INFEZIONI IN PAZIENTI CON PATOLOGIA TUMORALE
Dott.ssa M. Giacchino S.C. Oncoematologia Ospedale Infantile “Regina Margherita”
Torino
INTRODUZIONE Le infezioni sono un evento frequente e severo nella storia del paziente affetto da tumore Esse possono presentarsi - al momento della diagnosi - durante la chemioterapia - nelle recidive di malattia Le infezioni sono la causa finale di morte nel 50% dei pazienti con leucemia e linfoma
FATTORI PREDISPONENTI
INFEZIONI E NEUTROPENIA Neutropenia = PMN < 500/mm3 Neutropenia grave = PMN < 100/mm3 L’80% degli episodi di neutropenia di durata superiore ad una settimana si complica con la febbre.
Correlazione tra numero di neutrofili circolanti e infezioni
<100
100-500
501-1000
Numero di neutrofili circolanti (/mm3)
>1000
Correlazione tra numero di neutrofili circolanti, durata neutropenia e infezioni
Picazo, Antimicrobial Agents 2005
DIFETTI IMMUNOLOGICI Granulocitopenia, alterata funzione
Ipogammaglobulinemia e asplenia
Alterazione immunità cellulo mediata
Alterazioni delle barriere meccaniche
BATTERI
FUNGHI
Cocchi gram+, Batteri gram-, difteroidi
Candida, Aspergillo, Fusarium, Trichosporon
Batteri capsulati, Pneumococco, Meningococco, H influenzae Batt. Intracellulari, Salmonella, Nocardia, Listeria, Micobatteri
Pneumocystis
Cocchi gram +, Batteri gram-
Candida, Criptococco, Aspergillo Pneumocystis Candida, Aspergillo
DIFETTI IMMUNOLOGICI
PROTOZOI
VIRUS
Granulocitopenia, alterata funzione
Ipogammaglobulinemia Giardia, e asplenia Criptosporidio,
Diminuita immunità cellulo-mediata Alterazioni delle barriere meccaniche
Toxoplasma, Leishmania, Criptosporidio
Enterovirus
Enterovirus Herpes virus
Fonti di infezione ESOGENE • liquidi per infusione • emoderivati • nutrizione parenterale • trasmissione diretta da altri pazienti, personale, visitatori...
ENDOGENE • tratto gastroenterico • cavità orale • vie respiratorie superiori • catetere venoso centrale
Importanza del fenomeno colonizzazione • 50% dei germi sono acquisiti durante il ricovero • La colonizzazione è importante per lo sviluppo di infezioni da germi ospedalieri resistenti
MODALITA’ DI ACQUISIZIONE DEI PATOGENI OSPEDALIERI E RELATIVA IMPORTANZA Per contatto con oggetti inanimati Per passaggio dal personale al paziente (mani)
+ ++++
Per passaggio attraverso cibi e acqua
++
Per inalazione di microorganismi con l’aria
+
Attraverso vie venose e liquidi per infusione
+++
Un gran numero di germi può essere isolato da pavimenti, pareti, lavandini, bagni ed oggetti in genere
TUTTAVIA la flora degli ambienti non colonizza direttamente i pazienti ma deve essere veicolata mediante altri meccanismi
MODALITA’ DI ACQUISIZIONE DEI PATOGENI OSPEDALIERI E RELATIVA IMPORTANZA Per contatto con oggetti inanimati Per passaggio da personale/parenti al paziente
+ ++++
Per passaggio attraverso cibi e acqua
++
Per inalazione di microorganismi con l’aria
+
Attraverso vie venose e liquidi per infusione
+++
Mani e cute sono un ambiente ideale per la sopravvivenza dei microorganismi (sopravvivono difficilmente su superfici asciutte e prive di materiale organico) ruolo primario nella trasmissione dei patogeni ai pazienti (soprattutto stafilococchi e difteroidi, oltre a germi trasferiti da naso, bocca,…) Non è stata dimostrata trasmissione tramite indumenti (a meno di evidenti contaminazioni con materiale organico)
MODALITA’ DI ACQUISIZIONE DEI PATOGENI OSPEDALIERI E RELATIVA IMPORTANZA Per contatto con oggetti inanimati Per passaggio da personale/parenti al paziente
+ ++++
Per passaggio attraverso cibi e acqua
++
Per inalazione di microorganismi con l’aria
+
Attraverso vie venose e liquidi per infusione
+++
Alcuni patogeni sono normali contaminanti di terreno, acqua e vegetali (ad es. Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Serratia spp.); germi e spore fungine colonizzano le spezie.
