“Il ruolo del farmacista nelle malattie polmonari e l’aerosolterapia: patologia, farmacologia e gestione degli apparecchi medicali” parte 3a Giovanni Coniglio
- Arezzo
Terapia inalatoria Roma – Federfarma ROMA 1 – 15 Ottobre 2012 8 - 22 Ottobre 2012
Stessi effetti farmacologici di altre somministrazioni ma con un minor dosaggio Minori effetti collaterali ( assorbimento minimo ) Rapidità d’azione per il diretto contatto con il recettore
Distribuzione del farmaco in tutti gli organi . Maggiore dosaggio per la deposizione bronchiale. Deposizione diretta del farmaco sui bronchi. Minore dosaggio
Fattori potenzialmente responsabili dell’incremento della morbilità e della mortalità per asma.
Pazienti
Medici
Mancato riconoscimento della malattia
Inadeguata percezione dei sintomo
Assenza o genericità della diagnosi
Inadeguata valutazione della gravità della malattia e degli episodi di esacerbazione
Sottostima dei sintomi
Inadeguato uso delle scale di valutazione
Inadeguato trattamento antiinfiamatorio
Scarsa compliance
Prescrizioni improprie ( scelta del farmaco, dosaggio )
Incapacità ad usare correttamente i devices Inadeguata comunicazione medico-paziente
Inadeguata comunicazione medico-paziente
Giovanni Coniglio Arezzo
Definizione di dimensioni ?
‘aerosol’
‘aero’ aria ‘sol’ soluzione Particelle che sono sufficientemente piccole da rimanere sospese in aria per una “ considerevole “ durata di tempo .
Giovanni Coniglio Arezzo
TERAPIA INALATORIA NEBULIZZATORI
NEBULIZZATORI ELETTRICI
ELETTRICI A COMPRESSORE
ELETTRICI A ULTRASUONI
DEVICES PREDOSATI
DEVICES PRESSURIZZATI
POLVERI
Giovanni Coniglio Arezzo
Produzione degli aerosol Il meccanismo comune a tutti gli apparecchi che generano
aerosol è quello di applicare delle forze sull’interfaccia aria/liquido in modo da rompere i legami di adesione tra le molecole del liquido e trascinarle in sospensione
Il metodo più rudimentale è quello di forzare dei liquidi ad
alta velocità in un tubo di piccolo diametro con un orifizio finale Tale modalità si chiama Atomizzazione
Giovanni Coniglio Arezzo
D.A:M. Diametro Mediano di Massa
Orofaringe - laringe
10
µm
Vie aeree
1-5 µm
Parenchima polmonare
< 0,5 µm
DEPOSIZIONE NELLE VIE AEREE
FRAZIONE RESPIRABILE ( 1 – 5 micron )
Giovanni Coniglio Arezzo
Budesonide 200 g
20 m Prima dell’atomizzazione
Giovanni Coniglio Arezzo
Aerosol µm range
10 - 0,5 µm
al di sotto di questa taglia le particelle in gran parte sono realmente singole molecole considerando che il diametro dell’anello benzenico ( C6H6 ) è intorno a 0,001 μm ( o 1 nanometro )
0.001 µm = 1 nm (10 Angstroms) 0.01 µm 0.1 µm
1 µm 10 µm 100 µm
20 µm
= 0.1 mm
un limite superiore di 100 μm ; una particella più grande di questa è così non aerodinamica da cadere facilmente e non può essere considerata aerosol
Giovanni Coniglio Arezzo
90 μ
10 μ
25μ 17 μ
Giovanni Coniglio Arezzo
Diametro approssimativo delle particelle inalate:
L’impatto inerziale avviene quando una Siti di particella è troppo veloce o troppo deposizione grande per compiere un cambio nell’apparato improvviso di direzione. Incapace a seguire il flusso aereo respiratorio
Alte vie : 10 – 5 µ
Naso
Impatto inerziale
Pollini Miceti PM 10
Giovanni Coniglio Arezzo
passaggi con sezioni strette la velocità di flusso d’aria ed i cambiamenti direzionali delle particelle sono notevoli Il flusso è sempre turbolento ed incrementa la deposizione per impatto inerziale
Diametro approssimativo delle particelle inalate:
10 – 5 µ
