Hvad med os? What about us?

Hvad med os? - Et professionsbachelorprojekt om overvejelser bag nyt vejledningsmateriale til patienter med anden etnisk baggrund end dansk og iskæmisk hjertesygdom

What about us? - A professionsbachelorproject on the considerations behind the new guidance for patients with different ethnic background than Danish and ischaemic heart disease

Indzi Ajazovska, F05014

7. semester, 2008

Klinisk Diætetik

Suhr’s Seminarium

Titelblad Titel:

Hvad med os? – Et professionsbachelorprojekt om overvejelser bag nyt vejledningsmateriale til patienter med anden etnisk baggrund end dansk og iskæmisk hjertesygdom.

Engelsk Titel:

What about us? -- A professionsbachelorproject on the considerations behind the new guidance for patients with different ethnic background than Danish and ischaemic heart disease

Opgavetype:

Professionsbachelorprojekt på 7. semester

Uddannelsesinstitution: Suhr´s Seminarium Specialelinie:

Klinisk Diætetik

Praktiksted:

Hjerterehabiliteringen, Bispebjerg Hospital

Afleveringsdato:

Den 2.juni 2008

Udarbejdet af:

Indzi Ajazovska, F05014

Antal anslag med mellemrum:

Resume Baggrund: Formålet med opgaven er at indsamle baggrundsinformation via kvalitative interviews til udarbejdelse af vejledningsmateriale til patienter med anden etnisk baggrund end dansk med diagnosticeret hjertesygdom. Formål:

Da der er en mangel på vejledningsmateriale til etniske patienter med hjertesygdom, er der kommet frem til denne problemformulering; Hvordan har etniske patienter med iskæmisk hjertesygdom oplevet det præsenterede vejledningsmateriale har imødekommet deres behov, og hvordan vil dette vejledningsmateriale kunne forbedres?

Metode:

Der er blevet lagt vægt på egen empiriske dataindsamling via kvalitative interviews til belysning af emnet, og derudover er der anvendt litteratur til belysning af det naturvidenskabelige, som er indeholdt i opgaven. Redskaber, der er blevet anvendt er, en ikke-struktureret interviewguide, med tilhørende spørgsmål som støtte under interview. Interviewet tager afsæt i det fænomenologiske og udforsker, hvad patienterne forventer af det skriftlige vejledningsmateriale

Resultater: Ud fra respondenternes svar vedrørende deres ønsker om, hvad det fremtidige vejledningsmateriale burde indeholde, var der stor enighed om at inkludere elementer så som; kulturmålrettede madopskrifter, billeder, måltidsforslag. Derudover at materialet var skrevet på deres eget modersmål, da det giver tryghed og tilhørsforhold. Anvendelse: Respondenternes svar skal som udgangspunkt anvendes for at udarbejde bedre vejledningsmateriale til patienter med anden etnisk baggrund end dans med diagnosticeret hjertesygdom. Det fremtidige vejledningsmateriale skal anvendes under en diætetisk vejledning af etniske patienter som støtte for både patient og klinisk diætist. Konklusion: De interviewede patienter havde under den diætetiske vejledning hverken fået fremvist eller modtaget diætetisk vejledningsmateriale, der var målrettet patienter med anden etnisk baggrund end dansk. Patienterne kunne derfor heller ikke fortælle om, hvilke forbedringer vejledningsmaterialet havde behov for. Dog havde patienterne forslag til, hvilke elementer det nye vejledningsmateriale burde indeholde i forbindelse med iskæmisk hjertesygdom og ernæring.

Abstract Background: There is a lack of guidance to the ethnic patients with heart disease, which has put foreward this problem; How did the ethnic patients with ischaemic heart disease experienced the presented guidance has met their needs, and how can this guidance be improved? Purpose:

The purpose of the task is to collect background information through qualitative interviews for the preparation of guidance to patients with different ethnic background than Danish diagnosed with heart disease.

Method:

Emphasis was put on own empirical data collection through qualitative interviews to clarify the issue, and also is used literature to the art of the science, which is included in the task. Tools that were used is a non-structured interviewguide, including related questions such as support during the interview. The interview is based on the phenomenological and explores what patients expect of the written guidance

Results:

Apart from respondents to answer on their wishes about what the future guidance should contain, there was strong consensus to include elements such as; recepies, images and proposal for meals targeted the culture written in their own mother language, as it provides security and belonging.

Application: The answers of the respondents will be used to develop better guidance to patients with different ethnic background than Danish with diagnosed heart disease. The future guidance will be used during a dietary guidance of ethnic patients as support for both patient and clinical dietician. Conclusion: The interviewed patients had at the dietary guidance not been disclosed or received dietary guidance that was targeted patients with different ethnic background than Danish. Patients could therefore not tell, what improvements the guidance needed. However, patients proposed their opppinions on, which elements the new guidance should include in connection with ischaemic heart disease and nutrition. These proposions will be included in the new guidance targeted ethnic patients with heart disease.

INDHOLDSFORTEGNELSE 1.0 INDLEDNING..................................................................................................................... 3 1.1 PROBLEMFORMULERING ................................................................................................. 4 1.2 PRÆCISERING OG AFGRÆNSNING ................................................................................... 4 1.3 BEGREBSAFKLARING ....................................................................................................... 4 1.4 DISPOSITION FOR OPGAVEN ............................................................................................ 5 2.0 METODE OG KILDEKRITIK............................................................................................ 5 2.1 VIDENSKABSTEORI .......................................................................................................... 6 2.2 ETISKE OVERVEJELSER ................................................................................................... 7 3.0 ISKÆMISK HJERTESYGDOM – SYGDOMSBAGGRUND OG ERNÆRINGSMÆSSIG BETYDNING ............................................................................................................................ 8 3.1 HYPERLIPIDÆMI .............................................................................................................. 8 3.2 ATEROSKLEROSE ........................................................................................................... 10 3.3 ISKÆMISK HJERTESYGDOM........................................................................................... 11 4.0 KOST OG HJERTEKARSYGDOM ................................................................................. 12 4.1 DIÆTPRINCIPPER ........................................................................................................... 12 5.0 INTRODUKTION TIL DE KVALITATIVE INTERVIEWS .......................................... 14 5.1 DET KVALITATIVE FORSKNINGSINTERVIEW ................................................................. 14 6.0 EGEN EMPIRISK UNDERSØGELSE ............................................................................. 15 6.1 FORMÅL MED INDIVIDUELLE INTERVIEW ..................................................................... 15 6.2 UNDERSØGELSESDESIGN OG METODE - HJERTEREHABILITERINGEN, BISPEBJERG HOSPITAL .............................................................................................................................................. 16 6.3 DE INTERVIEWEDE PATIENTER ..................................................................................... 18 6.4 OVERVEJELSER VED UDARBEJDELSE AF INTERVIEWGUIDE ......................................... 19 6.5 UDFØRELSE AF INTERVIEWENE..................................................................................... 21 6.6 EVALUERING AF INDIVIDUELLE KVALITATIVE INTERVIEWS........................................ 21 7.0 DATABEHANDLING ...................................................................................................... 22

7.1 OVERVEJELSER VEDRØRENDE NUVÆRENDE VEJLEDNINGSMATERIALE ..................... 22 7.2 FREMTIDIGT VEJLEDNINGSMATERIALE........................................................................ 23 7.3 UDKAST TIL PJECEN ...................................................................................................... 25 8.0 ADFÆRDSÆNDRING OG ÆNDRING AF MADKULTUR.......................................... 29 9.0 OVERVEJELSER VEDRØRENDE EN FORBEDRET DIÆTETISK VEJLEDNING... 31 9.1 VEJLEDNINGSOVERVEJELSER UDOVER DIÆTETIKKEN ................................................ 34 10.0 RELIABILITET OG VALIDITET VED DE KVALITATIVE INTERVIEWS ............. 36 11.0 DISKUSSION.................................................................................................................. 37 12.0 KONKLUSION ............................................................................................................... 39 14.0 REFERENCELISTE........................................................................................................ 41 15.0 BILAGSOVERSIGT ....................................................................................................... 44

1.0 Indledning Iskæmisk hjertesygdom er en fællesbetegnelse for konsekvenserne af en blodprop i hjertet og forskellige former for hjertekrampe (angina pectoris) forårsaget af åreforkalkning i kranspulsårerne og den dermed reducerede blodtilførsel og energiforsyning til hjertemuskulaturen (1). I Danmark er hjertekarsygdomme den hyppigste dødsårsag for både mænd og kvinder. Hvert år indlægges mere end 600.000 danskere på hospitalerne grundet hjertekarsygdom, og 36 % af alle dødsfald sker som følge af hjertekarsygdomme i Danmark. Hjertekarsygdomme er årsag til 12% af indlæggelserne og 17% af sengedagene, hvoraf iskæmisk hjertesygdom er årsagen til 50% af indlæggelserne for hjertesygdomme (2). Iskæmisk hjertesygdom kan være genetisk betinget og kendetegnes også som en livsstilssygdom. Derfor har blandt andet kosten en stor betydning for både behandling og forebyggelse af sygdommen. De kliniske diætisters arbejde består i at vejlede patienter med iskæmisk hjertesygdom i at ændre livsstil og således i en hjertevenlig kost. Til dette anvendes forskelligt vejledningsmateriale, der kan understøtte den diætetiske vejledning. Under praktikforløbet observerede jeg en mangel på vejledningsmateriale til patienter med anden etnisk baggrund end dansk, hvorfor jeg i forbindelse med mit bachelorprojekt vil søge at udforme nyt vejledningsmateriale til denne gruppe. Formålet med opgaven er derfor at indsamle baggrundsinformation via individuelle kvalitative interviews til udarbejdelse af vejledningsmateriale til patienter med anden etnisk baggrund end dansk med diagnosticeret hjertesygdom. De interviewedes svar skal som udgangspunkt anvendes for at udarbejde bedre vejledningsmateriale til denne gruppe patienter.

3

1.1 Problemformulering Hvordan har etniske patienter med iskæmisk hjertesygdom oplevet det præsenterede vejledningsmateriale har imødekommet deres behov, og hvordan vil dette vejledningsmateriale kunne forbedres? 1.2 Præcisering og afgrænsning Opgaven omhandler tidligere patienter, der har haft et forløb på Hjerterehabiliteringscentret på Bispebjerg Hospital (BBH), der har en anden etnisk baggrund end dansk. Med tidligere patienter menes der, at der kun medtages patienter, der har været til vejledning hos diætist på Hjerterehabiliteringen, BBH. Disse patienter kan give et indblik i, hvad de forventede, og muligvis hvad de kunne forvente af et diætetisk vejledningsmateriale fremover. Patienterne vil så vidt muligt være patienter med tyrkisk afstamning, da det har min interesse på grund af mine tyrkiske rødder. Derudover vil bestræbelsen være at udvælge første generations etniske minoriteter, da jeg antager, at det er denne gruppe, der er mest vanskelig og ressourcekrævende at motivere til adfærdsændring på grund af barrierer så som sprog og kultur. Med etniske patienter refereres til første generations etniske minoriteter, der ikke er født i Danmark, og som kom til Danmark som gæstearbejdere i 1960’-70’erne. Med det præsenterede vejledningsmateriale refereres til det skriftlige materiale fremvist under den diætetiske vejledning, der specielt er rettet mod etniske minoriteter. Der afgrænses i forhold til at medtage data omhandlende diabetes mellitus i forhold til iskæmisk hjertesygdom, da dette efter min vurdering har krav på eget vejledningsmateriale. Yderligere vil patienter, der er i antikoagulationsbehandling (AK-behandling) ikke medtages i interviewene og vil ikke blive behandlet i opgaven. 1.3 Begrebsafklaring Iskæmisk hjertesygdom (IHS) er en fællesbetegnelse for hjertesygdom, forårsaget af myokardieiskæmi som følge af utilstrækkelig blodgennemstrømning gennem koronararterierne til at dække myokardiets metaboliske behov. Det skyldes hyppigst arteriosklerose i koronararterierne og viser sig som angina pectoris samt akut myokarideinfarkt (2; 3).

4

Hjertevenlig kost defineres i opgaven som en fedt- og kolesterolsænkende kost, med max. 30 E% fedt og følgende fedtsyresammensætning; max. 10 E% mættet fedt, max. 10 E% polyumættet fedt og min. 10 E% monoumættet fedt i lighed med Sundhedsstyrelsens anbefalinger. 1.4 Disposition for opgaven I første del af opgaven i afsnit 3.0 (ff.) beskrives hyperlipidæmi, aterosklerose og iskæmisk hjertesygdom i forhold til ernæring for at give en baggrundsviden, der vil ligge til grund for resten af opgaven. I den anden del af opgaven, afsnit 5.0 (ff.), belyses det kvalitative interview og herunder vil undersøgelsesdesign og metode, der er anvendt under praktikforløbet blive beskrevet. Dette og de efterfølgende afsnit, afsnit 6.0 (ff.), vil tilsammen besvare problemformuleringen ud fra patienternes svar via de kvalitative individuelle interviews om udarbejdelse af nyt vejledningsmateriale til etniske patienter. Opgaven samles og munder ud i en diskussion, en konklusion samt en perspektivering.

