INDICE
1. PREMESSA …………………………………………………………………………pag. 4 2. OBIETTIVI ……..……………………………………………………………………pag. 4 3. DEFINIZIONI ……………………………………………………………….………pag. 5 4. CAMPO DI APPLICAZIONE ……………………………………………………. pag. 6 5. RISORSE UMANE E RESPONSABILITÀ…………………………………….. pag. 6 6. STRUMENTI PER ENDOSCOPIA ………………………………………………pag. 7 7. AREE STRUTTURALI ……………………………………………………………. pag. 7 7.1 Sala endoscopica …………………………………………………………… pag. 7 7.2 Locali per il ricondizionamento …………………………………………. pag. 8 8. FASI PER IL RICONDIZIONAMENTO DEGLI STRUMENTI ENDOSCOPICI ……………………………………………………………………..pag. 8 8.1 Disconnessione e decontaminazione ………………………………….. pag. 9 8.1.1 Descrizione della procedura ……………………………………... pag. 9 8.1.2 Materiale occorrente ………………………………………………. pag.11 8.2 Lavaggio ………………………………………………………………………pag.11 8.2.1 Lavaggio manuale …………………………………………………. pag.11 8.2.2 Materiale occorrente ………………………………………………..pag.12 8.3 Disinfezione di alto livello ………………………………………………… pag.13 8.3.1 Disinfezione manuale di alto livello con glutaraldeide (GTA) al 2% o ortoftalaldeide 0,55%……………pag.13 8.3.1 a Descrizione della procedura ………………………….. pag.14 8.3.1 b Stoccaggio ………………………………………………… pag.15 8.3.2 Lavaggio/disinfezione ad alto livello meccanica (con macchina lavaendoscopi) …………………………………. pag.15 8.3.2 a Descrizione della procedura …………………………..pag.15 8.3.2 b Stoccaggio …………………………………………………pag.16 8.4 Sterilizzazione ……………………………………………………………....pag.17 8.4.1 Sterilizzazione con acido peracetico ……………………………pag.17 8.4.1 a Descrizione della procedura ……………………….....pag.17 8.4.1 b Stoccaggio ……………………………………………….. pag.18 Azienda Ospedaliera S.Camillo-Forlanini – Roma – U.O. Igiene Ospedaliera Procedura per la pulizia, la disinfezione e la sterilizzazione degli endoscopi – 04.10.2008
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8.4.2 Sterilizzazione con vapore saturo sotto pressione ………….pag.19 8.4.2 a Descrizione della procedura ………………………….pag.19 8.4.2 b Stoccaggio e durata della sterilità …………………..pag.20 8.4.3 Sterilizzazione con ossido di etilene (Et.O.) …………………..pag.21 8.4.3 a Descrizione della procedura …………………………..pag.21 8.4.3 b Stoccaggio e durata della sterilità ………………….. pag.21 9. SCELTA DEL METODO PER IL TRATTAMENTO DEGLI ENDOSCOPI PRESSO L’AZIENDA OSPEDALIERA S.CAMILLO-FORLANINI ………….pag.22 10. CONTROLLI ………………………………………………………………………pag.23 10.1 Disinfezione alto livello ……………………………………………….. pag.23 10.2 Sterilizzazione acido peracetico in lavaendoscopi ………………..pag.23 10.3 Sterilizzazione vapore …………………………………………………. pag.26 10.4 Sterilizzazione Et.O. ………………………………………………….. pag.27 11. TENUTA DELLA DOCUMENTAZIONE ……………………………………. pag.28 11.1 Registrazione degli interventi …………………………………………pag.28 11.2 Conservazione della documentazione ………………………………pag.28 12. BIBLIOGRAFIA …………………………………………………………………pag.29
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1. PREMESSA
Negli anni le procedure endoscopiche e microinvasive hanno registrato un progressivo incremento in termini di numero e di complessità, con l’inserimento delle tecniche endoscopiche in settori come la chirurgia e branche specialistiche come l’urologia, l’ortopedia e l’otorinolaringoiatria. Gli strumenti e le attrezzature per lo più riutilizzabili e gli accessori quando
multiuso,
pongono
all’Igiene
Ospedaliera
molteplici
e
variate
problematiche di sicurezza sia per il paziente che per l’operatore sanitario. I principali rischi che si evidenziano sono di tipo infettivo, di tipo chimico e di tipo elettrico a tutela dei quali risulta ineludibile l’esplicazione di modalità operative integrate e condivise tra gli operatori che intervengono a vario titolo sul ciclo di ricondizionamento degli strumenti dopo l’uso.
2. OBIETTIVI
OBIETTIVI GENERALI -
Prevenire l’insorgenza di infezioni ospedaliere.
-
Standardizzare la corretta modalità di esecuzione delle procedure di disinfezione e sterilizzazione.
-
Condividere tra operatori sanitari la corretta modalità di esecuzione delle procedure di disinfezione e sterilizzazione.
-
Garantire la disinfezione ad alto livello / sterilizzazione degli strumenti.
OBIETTIVO SPECIFICO Allontanare i microrganismi presenti sullo strumento in tempi stretti ed adeguati, mediante l’uso di sostanze chimiche e/o metodi fisici, utilizzando regole di comprovata efficacia, integrate tra i vari professionisti e condivise tra i medesimi.
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3. DEFINIZIONI
Decontaminazione: rimozione della maggior parte dei microrganismi presenti sugli oggetti, superfici, ecc. mediante l’uso di soluzione disinfettante, da effettuare prima di procedere alle operazioni di detersione.
Detersione: rimozione accurata, manuale o mediante apparecchiature, del materiale organico e dei germi, tramite l’uso di acqua, azione meccanica e sostanze tensioattive e/o enzimatiche.
