Idéburen vård liten men växande sektor

Mobila misstag blir huvudbry för medicinskt vetgirig

Nya regler startskott för bättre fortbildning?

Förändring i förskrivning till patienter med bipolära syndrom

KULTUR

SIGNERAT

ORIGINALSTUDIE

Läkartidningen.se

organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904

nr 51–52 december 2014 vol 111 2261–2328

nr 51–52/2014

AKTUELLT

Idéburen vård – liten men växande sektor




?/,:
-D8
7(:0,5:,8
4,+
  $:80<,8+0F
#,9704(:F
636+(:,863
B8
,5
5?
3C5.<,82(5+,
),:( (.6509:
964
B8
05+0*,8(+
-D8
)8652+03(:,8(5+,
;5+,8/C339),/(5+305.
/69
7(:0,5:,8
4,+
865092:
)9:8;2:0<
;5.91;2+64
  E
69,8(9

.C5.
7,8
+(.
<0(
#,9704(:F05/(3(:685 E
$5())
-D8)B::805.
(<
&
G
,--,2:
8,+(5
,-:,8

405;:,8
E
8652+03(:(:065
964
<(8(8
0

:044(8


E
$0.50H
2(5:
-D8)B::805.
(<
30<92<(30:,:
"6


"
 "
636+(:,863
)8652<0+.(5+,
),:( (.6509:
#>

5/(3(:0659
Striverdi A4 kopia indd 2 LKT1446a003_Striverdi.indd 1

#,97  


,8.;965
%
,:
(3
5:,85(:065(3
6;85(3
6-
 !
 
 G


(5.,
!
,:
(3

!;34
#,9708
,+
 

/::7+>+6068.       '   
6*/

,:
(3
5:,85(:065(3
6;85(3
6-
 !
 
G

2014-10-14 21:28 2014-11-05 14:54

Q innehåll nr 51–52 december 2014

reflexion

Slut för i år – vi ser fram emot nästa! etta är årets sista reflexion i Läkartidningen och det ger anledning till att blicka bakåt såväl som framåt. 2014 var året då krig fortsatt härjade i Syrien och en ebolaepidemi bröt ut i Västafrika. I Sverige har sjukvården tyngts av sjuksköterskeoch vårdplatsbrist. Trots nämnda brister blir vi svenskar både äldre och friskare, vilket nyligen ytterligare belagts av färsk EU-statistik. En frisk 65-åring kan nu se fram mot i genomsnitt 15 friska år till, vilket är uppmuntrande inte minst för undertecknad. Är det bättre levnadsvanor och arbetsförhållanden eller preventivt och kurativt sjukvårdsarbete som förklarar denna positiva utveckling? Sannolikt bådadera, men utan att förringa de insatser som görs i hälso- och sjukvården tror jag mer på det förstnämnda. Den stora övergripande nyheten på hemmaplan är att extraval ska hållas i mars. Oavsett partisympatier kan man hålla med om synpunkten att Sverige behöver en regering, som vår sjukvårdsminister påpekade när han invigningstalade på riksstämman. Förutom det finns mer att önska inför nästa år. Att sjukvården fortsätter att utvecklas på ett positivt sätt genom forskning och ökad kunskap. Att vi får bättre och mer kompatibla IT-system som hjälpmedel. Att sköterskebristen minskar och att vidareutbildningen av läkare förbättras. Att ojämlikhet i sjukvård mellan olika landsdelar och patientgrupper minskar. Även om mycket inför 2015 är osäkert står en sak klar. Läkartidningen kommer att fortsätta att vara ett engagerat språkrör för läkarkåren i olika former, via tidning, nyhetsbrev, webb och olika utbildningsaktiviteter. Detta sker i samverkan med våra läsare och artikelförfattare som härmed tillönskas en riktigt God Jul och ett Gott Nytt År!

Illustration: Jakob Robertsson/Typoform

»Läkartidningen kommer att fortsätta att vara ett engagerat språkrör för läkarkåren.«

D

Jan Östergren medicinsk huvudredaktör [email protected]

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

LKT1451s2263_2264.indd 2263

Trigeminusneuralgi är ett relativt sällsynt tillstånd som ofta ger en ansiktssmärta som är värre än något patienten tidigare upplevt; ibland kallas den självmordssjukan. Läs ABC om trigeminusneuralgi klinik och vetenskap Sidan 2295 reflexion 2263 Slut för i år – vi ser fram emot nästa! Jan Östergren signerat 2367 Nya regler kan bli startskott för bättre fortbildning Eva Engström lt debatt 2268 Läkemedelsinformation under luppen: För kort »bäst före-datum« ett hot mot patientsäkerheten

går tillbaka in i vården 2274 Stockholms läns landsting byter ut Per Båtelson på grund av jäv 2276 Har du skrivit ut fysisk aktivitet på recept eller använt dig av Fyss? Nu ska riksstämmans kostym utvärderas 2278 ST-utbildningen glöms bort när vården stöps om

Anders Larsson, Gunnar Nordin

nyheter 2270 Varken staten eller kapitalet Idéburen vård – det tredje alternativet 2272 Några idéburna organisationer inom vård och omsorg 2273 Stockholms sjukhem: All vinst

klinik och vetenskap kommentar 2280 Genombrott för behandling av kronisk hepatit C-virusinfektion Direktverkande antivirala läkemedel ger utläkning hos över 90 procent

Foto: SPL/IBL

2269 Apropå! Vårdgaranti och uppföljningsansvar Oförenliga krav Stefan Risberg

Ola Weiland

Idéburen vård – alternativet till den offentliga eller den privat drivna sjuk vården. I Sverige är sektorn än så länge liten, men den växer. I flera andra länder står den för huvuddelen av all sjukvård. Sidan 2270 Omslaget visar det stiftelsedrivna Danvikshem i Stockholm. Foto: Martin Sundström

2263

2014-12-15 11:01

Q innehåll nr 51–52 december 2014

Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, 114 86 Stockholm Illustration: SPL/IBL

Besöksadress: Östermalmsgatan 40

nya rön Spädbarnsdödlighet. Ökad risk för barn till överviktiga mödrar. Sidan 2282

Telefon: 08-790 33 00 Fax: 08-20 76 19 Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected] [email protected]

kultur Förvirring i den mobila världen. Sidan 2302

Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31

nya rön 2282 Ökad spädbarnsdödlighet bland barn till överviktiga mödrar

Lars Ellegård, Gerd Faxén Irving, Jörgen Larsson, Anders Thorell, Elisabet Rothenberg

Stefan Johansson

2300 Replik: Kosttillägg för de äldsta kan göra nytta även om de inte ökar överlevnaden Susanna Axelsson, Sten Anttila

Lägre risk för parkinson med vardagsmotion Karin Wirdefeldt, Ylva Trolle Lagerros

2301 Mer debatt på Läkartidningen.se artiklar 2284 Originalstudie Förändringar i förskrivningen till patienter med bipolära syndrom. Ökad användning av lamotrigin och minskning av litium Alina Karanti, Mathias Kardell, Mikael Landén

2288 Originalstudie Intrakraniell trycksänkande behandling vid akut bakteriell meningit ökade överlevnaden Martin Glimåker, Bibi Johansson, Halla Halldorsdottir, Michael Wanecek, Adrian Elmi-Terander, Bo-Michael Bellander

kultur 2302 Om sextio armenier på Amalfikusten och andra mobila misstag Jonas F Ludvigsson

2304 lediga tjänster

Medicinska redaktörer Anne Brynolf, vik underläkare Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)

2326 information från läkarförbundet

Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Bo Svensson (IT) 08-790 33 19 Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner

Har du ett nyhetstips – ta kontakt med redaktionen! Mejla till:

[email protected] Tala om ifall du vill vara anonym!

Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org).

GOD JUL OCH GOTT NYTT ÅR önskar vi på Läkartidningen Nästa nummer utkommer den 7 januari 2015

LKT1451s2263_2264.indd 2264

Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47

Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74

2295 Medicinens ABC ABC om Trigeminusneuralgi Andreas Fahlström, Katarina

2264

Webbchef Elisabet Ohlin 08-790 34 97

2325 meddelanden

Q Tipsa Läkartidningen

Tommy Cederholm, Ingvar Bosaeus, Robert Brummer,

Medicinsk redaktionschef Michael Wilczek 08-790 34 87

Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11

Henrik Ehrén

debatt och brev 2299 SBU-rapport »missar« övertygande evidensläge. Kosttillägg förlänger livet på undernärda äldre

Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91

2306 platsannonser

2292 Översikt Brett skadepanorama hos barn som svalt ett batteri Louise Tuma,

Laurell, Hans Ericson

Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson 08-790 34 00

Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) 08-790 34 63 Gabor Hont (reporter, kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Marie Ström (reporter) 08-790 34 29 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94 Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) 08-790 33 41 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03 Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 [email protected] Läkartidningen Förlag AB Pär Gunnarsson (tf vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB

organ för sveriges läkarförbund grundad 1904

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2014-12-15 11:01

         
 

    
    
 
 


'





""

! $
(

!#$) 



#
"(

(
!#!*" ! 
!($
!#
!")


!""
"
*$

"" 
!"" 

)
#

"
(
$("
!"
!
*
* $(% 

 

!&!
"!!

) 
 
$) " 
(
$
(* 
!""

!


)
!)
$
""
!
*


!
"

!
)

!
"
!

""!( "! )'

 

 

"
*
$) 

 
"
 
!!"
$
(

""
! " 
" "$
*
)
""

$)   !
"
"

!
(
""!
"(!"
*
! * 
(

"
(
"
 
(

)!
!
*
(!
" 
 
 *



 

  

    
 




 

 

  

  

 
 



 
 
  



LKT1446a002_Apodos.indd 1

2014-10-31 09:01

För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.

SIKTA LÅGT

Statin + EZETROL® (ezetimib) kan hjälpa dina patienter nå mål!1

Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00

EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.

LKT1451a003_MSD.indd 1

03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014

1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95 EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.

2014-12-08 15:36

Q signerat

Nya regler kan bli startskott för bättre fortbildning Även industrin har ett fortsatt och stort år gäller nya samverkansregler mellan ansvar för kurser kring nya behandlingar den offentligt finansierade hälso- och och produkter som introduceras i sjukvårsjukvården och industrin. Nu i dagarna den. Industrin har också skyldighet att gahar Sveriges läkarförbund även ingått rantera att egenproducerade kurser är kvaen separat överenskommelse med LIF, litetsgranskade av oberoende part. Swedish Medtech och Swedish LabMed de nya samverkansreglertech. na blir det tydligt att också staI och med de nya reglerna står vi ten måste engagera sig mer i inför ett paradigmskifte i ankompetensförsörjningsvarsfördelningen kring en. Sverige, Portugal läkarnas fortbildning. och Malta är de Den viktigaste förändenda länderna i ringen i det nya regelverket Europa som lämnar är att industrins möjlighet den centrala frågan om att finansiera 50 procent av x r bo patientsäkerhet utan offentmedarbetarnas resor, kost och lou o :C on lig reglering och styrning. Stalogi i samband med extern fortat i str u l l I tens frånvaro har bidragit till att fortbildning eller konferens upphör bildningsmiljöerna skiljer sig stort mellan från första januari 2015. Därmed är olika verksamheter runt om i landet. det fastslaget att det främst åvilar sjukvårdshuvudmännen att finansiera och skaUtredningen av det reviderade yrkeskvalipa förutsättningar för medarbetarnas komfikationsdirektivet har bland annat föreslapetensutveckling. git att Socialstyrelsen ska ta fram föreskrifSjälvklart ska huvudmännen ta det huter för fortbildning för läkare och ett antal vudsakliga ansvaret för medarbetarnas övriga professioner. Vi inom Läkarförbunkompetensutveckling. Det är inte förtroendet anser att den nya regeringen snarast deingivande att läkarnas fortbildning till borde ge Socialstyrelsen uppdraget och ta stor del är beroende av industrins finansiefram en föreskrift för fortbildning med ring. Samtidigt finns en oro för hur läkarkrav på både arbetsgivaren och yrkesförenas möjlighet till fortbildning kommer att trädaren om en struktur för lärandet. Det utvecklas framöver. handlar om att varje läkare ska ha en fastI dagens pressade sjukvård är det ofta ställd plan för sin fortbildning med skyldigsvårt för läkare att avsätta tid för kompehet för arbetsgivaren att skapa utrymme tensutveckling; det akuta patientarbetet och resurser för att planeringen ska uppfylhar en högre prioritet. Läkarförbundets regelbundna fortbildningsenkät visar tydligt las. Den enskilde läkaren har ansvar att fölhur läkarnas deltagande i kompetensutja planen, vara aktiv i sitt lärande och tillveckling sjunkit drastiskt. Den externa godogöra sig nya rön och metoder. fortbildningen har minskat från 9,1 dagar Vidare föreslår vi att regeringen avsätter till 7,1 dagar per år mellan 2005 och 2012. en del av den föreslagna professionsmiljarDet är en minskning med 25 procent. Särden till ett prestationsbaserat statsbidrag skilt drabbade är specialister i allmänmeriktat till sjukvårdshuvudmännen. Skälet dicin som i genomsnitt endast hade 5,3 daär att stimulera systematiska och långsiktigars extern fortbildning årligen. ga förbättringar kring kompetensutvecklingen i sjukvården. Sjukvården närmar sig nu en gräns där det Med gemensamma ansträngningar kan inte längre går att garantera att alla patienprofessionen, huvudmännen, industrin och ter får träffa läkare som är kompetenta och staten skapa en sjukvård med de mest komuppdaterade på nya rön och säkra behandpetenta medarbetarna i världen. De nya lingsmetoder. Patientsäkerheten och allas samverkansreglerna borde sätta i gång en rätt till vård på lika villkor hotas. sådan utveckling. Q I skenet av de nya samverkansreglerna måste sjukvårdshuvudmännen investera i medarbetarnas kompetensutveckling. De måste avsätta tillräckliga resurser för fortbildning i sina budgetar och ta fram riktlinjer och strukturer samt se till att dessa efterlevs. Verksamhetschefer måste ges ett tydligt uppdrag att avsätta tid och resurser för medarbetarnas fortbildning.

I

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

LKT1451s2267_2267.indd 2267

»Sjukvården närmar sig nu en gräns där det inte längre går att garantera att alla patienter får träffa läkare som är kompetenta och uppdaterade på nya rön och säkra behandlingsmetoder.«

Eva Engström ordförande, Läkarförbundets utbildnings- och forskningsdelegation [email protected] Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund.

2267

2014-12-11 14:01

Q lt debatt

Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected]

Läkemedelsinformation under luppen:

För kort »bäst före-datum« ett hot mot patientsäkerheten

samband med introduktionen av gemensamma nordiska referensintervall för ett tiotal år sedan [1] bytte eller ändrade laboratorierna sina kreatininmetoder så att resultaten blev spårbara till en referensmetod. Kreatininkoncentrationer före och efter metodförändringarna är inte jämförbara. Före bytet var metoderna utformade så att de inte bara mätte kreatinin, utan även i varierande grad andra substanser som liknade kreatinin, inklusive ett antal läkemedel. Den nya generationens metoder blev mera specifika. På nivåer under cirka 100 μmol/l ger detta i allmänhet lägre mätvärden och bättre överensstämmelse mellan olika metoder. Det förskrivarstöd som beskrivs av Helldén och medarbetare i Läkartidningens Tema E-medicin [2] (och som kommenteras i LT 47/2014, se ruta), liksom information i Fass-texter och läkemedelsmonografier, baseras ofta på information från utprövningar där kreatininresultaten kommer från den gamla typen av kreatininmetoder. Detta går dock inte säkert att avgöra, eftersom metoden som använts vid utprövningen inte anges, och inte heller tidpunkten.

I

Ibland rekommenderas den så kallade Cockcroft–Gault-ekvationen, publicerad 1976 [3], för skattning av kreatinin-

ANDERS LARSSON professor, överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala universitet, Uppsala [email protected] GUNNAR NORDIN leg läkare; vd, Equalis, Uppsala [email protected]

2268

clearance. Det är en ekvation som är anpassad till dåtidens kreatininmetoder. Om man använder nutidens kreatininresultat i Cockcroft–Gault-ekvationen kan kreatininclearance bli 25 procent högre än för 40 år sedan [4, 5]. Man måste skilja mellan vad man mäter, till exempel kreatininclearance eller glomerulär filtrationshastighet (GFR), och hur man mäter eller räknar ut det man mäter, det vill säga vilka laboratoriemetoder, formler etc som används. För att mäta traditionellt kreatininclearance krävs urinsamling för att mäta kreatininutsöndringen. GFR mäts ofta som plasmaclearance av de exogena substanserna johexol eller krom-EDTA. Idag har man alltmer övergett kreatininclearance till förmån för GFR beträffande vad som är bäst att mäta. Enligt SBU:s översikt av metoder för att mäta njurfunktion ger kreatininclearance med urinsamling ett högre mätvärde än GFR, eftersom kreatinin inte bara filtreras i glomeruli utan även utsöndras med aktiv sekretion [6]. De Q

njuren/njurknappen

Pilotprojektet Njurknappen – ett elektroniskt stöd för dosering av läkemedel vid nedsatt njurfunktion – genomfördes 2007–2008. Njurknappen och nuvarande tjänst NjuRen har utvecklats inom Stockholms läns landsting. Båda är integrerade i journalsystemet TakeCare via beslutsstödet Janusfönster, och har samma bakomliggande teknik medan gränssnittet och beräkningsformler har utvecklats. Fakta: Bárány P, Shemeikka T, Korkmaz S, et al. Apropå! Rätt ska vara rätt om Njurknappen och NjuRen. NjuRen på väg in i flera landsting. Läkartidningen. 2014;111:C7XL.

re 1 ö F -0 t s 01 ä B 42 0 2 Illustration: LT

Gamla riktlinjer för läkemedelsdosering i förhållande till moderna laboratoriemetoder är ett generellt problem. Informationen i Fass-texter måste utformas så att den blir begriplig i en kontext av moderna laboratoriemetoder. Även författare i Läkartidningen bör ange för vilka metoder som deras resultat är tillämpbara.

För vilka kreatininmetoder är kreatininclearancekalkylatorn i Fass användbar?

som är omedvetna om skillnaderna riskerar att överskatta njurfunktionen, överdosera läkemedel och utsätta patienter för en ökad risk för biverkningar. I dag kan man också med ganska god noggrannhet räkna ut ett uppskattat GFR från plasmakoncentration av kreatinin eller cystatin C [7, 8]. Problemet med gamla riktlinjer för läkemedelsdosering i förhållande till moderna laboratoriemetoder är för övrigt generellt och gäller inte bara kreatinin. Gränsvärdet för glukoskoncentration i plasma för diabetesdiagnos (alltså 7,0 mmol/l i fasta) etablerades en gång i tiden med provhantering och laboratoriemetoder som inte motsvarar dem vi använder idag [9, 10]. I de båda studierna DCCT (Diabetes control and complications trial) respektive UKPDS (UK prospective diabetes study), som ligger till grund för användning av HbA 1c vid uppföljning och numera även diagnostik av diabetes, användes dåtidens laboratoriemetoder som inte var standardiserade på samma sätt som i dag. Metoderna hade även mycket sämre överensstämmelse mellan olika instrument och tillverkare. De åtgärdsgränser som fastlagts för koncentration av LDL-kolesterol vid behandling av hyperlipidemi baseras på helt andra laboratoriemetoder än dem som laboratorierna använder i dag. Om åtgärdsgränser och behandlingsläkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

Q lt debatt

mål, baserade på resultat från äldre och dåliga laboratoriemetoder, fortfarande skulle vara användbara, så borde kanske laboratorierna av principiella skäl behållit de äldre och sämre metoderna? Så har dock inte skett, av flera goda skäl. I stället har metoderna förbättrats steg för steg. Förbättringarna innebär att det i dag är möjligt med en mycket noggrannare uppföljning av patienter och därmed ökad patientsäkerhet. Men till priset av att gamla tumregler, hävdvunna åtgärdsgränser och beräkningsformler inte längre är tillämpbara. Fass-texter bör inte uppmana till användning av Cockcroft–Gault-ekvationen [11] utan reservation för att denna ekvation endast är giltig med äldre tiders kreatininresultat. Man kan därmed fråga sig för vilka kreatininmetoder som kreatininclearancekalkylatorn i Fass är användbar [12]? Även författare i Läkartidningen bör ange för vilka metoder som deras resultat är tillämp-

bara [13]. Åtgärdsgränser för till exempel hypoglykemi eller hyperkolesterolemi kan inte tolkas utan referens till den laboratoriemetod som använts för att ta fram gränsvärdena. Åtgärdsgränser borde förstås alltid vara anpassade till aktuella laboratoriemetoder. I praktiken är det inte möjligt. Men om den laboratoriemetod som använts för att fastställa åtgärdsgränsen anges har läsaren en chans att avgöra om gränsen är tillämplig även med en annan metod. Den som till exempel är ansvarig för Fass-texter har naturligtvis också ansvar för att informationen är begriplig i en kontext av moderna laboratoriemetoder. Nyproducerade Fass-texter, med referenser till dagens laboratoriemetoder, kommer säkert att fortleva en lång tid framöver. Om 10 år är många av dagens laboratoriemetoder föråldrade och ersatta med nya och förbättrade metoder. För att vi då ska kunna tolka information om gränsvärden i 10 år gamla texter måste vi känna till vilka laboratorieme-

apropå! Vårdgaranti och uppföljningsansvar

Illustration: Colourbox

Oförenliga krav iksrevisionens rapport om primärvårdens styrning är ett välkommet tillskott i debatten om vården. Vårdvalets vara eller inte vara förändrar dock inte ett grundläggande problem.I primärvården tvingas vi arbeta efter två svårförenliga krav. På den ena sidan står Nationella vårdgarantin, med besök inom 7 dagar. På den andra står hälso- och sjukvårdslagen med §2a, om god och säker vård, som Inspektionen för vård och omsorg (IVO) nyligen förtydligat. IVO menar att vi inom sjukvården har ett uppföljningsansvar som aldrig helt kan överlåtas på patienten. Väntelistorna som många vårdenheter minskat behöver därmed åter byggas ut. I debatten kring tillgänglighet och akuta besök hörs ofta att vi måste prioritera bättre. Problemet i vården är att vi inte vet i förväg vilka som kommer att ringa under dagen. Att på telefon avgöra hur sjuk en person är kan liknas vid att köpa ett hus osett på telefon. Du är helt i händerna på säljaren. Det är inte helt ovanligt att beskrivningen på telefon inte stämmer fullt ut vid besöket. Dessa personer har lärt sig att man måste framställa sig som ganska svårt sjuk för att få ett läkarbesök. Dessutom kräver prioritering att man har alla samtal samlade i en hög, och därefter beslutar vilka som ska få komma. Vi kan inte prio ritera bland dem som ännu inte ringt.

R

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

Enligt hälso- och sjukvårdslagen och uppföljningsansvaret, liksom prioriteringsutredningen från 1995, ska vi stå för kontinuitet och uppföljningar av kroniska sjukdomar. Jag har på min arbetsplats gjort en beräkning av antalet planerade tider som skulle behövas om vi skulle kunna kontrollera de flesta av våra kroniker en gång per år. Vi är fullbemannade, med cirka 2 100 individer listade per heltidsarbetande läkare. Antalet planerade tider per vecka skulle behöva ökas från dagens cirka 80 till minst 120 för att klara detta. Det skulle innebära att vi tvingas halvera antalet akuta besök, och redan nu har vi för få tider i förhållande till patienternas önskemål. I dag är såväl läkare som sjuksköterskor en bristvara. Det är svårt att hitta distriktssjuksköterskor till lediga tjänster. Med en halvering av de akuta tiderna kommer antalet missnöjda och arga patienter att öka och arbetsmiljön för sjuksköterskorna att försämras. Det är inte de äldre kronikerna, med önskemål om årskontroll, som gör sin röst hörd utan de ofta lite yngre relativt friska med oro och upplevda stora rättigheter. Vem ger oss vägledning och styrinstrument för att klara detta? Stefan Risberg medicinskt ansvarig läkare, Skebäcks vårdcentral, Örebro

toder som användes då gränsvärdena bestämdes. Annars får informationen om ett läkemedel kortare »bäst föredatum« än själva läkemedlet. REF ERENSER

 2. Helldén A, Al-Aieshy F, Bastholm-Rahmner P, et al. Elektroniskt stöd i journalen för dosering av läkemedel vid sänkt njurfunktion. Läkartidningen. 2014;111:CXYP.  3. Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16:31-41.  4. Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2006;145:247-54.  5. Skattning av njurfunktion. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2012. SBU-rapport nr 214. 13. Nordin G. Inga metoduppgifter? Inga jämförbara laboratorieresultat. Läkartidningen. 2014;111:CXT4.

läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se

mer debatt på läkartidningen.se Här publiceras utdrag ur inlägg som i sin helhet finns att läsa på Läkartidningen.se/debatt

Socialstyrelsen: Kravet på granskning av ST-utbildningen skärps Frågan om hur kvaliteten på läkarnas STutbildning ska kunna säkras har engagerat hälso- och sjukvården. Remissvaren visar att en enig profession vill behålla den externa och oberoende granskningen av utbildningen. Socialstyrelsen har lyssnat och går ett steg längre och skärper sitt förslag. Bitte Fritzson, chef, enheten för hälsooch sjukvårdsjuridik, Febe Westberg, jurist, projektledare, enheten för hälso- och sjukvårdsjuridik, Ragnhild Mogren, utredare, enheten för kunskapstillämpning 1; alla tre Socialstyrelsen

»Sjukvården missar patienter med benskörhet« Socialstyrelsen skärper riktlinje om osteoporos Socialstyrelsens skärpta rekommendation är en uppmaning till hälso- och sjukvården att prioritera upp vården vid osteoporos. Dels för att frakturerna i första hand drabbar en redan mycket skör grupp, de allra äldsta, dels för att osteoporos kommer att bli allt vanligare när andelen äldre i befolkningen ökar. Maria Eriksson, utredare, Mattias Lorentzon, sakkunnig osteoporos; professor i geriatrik, Göteborgs universitet, Arvid Widenlou Nordmark, enhetschef, Nationella riktlinjer; alla tre Socialstyrelsen

2269

Illustration: Colourbox

Foto: Wikipedia

Foto: Colourbox

Foto: Colourbox

Foto: Petter Johansson

Q nyheter idéburen vård

I svensk sjukvårdsdebatt brukar två alternativ ställas mot varandra: sjukvård som drivs av det offentliga, vanligtvis landstingen, och privat, vinstdriven sjukvård. Vad man oftast glömmer är att det finns ett tredje alternativ: den idéburna sektorn. I Sverige är den fortfarande liten. Men den växer, och i flera andra länder står den för huvuddelen av all sjukvård. text: miki agerberg

Varken staten eller kapitalet

åde offentlig och idéburen sjukvård har funnits länge i Sverige. Det är de privata, vinstdrivna vårdföretagen som är nykomlingar, säger Lars Pettersson: – Det äldsta privata vårdföretaget i Sverige är kanske 40 år gammalt. Vår äldsta medlemsorganisation, Danvikshem, drivs av en stiftelse som grundades för drygt 450 år sedan av Gustav Vasa.

B

Lars Pettersson är generalsekreterare för Famna, som bildades för tio år sedan som intresseorganisation för idéburna aktörer inom sjukvård och omsorg. Vid starten fanns det 8 medlemsorganisationer, i dag har antalet växt till 51. Tillsammans har medlemsorganisationerna cirka 6000 anställda och omsätter cirka 4,5 miljarder kronor per år. En idéburen organisation, eller non-profit-organisation som de också kallas, kännetecknas av att verksamheten har ett socialt mål, oftast för2270

LKT1451s2270_2278.indd 2270

ankrat i någon idétradition. Det andra kännetecknet är att man återinvesterar vinsterna, i stället för att dela ut dem till någon ägare. Ägarformerna kan däremot variera. De flesta av Famnas medlemmar är stiftelser eller ideella föreningar, men det förekommer också ekonomiska föreningar och aktiebolag. Några exempel på medlemsorganisationer är Ersta diakoni, Stadsmissionen, Skyddsvärnet, Bräcke diakoni, Röda Korset och Stockholms sjukhem (se särskild artikel). Totalt är den idéburna sektorn inom vård och omsorg kanske två eller tre gånger så stor som Famnas medlemmar, uppskattar Lars Pettersson. Han vet inte säkert, eftersom statistiken över den idéburna sektorn är bristfällig. Statistiska centralbyrån, SCB, fick för tre år sedan i uppdrag av regeringen att utveckla statistiken och fick extra anslag för detta. Men alltför lite har hänt, fastslår Lars Pettersson: – Det är angeläget att få fram den här statistiken. Jag

Foto: Göran Segeholm

Idéburen vård – det tredje

Lars Pettersson, generalsekreterare i Famna, en intresseorganisation för idéburna aktörer inom sjukvård och omsorg.

kan inte förklara varför SCB tar så lättvindigt på sitt uppdrag. I höstas publicerade tidningen Dagens Samhälle några data från SCB som gäller situationen 2012. De slår ihop sjukvård, omsorg och skola och konstaterar att 80 procent av dessa samlade välfärdstjänster fortfarande utfördes av den offentliga sektorn. De privata, vinstgivan-

»Det äldsta privata vårdföretaget i Sverige är kanske 40 år gammalt. Vår äldsta medlemsorganisation, Danvikshem, drivs av en stiftelse som grundades för drygt 450 år sedan av Gustav Vasa.« Lars Pettersson, generalsekreterare, Famna

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2014-12-15 12:00

Q nyheter idéburen vård Andelar av välfärdsproduktionen i Sverige 2012.

Offentlig Privat

Källa: SCB

Foto: TT

Foto: Wikipedia

Idéburen

alternativet de bolagen stod för 16,5 procent, medan 3,5 procent sköttes av den idéburna sektorn. Några separata siffror för sjukvård och omsorg redovisas inte. Men en rimlig gissning är att den idéburna sektorn i dag står för 3–4 procent av dessa verksamheter i Sverige. I internationell jämförelse är detta en mycket låg siffra. I Holland drivs alla akutsjukhus av icke vinstdrivande organisationer, i Belgien och USA två tredjedelar av dem, och i Tyskland en tredjedel. Bland annat drivs flertalet av de topprankade sjukhusen i USA – som Mayo Clinic, Johns Hopkins och Cleveland Clinic – som non-profit-organisationer. Ser man i stället till omsorg toppar Holland även där. Nästan all omsorg i Holland sköts av icke vinstdrivande organisationer, i Schweiz två tredjedelar, hälften i Tyskland och cirka en tredjedel i Belgien och USA. Uppgifterna kommer från en rapport från 2012 av ekonomen Mattias Lundbäck vid näringsli-

vets forskningsinstitut Ratio. Han påpekar att siffrorna kommer från olika håll och inte direkt kan jämföras. Men de ger en uppfattning om storleksordningen. Titeln på rapporten är »Varför är det så få idéburna organisationer i välfärden?«, och det enkla svaret är att det är av historiska skäl. För omkring hundra år sedan gjorde Sverige ett vägval, säger Filip Wijkström, docent vid Handelshögskolan i Stockholm och specialist på de idéburna organisationerna i det civila samhället: – I början av 1900-talet kom vi överens om att välfärdsstaten skulle sköta vård och omsorg. Det var en del av samhällskontraktet om det starka samhället. Vi kan förenklat beskriva det som att de nya folkrörelserna slog sig ihop med den framväxande välfärdsstaten, och tillsammans trängde de ut den tidigare borgerlighetens välfärdsinstitutioner i marginalen. I det nya samhället skulle man inte ha någon privat filantropi eller religiös diakoni. Fram till 1985–1990 produce-

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

LKT1451s2270_2278.indd 2271

»Så varför är de idéburna organisationerna så få i Sverige? Det första svaret är att de inte fick mycket utrymme när välfärdsstaten tog över. Det andra svaret är att när man sedan väljer att privatisera, så gör man det med marknadsmodeller anpassade till vinstdrivna företag.« Filip Wijkström docent, Handelshögskolan, Stockholm

rades praktiskt taget alla välfärdstjänster i Sverige i offentlig regi. När man sedan valde att släppa in andra aktörer, var det med regler som gynnade vinstdrivna, privata företag. – Vad som egentligen var syftet är svårt att veta, säger

Filip Wijkström. Det fanns idéer om mångfald, och valfrihet kräver ju någon form av pluralism. Men i huvudsak verkar det som om ambitionen blev en strävan efter lägre kostnader, inte så mycket mångfaldslösningar. – Så varför är de idéburna organisationerna så få i Sverige? Det första svaret är att de inte fick mycket utrymme när välfärdsstaten tog över. Det andra svaret är att när man sedan väljer att privatisera, så gör man det med marknadsmodeller anpassade till vinstdrivna företag. När Sverige runt 1990 började släppa in alternativ till den offentliga vården och omsorgen, har det visserligen lett till en tillväxt av idéburen vård. Men de privata, vinstdrivna vårdbolagen växer betydligt snabbare. Regelverket tycks passa dem bättre. I sin rapport pekar Mattias Lundbäck på två stora hinder för den idéburna sektorns tillväxt. Det ena är användningen av lagen om offentlig upphandling, LOU. Den gynnar större företag, och priset

▶

2271

2014-12-15 12:00

Q nyheter idéburen vård

Några idéburna organisationer inom vård och omsorg: QErsta diakoni Ideell förening på kristen grund, bildad 1851. En av Sveriges största non-profit-aktörer inom vård och omsorg. Driver bland annat Ersta sjukhus, ett modernt, aka-

är normalt en viktig faktor för vem som ska få kontraktet. Sverige har dessutom valt att tolka bestämmelserna striktare än många andra EU-länder. Nu har ett nytt EU-direktiv antagits, som ger större utrymme för lösningar som passar den idéburna sektorn. Det ska implementeras i Sverige till början av 2016. Men Mattias Lundbäck förespråkar också att kommuner och landsting i större utsträckning ska använda LOV, lagen om valfrihetssystem, i stället för LOU. Där är priset fastställt på förhand, och det är användarna själva som väljer. Det andra hindret är tillgång på kapital för investering och utveckling. Där har de privata vårdbolagen ett stort försprång. Internationellt finns olika modeller för att lösa detta. En delegation från Famna har exempelvis besökt delstaten Quebec i Kanada, där man har byggt upp investeringsfonder med både statligt och privat kapital, med uppgift att investera i projekt inom den sociala ekonomin. Frågan är också om det är ett problem att den idéburna sektorn växer långsammare än den privata. Filip Wijkström från Handelshögskolan tycker inte det: – Varför ska en idéburen aktör expandera på en arena som är riggad på näringslivets villkor? En idéburen organisation har två skäl att vilja expandera. Antingen att man ser behov eller nöd hos någon grupp man har i uppgift att hjälpa eller värna, eller att man har som målsättning att sprida en viss metod eller modell till fler, som till exempel Minnesotamodellen. 2272

LKT1451s2270_2278.indd 2272

demiskt sjukhus på Södermalm i Stockholm. Förutom avdelningar för bland annat kirurgi, medicin, röntgen och psykiatri bedriver sjukhuset också sjukvård för hemlösa.

