UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA TOR VERGATA CORSO DI LAUREA TRIENNALE
IN INFERMIERISTICA
Corso integrato di infermieristica clinica e delle disabilità
Infermieristica clinica Riabilitazione respiratoria dottoressa Maria Innocenzi
Anno accademico 2014/2015
Riabilitazione respiratoria
La riabilitazione respiratoria (RR) è un insieme multidimensionale di servizi diretti a persone con problemi respiratori e ai loro familiari, posta in atto da parte di un team interdisciplinare di specialisti costituito da medici della riabilitazione, infermieri, terapisti della riabilitazione, psicologi, dietologi, allo scopo di raggiungere e mantenere il paziente al livello più alto possibile di indipendenza e di attività nella comunità. (American Thoracic Society)
Riabilitazione respiratoria All’inizio la riabilitazione respiratoria fu considerata solo nell’ambito della chirurgia toracica, ma negli ultimi anni ha assunto ruolo di disciplina specialistica vera e propria grazie anche allo sviluppo di protocolli di valutazione funzionale e di trattamento personalizzati e adattati alle specifiche esigenze del singolo paziente.
La RR è innanzitutto un metodo di prevenzione del danno funzionale, anche se non viene sfruttata al pieno delle sue potenzialità, poiché spesso è riservata a pazienti con gravi deficit funzionali. 3
Riabilitazione respiratoria La respirazione è un processo fisiologico che permette uno scambio di gas tra ambiente ed organismo attraverso quattro fasi principali: • la fase ventilatoria è costituita dal trasporto dell’aria nelle vie aeree e dal continuo rifornimento alveolare • la fase alveolo-capillare è costituita dalla distribuzione dell’aria negli alveoli, dal mixing, dalla diffusione attraverso la membrana alveolare • la fase circolatoria è costituita dal trasporto dei gas respiratori dal polmone ai tessuti per l’ossigeno e viceversa per l’anidride carbonica • la fase tissutale è costituita dalle complesse reazioni chimiche a livello cellulare che comportano l’utilizzo dell’ossigeno e la cessione dell’anidride carbonica.
Riabilitazione respiratoria L’insufficienza respiratoria può essere presente in malati affetti da una vasta gamma di affezioni non solo di natura cardio–polmonare, ma riguardanti anche altri apparati, il cui comune denominatore è caratterizzato da una dispnea (sensazione soggettiva di fame d’aria) da sforzo o a riposo accompagnata da ulteriori sintomi quali la tosse, la presenza di escreato con varie caratteristiche, dolori toracici, cianosi, edemi, ecc.. Insufficienza respiratoria: parziale: ipossiemia ( PO2 < 60 mmHg) totale: ipossiemia ed ipercapnia (PO2 < 60 mmHg – PCO2 > 49 mmHg)
Riabilitazione respiratoria L’insufficienza ventilatoria descrive una ventilazione inadeguata attraverso i polmoni che determina un’ipossiemia accompagnata o meno da un’ipercapnia. È proprio su questo tipo di deficit ventilatorio che è possibile agire con la riabilitazione respiratoria e/o con pratiche rianimatorie. Una corretta riabilitazione respiratoria deve tendere a migliorare la ventilazione alveolare.
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Riabilitazione respiratoria I muscoli coinvolti nella respirazione sono inspirazione tranquilla diaframma intercostali esterni intercostali interni dentato postero-superiore inspirazione forzata scaleno anteriore scaleno medio scaleno posteriore sternocleidomastoideo grande pettorale piccolo pettorale elevatori delle coste
espirazione tranquilla rilasciamento muscolare passivo espirazione forzata obliquo esterno addominale obliquo interno addominale traverso dell’addome retto dell’addome dentato postero inferiore ileo costale dei lombi quadrato dei lombi gran dentato sotto costali
Riabilitazione respiratoria La riabilitazione respiratoria è indicata in quasi tutte le patologie dell’apparato respiratorio, da sola o in associazione ad altri trattamenti terapeutico-farmacologici: • bronchite cronica ostruttiva; • asma bronchiale; • enfisema polmonare; • insufficienza respiratoria; • bronchietasie; • fibrosi polmonari; • Interstiziopatie; • malattie della gabbia toracica come la cifoscoliosi; • malattie professionali coma la silicosi; • malattie della gabbia toracica di natura neurologica; • trattamento della fase pre e post operatoria di pazienti • con patologie di interesse cardiochirurgico e di chirurgia toracica; • patologie notturne legate al sonno (russamento, apnee ostruttive).
Riabilitazione respiratoria
Per determinare un protocollo terapeutico di riabilitazione respiratoria è necessario che il paziente si sottoponga ad uno screening approfondito della propria patologia.
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Riabilitazione respiratoria La riabilitazione respiratoria si attua attraverso un programma multidisciplinare e personalizzato secondo le esigenze dell’individuo, tale che, attraverso accurata diagnosi, terapia, supporto psicologico e di educazione sanitaria, divenga possibile stabilizzare o recuperare sia il danno fisico che psicologico delle malattie respiratorie e che sia indirizzato al recupero del paziente ai più elevati livelli di capacità funzionale possibile, compatibili con il danno respiratorio e con le caratteristiche dell’ambiente di vita.
