GIANFRANCO FAVIA
Manifestazioni oro-facciali di Malattie Sistemiche e Generalizzate
SCHENA EDITORE
ISBN 88-8229-597-4
9 788882 295974 >
GIANFRANCO FAVIA
Manifestazioni oro-facciali di Malattie Sistemiche e Generalizzate Come formulare una diagnosi salvavita dall’esame obiettivo del cavo orale
Seconda edizione
SCHENA EDITORE
Tutti i diritti sono riservati. È vietata per legge la riproduzione in fotocopia ed in qualsiasi altra forma. È vietato riprodurre, archiviare in un sistema di riproduzione o trasmettere sotto qualsiasi forma o con qualsiasi mezzo elettronico, meccanico, per fotocopia, registrazione o altro, qualsiasi parte di questa pubblicazione senza autorizzazione scritta dell’Autore. Ogni violazione sarà perseguita secondo le leggi civili e penali.
Gli autori, i curatori e l’editore di quest’opera hanno posto grande attenzione per garantire l’accuratezza dei dosaggi farmacologici citati. Sono stati riportati i dosaggi medi a fine puramente indicativo e ricordando che gli stessi devono essere relazionati al singolo paziente e alle sue condizioni di salute generali; gli autori, i curatori e l’editore di quest’opera non possono garantire che le informazioni ivi contenute siano accurate o complete in ogni loro parte; non possono inoltre essere ritenuti responsabili di eventuali errori od omissioni o dei risultati ottenuti dall’utilizzo di tali informazioni. I lettori dovranno quindi verificare le informazioni specifiche presso altre fonti e attraverso le letture consigliate.
2005 Schena editore - Viale Nunzio Schena, 177 - 72015 Fasano (BR) www.schenaeditore.com /
[email protected] ISBN 88-8229-597-4
2
PRESENTAZIONE
La Medicina e la Patologia Orale, grazie all’apporto scientifico delle Scuole Odontoiatriche Italiane e all’opera di divulgazione da parte della SIPMO (Società Italiana di Patologia e Medicina Orale), sono entrate come parti integranti nello studio e nella pratica clinica del bagaglio culturale dell’Odontoiatra. Ogni approccio diagnostico-terapeutico deve rispondere a rigorosi criteri analitici che discendono dalle conoscenze anatomo-patologiche e cliniche peculiari di ciascuna lesione dei tessuti molli e duri del cavo orale. Il testo-atlante del prof. Favia dà una chiara ed esaustiva descrizione dei vari quadri clinici a livello oro-facciale di malattie generalizzate o sistemiche introducendo il lettore in un affascinante percorso diagnostico che partendo dal sintomo o dalla lesione elementare perviene alla conoscenza sinottica dei vari quadri patologici. Attraverso la descrizione degli elementi chiave per una diagnosi corretta, l’obiettivo è, quindi, una terapia adeguata alla risoluzione dei numerosi problemi clinici, spesso contraddittori, che la patologia orale pone al clinico. Ogni quadro patologico è trattato in modo razionale con una rigorosa puntualizzazione che dà la possibilità di affrontare in modo lineare il percorso che và dalla etio-patogenesi alla terapia attraverso l’accurata diagnosi differenziale. Nel presentare questa nuova edizione a cura del prof. Favia, illustre collega nel campo della patologia orale, siamo certi che esso diventerà un punto di riferimento in tema di manifestazioni orali di malattie sistemiche per odontoiatri e/o medici di famiglia. Ha una trattazione pratica, organica, comprensibile anche ai non esperti di patologia orale, svelando e facendo partecipe di quegli accorgimenti, che solo chi ha una lunga e vissuta esperienza in una branca tanto “iperspecialistica” può dare. L’esperienza maturata negli anni dall’Autore ha consentito l’edizione di un testo ricco di casistica ed iconografie che, in un’epoca di eccessivo “tecnicismo”, rivaluta l’approccio al malato. Se l’intento era quello di coinvolgere il lettore in un affascinante viaggio nel mondo della Medicina Orale, aumentando il proprio sapere al servizio dell’Uomo sofferente, sono certo che sia stato raggiunto il suo scopo; pertanto sono ben lieto di attestare la stima e compiacimento al collega Favia augurando il successo per la sua fatica. Prof. MATTEO D’ANGELO Ordinario di Malattie Odontostomatologiche Dipartimento di Scienze Stomatologiche Università degli Studi di Palermo Presidente Eletto del Collegio dei Docenti di Odontoiatria
3
Con il patrocinio della S.I.P.M.O. (Società Italiana di Patologia e Medicina Orale)
Si ringrazia Mariagrazia Lacaita (Docente di Pedodonzia ed Ortognatodonzia chirurgica, Università degli Studi di Bari) per aver curato il capitolo delle Malattie rare ed ereditarie dell’età infantile. Un ringraziamento particolare ai miei collaboratori per l’impegno profuso nella ricerca dei casi e per essersi interessati particolarmente di alcune patologie: – Alberta Lucchese, per i capitoli 2, 5, 10, 11; – Michele Scivetti, per i capitoli 1, 4, 6, 7; – Saverio Capodiferro, per il capitolo 9; – Giovanni Pilolli, per le Osteomieliti iatrogene; – Sofia Totaro per i protocolli di igiene orale. 4
PREMESSA
L’idea di scrivere questo testo-atlante di Patologia e Medicina Orale, di semplice consultazione, è nata dalla sollecitazione di molti colleghi, odontoiatri e non, e dal riscontro quotidiano di pazienti sottoposti a varie e complesse peregrinazioni diagnostiche. Questa edizione cerca di associare in maniera incisiva ed immediata le lesioni oro-facciali alle malattie sistemiche e generalizzate delineando un iter diagnostico da approfondire, nelle fasi successive, in modalità multidisciplinari. La classificazione eziopatogenetica utilizzata nel testo, semplifica la presentazione delle singole entità patologiche e facilita la consultazione dei capitoli più innovativi e complessi come le malattie genetiche, infettive, immunomediate e soprattutto le iatrogene e da farmaci che sono in costante e continuo divenire. È importante sottolineare la imprescindibile necessità di applicare una rigorosa metodologia diagnostica stomatologica in questo delicato settore dell’odontostomatologia e della medicina.
L’AUTORE
5
6
INTRODUZIONE
Definizione dell’argomento ed obiettivi: – si intende per Malattia Sistemica, una malattia che colpisce un apparato, un sistema funzionale dell’organismo (immunitario, endocrino, osteoscheletrico, mucoso, tegumentario, gastro-intestinale, ecc.) con un meccanismo patogenetico selettivo e che nel tempo può divenire generalizzata; – si intende per Malattia Generalizzata, una malattia con varia eziologia (infettiva, immunitaria, genetica, neoplastica) che interessa tutti gli organi ed apparati dell’organismo o gran parte di questi. I tessuti duri e molli oro-facciali sono frequentemente interessati da Malattie Sistemiche e Generalizzate sia nelle fasi iniziali, che in quelle tardive. Spesso, le lesioni orali, sono il primo segno clinico in un alto numero di malattie, anche ad evoluzione mortale; l’odontoiatra può effettuare la diagnosi precoce (quindi salvavita) di una malattia generalizzata o sistemica che si sta sviluppando nell’organismo, e migliorare così la prognosi “quoad vitam” del paziente. La diagnosi La parola chiave di questo handbook è “diagnosi”. L’iter diagnostico è spesso molto sofferto, lungo, difficile da coordinare, e deve prevedere una collaborazione multidisciplinare fra odontoiatri, medici di base, radiologi, patologi, chirurghi orali e maxillo-facciali. La diagnosi deve essere: – preoperatoria e possibilmente effettuata con tecniche mininvasive (citologia, agoaspirati con biopsie, biopsie mono o multifocali); – personalizzata per ogni singolo paziente. Obiettivo finale è quindi la terapia mirata (medica e/o chirurgica) alla malattia, e soprattutto è importante: – evitare di trattare chirurgicamente patologie non chirurgiche; – evitare terapie chirurgiche non adeguate alla malattia. In questo testo, sono descritte le lesioni orali presenti nei seguenti gruppi di malattie: – Malattie infettive; – Malattie muco-cutanee immunomediate (autoimmuni, disimmuni); 7
– Malattie granulomatose; – Malattie da cause iatrogene; – Malattie gastro-intestinali; – Malattie emo-linfoproliferative; – Malattie geneticamente determinate ed ereditarie; – Malattie endocrine; – Metastasi. Per ogni gruppo di malattie sono trattate le patologie più frequenti e/o più pericolose per aggressività e prognosi. È da ricordare, inoltre, che sono possibili manifestazioni oro-facciali causate da altri gruppi di malattie non menzionate in questo testo, ovvero malattie renali, del connettivo, dell’osso, del metabolismo del calcio e neuro-muscolari. I protocolli di gestione diagnostica e terapeutica del paziente con manifestazioni oro-facciali di malattie generalizzate e sistemiche, sono descritti nell’ultimo capitolo, che comprende: – una guida alla diagnosi partendo dai segni e sintomi del paziente; – gli esami di laboratorio più frequentemente utilizzati nella diagnosi di queste malattie; – i protocolli di igiene e di disinfezione del cavo orale (Full Mouth Disinfection); – una guida ai farmaci ed alle posologie più comunemente utilizzate in patologia e medicina orale.
LEGENDA Note esplicative dei simboli e delle abbreviazioni nel testo ove accanto al nome di ogni singola malattia è presente uno dei bollini: Bollino nero: Malattia a prognosi infausta con esito potenzialmente letale. La diagnosi precoce e le terapie mirate riducono drasticamente la mortalità. Bollino rosso: Possibilità di esordio intraorale come prima manifestazione della malattia. È necessaria una diagnosi precoce. I due bollini possono essere presenti da soli o associati nelle malattie con possibile evoluzione mortale e che presentano iniziali segni e sintomi a livello oro-facciale. FMD: Full Mouth Disinfection (vedi pag. 200). 8
INDICE
Presentazione
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
Pag.
3
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
”
5
Introduzione .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
”
7
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
” ” ” ” ” ” ” ” ” ” ” ” ” ” ” ” ” ” ”
14 16 19 22 25 26 27 28 28 29 29 29 30 32 33 34 36 38 40
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
” ” ” ” ” ” ” ” ” ” ” ” ” ”
42 44 46 48 52 54 56 58 62 65 68 70 72 74
Premessa
1. MALATTIE INFETTIVE – Actinomicosi . . . . . . . . . . – Tubercolosi . . . . . . . . . . – Candidosi . . . . . . . . . . . – Micosi profonde: Aspergillosi, Mucormicosi . – AIDS (Sindrome da immunodeficienza acquisita) • Herpes Simplex Virus di tipo 1 . . . . . • Lesioni orali da HPV . . . . . . . • Cisti linfoepiteliali delle ghiandole salivari . • Noma o Cancrum Oris . . . . . . . • Sarcoma di Kaposi . . . . . . . . • Istoplasmosi . . . . . . . . . . • Malattia da Herpes Varicella Zoster . . . – Malattie da Papilloma Virus umano (HPV) . . – Iperplasia epiteliale focale . . . . . . – Leismaniosi . . . . . . . . . . – Malattie da Epstein-Barr virus (EBV) . . . – Herpangina . . . . . . . . . . . – Linfadeniti acute . . . . . . . . . – Malattia mani-piedi-bocca . . . . . .
2. MALATTIE MUCO-CUTANEE IMMUNOMEDIATE (autoimmunitarie, disimmunitarie) – Amiloidosi . . . . . . . . . . . . – Sindrome di Sjögren . . . . . . . . . – Sclerodermia . . . . . . . . . . . – Pemfigo . . . . . . . . . . . . . – Pemfigoide Cicatriziale . . . . . . . . – Sindrome di Behçet . . . . . . . . . – Psoriasi . . . . . . . . . . . . – Lichen planus . . . . . . . . . . . – Lupus Eritematoso . . . . . . . . . . – Eritema multiforme . . . . . . . . . – Gengivite ulcero-necrotica acuta (GUNA) . . . – Gengivo-parodontite da deficit immunologici selettivi – Malattia da depositi di IgA lineari . . . . . – Angioedema . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . .
9
– Cheilite esfoliativa . . . . . – Graft Versus Host Disease (GVHD) .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
. .
Pag. ”
75 76
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
” ” ”
80 82 84
– Iperplasie gengivali da farmaci . . . . . . . – Osteomieliti necrotizzanti mascellari da bifosfonati . – Pigmentazioni della mucosa orale . . . . . . – Angina bullosa emorragica . . . . . . . . – Ulcerazioni orali da farmaci . . . . . . . . – Lesioni oro-facciali da assunzione di droghe (cocaina)
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
” ” ” ” ” ”
88 90 94 96 98 100
3. MALATTIE GRANULOMATOSE – Sarcoidosi . . . . . . . . – Sindrome di Melkersson-Rosenthal . – Granulomatosi di Wegener . . .
4. MALATTIE DA CAUSE IATROGENE
5. MALATTIE GASTRO-INTESTINALI E RENALI – Sindrome di Plummer-Vinson . . . – Morbo di Crohn . . . . . . . – Malattia celiaca . . . . . . . – Stomatopatia uremica . . . . . . – Lesioni orali da reflusso gastro-esofageo
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
” ” ” ” ”
104 106 108 110 112
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
” ” ” ” ” ” ” ”
114 116 118 120 122 124 125 126
6. MALATTIE EMO-LINFOPROLIFERATIVE – Istiocitosi X . . . . . . – Neutropenia . . . . . . – Leucemie . . . . . . . – Mieloma multiplo e Plasmocitoma – Linfomi non-Hodgkin: . . . 1. Linfoma di Burkitt . . . . 2. Linfoma NK-T angiocentrico . 3. Linfoma a cellule T . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
. . . . . . . .
7. MALATTIE GENETICAMENTE DETERMINATE ED EREDITARIE – Osteogenesi imperfetta. . . . . . . . . – Dentinogenesi imperfetta . . . . . . . . – Amelogenesi imperfetta . . . . . . . . – Sindrome di Gorlin . . . . . . . . . – Epidermolisi Bollosa . . . . . . . . . – Nevo bianco spongioso . . . . . . . . – Sindrome di Papillon-Lefevre (Parodontite giovanile con ipercheratosi palmo-plantare) . . . . . – Neurofibromatosi . . . . . . . . . . – Sindrome di Gardner (Poliposi familiare del colon) – Teleangectasia emorragica ereditaria . . . . – Fibromatosi gengivale familiare e sindromi correlate 10
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
. . . . . .
” ” ” ” ” ”
128 130 132 133 136 138
. . . . .
. . . . .
. . . . .
. . . . .
” ” ” ” ”
140 142 144 146 148
– Osteopetrosi . . . . . . . . . . . . . . – Morbo di Paget . . . . . . . . . . . . . – Schisi . . . . . . . . . . . . . . . . – Sindrome di Peutz-Jeghers . . . . . . . . . . – Disostosi cleido-cranica . . . . . . . . . . . – Displasia fibrosa . . . . . . . . . . . . . – Displasie ectodermiche (Sindrome di Christ-Siemens-Touraine) – Sindrome di Sturge-Weber . . . . . . . . . . – Sindrome di Cowden . . . . . . . . . . . . – Malattia di Darier (Cheratosi follicolare) . . . . . . – Morbo di Cooley (ß-Talassemia major) . . . . . . .
. . . . . . . . . . .
Pag. ” ” ” ” ” ” ” ” ” ”
150 152 154 156 158 160 163 166 168 170 172
8. MALATTIE ENDOCRINE – Diabete mellito . . . . . . – Iperparatiroidismo . . . . . . – Ipocorticosurrenalismo . . . . – Tiroidite di Hashimoto – Neoplasie endocrine multiple (NEM)
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
. . .
” ” ”
176 178 180
.
.
.
.
.
.
.
.
”
182
.
.
”
186
10. DIAGNOSI DIFFERENZIALE PER SEGNI E SINTOMI .
.
”
189
. . . . .
” ” ” ” ”
196 197 198 200 202
.
”
206
9. METASTASI ORALI DA NEOPLASIE DI ALTRI ORGANI O DISTRETTI Metastasi orali da neoplasie di altri organi o distretti .
.
.
11. PROTOCOLLI DI GESTIONE DIAGNOSTICA E TERAPEUTICA DEL PAZIENTE CON PATOLOGIE ORALI – Iter diagnostico step by step in pazienti con manifestazioni orali di malattie sistemiche . . . . . . . . . . . . – Modulo per la richiesta di esami di laboratorio . . . . . – Riepilogo dei principali esami di laboratorio . . . . . – Full Mouth Disinfection (FMD) . . . . . . . . . – Farmacoterapia . . . . . . . . . . . . . Bibliografia selezionata .
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
11
12
1. Lesioni orali nelle
Malattie infettive: • • • • •
Actinomicosi Tubercolosi Candidosi Micosi profonde: Aspergillosi, Mucormicosi AIDS (Sindrome da immunodeficienza acquisita) – Herpes Simplex Virus di tipo 1 – Lesioni orali da HPV – Cisti linfoepiteliali delle ghiandole salivari – Noma o Cancrum Oris – Sarcoma di Kaposi – Istoplasmosi – Malattia da Herpes Zoster Virus
• • • • • • •
Malattie da Papilloma Virus umano (HPV) Iperplasia epiteliale focale Leismaniosi Malattie da Epstein-Barr Virus (EBV) Herpangina Linfadeniti acute Malattia mani-piedi-bocca
13
Malattie infettive
ACTINOMICOSI
DEFINIZIONE Infezione cronica granulomatosa e ascessualizzante. Interessa più frequentemente pazienti anziani, diabetici, immunosoppressi, dializzati. Si manifesta con tre forme cliniche: cervico-facciale, polmonare, viscerale. EZIOLOGIA Actinomices Israelii, più raramente Naeslundii; sono batteri anaerobi facoltativi. LESIONI ORALI Tessuti molli: tumefazioni flemmonose dure, a rapida evoluzione, dolenti con tendenza ascessualizzante e possibile comparsa di fistole multiple. Tessuti duri: osteomielite, con tumefazione ossea e periostea cronica, secrezione di tipico pus, oligosintomatica, ricoperta da gengiva eritematosa con fistole secernenti. La localizzazione periapicale simula le patologie aspecifiche. ALTRE LOCALIZZAZIONI Linfonodi cervicali, seni mascellari, ghiandole salivari, ossa mascellari. PRINCIPALI ASPETTI CLINICI Drenaggio di materiale simil-purulento con presenza di tipici granuli gialloverdastri sulfurei di Langebeck. DIAGNOSI Diagnosi clinica ed esami colturali (da effettuare in anaerobiosi), ed istologici con evidenziazione delle tipiche druse basofile nell’essudato insieme a granulomi ascessualizzanti. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Ascessi e flemmoni odontogeni e parodontali aspecifici, tubercolosi, sialoadeniti acute, linfoadeniti acute (v. pag. 38). 14
Actinomicosi
COMPLICANZE Le forme cervico-facciali tendono a diffondere e a interessare le regioni polmonari e mediastiniche, gli spazi intracranici, le regioni parafaringee con possibile exitus. TERAPIA È in genere medico-chirurgica: – medica: penicillina e cefalosporine per via parenterale a cicli di 2-4 settimane; sono attive anche l’eritromicina o le tetracicline, in cicli associati; – chirurgica: debridment chirurgico e curettaggio osseo con drenaggi. Guarigione lenta, con restitutio ad integrum dopo oltre un mese. Retrazioni cicatriziali nelle zone con fistole.
Actinomicosi. Tumefazione parodontale simil-ascessuale che produce tipico pus contenente i granuli gialloverdastri di Langebeck; l’esame istologico è dirimente.
Actinomicosi. Tumefazione dolente ascessualizzante della lingua; spesso si pone diagnosi, erroneamente, di patologia da corpo estraneo.
Actinomicosi. Radiografia del torace: localizzazioni ilari e mediastiche successive a diffusione di actinomicosi oro-facciale lungo la fascia cervicale superficiale.
15
Malattie infettive
TUBERCOLOSI
DEFINIZIONE Malattia infettiva granulomatosa cronica; 72 casi /100.000. Colpisce soprattutto soggetti defedati (bambini, anziani, diabetici, immunodepressi, HIV). L’agente è il Mycobacterium Tubercolosis o bacillo di Koch (BK) (90% dei casi). La malattia può essere trasmessa per via aerea, per contatto da soggetti infetti e tramite assunzione di latticini e formaggi provenienti da allevamenti infetti, non controllati, di vacche e bufale. LESIONI ORALI La forma primaria (primo contatto con il microbo), in età infantile e giovanile, può interessare: – tessuti molli orali (lingua, palato, gengive): si nota una lesione nodulare, non dolente, che diventa rapidamente ulcerata con interessamento linfonodale e guarigione spontanea in 2-3 settimane; – tessuti duri ossei periapicali: in seguito a penetrazione dell’agente attraverso elementi dentari cariati e/o necrotici, il quadro clinico simula una parodontite apicale acuta o cronica con riassorbimento osseo e fistole mucose, insensibile alle tradizionali terapie endodontiche. Nelle forme secondarie, le lesioni granulomatose confluiscono trasformandosi in ulcere croniche con margini irregolari, rilevati e induriti (1-5 cm), sul terzo posteriore del palato e sul dorso della lingua, con aspetti simil-carcinomatosi. Altri quadri: – osteomielite cronica, con aree osteolitiche a margini sfumati; – parodontite apicale cronica; – linfoadenite tubercolare, specie sottomandibolare, con tipiche cicatrici retraenti (scrofula) ma anche latero-cervicale, intra ed extraparotidea. ALTRE LOCALIZZAZIONI Polmonari, renali, cutanee, gastro-intestinali, genitali. 16
Tubercolosi
PRINCIPALI ASPETTI CLINICI – Primo contatto (forma primaria). – Reinfezione per riattivazione del focolaio primario con diffusione: a) ematica: cute, ossa, meningi, polmoni, reni, organi interni; b) linfatica: linfonodi; c) aereodigestiva: tessuti del cavo orale, apparato gastro-intestinale e respiratorio (forme secondarie). DIAGNOSI – Biopsia ed esame citologico ed istologico delle lesioni orali; i preparati si colorano con la tecnica di Ziehl-Nielsen per bacilli alcool-acido resistenti. Istologicamente si osservano i tipici granulomi con le cellule giganti di Langhans e istiociti con tipica necrosi caseosa eosinofila, a micro o macrozolle. – Radiografia del torace; broncoscopia, con ricerca del BK. – Esame colturale per la ricerca dei micobatteri nella saliva e nei tessuti (tempi lunghi). – Test cutaneo con intradermoreazione alla tubercolina (Mantoux, Tine test). DIAGNOSI DIFFERENZIALE Ulcere da trauma, carcinomi squamosi e salivari intraorali, sifilide primaria o secondaria, stomatite aftosa major, linfomi non Hodgkin, granulomatosi di Wegener. TERAPIA Terapia medica con cicli associati di farmaci antitubercolari (Isoniazide, Etambutolo, Rifampicina) e ripetuti fino a negatività della ricerca del BK nelle lesioni.
17
Malattie infettive
TUBERCOLOSI ORALE primaria
TBC: tumefazione sottomandibolare sinistra (fase precoce), in bambino di 9 anni. (Complesso primario)
TBC: stesso caso con fistolizzazione dopo 20 gg di terapia antibiotica; ulcerazione cutanea con fuoriuscita di materiale caseoso dal pacchetto di linfonodi sottomandibolari sottostanti. Tali lesioni guariscono con cicatrici retraenti.
TUBERCOLOSI ORALE secondaria
TBC: ulcera irregolare similcarcinomatosa del palato.
18
TBC: guarigione completa dopo terapia medica sistemica.
Candidosi
CANDIDOSI
DEFINIZIONE Gruppo di malattie infettive causate da miceti del cavo orale, acute o croniche, ereditarie ed acquiste. Possono presentarsi come malattia isolata del cavo orale, ma molto più frequentemente, sono sintomo di una patologia concomitante generalizzata o sistemica. EZIOLOGIA Gli agenti responsabili sono i miceti del genere Candida albicans, più rare tropicalis, glabrata, parapsilosis, krusei. Sono lieviti dimorfici presenti in forma di spore e ife che vivono come saprofiti nel cavo orale di soggetti sani per diventare opportunisti patogeni (ife), se si attuano condizioni loro favorevoli (immunocompromissione, infezione da HIV, radioterapia, prolungate terapie antibiotiche, cortisoniche, xerostomia). LESIONI ORALI La candidosi può coinvolgere qualunque zona del cavo orale. Si può presentare clinicamente con lesioni bianche, rosse o miste. Lesioni bianche: candidosi acuta pseudomembranosa con lesioni bianche rimovibili; candidosi cronica iperplastica (simil-leucoplasica): spesso asintomatica, retrocommissurale, associata al fumo ed a protesi incongrue. Lesioni rosse: candidosi atrofiche, stomatite da protesi, glossite losangica mediana, candidosi eritematosa, cheilite angolare. FORME EREDITARIE Possono essere presenti tutte le lesioni precedentemente elencate. Si distinguono due forme cliniche: – Candidosi mucocutanea cronica: comprende un gruppo eterogeneo di patologie ereditarie, caratterizzato da una persistente candidosi orale, di altre mucose e della cute. Clinicamente simile alla candidosi pseudomembranosa, può essere associata a disturbi endocrini. Coinvolge spesso il tratto superiore respiratorio ed esofageo, gli occhi e le unghie. – Candidosi con Poliendocrinopatie (vedi pag. 61). 19
Malattie infettive
PRINCIPALI ASPETTI CLINICI DELLE CANDIDOSI ORALI Candidosi pseudomembranosa: tipica dei neonati, degli anziani, dei pazienti defedati. Si presenta con papule bianche che possono formare placche confluenti, facilmente rimovibili, che lasciano una base eritematosa. Il paziente avverte bruciore e sapore metallico. Candidosi iperplastica cronica: lesioni croniche, rilevate, che variano da piccole, translucenti aree biancastre a larghe, dense placche opache fortemente adese, non asportabili, presenti particolarmente sulla mucosa retrocommissurale; in alcuni casi può evolvere in carcinoma. Candidosi eritematosa o atrofica che si manifesta con lesioni rosse. Glossite losangica mediana: – atrofica: area di atrofia papillare di forma romboidale situata anteriormente alle papille circumvallate; – nodulare. Stomatite da protesi: dovuta al manufatto protesico che causa una serie di alterazioni della mucosa e del suo equilibrio biologico (alterazione della flora orale, riduzione del pH salivare, accumulo di placca batterica) responsabili della proliferazione delle ife patogene della Candida. Si manifesta con aree eritematose sulla mucosa a contatto con la protesi soprattutto a livello del palato (caratteristiche lesioni a stampo). Cheilite angolare: interessa individui anziani, i portatori di protesi e i soggetti defedati. È presente eritema, fissurazione, desquamazione delle commissure labiali con bruciore. L’apertura buccale risulta limitata e dolorosa. DIAGNOSI Principalmente clinica, supportata da esami citologici e colturali (su terreni elettivi: Agar-Sabouraud, Nickerson, di difficile esecuzione) per la ricerca delle blastospore o delle pseudoife su striscio della lesione, o da esame istologico con la colorazione PAS (acido periodico di Schiff). Sono indicati test di laboratorio quali la conta dei globuli bianchi, la quantità di folati, vitamina B12 e ferritina ed esami della funzionalità tiroidea e adrenocorticale. La candidosi, a volte è associata a deficienze nutrizionali o a patologie endocrine. TERAPIA Antimicotici topici (nistatina, amphotericina B, miconazolo, fluconazolo) o sistemici nei casi di infezioni più persistenti (soprattutto fluconazolo). Le candidosi iperplastiche necessitano di terapie topiche prolungate o di terapie combinate topiche e sistemiche per la presenza delle ife patogene nelle zone intraepiteliali profonde e per questo, difficilmente raggiungibili dai farmaci. 20
Candidosi
Candidosi pseudo-membranosa acuta diffusa in paziente immunocompromesso (v. HIV).
Iperplasia papillare da candidosi sottoprotesica.
Glossite losangica mediana: lesioni rilevate nodulari multiple del terzo posteriore del dorso linguale in paziente sottoposto a terapia cortisonica.
Candidosi mucocutanea cronica ereditaria: lesione sia di tipo bianco che rosso da candidosi pseudo-membranosa (bianca) ed atrofica (rossa) del palato duro.
Controllo dopo 4 giorni di terapia antimicotica topica con trays individuali di applicazione.
21
Malattie infettive
MICOSI PROFONDE: ASPERGILLOSI e MUCORMICOSI
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Infezioni localizzate alle vie aero-polmonari di pazienti in genere immunocompromessi e diabetici; i soggetti sani, di solito, sono poco suscettibili all’infezione. Gli animali domestici e i volatili costituiscono la riserva di spore. L’Aspergillus fumigatus è l’agente più diffuso, e flavus, il più patogeno. PATOGENESI Penetrazione delle spore nell’ospite, ove assumono la forma patogena di ifa attraverso due vie: 1) aerogena, da inalazione; 2) odontogena, in genere in associazione a terapie canalari con cementi endodontici spesso riscontrati nei seni mascellari dei pazienti. I miceti sono angiotropi e causano erosione dei vasi arteriosi con conseguente trombosi, ischemia e necrosi dei tessuti circostanti.
