Hvem profiterer af de private sundhedsforsikringer?

JUNI 2009 33. årgang

Medlemsblad for Dansk Selskab for Almen Medicin – debat, uddannelse, forskning og kvalitetsudvikling

196

Hvem profiterer af de private sundhedsforsikringer? Læs lederen side 68

Side Side Side Side

70 73 76 77

Praksismanager – en nødvendig spilfordeler i fremtidens praksis? Benzodiazepiner igen – et mere konsekvent bud på udskrivningsproblemerne. Ude i regionerne – en ny rubrik hvor der berettes fra det lokale arbejde i regionerne. Angst hos skolebørn – et overset klinisk problem.

Graviditet og motion – farligt eller nødvendigt? Formål:

Kurset vil gennemgå den nye svangre lovgivning, som Sundhedsstyrelsen publicerer maj 2009 med specielt fokus på områderne motion i graviditet og motions betydning for forebyggelse af graviditetskomplikationer. Disse områder har fået en ny og central plads i anbefalingerne som konsekvens af, at fedmeepidemien også rammer de gravide kvinder. De sidste tal fra Sundhedsstyrelsen i 2008 viser en fortsat stigning i antallet af overvægtige gravide kvinder, således at omkring 1/3 af alle gravide er overvægtige (BMI større end 25). Hovedårsagen til overvægten er fysisk inaktivitet. Overvægtige gravide oplever oftere indgreb og komplikationer under graviditet og fødsel, ligesom der er flere fødselsskader hos børn født af overvægtige kvinder. Svangre-omsorgen i Danmark står således overfor en virkelig udfordring. Når kurset udbydes nu, er det fordi der er kommet fokus på området. Der er kommet nye rekommandationer i hele området omkring fedme, vægtøgning, sygemeldinger, diabetes (både type 1,2 og GDM- gestationel diabetes) og dets betydning for komplikationer i graviditeten, under fødslen og senere i livet for både

mor og barn. Vi tror på, at der er behov for et tæt tværfagligt samarbejde mellem de forskellige faggrupper for at forebygge og vende udviklingen inden for dette område. Vi må forvente, at vi har fat i en gruppe kvinder, som er meget motiverede for livsstilsændringer, da de udover hensynet til sig selv har et hensyn til det ufødte barn. Har du lyst til møde nogle af forfatterne til de nye retningslinjer og blive fortrolig med de mange ændringer? Målgruppe:

24 deltagere. Praktiserende læger, obstetrikere, fysioterapeuter, jordemodere/ godkendt af EUF. Form: Internatkursus – 2 selvstændige kurser. Kursusledelse: Inger Uldall Juhl / Birgitte Østberg Undervisere: Peter Damm/Morten Hedegaard/ Thomas Bergholdt Tid og sted: 29.-30. oktober 2009/Skodsborg Kurhotel 12.–19. marts 2010 afholdes kursus på La Santa Sport, Lanzarote Tilmeldingsfrist: 17. august & 1. september 2009 til Lægeforeningen, [email protected] Kursusafgift: 7.750,00 kr. (DK-kursus) – pris for 2010 kursus er ikke afklaret. Kursusnummer: 2009-01-36/PVS (Skodsborg) og 2010-01-14/PVS (Lanzarote)

96394_graviditet og motion Prakt1 1

28-05-2009 13:16:10

Wonca E U R O P E

2009 conference

Wonca Europe and the Swiss Society of General Medicine SSMG/SGAM will be pleased to welcome you to the 15th Wonca Europe Conference 2009 in Basel (Switzerland) which will be held together with the 32nd national SSMG/SGAM Congress.

Basel, 16 – 19 September 2009

15th Wonca Europe Conference

(congress language: English – partly with interpretation into German and French)

32. SGAM Kongress / 32e Congrès de la SSMG (congress languages: German, French)

The Fascination of Complexity – Dealing with Individuals in a Field of Uncertainty www.woncaeurope2009.org

An attractive offer of workshops dealing with the protection of acquired rights in the field of laboratory medicine, gynecology, pediatrics and psychiatry

Recommandé par la Société Suisse de Médecine Générale

Empfohlen durch die Schweizerische Gesellschaft für Allgemeinmedizin

Keynote lectures, hot topics in medicine, 120 hours of workshops, 50 hours of oral presentations, > 500 posters, preconference clinical research course and many more

JHaS

66

Members: Heinz Bhend, MD; Bruce Brinkley, MD; Dagmar HallerHester, MD, PhD; François-Gérard Héritier, MD; Lilli Herzig, MD; Astrid Lyrer, MD; Monika Reber Feissli, MD

Junge Hausärztinnen und -ärzte Schweiz Jeunes médecins de premier recours Suisses Giovani medici di base Svizzeri

Scientific committee Chairperson: Prof. Peter Tschudi, MD Vice-chairperson: Lilli Herzig, MD

Basel: IHAMB: www.ihamb.unibas.ch Berne: FIHAM: www. fiham.unibe.ch Geneva: UEMG: www.uemg.ch Lausanne: IUMG: www.polimed.ch/iumg Zurich: IHAMZ: www.hausarztmedizin.uzh.ch

Members: Prof. Edouard Battegay, MD; Prof. André Busato, MSc, PhD; Prof. Jacques Cornuz, MD, MPH; Prof. Jean-Michel Gaspoz, MD, MSc; Prof. Mario Gehri, MD; Urs Glenck, MD; Beat Künzi, MD; Danièle Lefebvre, MD; Milo Puhan, MD, PhD

Junge Hausärztinnen und -ärzte Schweiz Jeunes médecins de premier recours Suisses Giovani medici di base Svizzeri

The 5 medical faculties of family medicine organize a versatile program

Organizing committee Chairperson: Bruno Kissling, MD Vice-chairperson: Prof. Peter Tschudi, MD

FYAM-redaktør

Redaktionssekretær Chefredaktør

Indholdsfortegnelse

Udgivet af Fonden for Tidsskrift for Praktisk Lægegerning. Practicus udgives som medlemsblad til medlemmer af DSAM Øster Farimagsgade 5 Postboks 2099 1014 København K Tlf. 3532 6590 Fax 3532 6591 Redaktion Ansvarshavende chefredaktør (DSAM): Claus Rendtorff / CR [email protected]

Leder Sundhedspolitikken og den samaritanske pligt..........................................

68

Claus Rendtorff

Artikel Praksismanager – en ny funktion i praksis................................................

70

Holger Rasmussen og Heidi Bøgelund Frederiksen

Benzodiazepinfri praksis..........................................................................

73

Mikkel Granlien

Angst hos skolebørn, en overset psykisk lidelse........................................ 77 Ingrid Leth og Barbara Esbjørn

E-læringsprogram om ICPC-2-DK, vejen til optimal anvendelse af den elektroniske journal…........................................................................

80

Jesper Lundh

Redaktør (FYAM): Karen Kjær Larsen / KKL [email protected]

Fremtidens audit – er den på papir eller skal vi registrere elektronisk? . .... 85 Tina Eriksson

Tutorlægen ved den almenmedicinske universitetsuddannelse i København .............................................................................................

Redaktionssekretær: Annette Gehrs [email protected] Artikeldatabase og debatforum www.epracticus.dk Manuskripter fremsendes til [email protected] Citat Tilladt med kildeangivelse

FYAM FYAM workshop på Nordisk Kongres 2009 ..............................................

92

Karen Kjær Larsen

Praksistanker på Djursland .....................................................................

93

Toni Aalund Moeskjær

Fase 3 ansættelser – turnus 2 eller springbræt til egen praksis? ...............

96

Tore Tveit Knudsen

Næste nummer Nr. 197 Frist for manus 10. august 2009 Planlagt udgivelsesuge 40 Annoncer Lægeforeningens Forlag Tina Sperling Tlf. 3544 8309 [email protected] Kontingent 2009 Ordinære medlemmer FYAM-medlemmer Pensionister Ekstraordinære medlemmer SAMS (studerende)

88

Merete Jørgensen

Fase 3 ansættelser og Region Hovedstaden . ...........................................

98

Karen Hansen

Ude i regionerne DSAM i Region Hovedstaden ..................................................................

76

Frans Boch Waldorff og Tina Lund

Blandet DSAM’s udvalg for Utilsigtede Hændelser (UTH) ..................................... kr. 2.300,kr. 1.150,kr. 550,kr. 450,kr. 100,-

Årsabonnement kr. 450,- inkl. moms. Lay-out/tryk Johnsen Offset A/S Bakkehegnet 1-3 8500 Grenaa Forsidefoto: Privatfoto Claus Rendtorff Oplag: 3.750 ISSN 0109-2235 Lederen er udtryk for skribentens egen holdning.

87

Torben Hellebek

Opslag PLU-fonden............................................................................................. FYAM Årsmøde 2009 . ............................................................................ DSAM Årsmøde 2009 ............................................................................. Det Almenmedicinske Seniorforskernetværkets Årsmøde.......................... DSAM’s repræsentantskabsmøde 2009.................................................... Ph.d.-Forums Årsmøde............................................................................ Mødekalender.......................................................................................... EQuiP Summer Schools 2009.................................................................. Regionsrepræsentanter, bestyrelse, sekretariat.........................................

69 81 82 84 84 84 90 91 99

67

Leder

Sundhedspolitikken og den samaritanske pligt Af CR­

S

undhedsminister Jakob Axel Nielsen mener ikke, at de private sundhedsforsikringer skaber nogen ulighed i adgangen til sundhedsvæsenet. Heldigvis har vi i det danske samfund et uvildigt politisk organ, der hedder Rigsrevisionen. De er kommet til den modsatte konklu­sion: at – jo, de private sundhedsforsikringer skaber ulighed i adgangen til sundheden. Så er det på plads! Politikere har åbenbart ikke en samaritansk pligt – i hvert tilfælde ikke her i landet. Desværre er der en anden og paradoksal bivirkning ved private sundhedsforsikringer. De lande, hvis sundhedssystemer er finansierede delvist eller helt ved private sundhedsforsikringer, har en lavere middellevetid end lande med skattefinansierede sundhedssystemer. Det vil sige, at man her i landet har hjulpet middelklassen med private sundhedsforsikringer, som på det overordnede plan skader funktionen af det samlede sundhedssystem og derved forringer de samlede sundhedstilbud. Så middelklassen køber sig til noget, de dybest set ikke har brug for, og som rammer alle brugere af sundhedsvæsenet ved at skabe et mindre effektivt sundhedsvæsen. Det modsatte af hvad regeringen påstår at arbejde for. De eneste som sundhedsforsikringerne gavner på længere sigt, er dem, der enten profiteres økonomisk eller politisk af dem. Patienterne bliver sorteper. Sundhedspolitikken er blevet målområde for neoliberalis­ tisk økonomisk tankegang, og derfor fremføres monotont de samme mantraer igen og igen. ”Privatisering er godt“, ”gennemsigtighed og måling er gavnligt for kvaliteten“, ”konkurrence er positivt“, og det er vigtigt, ”at patienterne kan vælge frit“. Ideologiske synspunkter, der ikke har vist deres holdbarhed i den praktiske sundheds­ politik. Pudsigt nok har regeringen en forkærlighed for at indføre organisationsformer og incitamentstrukturer fra sundhedssystemer, der i de overordnede træk ikke har så

684

høj en kvalitet som vores hjemlige system (UK og USA). Det kunne tyde på, at det er ideologiernes fascination mere end systemernes egentlige effektivitet, man interesserer sig for. Som lægestand er vi taget i ed på lægeløftet og har lovet, at vi vil behandle rig såvel som fattig lige godt. Det er derfor interessant i den nuværende situation at se på de alternative muligheder, der er for at styrke arbejdet for de svage dele af befolkningen. Men grundlæggende kræver det en tankegang, der er diametralt modsat regeringens. Set i det lys bør Lægeforeningen gå langt mere aktivt imod regeringens sundhedspolitik og i højere grad komme med løsningsforslag, der tilgodeser et ‘demo­ kratisk’ sundhedsvæsen. Praktiserende læger og resten af primærsektoren er den del af sundhedssystemet, der står i første række til at tage sig af den svage del af befolkningen. Så spørgsmålet ligger lige for: På hvilke områder kan primærsektoren styrkes, så der skabes et bedre og mere lige sundhedsvæsen? Og lad os glemme regeringens værdibaserede sundhedspolitik. Målet for et moderne sundhedsvæsen er at skabe et fagligt kvalificeret og omkostningseffektivt sundhedstilbud tæt ved patienten. For det første skal sekundærsektoren i langt højere grad end i dag fungere understøttende for behandlingen i primærsektoren. Der bør arbejdes målrettet på at indføre integrerede patientforløb, hvilket vil sige, at sundhedsarbejdet i de forskellige dele af sundhedsvæsenet er et kontinuum. De enkelte dele af systemet skal vide, hvad de andre dele foretager sig med patienten. Og det skal være muligt at kommunikere på tværs af systemet uden problemer. Integrerede patientforløb bygger på klare aftaler samarbejdsparterne imellem og en rationel fordeling af arbejdsopgaverne.

PLU (Praktiserende Lægers Uddannelsesog Udviklingsfond) Fra Praktiserende Lægers Uddan­nelsesog Udviklingsfond vil et beløb være til uddeling i september 2009.

Blandt andet for at underbygge ovennævnte strukturer bør der etableres diagnostiske enheder inden for psykiatri, intern medicin, pæ­diatri, gynækologi o.a. Der skal være muligheder for udgående funktioner i forhold til de praktiserende læger, således at man kan få coaching eller speciallægetilsyn i praksis i form af ”interkonsultationer“.

Det er fondens formål at virke til fremme af alment praktise­­rende lægers funktion i sundhedstjenesten til gavn for fol­­­­ke­ sundheden, herunder primært ved at yde støtte til videnskabelige og forsk­ nings­­mæssige opgaver i almen praksis, projekter indenfor uddannelse og efteruddannelse, praksisudviklingsprojekter, sundheds­pædagogiske og tilsvarende foranstaltninger. Kun ansøgninger fra alment praktiserende læger samt deres ama­nuenser, eller yngre læger med tilknytning til almen praksis kan komme i betragtning.

Der skal være langt bedre mulighed for opsøgende sundhedsarbejde i lokalområdet. Lægearbejdet skal funderes på et udbygget lokalkendskab. Samarbejdet mellem plejehjem, hjemmesygepleje og almen praksis bør formaliseres, så lægerne har fast tilknytning til plejehjemmene og konferencer med hjemmesygeplejen. Mulighederne for hjemmebesøg hos svage borgere og børnefamilier skal styrkes. Der skal etableres et tættere og struktureret samarbejde med sundhedsplejerskerne.

Der kan primært ydes støtte til egen løn, vikarløn og/eller kontor­hold i mindre omfang. Støtten kan gives såvel i forberedelsesfasen som under gennemførelse og i skrivefasen. Oversættelse af manu­skripter, deltagelse i videnskabe­lige møder, forskningsmetodologiske kurser og kongresser, hvor man fremlægger originalarbejde støttes i begrænset omfang. Der kan ikke søges om støtte til indkøb af apparatur eller edb.

Samarbejdet med kommunerne og den primære forebyggelse skal styrkes, således at almen praksis og de kommunale forebyggelsestilbud og rehabiliteringstilbud kan planlægge fælles og målrettede forebyggelsestiltag i forhold til grupper, områder og institutioner.