Riabilitazione respiratoria Gli scopi di una corretta riabilitazione respiratoria consistono nel miglioramento e/o nell’arresto del deterioramento della funzione ventilatoria: v assicurando la pervietà delle vie aeree v permettendo la coordinazione dei movimenti respiratori v cercando di raggiungere la massima elasticità della parete toracica v sviluppando la muscolatura ausiliaria della respirazione v aumentando la tolleranza allo sforzo v migliorando le condizioni sociali economiche ed igieniche
Riabilitazione respiratoria Lo scopo finale è ottenere la massima prestazione possibile in base alle possibilità residue del singolo paziente. I benefici attesi sono: • la diminuzione della sintomatologia respiratoria; • la rimozione dell’ansia, della depressione con un incremento dell’autostima; • la capacità di affrontare le difficoltà e tollerare lo sforzo; • un miglioramento della qualità della vita; • la riduzione della degenza ospedaliera; • la prevenzione attiva delle recidive e delle complicanze dei vari processi morbosi; • il prolungamento della sopravvivenza; 12
Riabilitazione respiratoria Nei criteri di esclusione rientrano: • i casi con scarsa sintomatologia (le norme igieniche, l’educazione sanitaria ed i farmaci sono sufficienti) • i casi con patologia troppo avanzata in cui il danno anatomofunzionale è tale da non consentire una fisiochinesiterapia (embolia polmonare, pneumotorace spontaneo, polmonite, pleurite acuta, tubercolosi polmonare attiva, età avanzata) • nella patologia neoplastica • in alcune cardiopatie scompensate • in gravi affezioni neuro muscolari • in gravi affezioni osteo articolari • in pazienti con emottisi in corso • in malattie polmonari con disturbi della diffusione.
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a) b) c) d) e) f) g) h)
Gli aspetti del trattamento riabilitativo possono essere così riassunti: educazione del paziente; trattamento medico; compenso metabolico; psicoterapia; fisiokinesiterapia ; riallenamento all’esercizio fisico; reinserimento professionale; supporti eventuali (ossigenoterapia a lungo termine, assistenza ventilatoria domiciliare).
Riabilitazione respiratoria L’educazione del paziente mira alla conoscenza approfondita della propria patologia, delle possibilità di recupero e dello stile di vita più opportuno (abolizione del fumo di sigaretta, bonifica dell’ambiente domestico...); tutto ciò supportato da un programma psicoterapeutico adeguato.
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Riabilitazione respiratoria La fisiochinesiterapia (FKT) respiratoria è nata e si è sviluppata insieme alla chirurgia toracica negli anni seguenti alla seconda guerra mondiale. La FKT è una metodologia di fisioterapia basata su una particolare tipo di ginnastica con funzione terapeutica. Questa terapia si basa sul movimento e consente di prevenire disturbi muscolo-scheletrici, ma è anche un importante ramo della riabilitazione post traumatica o post operatoria. La fisiokinesiterapia è atta all’insegnamento di particolari movimenti che educano gli individui alle corrette posture ed al mantenimento delle stesse, tramite esercizi che rinforzano muscoli specifici.
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Le tecniche di FKT mirano alla: a) disostruzione della vie aeree (drenaggio posturale, autogeno, rieducazione alla tosse, ...); b) ripristino di una corretta dinamica ventilatoria (esercizi di ventilazione diaframmatica, costale …)
Riabilitazione respiratoria Nelle sindromi disventilatorie restrittive con una rieducazione respiratoria ed un’allenamento all’esercizio fisico è possibile migliorare la motilità del diaframma e riabituare gradatamente il paziente allo sforzo fisico. Nelle sindromi respiratorie ostruttive le pratiche di disostruzione delle vie aeree, associate ad esercizi di respirazione e di allenamento allo sforzo permettono un miglioramento soggettivo ed oggettivo con finalità anche preventive delle recidive. Nella chirurgia toracica la FKT si propone degli scopi preventivi di preparazione del paziente all’intervento ed alle eventuali complicazioni dell’anestesia e riabilitativi nel post-intervento per un rapido recupero della funzionalità respiratoria residua.
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Nelle pleuriti essudative un’idonea postura è utile per prevenire la formazione di aderenze e favorire il drenaggio del liquido pleurico. Nel fibrotorace può essere utile solo nella prevenzione di complicanze suppurative. Nelle bronchiectasie l’assistenza alla tosse, il drenaggio posturale favoriscono la disostruzione delle vie aeree e la detersione dei secreti bronchiali. Nell’asma bronchiale le tecniche di rilassamento, di rieducazione respiratoria, la ventilazione a pressione positiva hanno la funzione di ridurre il broncospasmo ed eliminare i secreti viscosi.
