PROTOCOLLO PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON COLONIZZAZIONE/INFEZIONE DA GERMI MULTIRESISTENTI
I DMP-D13 Rev. 0 del 05.02.2013
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Redazione
Verifica
Approvazione
05.02.2013
Gruppo operativo CIO
Dott.ssa Lucia Dolcetti
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Redazione
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Approvazione
00
05.02.2013
Prima emissione
Gruppo operativo CIO
Dott.ssa Lucia Dolcetti
Dott.ssa Lucia Dolcetti
INDICE 1. 2. 3. 4. 5. 6.
PREMESSA
SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE ELENCO DEI MICRORGANISMI TRATTATI NELLA PROCEDURA PERSONALE COINVOLTO MODALITÀ DI ATTIVAZIONE DEL PROTOCOLLO DI ISOLAMENTO PREVENZIONE DELLA DIFFUSIONE DEL GERME ATTRAVERSO PROCEDURE A RISCHIO 7. PROCEDURE DA ATTIVARE IN CASO DI SPOSTAMENTO DEL PAZIENTE PER ESAMI O INTERVENTO CHIRURGICO 8. MODALITA’ E FREQUENZA PULIZIE 9. DURATA ISOLAMENTO E PRECAUZIONI ADOTTATE 10. COMUNICAZIONI IN CASO DI TRASFERIMENTO INTRA O EXTRA OSPEDALIERO 11. PROCEDURA EPIDEMIOLOGICA REFERENZE BIBLIOGRAFICHE ALLEGATO 1: PRECAUZIONI STANDARD ALLEGATO 2: PRECAUZIONI DA CONTATTO ALLEGATO 3: PRECAUZIONI DA DROPLET
ALLEGATO 4: SCHEDA DA APPORRE AL LETTO DEL PAZIENTE ALLEGATO 5: INFORMAZIONI PER PAZIENTI PORTATORI DI GERMI MULTI RESISTENTI
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1. PREMESSA
Sebbene le principali istituzioni sanitarie internazionali abbiano emanato negli ultimi anni specifiche raccomandazioni circa il controllo delle infezioni nosocomiali e l'uso prudente degli antibiotici, la diffusione nelle strutture sanitarie di microrganismi con resistenza più o meno estesa agli antibiotici costituisce oggi un fenomeno di crescente rilevanza e minaccia per la salute pubblica. Si stima, infatti, che oltre il 70% dei batteri che causano infezioni nosocomiali abbiano sviluppato resistenza ad almeno una delle molecole antibiotiche utilizzate per il loro trattamento e non infrequentemente multiresistenza. Vengono definiti multiresistenti (MDRO- Multi-Drug-Resistant-Organisms) i microorganismi, soprattutto batteri, resistenti ad una o più classi di antibiotici, ma frequentemente resistenti alla maggior parte dei farmaci disponibili se non addirittura a tutti (pan-resistenza). Pattern di resistenza estesa sono divenuti caratteristica frequente dei bacilli gram-negativi (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp. Proteus spp., Klebsiella spp. Escherichia coli) e di alcuni gram-positivi, ad esempio enterococchi e Staphylococcus aureus. A questo elenco vanno aggiunti Acinetobacter baumannii e Stenotrophomonas maltophilia ( patogeni opportunisti intrinsecamente resistenti a molti antibiotici per i quali l'acquisizione di nuove resistenze porta rapidamente a multi/panresistenza) e Clostridium difficile (di cui sono stati segnalati recentemente ceppi iper-virulenti resistenti al trattamento in pazienti apparentemente a basso rischio di infezione). Per rilevanza epidemiologica e clinica i sottostanti MDRO meritano particolare considerazione: − Staphylococcus aureus resistente alla meticillina o MRSA. La resistenza alla meticillina determina mancata risposta di S.aureus alla terapia con tutti i βlattamici, cefalosporine incluse, e si associa spesso a resistenza agli aminoglicosidi e chinoloni. Sebbene sia per ora una fenomeno contenuto, è importante segnalare che in questi ultimi anni sono stati identificati ceppi di S.aureus resistenti alla vancomicina, farmaco di riferimento per gli MRSA; segnatamente, sono stati descritti ceppi con ridotta sensibilità, VISA, (Vancomycin-Intermediate S.aureus), e ceppi completamente resistenti o VRSA (Vancomycin-Resistant S.aureus). − Enterococchi resistenti alla vancomicina o VRE. Gli enterococchi (Enterococcus faecalis ed Enterococcus faecium) hanno una bassa sensibilià o resistenza intrinseca a molti antibiotici. La resistenza nei confronti dei glicopeptidi (vancomicina e teicoplanina), farmaci di riferimento per questi microrganismi, riduce notevolmente le opzioni terapeutiche per le infezioni causate da questi germi. − Enterobatteri produttori di beta-lattamasi a spettro esteso o ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamases). La produzione di β-lattamasi a spettro esteso da parte degli enterobatteri (in particolare, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae) rende inefficaci tutte le penicilline e le cefalosporine nel trattamento delle infezioni gravi causate da questi patogeni. − Enterobatteri produttori di carbapenemasi o CRE (Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae). L'emergenza negli ultimi anni di enterobatteri resistenti ai carbapenemi
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(imipenem e meropenem), in particolare Klebsiella pneumoniae (KPC), costituisce un problema di notevole rilevanza, dal momento che questa classe di antibiotici rappresenta spesso l'unica arma efficace per la terapia delle infezioni invasive da enterobatteri gramnegativi multiresistenti. − Pseudomonas aeruginosa multiresistente o MDRP (Multi-drug Resistant Pseudomonas aeruginosa ). P.aeruginosa, oltre a essere refrattario a molte classi di antibiotici evolve frequentemente verso una multiresistenza nei confronti dei farmaci attivi, in particolare aminoglicosidi, cefalosporine di 3a generazione, fluorochinoloni. e carbapenemi. Le manifestazioni cliniche delle infezione da MDRO sono simili a quelle delle infezioni causate dai patogeni sensibili. Tuttavia le opzioni terapeutiche, come sopracitato, sono spesso molto ristrette. Ad esempio, fino a pochi anni or sono la vancomicina era l'unica arma attiva nei confronti delle infezioni da MRSA, e non vi era virtualmente alcun farmaco attivo nei confronti dei VRE. Sebbene negli ultimi anni si siano rese disponibili nuove molecole efficaci contro queste infezioni (daptomicina, linezolid, tigeciclina, ertapenem) è già stata segnalata la possibilità di resistenza anche a questi nuovi farmaci. E' evidente quindi come le infezioni da MDRO siano caratterizzate da un'alta probabilità di fallimento terapeutico e a ciò consegua un significativo aumento della morbilità e della mortalità, un aumento della durata di degenza e un aumento dei costi. L'epidemiologia delle infezioni da MDRO è variabile nel tempo, nel territorio e nelle singole strutture e dipende strettamente dal grado di attenzione alle norme igieniche. La trasmissione e la persistenza degli MDRO in ambiente ospedaliero è legata alla tipologia dei pazienti assistiti, alla pressione selettiva esercitata dall'uso degli antibiotici, al numero di degenti infetti o colonizzati, all'attuazione e aderenza a protocolli di sorveglianza e prevenzione. I pazienti più vulnerabili alla colonizzazione e all'infezione sono quelli con difese compromesse, quelli sottoposti a interventi chirurgici o a pratiche invasive e i portatori di cateteri, drenaggi, tubi endotracheali. La trasmissione avviene nella maggior parte dei casi da paziente a paziente, in genere tramite le mani degli operatori. Le mani si contaminano con facilità durante le varie procedure di assistenza o attraverso il contatto con superfici dell’ambiente nelle vicinanze del paziente colonizzato o infetto. Quest'ultima evenienza si verifica soprattutto quando i pazienti hanno diarrea e il serbatoio dei MDRO è il tratto gastroenterico. E' importante notare come nelle aree medico-chirugiche la trasmissione avviene con più facilità rispetto ai reparti di terapia intensiva poiché il paziente autosufficiente colonizzato o infetto agisce nei suoi spostamenti da "disseminatore involontario". Alla luce di quanto esposto risulta evidente come per contrastare il fenomeno della diffusione degli MDRO sia necessario un approccio integrato mirato a identificare tempestivamente i casi di infezioni clinicamente manifeste e i colonizzati (per ogni caso di infezione si stimano da 3 a 5 pazienti colonizzati) e ad adottare tempestivamente misure stringenti di contenimento della diffusione (igiene delle mani, isolamento, pulizia e decontaminazione ambientale, ecc.).