L’impatto inerziale avviene quando una Siti di particella è troppo veloce o troppo deposizione grande per compiere un cambio nell’apparato improvviso di direzione. Incapace a seguire il flusso aereo respiratorio
Faringe
Impatto inerziale
Pollini Miceti PM 10
Giovanni Coniglio Arezzo
•1,000,000,000,000 particelle entrano nei polmoni quotidianamente •10,000 L di aria passano attraverso I polmoni ogni giorno •Superficie area esposta all’ambiente esterno -150 m2
Impatto inerziale Deposizione anche alle biforcazioni
Le vie aeree umane sono designate per evitare la deposizione degli aerosol inalati
Dimensione approssimativa delle particelle inalate: MMAD
Siti di deposizione nell’apparato respiratorio Trachea Bronchi principali Bronchi periferici
Orofaringe - laringe
10
Vie aeree
1-5 µm
Parenchima polmonare
< 0,5 µm
FRAZIONE RESPIRABILE ( 1 – 5 micron )
5–1µ
PM 5
Favorita da una apnea di 10 secondi
3,3 – 2,1 µ Batteri Virus
Giovanni Coniglio Arezzo
µm
Affinché un aerosol sia efficace nella pratica clinica è necessario che:
il diametro delle particelle sia il più possibile vicino alla frazione respirabile, cioè comprese tra 1 e 5 μ
Le caratteristiche terapeutiche di un aerosol sono strettamente correlate alla percentuale di particelle con diametro inferiore ai 5 μ prodotte
Il diametro e la massa delle particelle sia abbastanza uniforme
Un aerosol con particelle molto grosse, non essendo queste respirabili, riduce la quantità di farmaco respirabile
1e5μ
10 mμ
Giovanni Coniglio Arezzo
Dimensione approssimativa delle particelle inalate: MMAD
Siti di deposizione nell’apparato respiratorio
Orofaringe - laringe
10
Vie aeree
1-5 µm
Parenchima polmonare
< 0,5 µm
1 – 0,1 µ alveoli Giovanni Coniglio Arezzo
µm
TERAPIA INALATORIA NEBULIZZATORI
NEBULIZZATORI ELETTRICI
ELETTRICI A COMPRESSORE
Giovanni Coniglio Arezzo
Produzione dell’aerosol – nebulizzatore meccanico
La micronizzazione avviene attraverso un compressore elettrico che genera forza Specifiche ampolle aumentano la velocità di getto e frantumano il liquido in particelle più piccole
Quando si aumenta la pressione di erogazione del compressore le particelle
tendono a diminuire di diametro Giovanni Coniglio Arezzo
Il diametro delle particelle prodotte e la quantità di
aerosol erogato dipendono:
Dalla pressione dinamica di alimentazione Dipende dalle caratteristiche della pompa di alimentazione che viene collegata all’ampolla
Non deve essere mai inferiore a 0,5 atm. ( 6 L/m ) Aumentandola ( da 6 a 12 L/m per es. ) aumenta la quantità di aerosol erogato, vi è una maggiore concentrazione di particelle per ml di aria e vi è una riduzione del diametro delle particelle Devono
erogare particelle tra 1 e 5 micron Giovanni Coniglio Arezzo
Produzione dell’aerosol – nebulizzatore meccanico Volume
del nell’ampolla
liquido
Occorre diluire con 2-3 ml di fisiologica ( con siringa sterile ) il farmaco in modo tale che il volume totale della soluzione ( farmaci + fisiologica ) non sia <
a 3 ml, né > 5 ml
Vi è un volume critico al di sotto del quale non si attua nebulizzazione; Tale volume residuo nelle ampolle corrisponde a 1,5-2 ml
Giovanni Coniglio Arezzo
Produzione dell’aerosol – nebulizzatore meccanico Volume
del nell’ampolla
liquido
Con un volume in eccesso la soluzione si raffredda, irrita e può dare tosse o broncospasmo
Quantità troppo elevate di aerosol generate dal nebulizzatore, o comunque sproporzionate alla capacità di drenaggio del pz ( incapacità respiratoria e/o tussigena )
Dispnea Rantoli a grosse bolle nel paziente
Giovanni Coniglio Arezzo