– Gäller inte något av dessa två finns det egentligen ingen anledning till expansion. I Famnas tillväxtrapport från 2013 redovisas resultaten från en enkät bland medlemsorganisationerna om deras långsiktiga planer. Cirka två tredjedelar svarade att de planerar att expandera inom befintliga verksamhetsområden, och cirka en tredjedel planerar att expandera inom nya områden (man kunde svara ja på båda). Endast en

»Tror man på mångfald och vill ha en större variation i utbudet av vård och omsorg, bör den idéburna sektorn få rimliga villkor.« Filip Wijkström docent, Handelshögskolan, Stockholm

fjärdedel svarade att visionen är att inte växa. Även i den här enkäten pekades upphandlingsregler och finansiering ut som de två största externa hindren för tillväxt. 2006, på initiativ av den dåvarande socialdemokratiska regeringen, lagstiftade riksdagen om en ny typ av bolag för att begränsa vinsterna i välfärdssektorn. Den nya bolagsformen kallas SVB, aktiebolag med särskild vinstutdelningsbegränsning, och dessa får inte dela ut mer till aktieägarna än statslåneräntan plus 1 procentenhet. Så här långt har den nya bolagsformen misslyckats. År 2012 kunde SvD Näringsliv bara hitta ett 30-tal SVB-bolag i hela Sverige. När Eskilstuna-Kuriren i höstas för-

QDanvikshem Drivs av Sveriges äldsta fortfarande verksamma stiftelse, som grundades 1551 på initiativ av Gustav Vasa. Danvikens hospital, som det hette då, var en institu-

tion för fattiga och sjuka, senare speciellt för psykiskt sjuka. I dag bedriver Danvikshem äldreboende, demensboende och sjukhem för äldre i den slottsliknande byggnaden från förra sekelskif-

sökte spåra SVB-bolag inom vård och omsorg hittade man bara tre, varav ett, ett hemtjänstbolag, nyligen hade begärts i konkurs. För Lars Pettersson från Famna är SVB-bolagen ett svar på fel fråga: – Det var inte ytterligare en associationsform vi behövde. Det gick utmärkt att driva verksamheten i de former som fanns. – Vi har inte samlats i Famna för att säga nej till privat vinstutdelning. De flesta av våra verksamhetsledare föreställer sig att det i framtiden kommer att finnas både offentlig, privat och idéburen vård och omsorg. – Hur balansen ska se ut mellan dem har vi ingen enhetlig uppfattning om. Men eftersom politiken nu bejakar en utveckling mot en mångfald aktörer, måste man utforma villkor som passar de olika utförarna. Det steget återstår att ta. Vad kan den idéburna sektorn erbjuda som inte de andra kan? Filip Wijkström beskriver det som att den fungerar som alternativ: – Offentlig sektor har ett standardiserat sätt att fungera och näringslivet har ett annat. Var tror vi att det sker utveckling och förnyelse? Vem testar lösningar när man varken tror att man kan få en majoritet av rösterna eller att man kan göra vinst på det? – Där kan vi förvänta oss idéburna organisationer. De vaktar andra värden än det offentliga och näringslivet. Tror man på mångfald och vill ha en större variation i utbudet av vård och omsorg, bör den idéburna sektorn få rimliga villkor. Q

Kajsa Arenander, patient på en av Stock-

Stockholms sjukhem:

All vinst g Stiftelseägda Stockholms sjukhem är känt som föregångare inom palliativ vård. En av de drivande i denna utveckling är överläkaren Staffan Lundström. Friheten i arbetet är större här än på ett vinstdrivet eller ett landstingsägt sjukhus, anser han. Staffan Lundström kom till Stockholms sjukhem första gången 1995. Efter ett år som underläkare på den palliativa slutenvårdsavdelningen hade han bestämt sig: – Jag var helt övertygad om att det var detta jag ville ägna mitt liv åt – palliativ medicin och svårt sjuka, säger han. Mest för att det finns så fantastiskt mycket att göra och

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2014-12-15 12:00

Q nyheter idéburen vård

tet vid Stockholms inlopp.

Q Stockholms stadsmission Ideell förening med kristen bakgrund, som startades på 1850-talet för att hjälpa de fattigaste i

Stockholm. I dag driver man social verksamhet för bland annat hemlösa och missbrukare, men också skolor och sociala företag. Förutom volontärer har man nära 900 anställda. Stockholms stadsmission samarbetar med stadsmissionerna i Göteborg, Malmö och några andra städer.

Q Bräcke diakoni Stiftelse som bildades i Göteborg 1923 med uppgift att utbilda diakonissor, kristna sjuksköterskor. Grunden för arbetet ska vara en kristen människosyn. I dag driver Bräcke diakoni ett stort antal vårdcentraler, äldreboenden, rehabcentra med mera, de

▶

Foto: Göran Segeholm

QPsoriasisföreningen Psoriasisföreningen i Stockholms län är en ideell förening som bildades 1968. Bristen på öppenvård för psoriasissjuka fick föreningen att starta sin första öppenvårdsmottagning 1973. I

dag driver föreningen sex öppenvårdsmottagningar i Stockholms län, med avtal med landstinget och ett 50-tal anställda.

holms sjukhems palliativa avdelningar.

Staffan Lundström, överläkare på Stockholms sjukhem.

går tillbaka in i vården utveckla. Men jag kände också en personlig kallelse att göra detta, och jag tror jag är duktig på det. Han utbildade sig till onkolog på Radiumhemmet, och kom tillbaka till Stockholms sjukhem 1999 som specialist. I dag arbetar han huvudsakligen med forskning och utbildning. Bland annat har han lagt upp en femveckors studentvald kurs i palliativ medicin för termin 11 i läkarprogrammet. Kursen är fullsatt och har fått mycket positiv feedback, säger han: – Många säger att det här borde vara obligatoriskt. Det är ingen annan som talar om smärta och död, fast alla läkare kommer att möta detta.

Stockholms sjukhem har satsat på en förhållandevis stor enhet för forskning, utveckling och utbildning, där man bland annat bedriver mycket forskning i samarbete med Karolinska institutet. Staffan Lundström ser ett samband mellan denna satsning och att Stockholms sjukhem inte är vinstdrivet: – Vi ska inte ge vinst till någon ägare, utan all vinst som genereras går in i vårdverksamheten. Till exempel avsätter stiftelsen en bra summa pengar till forskningsavdelningen, där vi har relativt stor frihet att arbeta utan att någon övervakar oss. Vi har frihet att ta initiativ och att nappa på frågor och anbud.

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

LKT1451s2270_2278.indd 2273

»Vi ska inte ge vinst till någon ägare, utan all vinst som genereras går in i vårdverksamheten. Till exempel avsätter stiftelsen en bra summa pengar till forskningsavdelningen.« Staffan Lundström överläkare, Stockholms sjukhem

– För ett år sedan skapade till exempel jag och mina kollegor en palliativ körkortsutbildning för alla stadens onkologer. Vi hade 140 onkologer här på utbildning. Det hade jag aldrig kunnat göra

om jag var anställd på Karolinska universitetssjukhuset. – Frågan kommer inte, och det finns inte resurser att ta hand om den. Här finns resurser, lokaler och personal – och en vilja. Det där lilla extra tror jag inte finns i en vinstdriven privat verksamhet heller. Stockholms sjukhem drivs av en stiftelse som grundades 1867 av den kände Stockholmsläkaren Magnus Huss. Huss startade en insamling där han så småningom fick ihop över 250000 kronor, och det nya sjukhuset kunde börja byggas på Kungsholmen i Stockholm. Syftet med sjukhuset och

▶

2273

2014-12-15 12:00

Q nyheter

tisk människosyn. Stiftelsen driver olika slags verksamheter för människor med psykisk sjukdom eller ohälsa, bland annat aktivitetshus, kafé och boenden av olika slag. Stiftelsen Gyllenkroken har avtal med Göteborgs kommun och har cirka 25 anställda. Q

flesta i Västsverige. Bräcke diakoni har över 1 000 anställda och är en av de organisationer som växer snabbast i den idéburna sektorn.

Foto: Göran Segeholm

QStiftelsen Gyllenkroken Bildades i Göteborg 1994 med utgångspunkt i en humanis-

»Vi som arbetar i vården, oavsett driftsform, har liknande drivkrafter. Men det som är unikt för vår stiftelse är våra värderingar. Vi arbetar med värderingsfrågor hela tiden. Då blir det en otrolig genomförandekraft.« Elisabet Wennlund sjukhusdirektör, Stockholms sjukhem

stiftelsen var att erbjuda vård för långvarigt eller obotligt sjuka. Även om både sjukdomspanoramat och behandlingsmetoderna har förändrats radikalt, så är syftet fortfarande detsamma. I dagens sjukhusvärld innebär det att Stockholms sjukhem, förutom att vara ledande inom palliativ medicin, har särskild kompetens i allmänmedicin, geriatrik, rehabilitering och vård- och omsorgsboende. I dag har Stockholms sjukhem drygt 200 sjukhusplatser på Kungsholmen och i Bromma, nära 200 platser för avancerad sjukvård i hemmet, öppenvårdsmottagningar och cirka 100 platser i vård- och omsorgsboende. Totalt har man cirka 750 anställda. – Storleksmässigt är vi som ett mindre landsortssjukhus, säger sjukhusdirektören Eli2274

LKT1451s2270_2278.indd 2274

sabet Wennlund. Hon är specialist i geriatrik och kom till Stockholms sjukhem 2008 från privata Capio S:t Göran. Tidigare har hon också arbetat i landstingsdriven sjukvård, och hon tycker det är intressant att jämföra de tre driftsformerna. I stiftelsens grundregler står det ända sedan starten att arbetet ska grunda sig på professionalism och personligt engagemang. Tre värderingar ska stå i centrum: omtanke, respekt och kunskap. – De här värderingarna är en drivkraft som delas av hela organisationen, framhåller Elisabet Wennlund. Vi utgår från dem i alla våra processer och styrdokument, och vi har en bemötandeutbildning för alla nyanställda. – Vi som arbetar i vården, oavsett driftsform, har liknande drivkrafter. Men det som är unikt för vår stiftelse är våra värderingar. Vi arbetar med värderingsfrågor hela tiden. Då blir det en otrolig genomförandekraft. Stockholms sjukhem har 13 vårdavtal med landstinget, och driver på så sätt sjukvård på samma villkor som andra vårdgivare i Stockholms län. Men pengarna som Magnus Huss samlade in har förvaltats väl, och ger lite extra rörelsefrihet. Stiftelsens avkastning används till fastigheter – där man har gjort omfattande arbeten med nybyggnader och renoveringar de senaste åren – parken, eget kök och FoUU-enheten. – Naturligtvis måste vi klara oss inom vårdavtalen, säger Elisabet Wennlund. Men därutöver satsar stiftelsen på den här extra kvaliteten. Miki Agerberg

Stockholms läns landsting byter ut Per Båtelson på grund av jäv Per Båtelson får inte fortsatt förtroende som ordförande för Karolinska universitetssjukhuset. I stället kommer landstinget att utse Anders Ekblom till ny ordförande, enligt landstingsdirektör Toivo Heinsoo. Bakgrunden är Läkartidningens avslöjande om att Per Båtelson i början av sommaren haft ett hemligt möte med den senare avskedade barnhjärtkirurgen Sune Johansson från Lund. Mötet handlade om möjligheten för det privata vårdbolaget Healthwing att bedriva barnhjärtkirurgi i Karolinskas lokaler. När mötet ägde rum var Per Båtelson samtidigt delägare och styrelseledamot i Healthwing. Avslöjandet ledde till att landstinget skulle utreda saken. Nu har en advokatfirma tittat på frågan och i en rapport, som Läkartidningen tagit del av, dragit en rad slutsatser. Jäv eller risk för jäv aktualiseras ur flera aspekter. Det handlar om Båtelsons sons företag Healthwings engagemang hos Karolinska universitetssjukhuset, som »måste betraktas som olämpligt« även om det inte förelegat ett formellt jävsförhållande. Det handlar om Per Båtelsons styrelseengagemang i två andra bolag, Swecare AB och IVBAR AB. »Hans engagemang i dessa bolag måste anses som olämpligt och kunna rubba förtroendet för honom som styrelseordförande i KS«, enligt advokatfirmans utredning. Dessutom har det i utredningen framkommit att Ka-

rolinska – utan att ha ett sådant uppdrag, men med styrelsens vetskap – har en verksamhet i syfte att erbjuda utlandsvård och vård av utomlänspatienter. Eftersom den aktuella verksamheten, som bedrivs inom Innovationsplatsen på Karolinska, också samarbetat med företaget Healthwing reser detta »frågor av jävskaraktär beträffande Per Båtelsons roll som styrelsens ordförande«, enligt utredningen. Landstingsdirektör Toivo Heinsoo har därför föreslagit för ägarutskottet i Stockholms läns landsting att i stället nominera styrelseledamoten Anders Ekblom till ny Anders Ekblom ordförande för Karolins- – ny styrelseordförande? ka universitetssjukhuset. Beslut i frågan tas vid landstingsfullmäktiges sammanträde den 16–17 december. Varför föreslog du en annan kandidat än Per Båtelson? – Av två skäl, förklarar Toivo Heinsoo. Det ena är uppmärksamheten som initierades av artikeln i Läkartidningen och som gäller intressekonflikten med Healthwing och andra potentiella jävsförhållanden. Det andra är att jag pratade med Per Båtelson om att i fall han ska kunna bedriva verksamheter vid sidan av kommer det att uppstå jävsförhållanden. – För att undvika generande jävsförhållanden tyckte vi

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2014-12-15 12:00

Q
ba`_^_]

"5
A.$57,'1,1*(1
15
   

J1**1*1,(1(1$1**1 )" *1'J1&(L(%'&)*%41 )I(1& ,&1 %)&&6      ! E1*1(1+%% *)1, ))1 %5 *())"&%# "*41*1,(1*1 )&$1#1* ##1)$*#*1I(1, 1 $%)$*1"&$1($1* ##1**1 %1)"+##1)#+*41)I(1& ,&1  %)&&6 %71>7
-16;771)I(1**1%1 */"(1**1+*(% %%1(J%1 ,&"* ($%1**(-##)1 1 )*&(*1I(1"&(("*41+*&$1'J1%1 '+%"*61%1J##(1 %*1$1 &$1**1(1J*#)&%)1)*/(#5 )'&)*1 1-(1I(1%J&*1 '(&#$1*()&$1*1I(1%1 #,)**# 1)* *#)1I(1&")J1 *&"&#$)1#I%)1#%)* %1I(1 $#$6 E1 %1(1J*#)&%)1)*/5 (#)%$%1 1#*5 - %1&1 
1I(1$(1'(&5 #$* )"41)I(1& ,&1  %)&&6 & ,&1 %)&&1*(1&")J1 +''1(J%1&$1( "))!+",J(1 $1%#% %1,1**1#*5 - %1)&%(*1$L!# *(%1 **1( ,1(%!I(*" (+( 1 1(&# %)")1#&"#(6 E1(J%1#%)* %*1J(1*1 %*1($)*J1)&$1**1, 1, ##1 (/"1+%%1L(+*)I**% %5 (%1L(1 +%1**1( ,1 ( "))!+",J(41)I(1& ,&1  %)&&6 "-:
F<-4;761,#)1)&$1)*/5 (#)&(L(%1L(1(&# %)5 "1+% ,() **))!+"+)*1L(1 (1**1J(1)%61L(&(5

%%*1#L'(1'J1**1J(1 1**6 & ,&1 %)&&1*/"(1**1 *1 1+,+)"1I(1)&(# *1**1 I(1J*#)&%1(%1#I$%(1 &(L(%)"'*6 E1%1(1 ( *1'J1 $J%1'&) * ,1)I**41)I(1 & ,&1 %)&&61 %1+(1 )&(# *1*1I%1I(1"%1%1&5 %*# 1,(")$*1 %*1*&#5 ((1 %*())"&%# "*(6 (1J*#)&%1"(I*(1**1 )#+**1,(1$%)$*6 E1)"*1(1!1*1 1 "(&''%1%J(1,"&(1)J1%+1 I(1*1)"L%*1**1*1I(1+*6 E1*1)()1'J1+''**5 % %%1**1&(L(%'&)*%1 I(1),J(L(%# 1$1$ %1L,5 ( 1+''(1+*%L(1)!+"+5 )*61

%1*1%#(1 %*1&$1 *1)&$1 ** ##)1,( *41%# *1 J*#)&%61*1(1I%%+1 %*1 L("&$$ *1%J(1!I,)) *+5 * &%(41%# *1J*#)&%6 I($&*1 %%)1*1'&*%* 5 ##1($* 1!I,)) *+* &%(41 $%(1%6 E1J1%#(1*1&$1**1 (%)1+*1'( ,*1J*%%41 &1!1(1J*%%1)&$1 !1 %*1"%1#I$%41* ##1.$5 '#1&(L(%)"'*1 1 5 
6 E1 1(1,( *1,%1**1%5 *(1!I,)(J&(61I(1!I,1+''5 )*J(1*(1$%1)*I##% %1&1 %$I#(1!I,1&1,)*J(1(J%1 %#%% %1 1(J%61*1I(1 "+*/$1%# *1"* &#)#5 %41$%1)&$1&(L(%1L(1 (&# %)"1(1*1 %*1L(5 "&$$ *6  "

 



  


LKT1451s2275.indd LKT1451 2270 2278 1 i dd 2275

!  ! " "  !!     #  # E1 41)!I#,"#(*41 *1$J)*1$%1,(1  (1'J41$%1*1  !&()1'J1#"* 1 ! (+%(61*1(1 %*1 ( L("&$$ *1%J(1 L "&%&$ )"1L(#(61 " *1!&1)&$1#*5  - %1!&(1,(1%1+*5 % (% ( %1)&$1#1* ##1 )L"%1,1**1 )L" % %%&,51 (1L(1**1 I**(1*1%1&$1,J(1 I** '* %*(6              E1 41&1!1)"+##1+*5 *(/"*1$ 1%%&(#+%61 #*- %1#,1(!+%1**1 /(1(*)'#*)1'J1 %%&,5 * &%)'#*)%1'J1)$$1, ##5 "&(1)&$1%(1.*(%1L(5 *1&1(1*#*1/(61 %1

"%1J1+''**% %%1**1!1 )"'*1(* )1(*)'#*)1L(1 $ %1)&%41, #"*1I(1#*1#6 %1,I%(1) 1$&*1 #%1 )&$1,)1 1 I"(* % %%1 &$1$# 1$L*%6 E1*1I(1#*1#61 #%1#,1 (I**1)J1)",61*1,(1**1(%*1 %&($* &%)$L*1)&$1* ##5 "&$1L(1**1#I$%1 %&($5 * &%1* ##1)' # **%1&$1,1 )&$1,(1'J1J%1 1"J%61 =
>144
"-:
F<-4;76
F)I**1 #!+)*1'J1%1%/1#% %%D6 E1 1I(1,I# *1#1&1 )*&#*1**1+%(1"&(*1* 1J**1 $/"*1!&(*41#%1%%*1(5 "(/*( %%1,1%/1)!+"+) 5 ("*L(61 1*(&(1$/"*1'J1 %1%/1&(L(%%41)&$1I(1 ,($1 1"#I(%61 1*(&(1**1 *1# (1%1(1()11%I(5 $)*1J(%1I,%1&$1%1# (1 *+61 1*/"(1**1, 1I(1&(5 L(*1$/"*1I**(1L((5 1%+1L(15'(&!"**1I%1 L(1**1J(1)%6 41;)*-<
!0416 ):16
-:/9>1;<

BHUTAN

Curomed våren 2015 Work and Life Management

Välkomna!

Bhutan 11-18/4 Tillägg: Rundresa 17-22/4

Effektiv stresshantering

Se curomed.se eller kontakta oss på [email protected] Island 7-12/5 eller på tel. eller 13/18/5 090-383 75

eedI

2014-12-15 2014 12 15 12 12:05 00

Q nyheter medicinska riksstämman Har du skrivit ut fysisk aktivitet på recept eller använt dig av Fyss? Adina Pascu, 44 år, ST-läkare i allergologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg: – Ja, det har jag gjort. När jag jobbade på strokeavdelningen på Östra sjukhuset var det mycket sådana recept som skrivs ut till patienter under rehabiliteringsperioden. Nils Wramner, 64 år, barnläkare, Trollhättan: – Nej, men jag pratar dagligen om fysisk aktivitet. Jag sysslar med barndiabetes och då ingår det att prata om motion, men informationen sker i ett samtal och ges inte i form av ett recept. Jan Persson, 67 år, narkosläkare och smärtspecialist, Karolinska, Huddinge: – Nej. Det verkar vara en god idé, men jag har inte införlivat det i mina rutiner. Det krävs alltid en liten ansträngning att ändra rutiner. På smärtmottagningen är det jätteviktigt med fysisk aktivitet. Om konceptet FaR kan göra dem aktivare är det ju bra. Robert Kristiansson, 45 år, chefläkare, Hälsa och habilitering, Landstinget i Uppsala län: – Ja, men det är längesen. Jag jobbar inte kliniskt. Däremot har jag rådgivit både medarbetare och andra kring levnadsvanor och fysisk aktivitet. Jag brukar tipsa om bra appar, till exempel »Blue zones«. Den brukar fråga mig hur ofta jag haft förhöjd puls i minst 60 minuter sista tre dagarna. Kerstin Åberg, 48 år, allmänläkare, Multimodala teamet, Primärvårdsrehab, Falun: – Ja, jag jobbar med sjukgymnaster som skriver ut fysisk aktivitet på recept. Patienterna får en strukturerad behandlingsplan som de varit med om att utforma själva. Jag ordinerar mycket fysisk aktivitet eftersom jag jobbar som smärtläkare, men själva formuläret har jag bara använt några få gånger. Vi jobbar i team. Text: Elisabet Ohlin Foto: Göran Segeholm

2276

LKT1451s2270_2278.indd 2276

Den brittiske epidemiologen Sir Michael Marmot höll ett bejublat invigningsanförande vid Medicinska riksstämman 2014.

Sjukvårdsminister Gabriel Wikström (S) lovade tillsätta en kommission för jämlik hälsa.

Kristin Steiner, allmänläkare, Flemingsberg (t v) och Marie Waller, allmänläkare från Göteborg (t h) vid seminariet om utsattas levnadsvanor.

Nu ska riksstämmans nya Besökarna blev färre än väntat i år. Nu ska Medicinska riksstämmans framtid utredas – och det är inte uteslutet att den läggs ned. »Men jag bedömer det som mindre troligt«, säger Läkaresällskapets vd Filippa Nyberg. Förra året fyllde Medicinska riksstämman 70 år. På grund av många års dalande deltagarsiffror och behov av modernisering flyttades den från Stockholmsmässan i Älvsjö till en mindre och mer central lokal – Stockholm Waterfront. Antalet dagar

minskades från tre till två och antalet programpunkter skars ned till hälften. Men trots att stämmans kostym har krympts ordentligt verkar den fortfarande vara för stor. Förra året kom 2100 deltagare. Målet för 2014 var att bräcka det, eller i varje fall komma upp till samma nivå. Men det blev bara 1750 deltagare. – Vi har fått mycket positiv feedback och är väldigt nöjda med själva arrangemanget. Men vårt mål när det gäller deltagarantalet blev inte infriat, säger Filippa Nyberg.

Fler yngre läkare och studenter kom, men färre utställare och icke yrkesverksamma pensionerade läkare. Att antalet pensionärer minskade tror Filippa Nyberg beror på att avgiften höjdes för den gruppen i år. Varför lyckades ni inte nå deltagarmålet? – En anledning är nog att vi har haft den nya formen ganska kort tid. Jag tror att många läkare som har slutat gå på riksstämman inte har upptäckt att den har förändrats. Jag tror att de som var där tyckte att det var viktigt

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2014-12-15 12:00

Q nyheter medicinska riksstämman Lollo Makdessi, Läkaruppropet, höll med om att inre motivation är en viktig drivkraft för läkare och ställde frågan varför arbetsgivaren inte ger utrymme åt denna.

Allt om Medicinska riksstämman på Läkartidningen.se Qministern lovar

kommission för jämlik hälsa Qdetaljerade styr-

system kan ge dolda kostnader Qfortbildningen –

tillräckligt reglerad eller inte? Vinnare av »Årets artiklar« i Läkartidningen 2014: Lars Browaldh (m fl; Översiktsartikel om celiaki), Björn Olsen och Erik Salaneck (Kommentar om ebola), Gunnar Nordin (Debatt om uteslutna laboratorieresultat), Jacob Ratz Endler (Övriga artiklar, Krönika om en saga), Mark Personne (m fl; Fallbeskrivning om dödliga bantningsmedlet 2,4-dinitrofenol), Lisa Hagelqvist (m fl; ABC om fotledsdistorsion).

Qmer systematiska

prioriteringar behövs Qsatsning på utsattas

levnadsvanor lönar sig Qmed samverkan mot

bättre it i vården

Per Carlsson (t v), chef för Prioriteringscentrum, om behovet av mer systematiska prioriteringar.

Qfosterdiagnostiken

i sverige står vid ett vägskäl Q»bristande konti-

nuitet stort problem för svensk sjukvård« Qstort intresse för

utbildning i global hälsa Qhur kan man lära sig

av det som gått fel? Qdeklaration om

doktorn, klimatet och hälsan antogs »Jag har nästan inte hittat ett enda ersättningssystem som belönar kontinuitet«, sa regeringens samordnare Göran Stiernstedt.

Karin Båtelson, förste vice ordförande i Läkarförbundet, filmade symposiedeltagarna (e-läkekonst) när de lovade vad som skulle vara gjort till nästa års symposium.

kostym utvärderas och angeläget, men den informationen ska sprida sig också, säger Filippa Nyberg. En annan orsak som hon anger är att det är svårt för läkare att få ledigt från det kliniska arbetet. – Det är mindre luft i systemen ute i den medicinska verkligheten i dag, och då prioriterar nog både läkare och deras chefer specialistinriktade fortbildningar framför breda övergripande områden. Läkaresällskapet har försökt få med landsting och andra arbetsgivare inom hälso- och

sjukvården som samarbetspartners till riksstämman. Men intresset har varit förvånansvärt litet, enligt Filippa Nyberg. Nu ska en utvärdering göras för att ta reda på hur riksstämman fungerar i sin nya tappning. – Vi måste räkna på utfallet och analysera svaren från vår utställar- och deltagarenkät samt våra egna intryck som arrangörer tillsammans med våra partner. En huvudfråga är om riksstämman ska fortsätta överhuvudtaget. Det troliga är

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

LKT1451s2270_2278.indd 2277

dock att svaret blir ja, enligt Filippa Nyberg. – Jag skulle bli väldigt förvånad om vi inte skulle fortsätta alls. Vi har redan börjat planeringen inför nästa år. Men om det skulle bli ett väldigt dåligt utfall i utvärderingen så har vi möjlighet att bromsa. Om riksstämman lever vidare kommer man att överväga alternativ för lokal, vetenskapligt program och utställning. Ett namnbyte är ytterligare en fråga som har vädrats.

Qdebatt om vita

dokusåpor

Foto: Göran Segeholm

– Man kan inte komma ifrån att Medicinska riksstämman är ett gammalt namn, och i dag är det ingen stämma längre. Min personliga uppfattning är att namnet spelar mindre roll – det är innehållet som är det viktiga, säger Filippa Nyberg. Vad tycker du själv var höjdpunkten på årets riksstämma? – Michael Marmots inledningsföreläsning var en upplevelse. Jag har gått och tänkt på många av sakerna som han sa. Marie Ström

2277

2014-12-15 12:00

Q nyheter

ST-utbildningen glöms bort när vården stöps om ST-läkarnas utbildning glöms ofta bort när sjukvården organiserats om – ett exempel är vid införandet av vårdval i specialiserad vård. Det framkommer av en ny kartläggning från Läkarförbundet. Sjukvårdens struktur förändras. Den öppna specialistvården separeras från den slutna vården och flyttar ut från sjukhusen. Samtidigt koncentreras den slutna vården till färre platser. Vården har också öppnats upp för fler aktörer. Genom lagen om valfrihetssystem (LOV) har en ny driftsform för skattefinansierad sjukvård kommit in på banan. Förändringarna har ändrat förutsättningarna för ST-läkarnas utbildning. När vissa ingrepp och patientgrupper flyttas från sjukhusen, behövs fler sidotjänstgöringar. Tiden när en ST-läkare kunde tillbringa hela den femåriga specialistutbildningen på samma sjukhus är på väg att förpassas till historien. – Fragmentering i hälsooch sjukvården påverkar ST-utbildningen och gör att ST-läkaren måste hoppa runt på ett helt annat vis, säger Thomas Parker, utredare på Läkarförbundet. Men enligt en färsk kartläggning från Läkarförbundet glöms utbildningsuppdraget ofta bort när vården organiseras om. Det ställer till med problem som – enligt kartläggningen – ännu inte är lösta.

– Utbildningsperspektivet har glömts bort eller i varje fall kommit in alldeles för sent, och man har fått hitta Thomas Parker på ad hoc-lösningar för att komma tillrätta med vissa saker. De har varit lite: »Just det, det var ju det där med läkarnas utbildning också«, säger Thomas Parker och fortsätter: – Man måste tänka på ST-läkarnas utbildning redan från första början när man inför vårdval eller nivåstrukturering. Självklart påverkas utbildningen när man gör så stora förändringar. Läkarförbundet är bekymrat över att lösningarna dröjer. – I Stockholm har problemen varit kända länge men är ändå inte lösta. Det verkar finnas en saktfärdighet, säger Thomas Parker. En olöst fråga är vilken prislapp som utbildningsuppdraget ska ha. Här är landstinget och de privata vårdgivarna inte överens. – Det känns som om frågan om finansiering kommit in alldeles för sent – nästan när man redan ska vara i drift. Det borde ha utretts redan från början, säger Thomas Parker. Att ST-utbildningen blir mer splittrad riskerar dels att leda till ökade kostnader för enheten som har huvudansvaret för utbildning, dels att göra det svårare att kontrollera utbildningens kvalitet eftersom ST-läkaren roterar

Justitiekanslern om Landstinget i Jönköpings län:

Mejlet kan ses som en varning Landstingspolitikernas formulering kan uppfattas som en varning. Det skriver Justitiekanslern Anna Skarhed i sitt beslut angående mejlet en ST-läkare på Höglandssjukhuset fick efter att denna uttalat sig i lokalradion. Det finns skäl att ifrågasätta

2278

LKT1451s2270_2278.indd 2278

agerandet av landstingspolitikerna i Jönköpings län, enligt JK: »Formuleringen att brevskrivarna ’ser allvarligt på när enskilda medarbetare sprider vilseledande och osaklig information’ kan uppfattas som en varning och som att landstinget endast

QLäkarförbundet:

Råden om verksamhetschefens ansvar bör utvecklas, inte avskaffas

på ett helt annat vis. Läkarförbundet bedömer därför att kontrollen av utbildningen blir allt viktigare. För att klara utbildningsuppdraget krävs också ökat samarbete, enligt förbundet. Troligen behövs en central samordning på landstingseller regionnivå. – Samordningen mellan utbildande enheter och sjukhus inom regionen/landstinget blir ju ännu viktigare eftersom den femåriga ST-utbildningen hackas upp, säger Thomas Parker. På några håll i landet har det varit svårt att hitta sidotjänstgöringar sedan vårdval införts. – Det kan finnas en risk att man som ST-läkare på grund av att sidotjänstgöringarna inte är lösta väljer bort de här specialiteterna. Kommunikation är en annan nyckelfaktor. – Man måste få alla vårdgivare att bli medvetna och förstå vilka krav som ställs för att gå in i vårdvalet och exempelvis ta ST-läkare på 3 månader. Här finns det tydliga brister i dag, säger Thomas Parker och ger Stockholm som ett exempel. – Det står bara att man ska ta ST-läkare i deras regelböcker, men inte ett ord om vad man måste uppfylla för att kunna göra det. Om inte problemen blir lösta finns det en risk att ST-utbildningen försämras, varnar förbundet, något som i slutänden kan påverka patientsäkerheten. Marie Ström godtar att de anställda utnyttjar sin grundlagsfästa yttrandefrihet om uppgiftslämnandet i sak överensstämmer med den bild av verkligheten som landstinget vill förmedla.« Q Efter JK:s kritik: Landstingsråd ber om ursäkt

läs mer på Läkartidningen.se

Socialstyrelsens allmänna råd om verksamhetschefens roll i vården är inaktuella. Myndigheten vill upphäva dem. Uppdatera dem i stället, tycker Läkarförbundet.

QDatainspektionen sågar förslag till ny datalag inom sjukvården Läkarförbundet, liksom Vårdförbundet, har tidigare välkomnat förslaget om en ny datalag för hälso- och sjukvården. Men Datainspektionen vill att förslaget slängs i papperskorgen.

QFortsatt statlig satsning på de mest sjuka äldre nödvändig Det går att få till en bättre samverkan om de sjuka äldre. Det finns goda exempel. Men för att fler ska ta efter behövs en fortsatt statlig satsning, enligt Eva Nilsson Bågenholm som nu avslutar sitt uppdrag som äldresamordnare.

QStora skillnader i väntetider för cancerbehandling QVäntan på akuten fortfarande lång QBrister i informationsöverföring hotar patientsäkerheten, enligt IVO QSå ser Sveriges ebolaberedskap ut QHåkan Wittgren blir sjukhuschef QStensmyren lämnar Donationsrådet QJohan von Schreeb »Årets svensk«

patientsäkerhet Vården ska medverka till »second opinion« Patienten som lider av en särskilt allvarlig sjukdom ska inte själv behöva ordna med en förnyad medicinsk bedömning. Det menar Inspektionen för vård och omsorg, som kritiserar en läkare. (IVO 9.2-44937/2012-17)

läs mer på Läkartidningen.se

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2014-12-15 12:00

;

Tabletterna ovan används av illustrativa skäl, stämmer ej överens med verkligheten

LKT1448a006_MSD.indd 1

2014-11-19 10:14

Q klinik & vetenskap kommentar

Citera som: Läkartidningen. 2014;111:C7SD

Genombrott för behandling av kronisk hepatit C-virusinfektion Direktverkande antivirala läkemedel ger utläkning hos över 90 procent

Kronisk hepatit orsakad av hepatit C-virus är ett stort sjukvårdsproblem med ca 170 miljoner drabbade i världen; ca 45000 i Sverige [1]. Obehandlad kronisk hepatit C-virusinfektion kan leda till levercirros. I Sverige är ca 30 procent av levertransplantationerna orsakade av hepatit C-virus. Hepatit C-virus delas in dels i 6 huvudgenotyper med ca 30 procents genetisk skillnad, dels i flera undergrupper. Genotyp 1 (1a och 1b) är den vanligaste och står för ca 50 procent av hepatit C-virusinfektionerna i Sverige (enligt kvalitetsregistret InfCare Hepatit). Genotyp 3a ligger bakom 30 procent av infektionerna, följd av genotyp 2b och genotyp 4 som orsakar ca 15 respektive 4–5 procent. Tidigare har infektioner orsakade av genotyp 1 varit svårast att behandla, medan genotyp 2- och 3-infektioner har varit lättast. Med pegylerat interferon och ribavirin läkte ca 50 procent av infektionerna orsakade av genotyp 1 på 48 veckors behandling och 80 procent orsakade av genotyp 2 och 3 på 24 veckors behandling.

den bli möjligt att inkludera även patientgrupper som tidigare inte behandlats, tex patienter med missbruk [3]. De nya behandlingarna mot hepatit C-virus utgörs av kombinationer av två eller flera läkemedelsklasser med direkt antiviral verkan, tex nukleotidanaloger, icke-nukleotider, proteashämmare och NS5A-hämmare. Runt årsskiftet väntas flera kombinationer av läkemedel med direkt antiviral verkan, bla en trippelkombination i en tablett. Dessa kombinationer har i publicerade fas3-studier visats ge utläkning efter 12 veckors behandling hos 95 procent av patienter med hepatit C-virusinfektioner av genotyp 1 [4-11]. Nya läkemedelsklasser De nya direktverkande antivirala läkemedlen klassificeras med ledning av • a ntiviral effekt • v ilka genotyper av hepatit C-virus som täcks • förmåga att motverka resistensutveckling (resistensbarriär) • behandlingstidens längd • biverkningsprofil • risk för läkemedelsinteraktioner.

