Sistema Gestione Qualità Aziendale Team di Dietetica e Nutrizione Clinica ASL 2 Savonese
IQA 143 Rev. 0 del 14.01.14
GESTIONE S.N.G. (SONDINO NASO GASTRICO), GASTROSTOMIA E DIGIUNOSTOMIA
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Indice 1. Oggetto e scopo .................................................................................................................................3 2. Campo di applicazione .......................................................................................................................3 3. Responsabilità ....................................................................................................................................3 4. Riferimenti ..........................................................................................................................................3 5. Contenuto ...........................................................................................................................................3 5.1 Premessa “La nutrizione enterale” ............................................................................................................. 3 5.2 La Medicazione Della PEG; PEJ; RIG O Della Digiunostomia .............................................................. 4 5.3 La Medicazione Della Peg PEG; PEJ; RIG O Della Digiunostomia A Cicatrizzazione Avvenuta .......... 5 5.4 La Gestione Del Palloncino ........................................................................................................................ 5 5.5 Lavaggio Interno Della Sonda .................................................................................................................... 5 5.6 La Somministrazione ................................................................................................................................ 6 5.6.1 I materiali occorrenti per effettuare la somministrazione ......................................................................... 6 5.6.2 Come effettuare la somministrazione ...................................................................................................... 7 5.6.3 Fine o interruzione della somministrazione ............................................................................................. 7 5.6.4 La somministrazione di liquidi o farmaci ................................................................................................. 7 5.6.5 Raccomandazioni pratiche per la somministrazione in sonda digiunale ............................................... 10 5.6.6 Modalità di somministrazione delle miscele nutrizionali ....................................................................... 10 5.6.7 somministrazione a boli ........................................................................................................................ 10 5.7 La gestione delle complicanze ................................................................................................................. 10 5.7.1 ostruzione della sonda .......................................................................................................................... 10 5.7.2 rimozione o rottura accidentale della sonda .......................................................................................... 11 5.7.3. vomito .................................................................................................................................................. 11 5.7.4. diarrea .................................................................................................................................................. 11 5.7.5 stipsi o stitichezza ................................................................................................................................. 12 5.7.6 disidratazione ....................................................................................................................................... 12 5.7.7. aspirazione tracheale dei nutrienti ....................................................................................................... 12 5.7.8 arrossamento o erosione cutanea intorno alla stomia (stomite) ........................................................... 12 5.7.9 infezione zona peristomale ................................................................................................................... 13 5.7.10 ipergranulazione della fistola gastro/entero cutanea ........................................................................... 13 5.7.11 buried bumper syndrome .................................................................................................................... 13
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File IQA 143 Gestione SNC sondino naso gastrico, gastrostomia e digiunostomia”
Data di applicazione
Distribuzione controllata
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Redazione: Dott. G. Gobbi
Responsabile S.S. Assistenza Domiciliare alta Intensità di Cura
Dott.ssa M. Pivari
Responsabile S.S. Nutrizione Clinica e Medicina Interna
Dott.ssa S. Saracco
Responsabile S.S. Terapia Nutrizionale Parenterale ed enterale
Dott.ssa G. Negro
Responsabile S.S. Dispositivi Medici e Galenica Clinica
Dott.ssa L. Starnini
Dietista Presidio Levante
Dott.ssa L. Ebbli
Dietista Presidio Levante
Dott.ssa R. Rebaudo
Infermiere Team Nutrizionale Presidio Ponente
Sig.ra M. Alice
Infermiere Team Nutrizionale Presidio Levante
Sig.ra S. Vignaga
Fisioterapista SSD Qualità e Governo Clinico
Dott.ssa M. Cirone
Coord. Infermieristico SC Direzione Medica di P.O. Savona – Cairo M.
Dott. M. Boetto
Responsabile Ufficio Qualità Pietra Ligure - Albenga
Verifica: Dott.ssa Anna Apicella
Responsabile Ufficio Qualità Savona – Cairo M. e Territ.
