Il torace La chirurgia nella clinica dei piccoli animali
A chi si rivolge: medici veterinari, docenti e studenti.
CARATTERISTICHE TECNICHE Autori: José Rodríguez Gómez,
María José Martínez Sañudo e Jaime Graus Morales
Formato: 23 x 29,7 cm Numero di pagine: 380 Numero di immagini: 1.000 Rilegatura: copertina rigida Prezzo: € 94,00 Soci SCIVAC: € 80,00
Questo volume affronta la regione anatomica del torace, con una chiara e dettagliata descrizione degli interventi chirurgici, da quelli più comuni come la toracotomia o il posizionamento di un drenaggio toracico, fino a quelli più complessi, come il posizionamento di un patch transvalvolare, l'estrazione di corpi estranei esofagei, il trattamento del collasso tracheale o tecniche innovative come la cardioplastica esofagodiaframmatica in caso di megaesofago idiopatico. Le sue immagini di alta qualità, accompagnate in alcuni casi da schemi e illustrazioni, consentono di descrivere in dettaglio le patologie e la loro eziologia.
Distribuito in esclusiva per l'Italia da EV Soc. Cons. a r.l. - Via Trecchi, 20 - 26100 Cremona Tel. 0372 403507 - Fax 0372 457091 - e-mail:
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Il torace. La chirurgia nella clinica dei piccoli animali INDICE Introduzione Cassa e cavità toracica Generalità Strumentario e materiale per chirurgia toracica
Quarto arco aortico destro persistente (AADP) Caso 1 / Quarto arco aortico destro persistente (AADP) Megaesofago. Generalità
Spazio pleurico
Megaesofago idiopatico. Cardioplastica esofago-diaframmatica
Pneumotorace
Caso 1 / Megaesofago
Caso 1 / Pneumotorace traumatico Versamento pleurico Chilotorace Caso 1 / Chilotorace Piotorace Diaframma. Generalità Rottura diaframmatica Caso 1 / Rottura radiale complicata in un cane Caso 2 / Avulsione circonferenziale in un gatto Ernia diaframmatica peritoneo-pericardica Caso 1 / DPPH in un cane femmina Ernia dello iato esofageo. Generalità Caso 1 / Ernia dello iato paraesofageo e intussuscezione gastroesofagica Parete costale. Generalità Torace fluttuante
Esofago Generalità
Polmone Generalità Neoplasie polmonari Caso 1 / Osteopatia ipertrofica (sindrome di Pierre Marie) Ascesso polmonare Ascesso incapsulato nel mediastino caudale Torsione del lobo polmonare
Sistema cardiovascolare Generalità Dotto arterioso persistente (PDA). Generalità PDA. Terapia chirurgica tradizionale Caso 1 / Rottura intraoperatoria del PDA Caso 2 / Chiusura con una suturatrice chirurgica vascolare Caso 3 / PDA. Occlusione mediante dispositivo Amplatzer Canine Duct Occluder (ACDO)
Corpi estranei esofagei. Generalità
Stenosi della valvola polmonare. Generalità
Caso 1 / Corpo estraneo nell'esofago toracico caudale. Esofagotomia
Terapia della stenosi della valvola polmonare. Valvuloplastica
Caso 2 / Corpo estraneo nell'esofago caudale. Gastrotomia
Terapia della stenosi polmonare. Patch transvalvolare (innesto a patch aperto)
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Tecnica del blocco dell'afflusso venoso. Occlusione totale del ritorno venoso
Tecniche generali Anestesia in chirurgia toracica
Tamponamento cardiaco
Drenaggio toracico
Neoplasie cardiache. Generalità
Toracocentesi
Mediastino craniale Generalità Timoma felino Tumore del mediastino craniale
Trachea
Fissazione di tubi e drenaggi Radiologia toracica Citologia toracica Endoscopia toracica Chirurgia minimamente invasiva Radiologia interventistica
Trachea. Generalità
Toracoscopia. Generalità
Collasso tracheale
Toracotomia. Generalità
Collasso tracheale. Tracheoplastica cervicale extraluminale
Toracotomia laterale
Collasso tracheale. Tracheoplastica intraluminale
Toracotomia mediana
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Il torace L’analisi dei gas presenti nel sangue arterioso (gasometria) fornisce numerose informazioni in merito all’efficacia della ventilazione e allo scambio gassoso a livello alveolare (fig. 5) (tabella III).
Fig. 5. La gasometria determina il livello di ossigeno e di anidride carbonica nel sangue arterioso allo scopo
di rilevare anomalie nello scambio gassoso e squilibri acido-base.
Trattamento
Tabella III. Valori normali di gasometria arteriosa nella specie canina
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Parametro
Valore medio
Range di riferimento
pH
7,41
7,36-7,45
paO2
99 mmHg
70-157 mmHg
paCO2
37 mmHg
28-46 mmHg
CO3H
23 mEq/litro
17-29 mEq/litro
EB
-1
-7 a +5
SATO2
97%
95-99%
–
paO2: pressione dell’ossigeno; paCO2: pressione dell’anidride carbonica; CO3H–: bicarbonato; EB: eccessi di basi; SATO2: saturazione dell’ossigeno. Vedi Anestesia in chirurgia toracica.