Nukleotidanaloger har hög antiviral effekt och resistensbarriär, täcker alla genotyper, har få biverkningar och tycks sakna besvärande läkemedelsinteraktioner. De kan därför förtjänstfullt användas tillsammans med enbart ett annat direktverkande antiviralt läSnabb utveckling av nya läkemedel kemedel från en annan klass, även om Utvecklingen av nya läkemedel mot hedetta läkemedel har låg resistensbarripatit C-virus har gått oerhört snabbt. är (tex NS5A-hämmare eller Interferonfri behandling proteashämmare). med direktverkande antivi- »De nya läkerala läkemedel som inom 12 medlen medger Icke-nukleotider har måttveckor läker infektioner orsakade av alla genotyper kortare behand- lig antiviral effekt, låg resistensbarriär och lite variabel finns redan på marknaden lingstid med täckning av genotyper. De [2]. Interferonfri behandling färre biverkmåste därför kombineras är efterlängtad, eftersom med direktverkande antiviramånga patienter inte tål in- ningar.« la läkemedel från minst två terferon, har kontraindikationer eller avstår på grund av biverkandra klasser för att uppnå adekvat efningsrisken. fekt. Risken för läkemedelsinteraktioDe nya läkemedlen medger kortare ner varierar [2]. behandlingstid med färre biverkningar. Det är därför möjligt att behandla fler Proteashämmare av första generatiopatienter (kanske till och med komma nen och andra generationen har hög åt hepatit C-virusepidemin). Om kostantiviral effekt men låg resistensbarrinaderna blir rimliga, kan det i framtiär. De täcker genotyp 1 och 4 men inte 2280

2014-237 MK hepatit C_tryck.indd 2280

Foto: Cavallini James/BSIP/Science Photo Library/IBL

OLA WEILAND, professor, överläkare, Karolinska institutet; Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge, Stockholm [email protected]

Ungefär 45 000 personer i Sverige har kronisk hepatit orsakad av hepatit C-virus; hepatit C-virus är orsak till cirka 30 procent av de levertransplantationer som görs i Sverige. Nya läkemedel öppnar nu för nya möjligheter till behandling.

genotyp 3. Andra generationens proteashämmare (tex simeprevir, faldaprevir, asunaprevir och ABT-450) har mindre biverkningar, varför man inte längre bör använda första generationens varianter (boceprevir och telaprevir). Eftersom resistensbarriären är låg, måste proteashämmare kombineras med läkemedel med hög resistensbarriär (nukleotidanaloger) eller med två substanser från olika klasser med låg resistensbarriär (NS5A-hämmare eller icke-nukleotider). Läkemedelsinteraktioner förekomQsammanfattat Kronisk hepatit C-virusinfektion kan nu behandlas interferonfritt med direktverkande antivirala läkemedel, t ex proteashämmare, NS5A-hämmare och nukleotidanaloger. De nya behandlingarna möjliggör kortare behandlingstider (8–12 veckor) och behandling i tablettform. Utläkning sker i >90 procent av fallen oavsett genotyp, och biverkningarna är färre. Även patienter med samtidig HIV-infektion och patienter med cirros kan behandlas.

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2014-12-09 14:28

Q klinik & vetenskap kommentar

mer fortfarande med andra generationens proteashämmare. För simeprevir är de mindre uttalade och sällan problematiska. För tex ABT-450/r (en med ritonavir förstärkt proteashämmare) kan det dock finnas betydande interaktionsrisker, som är särskilt besvärliga för levertransplanterade patienter som behandlas med avstötningshämmande kalcineurinhämmare [12]. NS5A-hämmare har hög antiviral effekt men låg resistensbarriär. De täcker alla genotyper. På grund av den låga resistensbarriären måste de kombineras med antingen en substans med hög resistensbarriär eller med två substanser med låg resistensbarriär från olika läkemedelsklasser (proteashämmare och icke-nukleotider). Risken för interaktioner varierar men är som regel lägre än för första generationens proteashämmare. Rätt kombination av läkemedel från två klasser av direktverkande antivirala läkemedel kan korta behandlingstiden till 12 veckor för de flesta patienter. I några studier har behandlingstiden även kunnat reduceras till 8 veckor [4, 5, 8, 10, 13, 14]. När nu preparat från olika klasser av direktverkande antivirala läkemedel blivit tillgängliga, kombineras de. Fas3-studier för registrering finns dock ännu inte tillgängliga för alla kombinationer. Situationen liknar introduktionen av den antiretrovirala terapin för HIV [15]. I denna situation har professionen ett stort ansvar att följa upp mindre väl studerade kombinationer. Behandling med proteashämmaren simeprevir kombinerad med nukleotidanalogen sofosbuvir under 12–24 veckor studerades hos 167 patienter i en fas2-studie [16]. Kombinationen tolererades väl och uppnådde utläkning hos >90 procent av patienter med infektion av genotyp 1. Resultaten var desamma vid enbart 12 veckors behandling. NS5A-hämmaren daklatasvir och nukleotidanalogen sofosbuvir med eller utan ribavirin i 12–24 veckor användes i en fas 2-studie [14]. Totalt ingick 211 patienter, varav 41 där infektionen inte läkt med behandling med pegylerat interferon, ribavirin och en första generationens proteashämmare. Utläkningen hos tidigare obehandlade patienter med infektion av genotyp 2 och 3 var 88–100 procent, hos patienter med genotyp 1-infektion var den 93–100 procent, och hos patienter som tidigare behandlats med äldre läkemedelskombinationer

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2014-237 MK hepatit C_tryck.indd 2281

var utläkningen 95–100 procent. Andelen patienter med cirros var 7–30 procent, högst bland dem som redan hade fått behandling. Detta visar att kombinationen är effektiv för alla genotyper, även hos patienter med genotyp 1-infektion där man inte nått utläkning med interferonkombinationer [14]. Nukleotidanalogen sofosbuvir och NS5A-hämmaren ledipasvir finns kombinerade i en tablett, vilket i praktiken möjliggör behandling med en tablett om dagen. I en fas2-studie gavs denna kombination med eller utan ribavirin med behandlingstider på 8 eller 12 veckor, och utläkning av virusinfektionen uppnåddes hos 95–100 procent [13]. Resultaten från fas3-studier som inkluderat 1952 patienter visade uppnådd utläkning hos 93–96 procent av patienterna [4, 5]. En behandling som innehåller en kombination av läkemedel från tre klasser av direktverkande antivirala läkemedel (proteashämmare, NS5A-hämmare och icke-nukleotider) är under utveckling och har i fas3-studier visat goda resultat [6, 7, 9, 11]. Handlingar för registrering är inlämnade till läkemedelsmyndigheterna i Europa och USA. Sammantaget har >2000 patienter med genotyp 1-infektion behandlats, och utläkning har uppnåtts hos >95 procent, även hos patienter med sk Child– Pugh A-cirros (enligt Child–Pugh-klassifikationen för prognostisering) [6, 7, 9, 17]. En fördel med denna kombination är att den med tillägg av ribavirin är lika effektiv mot genotyp 1a som 1b men att tillägg av ribavirin inte behövs för genotyp 1b [17]. Hos patienter med cirros och genotyp 1-infektion gav trippelkombinationen tillsammans med ribavirin lika bra resultat för genotyp 1a-infektion som för genotyp 1b-infektion i en fas3-studie på 380 patienter [9]. Liknande resultat finns för kombinationen nukleotidanalog och NS5A-hämmare (sofosbuvir och ledipasvir) i en studie med patienter som tidigare fått behandling, varav 20 procent hade Child–Pugh A-cirros [8]. Patienter med genotyp 4-infektioner kan behandlas som patienter med genotyp 1-infektion [2]. Genotyp 2- och 3-infektioner För patienter med genotyp 2-infektioner (även patienter med cirros) tycks det räcka att kombinera en nukleotidanalog (sofosbuvir) och ribavirin i 12 veckor för att uppnå >90 procents utläkning [10]. Infektion med genotyp 3 tycks mer

svårbehandlad, och behandlingen bör då förlängas till 24 veckor, vilket gör behandlingen mer kostsam. Hos tidigare behandlade patienter med cirros och genotyp 3-infektion når endast 60 procent utläkning [10]. Tillägg av en NS5A-hämmare tycks ge bättre utläkning. I en fas 2-studie studerades kombinationen daklatasvir 60 mg och sofosbuvir 400 mg dagligen med eller utan ribavirin i 12–24 veckor [14]. 211 patienter, varav 44 tidigare obehandlade, med genotyp 2- och genotyp 3-infektion redovisades. Utläkningen efter 12 veckor var 89 procent hos dem med genotyp 3-infektion. Ersätter interferonbaserad behandling Interferonfri behandling med nya direktverkande antivirala läkemedel finns redan tillgänglig och kommer att helt ersätta interferonbaserad behandling vid hepatit C-virusinfektioner. Behandlingstiden kan kortas och tycks som regel kunna bli 12 veckor eller kortare, med undantag för patienter med avancerad cirros som kan behöva längre behandling. Antalet behandlade patienter med avancerad sjukdom och cirros samt transplanterade patienter är dock ännu relativt begränsat. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Ola Weiland har medverkat med föreläsningar och vid expertmöten/rådgivande kommittéer för Gilead, AbbVie, MSD, Novartis, Roche och Medivir samt Johnsson & Johnsson.

läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se

REF ERENSER

4. Afdhal N, Reddy KR, Nelson DR, et al; ION-2 Investigators. Ledipasvir and sofosbuvir for previously treated HCV genotype 1 infection. N Engl J Med. 2014;370:1483-93. 6. Feld JJ, Kowdley KV, Coakley E, et al. Treatment of HCV with ABT-450/r-ombitasvir and dasabuvir with ribavirin. N Engl J Med. 2014; 370:1594-603. 10. Zeuzem S, Dusheiko GM, Salupere R, et al; VALENCE Investigators. Sofosbuvir and ribavirin in HCV genotypes 2 and 3. N Engl J Med. 2014; 370:1993-2001. 14. Sulkowski MS, Gardiner DF, Rodriguez-Torres M, et al; AI444040 Study Group. Daclatasvir plus sofosbuvir for previously treated or untreated chronic HCV infection. N Engl J Med. 2014; 370:211-21. 16. Lawitz E, Sulkowski MS, Ghalib R, et al. Simeprevir plus sofosbuvir, with or without ribavirin, to treat chronic infection with hepatitis C virus genotype 1 in non-responders to pegylated interferon and ribavirin and treatment-naive patients: the COSMOS randomised study. Lancet. Epub 26 jul 2014.

2281

2014-12-09 14:28

Q klinik & vetenskap nya rön

[email protected]

autoreferat. Sverige har en av världens lägsta siffror för spädbarnsdödlighet men om fler kvinnor var normalviktiga skulle spädbarnsdödligheten kunna minska ytterligare. Denna slutsats drar vi i en kohortstudie byggd på uppgifter ur Medicinska födelseregistret, omfattande 1 miljon kvinnor och deras 1,8 miljoner barn födda under åren 1992–2010. Vi analyserade samband mellan mödrarnas BMI och risken för spädbarnsdödlighet i logistiska regressionsmodeller justerade för moderns ålder, paritet, rökning, utbildningsnivå, längd och födelseland samt för barnets födelseår. Av alla mödrar var 33 procent överviktiga (BMI *25,0).

Ökande BMI var kopplat till ökande spädbarnsdödlighet; från 2,4 fall per 1000 bland normalviktiga kvinnor (BMI 18,5–24,9) till 5,8 fall per 1000 kvinnor med mest uttalad fetma (BMI

40,0 och högre). Relativt sett var riskökningen måttlig för barn till kvinnor med övervikt (BMI 25,0–29,9) eller lindrig fetma (BMI 30,0–34,9). De justerade oddskvoterna (95 procents konfidensintervall) var 1,25 (1,16–1,35) respektive 1,37 (1,22–1,53). För kvinnor med mer uttalad fetma var motsvarande oddskvoter 2,11 (1,79–2,49) vid ett BMI på 35,0–39,9 och 2,44 (1,88–3,17) vid ett BMI på 40,0 eller högre. I tidigare projekt har vi visat att förhöjt BMI hos kvinnor ökar risken för underburenhet och asfyxi under förlossningen. Förutom dessa två komplikationer var även missbildningar och neonatalperiodens sjukdomar överrepresenterade som dödsorsaker för barn till överviktiga kvinnor. Slutligen skattade vi antalet dödsfall som skulle kunna tillskrivas mödrarnas övervikt genom att beräkna »popula-

Foto: SPL/IBL

Ökad spädbarnsdödlighet bland barn till överviktiga mödrar

Ökande BMI hos mödrarna var kopplat till ökande spädbarnsdödlighet; från 2,4/1 000 födslar bland normalviktiga till 5,8/1 000 med mest uttalad fetma.

tion attributable fraction«. Givet ett kausalsamband skulle 11 procent av spädbarnsdödligheten kunna tillskrivas mödrarnas övervikt. Stefan Johansson överläkare, Södersjukhuset, Stockholm; medicinsk redaktör, Läkartidningen Johansson S, et al. BMJ. 2014;349:g6572.

Lägre risk för parkinson med vardagsmotion autoreferat. Djurstudier tyder på att intensiv fysisk träning kan skydda nigrostriatala dopaminerga neuron och därmed minska risken för Parkinsons sjukdom. Ett fåtal epidemiologiska studier har undersökt sambandet mellan motion och risk för Parkinsons sjukdom. Vi ville emellertid undersöka sambandet mellan alla typer av fysisk aktivitet och parkinson.

Vår studie var en longitudinell studie i den sk Riksmarschkohorten. År 1997 deltog drygt 43000 personer i Riksmarschen, en aktivitet som anordnades av Cancerfonden. Deltagarna ombads att fylla i ett utförligt 36-sidigt frågeformulär om livsstil och hälsa med bla noggranna frågor om fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet räknades om till MET-timmar/dygn. MET (metabolic energy turnover) uttrycker hur mycket energi som förbrukas vid en viss aktivitet, där 1 MET är energiförbrukningen vid vila, 2 MET är dubbelt så mycket (tex att gå i maklig takt) osv. Genom att summera alla MET-värden med tiden för respektive aktivitet fås måttet MET-timmar/dygn som ger en uppfattning om den genomsnittliga energiförbrukningen. Deltagare som fått parkinson identi2282

fierades genom Patientregistret. Med hjälp av Cox-regression beräknade vi risken för Parkinsons sjukdom för individer med olika nivåer av fysisk aktivitet. Vi kontrollerade för kända förväxlingsfaktorer som kön, ålder, rökning, kaffeintag, alkoholkonsumtion, BMI och utbildning. Vid studiestart ingick 43368 deltagare med en medelålder på 50,3 år och som vid enkättillfället inte fått någon parkinsondiagnos. Uppföljningstiden var i genomsnitt 12,6 år. Vi följde studiedeltagarna tills de fått diagnosen Parkinsons sjukdom, emigrerat, dött eller nått uppföljningstidens slut år 2010.

för den tredjedel som hade högst aktivitet jämfört med den tredjedel som hade lägst). Vi fann emellertid inget samband mellan enbart träning på fritiden eller yrkesrelaterad fysisk aktivitet och risk för parkinson.

Vid studiens slut hade 286 deltagare diagnostiserats med parkinson, 158 män och 128 kvinnor. Deltagare som ägnade mer än 6 timmar åt hushållsarbete, som t ex dammsugning och trädgårdsarbete, eller promenad eller cykling till och från arbetet, hade 43 procents lägre risk att utveckla Parkinsons sjukdom, jämfört med dem som ägnade mindre än 2 timmar åt detta. När fysisk aktivitet i samband med hushållsarbete, resor till arbetet och träning på fritiden slogs ihop, sågs också en minskad risk för Parkinsons sjukdom med ökad fysisk aktivitet (28 procents lägre risk

Karin Wirdefeldt med dr, biträdande överläkare, neurologiska kliniken Ylva Trolle Lagerros docent, legitimerad läkare, kliniken för endokrinologi, metabolism och diabetes; båda Karolinska universitetssjukhuset

De främsta styrkorna med studien är vårt detaljerade frågebatteri om fysisk aktivitet, vilket möjliggjorde att vi kunde studera hela spektrumet av aktiviteter snarare än att bara fokusera på träning, samt den longitudinella studiedesignen – möjlig genom tillgången till våra svenska hälso- och sjukvårdsregister.

Yang F, et al. Brain. Epub 19 nov 2014. doi: 10.1093/brain/awu323

Studien finansierades av Vetenskapsrådet, Cancerfonden, ICA Sverige, Ericsson, Karolinska institutet och Stockholms läns landsting.

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

  

   

 

   +&&
1$
&&
%&1$
"

#&!%!
3$
1$

&"!!

'
!
'
&$1!
&"!!
'!$
,*
3$2!! !
)%$
'&!!!
!!2$
'&!&%
#&!&
%1(%&'
$2"$
"
3$$!
&*&$

1!
$&$ 
%&1!!
!2$
"!
&"!!
-
!
!%
' !
"
%"
'
&
!


 &!!!
1$
"1!
(
 1$

"1!
'$%* !&"!!
2$
!&+
2
   
&1$
$
(
(%%
2
!&
"%&+$%!%
2%$(!!
3$

1%
$
#2
    0$
'


%#%&1$
$
1$%&'!& %&1
!
)%$
'&!!
!'
#2
    &&
% $&


LKT1450a001_EKG.indd LT EKG t lk i 210 2971i dd 1

!

2014-12-03 2014 12 03 08 13:20 45

Q klinik & vetenskap originalstudie

Förändringar i förskrivningen till patienter med bipolära syndrom Ökad användning av lamotrigin och minskning av litium ALINA KARANTI, doktorand, överläkare, Psykiatri affektiva I [email protected] MATHIAS KARDELL, statistiker ULRIKA LUNDBERG, vid tiden för arbetet projektledare; båda Nationella kvalitetsregistret för bipolär affektiv sjukdom; alla tre Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

MIKAEL LANDÉN, professor, överläkare, sektionen för psykiatri och neurokemi, institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet; institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska institutet, Solna

Bipolärt syndrom drabbar cirka 1,5 procent av befolkningen [1] och medför stora samhällsekonomiska kostnader, framför allt beroende på långa sjukskrivningsperioder [2]. Prevalensen är ungefär lika hög hos kvinnor som män, till skillnad från unipolär depression som är mycket vanligare hos kvinnor. Sjukdomsförloppet vid bipolära syndrom varierar avsevärt mellan individer. Medan en del är fria från affektiva skov i decennier återfaller andra ofta i svåra maniska eller långdragna depressiva skov [3]. Medan många blir helt återställda mellan skoven har andra kvarvarande funktionshindrande symtom. Uppdelningen i bipolärt syndrom typ I och II är etablerad men inte oomtvistad [4-8], och bipolär sjukdom typ II finns inte som egen diagnos i ICD-10. Vid typ I har den drabbade erfarit tillstånd som fyller DSM-kriterierna för en manisk episod, medan vid typ II förekommer endast hypomanier som är en lindrigare form av mani som inte kräver sjukvård. Vid båda tillstånden förekommer återkommande depressiva skov. Det unika med läkemedelsbehandlingen vid bipolära syndrom är att det utöver behandling för akuta depressiva och maniska skov finns effektiv profylaktisk behandling. Det är sedan mer än ett halvt sekel känt att litium effektivt förhindrar nya skov [9-11], och litium rekommenderas fortfarande som förstahandsbehandling enligt nationella och internationella behandlingsriktlinjer [12-17]. Litium är ett stämningsstabiliserande medel. En definition av stämningsstabiliserare är en behandling som är effektiv mot antingen depression eller mani utan att öka risken för motsatt skov. Antipsykotiska läkemedel är effektiva mot mani men vissa av dem kan öka risken för depression [18-20], medan vissa antidepressiva läkemedel hos bipolära patienter kan ge överslag i mani om de ges i monoterapi. Det finns dock i dag flera läkemedel utöver litium som visats effektiva inte bara vid akut behandling utan även som profylax. Till gruppen stämningsstabiliserande läkemedel räknas således numera förutom litium även vissa an2284

2014-094 litium_tryck.indd 2284

Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CZE6

Litium och lamotrigin i BipoläR Procent 80 70 60 50

Litium, män

40

Litium, kvinnor Lamotrigin, kvinnor

30 Lamotrigin, män

20 10 0

2007

2008

2009

2010

2011

År

Figur 1. Andelen personer med bipolära syndrom (oavsett undergrupp) som förskrivs litium respektive lamotrigin. Data från kvalitetsregistret BipoläR.

tiepileptika (valproat, karbamazepin, lamotrigin) och vissa andra generationens antipsykosläkemedel (second generation antipsychotics, SGA) [21]. Det har föreslagits att personer med den klassiska manodepressiva sjukdomen med euforiska manier och fullständigt tillfrisknande mellan sjukdomsskoven skulle svara särskilt bra på litium [22,23], medan personer med blandade skov (manier med depressiva komponenter, eller depressioner med maniska inslag) och personer med mycket täta skov (»rapid cycling«, dvs 4 eller fler skov per år) skulle svara bättre på valproat [24-27]. Lamotrigin anses främst skydda mot depressiva skov [28-32] och skulle därför kunna ha en plats när manierna spelar mindre roll, som vid bipolärt syndrom typ II. Bipolärt syndrom har fått ökad uppmärksamhet under 2000-talet, inte minst för att det tillkom nya behandlingar som marknadsfördes intensivt. Det är inte känt hur dessa lanseringar påverkat förskrivningsmönstret för stämningsstabiliserande läkemedel. Syftet med denna studie var därför att studera eventuella förändringar i förskrivningen av stämningsstabiliserande läkemedel vid bipolär sjukdom under femårsperioden 2007–2011. METOD Det nationella kvalitetsregistret för bipolär affektiv sjukdom, BipoläR, startade 2004 och inkluderar individer med bipolär sjukdom typ I, bipolär sjukdom typ II, bipolär sjukdom utan närmare specifikation (UNS) och schizoaffektivt syndrom av bipolär typ (SAD). Registrering sker av behandlande läkare eller sjuksköterska. Deltagande i registret är frivilligt. Efter nyregistrering följs patienterna upp årligen. Registret är representerat i alla län. I denna studie analyserade vi avidentifierade nyregistreringsdata för 7354 individer i BipoläR och studerade skillnader i förskrivningen av stämningsstabiliserare för olika subtyper av bipolärt syndrom för perioden Qsammanfattat Litium är ett stämningsstabiliserande läkemedel som är förstahandsbehandling vid bipolära syndrom. Det saknas kunskap om förskrivningen av dessa läkemedel i klinisk praxis. Data från nationella kvalitetsregistret BipoläR, Läkemedelsregistret och Patientregistret för åren 2007–2011 pekar på en

signifikant minskad användning av litium för både bipolärt syndrom typ I och II. Däremot ökar användningen av lamotrigin för personer med bipolärt syndrom typ II. Män behandlas i högre utsträckning med litium än kvinnor, medan kvinnor oftare behandlas med lamotrigin.

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2014-12-09 14:31

Q klinik & vetenskap originalstudie

Litium och lamotrigin i bipolärt syndrom typ I och II

Litium och lamotrigin i Läkemedels- och Patientregistret Procent

Procent

80

80

70

70 Litium, män

60

Litium, kvinnor

50

Litium BP I

60 50

Lamotrigin BP II

Lamotrigin, kvinnor

40

40 Lamotrigin, män

30

30

20

20

10

10

0

2007

2008

2009

2010

2011

År

0

Litium BP II

Lamotrigin BP I

2007

2008

2009

2010

2011

År

Figur 2. Andelen personer med bipolära syndrom (oavsett undergrupp) som förskrivs litium respektive lamotrigin. Länkade data från Patientregistret och Läkemedelsregistret.

Figur 3. Andelen personer med bipolärt syndrom typ I eller typ II som förskrivs litium eller lamotrigin. Litium minskar mest för typ II-gruppen men även signifikant i typ I. Användningen av lamotrigin ökar främst för bipolärt syndrom typ II. Data från BipoläR.

2007–2011. BipoläR har fördelen att innehålla information om bipolära subtyper I, II, UNS och andra kliniska variabler som möjliggör fördjupade analyser. Men eftersom BipoläR ännu inte inkluderar alla patienter med bipolär diagnos i Sverige, analyserade vi även data från Läkemedelsregistret [33] och Patientregistret [34,35] för samma period. Studien är godkänd av Regionala etikprövningsnämnden i Göteborg (DnR 294-11).

andelen minskat till 64,1 procent hos män och 59,9 procent hos kvinnor, vilket motsvarar en minskning med 9,7 procent för män och 10,8 procent för kvinnor (Figur 2). Skillnaderna är statistiskt signifikanta ( χ2=43468; df1; P<0,001). Som i BipoläR behandlades män med litium i större utsträckning än kvinnor (74 procent vs 68 procent).

Statistik För dataanalys användes χ2 -test och t-test. En logistisk regressionsmodell med förskrivning av stämningsstabiliserare som utfall användes för att justera för förväxlingsfaktorer som kön, ålder, registreringsår och subdiagnos. All data avidentifierades och individuella uppgifter kan inte härledas från de aggregerade resultaten. RESULTAT Demografiska och kliniska karaktäristiska av BipoläR-kohorten redovisas i Tabell I. Behandling med litium Andelen patienter i BipoläR som förskrevs litium minskade med 24 procent hos kvinnor och 21 procent hos män under perioden 2007–2011 (Figur 1). Minskningen och skillnaden mellan könen är statistiskt signifikanta ( χ2=47; df [frihetsgrader]4; P<0,05). Män hade större sannolikhet att behandlas med litium än kvinnor under hela perioden. Enligt Läkemedelsregistret hämtade 70 procent av patienterna med bipolär diagnos i Sverige ut litium 2007. 2011 hade TABELL I. Demografiska och kliniska karaktäristika studiepopulationen i BipoläR. Deltagare, n (procent) Ålder, medelvärde (SD) Diagnos, n (procent) BP I BP II BP UNS SAD GAF Symtom, medelvärde (SD) GAF Funktion, medelvärde (SD)

Män 2 855 (39) 50,1 (15,5)

Kvinnor 4 499 (61) 47,9 (23,3)

1 435 (20) 954 (13) 375 (3) 91 (1) 65,3 (16,7) 65,4 (17,6)

1 925 (26) 1 768 (24) 679 (9) 127 (2) 63,2 (16,8) 63,6 (17,4)

Förkortningar: BP I: Bipolärt syndrom typ I, BP II: Bipolärt syndrom typ II, BP UNS: Bipolärt syndrom utan närmare specifikation, SAD: Schizoaffektivt syndrom av bipolär typ, GAF: Global funktionsskattningsskala

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2014-094 litium_tryck.indd 2285

Behandling med lamotrigin Enligt BipoläR skiljde sig förskrivning av lamotrigin inte åt mellan kvinnor och män år 2007, men en signifikant könsskillnad uppstod fram till 2011. Användandet av lamotrigin steg med 20 procent hos kvinnor och 8 procent hos män (Figur 1). Både skillnaderna mellan kön och över tid är signifikanta ( χ2=54; df4; P<0,05). Läkemedelsregistret visar att år 2007 hade 30 procent av bipolära patienter hämtat ut lamotrigin jämfört med 40,8 procent år 2011, vilket är en ökning med 10,8 procent. För män var ökningen 9,1 procent och för kvinnor 11,5 procent ( χ2=26022; df1; P<0,001). Kvinnor behandlades oftare med lamotrigin än män under perioden (Figur 2). Behandling med andra stämningsstabiliserande Beträffande valproat och karbamazepin samt kombinationsbehandlingar med stämningsstabiliserande noterades inga förändringar i förskrivningen under perioden i BipoläR. Förskrivning uppdelat på subgrupperna typ I och typ II Eftersom lamotrigin främst anses skydda mot depressiva perioder och troligen används oftare vid typ II skulle ökningen i själva verket kunna återspegla en förändrad patientsammansättning. För att undersöka om så var fallet analyserade vi data från BipoläR för respektive subtyp (Figur 3). För bipolärt syndrom typ I minskade litiumförskrivningen med 13 procent under tidsperioden; från 74 procent till 61 procent (χ2=31; df4; P<0,05). För bipolärt syndrom typ II minskade förskrivningen hela 22 procent (från 54 procent till 32 procent, χ2=54; df4, P<0,05). Vad gäller lamotrigin ökade inte förskrivningen vid typ I ( χ2=5,6; df4; P=0,23) men ökade däremot 21 procent i gruppen med bipolär typ II (från 26 procent till 47 procent, χ2=44; df4; P<0,05). Åldersskillnad vid förskrivning Analyser i BipoläR visade att patienter som förskrevs litium i genomsnitt (95 procent konfidensintervall) var 5,9 (5,1–6,6) år äldre än de som inte förskrevs litium (t=15,3; P<0,05). Patienter som fick lamotrigin var i genomsnitt (95 procent kon2285

2014-12-09 14:31

Q klinik & vetenskap originalstudie

fidensintervall) 7,7 (8,5–6,8) år yngre än de som inte förskrevs lamotrigin (t=–17; P<0,05). DISKUSSION Vi använde data från kvalitetsregistret BipoläR, Läkemedelsregistret och Patientregistret i syfte att undersöka eventuella förändrade förskrivningsmönster av stämningsstabiliserande läkemedel. Data från över 7000 personer i BipoläR visar betydande förändringar under perioden 2007 till 2011. Litiumförskrivningen minskade avsevärt för båda könen men mest hos kvinnor, medan lamotrigin gick i motsatt riktning med en signifikant ökning som var störst för kvinnor. Om man endast tittar på total förskrivning i Läkemedelsregistret har litiumförskrivningen ökat något. Men när vi länkar dessa data med Patientregistret framkommer att denna ökning inte står i proportion till ökningen av patienter med bipolär diagnos under samma period. Detta ger en relativ minskning av litiumförskrivning för patienter med bipolär diagnos. Sammantaget bekräftar data från Läkemedels- och Patientregistret bilden av att litiumförskrivningen minskar medan lamotrigin ökar för patienter med bipolära syndrom. En möjlig förklaring till minskningen av litium och ökningen av lamotrigin är att patientsammansättningen kan ha ändrats under studieperioden så att relativt fler patienter med subtyp II har diagnostiserats. Därför analyserade vi data från BipoläR för respektive subtyp som visade att litiumförskrivningen minskar i både bipolärt syndrom typ I och II, medan lamotrigin ökade i gruppen med bipolär typ II och mest hos kvinnor. Inga betydande förändringar i relevanta riktlinjer för behandling av bipolärt syndrom har ägt rum 2007–2011 som skulle kunna förklara dessa förändringar i förskrivning av stämningsstabiliserande medel. Riktlinjer från American Psychiatric Association (APA) rekommenderade redan 2002 lamotrigin som förstahandsbehandling av bipolär depression [12], liksom Texas Medical Algorithms Project (TMAP) [16] och Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) från 2005 [17]. Rollen för lamotrigin i behandling av affektlabilitet i en vidare mening – inkluderande tillstånd som emotionellt instabil personlighetsstörning eller »mjukt« bipolärt spektrum – har också diskuterats mycket i Sverige under senare år och är en möjlig förklaring till den ökade förskrivningen av lamotrigin, framför allt vid bipolärt syndrom typ II och hos kvinnor där ospecificerad affektlabilitet kan förväntas finnas i högre grad. Det föreligger dock ännu inga studier som stödjer att lamotrigin är effektivt vid ospecificerad affektlabilitet. REF ERENSER

 2. Ekman M, Granström O, Omerov S, et al. The societal cost of bipolar disorder in Sweden. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2013;48:1601-10.  3. Goodwin FK, Jamison KR. Manic-depressive illness: bipolar disorders and recurrent depression. New York: Oxford University Press; 2007.  8. Paris J. The bipolar spectrum: a critical perspective. Harv Rev Psychiatry. 2009;17:206-13.  9. Geddes JR, Briess D. Bipolar disorder. Clin Evid (Online). 2007(Aug 1);2007. 10. Goodwin FK. Rationale for longterm treatment of bipolar disorder and evidence for long-term lithium treatment. J Clin Psychiatry. 2002;63(Suppl 10):5-12. 11. Goodwin GM, Geddes JR. Latest maintenance data on lithium in bipolar disorder. Eur Neuropsychopharmacol. 2003;13(Suppl 2):S51-5.

2286

2014-094 litium_tryck.indd 2286

12. APA. Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder (revision). Washington, DC: American Psychiatric Association; 2003. 13. SBU. Behandling av depressionssjukdomar. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2004. SBU-rapport nr 166. 14. Goodwin GM; Consensus Group of the British Association for Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition − recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2009;23:346-88. 15. NICE. Bipolar disorder. The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondary care. NICE clinical guideline 38. Manchester: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2006. 16. Suppes T, Dennehy EB, Hirschfeld

Man ska heller inte underskatta marknadsföringens roll. Litium har inte marknadsförts av läkemedelsföretag eftersom det är billigt och aldrig varit patentskyddat. Därmed exponeras kliniker mindre för data och evidens som stödjer litiumbehandling. Denna snedvridning av information till kliniker kan förklara varför patentskyddade medel vinner mark på litiums bekostnad. Studien har styrkor och svagheter. En styrka är att vi har naturalistiska och relativt högupplösta data från över 7000 bipolära patienter via kvalitetsregistret BipoläR och nästan fullständig täckning av läkemedelsförskrivning till personer med bipolärt syndrom genom Patient- och Läkemedelsregistret. En svaghet är att diagnosen som registreras i BipoläR görs enligt vederbörande läkares kliniska erfarenhet och inte är standardiserad för forskningssyften. En valideringsstudie av diagnoserna i BipoläR pågår. En annan aspekt är att även om vi har data från hela 7354 bipolära patienter i BipoläR, representerar de ändå ett urval av patienter med diagnosen bipolär sjukdom i Sverige. Vi jämförde därför data från BipoläR med data från Läkemedelsregistret och Patientregistret för att få en heltäckande bild, varvid resultaten kunde bekräftas. Man bör dock ha i åtanke att inte heller Patientregistret ännu är helt komplett vad gäller den specialiserade öppenvården. KONKLUSION Vår slutsats är att betydande förändringar i förskrivning av stämningsstabiliserande läkemedel vid behandling av bipolärt syndrom – med minskning av litium och ökning av lamotrigin – ägt rum de senaste åren i Sverige. Skälen till denna förändring står inte att finna i förändrade riktlinjer eller evidens, och vi psykiatrer bör reflektera över om dessa förändringar är motiverade och av godo. Flera studier behövs för att bekräfta om tendensen står sig men framför allt om detta förändrade förskrivningsmönster förändrar behandlingsresultaten vid bipolärt syndrom. läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.se QAlina Karanti har medverkat i kliniska prövningar för Lundbeck samt erhållit föreläsningsarvode från Lilly. Mikael Landén har de senaste tre åren erhållit föreläsararvode från AstraZeneca, Biophausia, BMS och Servier samt medverkat i advisory board för Lundbeck läkemedel. QKvalitetsregistret BipoläR finansieras av Sveriges Kommuner och landsting. Studien har finansierats av LUA/ALF medel (ALFGBG-142041) samt FoU (VGFOUREG-158591).