LESIONI ORALI La patologia esordisce con sinusite acuta o cronica refrattaria alle terapie e con tipico fetore. Successivamente, si estende al cavo orale, determinando lesioni necrotico-ulcerative dei tessuti molli e duri, ricoperte da escare scure per fenomeni trombotici vascolari con grave osteolisi del palato, gengiva, seno mascellare e con distruzione dell’osso alveolare sottostante. Dolore, febbre, mal di testa, tumefazione facciale, sinusiti recidivanti con tipica alitosi. Radiopacità mista disomogenea a margini indefiniti con progressiva osteolisi distruttiva. Evoluzione e complicanze: interessamento del pavimento dell’orbita e della regione intracranica attraverso i forami d’accesso con evoluzione settica mortale. 22
Micosi profonde: Aspergillosi, Mucormicosi
DIAGNOSI Clinica, radiologica, confermata dai tests di laboratorio microbiologici; istologica con rilievo delle tipiche ife allungate e positive alla colorazione con l’argento (Grocott, Ag-metenamina). DIAGNOSI DIFFERENZIALE GUNA, granulomatosi di Wegener, tubercolosi, linfomi non Hodgkin, altre micosi sistemiche. TERAPIA Debridment chirurgico allargato, drenaggi, terapia sistemica parenterale a cicli di 2-4 settimane con antimicotici ed Amphotericina B per via endovenosa. Terapie locali intrasinusali con soluzioni disinfettanti iodo-iodurate nebulizzate.
Sinusite cronica da Aspergillosi del seno mascellare destro, associata a presenza di materiale endodontico endosinusale che fa sospettare una origine odontogena della malattia.
TAC del caso precedente.
23
Malattie infettive
Mucormicosi oro-mascellare all’esordio: ampia tumefazione dell’emivolto sinistro.
Mucormicosi oro-mascellare: comunicazione oro-sinusale che mette in evidenza materiale necrotico intrasinusale dopo ampia necrosi della mid-face sinistra.
Mucormicosi. Sezione TC e ricostruzione 3D dello stesso paziente: ampia distruzione del seno mascellare sinistro con estensione della necrosi alle cavità nasali ed al pavimento dell’orbita.
24
AIDS (Acquired Immuno-Deficiency Syndrome)
AIDS (Acquired Immuno-Deficiency Syndrome) – HERPES SIMPLEX VIRUS di tipo 1 – LESIONI ORALI da HPV – CISTI LINFOEPITELIALI DELLE GHIANDOLE SALIVARI – NOMA o CANCRUM ORIS – SARCOMA DI KAPOSI – ISTOPLASMOSI – MALATTIA DA HERPES ZOSTER VIRUS
DEFINIZIONE Malattia infettiva causata dal retrovirus HIV (Human Immunodeficiency Virus). In Italia vi sarebbero 1.000.000 di sieropositivi (HIV+), soprattutto tossicodipendenti (67%), omosessuali (15%), politrasfusi (2.5%), con un rapporto maschi/femmine di 4:1. Età 20-50 anni. EZIOLOGIA Il virus HIV-1 ad RNA si trasmette per via ematogena, sessuale, con trasfusioni; si discute sulla possibilità di una trasmissione orale, ed è possibile che in pazienti infetti parodontopatici si possano raggiungere concentrazioni infettanti di virus nella saliva. È dimostrato che il passaggio transmucoso del virus avviene attraverso le cellule di Langherans dell’epitelio. Il virus entra nell’organismo, si localizza sui linfociti helper CD4+ cui aderisce mediante uno o più corecettori (fusin, CC-CKR-5), porta a necrosi i linfociti T helper (CD4+ che sono inferiori a 200/mm3), altera il rapporto tra linfociti T4 e T8 con conseguente immunodepressione. LESIONI ORALI Si dividono in: Gruppo 1: lesioni ad alta associazione all’HIV (hairy leucoplachia, candidosi cutanea e mucosa sia acuta pseudomembranosa sia cronica iperplastica, cheilite angolare, lesioni da HSV – Herpes Simplex Virus – e HZV – Herpes Zoster Virus –, infezioni opportunistiche, parodontopatia aggressiva). La candidosi orale è indice di evoluzione di malattia con prognosi infausta e sopravvivenza inferiore ai due anni; 25
Malattie infettive
Gruppo 2: lesioni a media associazione all’HIV (GUNA – Gengivite Ulceronecrotizzante Acuta –, micosi profonde, Sarcoma di Kaposi); Gruppo 3: lesioni a bassa associazione all’HIV (lesioni da HPV – Human Papilloma Virus –, CMV – Citomegalovirus –, linfomi e carcinomi). Le lesioni del gruppo 1 e 2 possono apparire precocemente nel corso della malattia e possono essere il primo segno clinico di infezione da HIV in pazienti che ignorano la sieropositività. Queste lesioni, pertanto, sono utilizzabili soprattutto nei pazienti sospetti o a rischio, considerandoli markers clinici per una ipotesi diagnostica. DIAGNOSI Clinica e sierologia (HIV+), rapporto linfociti T4/T8 alterato. TERAPIA Terapie antivirali specifiche (AZT). HERPES SIMPLEX VIRUS di tipo 1
AIDS: stomatite erpetica secondaria del labbro e del palato.
AIDS: Hairy Leucoplakia da EBV (v. p. 34)
26
AIDS: sialometaplasia necrotizzante da vasculite ischemica.
AIDS (Acquired Immuno-Deficiency Syndrome)
LESIONI ORALI da HPV
AIDS: condiloma piano retrocommissurale. (v. pag. 30).
AIDS. (PAS): candidosi cronica iperplastica. Ife fungine intraepiteliali ed aspetto iperplastico pseudocarcinomatoso. (v. pag. 17).
AIDS: candidosi cronica iperplastica ed erosiva della commissura (diagnosi differenziale con carcinoma squamoso). (v. pag. 17).
AIDS. Lingua nigra villosa: lesione frequente nei pazienti immunodepressi legata ad alterazioni della flora batterica coccica e ad iperplasia delle papille filiformi.
AIDS: candidosi acuta pseudomembranosa del palato duro e molle con aspetti iperplasici associata a papilloma da HPV. Quadro estremamente sospetto per infezione da HIV.
27
Malattie infettive
CISTI LINFOEPITELIALI DELLE GHIANDOLE SALIVARI
Paziente con Morbo di Cooley, emosiderosi diffusa (v. pag. 172) ed infezione da HIV da trasfusione, con tumefazioni parotidee bilaterali ad alta associazione con la positività da HIV. Terapia chirurgica o medica, con ripetute aspirazioni del contenuto cistico, limpido, di colore giallo.
NOMA o CANCRUM ORIS
AIDS: ampia lesione necrotica-erosiva della guancia dovuta alla presenza di microrganismi fusiformi e spirochetoidi anaerobi. Tali lesioni si accompagnano a produzione di gas della putrefazione con tipico fetore di idrogeno solforato.
28
AIDS: ampia lesione transmurale necrotica-erosiva della guancia sinistra in via di guarigione dopo terapia antibiotica parenterale e chirurgica di debridment dei tessuti necrotici.
AIDS (Acquired Immuno-Deficiency Syndrome)
ISTOPLASMOSI
SARCOMA DI KAPOSI
AIDS: localizzazione palatale di Sarcoma di Kaposi nodulare multifocale.
AIDS: istoplasmosi nodulare ulcerata del dorso linguale (diagnosi differenziale con glossite losangica mediana da Candida, e con carcinoma squamoso). (vedi pag. 19).
MALATTIA DA HERPES VARICELLA-ZOSTER
AIDS. Herpes zoster aggressivo della seconda branca del trigemino: si osservano lesioni necrotiche della cute e massiva necrosi dell’osso alveolare con perdita degli incisivi e del canino superiori, dovuta all’infarto osseo secondario a vasculite virale necrotizzante.
29
Malattie infettive
MALATTIE DA PAPILLOMA-VIRUS (HPV)
DEFINIZIONE Gruppo di malattie iperplastiche e neoplastiche da virus del Papilloma Umano, la cui famiglia è di oltre 100 tipi diversi di virus a DNA. Gli HPV sono ubiquitari con alta infettività per contatto diretto, indiretto e trasmissione materno-fetale. Sono virus oncògeni e possono causare carcinomi squamosi orali, dell’utero e della laringe. LESIONI ORALI Frequenti in pazienti immunocompromessi o partners di pazienti affetti da lesioni cutanee e/o genitali (soprattutto HPV 16 e 18, associati ai tumori). Si presentano in forma verrucoido-papillare rilevata, peduncolata, filiforme (verruche volgari) o arborescente (papillomi) o piana simil-leucoplasica (condilomi). • • • • • •
Le malattie orali da HPV sono: iperplasia focale epiteliale, solo in età infantile - malattia di Heck (v. pag. 32); condilomi acuminati, da contatto oro-genitale (v. pag. 27); papillomi squamosi, soprattutto al palato; verruca orale piana e volgare; carcinoma verrucoso; carcinoma squamoso.
ALTRE LOCALIZZAZIONI – lesioni cutanee e laringee (adolescenti); – lesioni genitali: patologia trasmessa per via sessuale; – oltre il 90% dei carcinomi dell’utero sono HPV+. DIAGNOSI Clinica ed istologica, con evidenziazione delle tipiche cellule chiare coilocitarie, o direttamente dei virus con le tecniche di immunoistochimica. 30
Malattie da Papilloma Virus (HPV)
TERAPIA Chirurgica, terapia medica con imiquimod topico, interferone alfa.
HPV: papilloma del dorso linguale.
Papilloma da HPV del palato duro.
Istologia: papilloma da HPV con iperplasia papillare (H&E, 4X).
31
Malattie infettive
IPERPLASIA EPITELIALE FOCALE (o Malattia di Heck)
DEFINIZIONE Malattia infettiva della mucosa orale, benigna, multifocale, sostenuta da infezione da Papilloma virus (HPV 13 e 32), più frequente nei bambini. Si caratterizza per la presenza di lesioni nodulari rilevate o di placche multiple piane o rilevate, di colorito roseo-biancastro, indolenti, soffici e di dimensioni variabili (1-10 mm) sulla mucosa geniena, sulla lingua, sulle gengive e soprattutto sul versante mucoso del labbro inferiore. DIAGNOSI Istologica con tipiche cellule chiare coilocitiche, supportata dalla ibridizzazione in-situ e dalla Polymerase Chain Reaction (PCR). Diagnosi differenziale con le altre virosi iperplastiche (condiloma acuminato, verruca volgare, papillomi), i fibromi, la malattia di Cowden (amartomi multipli). TERAPIA Escissione chirurgica essenzialmente per motivi estetici e/o funzionali. Terapie sistemiche con interferone alfa e beta in caso di lesioni multifocali o estese.
Iperplasia focale: lesioni multiple del labbro inferiore (indicate dalle frecce).
32
Leismaniosi
LEISMANIOSI
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Infezione parassitaria (Leishmania), endemica in alcune aree del Mediterraneo, Asia, Sud America. Punture di insetto possono trasferire i parassiti da animali infetti all’uomo. Esistono tre forme cliniche: • Leismaniosi cutanea (L. tropica) • Leismaniosi mucocutanea (L. brasiliensis) • Leismaniosi sistemica (L. donovani) LESIONI ORALI Noduli o placche rossastre a livello delle labbra, del palato, della lingua, delle gengive che progressivamente evolvono in ulcerazioni sanguinanti. Nei casi più severi di leismaniosi mucocutanea, la complicanza più temuta è la perforazione del palato da localizzazione dell’infezione al terzo medio della faccia. ALTRE LOCALIZZAZIONI Cute (viso, collo, braccia e gambe): noduli e placche che progressivamente si ulcerano. DIAGNOSI Clinica, istopatologica con evidenziazione diretta dei patogeni nei tessuti; esami di laboratorio per identificare il microrganismo; test cutaneo per la leismaniosi. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Carcinoma orale squamoso, cheratoacantoma, linfomi non Hodgkin, granulomatosi di Wegener, sarcoidosi, micosi sistemiche, lupus eritematoso sistemico, lesioni da assunzione di cocaina. TERAPIA Leismaniosi: lesione multinodulare rilevata del dorso linguale in paziente con Leismaniosi viscerale.
La terapia è strettamente correlata alla forma clinica. Terapia sistemica con antiprotozoari (Meglumina stibiato). 33
Malattie infettive
MALATTIE DA EPSTEIN-BARR VIRUS (EBV)
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA L’Epstein-Barr-Virus (EBV) è un virus ubiquitario della famiglia degli Herpes ed è causa, spesso, di lesioni flogistiche iperplastiche e neoplasiche maligne che interessano anche il cavo orale e l’orofaringe. È frequente nei giovani adulti con decorso subclinico. Il contagio avviene per via aerea e per contatto (saliva) dopo un periodo di incubazione di circa 10-20 giorni. L’Ebv (Herpes Virus a DNA) è agente causale di malattie infiammatorie, iperplastiche e di tumori maligni. Il ruolo di virus oncogeno è oggi definitivamente dimostrato. MALATTIE CAUSATE DALL’EBV – Mononucleosi infettiva (malattia del bacio). Si manifesta con petecchie a livello del palato molle, della mucosa buccale, dell’ugola, e con essudato bianco che fuoriesce dalle tonsille, con eritema e piccole ulcerazioni delle gengive, con faringite, linfoadenopatia iperplastica multipla (linfonodi latero-cervicali, lateromandibolari, periparaparotidei bilaterali), febbre, eruzioni cutanee, malessere generalizzato. – Leucoplachia capelluta. Colpisce quasi esclusivamente i margini laterali linguali, ha un aspetto corrugato con rilievi filiformi, biancastri. Frequente nei soggetti immunocompromessi (vedi infezione da HIV, pag. 25). Non ha in genere tendenza alla degenerazione maligna. – Linfoma di Burkitt (vedi pag. 124). – Linfoma a cellule T angiocentrico (vedi pag. 125). – Carcinoma nasofaringeo. Frequente in Cina e nel Nord Africa. È di difficile identificazione per la sede di insorgenza (parte alta del nasofaringe) e per questo, la diagnosi è ritardata e la prognosi è infausta. Perdita di udito omolaterale dovuta all’invasione della tuba uditiva. Dolore, trisma (limitazione dolorosa dell’apertura buccale che può simulare un processo infettivo odontogeno), parestesia trigeminale. Linfoadenopatia iperplastica dei linfonodi latero-cervicali dovuta a metastasi che spesso, sono il primo segno clinico della malattia. 34
Malattie da Epstein-Barr Virus (EBV)
DIAGNOSI Clinica, sierologia (monotest), radiologica, istologica (carcinoma linfoepiteliale, linfoma di Burkitt, linfoma T angiocentrico) con evidenziazione immunoistochimica del virus. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Mononucleosi, con altre sindromi febbrili causate da CMV, HHV-6, con infezione da HIV e da Toxoplasma. TERAPIA Varia a seconda della patologia. Terapia di tipo antivirale specifica. Può essere richiesto l’utilizzo di corticosteroidi topici in caso di importante edema faringeo. Polichemio e radioterapia per il carcinoma nasofaringeo e per i linfomi.
Cr. nasofaringeo: metastasi ai linfonodi latero-cervicali, spesso, primo segno di presentazione della malattia.
Cr. nasofaringeo. Primo segno di manifestazione della malattia: trisma doloroso con ridotta apertura (1,6 cm) della cavità orale.
Leucoplachia capelluta: ipercheratosi filiformi del margine linguale sinistro.
35
Malattie infettive
HERPANGINA
DEFINIZIONE ED EZIOPATOGENESI Malattia infettiva acuta di origine virale che colpisce prevalentemente soggetti in età infantile; si presenta particolarmente nei mesi estivi. È una infezione da virus Coxackie A (sierotipi più frequenti sono: A1-A6, A8, A10, A22, B3) che si diffondono per contatto con saliva infetta. Possibile anche la trasmissione oro-fecale. Dopo un breve periodo di incubazione (1-3 giorni), regressione spontanea in 8-10 giorni. LESIONI ORALI Eruzioni vescicolari multiple con tendenza all’ulcerazione precoce, a carattere erpetiforme, tipiche sul terzo posteriore del cavo orale, sulla mucosa del palato molle, ugola, pilastri palatini e tonsille (faringite eritematosa); le ulcere con forte sintomatologia dolorosa, rendono difficile la deglutizione e l’alimentazione. I sintomi generali sono: malessere, astenia, febbre, tumefazioni linfonodali multiple laterocervicali transitorie. DIAGNOSI Clinica; possibili ma spesso inutili gli esami di laboratorio per la ricerca sierologica del virus o di anticorpi specifici. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Stomatiti vescicolo-bollose del cavo orale (HSV, HZV, HFM disease ecc.). TERAPIA Sintomatica per i segni e sintomi. FMD e collutori medicati con antiflogistici e gargarismi per le lesioni orali. Dieta liquida in presenza di ulcerazioni orali sintomatiche. 36
Herpangina
Herpangina: ulcerazioni multiple dolenti del terzo posteriore del palato molle con superficie necrotica biancastra ed alone eritematoso; queste lesioni compromettono l’alimentazione del paziente.
Herpangina: presenza di due lesioni ulcerate dell’ugola fortemente aumentata di volume, in paziente omosessuale.
37
Malattie infettive
LINFOADENITI INFETTIVE ORO-CERVICO-FACCIALI
DEFINIZIONE Gruppo di malattie infettive che colpiscono i linfonodi peri-paraorali, parotidei, sottomandibolari e latero-cervicali, con tumefazione, aumento di volume, e possibile associazione di sintomi generali. È possibile l’origine da focolai settici odontogeni e delle ghiandole salivari. Si distinguono in: acute o croniche e in isolate o multifocali. EZIOLOGIA – Virale (CMV, EBV, Herpesvirus 6 e 8, virus linfotropi, parvovirus B19). – Batterica (TBC, Micobatteri atipici, Toxoplasma, Streptococchi). – Micotica. ASPETTI CLINICI PRINCIPALI spesso associati a sintomi generali (febbre, malessere, astenia, nausea): – Forme tipiche: tumefazione locale, dolenzia. – Forme atipiche: evoluzione flemmonosa extra-linfonodale rapidamente ingravescente, di consistenza dura, con interessamento del collo e del mediastino. – Forme ad evoluzione necrotizzante: Cat-Scratch disease, malattia di Kikuchi-Fujimoto. COMPLICANZE Ad alto indice di mortalità sono: la fascite necrotizzante, la diffusione al mediastino (per via fasciale) e all’encefalo (per via vascolare). DIAGNOSI – Clinica: esami di laboratorio con markers infettivi (vedi pag. 197). – Esami strumentali (eco, RMN). – FNAB con esame citologico ed istologico. – Esami colturali microbiologici. DIAGNOSI DIFFERENZIALE – Tumori cistici della regione (ghiandole salivari). – Patologie disembriogenetiche (cisti branchiali, cisti laterali del collo). 38
Linfoadeniti infettive oro-cervico-facciali
– Malattie linfoproliferative (Linfomi di Hodgkin e non-Hodgkin). – Flemmoni odontogeni e non (TBC ecc.). – Metastasi da tumori di altri distretti. TERAPIA Da stabilirsi in base all’eziologia. In mancanza di una diagnosi precisa è opportuna una terapia antibiotica di attacco, ad ampio spettro, con cefalosporine di terza generazione e antinfiammatori (FANS) per via parenterale. Nei casi gravi, e nei pazienti a rischio, (immunodepressi, diabetici, oncologici, trapiantati, defedati) si possono associare altri antibiotici e valutare la possibilità di un drenaggio chirurgico transmucoso o transcutaneo.
Linfoadenite sottomandibolare sinistra di origine streptococcica in fase precoce. È opportuno instaurare rapidamente le procedure diagnostiche mininvasive.
Linfoadeniti con fascite necrotizzante: flemmone del collo secondario a linfoadenite acuta sottomandibolare destra in paziente diabetico. Questi flemmoni, sostenuti da anaerobi, possono causare pericolose complicanze: problemi respiratori, interessamento mediastinico, emboli settici cerebrali, ulcerazioni cutanee con necrosi. Il paziente necessita di urgente terapia chirurgica di drenaggio. La mortalità è del 45% dei casi.
Linfoadeniti con fascite necrotizzante: il paziente è andato incontro ad ulcerazione, necrosi cutanea e a problemi respiratori.
Linfoadeniti: necrosi massiva del collo dopo debridment chirurgico iniziale.
39
Malattie infettive
MALATTIA MANI-PIEDI-BOCCA (Hand-Foot-Mouth disease, HFM)
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Infezione virale acuta, vescicolare, mucocutanea, causata dal Coxsackie virus A16, A5, A10. Colpisce frequentemente bambini e giovani adulti, in forma più spesso epidemica o sporadica con febbricola e malessere generalizzato. LESIONI ORALI Piccoli gruppi di vescicole (2-8) che evolvono in ulcere dolorose circondate da un alone eritematoso. I siti maggiormente affetti sono: la lingua, la mucosa buccale e soprattutto il palato. ALTRE LOCALIZZAZIONI La cute, in particolar modo le dita, i palmi delle mani e le piante dei piedi. DIAGNOSI Clinica. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Ulcere aftosiche, ulcere erpetiformi, Herpangina, infezione da herpes virus simplex. TERAPIA La patologia è autolimitante e in 6-10 giorni avviene la risoluzione spontanea. La terapia è sintomatica con collutori antinfiammatori. 40
HFM disease: lesioni ulcerative multiple del labbro inferiore.
2. Lesioni orali nelle
Malattie muco-cutanee immunomediate (autoimmunitarie, disimmunitarie):
• • • • • • • • • • • • • • • •
Amiloidosi Sindrome di Sjögren Sclerodermia Pemfigo Pemfigoide cicatriziale Sindrome di Behçet Psoriasi Lichen Planus Lupus eritematoso Eritema multiforme Gengivite Ulcero-Necrotica Acuta (GUNA) Gengivo-parodontite da deficit immunologici selettivi Malattia da depositi di IgA lineari Angioedema Cheilite esfoliativa Graft Versus Host Disease (GVHD)
41
Malattie muco-cutanee immunomediate
AMILOIDOSI
DEFINIZIONE Gruppo di patologie legate all’accumulo dell’amiloide nei tessuti molli (connettivi, muscoli, organi parenchimatosi); le forme primarie, ad esordio orale, sono rapidamente mortali (pochi mesi). EZIOLOGIA Iperproduzione di catene immunoglobuliniche leggere che si depositano nei tessuti molli e nelle pareti dei vasi. Si distinguono: – l’amiloidosi primaria e – l’amiloidosi associata al mieloma multiplo con accumuli nel cuore, sistema nervoso, tratto gastro-intestinale, cavità orale, cute, articolazioni, e – l’amiloidosi secondaria a: connettiviti e ad artrite reumatoide, processi infettivi cronici, malattie croniche neurologiche, linfomi non Hodgkin, tubercolosi secondaria, ileite regionale, morbo di Alzheimer con accumuli nel fegato, rene, milza, surrene. LESIONI ORALI Spesso sono il primo segno clinico della forma primaria con depositi linguali intramuscolari e conseguente macroglossia, difficoltà della deglutizione e della fonazione. I depositi più superficiali si manifestano sotto forma di placca subepiteliale di colorito giallastro chiaro legata all’ischemia secondaria per accumulo di fibrille amiloidi nelle pareti dei vasi. Si hanno inoltre lesioni palatali e gengivali rosse simil-eritroplasiche, aumento di volume gengivale, petecchie, ecchimosi e infiltrazione delle ghiandole salivari minori e maggiori. Il coinvolgimento orale è sempre un segno prognostico sfavorevole. ASPETTI CLINICI Astenia, perdita di peso, dispnea, dolore, sanguinamento, sindrome del tunnel carpale. DIAGNOSI La diagnosi clinica deve essere confermata da tests di laboratorio (elettroforesi sierica e delle urine) e da biopsia con esame istologico delle eventuali lesio42
Amiloidosi
ni orali con colorazione Rosso Congo che evidenzia, in microscopia con luce polarizzata, la tipica birifrangenza giallo-verde delle fibrille amiloidi. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Plasmocitoma dei tessuti molli, sarcoidosi e morbo di Crohn, neoplasie benigne o maligne dei tessuti molli. TERAPIA Sintomatico delle lesioni orali, trattamento sistemico delle malattie associate. Immunosoppressori.
Macroglossia da accumulo intramuscolare diffuso di sostanza amiloide come primo segno di amiloidosi primaria, con problemi di fonazione e di deglutizione; exitus dopo sei mesi.
Lesione linguale piana giallastra amiloidea; il deposito di amiloide è in fase iniziale e riguarda gli strati muscolari superficiali.
Amiloidosi secondaria del palato simil-eritroplasica, sottoprotesica, rilevata e nodulare; depositi amiloidei perivascolari con successiva necrosi.
Amiloidosi del palato in microscopia confocale a scansione laser: depositi diffusi perivascolari e sottoepiteliali.
43
Malattie muco-cutanee immunomediate
SINDROME DI SJÖGREN
DEFINIZIONE Malattia infiammatoria autoimmunitaria sistemica, cronica, dovuta a infiltrazione di linfociti B nelle ghiandole esocrine e salivari la cui struttura viene progressivamente alterata e la funzione secretoria ridotta. PATOGENESI Predisposizione genetica associata ad un evento scatenante (virale?) con conseguente xerostomia, xeroftalmia, connettivite (forme secondarie). Forma primaria: xerostomia, xeroftalmia (cheratocongiuntivite secca ed ulcerazioni congiuntivali), tumefazione delle ghiandole lacrimali e salivari con secchezza delle cavità nasali, dell’orofaringe, dei genitali femminili e della cute. Forma secondaria: associazione con malattie autoimmunitarie quali: artrite reumatoide, cirrosi biliare primitiva, LES, sclerodermia, polimiosite, vasculite, epatite cronica evolutiva e macroglobulinemia di Waldenstrom. LESIONI ORALI e problemi associati Xerostomia con lingua liscia, secca. Risulta difficoltosa sia la masticazione di particolari cibi quali: grissini, crackers, pane; come anche la deglutizione, la fonazione, l’aderenza delle protesi mobili. Sono frequenti: – candidosi orali acute e croniche, spesso primo segno della malattia, legate a carenze anticorpali salivari; – tumefazioni infiammatorie delle ghiandole salivari maggiori da sialoadeniti batteriche secondarie a ridotto flusso salivare. La tumefazione delle ghiandole salivari maggiori può simulare quadri neoplastici con necessità di una accurata diagnosi su agoaspirato; – aumento di cariorecettività e di parodontopatie. È considerata una patologia prelinfomatosa poiché può evolvere verso un linfoma non Hodgkin B del MALT (Tessuto Linfatico Associato alle Mucose e presente nel cavo orale, orofaringe, stomaco, intestino, tiroide). Il rischio di sviluppare un linfoma, in questa malattia, è circa 44 volte superiore alla norma. DIAGNOSI La diagnosi clinica deve essere supportata da: tests di laboratorio (VES aumentata, anomalie dell’elettroforesi e dell’immunoelettroforesi, ricerca di au44
Sindrome di Sjögren
toanticorpi sierici specifici tipo ANA, SS-a; SS-b, Fattore Reumatoide), valutazione obiettiva della xerostomia (test di Saxon e di Allison) e della xeroftalmia (test di Schirmer), biopsia delle ghiandole salivari del labbro inferiore ove si osserva il tipico infiltrato linfocitario B, periduttale, con atrofia ghiandolare. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Xerostomia farmaco-indotta (diuretici, tranquillanti maggiori, antidepressivi). Tumori benigni e maligni delle ghiandole salivari maggiori. TERAPIA Igiene orale accurata, sostituti salivari e lacrimali a base di carbossietilcellulosa, glicerolo, corticosteroidi sistemici ed immunosoppressori (ciclosporina). Terapia antimicotica orale topica a cicli. Monitoraggio ematologico e clinico dell’evoluzione in linfoma non Hodgkin (B cell MALTOMA).
Sindrome di Sjögren: mucosa linguale atrofica e disepitelizzata.
Sindrome di Sjögren: cherato-congiuntivite sicca.
Artrite deformante delle mani, di alto grado, con noduli di Ashoff multipli in corso di Sjögren secondaria associata ad artrite reumatoide.