Disinfezione:
eliminazione
dagli
oggetti
inanimati
di
molti,
o
tutti
i
microrganismi patogeni ad eccezione delle spore. E’ distinta in alto, medio e basso livello 1. Alto livello: inattivazione di tutti i batteri, i virus; inattiva solo un numero limitato di spore. 2. Medio livello: inattivazione di forme vegetative di tutti i batteri , della gran parte dei virus e dei funghi, il micobatterio tubercolare, ma non le spore. 3. Basso livello: inattivazione della maggioranza di batteri, alcuni virus e funghi ma non i micobatteri e le spore. Sterilizzazione: si intende il processo di completa eliminazione di tutte le forme di vita microbica e di tutte le spore.
Sterilità: condizione in cui la sopravvivenza di un microrganismo è altamente improbabile (probabilità teorica della presenza di un microrganismo vitale sul dispositivo stesso uguale a minore di 1X 106 UNI EN 556).
Sterilizzato: oggetto sottoposto all’azione di un agente sterilizzante.
Sterile: oggetto sottoposto all’azione di un agente sterilizzante e
mantenuto
sterile fino al momento del suo impiego.
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4 . CAMPO DI APPLICAZIONE
Tutte le aree assistenziali dove viene eseguita attività di endoscopia a scopo diagnostico e/o terapeutico.
MICROORGANISMI (in ordine di crescente ingravescenza-indicativo)
Virus intermedi o lipofilici (HIV, HBV, HCV, Herpes)
Batteri in forma vegetativa
Funghi
Virus piccoli o non lipofilici (poliovirus)
Micobatteri (terrae, tubercolosis)
Spore batteriche e fungine 5. RISORSE UMANE E RESPONSABILITA’
Le responsabilità nell’ambito delle rispettive funzioni professionali sono attribuite al personale infermieristico e al medico utilizzatore. •
L’infermiere ha la responsabilità dell’esecuzione di decontaminazione, pulizia e disinfezione delle attrezzature.
•
Il Coordinatore Infermieristico dell’unità operativa ha responsabilità della verifica sulla corretta applicazione della procedura.
•
Il medico che utilizza l’endoscopio, prima dell’esecuzione dell’esame è tenuto a controllare che lo strumento sia visibilmente trattato e/o confezionato. ATTIVITA’
Disconnessione e decontaminazione Lavaggio Disinfezione manuale Trattamento con lavaendoscopi Stoccaggio Verifica corretta applicazione procedura Riutilizzo endoscopio
Infermiere
Coordinatore Infermieristico
Medico
R R R R R R
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R 6
6. STRUMENTI PER ENDOSCOPIA Gli strumenti endoscopici utilizzati in Azienda sono i seguenti: Fibroendoscopi flessibili Endoscopi rigidi Laparoscopi Fibrolaringoscopi
Classificazione secondo E.H. Spaulding (1968)
CRITICO
SEMICRITICO
Trattasi di oggetti o strumenti che Trattasi di oggetti e strumenti che vengono introdotti in tessuti, lumi o entrano in contatto con mucose integre cavità dell’organismo normalmente non sterili, non interrompendo la sterili (es.: strumentario chirurgico, continuità (es.: gastroscopio, cateteri, artroscopi, laparoscopi, rettoscopio, coloscopio,ecc.) ecc.) DEVE ESSERE EFFETTUATA LA STERILIZZAZIONE
PUÒ ESSERE SUFFICIENTE UNA DISINFEZIONE DI ALTO LIVELLO
Laparoscopi Laringoscopio Tutti gli endoscopi se usati sul campo operatorio Pinze bioptiche
Broncoscopio Gastroscopio Cistoscopio Sonda trans-esofagea
N.B.: uno strumento semicritico può divenire critico se il paziente è esso stesso critico
7.
7. AREE STRUTTURALI 7.1. SALA ENDOSCOPICA Trattasi dell’area in cui viene effettuato l’esame endoscopico. Le superfici utilizzate (ripiani e lettino endoscopico) devono essere pulite e disinfettate tra un esame e l’altro. La sanificazione deve essere effettuata con acqua e detergente. La disinfezione deve essere effettuata con ipoclorito di sodio o polifenoli. Azienda Ospedaliera S.Camillo-Forlanini – Roma – U.O. Igiene Ospedaliera Procedura per la pulizia, la disinfezione e la sterilizzazione degli endoscopi – 04.10.2008
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E’ necessario ridurre al minino la presenza di persone nelle sale endoscopiche al fine di ottenere un reale ed efficace abbassamento della carica microbica ambientale.
7.2 LOCALI PER IL RICONDIZIONAMENTO La zona in cui si conduce il ricondizionamento dello strumento endoscopico deve essere diversa da quella in cui si effettua l’esame endoscopico stesso e dal deposito materiali. L’area in cui si conduce il trattamento di ricondizionamento deve essere rigorosamente distinta in una zona sporca (decontaminazione e lavaggio dello strumento) ed una zona pulita (disinfezione e/o sterilizzazione dello strumento).
8. FASI PER IL RICONDIZIONAMENTO DEGLI STRUMENTI ENDOSCOPICI a) Disconnessione dello strumento b) Controllo dello strumento c) Decontaminazione d) Smontaggio dello strumento e) Pulizia e risciacquo f) Disinfezione con GTA o sterilizzazione con acido peracetico g) Asciugatura h) Confezionamento i) Stoccaggio Altre metodiche che possono essere utilizzate per la sterilizzazione degli endoscopi sono: •
Vapore saturo sotto pressione
•
Ossido di etilene (Et.O.)
queste permettono il mantenimento della sterilità ottenuta grazie ad un accurata asciugatura e un idoneo confezionamento effettuato prima di subire il processo di sterilizzazione.
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8.1 DISCONNESSIONE E DECONTAMINAZIONE La decontaminazione è una misura di sicurezza di tipo collettivo e deve essere effettuata prima del lavaggio mediante immersione “in idoneo mezzo” come previsto dal D.Lgs n.626/94 e ancor prima in base al Decreto del Ministero della Sanità del 28 settembre 1990, art. 2 che stabiliva: “I presidi riutilizzabili devono, dopo l’uso, essere immediatamente immersi in un disinfettante chimico di riconosciuta efficacia sull’HIV prima delle operazioni di smontaggio o pulizia da effettuare come preparazione per la sterilizzazione”.