L’ossigenazione del paziente mediante sondino nasale o in gabbia a ossigeno può essere utile all’inizio del trattamento della patologia (fig. 6). Il primo passo da compiere è la stabilizzazione del paziente utilizzando la minima manipolazione e il minimo contenimento possibili allo scopo di ridurre lo stress, seguendo i protocolli dell’ossigenoterapia, della fluidoterapia, della toracocentesi e dell’antibioticoterapia ad ampio spettro per via endovenosa efficace contro Gram-positivi, Gram-negativi e anaerobi. Il trattamento si basa sull’esplorazione della cavità toracica mediante toracoscopia o toracotomia allo scopo di prelevare campioni, eseguire un’analisi microbiologica e istologica, e per risolvere il problema qualora abbia una soluzione chirurgica. A seguito dell’induzione anestetica, si deve procedere all’intubazione tracheale e alla ventilazione intermittente a pressione positiva per garantire a questi pazienti il corretto volume respiratorio.
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Vedi tecnica della toracoscopia.
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Vedi tecnica della toracotomia mediana.
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Vedi tecnica della toracotomia laterale.
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Dopo l’intervento Nelle 24-48 ore a seguito dell’intervento, il paziente deve essere sottoposto a terapia intensiva ed essere continuamente monitorato onde rilevare e risolvere qualsiasi problema che possa insorgere in questo periodo critico, come per esempio:
Fig. 6. Gabbia a ossigeno per pazienti affetti da disfunzione respiratoria. L’aria deve
essere umidificata per non provocare secchezza delle secrezioni e delle mucose respiratorie. Si deve, inoltre, controllare la temperatura all’interno della gabbia nonché l’umidità ambientale perché non siano eccessive.
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Dispnea, insufficienza respiratoria.
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Pneumotorace.
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Alterazioni cardiache, aritmie, insufficienza cardiaca.
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Emotorace.
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Shock settico.
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Sindrome da risposta infiammatoria sistemica (SIRS).
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Coagulazione intravascolare disseminata (CID).
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Il torace A
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C
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132 Fig. 10. Si continua la sutura verso la zona dorsale. Poiché sussiste una discordanza fra le due labbra della ferita, i punti applicati nella zona diaframmatica devono essere più separati rispetto a quelli apposti nella zona esofagea, in tal modo si potrà “arricciare” la ferita laterale adattandola alla ferita mediale.
A
B
Fig. 11. Fine della ricostruzione dello iato esofageo dopo aver annodato l’ultimo punto che chiude la parte ventrale del diaframma.
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Sistema cardiovascolare / Dotto arterioso persistente (PDA) In alcuni casi, il dotto è talmente corto da consentire una sola legatura. In tal caso, bisogna prestare molta attenzione vista la fragilità vascolare di queste strutture. Qualora, durante la legatura del PDA, si verifichi un riflesso di Branham, bisogna rimuovere la legatura per poi stringerla di nuovo lentamente. Un’alternativa possibile, prima di stringere la legatura, è quella di clampare il PDA con una pinza atraumatica. Per l’esecuzione delle legature intorno al PDA, si può optare per una delle due tecniche qui di seguito descritte. Ciascuna di esse presenta vantaggi e svantaggi, che il chirurgo dovrà conoscere e valutare caso per caso.
Legatura circonferenziale Senza aprire il sacco pericardico, si pratica la dissezione della parte anteriore del PDA fra l’aorta e il tronco polmonare comune, nonché la parte posteriore fra l’aorta e l’arteria polmonare sinistra (figg. 6 e 7).
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Fig. 6. Dissezione craniale del PDA con una pinza
ad angolo retto. Da questa posizione si pratica la dissezione della zona craniale del dotto inclinando le pinze caudalmente di circa 45°.
Fig. 7. Dissezione della zona caudale del PDA.
La dissezione deve essere estremamente delicata per non danneggiare il nervo laringeo ricorrente sinistro e l’arteria polmonare destra che si trova dietro il PDA.
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Sistema cardiovascolare / Tecnica del blocco dell’afflusso venoso
Tecnica del blocco dell’afflusso venoso. Occlusione totale del ritorno venoso José Rodríguez, Amaya de Torre, Carolina Serrano, Rocío Fernández
Difficoltà tecnica
Il blocco dell’afflusso venoso è una tecnica utilizzata in chirurgia a cuore aperto in cui si interrompe temporaneamente il flusso venoso diretto al cuore allo scopo di evitare che si instauri un’emorragia mentre si accede al suo interno. La durata dell’arresto circolatorio non deve superare i quattro minuti, ma se necessario si può prolungare fino a sei minuti ricorrendo a una lieve ipotermia (temperatura corporea fra i 30 e i 34 °C). La durata dell’arresto circolatorio non dovrebbe superare i 4 minuti.