Al paziente immunodepresso è sconsigliata l’assunzione di cibi crudi in genere, spezie, cibi contenenti creme o panna, bevande fredde non imbottigliate o non confenzionate sterilmente e tenere piante e fiori in camera
MODALITA’ DI ACQUISIZIONE DEI PATOGENI OSPEDALIERI E RELATIVA IMPORTANZA Per contatto con oggetti inanimati Per passaggio da personale/parenti al paziente
+ ++++
Per passaggio attraverso cibi e acqua
++
Per inalazione di microorganismi con l’aria
+
Attraverso vie venose e liquidi per infusione
+++
Solo particelle acquose di diametro < 5 micron possono raggiungere se inalate le vie aeree inferiori; esse si essicano rapidamente con morte dei microorganismi eventualmente contenuti possibile trasmissione attraverso impianti di condizionamento e riscaldamento, docce, apparecchi per aerosol ed umidificazione, dispensatori di ossigeno (soprattutto Aspergillus spp., Legionella pneumophila, Pseudomonas spp. ed altri Gram-negativi)
MODALITA’ DI ACQUISIZIONE DEI PATOGENI OSPEDALIERI E RELATIVA IMPORTANZA Per contatto con oggetti inanimati Per passaggio da personale/parenti al paziente
+ ++++
Per passaggio attraverso cibi e acqua
++
Per inalazione di microorganismi con l’aria
+
Attraverso vie venose e liquidi per infusione
+++
CVC, soluzioni per infusione endovenosa ed emoderivati sono fonti di trasmissione di germi che possono essere causa direttamente di sepsi oppure di colonizzazione delle vie venose Tra i CVC sono più suscettibili quelli parzialmente impiantabili rispetto ai porth, soprattutto se bilume. Per lo più si tratta di saprofiti cutanei (Stafilococchi), non raramente miceti (Candida spp).
MODELLO PATOGENETICO DI INFEZIONE colonizzazione Carica batterica
Tipo e gravità di immunodeficienza
Infezione clinicamente apparente Infezione localizzata
Infezione sistemica
CARATTERISTICHE CLINICHE Nel paziente oncologico, la granulocitopenia altera la risposta infiammatoria, per cui i segni e sintomi dell’infiammazione sono scarsi. La febbre è spesso l’unico sintomo di infezione.
Altra caratteristica è la gravità degli episodi febbrili in caso di tardiva o mancata terapia.
Documentazione delle infezioni EORTC-IATG Trial XIV 1998-2000 2% 33% 51% 4% 10%
batteriemia MDI CDI FUO Others
ETA’ PEDIATRICA MAGGIORE INTENSITA’ DELLA CHEMIOTERAPIA
MAGGIORE FREQUENZA DI FUO Episodi febbrili: 0,76 / 30 gg a rischio CID 2007
FUO: 79% Batteriemie: 10% Micosi: 2%
MINORE FREQUENZA DI INFEZIONI LOCALIZZATE DOCUMENTATE DIFFICOLTA’ AMBIENTALI MAGGIORI NELLA GESTIONE COME DOMICILIARE E/O OUTPATIENT
BATTERIEMIA IN CORSO DI NEUTROPENIA FEBBRILE: EZIOLOGIA ( IATG-EORTC )
Viscoli C,, Curr Opin Inf Dis 2002, 15:377-82
Sepsi in bambini con patologia oncologica: dati AIEOP
10% Gram+ 46% 44%
Gram Funghi Viscoli et al., EJC 1999
Possibili cause dell’aumento di infezioni da Gram-positivi • Trattamento empirico precoce mirato principalmente verso batteri Gram-negativi • profilassi con chinolonici • alte dosi di Ara-c e conseguenti gravi mucositi
• aumentato uso di cateteri impiantabili • infezioni virali (herpes simplex) con conseguente alterazione dell’integrità di barriera
MORTALITA’ DELLE BATTERIEMIE Tipo di batteriemia
30 day-mortality
GRAM-NEGATIVI
10%°
GRAM-POSITIVI
6%°
POLIMICROBICHE
12,5%*
TOTALE
7%°
•Studi GIMEMA Infection program (1988-1998) •Studio EORTC-IATG (1978-1994)
BAMBINI 1- 3%
PAZIENTE NEUTROPENICO: COME COMPORTARSI?
