Information från Smittskyddsenheten
Nr 1, mars 2010
Innehållsförteckning Sammanställning av allmänfarliga sjukdomar 2000 - 2009 ....................................................... 2 Sammanställning av anmälningspliktiga sjukdomar 2000 - 2009.............................................. 3 Kommentar till sammanställning av sjukdomar 2009................................................................ 4 Den nya influensan A (H1N1).................................................................................................... 8 Paragrafärenden avseende klamydia .......................................................................................... 9 Skolvaccinationsrapportering åk 6 läsåret 2009/2010................................................................ 9 Läkemedelskostnader enligt smittskyddslagen för 2009............................................................ 10 Kalendarium ............................................................................................................................... 10
Smittskyddsenheten www.smittupp.nu alla e-postadresser slutar på @lul.se myndighetsbrevlådan: uppsala.smittskyddslakaren Staffan Sylvan, smittskyddsläkare E-post: staffan.sylvan
018 – 611 92 20
Bodil Ardung, smittskyddssjuksköterska / enhetschef E-post: bodil.ardung
018 – 611 92 21
Johan Hedlund, smittskyddssjuksköterska E-post: johan.hedlund
018 – 611 92 22
Pia Åhlund, chefssekreterare / smittskyddsassistent E-post: pia.ahlund
018 – 611 92 23
Catharina Samuelsson Panula, smittskyddsassistent E-post: catharina.samuelsson.panula
018 – 611 92 24
Annie Ardung Sattari, smittskyddsassistent E-post: annie.ardung.sattari
018 – 611 92 25
ANSVARIG UTGIVARE STAFFAN SYLVAN, CHEFREDAKTÖR BODIL ARDUNG, REDAKTÖR PIA ÅHLUND SMITTSKYDDSENHETEN, DAG HAMMARSKJÖLDS VÄG 17, 751 85 UPPSALA • TELEFON
018 - 611 00 00 VX
• FAX
018 - 55 29 01
2 Sammanställning av anmälan enligt smittskyddslagen under de senaste 10 åren Allmänfarliga sjukdomar enl Smittskyddslagen 2004:168 Under gruppen ”Allmänfarliga sjukdomar” ingår även diagnoserna difteri, fågelinfluensa (H5N1), kolera, mjältbrand, pest, polio, rabies, SARS, smittkoppor och virala haemorragiska febrar. Alla allmänfarliga sjukdomar är smittspårningspliktiga Rött = Sexuellt överförbara sjukdomar som anmäls under rikskod År
Campylobacterinfektion Inhemsk smitta Utlandssmitta Okänt smittland Den nya influensan (H1N1) ** EHEC-infektion * Giardiainfektion Inhemsk smitta Utlandssmitta Okänt smittland Gonorré Hepatit A Hepatit B Inhemsk smitta Utlandssmitta Okänt smittland Hepatit C Hepatit D Hepatit E HIV-infektion HTLV I eller II - infektion Klamydiainfektion MRSA Paratyfoidfeber Pneumokockinfektion med nedsatt känslighet för PcG Salmonellainfektion Inhemsk smitta Utlandssmitta Okänt smittland Shigellainfektion Syfilis Tuberkulos Tyfoidfeber
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
371 110 253 8 1 96 18 70 8 16 2 48 6 36 6 110 0 0 9 0 722 17 2
343 103 229 11 3 92 20 69 3 17 10 36 17 15 4 88 1 0 8 0 832 19 1
279 90 188 1 3 92 15 76 1 15 2 58 11 43 4 98 0 0 13 0 985 10 4
268 92 174 2 2 72 3 68 1 15 1 32 2 28 2 85 0 0 8 0 1107 11 1
218 63 155 0 1 78 8 70 0 10 10 25 8 16 1 74 0 0 8 0 1168 27 5
211 82 126 3 4 57 4 52 1 18 6 23 8 12 3 58 0 1 7 0 1104 29 1
249 89 157 3 5 56 10 46 0 25 0 27 0 26 1 58 0 0 12 0 1307 26 1