Dott. Mauro Boetto
Responsabile Ufficio Qualità Pietra Ligure - Albenga.
Approvazione: Dott.ssa A. Piazza
Direttore SC Direzione Medica di P.O. Savona – Cairo Montenotte
Dott. G. Marenco
Direttore SC Direzione Medica di P.O.Pietra Ligure – Albenga
Dott.ssa Marinella Bedo
Direttore SC Farmacia Ospedaliera
Dott.ssa M. E. Auteri
Direttore SC Pianificazione e Coordinamento delle Professioni Sanitarie e di Assistente Sociale
Dott. E. Garbarino
Responsabile SSD Qualità e Governo Clinico
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1. OGGETTO E SCOPO La procedura ha come oggetto la gestione del sondino naso gastrico, della gastrostomia e della digiunostomia. La procedura si propone di garantire all’utente una corretta gestione infermieristica del sondino naso gastrico, della gastrostomia e della digiunostomia al fine di garantire il benessere del paziente ed evitare complicanze. La procedura soddisfa il criterio C.1.2. del requisito n. 14 dell’Accreditamento Istituzionale Regionale.
2. CAMPO DI APPLICAZIONE La procedura si applica all’interno di tutte le Strutture della ASL 2 Savonese.
3. RESPONSABILITÀ Le responsabilità decisionali ed operative, della seguente IQA, sono esplicitate nella PQA 148 “gestione della nutrizione artificiale ospedaliera e ambulatoriale” e nella Deliberazione del Direttore Generale n° 519 del 26.05.2011.
4. RIFERIMENTI
PQA 148 “gestione della nutrizione artificiale ospedaliera e ambulatoriale” Deliberazione del Direttore Generale n° 519 del 26.05.2011 Linee guida SINPE per la Nutrizione Ospedaliera 2002; Linee guida ministeriali sulla nutrizione artificiale domiciliare gruppo di lavoro ASSR 2004 Linee guida ESPEN sulla nutrizione artificiale enterale 2006
5. CONTENUTO 5.1 PREMESSA “LA NUTRIZIONE ENTERALE” L’alimentazione enterale è una terapia nutrizionale. Nei soggetti in NE mancano meccanismi automatici di regolazione, che sono presenti nella alimentazione per bocca, attraverso i quali l’organismo controlla il consumo di alimenti e ne favorisce la digestione; pertanto deve essere prescritta e controllata dal Centro di riferimento. I dispositivi utilizzati per la somministrazione dei nutrienti sono: -
sondino naso gastrico/nasodigiunale; PEG; PEJ; RIG; digiunostomia.
5 Il Sondino Nasogastrico (Sng) O Nasodigiunale Il SNG è un presidio di materiale morbido (silicone o poliuretano), flessibile, resistente, di diverso calibro, adatto per la somministrazione di alimenti liquidi. Viene introdotto per via nasale fino a raggiungere lo stomaco, sede naturale di arrivo degli alimenti e viene utilizzato per nutrizione enterale di breve periodo, di solito inferiore ad un mese. Questo documento è di proprietà dell’ASL2 Savonese Ogni riproduzione, se non autorizzata esplicitamente dalla Direzione Generale è vietata.
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Nei casi in cui può esservi rischio di aspirazione della miscela nelle vie aeree, viene posizionata una sonda più lunga, che permette l’infusione postpilorica. La Gastrostomia (PEG; PEJ; RIG) E La Digiunostomia La PEG è l’accesso enterale più usato per la Nutrizione Enterale Domiciliare (NED) a lungo termine. Si tratta di una sonda che viene inserita direttamente nello stomaco attraverso la parete addominale; la procedura può essere effettuata per via endoscopica o radiologica. Nei soggetti con problemi particolari le miscele possono essere fatte arrivare al digiuno tramite un prolungamento della PEG (PEJ) o con una digiunostomia che possono essere lasciate in sede per lunghi periodi. 5.2 LA MEDICAZIONE DELLA PEG; PEJ; RIG O DELLA DIGIUNOSTOMIA (Per i primi 15 giorni o fino a cicatrizzazione avvenuta)
Queste operazioni di pulizia devono essere effettuate tutti i giorni durante la prima settimana. Successivamente la medicazione può essere eseguita a giorni alterni fino ad avvenuta cicatrizzazione. Materiale occorrente
soluzione fisiologica o acqua sterile; clorexidina 2% oppure Iodopovidone 10%; garze e guanti sterili; cerotto di carta.