Ansøgningsskema kræves og udfyldes via DSAM’s hjemmeside – www.dsam.dk > Forskning

Alle de nævnte udbygninger af sundhedsvæsenet er mulige og realiserbare i komplekse offentligt finansierede systemer, men langt fra mulige i et fragmenteret sundhedssystem, hvor private sundhedsudbydere konkurrerer indbyrdes med hinanden og de offentlige institutioner.

Ansøgninger udfyldes on-line og info-side (underskriftsside) samt eventuelle underbilag fremsendes til: PLU’s sekretariat Stockholmsgade 55, st., 2100 København Ø Ansøgningsfrist for uddeling september 2009: Onsdag den 26. august 2009. Nærmere oplysninger kan indhentes hos PLU’s sekretariat på tlf. 3526 6785.

Practicus

69

artikel Holger Rasmussen

Heidi Bøgelund Frederiksen

Praksismanager – en ny funktion i praksis Tekst Holger Rasmussen, praktiserende læge og kvalitetsudviklingskonsulent ved praksisenheden i Odense / [email protected] Heidi Bøgelund Frederiksen, entnolog og Ph.d. / [email protected]

Rådhusklinikken i Hårby Lægehusene i Jordløse og Hårby etablerede i 2008 en gruppepraksis i Hårbys gamle rådhus. Initiativet havde baggrund i den fortsat øgede arbejdsmængde i almen praksis. Formålet var dels gennem oprettelse af en større praksisenhed at opkvalificere og frem­ tidssikre praksis og dels at få andre behandlere fra primærsektoren til at etablere sig i huset og skabe et tværfagligt behandlermiljø. Det nye lægehus skabte imidlertid også flere administrative opgaver til lægerne, hvilket harmonerede dårligt med det stigende arbejdspres i almen praksis. Det var derfor en oplagt tanke at få de administrative opgaver varetaget af en manager, som kunne frigøre tid til patientarbejde og antagelig løse de administrative opgaver mere kvalificeret. Artiklen beskriver den proces, der gik forud for beslutningen om at ansætte en praksis­ manager i lægehuset.

70

196 · juni ´09

Behovet for en praksismanager Lægerne fik hjælp af etnolog Heidi Bøgelund Frederiksen til at afdække, i hvor høj grad der var interesse og behov for ansættelse af en praksismanager. Det blev undersøgt ved konsulentbesøg i de to praksis gennem 3 dage med en kombination af observation og individuelle samtaler med alle samt fællesmøde for begge praksis. Fordele og ulemper ved en praksis­ manager set med praksis øjne De to praksis kunne se flere fordele ved at ansætte en praksismanager. Det var især et ønske om mere systema­tik og struktur i de to praksis, der blev efterspurgt. Lægerne ønskede at uddelegere mange administrative opgaver. Desuden var der et ønske om at tydeliggøre for­ ventninger til hinanden, og det kunne en praksismanager hjælpe med ved at formalisere forventninger skriftligt. Omvendt så de to praksis også flere ulemper. Først og fremmest var de i tvivl om, hvem der kunne bestride sådan et job. Personen skulle være ydmyg, så ændringerne ikke oplevedes som diktater, men samtidig være kompetent og kunne sætte sig i respekt over for alle arbejdsgrupper. Desuden var der en usikkerhed

Det nye lægehus skabte imidlertid også flere admini­strative opgaver til lægerne, hvilket harmonerede dårligt med det stigende arbejdspres i almen praksis.

muligt. Andre forbehold var, om det ville skabe for meget uro i praksis, og om der kunne findes en person med de rette kompetencer. Konsulentens vurdering Konsulenten vurderede, at der var mange fordele ved en praksismanager, men ansættelsen ville kræve engagement fra lægernes side. Der var ingen tvivl om, at en praksismanager kunne overtage mange administrative opgaver, der ville aflaste alle. Det krævede dog, at lægerne i de to praksis blev enige om, hvad en praksismanager skulle foretage sig i huset. Det indebar, at lægerne måtte stille hinanden spørgsmål som: Hvad vil vi overordnet med dette lægehus, og hvordan kan en person udefra hjælpe os med dette? Der er forskel på ledelse og administration, og lægerne skulle fortsat være ledere. Konsulenten vurderede desuden, at en praksismanager kunne være igangsætter for en

En praksismanager kunne være igangsætter for en udviklingsproces, hvor lægerne (og personalet evt.) i de to praksis definerede værdigrundlag. Det kunne indadtil medvirke til at skabe en fælles ånd og udadtil profilere huset.

om, hvorvidt det var muligt at lave fælles retningslinjer for hele huset. Lægerne var endvidere bekymrede for, om udgifterne til en sådan medarbejder ville være ”rentabel” – dvs. om det kunne frigøre behandlertid til indtægtsgenererende aktiviteter og/eller effektivisere arbejdsgangene i huset og øge arbejdsglæden ved, at den enkeltes kompetencer kunne bruges bedst

udviklingsproces, hvor lægerne (og personalet evt.) i de to praksis definerede værdigrundlag. Det kunne indadtil medvirke til at skabe en fælles ånd og udadtil profilere huset. Beslutningen blev et ja! Lægerne har efterfølgende konkluderet, at de gerne vil ansætte en praksismanager. Følgende opgaver ønskes varetaget:

1. Administration af praksis og ejendom (bogføring, lønregnskab, viceværtfunktion, administration af lejemålene) 2. Personaleadministration (ansættel­ ses­kontrakter, funktionsbeskrivelser, uddannelse, ferie, personalemøder, sociale arrangementer) 3. Implementere beslutninger i praksis 4. Informere om nye tiltag kommunalt eller regionalt 5. Tovholder i at beskrive visioner for praksis Overordnet set er der ønske om en funktion, der øger systematikken i praksis og giver større gennemsigtighed i arbejdsgangene. Beslutningskompetencerne ligger fortsat hos lægerne, men der er tale om uddelegering af de administrative opgaver. Lægerne har besluttet at ansætte en person i 4-8 timer per uge til varetagelse af punkt 1 som en start.

Hvorfor ansætte en praksis­ manager? Med den stigende arbejdsmængde i almen praksis er det nødvendigt at effektivisere arbejdsgangene. Ideelt bør arbejdstilrettelæggelsen sikre, at alle bruger deres kompetencer mest hensigtsmæssigt – at læger laver lægearbejde, sygeplejersker sygeplejerskearbejde etc. En række administrative og ledelsesmæssige opgaver bør måske uddelegeres for at frigøre behandlertid og få løst opgaverne mere kompetent. >>

Practicus

71

artikel fortsat…

Hvad kan en praksismanager lave? Der findes ingen retningslinjer for den perfekte praksismanager. Men der er mange funktioner, der med fordel kan varetages af en administrator. Driftsopgaver: Administration af løn, bygninger, inventar, forsikringer, bogføring, it, indkøb, osv. Personaleledelse: skrive og opdatere funktionsbeskrivelser for alle personalegrupper, koordinere efteruddannelse, udforme personalekontrakter, planlægge, indkalde og referere personalemøder, arrangere sociale aktivi­ teter, planlægge ferie, afholde MUS-samtaler, opdatere APV, uddannelseslæger). Koordination: Lave guidelines for hvordan beslutninger gennemføres og vedligeholdes, sørge for systematik i lægehusets arbejdsgange, udvikle og fastholde praksis’ visionsarbejde. Nyhedsformidler: Opsamle og videreformidle den strøm af informationer, der kommer til praksis fra både kommuner, regioner, Sundhedsstyrelsen etc. til hele praksis.

72

Hvad bør du/I overveje, inden du/I ansætter en praksismanager? Hvorfor er det en god ide? Hvad er dit/jeres mål med at ansætte en praksismanager? Skriv jeres mål ned så præcist som muligt. Det gør processen mere målrettet. Hvad skal vedkommende lave? Diskuter og bliv enige i lægegruppen om, hvad jeres praksismanager skal lave og beskriv nøje, hvilke arbejdsopgaver en praksismanager skal varetage. Hvor stort er behovet (hvor mange timer)? Der findes ingen målestok for, hvor mange timer der er fornuftigst. Det afhænger af mængden af opgaver. Overvej eventuelt at dele en praksismanager med andre lægehuse. Hvad skal der til for, at det bliver en succes? • Inddrag personalet i processen • Lyt til hvad de mener en praksismanager skal varetage, og tag en repræsentant fra personalet med til ansættelses­ samtalen • Afsæt tilstrækkeligt med tid til planlægning og følg op på om det lykkes

• Afstem forventninger både internt mellem læger og med personen, der er praksismanager

artikel

Herunder beskrives en mere radikal holdning til udskrivning af benzodiazepiner i forhold til de tidligere artikler her i bladet…

Benzodiazepinfri praksis Tekst Mikkel Granlien, praktiserende læge i Allerød / [email protected]

Som en opfølgning på føljetonen om benzodiazepiner og som et alternativt indlæg til Martin Ryt-Hansens (sep. 2008) (ref. 1) og Robert Pinds (jan. 2009) (ref. 2) henholdsvis frustrerede og langmodige erfaringer og efterfølgende resignerende hold­ ning, vil vi gerne fortælle om vor benzodiazepinfri praksis.

G

ennem de sidste 7-8 år har vores praksis været benzodiazepinfri. Vore årlige nyordinationer af benzodiazepiner og sovemiddelordinationer har været: < 20 DDD. Øvrige ordinationer har været som led i konsekvent og skemalagt udtrapningsregime. Hvorledes er det dog kommet dertil? Som også beskrevet i de to tidligere indlæg, havde vi tanker og bevidsthed om det uhensigtsmæssige forbrug, som var skabt i befolkningen ved lægernes (vores egen) glidebaneholdning. I årenes løb var der blevet strammet noget op a la Robert Pinds tanke om, at patienterne i det mindste måtte møde op for at få deres recept, med den begrænsning af forbruget der så kunne ligge i det. Tiden og en ny kompagnon modnede tanken om at komme ud af det ubehagelige og uværdige dilemma som benzodiazepin og sovemiddel receptskrivning føles at være.

Vi besluttede, at der skulle sættes handling bag vor overbevisning om, at samtale og nærvær var en bedre hjælp til mennesker i krise og angst. Hvorfor og hvordan lykkedes det for os? Vi tror, at både det rette tidspunkt og den forudgående forberedelse er svaret. Med rette tid tænker vi på, at mediernes interesse for misbruget og myndigheder­ nes erkendelse af problemet og inter­ es­se for begrænsning af forbruget blev tydeligt dengang for 10 år siden. Hos os selv havde vi i vor klinik gennemført store og afgørende ændringer, og vi var i en tilstand af parathed til at ændre og effektuere store som små beslutninger. Vore forberedelser bestod i grundig gennemdrøftelse og planlægning. Vi genkender alle de frustrerende og skræmmende tanker og oplevelser som Martin Ryt-Hansen oplevede, da han forsøgte at sætte ind over for patien-

ternes benzodiazepinkrav. Blot havde vi drøftet og analyseret argumenterne og patienternes forventede reaktioner forinden, og vi kunne derfor bag patienternes oprevethed, vrede og gråd se deres egentlige problemer og derfor tilbyde dem hjælp og støtte – uden brug af benzodiazepin. Listen over spørgsmål, som vi fandt vigtige at drøfte, var: • Hvorfor blive benzodiazepin- og sovemiddelfri? • Hvilke argumenter er der for? • Hvilke argumenter er der imod? • Hvorledes reagerer patienterne mon? • Hvordan gør vi? • Hvorledes griber vi den konkrete situation an?

>>

Practicus

73

artikel fortsat…

Vi vil her efterfølgende redegøre for nogle af vore overvejelser omkring disse spørgsmål. Hvorfor blive benzodiazepin- og sovemiddelfri praksis? Det er velkendt, at evidensen for brug af disse stoffer, til de situationer vi møder i praksis, er svag eller ikke eksisterende. Stofferne er vanskelige at håndtere, fordi eventuelle indikationer er relative og skønsmæssige. Langt de fleste ordinationer følger på væsentlige punkter ikke Sundhedsstyrelsens cirkulære og vejledning om ordination af afhængighedsskabende stoffer (indikation, oplysning til patienten, kontrol og udtrapningsplan) (ref. 3). Hvilke argumenter er der for at undlade at bruge disse stoffer? Det vigtigste spørgsmål i denne forbindelse er: hjælper vi patienterne ved at give beroligende og sovemedicin? Det tror vi faktisk ikke. De menneskelige kriser og problemer som søges lindret, er som oftest naturlige, uundgåelige og menneskelige (dødsfald, svigt, konflikter etc.). Mange – de fleste heldigvis – klarer disse, som andre af livets situationer, uden brug af medikamenter eller stimulanser. Vi har i tidens løb set mange sørgelige skæbner afhængige af lægens medi-

kendte strategier ved forsøg på overtalelse (fra kurset ”Kunsten at sige nej...“) • • • • • • • • • Figur 1

74

Hjælpeløshed Smiger Trusler Etik Vrede Gråd Skyld Penge Fremsættelse af krav

Vi ved af erfaring, at livet kan leves uden beroligende eller sovemedicin. cin. Vi har set mange patienter med et vanemæssigt forbrug af medicin, som hverken gør fra eller til i deres hverdag, men dog er en unaturlig og irrationel brik i deres liv. Set fra vor (lægens) side bringes man ved hver ordination i et menneskeligt og fagligt dilemma som er opslidende og uværdigt. Ofte er sceneriet et medmenneske som på uværdig vis søger at overbevise lægen om stofbehovet med en eller flere scener fra overtalelsens kendte repertoire (se figur 1). Hvilke argumenter er der imod at gøre det? Her var vi naturligvis bevidste om en lang række argumenter, som vi selv havde tænkt eller hørt (stadig hører) fra kollegaer (se figur 2). Et væsentligt argument er frygten for, at patienten skifter læge. Denne frygt er efter vor erfaring ubegrundet (antallet er uden betydning). Og egentlig skal truslen om lægeskift vel ikke påvirke ens faglighed og moral? Vi var bevidste om, at fremtrædende kollegaer havde et ”afslappet” forhold til benzodiazepin-ordination. Vi tænker, at vi kan støde mange kollegaer, der selv anvender benzodiazepiner og sovemidler (lægers personlige forbrug at disse stoffer kendes ikke!). Hvorledes gør man? Vi besluttede, som det fremgår, at fjer­ nelse af benzodiazepin og sovemidler fra vores ”ordinationsliste” var total og konsekvent – ingen undtagelser, ingen fortolkningsmuligheder. Vi besluttede, at der skulle sættes hand­ling bag vor overbevisning om, at samtale og nærvær var en bedre hjælp til mennesker i krise og angst. Mere konkret tilbyder vi samtale, akut eller subakut, ikke nødvendigvis længere en 15-20 minutter; en enkelt – flere sam­

taler om nødvendigt. Når patienterne ved, at muligheden for medicin ikke er til stede, føres samtalen hurtigt ind på den væsentlige problemstilling for patienten. Nye patienter med fast forbrug bliver straks stillet over for ophørsplanerne, som kan udføres på forskellige måder individuelle forhold taget i betragtning, men udtrapning står aldrig til diskussion (vi anvender Sundhedsstyrelsens og IRF’s vejledninger om udtrapning). Ordvalget og formuleringerne over for patienterne er gennemdrøftet, og alle i klinikken kender vore holdninger og argumenter. Når – eller rettere hvis – patienterne i tele­fon­en efterspørger beroligende eller sove­medicin, oplyses de allerede på dette tidspunkt om, at det ikke er muligt at få disse stoffer i vor klinik – at vi simpelthen ikke bruger disse stoffer. De tilbydes konsultation, men gøres opmærksomme på, at emnet medicinsk behandling af krise, søvnløshed eller hvad det nu måtte være, ikke er på dagordenen og vil blive afvist. Hvordan er det så gået? Som nævnt i indledningen har vi nu i 7-8 år været benzodiazepin- og sove­ middelfri, dvs. ikke foretaget andre udskrivninger af disse stoffer end dem, der har været led i planlagte og tidsbegrænsede udtrapninger (ikke nedtrapninger). Vor praksis er beliggende i en forstad nord for København. Vort klientel er som sådan velstillet og generelt vel­fun­ geren­de, så svært belastede misbrugere er en sjældenhed i vor praksis. De få vi har mødt, har vi henvist til misbrugscentret, som har forestået behandlingen. Kroniske patienter i psykiatrisk behand­ ling har vi afslået at skrive benzodiaze­ piner (og Rivotril) til. Vi er ofte i tvivl om evidens og indikation for disse