Riabilitazione respiratoria Molto spesso i pazienti, soprattutto quelli affetti da patologia polmonare ostruttiva, disimparano a respirare; lo squilibrio ventilatorio che si verifica in tali casi è a volte tale da determinare una alterazione della morfologia e della funzione muscolo-scheletrica della gabbia toracica. Gli esercizi di ricondizionamento dei muscoli della respirazione, di coordinamento ed allungamento dei muscoli accessori, eseguiti sotto la guida di esperti terapisti, hanno appunto lo scopo di insegnare nuovamente al paziente il corretto modo di respirare. Il riallenamento fisico generalizzato, di concerto con le altre tecniche, ha come finalità quella di aumentare la tolleranza allo sforzo fisico che in alcuni casi è talmente ridotta da ridurre i pazienti ad ansimare pur stando seduti in poltrona.
Riabilitazione respiratoria L’allenamento fisico è il punto cardine della riabilitazione respiratoria.
Nei pazienti con BPCO il sintomo dominante è la dispnea che determina una limitazione all'attività fisica. L'aumento della sedentarietà determina a sua volta una riduzione della massa muscolare e l’insorgenza della dispnea per sforzi sempre più lievi. L'esercizio fisico generale fatto in palestra e/o a domicilio riduce il grado di dispnea, migliora la tolleranza allo sforzo e la qualità della vita.
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Riabilitazione respiratoria L’attività fisica è volta a rieducare il paziente ad una corretta respirazione sfruttando al meglio i movimenti respiratori al fine di compiere il minor lavoro possibile, risparmiando così l’ossigeno ed energia, per aumentare la resistenza allo sforzo e limitare la dispnea.
Riabilitazione respiratoria Selezione dei pazienti La riabilitazione respiratoria seleziona i pazienti, anche perché i programmi hanno un costo elevato. Secondo gli studi (Lancet ) vengono scartati oltre il 50% degli aspiranti al trattamento. Non dovrebbero essere ammessi ai programmi di RR i fumatori (ciò è valido tassativamente per alcuni paesi del nord Europa e del nord America). In linea di massima vengono accettati anche i pazienti che si sottopongono a programmi di sospensione del fumo di sigaretta contemporaneamente al PRR.
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La scelta dei pazienti da avviare ad un centro di riabilitazione respiratoria comprende in particolare: § broncopneumopatici cronici ostruttivi § bronchiectasici § asmatici § pazienti nel periodo pre e post operatorio § pazienti con esiti di pleurite stabilizzata recente
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Metodi
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I metodi usati per una moderna e globale riabilitazione respiratoria comprendono:
q
metodi medici di tipo farmacologico pneumologico, cardiologico, di tipo fisioterapeutico manuale e strumentale;
q
metodi psicologici;
q
metodi sociali, amministrativi;
q
metodi igienico-dietetici, medico sociali, educazionale.
Riabilitazione respiratoria I farmaci sono usati per la broncodisostruzione e per combattere le infezioni batteriche. I mucolitici e i muco-regolatori possono agire con effetto: • idratante (acqua, soluzione fisiologica, cloruro di ammonio, ioduro di sodio ecc.), • riducente (cisterna cloridrato, aceticisteina, bicarbonato di sodio), • enzimatico diretto (tripsina e papaina), • tensioattivo (alcool, sobrerolo), • sulle secrezioni mucose bronchiali facilitando la clearance mucociliare e l’espettorazione. 27
Riabilitazione respiratoria I broncodilatatori sono utilizzati nei pazienti in cui è rilevabile clinicamente o con esami di funzionalità respiratoria un broncospasmo. " derivati della teofillina (inibitori selettivi dell’enzima fosfodiesterasico dell’AMP-ciclico, con azione bronco e vasodilatatrice, analettica bulbare, diuretica, ed anche con una certa azione sull’affaticabilità dei muscoli della respirazione)
" beta 2 stimolanti (ad azione selettiva broncodidilatatrice, attivante la clearance mucociliare e con un modesto effetto di inibizione sulla liberazione di mediatori dei mastociti)
Riabilitazione respiratoria Gli antinfiammatori steroidei possono essere usati nella terapia delle forme asmatiche, nelle riacutizzazioni delle broncopneumopatie croniche con azione stabilizzante le membrane lisosomiali e cellulari, antiedemigena, antifosfolipasica, inibitrice della sintesi di leucotrieni e prostaglandine, aumento dell’Amp-ciclico) e sono utilizzabili anche per lunghi periodi per via topica inalatoria (spray dosati). Gli immunomodulatori e gli immunostimolanti esplicano la loro azione a livello del sistema immunocompetente e sono applicati nella prevenzione delle riacutizzazioni. Sono spesso utilizzati anche farmaci di uso cardiologico quali digitatici, diuretici (cuore polmonare cronico, asma bronchiale …)
Riabilitazione respiratoria I metodi psicologici comprendono la presa di coscienza della propria malattia, l’illustrazione accurata con appropriate parole del programma riabilitativo. I metodi sociali ed amministrativi comportano la ricerca di un reinserimento sociale, quando possibile del paziente, o misure di tipo pensionistico utili per gli invalidi e una buona organizzazione del tempo libero. 30
Riabilitazione respiratoria I metodi igienico dietetici e medico sociali coinvolgono i medici, i politici, i mezzi di comunicazione al fine di attuare una coerente campagna di educazione sanitaria:
Lotta contro il tabagismo Vaccinazione anti influenzale Miglioramenti in ambiente domestico Miglioramento delle condizioni ambientali a livello industriale
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La FKT può essere attuata con: v Metodi manuali v Metodi strumentali (aerosol terapia, ossigeno terapia, ventilazione a pressione positiva) v Metodi di riallenamento progressivo allo sforzo sotto monitoraggio continuo dei principali parametri polmonari, cardiaci, pressori, emogas-analitici.