1. PROFILASSI 2. PROTOCOLLO DIAGNOSTICO 3. PROTOCOLLO TERAPEUTICO
Profilassi comportamentale per il pz neutropenico • ricoverare il pz in camera singola con porta chiusa • lavarsi le mani prima e dopo ogni contatto con il pz • usare i guanti per le manovre diagnostico-strumentali • effettuare sterilmente la medicazione del catetere venoso centrale • usare la mascherina se PMN <500/mm3 • usare sovracamici e calzari se PMN <500 /mm3 (???) • fornire verdura e frutta cotta se PMN <500/ /mm3 • limitare e regolamentare le visite • eliminare piante e fiori dal reparto
Profilassi antibiotica per il pz neutropenico Chinolonici**
Amoxicillina-ac. clavulanico* VANTAGGI:
VANTAGGI: •
Riduzione sepsi da GRAM –
•
Riduzione infezioni documentate SVANTAGGI:
1.
Riduzione incidenza infezioni (leucemie acute e linfomi)
2.
Scarsi effetti collaterali
3.
Uso in pediatria SVANTAGGI:
•
Incremento infezioni da Staphylococcus spp. e
1.
Possibile comparsa di resistenze
Streptococcus spp. •
Selezione batteri GRAM – (E. coli) resistenti
•
UTILIZZARE IN CASI PARTICOLARI E PREFERIRE AMOXI-AC. CLAVULANICO
Possibile resistenza crociata a βlattamici e Aminoglicosidi
** Viscoli C. Antimicrobial Agents 2007 *Castagnola E; Pediatr Infect Dis J 2003
•
Uso in pediatria
PAZIENTE NEUTROPENICO: COME COMPORTARSI?
1.PROFILASSI 2.PROTOCOLLO DIAGNOSTICO 3.PROTOCOLLO TERAPEUTICO
Protocollo diagnostico > attenta anamnesi ed esame obiettivo 1. ciclo chemioterapico 2. profilassi antibiotica in corso 3. terapia steroidea o con altri agenti immunosoppressivi 4. fattori di crescita 5. precedenti eventi infettivi, allergie
Hughes et al. Clin Infect Dis 2002; 34: 730-751
Protocollo diagnostico > Esaminare siti spesso inosservati: - orofaringe - occhi - cute • • • • •
punti di accesso vascolare sito di puntura midollare unghie…. perineo cuoio capelluto CID 2002; 34: 730-751
Esami raccomandati > Emocolture per batteri e miceti - da campione periferico e da ogni lume del catetere
> tampone faringeo > es.urine + urocoltura > coltura da qualunque sito clinicamente sospetto di infezione prima di iniziare la terapia antibiotica > ematochimici ( basali ed ogni 2-3 giorni) - emocromo giornalmente - coagulazione + d-dimero + antitrombina III - elettroliti - funzionalità epatica - funzionalità renale - proteina C reattiva / Procalcitonina a giorni alterni - Ag Aspergillo 2 volte alla settimana - Ig sieriche 1 volta alla settimana CID 2002; 34: 730-751
SEPTIFAST TEST •
Sono circa 25 i patogeni responsabili del 90% dei casi di sepsi
•
LightCycler SeptiFast è un innovativo test molecolare in PCR Real-time multiplex per la rapida rilevazione nel sangue di batteri e funghi.
•
Il test consente di identificare più di 25 microrganismi tra batteri e funghi in un solo campione di sangue.
•
Il tempo di esecuzione è di circa 6 ore.
•
Il risultato è tempestivo e completo, per un corretto inquadramento diagnosticoterapeutico del paziente con SIRS.
