LA MISURA DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA OLTRE LA SPIROMETRIA Torino, 5 ottobre 2013
Gli scambi gassosi Claudio Norbiato AO Ordine Mauriziano SC Medicina Interna
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Emogasanalisi
L’emogasanalisi e l’analisi del pH hanno più immediatezza e impatto potenziale sulla cura del paziente di qualsiasi altro esame di laboratorio (U.S. National Committee for Laboratory Standards)
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Cos’è l’emogasanalisi?
Esame Rapido
Valutare la Ventilazione Valutare il Metabolismo
• Emoglobina • Glicemia • Elettroliti
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A cosa serve l’emogasanalisi? E’ una finestra su… ► VENTILAZIONE ALVEOLARE (pCO2) ► SCAMBIO GASSOSO (pO2 e P/F) ► PH ed EQUILIBRIO ACIDO-BASE (pH, pCO2, HCO3) In particolare l’equilibrio acido-base è una “spia” di importanti funzioni come lo STATO DI IDRATAZIONE (pz disidratati presentano alcalosi metabolica) e LA CIRCOLAZIONE (pz in stato di shock presentano acidosi metabolica)
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Al pulsossimetro Sat.O2 92%
Rapporto P/F?
All’ Emogasanalisi PaO2 70mmHg
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Rapporto P/F RAPPORTO P/F: il rapporto tra PaO2 e FiO2 è indice della respirazione alveolare
450
Un P/F superiore a 350
Un P/F inferiore a 200
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P/F 330
Al pulsossimetro Sat.O2 92%
FiO2 24%
P/F 200
FiO2 35%
All’ Emogasanalisi PaO2 70mmHg
P/F 80
FiO2 90%
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EGA ARTERIOSA
VALORI NORMALI (arterioso, a livello del mare, FiO2: 0,21)
pH:
7,35 – 7,45
PaCO2:
40 + 4
PaO2:
Dipende…
HCO3: SaO2:
24 + 2
Dipende…
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…dall’ ETA’
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E dipende da… POSTURA PaO2 clinostatismo è 8-10 mmHg inferiore a quella in ortostatismo
QUOTA PaO2
con l’aumentare della quota s.l.m. (↓ P barometrica)
Sestriere, m.2000:
Sat O2 degli atleti olimpici: 93-94%
PATOLOGIA In pazienti affetti da patologia cronica respiratoria, cardiaca o neuromuscolare la PaO2 è al di sotto dei valori di normalità anche quando clinicamente stabili
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EGA ARTERIOSA
VALORI NORMALI (arterioso, a livello del mare, FiO2: 0,21)
pH:
7,35 – 7,45
PaCO2:
40 + 4
PaO2:
109 – (0,43 x età) *
HCO3:
24 + 2
SaO2:
93-98%
* 80 anni PaO2 = 75
40 anni PaO2 =:92
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EGA VENOSA OOOPS ho preso una vena…
40 mmHg
60-80%
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EQUILIBRIO ACIDO-BASE
Eliminazione H+ e riassorbimento HCO3
CO2 + H2O
H2CO3
Eliminazione CO2
L’organismo umano, per effetto del suo metabolismo, produce acidi in continuazione
H+ + HCO3-
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EQUILIBRIO ACIDO-BASE ACIDEMIA
ALCALEMIA
PH < 7.36 H+ > 44 nmol/l
PH > 7.44 H+ < 36 nmol/l
ACIDOSI
ALCALOSI
Condizione patologica in cui c’è tendenza alla diminuzione del PH se non subentra un meccanismo di compenso al processo primario
Condizione patologica in cui c’è tendenza all’aumento del PH se non subentra un meccanismo di compenso al processo primario
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Individuazione disturbo primario
Acidemia
HCO3- < 24
Acidosi metabolica
Compenso respiratorio
< 7,35
pH
> 7,45
Alcalemia
HCO3- > 24
pCO2 > 40
Acidosi Alcalosi respiratoria In corso di acidosi/ alcalosi metabolica l’organismo tende a riportare Il pH entro limiti fisiologici con Compenso meccanismi di compenso Compenso renale
pCO2
pCO2 < 40
Alcalosi respiratoria
respiratorio
Compenso renale
pCO2
HCO3-
= COSTANTE
HCO3pCO2
HCO3-
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EQUILIBRIO ACIDO-BASE DISORDINE
VARIAZIONE PRIMARIA
PH
COMPENSO
Acidosi respiratoria
PCO2
HCO3-
Alcalosi respiratoria
PCO2
HCO3-
Acidosi metabolica
HCO3-
PCO2
Alcalosi metabolica
HCO3-
PCO2
Obiettivo finale è mantenere un rapporto pCO2 Polmone = = COSTANTE Rene HCO3-
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EQUILIBRIO ACIDO-BASE Modificazioni attese nei disturbi semplici
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Regole del compenso atteso ● In corso di acidosi o alcalosi, l’organismo tende a riportare entro i limiti fisiologici il proprio pH mediante meccanismi di compenso ● Il compenso non è mai completo e cioè il pH non si normalizza mai completamente, tranne che nell’alcalosi respiratoria, dove il pH rientra completamente nella norma ● Il compenso che noi ci aspettiamo (compenso atteso) può essere calcolato e un suo discostamento sarà utile per mettere in evidenza un disturbo misto
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EQUILIBRIO ACIDO-BASE DISTURBI RESPIRATORI Si ha un disordine respiratorio primario quando la PaCO2 ha valori anormali e la sua variazione è di senso opposto rispetto a quella del PH.