8.1.1
Descrizione della procedura 1. Indossare i dispositivi di protezione individuale. 2. Immediatamente dopo l’esecuzione dell’esame endoscopico, quando lo strumento è ancora collegato alla “torre endoscopica”, al fine di rimuovere i residui organici dai canali bioptici dello strumento, procedere al lavaggio mediante aspirazione e insufflazione di acqua e detergente enzimatico. 3. Staccare lo strumento dalla “torre endoscopica”, decontaminare esternamente lo strumento con una garza imbibita di alcool a 70°. 4. Trasportare lo strumento ed il materiale multiuso correlato dall’area di utilizzo all’area di trattamento (area sporca) con l’ausilio di contenitori in modo tale da evitare l’eventuale contatto con personale o dell’ambiente circostante. 5. Separare immediatamente le parti riutilizzabili dai presidi monouso subito dopo l’esecuzione dell’esame/intervento. Le parti monouso verranno immediatamente allontanate nei contenitori dei rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo. 6. Controllare
lo
strumento:
prima
di
effettuare
la
pulizia
dell’endoscopio verificare, mediante ispezione visiva, che non abbia subito danni durante l’utilizzo e procedere al “test di tenuta” se lo strumento deve essere avviato a disinfezione di alto livello manuale o meccanica quando la lavaendoscopi non prevede tale test. In caso di
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rottura, lesione o malfunzionamento di qualche componente dello strumento, inviarlo in riparazione. 7. Immergere gli strumenti in una soluzione disinfettante a base di polifenoli alla concentrazione di 0,4% per 30 minuti oppure di 1% per 10 minuti. La soluzione deve essere allestita al momento dell’utilizzo, onde evitare contaminazioni. 8. Rimuovere le valvole di aspirazione, insufflazione e del canale bioptico, inserire i vari adattatori previsti dalla casa costruttrice ed irrorare con il disinfettante i canali operativi e non. 9. Risciacquare
con
acqua
corrente
ed
avviare
al
lavaggio
/
disinfezione / sterilizzazione. N.B. 1. E’ tassativo che materiali le cui caratteristiche tecniche impongono uno smontaggio o manipolazione, debbano essere sottoposti a decontaminazione chimica manuale prima di qualsiasi manipolazione. 2. Gli strumenti vanno trattati tempestivamente dopo l’uso in quanto se vengono lasciati asciutti per un lungo periodo, i residui possono seccarsi nello strumento determinando incrostazioni fino all’occlusione del lume e danno agli strumenti stessi. 3. Se gli strumenti vengono lasciati immersi in liquidi per un lungo periodo, le guarnizioni dello strumento possono deteriorarsi. 4. Gli strumenti non vanno mai immersi in soluzione fisiologica. 5. Gli strumenti devono essere avviati al lavaggio entro e non oltre un’ora dalla decontaminazione. 6. Il lavaggio deve sempre essere effettuato con acqua fredda.
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8.1.2
MATERIALE OCCORRENTE
DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE o o o o o
Guanti monouso in gomma Camice Mascherina con visiera Occhiali protettivi Grembiule impermeabile
DETERGENTI E DISINFETTANTI o Detergente enzimatico o Alcool a 70° o Soluzione a base di polifenoli
ALTRI MATERIALI o Telini sterili e materiali di consumo o Contenitori rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo
8.2 LAVAGGIO Il lavaggio ha lo scopo di rimuovere i residui di sostanze organiche e inorganiche ed i microrganismi. Il risultato di una buona azione di detersione porta ad una riduzione quali-quantitativa della contaminazione microbica (bioburden), che è il prerequisito per il successo della disinfezione e della sterilizzazione dello strumento.
8.2.1 Lavaggio manuale 1. Indossare i dispositivi di protezione individuale. 2. Immergere per il tempo previsto tutte le parti smontate in una soluzione detergente a base enzimatica rispettando rigorosamente le indicazioni del fabbricante relative a concentrazione, temperatura e tempo d’azione. 3. Pulire il canale bioptico con specifico scovolino passando per tre volte all’interno e pulendo ogni volta lo scovolino prima di reinserirlo nel canale. 4. Irrorare i canali con acqua e detergente enzimatico utilizzando una siringa da 50cc adeguata per garantire un buon flusso per 10 – 15 secondi, ciò al fine di eliminare eventuali residui biologici refluiti all’interno; se disponibile, collegare l’eventuale raccordo ad Y fornito dalla casa
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produttrice (ricordare che questo è multiuso e deve essere trattato come l’endoscopio). 5. Spazzolare puntale e sbocco dei canali. 6. Qualora si rendesse necessario, per pulire le cavità, utilizzare una pistola apposita, spazzole e filo metallico. 7. Detergere ogni valvola; 8. Passare con una garza imbevuta di detergente enzimatico sullo strumento nella sua parte esterna; 9. Eseguire le precedenti manovre, fino a che i residui siano stati completamente rimossi. 10. Risciacquare tutti i canali, l’endoscopio, le valvole ed ogni parte smontabile dello strumento con abbondante acqua corrente per rimuovere ogni traccia di detergente come descritto al punto 4. 11. Utilizzare per le operazioni di risciacquo l’acqua deionizzata (distillata) ogniqualvolta la casa produttrice dello strumento lo raccomandi. 12. Lasciare sgocciolare tutti i componenti onde evitare diluizioni successive del disinfettante. 13. Pulire impugnatura e manopole non immergibili con alcool 70° ed asciugare con un panno.
8.2.2 MATERIALE OCCORRENTE DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE o o o o o
Guanti monouso in gomma Camice Mascherina con visiera Occhiali protettivi Grembiule impermeabile
DETERGENTI E DISINFETTANTI o Detergente enzimatico o Alcool a 70°
ALTRI MATERIALI o Scovolino e raccordo dei canali operativi o Telini puliti e materiali di consumo
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8.3 DISINFEZIONE DI ALTO LIVELLO La disinfezione di alto livello è il processo minimo richiesto per gli strumenti semicritici. Garantisce la possibilità di riutilizzo dello strumento in tempi stretti. Può essere compiuta preferibilmente utilizzando il disinfettante con macchine lavaendoscopi automatiche, oppure anche manualmente mediante immersione degli strumenti in un recipiente ampio contenente una soluzione disinfettante idonea. La disinfezione di alto livello in Azienda viene effettuata con GTA alcalina. Il ciclo di disinfezione dello strumento può avvenire con metodo: a) manuale; b) meccanico.