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2. SCOPO E CAMPO DI APPLICAZIONE La presente procedura viene predisposta al fine di fornire indicazioni per la gestione di pazienti che risultano colonizzati o infetti da MDRO. Si sottolinea che il protocollo va attuato sia in caso di infezione che di semplice colonizzazione del paziente; è infatti indispensabile evitare a monte che il germe multiresistente possa diffondersi in ospedale, intervenendo quanto più precocemente possibile per contrastare possibili eventi infettivi. E’ utile ricordare cosa si intende per colonizzazione e per infezione: • La colonizzazione prevede la presenza e la crescita di un germe sulla cute e/o mucose dell'ospite senza invasione e risposta infiammatoria: non richiede trattamento antibiotico; • L’infezione prevede la crescita e l'invasione del germe nei tessuti dell'ospite con conseguente danno cellulare e reazione infiammatoria ( febbre, leucocitosi, secrezioni purulente ecc. ): richiede trattamento antibiotico
3. ELENCO DEI MICRORGANISMI TRATTATI NELLA PROCEDURA
•
Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA);
•
Staphylococcus aureus resistente alla vancomicina (MIC > 2 mg/L) (VISA)
•
Enterococchi (Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis) resistenti alla vancomicina (VRE)
•
Enterobatteri (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae) produttori di betalattamasi a spettro allargato (ESBL)
•
Enterobatteri (E. coli, K. pneumoniae) resistenti ai carbapenemi (CRE)
•
Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenemi, aminoglicosidi (compresa l' amikacina), piperacillina/tazobactam, cefalosporine di 3° generazione, fluorochinoloni (MDRP)
•
Acinetobacter baumanni resistente a tutti gli antibiotici testati compresi i carbapenemi (CRA)
•
Stenotrophomonas malthophilia resistente al cotrimossazolo
•
Clostridium difficile
Le raccomandazioni contenute in questo documento possono utilmente essere applicate anche ad altri microrganismi multiresistenti non specificamente inclusi nell’elenco.
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4. PERSONALE COINVOLTO
Questa procedura è rivolta al personale sanitario (medici, infermieri, studenti, OSS) e non sanitario (ad es. personale addetto alle pulizie e al trasporto) che assistono tale tipologia di pazienti o vengono in contatto direttamente o indirettamente con tali pazienti. 5. MODALITÀ DI ATTIVAZIONE DEL PROTOCOLLO DI ISOLAMENTO
Evento che determina l’attivazione delle procedure di isolamento: • presenza di esame microbiologico positivo da materiale biologico che ne consenta la trasmissione interpersonale per uno dei microrganismi di cui al punto 3. 5.1 PAZIENTI INTERESSATI ALL’ATTIVAZIONE DELLE PROCEDURE DI ISOLAMENTO
All’atto del ricovero: possono essere considerati meritevoli di isolamento preventivo, in quanto ad alto rischio di essere portatori di MDRO i pazienti che: • sono stati ricoverati nei 6 mesi precedenti in un reparto o residenza sanitaria dove è stata dimostrata o sospettata una trasmissione nosocomiale di MDRO; • hanno avuto precedenti isolamenti di MDRO; • sono contatti stretti di paziente portatore di MDRO. Durante la degenza: possono essere considerati meritevoli di isolamento eziologico i pazienti con coltura positiva da materiale biologico che ne consenta la trasmissione interpersonale di uno dei microorganismi di cui al punto 3, secondo i criteri elencati in tabella 5.a. 5.2 FLUSSO INFORMATIVO
Il flusso informativo previsto è il seguente: Il laboratorio di Microbiologia avvisa via fax il medico di reparto e tramite e-mail il referente medico per le infezioni ospedaliere di reparto, il coordinatore infermieristico e il Direttore dell’UO interessata anticipando loro l’avvenuto isolamento di un MDRO; trasmette la medesima via e-mail/fax in DMP; invia, nei tempi previsti per la specifica tipologia di esame, il referto microbiologico in formato elettronico, evidenziando “l’Alert” per la presenza di MDRO. Il medico curante dell’U.O. dove è ricoverato il paziente con MDRO comunica telefonicamente alla l’eventuale necessità di chiusura di posto letto per l’attivazione del protocollo di isolamento.
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5.3 ATTUAZIONE DEL PROTOCOLLO DI ISOLAMENTO
Il Medico dell’U.O. dove è ricoverato il paziente valuta, con il concorso dell’infettivologo consulente e/o del Medico della DMP, l’opportunità di introdurre le procedure di isolamento in conformità con le indicazione riassunte in tabella 5.a e 5.b; attiva, se necessario, l’isolamento e adotta le precauzioni indicate nella procedura registrando tale decisione in cartella clinica. Il Coordinatore dell’UO (o suo facente funzione) predispone il materiale necessario per l’attuazione dell’isolamento.