2.0 Metode og kildekritik Der er blevet lagt vægt på egen empiriske dataindsamling via individuelle kvalitative interviews til belysning af emnet, og derudover er der anvendt litteratur til belysning af det naturvidenskabelige, som er indeholdt i opgaven. Jeg har valgt at foretage individuelle kvalitative interviews med en tilhørende ikke-struktureret interviewguide (Bilag nr. 1 og 2). En ikke-struktureret interviewguide medfører, at hverken spørgsmål eller spørgsmålenes rækkefølge er struktureret. Interviewet er derimod tematiseret, og der foreligger emner eller emnekredse, der skal belyses. Dog har jeg valgt at udarbejde nogle spørgsmål som støtte til både de tyrkiske og danske interview. Jeg har valgt at understøtte interviewet med en semi-struktureret interviewguide, da det giver en anden mulighed end en struktureret. Interviewet tager afsæt i det fænomenologiske og udforsker, hvad patienterne forventer af det skriftlige vejledningsmateriale. De individuelle interviews vil aldrig være 100 % sammenlignelige, hvorimod tendenser kan udledes. Men den humanistiske opfattelse indebærer netop, at enhver situation er unik, og at ethvert fænomen har sin egen indre struktur og logik.

5

I den naturvidenskabelige del af opgaven anvendes blandt andet litteratur som Medicinsk Kompendium, Klinisk Ernæring, Menneskets Ernæring, som jeg vurderer værende troværdige, da de er skrevet på baggrund af evidensbaserede videnskabelige undersøgelser. Til at anskueliggøre den vejledningsmæssige del af opgaven tages udgangspunkt i Rammeplanen for behandling af hjertekarsygdomme, Anbefalinger for den Danske Institutionskost og Hjerterehabiliteringens bog, der tilsammen belyser principperne indenfor den diætetiske vejledning. For at få en samfundsmæssig vinkel på opgaven anvendes litteratur af Tahire Koctürk-Runefors til at belyse kulturelle og sociale påvirkninger på familiens spisevaner som følge af migration til et andet land. Det er blevet tilstræbt at anvende primære kilder, så som Prochaska og Carl Rogers, i opgaven til belysning af eksempelvis afsnit 8.0 Adfærdsændring og ændring af madkultur og afsnit 9.1 Vejledningsovervejelser udover diætetikken. Hvor det ikke har været muligt at anvende primær litteratur, er der anvendt sekundær litteratur til anskueliggørelse af opgavens andre afsnit. 2.1 Videnskabsteori Tilgangen til opgaven er tværdisciplinær, idet den består af en naturvidenskabelig del og en samfundsvidenskabelig samt en humanvidenskabelig del. Diætprincipperne og beskrivelsen af iskæmisk hjertesygdom og ernæringen i forhold hertil bygger på positivistiske tilgange, da der tages udgangspunkt i målbare og reproducerbare data. De kvalitative interviews har fokus på patienternes oplevede meninger om deres livsverden, der gør fænomenologien essentiel til belysning af forståelsesformen i de kvalitative interviews. Fænomenologien søger desuden at gribe patienternes forskellige oplevelser og tolke betydningen heraf - den hermeneutiske tradition (4). Udover interviewene består vejledningssamtalen også af en fænomenologisk del, hvori forståelse og tolkning af de sociale og kulturelle aspekter indgår. Analyse og bearbejdning af interview bliver ved hjælp af transskriptionerne materialiseret og løsrevet for såvel den interviewede og situationen. Der kan opstå et fortolkningsproblem, da transskriptionerne er skrevet i en anden tid og i en anden kultur (4). Hermeneutikken arbejder ikke med målbare størrelser, som positivismen, og det er derfor ikke muligt at udarbejde en generel fremstilling af metoden. Ordene tillægges en bestemt betydning, men ikke nødvendigvis samme betydning, som den interviewede har tillagt den. Men efter at have læst teksten igen og igen, kommer tekstens indhold til at stå klarere for læseren, og sætningerne

6

begynder at få en anden betydning. Dette kan forstås som en cirkelbevægelse, der også kaldes for den hermeneutiske cirkel. Det er her, at helheden, detaljerne og nuancer træder frem i teksten (4). 2.2 Etiske overvejelser

Etiske og moralske spørgsmål spiller en væsentlig rolle i kvalitative undersøgelser, da der anvendes personlige beretninger, som både kan handle om patienternes helbred, kostvaner og andre aspekter af livet. Som udgangspunkt har alle interviewpersoner fået tilsendt brev om undersøgelsens formål, hvori det også fremgår, at anonymisering tilstræbes således, at interviewpersonernes identitet vil blive sløret. Både i brevet og under interviewenes begyndelse er interviewpersonerne blevet gjort bekendt med undersøgelsens indhold og formål samt at betroede informationer, som er fremkommet under interviewene, ikke behandles lemfældigt, da det kan virke krænkende i forhold til interviewpersonernes identitet. Aftalerne om interview er alle baserede på frivillighed og har til enhver tid kunne afbrydes. Da de udformede spørgsmål fokuserer på udarbejdelse af nyt vejledningsmateriale og ikke decideret berører meget følsomme emner hos patienter med iskæmisk hjertesygdom, ses der ikke etiske problemer med at spørge ind til patienternes behov for nyt vejledningsmateriale.

7

3.0 Iskæmisk hjertesygdom – sygdomsbaggrund og ernæringsmæssig betydning Hjertekarsygdomme er en overordnet betegnelse for samtlige patologiske processer, der kan ramme hjerte og kar. Myokardie-sygdomme (herunder iskæmisk hjertesygdom og infarkt) og betændelsesog infektionstilstande kan påvirke hjertets anatomi og funktion, der senere kan få ernæringsmæssig betydning. Aterosklerose og udviklingen af hjertekarsygdomme ses typisk i forbindelse med hyperlipidæmi (2; 3). 3.1 Hyperlipidæmi Dyslipidæmi er den samlede betegnelse for alle typer forstyrrelser i blodet. Hyperlipidæmi er forhøjet koncentration af triglycerid og LDL-kolesterol i blodet. Hyperlipidæmi, såvel som lavt højdensitets lipoprotein (HDL) kolesterol, øger risikoen for udvikling af aterosklerose og iskæmisk hjertesygdom (1; 2). Fedtstofferne triglycerid, LDL- og HDL-kolesterol er nødvendige for kroppens celler, da de medvirker til kroppens dannelse af hormoner og galdesyrer. Fedtstoffer er ikke blandbare med vand, derfor findes der i plasma et fedttransportsystem – de såkaldte lipoproteiner. Lipoproteiner, der grundlæggende har samme opbygning (se nedenstående figur 3.1.a), består yderst af frit kolesterol, fosfolipid og protein, og inderst findes en kerne bestående af triglycerid samt esterificeret kolesterol. Lipoproteiner stiger i størrelse og falder i densitet fra HDL til lavdensitets lipoprotein (LDL) til chylomikroner. Imens stiger indholdet af triglycerid, samtidig med at indholdet af kolesterol, fosfolipider samt protein mindskes.

Figur 3.1.a: Opbygningen af et lipoprotein (5).

8

I tyndtarmen absorberes kolesterol og triglycerid fra kosten og indbygges i chylomikroner. Disse overføres via tarmepitelet og gennem lymfen ud til plasma, hvor de kommer i kontakt med det triglycerid spaltende enzym lipoprotein lipase i fedtvæv og muskler. Herved optages de dannede kolesterolrige chylomikronrester hurtigt i leveren. Kolesterol i leveren udskilles via galde i tarmen som galdesyrer eller kolesterol, eller kan sammen med triglycerid fra leveren danne lavdensitets lipoproteiner1 (VLDL), der udskilles i blodet. Via lipoprotein lipase enzymet fraspaltes VLDL i fedtvæv og muskler til intermediærdensitets lipoprotein (IDL). Nogle IDL-partikler optages af leveren, hvor andre omdannes til LDL-partikler. LDL-partiklerne optages i leveren eller andre væv gennem LDL-receptorer (1; 2; 3) Kolesterol kan ikke nedbrydes af kroppens celler. Det nydannede eller indtaget kolesterol forbliver i kroppen, medmindre det udskilles via huden som steroidhormoner, via fæces eller overføres fra det perifere væv til leveren ved hjælp af HDL-partiklerne. Disse kan dermed udskille kolesterolet i galden. HDL optager det frie kolesterol fra de perifere celler, hvorefter kolesterolet fra HDLpartiklen omdannes til kolesterolester, der dermed overføres til leveren med henblik på udskillelse (1; 2; 3). Ved hyperlipidæmi cirkulerer der et overskud af lipoproteiner i plasma, der ikke optages i cellerne via receptorerne, som der normalt ville ske under den biokemiske omsætning. Lipoproteinerne, der er i overskud, trænger fra blodbanen ind over endotelcellerne ind i arterierne ved hjælp af en simpel koncentrations og størrelsesafhængig filtration. En høj koncentration af LDL-partikler medfører, at partiklerne presses ind i intima2, hvorefter de oxideres og optages af makrofager og danner en fedtlæsion. Dette medfører senere aterosklerose med kolesterolaflejring, celledød og kronisk inflammation (forkalkning), der senere kan udvikles til iskæmisk hjertesygdom (1, kap.25; 2, kap. 32; 3).

1 2

Very low density lipoproteins (VLDL) Fra Latin – Inderst fx tunica intima – inderste beklædning af blodkar.

9

3.2 Aterosklerose Aterosklerose kendetegnes ved aflejring af kolesterol og andre lipider i arterievæggen. Aterosklerose gør arterievæggen tykkere, mindre elastisk og kan forsnævre arterielumen i så stor en grad, at arterien ikke kan føre blodet videre, eller også tillukkes lumen fuldstændigt af en trombe (1; 2). Blodets proteiner og lipoproteiner transporteres hele tiden ind i arterievæggen og forlader det igen enten direkte til arterielumen eller gennem vasa vasorum3. HDL-partiklerne, der er de mindste lipoproteiner, trænger hurtigst helt ind i media og forlader det igen gennem vasa vasorum uden at gøre skade. Chylomikronerne er til gengæld de største og kan ikke gå ind i arterievæggen. Lipoproteinerne LDL, IDL og VLDL er små nok til at trænge ind mellem endotelcellerne. Normalt fjernes de igen til arterielumen, men hvis de har undergået en kemisk forandring så som oxidation, bliver de tilbageholdt i tunica intima4. Dette sker blandt andet for LDL, der oxideres i intima og tilbageholdes derfor i arterievæggen. Desuden tiltrækker det oxiderede LDL, monocytter fra blodet. Disse omdannes til makrofager, når de trænger ind gennem det intakte endotellag og migrerer ind til tunica intima. Makrofagerne kan herefter optage lipoproteinerne, der omdannes til skumceller. Når skumcellerne dør på grund af det optagne fedt, frigøres det esteficerede kolesterol sammen med det ekstracellulære kolesterol, der udgør lipidkernen i det aterosklerotiske plaque. Plaque er gule eller hvide læsioner, der kan udvikles overalt i de store og mellemstore arterier. Hvis der derfor er en høj koncentration af LDL, IDL og VLDL i blodet, vil en øget forekomst af aterosklerotisk sygdom så som iskæmisk hjertesygdom ses, da førnævnte partikler indeholder en stor mængde af henholdsvis kolesterol og triglycerid (1; 2). Hvis førnævnte inflammation og ophobning af skumceller øges betydeligt, vil der dannes blodprop, da der sker en sammenklumpning af blodpladerne, og størkningsproteinerne fra blodet vil udfældes i bristesåret. Dette medfører at karret lukkes til, og sker dette i kranspulsårerne, vil det forårsage et akut myokardieinfarkt (blodprop i hjertet) (1; 2, kap. 33; 6, kap. 29). Oftest vil aterosklerosen være meget fremskreden, før den gives til kende klinisk. Ved mortalitet forårsaget af fx iskæmisk hjertesygdom, er læsionerne dækket med ca. 60 % af koronararteriernes luminale overflade (1; 2).

3 4

Vasa Vasorum – Karrenes kar; de små kar, der forsyner et større blodkars væg. Tunica Intima - De inderste blodkar

10

3.3 Iskæmisk hjertesygdom Mortaliteten som følge af iskæmisk hjertesygdom (IHS) er de sidste 15-20 år faldet med 2 % per år. Reduktion i IHS-mortalitet er forbundet med en øget fokus på forebyggelse af hjertekarsygdomme og en mere effektiv behandling af patienter med hjertesygdom. Den positive udvikling er sket på baggrund af livsstilsændring, reduktion i tobaksrygning, øget fysisk aktivitet, kostændring med nedsat fedt og kolesterolindhold samt kolesterolsænkende medicin og statinbehandling. Derudover ses en hurtigere diagnostik af sygdommen, der medfører bedre, hurtigere og mere effektiv behandling af hjertesygdommen. Yderligere er der kommet effektive rehabiliteringsprogrammer, ligesom observeret på Hjerterehabiliteringen, BBH, der kan hjælpe patienterne med at bibeholde den nye livsstil (2, kap. 34). Risiko for udvikling af aterosklerotisk sygdom så som IHS er en kompliceret funktion af arv, køn, alder, rygning, hypertension, diabetes mellitus og dyslipidæmi. Referencerne for behandling af dyslipidæmi er forskellig og afhænger af, om patienten er screenet til en normal risikoprofil eller en højrisikoprofil for at kunne udvikle en hjertekarsygdom. Referencerne ses nedenfor i tabel 3.3.a. Tabel 3.3.a: Grænseværdier for plasmakolesterol (7, 8)

Ved normal risikoprofil

Ved højrisikoprofil

-

Total kolesterol < 5 mmol/L

-

Total kolesterol < 4,5 mmol/L

-

LDL kolesterol < 3 mmol/L

-

LDL kolesterol < 2,5 mmol/L

-

HDL kolesterol > 1 mmol/L

-

HDL kolesterol > 1 mmol/L

-

Triglycerid < 1,7-2,0 mmol/L

-

Triglycerid < 1,7-2,0 mmol/L

Kardiologer og endokrinologer anbefaler, at patienter med aterosklerotiske sygdomme fx IHS, holder et total-kolesterol tal på under 4,5 mmol/L. samt, at LDL ikke overstiger 2,5 mmol/L. Disse værdier er relativt lave og kan ofte ikke opnås kun på baggrund af kostændringer, men anbefales, at kostændringen suppleres med en medicinsk (kolesterolsænkende) behandling (1; 9).