196 · juni ´09

”betænkeligheder ved at undlade af ordinere benzo­diazepiner“ • Det nytter alligevel ikke noget • Patienten skifter bare • Der er nok en anden læge, der skriver det ud • Nogen skal jo tage sig af disse patienter • Jeg orker ikke at tage diskussionen • Jeg har vigtigere ting at tage mig til • Patienten skaffer det jo allige­ vel et andet sted fra Figur 2

patienters behandling og har overladt til behandlende psykiater at tage ansvar for behandlingen og derfor også udskrive medicinen. Patienternes reaktion Vi har modtaget mange positive tilbage­

meldinger og tilkendegivelser fra patienter, der har følt sig godt hjulpet ved at tale om problemerne frem for at være gået fra os med en recept. Vi har oplevet, at livet er gået videre for patienterne, også selv om de ikke fik den ønskede ”beroligende” pille eller ”indslumringstablet”. Vi har oplevet tilkendegivelser om, at de er tilfredse med at have klaret kriser og sorg på naturlig vis med tidens, venners, familiens og vor hjælp og uden medicin. Patienter, der er kommet til os i årelang benzodiazepin-behandling, har takket os for at være blevet medicinfri og har givet udtryk for forargelse over, at deres tidligere læge har ”fyldt” dem med medicin. Vi har naturligvis oplevet patienter og pårørende nærmest chokerede over ikke at kunne få opfyldt deres – efter egen mening – ”retmæssige” krav på at få recept. En del af disse har faktisk senere accepteret vor holdning – ikke mindst fordi vi altid som alternativ har tilbudt dem samtale om deres problemer. Andre har forladt os og søgt til kollegaer

(som må formodes at opfylde deres ønsker). Om disse har vi med tilfredshed tænkt, at vi har givet dem en chance for at undgå risikoen for afhængighed og indlæring af dårlig krisemestring. Vi ved af erfaring, at livet kan leves uden beroligende eller sovemedicin.

referencer Martin Ryt-Hansen, Min benzodiazepinfri praksis, Practicus September 2008 s.138 Robert Pind, Tænk på enden, inden du starter, Practicus Januar 2009, s. 14 Sundhedsstyrelsen. Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, Vejledning nr. 38 af 18. juni 2008 Institut for Rationel Farmakoterapi, 2007: Benzodiazepiner: Hvordan reduceres forbruget? http://www.irf.dk/dk/publikationer/ rationel_farmakoterapi/maanedsblad/2007/ benzodiazepiner_hvordan_reduceres_forbru. htm

Frede Olesen, praktiserende læge, professor dr. med., Forskningsenheden for Almen Praksis, Århus Universitet: ”Spørgsmålet er, om livsstilsmedicinens risici ved langtidsbrug også skal forhindre, at den i øvrigt raske forretningsmand et par gange om året får sovepiller som engangsordination for at afhjælpe en skæv døgnrytme eller en ekstrem, men kortvarig stress-periode…”

Practicus

75

Ude i regionerne… Under denne overskrift vil der fremover med jævne mellemrum blive bragt vidnesbyrd og beretninger fra den del af almen praksis, der ligger ”derude“ i regionerne.

Frans Boch Waldorff

Tina Lund

DSAM i Region Hovedstaden Tekst Frans Boch Waldorff, praktiserende læge og formand for DSAM’s regionsbestyrelse / [email protected] Tina Lund, uddannelseslæge og næstformand i DSAM’s regionsbestyrelse / [email protected]

R

egion Hovedstaden har valgt en ny regionsbestyrelse. I denne periode vil vi gerne arbejde med temaerne: Fastholdelse, rekruttering & uddannelse. Sideløbende vil vi arbejde på at skabe gode kontakter til PLO og dem, der arbejder med kvalitetsudvikling, forskning og uddannelse. Fastholdelse Vores arbejdsforhold og faglige identitet bliver konstant udfordret. De praktiserende lægers gennemsnitsalder stiger, samtidig med at vores pensionsalder i gennemsnit er 61 år. Hvis vi skal undgå en nedsmeltning, skal vi aktivt arbejde med fastholdelse. Dette er en kompliceret sag, med mange forskellige måder at gribe ind. Det indgår også som et overenskomstmæssigt aspekt i de igangværende overenskomstforhandlinger. Vi vil gerne arbejde på at skabe et fagligt fundament for dette. I løbet af den kommende tid skal vi diskutere, hvorledes vi kan skabe dette forum. Rekruttering Vi skal starte tidligt med at rekruttere almenmedicinere. Derfor er vi glade for, at der i det nyetablerede regionale FYAM-netværk er stor interesse for at støtte Sammenslutningen af Almen Medicinske Studerende (SAMS). Jo tidligere vi kan præge de studerende med en almenmedicinsk tankegang desto bedre. Hvis vi skal rekruttere nye almenmedicinere, skal vi fremhæve de almenmedicinske værdier, men samtidig også fremgå med et godt eksempel,

76

sådan at de studerende kan se, at der er god kvalitet og høj indflydelse på arbejdet i almen praksis. Sammen med FYAM havde vi under Nordisk Kongres et socialt arrangement om almenmedicinsk identitetsskabelse målrettet FYAM og SAMS i alle de nordiske lande. I forsommeren 2010 vil vi prøve at organisere en almenmedicinsk temadag. Uddannelse Vores kommende kollegaer skal opleve, at vi tager dem alvorligt, og at vi udvis­er rettidig omhu. Dette fokus vil vi lægge vægt på til vores første workshop mandag den 8. juni 2009. Titlen bliver ”Udfordringer i den almenmedicinske del af speciallægeuddannelsen“. Målet er at nuancere uddannelseslægers og tutorers syn på det at have en/være

uddannelseslæge gennem en direkte og afslappet dialog. Bestyrelsen Internt i bestyrelsen har vi lavet en arbejdsfordeling, således at vi deles om arbejdsopgaverne. Formandskabet bestående af Tina Lund og Frans Boch Waldorff vil stå for at udmønte handlingsplanen. Ynse de Boer er vores repræsentant i DSAM’s bestyrelse, og Annette Lemche er observatør i praksisudvalget. Vi håber, at denne bestyrelse kan skabe rammerne for et sprudlende DSAM i vores region. Har du nogle spørgsmål, kommentarer eller forslag, er du altid velkommen til at kontakte os.

Kasket

Navn

E-mail-adresse

Formand

Frans Boch Waldorff

[email protected]

Næstformand

Tina Lund

[email protected]

Medlem

Bjarne Søgaard Jørgensen

[email protected]

Medlem

Helena Galina Nielsen

[email protected]

Medlem

Jesper Lundh

[email protected]

Medlem

Sverre Barfod

[email protected]

Medlem

Ynse de Boer

[email protected]

Seniorkonsulent

Hans Christian Møller

[email protected]

Suppleant

Annette Lemche

[email protected]

Suppleant

Peter von Scholten

[email protected]

196 · juni ´09 Ingrid Leth

Barbara Esbjørn

Angst hos skolebørn, en overset psykisk lidelse Tekst Ingrid Leth / [email protected] og Barbara Esbjørn / [email protected], Universitetets psykologiske Klinik, Institut for Psykologi, Københavns Universitet

P

sykiatrifonden påbegyndte i 2007 en landsindsats mod bekæmpelse af angst (psykiatrifonden. dk). Dette prisværdige initiativ har især rettet sig mod angsttilstande hos voksne. Referenceprogrammet om angst angår udelukkende angst i voksenalderen (www.sst.dk). Der har ikke været den samme bevågenhed over for børns angst. Den praktiserende læge eller den pædiatriske speciallæge vil ofte modtage henvendelser fra forældre til angste skole­børn. Det er ikke angsten, man først får øje på hos barnet. Barnet vil ofte frembyde en række uspecificerede somatiske symptomer, som bliver udredt, uden der findes nogen form for tilgrundliggende somatiske lidelser. De somatiske symptomer gør forældrene meget ængstelige, og ofte har børnene været gennem flere undersøgelser, før de henvises til psykologisk angstbehandling. Imidlertid findes der kun få steder, hvor disse problemstillinger behandles. Det ser ud til, at angst hos skolebørn er et forsømt område. De frembyder ikke på samme måde problemer i indlæringsmæssig sammenhæng som de mere urolige børn, der forstyrrer undervisningen. Hos de fleste børn vil barnealderens udviklingsbetingede angst forsvinde af sig selv. Hos 6-17 % vil angsten derimod udvikle sig til en patologisk tilstand (Costello 2003, Carr 2006, Weiss et al. 2001). Angst er en af de hyppigst forekommende psykiske lidelser med en livstidsprævalens på 28,8 %. På trods af at en vis procentdel opnår spontan

helbredelse, vil tilstedeværelsen af en angstlidelse i barneårene disponere personen for at udvikle psykopatologiske tilstande senere hen (Moffitt 2007). Angstlidelsen griber således ikke blot ind i barndommens trivsel, men kan få følger for det psykiske helbred i voksen­ livet (Kessler et al. 2005). Hvis et barn viser overdreven angst for små rum, visse transportmidler eller for at blive adskilt fra forældrene, vil forældrene ofte have indrettet familiens tilværelse således, at de undgår

fylder 6 år. Hos et barn under 6 år finder man oftere forbigående angsttilstande, som kan tilskrives alder og manglende modenhed. Eftersom forældre er parate til at tilpasse sig barnets angst, er det tit langt ældre, før familien søger hjælp. Forældre kan være bekymrede for at overdrive barnets symptomer og vil ofte bebrejde sig selv, at de ikke selv er i stand til at klare barnets vanskeligheder, som ikke fremtræder alarmerende, når blot familien undgår de angstfremkaldende stimuli.

Disse børn har undertiden et massivt skolefravær med uspecifikke somatiske klager som grund til fraværet. omstændigheder, der fremkalder angst hos børnene, således at angsten bliver usynlig, og børnene synes symptomfri. Alle former for Undgåelsesadfærd er det angste barns følgesvend. Man skelner mellem forskellige former for angst hos børn: • Obsessiv kompulsiv angsttilstand (OCD) • Posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) • Abnorm separationsangst • Fobisk angsttilstand i barndommen • Social angsttilstand • Generaliseret angsttilstand i barndommen Hvornår skal man søge hjælp? Barnets angsttilstand opstår ofte, før det

Typisk har forældre med et angst barn talt med klasselæreren, som ikke har observeret problemerne hos barnet, der blot virker genert og hæmmet i klassesammenhæng, måske undgår udfordringer og ikke trives optimalt. Først i de ældre klasser kan børn med for eksempel socialangst give anledning til bekymring i skolen, fordi de ofte er fraværende, ikke tør række hånden op eller fremlægge hjemmearbejdet for klassen og derved får faglig tilbagegang. Disse børn har undertiden et massivt skolefravær med somatiske klager som grund til fraværet. De kan også have været gennem fysisk sygdom som influenza eller halsbetændelser og herefter få en overdreven frygt for sygdom, der kommer til at styre deres dagligdag. Det kan være svært at vide, hvornår det

>>

Practicus

77

artikel

drejer sig om en forbigående tilstand, et personlighedstræk, eller om der er tale om en egentlig angstlidelse. Generelt kan man dog sige, at man bør søge hjælp, når barnets angst bliver kronisk, stjæler mental energi og medfører psykiske symptomer eller egentlige forstyrrelser: • Vanskeligheder med at passe skolen regelmæssigt • Social isolation og manglende kammeratskaber • Barnet trækker sig fra aldersrelevante aktiviteter og tilbud • Lavt selvværd og mindreværdsfølelse, der forhindrer barnet i at udføre alderssvarende aktiviteter. En række forskningsresultater viser, at det er muligt at behandle børns angstlidelser med godt resultat, forudsat at man har foretaget en relevant psykologisk udredning, inden behandling påbegyndes (Stallard 2007, Carr 2006). Relevant psykologisk undersøgelse Børns specifikke angst kan være van­ ske­lig at diagnosticere. Vi har i Danmark ikke standardiserede måleinstrumenter, som specifikt retter sig mod angsttilstande hos børn. I Danmark er der færre børn som diagnosticeres og behandles for angst end i lande, som vi kan sammenligne os med. Ved Københavns Universitets Psykologiske Klinik er vi i færd med at afprøve en række internationalt standardiserede test, bl.a. fra Holland (Birmaher et al. 1999) og Australien (Schniering et al. 2002). Dette standardiseringsarbejde vil forbedre indkredsning og afdækning af de specifikke angstlidelser, således at børnene kan få den relevante psykologiske behandling i tide. Hvordan kan man behandle børns angst? Kognitiv adfærdsterapi bygger på en teori om, at barnets tankevirksomhed er forvrænget, emotionelle responser er forstærkede og adfærden ufleksibel, hvorved angsten vedligeholdes og kommer til

78

196 · juni ´09

at styre barnets handlemuligheder (Stallard 2007). Barnet har således indlært en automatisk angstreaktion og har ikke den tanke-, følelses- og adfærdsmæssige fleksibilitet til selv at ændre sine tanker, følelser eller handlemuligheder. I denne form for terapi arbejder man direkte med angstsymptomerne. Barnet og terapeuten kortlægger og vurderer i fællesskab de tanker, følelser og handlinger, som aktiveres hos barnet, når den angstvoldende genstand eller situation dukker op i barnets nærhed (virkeligt eller i fantasien), f.eks. flyvemaskiner, mørke, elevatorer, præstationskrav osv. Barnet lærer i samråd med sin terapeut gennem en række øvelser, tegninger, leg, spil og kreativ aktivitet at rette opmærksomheden mod sine tanker, at “afbryde” de automatiske tanker, prøve de faretruende situationer i fantasien. Gennem disse praktiske øvelser udvider barnet efterhånden sin handlefrihed. Der føres logbog over fremskridtene,

versitet. Vi modtager børn i alderen 7 til 12 år med følgende angstlidelser: • • • •

Generaliseret angst Abnorm separationsangst Socialangst Specifikke fobier

En eller flere af disse lidelser skal være hoveddiagnoser. Efter en grundig psykologisk undersøgelse vurderes, om barnet opfylder kriterierne for behandling i CCAP-regi. Skulle dette ikke være tilfældet, modtager familien den psykologiske undersøgelse skriftligt med information og rådgivning om, hvor de kan få den fornødne hjælp, hvis det er påkrævet. Inkluderes barnet i undersøgelsen, vil det og forældrene blive tilbudt et gratis behandlingsforløb på Universitetets Psykologiske Klinik. Der kan være tale om ventetid, før behandlingen kan påbegyndes. I forbindelse med behandlingsfor­løbet vil barnet blive

Opfølgende undersøgelser viser, at familierne oplever, at de har nemmere ved at styre de besværlige symptomer, at der er færre af dem, og at barnet er gladere og mere velfungerende end før behandlingen.

som også deles med forældrene. Forældrene tilbydes rådgivning og psykoedukation, så de kan støtte barnet i at prøve nye færdigheder og belønne dets fremskridt. Belønning og ros er centrale elementer i behandlingen. De enkelte trin i behandlingen tilpasses nøje barn og familie ud fra netop deres baggrund. Man får derved et fælles mål for fremskridt og styrker barnets selvtillid og gåpåmod. Indlæring af styret fokusering og færdighedstræning er væsentlig i den kognitive adfærdsterapi (Friedberg and Mc Clure 2002).

yderligere psykologisk udredt bl.a. ved test, der afdækker de specifikke former for angst. Disse yderligere undersøgelser vil typisk tage én session á 2-3 timer, hvorefter behandlingen påbegyndes. Forældrene bliver bedt om at deltage i yderligere undersøgelser, interviews og udfylde spørgeskemaer. Vi planlægger at tage 40 børn med angst i behandling. Alle børnenes forældre bedes om at deltage i undersøgelsen, halvdelen af forældrene/forældreparrene får behandling sideløbende med barnet og den anden halvdel vil modtage psykoedukation i to sessioner.