280 82 186 12 3 61 7 54 0 17 5 28 4 23 1 52 2 2 18 0 1612 42 1
267 84 179 4 11 60 9 51 0 18 6 29 2 23 4 71 1 1 16 0 1490 40 1
311 115 192 4 458 2 45 1 42 2 17 11 38 5 27 6 58 0 0 9 0 1217 33 0
8
8
4
7
7
8
3
8
8
9
190 25 161 4 25 3 9 0
154 9 143 2 27 2 17 1
144 18 124 2 13 2 14 1
120 14 106 0 14 2 9 1
117 8 109 0 21 1 12 0
103 13 90 0 18 5 14 1
124 25 99 0 14 4 16 4
137 21 112 4 19 7 13 1
142 26 116 0 40 4 17 6
86 12 72 2 10 3 21 1
* EHEC anmälningspliktig sjukdom fr.o.m. 2004-07-01 oavsett serogrupp, innan anmäldes endast serotyp O 157 ** Den Nya influensan (H1N1) fr.o.m. 2009-05-15
SmittUpp Nr 1 • 2010
3 Sammanställning av anmälan enligt smittskyddslagen under de senaste 10 åren Anmälningspliktiga sjukdomar utöver allmänfarliga sjukdomar enl Smittskyddsförordningen 2004:255 Blått = Smittspårningspliktiga sjukdomar År
Amöbainfektion – entamöba histolytica Atypiska mykobakterier Betahemolyserande grupp Astreptokocker (GAS) - invasiv infektion * Botulism Brucellos * Cryptosporidiuminfektion * Denguefeber * Echinokockinfektion * Enterobacteriacae som producerar ESBL ** Gula febern Haemophilus influenzae - invasiv infektion Harpest Kikhosta Legionellainfektion Leptospirainfektion * Listeriainfektion Malaria Meningokockinfektion - invasiv * Mässling Papegojsjuka Pneumokocker – invasiv * Påssjuka Q-feber * Röda hund Sorkfeber Stelkramp Trikinos VRE – infektion med vancomycinresistenta enterokocker Vibrioinfektion exkl. kolera * Viral meningoencefalit inkl. TBE * Yersiniainfektion Inhemsk smitta Utlandssmitta Okänt * fr.o.m. 2004-07-01 ** fr.o.m. 2007-02-01
SmittUpp Nr 1 • 2010
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
47
31
24
26
7
10
10
19
6
16
7
6
6
2
2
1
8
7
10
10
-
-
-
-
0
2
13
25
18
14
0 -
0 -
0 -
0 -
0 0 0 1 0
0 0 1 0 0
0 0 4 5 0
0 0 0 3 0
0 1 3 2 0
0 0 8 11 0
-
-
-
-
-
-
-
234
186
154
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
1
0
1
3
1
4
10
6
6 27 3 3 8
2 23 0 2 6
7 22 4 2 2
8 13 0 2 0
2 23 2 0 3 2
8 8 5 0 0 4
8 21 3 0 1 2
7 13 7 1 0 5
7 5 10 0 1 9
5 6 10 1 1 4
4
10
2
2
3
3
3
3
6
3
0 0 0 0 1 0 0
0 1 0 0 5 0 0
0 0 0 0 5 0 0
0 0 0 0 10 0 0
1 0 2 0 0 0 4 0 0
0 0 12 1 0 0 1 0 0
1 0 23 5 0 0 12 0 0
0 0 61 2 0 0 15 0 0
0 0 52 0 2 0 5 0 0
0 0 44 1 1 0 1 0 0
1
0
0
0
0
1
0
0
13
7
-
-
-
-
0
0
0
1
0
0
-
-
-
-
15
37
39
38
52
54
16 14 2 0
21 9 10 2
17 10 7 0
25 21 4 0
18 16 2 0
20 17 3 0
20 16 4 0
17 5 11 1
16 12 4 0
10 6 2 2
4 Kommentarer till sammanställning av sjukdomar 2009
2000-2008 2009
ja nu fe ari br ua ri m ar s ap ril m aj ju ni ju li a se u g u s pt em ti b ok er to no be ve r d e mb ce er m be r
Campylobacter Under 2009 ökade antalet fall av campylobacter Medelantal rapporterade inhemska fall per månad från 265 till 311 fall. Detta är det högsta antal 2000-2008 samt rapporterade fall 2009 fall som rapporterats sedan 2001. Det är fram30 förallt den inhemska smittan som har ökat från 25 84 fall 2008 till 115 fall 2009 och är det högsta 20 antal som har rapporterats någonsin. 15 20-29-åringar är den dominerande ålders10 5 gruppen bland de smittade. Detta är också den 0 åldersgrupp där största andelen utlandssmittade återfinns, medan det bland de inhemskt smittade inte är några stora skillnader i åldrarna 0-69 år. Noterbart är att Uppsala län har en 17 procentig ökning i antalet campylobacter fall, medan riket i helhet har en 7 procentig minskning.