Procedura lavare le mani con apposito detergente; indossare i guanti monouso e rimuovere la vecchia medicazione. Se la sonda è fermata con il cerotto, toglierlo tenendo la sonda con l’altra mano per evitare di rimuoverla; rimuovere i guanti monouso e indossare i guanti sterili; controllare la placca di ancoraggio: non deve essere così aderente alla cute da lasciarvi un’impronta, né così lasca da permettere la fuoruscita di un tratto di sonda; ruotare la sonda di 360° e compiere piccoli movimenti dentro-fuori; pulire la cute circostante l’uscita della sonda con soluzione fisiologica; disinfettare la cute circostante l’uscita della sonda (anche sotto alla placchetta di ancoraggio) con una garza imbevuta di clorexidina 2% oppure di iodopovidone 10%, procedendo dal centro verso l’esterno con movimenti a spirale; disinfettare anche la placca di ancoraggio ed il primo tratto della sonda con un’altra garza; asciugare bene; posizionare al di sotto della placca di ancoraggio alcune garze sterili; fissare la medicazione applicando un cerotto
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5.3 LA MEDICAZIONE DELLA PEG PEG; PEJ; RIG O DELLA DIGIUNOSTOMIA A CICATRIZZAZIONE AVVENUTA 1. Controllare ogni giorno che la pelle attorno al punto di ingresso della sonda sia asciutta e pulita: 2. controllare periodicamente che la placca di ancoraggio esterna non sia troppo aderente né troppo lasca; in caso di necessità si può riposizionare la placca nella posizione più corretta. Segnalare al medico o all’infermiere del Centro di riferimento qualsiasi gonfiore, arrossamento o secrezione insolita. Materiali occorrenti ● garze non sterili; ● sapone neutro o di Marsiglia; ● acqua tiepida; Procedura Lavare le mani con apposito detergente; lavare la pelle intorno alla sonda con acqua e sapone neutro o di Marsiglia. Lavare anche sotto la placca di ancoraggio, la placca stessa e la sonda; ogni volta fare effettuare alla sonda un giro completo. Usare tiepida. risciacquare bene; asciugare bene.
5.4 LA GESTIONE DEL PALLONCINO Il palloncino all’estremità interna della sonda viene riempito con acqua distillata o acqua sterile per mantenere bloccata la sonda. Almeno una volta alla settimana occorre controllare il volume del liquido. Se il liquido è inferiore alla dose indicata verificare l’integrità del palloncino e non gonfiare con aria il palloncino (l’aria fuoriesce più facilmente dell’acqua e non mantiene la sonda in posizione corretta.)
Attenzione a non somministrare cibo o farmaci attraverso la valvola del palloncino. 5.5 LAVAGGIO INTERNO DELLA SONDA Le miscele nutrizionali a contatto con i succhi gastrici possono formare frustoli o coaguli che possono ostruire la sonda. Per questo la sonda deve essere lavata con acqua all’inizio e alla fine dell’infusione e comunque ogni 8 ore se l’infusione è continua.
Il lavaggio dovrà essere effettuato utilizzando una siringa a cono catetere con almeno 60 mldi acqua. Questo documento è di proprietà dell’ASL2 Savonese Ogni riproduzione, se non autorizzata esplicitamente dalla Direzione Generale è vietata.