DISTURBI METABOLICI Si ha un disordine metabolico primario quando il PH ha valori anormali e la sua variazione va nello stesso senso di quella della PaCO2
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EGA in Area Critica E’ utile l’emogasanalizzatore in Area Critica? 1.Per quali pazienti? 2.Come incide sulla terapia? 3.A chi e quando va eseguita l’EGA?
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A chi serve l’emogasanalisi?
Tutti i pazienti critici
Ipossiemia inattesa (PaO2 < 94%)
Calo Sat.O2 in pazienti già ipossici
Necessità di aumentare FiO2 per mantenere target
Dispnea/calo Sat.O2 in pazienti a rischio ipercapnia
Sospetta alterazione equilibrio acido-base
Dispnea in paziente ipoperfuso
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I nostri pazienti…
Insufficienza cardiaca
Insufficienza respiratoria
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Insufficienza Respiratoria
Polmone “bianco”
Polmone “nero”
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Vale a dire… LUNG FAILURE
PUMP FAILURE
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA Tipo 1 (ipossiemica)
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA Tipo 2 (ipercapnica)
PaO2
PaCO2
< 60 mmHg
> 45 mmHg
O2
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EGA in Area Critica Come incide sulla terapia? pH 7.37 PaCO2 55 PaO2 76 SO2 94% HCO3 31 FiO2 35%
?
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EGA in Area Critica 1. Com’è la ventilazione alveolare? pH 7.37 55 PaCO2 55 PaO2 76 (220) SO2 91% 31 HCO3 31
Guarda la PaCO2 2. Com’è lo scambio gassoso?
Guarda PaO2 e P/F 3. Com’è l’equilibrio acido-base?
FiO2 35%
Guarda il pH, HCO3-, PaCO2,
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EGA in Area Critica Come incide sulla terapia? pH 7.37 PaCO2 55 PaO2 76 SO2 94% HCO3 31 FiO2 35%
ACIDOSI RESPIRATORIA COMPENSATA
…proseguo O2 terapia
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EGA in Area Critica Al successivo EGA… pH 7.37 PaCO2 55 60 PaO2 60 56 (170) SO2 86% HCO3 31 30 Peggiorato lo scambio gassoso
FiO2
pH 7.30 PaCO2 74 68 PaO2 76 60 SO2 94% 89% HCO3 31 27 FiO2 35%
Peggiorata la ventilazione alveolare
NIV
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EGA… quando Nei pazienti con insufficienza respiratoria 1. Pazienti in C-PAP o Bi-Level (controlli programmati dopo variazione dei parametri) 2. Pazienti in O2 terapia (Desaturazione al monitor, incremento della frequenza respiratoria, peggioramento dello stato di vigilanza) 3. Contrazione della diuresi 4. Comparsa di diarrea o vomito protratti
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EGA in Area Critica Come incide sulla terapia? pH 7.37 PaCO2 40 PaO2 70 SO2 92% HCO3 24 FiO2 35%
?
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EGA in Area Critica 1. Com’è la ventilazione alveolare? pH 7.37 40 PaCO2 40 70 (200) PaO2 70 SO2 92% 24 HCO3 24
Guarda la PaCO2 2. Com’è lo scambio gassoso?
Guarda PaO2 e P/F 3. Com’è l’equilibrio acido-base?
FiO2 35%
Guarda il pH, HCO3-, PaCO2,
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EGA in Area Critica Come incide sulla terapia? pH 7.37 PaCO2 40 PaO2 70 SO2 92% HCO3 24 FiO2 35%
IPOSSIEMIA EAB NORMALE
…proseguo O2 terapia
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EGA in Area Critica Al successivo EGA… pH 7.32 PaCO2 60 PaO2 70 SO2 92% HCO3 26 ACIDOSI...? RESPIRATORIA = NIV
pH 7.32 PaCO2 35 PaO2 70 SO2 92% HCO3 20 FiO2 35%
ACIDOSI...? METABOLICA = NaHCO3
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EGA… quando Nei pazienti con insufficienza cardiaca 1. Pazienti in O2 terapia (Desaturazione al monitor, incremento della frequenza respiratoria, peggioramento dello stato di vigilanza) 2. Terapia diuretica ad alte dosi 3. Comparsa di aritmie cardiache 4. Contrazione della diuresi 5. Comparsa di diarrea o vomito protratti
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EGA… quando In altri pazienti… 1. Pazienti con insufficienza renale acuta o cronica riacutizzata 2. Pazienti disidratati 3. Pazienti diabetici in scompenso glicemico 4. Pazienti tachipnoici o polipnoici 5. Pazienti ipoperfusi o in stato di shock
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VENTILAZIONE = RESPIRAZIONE ?
Fase tissuloFase Fase cellulare circolatoria alveolo-capillare
Fase ventilatoria
VENTILAZIONE: capacità di rinnovare l’aria alveolare RESPIRAZIONE: utilizzo di ossigeno da parte delle cellule
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INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
L’obiettivo del trattamento dell’insufficienza respiratoria è la fornitura di un’adeguata quota di O2 ai tessuti (DO2) che dipende da: 1. Contenuto arterioso di Ossigeno (CaO2 ) funzione di: • PaO2 • Sat.O2 • Hb
2. Gittata cardiaca (GC) funzione di: • Gittata sistolica • Frequenza cardiaca
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INSUFFICIENZA RESPIRATORIA • PH • Sat.venosa O2
Perfondere
Ossigenare
• Lattato
Ventilare
• P/F
• pH/PaCO2
• Risposta all’O2
• Pattern ventilatorio
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Mmm… quasi quasi mi faccio un’EGA
Grazie
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