45
Malattie muco-cutanee immunomediate
SCLERODERMIA (SCLEROSI SISTEMICA PROGRESSIVA, SSP)
DEFINIZIONE Malattia infiammatoria cronica con patogenesi autoimmunitaria, caratterizzata da fibrosi diffusa del connettivo e in particolare di quello sottocutaneo e sottomucoso. È frequentemente associata ad altre connettivopatie autoimmuni (S. di Sjögren, v. pag. 44; Artrite Reumatoide, LES/LECD, dermatomiosite). Presente il fenomeno di Reynaud. LESIONI ORALI – Microstomia con riduzione dell’apertura buccale, sclerosi cutanea periorale. – Carie cervicali e xerostomia. – Slargamento degli spazi periodontali con riassorbimento dell’osso alveolare. ALTRE LOCALIZZAZIONI – Ghiandole salivari: con fibrosi dei setti interlobulari e con tumefazioni mono o bilaterali se associata a sindrome di Sjögren. – Coinvolgimento della cute e delle articolazioni. – Fibrosi polmonare. – Insufficienza renale. PRINCIPALI ASPETTI CLINICI Si distinguono due forme: – Cervicofacciale (Morfea), con interessamento esclusivo e deturpante, ma non mortale, della cute del volto. – Sistemica, con il coinvolgimento di tutti gli organi e tessuti ad esito fatale. DIAGNOSI Biopsia con esame istologico che mostra la deposizione di densi fasci di collagene acellulare e di infiltrato infiammatorio perivascolare; aumento della VES, ipergammaglobulinemia, fattore reumatoide; autoanticorpo specifico Scl-70. 46
Sclerodermia
DIAGNOSI DIFFERENZIALE Altre connettivopatie autoimmuni (S. di Sjögren, Artrite Reumatoide, LES/LECD, dermatomiosite). TERAPIA Corticosteroidi ed immunosoppressori per via sistemica; terapia sintomatica per i disturbi d’organo.
Limitata apertura della rima buccale da sclerosi della cute e delle mucose periorali.
Tipico scleroderma della cute lombo-sacrale.
Sclerosi del derma per accumulo di fasci grossolani di fibre collagene con aspetto scleroialino.
47
Malattie muco-cutanee immunomediate
PEMFIGO
DEFINIZIONE Il termine pemfigo definisce un intero gruppo di malattie mucocutanee vescicolo-bollose la cui lesione fondamentale è l’acantolisi. Esiste una variante meno aggressiva con lesioni vegetanti (pemfigo vegetante): – Nel pemfigo volgare (PV), il più frequente, quasi tutti i pazienti presentano erosioni a livello delle mucose e, più della metà, anche della cute. Le bolle del PV sono localizzate a livello intraepiteliale e sovrabasale. – Il pemfigo paraneoplastico (PP) è stato recentemente riconosciuto come una patologia distinta dalle classiche forme di pemfigo. I pazienti con PP presentano una neoplasia associata, spesso misconosciuta: malattie emolinforeticolari (linfomi non-Hodgkin, leucemie, specie linfocitica cronica, plasmocitoma, mieloma multiplo, gammopatie monoclonali), carcinoma polmonare (specie a piccole cellule). Le bolle del PP sono localizzate a livello sia intraepiteliale che subepiteliale. EZIOLOGIA Autoimmunitaria. Tutte queste forme sono accumunate dalla presenza costante di autoanticorpi IgG rivolti contro determinati antigeni intercellulari epidermici e/o contro antigeni degli epiteli piatti pluristratificati delle mucose. Gli autoanticorpi, trovati nel siero di pazienti con pemfigo, giocano un ruolo patogenetico primario nell’induzione della perdita dell’adesione cellulare tra i cheratinociti e la conseguente formazione delle bolle. Gli antigeni di tali autoanticorpi sono delle glicoproteine transmembranose della famiglia delle Caderine; per il PV, è una proteina di 130 kD, la Desmogleina 3 (Dsg3); per il PP si riscontra la presenza di autoanticorpi diretti contro la desmoplachina I, la II, l’antigene 230 kD del pemfigoide e l’antigene 190 kD. Tutto ciò, a differenza del pemfigo volgare, ove gli anticorpi sono diretti contro gli antigeni 85 e 130 kD per cui si formano lesioni bollose a tutto spessore che istologicamente presentano gli aspetti tipici sia del Pemfigo (acantolisi) che del Pemfigoide (bolla sub-epiteliale). 48
Pemfigo
LESIONI ORALI Lesioni parzialmente eritematose, successivamente erosivo bollose ricoperte da patina necrotica biancastra su gengive, guance, pavimento, lingua, labbro. Dolorose erosioni orali, congiuntivali e genito-urinarie sono la principale caratteristica del PP. Il PV, infatti, viene suddiviso in due sottogruppi: – il tipo mucoso-dominante con interessamento quasi esclusivamente mucoso; – il tipo mucocutaneo che, oltre al coinvolgimento mucoso, presenta anche un’estesa diffusione cutanea. ALTRE LOCALIZZAZIONI Mucosa congiuntivale, faringea, esofagea, uro-genitale, cute. Frequente è la triade: pemfigo paraneoplastico orale, timoma, miastenia grave (da autoanticorpi contro i recettori per l’acetilcolina). DIAGNOSI La diagnosi clinica deve essere confermata da esami di laboratorio (VES, ß2-microglobulina, elettroforesi, immunoelettroforesi, proteinuria), da biopsia della mucosa orale con fluorescenza diretta ed indiretta e, se coesistono il distacco subepiteliale e gli aspetti acantolitici, è opportuno avviare lo screening per la neoplasia associata. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Pemfigoide bolloso e cicatriziale, eritema multiforme, malattia lineare da IgA, sindrome di Steven-Johnson. TERAPIA Corticosteroidi topici e sistemici, immunosoppressori, terapia della malattia neoplastica associata. Protocolli di Full Mouth Disinfection (vedi pag. 200). È utile il monitoraggio della malattia e della terapia attraverso la titolazione degli autoanticorpi specifici nel siero. Nei casi gravi, si effettua terapia d’urto con bolo e.v. di cortisonici ad alte dosi.
49
Malattie muco-cutanee immunomediate
Pemfigo volgare: lesione palatale erosivobollosa intensa e diffusa, sintomatica ad esordio improvviso. Pemfigo di tipo II mucocutaneo in terapia: lesioni erosivo-desquamative estese alla superficie dorsale della cute.
Pemfigo volgare: lesioni erosive-bollose gengivo-parodontali.
50
Lesione erosiva stabile della guancia.
Pemfigo
Pemfigo paraneoplastico: lesione erosivobollosa del bordo vermiglio del labbro inferiore in paziente con linfoma non Hodgkin retroperitoneale. Primo segno di malattia.
Pemfigo paraneoplastico. Caso precedente: lesioni erosivo-bollose diffuse di labbra e lingua.
Pemfigo paraneoplastico: interessamento bilaterale della mucosa geniena con lesioni erosivo-bollose.
51
Malattie muco-cutanee immunomediate
PEMFIGOIDE CICATRIZIALE
DEFINIZIONE Patologia bollosa cronica autoimmunitaria della mucosa sub-epiteliale con esiti cicatriziali. EZIOLOGIA Autoimmunitaria con lesione delle membrane basali ove è localizzato l’antigene BPAG2, di 180kD, bersaglio degli autoanticorpi della malattia. Sono descritti anche autoanticorpi antiepiligrina, o laminina 5, che è una glicoproteina presente nella lamina lucida. LESIONI ORALI Spesso primo ed unico segno di malattia che si manifesta con gengivite cronica, diffusa, di tipo eritematoso-desquamativo. Le lesioni gengivali variano: in casi iniziali si osservano arrossamenti asintomatici della gengiva aderente; in casi avanzati, le lesioni tendono a divenire sanguinanti, erosive, sintomatiche e evocate dal minimo trauma. Si riesce a distaccare l’epitelio dal chorion con la pinzetta, come se si “sbucciasse” la gengiva. ALTRE LOCALIZZAZIONI Oltre ai tessuti congiuntivali, sempre interessati con simblefaron (sinechie cicatriziali che limitano la motilità oculare), tutte le mucose (faringea, esofagea, vaginale) possono essere coinvolte; rare le localizzazioni cutanee. DIAGNOSI La diagnosi clinica deve essere confermata da tests di laboratorio, biopsia della mucosa orale, immunofluorescenza diretta ed indiretta. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Lichen planus atrofico erosivo, pemfigoide bolloso, malattia lineare da IgA, epidermolisi bollosa acquisita, stomatite ulcerativa cronica, candidosi eritematosa. 52
Pemfigoide cicatriziale
TERAPIA Corticosteroidi topici e/o sistemici, immunosoppressori in casi gravi o resistenti alle altre terapie.
Pemfigoide cicatriziale: lesione eritematosa della gengiva aderente, facilmente sfaldabile e sanguinante.
Pemfigoide cicatriziale. Lesioni oculari: briglie aderenziali (simblefaron) che possono portare a cecità e limitazione della mobilità oculare, lacrimazione da alterato deflusso lacrimale.
53
Malattie muco-cutanee immunomediate
SINDROME DI BEHÇET
DEFINIZIONE Malattia multisistemica complessa. Può colpire ogni organo e distretto con una vasculite trombotica autoimmunitaria da immunocomplessi circolanti cui segue una necrosi ischemica dei tessuti colpiti. Esiste una predisposizione genetica con presenza degli antigeni di istocompatibilità HLA-B5, B12, Bw51 e B27. Forme classiche con triade: afte orali ricorrenti, afte genitali, lesioni oculari uveitiche e retiniche. Forme atipiche con sintomi vari: afte, follicoliti cutanee, eritema nodoso, vasculopatie periferiche, aneurismi, focolai ischemici cerebrali, renali, polmonari, cardiaci. LESIONI ORALI Sempre presenti e spesso primo segno di malattia: – afte orali major (maggiori di 1 cm di diametro) ricorrenti. – zone di necrosi ischemica gengivale, anche estese. ALTRE MANIFESTAZIONI CLINICHE – Aneurismi (aortici, cerebrali, renali). – Necrosi ischemiche (cardiache, polmonari, cerebrali, renali). – Lesioni cutanee. DIAGNOSI Dati anamnestici, clinici, capillaroscopia, ricerca di immunocomplessi circolanti, VES, antigeni di istocompatibilità; ecografia addominale; ricerca di focolai ischemici negli organi interni (TAC con mezzo di contrasto, scintigrafia total body). DIAGNOSI DIFFERENZIALE Stomatite aftosa ricorrente, morbo di Crohn, eritema multiforme, neutropenia ciclica, pemfigo, Herpes Zoster. 54
Sindrome di Behçet
TERAPIA Corticosteroidi topici e/o sistemici, immunosoppressori, colchicina, soli o in associazione a seconda della gravità della sintomatologia. Profilassi antitrombotica (acido acetilsalicilico, eparina e derivati).
Behçet: afte multiple delle labbra e del palato, primo segno della malattia.
Behçet: lesione vasculitica a carattere necrotico ulcerativo della gengiva, primo segno della malattia.
Lesione vasculitica oculare in corso di malattia di Behçet. Primo segno di malattia.
Follicolite in corso di sindrome di Behçet: queste lesioni spesso sono trascurate nella loro importanza diagnostica. Primo segno di malattia.
55
Malattie muco-cutanee immunomediate
PSORIASI
DEFINIZIONE Malattia infiammatoria, disimmunitaria, cronica e persistente della cute che colpisce circa il 2% della popolazione; insorge spesso dopo i 30 anni. Esistono forme conclamate, forme lievi e forme latenti. EZIOLOGIA Predisposizione ereditaria e familiarità. Fattori scatenanti: infezioni sistemiche, stress, alcuni farmaci, squilibri endocrini. LESIONI ORALI Nelle forme conclamate si osservano placche orali psoriasiche simil-leucoplasiche e il coinvolgimento gengivale si può manifestare sotto forma di gengivite desquamativa. La presenza di glossite migrante (o lingua a carta geografica), di stomatite areata migrante nei pazienti con psoriasi e in quelli con familiarità psoriasica, conferma la stretta associazione clinica tra queste patologie. La glossite migrante è spesso il primo segno clinico di futura psoriasi ed è sempre indicativo di familiarità psoriasica. Può manifestarsi con lesioni anulari bianco-giallastre, placche traslucenti bianco-grigiastre, aree eritematose, ulcere. A volte è associata anche la presenza della lingua fissurata. ALTRE LOCALIZZAZIONI Cute, mucose, unghie, articolazioni (artropatia psoriasica), anche temporomandibolare. DIAGNOSI Clinica e istologica (tipici ascessi di granulociti nello spessore dell’epitelio). DIAGNOSI DIFFERENZIALE Lichen planus, eritema multiforme, eruzioni da farmaci, lesioni bianche e rosse. 56
Psoriasi
TERAPIA Nelle lesioni orali l’uso di corticosteroidi topici può dare qualche vantaggio. Igiene linguale.
Lesione psoriasica del dorso linguale in paziente con familiarità ma senza psoriasi manifesta.
Lesione discheratosi della superficie volare dell’avambraccio in paziente con psoriasi.
57
Malattie muco-cutanee immunomediate
LICHEN PLANUS (LP)
DEFINIZIONE ED EZIOPATOGENESI Patologia infiammatoria, cronica, autoimmunitaria, muco-cutanea. L’antigene target non è ancora noto. Si riscontra un danno all’epitelio orale basale che attiva una risposta immune cellulo-mediata con un infiltrato infiammatorio di linfociti T (CD4+ e CD8+) nella lamina propria. Associazioni con HLA B15, B5, B7, DR2. Il LP, in ogni sua variante, colpisce come primo segno la mucosa orale (LP orale). La cute può essere interessata successivamente (LP muco-cutaneo). Possibili ma rare le forme con interessamento esclusivo cutaneo (LP cutaneo). Esiste, di frequente, una localizzazione vulvo-vaginale nelle donne oltre i 50 anni (LP sclero-atrofico). Il LP è spesso associato a malattie sistemiche come l’epatite cronica da HCV, disordini del metabolismo dei carboidrati, ansia, depressione e tiroidite di Hashimoto (TH). Quest’ultima è una tiroidite cronica su base autoimmunitaria con alto titolo di anticorpi circolanti ed infiltrazione linfocitaria della ghiandola; è presente un primitivo difetto dei linfociti T suppressor e conseguente iperattivazione dei linfociti B da parte dei T helper con produzione di anticorpi anti-tiroide (antimicrosomiali) ad azione citotossica. È spesso familiare, ed è frequente l’associazione con altre patologie autoimmuni quali connettiviti, Sindrome di Sjögren. Clinicamente si presenta con il gozzo tiroideo, di modeste dimensioni nelle fasi iniziali, con possibile evoluzione verso un vero mixedema. La stimolazione cronica del sistema antigenico può indurre una maggiore suscettibilità alla trasformazione neoplastica di alcune popolazioni linfocitarie. La diagnosi è clinica ed è confermata da tests di laboratorio (anticorpi antitireoglobulina ed antimicrosomiali) e da agoaspirato tiroideo; obbligatoria la ricerca di manifestazioni cliniche autoimmuni in altre sedi, compreso il cavo orale (vedi tabella a pag. 61). L’associazione tra LP e TH è frequente. LESIONI ORALI Vengono riconosciute sei varianti cliniche di Lichen Planus Orale: – reticolare, con una rete di strie reticolari bianche; – papulare, con papule bianche; 58
Lichen Planus
– a placca, simil-leucoplachia; – atrofico, con aree rosse atrofiche diffuse su gengive (gengivite desquamativa) e guance; – erosivo-ulcerativo, con erosioni persistenti irregolari e dolorose; – bolloso. Le lesioni bianche, spesso, sono asintomatiche nonostante sia frequente il bruciore in concomitanza con l’assunzione di cibi. Possibili emorragie nelle forme erosive, atrofiche, bollose. Il LP è una condizione potenzialmente precancerosa, soprattutto nelle forme non reticolari. ALTRE LOCALIZZAZIONI Epiteli stratificati di rivestimento della cute e delle mucose genitali. DIAGNOSI La diagnosi clinica deve essere confermata da tests di laboratorio, da biopsia della mucosa orale con esame istologico, da immunofluorescenza diretta. Diagnosi multidisciplinare delle malattie associate. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Lesioni lichenoidi quali: lesioni farmaco-indotte, lesioni amalgama-indotte, lesioni orali in corso di diabete mellito e ipertensione (spesso effetti collaterali dei farmaci utilizzati per la patologia principale), GVHD, disordini epatici. Lupus eritematoso, stomatite cronica ulcerativa, cheratosi, carcinoma. Nelle biopsie di patologie precancerose del cavo orale si osservano frequentemente aspetti istologici simili al LP che vengono definiti lichenoidi. È opportuno verificare, dal punto di vista clinico e patologico, tali diagnosi istologiche che, in genere, sottintendono patologie precancerose o cancerose iniziali. TERAPIA È condizionata dalle malattie concomitanti, specie dall’epatopatia; trattamento farmacologico nei casi sintomatici con corticosteroidi topici e tacrolime. Corticosteroidi sistemici e/o immunosoppressori (ciclosporina ecc.) in casi gravi o resistenti alle altre terapie. Rimuovere i fattori predisponenti (come ad es. otturazioni in amalgama, farmaci, fattori traumatici). Full Mouth Disinfection (vedi pag. 200).
59
Malattie muco-cutanee immunomediate
Lichen Planus reticolare: localizzazione palatale simmetrica bilaterale ipercheratosica a farfalla.
Lichen reticolare ipercheratosico della guancia destra. Caratteristica l’arborescenza delle strie di Wickam.
Lichen atrofico erosivo del dorso linguale in paziente con epatopatia cronica HCV correlata. Queste lesioni devono essere attentamente monitorate per la possibile evoluzione in senso maligno.
Lesioni atrofico-erosive sanguinanti diffuse della gengiva aderente. Queste localizzazioni, spesso uniche, sono scambiate con lesioni infiammatorie aspecifiche e conseguente ritardo diagnostico. Non è semplice ottenere una diagnosi istologica per la difficoltà tecnica di effettuare un prelievo idoneo.
Lichen Planus cutaneo: lesioni floride papulari rilevate del dorso della mano.
60
Lichen Planus
Presenza di Lichen Planus Orale nelle Sindromi Poliendocrine Autoimmuni Tipo I (Poliendocrinopatia con candidiasi)
Tipo II (Sindrome di Schmidt)
Epoca di insorgenza
Infanzia
Età adulta
Trasmissione ereditaria
Autosomica recessiva
Sporadica
M. di Addison (67%) T. di Hashimoto (10%) Ipoparatiroidismo (82%) Diabete Tipo I (4%) Ipogonadismo primitivo (17%)
M. di Addison (100%) T. di Hashimoto (69%) Ipoparatiroidismo (raro) Diabete Tipo I (52%) Ipogonadismo primitivo (4%)
Componenti cliniche endocrine
Extraendocrine
Candidiasi Mucocutanea (78%) Anemia Perniciosa (15%) Vitiligo (9%) Alopecia (30%) Epatite cronica attiva (13%) Sindrome da malassorbimento e celiachia (24%) Lichen Planus Orale e altre stomatopatie autoimmuni (12%)
Anemia Perniciosa (1%) Vitiligo (5%) Alopecia (rara) Miastenia grave (rara) Morbo Celiaco (raro)
Lichen Planus Orale (8%)
61
Malattie muco-cutanee immunomediate
LUPUS ERITEMATOSO: SISTEMICO (LES) - CRONICO DISCOIDE (LECD)
DEFINIZIONE Malattia sistemica, autoimmunitaria, infiammatoria, cronica ma aggressiva, con aspetti clinici estremamente variabili che colpisce la cute e gli organi parenchimatosi; una forma particolare è il Lupus Cronico Discoide con lesioni iper-discheratosiche orali (labbro, vermilion, guancia, palato) e cutanee (testa, collo, arti superiori). PATOGENESI Autoimmunitaria, su base genetica, con produzione di autoanticorpi diretti contro: nucleoproteine, eritrociti, leucociti, piastrine, fattori della coagulazione, cellule epatiche, renali e cardiache; si associa linfocitosi B ed un decremento dei linfociti T suppressor. LESIONI ORALI Strie radiate biancastre lichenoidi, erosioni ed ulcere aftoidi minor e major (maggiori di 1 cm) urenti sul palato, labbra e mucosa geniena; possibile artrite della ATM; nella forma discoide, le lesioni croniche leucoplasiche iperdischeratosiche della regione labiale periorale, della commissura e della guancia, possono degenerare in carcinoma squamoso anche multifocale. ALTRE LOCALIZZAZIONI Lesioni cutanee (eritema a farfalla del volto), mucosa gastro-intestinale, reni, polmoni, sistema nervoso e alterazioni articolari (artrite e dolore); interessamento cardiaco nel 50% dei casi; la nefrite e la polmonite lupica possono avere evoluzione mortale; si associa alla sindrome di Sjögren nel 30% dei casi. DIAGNOSI La diagnosi è clinica, confermata da tests di laboratorio (cellule LE), da elettroforesi sierica e delle urine. Biopsia con esame istologico delle lesioni orali e cutanee con immunofluorescenza diretta ed indiretta. Istologicamente si osserva un infiltrato infiammatorio subepiteliale a banda di linfociti B con ag62
Lupus eritematoso
gregati linfoidi simil-follicolari perivascolari. In alcuni casi, le lesioni iperdischeratosiche orali assumono aspetti pseudoepiteliomatosi. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Lichen planus, pemfigo, pemfigoide cicatriziale, malattia lineare da IgA, leucoplachia, carcinoma iniziale. TERAPIA Igiene orale adeguata, corticosteroidi topici e sistemici, ciclosporina.
LES: eritema “a farfalla” del viso con lesioni cutanee multiple ipercheratosiche del naso e delle labbra.
LES: lesioni multiple cutanee e del cuoio capelluto.
LECD della cute periorale.
63
Malattie muco-cutanee immunomediate
Lesione eritro-leucoplasica del palato duro e molle (Lupus Cronico Discoide).
Caso precedente dopo terapia medica sistemica e locale corticosteroidea.
LECD: lesioni multiple vascolari “a bersaglio” del palmo della mano.
64
Eritema multiforme
ERITEMA MULTIFORME (EM)
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Vasculite leucocitoclastica con necrosi ischemica dei tessuti da reazione di ipersensibilità acuta muco-cutanea, con linfociti CD 8+ e cellule con azione citotossica che inducono l’apoptosi dei cheratinociti. Tale reazione è scatenata principalmente da: – agenti infettivi: soprattutto herpes simplex virus e Mycoplasma pneumoniae; – condizioni immunologiche: pazienti con trapianto di midollo, sarcoidosi, lupus sistemico eritematoso, poliartrite nodosa, morbo di Bowen; – sostanze chimiche: benzoati, nitrobenzene, profumi ecc.; – farmaci: antibiotici (aminopenicilline, cefalosporine), barbiturici, antinfluenzali, FANS, anticonvulsivanti, inibitori delle proteasi, ecc. LESIONI ORALI Nelle forme lievi si osservano solo ulcerazioni orali (EM minore); nelle forme più gravi si osservano anche ulcerazioni cutanee, delle mucose oculari e genitali. Queste varietà sono la sindrome di Stevens-Johnson e la sindrome di Lyell (necrolisi epidermica tossica) che possono avere una prognosi grave ed evoluzione mortale. Le lesioni orali si presentano con: – erosioni, bolle, ulcerazioni che progrediscono e diffondono nel cavo orale; – edema labiale con formazione di bolle e croste; – lesioni della mucosa non cheratinizzata soprattutto nella parte anteriore del cavo orale. L’EM può essere ricorrente e manifestarsi ad ogni esposizione dell’organismo all’agente scatenante; la gravità del quadro clinico peggiora progressivamente ad ogni episodio successivo. ALTRE LOCALIZZAZIONI Cute e mucose oculari (lacrimazione, fotofobia), genitali (dolore, bruciore), faringo-esofagee (disfagia, bruciore), renali (insufficienza renale). 65
Malattie muco-cutanee immunomediate
DIAGNOSI La diagnosi anamnestica e clinica deve essere confermata da tests di laboratorio, dalla biopsia della mucosa orale con immunofluorescenza. Importante è identificare l’agente scatenante. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Stomatiti virali, pemfigo, pemfigoide bolloso, malattia lineare da IgA, epidermolisi bollosa acquisita. TERAPIA Nelle forme lievi, la risoluzione in genere spontanea, è un processo lento (3-6 settimane). Nelle forme più gravi, si utilizzano corticosteroidi topici o sistemici (prednisone). Nei casi di episodi ricorrenti di EM, devono essere identificati i fattori scatenanti e possibilmente rimossi. Se l’EM è causato da Herpes simplex, si somministra aciclovir orale per prevenire la ricomparsa. La sindrome di Stevens-Johnson e la sindrome di Lyell devono essere curate dal dermatologo e dall’oculista.
66
Eritema multiforme
Fase iniziale di malattia con lesioni ulcero-necrotiche del labbro inferiore che riproducono la topografia vascolare locale.
Lesioni ulcerative multiple, confluenti del dorso linguale.
Lesioni ulcero-erosive del palato duro e del labbro. Tutti i distretti del cavo orale sono colpiti con gravità variabile.
Lesione ulcero-necrotica urente del glande.
Lesioni cutanee multiple con il tipico aspetto a bersaglio (vasculite centro-lesionale).
67
Malattie muco-cutanee immunomediate
GENGIVITE ULCERO-NECROTICA ACUTA (GUNA)
DEFINIZIONE Infezione batterica delle gengive e del parodonto superficiale, acuta, febbrile, che colpisce generalmente i soggetti giovani in condizioni di scarsa igiene orale. EZIOLOGIA Microrganismi quali Borrelia vincentii, Bacteroides gingivalis, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia hanno un ruolo fondamentale nella patogenesi della patologia. Fattori predisponenti sono: lo stress, il fumo, la scarsa igiene orale, il diabete scompensato, i ripetuti traumi locali odontoprotesici, le situazioni di immunocompromissione, gli stati di iponutrizione. È molto frequente ed in forma epidemica, nei militari in missioni prolungate, nei profughi, nei clochard. LESIONI ORALI Le gengive si presentano arrossate, doloranti, tumefatte, con ulcerazioni delle papille interdentali che iniziano nella regione del colle gengivale e si estendono progressivamente ai margini gengivali con necrosi diffusa, emorragie spontanee e rapida distruzione del paradonto superficiale e profondo. Si riscontra anche intensa scialorrea con alitosi. Può essere coinvolta anche tutta la mucosa orale con il quadro della stomatogengivite ulcero necrotica. Sintomi generali associati sono: linfadenopatia regionale, malessere generalizzato e febbricola. DIAGNOSI Essenzialmente clinica. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Gengivostomatite erpetica, gengivostomatite da Streptococco, agranulocitosi, leucemie e linfomi, istiocitosi X, necrosi gengivali da vasculiti necrotizzanti (Behçet, Eritema multiforme). 68
Gengivite ulcero-necrotica acuta (GUNA)
TERAPIA La terapia deve essere locale o sistemica a seconda della severità della patologia. La terapia sistemica include antibiotici (cefalosporine, macrolidi) e antidolorifici; la locale invece, prevede trattamenti di Full Mouth Disinfection (vedi pag. 200) con collutori medicati, antinfiammatori. È opportuno evitare trattamenti meccanici parodontali durante la fase acuta.
Caso di GUNA con buona risposta sottoposto precocemente a terapia antibiotica. Persiste l’appiattimento delle papille.
GUNA: lesioni multiple ulcero-necrotiche in paziente con scarsa igiene orale.
69
Malattie muco-cutanee immunomediate
GENGIVO-PARODONTITE DA DEFICIT IMMUNOLOGICI SELETTIVI
DEFINIZIONE Infiammazione cronica delle gengive e dei tessuti parodontali di sostegno dei denti, geneticamente determinata, legata a deficit funzionale selettivo dei granulociti neutrofili. Esistono tre forme di malattia a seconda dell’età di insorgenza: – pre-puberale (0-12 anni), – puberale (12-16 anni), – giovanile (oltre i 16 anni), con insorgenza maggiore nelle donne. EZIOLOGIA Alterazione genetica (gene che codifica per IL-1, ma anche TNF-a e IL-10) con conseguente deficit immunologico qualitativo selettivo dei polimorfonucleati neutrofili (ridotta diapedesi, migrazione e chemiotassi). LESIONI ORALI Gengivite cronica marginale con intenso arrossamento, per lo più localizzata a livello dei primi molari e degli incisivi, con formazione di tasche parodontali, lenta distruzione dell’osso alveolare, mobilità dentale, alitosi. A questo quadro clinico non corrispondono adeguati fattori irritativi locali. ALTRE LOCALIZZAZIONI Possibili infezioni ricorrenti associate al difetto immunitario in altri organi e distretti, specie nelle vie respiratorie. DIAGNOSI Clinica e su base anamnestica, confermata da Rx OPT ed esami ematochimici per la funzionalità dei granulociti neutrofili. 70
Gengivo-parodontite da deficit immunologici selettivi
DIAGNOSI DIFFERENZIALE Parodontopatie infiammatorie acute e croniche aspecifiche. Parodontopatie infettive o associate ad altre malattie immunitarie; Istiocitosi X. Questa malattia si può riscontrare in sindromi complesse ereditarie e con deficit immunitario (Sindrome di Papillon Lefevre e displasie ectodermiche). TERAPIA Igiene orale accurata, Full Mouth Disinfection (vedi pag. 200), antibiotici topici, collutori antinfiammatori, chirurgia parodontale.