La modalità di attuazione dell’isolamento avverrà come di seguito indicato: UBICAZIONE PAZIENTE
AZIONI DEL PERSONALE
Collocazione del paziente colonizzato/infetto in stanza singola ( STANZA DI ISOLAMENTO); Ove la stanza singola non sia presente o disponibile, collocare il paziente nella stanza con il minor numero di letti e creare una zona di isolamento all’interno della stanza (AREA DI ISOLAMENTO SPAZIALE) posizionando il paziente in posto letto distale e mantenendo una distanza di almeno un metro e mezzo dal paziente più vicino; Se presenti due o più pazienti con colonizzazione/infezione data dallo stesso germe (medesimo antibiotipo) creare un’ “area di isolamento” dove effettuare un ”ISOLAMENTO PER COORTE” : pazienti colonizzati/infetti messi vicini e in posizione estrema nel reparto; Nei posti letto più vicini all’ ”area di isolamento spaziale” ricoverare pazienti a “basso rischio” di acquisire di infezioni da MDRO e di possibili complicanze legate a tali microrganismi e/o pazienti per i quali si ipotizza un ricovero di breve durata. Ove il paziente colonizzato/infetto sia autosufficiente e in grado di muoversi, informarlo adeguatamente sulla necessità di limitare quanto più possibile i suoi movimenti in modo da evitare la contaminazione dell’ambiente (vedi anche “Educazione del paziente e dei visitatori in allegato 1 e 2) PAZIENTE IN STANZA SINGOLA O DUE O PIU’ PAZIENTI IN STANZA DEDICATA:
Il personale di assistenza deve accedere alla stanza di isolamento o alla stanza dedicata dopo essersi lavato le mani (lavaggio antisettico o utilizzo di soluzione alcolica) e aver indossato i dispositivi di barriera previsti dalle precauzioni standard e da contatto (e da droplet quando previste). I dispositivi di barriera devono essere sempre rimossi prima di lasciare la stanza; subito dopo eseguire l’igiene delle mani (lavaggio antisettico o utilizzo gel alcolico).
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PAZIENTE O PAZIENTI IN AREA ISOLAMENTO SPAZIALE
Il personale deve accedere all’area di isolamento dopo essersi lavato le mani (lavaggio antisettico o utilizzo soluzione alcolica) e aver indossato i dispositivi di barriera previsti dalle precauzioni standard e da contatto (e da droplet quando previste). Quando il personale abbandona l’area di isolamento spaziale deve togliersi i dispositivi di barriera indossati in detta area ed eseguire l’igiene delle mani (lavaggio antisettico o utilizzo soluzione alcolica).
5.4 PRECAUZIONI DA ADOTTARE
da tutto il personale che entra in contatto con il paziente colonizzato/infetto. • •
•
Precauzioni standard che vanno comunque sempre adottate per la gestione dei pazienti ricoverati in ospedale Precauzioni da contatto che vanno adottate anche in caso di solo contatto con il materiale e le attrezzature (letto/effetti letterecci, apparecchiature, etc..) posizionati vicino al paziente colonizzato/infetto. Precauzioni da droplet solo nel caso di MDRO isolato dalle vie respiratorie e solo durante l’effettuazione di manovre che possono generare aerosolizzazione e sempre insieme alle precauzioni da contatto
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Tabella 5.a : precauzioni da adottare in base al microrganismo e alla sede di isolamento. Raccomandato l’isolamento in stanza singola Microorganismo
Sede di isolamento
Klebsiella pneumonia (KPC) e altri enterobatteri carbapenemasi + (CRE)
Feci, cute, drenaggi, ferita chirurgica
Enterococchi vancomicina-resistenti (VRE) Acinetobacter baumannii multiresistente
Contatto
Vie respiratorie
Contatto + droplet in caso di manovre che generano aerosol
Cute, drenaggi, ferita chirurgica
Contatto
Vie respiratorie
Contatto + droplet in caso di manovre che generano aerosol
Stenotrophomonas maltophilia cotrimoxazolo-resistente Pseudomonas aeruginosa multiresistente Clostridium difficile
Precauzioni da adottare (oltre alle precauzioni standard)
Contatto
Feci
- Possono essere adottate misure intermedie di isolamento (es.: isolamento spaziale) Microorganismo
Staphylococcus aureus meticillinoresistente (MRSA) e vancomicinaresistente (VISA)
Enterobatteri ESBL +
Sede di isolamento
Precauzioni da adottare (oltre alle precauzioni standard)
Cute, drenaggi, ferita chirurgica
Contatto
Vie respiratorie
Contatto+ droplet in caso di manovre che generano aerosol
Feci, cute, drenaggi, ferita chirurgica
Contatto
Vie respiratorie
Contatto+ droplet in caso di manovre che generano aerosol
- Precauzioni standard in attesa di accertamenti Microorganismo
Sede di isolamento
Qualsiasi MDRO
Sangue
Qualsiasi MDRO
Urine
Precauzioni da adottare (oltre alle precauzioni standard) Nessuna, in attesa di accertamenti per individuare l’origine della batteriemia Contatto, se positivi i tamponi di sorveglianza
* Tamponi di sorveglianza consigliati per VRE, KPC ed ESBL+ : tampone rettale; per S.aureus: tampone nasale, faringeo e perineale; per P.aeruginosa, Acinetobacter spp. e Stenotrophomonas maltophilia: tampone inguinale.
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Tabella 5.b: fattori di rischio di trasmissione intra-ospedaliera degli MDRO Fattori Relativi al paziente: 1. Degenza prolungata 2. Paziente capace di intendere e seguire le indicazioni date 3. Paziente incapace di intendere o restio a seguire le indicazioni 4. Paziente con incontinenza fecale* 5. Paziente con ferita esposta 6. Paziente con catetere urinario 7. Paziente autonomo nei movimenti
Rischio di trasmissione
↑ ↓↓ ↑↑↑↑ ↑↑↑ ↑↑ ↑ ↑↑
Epidemiologici: 8. MDRO di recente acquisizione 1. Isolamento di MDRO contestuale a un’epidemia all’interno dell’ospedale o di un reparto 2. Analisi molecolari suggestive di una correlazione tra i MDRO isolati
↑ ↑↑ ↑↑↑
Relativi al microrganismo: 3.
Elevato rapporto infezione/colonizzazione*
↑↑
Relativi alla struttura: 4.
Buon accesso ai presidi per il lavaggio o la frizione delle mani
5.
Elevati carichi di lavoro dello staff
6.
Presenza in reparto di pazienti vulnerabili*
7.
Posti letto insufficienti per l‘isolamento
↓↓ ↑ ↑ ↑↑
Relativi agli operatori: 8. 9.
*
Staff addestrato alla gestione delle infezioni ospedaliere Alto turnover (difficoltà di formazione del personale e di verifica delle procedure)
↓↓ ↑↑
4. Molti MDRO (soprattutto VRE, ESBL, C. difficile) si localizzano nell’intestino e pertanto l’incontinenza fecale rappresenta uno dei principali fattori di rischio di contaminazione ambientale e diffusione del germe. 11. Una maggior frequenza di isolamenti di un MDRO da campioni clinici piuttosto che da campioni eseguiti in assenza di segni /sintomi d’ infezione depone per un’ alta virulenza del germe. 15. I pazienti immunocompromessi (in particolare nei reparti di emodialisi, rianimazione, oncologia, chirurgia vascolare e neonatologia) sono estremamente vulnerabili a sviluppare infezioni da MDRO.
