INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA QUALE INQUADRAMENTO E DIAGNOSI DIFFERENZIALE? Mariaelena Giudici U.O. Medicina Cittiglio Gavirate, 25 ottobre 2014
CASO CLINICO • Donna, 66 anni
Grave BPCO in fumatrice, in O2 terapia diurna e BPAP notturna, CPC con ipertensione polmonare. Plurimi ricoveri per BPCO riacutizzata e BPN Nel 2013 rifiutata IOT, ricovero in Med • In APR anche ipertensione, DM tipo 2, IRC da
nefroangiosclerosi (creat 1,9 mg/dl)
ARRIVO IN PS h 17 (Cod Giallo) Giunge condotta da 118 senza medico (mezzo di base). Riferita nell’arco di alcune ore comparsa di dispnea ingravescente, non febbre, non aumento escreato, non dolore toracico. • All’arrivo la Paziente è in O2 terapia in maschera a 12
lt/min (mal tollerata) • Non ha accesso venoso
OBIETTIVITA’ ALL’ARRIVO • PA 105/60 FC 96 • spO2 80% in O2 12 lt/min FR 40 atti/min • Agitata a tratti confusa. • Cianotica, gravemente dispnoica, tachipnoica, impegno
mm respiratori accessori, al torace ronchi sparsi, MV ridotto alle basi, crepitazioni alla base destra. • Edemi arti inferiori, dx > sin, segni di flogosi cutanea (erisipela?).
PRIMI PROVVEDIMENTI • Chiamata AR • Accesso venoso ematochimici
GB 7000, Hb 11,5 gr/dl, creat 2,2 mg/dl, PCR 12, troponina T < 0,003, D-dimero 1,5 (v.n. < 0,5), BNP 150. • EGA arterioso (prelievo difficoltoso) pH 7,30 pO2 40 mmHg, pCO2 83 mmHg, Lac 0,9 mmol/lt, HCO3- 65. • ECG: RS FC 110, plurimi artefatti • Cateterismo vescicale
PRIMI PROVVEDIMENTI • Rx torace al letto: ridotta trasparenza campo medio ed
inferiore destro da versamento pelurico; consolidamente parenchimale ilare inf dx. • Terapia: Urbason 40 mg ev, Lasix 2 fl ev, Ventumask FiO2 50% Aminomal 1 fl ev • 2 emocolture, poi Tazocin 4,5 gr ev + Zitromax 1 fl ev (Allergia ai chinolonici)
Ore 20,45 AR: tentativo di NIV con maschera FiO2 50% PEEP 5. EGA art ore 18,30 Ph 7,34 pO2 57 mmHg pCO2 120 mmHg Lac 0,1 Si decide per IOT (la Paziente inizialmente rifiuta poi accetta), trasferimento in UTI (Gallarate) Dg di trasferimento: INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA DA BPN DX IN BPCO
DI COSA PARLEREMO? • DEFINIZIONE E DIAGNOSI • CAUSE IN PS E IN REPARTO • ITER DG DIFF • APPROCCIO TERAPEUTICO INIZIALE • FOCUS:
- ECO POLMONARE - BNP E D-DIMERO - TC TORACE BASALE • Quando dobbiamo allertare/chiamare
con urgenza l’Anestesista?
DI COSA NON PARLEREMO? • Fisiopatologia delle singole cause • Diagnosi delle singole cause • Terapia delle singole cause • Cause rare di insufficienza respiratoria
DEFINIZIONE
• Incapacità del sistema respiratorio di
scambiare gas e di ossigenare il sangue Alterata pressione parziale O2 e CO2.
• Se NORMOCAPNIA (pCO2 < 40 mmHg):
INSUFFICIENZA POLMONARE (tipo1) • Se IPERCAPNIA (pCO2 > 40 mmHg): INSUFFICIENZA
DI POMPA VENTILATORIA (tipo 2 o globale)
COME SI FA LA DIAGNOSI? CLINICA
EMOGAS
DG DI IR
PER SEMPLIFICARE….