Et dansk angstbehandlingsprojekt Copenhagen Child Anxiety Project (CCAP) blev etableret i 2007 som et forskningsprojekt ved Københavns Uni-

Henvisning til behandling i CCAP’s forskningsprojekt Det kan være relevant for almenlæger og pædiatere i Københavnsområdet at

formidle kontakt til forældre med angste børn til dette behandlingsprojekt, og forældre kan selv henvende sig ved at skrive til [email protected]. Beskrivelse af projektet og supplerende oplysninger kan findes på www.psy.ku.dk. For patienter uden for Københavnsområdet modtager vi et begrænset antal angste børn til behandling i korte, komprimerede forløb. Det skal dog understreges, at vi ikke har et bestemt optageområde, og fordi det er en forsknings- og uddannelsesklinik, kan vi kun tage de klienter, som vi har kapacitet til. For øjeblikket er der en kortere vente­ liste. I Danmark savnes relevante tilbud i offentligt regi til behandling af disse lettere psykiske lidelser, der på længere sigt kan blive kroniske. Vi håber, at vores projekt kan være medvirkende til, at der etableres bedre undersøgelses­ instrumenter målrettet angst hos børn. Endvidere håber vi, at man gennem videreuddannelseskurser vil være i stand til at udvide behandlingsmulighederne og skaffe lettere adgang til behandling. Kognitiv adfærdsterapi er tidsbesparende og vil kunne anvendes i PPR-regi og af almenlæger og pædiatere. Desuden er kognitiv adfærdsterapi samfundsøkonomisk besparende, fordi en tidlig behandlingsindsats på længere sigt vil kunne forebygge psykisk lidelse i voksenalderen. Litteraturliste kan rekvireres hos forfatterne.

Practicus

79

artikel Jesper Lundh

E-læringsprogram om ICPC-2-DK

vejen til optimal anvendelse af den elektroniske journal Tekst Jesper Lundh, alment praktiserende læge og uddannelseskonsulent i DAK-E / [email protected]

D

ansk Almenmedicinsk Kva­ li­­tetsenhed (DAK-E) har i samarbejde med Lægeforeningens Uddannelsessekretariat udviklet et e-læringsprogram. Det skal hjælpe med at implementere og anvende ICPC-2-DK, som er den danske opdaterede udgave af det almenmedicinske diagnosesystem International Classification of Primary Care (ICPC), der er i brug i 21 lande. ICPC er struktureret i to akser. Den ene er organkapitler, den anden er kompo­ nenter (symptom, procedure eller spe­cifikke diagnoser). Til de enkelte diagnoser er knyttet inklusionskriterier og krydsreferencer. Målene med at ICPC-kode er at: – tilbyde en diagnose, som sammenfatter den faglige viden og erfaring vedrørende det aktuelle helbreds­ problem – kvalificere overblikket over patientens helbredsproblemer – fastholde og videreføre forebyggelse og behandling i sammenhængende patientforløb – fremme kvalitetsudvikling – facilcitere beslutningsstøttede værktøjer (f.eks. Sundhed.dk og Elektronisk lægehåndbog via Linkportalen) Yderligere information om ICPC kan ses på DAK-E's hjemmeside - www.dak-e.dk.

At diagnosekode er en opgave som både den praktiserende læge, men også praksispersonalet og uddannelseslægen skal kunne mestre. Derfor er der nu adgang til dette e-læringsprogram uden anvendelse af et log-in. E-læringsprogrammet indeholder mange elementer - se figur 1. En kort introduktion til programmet og interview af fem praktiserende læger, som fortæller om deres baggrund for og nytte af at diag­nosekode. Derefter er der mulighed for at studere 10 forskellige cases – henholdsvis interaktive og deskriptive – om hvorledes man koder og hvilke mulig­heder det rummer. Programmet indeholder en test, der består at 16 multiple choice spørgsmål. De udtrækkes tilfældigt fra en pulje på 50 spørgsmål. Såfremt man har 12 rigtige svar, kan man erhverve sig et kursusbevis. Til sidst er der et evalueringsskema, som man opfordres til at udfylde for at hjælpe med udviklingen af programmet. Dette program kunne ikke være lavet, hvis

På nuværende tidspunkt er ICPC-2-DK kun implementeret i to lægesystemer. Hvilke det drejer sig om, kan ses på DAK-E's hjemmeside. Er ICPC-2-DK ikke implementeret i dit lægesystem, anbefales at kontakte brugergruppen for at lægge pres på systemhuset. Jeg vil opfordre den enkelte praksis til at få en politik for brugen af ICPC-kodning, hvis den ikke allerede har det. Dette kan ske ved at praksis aftaler, hvem der skal være tovholder, og hvilke opgaver der skal løses. Derefter kan der planlægges intern undervisning evt. med støtte fra de regionale it-konsulenter for almen praksis. Her er e-læringsprogrammet et godt hjælpeværktøj. Tovholderens op­gaver kan være, at alle nyansatte – herunder uddannelseslæger – bliver uddannet i ICPC-kodning, at have klare mål for kodning, f.eks. at 90% af henvendelserne bliver kodet, og at understøtte god kvalitet i diagnosekodningen. Til sidst vil jeg gøre opmærksom på, at der på Lægedage 2009 vil blive undervisning for læger og praksispersonale i ICPC-kodning.

E-læringsprogrammet er tilgængeligt for hele praksis på henholdsvis DAK-E’s og Lægeforeningens hjemmesider. Fig. 1

80

ikke ICPC-baggrundsgruppen og flere aktive praktiserende læger havde ydet en stor indsats.

Tag ud og gem

196 · juni ´09

FYAM Årsmøde 2009

”Lægen i spin(d)et“ Er vi fanget i spindet eller sidder vi trygt og godt med fuldt overblik? Torsdag den 1. oktober 2009 kl. 9.30 - 17.30 på Hotel Comwell Middelfart I år sætter FYAM-årsmødet atter fokus på dit fremtidige liv i praksis! Det bliver en dag med vægt på vor identitet i almen praksis: hvad er centralt for os? – og hvordan bliver vi set ”udefra”?

PROGRAM: 9.30-12-30 "Kerneidentitet i almen praksis" Mød Frede Olesen, forskningsleder ved Forskningsenheden for Almen Praksis, Århus, til en diskussion om, hvordan vi – også i fremtiden – kan være en troværdig og pålidelig aktør i et samlet sundhedsvæsen. "Hvordan bliver vi almenmedicinere set udefra?” Det vil kommunikationsrådgiver Morten Asbjørn Jensen give os et bud på. Hvad kan vi være stolte af? Og på hvilke om­ råder er der brug for ændringer?

Kl. 19.00-?? Festmiddag m.m. Traditionsrig fest, som du ikke må gå glip af. Husk danseskoene. Pris og tilmelding: Se fyam.dsam.dk Husk – at du kan søge din praksis eller afdeling om kursus­ refusion, og at fase 2- og 3-læger kan søge tilskud fra Efteruddannelsesfonden. Vejledning findes på fyam.dsam.dk under idékatalog. .

Opsamling inkl. fagpolitisk ”indspark” fra Michael Dupont. 12.30-13.30 Frokost

Årsmødet er for yngre almenmedicinere, yngre forskere ved de almenmedicinske forskningsmiljøer og andre "yngre" med interesse for almen medicin.

13.30-15.45 Deltag i én eller to af de parallelle sessioner: – Hvordan optimerer jeg mit hoveduddannelsesforløb? – Hvad er akkreditering? Hvordan skaber jeg kvalitet i praksis? – Praksiskøb – tips og tricks. – Eller deltag i Ph.d.-forums årsmøde og bliv inspireret til forskning i almen medicin. 16.00-17.30 FYAM generalforsamling: Hør hvad der sker i FYAM-udvalget og i de øvrige udvalg under DSAM, hvor FYAM er repræsenteret. Der er valg til nogle af FYAM's udvalgsposter. Du kan melde dig som kandidat og se opstillingslisten på FYAM’s hjemmeside fyam.dsam.dk) fra primo september 2009.

Practicus

81

årsmødestof

DSAM Årsmøde fredag d. 2. oktober 2009 Tema:

”På liv og død – Lægen i praksis“ Årsmødet i Dansk Selskab for Almen Medicin er en virkelig god mulighed for at blive klogere og endda under gemytlige former. Du får lejlighed til at danse med din yndlingskollega! Det samlende emne er ”På liv og død – Lægen i Praksis”. Hvor vi de tidligere år har haft emner som børn, gamle og kroniske patienter, skal vi i år kigge lidt mere på lægen selv. Eller meget mere. Det handler ikke i år om systemet men om mennesket. Og der har du en del at bidrage med. Vi har inviteret fremragende foredragsholdere, der tilsammen tegner et billede af, hvilke forventninger vi kan have til

fremtiden. Diskussionen bliver meget vigtig. Vi kan med vores indsats være med til at forme fremtiden – og den begynder nu. I workshops om eftermiddagen vil vi tage aspekter af nutiden op. Videnskabens betydning for vores forståelse af almen praksis kan ikke undervurderes, og mængden af resultater har aldrig været større. Men praktikere må hjælpe forskerne til at vælge de vigtigste områder for fremtidens undersøgelser. Kvalitet og kontrol er nu en integreret del af sundhedsvæsenet, også i almen praksis. Vi har ikke fundet den endelige

form, men den er til debat! Har du lavet fejl for nylig? Så kom og snak med. Lægen – holder han eller hun i 40 år? Hvad er det, der slider, og hvordan kan man lære sig at stå distancen? Frie foredrag. Her er der plads til de praktiske observationer og strukturelle beretninger om, hvad der rører sig i dansk praksis. Er du praksiskoordinator, efteruddannelsesvejleder – eller har du en anden udsigtspost – ja, så er der givet noget, vi trænger til at vide! Lad os mødes. Årsmødet er såvel socialt som fagligt selskabets årlige anledning til at justere opfattelser og præge hinanden.

Priser ved tilmelding senest 31. august 2009 FYAM’s Årsmøde 1. oktober og DSAM’s Årsmøde 2. oktober

Medlem af FYAM

Medlem af DSAM

Ikke medlem

650 kr.

1.000 kr.

1.500 kr.

Årsmøde + festmiddag

1.000 kr.

1.500 kr.

2.000 kr.

Årsmøde + festmiddag + overnatning

2.000 kr.

2.500 kr.

3.500 kr.

0 kr.

0 kr.

0 kr.

-1.000 kr.

-1.000 kr.

1.000 kr.

-250 kr.

-250 kr.

-250 kr.

Årsmøde

DSAM’s repræsentantskabsmøde den 3. oktober Rabatter: (kan ikke bruges sammen) Årsmøde, middag og overnatning både torsdag og fredag Pr. person i delt dobbeltværelse Ledsagere: Middag og overnatning pr. døgn Ph.d.-forums Årsmøde (gratis ved samtidig tilmelding til FYAM’s Årsmøde) Priser for tilmelding 1. september eller senere kan ses på hjemmesiden.

82

Enhedspris: 1500 kr. Enhedspris: 200 kr. Tillæg for festmiddag: 500 kr. Tillæg for overnatning: 1.000 kr.

Tag ud og gem

Program og præsentationer

”På liv og død – Lægen i praksis“ Fredag den 2. oktober 2009 kl. 9.30 - 17.00 på Hotel Comwell, Middelfart

Formiddag Kl. 09.30 – 09.40

Velkomst v. Roar Maagaard, formand for DSAM Introduktion til programmet v. årsmødekoordinator Lars G. Johansen

Kl. 09.40 – 09.45 Kl. 09.45 – 10.30

Hvor var vi – og hvor skal vi hen? v. Kurt Jacobsen, Professor, dr. phil., direktør i Center for Business History, Copenhagen Business School

Kl. 10.30 – 10.40

Diskussion

Kl. 10.40 – 11.00

Kaffepause

Kl. 11.00 – 11.45   Kl. 11.45 – 11.55

Udviklingen under lup v. Johan Peter Paludan cand. scient. pol., direktør i Institut for Fremtidsforskning, København

Kl. 11.55 – 12.35   Kl. 12.35 – 12.45

Lægen – The Doctor Drug, Lægen som person v. Frede Olesen, dr. med, forskningsleder på Forsknings­- enheden i Århus

Kl. 12.45 – 13.45

Frokost

Diskussion

Diskussion

Eftermiddag Kl. 13.45 – 15.15

Workshops

Kl. 15.15 – 15.30

Kaffepause

Kl. 15.30 – 17.00

Workshops

 Kl. 18.45 –

Middag og dans

Workshops 1. Videnskab og praksis De videnskabelige miljøer, professor Jens Søndergård, IST - Almen Medicin, Syddansk Universitet. Her giver vi en oversigt over den aktuelle status på forskningsfronten, hvor de videnskabelige miljøer i fællesskab trækker linjerne op fra sidste konference og fra Nordisk Kongres i foråret 2009. 2.

Kvalitet og kontrol Søren Friborg, direktør i DAK-E, praktiserende læge. Kvalitetsmodel og akkreditering. Utilsigtede hændelser. Oppe i tiden – men hvad skal en praktiserende læge bruge det til?