17.

21.

24.

25.

28.

RM, et al. The Texas implementation of medication algorithms: update to the algorithms for treatment of bipolar I disorder. J Clin Psychiatry. 2005;66:870-86. Yatham LN, Kennedy SH, O’Donovan C, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and controversies. Bipolar Disord. 2005;7(Suppl 3):5-69. Coryell W. Maintenance treatment in bipolar disorder: a reassessment of lithium as the first choice. Bipolar Disord. 2009;11(Suppl 2):77-83. Bowden CL. Predictors of response to divalproex and lithium. J Clin Psychiatry. 1995;56(Suppl 3):25-30. Calabrese JR, Fatemi SH, Kujawa M, et al. Predictors of response to mood stabilizers. J Clin Psychopharmacol. 1996;16:24S-31S. Calabrese JR. Depression mood

31.

33.

34.

35.

stabilisation: novel concepts and clinical management. Eur Neuropsychopharmacol. 2004;14(Suppl 2):S100-7. Calabrese JR, Vieta E, Shelton MD. Latest maintenance data on lamotrigine in bipolar disorder. Eur Neuropsychopharmacol. 2003;13(Suppl 2):S57-66. Wettermark B, Hammar N, Fored CM, et al. The new Swedish Prescribed Drug Register − opportunities for pharmacoepidemiological research and experience from the first six months. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007;16:726-35. Ludvigsson JF, Andersson E, Ekbom A, et al. External review and validation of the Swedish national inpatient register. BMC Public Health. 2011;11:450. Sellgren C, Landén M, Lichtenstein P, et al. Validity of bipolar disorder hospital discharge diagnoses: file review and multiple register linkage in Sweden. Acta Psychiatr Scand. 2011;124:447-53.

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2014-12-09 14:31

 

"  "  

 

!

Järnbrist
    "
"
$"
$


!  
 


$
"
 
 
" 
"

 


"


"#


"
 
 

 

" 
 
" 



$
  




  


"
 


 
 )   ) "  ") !  !)!" !")!  ! )" ")"" "")"" "")# #)# "

       ##$# # "##"$#(     ## $# (       '#
 # #&$## (  $          ###  !      ###!$# % "   "   "# '
(#$# !

# ")$
   #     ' ##$#    '# ##$# # '.%&"  - +  * , + 
* *  ,+  (   , 

"

%

LKT1451a002_Jarnbrist_Hel.indd 1

543210/.-/-,+-
-1
**

)(5'&


2014-12-08 14:22

Q klinik & vetenskap originalstudie

Intrakraniell trycksänkande behandling vid akut bakteriell meningit ökade överlevnaden MARTIN GLIMÅKER, med dr, överläkare, enheten för infektionssjukdomar, institutionen för medicin, Solna BIBI JOHANSSON, specialistläkare, enheten för infektionssjukdomar, institutionen för medicin, Huddinge; båda Karolinska institutet och infektionskliniken HALLA HALLDORSDOTTIR, specialistläkare

MICHAEL WANECEK, med dr, överläkare; båda anestesikliniken ADRIAN ELMI-TERANDER, med dr, specialistläkare BO-MICHAEL BELLANDER, docent, överläkare; båda klinisk neurovetenskap, sektionen för neurokirurgi; samtliga Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm [email protected]

Akut bakteriell meningit är ett livshotande tillstånd med risk för neurologiska sequelae [1-3], och en mortalitet på 40– 60 procent har rapporterats hos medvetslösa patienter [4,5]. Ofta föreligger ökat intrakraniellt tryck [6-9] som kan orsaka hjärnstamsinklämning [10]. Inom neurotraumatologin är trycksänkande behandling vid traumatiska hjärnskador väletablerad [11]. Lovande resultat från sådan behandling i samband med bakteriell meningit har rapporterats från mindre kontrollerade studier av svår bakteriell meningit [79], men robusta vetenskapliga bevis saknas [12,13]. Vi testade hypotesen att behandling som sänker det intrakraniella trycket minskar mortaliteten vid akut bakteriell meningit hos vuxna. METOD Patienter, 16–75 år, med akut bakteriell meningit inkluderades mellan september 2004 och januari 2012. Diagnosen fastställdes med positiv odling och/eller polymeraskedjereaktion i likvor, och/eller positiv blododling med bakterier associerade med akut bakteriell meningit (S pneumoniae, N meningitidis, H influenzae, L monocytogenes) tillsammans med likvorfynd (pleocytos och/eller laktatstegring och/eller sänkt likvor/serumkvot av glukos) och/eller kliniska tecken på akut bakteriell meningit (feber, huvudvärk och nackstyvhet). Inklusionskriterium var påverkat medvetande, definierat som Glasgow coma scale (GCS) ≤10 eller Reaction level scale (RLS)

»Tidig och adekvat handläggning är helt avgörande vid akut bakteriell meningit …« 2288

2014-162 neurointensivvård_tryck.indd 2288

Citera som: Läkartidningen. 2014;111:C33A

>3b (RLS 3 innefattande lokalisering av smärtstimuli motsvarande GCS 5 för motorisk reaktion) [7,14]. Studien [15] godkändes av lokala etiska nämnden vid Karolinska universitetssjukhuset, Solna och innefattade en retrospektiv analys av Svenska infektionsläkarföreningens kvalitetsregister för akut bakteriell meningit som kontrollgrupp. Primärt utfallsmått var överlevnad efter 2 månader. Sekundärt utfallsmått var bestående neurologiska sequelae inklusive nytillkommen hörselnedsättning 2–6 månader efter insjuknandet. Interventionsgruppen rekryterades prospektivt från sjukhus i Stockholm. Informerat samtycke erhölls från närmast anhörig. Totalt 59 patienter bedömdes preliminärt möjliga att inkludera i interventionsgruppen, men sju exkluderades: ej konfirmerad akut bakteriell meningit (n=2); svår koagulopati (n=3); död vid ankomst till sjukhuset (n=1); platsbrist på NIVA (neurointensivvårdsavdelning) (n=1). Interventionsgruppen bestod alltså av 52 patienter. Kontrollgruppen utgjordes av patienter som inkommit till läns- eller universitetssjukhus utanför Stockholm. Dessa inkluderades retrospektivt baserat på prospektivt registrerade kliniska data i Svenska infektionsläkarföreningens kvalitetsregister för akut bakteriell meningit. Av 651 patienter som registrerats i kvalitetsregistret under den aktuella inklusionsperioden uppfyllde 149 (23 procent) kriterierna för inklusion, det vill säga purulent meningit med sänkt medvetandegrad. För att undvika snedvridning exkluderades patienter: 1) som inte behandlats enligt nationella riktlinjer med initiala steroider och adekvata antibiotika (n=4); 2) som inte behandlats på intensivvårdsavdelning med respirator och sedering (n=3); 3) från Stockholmsregionen där NIVA inte kontaktats för inklusion i interventionsgruppen (n=12); 4) som erhöll behandling på annan NIVA utanför Stockholm (n=20); 5) som preliminärt var inkluderade i interventionsgruppen (n=57). Slutligen kom 53 patienter att utgöra kontrollgrupp. Ingen av dessa patienter hade nekats trycksänkande behandling på annan NIVA på grund av dålig prognos och således inte riskerade att oförtjänt försämra utfallet för kontrollgruppen. Medvetandegraden bedömdes med GCS hos samtliga interventionspatienter samt i 14 kontrollfall, medan 39 kontrollfall bedömdes med RLS. Intensivvård och trycksänkande behandling Alla kontrollpatienter behandlades på intensivvårdsavdelQ fakta 1. Glasgow outcome scale, GOS [4]. GOS 1. Patienten är avliden. GOS 2. Persisterande vegetativt tillstånd. Patienten är inte kontaktbar och helt hjälpberoende. GOS 3. Svåra bestående men. Patienten är beroende av andras hjälp dagligen pga hjärnskadan.

GOS 4. Medelsvåra bestående men. Patienten är ej beroende av daglig tillsyn men oförmögen till tidigare livsföring. GOS 5. Återställd. Vissa mindre sequelae såsom yrsel, koncentrationssvårigheter och huvudvärk kan förekomma.

Qsammanfattat Intrakraniellt trycksänkande behandling av patienter med samhällsförvärvad bakteriell meningit och påverkad medvetandegrad minskar mortaliteten och ökar andelen helt återställda jämfört med konventionell intensivvårdsbehandling.

Trots avsaknad av en randomiserad studie förordar vi därför att man tidigt överväger trycksänkande behandling på neurointensivvårdsavdelning av vuxna meningitpatienter med svårt påverkad medvetandegrad vid ankomst till sjukhus.

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2014-12-09 14:37

Q klinik & vetenskap originalstudie

TABELL I. Demografiska och kliniska data, laboratorievärden och etiologi för interventions- och kontrollgrupperna påvisade ingen statistiskt signifikant skillnad mellan grupperna avseende någon av parametrarna, inklusive Reaction level scale (RLS) konverterad från Glasgow coma scale (GCS) i interventionsgruppen [15]. Där data saknas anges antalet patienter inom klammer. Kvinnor/män Ålder (median) Immunsupprimerad Duration av CNS-symtom före ankomst till sjukhus >24 h 12–24 h <12 h Krampanfall vid ankomst till sjukhus GCS ≤ 7/RLS ≥ 5 vid ankomst till sjukhus GCS ≤ 4/RLS = 8 vid ankomst till sjukhus Spinalt likvortryck >400 mm H2O vid ankomst till sjukhus Median (spridning) likvorceller × 106/l vid ankomst till sjukhus <1 000 <100 Median (spridning) likvorlaktat mmol/l vid ankomst till sjukhus Trombocyter ×10 9/l i blod vid ankomst till sjukhus <100 <50 Tid från ankomst till primärsjukhus till start av behandling med antibiotika och steroider <2 h <1 h S pneumoniae N meningitidis Andra bakterier a

Kontrollgrupp; n = 53 24/29 18–74 (58) [n = 52] 15b = 29 % [n = 48] 5 = 10 % 17 = 35 % 26 = 54 % [n = 51] 11 = 22 % 21 = 40 % 3=6 % [n = 10] 9 = 90 % [n = 44] 2 550 (10–30 500)

16 = 34 % 4 = 9% [n = 43] 12,4 (6,0–30,8)

0,83 0,73 0,92

10 = 19 % 0

16 = 36 % 5 = 11 % [n = 33] 14,6 (5,0–33,0) [n = 51] 6 = 12 % 2=4 %

37 = 71 % 17 = 33 % 41 = 79 % 8 = 15 % 3c = 6 %

29 = 56 % 19 = 37 % 36 = 68 % 8 = 15 % 9d = 17 %

0,71 0,84 0,27 1,00 0,12

1,00 0,67 0,69 0,82 0,24 0,49 1,00

0,42 0,24

Malignitet/immunsuppression: n = 10; alkoholism: n = 5; diabetes: n = 3; splenektomi: n = 1; likvorläckage: n = 1

b c

P-värdee 0,44 0,74 0,41

Interventionsgrupp; n = 52 28/24 16–74 (55) 20a = 38 % [n = 51] 6 = 12 % 15 = 29 % 30 = 59 % 13 = 25 % 27 = 52 % 5 = 10 % [n = 21] 20 = 95 % [n = 47] 2 400 (7–34 100)

Malignitet/immunsuppression: n = 5; alkoholism: n = 3; diabetes: n = 3; splenektomi: n = 2; likvorläckage: n = 2

S aureus: n = 2; L monocytogenes: n = 1

d e

S aureus: n = 4; H influenzae: n = 2; L monocytogenes: n = 1; S pyogenes grupp C: n = 1; E cloacae: n = 1

Fishers exakta test (tvåsvansat) för proportioner och Students t-test för normalfördelade värden

ningar med adekvata antibiotika och steroider samt intensivvård i linje med aktuella rekommendationer avseende akut bakteriell meningit [12]. Interventionspatienterna respiratorbehandlades och genomgick datortomografi (DT) av hjärnan varefter ett ventrikeldränage anlades för monitorering av det intrakraniella trycket (n=50). Fyra patienter erhöll intraparenkymal tryckmätare (Codman, Johnson och Johnson Nordic AB, Stockholm) på grund av sammanfallet ventrikelsystem (n=2), tekniska problem (n=1) och medelsvår koagulopati (n=1). Intrakraniellt tryck och cerebralt perfusionstryck registrerades kontinuerligt i ett datoriserat övervakningssystem (ICU-pilot, μ-dialysis AB, Solna) med patienterna i 30° höjd huvudända. Behandlingsmål var intrakraniellt tryck <20 mmHg och cerebralt perfusionstryck >50 mmHg. Intrakraniell hypertension definierades som intrakraniellt tryck >20 mmHg i mer än 5 minuter. Det intrakraniella trycket sänktes vanligen genom dränering av likvor via ventrikeldränage. Cerebralt ödem behandlades med hyperton koksaltlösning. Intrakraniell hypertension orsakad av högre cerebralt blodflöde än vad den cerebrala metabolismen kräver, så kallad hyperemi, diagnostiserades med transkraniell doppler och/eller jugularisbulbmonitorering och behandlades med moderat hyperventilation (pCO2 4,0– 4,5 kPa) för att på så sätt åter få balans mellan cerebralt blodflöde och metabolism. Paracetamolresistent feber behandlades med extern kylning (Thermo-wrap). 1 g metylprednisolon intravenöst eller barbituratkoma användes vid några enstaka läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2014-162 neurointensivvård_tryck.indd 2289

tillfällen mot behandlingsresistent intrakraniell hypertension. Kliniska kontroller och uppföljning Kliniska och etiologiska data, laboratoriefynd, medvetandegrad, samt durationen mellan ankomst och påbörjad antibiotika- och steroidbehandling registrerades prospektivt i Svenska infektionsläkarföreningens kvalitetsregister för akut bakteriell meningit (Tabell I). DT-undersökning av skalle genomfördes på samtliga interventionspatienter och på 50 av 53 i kontrollgruppen. EEG utfördes som kontinuerlig monitorering vid barbituratkomabehandling, men även i utvalda fall för att utesluta icke konvulsivt status epilepticus. Uppföljning av Glasgow outcome scale (GOS) (Fakta 1), neurologiska sequelae och hörselpåverkan genomfördes 2–6 månader efter utskrivning i enlighet med kvalitetsregistret. Audiometri genomfördes på vissa patienter baserat på klinisk grund. Statistisk analys Beräkning av statistisk styrka baserades på mortalitetsdata i litteraturen på 40 procent för patienter med akut bakteriell meningit och svårt påverkad medvetandegrad [5,7-9]. En hypotetisk mortalitet på 20 procent bedömdes möjlig med trycksänkande neurointensivvård. Minst 50 patienter beräknades till respektive grupp för att nå en sannolikhet på 80 procent att detektera en skillnad på 20 procentenheter i mortalitet med 95 procents konfidensintervall. Fishers test användes avseende utfall, demografi, etiologi och kliniska data och Stu2289

2014-12-09 14:37

Q klinik & vetenskap originalstudie

Förhöjt intrakraniellt tryck >5 minuter

Utfall efter 2–6 månader

Antal patienter 30

Procent

25

50

20

40

15

30

10

20

5

10

Intervention

60

Kontroll

0

0

 20

20–30

30–40

 40

Intrakraniellt tryck

Figur 1. Maximalt intrakraniellt tryck i mer än 5 minuter under vårdtiden på NIVA efter initial operation (n = 52).

dents t-test för laboratorievärden och multivariatanalys för att analysera möjliga skillnader i »case-mix« mellan studiegrupperna. RESULTAT Demografi, etiologi, klinik- och laboratoriedata uppvisade ingen signifikant skillnad mellan grupperna (Tabell I). DT-undersökning av skalle visade tillklämda sulci, hjärnödem, komprimerade basala cisterner eller hydrocephalus hos 22 av 52 (42 procent) interventionspatienter. I kontrollgruppen saknades DT-fynd då dessa inte rapporteras in till kvalitetsregistret. Tid mellan ankomst till sjukhus och påbörjad mätning av det intrakraniella trycket var 8 timmar och 26 minuter i median (spridning: 1 h 27 min–96 h), och trycket mättes under 5 dygn i median (spridning: 1,5–16 dygn). Intrakraniellt tryck i interventionsgruppen Fem patienter behandlades med mannitol vid ankomst till sjukhuset på grund av tecken till mycket kraftig stegring av det intrakraniella trycket (helt komprimerade sidoventriklar eller lumbalt likvortryck >50 cm H2O) (Tabell II). Högt intrakraniellt tryck noterades under operationen hos 38 patienter (79 procent) då likvor tömdes under tryck när ventrikeldränaget applicerades. På NIVA uppvisade 35 av 52 patienter (67 procent) förhöjt intrakraniellt tryck (>20 mm Hg >5 minuter), men ytterligare 11 patienter behandlades med likvordränage för kortvarig tryckökning (>20 mm Hg <5 minuter) (Figur 1). Totalt genomfördes likvordränage hos 46 av 52 patienter (88 procent). Högsta intrakraniella tryck noterades regelmässigt under de första 48 timmarna, förutom hos en patient med högsta tryck under dygn tre. Tre av fyra patienter med intraparenkymatös tryckmätare (Codman) behandlades med annan trycksänkande behandling än likvordränage. Kliniskt utfall Interventionsgruppen uppvisade signifikant lägre mortalitet (5/52=10 procent) än kontrollgruppen (16/53=30 procent; relativ riskreduktion 68 procent; P< 0,05) (Figur 2), samt en signifikant högre andel helt återställda patienter (GOS 5 + bevarad hörsel 28/52; 54 procent) jämfört med kontrollgruppen (17/53; 32 procent). Av de 28 patienterna i interventionsgruppen som blev helt återställda uppvisade 19 (68 procent) signifikant intrakraniell hypertension på NIVA, och hos ytterligare fyra patienter noterades förhöjt intrakraniellt tryck under den initiala operationen. Patienterna som avled uppvisade fler episoder med tryck >20 mmHg >5 minuter i förhållande till dem som överlevde (P<0,01). Hos tre av de fem avlidna patienterna omöjliggjorde komprimerade ventriklar dränering av likvor. Flertalet dödsfall inträffade första veckan (3 av 5 i 2290

2014-162 neurointensivvård_tryck.indd 2290

GOS 5 + bevarad hörsel

GOS 5 + nedsatt hörsel

GOS 2–4

GOS 1

Figur 2. Utfall efter 2–6 månader i interventions- och kontrollgrupperna. GOS = Glasgow outcome score. Dubbelsidigt Fishers test användes för att jämföra grupperna.

TABELL II. Trycksänkande behandling i interventionsgruppen (n = 52). NIVA = neurointensivvårdsavdelning. Ventrikeldränage (n = 48), Codman (n = 4) Mannitol före intervention Likvordränage peroperativt Likvordränage på NIVA Hyperosmolär behandling Hyperventilation Extern kylning Metylprednisolon Barbituratkoma Ingen trycksänkande behandling utöver sedering, mekanisk ventilation och 30° höjd huvudända

n 5 48 46 21 13 9 3 2

% 10 92 88 40 25 17 6 4

3

6

interventionsgruppen och 11 av 16 i kontrollgruppen), och samtliga dödsfall inträffade inom fyra veckor. Dödsorsaken var cerebral inklämning hos 4 av 5 (80 procent) i interventionsgruppen och 13 av 16 (81 procent) i kontrollgruppen. I övriga dödsfall bedömdes orsaken vara septisk chock och/eller multiorgansvikt. Två av de avlidna i interventionsgruppen och 6 i kontrollgruppen var immunsupprimerade (Tabell I). Streptococcus pneumoniae var agens hos samtliga avlidna i interventionsgruppen och hos 9 av 16 i kontrollgruppen. Mortaliteten hos de som genomgick lumbalpunktion (LP) var 6 procent (3/47) i interventionsgruppen och 27 procent (12/44) i kontrollgruppen. Ingen av dessa patienter avled inom 24 timmar efter LP, och i interventionsgruppen noterades ingen signifikant klinisk försämring kort tid efter LP. DISKUSSION Akut bakteriell meningit är en utmaning för klinikern, speciellt om medvetslöshet föreligger vid ankomst till sjukhus, då mortalitet på upp emot 62 procent noterats [4,5]. I gruppen med trycksänkande behandling var mortaliteten lägre än i kontrollgruppen (10 procent respektive 30 procent), och andelen helt återställda högre (54 procent jämfört med 32 procent). Två tredjedelar av patienterna som blev helt återställda uppvisade kraftigt förhöjt intrakraniellt tryck under vårdtiden, vilket vittnar om vikten av trycksänkande behandling. Som i tidigare studier noterades de högsta trycken tidigt under sjukdomsförloppet [7-9], extrema trycknivåer hos de avlidna [8-10], och cerebral herniering/infarcering var dominerande dödsorsak [6-9]. I linje med tidigare studier [10,16] uppvisade patienterna som dog en mycket aggressiv bakteriell meningit. Dekompressiv kraniektomi med överlevnad har beskrivits i ett fåtal liknande fall [17]. Orsaken till ökat intrakraniellt tryck vid akut bakteriell läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2014-12-09 14:37

Q klinik & vetenskap originalstudie

meningit är multifaktoriell. Frisättning av bakteriella komponenter med åtföljande inflammatoriskt svar, ökad permeabilitet över blod–hjärnbarriären med utveckling av extracellulärt ödem, påverkad absorption av likvor med ökad likvorvolym, utveckling av cytotoxiskt hjärnödem och ökat cerebralt blodflöde bidrar till förhöjt tryck [18]. Vår studie visar att högt intrakraniellt tryck är en viktig orsak till mortalitet och morbiditet vid akut bakteriell meningit och att trycksänkande behandling signifikant kan påverka utfallet positivt, vilket stämmer med resultat från tidigare studier [7,8]. Tidig handläggning avgörande Utöver likvordränage genomfördes även osmoterapi med hyperton koksaltlösning [9] och hyperventilation vid hyperemi hos flera patienter [7]. Dessa behandlingsmodaliteter kräver tryckmonitorering. Svår koagulopati (n=3) är en begränsande faktor för ventrikeldränage då intrakraniella ingrepp är riskfyllda. I fall med mer modest koagulationspåverkan kan dock en intraparenkymatös tryckmätare övervägas [9]. Tidig och adekvat handläggning är helt avgörande vid akut bakteriell meningit, vilket uppnåddes genom tidig LP i många fall i denna studie. Några komplikationer till LP kunde inte noteras. Komplikationer till ventrikeldränage i form av blödning och infektion är välkända [19,20], men ingen patient i föreliggande studie drabbades av detta. Avsaknaden av randomisering är en begränsning i vår studie. Hos majoriteten av kontrollpatienterna bedömdes medvetandegrad enligt RLS medan alla i interventionsgruppen bedömdes enligt GCS, vilket kan leda till missförstånd, men GCS kan konverteras tillförlitligt till RLS [14]. I Svenska infektionsläkarföreningens kvalitetsregister för akut bakteriell meningit anges endast RLS 3, varför vi kontrollerat i respektive journal huruvida det var 3a eller 3b. Förekomst av komorbiREF ERENSER

1. Thigpen MC, Whitney CG, Messonnier NE, et al. Bacterial meningitis in the United States, 19982007. N Engl J Med. 2011;364:201625. 2. van de Beek D. Progress and challenges in bacterial meningitis. Lancet. 2012;380:1623-4. 3. Koster-Rasmussen R, Korshin A, Meyer CN. Antibiotic treatment delay and outcome in acute bacterial meningitis. J Infect. 2008;57:449-54. 4. Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet. 1975;1:480-4. 5. Dzupova O, Rozsypal H, Prochazka B, et al. Acute bacterial meningitis in adults: predictors of outcome. Scand J Infect Dis. 2009;41:34854. 6. Kramer AH, Bleck TP. Neurocritical care of patients with central nervous system infections. Curr Treat Options Neurol. 2008;10:201-11. 7. Edberg M, Furebring M, Sjölin J, et

8.

9.

10.

11.

al. Neurointensive care of patients with severe community-acquired meningitis. Acta Anaesthesiol Scand. 2011;55:732-9. Grände PO, Myhre EB, Nordström CH, et al. Treatment of intracranial hypertension and aspects on lumbar dural puncture in severe bacterial meningitis. Acta Anaesthesiol Scand. 2002;46:264-70. Lindvall P, Ahlm C, Ericsson M, et al. Reducing intracranial pressure may increase survival among patients with bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004;38:384-90. Winkler F, Kastenbauer S, Yousry TA, et al. Discrepancies between brain CT imaging and severely raised intracranial pressure proven by ventriculostomy in adults with pneumococcal meningitis. J Neurol. 2002;249:1292-7. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS; Bratton SL, Chestnut

ditet i de båda grupperna registrerades inte i kvalitetsregistret före 2008 varför vi inte kunnat inkludera denna information. Kontrollpatienterna saknade vidare studieprotokoll varför vård och behandlingsrutiner kan skilja sig mellan centra genom olika lokala protokoll. I Stockholm missades 12 patienter för neurointervention på NIVA, och 20 patienter exkluderades från kontrollgruppen på grund av NIVA-behandling utanför Stockholm. Man kan inte säkert utesluta att detta lett till viss snedfördelning. Trots detta måste de två grupperna betraktas som jämförbara. Alla kontrollpatienter behandlades adekvat med antibiotika, steroider och konventionell intensivvård i enlighet med gällande riktlinjer. Någon snedfördelning i materialet avseende fall med mycket försenad start med antibiotika och steroidbehandling har inte kunnat påvisas. Ingen patient i kontrollgruppen nekades trycksänkande behandling på grund av dålig prognos. Den stora vinsten i minskad mortalitet och morbiditet talar för trycksänkande neurointensivvård av selekterade patienter med akut bakteriell meningit. Trots avsaknad av en randomiserad studie förordar vi därför att man tidigt överväger trycksänkande behandling på neurointensivvårdsavdelning av vuxna meningitpatienter med svårt påverkad medvetandegrad vid ankomst till sjukhus. Avslutningsvis visar denna studie vikten av interdisciplinärt samarbete mellan infektionsläkare, neurokirurger och neurointensivvårdsläkare vid svår bakteriell meningit med medvetandepåverkan. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. QArtikeln är en svensk version av referens 15.

läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se

12.

13.

14.

15.

16.

RM, Ghajar J, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. VI. Indications for intracranial pressure monitoring. J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S37-44. van de Beek D, de Gans J, Tunkel AR, et al. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med. 2006;354:44-53. van de Beek D, Brouwer MC, Thwaites GE, et al. Advances in treatment of bacterial meningitis. Lancet. 2012;380:1693-702. Starmark JE, Stålhammar D, Holmgren E, et al. A comparison of the Glasgow Coma Scale and the Reaction Level Scale (RLS85). J Neurosurg. 1988;69:699-706. Glimåker M, Johansson B, Halldorsdottir H, et al. Neuro-intensive treatment targeting intracranial hypertension improves outcome in severe bacterial meningitis: an intervention-control study. PLoS One. 2014;9(3):e91976. Akpede GO, Ambe JP. Cerebral herniation in pyogenic meningitis:

prevalence and related dilemmas in emergency room populations in developing countries. Dev Med Child Neurol. 2000;42:462-9. 17. Bordes J, Boret H, Lacroix G, et al. Decompressive craniectomy guided by cerebral microdialysis and brain tissue oxygenation in a patient with meningitis. Acta Anaesthesiol Scand. 2011;55:130-3. 18. Scheld WM, Koedel U, Nathan B, et al. Pathophysiology of bacterial meningitis: mechanism(s) of neuronal injury. J Infect Dis. 2002;186 Suppl 2:S225-33. 19. Gardner PA, Engh J, Atteberry D, et al. Hemorrhage rates after external ventricular drain placement. J Neurosurg. 2009;110:10215. 20. Scheithauer S, Burgel U, Ryang YM, et al. Prospective surveillance of drain associated meningitis/ ventriculitis in a neurosurgery and neurological intensive care unit. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009;80:1381-5.

Vad är på gång? Alla aktuella disputationer på Läkartidningen.se/disputationer

Utmanande saklig läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2014-162 neurointensivvård_tryck.indd 2291

2291

2014-12-09 14:37

Q klinik & vetenskap översikt

Citera som: Läkartidningen. 2014;111:CZ3U

Brett skadepanorama hos barn som svalt ett batteri LOUISE TUMA underläkare, barnkirurgiska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala HENRIK EHRÉN med dr, överläkare, barnkirurgiska kliniken,

Astrid Lindgrens barnsjukhus, Karolinska universitetssjukhuset, Solna [email protected]

Det är inte helt ovanligt att barn kommer till akutmottagningen efter att ha svalt ett batteri. Konsekvenserna av detta kan variera alltifrån ingen eller obetydlig påverkan på allmäntillståndet till livshotande perforationsskador. Barnen är vanligen mellan 6 månader och fyra år gamla [1-3]. Batterierna är oftast av typen »knappbatteri« avsedda för leksaker, klockor, fjärrkontroller, hörapparater och dylikt. Det saknas i dag evidensbaserade riktlinjer för hur dessa patienter ska handläggas. Nedan följer ett försök att sammanfatta de senaste 25 årens publikationer i ämnet samt ett förslag på handläggning som till väsentliga delar sammanfaller med rekommendationerna från National Capital Poison Center i USA [4,5]. Utredning på akutmottagningen viktig Ett nedsvalt batteri kan orsaka skada via olika mekanismer (Fakta 1). På akutmottagningen är det därför viktigt att tidigt kartlägga batterityp, lokalisation och exponering. Följande utredningssteg rekommenderas: • Efterfråga tidpunkten för förmodat intag. Ju längre tid som förflutit, desto större risk för vävnadsskada. • Undersök om barnet visar några symtom på vävnadsskada. Eventuella symtom kan ge en indikation på var batteriet sitter. Påverkat allmäntillstånd, feber, buksmärta, dysfagi, hosta, kräkningar och/eller diarré kan alla vara effekter av vävnadsskada och/eller perforation på grund av nedsvalt batteri. • Försök om möjligt klargöra vilken typ av batteri det gäller (storlek och innehåll). Knappbatterier är oftast små (<15 mm) men med ökad storlek följer ökad risk att fastna vid exempelvis förträngningar i mag–tarmkanalen. Äldre batterier innehåller oftast kvicksilver, nyare batterier litium. • Håll barnet fastande tills batteriposition och storlek har Qfakta 1. Skademekanismer i samband med nedsvalt batteri. Ett nedsvalt batteri kan orsaka skada på flera sätt: • Elektronisk urladdning (utan läckage) från negativa polen genom omgivande vävnad till positiva polen. Denna urladdning orsakar hydrolys samt bildning av hydroxid på negativa polen med åtföljande korrosionsskada i vävnaden [4]. • Läckage av innehåll i batteriet till följd av att magsäckens saltsyra bryter ner batteriets tätskikt. Detta kan ge frätskador samt mätbara se-

2292

2014-130 nedsvalt batteri_Tryck.indd 2292

rumnivåer av kvicksilver och/eller litium (men ännu finns inga fall med toxiska serumnivåer av kvicksilver eller litium beskrivna) [4, 8, 9, 14]. Kvicksilverbatterier är i princip helt borta från konsumentmarknaden sedan 1996 [10]. • Trycknekros i vävnaden om batteriet ligger inkilat på samma ställe under längre tid [4]. • Mekanisk obstruktion om batteriet helt eller delvis täpper för tarmlumen.

Figur 1. Jämförelse mellan radiologiskt utseende av nedsvalt batteri (vänster) respektive mynt (höger) [15].

fastställts. Inducera ej kräkning (ett batteri som fastnat i esofagus eller ventrikeln kan kräkas upp och aspireras). • Gör en akut röntgenundersökning (»sväljöversikt«) för att bekräfta misstanken och lokalisera batteriet. Om misstänkt batteri påträffas ska även en sidobild tas. Ett knappbatteri ger till skillnad från ett nedsvalt mynt oftast en tydlig yttre »dubbelkontur« eller »halo« (se Figur 1). Lokalisationen är avgörande för fortsatt handläggning (se nedan). Behandlingsschema för att minimera komplikationer Behandlingsschemat i Figur 2 syftar till att minimera komplikationerna av ett nedsvalt batteri och samtidigt undvika onödiga narkoser och kirurgiska ingrepp. Om batteriet sitter i esofagus ska barnet opereras akut (endoskopiskt borttagande) eftersom risk för frätskador och perforationer finns beskrivna redan efter några enstaka timmars exponering [4-8]. Om batteriet ligger i ventrikeln och barnet är opåverkat och äldre än 12 år (och batteriet mindre än 12 mm) kan man avvakta i hemmet. Föräldrarna bör uppmanas att undersöka barnets avföring. Om inte batteriet kommit ut inom 14 dagar bör en ny röntgenundersökning utföras, och om batteriet ligger kvar i ventrikeln bör det plockas bort. Det är viktigt att vårdnadshavaren noggrant observerar barnet – i händelse av feber, buksmärta, dysfagi, kräkningar, diarré eller blod i avföringen ska barnet uppsöka sjukhus och undersökas på nytt [4,6,8,9]. Om batteriet är större än 15 mm och barnet är yngre än 6 år bör barnet genomgå kontrollröntgen redan efter 4 dagar även vid avsaknad av symtom. Om batteriet då ligger kvar i ventrikeln bör det plockas bort [4,5]. Vid batterier större än 20 mm i diameter minskar sannolikheten för passage över pylorus och man rekommenderar då borttagande redan efter 48 timmar [10-12]. Batterier som passerat pylorus och således ligger i tarmen Qsammanfattat De flesta nedsvalda batterier hos barn passerar obehindrat och utan symtom genom mag– tarmkanalen. Risken för komplikation är störst om batteriet fastnat i matstrupen eller om barnet är yngre än 6 år

och batteriets storlek överstiger 15 mm. Batterier i matstrupen ska plockas bort akut medan batterier på andra lokalisationer hanteras enligt föreslaget behandlingsschema.