Paradontopatia con deficit dei neutrofili: il paziente si presenta alla prima osservazione con perdita spontanea di elementi dentari e parodontite acuta sui restanti denti.
71
Malattie muco-cutanee immunomediate
MALATTIA DA DEPOSITI DI IgA LINEARI
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Patologia mucocutanea autoimmunitaria, vescicolo-bollosa, cronica, caratterizzata lungo la membrana basale da depositi lineari e omogenei di auto-anticorpi IgA diretti contro i seguenti antigeni bersaglio: BP 180, BP 290, LAD1, LAD285, collagene VII. LESIONI ORALI Bolle diffuse che evolvono in erosioni dolorose. È coinvolta tutta la mucosa orale ed è frequente l’interessamento gengivale (gengivite desquamativa) con lesioni rosse e sanguinanti della gengiva aderente. ALTRE LOCALIZZAZIONI Mucosa congiuntivale, nasale, laringea e genitale. La cute periorale, le braccia e il petto presentano vescicole, accompagnate da prurito, che evolvono in erosioni con croste. La malattia può essere associata a una sindrome linfoproliferativa. DIAGNOSI Clinica, istopatologica con l’ausilio dell’immunofluorescenza diretta e indiretta. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Pemfigoide cicatriziale, bolloso e gestazionale, epidermolisi bollosa, dermatite erpetiforme, pemfigo, GUNA, eritema multiforme, lichen planus orale. TERAPIA Corticosteroidi topici o sistemici a seconda della gravità delle lesioni. Full Mouth Disinfection (vedi pag. 200). Opportuno evitare traumi meccanici. 72
Malattia da depositi di IgA lineari
Malattia da depositi lineari di IgA: tipica presentazione che simula una gengivite desquamativa. Lesioni eritematose, leggermente rilevate, con tendenza all’ulcerazione ed alla perdita dell’aspetto a buccia d’arancia.
73
Malattie muco-cutanee immunomediate
ANGIOEDEMA
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Imponente ed acuto edema su base vascolare e disergica dovuto a: – alimenti; – farmaci: acido acetilsalicilico, inibitori della COX-2, antibiotici, ACE inibitori, immunosoppressori utilizzati nei trapianti di cuore (everolimus), antidepressivi inibitori selettivi della captazione della serotonina, eparina a basso peso molecolare, alcuni antifungini sistemici; – infezioni; – condizioni di stress. LESIONI ORALI Tumefazione acuta, non pruriginosa che solitamente coinvolge la cute, le mucose periorali e le labbra, ad esordio improvviso, di durata dalle 24 alle 48 ore. Può coinvolgere anche regioni intraorali (lingua), glottide e causare pericolo di vita per difficoltà respiratorie. DIAGNOSI È prevalentemente clinica; tests allergici diagnostici. La diagnosi differenziale va posta con tutte le patologie granulomatose che possono interessare il distretto oro-facciale: lebbra, tubercolosi, sarcoidosi, morbo di Crohn, cheilite granulomatosa, sindrome di MelkerssonRosenthal, granulomatosi di Wegener. TERAPIA Angioedema: tipica tumefazione improvvisa del labbro superiore conseguente all’assunzione di acido acetilsalicilico.
74
Antistaminici e corticosteroidi per uso topico o sistemico. Terapia antiallergica mirata (farmaci; vaccini).
Cheilite esfoliativa
CHEILITE ESFOLIATIVA
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Infiammazione cronica, desquamativa, del versante cutaneo delle labbra con eziologia multifattoriale. È frequente nelle donne giovani (cause ormonali), nei soggetti immunocompromessi (infezione da HIV, pazienti con neoplasie e in trattamento con chemioterapia o radioterapia del distretto cervico-facciale), nei soggetti con precedente storia di dermatite atopica. LESIONI ORALI La malattia è oligosintomatica: esfoliazione del versante cutaneo delle labbra che lascia una superficie eritematosa e sensibile; secchezza cronica e screpolature che possono persistere per mesi con continue remissioni e riesacerbazioni; frequente la periodica impetiginizzazione delle lesioni, così come la sovrapposizione di quadri di candidosi eritematosa; le fissurazioni ragadiformi che esitano hanno guarigione lenta (mesi). DIAGNOSI Clinica e anamnestica. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Con altre cheiliti: da retinoidi, attinica, da contatto, infettiva, psoriasica e con il Lichen Planus orale. TERAPIA Cheilite esfoliativa: presenza di desquamazione diffusa del labbro superiore ed inferiore. Tali lesioni sono in genere sottostimate e trattate con creme idratanti e lip-sticks.
Corticosteroidi topici, antimicotici, agenti idratanti; raccomandare ai pazienti di evitare shock termici e chimici. 75
Malattie muco-cutanee immunomediate
GRAFT VERSUS HOST DISEASE (GVHD)
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Complicanza del trapianto di midollo osseo e di cellule staminali ematiche che si verifica nel 40%-70% dei pazienti. Si manifesta con grave stomatomucosite erosiva causata da anticorpi prodotti dal midollo osseo trapiantato contro i tessuti dell’organismo che lo ospita. La letteratura scientifica indica una iperstimolazione del processo dell’apoptosi o morte cellulare programmata come il principale responsabile nella patogenesi della GVHD. LESIONI ORALI Sono abbastanza frequenti, spesso il primo sintomo della GVHD sistemica e sono clinicamente e istologicamente molto simili al Lichen Planus orale. Esistono due forme principali: – forma atrofica-erosiva: diffuse erosioni orali sintomatiche; – forma ipercheratosica: aree biancastre lichenoidi. Nel tempo, le lesioni erosive si riducono di intensità e vengono progressivamente sostituite da lesioni biancastre. ALTRE MANIFESTAZIONI Immunodeficienza, diarrea, perdita di peso, alterazioni dermatologiche ed epatiche. DIAGNOSI Clinica, anamnestica e istologica. TERAPIA Tacrolimus topico, Talidomide, Cortisonici topici e sistemici. Full Mouth Disinfection (vedi pag. 200).
76
Graft Versus Host Disease (GVHD)
GVHD: ulcera della guancia e della commissura labiale con lesioni bianche iperplastiche di aspetto lichenoide circostanti.
GVHD: ulcerazione cronica con crosta ematica del labbro inferiore nello stesso paziente.
77
78
3. Malattie granulomatose: • Sarcoidosi • Sindrome di Melkersson-Rosenthal • Granulomatosi di Wegener
79
Malattie granulomatose
SARCOIDOSI
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Malattia sistemica, idiopatica, cronica, con formazione di granulomi epitelioidi gigantocellulari non caseosi per meccanismo autoimmunitario e, con un aumento dei livelli sierici dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), che è marker di malattia. LESIONI ORALI Noduli intramurali, piani o più spesso rilevati, granulomi sottomucosi multipli, su guance, labbra, che possono ulcerarsi ed assumere aspetti pseudocarcinomatosi. Sindrome di Heerfordt: particolare forma di sarcoidosi con tumefazione delle ghiandole salivari e lacrimali, uveite e paralisi periferica del nervo faciale. PRINCIPALI FORME CLINICHE Asintomatica (15%): con linfoadenopatia ilare bilaterale ed infiltrati polmonari. Acuta: dispnea, febbre, artralgia e senso di malessere; nel 20% dei casi si ha la Sindrome di Lofgren, con eritema nodoso e linfoadenopatia ilare bilaterale, con sindrome da compressione mediastinica. Cronica: con perdita di peso, febbre, astenia. Altre localizzazioni: polmoni, cute (papule e noduli di colorito rosso intenso su naso, scalpo e tronco, accompagnate da eritema nodoso), nervi, muscoli, fegato, milza, cuore (angina, insufficienza cardiaca o aritmie), reni, articolazioni; sono tutte colpite da reazioni granulomatose e progressiva fibrosclerosi dei tessuti interessati. DIAGNOSI Clinica, aumento dei livelli sierici dell’ACE, radiografia del torace, scintigrafia con Gallio. Biopsia ed esame istologico. 80
Sarcoidosi
DIAGNOSI DIFFERENZIALE con altre malattie granulomatose Morbo di Crohn, tubercolosi, amiloidosi, sindrome di Melkersson-Rosenthal, granulomatosi di Wegener, linfomi non Hodgkin. TERAPIA Igiene orale e corticosteroidi topici per le lesioni gengivali. Corticosteroidi sistemici, allopurinolo, immunosoppressori per le manifestazioni sistemiche. Monitoraggio con il dosaggio dell’ACE.
Sarcoidosi: linfoadenopatia ilare massiva.
Sarcoidosi: lesione nodulare ulcerata della guancia.
Sarcoidosi: tumefazione parotidea bilaterale, sincrona, indolente. (Esordio della malattia).
81
Malattie granulomatose
SINDROME DI MELKERSSON-ROSENTHAL
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Granulomatosi gigantocellulare orofacciale, infiammatoria e disimmunitaria. Descritta per la prima volta da Melkersson in una donna di 35 anni con edema facciale e paralisi periferica del nervo faciale; Rosenthal ha aggiunto come terzo sintomo, la lingua fissurata. LESIONI ORALI La sindrome classica è caratterizzata clinicamente da una triade sintomatologica: 1) tumefazioni orofacciali, specie del labbro; 2) paralisi ricorrente del nervo faciale; 3) lingua fissurata. I tre sintomi clinici possono comparire contemporaneamente nel 10-20% dei casi o separati da intervalli di mesi o anni. La forma monosintomatica (cheilite granulomatosa o malattia di Miescher) è caratterizzata solo dalla tumefazione del labbro inferiore. PRINCIPALI ASPETTI CLINICI Le gengive si presentano irregolari, tumefatte, eritematose. La cheilite granulomatosa si manifesta con un gonfiore diffuso delle labbra e questo, spesso, è il primo sintomo; può associarsi anche una tumefazione della mucosa linguale, buccale e palatale. DIAGNOSI Clinica ed istologica. Esami allergologici. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Angioedema, morbo di Crohn, sarcoidosi, amiloidosi. 82
Sindrome di Melkersson-Rosenthal
TERAPIA Terapia corticosteroidea topica o sistemica. Consulenza neurologica se presente la paralisi facciale.
Voluminosa tumefazione del labbro inferiore, segno caratteristico della Sindrome di Melkersson-Rosenthal.
Sindrome di Melkersson-Rosenthal: lingua fissurata, scrotale.
Sindrome di Melkersson-Rosenthal: coinvolgimento della gengiva aderente con granulomi multipli.
83
Malattie granulomatose
GRANULOMATOSI DI WEGENER
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Vasculite autoimmunitaria, granulomatosa, necrotizzante, da autoanticorpi diretti contro il citoplasma dei neutrofili (ANCA), con conseguente vasculite necrotizzante e granulomi gigantocellulari. Le principali localizzazioni interessano le vie oro-naso-faringee e polmonari. LESIONI ORALI Tessuti molli: tumefazioni gengivali sanguinanti, rilevate di colorito rosso intenso e di aspetto granuleggiante a fragola (strawberry); spesso primo segno clinico della malattia. Ulcere mucose, tumefazione repentina delle ghiandole salivari maggiori con paralisi del nervo faciale. Tessuti duri: necrosi ossea vascolare con perdita di osso alveolare, mobilità dentale e ulcerazioni della mucosa sovrastante; nel palato, è possibile la perforazione con comunicazione oro-naso-sinusale. PRINCIPALI ASPETTI CLINICI Sintomi iniziali: ostruzione nasale e sinusale, epistassi, otiti, emottisi, febbre, perdita di peso, mialgia, neuropatia. Le lesioni oro-nasali sanguinanti e sintomatiche sono sempre tipiche delle fasi iniziali della malattia. Sintomi successivi: lesioni singole o multiple cutaneo-mucose a carattere nodulare e necrotico-ulcerativo con alone eritematoso. Interessamento anche di altri organi e distretti: stomaco, articolazioni, polmoni e mediastino, sistema nervoso centrale, reni con possibile exitus per coinvolgimento renale (insufficienza renale acuta). DIAGNOSI Criteri clinici e tests di laboratorio (VES, ANCA). Biopsia ed esame istologico delle lesioni orali. 84
Granulomatosi di Wegener
DIAGNOSI DIFFERENZIALE Angioedema, morbo di Crohn, granulomatosi oro-facciali, sarcoidosi, amiloidosi, linfomi non Hodgkin specie NK, carcinoma squamoso. TERAPIA Full Mouth Disinfection (vedi pag. 200) ed escissione chirurgica delle lesioni gengivali; corticosteroidi topici o sistemici; consulenza neurologica in caso di paralisi del faciale.
Ampia lesione vegetante ed infiltrante del palato, primo segno clinico di granulomatosi di Wegener.
Granulomatosi di Wegener: lesione della gengiva aderente, vegetante, eritematosa superficiale, a fragola.
Granulomatosi di Wegener: coinvolgimento della ghiandola parotide sinistra e della guancia.
85
Malattie granulomatose
TAC del precedente caso con lesione vasculitica periparotidea.
Granulomatosi di Wegener: radiografia del torace del caso precedente che mostra il coinvolgimento mediastinico e del parenchima polmonare.
86
4. Lesioni orali da cause iatrogene: • Iperplasie gengivali da farmaci (difenilidantoina, ciclosporina, calcioantagonisti) • Osteomielite necrotizzante mascellare da bifosfonati • Pigmentazioni della mucosa orale • Angina bullosa emorragica • Ulcerazioni orali da farmaci • Lesioni oro-facciali da assunzione di droghe (cocaina)
87
Malattie iatrogene
IPERPLASIE GENGIVALI DA FARMACI (Antiepilettici, Calcio-antagonisti, Immunosoppressori)
DEFINIZIONE ED EZIOPATOGENESI Aumento di volume della gengiva aderente, diffuso a più quadranti in corso di terapie mediche prolungate con antiepilettici (Difenilidantoina), calcio-antagonisti, di prima, seconda e terza generazione (Nifedipina, Verapamile, Amlodipina, etc.), immunosoppressori (Ciclosporina). LESIONI ORALI Le gengive si presentano di consistenza aumentata, di colorito roseo, o rosso molto intenso se è associata flogosi che interessa in particolar modo la gengiva aderente; la corona clinica appare ridotta. ALTRE MANIFESTAZIONI Ipertricosi, pseudo-ginecomastia. DIAGNOSI Clinica, anamnestica, istologica (intensa fibrosi del chorion gengivale con flogosi associata di vario grado). DIAGNOSI DIFFERENZIALE Tutte le altre forme di aumento di volume gengivale genetico, infiammatorio, sistemico e neoplastico. TERAPIA – Preventiva in fase precoce e di mantenimento con accurata igiene orale, preparazione iniziale e Full Mouth Disinfection (vedi pag. 200). – Chirurgica nelle fasi avanzate, con rimozione del tessuto fibrotico in eccesso, seguita da prevenzione parodontale; sostituzione del farmaco nei casi refrattari alle precedenti terapie. – Tutti i pazienti, prima di iniziare terapie di lunga durata con questi farmaci, dovrebbero essere sottoposti a preparazione iniziale odontoiatrica. 88
Iperplasie gengivali da farmaci
Iperplasia gengivale diffusa in paziente trapiantato renale.
Iperplasia gengivale diffusa da calcio-antagonisti di seconda generazione.
89
Malattie iatrogene
OSTEOMIELITE NECROTIZZANTE MASCELLARE DA BIFOSFONATI
DEFINIZIONE ED EZIOPATOGENESI Necrosi ossea avascolare con conseguente osteomielite progressiva, secondaria alla somministrazione di bifosfonati. Sono farmaci che agiscono sul turnover osseo bloccando l’attività degli osteoclasti e stimolando l’attività osteoblastica. L’addensamento osseo e la riduzione del numero e del diametro dei canali vascolari, pare essere alla base di tale processo. I bifosfonati sono indicati nella terapia del mieloma multiplo, dell’osteoporosi, delle neoplasie maligne con metastasi ossee, soprattutto cr. mammario e prostatico e dopo interventi ortopedici maggiori. PRINCIPALI FARMACI Etidronato (Didronel), Alendronato (Fosamax), Pamidronato (Aredia), ma soprattutto Zolendronato (Zometa), somministrati per via orale o parenterale; hanno emivita plasmatica compresa tra i 20 minuti e le tre ore ed emivita ossea variabile di mesi o anni. LESIONI ORALI Aree di necrosi ossea singole o multiple, con presenza di osteomieliti associate, fenestrazioni mucose più o meno ampie, sequestri ossei, fistole secernenti, ascessi parodontali, sinusopatie. Tali lesioni compaiono spontaneamente nelle sedi di flogosi dento-gengivo-parodontali (28% dei casi) o, molto più frequentemente, dopo interventi di piccola chirurgia estrattiva e parodontale. Sono riportati inoltre, casi di insorgenza dopo terapia endodontica. Hanno progressione lenta ma inesorabile, e la sospensione del farmaco, così come le terapie antibiotiche singole o in associazione, non sono risolutive. Parestesie e dolori sono costantemente presenti nelle fasi avanzate. DIAGNOSI Clinica, anamnestica, radiologica. 90
Osteomielite necrotizzante mascellare da bifosfonati
DIAGNOSI DIFFERENZIALE Flogosi ossee aspecifiche, metastasi, linfomi non Hodgkin, osteoradionecrosi, mielomi, tumori ossei. TERAPIA Terapia chirurgica resettiva di rimozione dei sequestri ossei, estesa nel tessuto osseo sano ed eseguita con molta attenzione, previa adeguata preparazione del paziente e sospensione del farmaco quando possibile (almeno 60 gg.). Full Mouth Disinfection (vedi pag. 200). A tutt’oggi mancano protocolli di gestione dei pazienti che devono essere trattati dagli odontoiatri prima della somministrazione dei bifosfonati.
Osteonecrosi da bifosfonati: sequestro osseo esposto dopo avulsione dentaria in paziente in terapia con Zolendronato e.v.
OPT e TAC mostrano l’ampia diffusione dell’osteomielite necrotizzante in regione 4346. Il quadro Tac mostra la reale estensione.
91
Malattie iatrogene
La TAC mostra le reali dimensioni del processo che si estende posteriormente sino alla regione angolare di destra a dispetto di un quadro clinico oligosintomatico.
Osteonecrosi da bifosfonati: sezione trasversale di prelievo osseo. Si osserva l’osteolisi nelle aree centrali dovuta all’osteomielite da necrosi ossea avascolare.
92
Osteomielite necrotizzante mascellare da bifosfonati
Tessuto osseo profondamente rimodellato con aree periferiche di osteomielite in un paziente in terapia cronica con bifosfonati.
Microscopio confocale laser: irregolare grado di calcificazione e disomogeneità strutturale ossea in paziente in terapia cronica con bifosfonati. Stesso campo della foto precedente.
93
Malattie iatrogene
PIGMENTAZIONI DELLA MUCOSA ORALE
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA La pigmentazione della mucosa orale che varia dal marrone al nero, può essere dovuta a cause locali o generali. Cause locali: – cibi e bevande (vino rosso, caffè, liquirizia); – tabacco, fumato o masticato, e betel; – agenti chimici: piombo, bismuto, mercurio che determinano linee blu, marroni o nere lungo il margine gengivale; – tatuaggio da amalgama, da grafite e da altri materiali dentali. – farmaci: • antimalarici • fenotiazine • anticonvulsivanti • minocicline (causano una colorazione scura non solo delle gengive ma anche dei denti, delle ossa, della cute, della sclera). Cause generali: inducono aumento o del numero dei melanociti o della produzione di melanina causando così l’iperpigmentazione. Tra queste ricordiamo: – pigmentazione razziale; – fattori irritativi/infiammatori cronici; – macule melanotiche; – neoplasie benigne: nevi, melanoacantoma; – neoplasie maligne: melanoma, sarcoma di Kaposi; – cause sistemiche che stimolano la produzione del MSH (ormone stimolante i melanociti) da parte della ghiandola pituitaria, o dell’ACTH (ormone adrenocorticotropo) che svolge un’azione simile al MSH, quali: • morbo di Addison (vedi ipocorticosurrenalismo pag. 180); • neoplasie del surrene; • Sindrome di Peutz-Jeghers (pigmentazione, adenomi intestinali) (vedi pag. 156); • infezione da HIV (vedi pag. 25); • Sindrome di Von Recklinghausen o neurofibromatosi (vedi pag. 142) 94
Pigmentazioni della mucosa orale
(pigmentazione cute e mucose, neorofibromi multipli, anomalie scheletriche e coinvolgimento del SNC); • Sindrome di Albright (pigmentazioni, pseudopubertà precoce, displasia fibrosa vedi pag. 160); • farmaci come ad es. i contraccettivi orali. DIAGNOSI Anamnestica e clinica con il supporto degli esami di laboratorio. Esame bioptico escissionale in caso di lesioni isolate sospette (nevi, melanosi mucose, Kaposi). In pazienti con lesioni diffuse è opportuno approfondire l’origine della pigmentazione. TERAPIA Chirurgica nel caso di lesioni isolate sospette, o per motivi estetici. Follow-up accurato negli altri casi.
Pigmentazione della guancia sinistra in paziente con Morbo di Addison (v. pag. 180).
Diffusa melanosi del palato molle in paziente forte fumatore (oltre 40 sigarette al giorno).
95
Malattie iatrogene
ANGINA BULLOSA EMORRAGICA
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Patologia acuta caratterizzata dall’insorgenza repentina sulla mucosa orale di bolle sottobasali contenenti sangue scuro coagulato. I traumi locali ripetuti, l’uso continuato di cortisone topico o di aereosol-terapia e l’uso di farmaci immunosoppressori contribuiscono all’insorgenza della malattia. LESIONI ORALI Presenza di bolle sottobasali emorragiche singole o multiple, di colorito marrone scuro-brunastro sul palato molle, sulla lingua, e sulle guance. La rottura delle bolle provoca la fuoriuscita di sangue coagulato marrone scuro e la successiva evoluzione ulcerosa. Le lesioni hanno solitamente una risoluzione spontanea in circa 3-8 giorni. DIAGNOSI Clinica, anamnestica, istologica (bolle sub-epiteliali). L’immunofluorescenza diretta negativa è utile nella diagnosi differenziale con le altre patologie vescicolo-bollose. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Pemfigoide, pemfigo, malattia da depositi di IgA, epidermolisi bollosa, amiloidosi, discrasie del sangue, melanomi e nevi, angiomi e angiomatosi, eritroplachie. TERAPIA È opportuno evitare traumi sulla mucosa orale e i farmaci menzionati. La patologia è solitamente autolimitante; nei casi più severi si raccomanda l’uso di corticosteroidi sistemici per os. Full Mouth Disinfection (vedi pag. 200).
96
Angina bullosa emorragica
Angina bullosa emorragica: si osserva il fondo eritematoso emorragico di una lesione bollosa pregressa sul palato molle.
Angina bullosa emorragica: lesione bollosa, estesa della guancia a contenuto ematico in paziente sottoposto a trapianto di rene.
Angina bullosa emorragica: lesione bollosa del margine linguale sinistro a contenuto ematico, con pareti sottili, fluttuante e ad esordio improvviso, in paziente asmatico che assume corticosteroidi per aerosol.
97
Malattie iatrogene
ULCERAZIONI ORALI DA FARMACI
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Patologia scatenata dall’assunzione di molti farmaci di uso frequente, quali: antibiotici, immunosoppressori, chemioterapici anti-neoplastici, antinfiammatori non steroidei (FANS), antinfiammatori e antireumatici (penicillamine), bifosfonati (acido alendronico), vasodilatatori (nitrati), antipertensivi (calcio antagonisti), per un meccanismo vasculitico disergico. LESIONI ORALI Ulcerazioni aftoidi singole o multiple, ricoperte da una pseudomembrana biancastra e circondate da un alone eritematoso. Può essere interessata qualunque sede del cavo orale. ALTRE LOCALIZZAZIONI Cute. PRINCIPALI ASPETTI CLINICI Sensazione di bocca che brucia, dolore all’ingestione di alimenti, dolenzia dei linfonodi satelliti. Le lesioni compaiono durante o dopo il trattamento farmacologico e non sono solitamente dose-correlate. Le ulcerazioni aftoidi regrediscono dopo circa una settimana dalla sospensione del farmaco. DIAGNOSI Anamnestica, clinica, istologica; test allergologici per i farmaci. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Eritema multiforme, lichen erosivo, ulcere aftosiche, pemfigoide, pemfigo, malattia da depositi di IgA, epidermolisi bollosa acquisita, lupus eritematoso. TERAPIA Corticosteroidi topici, Full Mouth Disinfection (vedi pag. 200). La somministrazione del complesso vitaminico B può favorire una più rapida risoluzione delle ulcere. 98
Ulcerazioni orali da farmaci
Ulcere linguali, ricoperte da depositi di fibrina conseguenti all’assunzione di antipertensivi.
Ulcere del versante mucoso del labbro inferiore in paziente che ha assunto acido acetilsalicilico.
99
Malattie iatrogene
LESIONI ORO-FACCIALI DA DROGHE (COCAINA)
La cocaina è un alcaloide cristallino estratto dalle foglia di coca con proprietà psicoattive dovute ad una azione simpaticomimetica per riduzione della ricaptazione della norepinefrina. L’assunzione crea una vasocostrizione diffusa con azione ischemica sui tessuti e una serie di lesioni orali e maxillo-facciali. L’uso sempre più diffuso di queste droghe usate sole o in associazione con altre sostanze psicotrope, rende sempre più frequente l’osservazione di questi quadri patologici. Le lesioni orali correlate all’uso/abuso cronico di cocaina dipendono dal tipo di somministrazione. La via trans-nasale (sniffing) provoca ulcerazioni ischemiche della mucosa respiratoria delle coane, dei turbinati, del pavimento del naso e dei seni mascellari con conseguente perforazione della mucosa del palato duro e del setto nasale dell’osso palatino. Nei casi cronici, le lesioni ossee del terzo medio della faccia sono ampie e progressive con scomparsa, pressoché totale, per necrosi ischemica del setto nasale, osso palatino, vomere, turbinati e seno mascellare. Le lesioni variano in base al coinvolgimento delle varie arterie (palatine, mascellari). La via trans-orale (applicazione di cocaina direttamente sulla mucosa, solitamente del fornice vestibolare o sul pavimento orale) determina: – lesioni eritematose, ulcerative o di aspetto granuleggiante con tendenza al sanguinamento; – ulcere mucose croniche con o senza esposizione ossea, con scarsa tendenza alla guarigione spontanea e successive fistole e sequestri ossei; – dolore facciale omolaterale alla sede solita di applicazione; – erosioni dentali con abrasioni cervicali. Spesso è presente nei pazienti, bruxismo severo con conseguente cefalea, dolori della ATM e dei muscoli masticatori; glossodinia, cheilite angolare e candidosi orale per lo più conseguenti a malnutrizione e perdita di peso. 100
Lesioni oro-facciali da droghe
DIAGNOSI ISTOLOGICA Necrosi ischemica ossea, flogosi cronica iperplastica associata alle mucose respiratorie. Si nota spesso la presenza di granulomi gigantocellulari da corpo estraneo e perforazioni della mucosa orale. TERAPIA Terapie chirurgiche ricostruttive microvascolari in pazienti che sospendono l’assunzione di cocaina.
Lesioni da cocaina: perforazione del palato in paziente consumatore abituale, già trattato, senza successo, per la riduzione della comunicazione.
Lesioni da cocaina: TAC ampia distruzione della midface e delle strutture nasali e paranasali con intensa flogosi iperplastica reattiva nasosinusale. Si apprezza la scomparsa del pavimento delle fosse nasali, del vomere, del setto, della lamina palatina e della parete mediale del seno mascellare di sinistra.
101
102
5. Lesioni orali nelle
Malattie gastro-intestinali e renali: • Sindrome di Plummer-Vinson • Morbo di Crohn • Malattia celiaca • Stomatopatia uremica • Lesioni orali da reflusso gastro-esofageo
103
Malattie gastro-intestinali e renali
SINDROME DI PLUMMER-VINSON
DEFINIZIONE Malattia caratterizzata da una serie di alterazioni atrofiche degli epiteli di rivestimento, legate a deficit di ferro per: inadeguato apporto, malassorbimento, perdita (mestruazioni, sanguinamento gastro-intestinale), aumentata richiesta (gravidanza). EZIOLOGIA Il normale ciclo replicativo delle cellule epiteliali risulta alterato con grave atrofia della mucosa orale, esofagea e vaginale. LESIONI ORALI Glossite atrofica con eritema e atrofia delle mucose, delle papille linguali filiformi e fungiformi con lingua liscia ed urente, chelite angolare, candidosi sovrapposte, leucoplachia e carcinoma. È una patologia precancerosa orale. PRINCIPALI ASPETTI CLINICI Disfagia legata alla presenza di erosioni faringo-esofagee dolenti ed alle conseguenti stenosi esofagee; pallore, dispnea, edema delle caviglie, astenia, atrofia vulvo-vaginale, unghie e capelli fragili; la sindrome è una condizione predisponente al carcinoma squamoso in sede oro-faringea. DIAGNOSI La diagnosi clinica deve essere confermata da esami di laboratorio con elettroforesi ed emocromo, sideremia, transferrinemia, ferritinemia, acido folico e vitamina B12. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Glossite atrofica in corso di sindrome di Sjögren, candidosi atrofiche, xerostomia da farmaci. 104
Sindrome di Plummer-Vinson
TERAPIA Sintomatica delle lesioni orali, con sostituti della saliva, antimicotici; dieta idonea. Necessità di terapia marziale sostitutiva orale e parenterale, folati e vitamina B12.