11

4.0 Kost og hjertekarsygdom WHO vurderer, at ca. 10-15 % af tabte leveår kan tilskrives vores spisevaner i Europa. En tredjedel af alle dødsfald som følge af hjertekarsygdomme ville kunne forebygges med en hjertevenlig kost, samtidig ville en tredjedel af alle kræftdødsfald kunne forhindres ved en optimeret kost samt livsstil (10). Risikoen for at få en hjertekarsygdom reduceres med ca. 10-20 %, ifølge Danmarks Fødevareforskning, for hver portion indtag af frugt og grønt. Ved et højt indtag af frugt og grønt (600-900g pr. dag) fandtes risikoreduktioner på mellem 30 og 70 % (11). Derudover ses det, at dødsfald på grund af IHS forebygges med 20 %, hvis danskerne spiste mindre mættet fedt (12, 13). Studier viser, at kostændringer med henblik på at reducere kolesterol, kan mindske risiko for blodpropper samt nedsætte dødeligheden som følge af hjertesygdom med diagnosticeret IHS (14). Derudover ses det, at fede fisk og n-3 fedtsyrer reducerer dødeligheden og infarkt. De umættede fedtsyrer i fisken er også med til at stabilisere hjerterytmen og gavner både hjerte og kredsløb (15). Ud fra disse studier konkluderes, at en hjertevenlig kost dermed kan være med til at nedsætte risikoen for udvikling af en blodprop og kan mindske dødeligheden hos patienter med IHS. Anbefalinger for en hjertevenlig kost er generelt at reducere fedt, specielt mættet fedt og transfedt, spise mere fed fisk samt øge indtagelsen af frugt og grønt samt kostfibre (13; 16; 17). 4.1 Diætprincipper På baggrund af ovenstående studier (jf. afsnit 4.0) er anbefalingerne for energiprocentfordelingen for en hjertevenlig kost (8; 18; 19): Fedt:

max. 30 E% mættede fedtsyrer og transfedtsyrer: max. 10 E% monoumættede fedtsyrer: min. 10 E% polyumættede fedtsyrer: max. 10 E% n-3 fedtsyrer (fra fisk): min. 1 g/dag (til patienter med tidligere AMI)

Kulhydrat: 55-60 E% Protein:

10-15 E%

12

Anbefalingerne for en hjertevenlig kost er meget lig anbefalingerne til den almene befolkning. Hjertepatienter anbefales at være mere opmærksomme på, hvilke typer fedtstoffer, der indtages. Hvis fedtenergiprocenten fx overstiger 30 E%, skal det overvejes at udvælge de monoumættede fedtsyrer hos hjertepatienter, såfremt patienten er normalvægtig. Energiprocentfordelingen på makronæringsstofferne kan for den almene befolkning virke som abstrakt viden, der skal omsættes til praksis. Især for etniske patienter ville det muligvis være nødvendigt, da kompetencen til at læse en varedeklaration ikke er til stede fx på grund af sprogbarrierer (18; 19). Kolesterol findes overvejende sammen med de mættede fedtsyrer, og derfor bør levnedsmidler indeholdende mættet fedt reduceres. Mængden af synligt fedt bør mindskes, og smør og stegemargarine bør udskiftes med olier så som rapsolie eller olivenolie. Da mælkefedt overvejende består af mættet fedt, bør magre og fedtfattige mejeriprodukter foretrækkes og bør ikke overstige ½ l pr. dag. Også kødprodukter med et lavt fedtindhold bør vælges, gerne med max. 10g fedt pr. 100g. Se endvidere nedenstående indkøbsguide for præcise mængder fedt, der anbefales fødevarerne at indeholde.

Fig. 4.1.a: Indkøbsguide (Hjerteforeningen, 2007)

Der bør indtages 3-400g fisk ugentligt (2-3 gange ugentligt) eller alternativt erstattes/suppleres med fiskeolietilskud. Herudover anbefales det hjertepatienter at spise 600g frugt og grønt dagligt, da det har en beskyttende effekt på udviklingen af hjertekarsygdom. Endvidere bør alkoholindtagelsen følge Sundhedsstyrelsens anbefalinger med højst 14 genstande til kvinder og 21 genstande til mænd om ugen, da alkohol har et højt indhold af triglycerider. Herudover anbefales patienter at spise mange måltider dagligt, fordelt henholdsvis på 3 hovedmåltider samt 3 mellemmåltider (18; 19).

13

Under en vejledning er det essentielt at få indsigt i patientens præferencer, kultur og madvaner for at kunne videregive anbefalingerne for en hjertevenlig kost. Dette kan gøres ved anvendelse af kostanamnese som redskab, der bunder grund i et kvalitativt interview.

5.0 Introduktion til de kvalitative interviews Formålet med at anvende kvalitative interviews som forskningsmetode er at få kendskab til det, som har en betydning for personer, og dermed interviewpersonen, og afdække de betydninger, som han/hun ser i sin egen måde at forvalte sit liv og sine betingelser på. Derudover er formålet med det kvalitative interview at fange subjektets/aktørens perspektiv på verden og vedkommendes kognitive og følelsesmæssige organisation af verdenen. Samtalen er specielt god til at afdække præcis disse betydninger, hvorfor det vurderes, at kvalitative interviews vil være en effektiv metode til belysning af ovenstående (20). 5.1 Det kvalitative forskningsinterview I det kvalitative interview anvendes samtalen som et redskab til at få indsigt i en persons livsverden. Det kvalitative interview er baseret på dagliglivets samtaler og er en professionel samtale. Formålet med det semi-strukturerede livsverdeninterview er at indhente beskrivelser af den interviewedes livsverden med henblik på fortolkning af de beskrevne fænomener (21). Det kvalitative interview benævnes også som det ikke-standardiserede interview, da der findes få standardiserede procedurer til denne interviewform. I et kvalitativt forskningsinterview henvender forskeren sig til personerne med en mere eller mindre defineret forskningsmæssig og erkendelsesmæssig interesse. Interview samt analyse og fortolkning af interviewet vil afhænge af forskerens interesser i modsætning til fx den terapeutiske samtale, hvor formålet bliver defineret af den pågældende person. Forskeren i det kvalitative forskningsinterview bestemmer interviewets forløb og fokus, og dermed hvorledes analyse og fortolkning skal udføres. Derfor vil et forskningsinterview aldrig kunne være en ligestillet samtale. De kvalitative forskningsinterviews er som regel et engangsforetagende, og samtalen er grænsesat af dets formål. Som en interviewer kommer man, ifølge Steiner Kvale, ind som den trojanske hest ind i den pågældende persons liv med eksempelvis diktafon, tager deres fortrolighed og tager den med sig, når interviewet er slut. Dette bruges så som en erkendelsesinteresse, der ligger uden for samtalens rum (20; 21).

14

Interviewene er isoleret fra patienternes liv, både tidsligt og rumligt, og forholdet mellem forsker og patient er indskrænket til samtalens tid og rum (20). Den grundlæggende genstand under det kvalitative interview er ikke objektive data, der skal kvantificeres, men derimod meningsfulde relationer fra patienterne, der skal fortolkes. Patienterne beskriver via de individuelle interviews verdenen, som de oplever den, og hvad de oplever den som. I fænomenologien er det netop vigtigt at kunne afklare det, der fremtræder samt, hvorledes det fremtræder. Fænomenologien er med til at give en beskrivelse af patienternes bevidstheds struktur og indhold, gribe deres oplevelsers kvalitative forskellighed samt fortolke deres essentielle betydninger. Interviewets fokus på patienternes oplevede meninger vedrørende deres livsverden gør fænomenologien essentiel til belysning af forståelsesformen i det kvalitative interview (4; 21).

6.0 Egen empirisk undersøgelse For at kunne målrette pjecen til målgruppen, er det nødvendigt at foretage en analyse af målgruppens ønsker og behov. Analysen er fremkommet på baggrund af individuelle kvalitative interview af målgruppen, som er de etniske patienter. Disse kan vise nogle tendenser i måden målgruppen tænker og agerer på i hverdagen i forhold til deres livsstil. Formålet med at interviewe målgruppen er at belyse, hvem målgruppen er, og hvilke ønsker og behov de har til det nye fremtidige vejledningsmateriale. 6.1 Formål med individuelle interview Der er valgt at lave individuelle kvalitative interview, da det ønskes at få patienternes holdninger til det fremtidige vejledningsmateriale, uden påvirkning fra andre. Individuelle interview er gode til at give et indblik i en enkelt persons livsverden og flere nuancer kan komme frem, da der er bedre mulighed for at spørge ind til de interviewedes svar. Emner som kost og sygdom kan være følsomme for nogle, det kan derfor være en fordel, at patienten er alene med intervieweren for at skabe tryghed. Det er ønsket om, at patienternes egne holdninger kommer til udtryk i de individuelle interview, da de ikke vil blive påvirket i samme grad af andre, som fx i et fokusgruppeinterview. Det er også vigtigt, at rammerne omkring interviewsituationen er trygge, hvilket blandt andet opnås ved at interviewene foregår i vante omgivelser (21). Dette blev imødekommet ved at interviewe patienterne på Hjerterehabiliteringen, Bispebjerg Hospital, hvor de havde haft et sammenhængende forløb.

15

6.2 Undersøgelsesdesign og metode - Hjerterehabiliteringen, Bispebjerg Hospital Praktikken forløb på Hjerterehabiliteringen på Bispebjerg Hospital (BBH), der er et rehabiliteringscenter for patienter, der har iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt eller er i højrisiko for at udvikle enten hjertesvigt eller iskæmisk hjertesygdom. Metoden for at finde frem til de tidligere patienter med anden etnisk baggrund end dansk, der opfyldte kravene til interviewene, anvendtes en liste, der blev udleveret af afdelingslægen fra Hjerterehabiliteringen, BBH. Via databasen over tidligere patienter, der havde haft et forløb på Hjerterehabiliteringen, BBH, var der i alt 21 patienter på listen med tyrkisk afstamning. Disse patienter undersøgte jeg via kontinuationsoversigten, en oversigt over patienternes journaler, hvoraf det fremgik, om de opfyldte kravene til at kunne medvirke i interviewene. Eftersom kun syv patienter med tyrkisk afstamning kunne opfylde inklusionskravene, vurderedes det, at det ville være hensigtsmæssigt også at undersøge patienter med en anden afstamning end tyrkisk. Derfor vurderedes også, at patienter med albansk afstamning (fra Eksjugoslavien) skulle medtages, da albanernes kultur ligger tæt op af den tyrkiske kultur. Ud fra listen fandt jeg yderligere syv patienter med albansk afstamning, der opfyldte alle kravene til interviewene. Til disse, i alt 14 patienter, blev sendt et brev, hvori der blev briefet, om hvem jeg var, hvad projektet omhandlede og spurgte, om de ville have interesse i at medvirke i et interview (Bilag nr. 3 og 4). Brevene er skrevet stort set enslydende dog tilpasset de to grupper henholdsvist tyrkisk og albansk afstamning. Til de tyrkiske patienter informeredes om, at der ikke ville være behov for tolk, da jeg selv taler tyrkisk. Hvorimod der i brevet til de albanske patienter blev informeret om, at jeg selv stammer fra Eksjugoslavien, hvilket også er tilfældet med de albanske patienter. Jeg vurderede, at dette ville give mere tryghed at kunne kontakte mig som en af ”deres egne” og ikke ”endnu en fremmed” fra sundhedssystemet. Derudover vil barrierer som sprog (hos de tyrkiske patienter) og kulturforståelse ikke være en hindring. Ud af 14 patienter henvendte to patienter sig telefonisk indenfor den uge, der var givet som deadline. Nogle af patienter var stadigvæk i et forløb på Hjerterehabiliteringen, hvilket gjorde, at der kunne tages kontakt til patienterne direkte og få spurgt ind til, om de for det første havde modtaget brevet, og om de ville medvirke i interviewet. Således var der to patienter mere, der accepterede til at medvirke i interviewene. Da deadline var overskredet, dvs. en uge efter brevene var udsendt, begyndte jeg at ringe til de patienter, der ikke havde reageret på brevet. Her takkede

16

endnu en patient ja, mens resten ikke havde mulighed eller ikke var interesseret i at medvirke i interviewet. En af patienterne dukkede ikke op til det aftalte tidspunkt, så alt i alt blev der foretaget fire interviews fordelt på to patienter med tyrkisk afstamning og to med albansk afstamning. To ud af de i alt fire interviews blev foretaget på tyrkisk med tilhørende tyrkisk interviewguide. De sidste to blev foretaget på dansk, hvoraf der i det ene interview blev anvendt tolk. Interviewene blev optaget på diktafon, og senere transskriberet. Under interviewene blev samtykkeerklæringen underskrevet. Patienten kunne til enhver tid vælge at trække deres interview tilbage. Interviewene vil alle være anonyme i opgaven. I bilag nr. 5 ses et eksemplar af samtykkeerklæringen. Følgende betingelser skulle være opfyldt for, at patienterne kunne medvirke i interviewene: Inklusionskriterier: -

Patienter med anden etnisk baggrund

-

Patienter med hjertesygdom

-

Patienter der ikke er født i Danmark, kendetegnet som første generations etniske minoriteter

-

Patienter, der har været til diætistvejledning mindst en gang på Hjerterehabiliteringen, Bispebjerg Hospital.