Nebulizzatori- meccanici Solitamente l’erogazione della soluzione è compresa
tra 0,2 e 0,4 ml/min. Un buon nebulizzatore dovrebbe ultimare la
singola nebulizzazione in un tempo di circa 10’. Un tempo superiore comporta un suo raffreddamento con ripercussioni sull’albero respiratorio a fine seduta. Un tempo superiore può essere indice di un compressore non più efficiente Giovanni Coniglio Arezzo
Produzione dell’aerosol – nebulizzatore meccanico Volume
del nell’ampolla
liquido
Occorre diluire con 2-3 ml di fisiologica ( con siringa sterile ) il farmaco in modo tale che il volume totale della soluzione ( farmaci +
fisiologica )
soluzioni saline isotoniche
L’alterata osmolarità determina variazione della osmolarità del fluido periciliare, stimolazione dei recettori irritativi e quindi broncocostrizione riflessa
Giovanni Coniglio Arezzo
Produzione dell’aerosol – nebulizzatore meccanico Non utilizzare acqua distillata per diluire i farmaci, in quando la
nebulizzazione di acqua distillata produce nebbia ipotonica ( broncospasmo in soggetti con iperreattività bronchiale ) Le cpr date per aerosol terapia hanno una molarità più elevata, mentre
le equivalenti soluzioni sono ottimizzate per Ph e molarità
Giovanni Coniglio Arezzo
Produzione dell’aerosol – nebulizzatore meccanico Osmolarità nei farmaci Soluzioni non osmolari sono irritanti e possono dare tosse o asma: acetilcisteina ( fluimucil ) la netilmicina ( spesso utilizzato per via inalatoria ) sono ipertoniche > broncoostruzione il cromoglicato di sodio è nettamente ipotonico > broncoostruzione
Giovanni Coniglio Arezzo
Meccanismo dell’Asma da sforzo Esercizio Fisico Massimale
Raffreddamento delle Vie Aeree
iperventilazione
Stimolazione Nervosa riflessa Bronco costrizione
Disidratazione delle Vie Aeree
Stimolazione delle cellule infiammatorie
Giovanni Coniglio Arezzo
Deposizione a livello delle vie aeree Percentuale che arriva a livello polmonare Aerosol classico con nebulizzatori
1% - 8%
Aerosol dosato ( MDI )
10% ( con punte del 14% )
Aerosol dosato + distanziatore o camera di espansione
19%
Inalatori di polvere secca ( DPI )
6-35%
Giovanni Coniglio Arezzo
Fattori influenzanti la deposizione dei farmaci inalati e la risposta terapeutica pattern respiratorio velocità di flusso e frequenza respiratoria
Un’ottima deposizione polmonare si ottiene con una respirazione a volume corrente con una pausa inspiratoria, seguita da una lenta espirazione
Giovanni Coniglio Arezzo
50% disperso
ampolla
tubi
valvole
boccaglio
Soluzione aerosolica
50% è aerosolizzata ed erogata efficacemente e giunge alla bocca: efficienza del nebulizzatore
25% viene esalato 25% inspirato
In gran parte si deposita nelle prime vie e viene ingerito
5 - 10% si deposita nel polmone ( frazione respirabile < 5 μ
Quando si somministra lo stesso farmaco con un nebulizzatore, bisogna utilizzare una dose 5-10 volte superiore a quella impiegata con l’aerosol pressurizzato Giovanni Coniglio Arezzo
Broncovaleas ( Salbutamolo ) 1 gtt – 250 mcg
= puff ( 1oo mcg ) 2 + 1/2 5 gtt = 1250 mcg = 1,2 mg = puff 12,5
Clenil compositum fiale I fiala = 1600 mcg = 1,6 mg = puff
16
Giovanni Coniglio Arezzo
Nebulizzatori- meccanici
Soluzioni
Broncodilatatori sono abitualmente formulati come tali Nebulizzano in maniera relativamente semplice
Sospensioni
Steroidi Hanno maggiori esigenze per una buona nebulizzazione Giovanni Coniglio Arezzo
Nebulizzatori- meccanici Una soluzione consiste in una miscela di due o più componenti che formano una dispersione molecolare omogenea in una sola fase fisica.