3. Lægens velfærd i alle 40 år Overlæge, dr. med, Bo Netterstrøm. Arbejdsmediciner, samfundsmedi­ ciner og forfatter. Læger slides, ikke mange taler om det. Vi pensionerer hinanden, bliver lidt triste efter tidlige dødsfald. Kunne vi gøre det anderledes? 4. Frie foredrag Praktiserende læge, PKO, Jens M Rubak. I den daglige praksis er der mange oplevelser og erkendelser, vi med fordel kan dele med hinanden. Hvordan går det – er vi gode til det? I denne session kan alle med noget på hjerte komme til orde. Dog skal du indsende abstract inden tirsdag den 1/9. Du finder abstractformular på DSAM‘s hjemmeside.

Practicus

83

Tag ud og gem

DSAM’s repræsen­ tantskabsmøde 2009 Der indkaldes til ordinært repræsentantskabsmøde lørdag den 3. oktober 2009 kl. 9.30 – 12.30 på Hotel Comwell Middelfart, Karensmindevej 3, 5500 Middelfart. Dagsorden for mødet samt materiale, herunder regnskaber for 2008, formandens beretning og beretninger fra DSAM’s faste udvalg, vil være at finde på www.dsam.dk fra slutningen af uge 36.

Det Almenmedicinske Seniorforsker­netværks Årsmøde

Sager, der ønskes behandlet af repræsentantskabet, skal sendes til selskabets formand senest to uger før repræsentantskabsmødet. Mødet er åbent for alle medlemmer. Der er mødepligt for repræsentanter.

Torsdag den 1. oktober 2009 kl. 16.00 - 18.30 på Hotel Comwell Middelfart

Efterårets emne er Metodeudvikling. Fundament for interventionsstudier. Vi har ved et tidligere møde sat fokus på udvikling af komplekse interventioner. I forlængelse heraf vil vi forsætte debatten om metodeudvikling ved interventionsstudier i almen praksis. Ansvarlige for mødet er: Lise Dyhr, Flemming Bro og Dorte Jarbøl I den sidste del af mødet fremlægges årsrapport og foreløbigt regnskab for 2009. Budget og næste års aktiviteter fastlægges.

Ph.d.-Forums Årsmøde Torsdag den 1. oktober 2009 kl. 13.30 - 15.45 Almenmedicinsk Ph.d.-forum er for alle, der forsker inden for almen medicin (eller som påtænker at forske), og som ikke har afsluttet et ph.d.-studium. På årsmødet drøfter vi forskningsfaglige og ansættelsesmæssige forhold. Der arrangeres også foredrag, workshop eller lignede. Programmet er ikke på plads.

Mødet afsluttes med middag. Tilmelding sker via DSAM’s hjemmeside. Ved spørgsmål kan du kontakte din lokale repræsentant: Marianne Rosendal (Århus): [email protected] Dorte Gilså Hansen (Odense): [email protected] Anette Graungaard (Kbh): [email protected]

84

Forslag til dagsorden og emner bedes sendt til: Jesper Lykkegaard – formand for ph.d.-forum [email protected]. Tilmelding sker via DSAM’s hjemmeside.

196 · juni ´09 Tina Eriksson

Fremtidens audit –

er den på papir eller skal vi registrere elektronisk? Tekst Tina Eriksson, konsulent i DAK-E / [email protected]

D

en 6.-7. marts 2009 afholdt APO et velbesøgt internat på Vejle Fjord. Som APOs møder altid er, var mødet veltilrettelagt og arbejdsintensivt. Der var adskillige arbejdsgrupper, der arbejdede med nye auditprojekter med emner, som spændte fra hypertension til utilsigtede hændelser. Planlægningsgruppen bestod af Dorte Jarbøl, Lars Bjerrum, Henrik Schroll, Claus Dam og Anders Munck. Formå-

selve papirregistreringen kan have et næsten pædagogisk sigte? Der var ikke enighed i gruppen på dette punkt, idet nogle deltagere mente at der nok var en effekt, mens andre mente at det er højst usandsynligt. Ulemperne ved papirregistrering Skemaerne kan forputte sig og blive væk. Det kan være vanskeligt at læse data, hvilket giver mulighed for fejllæsning og fejltolkning. Det kan forekomme,

tes remindere for auditindtastning f.eks. ved diagnosekodning. Det medfører, at man kan arbejde med elektronisk audit i forbindelse med sjældnere henvendelsesårsager/fænomener. Det er nemmere at integrere elektroniske audits i samarbejde med andre kvalitetsudviklingsprojekter. Det er også muligt at supplere med elektroniske spørgeskemaer til patienterne, der enten kan sendes til patienten elektronisk via sikker forbindelse eller printes ud i konsultationen.

APO og DAK-E forhandler i øjeblikket om at etablere en samarbejds-/associeringsaftale, der kan skabe bedst mulig synergi i det fremtidige kvalitetsarbejde, hvor datafangst og audit indgår.

let var at disku­tere fordele og ulemper ved papir- og elektronisk registrering i forbindelse med audits. Mange holder af den gamle gennemprøvede papiraudit, og vi ville gerne forsøge at gennemtænke, hvilke gode ting ved denne form der kan gå tabt ved at overgå til elektronisk registrering. Fordelene ved papirregistrering Det er enkelt, velkendt, gennemprøvet og overskueligt. Der er ikke plads til mange variable. Desuden udgør stakken af skemaer en reminder om at gennemføre registreringen, og det er let at bladre i den og se de forrige registreringer. I sammenhæng med den efterfølgende diskussion drøftede vi, om selve registreringen af data på papir kan være med til at skærpe opmærksomheden på, hvordan vi håndterer den problemstilling, som auditten omhandler – om

at man glemmer at registrere. Logistikken med udsendelse, udfyldning og tilbagesendelse af skemaer er tung, og i almen praksis går alle mere og mere over til elektroniske data, og vi har derfor færre gode systemer til at håndtere papirregistreringer. Det er rent praktisk kun muligt at lave audits på hyppige henven­ delsesårsager/fænomener.

Ulemper ved elektronisk registrering Det er en forudsætning, at deltagerne ICPC-diagnosekoder på en konsistent og god måde. Nogle deltagere mente, at det kunne være en ulempe, at elektronisk registrering ville trække i retning af fortløbende dataregistrering på bekostning af projektorienteret kvalitetsudvikling.

Fordelene ved elektronisk registrering Hele den tunge administration med udsendelse af registrerings­skemaer, manuel udfyldning og indtastning er væk, og dermed er elektronisk audit billigere. Data er indtastet på stedet, det går hurtigere end på papir, og der er ikke datatab. Samtidig giver elektronisk indtastning en række nye muligheder: Man kan hente data i det elektroniske patientjournalsystem, uden at lægen behøver at indtaste dem. Der kan indsæt-

Konklusionen er dog klar, alle var enige: Elektronisk audit er fremtiden. Dette resultat er i tråd med en undersøgelse blandt praktiserende læger, der har prøvet begge registreringsformer¹. I en tid fremover vil der være behov for audits på papir, især fordi elektronisk audit kræver, at praksis diagnosekoder. Men fremtiden er elektronisk audit, så spørgsmålet er: hvordan kan vi opbygge en organisation, der kan gøre det smidigt og let at lave sine egne audits?

Practicus

¹Se rapport om Sentinel Datafangstprojektet 2006 på www.dak-e.dk/flx/om_dak_e/publikationer/rapporter_og_pjecer/

>>

85

artikel fortsat…

fakta – uanset hvilken EPJ den anvender – ved hjælp af datafangst. APO

Audit Projekt Odense (APO) har siden 1989 udviklet en kvali­tets­ udviklingsmetode baseret på ekstern audit med selvregistrering og efteruddannelse, så man på den måde når helt rundt i kvalitets­ cirklen. Metoden har været anvendt i alle amter og nuværende regioner og er accepteret af de fleste danske praktiserende læger.

DAMD

Dansk AlmenMedicinsk Database (DAMD) opsamler dels data om diabetesbehandlingen i almen praksis og dels sentineldata² om patientbehandling i form af medicinordination, ydelsesregistrering, laboratorietest og diagnoseregistrering af kontakter til almen praksis. DAMD videresender aggregerede data vedrørende almen praksis til det nationale indikatorprojekt (NIP). Såvel nu som i fremtiden må DAMD forventes at være den vigtigste kilde til oplysninger om kvalitet i almen praksis.

DAK-E

Dansk Almenmedicinsk KvalitetsEnhed blev etableret i 2007 og er Danske Regioners og Praktiserende Lægers Organisations fælles nationale kvalitetsenhed for almen praksis. Arbejdet i DAK-E tager udgangspunkt i en rammeplan aftalt mellem overenskomstparterne (Danske Regioner og PLO) og er koordineret med Den Dan­ske Kvalitetsmodel. DAK-E har beskrevet et forslag til en Dansk Kvalitetsmodel for almen praksis³.

Datafangst Datafangstmodulet(4) er et stykke software, som kan opsamle data i takt med, at de produceres – uanset typen af elektronisk journal­ system. De indsamlede data om lægemiddelordination, ydelses­ koder, laboratoriedata, og ICPC-koder overføres til Dansk AlmenMedicinsk Database (DAMD). DAK-E IT udarbejder på baggrund af data fra den enkelte praksis kvalitetsrapporter, som leveres tilbage til de deltagende praksis. Datafangstmodulet har været i brug siden maj 2007, og pt. er 10 procent af praktiserende læger tilmeldt systemet. I forbindelse med datafangstmodulet kan man via pop-up skærme bede lægen om at indtaste data, f.eks. i form af elektroniske audits.

Samarbejde mellem APO, DAK-E og Dansk Almen Medicinsk Database APO har gennem mange år udviklet en metode til at gennemarbejde et område fagligt og på basis af en sådan gennem­ arbejdning producere en audit, som derefter udbydes til de praktiserende læger gennem de regionale kvalitets­ organisationer. APO har et godt netværk blandt dem, der arbejder med kvalitet i almen praksis på det regionale niveau, og der er stor regional inddragelse i udarbejdelse af audits.

86

Dette samarbejde ændres ikke nødvendigvis ved overgangen til elektronisk audit, men nogle arbejdsgange vil nød­vendigvis blive anderledes. Ligesom ved den tidligere arbejdsproces med udvikling af audits vil idéudvikerne i APO (eller andre) skulle udarbejde målbeskrivelse, lave den faglige udarbejdelse af variabelliste, baggrundsskema mv. Det nye er, at der derefter skal foregå en teknisk bearbejdelse, således at idéudviklernes koncept omsættes til en færdig audit, der kan udbydes til praksis

Forudsætninger for et frugtbart samarbejde mellem DAK-E og APO Arbejdsgruppen foreslog at sikre udarbejdelsen af elektroniske audits ved at etablere et fast samarbejde mellem APO og DAK-E i form af en koordinationsgruppe, der har til formål at omsætte konkrete audits til elektroniske indtastningsskaller. Styregruppen kan f.eks. repræsentere følgende institutioner og funktioner: • DAK-E IT – Brobygger mellem IT og Audit (en, der kender til audit-meto- den og IT-metoden) – DAK-E IT-sekretariat • Indikator person • Fagligt forankret person (alment praktiserende læge/specialist) • APO-netværket med kendskab til APO-cirklen • Forskningsmiljøet • Repræsentanter for de regionale netværk APO og DAK-E forhandler i øjeblikket om at etablere en samarbejds-/associeringsaftale, der kan skabe bedst mulig synergi i det fremtidige kvalitetsarbejde, hvor datafangst og audit indgår. Når den elektroniske audit er færdigudviklet, udbydes den via datafangst. Tilbagemeldingerne til deltagerne udarbejdes også i samarbejde mellem APO og DAK-E. I den sammenhæng vil mere avancerede dataanalyser kunne lade sig gøre. Den danske model for kvalitet i almen praksis Et væsentligt element i den fremtidige kvalitetsmodel i almen praksis bliver elektronisk audit, som skal give praksis mulighed for efter eget valg at arbejde med kvalitet på områder, som praksis aktuelt finder vigtige. DAK-E har i løbet af 2008 skitseret en samlet pilotprojektmodel for kvalitetsudvikling i almen praksis på baggrund af regionale, natio-

² Sentineldata: Data der anvendes til overvågning af sygdomsmønstre i befolkningen ³Find en beskrivelse af DAK-Es forslag til en dansk model for kvalitet i almen praksis på www.dak-e.dk/flx/om_dak_e/publikationer/rapporter_og_pjecer/

196 · juni ´09

nale og europæiske erfaringer. Principperne tager udgangspunkt i det hollandske akkrediteringssystem (NPA – NHG Practice Acceditation), der drives af det hollandske selskab for almen medicin, NHG (Nederlands Huitartsen Genootschap). Endemålet er en egentlig dansk sammenhængende kvalitetsmodel. Rammen i planlægningsarbejdet i praksis er treårige perioder, der omfatter to hovedelementer, nemlig dataindsamling på følgende hovedområder af praksis funktion; faglige resultater, praksisdrift og -organisation og patientperspektivet på praksis. Det andet hovedelement er tilbagemelding til praksis og faciliteret kvalitetsudvikling og efteruddannelse på basis af egne data. Konklusion og perspektiv Fremtidens audit er elektronisk. APO har gennem snart 20 år oparbejdet en auditmodel, der har vundet international anerkendelse, og DAK-E har gennem de sidste fem år udviklet et datafangstsystem, der også i international målestol er enestående. En kommende dansk model for kvalitetsudvikling i almen praksis vil have datafangst og audit som vigtige elementer, så alt taler for, at der må etableres et tæt samarbejde mellem DAK-E og APO med henblik på at sikre den fortsatte udvikling.

DSAM’s udvalg for Utilsigtede Hændelser (UTH) Tekst Torben Hellebek, formand for DSAM’s UTH-udvalg / [email protected]

I

januar 2004 indførtes lov om pa­tient­­­sikkerhed og den 17. marts 2009 blev loven udvidet til at omfatte hele primærsektoren, herunder almen praksis. Det forventes, at indrapportering af utilsigtede hændelser fra almen praksis vil kunne påbegyndes i første halvdel af 2010. Patientsikkerhedsperspektivet trænger sig hermed ind på den alment praktiserende læges hverdag. For at ruste almen praksis til at påtage sig opgaven med indrapportering, analyse og læring fra utilsigtede hændelser, nedsatte DSAM i juni 2008 et udvalg til at indsamle og bearbejde den viden og de erfaringer, der allerede forelå. Udvalget består af interesserede praktiserende læger fra alle fem regioner, og udgør aktuelt grundstammen i patientsikkerhedsarbejdet i almen praksis. Udvalget arbejder for at opnå en høj kvalitet i patientsikkerhedsarbejdet i almen praksis, og samtidig sikre at vilkårene for arbejdet er acceptable for almen praksis og ens i hele Danmark. DSAM’s UTH-udvalg fungerer også som plat­­­form for kontakten til udenlandske grupper af praktiserende læger, der beskæftiger sig med patientsikkerhed, så Danmark sikres en plads i det internationale netværk, der er under opbygning i øjeblikket. Af samme grund har udvalget tilknyttet personer fra det almenmedicinske forskningsmiljø.