Sindrome di Plummer-Vinson: grave atrofia linguale con disepitelizzazione.
Sindrome di Plummer-Vinson: cheilite angolare con candidosi sovrapposta.
105
Malattie gastro-intestinali e renali
MORBO DI CROHN
DEFINIZIONE Processo infiammatorio cronico granulomatoso gigantocellulare con tipica presentazione ileo-cecale. EZIOLOGIA Autoimmunitaria con predisposizione genetica. LESIONI ORALI Lesioni granulomatose multiple della mucosa orale (guance, gengive) con aspetto “a ciottolato”, rivestite da mucosa normale, o eritematosa, o ulcerata, con ispessimento del labbro, specialmente l’inferiore (macrocheilia), con possibili ulcerazioni e aspetto simil-neoplastico, con sindrome aftosica ricorrente nel 20% dei casi, glossite e cheilite angolare da deficit di ferro, folati e vitamina B12. ALTRE LOCALIZZAZIONI Lesioni granulomatose, multiple, diffuse dell’ultima ansa intestinale e del colon-retto e del tratto digestivo in generale. PRINCIPALI ASPETTI CLINICI Nei casi tipici: dolore colico, diarrea persistente, anemia da deficit di ferro, perdita di peso, febbre, anoressia, interessamento cutaneo, oculare o articolare. Sono frequenti anche forme oligosintomatiche. DIAGNOSI Biopsia delle lesioni orali, retto-sigmoidoscopia. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Retto-colite ulcerosa, sarcoidosi, sindrome di Melkersson-Rosenthal, gengivite iperplastica da altre cause, altre granulomatosi oro-facciali. 106
Morbo di Crohn
TERAPIA Sintomatica delle lesioni orali, terapia sistemica con anti-infiammatori ed immunosoppressori a seconda della gravità della malattia.
Gengivite eritematosa micronodulare in giovane paziente affetto da Morbo di Crohn.
Morbo di Crohn: lesioni granulomatose multiple della mucosa geniena con aspetto “a ciottolato”.
Morbo di Crohn: lesioni del bordo vermiglio a carattere atrofico-erosivo in paziente con macrocheilia granulomatosa.
107
Malattie gastro-intestinali e renali
CELIACHIA
DEFINIZIONE Intolleranza permanente alle gliadine e alle glutenine che rappresentano l’80% delle proteine del grano e costituiscono in parti uguali il glutine (presente nel pane, pasta, crackers, grissini, dolci, farine e pinoli). EZIOLOGIA Predisposizione genetica e fattori ambientali (dieta ricca di gliadina o di altre prolamine): l’azione sinergica causa il danno intestinale da iper-responsività alla gliadina e alle altre prolamine con un’abnorme risposta immunitaria a livello mucoso e sistemico (aumentata produzione di anticorpi antigliadine: IgA, IgG, IgM). LESIONI ORALI – Ulcere orali ricorrenti minor (diametro inferiore a 1 cm) singole o più tipicamente multiple, herpetiformi, causate da reattività crociata tra la gliadina e le fibre di reticulina del chorion. – Ipoplasie dello smalto multiple da lievi a gravi (reperto quasi costante). PRINCIPALI ASPETTI CLINICI Esistono varie forme: – forma classica: diarrea a feci liquide o semiliquide, steatorrea, anoressia, meteorismo, malassorbimento con arresto della crescita e calo ponderale; – forme atipiche: alvo regolare o addirittura stitico, anemia sideropenica, bassa statura; – forme latenti: molto frequenti nella popolazione, con assenza di lesioni alla mucosa enterica, caratterizzata dalla sola positività per gli anticorpi antigliadina (AGA). Questi pazienti col tempo, presentano l’insorgenza di celiachia franca. 108
Celiachia
DIAGNOSI La diagnosi clinica deve essere confermata da tests di laboratorio, ricerca di autoanticorpi antigliadina ed antiendomisio (AGA, EMA), biopsia duodenale, che evidenzia atrofia dei villi, ricerca di HLA specifici. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Stomatite aftosica ricorrente essenziale, sindrome di Behçet, sindromi con neutropenia, morbo di Crohn, alterazioni iatrogene (tetracicline) e non (fluorosi, amelogenesi imperfetta) dello smalto dentario, ulcere orali da farmaci. TERAPIA Alimentazione priva di glutine, trattamento sintomatico delle lesioni orali.
Ulcerazioni multiple aftoidi erpetiformi della lingua in giovane paziente affetto da celiachia.
Ipoplasia dello smalto di media entità in giovane paziente affetto da celiachia.
109
Malattie gastro-intestinali e renali
STOMATOPATIA UREMICA
DEFINIZIONE Tipica nei pazienti affetti da insufficienza renale acuta o cronica, nei dializzati, nei trapiantati di rene con: – placche biancastre, dolorose, multiple, ipercheratosiche di aspetto simil-leucoplasico; – ulcerazioni superficiali dolorose, zone eritematose ed edematose diffuse ricoperte da una spessa pseudomembrana necrotica in parte asportabile; – ecchimosi e microemorragie locali. PRINCIPALI ASPETTI CLINICI Xerostomia, disgeusia, sensazione di bocca che brucia, tipica alitosi uremica ammoniacale, sapore sgradevole, infezioni virali, batteriche e fungine sovrapposte. DIAGNOSI Anamnestica e supportata da esami di laboratorio (esami delle urine: aumento dell’azotemia e della creatininemia; dosaggio del livello dell’urea nel sangue). DIAGNOSI DIFFERENZIALE Candidosi, leucoplachia, reazioni da farmaci, stomatite allergica, GUNA, agranulocitosi, anemia aplastica. TERAPIA Full Mouth Disinfection (vedi pag. 200), sostituti artificiali della saliva, antimicotici e antibatterici. Le lesioni regrediscono spontaneamente con il miglioramento del quadro clinico renale. Indispensabile la collaborazione con uno specialista nefrologo.
110
Stomatopatia uremica
Insufficienza renale: lesioni biancastre diffuse multifocali a placca su lingua e guancia, non completamente asportabili, associate ad alitosi ammoniacale in paziente con insufficienza renale cronica.
Particolare dell’emilingua di sinistra del caso precedente, inizialmente scambiata per leucoplachia.
111
Malattie gastro-intestinali e renali
LESIONI ORALI DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
DEFINIZIONE Queste lesioni sono provocate dal reflusso retrogrado di materiale gastrico nell’esofago. Le cause più frequenti, singole o associate, sono: incontinenza dello sfintere cardiale, sforzi fisici, ernia iatale nell’adulto. Si manifesta con pirosi gastro-esofagea, sensazione di bruciore e di acidità nel faringe e nella cavità orale. LESIONI ORALI Erosioni dentarie cervicali diffuse tipiche del settore posteriore-mediale del cavo orale, candidosi orale recidivante (atrofica o pseudo-membranosa), lesioni eritematose del faringe e palato molle, alitosi. DIAGNOSI Clinica, riscontro anamnestico, esofago-gastroscopia. TERAPIA Prevenzione della carie, Full Mouth Disinfection (vedi pag. 200), antimicotici topici; è opportuna la collaborazione dello specialista gastro-enterologo per la terapia medica (dieta, antiacidi, anti-recettori H2 dell’istamina), o del chirurgo addominale (ernia iatale).
112
6. Lesioni orali nelle malattie
Emo-linfoproliferative: • Istiocitosi X • Neutropenia • Leucemie • Mieloma multiplo e Plasmocitoma • Linfomi non Hodgkin 1. Linfoma di Burkitt 2. Linfoma NK-T angiocentrico 3. Linfomi a cellule T
113
Malattie emo-linfoproliferative
ISTIOCITOSI X (ISTIOCITOSI A CELLULE DI LANGERHANS)
DEFINIZIONE Gruppo di neoplasie caratterizzate dalla proliferazione di un clone di cellule di Langerhans, (cellule immunocompetenti dendritiche, simil-macrofagiche a localizzazione intraepiteliale, deputate alla presentazione dell’antigene) che infiltrano vari organi ed apparati con grave osteolisi. Tali neoplasie sono generalizzate in età infantile, multisistemiche in età giovanile e oligosistemiche nell’adulto. Coinvolgono il midollo osseo (quindi l’osso) e gli organi parenchimatosi emogenetici. LESIONI ORALI Le lesioni orali, comuni in tutte le fasce di età e quasi sempre presenti come segno precoce di malattia, simulano la patologia parodontale aggressiva con riassorbimento osseo orizzontale e verticale e successiva mobilità dentale. PRINCIPALI ASPETTI CLINICI Esistono 3 forme cliniche: – Letterer-Siwe: generalizzata, colpisce in età infantile, aggressiva, a rapida evoluzione fatale, con rash cutaneo emorragico persistente (papule, placche, noduli) febbre, linfo-epatosplenomegalia, osteolisi mascellari multifocali, perdita precoce di denti, osteomieliti, fratture patologiche mandibolari. – Hand-Schuller-Christian: colpisce in età giovanile con interessamento multisistemico. Tipica è la triade: esoftalmo (interessamento osseo retro-orbitario), diabete insipido (infiltrazione della sella turcica) e lesioni osteolitiche del cranio (o anche di altre ossa). – Granuloma eosinofilo: colpisce prevalentemente dopo la pubertà e nell’età adulta. Può interessare le ossa mascellari con lesioni osteolitiche unifocali, o solo il parodonto con le tipiche manifestazioni di riassorbimento osseo progressivo. Il granuloma eosinofilo gengivo-parodontale, nell’adulto, simula clinicamente ed istologicamente una patologia infiammatoria aspecifica e questo, può comportare pericolosi ritardi diagnostici. DIAGNOSI Clinica (diabete insipido, rash cutaneo), radiologica ed istologica con lesioni infiammatorie o simili, caratterizzata dalla proliferazione di cellule di Lan114
Istiocitosi X
gerhans e con abbondanti eosinofili. Il reperto immunoistochimico del fenotipo delle cellule di Langerhans (CD1a+, S-100+, DRC+) dà diagnosi di certezza. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Gengivite necrotica ulcerativa, parodontite early onset rapidamente progressiva, disordini ematologici. TERAPIA Terapia multisistemica oncologica con cicli di antiblastici e di cortisonici. Nelle forme isolate parodontali, terapie cortisoniche topiche. ISTIOCITOSI X dell’adulto
Esordio parodontale aspecifico della malattia con recessione gengivale e perdita dell’osso alveolare.
Rx OPT del quadro precedente. Grave riassorbimento diffuso dell’osso mandibolare e selettivo del mascellare: il paziente è stato trattato per 2 anni con terapia parodontale; la precedente biopsia aveva diagnosticato un processo infiammatorio aspecifico.
ISTIOCITOSI X infantile
Perdita precoce degli elementi dentari; grave stato parodontale in paziente pediatrico affetto da Istiocitosi X.
RX OPT del caso precedente: grave riassorbimento osseo mascellare e mandibolare in paziente con precedente diagnosi di parodontite prepuberale aggressiva.
115
Malattie emo-linfoproliferative
NEUTROPENIA
DEFINIZIONE Malattia ereditaria o acquisita che si manifesta con un deficit quantitativo dei neutrofili circolanti e dei loro precursori midollari. Questa malattia può essere l’inizio di una futura sindrome linfoproliferativa che può progredire verso gravi quadri neoplastici o di insufficienza midollare. EZIOPATOGENESI Si riconoscono varie forme: – Ereditaria: familiare; – Acquisita: da depressione midollare, da deficit di acido folico e/o vit. B12; – Secondaria: ad infiltrazione neoplastica del midollo, a processi infettivi virali (es. HIV); – Assunzione di farmaci (antibiotici, antinfiammatori, antipsicotici, chemioterapici antiblastici). Quadro particolare è la Neutropenia ciclica (1/3 familiare a trasmissione autosomica dominante, 2/3 spontanea), che progredisce verso sindromi linfoproliferative. LESIONI ORALI Ulcere aftose minor (minori di 1 cm di diametro) dolorose, singole o più spesso multiple, persistenti (15 giorni), profonde sulla mucosa non cheratinizzata. ALTRE LOCALIZZAZIONI Legate ad insufficiente funzione dei neutrofili: infezioni cutanee, otite media ricorrente, faringiti, cistiti, febbricola, astenia, mal di testa, artralgie. DIAGNOSI Clinica ed ematologica (emocromo, striscio del sangue periferico) con riduzione del numero totale di granulociti neutrofili. Biopsia midollare. 116
Neutropenia
DIAGNOSI DIFFERENZIALE Agranulocitosi, sindrome di Chediak-Higashi, leucemia, ulcere aftosiche, stomatite erpetiforme, celiachia, morbo di Crohn. TERAPIA Igiene orale, terapia topica con anestetici ed antimicotici (Full Mouth Disinfection, pag. 200). Terapia sistemica con farmaci granulocito-stimolanti per via parenterale. Accurato follow-up dei pazienti.
Neutropenia secondaria: lesioni ulcerative simil-aftose del margine linguale e del labbro.
Neutropenia ciclica: ulcerazioni aftoidi di lingua e labbro. In caso di lesioni aftose recidivanti e perduranti è opportuno considerare l’associazione con questa malattia.
117
Malattie emo-linfoproliferative
LEUCEMIE
DEFINIZIONE Neoplasie maligne generalizzate a carico delle cellule ematiche circolanti della serie bianca (definite in base al citotipo proliferante). Si classificano in acute (rapida insorgenza ed evoluzione, prognosi grave) o croniche (lento sviluppo, prognosi migliore). EPIDEMIOLOGIA – 4 casi/100.000 abitanti; – linfatica acuta, colpisce prevalentemente pazienti pediatrici (80%); – mieloide acuta, colpisce i giovani adulti; mieloide cronica gli adulti; linfatica cronica gli anziani. EZIOLOGIA – indotte da mutazioni cromosomiche (S. di Bloom, S. di Down, anemia di Fanconi, cromosoma φ); – virus (HTLV-1, EBV, HHV8); – farmaci (mielosoppressori); – agenti chimici (idrocarburi aromatici, insetticidi, defolianti); – radiazioni. LESIONI ORALI – aumento di volume diffuso e repentino della gengiva aderente. Le gengive di colore rosso intenso o violaceo, dolenti, sanguinanti (da infiltrato leucemico del chorion gengivale), sono il primo segno clinico delle leucemie (soprattutto acute) nel 30% dei casi; – ulcere mucose anche grandi con diffusa necrosi, dolenti e ricoperte da pseudomembrane fibrinose, causate da trombosi neoplastica e successiva necrosi ischemica a valle; – emorragia gengivale, ecchimosi, petecchie ed ematomi; – processi infettivi opportunistici (candidosi orale, herpes simplex e zoster orofacciale); frequenti, nelle forme croniche, le lesioni da HPV; 118
Leucemie
– osteolisi parodontale nelle forme croniche con riassorbimento osseo verticale; – linfoadenopatie iperplastiche laterocervicali; – iperplasia dei tessuti linfatici della tonsilla linguale e dell’anello del Waldeyer. ALTRE LOCALIZZAZIONI Cute, linfonodi, fegato, milza; ogni altro organo o tessuto può essere coinvolto. DIAGNOSI Esami ematochimici (emocromo), biopsia midollare. In alcuni casi la biopsia orale è dirimente. È necessario tenere presente che il quadro istologico di infiltrazione del chorion gengivale può simulare una patologia flogistica. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Iperplasie gengivali da altre cause (ereditarie, farmacologiche), GUNA, mieloma multiplo, istiocitosi X, neutropenia, linfomi non Hodgkin. TERAPIA Chemioterapia antiblastica immediata a cicli, trapianto di midollo. La diagnosi precoce migliora la prognosi.
Aumento di volume gengivale localizzato, ad esordio improvviso, in corso di leucemia mieloide acuta.
Esordio di leucemia acuta: ampia lesione ulcero-necrotica da necrosi ischemica tromboembolica dei rami medi dell’arteria linguale.
119
Malattie emo-linfoproliferative
MIELOMA MULTIPLO E PLASMOCITOMA
DEFINIZIONE Malattie sistemiche che tendono alla generalizzazione, causate dalla proliferazione neoplastica monoclonale di linfociti B e di plasmacellule con produzione di immunoglobuline monoclonali rilevabili nel siero (IgG 60%, IgA 25%, IgD e IgE 15%) o nelle urine (proteinuria di Bence-Jones). Le cellule proliferanti invadono il midollo osseo e rilasciano OAF (fattore di attivazione degli osteoclasti) con intensa osteolisi. FORME CLINICHE – Mieloma multiplo, (più frequente, 90% dei casi) con lesioni scheletriche osteolitiche multiple, specie craniche e mascellari. – Plasmocitoma solitario, con unico focolaio osteolitico osseo. – Plasmocitoma extramidollare, con interessamento dei tessuti molli, specie delle vie aerodigestive alte. ASPETTI CLINICI Aree osteolitiche del cranio, sterno, pelvi, coste e clavicole; dolore, fratture patologiche, ipercalcemia da intensa osteolisi, infiltrazione amiloidea della lingua, gengive, cuore, fegato, sistema nervoso e cute. Le lesioni orali si presentano come masse sessili molli, a rapida crescita, con espansione dei segmenti ossei interessati, dislocazione e mobilità degli elementi dentari limitrofi con intensa e massiva osteolisi sottostante; nel 60% dei casi è interessata la mandibola nei 2/3 posteriori. DIAGNOSI Clinica, elettroforesi ed immunoelettroforesi del siero, esame urine per proteinuria, biopsia con tipizzazione immunoistochimica delle cellule proliferanti (catene leggere, catene pesanti, IgG, IgA, IgM). 120
Mieloma multiplo e Plasmocitoma
TERAPIA Polichemioterapia antiblastica a cicli, bisfosfonati, cortisonici. I bifosfonati hanno migliorato notevolmente la sopravvivenza dei pazienti, pur creando il rischio della osteomielite necrotizzante.
Massa espansiva del palato con mobilità dentaria. Primo segno clinico di presentazione di mieloma multiplo.
Plasmocitoma. RX OPT: ampia area osteolitica dell’emimandibola destra con margini netti e coinvolgimento del canale mandibolare e conseguente parestesia del nervo alveolare inferiore.
121
Malattie emo-linfoproliferative
LINFOMI NON HODGKIN (NHL) - Parte Prima
DEFINIZIONE Tumori maligni solidi delle cellule linfatiche della serie B o T che si possono manifestare nei linfonodi o in sedi extranodali. Sono malattie dapprima sistemiche, poi generalizzate, e rappresentano una delle cause più frequenti di interventi chirurgici maxillo-facciali senza una reale indicazione. CLASSIFICAZIONE – Per sede di insorgenza: nodali, extranodali (Maltoma). – Per tipo di famiglia di cellule proliferanti: cellule B, cellule T. – Per aggressività clinica e malignità: alto grado, basso grado. Gruppo particolari di linfomi: Maltomi (insorgenza nel MALT, Mucosal Associated Limphoid Tisseus): sono tutti B cell a basso grado extranodali con presentazione nel cavo orale, ghiandole salivari, tiroide e anello del Waldeyer. EZIOPATOGENESI Familiarità, mutazioni genetiche, virus (EBV, HHV8), agenti tossici che agiscono sulle cellule progenitrici linfatiche. LESIONI ORALI Aumento di volume gengivale indolente da lesioni rapidamente espansive, multinodulari, a rapida crescita, di colorito rosso vinoso con tendenza all’emorragia ed all’ulcerazione e diffuse aree necrotiche; frequenti le localizzazioni al palato duro ove spesso tendono ad assumere aspetti simmetrici a ferro di cavallo, al palato molle, base della lingua, guance, anello del Waldeyer. Tumefazioni linfonodali sottomandibolari, laterocervicali, parotidee. ALTRE LOCALIZZAZIONI Linfonodi addominali, cranio-cervicali, mediastinici, fegato, milza, midollo osseo e qualsiasi organo o tessuto. 122
Linfomi non Hodgkin
PRINCIPALI SINTOMI CLINICI Tumefazioni gengivali e linfonodali progressivamente crescenti; febbricola, astenia, calo ponderale, sudorazione notturna, prurito cutaneo, specie notturno, da iperproduzione di istamina. DIAGNOSI Esami ematologici (VES, LDH, ß2-microglobulina, Elettroforesi, Emocromo), TAC total body, biopsia (agoaspirato, incisionale per le masse intraorali, escissionale per i linfonodi) ed esame istologico con esami immunoistochimici di tipizzazione (CD3, CD4, CD20). DIAGNOSI DIFFERENZIALE Tutte le condizioni con iperplasia linfonodale e con ascessi odontogeni e parodontali, plasmocitoma, flogosi dei linfonodi specifiche e non (virali, batteriche, actinomicosi, micobatteri), linfoadeniti necrotizzanti, tumori delle ghiandole salivari, maggiori e minori, malattie sistemiche (AIDS, Sarcoidosi). TERAPIA Chemioterapia antiblastica a cicli, trapianto di midollo, radioterapia.
Linfoma non Hodgkin a cellule B: ampia tumefazione palatale, multinodulare, simmetrica. Primo segno clinico della malattia.
123
Malattie emo-linfoproliferative
LINFOMI NON HODGKIN (NHL) - Parte Seconda Forme cliniche speciali: 1. LINFOMA DI BURKITT
LINFOMA DI BURKITT (Linfoma non Hodgkin B linfocitario) Linfoma B linfocitario oromascellare che colpisce specialmente l’infanzia (2-14 anni), causato dal virus di Epstein-Barr che provoca una traslocazione cromosomica 8-14, 8-20, 8-22 con coinvolgimento dell’oncogene myc e conseguente proliferazione cellulare incontrollata (v. pag. 34). La forma africana coinvolge le ossa mascellari e la mammella; La forma americana, l’addome con una localizzazione nodale (placche di Peyer) o extranodale con invasione diretta del retroperitoneo, rene, fegato, ovaio, ghiandole endocrine o sistema nervoso centrale. Le lesioni orali sono rappresentate dalla tumefazione simil-flemmonosa, a rapida crescita del mascellare superiore (nel 60-70% dei casi africani è il primo ed unico segno di malattia) con distruzione dell’osso alveolare che appare radiologicamente a margini indefiniti. Tipica tendenza ad infiltrare le strutture dentoparodontali e la polpa dentaria con successiva dislocazione dei denti in via di sviluppo. La mucosa può andare incontro ad ulcerazione. Frequente è il coinvolgimento della parotide e dell’orbita. Se non trattata in tempo, la forma orale può diffondersi e colpire organi distanti.
Linfoma di Burkitt dell’adulto: massa parzialmente necrotica, infiltrante il seno mascellare sinistro.
124
Quadro radiografico del caso precedente con osteolisi disomogenea della midface sinistra.
Linfoma a cellule NK-T angiocentrico
2. LINFOMA NK-T ANGIOCENTRICO
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Il linfoma a cellule T, o linfoma nasale a cellule T Natural Killer (NK), o Granuloma maligno, o Granuloma letale mediano, è una rara forma di linfoma molto aggressivo che coinvolge la struttura mediana del palato e della cavità nasale. L’Epstein-Barr virus è associato frequentemente a questa forma di linfoma presente spesso nei pazienti HIV-positivi (vedi pag. 25). LESIONI OROFACCIALI Tumefazione rapidamente espansiva con ulcerazione e necrosi del palato, dei processi alveolari, delle regioni retromolari e della cavità nasale, con distruzione e perforazione del palato, del setto nasale e delle ossa mascellari interessate. Epistassi, emorragie orali, dolore, ostruzione nasale, infezioni secondarie oro-nasali e sinusali. DIAGNOSI Clinica, istopatologica e immunoistochimica. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Linfomi NH, carcinoma squamoso, sialometaplasia necrotizzante, tumori delle ghiandole salivari, granulomatosi di Wegener, mucormicosi, sifilide. TERAPIA Chemio e radioterapia. Si raccomanda adeguata preparazione iniziale con trattamenti di Full Mouth Disinfection (vedi pag. 200).
125
Malattie emo-linfoproliferative
3. LINFOMA A CELLULE T CUTANEO-MUCOSO
DEFINIZIONE Neoplasia dovuta alla proliferazione maligna di linfociti T-helper (CD4+) e raramente di linfociti T-suppressor (CD8+); ha spiccato epiteliotropismo (interessa nelle fasi iniziali cute e mucose con aspetti simil-infiammatori). Il decorso clinico presenta tre fasi successive: 1. stadio iniziale eritematoso con chiazze rossastre multiple su cute e mucose; 2. stadio a placca o micosi fungoide; caratterizzata dalla comparsa a livello cutaneo-mucoso di placche, chiazze rilevate che possono persistere per anni; 3. stadio neoplastico linfomatoso o sindrome di Sezary; si manifesta con le lesioni tipiche degli stadi 1 e 2, lesioni nodulari proliferanti su cute e mucose e con linfoadenopatie iperplastiche. Tipica la presenza di cellule anomale (linfociti cerebriformi o cellule di Sezary) nel sangue periferico e nei tessuti infiltrati. Il ritardo diagnostico è un elemento caratteristico di questo tipo di patologia. DIAGNOSI Esami ematologici (presenza delle cellule di Sezary), biopsia delle lesioni rosse simil-eritroplasiche, piane o rilevate degli stadi 1 e 2 con rilievo delle tipiche cellule di Sezary con nucleo irregolare.
Linfoma non Hodgkin a cellule T: nodulo ulcerato dolente della lingua, primo segno di malattia.
126
Micosi fungoide della cute associata a linfoma T-cell.; stesso caso della foto precedente.
7. Lesioni orali nelle malattie geneticamente determinate ed ereditarie a cura di Mariagrazia Lacaita La mappatura del genoma ha permesso di definire le sedi cromosomiche delle alterazioni genetiche di molte malattie considerate in precedenza idiopatiche. In futuro, la terapia genica potrà finalmente curare in maniera preventiva e radicale, molte di queste malattie che presentano spesso manifestazioni orali specifiche. Le patologie trattate in questo capitolo sono:
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
Osteogenesi imperfetta Dentinogenesi imperfetta Amelogenesi imperfetta Sindrome di Gorlin Epidermolisi bollosa Nevo bianco spongioso Sindrome di Papillon-Lefevre Neurofibromatosi Sindrome di Gardner (Poliposi familiare del colon) Teleangectasia emorragica ereditaria Fibromatosi gengivale familiare e sindromi correlate Osteopetrosi Morbo di Paget Schisi oro-facciali (cheilo - gnato - palato) Sindrome di Peutz-Jeghers Disostosi cleido-cranica Displasia fibrosa Displasia ectodermica (sindrome di Christ-Siemens-Touraine) Angiomatosi di Sturge-Weber Sindrome di Cowden Malattia di Darier Morbo di Cooley (ß - Talassemia Major)
127
Malattie geneticamente determinate ed ereditarie
OSTEOGENESI IMPERFETTA
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Gruppo di disordini ereditari rari (1:12.000-30.000) con alterazioni quantitative e qualitative della formazione dell’osso. La mutazione di uno dei due geni COL1A1 o COL1A2 che codificano per il collagene di tipo I, determina la formazione di una matrice ossea inadeguata e non completamente mineralizzata; si forma, dunque, un osso rarefatto di tipo osteoporotico con scarsa resistenza meccanica. Il minimo trauma provoca una frattura che guarisce con formazione di un callo osseo esuberante, causa di deformità ossea. Nelle forme cliniche più lievi, le alterazioni ossee possono essere minime (alterazione della trabecolatura, lacune osse, predisposizione alle osteomieliti, fratture “da durata” o da microtraumi). ASPETTI CLINICI Sono quattro i sottotipi con differenti presentazioni cliniche. Il tipo I, forma severa non letale: è caratterizzato da fragilità e deformazione generalizzata di tutte le ossa, sclera blu e dentinogenesi imperfetta (vedi pag. 130). Si ha collasso del corpo vertebrale, deformità degli arti inferiori con difficoltà nella deambulazione, ipermobilità delle articolazioni e conseguenti lussazioni, otosclerosi con sordità. La sclera oculare bluastra è dovuta allo spessore ridotto del collagene e si intravede per questo, la coroide sottostante che riflette la porzione blu dello spettro visibile della luce. Il tipo II, forma letale neonatale: causa fratture multiple già nell’utero e durante il parto; il neonato sopravvive raramente. Il tipo III, forma moderata deformante: è caratterizzato da fratture alla nascita, deformazione progressiva dello scheletro, scoliosi, ridotta statura e raramente dentinogenesi imperfetta. Il tipo IV, forma moderata non deformante: è caratterizzato da ossa fragili, sclera normale, anomalie dentarie. Alla nascita, la condizione è poco evidente, in seguito, compaiono fratture che diminuiscono rapidamente con l’inizio della pubertà. I siti di frattura sono predisposti alla formazione di osteosarcomi. 128
Osteogenesi imperfetta
Altre anomalie includono: difetti delle valvole cardiache, anomala forma del cranio con “aspetto a fungo”, assottigliamento della corticale, diminuzione dell’osso trabecolare e prognatismo a livello della mandibola. La dentinogenesi imperfetta è associata in circa un quarto dei pazienti. DIAGNOSI Clinica, radiologica, counseling genetico. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Iperparatiroidismo, osteopetrosi, osteomielite, morbo di Paget, osteoporosi giovanile idiopatica, morbo di Cushing, sindrome di Marfan. TERAPIA Riabilitazione e fisioterapia ortopedica; correzione delle fratture, delle deformità e della cifoscoliosi. Full Mouth Disinfection (vedi pag. 200) ed eventuali riabilitazioni funzionali e/o estetiche per preservare la dentizione nel caso sia associata dentinogenesi imperfetta. I bifosfonati hanno migliorato notevolmente la qualità di vita dei pazienti pur creando il rischio della osteomielite necrotizzante.