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Tecniche
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Il rilassamento è un insieme di tecniche psicologiche e fisiochinesiterapiche atte a ridurre e/o abolire il grado di tensione muscolare e permettere una corretta esecuzione dei fisiologici movimenti respiratori soprattutto durante la fase espiratoria Il paziente ansioso presenta un pallore diffuso, la cute è fredda, l’aspetto generale è di uno stato di fatica e di tensione muscolare, fa molte domande, descrive paure con un senso di impotenza, presenta una diminuita capacità di concentrazione ed è spesso incapace di seguire delle indicazioni
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Nel rilassamento si cura l’ambiente, il paziente viene coricato sul letto in posizione semiseduta con la testa ben appoggiata sui cuscini, si spiegano le finalità del rilassamento si fanno eseguire respirazioni profonde fino a raggiungere il rilassamento muscolare Raggiunto un buon rilassamento muscolare si possono far compiere rapide contrazioni muscolari (tecniche di contrasto) per -fargli apprezzare il diverso grado di tensione muscolare sotto controllo ventilatorio
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Il fine è di raggiungere il rilassamento fisiologico con un controllo volontario selezionato dei muscoli stabilendo così un equilibrio tra muscoli agonisti e antagonisti, il risparmio delle energie evitando incoordinazioni motorie muscolari dannose al corretto svolgimento della ritmica attività respiratoria.
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Il massaggio in patologia toracica trova impiego in chirurgia nell’attenuazione del dolore, delle parestesie parietali, nel deficit meccanico e nell’eliminazione dell’escreato; in medicina nell’asma bronchiale, nelle bronchiectasie, negli esiti di pleuriti.
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Riabilitazione respiratoria 1) La prima fase sarà un massaggio leggero, rilassante; 2) la seconda fase consiste nella frizione simile allo sfioramento ma più intenso; 3) la terza fase è l’impastamento eseguito a piene mani sulle masse muscolari specialmente sul cingolo scapolo-omerale e sugli addominali; 4) quarta fase è la percussione (clapping) che viene eseguito durante tutto il ciclo respiratorio si pratica con le mani flesse a coppa con pollice e dita chiusi sulla parete toracica o percuotendo il paziente con la mano estesa utilizzando il lato ulnare (le percussoni piuttosto energiche provocano delle onde di pressione che si propagano all’interno del torace e staccano i secreti densi dalle pareti bronchiali ed aumentano la contrattilità della muscolatura striata in generale); 5) La quinta fase è la vibrazione che viene eseguita durante la fase espiratoria e viene praticata apponendo una mano sull’altra o con un vibratore elettrico.
Insegnamento della respirazione L’insegnamento delle fasi di una corretta respirazione ai pazienti pneumopatici consente di sfruttare al massimo le capacità ventilatorie residue. Inizialmente si fa prendere coscienza dell’attività respiratoria normale. Si correggono i movimenti errati e le contratture muscolari antalgiche o posturali del paziente. Viene insegnata la respirazione a labbra contratte che consiste nell’espirare contraendo le labbra e controllando la velocità di emissione dell’aria nel modo più lento (si può utilizzare un fischietto o una cannuccia) Con questo tipo di respirazione si fa diminuire la frequenza respiratoria creando una resistenza al flusso espiratorio a livello della bocca; diminuiscono il collasso bronchiale espiratorio e la quantità di aria intrappolata nel polmone.