Soluzioni
Broncodilatatori sono abitualmente formulati come tali Nebulizzano in maniera relativamente semplice Semplice utilizzo del farmaco (la soluzione non deve essere agitata prima dell’uso)
Fine micronizzazione delle particelle erogate, con migliore veicolazione nelle vie aeree inferiori
Giovanni Coniglio Arezzo
Nebulizzatori- meccanici Una sospensione consiste in una miscela di particelle insolubili disperse in un liquido. Le particelle di un farmaco in una sospensione si rivestono di una pellicola del liquido che le riveste con un incremento significativo del loro diametro Tendenza alla formazione di macroaggregati Insufficiente micronizzazione
Sospensioni
Possibile formazione di precipitati che non aerosolizzano
Steroidi Hanno maggiori esigenze per una buona nebulizzazione Minore praticità d’uso (la sospensione deve essere agitata prima dell’uso)
Giovanni Coniglio Arezzo
Formulazione Soluzione ( dispersione molecolare di un determinato
composto in unica fase ) : salbutamolo ( Broncovaleas gtt ) flunisolide ( Lunibron - A)
Sospensione ( dispersione in doppia fase di un composto
in un determinato liquido ): BCD (Clenil-A) – cromoni ( Tilade – Lomudal ) – Fluticasone ( Flixotide nebula) Giovanni Coniglio Arezzo
INTERAZIONI TRA FARMACI
Formazione di precipitati: salbutamolo con acetilcisteina e con nedocromil sodico ( Tilade )
Giovanni Coniglio Arezzo
Nebulizzatori- meccanici Contaminazione Dal 35 al 68%
Talvolta psedomonas aeruginosa Staphilococcus aureus meticillino resistente Burkholderia cepacia Stenonotrophomonas maltophilia
Per impiego di soluzioni multidose di farmaco o solventi Per contaminazione delle secrezioni tussigene o per
contatto Per il residuo acquoso nell’ampolla da una non perfetta asciugatura dopo ogni nebulizzazione ( molte volte è l’ampolla ad esserne coinvolta )
Giovanni Coniglio Arezzo
nebulizzatori – pulizia
un’accurata e regolare pulizia e disinfezione, di ogni componente, meglio se dopo completo smontaggio ed aiutandosi,quando necessario, con un detergente ed una spazzola, può contribuire a ridurre la carica batterica Efficace e piena decontaminazione batterica è la bollitura in acqua per
almeno 20 – 30’
Immersione in liquido disinfettante per 5-10 minuti Adeguato potere disinfettante è riconosciuto all’acqua ossigenata al 7,5%
per 20’
Giovanni Coniglio Arezzo
nebulizzatori – pulizia Altro metodo efficace è l’aerosolizzare giornalmente per 20’ una soluzione
di acido acetico allo 0,25% e risciacquando con acqua sterile; il comune aceto da cucina dovrebbe garantirne l’efficacia purché la quantità di aceto bianco impiegato non sia inferiore al 40% del totale della soluzione lavante
asciugare con getti di aria calda o con un tovagliolo di carta ogni componente del nebulizzatore per ridurre le contaminazioni batteriche pesanti sostenute da germi gram – che si moltiplicano agevolmente in ambiente umido
Giovanni Coniglio Arezzo
Terapia inalatoria – nebulizzatori • permettono di erogare dosi di farmaco di gran lunga superiori rispetto agli altri sistemi di erogazione • superano i problemi legati alla tecnica inalatoria degli MDI – non è richiesto alcun sforzo inspiratorio – né coordinazione temporale tra erogazione del farmaco ed atto inspiratorio • è sufficiente respirare spontaneamente • Attenzione in malati di glaucoma o ipertrofia prostatica nell’utilizzo di anticolinergici con mascherina Giovanni Coniglio Arezzo
nebulizzatori • •
Indicazioni al trattamento assolute – Difficoltà a maneggiare la bomboletta – Insufficienza respiratoria ( adulti ) • Trattamento di una grave crisi acuta ( in cui la respirazione non è più attiva ma può essere solo passiva ) – Pazienti prostrati, confusi, disorientati • Incapacità di utilizzare altre vie di somministrazione – Bambini molto piccoli • accomunati tutti da una: • Respirazione superficiale che però permette un rimescolamento lento e progressivo con l’aria di fine espirazione precedente ed io raggiungimento al fine dei distretti più periferici • In tali pz con respirazione superficiale, magari anche con vie aeree variamente ostruite, la somministrazione mediante MDI o polveri secche di un farmaco, essendo unica, potrebbe non pervenite efficacemente alle vie aeree periferiche Giovanni Coniglio Arezzo