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2014-12-09 14:43

Q klinik & vetenskap översikt

Behandlingsschema Lokalisation

Esofagus

Akut operation

Magsäck

Inga symtom

Barn 6 år Batteri 15 mm

Barn 6 år Batteri 15 mm

Ny röntgen efter 4 dagar

Ny röntgen efter 14 dagar

Tarm

Symtom

Inga symtom

Symtom

Operation

Exspektans

Operation

Figur 2. Behandlingsalgoritm vid nedsvalt knappbatteri hos barn.

behöver vanligtvis inte kontrolleras men om tarmblödning, buksmärta eller oklar feber uppstår med kvarvarande batteri i tarmen förordas laparotomi [4,8,9,13]. Borttagande av batterier i esofagus sker enklast med rakt endoskop medan batterier i magsäcken lättast fångas med korg eller tång i samband med flexibel endoskopi. I nödfall måste batteriet plockas bort via minilaparotomi. Det är viktigt att inspektera slemhinnan där batteriet suttit för att bedöma risken för eventuella ulcerationer och framtida ärrbildningar. Få beskrivna fall i litteraturen Det vetenskapliga underlaget för ovan föreslagna utredningsoch behandlingsgång är klent. Vid litteratursökningen användes termerna »battery«, »complications«, »child«, »stomach«, »ingestion« och MeSH-termen »foreign bodies/complications« med sökfilter »humans« och »English«. Via databaserna BMJ Clinical Evidence och Cochrane-biblioteket påträffades 261 artiklar, men inga relevanta för frågeställningen. Via SUMSeach2 hittades 45 artiklar (varav 9 relevanta), via EBM Guidelines 7 artiklar (3 relevanta) och via PubMed 3657 artiklar utan avancerad sökning men endast 30 artiklar (varav 5 relevanta) vid sökning med filter. Detta gav slutligen 15 användbara källor där resultatet av relevanta artiklar möjligen kunde varit mer omfattande om till exempel fler språk kunde ha inkluderats. Av de använda artiklarna var samtliga antingen litteraturstudier eller kliniska fallstudier med låg evidensgrad. Studierna visade genomgående att akut intervention inte krävs när ett batteri svalts och hamnat nedom esofagus eftersom det då är ovanligt med svåra komplikationer. Men om batteriet fastnat i esofagus är risken för perforation stor (sannolikt på grund av en mer uttalad frätning till följd av kombina-

tionen tryckskada och frånvaro av renspolande magsaft och skyddande cylinderepitel), och aktiv åtgärd förordas i dessa fall [4-8]. Inte i någon sökning har vi kunnat påträffa någon fallbeskrivning av barn med ventrikelperforation trots att man vid endoskopin hos de barn som trots allt fick sina batterier borttagna ur ventrikeln många gånger noterade erosion med eller utan pågående blödning i ventrikelslemhinnan [4-9,13]. Även på de barn som opererades på grund av symtomgivande batterier i tarmen noterades erosiva förändringar i slemhinnan, men dessa var inte alls lika uttalade som hos barnen med batterier i ventrikeln [8,9]. Det råder samstämmighet om att batterier i esofagus måste tas bort akut. Esofagusperforationer (varav några dödliga) finns beskrivna redan efter 2 timmar [4] men perforationen kan även uppstå senare (upp till fyra veckor efter olyckan finns beskrivet), och strikturer uppkommer ännu senare (oftast symtomatiska först efter flera månader) [4]. Vidare är de flesta överens om att batterier i tarmen vanligtvis inte ställer till några problem. Största frågetecknet gäller batterier som ligger i ventrikeln. Allmänna riskfaktorer för skada på denna lokalisation anses vara patientålder understigande 6 år samt batteristorlek överstigande 15 mm [4]. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se REF ERENSER

 1. Uyemura MC. Foreign body ingestion in children. Am Fam Physician. 2005;72(2):287-92.  2. Arana A, Hauser B, Hachimi-Idrissi S, et al. Management of ingested foreign bodies in childhood and review of the literature. Eur J Pediatr. 2001;160(8):468-72.  3. Cheng W, Tam PK. Foreign-body ingestion in children: experience with 1,265 cases. J Pediatr Surg. 1999;34(10):1472-6.  4. Litovitz T. Emerging battery ingestion hazard. Pediatrics. 2010;125(6):1168-77.  5. National Capital Poison Center. National Battery Ingestion Hotline (NBIH) button battery ingestion triage and treatment guideline. http://www.poison.org/battery/guideline.asp  6. Chang YJ, Chao HC, Kong MS, et al. Clinical analysis of disc battery ingestion in children. Chang Gung Med J. 2004;27(9):673-7.  7. Chan YL, Chang SS, Kao KL, et al. Button battery ingestion: an analysis of 25 cases. Chang Gung Med J. 2002;25(3):169-74.  8. Litovitz T, Schmitz BF. Ingestion of cylindrical and button batteries: an analysis of 2382 cases. Pediatrics. 1992;89(4 Pt 2):747-57.

 9. Litovitz T. Button battery ingestions: a review of 56 cases. JAMA. 1983;249(18):2495-500. 10. Kay M, Wyllie R. Pediatric foreign bodies and their management. Curr Gastroenterol Rep. 2005;7(3):212-8. 11. Wright CC, Closson FT. Updates in pediatric gastrointestinal foreign bodies. Pediatr Clin North Am. 2013;60(5):1221-39. 12. Eisen GM, Baron TH, Dominitz JA, et al. Guideline for the management of ingested foreign bodies. Gastrointest Endosc. 2002;55(7):802-6. 13. Thabet MH, Basha WM, Askar S. Button battery foreign bodies in children: hazards, management, and recommendations. Biomed Res Int. 2013;2013:846091. 14. Mallon PT, White JS, Thompson RLE. Systemic absorption of lithium following ingestion of a lithium button battery. Hum Exp Toxicol. 2004;23(4):193-5. 15. Jatana K. Button battery injuries in children: a growing risk [open publication]. Columbus: Ohio State University, Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery; 2013. http://ent.osu.edu/ article.cfm?ID=7713

Vad är på gång? Hela kalendariet på Läkartidningen.se/kalender

Utmanande saklig läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2014-130 nedsvalt batteri_Tryck.indd 2293

2293

2014-12-09 14:43

$!
# 
 


$!

%
# 
Q 


!








Q


!










Q 


!



Q


!



Q   


!

!

Q



!

!

Q
 




!

"

 

  

 

  


     


LKT1448a002_Symposier.indd S i 2015 i dd 2 1

 






2014-11-17 2014 11 13 11 11:02 30

Q klinik & vetenskap medicinens abc

ABC om

Nervus trigeminus tre grenar som svarar för ansiktets känsel

Trigeminusneuralgi ANDREAS FAHLSTRÖM, ST-läkare, med dr, neurokirurgiska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Andreas.Fahlstrom@ akademiska.se KATARINA LAURELL, lektor,

överläkare, institutionen för farmakologi och klinisk neurovetenskap, Umeå universitet HANS ERICSON, med dr, överläkare, neurokirurgiska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Trigeminusneuralgi är ett relativt sällsynt tillstånd som ofta ger en ansiktssmärta som är värre än något patienten tidigare upplevt och ibland därför kallas självmordssjukan. Samtidigt är trigeminusneuralgi tillräckligt vanlig för att man som distriktsläkare ska träffa enstaka patienter [1, 2]. Under de senaste åren har det kommit flera litteraturöversikter som mynnar ut i rekommendationer som avspeglar en förändrad syn på handläggningen av trigeminusneuralgi och som innebär mer utredning av bakomliggande orsaker samt kirurgisk behandling [1, 3-11]. Detta är välkommet, eftersom det fortfarande finns missuppfattningar kring symtomatologin och behandlingen. Syftet med denna artikel är att på ett överskådligt sätt erbjuda uppdaterad kunskap om trigeminusneuralgi. Det vetenskapliga underlaget på området är otillräckligt för evidensbaserade slutsatser, men det råder i huvudsak konsensus bland experter [5, 6, 11-14]. DIAGNOSTIK OCH UTREDNING Trigeminusneuralgi är en klinisk diagnos. Smärtan begränsas till trigeminusnervens innervationsområde. Smärtan kommer i plötsliga attacker, är blixtrande och varar vanligtvis bara några sekunder och sällan mer än 2 minuter. En refraktärperiod mellan attackerna är karakteristisk. Smärtan kan utlösas av lätt beröring av ansiktet eller vardagliga aktiviteter som att tala, tvätta ansiktet, borsta tänderna, tugga, raka sig eller sminka sig, av blåst och kyla samt av vibrationerna från att röra på sig. I uttalade fall undviker patienten att borsta tänderna och äta, med viktnedgång och dålig munhygien som följd. Perioderna med smärtattacker slutar vanligen lika plötsligt som de började och följs av en remissionsperiod som kan vara allt från någon vecka till flera månader eller år [1, 8, 9, 11]. Numera accepteras att vissa patienter har en kvarstående kontinuerlig ansiktssmärta mellan attackerna [1, 11]. Trigeminusneuralgi bör inte förväxlas med andra smärttillstånd i huvud och ansikte, tex Hortons huvudvärk och temporalisarterit. Vissa ögonsjukdomar som optikusneurit och akut glaukom kan också ge intensiv smärta i ansiktet. Patienten söker ofta tandläkare, och det händer att tandingrepp utförs innan korrekt diagnos ställs. Andra kranialnervsneuralgier är mer sällsynta än trigeminusneuralgi, och smärtan är då förlagd till andra lokaler. Glossofaryngeusneuralgi ger smärta i svalget, och intermediusneuralgi ger smärta i hörselgången [1, 6, 8, 10, 11, 15, 16]. Ett neurologiskt status med noggrann undersökning av kranialnerverna är viktigt för att utesluta bakomliggande orsaker till smärtan. Vid klassisk trigeminusneuralgi accepteras att patienten har en lätt sensorisk påverkan i ansiktet, läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2014-135 ABC trigeminusneuralgi_tryck.indd 2295

Citera som: Läkartidningen. 2014;111:C3Z9

Nervus opthalmicus

Nervus maxillaris

Nervus mandibularis

Nervus trigeminus tre grenar, som svarar för ansiktets känsel.

Qincidens och prevalens [1, 2] • Incidensen är 12,6–28,9/ 100 000 invånare och år • Prevalensen är 40–100/ 100 000 invånare • Debuterar oftast efter

50–60-årsåldern och är ovanligt före 40 års ålder • Tillståndet är dubbelt så vanligt bland kvinnor som bland män

Qklassificering [15] Trigeminusneuralgi delas in i två huvudgrupper, enligt den internationella klassifikationen av huvudvärk (ICHD-III): • klassisk trigeminusneuralgi • smärtsam trigeminusneuropati. Klassisk trigeminusneuralgi utgör det stora flertalet av fallen. Här saknas känd orsak, annat än en neurovaskulär konflikt. Två subkategorier finns: • klassisk trigeminusneuralgi, enbart paroxysmal • klassisk trigeminusneuralgi med kvarstående ansiktssmärta.

Smärtsam trigeminusneuropati är smärta i en eller flera av trigeminusnervens grenar orsakad av andra patologier och tyder på nervskada. Jämfört med den tidigare benämningen »sekundär trigeminusneuralgi« är smärtsam trigeminusneuropati en bredare diagnosgrupp. Exempel på underliggande orsaker är tumör, multipel skleros (MS), lakunär infarkt, herpes zoster-infektion och olika typer av trauma mot trigeminusnerven.

Qmedicinens abc Medicinens ABC är en artikelserie där läkare under utbildning tillsammans med handledare beskriver vanliga sjukdomstillstånd, procedurer eller behandlingar som en nybliven specialist ska kunna handlägga självstän-

digt. Artiklarna ska ge praktisk handledning inom ett avgränsat område. Ta kontakt med Läkartidningens medicinska redaktionschef för diskussion av valt ämne och upplägg innan skrivandet börjar.

2295

2014-12-09 14:50

Q klinik & vetenskap medicinens abc

men vid mer omfattande statusfynd måste man misstänka andra patologier, tex herpes zoster-infektion, trauma, multipel skleros (MS) eller tumörer. Tidigare användes benämningen symtomatisk eller sekundär trigeminusneuralgi vid tydliga bakomliggande orsaker till smärtan, men i den nya versionen av den internationella klassifikationen av huvudvärk (ICHD-III) [15] är benämningen smärtsam trigeminusneuropati. Vanligtvis skiljer sig anamnesen vid smärtsam trigeminusneuropati från klassisk trigeminusneuaralgi, och smärtan varierar i både kvalitet och intensitet beroende på bakomliggande orsak. Skador på trigeminusnervens grenar, tex efter trauma som mindre operationer i ansiktet eller mindre tandingrepp, ger oftare kontinuerliga smärtor med dysestesi eller hyperestesi. Detta tillstånd kan utveckla sig till det som i ICHD-III benämns »persisterande idiopatisk ansiktssmärta« [15]. Här har smärtan ofta en mer diffus utbredning och är mer molande. Vid persisterande idiopatisk ansiktssmärta behöver det inte finnas någon tydlig utlösande faktor, neurologiska bortfall saknas och odontogen orsak har uteslutits. Om neurologiska statusfynd noteras, ska undersökning med MRT göras för att utreda om det finns en bakomliggande patologi. Även i fall utan statusfynd rekommenderas MRT-undersökning hos yngre patienter eller när man inte får ett prompt svar på farmakologisk behandling, eftersom man funnit bakomliggande patologi hos upp till 15 procent [5] av patienter utan andra symtom än smärta. MRT-undersökning är också viktig inför en diskussion om kirurgisk behandling, för att utröna huruvida något kärl trycker på nerven. För att se både nerv och kärl ska MRT-undersökningen omfatta en extremt T2-viktad sekvens (CISS [constructive interference in steady state] eller DRIVE [driven equilibrium) med tunna snitt över pons och mesencefalon. FARMAKOLOGISK BEHANDLING Första linjens behandling är alltid farmakologisk [1, 5, 11]. Karbamazepin lanserades för 50 år sedan för behandling av trigeminusneuralgi och är egentligen det enda läkemedlet som i kontrollerade studier har visat dokumenterad effekt [12]. Placebokontrollerade studier gjordes på slutet av 1960-talet, varav två studier (med totalt 98 patienter) var randomiserade och dubbelblindade [12]. Från dessa studier har NNT (number needed to treat) beräknats till 1,7 för att få en signifikant smärtlindring [5]. Oxkarbazepin har i studier visat sig ha en smärtkontrollerande effekt jämförbar med effekten av karbamazepin [5, 12]. Karbamazepin har flera väl kända biverkningar, som ofta är lindriga, övergående och dosberoende. Man bör vara särskilt försiktig när man behandlar hjärt-, lever-, eller njursjuka patienter. Trigeminusneuralgi är vanligare hos äldre, hos vilka man kan behöva vara extra försiktig. En dosanpassning kan bli nödvändig, eftersom njurens elimination av karbamazepin minskar vid hög ålder. Av vikt – inte minst hos äldre – är att karbamazepin interagerar med många läkemedel, bla warfarin. När läkemedelsbehandling påbörjas trappar man upp dosen gradvis för att minska risken för biverkningar, främst från CNS. Hos normalviktiga med bra njur- och leverfunktion rekommenderas en startdos av karbamazepin på 100–200 mg×2 och av oxkarbazepin på 150–300 mg×2. Dygnsdosen för båda dessa preparat kan ökas med ca 100 mg var tredje dag till dess man når effekt eller får oacceptabla biverkningar. När en lämplig underhållsdos har uppnåtts bör karbamazepin ges som depåtablett (vanligen 400–600 mg per dag). Ibland kan doser upp till 1400 mg eller ännu högre behöva ges. Blodstatus, elektrolyter, lever- och njurfunktion ska kontrolleras före och under behandlingen. Vid remission i 3–6 månader bör man långsamt trappa ned och sätta ut behandlingen. Diagnosen bör bekräftas av en neurolog, särskilt vid atypisk 2296

2014-135 ABC trigeminusneuralgi_tryck.indd 2296

Magnetresonanstomografi med extremt T2-viktad sekvens (DRIVE [driven equilibrium]). På patientens vänstra sida syns arteria cerebelli superior trycka mot trigeminusnerven vid dess inträde i hjärnstammen (pil).

Qdiagnostiska kriterier Diagnostiska kriterier vid klassisk trigeminusneuralgi A. Minst tre attacker av unilateral ansiktssmärta som uppfyller kriterierna B och C B. Smärta motsvarande en eller flera av trigeminusnervens grenar, med avsaknad av utstrålning utanför trigeminusnervens distributionsområde C. Smärtan har åtminstone 3 av följande 4 egenskaper: 1. återkommande paroxysmala attacker som varar från bråkdelen av 1 sekund till 2 minuter 2. svårt intensiv 3. lik en elektrisk stöt, skjutande, huggande eller skärande kvalitet 4. föregås av harmlös stimulering av den drabbade ansiktshalvan D. Inga kliniska tecken på neurologiska bortfall E. Förklaras inte bättre av någon annan ICHD-III-diagnos

Qdifferentialdiagnoser • Tandinfektion/-skada • Käkledsbesvär • Trauma • Migrän • Sinuit • Hortons huvudvärk • Temporalisarterit • Akut glaukom • Optikusneurit • Tumör • Lakunär infarkt • Glossofaryngeusneuralgi

• Intermediusneuralgi • Occipital neuralgi • Persisterande idiopatisk ansiktssmärta • Central neuropatisk smärta • Kortvarig unilateral neuralgiliknande smärta med autonoma symtom • Kortvarig unilateral neuralgiliknande smärta med konjunktival rodnad och tårflöde

»Smärtan kan utlösas av lätt beröring av ansiktet eller vardagliga aktiviteter som att tala, tvätta ansiktet, borsta tänderna, tugga, raka sig eller sminka sig…« läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2014-12-09 14:50

Q klinik & vetenskap medicinens abc

bild eller otillräckligt behandlingssvar. Upprepade byten eller tillägg av läkemedel brukar sällan ge önskad effekt, och risken att utveckla en mer utbredd, svårbehandlad smärta ökar sannolikt med tiden. Därför ska patienter med otillräcklig eller utebliven effekt av förstahandsbehandling efter det att diagnosen bekräftats av neurolog erbjudas kontakt med neurokirurg [1, 5, 11, 13]. I väntan på detta och i de fall där kirurgi bedöms som olämplig, tex på grund av dåligt allmäntillstånd, kan man pröva att lägga till tricykliskt antidepressivum eller byta till gabapentin [5, 6, 11-14). Baklofen och fenytoin är äldre andrahandsläkemedel med biverkningsproblem. Det finns mycket begränsade vetenskapliga belägg för att dessa preparat fungerar vid trigeminusneuralgi som monoterapi eller i kombination [5, 6, 11, 12, 14]. KIRURGISK BEHANDLING I de senast publicerade riktlinjerna för handläggning av trigeminusneuralgi rekommenderas tidig kontakt med neurokirurg [1, 5] – tidig kirurgisk behandling ger bättre resultat än sen [17, 18], eftersom sjukdomen ofta progredierar och läkemedelsbehandlingens effekt försämras med tiden [8, 19, 20]. Majoriteten av de patienter som fått kirurgisk behandling önskar att den givits tidigare. De kirurgiska behandlingsmetoderna indelas i destruerande och icke-destruerande. Den icke-destruerande kirurgin representeras av mikrovaskulär dekompression, som innebär att trigeminusnervens rot dekomprimeras från ett blodkärl som trycker på den vid inträdet till hjärnstammen i förekommande fall. Den destruerande kirurgin består av • perkutana ingrepp där trigeminusgangliet (Gassers ganglion) nås genom foramen ovale och skadas partiellt genom ballongkompression, glycerolblockad eller termokoagulation • stereotaktisk strålbehandling (sk gammakniv), där nervroten skadas av joniserande strålning. Mikrovaskulär dekompression och de perkutana ingreppen ger smärtfrihet direkt efter behandlingen, men effekten av stereotaktisk strålbehandling kan dröja upp till 6 månader [21]. Trots att de flesta kirurgiska metoderna har använts sedan flera decennier, ger den vetenskapliga litteraturen ingen tydlig hänvisning till vilken metod som är att föredra [13], men man är ense om att mikrovaskulär dekompression är den metod som ger störst sannolikhet till långsiktig smärtfrihet utan samtidigt känselbortfall i ansiktet [4, 5, 8, 11, 22-25]. Skälet till att vetenskapligt underlag saknas är att den information vi har kommer från operationsserier där enhetlighet saknas avseende utfallsmått och redovisning av komplikationer. Sammanfattningsvis kan man emellertid säga att resultaten visar att samtliga metoder är effektiva och säkra med låg mortalitet och liten risk för bestående komplikationer. Sammantaget blir 80–90 procent av patienterna smärtfria direkt efter behandlingen [1, 5, 13, 17, 26]. De skillnader som finns mellan metoderna är att effekten av mikrovaskulär dekompression kvarstår längre tid än med de andra metoderna och att stereotaktisk strålbehandling oftast ger fördröjd effekt med en mediantid till effekt på 2 veckor [5, 27]. Mikrovaskulär dekompression har en årlig återfallsfrekvens på 4 procent, vilken sjunker till 1–2 procent efter 6 år. De destruerande metoderna har en återfallsfrekvens på 50 procent efter 3–5 år. Komplikationer Det finns mortalitet och komplikationer efter all typ av behandling av trigeminusneuralgi, även med läkemedel. Studier av registret Nationwide Inpatient Sample«, som innefattar 20 procent av alla inneliggande patienter från slumpmässigt utläkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2014-135 ABC trigeminusneuralgi_tryck.indd 2297

»Majoriteten av de patienter som fått kirurgisk behandling önskar att den givits tidigare.«

Qutredning Anamnesen (avgörande för diagnosen) • Smärtans utbredning, karaktär, varaktighet • Triggerfaktorer • Andra symtom, skador och/ eller sjukdomar som kan föranleda misstanke om bakomliggande patologi • Låg debutålder (<40 år) och bilateralt engagemang är ovanligt Neurologiskt status • Noggrann undersökning av kranialnerverna • Endast lätt sensorisk påverkan i ansiktet accepteras

• Andra neurologiska statusfynd ska föranleda vidare utredning med MRT-undersökning för att utesluta bakomliggande patologi Indikation för MRT-undersökning av hjärnan • För att utesluta bakomliggande patologi när diagnosen inte är helt tillförlitlig eller då det förekommer oroande faktorer i utredningen • För att bekräfta en neurovaskulär konflikt, vilken kan tjäna som underlag för en diskussion om kirurgisk behandling

Qläkemedelsbehandling Första linjens behandling vid trigeminusneuralgi är alltid farmakologisk Förstahandspreparat är karbamazepin och oxkarbazepin • Låg startdos följd av successiv dosupptrappning för att minimera risken för biverkningar • Kontroll av blodstatus, leveroch njurfunktion före och eventuellt under behandlingen • Dosen kan justeras efter sjukdomens svårighetsgrad • Vid remission i 3–6 månader bör behandlingen trappas ned • Fullgod smärtlindring kan förväntas hos ca 70 procent inom ett par dagar • Vid utebliven effekt ska diagnosen omvärderas och vidare utredning initieras Karbamazepin • Lämplig startdos är 100–200 mg × 2, vilken kan ökas med 100 mg var tredje dag; maxdos är 1 400 mg • Trötthet, yrsel, ataxi, illamående och kräkningar är mycket vanliga men övergående biverkningar. Andra vanliga biverkningar är hudutslag, leukopeni och hyponatremi. Stevens–Johnsons syndrom är en ovanlig men potentiellt livshotande biverkning • Många läkemedelsinterak-

tioner, bl a med warfarin och MAO-hämmare Oxkarbazepin • Lämplig startdos är 150–300 mg × 2, vilken kan ökas med 100 mg var tredje dag; maxdos är 2 400 mg • Vanliga men övergående biverkningar är trötthet, huvudvärk, yrsel, diplopi, illamående och kräkningar. Hyponatremi är också en vanlig biverkning • Färre biverkningar och läkemedelsinteraktioner än karbamazepin Patienter med otillräcklig eller utebliven effekt av ett av förstahandspreparaten ska erbjudas neurokirurgisk behandling. Andrahandspreparat har mycket låg evidens och är aktuella endast i väntan på neurokirurgisk bedömning och i de fall där kirurgi bedöms olämplig • Byte till gabapentin: startdos 300 mg, måldos 900–3 600 mg • Tillägg av tricykliskt antidepressivum (amitriptylin, nortriptylin) – amitriptylin, startdos 10– 25 mg, måldos 100–150 mg – nortriptylin, startdos 10– 25 mg, måldos 25–100 mg • Baklofen och fenytoin är äldre andrahandsläkemedel med komplicerad biverkningsproblematik

2297

2014-12-09 14:50

Q klinik & vetenskap medicinens abc

Qkonsensus De flesta är ense om att • behandlingsriktlinjerna för trigeminusneuralgi i stor utsträckning baseras på expertutlåtanden, eftersom det vetenskapliga underlaget på området är otillräckligt för evidensbaserade slutsatser • MRT-undersökning av hjärna alltid ska göras vid neurologiska statusfynd • första linjens behandling är farmakologisk, och att förstahandspreparaten är karbamazepin och oxkarbazepin

• patienter med otillräcklig eller utebliven effekt av första linjens behandling ska erbjudas kontakt med neurokirurg • mikrovaskulär dekompression är den kirurgiska behandling som oftast resulterar i långsiktig smärtfrihet. Åsikterna går isär vad gäller • hos vilka patienter och när i sjukdomsförloppet det är aktuellt med MRT-undersökning.

valda sjukhus i USA, ger en övergripande bild av komplikationer och dess konsekvenser vid kirurgisk behandling av trigeminusneuralgi. Här ses en mortalitet på 0,22 procent efter mikrovaskulär dekompression, 0,42 procent efter perkutana ingrepp och 0,12 procent efter stereotaktisk strålbehandling [28]. Mikrovaskulär dekompression orsakade fler komplikationer än de andra metoderna, men de flesta av komplikationerna var lindriga och övergående. Man såg ingen signifikant skillnad mellan behandlingsmetoderna i hur stor andel av patienterna som krävde mer än förväntad vårdtid (mikrovaskulär dekompression 3,1 procent; perkutana tekniker 2,9 procent; stereotaktisk strålbehandling 2,8 procent [28]). I samma register sågs att patientvolymen per kirurg och sjukhus hade stor betydelse för risken för komplikation efter mikrovaskulär dekompression [29]. Val av metod Patientens ålder har betydelse för valet av kirurgisk metod på många centra. I vissa studier har man visat ökad risk vid högre ålder [30], vilket emellertid ifrågasätts av andra som menar att det är samsjukligheten som är viktig, inte åldern i sig [28, 30]. Det har skett en förändring i vilken metod som föredrogs i USA från 1988 till 2008; mikrovaskulär dekompression blev betydligt vanligare samtidigt som perkutana ingrepp minskade. Stereotaktisk strålbehandling ökade i popularitet efter det att gammakniven hade introducerats i USA 1988, men efter 2004 har sådan behandling minskat drastiskt. Inför valet av kirurgisk behandling bör man komma ihåg att en äldre patient kanske inte värderar nyttan av lång behandlingseffekt på samma sätt som en yngre patient och samtidigt kan ha liten acceptans för risken för komplikationer. Den rådgivande läkarens roll blir att pedagogiskt informera patienten om risker och nytta med olika behandlingar och lyhört hjälpa patienten att komma till beslut utifrån individens preferenser. Ibland är detta en komplicerad process, och man bör vara generös med att erbjuda patienten möjligheten att komma till en enhet där man behärskar hela arsenalen av behandlingsmöjligheter och där man har stor volym av patienter. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning Läkartidningen.se

2298

2014-135 ABC trigeminusneuralgi_tryck.indd 2298

Operationsområdet sett genom operationsmikroskop. Arteria cerebelli superior (vit stjärna) komprimerar trigeminusnerven (svart stjärna) vid dess inträde i hjärnstammen. Artären delar sig i två grenar som hålls isär med hjälp av en mikrodissektor.

Qkirurgisk behandling Icke-destruerande • Mikrovaskulär dekompression – smärtfrihet i 80–90 procent – återfallsfrekvens på 4 procent under de första 6 åren, därefter 1–2 procent – stort kirurgiskt ingrepp – mycket låg risk för allvarliga komplikationer Destruerande • Perkutana ingrepp – ballongkompression – glycerolblockad – termokoagulation • Stereotaktisk strålbehandling (s k gammakniv) • Smärtfrihet i 80–90 procent • Återfallsfrekvens på 50 procent efter 3–5 år • Risk för känselnedsättning • Mycket låg risk för allvarliga komplikationer

REF ERENSER

1. Zakrzewska JM, Linskey ME. Trigeminal neuralgia. BMJ. 2014;348:g474. 5. Cruccu G, Gronseth G, Alksne J, et al. AAN-EFNS guidelines on trigeminal neuralgia management. Eur J Neurol. 2008;15(10):1013-28. 11. Bendtsen L, Birk S, Kasch H, et al. Reference programme: diagnosis and treatment of headache disorders and facial pain. Danish Headache Society, 2nd Edition, 2012. J Headache Pain. 2012;13 Suppl 1:1-29. 12. Wiffen PJ, Derry S, Moore R, et al. Carbamazepine for acute and chronic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(1):CD005451. 13. Zakrzewska JM, Akram H. Neurosurgical interventions for the treatment of classical trigeminal neuralgia. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(9):CD007312. 14. Zhang J, Yang M, Zhou M, et al. Non-antiepileptic drugs for trige-

minal neuralgia. Cochrane Database Syst Rev. 2013;12:CD004029. 15. Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia. 2013;33(9):629-808. 25. Parmar M, Sharma N, Modgill V, et al. Comparative evaluation of surgical procedures for trigeminal neuralgia. J Maxillofac Oral Surg. 2013;12(4):400-9. 28. Wang DD, Ouyang D, Englot DJ, et al. Trends in surgical treatment for trigeminal neuralgia in the United States of America from 1988 to 2008. J Clin Neurosci. 2013;20(11):1538-45. 29. Kalkanis SN, Eskandar EN, Carter BS, et al. Microvascular decompression surgery in the United States, 1996 to 2000: mortality rates, morbidity rates, and the effects of hospital and surgeon volumes. Neurosurgery. 2003;52(6): 1251-61, discussion 1261-2.

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2014-12-09 14:50

Q debatt & brev

Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected]

SBU-rapport »missar« övertygande evidensläge

Kosttillägg förlänger livet på undernärda äldre

Med anledning av SBU:s rapport »Kosttillägg för undernärda äldre« [1] vill vi göra några kommentarer. Rapporten är välskriven och reser många viktiga frågor, bland annat om avsaknaden av internationell konsensus om diagnostiska kriterier för undernäring. Vi ifrågasätter dock den avgörande slutsatsen att det »... saknas tillförlitliga vetenskapliga resultat om nyttan och riskerna med kosttillägg för äldre personer som är undernärda ...«. Vi menar tvärtom att de senaste årtiondenas forskning har

TOMMY CEDERHOLM , professor, Uppsala universitet; ledamot, styrelsen för Swedish Society of Clinical Nutrition and Metabolism (SWESPEN) tommy.cederholm@pubcare. uu.se INGVAR BOSAEUS , adjungerad professor, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet; ledamot, styrelsen för SWESPEN, ROBERT BRUMMER , professor, Örebro universitet, LARS ELLEGÅRD, docent, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet; ledamot, styrelsen för SWESPEN, GERD FAXÉN IRVING , med dr, Karolinska institutet, Stockholm, JÖRGEN LARSSON , professor, Karolinska institutet, Stockholm, ANDERS THORELL , adjungerad professor, Karolinska institutet, Stockholm; ledamot, styrelsen för SWESPEN, ELISABET ROTHENBERG , biträdande professor, Högskolan, Kristianstad; ledamot, styrelsen för SWESPEN

givit övertygande evidens för att energi- och proteinrika kosttillägg är gynnsamma för undernärda äldre. Tre omfattande metaanalyser, 2005, 2006 och 2009 [24], av protein- och energirika kosttillägg till äldre (>65 år) gav tydliga men delvis svårtolkade resultat. Cochrane-analysen från 2005 [2] omfattade 49 randomiserade kontrollerade studier med 4790 deltagare. Den bekräftade den tidigare bilden av att kosttillägg sänker dödligheten med cirka 25 procent under behandlingstiden (riskkvot [RR] 0,74; 95 procents konfidensintervall [KI] 0,59–0,92). Författarna publicerade året efter en ny metaanalys med 9 187 deltagare [3], och Cochrane Collaboration uppdaterade 2009 [4] sin tidigare metaanalys, nu baserad på 62 studier med 10187 randomiserade deltagare. De två senare metaanalyserna kunde inte bekräfta den tidigare säkerställda effekten. Däremot tydliggjorde subgruppsanalyser att särskilt de äldre (>75 år) och de som hade näringsproblem när de inkluderades i respektive studie hade säkerställda överlevnadsvinster av de energi- och näringstäta kosttilläggen [3], precis som i metaanalysen från 2005. I subgruppsanalyserna från 2009 var det särskilt de som hade näringsproblem (oddskvot, [OR] 0,79; 95 procents KI 0,64–0,97) och de med »varierande geriatriska« sjukdomstillstånd (OR 0,78; 95 procents KI 0,62– 0,98) som överlevde längre om de fick näringstillskott [4]. Varför blev då de övergripande resultaten negativa i de senare metaanalyserna? Det oväntade resultatet förklaras av att författarna hade inklu-

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

Författarna menar att de senaste årtiondenas forskning har givit övertygande evidens för att energi- och proteinrika kosttillägg är gynnsamma för undernärda äldre.

derat FOOD Trial Collaboration [5], där 4023 strokepatienter fick kosttillägg under sjukhustiden. Endast få av dem som inkluderades hade näringsproblem; till exempel var sväljningsproblem ett exklusionskriterium. Som väntat utföll resultatet negativt, det vill säga de som inte hade någon risk för näringsproblem fick inte heller näringsproblem under det närmsta halvåret oavsett om kosttillägg givits under sjukhusvistelsen eller inte. Det är tveksamt om stora studier med mycket få utfall (vid låg risk för till exempel undernäring) ska inkluderas i metaanalyser eftersom de tenderar att späda ut den eventuella behandlingseffekten. SBU utgår i sin rapport om kosttillägg till undernärda äldre [1] från samma studier som utgör grunden för Cochraneanalysen 2009. SBU valde att endast ta med studier med deltagare över 70 år. Genom att höja ingångsåldern från 65 till 70 år krympte studieunderlaget till 9 studier med sammanlagt 810 randomiserade deltagare. Behandlingstiden i studierna varierade från 2–6 månader. De utvalda studierna gav information om handgreppsstyrka (3 studier, 429 deltagare), vikt (8 studier, 753 deltagare), fettfri massa (3 studier, 168 deltagare) och överlevnad (8 studier, 753 deltagare, upp-

Foto: Colourbox

Tvärtemot slutsatserna i en ny SBU-rapport anser Tommy Cederholm och medförfattare att det finns övertygande evidens för att kosttillägg är gynnsamt för undernärda äldre. Ordination ska dock ske först efter utredning, göras patientsäkert, dokumenteras och utvärderas individuellt.

följningstiden var vanligtvis 3 månader). Med tanke på detta är resultatet förvånansvärt starkt. Energi- och proteinrika kosttillägg ökade handgreppsstyrkan och vikten signifikant. Handgreppsstyrka är en bra indikator för kliniska utfall. Effekten på muskelmassa var dock, föga förvånande, inte signifikant och man kunde som väntat inte visa någon minskad dödlighet. Evidensbaserad medicin och vård ska vila på bästa tillgängliga kunskap. Det internationella vetenskapssamfundet, inklusive Cochraneinstitutet, har försett oss med övertygande evidens om betydelsen av att tillföra extra näring till undernärda äldre. Man kan fråga sig om det är värdefullt eller ens etiskt korrekt att göra ytterligare studier för att återigen verifiera att risken för sämre kliniskt utfall inklusive död ökar utan näringstillskott. Trots ökad medvetenhet om matens kvalitet och betydelse inom sjukvård och äldreomsorg finns det fortfarande många äldre och sjuka som inte kan tillgodose sitt energi- och näringsbehov enbart med vanlig mat. Vi uppmanar alla som arbetar inom sjukvård och äldreomsorg att verka för att våra gamla patienter får optimal näringstillförsel, i första hand från vanlig mat, och när det inte räcker genom supple- ▶ 2299

Q debatt & brev

mentering, till exempel med energi- och näringstäta kosttillägg. Värdet av fysisk aktivitet för optimalt kliniskt utfall måste också betonas. Alla äldre och sjuka ska inte utan orsak serveras kosttillägg, vilket framkom i de tre Cochranerapporterna. Ordination av kosttillägg ska ske först efter utredning, göras patientsäkert, dokumenteras och utvärderas individuellt. Till stöd för detta träder Socialstyrelsens föreskrift »Förebyggande av och behandling vid undernäring« i kraft 1 januari 2015 [6]. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Tommy Cederholm bedriver behandlingsstudier som stöds villkorslöst av Nutricia, Nestlé och Fresenius-Kabi och föreläser i utbildningar arrangerade av ovanstående samt Abbott, med ersättning till Uppsala universitet. Gerd Faxén Irving bedriver behandlingsstudier som stöds villkorslöst av Nutrici. Lars Ellegård är klinisk prövningsledare för en studie om tolerans av enteral nutrition i regi av Nestlé med ersättning till Västra Götalandsregionen (VGR) och håller föredrag/utbildning i klinisk nutrition för sjukvårdspersonal anordnat av Nutriticia, Abbott, Fresenius-Kabi, Nestlé med ersättning till VGR. REF ERENSER

1. Kosttillägg för undernärda äldre. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2014. SBU-rapport nr 228. 2. Milne AC, Potter J, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(2):CD003288. 3. Milne AC, Avenell A, Potter J. Meta-analysis: protein and energy supplementation in older people. Ann Intern Med. 2006;144:37-48. 4. Milne AC, Potter J, Vivanti A, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(2):CD003288. 5. Dennis MS, Lewis SC, Warlow C; FOOD Trial Collaboration. Routine oral nutritional supplementation for stroke patients in hospital (FOOD): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005;365:755-63. 6. Förebyggande av och behandling vid undernäring. SOSFS 2014:10. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014.

läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se

2300

replik:

Kosttillägg för de äldsta kan göra nytta även om de inte ökar överlevnaden QTommy Cederholm och medförfattare menar att SBU missar ett övertygande evidensläge för att kosttillägg förlänger livet på undernärda äldre i rapporten »Kosttillägg för undernärda äldre« [1]. Till stöd använder de en systematisk översikt som bland annat publicerats i Cochranebiblioteket (2005, reviderad 2009). Missen i SBU-rapporten anser de beror på att frågeställningen avgränsats till studier där personerna var 70 år eller äldre.