Udgangspunktet for arbejdet er erfaringerne fra patientsikkerhedsprojekter i primærsektoren i Danmark og udlandet, PLO/DSAM anbefalinger fra 2005, kravspecifikationerne til sundhedsstyrelsens nye database til indrapportering af utilsigtede hændelser samt Sundhedslovens kapitel 61 vedrørende patientsikkerhed. UTH-udvalget har nu fået en plads på DSAM’s hjemmeside (dsam.dk > Udvalg > UTH-udvalget). Her kan du følge med i udvalgets arbejde, komme med kommentarer eller kontakte udvalgets medlemmer, hvis du er interesseret i at vide mere om patientsikkerhed. Selvom loven endnu ikke er trådt i kraft, er praktiserende læger forpligtet til at indrapportere utilsigtede hændelser, de erfarer. På hjemmesiden er der links til de forskellige rapporteringssystemer, der aktuelt er brugbare.

Practicus

87

artikel

Tutorlæge ved den almenmedicinske universitetsuddannelse i København Tekst Merete Jørgensen, praktiserende læge og kursusleder på 12. semester / [email protected]

Tidlig patientkontakt (TPK) på 1. semester At have studenter i sin praksis er kun lidet tidskrævende, men sjovt og meget inspirerende. TPK-studenter på 1. semester er optagede af og meget spændte på at skulle træde ind i den professionelle rolle i mødet med en patient i dennes eget hjem. Der er mange følelser forbundet med dette skridt. Med stor frygt ringes der på døren til patienten, der nogle gange allerede har kaffebord parat. Hvad taler man med en 83 år gammel kvinde om, når man ingen erfaring har med gamle mennesker? Hvad hvis man kommer til at såre,

88

TPK-studenter er fulde af nysgerrighed og entusiasme. Man kan blive helt misundelig. Det ser ud som om entusiasmen aftager med tiden, eftersom man ikke helt genfinder den hos de studerende på 12. semester almen medicin.

skal ende i en rapport, der danner basis for en mundtlig tentamen. I rapporten og ved tentamen skal de forholde sig til forskellige sundhedspsykologiske teorier samt deres egne oplevelser ved at tage det første skridt ind i den professionelle rolle. Endvidere skal de båndoptage samtalen med patienten, renskrive dele af interviewet og analysere kommunikationen.

Studenterne på TPK kommer i tutor­ lægens praksis 3x2 timer i en gruppe på fem. De får hver tildelt en patient fra tutorlægens praksis, som de skal interviewe i patientens eget hjem. Oplevelsen

Ved første besøg hos tutorlægen får studenten tildelt en patient. Der tales i gruppen om studenternes forventninger, bekymringer, men også om hvad opgaven går ud på. Der lægges vægt på

forskrække? Hvad hvis man selv får noget at vide, der forskrækker en? Og hvad hvis hun taler dårligt om tutorlægen?

196 · juni ´09 Merete Jørgensen

Hvad hvis man kommer til at såre, forskrække? Hvad hvis man selv får noget at vide, der forskrækker en, og hvad hvis hun taler dårligt om tutorlægen? studentens refleksion over menneskers forskellighed i forhold til sygdom, sundhed, netværkets betydning, forskellighed i mestringsevner osv. Ved andet besøg hos tutorlæge taler studenterne om deres oplevelser, om ting der var svære, udveksler erfaringer. Problemet kan for eksempel være, at patienten taler for meget eller slet ikke siger noget, og hvordan kommer man så videre uden at virke uhøflig. Hvad gør man, hvis man ikke kan slippe af sted fra patienten igen? De fleste studenter er overraskede over, hvor meget patienterne fortæller, og hvor åbne de er. En god lejlighed for studenten til at afprøve sin evne til at komme tæt på andre mennesker. Kan man holde det ud? Man lytter ved dette besøg hos tutorlægen også til båndoptagelser af samtaler, analyserer og diskuterer kommunikationen. Ved et tredje besøg hos tutorlægen har halvdelen sagt farvel til patienten. Det er vigtigt for studenterne at lære at sige farvel til et menneske, de er kommet tæt ind på livet af. Det hører med til den professionelle rolle. Som tutorlæge hører man, hvordan det har været for studenterne, hvad de har fået ud af opgaven og diskuterer, hvilke sundhedspsykologiske emner man kan fokusere på hos lige netop denne patient, når der skal reflekteres i den skriftlige opgave. Og hvad siger patienterne så? Vores erfaring er, at så godt som alle patienter synes, det er en god oplevelse at dele sit liv, sine tanker og følelser med et ungt interesseret menneske, der tilmed skal til eksamen i en rapport om ens personlige liv.

Alle psykisk normale, dansktalende patienter kan bruges til denne opgave. Ofte fortæller de historier, som tutorlægen ikke kender noget til, så på den måde får man som tutorlæge et udvidet kendskab til sine patienter. Som tutorlæge skal man også læse rapporten og sørge for, at den er anonymiseret. For denne inspirerende opgave får man sandelig også penge! Og endelig: rekrutteringen til almen medicin starter på 1. semester, og vi skulle gerne have en ny generation af rigtig gode almenmedicinere. 12. semesterundervisning På 12. semester er opgaven en anden. På det kliniske kursus i almen medicin skal de studerende ud i almen praksis og arbejde selvstændigt som læge. De skal se nogle af tutorlægens patienter, før disse kommer ind til tutorlægen. Målet på kurset på 12. semester almen medicin er, at de skal blive i stand til at syntetisere og integrere tidligere viden i mødet med den uvisiterede patient. Patienten, som de vil møde i almen praksisdelen i basisuddannelsen (dem, der vælger det), og i mødet med den uvisiterede patient på skadestuen.

denne svære opgave – at håndtere patienters symptomer og omsætte dem til håndterbare diagnoser – skal de optage konsultationerne på video til brug for kommunikationsundervisning på instituttet og til eksamen. De skal opleve symptommønstret, henvendelsesårsager og arbejdet i almen praksis. De aller­fleste studerende er dybt imponerede over det arbejde, der foregår i almen praksis, og er meget overraskede over, hvor mange patienter der ikke kommer videre i sundhedssystemet. De havde forventet noget helt andet. Opholdet i praksis er et af de højest evaluerede kliniske ophold på studiet og har givet mange studenter mod på almen praksis. Hvad siger patienterne? Det er forskelligt fra praksis til praksis, men meget afhængig af tutorlægens egen indstilling. Hvis man selv tager det som den naturligste ting i verden, gør patienterne det som regel også. Patienterne synes ofte, at det er lidt spændende, at de har en læge, der er med til at uddanne en ny generation af læger, hvilket patienterne selvfølgelig selv kan have interesse i. Går det så altid godt? Nej, selvfølgelig ikke. Læger er forskellige, studenter lige så, det kan være et spørgsmål om dårlig kemi, faglig uoverensstemmelse, men det er uhyre sjældent, det går galt, og så er vi der selvfølgelig på Afdelingen for Almen Medicin og reder trådene ud.

Opholdet i praksis er blandt de højest evaluerede kliniske ophold på studiet og har givet mange studenter mod på almen praksis.

De skal lære om sygdommenes prævalens inden for den primære sundhedssektor. Indtil nu har de på studiet set et meget lille visiteret, selekteret udsnit af patientpopulationen og nogle af studenterne har til og med været på meget sub-specialiserede afdelinger. Oven i

På Afdelingen for Almen Medicin har vi ikke patent på den rigtige patientbehandling. I bliver ikke kigget i kortene. Vi er selv praktiserende læger og ved, at tingene kan gøres på mange måder. Vi ved også, at man med årene i praksis bliver mere pragmatisk. Det skal vi da

>>

Practicus

89

Mødekalender

artikel fortsat… bare stå ved, sådan er vilkårene. En undersøgelse eller behandling foreslået af tutorlægen bakker vi op, men selvfølge­lig gives der plads til diskussion om alternativer. I virkeligheden handler kurset i almen medicin også om at reflektere over, hvad der er den bedste behandling for lige netop den aktuelle patient efter LEON-princippet. Ved konsultationsundervisningen på instituttet ser vi studenternes video i grupper på 12. Kommunikationen diskuteres, og det faglige emne diskuteres, dels hos den aktuelle patient, men også mere generelt diskuteres håndteringen af dette symptom i al almindelighed. Studenterne skal lære at træne analyse af konsultationerne for at blive bedre til at strukturere deres møde med patienter. Ofte vender de tilbage og siger, at deres tutorlæge ikke bruger konsultationsprocessen. Vi svarer, at tutorlægerne er rutinerede læger, der kender deres patienter og ofte plukker lidt i konsultationsprocessen – eller bruger den så elegant, at man ikke lægger mærke til det. Men de studerende skal lære et håndværk, altså træne konsultationsprocessen og lave korrekte kliniske undersøgelser, og ikke skæve til tutorlægen, der rent diagnostisk spiller på mange flere tangenter end en studerende på 12. semester. Som tutorlæge behøver du således ikke ændre stil. Studenterne ender med at skulle til eksamen, der foregår således: Studenten viser efter eget valg en video af 10-20 minutters varighed med en patient, han eller hun ikke har set før, og som ikke har været inde hos tutorlægen først. Lyden skal være i orden, og der må ikke redigeres. Videoen skal vise en afrundet konsultation. Studenten skal efter at have vist videoen analysere konsultationen i forhold til konsultationsprocessen, som i al fald de lidt yngre almenmedicinere har arbejdet med. De skal diskutere det kliniske indhold i forhold til den aktuelle patient, men også

90

håndteringen af patienten med dette symptom rent generelt, og eksamenen afsluttes så med et teorispørgsmål. Hvordan går det så? Det er imponerende, hvad de kan præstere – både kommunikativt og rent fagligt. Vi er ikke bekymrede for fremtidens læger, men så da gerne at nogle af dem fandt vej til almen praksis. Selvfølgelig er der studenter, der dumper. Dem, der sjofler faget, skal ikke bestå. Artiklen er redigeret af redaktionen

5.-8. august 2009 EQuiP Summer School 2009 Gustavelund, Tuusula, Finland www.duodecim.fi/koulutus/ 16.-19. september 2009 Wonca Europe 2009 Basel, Schweiz www.congress-info.ch/wonca2009 1. oktober 2009 FYAM Årsmøde Comwell Middelfart http://fyam.dsam.dk/ 2. oktober 2009 DSAM Årsmøde Comwell Middelfart www.dsam.dk 3. oktober 2009 DSAM ordinært repræsentantskabsmøde Comwell Middelfart Mødet er åbent for alle medlemmer www.dsam.dk 9.-13. november 2009 Lægedage 2009 Bella Center www.laegedage.dk

opslag

EQuiP Summer Schools 2009 I år er der to at vælge imellem! Tekst Tina Eriksson, præsident for EQuiP / [email protected]

D

er er tradition for sommerskoler i EQuiP. Tilbage i 90’erne afholdt EQuiP flere sådanne arrangementer for praktiserende læger. Initiativet var Richard Grols, og sigtet var at give praktiserende læger en lejlighed til at lære om metoder til kvalitetsudvikling og implementering. Forskerkursus i kvalitetsudvikling i Gustavelund, Tuusula, Finland I år afholdes som noget nyt et forsker­ kursus i kvalitetsudvikling i almen prak­ sis, arrangeret af Klas Winell, som er finsk EQuiP-medlem. Formålet er at sikre forskere træning i forskning i kvalitetsudvikling, at fremme netværksdannelse og udveksling af vi­ den mellem nye og etablerede forskere og øge kvalitetsudviklingens synlighed og profil som forskningsdomæne. Hoved­fokus er almen praksis, men folk fra andre sektorer og med andre sundhedsfaglige uddannelser er velkomne. De undervisningsmæssige hovedkræfter er prof. Frede Olesen (Aarhus), prof. Marjukka Mäkelä (Finland og København) og prof. Jochen Gensingen (Jena, Tyskland). Dette kursus afholdes i perioden den 4. til 8. august 2009. Prisen er 600 Euro for selve kurset og 190 Euro for ophold og forplejning. Tilmelding kan ske på www.duodecim.fi/koulutus.

Forskerkursus i kvalitetsudvikling i Nijmegen, Holland Sidste år gennemførte TOPAS (som er en uafhængig sammenslutning af europæiske forskergrupper med rod i EQuiP) for første gang et kursus i kvalitetsudvik­ ling for unge forskere. Kurset var arran­­geret af prof. Michel Wensing fra Nijmegen i Holland. Tre unge almenmedicinske forskere fra Danmark deltog med støtte fra DSAM og beskrev senere deres oplevelser i Practicus¹. Også i år arrangerer prof. Michel Wensing en sommerskole. Fokus er videnskabeligt: relevante forskningsspørgsmål, studiedesign, forskningsmetodik samt logistisk og strategisk projektplanlægning i området kvalitetsudvikling. Kurset henvender sig bredt til folk fra såvel primær- som sekundærsektoren og til forskere med forskellig sundhedsprofessionel baggrund.

Sommerskolen afholdes fra den 1. til 4. september 2009 i Nijmegen, Holland. Prisen er 650 Euro. Tilmelding kan ske på www.topaseurope.eu

Sommerkurser i kvalitet fremover Vi håber meget, at alle der arbejder med forskning i kvalitetsudvikling, vil overveje at deltage i et af disse kurser, som utvivlsomt begge er af en meget høj kvalitet. Det er ikke sandsynligt, at der i de næste år vil være helt så stort et udvalg i kurser på det forskningsmæssige område. EQuiP planlægger at genoptage de tidligere kurser i kvalitetsudvikling for praktiserende læger med sigte på at undervise i implementering og metodisk udvikling af den enkelte praksis – og der vil forhåbentlig igen komme sådanne kurser de næste år.

Hovedkræfterne bag undervisningen er folk med rod i almen praksis: prof. Ric­hard Grol, prof. Michel Wensing (begge Nijmegen) og prof. Joachim Szecsenyi (Heidelberg).

Litteratur ¹ Hansen MP, Koefoed M, Birkeland S. International sommerskole - Forskning i kvalitetsudvikling. Practicus 8 A.D.;November 2009:184.

Practicus

91

FYAM

FYAM workshop på

Nordisk Kongres 2009 Tekst KKL

Continuity, centered on the patient not on the illness, need of management train­ ing, part time, lack of doc­ tors, political focus on short term rather than long term effects of healthcare, politi­ cal ideology rather than evi­ dence based interventions, gateadvising and coordinat­ ing, private health services and insurances.