8.3.1 Disinfezione manuale di alto livello con glutaraldeide (GTA) al 2% o ortoftalaldeide 0,55% La procedura di disinfezione manuale con GTA al 2% o ortoftalaldeide allo 0,55%, deve essere eseguita sotto cappa chimica aspirante dotata di filtri, dopo aver effettuato la decontaminazione e la pulizia dell’endoscopio come sopra descritto. La GTA prima dell’utilizzo deve essere “attivata”, tramite l’aggiunta di un tampone e di un tensioattivo per raggiungere un pH di 7.5 - 8.5.; la soluzione rimarrà stabile per circa 14 giorni, (al termine di tale periodo deve essere smaltita considerandola un rifiuto tossico). La ortoftaraldeide allo 0,55% non richiede attivazione e la soluzione è pronta all’uso; la soluzione, una volta posta nella vasca di lavaggio, può essere utilizzata per 14 giorni.
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8.3.1 a Descrizione della procedura 1. Indossare i dispositivi di protezione individuale: facciale filtrante dotato di filtro al carbone attivo, che sia di classe almeno FFP1, (conforme al 89/686/CEE secondo il DL.vo 475/1992) occhiali protettivi con ripari laterali, visiera facciale trasparente, guanti monouso in vinile (o doppio paio in lattice), camice idrorepellente, grembiule impermeabile, cuffia, calzature chiuse e soprascarpe. 2. Immergere l’endoscopio, le valvole, gli accessori, in una soluzione di GTA alcalina attivata al 2% o ortoftalaldeide allo 0,55%. Lo strumento deve essere posto in posizione inclinata in modo che le bolle di aria, presenti nelle cavità, fuoriescano per garantire un trattamento su tutta la superficie. 3. Riempire con la soluzione disinfettante i canali operativi. 4. Chiudere il recipiente con coperchio a tenuta e lasciare immersi
gli
strumenti per un tempo minimo di immersione di 20 minuti per l’inattivazione di tutte le forme vegetative. Per quanto riguarda il broncoscopio è necessario un tempo minimo di immersione di 30 minuti al fine di inattivare il Mycobacterium tubercolosis.
Al termine del tempo di immersione 1. Indossare guanti sterili 2. Risciacquare abbondantemente ed accuratamente con soluzione sterile, sia le parti esterne che i canali operativi, sia le valvole, sia gli accessori; 3. Asciugare i canali interni irrigandoli con alcool 70° aspirare o insufflare aria compressa, tamponare l’endoscopio esternamente con una garza o un telino sterili che non lasci residui di fibre. L’asciugatura con alcool ed aria compressa deve essere praticata dopo l’impiego su ciascun paziente al
fine
di
evitare
la
proliferazione
di
microrganismi
nei
canali
dell’endoscopio. 4. Rimontare l’endoscopio utilizzando telini sterili per non contaminare lo strumento e procedere al riutilizzo o allo stoccaggio.
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8.3.1 b Stoccaggio Se l’endoscopio non viene immediatamente riutilizzato è necessario procedere alla corretta conservazione dello strumento negli appositi armadi, in posizione verticale, dopo aver provveduto all’instillazione di alcool a 70° nei canali interni. In caso di impossibilità di riporlo nell’apposito armadio, confezionare lo strumento avvolgendolo in un telino sterile, inserendolo in una busta chiusa e riporlo all’interno di un armadio chiuso. In caso di trasporto per utilizzo in altra unità operativa lo strumento deve essere avvolto in telino sterile, inserito in una doppia busta e poi riposto nella apposita valigia. Dopo l’utilizzo lo strumento sporco va inserito nella stessa busta usata per il trasporto iniziale, posizionato nella valigia e trasportato fino all’area per il trattamento degli endoscopi.
8.3.2 Lavaggio/disinfezione ad alto livello meccanica (con macchina lavaendoscopi) In azienda esistono macchine lavaendoscopi che utilizzano GTA per la disinfezione di alto livello.
8.3.2 a Descrizione della procedura Da eseguire solo dopo aver effettuato la decontaminazione dell’endoscopio come descritto al punto 8.1. 1. Indossare i dispositivi di protezione individuale 2. Utilizzare solo disinfettanti appositamente indicati dal produttore della macchina lavaendoscopi e compatibili con gli strumenti endoscopici. 3. Posizionare lo strumento nell’apposito cestello/vaschetta. Raccordare i canali operativi alla macchina lavaendoscopi secondo le istruzioni riportate nel manuale d’uso. 4. Mettere nel cestello gli accessori e le valvole. Azienda Ospedaliera S.Camillo-Forlanini – Roma – U.O. Igiene Ospedaliera Procedura per la pulizia, la disinfezione e la sterilizzazione degli endoscopi – 04.10.2008
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5. Assicurarsi che tutti gli strumenti siano ben fissati alla vaschetta, che non si tocchino l’uno con l’altro, che sia favorito il risciacquo. 6. Aprire i morsi degli strumenti manuali. 7. Scegliere, ove la macchina lo consenta, un programma ottimizzato per il trattamento degli endoscopi ricordando di non utilizzare temperature alte per il ciclo di prelavaggio e lavaggio poiché le alte temperature causano una denaturazione delle proteine e dei residui, che inibiscono la pulizia effettiva. 8. Se la macchina lo prevede procedere sempre al ciclo di asciugatura.