Giovanni Coniglio Arezzo
TERAPIA INALATORIA NEBULIZZATORI
NEBULIZZATORI ELETTRICI
ELETTRICI A COMPRESSORE
ELETTRICI A ULTRASUONI
Giovanni Coniglio Arezzo
Produzione dell’aerosol – nebulizzatore ad
ultrasuoni
Gli aerosol ultrasonici impiegano una fonte di ultrasuoni
come energia di rottura delle forze di coesione delle molecole della soluzione Giovanni Coniglio Arezzo
Terapia inalatoria nebulizzatori ultrasonici • Rispetto ai nebulizzatori pneumatici: • Hanno il vantaggio di essere più silenziosi e veloci • Non nebulizzano particelle più piccole • Difficoltoso sterilizzare in modo efficace l’ultrasuoni ( contaminazione vaschetta – tubi ) • Uso limitato alle patologie delle alte vie respiratorie – Perplessitàsull’usonegliasmatici – Non sono in grado di erogare cortisonici ed altri farmaci in sospensione Giovanni Coniglio Arezzo
Criteri di scelta tra aerosolizzatori pneumatici - ultrasuoni • •
Economicità Semplicitàd’uso
• •
++ +++
+ + » Controllo livello acqua distillata – risciacquo cristallo
•
Migliore efficienza aerosol – Deposito particelle vie periferiche – Dose che raggiunge il polmone – Dose totale di farmaco erogato
•
•
Efficacia/dose
T. di aerosolizzazione a parità di dose
• Ml di aerosol generati in 1 minuto • •
Ml di soluzione in ampolla o vaschetta Concentrazione soluto
•
4 volte maggiore
• • •
++ 5-10% +
+ 5-10% +
•
+
+
• • • •
+ 0,2 ml 4 ml +
++ 1,5 – 2 ml 5 ml -
Giovanni Coniglio Arezzo
Problemi: Gli antibiotici danno luogo a soluzioni molto viscose Necessario pertanto un’aerosolizzazione con flussi di almeno 10-12 L/M per ottenere particelle di dimensioni tali che raggiungano l’apparato respiratorio ( ultrasuoni )
Gli antibiotici trovano indicazione nella Mucoviscidosi ( cautela ) Tobramicina – carbenicillina ( pseudomonas )
Nella polmonite da P. carinii – AIDS Pentamidina Scopo di raggiungere alte concentrazioni locali in
assenza di effetti collaterali Giovanni Coniglio Arezzo
TERAPIA INALATORIA NEBULIZZATORI
NEBULIZZATORI ELETTRICI
ELETTRICI A COMPRESSORE
ELETTRICI A ULTRASUONI
DEVICES PREDOSATI
DEVICES PRESSURIZZATI MDI Giovanni Coniglio Arezzo
MDI
Metered-Dose Inhaler ( spray predosato )
•Lapressionedelpropellenteall’internodella bomboletta esercita una forte influenza sulla distribuzione della grandezza delle particelle –Quando aumenta la pressione di erogazione le particelle tendono a diminuire di diametro
Nelle bombolette pressurizzate l’atomizzazione del farmaco è ottenuta dall’immediata ed esplosiva evaporazione di una miscela di liquido e vapore di propellente ad alta pressione ( 3 atmosfere )
piccole quantità di tensioattivi che impediscono l’aggregazione delle particelle e lubrificano la valvola di erogazione
La bomboletta trova alloggio, rivoltata verso il basso, in un supporto di plastica. Non appena viene attivata la valvola dosatrice, si forma una miscela di gas e liquido che, superato l’orifizio, è sottoposta ad espansione volumetrica
Giovanni Coniglio Arezzo
flusso inspiratorio • Per gli MDI sono sufficienti bassi flussi inspiratori ( 20-30 L/m ) • Flussi un po’ più elevati sono necessari per i DPI ( 30 – 60 l/m )
Giovanni Coniglio Arezzo
Fattori influenzanti la deposizione dei farmaci inalati e la risposta terapeutica Problematica della coordinazione mano-bocca Un’ottima deposizione polmonare si ottiene partendo da una espirazione più o meno profonda,una inspirazione lenta e costante , una successiva pausa inspiratoria ( 10” ), seguita da una lenta espirazione. Il boccaglio va tenuto in prossimità della bocca e non dentro la bocca, altrimenti l’umidità al suo interno aumenta il diametro e la deposizione delle particelle inalate Giovanni Coniglio Arezzo
MDI – dimensioni delle particelle Negli MDI la taglia dell’aerosol erogato è in rapporto al
tempo che il propellente impiega per evaporare ( la completa evaporazione si ottiene oltre i 10 cm di distanza )
A 10 cm dalla stessa valvola ( distanza tra valvola e faringe )si riduce
notevolmente, sino a 1,7 µm Da ciò deriva il consiglio di tenere la bomboletta distante 8-10 cm dalla bocca….