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5.5 ALTRE AZIONI DA METTERE IN ATTO
L’attivazione del protocollo di isolamento e più in generale l’applicazione delle misure di precauzione atte a prevenire la circolazione dell'MDRO isolato deve obbligatoriamente prevedere le seguenti azioni: 1. invio al laboratorio di Microbiologia di un altro campione prelevato dallo stesso sito per controllo del germe isolato (a carico del medico dell’UO); 2. predisposizione di materiale “dedicato” per l’assistenza del paziente o dei pazienti con MDRO, ivi incluse le stoviglie monouso e i dispositivi e articoli non critici ( es. sfigmomanometro, fonendoscopio, termometro) (a carico del Coordinatore infermieristico o, in sua assenza, del personale infermieristico di reparto). Nel caso ciò non sia possibile è necessaria un’ adeguata pulizia e disinfezione dello strumentario prima di essere utilizzato su un altro paziente. Utilizzare sistemi di broncoaspirazione a circuito chiuso per ridurre la liberazione di droplet nell’ambiente; 3. segnalazione dell’attivazione del protocollo di isolamento per MDRO e relative precauzioni adottate su apposita scheda da esporre al letto del paziente e sulla porta di ingresso alla stanza (a carico del Coordinatore infermieristico ); 4. segnalazione dell’attivazione del protocollo di isolamento per MDRO e relative precauzioni adottate nella cartella clinica del paziente (a carico del medico curante); 5. richiesta di consulenza infettivologica per stabilire la strategia terapeutica dell’infezione in atto (a carico del medico curante); 6. fornire informazioni delle procedure attivate al personale sanitario che deve entrare a contatto con il paziente (es: consulenti medici, fisioterapisti, tecnici di radiologia, ecc) per effettuare la prestazione richiesta (a carico del medico o del Coordinatore infermieristico o, in sua assenza del personale infermieristico dell’UO); 7. fornire informazioni delle procedure attivate e del comportamento da seguire al personale della Ditta di pulizie (a carico del Coordinatore infermieristico o, in sua assenza, del personale infermieristico di UO); 8. in caso di isolamento di CRE, VRE o Clostridium difficile in paziente autosufficiente, assegnare un bagno dedicato da sanificare con particolare attenzione in misura analoga a quanto previsto nelle precauzioni da contatto in caso di patogeni a trasmissione fecale-orale; 9. comunicare ai familiari l’assenza di rischio se il paziente è in buona salute e informarli sui comportamenti da adottare. In particolare, ricordare ai visitatori di eseguire l’igiene delle mani prima di entrare e dopo aver lasciato la stanza o l’area di isolamento e di evitare contatti con altri pazienti ricoverati (a carico del medico di guardia o del Coordinatore infermieristico del personale infermieristico di UO);
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10. valutazione congiunta ( medico curante e medico DMP ) circa l’opportunità di intraprendere colture di sorveglianza nei ricoverati della stessa U.O. (indispensabili per i pazienti ricoverati nella stessa stanza, meritevole di valutazione per gli altri degenti del reparto). 6. PREVENZIONE DELLA DIFFUSIONE DEL GERME ATTRAVERSO PROCEDURE A RISCHIO
Le procedure a rischio (quali medicazioni di ferite, medicazioni di catetere venoso centrale, posizionamento di catetere vescicale, aspirazione di secreti respiratori da tracheotomia, ecc.) su pazienti colonizzati/infetti da MDRO vanno eseguite al termine delle manovre assistenziali eseguite sugli altri pazienti ricoverati. Nella stanza singola o nell’area di isolamento deve essere sempre disponibile il materiale (dedicato) necessario alla procedura. 7. PROCEDURE DA ATTIVARE IN CASO DI SPOSTAMENTO DEL PAZIENTE PER ESAMI O INTERVENTO CHIRURGICO
• • • • •
•
•
Limitare gli spostamenti e il trasporto del paziente ai soli casi strettamente necessari, garantendo in ogni caso il corretto iter diagnostico e terapeutico; Se lo spostamento del malato è strettamente necessario, avvisare il servizio ambulanze, la sala operatoria o l’U.O. che riceve il paziente circa la situazione microbiologica dello stesso; concordare (ove possibile) l’esame/intervento chirurgico in modo che venga svolto a fine lista (l’ultimo della giornata) per permettere una più accurata disinfezione ambientale; il personale dell’UO dove viene inviato il paziente deve adottare le precauzioni idonee (vedi punto 5.3 e allegati 1 e 2) per tutto l’iter diagnostico o intervento chirurgico;. devono essere indicati e/o forniti al personale ausiliario che è deputato al trasporto del paziente colonizzato/infetto i dispositivi di protezione individuale che devono essere utilizzati durante detto trasporto (a carico del Coordinatore infermieristico dell’U.O. o, in sua assenza, del personale infermieristico); pulizia e sanificazione ambientale del locale dove ha stazionato il paziente per l’esecuzione della procedura e delle attrezzature (inclusa la barella/lettino) che sono venute a contatto con il paziente (a carico dell’UO che ha effettuato la prestazione); pulizia e sanificazione della barella utilizzata per il trasporto del paziente, (a carico dell’UO cui appartiene la barella o degli operatori della ditta che gestisce i trasporti interni ed esterni);
8. MODALITA’ E FREQUENZA PULIZIE
Le modalità e la frequenza di pulizia e sanificazione delle varie zone dell’ospedale ( alto, medio e basso rischio) sono già codificate all’interno del contratto di appalto con specifica ditta. In presenza di pazienti con MDRO, occorre giornalmente segnalare all’impresa di pulizia la necessità di effettuare le procedure di sanificazione considerando l’area in questione come area ad alto rischio e utilizzando soluzioni a base di cloro ad alta concentrazione con moppini monouso.
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In caso di manovre respiratorie che possono generare droplet effettuare le pulizie ambientali trenta minuti dopo la conclusione delle manovre. Particolare attenzione va posta al rischio di contaminazione ambientale generato dai pazienti colonizzati/infetti autosufficienti e deambulanti: in tali casi vanno intensificate pulizia e sanificazione ambientale della stanza di degenza e dei servizi igienici. E’ necessario che il personale preposto alla pulizia ambientale sia correttamente informato e formato sui comportamenti e le precauzioni da adottare così come indicato nel presente documento. 9. DURATA ISOLAMENTO E PRECAUZIONI ADOTTATE
I pazienti con infezione/colonizzazione da MDRO possono rimanere colonizzati a lungo. Pertanto, l’appropriata durata delle misure di isolamento non è definibile a priori e deve essere valutata caso per caso. • In linea generale, se non è in corso un evento epidemico (di cui al punto 11) e le possibilità di isolamento sono limitate, è ragionevole interrompere l’isolamento quando almeno tre colture di sorveglianza per l’MDRO in causa risultano negative nell’arco di una settimana e il paziente non è in trattamento antibiotico (vedi sottostante algoritmo). • La sospensione dell’isolamento deve essere invece discussa con la DMP/CIO nel caso in cui sia in corso un’epidemia. • le precauzioni standard vanno sempre adottate e mantenute
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Algoritmo per l’interruzione delle misure di isolamento al di fuori di un contesto epidemico
Paziente con MDRO per cui è stato attivato il protocollo di isolamento
Ripetere esame colturale dal sito/i da cui è stato isolato l’MDRO
Positivo: mantenere isolamento
Negativo/non disponibile: mantenere isolamento ed eseguire almeno 3 tamponi di sorveglianza*
Tampone 1
Positivo: mantenere isolamento e ripartire con tampone 1
Negativo 3 giorni dopo tampone 1 Tampone 2
Negativo 3 giorni dopo tampone 2 Tampone 3
Negativo
Interrompere l’isolamento
* Tamponi di sorveglianza consigliati per VRE, KPC ed ESBL+ : tampone rettale; per MSRA e VISA: tampone nasale, faringeo e perineale; per P.aeruginosa, Acinetobacter spp. e Stenotrophomonas maltophilia: tampone inguinale.