Al termine del ciclo di trattamento 1. Indossare guanti sterili 2. Asciugare (se la macchina non prevede il ciclo di asciugatura) i canali interni irrigandoli con alcool 70° aspirare o insufflare aria compressa, tamponare l’endoscopio esternamente con una garza o un telino sterile che non lasci residui di fibre. L’asciugatura con aria compressa deve essere praticata dopo il trattamento dello strumento per ciascun paziente al fine di evitare la proliferazione di microrganismi nei canali dell’endoscopio. 3. Rimontare l’endoscopio utilizzando telini sterili per non contaminare lo strumento e procedere al riutilizzo o allo stoccaggio.
8.3.2 b Stoccaggio Se l’endoscopio non viene immediatamente riutilizzato è necessario procedere alla corretta conservazione dello strumento negli appositi armadi, in posizione verticale, dopo aver provveduto all’instillazione di alcool a 70° nei canali interni. In caso di impossibilità di riporlo nell’apposito armadio, confezionare lo strumento avvolgendolo in un telino sterile, inserendolo in una busta chiusa e riporlo all’interno di un armadio chiuso. In caso di trasporto per utilizzo in altra unità operativa lo strumento deve essere avvolto in telino sterile, inserito in una doppia busta e poi riposto nella apposita valigia. Dopo l’utilizzo lo strumento sporco va inserito nella stessa
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busta usata per il trasporto iniziale, posizionato nella valigia e trasportato fino all’area per il trattamento degli endoscopi.
8.4 STERILIZZAZIONE Un processo di sterilizzazione deve essere obbligatoriamente eseguito per gli strumenti considerati critici (es.: pinze bioptiche, valvole e laparoscopi), ed è consigliabile anche per gli strumenti semicritici. In Azienda per gli endoscopi si utilizzano i seguenti metodi di sterilizzazione: a) acido peracetico; b) vapore saturo sotto pressione; c) ossido di etilene.
8.4.1 Sterilizzazione con acido peracetico E’ un sistema automatico che si avvale necessariamente di una macchina lavaendoscopi e che utilizza una miscela tamponata di acido peracetico a temperature di esercizio comprese tra 50° C e 55° C. Garantisce la possibilità di riutilizzo dello strumento in tempi stretti. In Azienda esistono diverse macchine lavaendoscopi che utilizzano questo mezzo di sterilizzazione; nella gestione del sistema è necessario attenersi scrupolosamente a quanto indicato dal fabbricante.
8.4.1 a Descrizione della procedura Da eseguire
solo dopo aver effettuato la decontaminazione dell’endoscopio
come descritto al punto 8.1. 1. Indossare i dispositivi di protezione individuale con particolare attenzione per i dispositivi per la protezione degli occhi. 2. Utilizzare solo disinfettanti appositamente indicati dal produttore della macchina lavaendoscopi e compatibili con gli strumenti endoscopici.
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3. Posizionare lo strumento nell’apposito cestello/vaschetta. Raccordare i canali operativi alla macchina lavaendoscopi secondo le istruzioni riportate nel manuale d’uso. 4. Mettere nel cestello gli accessori e le valvole. 5. Assicurarsi che gli strumenti siano ben fissati alla vaschetta. 6. Scegliere un programma ottimizzato per il trattamento degli endoscopi ricordando di non utilizzare temperature alte per il ciclo di prelavaggio e lavaggio poiché le alte temperature causano una denaturazione delle proteine e dei residui, che inibiscono la pulizia effettiva. Se la macchina lo prevede procedere sempre al ciclo di asciugatura.
Al termine del ciclo di trattamento 1. Indossare guanti sterili. 2. Asciugare (se la macchina non prevede il ciclo di asciugatura) i canali interni irrigandoli con alcool 70° aspirare o insufflare aria compressa, tamponare l’endoscopio esternamente con una garza o un telino sterili che non lasci residui di fibre. L’asciugatura con aria compressa deve essere praticata dopo il trattamento dello strumento per ciascun paziente al
fine
di
evitare
la
proliferazione
di
microrganismi
nei
canali
dell’endoscopio. 3. Rimontare l’endoscopio utilizzando telini sterili per non contaminare lo strumento e procedere al riutilizzo o allo stoccaggio.
8.4.1 b Stoccaggio Lo strumento trattato con questa metodica raggiunge il requisito di sterilità, ma non lo conserva nel tempo. Se l’endoscopio non viene immediatamente riutilizzato è necessario procedere alla corretta conservazione dello strumento negli appositi armadi, in posizione verticale, dopo aver provveduto all’instillazione di alcool a 70° nei canali interni.
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In caso di impossibilità di riporlo nell’apposito armadio, confezionare lo strumento avvolgendolo in un telino sterile, inserendolo in una busta chiusa e riporlo all’interno di un armadio chiuso. In caso di trasporto per utilizzo in altra unità operativa lo strumento deve essere avvolto in telino sterile, inserito in una doppia busta e poi riposto nella apposita valigia. Dopo l’utilizzo lo strumento sporco va inserito nella stessa busta usata per il trasporto iniziale, posizionato nella valigia e trasportato fino all’area per il trattamento degli endoscopi.
8.4.2 Sterilizzazione con vapore saturo sotto pressione Questo metodo di sterilizzazione, che utilizza il vapore saturo sotto pressione (alle temperature di esercizio di 121° o 134°C), è considerato il metodo di elezione per tutti gli strumenti e gli accessori costruiti in modo da non venire danneggiati dal calore e dall’umidità (es.: broncoscopio rigido, laparoscopio, strumenti per toracoscopia, pinze bioptiche). Non possono essere trattati con questo metodo gli strumenti costituiti da materiale termolabile. Ha il vantaggio della efficacia, rapidità, facilità, atossicità e basso costo; deve essere sempre utilizzato quando è possibile.