Eksklusionskriterier: -

Patienter, der er i AK-behandling eller anden medicin, der kan have indflydelse på kosten.

17

6.3 De interviewede patienter Patienterne er første generations etniske minoriteter, der har henholdsvist tyrkisk og albansk afstamning. De har alle iskæmisk hjertesygdom, hvoraf nogle har fået foretaget en bypass eller indsat en steint. Den ene ud af de fire patienter har diabetes mellitus type II. De har alle haft et forløb på Hjerterehabiliteringen, BBH, men grundet sprogbarrierer, som følge af mangel på ressourcer, har to af patienterne ikke kunne deltage i Hjerterehabiliteringens holdforløb med blandt andet diætetiske køkkenøvelser. Alle fire patienter er sygemeldt som følge af deres akutte myokardieinfarkt (AMI) eller angina pectoris og er alle i alderen fra 55-65 år. Patienterne er alle bosat i København i områderne Nørrebro og Brønshøj. Tre ud af de fire patienter har gennemført folkeskole i deres hjemland, mens den fjerde også har gennemført to år på gymnasiet ligeledes i hjemlandet. Alle fire har, inden deres sygdomsforløb, arbejdet som lastbilchauffør, kranfører, metalsmed og selvstændig med egen kiosk først i deres hjemland og siden i Danmark. Socialt er de alle gift og har børn, født i Danmark. Et af kravene til det kvalitative interview var, at patienterne skulle have været minimum én gang hos en af de kliniske diætister på Hjerterehabiliteringen, BBH. Da alle patienterne blev fundet i hospitalets arkiver, endte det med at blive en retrospektiv undersøgelse. Dette medførte, at en ud af de fire patienter skulle erindre sin diætistsamtale, der lå seks måneder tilbage i tiden. Derimod skulle de andre huske tilbage mellem tre måneder og en uge. (retrospektivt) Skemaet 6.3.a, på side 18 viser informationer om patienterne, der giver et overblik over, hvem de er og deres diagnose. Skemaet blev desuden anvendt til at sammenholde informationer om patienterne mod hinanden.

18

Skema 6.3.a: De interviewede patienter B, 56 år Patient og Alder A, 65 år Tyrkisk – Kurdisk – Etnicitet Stammer fra Stammer fra det tidligere Tyrkiet Eksjugoslavien

C, 55 år Albansk – Stammer fra det tidligere Eksjugoslavien

Diagnose og sekundær diagnose

D, 57 år KosovoAlbansk – Stammer fra det tidligere Eksjugoslavien Angina pectoris

Angina Iskæmisk Angina pectoris og hjertesygdom pectoris Diabetes (IHS) - Steint Mellitus type Ballonudvidel II se Ja, på Rehab Diætistsamtale Ja, på Rehab* Ja, på Rehab Ja, på Rehab og opfølgende og opfølgende samtale samtale Nej Nej Ja Behov for tolk** Nej Ja, Ja, pjece til Ja, ”Spis bedre Nej Udleveret indkøbsguide pt. med anden trin for trin” – materiale gennemgås – etnisk dansk dansk baggrund * Rehab – Hjerterehabiliteringen, BBH. **Om jeg har behov for tolk.

Ovenstående oplysninger om patienterne blev erhvervet gennem de kvalitative interviews ved anvendelse af en interviewguide som redskab. 6.4 Overvejelser ved udarbejdelse af interviewguide I forbindelse med udviklingen af interviewguiden er der gjort nogle overvejelser. I det følgende afsnit vil opbygningen af interviewguiden begrundes, herunder temaer og spørgsmålstyper. Som dataindsamlingsmetode til indhentning af primære data benyttedes en tematiseret semistruktureret interviewguide, der vurderes, virker som en naturlig samtale end som en spørgsmål-svar samtale. Dette er med til at skabe en bedre interaktion mellem patient og interviewer. Her er mulighederne for at opnå en dybere forståelse og bredere viden størst. Med en semistruktureret interviewguide er der desuden mulighed for at stille spontane spørgsmål, som ofte giver spontane svar. Dette kan få den interviewede til at blotte sig og svare uovervejet på spørgsmål, hvilket kan føre til ærlige svar. Der er dog også en risiko for at den interviewede svarer tilfældigt og måske ikke sandt (21). Her er det vigtigt, at intervieweren bruger sin intuition og vurderer samt fortolker ud fra interviewerens forståelse af patienten.

19

Interviewguiden er opdelt i fire kategorier: 1. Basale facts 2. Retrospektivt om det første møde med diætisten 3. Det skriftlige materiale 4. Vejledning, indlæring og motivation. Spørgsmålene til den interviewede underbygger emnerne og er valgt på baggrund af den teoretiske viden og opfattelse af emnet samt, hvad der ønskes at få svar på. Der er forsøgt at skabe tematiske og dynamiske spørgsmål, så der kan skabes en god interaktion samtidig med, at viden opnås om emnerne (21). Som illustration på et dynamisk og tematisk spørgsmål, ses dette eksempel fra interviewguiden til målgruppen: ”Hvad synes De, der er vigtigst for Dem at vide under mødet med en diætist?”. Spørgsmålet er tematisk, fordi informantens svar vil give en viden til den efterfølgende analyse, og dynamisk fordi spørgsmålet øger den mellemmenneskelige interaktion ved, at det er kort og præcist. Interviewguiden indledes med de basale facts for at få startet et tillidsforhold op mellem patient og interviewer. Den anden kategori skal anskueliggøre, hvor meget patienten kan erindre om det første møde med diætisten, samt den viden patienten fik. Den tredje kategori omhandler, hvilke emner patienterne har behov for i det fremtidige vejledningsmateriale. Den fjerde og sidste kategori belyser, hvorledes patienter bedst erindrer og husker informationer, der senere kan anvendes til vurdering, om pjecen kan stå alene eller kun bør udleveres under vejledning af diætist. I en semistruktureret interviewguide er der mulighed for at bytte om på rækkefølgen af spørgsmål, hvis dette falder mere naturligt. Der blev taget udgangspunkt i emnerne, og stillet spørgsmål fra interviewguiden, i kombination med spontane spørgsmål, der havde relevans for det pågældende interview. Interviewguiden anvendtes som en tjekliste under interviewet. Spørgsmålene er forsøgt udformet kort og uden brug af akademisk sprog, set ud fra patienternes baggrund. Efter hvert spørgsmål fik patienterne tid til at associere og reflektere. Hvis patienterne ikke svarede på spørgsmålet efter en længere tavshed, blev der stillet uddybende spørgsmål, der anskueliggjorde meningen med det stillede spørgsmål. Interviewguiden blev oversat til tyrkisk med samme opbygning, som den danske interviewguide, så den også kunne anvendes som støtte under de tyrkiske interviews.

20

6.5 Udførelse af interviewene Som introduktion til interviewet blev informanterne briefet om, hvem intervieweren var og om interviewets indhold, varighed og formål. Dette skal skabe grobund for interviewet, så patienterne har en præcis forståelse af, hvad interviewet kommer til at gå ud på, og derved tør åbne sig og tale frit om sine erindringer og oplevelser. Derudover blev der spurgt om tilladelse til at optage samtalen på diktafon, og gjorde dem samtidig opmærksomme på, at det ville være anonymt. Som afslutning blev de interviewede debriefet blandt andet ved at spørge, om de havde yderligere spørgsmål eller havde noget, de ønskede at tilføje til interviewet for at undgå, at den interviewede følte sig udnyttet (21). Der blev varieret mellem forskellige typer af spørgeteknikker under interviewene. Der blev især lagt vægt på at være empatiske aktive lyttere, da det er vigtigt for at kunne stille opfølgende og uddybende spørgsmål. Det blev blandt andet demonstreret ved hjælp af gambitter så som at nikke og sige ja, for at den interviewede følte, at intervieweren var engageret. Opfølgende spørgsmål er desuden med til at afklare, om interviewer har forstået og eventuelt fortolket svaret korrekt (21). 6.6 Evaluering af individuelle kvalitative interviews Beslutningen om at anvende individuelle semistrukturerede kvalitative interviews er baseret på vurderingen om, at problemstillingen i projektet bedst kan besvares således. Der er blevet anvendt kvalitative interview, da det giver mulighed for at få nogle indholdsrige, relevante og spontane svar. Derudover kan svarene fra de interviewede forfølges, hvilket giver mulighed for at stille uddybende spørgsmål undervejs og verificere fortolkninger modsat de kvantitative undersøgelser. En ulempe ved det kvalitative interview er, at en urutineret interviewer kan have svært ved at styre de interviewede og kan let komme ud af en irrelevant tangent. Efterhånden som interviewene fremskred, blev det lettere at stille spontane spørgsmål, da interviewguiden blev mere indgroet efter hvert interview. Den opnåede erfaring gjorde, at intervieweren blev bedre til at stille de rigtige spørgsmål for at få patienterne til at svare på det, der ønskedes viden om. De spontane spørgsmål gjorde det dog sværere i den efterfølgende analyse, da det blev mere ustruktureret.

21

7.0 Databehandling De følgende afsnit vil behandle problematikken bag det nuværende materiale, der anvendes på Hjerterehabiliteringen, Bispebjerg Hospital. Derefter vil overvejelser vedrørende det nye vejledningsmateriale belyses ud fra patienternes udtalelser via interviewene. Dette munder ud i selve vejledningsmaterialet, der ses i afsnit 7.3 Udkast af pjecen. 7.1 Overvejelser vedrørende nuværende vejledningsmateriale På Hjerterehabiliteringen, BBH, bliver der aktuelt anvendt en pjece, jf. ”Bedre sundhed for borgere med indvandrerbaggrund”, Sundhedsforvaltningen, maj 2005 (22), udarbejdet til patienter med anden etnisk baggrund end dansk. Pjecen er skrevet på fem forskellige sprog; dansk, engelsk, tyrkisk, urdu samt arabisk og oplyser kort om bedre sundhed for borgere med indvandrerbaggrund, måltidsforslag, motion og rygning. Da pjecen, efter min vurdering, er mangelfuld på mange områder, udviklede dette projekt sig til at omhandle udarbejdelse af en ny pjece til etniske patienter med iskæmisk hjertesygdom. Eksempelvis er den eksisterende pjece ikke specifikt målrettet hjertesyge patienter, og derudover er billederne af måltidsforslagene (ifølge min vurdering) ikke specielt målrettet etniske patienter. Dog er der forsøgt at tage højde for, hvad de etniske patientgrupper spiser i deres kultur, men da pjecen er oversat til fem sprog, har det ikke været muligt at specificere den. Dette munder ud i at have billeder med i pjecen, der er en blanding af dansk mad samt etnisk mad, der ikke kan tilfredsstille de forskellige etniske patientgrupper. Fx udtrykker Patient D om billedet af rugbrød i den aktuelle pjece, der anvendes i Hjerterehabiliteringen: ”…fordi for det første så om du slår mig ihjel, så kan jeg ikke spise det der sorte eller mørke brød dér…”.

Figur 7.1.a: Forslag til morgenmad (22)

Figur 7.1.b: Forslag til frokost (22)

22

Derudover stemmer opstillingen af maden på tallerkenerne ikke overens med den fx tyrkiske kulturs madopstilling, og desuden er billederne ikke flotte æstetisk. Under mine interviews erfarede jeg, at patienterne ikke havde modtaget eller set vejledningsmateriale, der specifikt er til patienter med anden etnisk baggrund end dansk. Det har derfor ikke været muligt at spørge ind til kvaliteten af den eksisterende pjece jf. patientens oplevelse af eksisterende vejledningsmateriale. Begrundelsen herfor var, fordi to af patienterne var af albansk oprindelse og derfor, ifølge diætisterne, ikke ville kunne forstå pjecen, da pjecen ikke er oversat til albansk. En ud af de tyrkiske patienter (Patient B) havde fået pjecen uddelt, men havde ikke kigget i den på grund af, at hans kone var på ferie, og da han mente, at det var hende, der stod for madlavningen i hjemmet, havde patienten ikke fundet det nødsaget at kigge i den selv: ”Brosür verdi ama hanimim Türkiyede idi ve bakmadim yani…ama iste ben yemek yapmadigim icin hic bakmadim…”. Oversat: ”Jeg fik en brochure, men min kone var i Tyrkiet og jeg har altså ikke kigget i den…men fordi jeg ikke laver mad, har jeg slet ikke kigget i den…”. Ud fra disse interviews og patienternes udtalelser overvejes, hvordan det nye fremtidige vejledningsmateriale skal se ud. 7.2 Fremtidigt vejledningsmateriale Formålet med udarbejdelsen af det nye vejledningsmateriale til etniske patienter med iskæmisk hjertesygdom er til dels, at patienterne får noget anvendeligt vejledningsmateriale med hjem, dels at de kliniske diætister har noget at støtte sig til under den diætetiske vejledning af etniske patienter. Patienten vil med dette materiale få en ro til ikke at skulle huske hver eneste detalje under vejledningen. Patienten er måske allerede i dårlig psykisk tilstand, som udtrykkes af Patient C på følgende måde: ”…jeg har været lidt forvirrende altså…jeg har ikke sat mig ordentlig ind i det…jeg…gik ikke rigtig på banen, som jeg hørte fra diætisten…”. Desuden vil patienterne gerne have noget materiale med sig hjem. På den måde vil patienten selv kunne gå tilbage i materialet og få informationer i stedet for at kontakte diætisten. Målet vil være med afsæt i interviewene med de etniske patienter at udarbejde en pjece med blandt andet kulturmålrettede billeder og måltidsforslag på foruden engelsk, tyrkisk, urdu og arabisk. Mine overvejelser omkring hvilken tekst og hvilke billeder pjecen skal indeholde, vil blive baseret på blandt andet patienternes udsagn samt min viden omkring ernæring i forhold til forhøjet kolesterol, der kan medføre IHS.