Riabilitazione respiratoria L’insegnamento della respirazione diaframmatica si esegue presso il paziente controllando con una mano i movimenti diaframmatici e con l’altra l’immobilità della colonna lombare (paziente in posizione seduta). L’autocontrollo della respirazione diaframmatica (paziente in piedi) viene eseguita dal paziente ponendo la mano a palmo aperto, appoggiata sull’addome e controllando il proprio diaframma con sensazioni tattili (lo stesso esercizio si esegue durante la marcia). Si può assistere il paziente durante la tosse sia in posizione supina che seduta esercitando delle pressioni sul torace sincrone con gli atti della tosse; lo stesso esercizio può essere compiuto dal paziente in posizione seduta con le braccia incrociate sul torace (questo esercizio può essere compiuto anche dopo toracotomia) 40
Drenaggio posturale Per il drenaggio posturale Ø del bronco segmentario apicale del lobo superiore il paziente è seduto con il tronco in posizione verticale leggermente inclinato da una parte opposta a quella da drenare con l’avambraccio appoggiato su un sostegno. Ø del bronco segmentario posteriore del lobo superiore il paziente è seduto con il tronco inclinato leggermente in avanti e verso una parte (opposta a quella da drenare con un cuscino sulle ginocchia). Ø del bronco segmentario anteriore del lobo superiore il paziente è supino con il tronco leggermente girato verso una parte (opposta a quella da drenare).
Riabilitazione respiratoria Ø del bronco segmentario apicale lobo inferiore il paziente è in posizione prona con un cuscino sotto il bacino, il letto è orizzontale;
Ø del bronco segmentario anteriore lobo inferiore il paziente è in posizione supina e il fondo del letto è alzato di 45°; Ø del bronco segmentario laterale del lobo inferiore il paziente è in decubito laterale sul lato (opposto a quello da drenare) il fondo del letto è alzato di 45°;
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Ø del bronco segmentario posteriore del lobo inferiore il paziente è in posizione prona, il fondo del letto è rialzato di 45°; Ø dei bronchi segmentari basali posteriori il paziente è sistemato in decubito prono su un sostegno angolato di 45° rispetto al piano orizzontale.
Esercizi di respirazione Ø Il paziente è seduto con le gambe divaricate su uno sgabello le braccia lungo i fianchi, la schiena è diritta ma non rigida, ruota la testa con ampio movimento disegnando un cerchio in un senso, poi nell’altro inspirando ed espirando
intreccia le mani dietro la nuca controllando la simmetria del tronco, tenendo il collo diritto, inspira aprendo i gomiti simmetricamente, espira chiudendo simmetricamente i gomiti.
le braccia lungo i fianchi, la schiena diritta, inspira alzando le spalle verso le orecchie, espira ritornando sulla posizione di partenza.
Ø Espansione dell’emitorace il paziente in decubito sul fianco contro laterale con uno spessore sotto il torace, solleva il braccio e lo porta sopra la testa.
Umidimificazione L’albero bronchiale è capace di trattenere circa il 10% dell’umidità inspirata e le particelle si depositano lungo di esso a seconda del loro diametro al di sopra delle cellule ciliate vibratili. Un ambiente secco può portare ad una riduzione di acqua nella mucosa respiratoria, ad un aumento della viscosità del muco, ad una eventuale formazione di croste e tappi mucosi, conseguentemente ad un incremento delle resistenze al flusso aereo, ad una riduzione dell’attività ciliare e favorire così le infezioni batteriche.
Umidimificatori
aby pass sono dei dispositivi che fanno passare una corrente di gas a bassa velocità su un ampia superficie di acqua e determinano così un aumento del vapore d’acqua
dispositivi
a gorgogliamento utilizzano il passaggio di un gas attraverso un liquido che gorgoglia formando delle bolle, la superficie sferica delle bolle assorbe le molecole di vapore fa ribollire l’acqua e permette un veloce passaggio del gas umidificato
Aerosolterapia Un aerosol è costituito da una sospensione di particelle di una sostanza in una corrente di gas ad alta velocità; un generatore di aerosol ha la capacità di produrre particelle di varie dimensioni scelte utilizzando dei diaframmi durante il percorso. o Con tale metodica è possibile idratare la mucosa respiratoria, somministrare farmaci per via topica diretta. o È particolarmente indicato per bronchiti acute e croniche, suppurazioni broncopolmonari, mucoviscidosi, bronchiectasie. o Come diluente si usa la soluzione fisiologica che è molto efficace per le secrezioni dense (l’acqua distillata essendo ipotonica può provocare edema della mucosa e broncospasmo). o I farmaci che possono essere veicolati in un aerosol sono i broncodilatatori, i mucolitici, gli antibiotici, gli steroidi, i farmaci proteolitici.
Ossigeno terapia L’obiettivo dell’ossigenoterapia è riportare ai limiti fisiologici la tensione di ossigeno nel sangue arterioso (70-90 mmHg) ripristinando un’ematosi fisiologica ed un adeguata ossigenazione tissutale. Le modalità di somministrazione dell’ossigeno sono varie: Ø a pressione atmosferica (normobarica) Ø a pressione atmosferica aumentata (iperbarica) A pressione normobarica si possono utilizzare i sistemi: a basso flusso: l’ossigeno è fornito insieme all’aria ambientale; la frazione inspirata di ossigeno (FiO2) è variabile e dipende dalla frequenza respiratoria, dalla capacità vitale e dal flusso di ossigeno; ad alto flusso: l’ossigeno è fornito ad alti flussi e soddisfa i fabbisogni del paziente indipendentemente dalle sue condizioni respiratorie.