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10. COMUNICAZIONI IN CASO DI TRASFERIMENTO INTRA O EXTRA OSPEDALIERO
Quando un paziente con isolamento di MDRO, viene trasferito in un’altra U.O. o in un’altra struttura ospedaliera, è necessario che il personale medico dell’UO inviante dia comunicazione orale e scritta al personale medico che riceve il paziente dell’avvenuto isolamento microbiologico, dell'attuale situazione clinica e delle misure adottate e da adottare. Allo stesso modo la segnalazione va riportata nella lettera di dimissione. 11. PROCEDURA EPIDEMIOLOGICA
La procedura epidemiologica viene attivata quando si verifica, in qualsiasi U.O. dell’Azienda, un' epidemia (aumento del numero dei casi di infezione rispetto ai casi attesi in un periodo ristretto di tempo) causata da qualsiasi agente patogeno. Nel caso dei MDRO, inclusi nella presente procedura operativa, detta circostanza rivelerebbe che le misure di prevenzione messe in atto non sono state sufficienti ad arginare l’infezione e che la minaccia epidemica in A.O. è attuale. In questo caso è necessario avviare una verifica scrupolosa del rispetto delle procedure in essere nell'U.O. interessata. Qualora si verifichi un evento epidemico di qualsiasi altro microrganismo patogeno, la procedura epidemiologica prevede l’immediata attivazione del protocollo di isolamento per MDRO. 11.1 MODALITA’ DI ATTIVAZIONE DELLA PROCEDURA EPIDEMIOLOGICA
La procedura epidemiologica viene attivata in caso di sospetta epidemia, ossia in presenza di almeno 3 pazienti contemporaneamente ricoverati e infetti da germi con medesimo antibiotipo isolati nell'arco di circa 5 giorni nella stessa U.O. La segnalazione di probabile epidemia con necessità di attivare la procedura epidemiologica è a carico del laboratorio di Microbiologia a seguito di: rilevazione - nell’arco di cinque giorni - di isolamenti di microrganismi con lo stesso antibiotipo in almeno tre pazienti ricoverati nella stessa UO oppure, rilevazione – nell’arco di sette giorni - di isolamenti di Clostridium difficile in almeno due pazienti ricoverati nella stessa UO. 11.2 FLUSSO INFORMATIVO E AZIONI DA ATTUARE
In caso di epidemia: Il Laboratorio di Microbiologia avvisa il medico dell’UO interessata e il medico della DMP (via fax e via e-mail) appena rilevate le condizione di cui al punto 11.1 della presente procedura operativa; la DMP verifica che l’UO interessata abbia attivato il protocollo di isolamento di cui al punto 5.2 della presente procedura operativa e attiva il prima possibile il gruppo operativo del CIO per la valutazione dell'evento in atto e delle strategie operative da attuare;
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Il Medico dell’UO interessata pone in essere immediatamente tutte le procedure e i comportamenti previsti dal protocollo di isolamento per MDRO (se non già attivato). Attiverà inoltre “colture di sorveglianza” su pazienti non colonizzati/non infetti per valutare la diffusione del microrganismo in causa seguendo le indicazioni della DMP; Il Coordinatore infermieristico dell’UO interessata, o in sua assenza il personale infermieristico in servizio, mette in atto immediatamente tutte le procedure e i comportamenti previsti dal protocollo di isolamento. In caso di epidemia il personale di assistenza dovrebbe essere quanto più possibile dedicato alla coorte di pazienti isolati.
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ALLEGATO 1: Precauzioni standard
Tali precauzioni vanno applicate nell'assistenza di tutti i pazienti ricoverati senza alcuna eccezione indipendentemente dalla presenza certa di uno stato di infezione e/o di colonizzazione. IGIENE DELLE MANI • Le mani devono essere lavate immediatamente e con accuratezza se si verifica un accidentale contatto con il sangue, fluidi corporei, secreti, escreti e oggetti contaminati, anche se l'operatore indossa i guanti. • E' obbligatorio lavare le mani prima di assistere il malato. • Le mani devono essere lavate prontamente e con accuratezza tra una procedura assistenziale e l'altra, anche se eseguita sullo stesso paziente. • Le mani devono essere lavate prontamente e con accuratezza al termine dell'assistenza prestata ai pazienti, anche se si sono usati i guanti. • E' necessario prevenire e curare screpolature, abrasioni e piccole ferite della cute facendo regolarmente uso di creme emollienti e idratanti alla fine dell'attività lavorativa. • Le unghie devono essere mantenute corte, pulite e prive di smalto. • E' vietato indossare anelli, bracciali, orologi e altri monili durante l’attività assistenziale. • E' obbligatorio il lavaggio antisettico delle mani prima di eseguire procedure invasive sul paziente, dopo aver toccato una qualsiasi fonte che può essere contaminata con patogeni e in specifiche circostanze (es. controllo di epidemie, infezioni permanentemente endemiche). • Le mani devono essere sempre lavate dopo la rimozione dei guanti. GUANTI 5.2 Devono essere indossati guanti della misura adeguata e del tipo idoneo alla prestazione da effettuare. 5.2 Devono essere indossati prima di venire in contatto con: sangue, fluidi corporei, secreti, escreti, mucose, cute non integra e oggetti contaminati. 5.2 Devono essere sostituiti tra un paziente e l'altro. 5.2 Devono essere sostituiti durante procedure effettuate sullo stesso paziente, ma in aree corporee differenti. 5.2 Devono essere immediatamente rimossi quando si rompono o si verifica una puntura o una lacerazione. 5.2 Devono essere prontamente rimossi dopo l'uso. 5.2 Dopo l'uso devono essere eliminati nei contenitori per rifiuti sanitari a rischio infettivo. 5.2 Dopo la rimozione dei guanti, le mani devono sempre essere lavate. 5.2 Una volta indossati i guanti è vietato rispondere al telefono, toccare maniglie o compiere qualsiasi altra azione non direttamente correlata allo specifico atto assistenziale. MASCHERINE, OCCHIALI PROTETTIVI, SCHERMI FACCIALI • La mascherina, lo schermo facciale e/o gli occhiali protettivi devono essere utilizzati per proteggere le mucose di occhi, naso e bocca durante l'esecuzione di procedure che possono determinare schizzi di sangue o di altri liquidi biologici ( ad esempio, prelievi, procedure di aspirazione di liquidi biologici, broncoscopie, ecc.. ). • La mascherina con o senza visiera: - deve essere monouso - deve essere indossata sulla bocca e sul naso - deve essere legata correttamente dietro la testa - deve essere ben aderente al volto - non deve essere mai abbassata - deve essere usata una sola volta e poi gettata nel contenitore dei rifiuti sanitari a rischio infettivo. • Gli occhiali protettivi o gli schermi facciali devono essere indossati correttamente. • Dopo la rimozione di mascherina, schermo facciale e occhiali le mani devono essere lavate accuratamente. CAMICI E INDUMENTI PROTETTIVI • Devono essere indossati per proteggere la cute e prevenire l'imbrattamento degli abiti durante l'esecuzione di procedure che possono determinare schizzi/spandimenti di sangue o di altri liquidi biologici. • Devono essere scelti in base al tipo di attività e alla quantità di fluidi corporei che potrebbero, anche accidentalmente, spandersi durante la procedura: se si prevedono grosse perdite, devono essere indossati camici idrorepellenti. • Devono inoltre cambiati quando sporchi. • Devono essere rimossi prima di lasciare la stanza o ogniqualvolta si interrompa, in via eccezionale, la procedura. • Devono essere smaltiti nei contenitori per rifiuti sanitari a rischio infettivo. • Dopo aver tolto il camice e/o gli indumenti protettivi si devono lavare le mani.