Giovanni Coniglio Arezzo
Deposizione a livello delle vie aeree Percentuale che arriva a livello polmonare Aerosol classico con nebulizzatori
2% - 10%
Aerosol dosato ( MDI )
10% ( con punte del 14% ) Il 90% si arresta nel cavo orale 19%
Aerosol dosato + distanziatore o camera di espansione Inalatori di polvere secca ( DPI )
6-35% Giovanni Coniglio Arezzo
MDI • Vantaggi legati a: – – – –
Praticitàd’uso Capacità di erogare dosi precise di principio attivo Velocità dei tempi di esecuzione Basso costo
• Problemi legati a: – Coordinamentodell’attivazionedellabombolettaconl’atto inspiratorio • 50% bambini e molti anziani
– Apnea di almeno 10 sec. ( riduzione anche del 50% della dose )
Giovanni Coniglio Arezzo
Inalatore rovesciato !!!
• Gli MDI non sono usati corretamente dal 50% dei pz. con riduzione sino al 60%delladoseerogata(l’inspirazioneel’attivazione dell’inalatoredovrebberoesserecontemporanei) • Per ovviare ai tale problema:
Distanziatori Inalatori di polveri secche ( DPI )
Giovanni Coniglio Arezzo
Distanziatori di piccolo volume
ATTO RESPIRATORIO 500 mlnell’adulto Aerochamber 145 ml
Il volume utilizzato deve essere proporzionale al volume corrente del paziente
di grande volume
Volumatic 750 ml
Babyhaler 350 ml
Fluspacer 305 ml
distanziatore jet
Giovanni Coniglio Arezzo
Sono quasi tutti dotati di valvole
Le valvole si attivano ad un flusso inspiratorio di 15 l/m assicurano un flusso unidirezionale Impediscono la penetrazione espiratoria di umidità e il possibile aumento delle
dimensioni delle particelle Evita la dispersione del farmaco
Giovanni Coniglio Arezzo
VANTAGGI Riduce la velocità delle particelle Il breve lasso di tempo in cui il farmaco resta all’interno del distanziatore è sufficiente a far evaporare il propellente Potenzialmente responsabile di fenomeni irritativi ( tosse )
Elimina la quota delle particelle più grosse riducendo la quota che si deposita a livello orofaringeo . Un maggior numero di particelle terapeuticamente attive riescono a raggiungere i bronchi: 17-21% rispetto al solo spray pressurizzato ( 715%)
Ovviano alla difficoltà del coordinamento mano-
polmone “ presente nella gran parte dei bambini in età prescolare e negli anziani. Possono essere usati anche nei bambini < 3 anni (con mascherina e valvola unidirezionale)
PROBLEMI Tipo di materiale ( elettrostatico )
Il materiale plastico dei distanziatori si carica elettrostaticamente e attira sulla sua superficie interna il farmaco ( disponibile in minor misura per l’inalazione ):
tali cariche si annullano dopo 10-20 erogazioni di farmaco per il suo deposito sulle
Fare 10-20 spruzzi a vuoto per evitare l’elettrostaticità
Giovanni Coniglio Arezzo
PROBLEMI Tipo di materiale ( elettrostatico )
con il tempo le particelle sedimentano, si
depositano e non sono più disponibili
Il tempo di permanenza del farmaco nel distanziatore ( l’intervallo tra spruzzata
ed inspirazione ) in sospensione è di circa 15 secondi L’inalazione deve avvenire entro i 10 secondi e può essere eseguita a più riprese.
Giovanni Coniglio Arezzo
MDI con distanziatore a 10 l/m tempo di inalzione 6 secondi
1 s waiting
deliverd dose in microgram
100
2 s waiting
80
5 s waiting 10 s waiting
60
20 s waiting
40 20 0 Nebuhaler
Vortex
Aerochamber
Pulmicort
Nominal dose:
200 g
Vortex
QVAR
100 g
Giovanni Coniglio Arezzo
PROBLEMI Ingombro
Periodica manutenzione settimanale Ipoteticamente il distanziatore non andrebbe lavato
in caso di eccessivo deposito del farmaco sulla valvola, andrebbe pulito con
acqua calda e un blando detergente per stoviglie ( 2-3 gtt ) o con acqua distillata in caso di calcare seguita da asciugatura all’aria e non con panno ( si aumentano le forze elettrostatiche )
Giovanni Coniglio Arezzo