IR DA DEFICIT DI OSSIGENAZIONE POLMONARE IPOSSIEMIA
BPN SCC/EPA TEP pCO2 NORMALE
IR DA DEFICIT DI POMPA VENTILATORIA IPOSSIEMIA
BPCO altre IPERCAPNIA
EMOGASANALISI: lettura in 5 step
…che livelli di pO2 ci devono preoccupare?
INDICE RESPIRATORIO pO2 fiO2 E’ indice degli scambi alveolari Indice R = 450: Pz sano Indice > 350: normalità Indice < 200 grave insufficienza respiratoria NB fiO2 in a.a. 0,21
TRATTIAMO BENE L’EMOGAS…. • Rapida analisi dopo il prelievo INDICARE • FiO2 • PEEP se NIV/IOT • FREQUENZA RESPIRATORIA • Abituiamoci a calcolare
l’INDICE RESPIRATORIO
IMPORTANTE!!! L’INSUFFICIENZA POLMONARE NECESSITA DI OSSIGENAZIONE!! SE NON TRATTATA EVOLVE IN
INSUFFICIENZA VENTILATORIA CHE NECESSITA SUPPORTO (NIV O IOT)
PRINCIPALI CAUSE DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA
• 1. BPCO RIACUTIZZATA • 2. EPA • 3. BRONCOPOLMONITE • 4. EMBOLIA POLMONARE • 5. ARDS • 6. CAUSE CENTRALI/METABOLICHE
ATTENZIONE A……PZ ANZIANI…! • SINDROMI MISTE
Es. BPCO + SCC o BPN Elevata % in PS e in Medicina • PATOLOGIE CEREBROVASCOLARI O METABOLICHE
- Il Paziente può NON ESSERE DISPNOICO - Coinvolgimento pontino/tronco - Disionie (ipo/ipernatremia severe)
Negli anziani è tutto più difficile e spesso il quadro clinico è subdolo
bbbbbb
ARDS: cosa dobbiamo sapere? • Cause scatenanti
mediche/chirurgiche • TC più affidabile di Rx • Infiltrati disomogenei • Terapia: t causa scatenante ventilazione e trasferimento UTI MANDATORIO!
ITER DIAGNOSTICO DIFFERENZIALE
APPROCCIO NELL’URGENZA A
• Pervietà vie aeree, applicare O2 • Stato di coscienza: far parlare il Paziente
B
• Rapido EO polmonare, • spO2. EGA art
C
• Rapido EO cuore e circolo, PA e FC • Reperimento accesso venoso,
Approccio ACLS: Identificare e Affrontare un problema alla volta!!!
APPROCCIO DG • Anamnesi (remota, prossima, farmacologica) • EO • Parametri vitali (ABC-ABCDE) • Emogasanalisi • ECG • Esami ematici • Rx torace Abbiamo strumenti diagnostici
semplici e rapidi in più in PS e in Reparto?
APPROCCIO TERAPEUTICO
PRIORITA’ = FISIOPATOLOGIA A Airway
B Breathing
C Circulation
• OSSIGENARE • VENTILARE • PERFONDERE
• O2 a TUTTI i Pz critici e dispnoici • Target: spO2 94-98% • Target BPCO: 88-92% • Annotare in cartella prescrizione e modifiche • Nei Pazienti a rischio di ipercapnia (BPCO) usare
Ventumask 24-28% • Favorire la posizione seduta
O2 TERAPIA IN REPARTO
QUALE PRESIDIO PER O2? CANNULE NASALI Ogni lt/min aumenta del 3% la FiO2 inspirata Tuttavia FiO2 calcolabile con poca precisione Possibile dispersione in Pz broncopatici riacutizzati Vantaggio: il Pz può mangiare, parlare…
MASCHERA DI VENTURI Fornisce quantità di O2 costanti a concentrazioni predeterminate Vantaggio: adeguata e con flussi controllabili anche se respirazione buccale Svantaggio: il Pz non può bere, mangiare, conversare
IN REPARTO: QUALCOSA DI DIVERSO?
PROBLEMA IN REPARTO • identificare Pazienti a rischio di deteriorarsi • Periodi prolungati di instabilità, scarsa gestione vie aeree e ossigenazione • Minore intensità di monitoraggio rispetto a PS Approccio ABC Score di instabilità Discussione precoce dei Pazienti a rischio Collaborazione figure professionali
FOCUS • MARKERS LABORATORIO • ECO POLMONARE • TC TORACE IN URGENZA
MARKERS: BNP Marker di scompenso strumento di DD
…..MA….: Elevato valore predittivo negativo LIVELLI DI BNP: CONTESTUALIZZARE!