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MANOVRE RIANIMATORIE Durante le manovre rianimatorie il personale deve sempre indossare guanti, camice, mascherine di tipo chirurgico con elastici, occhiali protettivi o visiera. Devono essere impiegati palloni Ambu, boccagli, o altri dispositivi in alternativa alla respirazione bocca a bocca. Tali dispositivi devono essere decontaminati, sanificati, disinfettati e/o sterilizzati dopo l’uso come riportato nel Prontuario aziendale antisettici e disinfettanti. COLLOCAZIONE DEL PAZIENTE • Quando il paziente non è in grado di mantenere un' igiene appropriata e può potenzialmente contaminare l'ambiente, deve essere posto in camera singola provvista di servizi igienici. • Se la camera singola non è disponibile, consultare i referenti per il controllo delle infezioni ospedaliere per individuare possibili alternative. MANIPOLAZIONE DI STRUMENTI/OGGETTI TAGLIENTI • Tutti gli operatori devono adottare le misure necessarie a prevenire incidenti causati da aghi, bisturi e altri dispositivi taglienti o pungenti durante il loro utilizzo e nelle fasi di decontaminazione, sanificazione e smaltimento. • Aghi e oggetti taglienti non devono essere rivolti verso parti del corpo. • Non devono essere presi "al volo" strumenti taglienti e/o pungenti che stanno cadendo. • Non devono essere portati strumenti taglienti e/o pungenti in tasca. • Non devono essere piegate o rotte lame, aghi e altri oggetti pungenti. • Le lame dei bisturi non devono essere sfilate dal manico con le mani. • E' assolutamente vietato re-incappucciare gli aghi dopo l'uso. • Gli aghi usati non devono essere rimossi dalle siringhe con le mani. • Tutti gli strumenti taglienti e pungenti devono essere smaltiti negli appositi contenitori per aghi e taglienti. • Tali contenitori devono essere posti in vicinanza ed in posizione comoda rispetto alla zona nella quale i presidi vengono utilizzati. ATTREZZATURA PER L’IGIENE DEL PAZIENTE • Materiali taglienti o abrasivi necessari per l’igiene del paziente, quali forbici, tagliaunghie, rasoi, spazzolini per unghie, ecc., devono essere personali. • Se il paziente risulta sfornito di tali oggetti utilizzare materiale monouso o materiale riutilizzabile sterile. • Il materiale tagliente riutilizzabile deve essere decontaminato e sanificato prima di essere sterilizzato come indicato nelle relative procedure aziendali . ATTREZZATURE PER L'ASSISTENZA AL PAZIENTE • Tutte le attrezzature impiegate per l'assistenza al paziente che vengono contaminate con sangue, liquidi corporei, secreti ed escreti devono essere manipolate con attenzione in modo da prevenire l'esposizione di cute, mucose e indumenti ad agenti microbici e il trasferimento di questi ad altri pazienti o all’ambiente. • Le attrezzature riutilizzabili non devono essere usate su altri pazienti prima di essere state idoneamente ricondizionate. • Gli strumenti devono essere decontaminati, sanificati, disinfettati o sterilizzati dopo l'uso come indicato nelle relative procedure aziendali. • I materiali sanitari sporchi devono essere decontaminati negli appositi contenitori e devono essere sanificati. Se non è disponibile un lavello dedicato alla sanificazione dei materiali è necessario procedere alla decontaminazione, sanificazione e disinfezione del lavello come indicato nelle relative procedure aziendali. • Deve essere sempre fatta una corretta diluizione dei detergenti e dei disinfettanti e devono essere sempre rispettati i tempi d'azione dei disinfettanti. • I presidi sanitari monouso non devono essere riutilizzati, ma devono essere smaltiti subito dopo l'uso negli appositi contenitori. SMALTIMENTO RIFIUTI • La raccolta differenziata dei rifiuti sanitari deve essere effettuata seguendo la specifica procedura aziendale. • Lo smaltimento dei rifiuti potenzialmente infetti deve avvenire attraverso l'utilizzo degli appositi contenitori per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo. • I contenitori devono essere sistemati in posizione comoda, sicura e vicina alla zona dove devono essere utilizzati. • Non prelevare mai materiale dai contenitori per rifiuti. • Utilizzare dispositivi di protezione durante le fasi di raccolta dei rifiuti e trasporto dei contenitori. • Trasportare e manipolare contenitori correttamente chiusi al fine di evitare accidentali fuoriuscite e spargimenti di rifiuti. • Evitare di trascinare i contenitori dei rifiuti, di appoggiarli al corpo e di effettuare qualsiasi altra manovra che possa pregiudicare la propria e altrui sicurezza.