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5.6 LA SOMMINISTRAZIONE Durante tutta la somministrazione delle miscele nutritive il paziente dovrà rimanere seduto o sdraiato con il busto inclinato di 30° rispetto al corpo (se possibile sollevando la testata del letto). Questa posizione, che dovrà essere mantenuta anche per circa 30 minuti dopo la fine della somministrazione, serve a evitare che la miscela nutritiva possa refluire in esofago e successivamente verso le vie respiratorie provocando tosse o complicanze più serie. L’inclinazione del corpo è essenziale per la nutrizione tramite il sondino nasogastrico o gastrostomia, mentre non importa se la nutrizione avviene tramite digiunostomia o PEJ. 5.6.1 I MATERIALI OCCORRENTI PER EFFETTUARE LA SOMMINISTRAZIONE
Miscele nutritive Sono prodotti industriali, equilibrati da un punto di vista nutrizionale, sterili, pronti all’uso e distribuiti in contenitori di vetro per alimenti o di plastica da litro o da 500 ml, che possono essere conservati a temperatura ambiente in un luogo fresco e asciutto fino a loro apertura. Un flacone di miscele nutritive un volta aperto deve essere infuso per non più di 8 ore e l’eventuale residuo deve essere eliminato. Nutripompa Serve a somministrare con regolarità e precisione (ml/ora) le miscele nutritive, secondo schemi consigliati e prestabiliti. Materiale d’uso
deflussore per la somministrazione per la nutripompa; la siringa “cono-catetere“ (50/60 ml) che serve per lavare la sonda; l’asta di supporto per la pompa e per la miscela nutritiva; eventuale sacca ml 1000 (da sostituire entro le 24 h.).
Prima di infondere controllare:
che il nome della “miscela nutrizionale” riportato in etichetta corrisponda a quello prescritto; che la “miscela nutrizionale” non sia scaduta; che il deflussore (da sostituire ogni giorno), sia contenuto in una confezione chiusa e sterile; che nella nutripompa sia indicata la giusta velocità di infusione oraria (ml/h) prescritta; che il SNG, la PEG o PEJ siano pervi e ben lavati.
ATTENZIONE
Va inoltre sempre ricordato che tutte le miscele nutritive, compresa l’acqua, vanno somministrate a temperatura ambiente.SOMMINIST Questo documento è di proprietà dell’ASL2 Savonese Ogni riproduzione, se non autorizzata esplicitamente dalla Direzione Generale è vietata.
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5.6.2 COME EFFETTUARE LA SOMMINISTRAZIONE
La somministrazione può essere effettuata, preferibilmente, raccordando direttamente il deflussore al flacone contenente la miscela; in casi particolari questa può esser travasata in una apposita sacca, che ogni giorno deve essere sostituita. ● preparazione del piano di lavoro: se il tavolo ha una superficie lavabile, lavarla con una soluzione detergente tramite lavaggio antisettico; ● pulizia delle mani (togliere anelli, bracciali, orologi ed effettuare almeno due insaponature delle mani, usare lo spazzolino per le unghie, risciacquare bene); ● aprire il sacchetto del deflussore senza rimuoverlo; ● aprire la protezione del tappo del flacone e inserire il deflussore nel tappo esercitando una certa pressione fino a forarlo, oppure applicare il raccordo a vite. Poi chiudere il morsetto del deflussore per evitare che la sostanza nutritiva fuoriesca; ● capovolgere ed appendere il flacone sull’apposita reggiflebo. Esercitare per due o tre volte una leggera pressione sul gocciolatore fino al riempimento di circa la metà dello stesso. Aprire il morsetto e fare defluire la sostanza nutritiva fino al punto di raccordo situato all’estremità libera del sondino e poi chiuderlo; ● eseguire controllo di ristagno secondo la IQA 141 e la IQA142; ● terminato il controllo del ristagno eseguire il lavaggio con acqua (50-60 ml); ● togliere lo schizzettone e raccordare il deflussore alla sonda nutrizionale (sondino nasogastrico, gastrostomia, digiunostomia); ● aprire il morsetto e attivare la nutripompa.