8.4.2.a Descrizione della procedura 1. Decontaminare l’endoscopio procedendo come descritto al punto 8.1 2. Lavare l’endoscopio procedendo come descritto al punto 8.2. 3. Asciugare i canali interni, aspirando o insufflando aria e tamponare l’endoscopio esternamente con una garza o un telino sterili che non lasci residui di fibre. L’asciugatura è una fase fondamentale poiché residui di acqua o umidità sullo strumentario possono compromettere l’azione dell’agente sterilizzante. 4. Rimontare l’endoscopio utilizzando telini sterili per non contaminare lo strumento. Confezionamento Azienda Ospedaliera S.Camillo-Forlanini – Roma – U.O. Igiene Ospedaliera Procedura per la pulizia, la disinfezione e la sterilizzazione degli endoscopi – 04.10.2008
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Il
corretto
confezionamento
dell’endoscopio
è
indispensabile
per
mantenere il requisito di sterilità, oltre a permettere una buona penetrazione dell’agente sterilizzante. Le eventuali parti acuminate devono essere sempre protette per evitare che l’integrità della confezione venga alterata invalidando il requisito di sterilità. I materiali più comunemente usati per il confezionamento sono: •
fogli in carta
•
fogli
in
TNT
(tessuto
non
tessuto)
o
polipropilene •
accoppiato carta polipropilene
•
containers con filtri a valvola.
Tutte le confezioni in polipropilene devono essere chiuse mediante termosaldatura, elemento fondamentale che impedisce la contaminazione e che garantisce il mantenimento del requisito di sterilità nel tempo. I dati relativi alla data di confezionamento e alla unità operativa di provenienza non devono essere scritte direttamente sul pacco con penna ad inchiostro, ma impostati e stampati dalla termosaldatrice stessa o apposti su etichetta adesiva.
8.4.2.b Stoccaggio e durata della sterilità L’endoscopio sterile deve essere conservato in ambienti chiusi e puliti, il cui accesso deve essere limitato a poche persone, il locale adibito a deposito non deve essere in una zona di passaggio continuo o contiguo a locali sporchi. Il deposito in armadi chiusi è da considerarsi il più idoneo per la protezione da polveri e fonti di luce e di calore. Le mani degli operatori che manipolano confezioni sterili devono essere pulite e asciutte. Le confezioni venute a contatto con materiale sporco, cadute a terra, accidentalmente bagnate o lacerate devono essere considerate non sterili e nuovamente sottoposte a ciclo di sterilizzazione. La durata della sterilità dipende da due variabili essenziali: •
corretto confezionamento
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•
adeguata conservazione in appositi spazi;
quando queste vengono rispettate, la durata varia secondo il tipo di confezionamento effettuato (vedi tabella).
Tipologia confezionamento
Durata della sterilità
1
Fogli in carta
28 – 30 gg se ben conservati
2
Fogli in TNT/polipropilene
30 gg se ben conservati
3
Accoppiato carta polipropilene
30 gg in busta singola 60 gg in busta doppia
4
Containers a filtri o a valvole
30 gg se ben conservati
8.4.3 Sterilizzazione con ossido di etilene (Et.O.)
E’ un sistema che si avvale di autoclavi a gas Et.O.; data l’infiammabilità ed esplosività del gas, le autoclavi utilizzate in questo tipo di sterilizzazione devono essere installate in locali adibiti esclusivamente a tale impiego, l’utilizzo è regolamentato dalla Circolare Ministero della Sanità n.56/1983 e riservato ad operatori in possesso di specifica abilitazione,. In questa Azienda la sterilizzazione ad Et.O. è stata affidata a ditta appaltatrice. L’indicazione di questo tipo di sterilizzazione è rappresentata dalla possibilità di sterilizzare materiali termolabili; è necessario considerare sempre che il tempo medio di riconsegna dello strumento è di 48 ore dal momento dell’invio.
8.4.3.a Descrizione della procedura Procedere come descritto al punto 8.4.2.a
8.4.3.b Stoccaggio e durata della sterilità Procedere come descritto al punto 8.4.2.b
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9. SCELTA del METODO per il trattamento degli endoscopi presso l’Azienda S.Camillo-Forlanini
METODO DA UTILIZZARE STRUMENTO
Disinfezione alto livello
Sterilizzazione
GTA
Ac. Peracetico
30 minuti
Et.O.
GTA
Ac. Peracetico
20 minuti
Et.O.
GTA
Ac. Peracetico
20 minuti
Et.O.
Artroscopio
NO
Vapore s.s.p.
Isteroscopio
NO
Broncoscopio
Gastroscopio
Cistoscopio
Laparoscopio
NO
Fibrolaringoscopio
NO
Laringoscopio
NO
Ogni endoscopio utilizzato nel
NO
campo operatorio
Ac. Peracetico Et.O. Vapore s.s.p. Et.O. Ac. Peracetico Et.O Vapore s.s.p. Et.O. Vapore s.s.p. Et.O.
Leggenda GTA: glutaraldeide Et.O.: ossido di etilene s.s.p.: saturo sotto pressione (autoclave a vapore)
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10. CONTROLLI I controlli che si effettuano si diversificano secondo i diversi sistemi di disinfezione / sterilizzazione. Per quanto riguarda i controlli biologici in endoscopia, in assenza di evidenze scientifiche sufficienti, le linee guida riportano indicazioni contrastanti in merito all’esecuzione di esami microbiologici sugli endoscopi.
L’APIC
(Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology) i CDC (Centers for Desease Control and Prevention)
e il SGNA (Society of
Gastroenterology Nurses and Associates) non raccomandano l’esecuzione di colture di sorveglianza e propongono che vengano eseguite colture soltanto in caso di indagini epidemiologiche. In Azienda data la specificità di trattamento di pazienti affetti da tubercolosi, vengono effettuate indagini microbiologiche solo nella U.O. di Endoscopia Toracica.
10.1 Disinfezione alto livello Nella disinfezione di alto livello eseguita manualmente la concentrazione del disinfettante deve essere sistematicamente testata con strisce ad immersione che a contatto con la sostanza chimica .