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BIANCHERIA • Maneggiare, trasportare e trattare la biancheria sporca di sangue, liquidi organici, secreti ed escreti in modo da prevenire l’esposizione di cute e mucose, la contaminazione di indumenti e il trasferimento di microrganismi ad altri pazienti o all’ambiente. La biancheria, qualora risulti imbrattata di sangue o liquidi organici, secreti ed escreti, deve essere riposta negli appositi sacchi per la biancheria sporca e inviati in lavanderia per il lavaggio e la disinfezione. • I cuscini e i materassi contaminati da sangue e/o liquidi organici, devono essere immediatamente raccolti in sacchi impermeabili ed inviati in lavanderia per il lavaggio e la disinfezione. • La sostituzione degli effetti letterecci dell’unità di degenza deve essere effettuata ad ogni cambio paziente. CAMPIONI BIOLOGICI • I campioni biologici (es. sangue, urine, feci, prelievi bioptici, ecc.) devono essere: - prelevati in provette e/o contenitori a chiusura ermetica e non devono essere imbrattati di liquido biologico; - manipolati utilizzando i dispositivi di protezione idonei; - trasportati negli appositi contenitori ermeticamente chiusi al fine di evitare perdite o spandimenti accidentali. • I contenitori di trasporto devono essere adeguatamente trattati dopo l'uso. • Le richieste d'esame non devono essere inserite nel contenitore ma trasportate a parte (seguire le modalità riportate nel manuale di laboratorio presente in intranet). SANIFICAZIONE E DISINFEZIONE AMBIENTALE Eseguire la sanificazione e disinfezione ambientale seguendo le indicazioni aziendali (vedi Prontuario antisettici e disinfettanti aziendale). E’ importante ricordare che: • la sanificazione ambientale deve essere svolta quotidianamente e correttamente. • la decontaminazione ambientale deve essere fatta in presenza di superfici contaminate da schizzi di sangue e materiale • organico. • la disinfezione deve essere effettuata in aree ad alto rischio e in presenza di superfici imbrattate (dopo decontaminazione e sanificazione). • La sanificazione e la disinfezione dell’unità di degenza devono essere eseguite alla dimissione, al trasferimento e/o al decesso del paziente. • Deve essere sempre fatta una corretta diluizione dei detergenti e dei disinfettanti e devono essere sempre rispettati i tempi d'azione dei disinfettanti. EDUCAZIONE SANITARIA AL PAZIENTE E AI VISITATORI Il paziente e i visitatori devono essere educati circa la necessità di utilizzare precauzioni finalizzate a prevenire la diffusione di microrganismi ad altre persone o all'ambiente (es. accurato lavaggio delle mani, corretto uso dei servizi igienici, corretta gestione degli effetti personali, accurata igiene personale).
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ALLEGATO 2 Precauzioni da contatto Tali precauzioni vanno adottate in aggiunta alle precauzioni standard in presenza di pazienti con colonizzazione/infezione da MDRO di cui alla presente procedura operativa COLLOCAZIONE DEL PAZIENTE Protocollo di isolamento • Collocare il paziente colonizzato/infetto in stanza singola (STANZA DI ISOLAMENTO). • Ove la stanza singola non sia presente o disponibile collocare il paziente nella stanza con il minor numero di letti e creare una zona di isolamento all’interno della stanza (AREA DI ISOLAMENTO SPAZIALE ) posizionando il paziente in posto letto estremo e mantenendo una distanza di almeno 1 metro e mezzo dal paziente più vicino bloccando, se necessario, il posto letto vicino e di fronte. • Nei posti letto più vicini all’ area di isolamento spaziale ricoverare pazienti non infetti e a “basso rischio” di acquisire infezioni da MDRO e di sviluppare possibili complicanze legate a tali microrganismi e/o pazienti per i quali si ipotizza un ricovero di breve durata. • Se presenti due o più pazienti con colonizzazione/infezione data dallo stesso germe creare un’ area di isolamento dove effettuare un ISOLAMENTO PER COORTE: pazienti colonizzati/infetti vicini tra loro, in posizione estrema nell’UO. Ove il paziente colonizzato/infetto sia autosufficiente e in grado di muoversi informare adeguatamente il paziente sulla necessità di limitare quanto più possibile i suoi movimenti in modo da evitare la contaminazione dell’ambiente (vedi anche “Educazione del paziente e dei visitatori" di seguito). • In caso di colonizzazione/infezione dell’apparato respiratorio mantenere il paziente a una distanza non inferiore a un metro e mezzo dal paziente più vicino. GUANTI E LAVAGGIO DELLE MANI 1. Chiunque entri nella stanza di isolamento/area di isolamento spaziale o nell’isola paziente con MDRO deve effettuare l’igiene delle mani (tramite lavaggio delle mani con detergente antisettico o frizionamento con soluzione alcolica ) e poi indossare i guanti (puliti, non sterili). 2. I guanti impiegati nell'assistenza al paziente colonizzato/infetto devono essere sostituiti subito dopo il contatto con il paziente, con materiale che può essere contaminato (es. materiale fecale, drenaggi ferite, saliva, sangue, ecc.), con arredi/apparecchiature/dispositivi (letto, effetti letterecci, sondini, cateteri, apparecchiature, ecc.) posti vicino al paziente o dallo stesso utilizzati. 3. I guanti devono essere rimossi prima di lasciare le aree di cui sopra ed immediatamente dopo deve essere effettuata l’igiene delle mani tramite lavaggio con detergente antisettico o frizionamento con soluzione alcolica . 4. Non si devono toccare superfici o oggetti ubicati al di fuori dell’area paziente con guanti utilizzati all’interno dell' area stessa. 5. Dopo aver rimosso i guanti e igienizzate le mani, non si devono toccare le superfici ambientali o oggetti usati per l'assistenza, potenzialmente contaminati, per evitare di trasferire i microrganismi ad altri pazienti o all'ambiente. CAMICE COPRI DIVISA • Indossare un camice (è sufficiente un camice pulito non sterile) quando si entra nella stanza di isolamento/area di isolamento spaziale se si prevede un contatto stretto con il paziente, con superfici o strumenti contaminati, oppure quando il degente è incontinente, o ha diarrea, o è portatore di ileostomia, colostomia o drenaggi non protetti da una medicazione. • Rimuovere sempre il camice prima di lasciare la stanza di isolamento o l’area di isolamento spaziale, toccando la superficie interna e arrotolandolo su se stesso al fine di evitare di contaminare la divisa e le superfici ambientali. • Porre la massima attenzione affinché la divisa non venga a contatto con superfici ambientali potenzialmente contaminate, per evitare di trasferire i microrganismi ad altri pazienti o all’ambiente. • Se contaminata, la divisa deve essere immediatamente cambiata. • Si ricorda la corretta sequenza di rimozione dei dispositivi di protezione individuale indossati: rimozione camice, rimozione guanti, lavaggio mani, rimozione occhiali, rimozione mascherina, lavaggio mani.