23

Da pjecen skal kunne anvendes i diætetisk henseende, er mine tanker vedrørende teksten, at der skal være en kort sygdomsforklaring, der fører videre til ernæring i forhold til hyperkolesterolæmi. Herudover skal der være forslag til måltider og/eller opskrifter på madretter. Ud fra hvad patienterne fortalte, er der stor behov for opskrifter på mad fra de pågældende kulturer, og hvordan maden kan tilberedes på en hjertevenlig måde. Derudover er der et behov for, at der i pjecen skal medtages billeder af forskellige fødevarer, der er hjertevenlige og let genkendelige, når deres hustruer skal handle ind til hjemmet. Endvidere skal der i det pågældende vejledningsmateriale være en kort forklaring på, hvorfor fysisk aktivitet er hensigtsmæssigt, og hvorfor det er hensigtsmæssigt at holde op med at ryge. Alle fire patienter var i øvrigt enige om, at fysisk aktivitet er en vigtig faktor at medtage i et vejledningsmateriale, der er målrettet hjertepatienter. To af patienterne udtrykker det således: ”Yemek,ten sonra tabiki, mesela yemek yiyorsun, onun üzerinde dolassak, tabiki faydali olur. Ama…sonra televiziyon seyret…kalp hastalara faydali degil”. Oversat: ”Efter maden selvfølgelig, fx du spiser mad og efter det, går en tur, så er det selvfølgelig gavnligt. Men…hvis du ser fjernsyn bagefter…det er ikke gavnligt for hjertepatienter” (Patient B). ”Det er meget vigtigt for sådan en patient med hjertekarsygdom og sådan noget…det er det vigtigste hvert fald er bevægelse” (Patient C). Yderligere sås en enighed blandt patienterne om, at der i en brochure eller pjece gerne skal være billeder, der komplementerer teksten. Fx udtrykker to af patienterne det således: ”Kesin yazili aciklamasi, resimler sadece dikkat cekmek icin, yani bu bunun icin dir…”. Oversat: ”Der skal absolut være en skriftlig forklaring, billeder skal kun være med til at rette opmærksomheden hen mod det (pjecen), altså det er derfor de er der” (patient B). ”Det skal ikke være som en bog. Fordi ligesom en bog det er sådan ikke så sjovt, det er helbred, og når det er helbred, så kan man kigge på billeder og se og læse om dit hjerte og sammenhæng med skriften. Det skal hænge sammen.” (patient C). Mine idéer omkring billederne i den fremtidige pjece eller brochure er at anvende billeder af tyrkiske og eksjugoslaviske madretter og derudover, at personer, der eventuelt ville fremtræde i brochuren, skulle være personer med anden etnisk baggrund end dansk, gerne personer med den pågældende kultur så som tyrkisk eller eksjugoslavisk. Valg af farver i vejledningsmaterialet vil være lyse pastel farver, der symboliserer sundhed og tryghed og glæde, så som blå, grøn eller orange (23; 24). Herudover anvendes et letlæseligt og neutralt sprogbrug med et lavt lixtal, da vejledningsmaterialet skal henvende sig til en gruppe, der muligvis kun har folkeskole og erhvervsarbejde som baggrund.

24

Der vil på bagsiden af det pågældende vejledningsmateriale være en reference til blandt andet Hjerteforeningen for at skabe en fællesskabsfølelse og vise, at patienten ikke er alene med sygdommen, som Patient C også udtrykker det: ”…man føler sig anderledes indvendig…du tænker ikke, at det er kun dig også, hvorfor sker det her…Du føler dig ikke helt alene med den sygdom”. Efter at have undersøgt diverse pjecer, der er til rådighed, vedrørende ernæring i forbindelse med hjertekarsygdomme på fx Internettet, er bedømmelsen, at der generelt findes mange gode pjecer til hjertepatienter som fx Hjerteforeningens pjece ”Kend dit Kolesterol”, 2006. Problemstillingen er, at de ikke er målrettet etniske patienter. Derfor vil det fremtidige vejledningsmateriale ikke variere meget fra pjecernes indhold teoretisk set. Derimod vil vejledningsmaterialet differere sig på valg af billeder (både mennesker og fødevarer), måltidsforslag og madopskrifter, der er essentielt for at opmærksomheden fænges hos de etniske patienter. 7.3 Udkast til pjecen Pjecen (se næste side), der udarbejdes, bør kun uddeles, såfremt den gennemgås sammen med patienten, da pjecen ikke kan stå alene. Dette er på baggrund af, at rådene i pjecen, fx om hvor stor en mængde fedt per 100 gram kød må indeholde, er for abstrakt en viden, hvis pjecen skulle udleveres uden oplysning om læsning af varedeklarationer. Pjecen indeholder ikke meget tekst, men helt basale råd, da (jf. afsnit 6.3) de etniske patienter, som her er første generations indvandrere, ikke har en anden uddannelse udover folkeskole. For at teksten i pjecen skal kunne anvendes i praksis, er det derfor blevet besluttet at anvende mange billeder af både fødevarer og madretter, der kan gøre det lettere at udvælge de ”rigtige” fødevarer. Der skal således også være et billede af en tallerkenmodel med fødevarer, der findes i deres kultur i stedet for kartofler og frikadeller. Tallerkenmodellen skal give et indblik i, hvor stor en mængde mad, der skal spises jf. anbefalingerne. På grund af tidsmangel er der ikke blevet udarbejdet specifikke opskrifter til pjecen. Men for at kunne anvende kulturbestemte opskrifter og måltidsforslag, der tilmed er hjertevenlige, kræves der, efter min vurdering, praktiske eksperimenter i køkkenet sammen med eventuelt de etniske patienter. Patienterne kan være med til at afprøve forskellige alternativer til fx den store mængde anvendelse af olie eller smør i maden hos etniske patienter og stadig bibeholde den originale traditionelle smag. Pjecen vil i opgaven være skrevet på dansk, men denne skal naturligvis oversættes til tyrkisk.

25

Nedenfor ses opbygningen af, hvorledes pjecens tekst ser ud, og hvilke emner den indeholder. (Billeder, layout og design er ikke medtaget i opgaven): Forside: Titel, år. Billede af familie, der spiser hjertevenlig tyrkisk mad. Introduktion: Forhøjet kolesterol i blodet kan være med til at udvikle åreforkalkning, der senere kan medføre en hjertekarsygdom. Kolesterol er et af kroppens fedtstoffer (lipider), der transporteres rundt i kroppen. Mennesker har brug for en lille mængde kolesterol i blodet til en lang række vigtige funktioner i kroppen. Der findes både godt og dårligt kolesterol. HDL-kolesterol (det herlige) er det gode kolesterol og har en beskyttende virkning mod åreforkalkning. LDL-kolesterol (det lede) er derimod det dårlige kolesterol, der øger risikoen for at få en blodprop. Den samlede mængde kolesterol i blodet kaldes for et kolesteroltal. Hvis kolesteroltallet er for højt, øges risikoen for at få en hjertekarsygdom. Blodets indhold af kolesterol er afhængigt af kosten og kroppens egen produktion af kolesterol i leveren. Evt. billede af en forkalket åre, der giver en visuel viden. Måltider: Det er vigtigt at spise mange måltider om dagen. Det anbefales at spise 5-6 måltider dagligt, fordelt på 3 hovedmåltider og 3 mellemmåltider. Spises der kun 1-2 gange om dagen, risikerer man at blive meget sulten og vælge de usunde og fede ting at spise. Eksempler på hoved- og mellemmåltider – billeder med tyrkiske fødevarer Spis efter den mængde, der ses på tallerkenen nedenfor (billede af tallerkenmodel – tyrkisk). På tallerkenen ses også, hvordan måltidet bør være sammensat. Det vil sige hvor meget kød, grønsager og fx ris eller brød, der bør spises. Visuelle eksempler på de sunde versus de usunde fødevarer (billede: opstilling af fx sødmælk i forhold til skummetmælk eller minimælk). Fedt:

26

Jo federe mad der spises, jo mere kolesterol dannes der i blodet. Det er derfor vigtigt, at der spises sundt, når kolesteroltallet er højt, og når man har en hjertekarsygdom. Kroppen skal bruge fedt, men det er ikke ligegyldigt, hvilken slags fedt der spises. Det mættede fedt i maden øger kolesteroltallet, mens det umættede fedt nedsætter det. Mættet fedt findes mest i animalske fødevarer (fra dyr). Det er derfor vigtigt at nedsætte indtaget af fedt, der kommer fra fede mælkeprodukter og ost, fede kødprodukter samt smør. Anbefalinger for fedt -

Vælg kødprodukter med max. 10g fedt pr. 100g

-

Vælg mælkeprodukter med max. 0,5g fedt pr. 100g

-

Vælg surmælksprodukter med max. 1,5g fedt pr. 100g

-

Vælg ost med max. 18g fedt pr. 100g (30+)

-

Vælg færdigretter med max. 5g fedt pr. 100g

-

Skift til minarine, hvis du vil have fedtstof på brødet

-

Brug olie eller oliemargarine til stegning og bagning

-

Spis kun 3-4 æg om ugen, da blommen indeholder meget fedt.

Fisk: Fisk indeholder det gode fedt, som kaldes de umættede fedtstoffer. De umættede fedtstoffer har en god effekt på hjertet og kredsløbet og er med til at stabilisere hjerterytmen. Det anbefales at spise 3-400g fisk om ugen. Dette gælder alle typer af fisk både de fede og magre typer som fx laks og tun. 3-400g fisk svarer til at spise et varmt måltid mad med fisk 2 gange om ugen eller 1 skive rugbrød med fisk hver 2. eller 3. dag.

Hvidt brød eller brunt brød? Det er vigtigt at spise mange kostfibre. Kostfibre findes i alle grove typer brød og sænker kolesteroltallet. Kostfibre fra fuldkornsrugbrød, havre og hvid hvede har en god effekt på kolesteroltallet. Ikke alle rugbrød indeholder mange fibre, tjek derfor varedeklarationen på pakken. -

Vælg rugbrød med mindst 8g fibre pr. 100g.

-

Vælg groft (mørke) brød i stedet for hvidt. Dog fås der i dag hvidt brød, bagt med hvid hvede, der også har et højt indhold af kostfibre.

27

Billeder af de forskellige brødtyper opstillet fra den fine til den groveste type. Frugt og grønt Frugt og grønt er sundt at spise, da det sænker det ”lede” LDL-kolesterol i kroppen. Det anbefales at spise 600g frugt og grønt dagligt; fx fordelt på 3 frugter og 300g grønsager. Frosne frugt og grønsager tæller også med i regnskabet. Billeder af frugt og grønt – evt. med mængder. Motion: Motion er vigtigt for at få kroppen til at danne det ”herlige” HDL-kolesterol. Det anbefales at bevæge sig mindst 30 minutter om dagen hver dag. Find på aktiviteter, der er sjove, så er det sjovere at motionere. At gå en tur, cykle eller tage trapperne i stedet for elevatoren tæller også med i de 30 minutter. Det der er vigtigt er, at pulsen kommer op. Rygning: Det er en god idé at holde op med at ryge, hvis kolesteroltallet er højt. Rygning øger risikoen for at få en blodprop. Apoteket kan blandt hjælpe med at give råd til, hvor og hvordan man kan holde op med at ryge. Evt. reference til apoteker mv., hvor der tilbydes hjælp til rygestop. De afsluttende sider: Et par opskrifter med hjertevenlig tyrkisk mad. Billeder af madretterne samt evt. patienterne, der står i køkkenet og tilbereder maden. Bagsiden: Reference til Hjerteforeningen Evt. til Bispebjerg Hospital, hvis pjecen anvendes under den diætetiske vejledning. En pjece kan som nævnt ikke stå alene. Den bør anvendes som en støtte under vejledningen til både patient og diætist. For at kunne udlevere pjecen og samtidig vide, at pjecen forstås, bør diætisten under samtalen få indsigt i, hvor patienten befinder sig både uddannelsesmæssigt, kulturmæssigt samt psykologisk set.