Cryptosporidium Cryptosporidium är anmälningspliktig enligt smittskyddslagen sedan 2004. Det är en diagnos som troligen är underdiagnostiserad, då det för att diagnostisera den ofta krävs en specialfärgning Det är därför viktigt att meddela misstanken på remissen. Cryptosporidium parvum är ett s.k. urdjur, protozo, d.v.s. ett litet encelligt djur som finns i hela världen. Symtomen är framförallt vattniga diarréer och buksmärta. Under 2009 hittades 8 fall i Uppsala län varav ett var inhemskt. Cryptosporidium smittar vanligtvis via vatten och förorenade simbassänger. En ökad smittspridning sågs 2009 hos turister som varit i Turkiet. Hälften av Uppsalas fall kom också därifrån.
SmittUpp Nr 1 • 2010
Antal diagnostiserade fall av Denguefeber 2005-2009 Landstinget i Uppsala län 12
11
10 8 Antal
Denguefeber De senaste åren har vi i Uppsala län haft ett fåtal diagnostiserade fall av denguefeber per år. Det är främst personer som rest till Sydostasien som drabbats. Under 2009 anmäldes 11 fall av sjukdomen varav 9 var smittade i Thailand. Detta är det högsta antalet fall som registrerats sedan sjukdomen blev anmälningspliktig enligt smittskyddslagen 2004. Denguefeber finns i likhet med malaria i de tropiska områdena kring ekvatorn, men sprids via myggor som trivs i tätbefolkade trakter och i turistområden. Vaccin saknas.
6 4 4
3 2
2 0 0 2005
2006
2007
2008
2009
5 ESBL, enterobacter med Extended Spectrum Betalaktamases ESBL-producerande bakterier är resistenta mot betalaktamantibiorika inklusive 3:e generationens cefalosporiner. Resistensmekanismen är i regel plasmidburen, vilket innebär att smittan sprids inte bara genom bakterien utan också att resistensmekanismen kan ”smitta” andra bakterier. Antalet fall 2009 var 154 stycken jämfört med 186 fall 2008. Av 2009 års fall återfanns 104 st (68 %) i urinodlingar. Den 1 juli 2009 beslutade smittskyddsläkaren i Uppsala län att den läkare som diagnostiserar ett enskilt fall av ESBL, E.coli med klonen O25b-ST131ska anmäla detta till Smittskyddsenheten, samt i samarbete med vårdhygien vidta åtgärder för att avgöra varifrån bakterien kan ha kommit och till vem den kan ha överförts. För ytterligare information se www.smittupp.nu och www.akademiska.se/vardhygien
Haemophilus influenze - invasiv infektion 6 fall 2009, en minskning sedan föregående år. 2 personer var barn, som på grund av allvarlig sjukdom förlorat sitt vaccinationsskydd.
Hepatit A Ett ökat antal fall av inhemsk hepatit A rapporterades under 2009. Av totalt 10 fall var 7 stycken smittade i Sverige. I september testades 2 personer positiva efter en resa till Turkiet. Det visade sig dock att de redan hade blivit smittade innan de åkte utomlands och i smittspårningen kring dessa hittades ytterligare 2 fall. Hepatit A stammen typades och visade sig vara en av 3 stammar som under 2009 orsakat ovanligt många inhemska fall.
Hepatit A fall per år i Landstinget i Uppsala län 16 14 12 10
Okänt
8
Utlandssmitta
6
Inhemsk smitta
4 2 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Kikhosta Förra året anmäldes 6 fall, 5 av dessa var spädbarn som krävde sjukhusvård. Endast ett av barnen hade hunnit få en vaccinationsdos. Alla barnen hade äldre syskon som hostat under en längre tid. Trots att de flesta barn sedan 1996 vaccineras mot kikhosta inträffar ett antal fall per år. Kikhosta är säkerligen en underdiagnostiserad infektion. Vi ska vara frikostiga med pertussisodling i förskole-/skolåldern så att vi diagnostiserar de äldre syskonen, som utgör en särskild smittorisk, för de ovaccinerade spädbarnen.