- età < 75 aa cut off 100 - età > 75 aa cut off 500 IRC con VFG < 60 cut off 200 Obesità: correlazione inversa BMI e BNP in Pz obesi si possono avere valori normali
CHE FARE DEL BNP?
MARKERS: D-DIMERO • Elevato valore predittivo di test negativo • Scarsissima specificità: infezioni, neoplasie, IRC • Non serve per diagnosticare • Serve per ESCLUDERE • E solo in Pz con rischio basso-intermedio • Calcolo Rischio: Score di Wells per TEP Non usare in modo indiscriminato Non facciamoci guidare da D-dimero +
per prescrivere angio-TC
USARE NEI PAZIENTI CON RISCHIO BASSO/INTERMEDIO PER ESCLUDERE TEP
ECO POLMONARE
ECO POINT OF CARE ECO TORACE Interfaccia liquida Versamento Linee B multiple SCC/EPA Consolidamento BPN Interfaccia gassosa PNX ECO CUORE Cinetica di massima Versamento pericardico ECO VENE Cava volemia CUS
Ct scan • Chest Radiograph vs. Computed Tomography Scan in the Evaluation for
Pneumonia • Abstract • To determine, in an Emergency Department (ED) population, the incidence of pneumonia diagnosed on thoracic computed tomography (CT) in the setting of negative or non-diagnostic chest radiographs (CXR). This is a retrospective chart review of all ED visits of adult patients ultimately diagnosed with “pneumonia” in whom both CXR and CT were obtained. We note cases in which the CXR was either negative or non-diagnostic for pneumonia and the CT noted a definitive infiltrate consistent with pneumonia. Of the 1,057 patients diagnosed with pneumonia, both CXR and CT were performed in 97 cases. Of this group, there were 26 patients (27%), in whom the CXR was either negative or non-diagnostic, but the CT noted an infiltrate/consolidation consistent with pneumonia. In our retrospective review of ED patients, we find that in 27% of cases in which both a CXR and a CT scan were performed in the work-up of varied chief complaints, pneumonia was demonstrated on CT in the face of a negative or non-diagnostic CXR. This analysis demonstrates the need for further studies regarding the appropriate radiographic evaluation of pneumonia, particularly in highrisk patients.
TAKE HOME MESSAGE
QUANDO CHIAMARE AR? Dispnea marcata che non risponde a t iniziale in
PS/Reparto Stato confusionale, letargia Segni di sovraccarico/fatica mm respiratori (tachipnea, respiro paradosso addominale) Ipossia che persiste/si aggrava nonostante O2 paO2/FiO2 < 300 Acidosi respiratoria persistente o ingravescente ph<7,3
COSA NON FARE? • NON sottovalutare, nel Paziente anziano e
comorbido, la presenza di PIU’ CAUSE nel determinare IR • NON usare indiscriminatamente i marcatori di dispnea • Se il Paziente ci sembra a rischio di sviluppare IR refrattaria, NON aspettare segni tardivi, meglio allertare l’anestesista e magari poi non intubare….
COSA FARE? • Approccio ABC • Identificazione precoce SIA IN PS CHE IN REPARTO dei • • •
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Pazienti a rischio di deteriorarsi AR Eseguire SEMPRE emogas Sfruttare al massimo EGA RICORDARSI CHE IPOSSIEMIA NON ADEGUATAMENTE TRATTATA EVOLVE SEMPRE IN INSUFFICIENZA RESPIRATORIA GLOBALE Strumenti di supporto (se disponibili)
TORNANDO AL CASO CLINICO…. • DG PROBABILE? Pleuropolmonite in BPCO • DG ALTERNATIVE? SCC? No. TEP?
Non abbiamo potuto escluderla: - D-dimero scarsi valore predittivo test neg e sensibilità - TC: angio non eseguibile per IRC, anche per basale Pz poco mobilizzabile - indisponibilità eco portatile (utile per CUS, eco cuore)
Grazie