Osteogenesi imperfetta: forma lieve tipo III. Alterazione del colore e della forma dei denti decidui. Osteogenesi imperfetta tipo I: grave atrofia muscolare in paziente impossibilitato a deambulare per la fragilità delle ossa.
129
Malattie geneticamente determinate ed ereditarie
DENTINOGENESI IMPERFETTA
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Patologia ereditaria autosomica dominante caratterizzata da un alterato sviluppo della dentina. Si classifica in tre tipi: il tipo I, riconducibile ad una mutazione del gene DGI1 mappato sul cromosoma 4q13-q21; il tipo II e III determinati da una mutazione del gene DSPP. La dentinogenesi imperfetta di tipo I è spesso associata alla osteogenesi imperfetta (vedi pag. 128). ASPETTI CLINICI Le corone dentarie presentano una colorazione opalescente con variazioni dal giallo-marrone al grigio a causa dell’abnorme dentina sottostante. Lo smalto è strutturalmente e chimicamente normale ma si frattura con facilità per lo scarso sostegno offerto dalla dentina anomala. Gli elementi dentari sono fragili, scheggiati e il loro sfaldamento determina la comparsa di fissurazioni, di lesioni da attrito e di carie. L’esame radiografico evidenzia le corone di forma bulbare, radici corte e sottili, il colletto estremamente ristretto, il canale radicolare che si oblitera precocemente (pulpoliti). DIAGNOSI Clinica, radiologica, counseling genetico. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Amelogenesi imperfetta, fluorosi, pigmentazioni dei tessuti dentari, porfiria, epatopatie croniche. TERAPIA È importante preservare la dentizione con Full Mouth Disinfection (pag. 200) ed eventuali riabilitazioni funzionali e/o estetiche. Prevenzione con fluorizzazioni, sigillature precoci, diete idonee.
130
Dentinogenesi imperfetta
Dentinogenesi imperfetta: anomalie di forma dei denti, delle radici più corte del normale; anomala espansione delle camere pulpari parzialmente obliterate da masse opache di dentina (pulpoliti).
Dentinogenesi imperfetta: lesioni cariose degli incisivi superiori; gravi anomalie di forma e colore dei restanti denti.
Rx endorale del caso precedente: si osservano denti inclusi; è associata all’osteogenesi imperfetta.
Dentinogenesi imperfetta di tipo II con lesioni medio gravi diffuse ai quattro quadranti dentali.
131
Malattie geneticamente determinate ed ereditarie
AMELOGENESI IMPERFETTA
DEFINIZIONE Gruppo di malattie ad ereditarietà autosomica-dominante dovute all’alterazione del gene AMELX, mappato sul cromosoma Xp22.3-p22.1 e codificante l’amelogenina. Sono caratterizzate da un normale processo di calcificazione che avviene su una matrice anomala. Si riconoscono forme da: – ipomaturazione dello smalto con alterazione di spessore e di forma ma traslucentezza normale; con incisure superficiali che fanno da primum movens per accumulo di cariogeni e di pigmenti che alterano il colore dei denti; – ipocalcificazione con denti opachi, gessosi, di colorito giallastro. DIAGNOSI Clinica, radiologica, counseling genetico. TERAPIA Prevenzione della carie, fluorizzazioni, sigillature, dieta acariogena; faccette in composito sui denti anteriori; ricostruzioni protesiche nei casi più avanzati.
Amelogenesi imperfetta: alterazione di forma e struttura degli incisivi superiori e processi cariosi diffusi.
132
Fratello del caso precedente: grave malocclusione e lesioni dentarie ancora più estese.
Sindrome di Gorlin
SINDROME DI GORLIN
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Complessa malattia ereditaria che coinvolge gli organi di origine ectodermica e mesodermica. Si presenta con un quadro clinico estremamante variabile ed una predisposizione a differenti forme carcinomatose. La patologia è a carattere dominante, a penetranza completa, espressività variabile, da mutazione sul cromosoma 9 del Gene q 22.3-q 31 oncosoppressore che controlla la crescita dei tre foglietti embrionali (lesioni varie). In assenza di familiarità, cioè nei casi sporadici, è possibile una nuova mutazione. LESIONI ORALI Le cheratocisti odontogene multiple con tipica insorgenza in età infantile, sono generalmente il primo segno clinico della sindrome. Interessano i follicoli dei denti in formazione, crescono rapidamente, raggiungono cospicue dimensioni e coinvolgono più elementi dentari limitrofi dislocandoli. Hanno spiccata tendenza alla recidiva post-chirurgica per la presenza di microcisti satelliti nella parete della cisti. PRINCIPALI ASPETTI CLINICI – Facies caratteristica (fronte olimpica, aumento della circonferenza cranica, bozze frontali sporgenti, naso a sella). – Nevi cutanei in età infantile che divengono carcinomi basocellulari cutanei multipli nell’adulto. – Fossette palmari e plantari. – Anomalie scheletriche congenite (vertebre e coste fuse e/o bifide, petto carenato). – Calcificazioni intracraniche (falce del cervello, tentorio del cervelletto). – Altre malformazioni e lesioni (labiopalatoschisi, meningiomi, malformazioni dentarie). DIAGNOSI La diagnosi precoce in età infantile è resa possibile dal riscontro di cheratocisti multiple dei mascellari (spesso prima manifestazione). Test genetico. 133
Malattie geneticamente determinate ed ereditarie
TERAPIA Si raccomanda un regolare e preventivo screening radiologico per le cheratocisti in caso di familiarità. Le lesioni cutanee neviche non devono essere esposte al sole. La terapia dei carcinomi basocellulari cutanei multipli prevede: – applicazione topica di creme a base di acidi retinoici allo 0.1% e di 5-fluoruracile al 5%; – terapia fotodinamica e bifasica.
Sindrome di Gorlin: cicatrici cutanee post-chirurgiche e basaliomi multipli in paziente che non ha seguito le norme di prevenzione.
Sindrome di Gorlin: calcificazioni intracraniche della falce cerebrale.
Sindrome di Gorlin. Anomalie scheletriche: cifoscoliosi del tratto cervicale con schisi dei corpi vertebrali.
134
Sindrome di Gorlin
Sindrome di Gorlin: cheratocisti odontogene multiple in età infantile coinvolgenti i follicoli dei denti definitivi in formazione.
Sindrome di Gorlin. Cheratocisti mandibolare: membrana cistica con epitelio squamoso paracheratosico e nuclei basali con disposizione a palizzata.
135
Malattie geneticamente determinate ed ereditarie
EPIDERMOLISI BOLLOSA
DEFINIZIONE Malattia bollosa cronica, ereditaria, da deficit di sintesi dei collageni parabasali degli epiteli di rivestimento. Si nota fragilità degli epiteli e formazione, al minimo trauma, di bolle subepiteliali con evoluzione cicatriziale. EZIOLOGIA Gruppo di 30 sindromi a trasmissione genetica di tipo autosomico dominante o recessivo. Le forme più gravi sono mortali in età infantile. Si dividono in tre gruppi: – semplici (o epidermolitiche); – giunzionali (o gravi) alterazione del gene COL17A1, sul cromosoma 10 q24.3 (collageno di tipo XVIII); – distrofiche (tipo Hallopeau-Siemens) gene COL7A1, sul cromosoma 3 p21.3 (collageno di tipo VII). LESIONI ORALI Formazione di bolle spontanee o traumatiche, che si rompono rapidamente e lasciano erosioni dolorose ed ulcerazioni con gravi esiti cicatriziali, causa di microstomia. Si osserva atrofia epiteliale diffusa, riduzione della motilità linguale, riduzione dei fornici, noduli iperplastici polilobulati fibrotici reattivi, carie dello smalto per l’alterazione strutturale dei tessuti duri del dente. Le manifestazioni cliniche si presentano già durante l’infanzia e la severità delle lesioni dipende dalla forma di epidermolisi. ALTRE LOCALIZZAZIONI Mucosa laringea, esofagea, oculare, genitale. Cute, soprattutto nelle aree sottoposte a trauma meccanico anche lieve (indumenti, occhiali). 136
Epidermolisi bollosa
DIAGNOSI Clinica, istologica con il reperto di tipiche bolle subepiteliali senza segni di infiammazione; l’immunofluorescenza diretta è negativa. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Con le stomatopatie bollose: pemfigoide cicatriziale, pemfigoide bolloso, pemfigo volgare, malattia da depositi lineari di IgA. TERAPIA Evitare i traumi. Prevenzione orale assoluta (igiene orale, clorexidina spray, dieta acariogena).
Epidermolisi bollosa distrofica tipo Hallopeau: lesioni bollose cutanee intraorali e degli arti; le dita, nel tempo, tendono a fondersi tra loro creando gravi problemi nella deambulazione e nelle funzioni prensili.
137
Malattie geneticamente determinate ed ereditarie
NEVO BIANCO SPONGIOSO
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Raro disordine ereditario autosomico-dominante benigno che coinvolge l’epitelio squamoso stratificato non-corneificato orale e genitale. È un difetto della maturazione epiteliale per mutazione puntiforme dei geni codificanti la cheratina 4 e la cheratina 13. LESIONI ORALI Placche biancastre estese, simil-eucoplasiche, bilaterali, simmetriche, di aspetto soffice, con mucosa ispessita, situate sulle guance e sulla superficie ventrale della lingua. Asintomatiche, le lesioni in gravidanza possono diventare più pronunciate. ALTRE LOCALIZZAZIONI Mucosa nasale, esofagea e ano-genitale (specie vaginale). DIAGNOSI Prevalentemente clinica, confermata dall’esame istologico che evidenzia le tipiche cellule con citoplasma chiaro negli strati intermedi dell’epitelio. Nelle forme più evidenti le cellule chiare sono presenti a tutto spessore nell’epitelio. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Leucoedema, pachionichia congenita, discheratosi ereditaria benigna intraepiteliale, leucoplachia, cheek-biting cronico, lesioni cheratosiche da fumo, lichen planus, candidosi cronica, carcinoma verrucoso. TERAPIA Nessuna. 138
Nevo bianco spongioso
Nevo bianco spugnoso della guancia.
Nevo bianco: tipiche cellule neviche bianche con citoplasma chiaro depleto della normale cheratina.
139
Malattie geneticamente determinate ed ereditarie
SINDROME DI PAPILLON-LEFEVRE (Parodontite giovanile con ipercheratosi palmo-plantare)
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Sindrome ereditaria a trasmissione autosomica recessiva da mutazione del gene della catepsina C. Questo enzima lisosomiale attiva le proteasi dei neutrofili che modulano i processi di cheratinizzazione epiteliali. LESIONI ORALI Parodontite giovanile rapidamente progressiva con presenza dell’Actinobacillus Actinomicetemcomitans; le gengive si presentano rosse, tumefatte, sanguinanti. Si rileva mobilità, migrazione, perdita precoce degli elementi dentari e di osso alveolare con riassorbimento verticale. ALTRE LOCALIZZAZIONI E SINTOMI Ipercheratosi del palmo dei piedi e delle mani, facies vecchieggiante, calcificazione ectopica della falce cerebrale e del plesso coroideo, iperidrosi, bromidrosi, unghie distrofiche, maggiore suscettibilità alle infezioni con pioderma, foruncolosi, polmoniti, ascessi epatici ed altri processi infettivi; possibile ritardo mentale. DIAGNOSI Clinica, radiologica, istologica. La presenza di soli segni cutanei la identifica come malattia di Meleda. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Parodontite early onset generalizzata, istiocitosi X, neutropenie ereditarie, altre malattie ereditarie con parodontopatie. TERAPIA Buona igiene orale, Full Mouth Disinfection, antibiotici topici, terapie parodontali, preparazione iniziale. 140
Sindrome di Papillon-Lefevre
Sindrome di Papillon-Lefevre: gengivo-parodontite giovanile early-onset con grave riassorbimento osseo verticale degli incisivi inferiori.
Sindrome di Papillon-Lefevre: ipercheratosi delle mani e dei piedi.
141
Malattie geneticamente determinate ed ereditarie
NEUROFIBROMATOSI
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Sindrome neuro-cutanea ereditaria con disordine nella crescita di tutti gli elementi dei nervi periferici. Tipo 1 (NF1) M. di Von Recklinghausen; tipo 2 (NF2) neurofibromatosi acustica bilaterale; la mutazione è nel cromosoma 17; la trasmissione è autosomica dominante. LESIONI ORALI Tessuti molli: lesioni nodulari, rilevate, sessili o peduncolate, a lenta crescita, multiple (Neurofibromi plessiformi) della lingua, labbra, mucosa, gengiva, pavimento orale. Macroglossia. La localizzazione gengivale può portare a quadri tipo fibromatosi gengivale. Tessuti duri: anomalie del canale mandibolare, del ramo mandibolare, dell’incisura sigmoidea e del condilo articolare con conseguente disfunzione dell’ATM; anomalie di posizione e di eruzione dei denti. LESIONI EXTRAORALI Pigmentazioni cutanee (macchie caffè-latte) e neurofibromi su tronco e arti. DIAGNOSI Clinica, istologica, radiologica, genetica. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Ascessi, esostosi, aumenti di volume gengivale, epulide, altri tumori dei tessuti molli, altre malattie con pigmentazioni cutanee, fibromatosi gengivale, sclerosi tuberale, altre malattie ereditarie con amartomi multipli (sindrome di Gardner, morbo di Cowden). TERAPIA Chirurgica delle lesioni orali che creano impedimenti funzionali. 142
Neurofibromatosi
Neurofibromi cutanei multipli.
Neurofibromi multipli sessili del margine linguale.
Voluminosi neurofibromi peduncolati della guancia.
Neurofibromatosi: anomalie del ramo del canale mandibolare e di eruzione dei denti.
143
Malattie geneticamente determinate ed ereditarie
SINDROME DI GARDNER (POLIPOSI FAMILIARE DEL COLON)
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Malattia genetica autosomica dominante ad alta penetranza (80-100%). Il gene è localizzato sul braccio lungo del cromosoma 5q21-q22 detto gene APC. Caratterizzata da poliposi intestinale adenomatosa con evoluzione carcinomatosa obbligata ed osteomi orali. LESIONI ORALI Osteomi multipli o singoli dei mascellari e delle ossa piatte craniche nell’80% dei pazienti, adesi al periostio e quindi in posizione periferica; si manifestano durante la pubertà e precedono gli altri segni clinici; possono raggiungere cospicue dimensioni (oltre 3 cm), spesso sono iuxtacondilari e danno asimmetria del volto. Si localizzano anche nei seni paranasali, frontali e mascellari. Altri segni: denti inclusi multipli, denti soprannumerari, odontomi, tumori odontogeni, tumori fibrosi benigni dei tessuti molli. ALTRE LOCALIZZAZIONI Poliposi intestinale del colon e retto (evidenziazione clinica dalla seconda decade) con evoluzione obbligata in adenocarcinoma; tumori desmoidi; cisti epidermoidi; cisti sebacee; lesioni pigmentate del fondo oculare. DIAGNOSI Nei pazienti che presentano aree multiple di addensamento osseo è necessaria un’attenta anamnesi familiare, un accurato follow-up radiologico ed uno screening genetico per il gene APC; esami radiologici dei mascellari, del cranio e del tratto intestinale con clisma opaco. Biopsia ed esame istologico dei polipi intestinali. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Tori, tumori odontogeni, sindrome di Peutz-Jeghers, sindrome di Cowden. 144
Sindrome di Gardner
TERAPIA È consigliata l’escissione chirurgica degli osteomi di dimensioni importanti che causano problemi di funzione (ATM) o di estetica.
Sindrome di Gardner: (Rx OPT e TAC) voluminosi osteomi dell’angolo mandibolare e della regione iuxtacondilare. Primo segno clinico di malattia.
Sindrome di Gardner: osteomi multipli cranici del parietale e del temporale. Primo segno clinico di malattia. Sindrome di Gardner: (clisma opaco a doppio contrasto) presenza di centinaia di polipi adenomatosi del colon. Dopo colectomia, sono stati riscontrati 5 adenocarcinomi sincroni.
145
Malattie geneticamente determinate ed ereditarie
TELEANGECTASIA EMORRAGICA EREDITARIA (HHT)
DEFINIZIONE Malattia rara ereditaria autosomica dominante caratterizzata da una permanente dilatazione teleangectasica dei piccoli vasi centrali e periferici (Morbo di Rendu-Osler-Weber). Esistono due forme principali della patologia con manifestazioni cliniche sovrapponibili: HHT-1, la cui alterazione genetica risiede sul braccio lungo (q) del cromosoma 9 loci 33-34, ed HHT-2, la cui alterazione ha sede sul braccio lungo (q) del cromosoma 12 locus 13. LESIONI ORALI Le teleangectasie, singole o più spesso multiple, diffuse soprattutto sul palato, sulle mucose orali, sulla lingua, sul labbro, sulle gengive, compaiono in genere tardivamente dopo i 30 anni d’età. Si presentano come macchie rosse, inizialmente piane e poi nodulari o con evidente reticolo vascolare. Possibilità di emorragie ripetute e gravi al minimo trauma, specie se le lesioni sono associate a flogosi. ALTRE LOCALIZZAZIONI Epistassi (spesso le emorragie nasali sono il primo segno della malattia), malformazioni vascolari e shunt artero-venosi epatici, polmonari e cerebrali, teleangectasie cutanee multiple. Variante con atassia cerebellare che si associa a linfomi, carcinomi, deficit immunitari. DIAGNOSI Clinica, istologica (presenza di grovigli multipli di piccoli vasi venosi, slargati, con parete sottile al di sotto dell’epitelio orale) e genetica. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Disordini emo-coagulativi, angiomi piani e rilevati, Kaposi, angiomatosi trigeminali. TERAPIA Sintomatica delle emorragie, chirurgica delle lesioni sanguinanti. Prevenzione ed eliminazione dei traumi della mucosa orale. 146
Teleangectasia emorragica ereditaria
HHT: lesioni teleangectasiche multiple dell’avambraccio.
HHT: lesioni multiple del palato.
HHT: teleangectasie multiple della lingua e della guancia.
HHT: teleangectasia ulcerata e sanguinante della lingua con flogosi associata che faciliterà ulteriori emorragie.
HHT: colorazione tricromica. Ampie lacune vascolari teleangectasiche del palato.
HHT: immagine in microscopia confocale a scansione laser che mette in evidenza notevoli alterazioni strutturali del collagene.
147
Malattie geneticamente determinate ed ereditarie
FIBROMATOSI GENGIVALE FAMILIARE (FGE) E SINDROMI CORRELATE
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Gruppo di malattie genetiche a trasmissione autosomica dominante con possibile associazione a sindromi più complesse. LESIONI ORALI Le gengive si presentano con aumento di volume in genere diffuso ai quattro quadranti, di colorito rosa pallido e consistenza fibrosa. L’aumento di volume gengivale può presentarsi prima dell’eruzione dei denti o dopo la pubertà. Le regioni orali maggiormente interessate sono: palato duro nei 2/3 posteriori, trigono retromolare, quadranti anteriori, tuber. ALTRE LOCALIZZAZIONI A seconda dei segni associati si distinguono: Sindrome di Hurler (mucopolisaccaridosi I): ritardo mentale, malformazioni del cranio, deformazione toracica, nanismo, ipertricosi, alterazioni visive e FGE. Sindrome di Hunter (mucopolisaccaridosi II): ritardo mentale, sordità, nanismo, facies grottesca, epatosplenomegalia, rigidità delle articolazioni e FGE. Sindrome di Laband: aumento tessuti molli e cartilaginei del naso e orecchie, anomalie scheletriche, epatosplenomegalia e FGE. Sindrome di Rutherford: distrofia corneale e FGE. Sindrome di Murray-Puretic-Drescher: noduli multipli fibrosi sottocutanei, lesioni osteolitiche e FGE. Sindrome di Cross: ipopigmentazione cutanea, anomalie oculari, anomalie dei mascellari, oligofrenia, atetosi e FGE. Sindrome di Byars-Jurkiewicz: ritardo mentale, ipertricosi, fibroadenoma mammario bilaterale e FGE. Sindrome di Bourneville-Pringle: ritardo mentale, epilessia con sclerosi della corteccia cerebrale e FGE. Sindrome di Papillon-Lefevre: vedi pag. 140. 148
Fibromatosi gengivale familiare e sindromi correlate
DIAGNOSI Anamnestica, clinica, genetica ed istologica (con presenza nel chorion di voluminosi fasci di fibre collagene dense e di sostanza fondamentale amorfa con aspetto traslucido, spesso ialino, con minimi segni di infiammazione). DIAGNOSI DIFFERENZIALE Aumento di volume gengivale da farmaci, ormonale, neoplastico (leucemie, linfomi, sarcomi, metastasi), achantosis nigricans, morbo di Crohn, amiloidosi. TERAPIA Chirurgica (meglio a fine crescita); recidive possibili senza la rimozione dei fattori di rischio locali (placca, tartaro, affollamento dentario). Terapia medica preventiva con Full Mouth Disinfection (vedi pag. 200).
Fibromatosi della gengiva aderente superiore ed inferiore con copertura delle corone dentali.
Fibromatosi: tipico aumento di volume del tuber maxillae.
Fibromatosi familiare: aumento di volume a ferro di cavallo della gengiva e della mucosa palatina in paziente con ipertricosi.
Fibromatosi: colorate in rosso le fibre collagene iperdense tipiche di questa malattia.
149
Malattie geneticamente determinate ed ereditarie
OSTEOPETROSI
DEFINIZIONE Malattia ereditaria del tessuto osseo, caratterizzata da aumento generalizzato della densità ossea e alterazione del normale rimodellamento osseo per ridotta attività osteoclastica, assente nei casi gravi e mortali. CLASSIFICAZIONE Tre varianti cliniche di malattia: – forma maligna infantile, autosomica recessiva, mortale nei primi 2-3 anni di vita se non trattata; – forma maligna intermedia, autosomica recessiva, non mortale, con insorgenza nella prima decade; – forma autosomica dominante, con una buona aspettativa di vita, ma con alta morbilità dovuta alle alterazioni scheletriche. EZIOLOGIA Alterazione (delezione) dei proto-oncogeni c-ser e c-fos, alterazione del CSF-1 (colony-stimulating factor) che normalmente funziona da fattore di crescita per fagociti ed osteoclasti. LESIONI ORALI Ritardata eruzione dentaria, agenesie e malformazioni dentarie multiple, anchilosi dentaria, ipoplasia dello smalto, ridotta produzione di osso alveolare, riduzione dello spazio del legamento parodontale, formazione di pseudo-osteomi, prognatismo mandibolare, predisposizione all’insorgenza di osteomieliti croniche progressive anche molto gravi. In questi pazienti, ogni intervento odontoiatrico (estrazioni, terapie odontoiatriche, chirurgia parodontale) deve essere eseguito con estrema cautela per la possibilità di causare osteomieliti croniche necrotizzanti progressive. ALTRE LOCALIZZAZIONI Sclerosi generalizzata dello scheletro con predisposizione a fratture patolo150
Osteopetrosi
giche; cecità, sordità, anosmia, ageusia per compressione dei nervi cranici ed anche paralisi periferica del nervo faciale; anemia, trombocitopenia, pancitopenia per riduzione del midollo osseo e conseguente epatosplenomegalia. DIAGNOSI Clinica, TC total body; spesso la malattia viene diagnosticata dopo l’insorgenza di una frattura patologica. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Osteomalacia, malattia di Paget, iperparatiroidismo, acromegalia, malattie maligne del tessuto osseo, osteomielite da bifosfonati. TERAPIA Vitamina D ad alte dosi, trapianto di midollo nelle forme infantili; prevenzione odontoiatrica delle osteomieliti mascellari. Terapia chirurgica: resezione delle aree di osteomielite dei mascellari (alto rischio di recidive).
Osteopetrosi: quadro TAC che evidenzia notevole addensamento osseo mandibolare ed iniziale quadro di osteomielite nella regione del 37.
Colorazione tricromica: si osserva notevole addensamento e tendenza alla scomparsa degli spazi midollari con presenza di abbondante osso trabecolare maturo (rosso) e di osteoide (blu) in paziente con osteopetrosi.
151
Malattie geneticamente determinate ed ereditarie
MORBO DI PAGET
DEFINIZIONE Osteite deformante cronica poliostotica ad esito fatale, legata alla mutazione del gene SQSTM1/p62, caratterizzata da lenta progressione. Nelle fasi precoci, la malattia assume aspetti radiologici di osteorarefazione (fase litica), successivamente presenta addensamenti ossei sempre maggiori; nelle fasi finali, osteoformazione periostale e deformazione dei profili ossei. ASPETTI CLINICI – Interessamento poliostotico; nel 17% dei casi si osserva il coinvolgimento dei mascellari con progressivo aumento di volume deformante delle basi ossee. – Appiattimento della volta palatale, aumento di volume dei processi alveolari; spesso il primo segno è rappresentato dalla difficoltà di inserire la protesi nei pazienti edentuli. – Ipercementosi delle radici dentarie, assenza di spazi parodontali, rizalisi. ALTRI SEGNI legati alla compressione dei forami cranici, con: – disturbi visivi ed uditivi – paralisi facciale e nevralgie – emicrania – vertigini, debolezza – fratture patologiche – osteomieliti mascellari. DIAGNOSI Clinica, aumento della fosfatasi alcalina sierica con livelli normali di calcio e fosfati. Radiologica, con il classico aspetto ovattato delle ossa craniche e mascellari aumentate di volume e deformate. 152
Morbo di Paget
DIAGNOSI DIFFERENZIALE Acromegalia, displasia ossea florida, osteosarcoma, displasia fibrosa, fibroma ossificante, osteomielite, iperparatiroidismo, osteopetrosi. TERAPIA Analgesici, calcitonina, bifosfonati.
Morbo di Paget: aumento di volume del terzo medio e inferiore del volto con alterazione del profilo mandibolare per frattura patologica ed osteomielite associata.
Morbo di Paget: foto intraorale dello stesso paziente.
153
Malattie geneticamente determinate ed ereditarie
SCHISI (CHEILO-GNATO-PALATO-URANO-STAFILO, LABIOPALATOSCHISI) (LPS)
DEFINIZIONE Soluzioni di continuo congenite dei tessuti orofacciali, mediane o paramediane, mono o bilaterali che si formano all’ottava settimana di vita intrauterina per mancata fusione, sulla linea mediana, dei due emisomi palatini destro e sinistro e del processo nasale. Gravi sono i deficit estetici e funzionali residui (seriamente compromesse la respirazione, la deglutizione, la fonazione, la dentizione decidua e permanente). Possono essere presenti singolarmente o associate ad altri segni (molto frequente la sordità) e sintomi di organi e di distretti extrafacciali. EZIOPATOGENESI Spesso multifattoriale con presenza di uno o più dei seguenti fattori: Ereditari e genetici: – poligenetici: alterazione del gene MTHFR (diminuzione del livello dei folati nel sangue materno) e del gene CBS (variante 844ins68) con modifiche del metabolismo dell’omocisteina (Hcy); Acquisiti: – – – – – – – – –
fumo di sigaretta attivo e passivo, specie in gravidanza; farmaci: assunzione di cortisonici, talidomide, chemioterapici in gravidanza; radiazioni ionizzanti; contatti o assunzione di sostanze chimiche tossiche (benzene, idrocarburi aromatici policiclici, nitrosamine, ecc.), inquinamento ambientale; alterazioni vascolari (emorragie intrauterine del territorio trigemino-encefalico); intensi stress fisici ed emozionali; malattie infettive (morbillo, rosolia, influenza); malattie dismetaboliche (diabete); disvitaminosi e stati carenziali (ipo/ipervitaminosi A, B6, folati).