5.6.3 FINE O INTERRUZIONE DELLA SOMMINISTRAZIONE
Per evitare le complicanze come l’ostruzione o anche solo il rallentamento del flusso, è necessario pulire accuratamente la sonda al termine della somministrazione. Vi raccomandiamo di eseguire ogni volta le seguenti manovre: ● lavarsi le mani seguendo le istruzioni già riportate; ● spegnere la nutripompa e chiudere il morsetto; ● staccare il deflussore dalla sonda e richiuderlo con il suo tappo. Togliere il set di infusione dalla nutripompa: se l’infusione è terminata la sacca e il deflussore devono essere gettati. ● lavare la sonda con 60 ml di acqua utilizzando una siringa a cono catetere. ● richiudere la sonda con l’apposito tappo.
5.6.4 LA SOMMINISTRAZIONE DI LIQUIDI O FARMACI
La somministrazione dei farmaci per sonda entrale richiede preferibilmente l’utilizzo di forme farmaceutiche liquide, quando disponibili, o la tritatura delle forme solide e pertanto il passaggio da una formulazione all’altra può richiedere un aggiustamento della dose e/o il monitoraggio dei livelli.
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RACCOMADAZIONI PER UNA CORRETTA SOMMINISTRAZIONE DEI FARMACI: -
-
Considerare la possibilità dell’utilizzo di forme farmaceutiche diverse da quelle che richiedono una manipolazione, come supposte, soluzioni iniettabili, cerotti transdermici, compresse sublinguali, aerosol; Scegliere la forma farmaceutica più appropriata e conveniente; Assicurarsi che la formulazione orale frantumata e solubilizzata con un liquido opportuno non occluda il sondino per eccessiva viscosità o aggregazione del prodotto risultante; Verificare che non esistano incompatibilità o interazioni del farmaco scelto con la sonda, che il calibro di questa sia adeguato ed accertarsi che la sonda sia in aspirazione per evitare perdite di farmaco; Utilizzare farmaci il cui assorbimento sia compatibile con il sito dove è collocata la sonda (es: alcuni farmaci per le proprie caratteristiche chimico-fisiche necessitano dell’acidità dello stomaco per l’assorbimento come il sucralfato, il ketoconazolo, la ciprofloxacina, il diazepam, la diossina, i sali di ferro, le fenotiazine, gli anti-H2, la cefalessina, la dintoina. NB: questi farmaci avranno un assorbimento ridotto se somministrati per PEJ. Utilizzare acqua minerale o sterile in relazione alla sede di posizionamento della sonda o al farmaco da diluire o da dissolvere (es:utilizzare acqua sterile se la sonda è situata nel digiuno); Usare soltanto siringhe da 60 ml cono catetere o luer-lock. Siringhe di calibro inferiore potrebbero provocare una pressione troppo elevata e rompere la sonda; Adottare procedure appropriate quali IQU team 104a e IQU 104b Rev. 0 del 17.01.06 di lavaggio delle sonde con almeno 30 cc di acqua depurata o soluzione fisiologica prima e dopo la somministrazione di farmaci; Adottare particolari tecniche di somministrazione per quei farmaci che richiedono una condizione di “stomaco vuoto” per il loro ottimale assorbimento. Per tale scopo è utile far coincidere la somministrazione del farmaco con il cambio del flacone di NE (nutrizione entrale) ed interrompere la NE approssimativamente da 30 a 60 minuti prima e riprenderla 30 minuti dopo. Nella modalità di somministrazione della NE in boli è raccomandabile introdurre il farmaco 1 ora prima o 2 ore dopo ciascun bolo.