SmittUpp Nr 1 • 2010
6 Klamydia Antalet diagnostiserade fall av klamydia 2008 2009 minskar nu för andra året i rad från 1490 fall M Kv M Kv 2008 till 1217 år 2009, en nedgång med drygt 7 2 7 5 45 år 18 procent. Det är framförallt i åldersgrupperna 40 - 44 år 10 6 14 6 20-24 åringar och 15-19 åringar förändringarna 35 - 39 år 21 15 12 14 har skett. Jämför man könen så är det männen 30 - 34 år 44 25 41 25 som står för den största minskningen, 25 - 29 år 118 109 120 78 framförallt i åldern 20-24 år, som minskat med 20 - 24 år 317 370 215 316 32 procent, från 317 fall 2008 till 215 år 2009. 15 - 19 år 117 321 94 265 Kvinnorna i åldern 25-29 år står också för en 1 7 1 4 14 år < stor minskning med 78 fall (28 procent). 635 855 504 713 Nedgången av antalet fall i Uppsala län under 1490 1217 de två senaste åren, kan till en del förklaras med att omgivande län nu kan diagnostisera och smittspåra personer smittade med den nya klonen av klamydia som hittades hösten 2006. 72 personer, lika många män som kvinnor, smittades i samband med utlandsvistelse. Kvinnor smittades framförallt i Spanien (9 fall) och männen i Thailand (5 fall). Antal fall av klamydia per åldrsgrupp 1995-2009 Landstinget i Uppsala län 800 700 45 år -
600
40 - 44 år
500
35 - 39 år
400
30 - 34 år 25 - 29 år
300
20 - 24 år
200
15 - 19 år < 14 år
100 0 1995 1996 1997
1998 1999 2000
2001 2002 2003
2004 2005 2006
2007 2008 2009
Legionella Under 2009 anmäldes 10 fall av legionella, samma antal som vi hade 2008. 3 personer var smittade utomlands. Resterande 7 fall var inhemska, varav misstanke finns om att 3 av fallen kan vara nosokomialt smittade.
Leptospirainfektion Ett fall rapporterades under året. Det var en person som besökt djungeln i Thailand. Leptospiros är en zoonos, där smittan sprids främst via kontakt med urin eller vatten som förorenats med urin från vilda smågnagare, men även t.ex. hundar kan vara värddjur.
SmittUpp Nr 1 • 2010
7 MRSA 33 nya fall, en minskning jämfört med föregående år. Minskningen ses i gruppen av inhemskt smittade. Av de 13 fall som smittats inom landet har sannolikt 2 personer smittats inom den slutna vården och 2 inom särskilt boende.
Pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin 9 stycken fall diagnostiserades under 2009, sex av dessa var barn under 9 år. Vaccination mot pneumokocker infördes i barnvaccinationsprogrammet 1 januari 2009.
Antal fall av Resistenta pneumokocker per åldersgrupp 2009 Landstinget i Uppsala län 7 6
Antal
5 4 3 2 1 0 0-9
Antal fall av Salmonella utifrån smittland 2005-2009 Landstinget i Uppsala län 150 100
Antal
Salmonella I Uppsala län sjönk antalet fall av salmonella från 140 fall 2008 till 86 fall 2009, vilket är det lägsta antalet fall som anmälts i Uppsala län. Andelen smittade i Sverige var 16 procent (12 st) vilket är något lägre än 2008 och mer än en halvering av antalet fall. Av de utlandssmittade var Thailand med 30 fall det vanligaste smittlandet följt av Spanien med 8 och Turkiet med 7 fall.