10.2 Sterilizzazione con acido peracetico in lavaendoscopi I controlli che si effettuano sulle macchine lavaendoscopi ad acido peracetico sono diversi secondo le varie tipologie di apparecchiature ed è necessario attenersi alle indicazioni del fabbricante. In Azienda attualmente sono presenti due tipi di lavaendoscopi che usano acido peracetico: Steris 1 Olympus EDT3 LAVAENDOSCOPI STERIS 1 Trattandosi di sterilizzazione sono compresi controlli differenziati: controllo chimico, biologico, ciclo diagnostico e print-out. Azienda Ospedaliera S.Camillo-Forlanini – Roma – U.O. Igiene Ospedaliera Procedura per la pulizia, la disinfezione e la sterilizzazione degli endoscopi – 04.10.2008
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• Controlli chimici uso di strisce viranti da posizionare all’interno della macchina
che
alla
presenza
della
concentrazione
ideale
di
acido
peracetico, cambiano colore virando dal violetto al bianco. Deve essere effettuato ad ogni ciclo di sterilizzazione. Se tale controllo non ha dato buon esito il materiale deve essere sottoposto a nuovo ciclo di sterilizzazione. • Controlli biologici: Si tratta della messa in coltura di strisce contenenti spore di Bacillo stearothermophilus la cui mancata sopravvivenza al ciclo di sterilizzazione è indice che il processo di sterilizzazione si è compiuto. Deve essere effettuato una volta a settimana. Dopo aver fatto eseguire un ciclo di sterilizzazione alla striscia, questa deve essere introdotta all’interno di un terreno di coltura e messa in incubazione per 7 giorni a 55-60°C. Se il controllo chimico non ha dato buon esito non procedere all’incubazione delle spore. • Ciclo diagnostico: si tratta di un ciclo particolare per controllare l’efficacia dell’apparecchiatura che la macchina richiede prima di iniziare i cicli di sterilizzazione e che comunque deve essere effettuato ogni 24 ore. Durata del ciclo: 18 minuti. L’esito
favorevole
di
un
ciclo
di
controllo
conferma
che
l’apparecchiatura funzionerà come previsto per il trattamento di sterilizzazione. L’esito
sfavorevole,
invece,
non
consente
di
utilizzare
l’apparecchiatura fino a quando il problema non sarà rettificato e non sarà stato completato con esito soddisfacente un ciclo di controllo.
• Print-out (stampa) ad ogni ciclo di sterilizzazione la macchina rilascia una stampa
che
sterilizzazione.
certifica, Il
assieme
print-out
agli
deve
altri
essere
controlli,
il
compilato
processo
con
la
di
firma
dell’operatore che ha eseguito il ciclo di sterilizzazione, il nome, cognome e numero
cartella
clinica
del
paziente,
il
numero
identificativo
dell’endoscopio trattato. Copia di questa documentazione deve essere
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allegata al foglio di diagnosi del paziente così da certificare che quello specifico strumento utilizzato per l’esame è stato sterilizzato.
LAVAENDOSCOPI OLYMPUS EDT3 Subito dopo l’accensione la macchina inizia automaticamente un breve test interno di funzionamento che comprende: 1. autodiagnosi del tester di prova di tenuta; 2. autodisinfezione dell’ingresso di acqua nella macchina; 3. rigenerazione del depuratore dell’acqua. Durante il controllo del sistema l’EDT3 impiega sale per rigenerare il depuratore dell’acqua e impiega disinfettante (EndoDis) per la disinfezione dell’ingresso dell’acqua, se manca la quantità utile di queste sostanze si accende una spia si avvia un segnale acustico e si interrompe il controllo del sistema fino a nuovo rifornimento. Quando si verifica una anomalia di funzionamento, si avvia un segnale acustico e sul display compare un messaggio d’errore; nel manuale d’uso sono riportati tutti gli errori che possono verificarsi con una descrizione delle operazioni necessarie e l’eventuale soluzione.
Controlli biologici: In tutte le UU.OO aziendali dove si esegue attività endoscopica, le indagini microbiologiche verranno effettuate solo in caso di epidemie. Nella U.O. di Endoscopia Toracica devono essere effettuati una volta a settimana come di seguito riportato: •
esame colturale del liquido dell’ultimo risciacquo eseguito dalla macchina lavaendoscopi dopo ciclo di sterilizzazione; il liquido deve essere prelevato con siringa sterile. In caso di positività: 1. arrestare il funzionamento della lavaendoscopi; 2. provvedere immediatamente a rintracciare gli endoscopi trattati nei cicli effettuati dall’ultima prova biologica ad esito negativo, e a riprocessarli con altra lavaendoscopi; 3. provvedere all’intervento di manutenzione della lavaendoscopi; Azienda Ospedaliera S.Camillo-Forlanini – Roma – U.O. Igiene Ospedaliera Procedura per la pulizia, la disinfezione e la sterilizzazione degli endoscopi – 04.10.2008
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4. ripetere i controlli biologici; 5. riattivare la lavaendoscopi quando i controlli biologici risultano negativi. •
esame colturale su ogni endoscopio. Si esegue in asepsi facendo passare 10 cc di acqua distillata sterile nel canale operativo dell’endoscopio e raccogliendola in un contenitore sterile. In caso di positività: 1. sospendere l’uso dell’endoscopio; 2. sottoporre
l’endoscopio
nuovamente
alla
procedura
per
il
ricondizionamento; 3. ripetere l’esame colturale; 4. rimettere in funzione l’endoscopio solo quando i controlli biologici risultano negativi.
9.3 Sterilizzazione con vapore I controlli di sterilizzazione vengono effettuati per valutare l’efficacia della sterilizzazione mediante indicatori in termini di processo e di esito. Per attuare un monitoraggio del processo di sterilizzazione si dispone di tre differenti controlli: chimici, fisici e biologici. Controlli chimici: •
indicatori di processo
•
indicatori di sterilizzazione o di esito.
Controlli fisici: •
termometro a massima
•
manovuotometro
•
registratore
•
avvisatore elettrico
•
prova di umidità residua
•
test di Bowie-Dick
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Controlli biologici: Si
utilizzano
spore
di
Bacillus
stearothermophilus
la
cui
mancata
sopravvivenza al ciclo di sterilizzazione è indice che il processo di sterilizzazione si è compiuto. In Azienda i controlli biologici vengono eseguiti settimanalmente. In caso di positività: •
arrestare il funzionamento dell’autoclave;
•
provvedere immediatamente a rintracciare i dispositivi medici trattati nei cicli effettuati dall’ultima prova biologica ad esito negativo, a riconfezionarli e a riprocessarli con altra autoclave;
•
provvedere all’intervento di manutenzione della autoclave;
•
ripetere i controlli biologici;
•
riattivare l’autoclave quando i controlli biologici risultano negativi.