FORME FARMACEUTICHE SOLIDE -
-
Le compresse devono essere macinate in un mortaio o in un trita compresse fino a riduzione delle stesse a polveri fini ed omogenee per favorire un migliore assorbimento ed evitare l’ostruzione della sonda. La polvere deve essere introdotta in una siringa da 60 ml di acqua, agitare e somministrare immediatamente in modo lento; Alcune compresse a liberazione immediata non necessitano di essere triturate, queste si possono introdurre direttamente in una siringa da 60 ml (dopo aver tolto lo stantuffo) con 15-30 ml di acqua, agitare e somministrare immediatamente e lentamente. Non mescolare simultaneamente nella stessa siringa più medicinali. NB: Le formulazioni farmaceutiche solide a rilascio modificato non possono essere triturate.
Esempi: -
Compresse gastroresistenti o enterosolubili (es: il pantoprazolo sarebbe inefficace perché acidololabile); Forme retard (identificate abitualmente dalle lettere: LA, SA, CR, XL o SR). Questo documento è di proprietà dell’ASL2 Savonese Ogni riproduzione, se non autorizzata esplicitamente dalla Direzione Generale è vietata.
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L’assorbimento troppo rapido della dose somministrata annulla l’effetto retard specifico della formulazione e può risultare inadeguato ai fini terapeutici o perfino dannoso per quei farmaci con ristretto indice terapeutico come la teofillina e il litio; - Granuli rivestiti a rilascio ritardato o gastroresistenti contenuti in capsule (es: pancrelipasi, itraconazolo, inibitori di pompa protonica come l’omeoprazolo e il lansoprazolo). La manipolazione rende inefficace il medicamento e la loro somministrazione per sonda è possibile solo se sono sospesi in acqua e se il calibro della sonda lo consente. - Compresse sublinguali (es: trinitrina, bupremorfina, isorbide di nitrato) hanno generalmenteun miglior assorbimento a livello della mucosa buccale e sono parzialmente distrutte dai succhi gastroenterici. La via sublinguale è pertanto, sempre consigliabile se lo stato di coscienza del soggetto lo permette e quando è assente xerostomia o scialorrea. - E’ consigliabile non triturare o manipolare compresse o capsule di medicamenti citostatici, in quanto esiste il rischio di inalazione del farmaco. Solo quando è strettamente necessario, è obbligatorio maneggiare il farmaco sotto cappa a flusso laminare verticale, ricorrendo a tutte le norme di manipolazione previste per questa tipologia di farmaci. FORME FARMACEUTICHE LIQUIDE Quando possibile, l’uso di forme farmaceutiche liquide orali crea un rischio minimo di ostruzione della sonda e garantisce un assorbimento adeguato al medicamento. Tuttavia le formulazioni liquide ipersmolari necessitano di appropriata diluizione (40 ml) ed il volume di acqua da aggiungere può essere calcolato con la seguente formula: V (finale)= V (iniziale) * mOsm/kg (iniziale) mOsm/kg desiderata 300-500 mOsm/kg V (acqua) = V (finale) – V (iniziale) Nella pratica routinaria, poiché spesso non è nota l’osmolarità del preparato, è consigliato diluire il farmaco con 30 ml di acqua per renderne compatibile la somministrazione in sede gastrica (sarebbe ottimale ottenere un’osmolarità di 300-400 mOsm essendo quella gastrica intorno ai 500600 mosmol/l), per prevenire fenomeni diarroici da effetto osmotico ed evitare gelificazione con ostruzione delle sonde per l’elevata viscosità. Anche gli sciroppi senza zucchero necessitano di particolare tecniche di somministrazione in quanto generalmente contengono elevate quantità di sorbitolo come edulcorante. Questo polialcol non possiede le proprietà metaboliche dello zucchero, ma introdotto per via orale esercita un effetto osmotico molto potente a livello del lume intestinale con azione lassativa. A partire da quantità dell’ordine di 10 g determina meteorismo, flatulenza , crampi addominali, e dosi superiori (15-20 g) vere diarree di tipo osmotico. La formulazione in gocce, in quanto frequentemente ipersmolari (es. clonazepam, diossina), devono essere diluite in modo idoneo. In alcuni casi la loro somministrazione è sconsigliata per l’adesione del farmaco alle pareti di plastica delle sonde con conseguente inefficacia terapeutica.