28

8.0 Adfærdsændring og ændring af madkultur Stages of change modellen er udviklet af psykologerne James O. Prochaska og Carlo C. DiClemente i 1980’erne på baggrund af observationer af personer, der har gennemført adfærdsændrende forløb. Modellen tager udgangspunkt i, at en adfærdsændring sjældent sker spontant. Stages of change modellen har seks stadier og betegnes også som motivationscirklen. Formålet er at motivere patienten til at komme videre fra stadiet, hvori de befinder sig, til et adfærdsændrende stadie. Da en patient aldrig kun vil befinde sig på ét stadie gennem hele livet, må diætisten kunne identificere, hvilket stadium patienten befinder sig på, på det pågældende tidspunkt. Herefter kan behandleren målrette interventionen fx ved hjælp af motivationsskabende teknikker. Det er især vigtigt for diætisten at møde patienten, der hvor patienten befinder sig fx i forbindelse med nydiagnosticering af en sygdom, da ernæringen kan forekomme som en anden prioritet for patienter med en nydiagnosticeret hjertesygdom. Mange patienter befinder sig i første trin i stages of change modellen, som er førovervejelses-stadiet, når adfærdsændringen omhandler ernæring. I førovervejelses-stadiet vil patienten være i en benægtende tilstand og vil ikke overveje at ændre på sin nuværende adfærd, som Patient C fortæller: ”…mine kilo blev ikke skiftet, så hvorfor skal jeg ikke spise lige meget hvad…”. Målet er at få en dialog i gang med patienten, og diætisten skal hermed forsøge at motivere patienten til at overveje at foretage en adfærdsændring. Dette kan fx gøres ved hjælp af den motiverende samtale, der er baseret på stages of change modellen. Med den motiverende samtale handler det om at fastholde patienten til problemstillingen, og derved må patienten forholde sig til diskrepansen mellem den aktuelle adfærd og ønsket om sundhed. Diætisten skal forsøge at rokke ved patientens ambivalente indstilling ved at løsne op for patientens eventuelle modstand mod adfærdsændringen (25; 26). Det er et vigtigt element ved den motiverende samtale at arbejde med empowerment – evnen til at finde patientens styrker og ressourcer i stedet for at finde svagheder og fejl. For at kunne gennemføre adfærdsændringen udenfor samtalerummet, er det vigtigt at styrke patientens selvtillid ved hjælp af fx ros. Det er specielt vigtigt at kunne udpege styrker og ressourcer hos de etniske patienter, da de måske allerede føler en vis svaghed og mangel på ressourcer på grund af fx sprogbarrierer. Det er desuden essentielt at have en vis kulturforståelse for at kunne motivere de etniske patienter bedst muligt til adfærdsændring (25; 26). Stages of change og herunder den motiverende samtale kan anvendes til de fleste patienter. Med patienter, der har en anden etnisk baggrund end dansk, skal der også tages hensyn til andre faktorer,

29

der har en indflydelse på diætistens motivationsteknik. Andelen af første generations indvandrere i Danmark, der har en livsstilssygdom som fx IHS, er steget, da denne generation er blevet ældre. Det er denne gruppe, der vurderes at være mest vanskelig at adfærdsmodificere, da der foruden sproglige barrierer også er kulturelle barrierer specielt i forbindelse med kostvanerne. Udover at tænke på at motivere patienterne til adfærdsændring, skal der tages hensyn til de etniske patienters madkultur. Alle folkeslag har hver især en madkultur, de lever efter. Det skal især medtænkes, når første generations indvandrere skal vejledes i en hjertevenlig kost, da det kan have en stor betydning for ændring af deres kostvaner (25; 26; 27). Mad er mere end et middel til overlevelse. Maden er også en kilde til glæde, tryghed og sikkerhed samt er et symbol på gæstfrihed samt social status. Kostvaner udvikles i et socioøkonomisk og kulturelt miljø. Hvilken værdi der tillægges de fødevarer, der vælges, afhænger af den kulturelle arv. Madkulturen er den del af kulturen, der er lettest at tage med sig, når der flyttes fra et land til et andet, som første generations indvandrerne gjorde det i 1960’-70’erne. Reproduktion af den kulturelle mad i et andet land er en nøglefaktor, der forklarer de etniske patienternes bundethed til egne kostvaner. Reproduktionen kan imidlertid ikke være optimal, da der i et nyt land ikke vil kunne findes de samme levnedsmidler som i hjemlandet (27). Ifølge Tahire Koctürk-Runefors findes der en tradition for, hvordan fødevarerne kombineres til bestemte måltider. Fødevarerne bliver opdelt i to hovedgrupper; basisfødevarer og tillægsfødevarer. Basisfødevarer inddeles igen i hovedbasisfødevarer og komplementerende fødevarer og indebærer levnedsmidler, som typisk er kulhydratrige. Eksempler på dette er blandt andet kartofler, ris, pasta, brød og rug, hvoraf de komplementerende fødevarer kan være kød, fisk, æg, mælkeprodukter, grøntsager og bælgfrugter. Den anden hovedgruppe, tillægsfødevarerne, består af fedtstoffer, krydderier, slik, kager, nødder, frø, frugt og drikkevarer. Tillægsfødevarer er den gruppe, der giver madretterne smag og er den gruppe, der let kan erstattes med de ”nye” fødevarer, de etniske patienter bliver præsenteret for, når de flytter fra deres hjemland til et andet. Derimod er basisfødevarerne svære at erstatte, da der ikke findes en gastronomisk substitut for kartofler, ris og pasta, hvorimod tillægsfødevarerne sagtens kan udskiftes uden at måltidets karakter ændres. Undersøgelser (27) viser også, at tillægsfødevarerne er det første, der påvirkes af migrationen. Dette ses ved en øget konsumering af søde sager, nye fedtkilder, snacks og drikkevarer hos etniske minoriteter. På figur 8.0.a (side 27) ses, hvordan tilpasningen og bibeholdelsen af kostvaner sker i forhold til hinanden. Tillægsfødevarerne ses ikke som ”rigtige” fødevarer og er derfor det første, der ændres i

30

kostvanerne. Hvorimod den kulturel-psykologiske binding er stærkest ved basisfødevarerne, der som nævnt er mest vanskelig at udskifte (27).

Figur 8.0.a: Tilpasning og bibeholdelsen af kostvaner (27).

Udover at fødevarerne ændres under migration, sker der også en ændring i måltidsmønstret. Dette sker blandt andet fordi, at arbejds- og fritidsmønstret ændres, der medfører, at måltiderne skal tilpasses de forskellige omgivelser og aktiviteter. Aftenmåltidet spiller en stor rolle som kulturel identifikation og giver følelsen af sikkerhed og tryghed. Det er her familien samles sammen og får forstærket familiefølelsen ved at tilberede og indtage hjemlandets varme madretter. Aftensmåltidet er det måltid, der er mest værdiladet og er også det måltid, der er sværest at forandre, hvorimod fx mellemmåltider ikke tildeles stor betydning og påvirkes først. Under den diætetiske vejledning skal der derfor tages hensyn til disse faktorer, da det er et vigtigt element for at kunne motivere patienten til en adfærdsændring (27).

9.0 Overvejelser vedrørende en forbedret diætetisk vejledning I vejledningen tages udgangspunkt i det nye vejledningsmateriale, der omhandler ernæring og kostprincipper i forhold til IHS målrettet patienter med anden etnisk baggrund end dansk. Det pågældende vejledningsmateriale skal anvendes som understøttelse under vejledningen af patienter med anden etnisk baggrund end dansk.

31

Målet med den første vejledning er, at patienten opnår viden om sammenhængen mellem kost og hjertesygdom. Derudover at patienten får kendskab til diætprincipperne og herunder hvilke fødevarer, der bør undgås samt tilberedning af hjertevenlig kost. Denne viden skal give patienterne redskaber til at kunne omsætte denne viden til praktisk handling, der kan resultere i varig kostændring. Der skal i vejledningen tages udgangspunkt i patientens kost, måltidmønster og præferencer ved hjælp af kostanamnese. Der vil under vejledningen, jf. afsnit 4.1 vedrørende anbefalinger for en hjertevenlig kost, anbefales at nedsætte indtaget af fedt, især det mættede fedt fra kød, mejeriprodukter samt hårde fedtstoffer. Derimod anbefales det at udskifte de hårde fedtstoffer med de flydende som fx raps- eller olivenolie. Det anbefales desuden at øge fiskeindtaget svarende til 2-3 fiskemåltider ugentligt. Da der i mange kulturer ikke er tradition for at spise fisk, kan fisken som alternativ udskiftes med et dagligt tilskud af fiskeolier. Men da hjertepatienter allerede har mange forskellige medikamenter, de skal indtage, vil der sandsynligvis ikke være en stor compliance for at tage et tilskud af fiskeolie. Derudover vejledes i at spise 600 gram frugt og grønt dagligt. Da det også er vigtigt at reducere sukkerforbruget i en hjertevenlig kost, anbefales det blandt andet at udskifte hvedebrød med grovere typer. Dette vil også øge kostfiberindtaget, der også har en gunstig effekt på udviklingen af aterosklerose. Yderligere anbefales det at reducere alkoholindtagelsen, da det har et højt kalorieindhold. Dog da de interviewede i dette projekt alle er første generations indvandrere, og alle har en islamisk religion, bør der først spørges ind til, om vedkommende drikker alkohol for derved at kunne vejlede patienten i dette. Udover at vejlede patienten i diætprincipper skal diætisten kunne vejlede patienten i hjertevenlige tilberedningsmetoder, der stemmer overens med den pågældende patients kultur. Da mange første generations indvandrere ikke kan tale og forstå dansk, som fx to ud af de fire interviewede patienter, vil det være oplagt at have det det skriftlige og visuelle vejledningsmateriale, der er udarbejdet på patientens eget modersmål med tilhørende kulturmålrettede billeder, som støtte herfor både til patient og diætist under vejledningen. Derudover kan patienten tage det udleverede vejledningsmateriale med hjem og anvende den (opskrifter mv.), når der er behov for det. Målet for den første samtale er at opnå, at patienten får et grundlæggende kendskab til diætprincipperne samt bliver i stand til at omsætte denne viden til praksis. Se skema 9.0.a.

32

Skema 9.0.a: Forslag til opbygningen af initial vejledning (8).

Delmål

Delemner

Materiale

At pt.

Orientering om formål med

Billeder og attrapper som

- og diætist etablerer et

og indhold af

hjælp til visualisering af

gensidigt tillidsforhold

diætbehandlingen.

mængde og typer af mad.

- får kendskab til de

Orientering om risikofaktorer Materiale om mad med lavt

overordnede

der kan involvere diætetisk

indhold af fedt, specielt

diætprincipper

intervention.

mættede fedtsyrer.

- får kendskab til de praktiske Kostanamnese.

Billeder af tallerken- og

konsekvenser, som

Mættede og andre fedtsyrer.

smørrebrødsmodel

implementering af

Kulhydrater, herunder frugt

Evt. diætplan.

diætprincipperne vil medføre

og grøntsager.

Relevante pjecer/kogebøger

- orienteres om litteratur om

Indtagelse af fisk.

emnet

Kolesterol. Måltidsfrekvens. Alkohol. Evt. alkoholabstinens ved mistanke om alkoholinduceret hypertriglyceridæmi. Evt. diætplan.

Rammeplanens retningslinier er gældende for alle patientgrupper, herunder også etniske patienter. De interviewede etniske patienter har ingen mellemlang, videregående eller akademisk uddannelse, hvilket der skal tages i betragtning ved planlægning og udførelse af en diætetisk vejledning ved anvendelse af disse retningslinier. Det skal overvejes, om patientens første samtale med diætist yderligere skal opdeles i små sekvenser i henhold til deres uddannelsesbaggrund. Disse patienter har muligvis intet kendskab til begreber som fedtsyrer, kulhydrat og protein. Målet med vejledningen vil være, at patienten overordnet får kendskab til ernæring i forbindelse med IHS. Derudover bør de få et indblik i betydningen af de forskellige fedttyper og især mættet fedt, da det er essentielt, at mættet fedt begrænses hos hjertepatienter. Den anden diætistvejledning kunne eventuelt indeholde emner som kulhydrat og indtagelse af fisk. Vejledningsmaterialer som pjecer og tallerkenmodeller bør så vidt muligt være vejledningsmaterialer udarbejdet på den pågældende patients sprog, mens

33

attrapper af fødevarer, så vidt det er muligt, bør være fødevarer, der anvendes i den pågældende kultur. Det vil give en højere compliance blandt patienterne til at ændre på sine spisevaner, da det er genkendelige fødevarer mv., der fremvises. 9.1 Vejledningsovervejelser udover diætetikken For at forbedre vejledningssamtaler (jf. afsnit 9.0) med etniske patienter, kunne det overvejes at få ressourcer til at anvende mere tid, når etniske patienter skal vejledes diætetisk. Da vejledninger med etniske patienter ofte kræver tolk, kunne det være en fordel at have mere tid med denne gruppe. Anvendelsen af tolk under samtale er mere tidskrævende og tillidsforholdet mellem patient og diætist etableres muligvis ikke så hurtigt, som en vejledning uden tolk. Herudover skal det medtænkes, at der under samtale med etniske patienter, ofte medbringes pårørende - enten som støtte eller tolk. Dette kan også kræve mere tid, da den pågældende pårørende måske ikke forstår og/eller taler dansk, der vil kræve oversættelse. Den kliniske diætist skal derfor inden en vejledning med en etnisk patient forberede sig på den pågældende kultur og være lydhør overfor patienten under vejledningen. Ved at diætisten får sig en indsigt i madkulturen og spisevanerne hos den etniske patient, vil diætisten kunne optimere sin vejledning. Har den kliniske diætist inden vejledningen forberedt sig på madkulturen, vil det være lettere for diætisten at finde eksempelvis erstatninger på fødevarer, der indtages i den pågældende kultur. Hvis diætisten ikke har kendskab til kulturen, er det vigtigt, at diætisten er aktivt lyttende, da patienternes erfaringer kan styrke diætistens erfaringer og vejledning. Herved kan en grundlæggende tillid opbygges mellem patient og diætist. Endvidere er det essentielt at have en empatisk forståelse samt en positiv interesse overfor patienten og kulturen. Diætisten skal kunne spejle sig hos den vejledte og have en indføling for at undgå en indre dialog under vejledningen, der kan være en hindring i opnåelse af den grundlæggende tillid mellem patient og diætist samt kan være en hindring i at lytte aktivt (28). Det er desuden vigtigt at medtænke, at patienter med nydiagnosticeret hjertesygdom skal kapere mange nye elementer i deres livsstil blandt andet ændring af deres kostvaner. Et akut myokardieinfarkt kan eksempelvis medføre en psykologisk ustabilitet hos disse patienter. Dette kan bevirke, at patienten vil være emotionelt tænkende, frem for rationelt tænkende, da patienten vil stole på sin intuition og reaktion fra hele organismen ved sygdomstilstand. Når en patient er i denne situation, kunne det overvejes at rådgive i stedet for at få patienten til selv at træffe en beslutning i forbindelse med behandlingen. Patienten vil eventuelt være i chok som følge af nydiagnosticeringen

34

og kan ikke tage stilling til vigtige beslutninger, der vedkommer behandlingen. Ved at anvende rådgivning i disse tilfælde og ”fortælle” patienten hvilke beslutninger, der skal tages i forbindelse med pågældende behandling, beroliges patienten med hensyn til ansvar og beslutningstagen (28).