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Nell’insufficienza respiratoria ipossiemico-ipercapnica , l’ipossiemia rimane l’unico stimolo alla ventilazione e se viene soppressa si può aggravare il quadro di insufficienza respiratoria.
Ipossia L’ipossia (diminuzione del contenuto di ossigeno nel sangue) può essere divisa in: Ipossia ematica o anemica le cause sono riconducibili alla riduzione del numero dei globuli rossi e ad una riduzione del potere ossiforico dell’emoglobina per diminuzione dell’emoglobina, per emoglobinopatie e per intossicazione da monossido di carbonio (La terapia sarà trasfusioni di sangue ed ossigenoterapia iperbarica)
Ipossia circolatoria stagnante le cause sono legate ad una riduzione del trasporto di ossigeno con valori di emoglobina normali, si verifica nello shock cardiogeno, nella sindrome da ridotta gittata cardiaca, nell’insufficienza circolatoria regionale (ossigenoterapia normobarica o iperbarica)
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Ipossia istotossica
Le cause dell’ipossia istotossica sono legate ad alterazioni enzimatiche, biochimiche cellulari (la pressione di ossigeno è normale); in questo caso l’ossigenoterapia è inutile essendo già valori normali nel sangue
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Ipossia ipossica Questo tipo di ipossia è dovuta a ritenzione acuta o cronica di anidride carbonica
Si possono verificare schematicamente sei quadri di ipossia ipossica 1) nel primo caso si verifica una diminuzione della pressione inspiratoria di ossigeno quale si verifica nelle ipossie dovute a respirazione a grandi altezze, a grandi altitudini (si somministrano miscele di ossigeno ad alta pressione); 2) nel secondo caso l’ipossia è dovuta ad alterazioni del rapporto ventilazione perfusione quale si verifica nell’insufficienza respiratoria cronica (ossigeno terapia continua a basso flusso 1-3 litri/min. per 15-18 ore); -
3) nel terzo caso si verifica il cosiddetto effetto membrana da blocco alveolo-capillare come si trova nella fibrosi;
4) nel quarto caso l’ipossia è dovuta ad ipoventilazione centrale determinata da traumi cranici, intossicazioni da barbiturici, (terapia neurologica e rianimatoria, non si giova di ossigenoterapia); 5) nel quinto caso l’ipossia è dovuta ad ipoventilazione periferica da ostruzione delle vie aeree quale si verifica nei tumori laringei (terapia chirurgica, medica e si giova solo in alcuni casi dell’ossigeno); 6) nel sesto caso l’ipossia è dovuta ad una caduta della frazione inspiratoria di ossigeno (FiO2) e si giova della respirazione di ossigeno normobarica al 21%.
Politraumatizzato
Politraumatizzato Il politraumatizzatoè quel paziente che presenta lesioni che interessano contemporaneamente più distretti corporei, ossia danni viscerali delle tre cavità (cranio-torace-addome), associate a fratture maggiori d’ossa lunghe o di vertebre e/o gravi lesioni ai tessuti molli, e che comportano un rischio vitale immediato o a medio termine a causa di un’insufficienza respiratoria o cardiocircolatoria.
Politraumatizzato
Per le innumerevoli combinazioni con cui le lesioni si possono presentare, nessun politraumatizzato è simile ad un altro e tutte le regioni corporee possono essere compromesse. La mortalità o gli esiti invalidanti sono legati o all’effetto diretto dell’impatto iniziale (danno primario) o al manifestarsi di condizioni tipo ipossia, ipercapnia, ipovolemia, ipotensione che aggravano l’entità delle lesioni e causano spesso danni irreversibili (danni secondari).
Politraumatizzato L’incidenza dei danni secondari può essere ridotta attraverso l’impiego di una strategia che prevede una sequenza di valutazioni e conseguenti azioni da affrontare rigorosamente nel seguente ordine:
A. (Airway) pervietà delle vie aeree e protezione rachide cervicale B. (Breathing) respirazione e ventilazione C. (Circulation) circolazione e controllo emorragie D. (Disability) disabilità, valutazione dello stato di coscienza E. (Exposure) esposizione e prevenzione ipotermia In nessun caso l’infermiere può prescindere dalla suddetta sequenza.
Politraumatizzato
Il pericolo maggiore al quale può incorrere un politraumatizzato è sicuramente quello di un’ipossiemia. Quest’ultima infatti non fa che peggiorare un eventuale trauma, aggravando così una possibile emorragia in atto.
Politraumatizzato
È bene suddividere le fondamentali alterazioni funzionali del polmone conseguenti ad un evento traumatico, in base alla gravità dello stesso, perchè ogni alterazione in questione presenta un diverso approccio infermieristico riabilitativo.
ipossiemia acuta lieve ipossiemia acuta grave ipossiemia a decorso progressivo
Ipossemia acuta lieve
Nel caso di una ipossiemia acuta lieve, il paziente ventila generalmente tramite maschera. L’evento scatenante è solitamente un trauma chiuso di modesta entità, per cui un buon ripristino della volemia è sufficiente a compensare l’evento. L’ipossiemia è lieve (50-70 mm Hg) per cui la misura infermieristica consiste nel sorvegliare attentamente il paziente mediante ripetuti controlli emogasanalitici, valutando anche lo stato di coscienza ed eventuali cambiamenti nel colore della cute del soggetto.