10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99 100-
50 0
2005
2006
2007
2008
Okänt
0
2
4
0
2009 2
Utland
92
100
111
114
72
Sverige
18
25
20
26
12
Tuberkulos Antalet anmälda fall, 21 stycken, vilket är några fall fler jämfört med föregående år. Tio av fallen är personer som smittats utomlands. Utav dessa fall har två multiresistenta stammar. De flesta fallen under året hade unika stammar. Men tre personer hade identisk DNA-profil och epidemiologiskt samband med tidigare anmälda fall i länet, det s.k. Enköpingsutbrottet. I det utbrottet, där de första fallen diagnostiserades under hösten 2008, har hittills 427 smittspårats och provtagits. Av dessa har 71 latent tuberkulos (ej smittsamma). Majoriteten av de med latent tb har erbjudits profylaktisk tuberkulosbehandling. Tuberkulos 2009
Tuberkulos 2005 - 2009
Inhemsk och utlandssmitta per åldersgrupp
Sannolikt smittland 4
2 1
Okänt
25
Utlandssmitta
20
Inhemsk
15
Antal
Antal
3
Okänt Inhemsk
10
Utland
5
0 år
år
-8 9 80
år
-7 9 70
-6 9 60
-5 9
år
år
SmittUpp Nr 1 • 2010
50
-4 9 40
30
-3 9
år
år
år
-2 9 20
-1 9 10
0
-9
år
0 2005
2006
2007 År
2008
2009
8
F all per 100 000 in n evån are
Viral meningoencefalit/TBE 2009 anmäldes 54 fall av viral meningoIncidens av viral meningoencefalit i Uppsala län jämfört med riket i helhet encefalit. Av dessa var 33 fall TBE jämfört med 32 fall 2008. Trots en ökad 18 vaccinationstäckning, fortsätter alltså 16 TBE att spridas i Uppsala län. Att vi har 14 12 mycket TBE i Uppsala län visar också Uppsala län 10 incidentsiffrorna för viral meningoence8 Genomsnitt Sverige falit där Uppsala län ligger nästan 4 6 4 gånger högre än riksgenomsnittet. 2 Fortfarande är det i området kring 0 Enköping, Örsundsbro och Bålsta som 2004 2005 2006 2007 2008 2009 flest antal fall finns, men under 2009 sågs en kraftig ökning av fallen längst kusten i Östhammars och Tierps kommuner där sammanlagt 8 fall rapporterades.
VRE, vancomycinresistenta enterokocker Antal fall av VRE 2005-2009 Landstinget i Uppsala län 14 12 12 10 Antal
7 fall, nästan en halvering av antalet fall jämfört med 2008. Fem av fallen hittades vid screening av personer som vårdats på sjukhus utomlands. Resterande 2 fall var smittade inom sluten vården utanför Uppsala län.
8
7
6 4
3 1
2
0 0 2005
2006
2007
2008
2009
Bodil Ardung, smittskyddssjuksköterska Johan Hedlund, smittskyddssjuksköterska
Den nya influensan A(H1N1) Under april månad kom de första rapporterna om spridning av ett nytt influensavirus i Mexico och USA. Den 11 juni förklarade WHO pandemiläge 6 och en kapplöpning att få fram ett vaccin i tid startade samtidigt som samhället började förbereda sig för att klara av den stora påfrestning där 20-40 procent av befolkningen befarades kunna insjukna. Så här i backspegeln kan vi se att pandemin blev betydligt lindrigare än befarat. I Uppsala län hittades sammanlagt 458 laboratoriepositiva fall. Detta är naturligtvis bara toppen på ett isberg då de flesta som insjuknade inte blev provtagna. Enligt beräkningar ligger den verkliga sjukligheten 20-50 gånger högre, vilket skulle innebära 10-25 000 personer i Uppsala län. Detta motsvarar 3-8 procent av befolkningen. Antalet sjukhusvårdade Fall av Influensa A (H1N1) 2009 Antal Medelålder blev totalt 55 personer. 5 av dessa Landstinget i Uppsala län behövde intensivvård, men 4 av dem Labverifierade 458 28 behövde ingen respiratorvård. Den Sjukhusvårdade (totalt) 55 39 femte patienten däremot, blev svårt sjuk och krävde respirator- och ECMO- Intensivvård (ej respirator) 4 42 behandling innan den avled. Detta var ECMO-behandling 1 54 ett av totalt 2 dödsfall i länet. 2 46 I mitten av juni diagnostiserades de Dödsfall första två fallen av den nya influensan i
SmittUpp Nr 1 • 2010
V.4
V.2
V.53
V.51