35

10.0 Reliabilitet og validitet ved de kvalitative interviews Et vigtigt spørgsmål i forbindelse med kvalitative studier er vurdering af undersøgelsernes validitet og reliabilitet. Validitet kan vurderes ud fra seriøsiteten i det materiale, der fremlægges som dokumentation for, at de anvendte metoder og de foretagne tolkninger er relevante, pålidelige og troværdige. Validiteten er således noget centralt ved kvalitative undersøgelser, idet validiteten siger noget om, hvorvidt de områder eller spørgsmål, som man regner med, bliver belyst. Der findes eksempelvis masser af muligheder for kommunikationsfiltre og fejlfortolkninger i dialogen mellem de interviewede og intervieweren. Der kan argumenteres for, at validiteten i semistrukturerede interviewundersøgelser gennem en bevidst indsats kan gøres højere end ved kvantitative undersøgelser. Det skyldes, at der er en mulighed for at vurdere, om spørgsmålet er forstået, at belyse dette i nuancer, konkludere, tolke og verificere løbende gennem interviewet. Reliabiliteten ved kvalitative undersøgelser siger noget om, i hvilken grad der opnås enslydende svar fra intervieweren, hvis interviewet gentages. Vurdering af reliabiliteten er derfor ofte vanskeligere ved kvalitative interview, da nøjagtigt det samme interview aldrig vil kunne gentages, men vil stadig kunne reproduceres. Derimod er det ikke hensigten med kvalitative interviews at få en generalisering, men at kunne få indsigt i unikke fænomener. Reliabilitetsproblemer under nedskrivningen af interviewet kan opstå. Kvaliteten af de direkte båndafskrifter er i denne undersøgelse søgt øget ved, at det er intervieweren selv, der foretager denne. Dermed søges reliabiliteten af den kvalitative undersøgelse gjort så høj som praktisk muligt.

36

11.0 Diskussion Undersøgelsens metode, design og resultater kan diskuteres, idet der kan diskuteres, om hvorvidt de interviewedes svar var fyldestgørende nok, eller om antallet af informanter var for få. Hvorfor der kun var fire ud af 14 patienter, der takkede ja til interviewene, kan have mange forskellige årsager. Nogle patienter var begyndt på arbejde igen efter deres sygemelding, og andre følte ikke, at de havde tid og overskud til at medvirke i interviewene. Dette kunne også være en legitim undskyldning for ikke at ville medvirke i interviewene, uden at vedkommende selv skulle sige, at vedkommende ikke var interesseret. Fire patienter deltog i undersøgelsen, hvilket kan diskuteres om, det er for få et antal til at kunne konkludere et resultat ud fra. Alle fire interviews pejler dog i samme retning vedrørende patienternes behov for emner i det nye vejledningsmateriale. For at få flere patienter til at medvirke i interviewene, skulle der have været taget lidt ”grovere” metoder i brug. Efter min erfaring, under praktikopholdet på Hjerterehabiliteringen, BBH, havde patienterne sværere ved at sige nej, når der blev spurgt personligt og direkte, om de ville medvirke i interviewene. Et brev er lettere at ignorere, og der skal ikke stås til regnskab overfor afsenderen, som hvis afsenderen står lige overfor modtageren. Men da dette kan opfattes som tvang og endda etisk ukorrekt, blev breve udsendt med en frivillighed til deltagelse i projektet. To ud af de fire interview blev foretaget på tyrkisk, hvilket både kan være en fordel og ulempe. Fordelen er selvfølgelig at kunne kommunikere med patienten uden behov for tolk. Det giver en mere intim samtale og større tilhørsforhold, når sproget, der tales, deles af både klinisk diætist og patient. Ulempen kan være, at patienterne kan glemme det egentlige formål med interviewet, og hellere vil tale om kulturen, der er fælles. Deltagelsen i interviewene ville måske ikke være på grund af deres erkendelsesinteresse, men derimod på grund af diætisten (jeg) er en ung kvinde, der deler samme kultur. Da etniske minoriteter, der stammer fra Eksjugoslavien, er en forholdsvis lille gruppe i Danmark, skabes hurtigt et tillidsforhold blandt nye bekendte fra Eksjugoslavien.

37

Alle interviewpersoner var mænd, og dette kan have haft en indflydelse på svarene fx omkring opskrifter i det fremtidige vejledningsmateriale. Hvis der havde været kvinder med i interviewene, kunne de eventuelt have kommet med flere uddybende og specifikke svar, når spørgsmålene omhandlede opskrifter og tilberedning af mad. De kunne endda have givet forslag til konkrete madopskrifter, der eventuelt kunne medtages i pjecen. Undersøgelsen er retrospektiv, idet patienterne skulle erindre deres første samtale med en diætist, der eksempelvist lå seks måneder tilbage i tiden. Dette kan have haft en indflydelse på hukommelsen og deres erindringer samt, hvor meget eller hvor lidt patienterne kunne komme med forslag til forbedringer til det nye vejledningsmateriale. Det kunne overvejes at inkludere patienter, der stadigvæk havde et forløb på Hjerterehabiliteringen for dermed at have diætistvejledningen frisk i erindringen. Den viden patienterne modtog til vejledningen, ville kunne give mere præcise svar på, hvad patienterne ville have inkluderet i vejledningsmateriale omhandlende iskæmisk hjertesygdom og ernæring, da det stadig ville være frisk i hukommelsen. Derudover ville de etniske patienter, efter min erfaring, have betænkeligheder med fx at sige, at de ikke kunne huske diætistens anbefalinger og råd, da jeg som fremtidig klinisk diætist eller en autoritær person sad overfor dem. I interviewguiden var der nedskrevet spørgsmål, der skulle understøtte interviewet. Som interviewer kan det være svært at abstrahere fra de skrevne spørgsmål, hvilket kan have været en hindring i at få uddybende svar. Hvis der tværtimod kun havde været emner og interviewer selv skulle konstruere sine spørgsmål undervejs gennem interviewet, kunne interviewer eventuelt have fået flere uddybende svar, og interviewet ville have samme struktur som en almindelig dialog. Men derimod hvis der i forvejen er konstruerede spørgsmål, som jeg har valgt at gøre i min interviewguide, kan interviewet hurtigt blive upersonligt, hvis der støttes for meget til interviewguiden.

38

12.0 Konklusion Hjertesygdom er forårsaget af flere forskellige faktorer. De væsentligste risikofaktorer er blandt andet hyperkolesterolæmi, inaktivitet og rygning. Anbefalingerne for energiprocentfordelingen i en hjertevenlig kost er henholdsvis max 30 E% fedt, 55-60 E% kulhydrat og 10-15 E% protein. I en hjertevenlig kost er det især kvaliteten af fedt der har betydning, og det er derfor vigtigt at mættet fedt i kosten ikke overstiger 10 E% af den samlede energiprocentfordeling. Desuden er det essentielt at udskifte det mættede fedt med det umættede fedt så som olier. De interviewede patienter havde under den diætetiske vejledning hverken fået fremvist eller modtaget diætetisk vejledningsmateriale, der var målrettet patienter med anden etnisk baggrund end dansk. Dog havde en ud af de fire patienter modtaget den eksisterende pjece, de kliniske diætister på Hjerterehabiliteringen, BBH anvender. Men grundet omstændighederne havde denne patient ikke læst pjecen og kunne dermed ikke fortælle, hvordan patienten havde oplevet, at pjecen havde imødekommet sine behov. Patienterne kunne derfor heller ikke fortælle, hvilke forbedringer vejledningsmaterialet havde behov for. Derimod kom patienterne med forslag til, hvilke elementer det nye vejledningsmateriale burde indeholde i forbindelse med hyperlipidæmi, iskæmisk hjertesygdom og ernæring. Dette er kommet til udtryk i udkastet af den nye pjece, der ses i opgaven.

39

13.0 Perspektivering Vejledningsmaterialet skal udarbejdes i flest mulige sprog, da der er mange befolkningsgrupper, der er oversete, når det gælder diætetisk vejledningsmateriale. I fremtiden, når der skal udarbejdes vejledningsmateriale til andre nationaliteter end de fremførte i opgaven, er det nødvendigt at foretage interviews med de forskellige befolkningsgrupper/nationaliteter for at få en indsigt i patienternes holdninger til forbedringer af fremtidigt vejledningsmateriale. Interviewene skal give et indblik i de forskellige befolkningsgruppers madkultur og kostvaner for specifikt at kunne målrette vejledningsmaterialet. Derudover skal dataindsamlingen være mere omfangsrig det vil sige, at data omhandlende diabetes mellitus og AK-behandling i forbindelse med iskæmisk hjertesygdom og etniske patienter skal medtages. Dette er væsentlige faktorer, der kræver individuel vejledningsmateriale samt baggrundsundersøgelse herfor. Når pjecen er udviklet, vil det være optimalt at afholde et fokusgruppeinterview med målgruppen, så de kan få mulighed for at vurdere den nye pjece. Derigennem kan det klarlægges, om den er relevant for målgruppen, og om den dækker deres informationsbehov. Derefter kan en eventuel revurdering af pjecen finde sted, så denne kan optimeres yderligere. Endvidere ville det være gavnligt at kunne tilberede hjertevenlige fx tyrkiske madretter sammen med de etniske patienter. Dette er hensigtsmæssigt, da mange etniske patienter føler, at nogle madretter ikke kan ændres såfremt smagen på madretten ikke bliver forringet; fx det at skulle erstatte smør med flydende oliemargarine. Ud fra disse ”forsøg” med substituering af diverse produkter, så de opnår omtrent samme smag som den originale tyrkiske madret, vil der kunne udarbejdes opskrifter samt måltidsforslag, der er målrettet den pågældende madkultur. Dette må formodes at ville gøre det mindre vanskeligt for patienterne at ændre på deres kostvaner.