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TRASPORTO DEL PAZIENTE COLONIZZATO/INFETTO • Limitare gli spostamenti e il trasporto del paziente ai soli casi strettamente necessari garantendo in ogni casol’effettuazione dell’iter diagnostico-terapeutico necessario al paziente. • Se lo spostamento e il trasporto del malato sono indispensabili, è necessario informare il personale della UO presso la quale il paziente viene trasferito/inviato in merito alla situazione microbiologica del paziente. • Concordare (ove possibile) l’esame/l’intervento chirurgico in modo che sia a fine lista (ultimo della giornata) per permettere una più accurata disinfezione ambientale. Informare a tale scopo il personale dell’UO in cui viene eseguita la procedura della necessità di effettuare idonea pulizia e sanificazione delle attrezzature utilizzate e dell’ambiente secondo le procedure aziendali. • Il personale dell’UO dove viene inviato il paziente deve adottare le precauzioni stabilite (standard e da contatto) come indicate nella presente procedura. • Devono essere indicati al personale ausiliario addetto al trasporto del paziente i dispositivi di protezione individuale che devono essere utilizzati durante il trasporto del paziente. • Assicurarsi che vengano mantenute le precauzioni volte a prevenire la trasmissione di microrganismi ad altri degenti e la contaminazione dell'ambiente e delle attrezzature. • In caso di colonizzazione/infezione delle vie respiratorie con possibili emissioni di droplets far indossare al paziente una mascherina chirurgica . EDUCAZIONE SANITARIA AL PAZIENTE E AI VISITATORI • Ove il paziente sia autosufficiente e in grado di muoversi è importante che lo stesso sia correttamente informato affinché limiti quanto più possibile i suoi movimenti e i comportamenti che possono contaminare l’ambiente. A tale scopo istruire il paziente sulle norme igieniche da osservare per prevenire la trasmissione di microrganismi ad altri pazienti o la diffusione nell’ambiente (es: coprirsi il naso e la bocca con fazzoletti monouso durante i colpi di tosse, lavaggio delle mani dopo un colpo di tosse e dopo l’utilizzo del bagno, ecc). • Regolare l’accesso ai visitatori e informarli sulle norme igieniche da osservare durante la visita (ad es., lavaggio delle mani dopo il contatto con il paziente, ecc.) e nella gestione dei suoi effetti personali (ad es., trasporto e lavaggio della biancheria • personale). ATTREZZATURE PER L'ASSISTENZA AL DEGENTE • Quando è possibile, assegnare dispositivi e articoli non critici (es. sfigmomanometro, fonendoscopio, termometro, ecc.) ad • un singolo paziente. Qualora ciò non possa realizzarsi, è necessaria un' adeguata sanificazione e disinfezione dello strumentario prima di essere usato su un altro paziente. • Assicurarsi che le attrezzature nelle immediate vicinanze del malato e gli strumenti impiegati per l'assistenza e frequentemente toccati, siano regolarmente sanificati. • Utilizzare “sistemi di broncoaspirazione a circuito chiuso” per ridurre al massimo la liberazione di droplet nell' ambiente. • I presidi sanitari monouso non devono essere riutilizzati, ma devono essere smaltiti immediatamente dopo l'uso negli • appositi contenitori per rifiuti sanitari a rischio infettivo.
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ALLEGATO 3 Precauzioni da droplet Tali precauzioni vanno adottate in aggiunta alle precauzioni standard e alle precauzioni da contatto solo durante le manovre di broncoaspirazione in pazienti con isolamento dalle vie respiratorie di MDRO ricompresi nella presente procedura.
PROTEZIONE RESPIRATORIA • E’ obbligo del personale che si avvicina a meno di un metro dal paziente di indossare mascherina chirurgica e occhiali protettivi se sono in corso manovre di broncoaspirazione .
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ALLEGATO 4 SCHEDA DA APPORRE AL LETTO DEL PAZIENTE
LETTO N. ______________
ATTIVAZIONE PROTOCOLLO ISOLAMENTO IN DATA ________________________
CON ATTIVAZIONE : ISOLAMENTO SPAZIALE PRECAUZIONI STANDARD PRECAUZIONI DA CONTATTO PRECAUZIONI DA DROPLET
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LETTO N. ______________ LETTO N. ______________ ATTIVAZIONE PROTOCOLLO ISOLAMENTO IN DATA ________________________ ATTIVAZIONE PROTOCOLLO ISOLAMENTO IN DATA ________________________ CON ATTIVAZIONE : CON ATTIVAZIONE : ISOLAMENTO SPAZIALE ISOLAMENTO SPAZIALE PRECAUZIONI STANDARD PRECAUZIONI STANDARD PRECAUZIONI DA CONTATTO PRECAUZIONI DA CONTATTO PRECAUZIONI DA DROPLET PRECAUZIONI DA DROPLET
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ALLEGATO 5 – Informazioni per pazienti portatori di germi multi resistenti Che cosa sono i microrganismi multiresistenti? I microrganismi multiresistenti agli antibiotici (MDRO), sono germi che non rispondono o rispondono a pochi farmaci antibiotici oggi disponibili. Spesso la resistenza è favorita da un utilizzo non appropriato degli antibiotici. I pazienti che risultano positivi per MDRO possono non presentare alcun segno di malattia (portatori) o sviluppare infezioni più o meno gravi in relazione alle condizioni cliniche di base. In caso di infezione le armi terapeutiche in grado di eliminare questi germi sono assai limitate e pertanto è assolutamente necessario adottare comportamenti che impediscano la trasmissione di questi germi ad altri pazienti e la loro diffusione nell'ambiente. Cosa vuol dire portatore? Il portatore è una persona che può trasmettere ad altri un germe pur non avendo alcun sintomo di infezione. Nulla distingue esternamente il portatore da un non portatore; è però di fondamentale importanza che il portatore conosca e rispetti specifiche regole per ridurre il rischio di contaminare l’ambiente che lo circonda ed evitare in tal modo di trasmettere il germe ad altre persone. Come si trasmettono ? I microrganismi multiresistenti si trasmettono principalmente in due modi: • Direttamente da un portatore a un’altra persona attraverso le mani. Questo può succedere, ad esempio, se una persona tocca un portatore, un suo oggetto o indumento, e poi porta le mani alla bocca senza prima averle accuratamente lavate. • Attraverso l’ambiente circostante. Questo si verifica, ad esempio, quando un portatore con le mani non pulite tocca la superficie di un oggetto (mobile, corrimano o qualsiasi altro oggetto nella stanza) e questo, prima di essere pulito e disinfettato, viene a sua volta toccato da un’altra persona. • La regola più semplice ed efficace per evitare la trasmissione di questi germi è quella di una scrupolosa igiene delle mani. Durante il ricovero in ospedale Per evitare che i germi multiresistenti si diffondano, è importante che i pazienti portatori e anche le persone che si occupano di loro seguano alcune semplici regole igieniche: • Il paziente deve curare scrupolosamente la propria igiene personale, deve cambiare la biancheria (indumenti e asciugamani) tutti i giorni e deve utilizzare solo il bagno a lui dedicato. • I famigliari e i conoscenti in visita devono lavarsi accuratamente le mani oppure igienizzarle con un gel idroalocolico ogni volta che entrano o escono dalla stanza, evitando di portare le mani alla bocca durante la permanenza nella stanza. Inoltre non devono sedersi sul letto del paziente e devono utilizzare esclusivamente il bagno per i visitatori. Come evitare di trasmettere i germi multiresistenti quando si torna a casa Non è indicata nessuna precauzione particolare. E’ possibile riprendere le normali attività relazionali e professionali, anche se è necessario rispettare l’igiene personale quotidiana e lavarsi le mani ogni volta sia opportuno, in particolare dopo aver utilizzato i servizi igienici e prima di ogni attività in cui si viene a contatto con alimenti (ad esempio prima di mangiare o cucinare). Importante: ogni volta che il paziente deve effettuare una qualsiasi cura o terapia (dentistica, fisioterapica, ecc…) deve segnalare a chi lo assiste (infermiere, dentista, fisioterapista, medico,
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ecc.) di essere portatore di un germe resistente agli antibiotici, perché l’operatore possa prendere le precauzioni necessarie. In caso di nuovo ricovero In caso di un nuovo ricovero, il paziente deve segnalare di essere portatore di un germe resistente agli antibiotici in modo tale che vengano attuate le precauzioni necessarie già al momento del ricovero.