•
Risultato indipendente dalla capacità di crescita del microrganismo e dalla presenza di antibiotici nel campione di sangue
•
Microrganismi identificati: Gram (-) Escherichia coli Klebsiella (pneumoniae/oxytoca) Serratia marcescens Enterobacter (cloacae/aerogenes) Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Stenotrophomonas maltophilia
Gram (+) Staphylococcus aureus CoNS Streptococcus pneumoniae Streptococcus spp. Enterococcus faecium Enterococcus faecalis
Funghi Candida albicans Candida tropicalis Candida parapsilosis Candida krusei Candida glabrata Aspergillus fumigatus
Caratteristiche del campione •
provetta EDTA 7 ml
•
conservare a 15-20°C per un massimo di 4 ore; cons ervare a -15-20°C o tra 2-8°C per un massimo di 48 ore
•
avvertire il Laboratorio di biologia molecolare dell’Ospedale Amedeo di Savoia
•
il campione deve arrivare entro le 9:30 per garantire la comunicazione del risultato entro la giornata
•
per i casi in cui i campioni arrivano dopo le 9:30 o in cui il Laboratorio non sia stato avvertito il risultato sarà disponibile il giorno successivo
Esami raccomandati in presenza di segni o sintomi ∼ Se tosse o dispnea Rx torace/TAC ∼ Se diarrea Coprocoltura allargata ∼ Se diarrea persistente Ricerca nelle feci di: Rotavirus, Adenovirus, Criptosporidio, tossina del C. difficile ∼ Se lesioni cutanee/mucose tamponi/biopsia ∼ Se segni neurologici EEG, TAC, RMN rachicentesi ∼ Se drenaggi coltura
Esami da eseguire in pazienti con infiltrato polmonare Su espettorato e/o lavaggio broncoalveolare: - colturale per batteri e miceti - Ag Aspergillo - ricerche virali, PCR micobatteri e P. carinii casi selezionati
Su urine: - Ag pneumococcico - Ag Legionella casi selezionati
PAZIENTE NEUTROPENICO: COME COMPORTARSI?
1. PROFILASSI 2. PROTOCOLLO DIAGNOSTICO 3. PROTOCOLLO TERAPEUTICO
TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA L’infezione è paucisintomatica, la febbre è spesso l’unico sintomo La terapia deve essere PRONTAMENTE INIZIATA sulla base del: - caratteristiche dell’ospite -epidemiologia prevalente - quadro clinico La terapia empirica ha come obiettivo primario quello di ridurre la mortalità precoce, specie dei pazienti con sepsi da batteri Gram-negativi
TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA: RAGIONI ACCETTABILI DIFFICOLTA’ DIAGNOSTICA: • clinica paucisintomatica • esami strumentali non disponibili in tempi brevi o non fattibili • esami microbiologici non disponibili in tempi brevi o non fattibili ATTESA GIUDICATA INACCETTABILE: • per i tempi troppo lunghi richiesti dagli accertamenti strumentali e laboratoristici • per la gravità delle condizioni cliniche del paziente • per le caratteristiche del paziente (alto rischio)
TERAPIA ANTIBIOTICA EMPIRICA • ampio spettro, diretto contro tutti i potenziali patogeni batterici conoscere l’epidemiologia locale e dell’ospite •elevati livelli di battericidia dosi elevate •efficacia nei neutropenici •basso potenziale di emergenza di resistenze •scarsa tossicità •livelli plasmatici monitorabili
MONOTERAPIA: PERCHE’ •EFFICACIA SIMILE ALLA TERAPIA DI COMBINAZIONE •MAGGIORE SOPRAVVIVENZA ANCHE SE NON SIGNIFICATIVA •RIDUZIONE EFFETTI COLLATERALI •TASSO DI SOVRAINFEZIONE SIMILE •COSTI RIDOTTI COMPLESSIVAMENTE
TERAPIA DI ASSOCIAZIONE: PERCHE’ VANTAGGI: •AZIONE SINERGICA VERSO I GRAM – •DIMINUZIONE DELLA COMPARSA DI RESISTENZE SVANTAGGI: •MAGGIORI EFFETTI COLLATERALI •COSTI Paul M; BMJ 2003
1°OPZIONE : MONOTERAPIA •
AMPIO SPETTRO: Cefalosporine 3°- 4°generazione con attività antipseudomonas Penicillina antipseudomonas Carbapenemici
•
VANTAGGI: Nei pz non complicati non differenza con tx combinata Cefepime vs ceftazidime minor uso di vancomicina (28% vs 58%) Cefepime e carbapenemici buona attività contro viridanti e pneumococchi
•