40

14.0 Referenceliste 1. Hessov, Ib; Klinisk Ernæring, 4. udgave, 3. oplag, København, Munksgaard, Danmark, 2006. (kap 25). 2. Hansen, Niels Ebbe, Haunsø, Stig & Schaffalitzky de Muckadell, Ove B.; Medicinsk Kompendium – Bind 1, Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck A/S, 16.udgave, 2004. (kap. 32 34) 3. Schroeder, Torben V., Schulze, Svend, Hilsted, Jannik & Aldershvile, Jan; Basisbog i Medicin og Kirurgi, 3. udgave, 4. oplag, København, Munksgaard, Danmark, 2005. 4. Fjelland, Ragnar & Gjengedal, Eva; Videnskab på egne præmisser – Videnskabsteori og etik for sundhedspersonale, 1. udgave, 4. oplag, København, Munksgaard, Danmark, 2005. 5. Http://www.biokemi.au.dk/intro_til_cellebiologi.pdf, besøgt d.20.maj 2008 6. Stender, Steen & Dyerberg, Jørn; I: Astrup, Arne, Stender, Steen & Dyerberg; Menneskets ernæring, Jørn, 2005, kap. 29. 7. European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation 2003, 10:7 8. Søndergaard, Karen & Saaek, Annette; Diætbehandling ved forebyggelse og behandling af Atherosklerose, Oktober, 2001. 9. Lytken Larsen, Mogens, Overlæge, dr. med., Flarup, Lone, cand. scient. san., & Reiche Sørensen, Vibeke, sygeplejerske; Hjertet længe leve! En bog om kolesterol, 4. reviderede udgave, AstraZeneca A/S, Århus, August 2006 10. Robertson A, Tirado C, Lobstein T, Jermini M, Knai C, Jensen JH, et al; Food and health in Europe: a new basis for action, Report No 96, Rome, National Research Institute for Food and Nutrition, WHO Collaborating Centre for Nutrition, 2004. 11. Ovesen L, Andersen NL, Dragsted LO, Godtfredsen J, Haraldsdóttir J, Stender S, et al. Frugt, grønt og helbred – Opdatering af vidensgrundlaget, Rapport nr. 22, København, Fødevaredirektoratet, 2002. 12. Osler M, Godtfredsen J, Grønbæk M, Marckmann P, Overvad K; En kvantitativ vurdering af kostens betydning for dødeligheden af hjertesygdom i Danmark, Beregning af ætiologisk fraktion, Publ. nr. 20, København, Ernæringsrådet, 2000. 13. Astrup, Arne, Lyhne Andersen, Niels, Stender, Steen & Trolle, Ellen; Kostrådene 2005, En rapport fra Ernæringsrådet og Danmarks Fødevareforskning, Publikation nr. 36, 2005,

41

http://www.meraadet.dk/gfx/uploads/rapporter_pdf/Kostraadene%202005_www.pdf, besøgt d.19. maj 2008. 14. Katerndahl, David A.; Lawler, W. Ross; Variability in Meta-analytic Results Concerning the Value of Cholesterol Reduction in Coronary Heart Disease, A Meta-Meta-Analysis, American Journal of Epidemiology. 149(5):429-441, March 1, 1999. 15. Burr, M.L., Fehily, A.M., Gilbert, J.F., Rogers, S., Holliday, R.M., Sweetnam, P.M. et al; Effects of changes in fat, fish, and fibre intakes on death and myocardial reinfarction: diet and reinfarction trial (DART), Lancet, 1989; 2(8666): 757-761. 16. Stender, S, Astrup, A, Dyerberg, J, Færgeman, O, Godtfredsen, J, Vestager, L et al; Kostens betydning for patienter med åreforkalkning i hjertet, Ernæringsrådet, 1996; (10): 3-64. 17. Brown L, Rosner B, Willet WW, Sacks F. Cholesterol-lowering effects of dietary fiber: a metaanalysis. Am J Clin Nutr 1999; 69: 30-42. 18. Pedersen, Agnes N. & Ovesen, Lars; Anbefalinger for den danske institutionskost, Økonomaskolen i København og Ministeriet for Fødevarer, Landbrug og Fiskeri, Veterinærog Fødevaredirektoratet, 3.udgave, 1.oplag, 2000. 19. Zwisler, Ann-Dorthe et al; Hjerterehabiliteringen – Rationale, arbejdsmetoder og erfaringer fra Bispebjerg Hospital, Hjerterehabiliteringen, Kardiologisk klinik Y, H:S Bispebjerg Hospital i samarbejde med Statens Institut for Folkesundhed, København, november 2003. 20. Fog, Jette; Med samtalen som udgangspunkt,1. udgave, 3. oplag, Akademisk Forlag A/S, København, Danmark, 1997. 21. Kvale, Steiner; InterView, 1. udgave, 12. oplag, København, Hans Reitzels Forlag, 1997. 22. Vibe-Petersen, Jette, Iversen, Marianne & Forman, Hanne; Bedre sundhed for borgere med indvandrerbaggrund, Sundhedsforvaltningen i Københavns Amt, Maj 2005. 23. Http://www.visible.dk/videnom/Farvers-betydning.php, besøgt d. 2. maj 2008. 24. Bjerregård, Lene; Brug farverne bevidst, 1996, http://susanne.list.person.emu.dk/farvens.htm, besøgt d. 2. maj 2008. 25. Prochaska, J.O., Redding, C.A. & Evers, K.E.; ”The Transtheoretical Model and Stages of Change”, Health Behavior and Health Education, Theory, Research, and Practice, JosseyBass, 2002 (pgs. 99-118).

42

26. Mabeck, Carl Erik; ”Forebyggelse gennem individuel samtale – den motiverende samtale”, IN: Kamper-Jørgensen, F & Almind, G: ”Forebyggende sundhedsarbejde”, 4.udgave, Munksgaard, 2003. 27. Koctürk-Runefors, Tahire; ”En enkel metod för analys av invandrarnas kostvanor”, Vär Föda, nr. 6, 1990 (s. 31-42). 28. Rogers, Carl R.; The interpersonal relationship: The core of guidance, Harvard Educational Review, vol. 32, nr. 4, 1962 (417-428).

43

15.0 Bilagsoversigt Bilag nr. 1: Interviewguide – Dansk Bilag nr. 2: Interviewguide – Tyrkisk Bilag nr. 3: Udsendt brev – Tyrkiske patienter Bilag nr. 4: Udsendt brev – Albanske patienter Bilag nr. 5: Samtykkeerklæring

44

Interviewguide

Bilag nr. 1

Basale facts -

Navn (kun til egen information, vil ikke blive anvendt i projektet)

-

Alder

-

Hvor bor patient?

-

Etnicitet, sprog

-

Skolegang

-

Erhverv

-

Diagnose

-

Sekundære diagnoser, diabetes mv.

-

Ryger De?

-

Diætistforløb, hvornår, opfølgning, følges stadig?

-

Hvad var grunden til, at De sagde ja til dette interview? Retrospektivt om første møde med diætist


Hvad husker De om Deres første samtale med en diætist?




Fik De nogle retningslinier, De skulle følge? Og følges disse stadig?




Hvilket materiale blev fremvist under samtalen med diætist?

Skriftlig materiale


Hvis De selv skulle lave noget materiale til patienter, der har den samme diagnose som Dem, hvad ville De så have behov for at vide mht. diæt?




Nævn 3 ting De synes, er vigtige for Dem, som hjertepatient, at vide vedr. kosten.




Hvad tiltaler Dem, når De ser en brochure/pjece? Hvordan ville Deres interesse på pjecen bibeholdes?




Hvilke emner skal pjecen berøre (diætetiske pjecer)? Skal det kun omhandle kosten, eller skal der også være information om Deres sygdom?




Hvis De har fået udleveret materiale før (ikke kun i diætetisk henseende), har De så anvendt/kigget på den igen, efter mødet/samtalen? •




I hvilken sammenhæng? Hvorfor ikke?

Ville pjecen være mere interessant for Dem, hvis den var udarbejdet på Deres eget modersmål og hvorfor?

45

•

Skal pjecen kun være målrettet én kultur? Hvordan kan det være, at De tænker det sådan?




Ville pjecen være mere relevant for Dem, hvis der var opskrifter, billeder, mv. af mad og fødevarer, der blev brugt i Deres kultur? Hvorfor? Kan De give et eksempel?




Er det vigtigt for Dem at have billeder med i en pjece eller andet skriftlig materiale? Kan De give eksempler på, hvilke billeder der skulle være med?




Dyrker De fysisk aktivitet? Kan De se en grund til at have det med i en pjece? Hvordan skulle det inkluderes? (Små øvelser, kJ vs. fysisk aktivitet)

Vejledning, indlæring og motivation


Hvad synes De, der er vigtigst for Dem at vide under mødet med en diætist? (Fakta? Tips til fødevarer og alternativer?)




Har De tænkt over, hvordan De husker bedst? (Mundtlig og skriftlig materiale? Tekst, billeder, farver, film, øvelser?)




Hvad har De mest behov for? En lille pjece ned de nødvendige informationer/fakta eller en håndbog, De kan slå op i.




Havde De under samtale med diætist et familiemedlem/pårørende med? Var det vigtigt for Dem at have en pårørende med? Og skal det helst være ægtefællen eller den der laver maden, der skal deltage?




Hvis der var mulighed for det, ville De så gerne have vejledningen foretaget på Deres eget modersmål?




Havde De tolk med under mødet med diætisten?




Hvordan synes De, samtalen fungerer med tolk? Er der ting, De ikke vil tale om med en diætist, når der er en tolk til stede? Hvis ja, hvorfor?




Ville De have behov for diætist fremover? Og ville De selv tage kontakt?




Hvis De havde nogle spørgsmål vedr. kosten efter at have talt med diætist, har De da selv taget kontakt til diætist?




Hvad er Deres råd til mig som kommende klinisk diætist?

Debriefing -

Takke patient for at have medvirket i interview og understrege anonymiteten.

-

Genfortælle at patient til enhver tid kan bakke ud af projektet, og at patient kan kontakte interviewer, hvis der skulle være nogle spørgsmål el. lign.

46

Interviewguide

Bilag nr. 2

Basal information Isim, Yasiniz Nerde oturuyorsunuz Ana diliniz Egitim, Is Hastaliginiz, Tehsiz Sigara kullaniyormusunuz? Diyetist ne zaman konustunuz gorusme devam ediyor mu ? Bu gormuye neden evet dediniz, Ilginizi ceken neyidi `? Retrospektivt om første møde med diætist -

Diyetist,le ilk görüsmeniz,de neyi algiliyorsunuz ?

-

Diyetist size herhangi bir tavsiye,de bulundu mu.? Tavsiyelerini halen uyguluyormusunuz ?

-

Diyetist sizinle konusurken herhangi bir material veya (aciklama ) gösterdi mi ?

Skriftlig materiale -

eyer kendiniz bir brosür yapmak isteseydiniz hastalara ne gibi tavsiye de (aciklama) bulunurdunuz. Diyetinizle ilgili ?

-

bana kalp hastasi olarak 3 ayri diyetiniz,de onem tasiyan örnek verebilirmisiniz.

-

Brosür aldiginiz da, brosür,de ilginizi ceken konum ( renk resim aciklama veya herhangi birsey ) nedir ? ilginizin devami icin ne olmasi gerekiyor ?

-

Brosür,de hangi konular islenmesini istersiniz ? sadece diyetinizle ilgili yazilar mi ? yoksa rahatsizliginizla ilgili aciklamalar mi bulunsun ?

-

Size daha önce verilen material brosür, (aciklama)( illa diyetle ilgili olmasi gerekmez) bu verilen brosürlere. Toplantidan/görüsmeden sonra elinizdeki aciklamalar bakdiniz mi uyguladiniz mi ? o Akliniza ne geldi de tekrar ( brosür,e) baktiniz ve neye baktiniz ?

47

o Ne icin `? -

Eyer brosür kendi ana dilinizde olsaydi daha mi ilginizi cekerdi ve ne icin ? o Diyetin ana dil ve kültürel (yemek) aciklamasi önemli mi? Neden böyle düsünüyornusunuz ?

-

diyet brosurunde sizin kulturunuzden yemek tarifleri ve resimleri olsaydi daha da mi ilginizi cekerdi ? neden ne icin ornek verebilirmisiniz ?

-

sizin icin onemli mi brosurde ki resimli veya yazili anlatim ? bana ornek verebilirmisiniz hangi resimler olmali ?

-

gunluk hareket ediyormusunuz ? bi neden goruyormusunuz brosur de olmasi icin ? brosur de nasil icermeli ? ( mesala hareketlerin sunus sekli ve yemek miktari )

Vejledning, indlæring og motivation -

sizin icin diyetisle gorusme esnasinda onmeli olan konu nedir ?

-

hic dusundunuz mu daha rahat hatirlamaniz icin ne gerekiyor ? ( yazilimi, sozlumu, brosur mu, resim, renk, film, hareket)

-

sizin ihtiyaciniz nedir ? kucuk bir brosur mu gerekli aciklamalarla veya kucuk bir kitapcik mi istediginiz de bilgi edineceginiz. ?

-

gorusme esnasinda diyetistle yaninizda aile,den biri varmiydi ? sizin icin aile,den veya bir yakininizin olmasi onemli mi ? gorusmede esiniz mi veya yemegi yapan kisiyi mi tercih ederdiniz ?

-

gorusmede yaninizda tercuman varmiydi ?

-

tercumanla gorusmeniz nasil gecti ? tercuman oldugu icin bazi konulari diyetiste aktaramiyormusunuz ? ne icin ve neden ?

-

mumkun olsaydi kendi ana dilinizde gorusmeyi istermiydiniz ? neden ve ne icin ?

-

daha sonra si icin diyetiste ihtiyaciniz olur mu ? kendiniz ulasirmiydiniz.?

-

Eyer diyetisyeninizle gorusdukten sonra diyetinizle ilgili bir sorunuz olsaydi, kendiniz mi arayip ulasdiniz diyetisttinize ?

-

Diyetist olarak bana ilerisi icin tavsiyeleriniz ne olabilir ?

48

Bilag nr. 3

49

Bilag nr. 4

50

Briefing

Bilag nr. 5

Formålet med dette interview er at få indsigt i, hvilket skriftligt vejledningsmateriale patienter med anden etnisk baggrund end dansk med diagnosticeret hjertesygdom mest har behov for. Interviewets svar og resultater vil kun blive anvendt i professionsbachelorprojektet, og vil være fuldstændig anonymiseret. Navn og CPR-NR. vil kun blive anvendt under interview til den studerendes egen information. Samtykkeerklæring Navn

Fødselsdag/år

Undertegnede er informeret mundtligt og skriftligt om hvilke oplysninger, der vil blive anvendt og opbevaret og til hvilket formål, og giver hermed tilladelse til, at oplysningerne må opbevares og anvendes i professionsbachelorprojektet.

Dato: ________________ Underskrift ________________________________________________

o Der gøres opmærksom på, at ovenstående kan kontakte den studerende, hvis der er spørgsmål ang. professionsbachelorprojektet.

51