SBU står fast vid de resultat som redovisas i rapporten avseende överlevnad, nämligen att kosttillägg inte verkar påverka överlevnad för gruppen 70+. Betydelsen av detta bör dock inte överdrivas. Det är knappast överlevnad som interventionen i första hand syftar till att påverka. Det är mer rimligt att förvänta sig att en ofrivillig viktminskning kan bromsas och att orken (till exempel handgreppsstyrka) kan ökas något. Det är just detta som vi funnit ett visst stöd för, vilket kanske kan vara gott nog. Även om vi bedömer att det vetenskapliga underlaget är begränsat finns det ingen anledning att sluta ge kosttillägg till undernärda äldre. Att det vetenskapliga underlaget är tunt betyder inte att kosttillägg saknar effekt, det betyder att vi är osäkra. Vi vill betona att nutritionsforskning inom äldreområdet är ett mycket viktigt område att satsa på, inte minst för att säkerställa huruvida de samband vi funnit verkligen stämmer. Målet med SBU:s avgränsning till gruppen 70+ var att fånga in gruppen av sköra och mest sjuka äldre i enlighet med det uppdrag som SBU fått av regeringen. Beskrivningarna av populationerna i

studierna var alltför ofullständiga för att andelen sköra skulle kunna fastställas. Den exakta åldersgränsen kan diskuteras, men ju högre gränsen sätts, desto större är troligtvis andelen sköra. Man skulle till och med kunna hävda att gränsen hellre kunde ha varit 75 år eller rentav 80 år. Antalet studier hade då dessvärre blivit ännu färre. Att sätta gränsen till 70 istället för 65 år har dock knappast påverkat resultatet avseende överlevnad. Den senaste publiceringen i Cochranebiblioteket [2] är den mest tillförlitliga av de publiceringar som Tommy Cederholm och medförfattare nämner. I denna har man haft möjlighet att förfina analyserna jämfört med tidigare publiceringar och dessutom fyllt på med fler och färskare studier. Den metaanalys som Cederholm och medförfattare stödjer sig på i denna översikt ger en relativ risk (RR) på 0,79 med ett 95-procentigt konfidensintervall från 0,64 till 0,97; en statistiskt säkerställd skillnad eftersom 1,00 inte överlappas av intervallet. Sammanvägningen gjordes i båda fallen med så kalllad fixed effects model (FEM). Det finns ett problem i Cochraneöversikten som har med RR att göra. Om ingen dött, så kan RR för mortalitet inte räknas fram. Sådana resultat vägdes därför inte in i metaanalysen i Cochraneöversikten. Detta studiebortfall medför en snedvridning av det sammanvägda resultatet. I Cochraneöversikten faller 8 av 25 studier bort. Problemet kan dock hanteras om man undersöker andelen överlevande istället för döda. Ett annat problem är modellen för sammanvägning.

FEM bygger på antagandet att de ingående studierna är upprepningar av ett och samma försök. Patientpopulationerna får därför endast skilja sig obetydligt från en studie till en annan. Detta villkor är dock knappast uppfyllt. Istället verkar den kliniska heterogeniteten vara stor. En stor variation av mortaliteten i kontrollgrupperna kan vara uttryck för denna heterogenitet. I några studier är mortaliteten i kontrollgruppen noll, medan den är över 30 procent i andra och som mest 38 procent. Vid klinisk heterogenitet är REM (random effects model) ett bättre alternativ än FEM [3]. Med REM vägs den osäkerhet som följer av heterogeniteten in i modellen. Detta tenderar att ge ett bredare konfidensintervall som återspeglar osäkerheten. Om man använt REM och andelen överlevande (istället för döda), blir resultatet en relativ risk på 1,01 och ett konfidensintervall från 0,99 till 1,03, alltså en RR som inte är statistiskt säkerställd. Detta betyder att överlevnadsresultaten inte skulle förändras även om vi tog med de studier i Cochraneöversikten där också patienter under 70 år förekommer. Susanna Axelsson avdelningschef Sten Anttila projektledare; båda vid avdelningen för etablerade metoder, Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU REF ERENSER 1. SBU. Kosttillägg för undernärda äldre. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2014. SBU-rapport nr 228. 2. Milne AC, Potter J, Vivanti A, et al. Protein and energy supplementation in elderly people at risk from malnutrition. Cochrane Database Syst Rev. 15 apr 2009;(2):CD003288. 3. Borenstein M, Hedges LV, Higgin JPT, et al. Introduction to Meta-Analysis. Hobroken NJ: Wiley; 2009.

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

Q
PM]TRR

]SML

CHBA@@
G?
F>DAI@EC=E=
 
"


& 
"
" 6
*)9651::0)6,-4,1)/67:
0)9
)44;
.H9
=1;;/G-6,-
376:-3=-6:-9
.H9
);;
3<66)
=14)
8G
-634)
;<59-/4-9
0F94-,,)
.9G6
+193-4*- =1:616/
7+0
C:;-6=F6,)6,-A
*-/9F6:);
;144
<;-:4<;)6,-
)=
34161:3;
<88-6*)9)
,1Y-9-6
;1)4,1)/67:-9 -'%,!1
()"+) "
"
 % 



%
&;-:4<;616/:,1)/67:-9
3)6
4-,)
;144
34)::1:3)
5-,1+16:3)
51::;)/
<6:3)8:<;=-+3416/
F9
-X-9.9G/),
;;
16.H9)6,-
)=
*-/9-88-;
;144.7 /),
:3)44:3),)
*H9
<9
.H9:13;1/0-;::@68<63;
)6:;G
1
=F6;)6
8G
$&4-9;
75
-=1,-6:4F/-; +&
;'"%1'  

#

 -;
/G9
16;-
);;
0F=,)
);;
;144.7/),
:3)44:3),)


G:;),375:
)=
6795)4)
.H9F4,9)9
<;)6
);;
0)
-6
*-39FX),
8:@31);91:3
;-791
75
=)9.H9
,-
:3<44-
=)9)
*)9651::0)6,4)9-
-
F9
2<
16;-
8G=-93),-
)=
,97/-9
,-
:)36)9
8:@31);91:3
897*4-5);13
7+0
,-
41,-9
16;-
)=
6G/76
8-9 :7641/0-;::;H9616/
;1!-
;'"%1'

7;7
747<9*7?


8*!13)$-)-'%-

8'-!2
&71!
!13)*+!1
4-$%1
+)-)*

%3%-2*!/
93
8,-%3
"!1-
2.,
&!1
)++!
-
!5
!13)*+!1-!
3!1
4//
"%'1%//%3
3)++ &.'!$
2*!++2*!$!

!"42)5%
(%!$
31!4,!
13)*%+-
(!1
&;1!-+%33
31%
2*!1/!
*.,,%-3!1%1
2.,
)
2)-
(%+(%3
&)--2
!33
+82!
/9
8*!13)$ -)-'%-2%
81
93%1&)--2
85%-
&;1&!33!1-!2
2+43*.,,%-3!1

 
  
 

  

 
 ! 
 



 &
&
'
! 
=)9
:1;;
164F//
1
F3)9;1,616/-6
.H9
6/-5)9
%01*416
H9)6
H/*-9/
7+0
&4.
H/*-9/
.9)5
)4;-96);1=)
.H934)916/)9
;144
:3),79
07:
:8F,*)96
7+0
)6=F6,-9
-6
6@41/-6
)=3<6 6),
,75
.9G6
H/:;)
,75:;74-6
.H9
);;
<6,-9/9F=)
,-;
=-;-6:3)841/)
<6,-94)/-;
.H9
)44
,1)/67:;13
)=
:8F,*)96:51::0)6,-4
'1
3755-9
);;
*-:=)9)
,-::)
391;1:3)
164F//
8G
-;;
H=-9/918)6,-
84)6
<;)6
);;
,-;)42/9)6:3)
=)92-
-6:314;
8G:;G-6,- !"1)%+
33%1,!-
+5!
)-$"%1'

 
 

     #-8413
;144
-6/;
F90<4;
7+0
5-,.H9.);;)9-
%



"%
"& ;;
874-51:-9)
5-44)6
4F3)9-
7+0
-37675-9
:-9
=1
16;-
:75
-6
.9<3;*)9
=F/
.9)5G;
!-2
)-"%1'
--!
1.(6)-*%+ $4<;9-8413 $""
' 

 H9:;
=144
2)/
;)+3)
%79*2H96
D3-9:;-,;
:75
;)/1;
:1/
;1,
);;
:=)9)
8G
516
391;13
'),
2)/
:)36)9
1
0)6:
:=)9
F9
,7+3
-6
391;1:3
)6)4@:
)=
,-6
8<*41+-9),-
41;;-9);<9-6 )#(!%+
-'1% 
 

'
'
 

% 'G9
)5*1;176
F9
);;
:891,)
3<6:3)8-9
;144
)445F60-;
5)3;0)=)9-
7+0
5-,1-9
75
,-
5-,1+16:3)
376:-3=-6:-96)
)=
,-6
;144;) /)6,-
3415);.H9F6,916/-6
7+0
H3)
89-::-6
.H9
);;
:3@6,:)5;
516:3)
,-::
:3),41/)
376:-3=-6:-9
;23!
+&5:-
5%-
+.,05)23

!1)-
93%+2.-
%3%1
1)"%1' 7;7
747<9*7?

Arrangörer

e r a k ä l r ö f l l ä Karriärkv Östersund

.00–20.30 19 februari, kl 17 t, 4 våningen Torsdagen den lle fjä or St und City, Scandic Östers

Välkommen till årets Karriärkväll i Östersund! Vi bjuder in dig som medlem i Läkarförbundet till en intressant karriärkväll. Här får du möjlighet att lyssna på inspirerande föredrag och knyta kontakter med arbetsgivarrepresentanter från olika branscher. Kom och upptäck nya karriärvägar!

Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet. Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll.

Kvällens utställare

WVUTSRQPOQONMO
OS
B

LKWJI


LKT1451s2301.indd 1

Skandinavisk Hälsovård ab

_\[Z

2014-12-12 11:58

Q kultur

Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected]

AMALFIKUSTEN Analfissur

AKTIVIST KERSTIN

SÅGAR SVOR

Sigmoidoskopi

Illustration: Fotolia/IBL. Collage: MRS

SIGNALSPANING

Aktinisk keratos

Apgar score

Om sextio armenier på Amalfikusten och andra mobila misstag

A

lltfler människor använder mobiltelefon, så även vårdpersonal. Larmrapporter om mobiltelefonanvändningens faror duggar tätt (ökad risk för vissa cancerformer; man kan få hudutslag av mobiltelefonanvändning, men även råka ut för en olycka när man stirrar sig blind på mobiltelefonen; data talar också för nedsatt spermiekvalitet hos manliga mobiltelefonanvändare). Detta till trots ökar användningen av mobiltelefoner. I takt med att medicinsk apparatur blir mindre störningskänslig blir mobiltelefonerna vanligare också på sjukhus och vårdcentraler. Vår kommunikation har gått ifrån telefonsamtalet via e-posten till sms och chattmeddelanden. Allt oftare skickar vi korta meddelanden via mobiltelefonen till annan vårdpersonal. Första gången jag själv noterade faran med mobiltelefonernas automatiska stavningskontroll ville jag meddela en kollega att jag var upptagen på avdelningen. Jag skrev »jag kan inte tala nu för jag rondar« vilket min mobil snabbt korrigerade till »jag kan inte tala nu för rodnar«. Att rodnad inte är ett giltigt skäl att hålla tyst inser var och en, även om man naturligtvis kan bli stum av starka känslor! Metod Under en vardag i slutet av november besökte undertecknad ett antal försäljningsställen för mobiltelefoner i Örebro. Mobiltelefoner med tre olika typer av operativsystem testades: Android, Apple/Iphone, samt Windows (för mobiltelefoner). För att värdera 2302

LKT1451s2302_2303.indd 2302

MOBILT BABEL Avsändaren skriver en sak – mottagaren får läsa någonting annat. Digitaldemonen har förvirrat enheternas språk.

den automatiska stavningskontrollen valde jag slumpmässigt ut 60 ord med medicinsk relevans. Dessutom lade jag till ett icke slumpmässigt ord (»celiaki«) då celiaki är en kronisk sjukdom som förekommer hos 1 procent av befolkningen. Sammanlagt undersöktes alltså mobiltelefonernas stavningsförslag för 61 ord eller begrepp. Jag skrev in ordet i mobiltelefonen med automatisk stavningskontroll påslagen och noterade sedan vilket ord respektive mobiltelefon föreslog när hela ordet alternativt begreppet var inskrivet. I tabell 1 presenteras de ord där endera av de tre operativsystemen föreslog ett avvikande ord. Resultat »Operativsystem 1« uppvisade 28 procent fel (n = 17), »operativsystem 2« hade 18 procent fel (n = 11), medan »operativsystem 3« hade 30 procent fel (n = 18) (se tabell). Flera av korrigeringarna inbegrep geografiska namn. Alla tre operativsystem klarade av att staQsammanfattat Mobiltelefoner kan vara skadliga (belastning av nacke, ouppmärksamhet som leder till olyckor etc). Behovet av kommunikation inom vården är stort. I en icke-blindad studie utvärderades den automatiska stavningskontrollen i tre vanliga mobil-

operativsystem. Alla mobiltelefoner kände igen ordet celiaki. Vissa mobiler ger felaktiga stavningsförslag på upp till 30 procent av medicinska ord. Man får nästan en känsla av att mobilen vill att man ska ta semester från jobbet …

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2014-12-11 14:00

Q kultur DET KAN BLI RÄTT

TABELL. Automatisk stavningskontroll av medicinska ord Korrekt ord acne vulgaris aktinisk keratos alveolit amenorré anafylaxi analfissur anemi angina pectoris Apgar score appendicit balanit dysfagi eosinofili erytrocyt fobi hematuri lex Maria lymfoid Mb Crohn MR MS oftalmoskop papillödem paronyki sectio sigmoidoskopi sinuit skabb statin subdural

Mobil/operativsystem 1 – aktivist Kerstin alveolar armenier – Amalfikusten – – sågar scorekort appendixet balande stadshotell episodisk retrorätt – hematits – lymfors – me – – papillonen – sextio signalspaning – – – syndikalisterna

va till celiaki men ingen fick grepp om ordet »hematuri«. Diskussion Mellan var tredje och var femte medicinsk term blir felstavad av mobiltelefoner som använder automatisk stavningskontroll. Det förefaller som om mobiltelefoner gärna väljer ett namn på ett land eller en ort när det medicinska ordet blir alltför svårt. Analfissur blev till Amalfikusten medan Apgar [1] (mått på hur nyfödda mår) blev till Algarve. Man kan också fråga sig om paronyki är extra vanligt i Thessaloniki (något som antyds i operativsystem 3). Dessutom finns tecken till att såväl akne som menstruationsrubbningar är vanligare i vissa länder än andra (se tabell). Mobilanvändare som har svårt att svälja kan naturligtvis känna sig nedstämda (dysfori) men bör enligt vår undersökning söka lindring på det lokala Stadshotellet (se tabell). Det finns mycket som talar för att eosinofili kan vara övergående (episodisk?), däremot finns det inte mycket som talar för att erytrocyter skulle vara kopplade till retrorätt (det senare ett ord som inte ens Svenska akademiens ordlista kände till)! För hematuri föreslår alla 3 operativsystem »hematit«. Intressant nog kan faktiskt hematit användas i cancerbehandling [2]. På så vis har denna felstavning en tydlig medicinsk koppling. Crohns sjukdom har tidigare koppats till hög sockerkonsumtion [3], men nu antyder operativsystem 3 att även mjölkexponering skulle kunna vara en bov i dramat! Något överrasläkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

LKT1451s2302_2303.indd 2303

Mobil/operativsystem 2 acne bulgariska aktivist Kerstin – – anafylaktisk – – angivna sågar svor appendix balans dysfori – – – hematit – – – – – – – – sextio – – – station substrat

Mobil operativsystem 3 – aktivist kurators – – – – Amelie antinazist Petri Algarve svordom – balanitet – – – Robinson hematit led maria – mjölk crown mellan man oftalmologisk – Saloniki* sextio – simultan skabbig – suburban

Följande ord stavades rätt i alla tre operativsystem: akillesruptur, akut lymfatisk leukemi, anorexi, bältros, borrelia, cefuroxim, celiaki, dehydrering, demens, diabetes, ganglion, glaskropp, glaukom, hepatit, hirsutism, ischias, kikhosta, magnetröntgen, mottagning, narkolepsi, pankreatit, revbensfraktur, scarlatina, stetoskop, thalassemi, tinnitus, urtikaria, utbrändhet, vitiligo, yrsel, östrogen. *Den grekiska kortformen av Thessaloniki. Alltfler grekiska läkare kommer till Sverige, så Saloniki är sannolikt en rimligare gissning än paronyki.

kande föreslår samma operativsystem att multipel skleros, MS, i stort sett uteslutande förekommer hos män, medan kvinnor över 60 år (?) bör överväga sectio i samband med förlossning (se tabell). Tidigare forskning har visat att sigmoidoskopi (kan även stavas sigmoideoskopi) kan minska förekomsten av kolorektalcancer. På så vis är det kanske naturligt att ett av operativsystemen automatiskt byter ut tarmundersökningen mot »signalspaning«? Avslutningsvis bör förekomsten av subduralhematom undersökas bland syndikalister i förorten. Konklusion Läkartidningen publicerar i dag den kanske första undersökningen av automatisk stavningskontroll av medicinska ord på mobiltelefonen. Undersökningen visar på stora brister i stavningskontrollen, och när man skickar meddelanden till kollegor eller patienter bör man vara medveten om att saker och ting kan gå mycket fel. Oavsett om man går jour under juloch nyårshelgen eller ej tror jag att en paus från mobiltelefonen kan göra gott, varför inte satsa på en resa till Medelhavet eller en plats nära Svarta havet? Låt mobiltelefonen välja ditt resmål. Jonas F Ludvigsson barnläkare, professor, Örebro universitetssjukhus; Karolinska institutet [email protected]

läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se

2303

2014-12-11 14:00

Läkarkarriär.se

SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER

Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr Ansökningstiden utgår FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Företagsläkare/Spec-läkare, Attundahälsan, Sollentuna Flyg-/Företagsläkare, Blekinge Flygflottilj, Ronneby

AKUTSJUKVÅRD Sektionschef/Bitr överläkare/Spec-läkare, akutsjukvård och internmedicin, Skånes universitetssjukhus, Malmö Stefan Blomberg erbjuder sina konsulttjänster, Sverige ALLERGISJUKDOMAR Spec.läkare/Leg.läkare, Palliativa sektionen, Göteborg ALLMÄNMEDICIN Distr-läkare, 5 Husläkare, Sollentuna Distr-läkare, Adolfsbergs vårdcentral, Örebro Distr-läkare, Vårdcentralen Nygatan, Linköping Företagsläkare/Spec-läkare, Attundahälsan, Sollentuna Läkare, Värmdö Vårdcentral, Stockholm Spec-läkare, Transmedica, Gävleborg Allmänläkare och/eller vik Underläkare, Vårdcentralen, Oxelösund Allmänspecialist, Vårdcentralen Ekensberg, Nyköping Distr-läkare, Brunflo hc, Brunflo Distr-läkare, Lisebergs vårdcentral i Älvsjö, Stockholm Distr-läkare, med bas i östra Jämtland Distr-läkare, Vårdcentralen, Söderköping Distr-läkare, Vårdcentralen Verkstaden, Arvika Fastlege, Lødingen kommune, Norge Leg läkare, Landstinget Västmanland Läkare, geriatrik/allmänmedicin, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland Läkare, Vårdcentralerna i Blekinge Psykiater/allmänläkare, med intresse för rehabilitering, PBM, Stockholm Spec-läkar/överläkare (LUS), Östersunds Rehabcentrum, Östersund Spec-läkare, Björkekärr vårdcentral, Göteborg Spec-läkare, Bohuspraktiken, Göteborg Spec-läkare, Capio Vårdcentral Rågsved, Stockholm Spec-läkare, Ektorps Vårdcentral, Stockholm Spec-läkare, Kvarnholmens hälsocentral, Kalmar Spec-läkare, Norrbotten, LäkarJouren Spec-läkare, rehabiliterings- eller allmänmedicin, Apport Rehab, Kristianstad Spec-läkare, Torsås hälsocentral, Torsås Spec-läkare, Vårdcentralen, Ystad Spec-läkare, Vårdcentralen Eden, Malmö Spec-läkare, Vårdcentralen Södervärn, Skånes universitetssjukhus, Malmö Spec-läkare, Väsby Läkargrupp, Upplands Väsby ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Ambulansöverläkare, Kungälvs sjukhus Overlæge, Næstved Sygehus, Region Sjælland, Danmark Överläkare/Spec-läkare, Ljungby lasarett, Ljungby BARN- OCH UNGDOMSALLERGOLOGI Barnallergolog, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Barnläkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm Overlege, Nyfødtintensiv avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål, Norge Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö Överläkare/Spec-läkare, Lasarettet, Ystad BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Universitetslektor/spec-läkare, Umeå Universitet, Umeå Overlege, ABUP poliklinikk, Sørlandet Sykehus, Flekkefjord, Norge Vuxenpsykiater alt Barn- och ungdomspsykiater, Stockholms stad, Stockholm ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering i allmänmedicin till salu. Region Skåne Ersättningsetablering, kirurgi, Stockholm Överlåtelse Gynekologimottagning Sophiahemmet, Stockholm

2304

48 48

8/1

18/1 15/1 31/1 15/1 11/1 12/1

11/1 31/1 1/2

28/12 19/1 28/12

51-52

49-50 4 51-52 48 49-50 48 51-52 51-52 51-52 48 51-52 51-52 48 49-50 51-52 51-52 51-52 51-52 48 51-52 51-52 51-52 51-52 51-52 48 49-50 51-52 51-52 48 49-50 48

28/12

19/12

51-52 51-52 48

48

GERIATRIK Spec-läkare/överläkare, Länssjukhuset, Sundsvall-Härnösand Läkare, geriatrik/allmänmedicin, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland Spec.läkare/Leg.läkare, Palliativa sektionen, Göteborg Spec-läkar/överläkare (LUS), Östersunds Rehabcentrum, Östersund Spec-läkare, Ektorps Vårdcentral, Stockholm Spec-läkare, medicin och geriatrik, Lindesbergs lasarett, Lindesberg Strokeläkare, Geriatrik- och rehabiliteringskliniken, Kungälvs sjukhus Överläkare/Spec-läkare, Danderydsgeriatriken, Stockholm HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Hudläkare, Lindesbergs lasarett, Lindesberg Spec-läkare, Hudläkartjänst, Stockholm INFEKTIONSSJUKDOMAR Läkare, NU-sjukvården, Trollhättan INTERNMEDICIN Läkare, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm Medicinsk enhetschef/Överläkare, Helsingborgs lasarett, Helsingborg Sektionschef/Bitr överläkare/Spec-läkare, akutsjukvård och internmedicin, Skånes universitetssjukhus, Malmö Spec-läkar/överläkare (LUS), Östersunds Rehabcentrum, Östersund Spec-läkare, medicin och geriatrik, Lindesbergs lasarett, Lindesberg KARDIOLOGI Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund Överläkare/Bitr Överläkare/Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö Överläkare/spec-läkare, Medicinkliniken, Växjö KIRURGI Fellowship, endokrinkirurgi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Överläkare/bitr överläkare/Spec-läkare, akutkirurgi, Skånes universitetssjukhus, Malmö Överläkare/Spec-läkare, endokrinkirurgi/bröstkirurgi, Södra Älvsborgs Sjukhus KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI Overlege, Haukeland universitetssykehus, Norge

31/1

48 48

49-50 1/2 8/1

51-52 51-52

28/12

48 51-52 49-50

28/12 18/1

51-52 51-52

1/2

51-52 48

14/1

51-52

30/1

51-52 51-52 48 48 49-50

6/1

48

6/1

49-50 51-52

25/1

51-52 48

4/1

19/12

KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER Trombos och Hemostas Symposium 9, SSTH, Hässleholm Utbildn. inom alkohol-, narkotika- och tobakstoxikologi o pedagogik. Insamlingsstiftelsen Choice, Stockholm

51-52

48

48 51-52

19/12

48

23/12

49-50 51-52 48

LUNGSJUKDOMAR Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Lillehammer, Norge Spec.läkare/Leg.läkare, Palliativa sektionen, Göteborg Överläkare, Västmanlands sjukhus, Västerås

8/1 11/1

51-52 51-52 51-52

48 51-52

MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund

6/1

48

49-50

MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR Överläkare/Spec-läkare (LUS), Medicincentrum, Umeå Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Lund, Malmö

51-52 51-52

NEUROKIRURGI Medicinsk chef, Västerbottens läns landsting, Umeå

51-52

12/1 4/1

14/1

48 48 51-52

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER NEUROLOGI Spec-läkar/överläkare (LUS), Östersunds Rehabcentrum, Östersund Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund 6/1 Överläkare/spec-läkare, Capio S:t Görans Sjukhus, Stockholm

48 48 49-50

OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Spec-läkare/Överläkare (LUS), Västerbottens läns landsting, Umeå Öppenvårdsgynekolog, Närhälsan, Mvc/gyn, Mölndal, Göteborg Överläkare, Västmanlands sjukhus, Köping Överläkare/Spec-läkare, Höglandssjukhuset , Eksjö

8/1 5/1

51-52 51-52 51-52 49-50

ONKOLOGI Spec-läkare, Landstinget Gävleborg, Gävle Spec-läkare/ST-läkare, Onkologkliniken Sörmland

19/12 18/1

49-50 51-52

ORTOPEDI Ortoped, spec-läkare, Ortopedia - City Medical Center, Stockholm Ryggkirurgi, Ortopedkliniken, NU-sjukvården, Uddevalla, Trollhättan Spec-läkare, Landstinget Gävleborg, Gävle, Hudiksvall

8/2 11/1

49-50 51-52 51-52

PLASTIKKIRURGI Estetisk plastikkirurg, MyDoctor, Stockholm PSYKIATRI Medicinsk rådgivare, Avd för hälso- och sjukvårdsstyrning, Koncernkontoret, Region Skåne, Malmö Overlæge, Region Midtjylland, Danmark Överläkare, Landstinget i Värmland, Karlstad Consultant Psychiatrists, Adult Mental Health Directorate, Royal Cornhill Hospital, NHS Grampian, Aberdeen, North East Scotland Leg läkare, Landstinget Västmanland Psykiater, Distriktspsykiatrisk senter, Sykeguset Innlandet HF, Tynset, Norge Psykiater/allmänläkare, med intresse för rehabilitering, PBM, Stockholm Spec-läkare, Psykiatrimottagning Gamlestaden, Göteborg Spec-läkare, Transmedica, Norge Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal Vuxenpsykiater alt Barn- och ungdomspsykiater, Stockholms stad, Stockholm Överläkare (LUS), Norrlands universitetssjukhus, Umeå Överläkare, Beroendecentrum, Malmö Överläkare, Psykiatricentrum, Södertälje Överläkare, Psykiatriska akutmottagningen, Stockholm Överläkare/Spec-läkare, Psykiatriska kliniken, Jönköpings sjukvårdsområde, Jönköping Överläkare/ST-läkare, Vuxenpsykiatrimottagningen, Falkenberg RADIOLOGI Radiolog i Söderhavet, LBJ Tropical Medical Center , Amerikanska Samoa Röntgenläkare, Direct Diagnostic Alliance Spec-läkare, Transmedica, Norge Överläkare/Spec-läkare, Skånes universitetssjukhus, Malmö

48

51-52 51-52 51-52 30/1

51-52 51-52

1/1

49-50

17/12

51-52 49-50 48

30/12

51-52

11/1 21/12

49-50 51-52 48 51-52 49-50 48 51-52

1/3

49-50 48 49-50 51-52

REHABILITERINGSMEDICIN Overlege/lege, Rehabiliteringssenteret AiR, Norge Overlege, fysikalsk medisin og rehab, Valnesfjord Helsesportssenter, Norge Spec-läkar/överläkare (LUS), Östersunds Rehabcentrum, Östersund Spec-läkare, rehab/smärtlindring PBM, Stockholm Spec-läkare, rehabiliterings- eller allmänmedicin, Apport Rehab, Kristianstad Spec-läkare, Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Linköping 8/2

49-50 51-52

REUMATOLOGI Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Kongsvinger, Norge Överläkare/Spec-läkare, Helsingborgs lasarett, Helsingborg

31/12

49-50 51-52

RÄTTSMEDICIN Spec-läkare samt Toxikolog, Rättsmedicinalverket, Linköping

11/1

51-52

SMÄRTLINDRING Spec-läkare, Smärtenheten, Lindesbergs lasarett, Lindesberg

1/2

51-52

STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Bidrag, psykiatrisk vård och psykiatrisk forskning, Stiftelsen Professor Bror Gadelius minnesfond Forskningsstipendier, endokrinologisk forskning, Svenska Endokrinologföreningen

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

48 48 48 51-52

15/2

49-50

2/1

49-50

Loo och Hans Ostermans stift f medicinsk forskning, företrädesvis geriatrik, Karolinska Institutet Projektanslag el stipendium, medicinsk etik/etik ankn t sjukvården, Läkarförbundets Forskningsfond ST-TJÄNSTER Lege i spesialisering, fysikalsk medisin og rehab, Valnesfjord Helsesportssenter, Norge Lege i spesialisering, Revmatologi, Sykehuset Innlandet HF, Kongsvinger, Norge Spec-läkare/ST-läkare, Onkologkliniken Sörmland ST-chef, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm ST-läkarchef, röntgenkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm ST-läkare (två), kardiologi, Medicinkliniken, Växjö ST-läkare (två), Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping ST-läkare, foniatri, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg ST-läkare, Kvarnholmens hälsocentral, Kalmar ST-läkare, njurmedicin, Landstinget Värmland ST-läkare, Psykiatriska kliniken, Nyköping, Katrineholm ST-läkare, röntgenkliniken, Västmanlands sjukhus, Västerås ST-läkare, Vårdcentralerna i Blekinge Överläkare/ST-läkare, Vuxenpsykiatrimottagningen, Falkenberg

51-52 1/4

49-50

48 31/12 18/1 17/12 6/1 11/1 7/1 11/1 30/12

UROLOGI Spec-läkare/Överläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala

49-50 51-52 49-50 51-52 51-52 51-52 51-52 51-52 49-50 48 51-52 51-52 51-52

51-52

VIKARIAT Allmänläkare och/eller vik Underläkare, Vårdcentralen, Oxelösund 11/1 Overlege, Nyfødtintensiv avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål, Norge 23/12

49-50

ÖGONSJUKDOMAR Spec-läkare/Överläkare, Västmanlands sjukhus, Västerås Senior Consultant, Oslo universitetssykehus, Norge Spec-läkare, Scanloc ögon, Göteborg, Kungsbacka, England Ögonläkare, Optalux, Stockholm

31/12 16/1

49-50 48 49-50 48

17/12 17/12

49-50 49-50

ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Spec-läkare/Överläkare (två) Alingsås lasarett, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Alingsås, Göreborg Överläkare, NU-sjukvården, Trollhättan ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Leg läkare, Vårdcentralen i Skarpnäck, Stockholm Läkare, CentriCare, Sverige, Norge Läkare, ebola, Röda Korset, Guinea, Liberia, Sierra Leone Läkare, försäkringsmedicinsk verksamhet, Försäkringskassan, Trollhättan, Gävleborg Läkare, kunskapsstöd, Läkemedelsverket, Uppsala Läkare, olika specialiteter, Dedicare Medical Advisor, Novo Nordisk i Sverige Medicinkst ansvarig läkare, Capio Vårdcentral Rågsved, Stockholm Spec.läkare/Leg.läkare, Palliativa sektionen, Göteborg Spec-läkare, olika specialiteter, Inspektionen för vård och omsorg, Stockholm Spec-läkare/överläkare, Transmedica, Danmark Studieläkare, forskning, KTA Fas 1 och SCAPIS, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Överläkare/Spec-läkare, Affektiva sjukdomar, Akademiska sjukhuset, Uppsala

51-52

48 48 48

19/1 8/1

ÖVRIGA TJÄNSTER Stipendiat (PhD), Oslo University Hospital HLK Kardiologisk avdeling, Norge Verksamhetschef, Ortopedkliniken, Värnamo sjukhus, Värnamo Verksamhetschef, specialmedicin, Akademiska sjukhuset, Uppsala Chef till avdelningen för kunskapsstyrning, Socialstyrelsen, Stockholm Chef, FoU-centrum, Landstinget Sörmland 18/1 FOU-Chef/Stabschef, Skånes universitetssjukvård, Lund Länschef, Barnsjukvården, Sunderby sjukhus, Luleå Professor, farmaceutisk biovetenskap. Göteborgs universitet, Göteborg 19/1 Sjuksköterskor, Undersköterskor, neurologiska kliniken, Capio S:t Görans Sjukhus, Stockholm Vatten- och sanitetstekniker, Sjuksköterskor, ebola, Röda Korset, Guinea, Liberia, Sierra Leone VD, Sveriges läkarförbund, Stockholm 3/1 Verksamhetschef, infektionskliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå Verksamhetschef, operations- och intensivvårdskliniken, Halmstad Verksamhetschef, Trosa vårdcentral, Trosa 31/12

51-52 51-52 48 48 51-52 51-52 51-52 48 49-50 51-52

48 48 49-50 51-52 51-52 51-52 49-50 48 49-50 48 51-52 48 48 51-52

2305

HälsoJobb.se i samarbete med Landstinget Blekinge

”Blekinge är ett bra val för oss som gillar det lilla”

Anna-Karin valde Blekinge – gör det du också! Anna-Karin Cullin jobbar på Wämö vårdcentral och specialiserar sig inom allmänmedicin. Hon är smått lyrisk över att få arbeta i en liten enhet i ett litet landsting – och över att leva ett naturnära liv i vackra Blekinge. – Jag stortrivs med att ha nära till allt, både till kollegorna på jobbet och till svampskogen! Den lilla vårdcentralen är väl bemannad med personal som är både glad och kompetent. Det är lätt att föra fram och även få gehör för nya idéer för utveckling av verksamheten. Anna-Karin ser också stora fördelar med att hela landstinget är litet. – Det är lätt att lära känna kollegor och knyta kontakter. Det är lättare att be om eller att skicka sina patienter vidare till läkare och specialister som man känner väl. Primärvården omfattar Landstinget Blekinges vårdcentraler, ungdomsmottagningar och sårcentrum. Vården ges i länets fem städer, på flera mindre orter och ibland i hemmen. Vårt mål är att vara en modern öppenvård där lagarbete och patienternas behov står i centrum. Vi söker fler läkare och ST-läkare till vårdcentralerna i Blekinge. Är du intresserad? Kontakta någon av oss: Anna Jansson Anders Rehnholm Personalchef Förvaltningschef 0455-73 54 03 0455-73 54 00 [email protected] [email protected]

Jobb, familj, vänner och fritid. För dig som tycker att livet, med allt vad det innebär, är viktigt är Blekinge ett bra val. Vi ger dig utmärkta förutsättningar att ge god vård och förbättra människors hälsa. Men vi ger dig också möjlighet att välja en skön miljö som genomsyras av hög livskvalitet. Läs mer på www.ltblekinge.se

F Ö R AT T L I V E T Ä R V I K T I G T !