SVANTAGGI: Limitata attività anti Gram + Nessuna attività vs MRSA -VRE - Pneumococco pennicillino R Carbapenemici no attività vs Stenotrophomonas maltophilia Ceftazidime : emergenza resistenze (ESBL)- no anti Strep. Viridans Cefepime: maggiore mortalità rispetto ad altri antibiotici in monoterapia
2°OPZIONE : TERAPIA COMBINATA •
Beta lattamico antipseudomonas/Carbapenemico + Aminoglicoside
•
Risposta simile alla monoterapia
•
Nessuna combinazione è stata dimostrata superiore nella pratica clinica
•
VANTAGGI : Ampio spettro vs batteri R alla monototerapia Potenziale attività sinergica vs gram neg e attività anti anaerobi Potenziale riduzione emergenze R
•
SVANTAGGI: Tossicità correlata con Aminoglicosidi Scarsa copertura Stafilococchi e Strepococchi Possibile sviluppo R Necessità di dose multiple
3°OPZIONE : AGGIUNTA DI GLICOPETIDE •
INDICAZIONI: Sospetta infezione da CVC Colonizzazione con Pneumococchi pennicillino e cefalosporino R o con MRSA Emocolture positive per batteri gram-positivi in attesa di identificazione test sensibilità, resistenti alla terapia empirica iniziale Nei centri con alta incidenza di infezioni da gram + fulminanti Infiltrati polmonari Shock settico - ARDS Infezioni clinicamente documentate con possibile eziologia da gram +
•
Uso indiscriminato e non necessario dei glicopeptidi è costoso ed aumenta emergenza R Stafilococchi e Enterococchi
ANTIBIOTIC CICLING 1. Valutare periodicamente Oxacillino e Vancomicina resistenza dei GRAM + 2. Valutare periodicamente Cefalosporina e Penicillina resistenza dei GRAM 3. Ruotare terapia antibiotica empirica per prevenire la comparsa di β-lattamasi ad ampio spettro
ESAMI DA ESEGUIRE IN CASO DI FEBBRE PERSISTENTE O RECIDIVA DELLA FEBBRE • Esami colturali • Ag Aspergillo (su sangue, escreato, liquor) • TC torace (o altre sedi su indicazione clinica) • Ecografia addome • Fundus oculi • Eco cardiogramma se sospetta infezione CVC
SEPSI -> sindrome clinica caratterizzata da infezione e SIRS (sindrome della risposta infiammatoria sistemica in risposta all’infezione) La sindrome è dovuta ad attivazione dei sistemi di difesa dell’organismo contro i microorganismi (batteri gram positivi, gram negativi, miceti, e/o loro endotossine).
Rilascio di citochine, attivazione di neutrofili, monociti ed endotelio, attivazione di riflessi neuroendocrini e sistemi plasmatici a cascata (es. complemento, coagulazione).
L’interazione di questi sistemi porta ad un danno microvascolare che determina ischemia di tessuti o organi SHOCK
LO SHOCK Grave sindrome acuta caratterizzata da una cascata di eventi che si innesca in risposta ad una insufficienza metabolica cellulare dovuta a scarsa perfusione con conseguente inadeguato apporto di ossigeno ridotta rimozione dei cataboliti si instaura un
metabolismo anaerobio con conseguente acidosi. Inizialmente reversibile per danno agli organi solo di tipo funzionale, diventa irreversibile se persistono le cause scatenanti e subentrano altri fattori lesivi legati alla risposta dell’organismo.
Si instaura un danno anatomico con morte cellulare e grave insufficienza multiorgano (MOF=Multiple organ failure)
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA 1. CARDIOGENO 2. OSTRUTTIVO 3. IPOVOLEMICO 4. DISTRIBUTIVO 5. DISSOCIATIVO
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA SHOCK Cardiogeno deficit di pompa legato a diversi fattori: cardiopatie congenite, cardiomiopatie acquisite, tachi-bradiaritmie.
SHOCK Ostruttivo diretta e significativa ostruzione del flusso ematico dalle camere cardiache di destra o sinistra o di entrambe (embolia polmonare con scompenso del cuore destro, coartazione aortica con scompenso del cuore sinistro, tamponamento cardiaco, pneumotorace iperteso, emopneumotorace).
CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA SHOCK Ipovolemico riduzione della massa circolante e del precarico ventricolare (emorragie interne o esterne, ustioni, sindrome nefrosica, diarrea, vomito, diabete insipido, uso eccessivo di diuretici).