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B
Questa tecnica è utilizzata principalmente negli interventi per il trattamento della stenosi della valvola polmonare, il cor triatriatum dexter, la resezione di ragnatele dalla vena cava caudale o per i tumori dell’atrio destro, ma si utilizza anche per il controllo intraoperatorio di importanti emorragie instauratesi nel corso di altri interventi, come la resezione di grandi neoplasie o la dissezione di un dotto arterioso persistente (in questo caso probabilmente è più semplice eseguire un blocco totale dell’efflusso venoso1). Per interrompere l’afflusso di sangue al cuore si occludono la vena cava craniale, la vena cava caudale e la vena azygos mediante pinze vascolari o lacci emostatici di Rumel (fig. 1).
Si può preparare un laccio emostatico di Rumel utilizzando un nastro di cotone, un pezzo di tubo di gomma della lunghezza di 6-10 cm e una pinza da forcipressione (fig. 1. B).
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Fig. 1. Laccio emostatico di Rumel. A. Modello in
commercio. B. Versione realizzata dal chirurgo. In entrambi i casi il nastro di cotone occlude il vaso quando viene teso con l’aiuto di un tubo di gomma. Il laccio emostatico di Rumel è una buona soluzione per questa tecnica poiché offre un elevato grado di sicurezza e occupa poco spazio in un campo chirurgico ristretto com’è quello in esame (fig. 2).
Fig. 2. In questo paziente si deve accedere all’atrio
destro. Per interrompere l’afflusso di sangue al cuore sono stati posizionati tre lacci emostatici di Rumel: vena cava caudale (freccia bianca); vena azygos (freccia azzurra); vena cava craniale (freccia verde). 1
Il blocco totale dell’efflusso venoso si esegue posizionando due pinze vascolari all’uscita dall’aorta e dall’arteria polmonare.
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Tecniche generali / Citologia toracica
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Cellule mesoteliali e macrofagi: le cellule mesoteliali ricoprono la superficie della pleura e sono presenti in numero variabile nella maggior parte delle effusioni. Sono cellule di grandi dimensioni, arrotondate, che possono comparire per aggregati o singolarmente a grandi nuclei, sono spesso binucleate e presentano talvolta nuceoli prominenti. Il citoplasma può presentare un certo grado di basofilia e piccole protuberanze nel suo contorno (fig. 33). I cambiamenti reattivi nelle cellule mesoteliali sono molto frequenti ed evidenti in caso di infiammazione, e possono anche essere rilevate mitosi (fig. 34). Bisogna essere cauti nell’interpretazione di queste atipie cellulari nelle cellule mesoteliali per non confonderle con le cellule neoplastiche maligne relative a un mesotelioma o a una carcinomatosi.
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D’altro canto, le cellule mesoteliali attivate possono trasformarsi in fagocitiche, rendendo per questo motivo difficile capire se si tratti di cellule mesoteliali o di macrofagi, sebbene il poterle differenziare non rivesta un significato diagnostico.
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Linfociti: sono le cellule prevalenti nelle effusioni di chilo, frequenti nel torace, e nei linfomi. La principale differenza si può rilevare nel grado di maturazione delle cellule linfoidi: nelle effusioni di chilo i linfociti sono piccoli e maturi, mentre nei linfomi le cellule presenti nel liquido sono generalmente linfoblasti. È molto frequente la presenza di effusione pleurica in caso di linfoma mediastinico. In questi casi è proprio la citopatologia a guidarci nella diagnosi (figg. 17 e 35).
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Eosinofili: possono comparire in numero considerevole in effusioni secondarie a filarosi, reazioni allergiche o di ipersensibilità, o anche in mastocitosi sistemiche (fig. 36).
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Fig. 32. Liquido di effusione pleurica di un gatto affetto da FIP, composto principalmente da neutrofili e alcuni macrofagi.
Fig. 33. Citologia del liquido di effusione pleurica. Nel centro dell’immagine si osserva una cellula mesoteliale reattiva di grandi dimensioni, con due nuclei, nucleoli prominenti e basofilia citoplasmatica accompagnata da un numero rilevante di neutrofili e alcuni macrofagi.
Fig. 35. Liquido di effusione pleurica. Cellule mesoteliali con cambiamenti reattivi così evidenti che avrebbero potuto essere considerati criteri di malignità e che, invece, erano dovuti a una reattività pleurica provocata da un’effusione pleurica persistente associata a una cardiopatia (diagnosi post-mortem).
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Fig. 34. Effusione pleurica. Linfoma mediastinico in un cane. Cellule linfoidi neoplastiche con nucleoli molto evidenti e di diverse dimensioni, con intensa basofilia citoplasmatica. Si può osservare una figura di mitosi e corpi linfoghiandolari.
Fig. 36. Citologia di liquido di effusione pleurica secondaria a parassitosi in un cane. Cellule infiammatorie con evidente presenza di eosinofili (19% sul totale di cellule). Nel centro dell’immagine si osserva una cellula mesoteliale binucleata.
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