2306

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

Vi söker nya medarbetare NU-sjukvården

Sahlgrenska Universitetssjukhuset

Läkare vårdhygien

Specialistläkare/Överläkare i Psykiatri

NU-sjukvården, Område Medicin och Akut, Infektionskliniken, Trollhättan Heltid. Tillsvidare. Tillträde enligt överenskommelse.

Område 2, Affektiva I, Neuropsykiatriska enheten, Psykiatrimottagning Mölndal

Ref.nr: 2014/5235

Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.

Upplysningar: Verksamhetschef/Överläkare Bert-Ove Larsson, tfn vxl 010-435 00 00 eller tfn 010-435 54 90.

Ref.nr: 2014/5172

Sista ansökningsdag: 2015-01-14.

Upplysningar: Läkarchef Antonio Gonzalez, tfn 070 764 33 99. Vårdenhetsöverläkare Katerina Trantou, tfn 070 488 60 76. Verksamhetschef Tobias Nordin, tfn 070 659 46 24.

Närhälsan

Sista ansökningsdag: 2014-12-30.

Öppenvårdsgynekolog med verksamhets- och personalansvar

ST-läkare i foniatri Område 5, Öron-, näs- och halssjukvård Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.

Närhälsan, Mvc/gyn Mölndal, Göteborg

Ref.nr: 2014/5540

Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.

Upplysningar: Verksamhetschef Radi Jönsson, tfn 073-625 45 78.

Ref.nr: 2014/5408 Upplysningar: Områdes/Verksamhetschef Agneta Persson, tfn 0708-32 75 74.

Sista ansökningsdag: 2015-01-07.

Sista ansökningsdag: 2015-01-08.

Kungälvs sjukhus

Specialist i allmänmedicin Närhälsan, Björkekärr vårdcentral, Göteborg Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse. Ref.nr: 2014/5453 Upplysningar: Vårdcentralschef Kerstin Walmerud, tfn 0700-82 34 39. Sista ansökningsdag: 2014-12-28.

Södra Älvsborgs sjukhus

Överläkare/specialistläkare, Endokrinkirurgi/Bröstkirurgi

Strokeläkare Geriatrik- och rehabiliteringskliniken Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse. Ref.nr: 2014/5471 Upplysningar: Verksamhetschef Christina Wikman Lundbom, tfn 0303-985 52. Sista ansökningsdag: 2014-12-28.

Ambulansöverläkare Anestesi och intensivvårdskliniken, Ambulansverksamheten

Kirurgkliniken

Tillsvidare. 25 %. Tjänsten kan med fördel utökas till heltid med tjänstgöring på anestesi och intensivvårdskliniken. Tillträde enligt överenskommelse.

Tillsvidare. Heltid. Tillträde enligt överenskommelse.

Ref.nr: 2014/5517

Ref.nr: 2014/5313 Upplysningar: Verksamhetschef Hans Boman, tfn 033-616 15 51.

Upplysningar: Verksamhetschef Elisabet Wennberg, tfn 0730-83 44 00. Ambulanschef Tommy Claesson, tfn 0700-87 89 01.

Sista ansökningsdag: 2015-01-04.

Sista ansökningsdag: 2014-12-28.

Västra Götalandsregionen finns till för människorna i Västra Götaland. Vår uppgift är att erbjuda god hälso- och sjukvård som präglas av omtanke, tillgänglighet och kvalitet. Vi arbetar för bättre folkhälsa, god miljö, rikt kulturliv, bra kommunikationer; för tillväxt och mångfald. Det ska vara gott att leva, bo och verka i Västra Götaland.

www.vgregion.se/jobb

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2307

Allmänspecialist

Verksamhetschef

Vårdcentralen Ekensberg i Nyköping

Trosa vårdcentral

För mer information kontakta verksamhetschef Anne-Marie Calmvik tfn 0155-24 55 70. Sista ansökningsdag 2015-01-12

För mer information kontakta Divisionschef Aina Nilsson tfn 070-663 71 01 e-mail: [email protected] PA-konsult Lilian Andersson tfn 0155-24 74 77 e-mail: [email protected] Sista ansökningsdag: 2014-12-31.

Läs mer på

www.landstingetsormland.se/jobb Vi undanber oss vänligt men bestämt direktkontakt från bemannings- och rekryteringsföretag samt försäljare av ytterligare jobbannonser.

www.slso.sll.se

Överläkare med intresse för konsultationspsykiatri till Psykiatricentrum Södertälje Psykiatricentrum Södertälje har två avdelningar för heldygnsvård och ett antal specialiserade mottagningar såsom psykosmottagningar, rehabenhet, mottagning för patienter med samsjuklighet psykisk sjukdom och beroende, mottagning för unga, mottagning för äldre etc. Flertalet av öppenvårdsmottagningarna bedrivs i nära samverkan med representanter för vårdgrannar såsom kommun, barn- och ungdomspsykiatri och beroendevård enligt Södertäljemodellen. Kliniken har ca. 245 medarbetare och områdesansvar för 115 000 invånare. Beslutsvägarna är korta och samarbetet mellan klinikens enheter och med vårdgrannar är mycket gott. I arbetet med planering för framtidens hälso och sjukvård och utvecklingsprojektet Psykiatri 2015 har konsultationspsykiatrin kommit allt mer i fokus. Många symptombilder kan ha såväl en psykiatrisk som en somatisk bakgrund, differentialdiagnosen är ofta utmanande och samsjuklighet bidrar ofta till att situationen blir allt mer komplex. Inom Psykiatricentrum Södertälje har vi ett väletablerat samarbete med de somatiska klinikerna på sjukhuset, nu vill vi vidareutveckla detta för att kunna erbjuda patienterna bästa möjliga vård. Arbetsuppgifter: Som konsultläkare har du ansvar för akuta och mer elektiva konsultationer gentemot de somatiska avdelningarna på Södertälje sjukhus, dels genom fysiska patientmöten, dels också genom telefonkonsultationer. För den intresserade finns stora utvecklingsmöjligheter i form

2308

av mer strukturerat deltagande i ronder och samarbetsfora. Du får stor frihet att lägga upp arbetet på bästa möjliga sätt. Uppgiften bedöms utgöra ca. halvtid, kan kombineras med öppen- eller slutenvård utifrån ditt önskemål. Kvalifikationer: Specialist i psykiatri. Erfarenhet av arbete med konsultationspsykiatri och psykosomatik är meriterande. Goda kunskaper i svenska språket i tal och skrift. Personliga egenskaper: Vi lägger stor vikt vid personliga egenskaper såsom simultankapacitet, samarbetsförmåga och flexibilitet Information om tjänsten lämnas av: Verksamhetschef Gunilla Svartvik, tel: 08- 550 248 08 T.f. sektionschef Nina Larson, tel: 070 484 6845 Fackliga företrädare är: Läkarföreningen Nikolaos Noussis, tel: 070-737 40 32 Övrig information: För att motverka spridning av MRSA tillämpar SLSO friskhetsintyg för nyanställning och reglerar möjligheten för vårdpersonal att bära piercing.

Du är välkommen med Din ansökan via: www.jobb.sll.se/slso – senast den 11 januari 2015. refnr SLSO-14-64222

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

Adult Mental Health Directorate, Royal Cornhill Hospital, Aberdeen, North East Scotland

Consultant Psychiatrists Full-time 40 hours per week

Applications are invited for these replacement Consultant posts from applicants who must be on the Specialist Register or those trained in the UK should have evidence of higher specialist training leading to CCT or be within 6 months of confirmed entry from date of interview or eligibility for specialist registration (CESR) and doctors who are on the GMC’s Specialist Register, or are eligible for inclusion in General Adult Psychiatry. The post is based at Royal Cornhill Hospital, a modern purpose built facility in the centre of Aberdeen, part of the University of Aberdeen Medical School Teaching Programme. Full registration with a licence to practise with the GMC is required. For more information visit www.gmc-uk.org The postholders will be responsible for leadership of a Mental Health Team providing General Adult Psychiatric services (both Inpatient and Outpatient) to a catchment population in Aberdeen or Aberdeenshire. Catchment populations are based on primary care catchments and there is close liaison between Mental Health Teams and General Practice. There is a full range of specialist services including Old Age Psychiatry, Forensic Psychiatry, Liaison Psychiatry, Eating Disorders, Psychotherapy and Substance Misuse. The service has fully accredited schemes for Basic and Higher Training in Psychiatry.

There is an active CPD Programme for Consultants and many opportunities to develop through Consultant areas. Aberdeen lies in a region of outstanding natural beauty with both quiet sandy beaches and high mountains within 20 miles of the city centre. This historic city has many architectural splendours and the use of its sparkling granite has earned Aberdeen the name of the Silver City. Recognised as the oil capital of Europe, Aberdeen nevertheless retains its old-fashioned charm and character making it an attractive place in which to live. Scotland’s main ski slopes are also easily accessible. The local theatres and music hall attract a wide ranging cultural programme including many national and international celebrities. Schools, both state and private schools are of a high standard. Informal enquiries are welcomed by Dr C Robertson, Clinical Director, Adult Mental Health Services on +44 (0)1224 557541. To apply please visit www.nhsgrampian.org/jobs and search for Ref No SS9505. Closing date 30 January 2015.

NHS Grampian caring x listening x improving

Vi är läkarnas fackliga och professionella organisation med 46 000 medlemmar. Vi är ett förbund för alla läkare genom hela yrkeslivet. Tillsammans är vi starka och kan påverka framtidens hälso- och sjukvård.

Sveriges läkarförbund söker

VD Vi söker nu en efterträdare till vår vd. Som vd är din huvuduppgift är att leda och utveckla verksamheten vid förbundets kansli. Du kommer även vara vd för Läkartidningen Förlag AB. Verksamheterna har sammantaget 86 medarbetare.

Läs mer på www.lakarforbundet.se/vd

I denna rekrytering samarbetar vi med Olheim Konsult AB. Skicka din ansökan senast den 3 januari 2015, till [email protected].

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2309

Overlæge til psykoseafsnit E2 Et spændende job på en mindre psykiatrisk afdeling i Danmarks 6.

_______________________________________

Läs mer på www.laegekarriere.dk

Socialstyrelsen värnar hälsa, välfärd och allas lika tillgång till god vård och omsorg

Vill du leda utvecklingen av hälso- och sjukvården och omsorgen? Från halvårsskiftet 2015 får Socialstyrelsen den samlande rollen i arbetet med att utveckla den statliga kunskapsstyrningen inom vård och omsorg. Det ska ske genom ett ökat samarbete med andra myndigheter, professionen, vård- och omsorgsgivare och patientorganisationer. Nu söker vi en avdelningschef som vill vara med och driva detta förändringsarbete. Chef till avdelningen för kunskapsstyrning Avdelningen för kunskapsstyrning tar fram rekommendationer för socialtjänst, hälso- och sjukvård, tandvård, smittskydd och hälsoskydd. Det sker bland annat genom nationella riktlinjer. Parallellt driver avdelningen arbetet med ökad patientsäkerhet och utvecklingen av rikssjukvården. Här bedrivs även forskning om socialtjänstens verksamhet. Tillsammans med övriga chefer i ledningsgruppen utvecklar du samarbetsformerna med andra myndigheter, professionen, vård- och omsorgsgivare och patientorganisationer. I rollen ingår också att utveckla Socialstyrelsens arbetssätt och produkter med användarnyttan i centrum. Du drivs av utveckling och skapar engagemang för förändringsarbetet hos dina medarbetare. Du bidrar till att flytta fram Socialstyrelsens positioner såväl internt som i medier.

Läs mer om tjänsten Du kan registrera din formella ansökan på www.socialstyrelsen.se/ ledigajobb. Du är även välkommen att ta kontakt med vår samarbetspartner Poolia, Ingela Johansson, 08-555 659 37 alternativt Nele Turemark, 08-555 650 31 eller skicka din konfidentiella intresseanmälan till [email protected]. Fackliga företrädare för SACO, ST och Vårdförbundet når du via vår växel 075-247 30 00.

www.socialstyrelsen.se/ledigajobb

2310

Läkarkarriär.se

Region Midtjylland i Danmark söker

_____________________________

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

Röda Korset söker personal till ebolainsatsen i Guinea, Liberia och Sierra Leone Läkare Vatten- och sanitetstekniker Sjuksköterskor

Vi finns på plats före, under och efter en katastrof. Röda Korset har arbetat mot ebola sedan februari i år. Vi har över 7 000 volontärer och driver ett ebolacenter i Sierra Leone. Röda Korset finns även i Guinea, Liberia och flera grannländer. Nu söker vi personal med erfarenhet av fältarbete utomlands. Ansök via vår webbsajt: http://www.redcross.se/ebola Skänk gärna en gåva på www.redcross.se

Specialistläkare/ ST-läkare i onkologi

Allmänläkare och/eller vik. Underläkare

Onkologkliniken Sörmland

till vårdcentralen Oxelösund

För mer information kontakta VChf, Docent Pehr Lind; tfn 016-10 30 00 (vx). e-mail: [email protected] Facklig företrädare läkarförbundet Pavel Lovas tfn 016-10 30 00 (vx). e-mail: [email protected]

För mer information kontakta verksamhetschef Cedric Arrivé tfn 070-229 26 10 PA-konsult Lilian Andersson tfn 0155-24 74 77

Två ST ST-läkare läkk Vårdcentralen Bagaregatan i Nyköping Vill du bli vår nya kollega? För mer information kontakta verksamhetschef Mona-Lisa Hägvide, tfn 073-867 40 30. Sista ansökningsdag 2015-01-11.

Sista ansökningsdag 2015-01-11.

Sista ansökningsdag 2015-01-18.

Läs mer på

www.landstingetsormland.se/jobb Vi undanber oss vänligt men bestämt direktkontakt från bemannings- och rekryteringsföretag samt försäljare av ytterligare jobbannonser.

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2311

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

Specialistläkare till Smärtenheten Sista ansökningsdag är den 1 februari 2015. Läs mer om tjänsten på www.orebroll.se/jobb

Världens bästa*...

Specialistläkare/Överläkare, LUS, Kvinnokliniken, Umeå Möt vår värld på www.vll.se/ledigajobb

Region Sjælland i Danmark söker:

Overlæge til Anæstesiologisk Afdeling, Næstved Sygehus - quicknr. 16052 (Arbejdspladsen ligger i Næstved kommune)

Läs mer på www.laegekarriere.dk

*Hälsa 2020

Vi söker nya medarbetare Palliativa sektionen söker

Specialistläkare/ Legitimerad läkare Är du den vi söker? Område 6, Geriatrik, Lungmedicin och Allergologi, Palliativa sektionen Tillsvidare.Heltid. Tillträde enligt överenskommelse. I den palliativa sektionen har vi ansvar för ASIH (avancerad sjukvård i hemmet), vårdavdelning 604 och läkarinsatser på Göteborgs stads tre Hospice. Till sektionen hör Palliativt Centrum med uppdrag att utveckla den palliativa vården. Arbetet är fritt och stimulerande och bedrivs under stort personligt ansvar. Hos oss tar vi ett gemensamt ansvar för hela sektionens uppdrag. Vi söker dig som är en engagerad och intresserad läkare med specialistkompetens inom lämplig specialitet med intresse och gärna tidigare erfarenhet inom palliativ medicin. Även legitimerade läkare med intresse och gärna tidigare erfarenhet inom palliativ medicin söks. Ref.nr: 2014/5232 Upplysningar: Sektionschef Ulla Molander, tfn 0730-74 21 70. Verksamhetschef Mona Palmqvist, tfn 031-342 36 39. Sista ansökningsdag: 2015-01-08. www.vgregion.se/jobb

Landstinget i Östergötland informerar

9i Yill Eli Àer

Vårdcentralen Söderköping satsar inför framtiden 9LV|NHUQXÀHUDdistriktsläkareVRPYLOOE\JJDIUDPWLGHQVSULPlUYnUGL6|GHUN|SLQJJHQRPQ\DDUEHWVVlWW 9LOHWDUHIWHUGLJVRP ‡+DULGpHUYLVLRQHURFKGU|PPDU ‡6RPWULYVPHGDWWVW\UD|YHUGLWWHJHWDUEHWH ‡6RPYLOOVNUDWWDSnMREEHW ‡6RPWULYVPHGPlQQLVNRUEULQQHUI|USDWLHQWDUEHWH RFKYlUGHVlWWHUNYDOLWHW 9LYLOOKDGLJRFKGLQNROOHJD 9lONRPPHQPHGGLQDQV|NDQVHQDVWGHQMDQXDUL /lVPHURFKDQV|NYLDZZZOLRVHMREE Den 1 januari 2015 byter Landstinget i Östergötland namn och blir Region Östergötland. Vi fortsätter att driva utvecklingen av hälso- och sjukvården.

www.lio.se 2312

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

Med 8 000 anställda, 900 vårdplatser och omfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset ett av Sveriges största universitets- och forskningssjukhus. Förutom rollen som länssjukhus är Akademiska leverantör av högspecialiserad vård och betjänar två miljoner människor i Mellansverige. ,ˆ˜}ÊäÓ䇙äÊÓäʙä

ÜÜÜ°L>À˜V>˜ViÀvœ˜`i˜°Ãi

www.akademiska.se

Läkarkarriär.se

! e r a k ä l r e v ö j He

inom mans med oss am lls ti a b b jo rihus Vill du odernt psykiat m t yt n tt e i , n slutenvårde d? r stad – Karlsta i en lagom sto or och gott kunniga kolleg a, n ar rf e ar h i tiv chef V ar en bra, posi h vi , at im kl ts e samarb tighet, heter till delak g jli ö m ra vå och da. forskning är go utveckling och arantalet överläk r ka tö u ch o r e Nu vill vi bli fl bli en av oss? tjänster. Vill du ʂ ʘ ɔ 3ʋ ʦ ɚ3ʝ S R V ʤ ʖ Q Ɉ %L ʋ Q F Ɉ%R den triska slutenvår Överläkare inom

allmänpsykia

Läs mer på liv.se/jobb och psykiatribloggen.se läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2313

LÄKARRUM UTHYRES MITT PÅ ÖSTERMALM Rymligt rum med bästa läge invid Karlaplan i modern miljö på vår väletablerade mottagning. All service och utrustning på mottagningen ingår i hyran. Kontakta Fredrik, 0709-25 17 31

region halland söker Överläkare till Vuxenpsykiatrimottagningen Falkenberg Vi söker dig som är legitimerad läkare med specialistkompetens i psykiatri, alternativt ST-läkare i psykiatri i slutfasen av ST-utbildningen.

Mer information om tjänsten hittar du på www.regionhalland.se/jobb

Kvarnholmens hälsocentral, Kalmar söker

Specialist i allmänmedicin ST-läkare Torsås hälsocentral söker

Specialist i allmänmedicin Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/ledigajobb

Vi söker en specialistläkare Till verksamhetsområde ortopedi, Gävle och Hudiksvall. Sista ansökningsdag 2015–01–11.

www.lg.se/jobb

Patienten alltid först Röntgenkliniken Solna befinner sig för närvarande i en stor förändringsprocess i samband med byggandet av Nya Karolinska där vi skapar framtidens radiologi. Vi ser fantastiska möjligheter och söker nu dig som vill vara med på vår resa!

Vill du vara med och påverka framtidens sjukvård? Röntgenkliniken Solna söker just nu:

ST-LÄKARCHEF Som chef för klinikens ST-sektion värnar du om och utvecklar ST-utbildningens kvalitet i samråd med klinikens ST-studierektor. Målsättningen är att tillsammans med ST-läkargruppen driva Sveriges bästa ST-utbildning inom radiologi. För närmare information kontakta Verksamhetschef Anders Wennerberg, tel 08-517 79 66 Ref-nr: K-14-82142 Välkommen till en utvecklande och utmanande arbetsplats!

Nya KarolinskaSolna, illustration: White Tengbom Team.

Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb 2314

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

ÖREBRO LÄNS LANDSTING

Hudläkare till Hudmottagningen Sista ansökningsdag är den 1 februari 2015. Läs mer om tjänsten på www.orebroll.se/jobb

Försäkringskassan söker

Läkare Vi cyklar till Paris för att Max ska få cykla till dagis

2014 skänkte vi 11 miljoner kronor till Barncancerfonden. Med dig som sponsor kan det bli ännu mer 2015.

till försäkringsmedicinsk verksamhet med placering i Trollhättan och Gävleborg läs mer på www.forsakringskassan.se/ledigajobb

Försäkringskassans vision är ett samhälle där alla känner trygghet om livet tar en ny vändning. Vi ansvarar för en stor del av de offentliga trygghetssystemen i Sverige som ger ekonomiskt skydd för familjer och barn, för personer med funktionsnedsättning samt vid sjukdom och arbetsskada.

Med 8 000 anställda, 900 vårdplatser och omfattande öppenvård är Akademiska sjukhuset ett av Sveriges största universitets- och forskningssjukhus. Förutom rollen som länssjukhus är Akademiska leverantör av högspecialiserad vård och betjänar två miljoner människor i Mellansverige.

STÖD OSS PÅ team-rynkeby.se

Vi betalar själva för resa och omkostnader. Ditt bidrag går oavkortat till Barncancerfonden.

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

www.akademiska.se

2315

Specialistläkare i rehabmedicin eller smärtlindring

yHI:GHJC9HH?J@=JHHy@:G

Psykiater eller allmänläkare med intresse för Rehabilitering

HeZX^Va^hia~`VgZ$AJH^cdb

PBM arbetar idag med stressrelaterad ohälsa på kognitiv beteende medicinsk grund. Vi söker nu vi engagerade och teamorienterade kollegor till våra verksamheter på Östermalm och i Globen. Tillträde enligt överenskommelse. Läs mer om tjänsten på www.pbm.se För ytterligare upplysningar kontakta verksamhetschef Gunilla Brodda Jansen tel 070-7163913 eller mail [email protected]

»
Läkemedelsverkets uppgift är att se till att den enskilde patienten, hälso- och sjukvården samt djursjukvården får tillgång till säkra och effektiva läkemedel av god kvalitet. Läkemedelsverket lyder under Socialdepartementet.

Läkare till Läkemedelsverket Kunskapsstöd Du är en kommunikativ läkare med erfarenhet av kliniskt arbete inom en läkemedelstät specialitet. På Läkemedelsverket får du en nätverkande roll samt en stödjande funktion i gruppens arbete. Vid frågor kontakta rekryteringskonsult Tugba Öztoprak, 073-343 44 17 eller Stefan Grip, 073-343 41 45. Läs mer och ansök via www.lakemedelsverket.se.

A~hbZgdX]hŽ`_dWWZie€lll#_aa#hZ$aZY^\V_dWW

>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚćƌĞŶĂǀůćŶĞƚƐƐƚƂƌƐƚĂĂƌďĞƚƐŐŝǀĂƌĞŵĞĚĐĂϲϱϬϬĂŶƐƚćůůĚĂ͘ >ĂŶĚƐƟŶŐĞƚƐŚƵǀƵĚƵƉƉŐŝŌćƌĂƩďŝĚƌĂƟůůĞƩŐŽƩůŝǀĨƂƌǀćƐƚŵĂŶůćŶŶŝŶŐĂƌ͘ĞƚŐƂƌǀŝŐĞŶŽŵ ĂƩĂƌďĞƚĂŵĞĚŚćůƐŽͲŽĐŚƐũƵŬǀĊƌĚ͕ƚĂŶĚǀĊƌĚ͕ƵƚďŝůĚŶŝŶŐ͕ŬƵůƚƵƌ͕ŶćƌŝŶŐƐůŝǀƐĨƌĊŐŽƌ͕ŬŽůůĞŬƟǀƚƌĂĮŬ ŽĐŚŵŝůũƂ͘sŝďĞĚƌŝǀĞƌĞŶďƌĞĚŽĐŚŬŽŵƉůĞdžǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚŵĞĚŚƂŐĨƂƌćŶĚƌŝŶŐƐƚĂŬƚŽĐŚƂŬĂĚƉƌŽĐĞƐƐͲ ŽƌŝĞŶƚĞƌŝŶŐ͘PƉƉĞŶŚĞƚŽĐŚĚŝĂůŽŐƐŬĂŬćŶŶĞƚĞĐŬŶĂǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚĞŶďĊĚĞŝŶƚĞƌŶƚŽĐŚĞdžƚĞƌŶƚ͘sćƐƚŵĂŶůĂŶĚŚĂƌ ĞƩĐĞŶƚƌĂůƚůćŐĞŝDćůĂƌĚĂůĞŶ͘,ćƌĮŶŶƐďƌĂďŽĞŶĚĞ͕ƐĞƌǀŝĐĞŽĐŚŬŽŵŵƵŶŝŬĂƟŽŶĞƌƐĂŵƚŐŽĚĂĨƂƌƵƚƐćƩŶŝŶŐĂƌĨƂƌĞŶƌŝŬĨƌŝƟĚ͘

>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌ

^dͲůćŬĂƌĞ

PǀĞƌůćŬĂƌĞ

PǀĞƌůćŬĂƌĞ

ŵĞĚĂŶƐǀĂƌĨƂƌĚĞŶ ůƵŶŐŵĞĚŝĐŝŶƐŬĂǀĊƌĚĞŶ

ŝŶŽŵŐLJŶĞŬŽůŽŐŝͬŽďƐƚĞƚƌŝŬ

till Medicinkliniken, Västmanlands sjukhus Västerås. Vi söker dig som är erfaren lungläkare med intresse och förutsättningar att leda och utveckla den lungmedicinska vården i Västmanland.

till Västmanlands sjukhus Köping. Vi söker dig som har specialistutbildning och erfarenhet av arbete inom gynekologi/obstetrik som vill vara med i arbetet på vår väl fungerande mottagning i Köping.

till Röntgenkliniken, Västmanlands sjukhus Västerås. Arbetet innebär klinisk tjänstgöring inom alla radiologiska modaliteter (slätröntgen, genomlysning, DT, MR, ulj, intervention och viss nuklearmedicin).

Välkommen med din ansökan senast 11 januari 2015.

Välkommen med din ansökan senast 5 januari 2015.

Välkommen med din ansökan senast 30 december 2014.

Läs mer på www.ltv.se

2316

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

*
-BOETUJOHFU
,SPOPCFSH
LBO
EV
USJWBT
WÅYB
PDI
QÇWFSLB
)ÅS
GÇS
EV
VUWFDLMBT
m
CÇEF
TPN
NÅOOJTLB
PDI
J
EJO
ZSLFTSPMM
5JMMTBNNBOT
BSCFUBS
WJ
GÕS
BUU
OÇ
WJTJPOFO
u&UU
HPUU
MJW
J
FUU
MJWTLSBGUJHU
MÅO


.FEJDJOLMJOJLFO
J
7ÅYKÕ
TÕLFS


Bevaka kurser inom DIN specialitet www.lipus.se

ÕWFSMÅLBSFTQFDJBMJTUMÅLBSF
JOPN
LBSEJPMPHJ
TBNU
UWÇ
45MÅLBSF

'ÕS
NFS
JOGPSNBUJPO
HÇ
JO
QÇ
XXXMULSPOPCFSHTF
PDI
LMJDLB
QÇ
+PCCB
IPT
PTT
FMMFS
SJOH
WFSL TBNIFUTDIFG
5IPNBT
"SPOTTPO
UFM



WY
4JTUB
BOTÕLOJOHTEBH

.FEáZUUBSTFSWJDF
‡

CFTÕL
XXXNFEBLTF

5JUUB
QÇ
WÇSB
MFEJHB
KPCC
QÇ
BQQTGBDFCPPLDPNMBOETUJOHFULSPOPCFSH


www.slso.sll.se

Överläkare / Specialistläkare

Fredrik

till Danderydsgeriatriken Danderydsgeriatriken tillhör Stockholms Läns Sjukvårdsområde och ligger vid Danderyds sjukhus. På kliniken bedrivs geriatrisk slutenvård i samverkan med patienter, anhöriga samt kollegor inom akutvård och kommuner. Verksamheten omfattar fem vårdavdelningar med 108 vårdplatser, inom profileringsområdena akutgeriatrik, geriatrisk strokerehab, och geriatrisk ortopedrehab. Minnesmottagning och osteoporosmottagning finns. Läkarkollegiet består idag av 15 specialistläkare, 10 ST-läkare och ett antal vikarierande underläkare. Arbetsuppgifter: Vi sökar Dig som har intresse för att jobba som specialistläkare/överläkare på vårdavdelning inom geriatrisk slutenvård. Anställningsform: Tillsvidare. Heltid. Tillträde efter överenskommelse. Kvalifikationer: Den vi söker bör ha specialistkompetens i geriatrik men även den som innehar annan lämplig specialistkompetens kan komma i fråga. Arbetet kräver flexibilitet, god social förmåga, etiskt förhållningssätt och god förmåga att kommunicera med våra äldre patienter. Information om tjänsten lämnas av: Läkarchef Rakel Beckserius, tel:08-12357114, 0700-011093 Personalhandläggare Leif Dahl, tel:08-12356146 Fackliga företrädare: Läkarföreningen Eva Bratt, tel:070-7362699 Vi tar emot ansökan via: www.jobb.sll/SLSO-14-53175

Världens bästa*... Överläkare LUS Umeå psykiatri Norrlands universitetssjukhus, Psykiatriska kliniken i Umeå, söker en Överläkare LUS. Vi söker nu en specialist i psykiatri som är intresserad av att arbeta på vår öppenvårdsmottagning med inriktning mot företrädesvis personer med komplexa tillstånd. Som överläkare arbetar du tillsammans med ytterligare en överläkare samt underläkare i tvärprofessionellt behandlingsteam. Vi erbjuder ett stimulerande arbete tillsammans med kompetenta och erfarna kollegor och medarbetare där du har stora möjligheter att påverka. Kanske har du ett särskilt intresseområde som du vill utveckla och som också är intressant för oss. Läs mer om tjänsten och vår värld på www.vll.se/ledigajobb

Välkommen med din ansökan senast 2015-01-18

*Hälsa 2020

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2317

- Trygghet når du trenger det mest

Vårdcentralen Bohuspraktiken söker nu specialist i allmänmedicin. Vi är en liten välfungerande vårdcentral, belägen i Bohus centrum och med knappt 6.000 listade patienter. Pendeltåg till Göteborg tar 16 minuter. För mer info se www.praktikertjanst.se där du söker tjänsten, eller kontakta verksamhetschef Nida Rajab 0704-42 82 75, [email protected] för mer information. Praktikertjänst är den största koncernen inom privat tandvård och hälso- och sjukvård i Sverige.

Flekkejord - Norge

Overlege - ABUP poliklinikk, Lister Avdeling for barn og unges psykiske helse (ABUP) har kliniske enheter i Arendal, Kristiansand og Lister og utekontorer i Lillesand og Mandal. I tillegg til den kliniske virksomheten er det en betydelig forskningsvirksomhet. Ved vår poliklinikk i Lister har vi følgende stilling ledig fra 16.03.2015: 1 x 100 % st. fast for overlege med spesialitet barne‐ og ungdomspsykiatri. Dersom det er ingen kvaliiserte søkere, kan stillingen midlertidig bli omgjort til 5‐årig utdanningsstilling for lege i spesialisering. Opplysninger: Avdelingsleder Karl Erik Karlsen, tlf. +47 916 34 785, enhetsleder Anne Marie Sand Bakken, tlf. +47 991 06 762 eller medisinskfaglig rådgiver Kirsten Djupesland, tlf. +47 38 17 74 00 Søknadsfrist: 04.01.2015

frantz.no

Specialist i allmänmedicin

Sørlandet sykehus HF er regionens største kompetansebedrift, med over 5000 ansatte fordelt på ulike institusjoner i begge Agderfylkene. Vi har ansvar for spesialisthelsetjenesten innen somatikk, psykiatri og avhengighetsbehandling. Spesialisthelsetjenestens hovedoppgaver er pasientbehandling, utdanning av helsepersonell, forskning og opplæring av pasienter og pårørende.

Søknad og CV registreres elektronisk i vårt søknadsprogram. Informasjon og fullstendig utlysning innes på www.sshf.no/jobb Ønsker kun kontakt med søkere til stillingen.

Företagsläkare/ Specialist i allmänmedicin Välkommen till en trevlig mottagning med massor av möjligheter. Attundahälsan är en privatägd och trivsam mottagning vid Stinsens köpcentrum i Sollentuna. Vi har en flexibel organisation där förutom företagshälsovård även vaccinationer, familjeläkarmottagning och skolhälsovård ingår. Vi levererar företagshälsovård och sjukvård till cirka 350 trevliga företag i en mängd olika branscher. Kvalifikationer

Specialist i allmänmedicin. Företagsläkarutbildning är ej ett krav, men intresse för företagshälsovård krävs. Stor vikt fästs vid de personliga egenskaperna. Tjänstgöringsgrad: 75–100% För mer information

Med. ansv. Dr Margareta Twarda, 08 120 99 120 eller VD Marianne Sagelius, 08 120 99 120. Mer information finns även på www.attundahalsan.se Välkommen med din ansökan snarast, men senast 31/1 till [email protected] eller till Attundahälsan Stinsen 204, Glimmervägen 14 191 31 Sollentuna

2318

Värmdö Vårdcentral söker

LÄKARE

Värmdö Vårdcentral öppnade i november 2009 och har blivit en populär mottagning med över 5.500 listade patienter. Här arbetar två allmänläkare, två ST-läkare, två distriktssköterskor, två undersköterskor, två psykoterapeuter, en sekreterare och en receptionist. Vi söker i första hand en allmänmedicinskt kompetent kollega. Tjänsten kan även utformas så att den passar för en annan specialist t ex barnläkare, geriatriker, invärtesmedicinare eller gynekolog. Du kommer vara en viktig del av vårt team och kan erbjudas delägarskap inom Praktikertjänst AB. För mer information kontakta

Verksamhetschef Andrzej Sloma, 070-911 91 33 [email protected] eller läs mer på www.varmdovardcentral.se Ansökan skickas senast 15 januari 2015 till [email protected]

Värmdö köpcentrum Fenix Väg 14, 134 44 Gustavsberg

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

3&(*0/
4,¯/&
4½,&3


41&$*"-*45-­,"3&
/KVS
PDI
JOUFSONFEJDJO
/KVSNFEJDJOTLB
TFLUJPOFO

4LÌOFT
VOJWFSTJUFUTTKVLIVT
-VOE
PDI
.BMNÚ


41&$*"-*45-­,"3&
1FEJBUSJL
70
#BSONFEJDJO
4LÌOFT
VOJWFSTJUFUTTKVLIVT
.BMNÚ


41&$*"-*45-­,"3&
"MMNÊONFEJDJO

7ÌSEDFOUSBMFO
:TUBE
1SJNÊSWÌSEFO
4LÌOF


Chef för FoU-centrum Landstinget Sörmland För mer information kontakta: Föreståndare Ove Axelsson tfn 016-10 52 53, Enhetschef Eva-Maria Annerbäck tfn 016-10 52 52 eller 070-897 11 32, Chefsläkare Per-Olov Gustafsson tfn 070-556 64 68. Sista ansökningsdag 2015-01-18. Läs mer på

www.landstingetsormland.se/jobb Vi undanber oss vänligt men bestämt direktkontakt från bemannings- och rekryteringsföretag samt försäljare av ytterligare jobbannonser.