PRINCIPALI LESIONI ORALI E CLASSIFICAZIONE Schisi semplici: interessamento esclusivo mediano o monolaterale del labbro, processo alveolare, palato duro o molle, ugola). Schisi complesse: schisi complete antero-posteriori bilaterali. Schisi rare: ugola bifida; schisi submucose del palato ricoperte da un velo 154
Schisi
mucoso (uranoschisi); possono presentarsi isolate o in associazione alle semplici o alle complesse. TERAPIA Chirurgica e medica. Immediata: nei primi giorni dopo la nascita si realizzano protesi otturatrici in resina acrilica che chiudono la comunicazione oro-sinusale per consentire l’allattamento. Precoce: tra il 3° e 9° mese si interviene chirurgicamente per ricostruire il labbro ed il muscolo orbicolare, ridare funzionalità, competenza labiale e permettere l’alimentazione. Tardiva: seguono interventi al processo alveolare e al palato duro; terminata la crescita, si interviene anche a fini estetici. I piccoli pazienti devono essere seguiti da un pool medico polispecialistico composto da odontoiatri, medici internisti, chirurghi (orali, maxillo-facciali, plastici) per gli aspetti clinici; da psicologi, assistenti sociali, otorinolaringoiatri, pediatri e logopedisti per le terapie di supporto. La riabilitazione odontoiatrica si esegue a fine crescita con tecniche di rigenerazione e protesi fissa.
Schisi bilaterale completa con anomalia di posizione del processo nasale mediano.
Schisi monolaterale sinistra completa. È importante provvedere alla chiusura del difetto per consentire l’alimentazione e la deglutizione.
Schisi in fase tardiva già trattata. La terapia ortodontica-ortopedica risolve, molto spesso, le malocclusioni conseguenti alla schisi.
155
Malattie geneticamente determinate ed ereditarie
SINDROME DI PEUTZ-JEGHERS
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Disordine ereditario a trasmissione autosomica dominante, gene STK11 (LKB1), 19p13.3 caratterizzato da poliposi intestinale e pigmentazioni melaniniche cutanee, mucose e periorali. LESIONI ORALI Macule pigmentate melanotiche multiple (anche centinaia), di colorito scuro o marrone, di diametro variabile (1-10 mm) a livello della cute periorale, delle labbra e delle mucose orali, gengive, palato, guancia e lingua. ALTRE LOCALIZZAZIONI Macule cutanee del viso: (palpebre e naso), polipi intestinali (amartomi) soprattutto a livello dell’intestino tenue che non hanno particolare tendenza alla cancerizzazione. DIAGNOSI Clinica, esami radiografici del tratto gastro-intestinale. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Efelidi, lentigo, nevi, pigmentazione da farmaci, pigmentazione fisiologica, morbo di Addison, sindrome di Albright. TERAPIA Chirurgica, per l’asportazione dei polipi intestinali che a volte causano ostruzione del tratto gastro-intestinale, emorragie e dolori. Possono essere associate neoplasie delle ovaie o dei testicoli. Controllo clinico periodico, annuale, delle lesioni cutanee evitando l’esposizione al sole per prevenire un’eventuale degenerazione. 156
Sindrome di Peutz-Jeghers
Macule multiple melanotiche pigmentate orali, periorali e delle mucose.
Pigmentazioni melaniche della mucosa labiale e della gengiva aderente nello stesso paziente, che presenta polipi amartomatosi intestinali.
157
Malattie geneticamente determinate ed ereditarie
DISOSTOSI CLEIDO-CRANICA
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Malattia geneticamente determinata da delezione puntiforme sul braccio corto del cromosoma 6, a trasmissione autosomica dominante, ad alta penetranza ed espressività variabile. La mutazione è causa dell’alterazione di un fattore di trascrizione (CBFA1 RUNX 2 che modula l’attività degli osteoblasti) responsabile della malattia. È caratterizzata da ipo/aplasia delle clavicole, alterazioni cranio facciali e denti soprannumerari. REPERTI ORO-FACCIALI – Aumento della circonferenza cranica con brachicefalia, prominenza delle bozze frontali, ipertelorismo oculare; – ipoplasia delle ossa facciali e dei seni paranasali con aspetto a sella del ponte nasale; – ipoplasia del mascellare superiore con pseudo-prognatismo mandibolare; – palato stretto ed ogivale con possibili schisi submucose (v. pag. 154), gravi malocclusioni; – dentizione decidua regolare, ritardo della permuta e mancata eruzione dei denti permanenti. All’Rx OPT si evidenzano molteplici elementi dentali soprannumerari inclusi nell’osso. ALTRI SEGNI CLINICI – Statura inferiore alla media; – collo allungato; spalle spioventi che i pazienti sono spesso in grado di avvicinare sul piano frontale per l’ipoplasia delle clavicole; – ritardo della chiusura delle fontanelle craniche; – possibili alterazioni della cassa toracica; – non si osservano ritardi ed alterazioni dello sviluppo psichico. 158
Disostosi cleido-cranica
TERAPIA Chirurgia estrattiva per i soprannumerari e riabilitazione implantoprotesica a fine crescita. Terapia ortodontica-ortopedica in fase precoce per la correzione delle malocclusioni. I pazienti devono essere seguiti da un pool medico polispecialistico per la gestione delle altre problematiche.
Disostosi cleido cranica: la paziente è in grado di avvicinare le spalle in maniera abnorme (iperadduzione da agenesia bilaterale delle clavicole).
Disostosi cleido cranica: aspetto radiologico della malattia con numerosi elementi dentari soprannumerari inclusi.
159
Malattie geneticamente determinate ed ereditarie
DISPLASIA FIBROSA
DEFINIZIONE Patologia non-neoplastica del tessuto osseo con sovvertimento dell’architettura trabecolare e sostituzione dell’osso sano con tessuto connettivale fibroso cellulare ed osteoide, attivamente proliferante. EZIOLOGIA Studi di biologia molecolare hanno individuato una mutazione della subunità Gsa-1 (codificante le proteine G) trasmessa ereditariamente. È una evenienza possibile in pazienti sottoposti a radioterapia. LESIONI ORALI Tipiche nell’età infantile: si notano tumefazioni delle ossa mascellari progressivamente ingravescenti a lenta crescita (mesi), non dolenti, responsabili di alterazioni funzionali, estetiche, di dislocamento dei denti e malocclusione; possibili fratture patologiche della mandibola. ASPETTI RADIOGRAFICI Le lesioni mascellari sono prevalentemente radiotrasparenti nelle fasi iniziali della malattia e successivamente diventano radiopache. Le lesioni minime, asintomatiche e di riscontro occasionale all’Rx OPT, simulano gli osteomi. PRINCIPALI ASPETTI CLINICI – Forma monostotica (80% dei casi): interessamento di un singolo segmento osseo o distretto. – Forma poliostotica: • sindrome di Jaffè-Lichtestein con localizzazioni ossee multiple e pigmentazioni cutanee melaniche; • sindrome di Albright: simile alla precedente con pseudopubertà precoce; 160
Displasia fibrosa
DIAGNOSI Clinica e radiografica (aree di radiotrasparenza disomogenea singole o multiple); biopsia con esame istologico per confermare la diagnosi ed escludere altre lesioni neoplastiche. Patognomonico è l’aspetto a lettere cinesi delle trabecole ossee. DIAGNOSI DIFFERENZIALE – Malattie dell’osso (fibroma ossificante; osteomieliti croniche; osteomi, osteosarcomi). – Malattie sistemiche (iperparatiroidismo, insufficienza renale, Morbo di Paget). TERAPIA Follow-up clinico e radiografico nella maggior parte dei casi; il trattamento chirurgico è richiesto solo per esigenze estetiche o per la correzione di gravi alterazioni funzionali.
Displasia fibrosa in paziente di 13 anni di età: tumefazione del terzo medio dell’emivolto destro coinvolgente la regione nasale e orbitaria.
Displasia fibrosa: area di radiopacità disomogenea del mascellare superiore e del seno mascellare adiacente con espansione delle corticali ossee. Dislocamento dei denti in via di eruzione.
161
Malattie geneticamente determinate ed ereditarie
Displasia fibrosa: area di radiopacità di difficile interpretazione. L’Rx OPT non è sufficiente in questi casi per la diagnosi e per valutare l’estensione della malattia.
Displasia fibrosa: TAC del caso precedente. La lesione osteoaddensante occupa completamente il seno mascellare e interessa il pavimento orbitario destro.
Displasia fibrosa: paziente con displasia fibrosa monostotica in fase precoce con unica localizzazione a livello parodontale che simula una patologia del parodonto.
162
Displasia fibrosa: microscopia confocale a scansione laser. In autofluorescenza appaiono ben evidenti le trabecole ossee con aspetto a lettere cinesi.
Displasia ectodermica
DISPLASIA ECTODERMICA (SINDROME DI CHRIST-SIEMENS-TOURAINE)
DEFINIZIONE Gruppo di malattie genetiche caratterizzate da distrofie nello sviluppo di strutture di origine ectodermica. La forma più comune (80% dei casi) è la sindrome di Christ-Siemens-Touraine legata alla mutazione del gene Xp12-13.1 che codifica una proteina transmembrana chiamata “ectodisplasina” coinvolta nei processi di interazione epiteliale-mesenchimale. Colpisce i maschi ed è trasmessa da femmine portatrici. ASPETTI CLINICI Caratteristica e patognomonica è la triade costituita da: 1. Anomalie dentarie: – di numero: ipodonzia dei denti decidui e permanenti (da 4 a 20). Possibile ma rara la completa assenza di denti (anodonzia); – di forma: alcuni elementi hanno aspetto conoide. 2. Anomalie delle strutture ectodermiche: – atricosi/ipotricosi: presenza di pochi capelli sottili ed a lenta crescita; riduzione o assenza di annessi cutanei, di ciglia, sopracciglia e della peluria pubica, ascellare, cutanea; – aspetto vecchieggiante del volto, distrofia ungueale. 3. Ipo/anidrosi: – riduzione di grado variabile, del numero totale di ghiandole sudoripare con possibili episodi di ipertermia secondari alla ridotta o assente sudorazione; – possibile riduzione delle ghiandole salivari minori del labbro inferiore, guance, palato e delle ghiandole mucose delle alte vie aeree e digestive (secchezza, disfagia, predisposizione alle infezioni). 163
Malattie geneticamente determinate ed ereditarie
DIAGNOSI Clinica, supportata da test genetici, test del sudore ridotto. TERAPIA Riabilitazione protesica precoce. Eventuale implantoprotesi a fine crescita. Sintomatica e/o preventiva per le altre alterazioni.
Displasia ectodermica. Rx OPT: agenesie dentarie multiple, i pochi elementi presenti sono microdontici e di forma irregolare conoide.
Displasia ectodermica: agenesia degli incisivi permanenti centrali inferiori e degli incisivi laterali superiori.
164
Displasia ectodermica
Displasia ectodermica: facies tipica con secchezza, atrofia e pigmentazioni irregolari della cute, capelli sottili, aspetto vecchieggiante del volto.
Displasia ectodermica: agenesie dentarie multiple con presenza di tipici elementi conoidi.
Displasia ectodermica: lesioni cutanee iper-discheratosiche del dorso delle mani.
165
Malattie geneticamente determinate ed ereditarie
SINDROME DI STURGE-WEBER (ANGIOMATOSI ENCEFALO-TRIGEMINALE)
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Malattia legata all’alterazione del gene RASA1 che codifica la proteina p120-RasGAP. È caratterizzata da angiomatosi multiple e malformazioni vascolari encefaliche, cutanee e mucose del territorio trigeminale con distribuzione metamerica e interessamento di una o più branche del trigemino (oftalmica, mascellare, mandibolare). Tutte le lesioni sono sempre mono e omo-laterali. ASPETTI ORALI – Forme minor: angiomi di colore rosso-vinaccia, piani o rilevati che compaiono durante l’infanzia. – Forme maior: angiomi che aumentano di volume nell’età adulta e raggiungono dimensioni tali da alterare i profili del volto, labbra, guance e lingua. Altri segni associati sono: iperplasia gengivale, ritardo dell’eruzione dentaria, sanguinamento spontaneo o provocato da traumi di minima entità. ALTRE LESIONI • Malformazioni vascolari venose delle leptomeningi e della corteccia cerebrale con conseguenti crisi epilettiche, emiparesi e ritardo mentale. • Interessamento del territorio di innervazione del nervo trigemino con coinvolgimento deturpante della cute dell’emivolto, lesioni oculari (glaucoma); possibili calcificazioni intracraniche e dei plessi corioidei. • Lesioni vascolari nei polmoni, apparato gastro-intestinale, ovaie e pancreas. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Amartomatosi vascolari da: • • • • • •
farmaci teratogeni assunti in gravidanza (talidomide) sindrome alcolica fetale nevi di grossa estensione altre angiomatosi ereditarie Kaposi multifocale teleangectasie ereditarie
166
Sindrome di Sturge-Weber
Sindrome di Sturge-Weber: lesioni angiomatose diffuse lungo il territorio della seconda branca mascellare (cute e mucose) del nervo trigemino di sinistra.
Sindrome di Sturge-Weber: particolare del caso precedente. Presenza di lesioni angiomatose sanguinanti della cresta alveolare in zona 22-25. La proliferazione assume aspetto polipoide e necessita di terapia chirurgica.
167
Malattie geneticamente determinate ed ereditarie
MORBO DI COWDEN
DEFINIZIONE Malattia genetica autosomica dominante, legata alla mutazione del gene PTEN, caratterizzata dalla comparsa di amartomi multipli. È frequente la trasformazione maligna di amartomi della tiroide, mammella, endometrio. PRINCIPALI ASPETTI CLINICI Lesioni mucocutanee: – trichilemmoma – cheratosi acrale e palmo-plantare – lesioni nodulari, sessili, rilevate, multiple, di colorito roseo, di consistenza elastica e presenti su gengive, palato, guance e sulla cute Neoplasie benigne e maligne: – cr mammario – cr tiroideo – poliposi amartomatosi intestinale – lipomi e fibromi – cr renale – cr dell’utero Altri segni: – macrocefalia – ritardo mentale – gozzo multinodulare – mastopatia fibrocistica – gangliocitoma cerebellare displastico DIAGNOSI DIFFERENZIALE Sindrome di Peutz-Jeghers, neurofibromatosi di tipo 1, sindrome di Gorlin, granulomatosi oro-facciali, sclerosi tuberosa. TERAPIA Screening mammografico annuale dopo i 30 anni. 168
Morbo di Cowden
PAP-test dopo i 35 anni. Visita dermatologica annuale dopo i 18 anni. Clisma opaco e/o colonscopia dopo i 50 anni in assenza di sintomi. Ricerca sangue occulto nelle feci ed analisi delle urine (cr renale).
Morbo di Cowden: tipiche lesioni multiple, tondeggianti, nodulari, sessili della gengiva che assume un aspetto globalmente iperplastico.
169
Malattie geneticamente determinate ed ereditarie
MALATTIA DI DARIER (CHERATOSI FOLLICOLARE)
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Malattia genetica autosomica dominante con iper-discheratosi cutanea e mucosa. È legata all’alterazione del gene ATP2A2, localizzato nella regione cromosomica 12q che codifica una proteina specifica di una pompa del calcio ATP-dipendente del reticolo endoplasmico. Ne consegue l’alterazione della adesione intercellulare con quadri acantolitici. LESIONI ORALI Papule ipercheratosiche di circa due mm di diametro ciascuna, di colore bianco grigiastro che tendono a confluire formando placche leucoplasiche con aspetto a ciottolato sulle mucose cheratinizzate (palato, gengiva) e sulle guance, lingua, orofaringe. Le lesioni sono asintomatiche; nel 30% dei pazienti si possono osservare sialoadeniti con xerostomia. Possibile ma rara l’insorgenza di carcinomi orali. Si riscontrano placche di colorito brunastro, pruriginose, fissurate e maleodoranti sul cuoio capelluto e sulla cute del collo, orecchie, tronco, regione inguinale ed ascellare, mucosa rettale e vaginale. Possono assumere aspetto vegetante-verrucoso ed andare incontro a sovrainfezioni batteriche, micotiche ed erpetiche. Ipercheratosi subungueale con striature longitudinali rosse e bianche e palmo-plantare. DIAGNOSI Clinica, esame istologico che evidenzia la iperdischeratosi acantolitica. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Nevo bianco spugnoso, leucoplachia, pemfigo. TERAPIA • Non sempre i retinoidi sono efficaci e la loro tolleranza è variabile. 170
Malattia di Darier
• Trattamento topico per le sovrainfezioni. • Limitare l’esposizione al sole che accentua le lesioni cutanee e favorisce l’insorgenza di carcinomi della cute.
Malattia di Darier: lesioni bianche a placca che tendono a confluire formando una lesione rilevata, verrucoide, irregolare del dorso linguale.
Malattia di Darier: lesioni biancastre multifocali diffuse insieme a lesioni eritematose figurate del palato duro.
171
Malattie geneticamente determinate ed ereditarie
MORBO DI COOLEY (BETA-TALASSEMIA MAJOR)
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Patologia ereditaria causata dall’anomalia di uno o più geni che codificano le catene peptidiche beta della globina con conseguente produzione di emoglobina deficitaria di una (forme eterozigoti - lievi) o più catene di globina (forme omozigoti - gravi). Il morbo di Cooley è la forma più grave di anemia emolitica congenita. LESIONI ORO-FACCIALI Deformità del cranio e delle ossa facciali: l’espansione degli spazi midollari diploici del cranio e l’assottigliamento della corticale ossea esterna sono responsabili dell’aspetto radiografico detto “cranio a spazzola”. Le ossa mascellari possono essere espanse e causare severe malocclusioni; il palato è ogivale; le ossa zigomatiche protruse e le nasali intruse determinano la “facies” caratteristica. ASPETTI CLINICI L’emosiderosi è la principale causa di complicanze e determina disfunzioni delle ghiandole e degli organi; la cute assume un caratteristico colore “bronzino” scuro. Spesso si associano: diabete mellito, cirrosi epatica, disfunzioni cardiache. La deposizione di ferro (emosiderosi) nelle ghiandole salivari causa un quadro clinico simil-Sjögren con xerostomia. Costante epatosplenomegalia per l’ematopoiesi extramidollare. DIAGNOSI Clinica, esami di laboratorio (emocromo con spiccata anemia, riduzione dell’emoglobina e dei globuli rossi; striscio del sangue con l’aspetto polimorfo dei globuli rossi; esame del midollo), radiografica. TERAPIA Trasfusioni regolari possono prevenire lo sviluppo delle deformità ossee ma aumentano il deposito di ferro nei tessuti. Terapia delle complicanze (infezioni, 172
Morbo di Cooley
emorragie). Splenectomia in caso in cui la milza comprima il rene sinistro, lo stomaco o vada incontro a infarto splenico. Chelanti del ferro (desferoxamina) per la terapia dell’emosiderosi. Trattamento ortodontico-ortopedico per la correzione delle disgnazie orali.
Profilo di paziente affetto da Morbo di Cooley con alterazione dello sviluppo del terzo medio ed inferiore della faccia. Protrusione zigomatica.
Morbo di Cooley: Rx in proiezione latero-laterale che evidenzia il tipico cranio a spazzola.
Morbo di Cooley: protrusione del mascellare superiore con conseguente sventagliamento degli elementi dentali frontali e open-bite scheletrico.
Morbo di Cooley: contrazione dei diametri traversi del palato.
173
174
8. Malattie endocrine: • Diabete mellito • Iperparatiroidismo • Ipocorticosurrenalismo • Tiroidite di Hashimoto (vedi pag. 58) • Neoplasie endocrine multiple (NEM)
175
Malattie endocrine
DIABETE MELLITO
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Malattia endocrina dovuta a ridotta attività dell’insulina e conseguente iperglicemia. Si distinguono: – diabete primario (tipo I: mellito insulino-dipendente e tipo II: mellito insulino-indipendente) e – diabete secondario (a malattie del pancreas, ad alterazioni endocrine, a farmaci, ad anomalie dei recettori insulinici). Fattori genetici rendono l’organismo suscettibile all’azione di diversi stimoli esogeni quali: virus, autoanticorpi diretti contro le cellule ß nelle isole di Langerhans nel tipo I; incapacità di incrementare adeguatamente la secrezione di insulina in condizioni di aumentata richiesta nel tipo II. PATOGENESI Le complicanze flogistiche oro-gengivali della malattia sono favorite dai seguenti fattori: – accumulo di glucosio nei tessuti orali; – accumulo di glucosio nella saliva e nel fluido crevicolare del solco gengivale; – ridotta perfusione sanguigna da micro angiopatia periferica. LESIONI ORALI Parodontopatia cronica con riassorbimento osseo parodontale orizzontale e verticale, spostamento e perdita dei denti, cospicuo sanguinamento gengivale, candidosi eritematosa. PRINCIPALI ASPETTI CLINICI Poliuria con polidipsia, polifagia, variazioni del peso corporeo, disturbi circolatori conseguenti alla macro e micro-angiopatia diabetica (aterosclerosi, retinopatie, glomerulopatie, dermopatie, ulcere cutanee). 176
Diabete mellito
DIAGNOSI Clinica: valutazione livelli di glicemia (profilo glicemico). Possibili associazioni con altre malattie autoimmunitarie (vedi tabella “Sindromi Poliendocrine Multiple”, pag. 61). TERAPIA Insulina o antidiabetici orali a seconda delle forme cliniche della malattia di base; Full Mouth Disinfection (vedi pag. 200) e follow-up per le manifestazioni orali.
Gengivo-parodontite iperplastica in paziente diabetica. Le manovre di igiene orale sono rese difficili a causa del copioso sanguinamento.
177
Malattie endocrine
IPERPARATIROIDISMO
DEFINIZIONE Patologia dovuta ad un alterato metabolismo del calcio con ipercalcemia per aumentata produzione di paratormone (PTH), da parte delle paratiroidi. EZIOLOGIA Forma primaria: iperplasia, adenoma o carcinoma paratiroideo isolato o associato alle sindromi delle neoplasie endocrine multiple (NEM). Forma secondaria: insufficienza renale con bassi livelli sierici di calcio. LESIONI ORALI Neoplasie benigne, gigantocellulari mascellari singole o multiple con ampia osteolisi. Tali lesioni possono essere centrali intraossee o periferiche con localizzazione gengivo-parodontale e costituire un segno precoce della malattia. ALTRE LOCALIZZAZIONI Neoplasie gigantocellulari di altre ossa; fratture patologiche; nefrolitiasi e nefrocalcinosi; eccitabilità cardiaca ed aritmie; calcificazioni ectopiche dei tessuti molli. Possibile associazione con altre malattie autoimmunitarie (vedi tabella “Sindromi Poliendocrine Multiple”, pag. 61). DIAGNOSI Clinica, valutazione della ipercalcemia con elevati livelli di PTH. TERAPIA Dieta povera di fosfati, supplemento di calcio, sostanze che riducono l’assorbimento intestinale di fosfati (idrossido di alluminio), piccole dosi di vitamina D; paratiroidectomia nei casi avanzati. Chirurgica con curettage osseo per le lesioni mascellari. 178
Iperparatiroidismo
Iperparatiroidismo: tumefazione indolente della cresta alveolare in zona 43-46 ricoperta da mucosa sana.
Iperparatiroidismo. Rx OPT: radiotrasparenza disomogenea a limiti indistinti con presenza di fini trabecolature ossee.
Iperparatiroidismo: Rx endorale del caso precedente rivelatosi, istologicamente, un granuloma centrale gigantocellulare.
179
Malattie endocrine
IPOCORTICOSURRENALISMO
DEFINIZIONE ED EZIOLOGIA Endocrinopatia caratterizzata da ipofunzione delle ghiandole surrenali per distruzione della corteccia surrenalica e conseguente produzione endogena ridotta di cortisolo ed aldosterone con squilibrio idro-elettrolitico. La forma primaria (autoimmunitaria) o Morbo di Addison, è caratterizzata da processi infettivi (tubercolosi, micosi profonde, AIDS), neoplasie (metastasi), sarcoidosi, emocromatosi, amiloidosi; la secondaria, da riduzione della produzione di ACTH; rare le forme acute da stress traumatici, post-operatori e processi infettivi. LESIONI ORALI Pigmentazioni scure multiple diffuse o isolate, di colore marrone scuro della mucosa geniena, della lingua e delle gengive. Sono spesso il primo segno della malattia, seguite da iperpigmentazioni cutanee (“colore bronzino”). DIAGNOSI Clinica con biopsia per la diagnosi differenziale con pigmentazioni orali melanocitiche (nevi); valutazione dei livelli plasmatici di cortisolo, aldosterone e ACTH. TERAPIA Sostitutiva con somministrazione per tutta la vita di corticosteroidi non prodotti dal surrene. Follow-up delle lesioni orali.
180
Ipocorticosurrenalismo
Ampia pigmentazione irregolare e diffusa in paziente affetto da ipocorticosurrenalismo.
Diffuse aree pigmentate della mucosa geniena destra e del palato.
181
Malattie endocrine
SINDROMI DELLE NEOPLASIE ENDOCRINE MULTIPLE (NEM)
DEFINIZIONE Malattia genetica a trasmissione autosomica dominante, legata alla mutazione di 6 esoni sul codone 634 del protoncogene RET e caratterizzata dallo sviluppo di neoplasie multiple endocrine dovute ad un difetto del tessuto neuroectodermico della cresta neurale. ASPETTI CLINICI NEM 1 (Sindrome di Wermer), con adenomi multipli che possono degenerare in carcinomi endocrini di: – pancreas, con ipersecrezione di gastrina (ulcere peptiche) ed insulina (ipoglicemia); – ipofisi, con iperprolattinemia; – paratiroidi, con conseguente iperparatiroidismo. NEM 2 (Sindrome di Sipple), con carcinomi endocrini obbligati, distinta in due forme: – forma A: con carcinoma midollare della tiroide (CMT), nel 100% dei pazienti, associato a feocromocitoma (40-60%) ed iperparatiroidismo primario da adenoma (10-20%); – forma B: CMT, feocromocitoma, neuromi multipli della mucosa orale, fenotipo marfanoide, petto scavato, iperplasie ligamentose, scoliosi. LESIONI ORALI In entrambe le forme sono presenti neuromi multipli nodulari, rilevati, sessili, rivestiti da mucosa normale, su labbro, lingua e guance. Possono essere presenti nella congiuntiva, nella laringe, sulla cute. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Neurofibromatosi di tipo 1, papillomatosi multipla, amiloidosi. 182
Sindromi delle neoplasie endocrine multiple
TERAPIA Escissione chirurgica dei neurofibromi orali, screening per neoplasie di altri organi e distretti. Tiroidectomia precoce nei pazienti NEM 2. Sintomatica per gli altri segni.
NEM: minute lesioni multiple sessili, nodulari proliferanti del dorso linguale.
NEM: presenza di lesioni multiple nodulari con il tipico aspetto dei neuromi.
NEM: neuroma isolato della congiuntiva palpebrale superiore.
183
184
9. Metastasi orali da neoplasie di altri organi o distretti
185
Metastasi orali da neoplasie di altri organi o distretti
METASTASI ORALI DA NEOPLASIE DI ALTRI ORGANI O DISTRETTI
Le metastasi rappresentano l’1% di tutti i tumori maligni orali e spesso sono il primo segno di neoplasia maligna di un altro organo, non ancora diagnosticata. Il tumore primario, frequentemente, è un carcinoma, ma possono essere anche sarcomi e melanomi. Singole o multiple, le metastasi si localizzano a livello dei: 1) tessuti molli del cavo orale: si presentano come masse a rapida crescita, di consistenza molle, con aree necrotiche ed emorragiche; 2) tessuti duri del cavo orale: aree osteolitiche a margini indistinti; 3) siti post-estrattivi e zone di mucosa infiammata: facilità di insediamento per aumento della neo-angiogenesi. I carcinomi che più frequentemente metastatizzano al cavo orale hanno origine da: polmoni, prostata, tratto gastro-intestinale (maschi); mammella, utero-ovaio, rene (femmine).
Metastasi orali multiple (mucose) da cr epatico (primo segno di malattia), in regione 14, 24 e 45.
186
Voluminosa metastasi orale da neuroblastoma in un paziente in età infantile (primo segno di malattia), in regione emimandibolare posteriore destra.
Metastasi orali da neoplasie di altri organi o distretti
Metastasi gengivale da cr squamoso polmonare e RX torace con voluminosa massa del polmone destro (primo segno di malattia).
Cr mammario: tumefazione indolente ad insorgenza improvvisa del palato duro in paziente portatore di protesi. Diagnosi differenziale con patologie flogistiche e neoplastiche, odontogene e salivari.