Internal Strengths 1/2

Weaknesses 3/4

Opportunities 1/3

1

3

Threats 2/4

2

4

External

92

G

æt selv, hvilke af ovenstående udsagn nordiske yngre almenmedici­nere opfatter som styrker, svagheder, muligheder og trusler for almen praksis som organisation. På FYAMs workshop på Nordisk Kongres brugte vi SWOT-analysen – et managementinstrument – som redskab til at skabe debat og refleksioner om vores fælles udfordringer som stærke medspillere i udviklingen af almen praksis som en del af en stærk primærsektor. Den primærsektor, som vi netop havde hørt ’key note speaker’ professor Barbara Starfield redegøre for, er en forudsætning for en sundhedssektor med større effektivitet, lavere omkostninger og større lighed i sundhed. Efter et kort oplæg om SWOT-analysens grundsten: styrker og svagheder – ele­ menter, som kommer indefra selve organisationen – samt muligheder og trusler – elementer, som kommer fra det omgivende samfund, gik deltagerne i gang med en brainstorm. Ved hjælp af farvekort var deltagerne delt i fire blandede grupper, og hver gruppe brainstormede på en af grundstenene. Blandt de 45 deltagere var primært uddannelseslæger, heraf ca. en tredjedel fra de andre nordiske lande og Holland, samt enkelte kliniske lektorer og tutorlæger. Aktiviteten var stor, diskussionerne livlige og stemningen høj. Den første del af workshoppen endte med, at grupperne hver valgte hhv. de tre vigtigste styrker,

svagheder, muligheder og trusler, som her er nævnt i indledningen. De blev noteret på en flip-over og bragt med til anden del af workshoppen. Hvordan udnytter vi så styrkerne til at realisere mulighederne og minimere­de potentielle trusler, bekæmper svag­ heder­ne ved hjælp af mulighederne og minimerer de værste trusler og svag­ heder? Det var udfordringerne til anden halvdel af SWOT-analysen. Ved hjælp af talkort blev grupperne blandet, og straks efter fortsatte den livlige debat, som endte i et oplæg fra grupperne og en plenumdiskussion. Og hvad blev så resultatet – fandt vi nøg­­len til succes? Delvist. Der kom flere gode forslag til at styrke organisationen i fremtidens almen praksis, men udfordringen er stor og løses naturligvis ikke på to timer. Hovedformålet med workshoppen var at skabe en proces, træne deltagerne i at analysere forskellige udfordringer, åbne op for nye tanker og danne netværk – dette lykkedes til fulde. Derudover blev det synligt, at der er behov for, at vi alle er aktive debat­tører, gerne i vores lokalområde, så vi i primær­sektoren kan få den opmærksomhed og politiske støtte, der er nødvendig for at skabe en høj sundhedstilstand i hele befolkningen. Og med denne opfordring fortsatte vi til barbecue og hygge hos DSAM i Region Hovedstaden.

FYAM Toni Aalund Moeskjær

Praksistanker på Djursland Tekst Toni Aalund Moeskjær, Praktiserende læge i Grenaa & praksisudviklingskonsulent i Region Midt / [email protected]

De sidste år har jeg set mig rundt i flokken af kolleger og tænkt: Hvordan skal det gå, når de ikke længere tager deres tørn med egne patienter, passer mine når jeg efteruddanner mig, inspirerer mig, tager sig af samarbejdet med sygehuset, samarbejdet med kommunen, udvikler nye faglige produkter, er supportere eller bare er gode for et fagligt eller praktisk råd?

D

åbsattesten kan de nemlig ikke løbe fra – håret gråner eller er blevet tiltagende sparsomt – men humøret og energien fejler tilsyne­ ladende ikke noget. Meldingerne centralt fra om lægemangel – de tørre tal, der ses sort på hvidt, gør mig trist. Trods viden om dette i årevis, findes endnu ingen central plan for seniorfastholdelse eller rekruttering til yderområderne. I efterårets mørke, da mine kolleger, Anna Weibull og Henrik Fendinge Olsen, og jeg skulle arrangere årets weekendtur, var mit humør derfor på nulpunktet! Emnet blev ”Almen praksis i fremtidens sundhedsvæsen” – men havde vi noget at byde på? Ja, det havde vi. Weekendturen i oktober 2008 blev et vendepunkt, og takket være mine gode kolleger på Djursland fik jeg håbet tilbage. Sæby dannede rammen for vores årlige weekendtur. Professor Frede Olesen, professor Kjeld Møller Pedersen og ikke mindst praktiserende læge Lone Jacobsen gav stof til eftertanke. Lone er praksiskonsulent for yngre almenmedicinere i den østlige del af Region Midtjylland. Hun bidrog med sin smittende energi og gode ideer. Det endte med, at jeg og mine kolleger

drog opløftede hjem til Djursland med bevidstheden om, at vi har et fantastisk kollegialt sammenhold, som vi skal værne om, og som er vigtigt for at føre almen praksis på Djursland ind i fremtidens sundhedsvæsen. Et konkret resultat af weekenden blev derfor ”praksisdating”. Et møde med yngre læger med interesse for Djursland. Det kom i stand med Lone Jacobsens mellemkomst. Lone fandt qua sit job

rende læge Camilla Sand, nynedsat 1. januar 2009 i Grenaa. Camilla Sand fortalte om glæden ved at være klinikejer, den gode og afklarede fornemmelse i maven efter at have realiseret sin drøm. Dette trods følelsen af at være gået mod ”strømmen” ved at nedsætte sig i en solopraksis i et udkantsområde, men også den nye fornemmelse af at være gået direkte fra lønmodtager til at være chef i egen virksomhed med arbejdsgiveransvar.

Dette trods følelsen af at være gået mod ”strømmen” ved at nedsætte sig i en solopraksis i et udkantsområde, men også den nye fornemmelse af at være gået direkte fra lønmodtager til at være chef i egen virksomhed med arbejdsgiveransvar. som praksiskonsulent for yngre almenmedicinere flere med bopæl på eller interesse for Djursland, og vi sendte en invitation ud til ca. 20. Den første praksisdating fandt sted den 8. januar 2009, hvor 15 yngre almenmedicinere brugte 3 timer på en friaften på at høre: • En dugfrisk beretning fra den 1. uge i egen samarbejdspraksis ved praktise-

Første store udfordring her var hele proceduren omkring ansættelse af en ny sekretær. En spændende men også helt ny og ukendt proces, der skulle gennemføres samtidigt med, at de praktiske ting, som eksempelvis ydernummer, ændring af navn på lokationsnummer, SE-nummer, lønsumsafgifter, lønsystemer og så videre skulle puttes ind imellem alle de nye patienter. Desuden fortalte Camilla om vigtigheden af at have

Practicus

93

FYAM fortsat… Med fællesskabet følger også en forventning til driftsfordele, ved at der etableres et samarbejde om fx fælles laboratorium, depot m.m. Endelig er det håbet, at disse attraktive forhold kan være med til at tiltrække nye kollegaer til området.

en god revisor, hun var tryg ved, og som både tog sig af de økonomiske ”sommerfugle” i maven og guidede hende igennem det nye ukendte terræn: egen virksomhed! Camilla havde megen glæde af at have arbejdet i praksis én måned, før den tidligere læge lukkede – det gav tid til at få en del praktiske opgaver på plads. • Præsentation af projekt Sundheds­ center i Grenaa ved praktiserende læge Tyge Ingerslev. Tyge berettede som en af tre læger i arbejdsgruppen om at etablere et fællesskab for syv læger i et lægehus i tilslutning til Sundhedscenter ved Grenaa Syge­ hus. Psykolog, fysioterapeut samt kiropraktor er blandt de interesserede sammen med Norddjurs Kommunes sundhedsafdeling. Norddjurs kommune ønsker at etablere deres borgerrettede sundhedsfremme og forebyggelse i sundhedscenteret. Hjemmesygeplejen har allerede til huse i bygninger i området. Ideen med sundhedshuset har været at skabe et spændende fagligt fællesskab både med egne kollegaer men også med en række andre faggrupper. Dette fællesskab skal bygges op omkring fem ”pinde”: 1. Regionale tilbud * Skadestue * Røntgen * Laboratorium * Ambulatorier (speciallæger, jordmoder, psykiatri m.m.)

94

2. Kommunale tilbud * Sundhedsafdeling * Genoptræning * Hjemmepleje herunder sår­­ ambulatorium 3. Private entreprenører * Praktiserende læger * Speciallæger * Psykologer * Fysioterapeuter * Kiropraktorer * Fodterapeuter mm 4. Fælles forskningsdel 5. Sengepladser til genoptræning, aflastning og andre opgaver Samtidig er det planen, at sundheds­ centrets lægedel skal placeres i nye, tiltrækkende rammer, som giver mulig­ hed for fleksibilitet og udvidelse i takt med forventede nye opgaver i almen praksis. Således forventer vi, at der bliver væsentligt mere klinikpersonale i fremtidens almen praksis – et forhold vi ikke kan realisere i de fysiske rammer, vi har i de nuværende klinikker.

• Hvorfor netop Djursland ved fase 3-læge Thyge Traulsen. Thyge er født, opvokset og uddannet til læge i Tyskland. Han besluttede at tage til Danmark, fordi han fandt sig en kæreste med delvis danske rødder og opdagede, at arbejdsforholdene for læger i Danmark var meget mere imødekommende end i hans hjemland. Hvorfor faldt han så lige for Grenaa? Det hang sammen med Grenaas gode beliggenhed i smukke omgivel­ ser, frem for alt skov og strand. Derudover kan byen på trods af sin beskedne størrelse byde på al den nødvendige infrastruktur til dagligdagen for en familie. Der findes alle former for institutioner og skoler, lige indtil børnene evt. ønsker at tage på universitetet. Et passende udvalg af butikker og spisesteder, der medfører, at indkøbsturen til Århus er mere hygge end nødvendighed. Rent fagligt var det hele endda krydret med engagerede, inspirerende og imødekommende kolleger. Der gik ikke mange uger, før han på lige fod deltog i 12-mandsmøder, efteruddannelsesgruppe, julefest og weekendture. Det var et rigtig godt valg, såvel fagligt som familiært.

Han besluttede at tage til Danmark, fordi han fandt sig en kæreste med delvis danske rødder og opdagede, at arbejdsforholdene for læger i Danmark var meget mere imødekommende end i hans hjemland (Tyskland, red.)

196 · juni ´09

kommentar

kommentar

Britta Jepsen, hoveduddannelses­ læge i almen medicin: Jeg tog til arrangementet for "Djursland-interesserede læger", idet jeg har rigtig gode oplevelser fra min turnustid i almen praksis i Rønde.

Anne Dorte Brostrøm, hoveduddan­ nelseslæge i almen medicin: Arrangementet var meget givende og inspirerende. Det var dejligt at opleve den arbejdsglæde og fokus på faglig udvikling krydret med socialt samvær, der karakteriserer et yderområde som Grenaa.

Det var spændende at høre om det nye projekt i Grenaa, og det var tydeligt, at lægerne i området har gode vilkår og et rigtig godt samarbejde – både fagligt og socialt. Arrangementet var hyggeligt og meget festligt stillet an med champagne og chokolade. Det var alle tiders at blive vist rundt i to meget gode og velfungerende praksis. Jeg fik specielt meget ud af at høre Camilla Sand fortælle om, hvordan det havde været at slå sig ned som ny læge. Toni Moeskjær havde gjort et stort arbejde og opstillet en skematisk oversigt med data om alle alment praktiserende læger på Djursland. Tak for det. Jeg bor dog i Egå, så det vil give mig for lang transporttid at skulle arbejde i Grenaa, men det lyder som om, der vil blive arrangeret et lignende møde for læger og potentielt kommende læger i Syddjursområdet, hvilket jeg vil se frem til.

Oveni fik vi foræret en liste over samtlige praksis på Djursland med info om deres klinik, personale og fremtidsplaner m.m., som kan bruges, når man senere skal se på muligheder for at nedsætte sig. Et flot stykke arbejde!

• praksisplaner på langt sigt (3- 5 år). Som ovenfor. Dette skrift fik de yngre læger med hjem, eventuelt interesserede kan rekvirere et eksemplar hos undertegnede. Flere gav udtryk for, at skriftet var fantastisk godt, idet det ellers er oplysninger den enkelte selv skal skaffe sig og ofte har svært ved at finde frem til. Aftenen sluttede med løs snak over kaffen. Endnu en praksisdating, denne gang i Ebeltoft, er i støbeskeen – så optimismen blomstrer på Djursland!

Det blev for mig en spændende og opløftende aften med grin og snak om praksis og fremtidens muligheder. Også selvom champagnen måtte åbnes på regulær vis, da mine ”champagne-sabelåbner-evner” ikke slog til! Til lejligheden havde alle kolleger på Djursland givet disse oplysninger om deres praksis: • • • •

antal patienter praksislokaler (ejer/lejer, m² o.a.) personalenormering med timetal praksis’ fremtidsplaner på kort sigt (1-2 år) – flytte til andre lokaler sammen med andre, salg, evt. delepraksis, ansættelse af personale

Practicus

95

FYAM

Fase 3-ansættelser – turnus 2 eller springbræt til egen praksis? Tekst Tore Tveit Knudsen, uddannelseslæge i Region Hovedstaden / [email protected]

Som led i den nye speciallægeuddannelse er der som bekendt i slutnin­ gen af hoveduddannelsen blevet indført en ansættelse af 12 måneders varighed i almen praksis, den såkaldte fase 3. Ifølge målbeskrivelsen hedder det, at denne ansættelse – for at gøre uddannelseslægens erfa­ ringsgrundlag så bredt som mulig – ikke må foregå i den praksis, hvor den uddannelses­søgende har tilbragt fase 1 og 2.

I

déen med dette ekstra år er, så vidt vides, at den uddannelsessøgende læge skal modnes i rollen som prak­tiserende læge, så han/hun efterfølgen­de forhåbentlig føler sig rustet til at starte som selvstændig erhvervs­ drivende – i egen praksis. Dette afspejles endvidere i de delmål, der er opsat for fase 3. Den uddannelsessøgende skal i løbet af året blandt andet lære om bogføring, praksisdrift, pædagogik, samarbejde og ledelse internt i praksis, samt om hvad det indebærer at være selvstændig erhvervsdrivende, herunder ansættelse af praksispersonale. Alle disse kompetencer sætter fokus på, at også andre kvaliteter end de rent lægefaglige er vigtige for at kunne fungere som praktiserende læge.