½7&3-­,"3&
41&$*"-*45-­,"3&
3FVNBUPMPHJ
3FVNBUPMPHJTLB
TFLUJPOFO
)FMTJOHCPSHT
MBTBSFUU


½7&3-­,"3&
41&$*"-*45-­,"3&
.FEJDJOTL
SBEJPMPHJ
4LFMFUUSÚOUHFO
4LÌOFT
VOJWFSTJUFUTTKVLIVT
.BMNÚ


'06$)&'45"#4$)&'
4UBCFO
GÚS
GPSTLOJOH
PDI
VUCJMEOJOH
4LÌOFT
VOJWFSTJUFUTTKVLWÌSE
-VOE


.&%*$*/4,
&/)&54$)&'
½7&3-­,"3&
"MMNÊO
JOUFSONFEJDJO
.FEJDJOTLB
"LVUWÌSETBWEFMOJOHFO
)FMTJOHCPSHT
MBTBSFUU
"MMB
KPCC
IJUUBS
EV
QÌ
4LBOFTFKPCC


www.slso.sll.se Ektorps Vårdcentral söker

Specialist Vi söker Dig som är specialist i allmänmedicin eller geriatriker med intresse för allmänmedicin till vår mottagning som ligger på Nacka närsjukhus i nyrenoverade lokaler. Ektorps Vårdcentral är en välfungerande vårdcentral med 24 glada medarbetare som trivs tillsammans. I arbetsuppgifterna ingår sedvanligt mottagningsarbete men det finns också möjlighet till ansvar/medverkan i vår hemsjukvård, tjänstgöring på BVC samt arbete i team kring flera sjukdomsgrupper. Våra öppettider är 8-17 vardagar. I samarbete med övriga vårdcentraler i Nacka-Värmdö drivs en närakut där det finns möjlighet till extra arbete som ej ingår i den ordinarie tjänstgöringen. Hör gärna av dig till oss så berättar vi mer! Information om tjänsten lämnas av: Verksamhetschef Lena Bäckström tel:076-949 54 62. Fackliga företrädare: SLSO:s Läkarförening Suzana Turkalj- Pavlakovic tel:070-737 3856 Välkommen med din ansökan via www.jobb.sll.se/slso. Senast den 28/12-14 ref.nr SLSO-14-53162

(ÚS
TLJMMOBE
7BSKF
EBH
3FHJPO
4LÌOF
BOTWBSBS
GÚS
IÊMTP
PDI
TKVLWÌSE
LPMMFLUJWUSBmL
PDI
FO
IÌMM CBS
VUWFDLMJOH
J
IFMB
4LÌOF
7J
GSÊNKBS
EFU
SFHJPOBMB
OÊSJOHTMJWFU
LVMUVSFO
PDI
TBNBSCFUFO
NFE
BOESB
SFHJPOFS
J
PDI
VUBOGÚS
4WFSJHF
3FHJPO
4LÌ OFT
IÚHTUB
CFTMVUBOEF
PSHBO
ÊS
SFHJPOGVMMNÊLUJHF
TPN
WÊMKT
EJSFLU
BW
JO WÌOBSOB
J
4LÌOF


läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2319

?tBIA6C9HAtCHA6C9HI>C<Hy@:G

Sykehuset Innlandet HF i Norge söker:

Overlege i lungemedisin

9^hig^`iha~`VgZ bZYWVh^ŽhigV?~biaVcY He~ccVcYZdX]cnh`VeVcYZbŽ_a^\]ZibZY^cg^`ic^c\ \aZhWn\YhbZY^X^c#

Medisinsk avdeling Lillehammer Kontaktpersoner: Ole Jonas Rolstad, avd.sjef, Telefon: 61 27 23 73 / 913 79 093

Läs mer på www.legestillinger.no

>i_~chiZgcV^c\€g*%`a^c^h`iVgWZiZe€]~ahdXZcigVa ^\aZhWn\YhVbi*%Yd`idgVcYhijY^Zgk^Y@jc\a^\V iZ`c^h`V]Ž\h`daVc@I=\~aaVcYZY^hiVchdWZgdZcYZ iZ`c^`[ŽgjikZX`a^c\VkeVi^Zcic~gVh_j`k€gY^]ZbbZi# Jeeanhc^c\Vg/ KZg`hVb]ZihX]Z[^GV\jcYV BVg^Z"Adj^hZDhXVghhdc!%,%"++%)()- KZg`hVb]ZihX]Z[^7g~X`Z JaaV"7g^ii7VgX]ZjhDad[hhdc!%,%"(,-),&,

K~a`dbbZcbZYY^cVchŽ`Vc k^Vlll#d[[Zcia^\V_dWW#hZ GZ[ZgZchcjbbZg&)--$'%&)

;ŽgbZg^c[dgbVi^dclll#d[[Zcia^\V_dWW#hZ

Vi söker nya medarbetare Ryggkirurgi med unika forskningsmöjligheter! Ortopedkliniken, Uddevalla och Trollhättan NU-sjukvården söker nu specialistkollegor med kompetens inom ryggkirurgi som vill vara med i det spännande och unika tillfället att bygga upp ett ryggkirurgiskt centrum. Är du intresserad av forskning är detta ett gyllene tillfälle! Kliniken har nämligen ett mycket nära samarbete med FoU-enheten med en överenskommelse som garanterar såväl avsatt tid som ekonomiskt forsknings-stöd för den som har en idé som bör utforskas. Denna möjlighet är öppen för särskild ansökan två gånger årligen. Tveka därför inte, sök och bli en i gänget! Ref.nr: 2014/5131 Upplysningar: Tf verksamhetschef Arvin Yarollahi, tfn 010-435 37 92, 076-863 78 77. Sista ansökningsdag: 2015-02-08.

Världens bästa*... överläkare/ specialistläkare LUS, njurmedicin Umeå Njurmedicin är största sektionen vid Medicincentrum, med ett 80 tal medarbetare. Sektionen, som är samlad på ett våningsplan, består av mottagning, avdelning (ca 14 vpl) och dialysbehandling (varav en del är självdialys). Förutom läkare och omvårdnadspersonal ingår kurator, sjukgymnast, dietist, njursvikts och transplantationssköterska i teamet.Kontinuerlig vidareutbildning och forskning ser vi som en självklar del av vår verksamhet. Även handledning av kandidater och yngre kollegor ingår i arbetet. Vi ser oss som en trivsam sektion där idag 7 specialister och 4 ST läkare arbetar. Tillsvidareanställning, heltid. Närmare upplysningar lämnas av Cecilia Mattsson Medicinsk chef tel: 076 8152329 Läs mer om tjänsten och vår värld på www.vll.se/ledigajobb

www.vgregion.se/jobb

*Hälsa 2020

2320

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

6DELQD

Världens bästa*…

Medicinsk chef till neurokirurgen i Umeå Som medicinsk chef vid neurokirurgen har du personalansvar samt ansvar för att leda och planera den dagliga verksamheten. Du arbetar för en långsiktig utveckling som involverar samarbetspartner inom Norrlands universitetssjukhus, regionen, nationellt och internationellt. I befattningen ingår kliniskt arbete.

www.rmv.se

Rättmedicinalverket i Linköping erbjuder tillsvidareanställning gällande två tjänster som

Specialistläkare samt Toxikolog Arbete med ärenden från polis, rättsmedicin och sjukvård med fokus på medicinska och toxikologiska frågeställningar.

Intresserad? Läs mer på RMV:s hemsida www.rmv.se. Ansökan med CV ska vara inkommen senast 2015-01-11 Rättsmedicinalverket ansvarar för rättspsykiatrisk, rättsmedicinsk, rättskemisk och rättsgenetisk verksamhet med uppgift att bistå rättsväsendet med undersökningar och bedömningar.

Läs mer om tjänsten och vår värld på www.vll.se/ledigajobb

*Hälsa 2020 Göteborg • Linköping • Lund • Stockholm • Umeå • Uppsala

?tBIA6C9HAtCHA6C9HI>C<Hy@:G

9^hig^`iha~`VgZi^aa yhiZghjcY!7gjcÓd]X Landstinget i Östergötland

Specialistläkare Rehabiliteringsmedicinska kliniken i Linköping

Vill du arbeta på en klinik som präglas av en öppen och inbjudande kultur och engagerat arbete i multiprofessionella team? En klinik med spännande nya uppdrag som flyttar till nya lokaler 2015? Välkommen med din ansökan senast den 8 februari 2015. Läs mer och ansök via www.lio.se/jobb Den 1 januari 2015 byter Landstinget i Östergötland namn och blir Region Östergötland. Vi fortsätter att driva utvecklingen av hälso- och sjukvården.

www.lio.se

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

###bZY\dYVbŽ_a^\]ZiZgi^aajikZX`a^c\^ Vaab~ca~`VggdaaZc# K^hŽ`ZgY^\hdbhi^bjaZgVhVkdg\Vc^hVi^dch"dX] `kVa^iZihjikZX`a^c\^`gZVi^kViZVb#K^~gŽeecV[Žg Viih`g~YYVghnY^cVchi~aac^c\ji^[g€cY^cVeZghdca^\V Žch`Zb€a# Jeeanhc^c\Vg/ uhVIdgW_Žgchhdc!KZg`hVb]ZihX]Z[ %+("&)'%',Vai%,'"*++'(+% :"edhi/VhV#idgW_dgchhdc5_aa#hZ BVg\VgZi]VAŽŽ[?d]Vchhdc BZY^X^ch`iaZYc^c\hVchkVg^\!Y^hig^`iha~`VgZ! %,%"'&*(')+ K~a`dbbZcbZYY^cVchŽ`Vc k^Vlll#d[[Zcia^\V_dWW#hZ GZ[ZgZchcjbbZg&,(%$'%&)

;ŽgbZg^c[dgbVi^dclll#d[[Zcia^\V_dWW#hZ 2321

3&(*0/
4,¯/&
4½,&3


Vill du arbeta med tillsyn? IVO behöver nya medarbetare!

Flera läkare med specialistkompetens

.&%*$*/4,
3¯%(*7"3&
"WEFMOJOH
GÚS
IÊMTP
PDI
TKVLWÌSETTUZSOJOH
,PODFSOLPOUPSFU
.BMNÚ
"MMB
KPCC
IJUUBS
EV
QÌ
4LBOFTFKPCC


 sÚker ƪera specialistläkare med placering på avdelning öst i Stockholm. På vår webbplats hittar du mer information om tjänsterna. Inspektionen för vård och omsorgs uppdrag är att genom tillsyn och tillståndsprövning bidra till en vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter.

Läs mer om tjänsterna och hur du ansöker på

www.ivo.se

(ÚS
TLJMMOBE
7BSKF
EBH
3FHJPO
4LÌOF
BOTWBSBS
GÚS
IÊMTP
PDI
TKVLWÌSE
LPMMFLUJWUSBmL
PDI
FO
IÌMM CBS
VUWFDLMJOH
J
IFMB
4LÌOF
7J
GSÊNKBS
EFU
SFHJPOBMB
OÊSJOHTMJWFU
LVMUVSFO
PDI
TBNBSCFUFO
NFE
BOESB
SFHJPOFS
J
PDI
VUBOGÚS
4WFSJHF
3FHJPO
4LÌ OFT
IÚHTUB
CFTMVUBOEF
PSHBO
ÊS
SFHJPOGVMMNÊLUJHF
TPN
WÊMKT
EJSFLU
BW
JO WÌOBSOB
J
4LÌOF


>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌ

dǀĊůĞŐůćŬĂƌĞ ĨƂƌKŽŵƉůĞƩĞƌĂŶĚĞUŶĚĞƌLćŬĂƌTũćŶƐƚŐƂƌŝŶŐʹKULT Ȉ –Œ¡•–‡†‹”‹–‹‰ŽŽ¡‡†‹…‹ Ȉ –Œ¡•–‡†‹”‹–‹‰—š‡’•›‹ƒ–”‹ ‹•Ú‡”†‹‰•‘¡”—–„‹Ž†ƒ†‹ƒƒ–ǦŽƒ†¡˜‡”‹‰‡ǡ‡† ‰‘†¡†•˜‡•Ž¡ƒ”Ž‡‰‹–‹ƒ–‹‘Ǥ ‹‡„¡”‡‡––¤”‹‰–Œ¡•–‰Ú”‹‰†¡”†—ǡˆÚ”—–‘˜ƒŽ† ‹”‹–‹‰ǡˆ¤”ÚŒŽ‹‰–Š‡–ƒ––„”‡††ƒ†‹—•ƒ’‘…Š‡”ˆƒ”‡Ǧ Š‡–‹‘‹”—”‰‹ǡ‹–‡”‡†‹…‹ǡ’•›‹ƒ–”‹‘…ŠƒŽŽ¡‡†‹…‹ ‡Ž‹‰–‹†‹˜‹†—‡ŽŽ–•…Š‡ƒǤ ¤Ž‡–‡†¡”ƒ––†—‡ˆ–‡”†‡––ƒ¤”’¤„Ú”Œƒ”‡Ǧ–Œ¡•–Ǧ ‰Ú”‹‰‹‘ŽŽ¡‡†‹…‹ƒŽ–‡”ƒ–‹˜–‹‘—š‡’•›‹ƒ–”‹Ǥ

Läs mer på www.ltv.se

.͋ ʜ ɚʏLɒVʝəȱ ʑ ʛPɈ 9͏UɈʓ ʢL ʤLGʂ ʕXɡ ɔ6N ʋQ ͯ ɠʑ ʁʍ ʗX ȫ ʑ ɠȩ ɰ ʘY͋PɢEȹ ʑQ ȫ ɏ 2ʛY͋ ʈ ʙ ʖQ ɒIͯ ʢQ ͯ ȳʑ ɠ

www.lakarforbundet.se

2322

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

Vårdcentralen i Skarpnäck söker

Patienten alltid först FELLOWSHIP I ENDOKRINKIRURGI till Bröst- och Endokrinkirurgiska kliniken För närmare information kontakta verksamhetschef Per Mattsson, 070-660 94 66

Leg Läkare Vi söker en leg läkare, då en av våra läkare ska vara föräldrarledig under 2015. läs om oss på vc-skarpnack.com Ansökan mailas till verksamhetschef: [email protected]

Refnr K-14-713 42 Välkommen med din ansökan senast 2015-01-25

Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb

Läkare till Närvårdsteamet Medicinkliniken, Kullbergska sjukhuset i Katrineholm

Capio Vårdcentral Rågsved söker:

Välkom me med din n ansöka n!

• Medicinskt ansvarig läkare • Specialist i allmänmedicin Läs mer om tjänsterna på vår hemsida www.capio.se Skicka din ansökan senast 2014-01-19 till: Liz Malmsten Trana Tel: 076-882 26 08 Verksamhetschef [email protected]

I västra länsdelen i Sörmland görs nu en stor satsning på att utveckla och forma framtidens närvård. Detta görs i samarbete med vårdcentraler och kommuner. Vill du vara med i denna spännande utveckling? För mer information, kontakta: Ylva Elm, Medicinskt ansvarig läkare, 070-638 22 86 Laszlo Böhm, Specialistläkare, 076-138 24 57 Ingela Iversen, Verksamhetschef, 070-655 77 92 Sista ansökningsdag 2015-01-30 Läs mer på

www.landstingetsormland.se/jobb Vi undanber oss vänligt men bestämt direktkontakt från bemannings- och rekryteringsföretag samt försäljare av ytterligare jobbannonser.

Landstinget i Östergötland Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker

Läkare

Distriktsläkare Vårdcentralen Nygatan i Linköping

Geriatrik/allmänmedicin

Generationsskifte på Vårdcentralen Nygatan.

Vill du vara med och utveckla vår hälso- och sjukvård? Vi söker nu läkare till primärvården på Gotland.

Vår trogna medarbetare slutar och vi söker nu dig som vill bli vår nya kollega!

Välkommen till oss där avstånden till arbete och fritid är korta och där både historia och vacker natur är ständigt närvarande.

Välkommen med din ansökan senast den 15 januari 2015. Läs mer och ansök via www.lio.se/jobb

Läs mer på

www.gotland.se/jobbahososs Sista ansökningsdag 2015-02-01

Hälso- och sjukvårdsförvaltningen www.gotland.se/jobbahososs

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

Den 1 januari 2015 byter Landstinget i Östergötland namn och blir Region Östergötland. Vi fortsätter att driva utvecklingen av hälso- och sjukvården.

www.lio.se

2323

Läkarstudent? Jobba med ungas hälsa! Stärk unga till att själva ta kontroll över sin hälsa! Undervisa gymnasieelever om kroppen och hur den påverkas av droger. Du får utbildning inom alkohol-, narkotika- och tobakstoxikologi samt pedagogik. Du får sedan en ersättning från 200 kr per undervisningstillfälle du håller. Nästa utbildningsdag är den 21 februari 2015 Läs mer och ansök på www.stiftelsenchoice.se

Styrelsen för forskning vid Karolinska Institutet utlyser härmed forskningsmedel ur

Loo och Hans Ostermans stiftelse för medicinsk forskning

5 Husläkare Sollentuna söker

Distriktsläkare 5 Husläkare är en väletablerad mottagning belägen i Sollentuna sjukhus, nära pendeltåg och bussar, med väl upparbetade rutiner och motiverade, engagerade medarbetare. Vi har diabetes-, astma- och tobakssköterska. Även kurator samt inom kort psykolog. Vi söker dig som vill vara med och utveckla vår vårdcentral. För mer information och ansökan senast 18/1 2015

Verksamhetschef Dr Marilyn Frej, [email protected] 5 Husläkare, Nytorpsvägen 10, 191 35 Sollentuna 08-123 172 00

Stiftelsen främjar disputerande forskare inom företrädesvis geriatrik

För mer information: https://fonder.ki.se/

HEJ, LÄKARE! VILL DU TJÄNA MER PENGAR? Etableringar och överlåtelser

JUST NU!

VI SÖKER FLER LÄKARE FÖR VÄLAVLÖNADE UPPDRAG.

Just nu kan vi erbjuda flera välavlönade läkaruppdrag i både Sverige och Norge. Nyfiken på våra uppdrag? Läs mer på www.centric.eu/care.

Ersättningsetablering Kirurgi, Stockholm. Nuvarande ägare vill gå i pension. www.vårdgivarguiden.se DiareNr: 1408-1096 SLL. Utannonseras 20/11-14 till 14/1-15. Dr Evert Sundien 08-641 34 37 eller 070 66 042 69.

Hör du dåligt är du inte ensam

www.centric.eu/care

Hörselskadades Riksförbund 08-457 55 00, www.hrf.se

*\QHNRORJLPRWWDJQLQJYLG 6RSKLDKHPPHW|YHUOnWHV Vårdval gynekologi samt samverkansavtal med UltraGyn vid Sophiahemmet gäller. För informaƟon, vänligen kontakta Anita Olofsson-Neglén, tel. 0708-26 46 24 eŌer kl 16.00 vardagar, eller via e-post: [email protected]. Välkommen!

2324

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

Q meddelanden

Redaktör: Carin Jacobsson tel: 08-790 34 78 [email protected]

Foto: Pär Rönnberg

Barnneuropsykiatriska sektionen (SFBUP), utbildningsdagar 16–17 mars, Bonnierhuset, Stockholm Tema: Problembeteende vid neuropsykiatriska funktionsnedsättningar – hur kan man upptäcka och vad kan man göra? För ytterligare information, se www.akademikonferens. uu.se/bnps2015

Pernilla Videhult Pierre är vinnare i årets Mentor4Research och får ett forskningsstipendium på 100 000 kr.

2014 års vinnare korad i IVA:s program Mentor4Research Pernilla Videhult Pierre är vinnare i årets upplaga av Kungl Ingenjörsvetenskapsakademiens (IVA) program Mentor4Research. Hon är postdoktoral forskare inom hörsel- och kommunikationsforskning vid Karolinska institutet och Uppsala universitet och studerar hörselskador orsakade av cancerläkemedel

och hur man minimerar påverkan av dessa skador. Pernilla Videhult Pierre får ett forskningsstipendium på 100 000 kronor för att hon gått den längsta vägen från inomakademisk forskning till att kommersialisera sina resultat. Hennes mentor i programmet har varit Neil Yman, GlaxoSmithKline. Q

SFH:s styrelse 2015

Q kalendarium

Svensk förening för hematologi, SFH, har följande styrelse: Ulf-Henrik Mellqvist (ordförande), Catharina Lewerin (sekreterare), Anna Lübking (skattmästare) samt Honar Cherif, Emma Öhlander och Åsa Derolf (ledamöter). Q

Östra Skånes läkarförening inbjuder till årsmöte torsdagen den 22 januari, kl 18.00, matsalen, Ystads lasarett Ola Ohlsson: Tio år som klinikchef med sju sjukhuschefer – några funderingar Därefter vidtar sedvanliga årsmötesförhandlingar Lättare förtäring serveras kl 17.30

Avlidna Cywia Altman, Stockholm, 68 år, död 8 november Ingvar Karlöf, Vaxholm, 84 år, död 7 november Karel Kesek, Sollefteå, 93 år, död 26 november Oskar Steinwall, Göteborg, 97 år, död 15 november Edvardas Varnauskas, Djursholm, 91 år, död 5 december

läs mer Möten och konferenser: Läkartidningen.se/kalender Aktuella disputationer: Läkartidningen.se/disputationer

Skolläkardagarna 2015, 5–6 februari, Elite Stora Hotellet, Örebro Tema: Främja elevers lärande och välbefinnande Målgruppen är skolläkare samt läkare med intresse för barns utveckling och hälsa Föreläsare: Carl-Erik Flodmark, Christopher Gillberg, Elisabeth Fernell, Ingegerd Ericsson, Malin Gren Landell, Maria Zetterqvist och Staffan Janson För program och anmälan, se www.slf.se/skollakare

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

LKT1451.indd 2325

42nd Ski world cup for medical doctors and pharmacists, 18–21 mars, Moena, Alpe Lusia, Italien Tävlingsgrenar är slalom, storslalom och super-G Deltagarna tävlar i respektive åldersklasser En kongress i sportmedicin är en del av arrangemanget och eventuella bidrag är välkomna För mer information, se www.med-skiworldcup.com eller kontakta e-post: [email protected] Laparoskopisk IBD-kirurgi, workshop 27–28 maj, sektionen för kolorektal kirurgi, Sahlgrenska universitetssjukhuset/Östra, Göteborg »Live« operationer: •Laparoskopisk bäckenreservoar •Laparoskopisk kolektomi •Laparoskopisk tunntarmsresektion vid Mb Crohn •Föreläsningar med internationell expertis Kursledare: Winfried Seiler, Mattias Block och Jonas Bengtsson Deltagaravgiftgen är 3 000 kr Anmälan görs per e-post: [email protected] För ytterligare information, kontakta e-post: winfried. [email protected] eller [email protected] Bakjourskurs för specialister i internmedicin, internat 11–13 maj, Rosersbergs slott, Rosersberg, i arrangemang av Svensk internmedicinsk förening (SIM) Kursledning: Fredrik von Wowern, Mårten Söderberg och Ann-Sofie Backman Anmälan görs senast den 1 april per e-post: kjerstin@ medkonf.se För mer information, se www.sim.nu

DLF:s fullmäktigemöte 2015 Svenska distriktsläkarföreningens fullmäktigeledamöter kallas härmed till ordinarie fullmäktigemöte i Stockholm fredagen den 17 april 2015, kl 10.00–17.00. Motioner till fullmäktigemötet kan väckas av lokalavdelning eller enskild medlem och ska vara styrelsen tillhanda senast den 20 februari under adress: Svenska distriktsläkarföreningen, Box 5610, 114 86 Stockholm, fax 08-10 31 44, e-post: [email protected] Föredragningslista och övriga handlingar kommer att sändas till fullmäktigeledamöterna i mitten av mars. Q

Utlysning av medel för trafikmedicinsk forskning Svensk trafikmedicinsk förenings forskningsfond (STMFF) har som huvudsakligt ändamål att främja vetenskaplig forskning och verksamhet inom trafikmedicin samt 1) ur stiftelsen utdela pris till personer som inom det trafikmedicinska området gjort synnerligen värdefulla insatser, för att användas till egen utbildning, 2) utdela stipendier vars användning skall främja trafikmedicinens utveckling, samt 3) lämna bidrag till särskilda projekt som Svensk trafikmedicinsk förening (STMF) inte kan genomföra inom ramen för sin ordinarie verksamhet och som är av särskilt trafikmedicinskt värde. Forskningsfonden utlyser härmed möjlighet att ansöka om resestipendium, lämna projektbidrag eller nominera till pris enligt ovanstående. Fonden har i år möjlighet att ge stöd till ett resestipendium (10 000 kr) och ett annat stipendium/pris (25 000 kr). Ansökan ska ha inkommit senast den 30 januari 2015 till Göran Kecklund, e-post: [email protected] För mer information, se www.stmf.nu eller kontakta Maria Krafft, e-post: maria. [email protected] Q 2325

2014-12-11 09:29

medlem Tack för din tid!

Enkäter som gör skillnad Läkarförbundet har ett stort behov av faktaunderlag för att kunna driva våra frågor framåt. Det är ofta våra medlemmar som sitter på faktaunderlaget och därför genomför vi varje år en hel rad enkäter som når olika delar av medlemskåren. Under denna höst och vinter sänder vi ut följande enkäter:

Läkarförbundet söker motiverade handledare till vårt nystartade praktiknätverk. Genom nätverket matchar vi läkare som är inskrivna på Arbetsförmedlingen och som är i behov av praktik/auskultation med läkare som är villiga att handleda. Det rör sig i första hand om läkare utbildade utanför EU/EES som är behov av en praktikperiod på ungefär tre veckor för att få en första inblick i svensk hälso- och sjukvård vilket förbättrar chanserna att få svensk legitimation. Att möta och handleda en kollega med internationell erfarenheter är ofta mycket givande. Insatsen ger ett handledararvode till arbetsgivaren.

En enkät om chefers lönebildning

har sänts ut under hösten till chefer inom kommun och landsting. Syftet är att ta reda på hur deras egen och deras underställdas lönerevision går till. Resultatet ska bilda underlag i det partsgemensamma arbetet. Du som tillhör målgruppen har fortfarande chans att svara fram till jul! Studenter som sommarjobbat som underläkare

har under hösten tillfrågats om vilken lön de hade under sommaren 2014. Vi vill använda resultatet för att förbättra lönestatistiken för denna målgrupp. En rapport är på gång. Företags- och skolläkare

Grundutbildningsenkäten

kommer få sin årliga löneenkät i januari. Syftet med enkäten är att kunna sammanställa lönestatistik eftersom partsgemensam statistik är bristfällig för denna grupp. Vi hoppas att du som är företags- eller skolläkare vill delta. Ju fler som svarar desto bättre kvalitet på statistiken.

skickas till medlemmar som tagit examen. Frågorna handlar om kvaliteten på grundutbildningen. Enkäten är öppen fram till trettonhelgen och rapport kommer under våren.

MSF:s ”Klinenkät”

sänds ut i december till alla studenter på termin 9, för att mäta kvaliteten på den kliniska delen av utbildningen. Du har väl inte missat att rapporten från enkäten som mäter den prekliniska delen av utbildningen ligger ute nu. Gå in på: www.lakarforbundet.se/Preklinrapporten

Handled en nyanländ kollega

Läkarförbundet har i samarbete med Arbetsförmedlingen utvecklat denna verksamhet där vi nu inledningsvis tar in intresseanmälningar från yrkesverksamma ST- och specialistläkare. Läs mer och anmäl intresse här: www.lakarforbundet.se/praktik

Alla allmänläkare

och ST i allmänmedicin kommer få en enkät per post i början av 2015. Den syftar till att jämföra landstingen i ett antal frågor, bland annat vårdval, ersättningssystem och IT. Fortbildningsrankingen

har syftet att ranka sjukhus när det gäller fortbildningen. Den vänder sig till specialister i sex basspecialiteter. Enkäten har skickats ut med e-post men finns också på: www.lakarforbundet.se/fortbildningsranking Förhoppningen är att enkäten ska skapa incitament för förbättring!

Ibland når enkäterna inte dig …

Vi sänder många enkäter via e-post. Om vi då har fel adress till dig missar du möjligheten att svara. Du kan enkelt gå in och uppdatera din e-postadress på: www. lakarforbundet.se/minauppgifter. Om du saknar någon av ovanstående enkäter kan du också höra av dig till [email protected] … och ibland kanske du inte kan svara

På samma sätt kan du höra av dig om du fått en enkät men inte tillhör målgruppen. Då tar vi bort dig från urvalet så du slipper påminnelser.

än‡Ç™äÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>Ž>ÀvœÀL՘`iÌ°ÃiÊUʈ˜vœJÏv°Ãi Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: Sofi[email protected]

2326

SLF1451.indd 2326

läkartidningen nr 51–52 2014 volym 111

2014-12-11 09:44

Arrangörer

e r a k ä l r ö f r a l l ä v k r ä i r Kar Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den uppskattade satsningen på karriärevenemangen under 2015. Bland annat arrangerar vi heldagsmässor i både Stockholm och Göteborg, så markera följande datum i din kalender redan nu!

19 feb

Karriärkväll Östersund

26 mars

Karriärkväll Malmö

9 maj

Karriärmässa Stockholm

1 okt

Karriärkväll Örebro

24 okt

Karriärmässa Göteborg

12 nov

Karriärkväll Gävle

Program och information kommer löpande att uppdateras på www.lakartidningen.se/events Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet.

LKT1447a002_Karriarkvall.indd K iä k äll 2015 210 297 i dd1 1

2014-11-11 2014 09 01 14 13:08 05

POSTTIDNING B-Economic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM

Nytt behandlingsalternativ för dina patienter med astma och KOL* ®

®

flutikasonfuroat/vilanterol 92 mikrogram/22 mikrogram inhalationspulver, avdelad dos

Den första ICS/LABA-kombinationen** med 24-timmars effektduration1,2,3

24

timmar effektduration

Enkel dosering en gång om dagen1 I Ellipta®, en inhalator som är så enkel att använda att den föredras framför andra inhalatorer 4,5 Relvar® ska inte användas för att behandla akuta astma symptom eller akuta exacerbationer vid KOL1

24-timmars e ffektduration - när varje timme räknas 13:00

07:00

16:00

18:00

$+4 0
++(/2
6

*.#
 

$22
+8*$,$#$+
80
%;0$,9+
%;0
32;* #
;4$04 *-(-&
-#(* 2(.-$0 12,
Relvar Ellipta är indicerad för regelbunden behandling av astma hos vuxna och ungdomar från 12 år och äldre, när kombinationsbehandling (långverkande beta2-agonist och inhalationssteroid) är lämpligt: Patienter som inte uppnår adekvat symtomkontroll med inhalationssteroider och ”vid behovs” medicinering med inhalerade kortverkande beta2-agonister. 
*0.-(1*2
.!1203*2(4
+3-&1)3*#.,
Relvar Ellipta är indicerad för symtomatisk behandling av vuxna med KOL med ett FEV1 <70 % av förväntat normalvärde (efter bronkdilaterare) och med upprepade försämringsepisoder i sjukdomshistorien trots regelbunden behandling med bronkdilaterande läkemedel. Relvar Ellipta är inte rekommenderat till barn och ungdomar, oavsett ålder, för behandling av KOL. .1$0(-&
En inhalation (92 mikrogram flutikasonfuroat + 22 mikrogram vilanterol) en gång dagligen. Vid Astma: Om patienten inte uppnår tillräcklig kontroll med Relvar Ellipta 92/22 mikrogram kan dosen ökas till 184/22 mikrogram, vilket kan ge förbättrad astmakontroll. Den högre dosen 184/22 mikrogram är inte indicerad till patienter med KOL ;0
%3++128-#(&
%;01*0(4 0(-%.0, 2(.-
."'
/0(1
1$
555% 111$
 23,
%;0
;4$017-
4
/0.#3*20$13,:- 2014-05-22. GlaxoSmithKline AB, Box 516, 169 29 Solna. Tel: 08-638 93 00 ,
#3
4(++
0 //.02$0
$-
!(4$0* -
$++$0
.;-1* #
'8-#$+1$

.-2 *2
!(4$0*-(-&1$-'$2$-
/9
+ 6.,(2'+(-$
$+$%.-
 





.12 #0$11
(4$0*-(-&1$-'$2$-
+ 6.,(2'+(-$
.6
 
 

.+- 

20:00

04:00

.-20 (-#(* 2(.-$0
."'
(-2$0 *2(.-$0

Känd överkänslighet (allergi) mot någon av de aktiva substanserna eller hjälpämnen. Relvar Ellipta ska inte ges samtidigt med andra långverkande beta2adrenerga agonister eller läkemedel som innehåller långverkande beta2-adrenerga agonister.  0-(-& 0
."'
%;01(*2(&'$2 Relvar Ellipta ska inte användas för att behandla akuta astmasymtom eller akuta exacerbationer vid KOL. De vanligaste rapporterade biverkningarna har varit huvudvärk och nasofaryngit, därutöver biverkningar som hör till klassen ICS/LABA i allmänhet. En ökning av antalet fall av pneumoni och frakturer har observerats hos patienter med KOL. Läkaren bör vara observant på eventuell utveckling av pneumoni hos patienter med KOL, eftersom de kliniska tecknen på sådana infektioner kan vara desamma som symtomen på en KOL-exacerbation.

* se hela indikationstexten i FASS. ** Inhalationssteroid och långtidsverkande beta2-agonist. 1. Produktresumé Relvar Ellipta fass.se 2. Bleecker ER et al., JACI In Practice 2014 (in press). 3. Boscia JA et al., Clin Ther. 2012; 34: 1655–66. 4. Svedsater H et al., BMC Pulm Medicine 2013; 13: 72. 5. Sharma et al., Am J Respir Crit Care Med 189; 2014: A5693. Presented at ATS May 2014.

GSK, Box 516, 169 29 SOLNA tel 08-638 93 00, fax 08-638 94 60 www.glaxosmithkline.se

LKT1448a007_Relvar_Bak.indd 1 SE CPD 0128 14 R l A

N

2014 210 260 i dd 1

SE/CPD/0128/14, 201409

2014-11-20 08:16 19 11 2014 13 04 01