SHOCK Distributivo dovuto ad anomalie delle resistenze vascolari. Comprende lo shock settico, anafilattico, neurogeno (lesioni del midollo spinale, anestesia locoregionale, farmaci inibenti il sistema nervoso simpatico).
SHOCK Dissociativo inadeguato trasporto di ossigeno (anemia grave, intossicazione da CO, metaemoglobinemia).
CLASSIFICAZIONE CLINICA 1. COMPENSATO 2. SCOMPENSATO 3. IRREVERSIBILE
SHOCK compensato Fase iniziale in cui la funzione degli organi nobili (cuore e cervello) è ancora preservata e la pressione arteriosa è mantenuta normale grazie ai meccanismi neuroendocrini di compenso. La fase di compenso può in alcuni casi essere poco evidente.
SHOCK compensato –segni cliniciTACHICARDIA è spesso il segno di esordio perché la contrattilità miocardica e l’output cardiaco aumentano solo attraverso l’incremento della frequenza cardiaca; TEMPO DI REFILL AUMENTATO (> 2 sec; è uno dei segni più precoci di ridotta gittata cardiaca) PALLORE, ESTREMITA’ FREDDE MAGGIORE DIFFERENZA TRA T CENTRALE E PERIFERICA MODERATA ALTERAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA (agitazione ed irritabilitàche possono alternarsi a sonnolenza). In questa fase i valori pressori si mantengono normali grazie alla vasocostrizione periferica. A differenza dell’adulto nel bambino l’ipotensione non è mai un segno precoce.
TEMPO DI REFILL
SHOCK scompensato
I meccanismi di compenso falliscono; poiché la frequenza cardiaca non può ulteriormente aumentare, l’output cardiaco diminuisce drasticamente: si sviluppa ipotensione e si instaura acidosi lattica sistemica con progressiva insufficienza multiorgano.
SHOCK scompensato –segni cliniciRIDUZIONE DELLA PRESSIONE ARTERIOSA POLSI PERIFERICI ASSENTI E POLSI CENTRALI DEBOLI TACHICARDIA CUTE PALLIDA, MAREZZATURA, ACROCIANOSI, ESTREMITA’ FREDDE, AUMENTO DELLA DIFFERENZA TRA T CENTRALE E PERIFERICA, T REFILL MOLTO ALLUNGATO ALTERAZIONE IMPORTANTE DELLO STATO DI COSCIENZA (convulsioni, sopore importante fino al coma) CONTRAZIONE DELLA DIURESI (< 1ml/kg/ora) per la diminuzione della pressione venosa centrale; TACHIPNEA
SHOCK irreversibile Nonostante il supporto terapeutico fornito si arriva alla morte a causa del grave danno multiorgano. Si parla in tal caso di “multiple organ failure” (MOF) caratterizzata da ipocontrattilità grave, distress respiratorio acuto, insufficienza epatica e renale, coagulazione intravascolare disseminata (CID) e disfunzione neurologica.
PARAMETRI PER LA DIAGNOSI ED IL MONITORAGGIO NELLO SHOCK EMODINAMICI • Pressione arteriosa • Frequenza cardiaca
EMOGASANALITICI • pH art, PaO2, PaCO2, HCO3
URINARI • Diuresi oraria • Diuresi 24 ore • Peso specifico • Elettroliti urin. (Na, K)
LABORATORIO • Emocromo • Creatininemia, azotemia • Glicemia • Coagulazione completa ECG
TERAPIA RIEQUILIBRIO EMODINAMICO DEL PAZIENTE -controllo della ventilazione e della saturazione di ossigeno (garantire una saturazione di ossigeno maggiore del 90%); -controllo della pressione arteriosa e della portata cardiaca (espansione del volume ematico circolante mediante infusione di cristalloidi, colloidi o emoderivati, miglioramento della contrattilità miocardica con inotropi positivi); -correzione dell’acidosi metabolica e degli squilibri elettrolitici e glicemici; -controllo della temperatura (prevenzione dell’ipotermia); -controllo del dolore e dell’ansia.
TERAPIA SPECIFICA -CONTROLLO DELLA VOLEMIA -CONTROLLO DELLA CONTRATTILITA’ -TERAPIA CORTISONICA -TERAPIA ANTIBIOTICA -TERAPIA DEGLI SQUILIBRI EMOCOAGULATIVI