Ipossemia acuta grave
L’ipossiemia acuta grave viene scatenata da un grave stato di shock ipovolemico, in seguito a lesioni extratoraciche, determinando così l’utilizzo di un’elevata quantità di liquidi da infondere. Si preferisce intubare il paziente per almeno 72 ore, al fine di ristabilire completamente le gravi alterazioni della compliance polmonare. La prognosi è generalmente buona, a meno che non intercorrano concause che possano scatenare alterazioni funzionali.
Ipossemia a decorso progressivo L’ipossiemia a decorso progressivo rappresenta un successivo pericolo per il paziente, essendo causata da un violento trauma chiuso (un esempio è offerto dal paziente soggetto ad esplosione di una bombola di gas con inalazione di fumo).
L’assistenza respiratoria supererà sicuramente le 72 ore, con valori di Fi02 elevati. Si consiglia in questo caso praticare la tracheostomia, per via degli indubbi vantaggi che questa offre rispetto ad una intubazione tracheale. E’ stato studiato infatti che generalmente dopo undici giorni d’intubazione oro-rino tracheale, nel 12% dei casi si manifestano fenomeni di stenosi laringo-tracheale. Ristabilire un paziente tracheostomizzato consiste fondamentalmente nell’offrire un valido aiuto anche ai familiari, rendendoli indipendenti nella quotidiana gestione della cannula.
Ipossemia a decorso progressivo
La tracheostomia è un’operazione molto complessa, in quanto l’infermiere viene coinvolto su vari fronti distinti e cronologicamente delineati. Nella fase pre-tracheostomica sarà importante stabilire un clima di fiducia tra operatore sanitario e paziente, prevenendo quotidianamente ansie e paure; il paziente ed i suoi familiari devono sempre essere al corrente della situazione clinica e la figura infermieristica dovrà supportare psicologicament il paziente e la sua famiglia, offrendo il massimo del comfort nelle cure intensive, rendendo così meno invalidante la cannula tracheostomica ed il respiratore automatico.
Ipossemia a decorso progressivo Nel caso l’insufficienza respiratoria evolva il tipo d’insulto sarà causato generalmente da gravissime sepsi batteriche polmonari o in altre sedi. In tali casi il decesso è generalmente la regola piuttosto che l’eccezione, in quanto l’ipossiemia diviene progressivamente inesorabile, refrattaria anche alle quotidiane manovre di pronazione. Aumentano le resistenze vascolari polmonari, diminuendo la compliance; i focolai broncopneumonici saranno numerosi, con un grave quadro di edema polmonare interstiziale.
Riabilitazione respiratoria La prima manovra infermieristica consiste nella pronazione del paziente poiché da recenti studi si è valutato che tale manovra determina un netto miglioramento dei parametri emogasanalitici. Inoltre, dopo tale tecnica migliora altresì la compliance toraco polmonare e la saturazione parziale dell’ossigeno. Sono esclusi da tale manovra pazienti con edema cardiogeno o cerebrale, casi di ipertensione endocranica o tutte quelle situazioni che materialmente impediscono una pronazione. Purtroppo nel politraumatizzato grave è spesso proibitivo eseguire ciò, di per sé molto importante nella gestione del nursing.
Riabilitazione respiratoria Il paziente che dovrà essere mobilizzato andrà infatti dapprima accuratamente preparato (toilette del cavo orale, fissaggio dei vari tubi e sondini, cambio delle medicazioni), verificando che non si formino strozzature o pericolosissime trazioni (quali nei bulau toracici). Si consiglia eseguire tale manovra almeno in cinque persone, suddividendola in quattro fasi distinte: 1. posizionare le braccia del paziente distese lungo i fianchi, quindi spostarlo verso il bordo del letto controlaterale alla rotazione 2. roteare il paziente su di un lato 3. far portare il braccio sottostante sollevando il tronco ed il bacino 4. terminare la rotazione verificando la tenuta dei raccordi, della cannula tracheostomica e dei drenaggi in genere.
Riabilitazione respiratoria La testa, lo sterno e la cresta iliaca sono i tre punti di appoggio in cui il paziente dovrà posare per alcune ore, per cui sarà fondamentale l’utilizzo di presidi morbidi e anallergici da posizionare al loro cospetto. È un momento molto importante nell’assistenza infermieristica quotidiana, poiché i risultati che si ottengono dipendono anche dalla qualità dell’assistenza fornita. La riabilitazione respiratoria, oltre che essere supportata dall’aiuto di un fisioterapista, sia un compito fondamentale dell’infermiere in quanto implica l’utilizzo di molte energie (oltre che pazienza), ma le soddisfazioni personali che si ricevono valgono sicuramente gli sforzi erogati dall’intera équipe.