Adenocarcinoma del colon: voluminosa metastasi in regione parotidea destra.
187
188
10. Diagnosi differenziale per segni e sintomi
189
Diagnosi differenziale per segni e sintomi clinici
DIAGNOSI DIFFERENZIALE PER SEGNI E SINTOMI CLINICI DELLE MANIFESTAZIONI ORALI DI MALATTIE SISTEMICHE
ALITOSI: possibili cause ➢ Infezioni orali odontogene e parodontali ➢ Xerostomia e cause correlate ➢ Stati anoressici ➢ Fumo ➢ Alimenti ➢ Neoplasie orali e faringee, tonsillari, gastro-esofagee, laringo-tracheopolmonari ➢ Malattie sistemiche epatiche, renali, respiratorie, gastro-intestinali, psicogene. ALTERAZIONI NEUROSENSORIALI (PARESTESIE): possibili cause ➢ Traumatica, iatrogena ➢ Neoplasie primarie o secondarie (odontogene, salivari) ➢ Patologie ossee (osteomielite, morbo di Paget, difosfonati) ➢ Diabete ➢ Neuropatie (centrali e periferiche, sclerosi laterale amiotrofica, sclerodermia) ➢ Tumori del sistema nervoso (meningioma, neurinoma) BOCCA BRUCIANTE: possibili cause ➢ Carenze alimentari con atrofia delle mucose (ferro, folati, vitamine gruppo B) ➢ Candidosi atrofiche croniche ➢ Xerostomia e cause correlate ➢ Disordini psicogeni (ansia e/o depressione) Burning Mouth Syndrome ➢ Stomatoglossopatie disimmunitarie (LPO, Pemfigo, Pemfigoide) ➢ Glossite migrante ➢ Aftosi recidivante 190
Diagnosi differenziale per segni e sintomi clinici
BOLLE E VESCICOLE (minori di 5 mm): possibili cause ➢ Infezioni virali (herpes simplex, zoster, CMV) ➢ Angina emorragica bollosa ➢ Farmaci ➢ Pemfigo ➢ Pemfigoide ➢ Eritema multiforme ➢ Epidermolisi bollosa ➢ Lichen planus ➢ Dermatite erpetiforme ➢ Ustioni ➢ Pazienti trapiantati DISGEUSIA: possibili cause ➢ Infezioni del tratto aero-digestivo ➢ Traumi maxillo-facciali complessi ➢ Disordini neurologici (lesioni alla corda del timpano, neoplasie cerebrali primarie o secondarie, sclerosi multipla, ecc.) ➢ Disturbi di natura psicogena (ansia, depressione, psicosi) ➢ Farmaci (antidepressivi, ipnotici, anfetamine, azatioprina, antibiotici e chemioterapici quali tetracicline, sulfamidici) ➢ Chemio e radioterapia ➢ Xerostomia di varia origine ➢ Carenza di zinco o di rame. DOLORE ORO-FACCIALE: possibili cause ➢ Patologie locali (dei denti e tessuti di sostegno, dei mascellari, delle ghiandole salivari, della faringe, degli occhi, dell’ATM) ➢ Patologie neurologiche (sclerosi multipla, infezione da HIV, herpes zoster, neoplasie che coinvolgono il trigemino) ➢ Patologie vascolari ➢ Dolore psicogeno LINGUA FISSURATA E SCROTALE: patologie associate ➢ Glossite eritematosa migrante ➢ Sindrome di Down ➢ Sindrome di Melkersson-Rosenthal 191
Diagnosi differenziale per segni e sintomi clinici
➢ Psoriasi, parapsoriasi ➢ Pemfigo LESIONI BIANCHE SIMIL-LEUCOPLASICHE: possibili cause ➢ Leucoedema ➢ Ereditarie (nevo bianco spongioso, pachionichia congenita, discheratosi congenita acantolitica) ➢ Da fattori iatrogeni (materia alba, cheratosi frizionale) ➢ Infiammatorie, infettive (candidosi, infezione da HPV, condilomi,verruche, leucoplachia capelluta) e non (lichen, lupus) ➢ Leucoplachia idiopatica ➢ Neoplastiche (cr squamoso e verrucoso) ➢ Insufficienza renale cronica LESIONI ROSSE SIMIL-ERITROPLASICHE: possibili cause ➢ Traumatiche ➢ Infiammatorie (infezioni virali, candidosi croniche) ➢ Malattie granulomatose ➢ Amiloidosi ➢ Immunologiche (lichen planus, lupus eritematoso, pemfigoide, GVHD) ➢ Disordini delle piastrine (petecchie, ecchimosi) ➢ Disordini vascolari (teleangectasie e angiomi) ➢ Neoplasie ➢ Da radioterapia (mucositi croniche) ➢ Carenze vitaminiche e/o di ferro PIGMENTAZIONI DELLA MUCOSA ORALE: possibili cause ➢ Tatuaggio (amalgama, radioterapia) ➢ Nevi ➢ Melanoma ➢ Farmaci (vedi pag. 94) ➢ Infezione da HIV ➢ Sindrome di Peutz-Jeghers ➢ Sindrome di Von Reckinghausen (neurofibromatosi di tipo I) ➢ Sindrome di Albright (displasia fibrosa) ➢ Ipocorticosurrenalismo 192
Diagnosi differenziale per segni e sintomi clinici
➢ Condizioni che determinano un aumento dell’ormone adrenocorticotropo (ACTH) ➢ Fumo XEROSTOMIA: possibili cause ➢ Farmaci con attività anticolinergica, simpaticomimetica, diuretica, tranquillanti maggiori, antidepressivi. ➢ Condizioni che portano a disidratazione (diabete mellito non trattato, diarrea e vomito, emorragie importanti) ➢ Patologie delle ghiandole salivari (sindrome di Sjögren, sarcoidosi, radioterapia, HIV, infezione da HCV, GVHD, fibrosi cistica, amiloidosi) ➢ Stati psico-nevrotici (ansia, depressione) ➢ Anomalie della respirazione. PARALISI DEL NERVO FACIALE: possibili cause ➢ Lesioni neurologiche centrali (tumori cerebrali, ictus, diabete mellito) ➢ Lesioni periferiche (traumi, neoplasie) ➢ Lesioni alla ghiandola parotide (traumi, neoplasie) ➢ Lebbra ➢ Sindrome di Melkersson-Rosenthal ➢ Sarcoidosi ➢ Sindrome di Reiter SUPPURAZIONE (PUS): possibili cause ➢ Patologie odontogene (ascessi dentali o parodontali, cisti, osteomieliti, osteoradionecrosi, infezioni da corpi estranei) ➢ Patologie delle ghiandole salivari (sialoadeniti, calcolosi salivare) ➢ Linfoadeniti ➢ Actinomicosi TELEANGECTASIA: possibili cause ➢ HHT (Teleangectasia Emorragica Ereditaria) ➢ Patologie croniche del fegato ➢ Sclerodermia ➢ Alterazione dell’equilibrio degli estrogeni ➢ Post-radioterapia ➢ Neoplasie benigne e maligne (reticolo iuxtaneoplastico) 193
Diagnosi differenziale per segni e sintomi clinici
TUMEFAZIONE ORO-FACCIALE: possibili cause ➢ Fisiologica (denti non erotti) ➢ Traumatica ➢ Infiammatoria: – infettiva (infezioni orali, cutanee, salivari) – non infettiva (morbo di Crohn, sarcoidosi, granulomatosi di Wegener) ➢ Cisti odontogene e delle ghiandole salivari ➢ Alterazioni ormonali (tiroide, surrene) ➢ Farmaci (difenilidantoina, ciclosporina, calcio-antagonisti) ➢ Leucemie e linfomi ➢ Neoplasie solide e cistiche maligne e benigne ➢ Tori mascellari ➢ Fibromatosi ➢ Angioedema allergico ULCERA: possibili cause ➢ Fattori locali: traumi, ustioni ➢ Stomatite aftosica ricorrente minor e maior (sindrome di Behçet) ➢ Neoplasie maligne (cr squamoso, cr salivari orali, NHL, metastasi) ➢ Patologie sistemiche: • infettive (tubercolosi, sifilide, gonorrea, toxoplasmosi, pertosse, aspergillosi, mucormicosi, istoplasmosi, GUNA, infezione da HIV, Herpes Simplex, Herpes Zoster, mononucleosi, infezioni da Coxsackie e da citomegalovirus) • immunomediate (lichen planus, pemfigo, pemfigoide, eritema multiforme, dermatite erpetiforme, malattia da depositi lineari di IgA, epidermolisi bollosa, lupus) • del sangue (anemia, leucemia, neutropenia, discrasie dei globuli bianchi) • gastro-intestinali (celiachia, morbo di Crohn, colite ulcerativa) • vasculitiche (granulomatosi di Wegener) • endocrine (diabete) ➢ Da farmaci (vedi pag. 98) ➢ Altre (sialometaplasia necrotizzante)
194
11. Protocolli di gestione diagnostica e terapeutica del paziente: • Iter diagnostico step by step in pazienti con manifestazioni orali di malattie sistemiche • Modulo per la richiesta di esami di laboratorio • Riepilogo dei principali esami di laboratorio • Full Mouth Disinfection (FMD) • Farmacoterapia
195
Protocolli di gestione diagnostica e terapeutica del paziente
ITER DIAGNOSTICO STEP BY STEP IN PAZIENTI CON MANIFESTAZIONI ORALI DI MALATTIE SISTEMICHE
• Anamnesi accurata. • Esame clinico. • Richiesta esami radiologici di 1° livello (Rx OPT, endorali, occlusali) e di esami ematologici di laboratorio e di preparazione alla biopsia (ECG, RX torace). • Biopsia e diagnosi istologica. • Eventuali esami radiologici e strumentali di 2° livello (ecografia, TAC, RMN) ed esami di laboratorio specifici. • Consulenze di altri specialisti (dermatologi, internisti, oncologi, chirurghi). • Terapia adeguata (medica, chirurgica).
196
Protocolli di gestione diagnostica e terapeutica del paziente
MODULO PER LA RICHIESTA DI ESAMI DI LABORATORIO E DI PREPARAZIONE ALLA BIOPSIA ORALE IN PAZIENTI CON SOSPETTO DI MALATTIA SISTEMICA O GENERALIZZATA (v. pag. 198)
Cognome e Nome Data di nascita
Data Sesso
M
F
Sospetto diagnostico SANGUE ❏ Glicemia ❏ Azotemia ❏ Uricemia ❏ Creatinina ❏ Trigliceridi ❏ Colester. Tot. ❏ Colest. HDL ❏ Colest. LDL ❏ Proteine tot. ❏ Bilirub. Tot. ❏ Bilirub. Fraz. ❏ GOT ❏ GPT ❏ GammaGT ❏ Fosfatasi alcalina ❏ Colinesterasi ❏ N° di dibucaina ❏ LDH ❏ CPK ❏ CK-MB ❏ Amilasi ❏ Amilasi pancr. ❏ Calcemia ❏ Fosforemia ❏ Albuminemia ❏ Sodiemia ❏ Potassiemia ❏ Cloremia ❏ Sideremia ❏ Transferrina ❏ Ferritina ❏ INR ❏ P.T. ❏ P.T.T. ❏ Fibrinogeno ❏ Complemento ❏ VES
❏ Indice di Katz ❏ Prot. C Reatt. ❏ C3 e C4 ❏ Fattore Reumatoide ❏ Mucoproteine ❏ Waaler Rose ❏ Cobalamina (B12) ❏ Immunocompl. Circol. (CIC) ❏ Dosaggio immunoglobuline (IgG, IgA, IgM) ❏ Dosaggio IgG (IgG 1, 2, 3, 4) ❏ Immunofissaz. ❏ Dosaggio IgE tot. (PRIST) ❏ Dosaggio IgE spec. (RAST) ❏ Crioglobulinemia ❏ CEA ❏ Alfa Feto Prot. ❏ Beta2 microglob. ❏ ACE ❏ TAS ❏ CMV ❏ EBV IgM ❏ EBNA IgG ❏ HSV IgG ❏ HSV IgM ❏ Varicella Zoster ❏ Coxsackie A e B ❏ Echovirus ❏ Anti HAV tot. ❏ Anti HAV IgM ❏ HbsAg ❏ Anti-HBs ❏ Anti-HBc tot. ❏ Anti-HBc IgM ❏ HbeAg ❏ Anti HBe ❏ Anti-HCV
❏ HCV-RIBA ❏ HIV ❏ Rapp. Linf. T4/T8 ❏ Elettroforesi ❏ Emocromo AUTOANTICORPI ❏ Anti Cute ❏ Anti Sost. Intercell. ❏ Anti DNA ❏ Anti Istoni ❏ Anti Centromero ❏ Anti Nucleo (ANA ❏ Anti ENA; JO1; LA (SSB), RO (SSA), SCL70, SM; RNP ❏ Anti mitocondrio (AMA) ❏ Anti muscolo liscio (ASMA) ❏ Anti mucosa gastr. (APCA) ❏ Anti tireoglobulina (TT) ❏ Anti microsomi tiroid.(TOP) ❏ Anti microsomi epatici e renali (LKM) ❏ Anti citopl. Neutrofili (c-ANCA, p-ANCA) ❏ Anti cardiolipina ❏ Anti fosfatidilserina ❏ Anti endomisio (AEA) ❏ Anti gliadina IgG e IgA (AGA) URINE ❏ Urine ❏ Glicosuria ❏ Uricuria ❏ Clearance creatinina ❏ Proteinuria ❏ Prot. di Bence-Jones ❏ Urinocoltura ❏ Antibiogramma
Il medico richiedente 197
Protocolli di gestione diagnostica e terapeutica del paziente
RIEPILOGO DEI PRINCIPALI ESAMI EMATOLOGICI E NON
Emocromo completo: anemia e variazioni nella conta dei globuli bianchi si verificano in un gran numero di patologie (anemie, leucemie, infezioni). VES e IK: è un indice di infiammazione che aumenta anche in corso di flogosi, malattie autoimmunitarie, neoplasie, leucemie, linfomi. Ferritina, transferrina, ferro, folati e vitamina B12 (cobalamina): per la diagnosi di anemia causata da deficit nutrizionali, o da aumento di perdite o di consumo (neoplasie). Glicemia: diabete e sindromi correlate, malattie endocrine, terapie cortisoniche. Livelli di urea, creatinina, elettroliti nel siero: per diagnosticare disturbi renali (aumento di urea e creatinina) e disordini degli elettroliti. Test di funzionalità epatica: bilirubina, aspartato aminotransferasi, alanina aminotransferasi, fosfatasi alcalina, albumina, utili per diagnosticare disturbi della funzionalità epatica e delle vie biliari. Livelli sierici del calcio, fosfati, fosfatasi alcalina: per i disordini del metabolismo osseo. Markers infettivi: – HBV (virus epatite B) – EBV – HCV (virus epatite C) – VDRL – HIV – TOXO test – TORQUE – MANTOUX – CMV – HSV, HZV Sierodiagnosi: tutte quelle reazioni di laboratorio che si basano sulla ricerca, nel siero dei pazienti, di anticorpi specifici connessi agli stimoli antigenici (agenti microbici e non). Include tra gli altri l’immunofluorescenza diretta e indiretta, l’ELISA, la fissazione del complemento, la sieroagglutinazione. CITOLOGIA ORALE: esfoliativa scraping striscio monolayer colorato con Papanicolau o giemsa o PAS per studi cellulari e/o microbiologici (funghi, parassiti, microbi); 198
Protocolli di gestione diagnostica e terapeutica del paziente
citologia per aspirazione con ago sottile (F.N.A.B.): con una pistola porta-siringa da 20 cc si esegue agoaspirazione in anestesia loco-regionale per un esame: – citologico strisciato: almeno 6 vetrini; ago n. 22 (a fresco, fissati con spray di alcool ad 80°); – citoincluso (minibiopsia): ago n. 19-20 o inferiore; fissazione in formalina, inclusione in paraffina, taglio e colorazione. Tutto ciò consente anche l’effettuazione di tecniche di immunoistochimica con l’utilizzo di anticorpi monoclonali. Il calibro dell’ago si sceglie in base alla sede e al tipo di tumefazione. Tale esame, correttamente eseguito, può avere una precisione diagnostica molto alta.
Materiale occorrente per le varie fasi di esecuzione dell’esame citologico per agoaspirazione.
199
Protocolli di gestione diagnostica e terapeutica del paziente
FULL MOUTH DISINFECTION (FMD) (Disinfezione globale del cavo orale)
Per full mouth disinfection si intende un complesso di procedure, mediche e strumentali non chirurgiche, volte al raggiungimento di uno stato soddisfacente di salute degli elementi dentali, gengive e parodonto. Si applicano in senso più esteso le procedure di igiene orale cercando di raggiungere come obiettivo la disinfezione del distretto oro-faringeo. Le terapie integrate nei protocolli di FMD si distinguono in due capitoli principali: il primo riguardante i tessuti dento-parodontali che vengono eseguite in anestesia locale, con due sedute nell’arco di 24 ore trattando i quattro quadranti. Il secondo gruppo invece interessa i tessuti molli: guance, lingua, fornici, palato molle e duro, pavimento orale. In ogni caso, prima e dopo il trattamento è opportuno mantenere la disinfezione domiciliare, da parte del paziente, di tutta l’orofaringe ed in particolare della lingua e dei denti. Primo gruppo (FMD dei tessuti dento-parodontali) Procedure Strumentali – Ablazione del tartaro sopragengivale manuale e con ultrasuoni; – Scaling manuale (detartrasi sottogengivale); – Root planing (levigatura della radice con strumenti taglienti, le curettes, con rimozione del cemento radicolare necrotico); – Rimozione di tutti i focolai infiammatori attivi: dentali, protesici, traumatici, ecc. Procedure Farmacologiche – Applicazione topica di farmaci (antibiotici, metronidazolo); – Collutori medicati: Antibatterici (clorexidina, benzidamina); Antinfiammatori (nimesulide). Secondo gruppo (FMD dei tessuti molli) Procedure Strumentali Si richiede particolare attenzione all’igiene linguale da effettuare con appositi strumenti (spazzolini a setole medie, ansa nettalingua di metallo), con movimenti singoli ripetuti postero-anteriori, dalla radice all’apice linguale. 200
Protocolli di gestione diagnostica e terapeutica del paziente
Per il raggiungimento di sedi difficili è opportuno costruire per ogni singolo paziente dei trays personalizzati in resina dura di 1-2 mm di spessore che consentano sia l’alloggiamento del farmaco (antibiotico, antimicotico, cortisonico, antiinfiammatorio) che la sua permanenza in situ sulle mucose per tempi terapeuticamente validi. Procedure Farmacologiche – Applicazione topica di farmaci (antibiotici, antimicotici); – Collutori medicati: Antibatterici (clorexidina, benzidamina, soluzione iodata); Antinfiammatori (nimesulide).
Trays da confezionare in laboratorio per ogni singolo paziente per supporto farmacologico in patologia orale.
201
Protocolli di gestione diagnostica e terapeutica del paziente
NOTE DI FARMACOTERAPIA GENERALE (per via orale, intramuscolare, endovenoso e per uso topico) IN PAZIENTI CON PATOLOGIE ORALI
1) ANALGESICI-ANTINFIAMMATORI (per terapie prolungate si devono associare i gastro-protettori) Ac. Acetilsalicilico Indicazioni: dolore lieve. Posologia: 300 - 600 mg max 6 volte al dì, dopo i pasti. Per os. Ibuprofene Indicazioni: dolore lieve. Posologia: 200 mg max 6 volte al dì. Per os. Nimesulide Indicazioni: dolore collegato a stati flogistici. Posologia: 100 mg max 4 volte al dì. Per os. Paracetamolo Indicazioni: dolore moderato. Antipiretico. Posologia: 500 mg max 3 volte al dì. Per os. Ketorolac Indicazioni: dolore medio, acuto e post-chirurgico Posologia: 10 mg 2 volte al dì. Per os. 30 mg i.m. o e.v. nel dolore post-chirurgico Naproxene Indicazioni: dolore medio, forte Posologia: 500 mg 2 volte al dì. Per os.
2) ANTIBIOTICI E CHEMIOTERAPICI ANTIBATTERICI (dosaggio medio da verificare in base al peso del paziente) Amoxicillina Indicazioni: antibatterici ad ampio spettro, ben tollerati tranne nei casi di reazione da ipersensibilità. Posologia: 250-500 mg ogni 8 ore. Per os. Si può usare in associazione con l’acido clavulanico. 202
Protocolli di gestione diagnostica e terapeutica del paziente
Bacampicillina Indicazioni: antibatterici ad ampio spettro. Posologia: 1.200 mg ogni 12 ore. Per os. Cefalosporine Indicazioni: classificate in base alla generazione; la terza generazione ha un’azione battericida ad ampio spettro contro i Gram-negativi. Posologia: 1 g ogni 12 ore. Per os, intramuscolo (IM) o endovena (EV). Di particolare efficacia per IM o EV è il ceftriaxone. Nei casi gravi è possibile aumentare la dose. Tetracicline Antibatterici ad ampio spettro: Gram-negativi, Gram-positivi, clamidie, rickettsie, mycoplasmi e spirochete. Posologia: 250-500 mg ogni 6 ore. Per os. Macrolidi Indicazioni: a bassa tossicità, usati in alternativa alle penicilline nei pazienti allergici. Posologia: L’Eritromicina è il macrolide più utilizzato: 250-500 mg ogni 6 ore. Per os. Metronidazolo Indicazioni: Attivo contro gli anaerobi (Gram-negativi, Gram-positivi, protozoi). Posologia: 200-400 mg ogni 8 ore. Per os. Molto usato per uso topico nella FMD. Spiramicina Indicazioni: azione battericida ad ampio spettro, specialmente contro i Gram-negativi. Posologia: cpr da 3.000.000 di U.I. fino ad un massimo di 3 al dì. Sulfamidici Indicazioni: attivo contro streptococchi beta-emolitici. Per os o IM. Posologia: 500-1000 mg o 3-4 ml IM ogni 12 ore. Vancomicine Indicazioni: Infezioni stafilococciche gravi, profilassi endocardite. Posologia: 500-1000 mg ogni 6 ore. Per os. 3) ANTIMICOTICI (Candidosi, micosi profonde) Amfotericina B Formulazione: sospensione orale 100 mg/ml. Fiale 50 mg E.V. 203
Protocolli di gestione diagnostica e terapeutica del paziente
Posologia: 1 sciacquo ogni 6 ore per 14-21 giorni. 0.25-1.5 mg/kg (uso ospedaliero). Per uso topico per FMD, EV. Nistatina Formulazione: sospensione orale 100,000 IU per ml. Posologia: 1 sciacquo da 6 ml ogni 6 ore per 14-21 giorni. Per uso topico per FMD Ketoconazolo Posologia: 200-400 mg al dì per almeno 14 giorni. Per os. Miconazolo Formulazione: gel 25 mg/ml. Posologia: 1 applicazione ogni 6 ore per 14-21 giorni. Uso topico. Fluconazolo Posologia: 50-200 mg al dì per almeno 14 giorni. Per os. Itraconazolo Posologia: 100-200 mg al dì per almeno 14 giorni. Per os. 4) ANTIVIRALI Aciclovir Indicazioni: stomatiti virali, malattie virali. Posologia: 100-800 mg, 5 volte al dì. Per uso topico o per os. 5) CORTICOSTEROIDI (dosaggio medio da verificare in base al peso e alle condizioni generali del paziente) a) Topici Flucinonide Indicazioni: stati flogistici non infettivi (patogenesi autoimmunitaria). Formulazione: pomata 0.025%, gel 0.05%. Posologia: applicare sulla lesione 2 volte al dì. Clobetasolo Indicazioni: stati flogistici non infettivi (patogenesi autoimmunitaria). Formulazione: unguento 0.05%. Posologia: applicare sulla lesione 2 volte al dì. b) Sistemici Dapsone Indicazioni: stati flogistici non infettivi (patogenesi autoimmunitaria). Posologia: 1 mg/Kg/die. 204
Protocolli di gestione diagnostica e terapeutica del paziente
Metilprednisolone Indicazioni: stati flogistici non infettivi (patogenesi autoimmunitaria). Posologia: inizialmente 30-80 mg al dì per via orale in dosi separate da ridurre gradualmente sino a 10 mg die. Betametasone Indicazioni: allergopatie gravi, stati flogistici non infettivi (patogenesi autoimmunitaria). Formulazione: compresse effervescenti 0,5 mg; im; ev. Posologia: 4 mg/die. Idrocortisone Indicazioni: stati allergici anafilattici allergici gravi, stati flogistici non infettivi (patogenesi autoimmunitaria). Posologia: il dosaggio deve essere adattato individualmente a ciascun paziente fino ad un massimo di 900 mg die. Prednisone Indicazioni: allergopatie gravi, stati flogistici non infettivi (patogenesi autoimmunitaria). Posologia: dosaggi terapeutici variabili con dose d’attacco fino a 60 mg die e dosi di mantenimento progressivamente ridotte. 6) IMMUNOSOPPRESSORI (dosaggio medio da verificare in base al peso e alle condizioni generali, epatorenali e midollari del paziente) Azatioprina Indicazioni: stati flogistici non infettivi (patogenesi autoimmunitaria). Posologia: 2 mg/Kg die. Ciclofosfamide e Ciclosporina A Indicazioni: stati flogistici non infettivi (patogenesi autoimmunitaria). Posologia: 1-2 mg/Kg die. Colchicina Posologia: 1 mg/die per os. 7) SIALOGOGHI Pilocarpina Indicazioni: xerostomia, usare con particolare cautela in pazienti affetti da patologie sistemiche e cardiovascolari. Posologia: 5 mg 3 volte ad dì. 205
Protocolli di gestione diagnostica e terapeutica del paziente
8) COLLUTORI (da usare dopo l’igiene dentaria) Antibatterici Indicazioni: FMD Formulazione: clorexidina, benzidamina in soluzione acquosa, alcolica, gel, spray. Posologia: 2 sciacqui al dì. Antinfiammatori Indicazioni: FMD, stati flogistici in generale e soprattutto con sintomatologia algica, stati post-chirurgici. Formulazione: nimesulide in soluzione alcolica allo 0.1%. Posologia: 3 sciacqui al dì, o più.
206
LETTURE CONSIGLIATE
CAWSON R. A., ZINNIE W. H., BARRETT A. W., WRIGHT J. M., Patologia orale. Correlazioni cliniche e patologiche, Antonio Delfino ed., 2003. SCULLY C., FLINT S. R., PORTER S. R., MOOS K. F., Oral and maxillofacial diseases, Taylor and Francis ed., 2004, 3ª ed. LASKARIS G., SCULLY C., Periodontal manifestations of local and systemic diseases, Springer ed., 2003. PINDBORG J. J., Atlante delle malattie delle mucose orali, Masson ed., 1995. REGEZI J. J., SCIUBBA J., Patologia orale. Dalla diagnosi alla terapia, Antonio Delfino ed., 2001 ed. italiana. GOMBOS F., SERPICO R., Immunopatologia orale, Piccin ed. 1999. FICARRA G., Manuale di patologia e medicina orale, McGrow-Hill ed., 2001, 2ª ed. GANDOLFO S., SCULLY C., CARROZZO M., Patologia e medicina del cavo orale, UTET, 2002. SCULLY C., CAWSON R. A., Il trattamento odontoiatrico nei pazienti affetti da malattie sistemiche, Antonio Delfino ed. RUGARLI C., Medicina interna e sistematica, Masson ed., 2004. LASKARIS G., Treatment of Oral Diseases, Thieme Verlag ed., 2005. CAWSON R. A., ODELL E. W., Oral Pathology and Oral Medicine, Churchill-Livingstone ed., 2002 7th ed. SCULLY C., Oral and Maxillofacial Medicine, Elsevier ed., 2004. SCULLY C., CAWSON R. A., Oral Disease, Churchill-Livingstone ed., 1999. EVERSOLE L. R., Clinical outline of Oral Pathology. Diagnosis and Treatment, Lea & Febiger ed., 1992 3rd ed. GORLIN, COHEN, LEVIN, Syndromes of head and neck, Oxford ed., 1990 3rd ed. ARNOLD W. J., LAISSUE J. A., FRIEDMANN, H. H NAUMANN, Disease of head and neck, Thieme Verlag ed., 1987. SILVERMAN S. jr., Color Atlas of Oral Manifestation of AIDS, Mosby-Yearbook, Inc. Ed., 1996 2nd ed. LANGLAIS R. P., MILLER C. S., Color Atlas of common Oral Diseases, Lea & Febiger ed., 1992. TYLDESLEY W. R., Color Atlas of Oral Medicine, Mosby-Wolfe ed., 1994 2nd ed. KAY L. W., HASKELL R., A color atlas of Orofacial Diseases, Wolfe Medical Publication CTD Ed., 1971. 207
Finito di stampare nel mese di dicembre 2005 dalla Grafischena S.r.l. per conto di Schena Editore Fasano di Puglia
208