96

Fase 3 og overgangen til praksis Der er i disse år mange ældre kollegaer, der har svært ved at komme af med deres praksis, og mange ser frem til, at der med den nye speciallægeuddan­nelse uddannes en række unge, kompetente læger, der har mod på at overtage arbejdet i primærsektoren. En del praktiserende læger ser endda ansættelsen af en fase 3-læge som en mulighed for at lære en yngre kollega og mulig arvtager at kende. Også en del af de uddannelsessøgende læger håber, at det sidste år af uddannelsen i heldigste fald kan komme til at fungere som amanuensistid i deres fremtidige praksis. Fra samfundets side stilles der krav om at få flere speciallæger hurtigst muligt igennem uddannelsesmøllen, og således burde

der vel ikke være noget til hinder for, at fase 3 kunne fungere som en facilitator for dette mål, uden at der vel og mærke bliver gået på kompromis med kvaliteten af uddannelsen. Der er imidlertid mig bekendt ikke formuleret nogen tanker centralt fra om, hvorvidt det kunne være ønskeligt at fase 3 skulle tjene dette mål, og praksis for hvordan ansættelserne til dette sidste år af speciallægeuddannelsen foregår, varierer betydeligt i regionerne. Region Syddanmark På Fyn og i Trekantsområdet er det besluttet, at der seks måneder før ansættelse i en fase 3-stilling bliver sendt prioriteringsskema ud til de bloklæger,

196 · juni ´09 Tore Tveit Knudsen

der skal ansættes, og en prio­riteringsliste til de tutorlægepraksis, der skal have en fase 3-læge. Der er udnævnt det antal stillinger i tutorpraksis, der er bloklæger til. Det vil sige, at såvel bloklæger som tutorlæger har mulighed for at prioritere. Det forventes, at tutorpraksis stiller op til samtaler med bloklæger for at give prioriteringen mening. Hvis man selv har fundet en godkendt fase 3-praksis, er dette imidlertid også en mulighed. Region Midtjylland I Region Midtjylland er praksis, at uddannel­ses­søgende læger og tutor­ læger laver mundtlige aftaler om ud­dan­nelsesforløb. Dette skal ske 8-9 måneder inden ansættelsesstart, så uddannelseskoordinatoren har tid til at finde uddannelsessteder til de læger, der ikke selv har fundet en tutorlæge. Denne model tilgodeser i høj grad ønsket om at finde arvtagere til praksis, i mindre grad fordelingen af læger rent geografisk. Man kunne i de såkaldte yderområder i Region Sjælland, Region Nordjylland og i Sønderjylland forestille sig, at der ville være betydelig politisk interesse i at fordele fase 3-læger i forhold til geografiske hensyn, for dermed dels at sikre lægebemanding i hele regionen, dels at trække mulige arvtagere til yderområder. Således forholder det sig imidlertid ikke. I Syd og Nord opfordrer man, som i Midt, uddannelseslæger og tutorlæger til selv at lave aftaler, ud fra erfaringen, at aktiv medbestemmelse er med til at skabe de bedste forløb. Ligeledes regner man med, at det vil øge chancerne for, at den kommende speciallæge vil nedsætte sig i området, hvis vedkommende får lov til at finde frem til en tutorlæge, der matcher. I Region Sjælland tildeles fase 3-ansættelserne centralt fra, dog således at man tilstræber, at hele hoveduddannelsen er placeret i samme optageområde. Region Hovedstaden I Region Hovedstaden bliver fase 3-an-

sættelserne administreret centralt fra uden hensyntagen til specifikke ønsker fra hverken uddannelseslægerne eller tutorlægerne. Forud for ansættelsen mødes parterne til en kemi-samtale, hvorefter begge parter har mulighed for at sige fra. Hvis dette sker, vil man centralt fra tildele uddannelseslægen en ny tutorlæge med efterfølgende ny kemi-samtale. Flere uddannelseslæger har oplevet at blive mødt med modstand fra Videre­ uddannelsessekretariatet, når de uop­ fordret har skabt kontakt til en mulig tutorpraksis. Holdningen i denne region er, at man ikke skal blande fremtidige praksisplaner og geografiske ønsker ind i uddannelsen, hvilket står i kontrast til holdningen i de andre regioner, hvor man mener, at aktiv medindflydelse fra tutorlæger og uddannelseslæger skaber bedre forløb også rent uddannelsesmæssigt. Mange uddannelseslæger i Region Hovedstaden føler sig frustrerede over den manglende medindflydelse på deres fase 3-ansættelse, og når man samtidig har hørt om forløb, hvor indtjeningen og vagtkørsel til tutorpraksis har haft højere prioritet end uddannelse, bliver frustrationen over umyndiggørelsen naturlig nok forstærket. Regional arbejdsgruppe Emnet er i flere omgange blevet diskuteret på temadage blandt uddannelseslægerne i regionen, og der er nedsat en arbejdsgruppe med overskriften: Indflydelse på fase 3-ansættelse. Gruppen har som mål at medvirke til fremtidig tilfredshed med ansættelsesproceduren i Region Hovedstaden, fortrinsvis ved at skabe dialog mellem Videreuddannelsessekretariatet, tutorlægerne og uddannelseslægerne. Det er meget forskelligt, hvad den enkelte uddannelseslæge ønsker at prioritere. Parametre som geografi, praksisform, forventninger til vagtkørsel, uddannelsesmiljø og mulighed for fremtidigt samarbejde med praksis kan prioriteres forskelligt. Tutorlægerne kan naturligvis også have

forskellige ønsker til deres fase 3-læge. Man kunne under alle omstændigheder forestille sig et mere smidigt forløb, hvis parterne havde mulighed for aktiv indflydelse på forløbet på forhånd, og dermed sikrede sig, at både tutorlægens og uddannelseslægens forventninger og krav var afpasset i forhold til hinanden. Dette er, som nævnt tidligere, også erfaringen fra de regioner, hvor dette praktiseres. Det centrale i diskussionen er, så vidt jeg kan se, om det er regionerne/videreuddannelsessekretariaterne eller ud­dan­ nelses­lægerne/tutorlægerne der skal bestem­me, hvem der skal ansættes hos hvem, samt hvilke kriterier der skal ligge til grund for ansættelsen. Fase 3 som turnus Skal fase 3 være en ny turnusrunde, hvor regionerne kan udplacere uddannelseslæger, hvor der er størst behov for dem? Eller skal man tilgodese mulig­ heden for, at der skabes kontakt mellem den afgående og den kommende generation af praktiserende læger? Praktiserende læger er et selvstændigt folkefærd, og dette gælder selvfølgelig også den nye generation. Derfor medfører manglende medindflydelse naturligt nok modstand, specielt når der ikke synes at foreligge nogen saglig begrundelse for dette fra regionens side. Undertegnede er med i ovennævnte arbejdsgruppe og ønsker med denne artikel at skabe debat om retningslinjerne for fase 3-ansættelserne, specielt i Region Hovedstaden, da der i de andre regioner generelt synes at være tilfredshed med ansættelsesprocedurerne. Oplysningerne om forholdene i regionerne har jeg fået via de respektive videreuddannelsessekretariater, og der tages naturligvis forbehold for eventuelle misforståelser.

Practicus

97

FYAM

Fase 3-ansættelser og Region Hovedstaden Svar fra de regionale uddannelseskoordinatorer Tekst Karen Hansen, Almenmedicinsk uddannelseskoordinator i Region Hovedstaden / [email protected]

I

Region Hovedstaden ønsker vi at prioritere kvaliteten af fase 3-ansættelsen, som den særdeles vigtige uddannelsesfase den er, hvor uddannel­ seslægen skal udvikle sig fra ”competent til confident”. Vi har derfor valgt at opstille krav til de tutorpraksis, som skal varetage denne opgave. Disse praksis skal være rutinerede tutorer med erfaringer fra samtlige tidligere uddannelses­ faser. Derudover har vi en intention om, at de uddannelsessøgende i deres samlede uddannelsestid skal have været i berøring med de forskellige praksisformer, der findes i regionen. Vi har des­­ uden erfaret, at uddannelsesaspektet i fase 3 ofte vil forstyrres, hvis ansættelsen i stedet koncentreres om at kvalificere sig som kommende kompagnon. Regionen indeholder fire oprindelige ansættelsesområder, som de uddannelsessøgende almindeligvis prioriterer meget højt at kunne forblive i, hvilket derfor tilstræbes. Nogle praksis vil af forskellige årsager være mere søgt som uddannelsessted end andre, og nogle uddannelsessøgende vil være mere initiativrige end andre. Vi ønsker ikke, at nogen uddannelsessøgende skal føle sig klemt i systemet.

98

Vi har desuden erfaret at uddannelsesaspektet i fase 3 ofte vil forstyrres, hvis ansættelsen i stedet koncentreres om at kvalificere sig som kommende kompagnon. lægepraksis har behov for at kunne planlægge praksisdriften i forhold til, om praksis har uddannelseslæge ansat eller ej, hvorfor et for stort antal tutorlæger ej heller er ønskeligt. 2. For samtlige tutorlæger planlægges, hvilken type uddannelseslæge de får tildelt ca. 1½ år frem i tiden. Dette skyldes Sundhedsstyrelsens anbefaling om, at navnet på tutorlægen skal indmeldes før stillingsopslag for basis­læger. Opslaget kommer ca. ½ år før afsluttet eksamen, og praksis­ ansættelsen er altid i 2. halvår. Ikke alle regioner sætter navn på praksis, men i stedet på ansættelseskommunen. I Region Hovedstaden har man valgt at følge anbefalingerne. Fleksibiliteten bliver selvfølgelig herved mindre.

I Region Hovedstaden er der særlige forhold som gør sig gældende:

3. Indtil for nylig har vi haft seks årlige ansættelsesterminer for læger i hoveduddannelse. Dette gør antallet af frigjorte tutorlæger pr. ansættelsestermin meget lille. Vi har netop reduceret antallet af terminer for at øge fleksibiliteten.

1. Vi har det største antal uddannelsessøgende af samtlige regioner. Vi har et tutorlægeantal, som nøje er afstemt herefter. Det er en erfaring, at tutor-

4. Desværre har vi også oplevet en vis uvilje i tutorkorpset mod ansættelse af fase 3-læger. Det bunder nok primært i økonomiske betragtnin-

ger, men også en usikkerhed om praksis er klædt på til at modtage og videreuddanne en så højt kvalificeret læge. Vi arbejder løbende med dette i AMU-gruppen, herunder netværksdannelse for fase 3-tutorer. Det er selvfølgelig en forpligtelse for regionen at sørge for, at fase 3-ansættelsen kan anvises til rette tid. Dette kæmpestore puslespil, som hver måned skal gå op, kompliceres yderligere af mange justeringer pga. orlov blandt de uddannelsessøgende. Det er under overvejel­se, at fase 3-praksis allerede kommer med i stillingsopslaget, således at det bliver muligt at træffe et valg, allerede når hoveduddannelsesforløbet søges. Vores erfaring er, at muligheden for forventningsafstemning ved kemisamtalen bliver udnyttet fra begge sider. De, der ikke har fundet melodien ved mødet i første praksis, finder den i praksis nummer to. Vi i Region Hovedstaden håber ovenstående forklarer de valg, vi har foretaget, og samtidig forklarer, hvorfor vi også har været nødt til at anvise fase 3-ansættelser fra videreuddannelsessekretariatet.

Regionsrepræsentanter REGION HOVEDSTADEN Frans Bock Waldorff – formand [email protected] Bjarne Jørgensen [email protected]

Gitte Lissi Mølgård [email protected] Mathias Gräsbeck - FYAM [email protected]

Sverre Barfod [email protected]

REGION MIDTjylland Karin Pryds - formand [email protected]

Helena Galina Nielsen [email protected]

Lise Forsom [email protected]

Jesper Lundh [email protected]

Julie Damgaard [email protected]

Ynse de Boer [email protected]

Ejvind Mouritsen [email protected]

Tina Lund – FYAM [email protected]

Karen Kjær Larsen - FYAM [email protected]

Hans Christian Møller - seniorkonsulent [email protected]

Associerede medlemmer Mette Rimmen - formand FYAM [email protected]

Suppleanter Annette Lemche [email protected]

Roar Maagaard - formand DSAM [email protected]

Peter von Scholten [email protected] REGION SJÆLLAND Johan Reventlow – formand [email protected] Jørgen Lassen [email protected] Jette Elbrønd [email protected] Anne-Marie Glargaard – FYAM [email protected] Suppleanter Helle Iversen [email protected] Kirsten Kristensen [email protected] Kristian Nygaard – FYAM [email protected] REGION SYDdanmark Lars Gehlert Johansen – formand [email protected] Helle Skelmose Ibsen [email protected] Niels Kristian Kjær [email protected]

Suppleanter Jette Grølsted [email protected] Bo Cristensen [email protected]

Bestyrelsen Roar Maagaard, Skødstrup Formand [email protected]

Internationalt udvalg Roar Maagaard [email protected]

Jørgen Lassen, Kalundborg Næstformand [email protected]

Kvalitetsudviklingsudvalg Julie Damgaard Nielsen [email protected]

Johan Ludvig Reventlow, Slagelse Kasserer johan.ludvig.reventlow@dadl­n­e­t­­.dk

FYAM-udvalg Mette Rimmen [email protected]

Mette Rimmen, Højbjerg FYAM-repræsentant [email protected]

Practicus Claus Rendtorff [email protected]

Julie Damgaard Nielsen, Skanderborg Medlem [email protected]

PLO Flemming Skovsgaard [email protected]

Mads Søndergaard, Frederikshavn Medlem [email protected]

TPL/MPL Karin Pryds [email protected]

Lars Gehlert Johansen, Rødekro Medlem [email protected]

København-miljøet John Sahl Andersen [email protected]

Observatører i bestyrelsen Uddannelsesudvalg Niels Kristian Kjær [email protected]

Århus-miljøet Mogens Vestergaard [email protected]

Forskningsudvalg Jens Søndergaard [email protected]

Odense-miljøet Jens Søndergaard [email protected]

Ellen Louise Kristensen [email protected] Per Kallestrup [email protected] Dorte Navntoft - FYAM [email protected] REGION NORDjylland Søren Olsson - formand [email protected] Mads Søndergaard [email protected] Jørgen Peter Ærthøj [email protected] Morten Sig Ager Jensen - FYAM [email protected] Suppleanter Thomas Bjørnshave [email protected]

Sekretariatet Torsten Sørensen Direktør Tlf. 3532 6592 – [email protected]

Zita Stephansen Brandt Økonomi Tlf. 3532 6597 – [email protected]

Annette Gehrs Sekretær, webmaster, medlems­ forhold, årsmødekoordinator, FYAM Tlf. 3532 6594 – [email protected]

Janus Laust Thomsen Konsulent på kliniske vejledninger [email protected]

Tina Malene Pedersen Sekretær, Practicus, uddannelse, økonomi, Nordisk Kongres Tlf. 3532 6596 – [email protected] Anette Lindblad Sekretær, kliniske vejledninger, multipraksisudvalg, Lægedage Tlf. 3532 6595 – [email protected]

Louise M. Thomsen Studentermedhjælp [email protected]

99

Øster Farimagsgade 5 - Postboks 2099 1014 København K

5 GODE GRUNDE

til at anbefale HUSK

®

Virker mod: ü Forhøjet kolesterol ü Irritabel tyktarm ü Forstoppelse ü Diarré

HUSK® består af frøskaller fra den indiske plante Plantago ovata, der har et højt indhold af fibre HUSK® Psyllium-frøskaller er et 100% naturligt fiberprodukt, som alene består af skallerne fra planten Ispaghula Husk. HUSK® Psyllium-frøskaller er et naturlægemiddel ved forstoppelse og træg mave. Naturlægemiddel ved ublodig diarré i kortere tid (2-3 dage). Naturlægemiddel ved behov for øget fiberindtag, f.eks. som supplement ved irritabel tyktarm, når anden årsag til symptomerne er udelukket. Naturlægemiddel til forebyggelse og behandling af lettere hyperkolesterolæmi som supplement til diæt. Behandling skal foregå i samråd med læge. Bør ikke anvendes til børn under 6 år uden lægens anvisning. HUSK® Psyllium-frøskaller skal altid indtages med rigeligt væske. For ringe væskeindtagelse kan medføre forstoppelse. Dosering: Ved forstoppelse, midlertidig diarré samt irritabel tyktarm: Voksne 3-5 g (2-3 måleskeer) morgen og aften, Børn 1,5 g (1 måleske) morgen og aften. Ved lettere forhøjet kolesterol: Voksne 5 g (3 måleskeer) morgen og aften. Fiberindholdet kan, især i de første dage, give mavesmerter og øget tarmluft. Allergiske reaktioner kan forekomme i sjældne tilfælde. Læs altid indlægssedlen grundigt inden brug. Vejl. Priser: 200 g: 51,95 kr., 450 g: 104,95 kr., 1000 g: 202,95 kr.

www.husk.dk