V.49
V.47
V.45
V.43
V.41
V.39
V.37
V.35
V.33
V.31
V.29
V.27
V.25
Antal fall per 100 000 innevånare
Uppsala län. Det var en man som hade blivit smittad under en resa till Storbritannien och som sedan smittade sin hustru. Under fyra månader hade vi sedan ett fåtal fall per vecka där det fram till september månads början huvudsakligen rörde sig om personer smittade utomlands. Vecka 42, i mitten av oktober, började influensan ta fart i Sverige. Detta var också den vecka som vi kunde påbörja vaccinationerna. Incidens av A(H1N1) i Uppsala län jämfört med riket i I Uppsala län tog smittan fart i slutet av helhet oktober och fick enligt de positiva samt antal levererade doser av vaccin i Uppsala län laboratorieproverna en något större Riket Uppsala Levererade doser vaccin spridning än i Sverige i övrigt. De 40 300000 personer som smittades i länet var 35 250000 också något äldre än riksgenomsnittet. 30 200000 25 Bland barn 0-4 år var incidentsiffrorna 20 150000 hälften av landets i helhet, medan i 15 100000 10 åldrarna över 15 år låg Uppsala län 50000 5 betydligt högre än i övriga Sverige. 0 0 Sannolikt hade den massiva vaccinationsinsatsen en dämpande effekt på smittspridningen. På södra halvklotet steg antalet insjuknade i fem veckor och stannade sedan på en hög nivå under flera veckor. I Sverige avstannade smittspridningen tvärt när toppen väl var nådd vecka 46. Johan Hedlund, smittskyddssjuksköterska
Paragrafärenden avseende klamydia Under 2009 inkom 832 stycken ärenden, en ökning med 6,5 procent jämfört med föregående år. Uppklarningsprocenten för 2009 var 72 procent. Resterande 28 procent avskrevs. Catharina Samuelsson Panula, smittskyddsassistent
Paragrafärenden 2009 Avslutade 575 Avskrivna 223 Pågående 27 Vilande 7 Totalt 832
Skolvaccinationsrapportering åk 6 läsåret 2009/2010 Inom närmaste månaden kommer Smittskyddsenheten att skicka ut pappers- och elektroniska blanketter med förfrågan om vaccinationstäckningen av eleverna i årskurs 6. Blanketterna kommer att sändas till samordnande skolsköterskor i kommunerna. Rapporttäckningen från kommunerna har tidigare år varit bra och vår förhoppning är att det blir så även i år. Bodil Ardung, smittskyddssjuksköterska
SmittUpp Nr 1 • 2010
Antal doser
9
10 Läkemedelskostnader enligt smittskyddslagen för 2009 Läkemedel som har förskrivits av läkare mot allmänfarlig sjukdom och som läkaren bedömer minska risken för smittspridning är kostnadsfria för patienten. För att den enskilda kliniken/vårdcentralen inte ska belastas för denna kostnad är det viktigt att läkaren på receptet skriver att läkemedlet är ”enligt SmL” (smittskyddslagen). Totalt har läkemedelskostnaden 2009 uppgått till cirka 13 400 000 kronor vilket är en ökning jämfört med föregående års 11 001 202 kronor. En noggrannare analys pågår för att utreda vad som orsakat ökningen. Verksamhetsområde (VO) infektionssjukdomar har förskrivit för 9 788 683 kronor, VO hud- och könssjukdomar 1 046 821 kronor och VO lung- och allergisjukdomar för 142 949 kronor. Primärvårdens läkemedelskostnader enl. SmL har ökat med 28 %, till 74 257 kronor, jämfört med föregående år. Bodil Ardung, smittskyddssjuksköterska Annie Ardung Sattari, smittskyddsassistent
Kalendarium 2010 Onsdagen den 5 maj Viktoriadag – utbildningsdag för smittskyddsansvariga Målgrupp: Lokalt smittskyddsansvariga läkare och sjuksköterskor inom vården samt Miljökontor Smittspårningsutbildning den 5 oktober Grundutbildning i smittspårning – heldag Målgrupp: Hälso- och sjukvårdspersonal som bedriver smittspårning Lokalt smittskyddsansvariga sjuksköterskor den 16 november Eftermiddag Övriga utbildningsdagar: Se nedanstående webb-adressers kalendarium! STRAMA
www.strama.org
SMI
www.smittskyddsinstitutet.se
SmittUpp Nr 1 • 2010
