltre il 30% del tempo di sonno), anche se questo criterio viene incluso nelle raccomandazioni NICE 2004 (R60; Grade A); • aritmie cardiache in presenza di fattori di rischio specifico (cardiopatia dilatativa, ipertrofica, eccetera); • cardiopatia ischemica. Gli ultimi due criteri vengono tuttavia inclusi nelle direttive AIPO 1995 e nelle linee guida AIPO 2004 per la OTLT. Lo stato d’ipossiemia è considerato stabile quando viene riscontrato: in almeno 4 determinazioni di emogasanalisi, effettuate in condizione di riposo da almeno 30 minuti/1 ora, rilevate a intervalli regolari di 15 giorni per 2 mesi consecutivi (AIPO 1995); dopo almeno 3 mesi da un episodio di riacutizzazione (Veterans Health Administration Clinical Practice Guideline 1996). Se i valori di PaO2, pur in fase di stabilità clinica si mantengono costantemente inferiori a 50 mmHg, il tempo di osservazione può diminuire e deve essere valutato in base alle condizioni cliniche del paziente. Nel caso in cui le condizioni cliniche del paziente non siano stabili, ma vi sia la necessità di ossigenoterapia, può essere iniziato un trattamento temporaneo con O2 gassoso, in attesa di una valutazione successiva presso un centro specialistico in merito alla prosecuzione del trattamento continuativo (Levi Valensi 1989). La prescrizione dell’ossigeno deve essere effettuata su ricettario regionale in prima istanza dal medico ospedaliero, in genere per la dimissione a domicilio, e successivamente dal medico di medicina generale durante il periodo di osservazione clinica. PAZIENTI CON IPOSSIEMIA INTERMITTENTE (desaturazione notturna o sotto sforzo) Alcuni pazienti affetti da BPCO possono mantenere valori di ossiemia diurna a riposo >60mmHg, ma presentare desaturazioni importanti sotto sforzo o durante il sonno. L’indicazione alla OTLT in questi pazienti BPCO è piuttosto controversa in quanto non esistono studi che evidenziano il beneficio a lungo termine del trattamento con ossigeno (Cranston 2005). Tuttavia, la desaturazione notturna o da sforzo è un criterio incluso nelle raccomandazioni ATS-ERS 2004. 04/02/2015
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