Misure di supporto
Riabilitazione motoria Tale metodica rivesta molta importanza per il degente politraumatizzato poiché tre sono gli obiettivi da perseguire e su cui basare la propria strategia operativa: 1. Preservare la mobilità osteo-mio articolare 2. Contribuire ad uno sviluppo della massa muscolare 3. Reintegrare il soggetto nella routine di vita quotidiana
Misure di supporto Generalmente è corretto suddividere una rieducazione motoria in quattro fasi principali: 1) rieducazione precoce a letto 2) indipendenza a letto 3) autonomia in carrozzella 4) rieducazione alla deambulazione
È giocoforza che non vanno assolutamente tralasciati gli aspetti psicologici, fondamentali nel caso di un paziente obbligato a permanere in letto per un lungo periodo di tempo.
Misure di supporto
Rieducazione precoce a letto Tale fase deve iniziare il più precocemente possibile, ovviamente compatibilmente con la gravità e la localizzazione del trauma. Fondamentalmente sarà necessaria una prevenzione alle lesioni da decubito.
Misure di supporto
Gli interventi di mobilizzazione passiva dovranno essere effettuati con dolcezza, utilizzando un braccio di leva “corto”, al fine di non danneggiare il segmento osseo interessato, prevenendo microtraumi (ad esempio su un precedente substrato osteoporotico). Gli interventi di mobilizzazione attiva hanno il compito di ripristinare il tono muscolare, aumentando il più possibile il grado di forza. Fondamentale risulterà posizionare il paziente su una carrozzella, intensificando i movimenti e gli esercizi.
Misure di supporto
Da non dimenticare un ripristino dell’indipendenza intestinale e vescicale, mediante l’utilizzo di una comoda e quotidiana “ginnastica vescicale”, rinforzando il muscolo detrusore al fine di ricreare un equilibrio non solo fisiologico, ma anche psicologico nel paziente.
Misure di supporto La ginnastica respiratoria assume un’importante valenza in ogni tipo di trauma, sia in modo “meccanico” (mediante l’ausilio del ventilatore), che in modo “manuale”, grazie agli esercizi svolti dal fisioterapista. Nel caso di rieducazione all’utilizzo del diaframma, il paziente andrà indotto a ventilare contro resistenza, tilizzando una progressiva intensità. Obiettivo finale sarà il raggiungimento di un carico in stazione eretta, raggiungendo risultati gratificanti e fondamentali nella psiche del paziente, ottenendo (a brevi passi) una indipendenza fino a qualche tempo prima insperata.
Misure di supporto Indipendenza a letto In tale fase si deve far sì che il paziente possa gestire autonomamente i propri bisogni quotidiani (lavarsi, alimentarsi, leggere), utilizzando il tronco quale perno principale dei propri movimenti. A tal fine non dovranno mancare esercizi atti a tonificare la muscolatura degli arti inferiori, poiché tale fase altro non è che la prosecuzione intensificata della precedente. Se il reparto è fornito di palestra, è fondamentale almeno una seduta di 2 ore giornaliere, creando così anche una terapia di tipo occupazionale.
Misure di supporto Autonomia in carrozzella Il paziente può ora muoversi in maniera sicuramente più disinvolta, con costrizioni sicuramente limitate rispetto alle precedenti fasi. Per il degente è sicuramente un ritorno alla normalità potersi alimentare seduto ad un tavolo, spostandosi più o meno liberamente in uno spazio che, seppur limitato, diviene fondamentalmente importante. Generalmente si tende a mantenere il paziente seduto in carrozzella se riesce a superare dei test preparatori in un tempo che superi almeno i 15 minuti di autonomia.
Misure di supporto Rieducazione alla deambulazione Tale fase rappresenta il raggiungimento di un traguardo sicuramente carico di difficoltà, poiché variabile di modifiche ed imprevisti (a seconda della gravità del trauma). È giocoforza affermare che un paziente, prima di intraprendere una vera e propria rieducazione alla deambulazione, dovrà aver effettuato dei precedenti esercizi sull’equilibrio ed il controllo della postura, oltre ad aver consolidato una stabilità “interiore”, fondamentale per il conseguimento dell’obiettivo prefissato.
Misure di supporto
Gli esercizi deambulatori mirano all’attuazione di una marcia che si avvicinerà a quella normale, mediante l’ausilio di attrezzi da palestra. E’ giusto quindi affermare che la tecnica aiuta molto nell’intensività assistenziale infermieristica quotidiana, offrendo materiale estremamente affidabile e sofisticato che sicuramente toglie molto lavoro (anche preventivo) all’intera équipe sanitaria.
Riabilitazione respiratoria
… ma la tecnica ed il progresso non bastano se non interviene una fondamentale dimensione relazionale ed affettiva nella quotidianità dell’io infermieristico che, se trascurata, vanifica sicuramente gli sforzi compiuti.
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