Dopo
ogni
intervento
di
manutenzione
di
qualsiasi
tipo
a
carico
dell’autoclave è necessario effettuare i controlli biologici prima dell’utilizzo della stessa.
10.4 Sterilizzazione con Et.O. In questa Azienda la sterilizzazione ad Et.O. è stata affidata a ditta appaltatrice, questa è tenuta ad effettuare il processo di sterilizzazione secondo quanto regolamentato dalla Circolare Ministero della Sanità n.56/1983 ed a monitorare i processi di sterilizzazione mediante controlli di tipo chimico, fisico e biologico. I test di controllo che coinvolgono gli operatori dell’Azienda sono il test dell’ossido di etilene residuo e il bioburden. •
Test ossido di etilene residuo – consiste nel dosare la quantità di Et.O. residuo in un campione di materiale sottoposto a regolare ciclo di sterilizzazione e degasificazione. Il materiale inviato per tale test, non è più riutilizzabile.
•
Test Bioburden – consiste nel controllare la carica microbica residua su campioni di materiali dopo l’esecuzione di lavaggio, asciugatura e
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confezionamento. Il materiale sottoposto a tale test viene poi sterilizzato e riconsegnato alla unità operativa di provenienza.
11. TENUTA DELLA DOCUMENTAZIONE
La tenuta della documentazione è una responsabilità del coordinatore infermieristico della unità operativa in cui viene svolta l’attività di endoscopia.
11.1 Registrazione degli interventi In ogni unità operativa dove si eseguono esami endoscopici deve essere presente un sistema di registrazione delle procedure diagnostiche / terapeutiche effettuate (registro degli interventi). Ad ogni procedura effettuata attribuire un numero progressivo e di seguito riportare: cognome, nome e data di nascita del paziente, unità operativa di provenienza, descrizione e data della procedura effettuata, dati identificativi dell’endoscopista
e
dell’infermiere
strumentista,
numero
identificativo
dell’endoscopio e tipo di disinfezione / sterilizzazione utilizzata.
11.2 Conservazione della documentazione Tutta la documentazione prodotta relativa all’attività di endoscopia eseguita, deve essere conservata presso l’unità operativa che gestisce la stessa. 1. Documentazione
relativa
a
installazione,
collaudo
e
manutenzione
ordinaria e/o straordinaria delle macchine lavaendoscopi (per tutto il tempo in cui la macchina è in uso e per 5 anni dal fuori uso) 2. Manuali d’utilizzo di tutte le apparecchiature e di tutti gli endoscopi. 3. Documentazione relativa ai controlli biologici effettuati sulle macchine lavaendoscopi e sugli endoscopi stessi (almeno 5 anni). 4. Copia dello stampato che alcune lavaendoscopi rilasciano, attestante il buon esito del ciclo di disinfezione / sterilizzazione (almeno 5 anni). 5. Registro degli interventi (tempo illimitato). Azienda Ospedaliera S.Camillo-Forlanini – Roma – U.O. Igiene Ospedaliera Procedura per la pulizia, la disinfezione e la sterilizzazione degli endoscopi – 04.10.2008
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12. BIBLIOGRAFIA 1.
Manuale di utilizzo lavadisinfettatrice per endoscopi Olympus ETD3 basic PAA/ Plus PAA - Versione 2.2 del 04/2007
2.
Agenzia Sanitaria Regione Emilia-Romagna. Reprocessing degli endoscopi. Dossier 133-2006
3.
Lazzari Agli L, Casalini AG, Consigli G, De Caprio T, Donazzan G, Gasparini S, Legorini C, Milani G. Patelli M, Trisolini R, Zuccatosta L. Linee guida sulle procedure di manutenzione degli strumenti endoscopici - Gruppo di Studio di Endoscopia Toracica - Rassegna di patologia dell’apparato respiratorio 2003; 18: 376 – 390.
4.
Nelson DB, Jarvis WR, Rutala WA, Foxx-Orenstein AE, Isenberg G, Dash GP et
al.
Multi-society
guideline
for
reprocessing
flexible
gastrointestinal
endoscopes. Infection Control and Hospital epidemiology 2003; 532-536. 5.
Cattaneo M, Zanini MP. Il processo di sterilizzazione. Quaderni dell’operatore socio-sanitario. 2001
6.
APIC – Guideline for infection prevention and control in flexible endoscopy. Am J Infect Control 2000;28:138-55
7.
Manuale di utilizzo “STERIS System 1 modello 99A1/99A2 e sterilizzante concentrato STERIS 20” prodotto da STERIS Corporation 5960 Heisley Road – Mentor, OH 44060-1834 – USA – 440-354-2600 (09/01/00).
8.
Schaffer SD, Garzon LS, Heroux DL, Korniewicz DM, Prevenzione delle Infezioni e sicurezza nelle procedure – Edizione italiana a cura di G. Ippolito e N. Petrosillo – 1997.
9.
D.L.vo n.626/1994. Miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori sui luoghi di lavoro.
10.
D.M. del Ministero della Sanità del 28.09.1990. Norme di protezione del contagio professionale da HIV nelle strutture sanitarie ed assistenziali pubbliche e private.
11.
Society of Gastroenterology Nurses and Associates (SGNA). Recommended guidelines
for
infection
control
in
gastrointestinal
endoscopy
setting.
Rochester (NY): SGNA; 1990. 12.
Spaulding EH. Chemical disinfection of material and surgical materials. In Block SS, ed. Disinfection, sterilization and preservation. Philadelphia: Lea & Febiger 1968, pp.617-641. Azienda Ospedaliera S.Camillo-Forlanini – Roma – U.O. Igiene Ospedaliera Procedura per la pulizia, la disinfezione e la sterilizzazione degli endoscopi – 04.10.2008
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