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5.6.5 RACCOMANDAZIONI PRATICHE PER LA SOMMINISTRAZIONE IN SONDA DIGIUNALE
Non somministrare a questo livello alcun antiacido; -
Diluire i farmaci in forma liquida con acqua sterile; la quantità di acqua deve essere maggiore per quelle preparazioni a più alta viscosità ed osmolarità; Lavare bene la sonda per evitarne l’ostruzione; Evitare di somministrazione farmaci con pH acido o eccessivamente alcalino; Vigilare sull’effetto terapeutico del farmaco; Vigilare sulla comparsa di effetti secondari.
5.6.6 MODALITÀ DI
SOMMINISTRAZIONE DELLE MISCELE NUTRIZIONALI
Non aggiungere mai direttamente i farmaci all’interno delle nutrizioni per i seguenti motivi: -
Si possono alterare le caratteristiche fisico-chimiche del farmaco; Si produce instabilità nella mescolanza; Si possono alterare le proprietà farmacocinetiche del farmaco; Si può ostruire la sonda; Si possono produrre interazioni farmaco-nutriente, alterandone la biodisponibilità.
Politerapia: -
Non mescolare i farmaci nella stessa siringa; Lavare la sonda con 5-10 ml di acqua minerale naturale tra un farmaco e l’altro; Somministrare per prime le forme liquide lasciando per ultime quelle più dense o solide.
5.6.7 SOMMINISTRAZIONE A BOLI
Questa tecnica prevede la somministrazione in 10-15 minuti di boli alimentari di 250-300 ml di miscela nutrizionale mediante una siringa a cono ad intervalli di 3-6 ore. Il bolo deve essere somministrato lentamente al fine di evitare complicanze gastrointestinali. Alla miscela somministrata a boli deve sempre seguire il lavaggio della sonda. 5.7 LA GESTIONE DELLE COMPLICANZE 5.7.1 OSTRUZIONE DELLA SONDA
In caso di ostruzione parziale della sonda si può esercitare un lavaggio a pressione con acqua tiepida o bicarbonato (un cucchiaino in 30/40 ml di acqua) utilizzando siringhe di piccolo calibro (20 ml); la forza di iniezione deve essere moderata. Dopo la disostruzione lavare ripetutamente con acqua tiepida. In caso di fallimento sostituire la sonda.
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Prevenzione: lavare la sonda ogni 6-8 ore; lavare la sonda ogni volta che si interrompe la somministrazione; evitare di somministrate farmaci o miscele ad elevata viscosità
5.7.2 RIMOZIONE O ROTTURA ACCIDENTALE DELLA SONDA
Se la fistola non è consolidata (impianto da non più di 3 settimane), posizionare SNG a scopo decompressivo, somministrare terapia antibiotica e programmare il riposizionamento dopo 7-10 giorni. Se la fistola è consolidata disinfettare con iodopovidone o clorexidina utilizzando garze sterili e sostituire rapidamente la sonda con un'altra analoga o, provvisoriamente, con un catetere tipo Foley per evitare che la stomia si chiuda spontaneamente entro poche ore. 5.7.3. VOMITO
Può essere provocato dalla eccessiva velocità di somministrazione o dalla temperatura troppo fredda o troppo calda della miscela. Sospendere per una o due ore l’infusione e poi riprendere a velocità diminuita. Valutare il ristagno gastrico: lo stomaco può essere troppo pieno di cibo o contenere gas. Se l’alimentazione viene effettuata a bolo può essere utile passare all’infusione tramite pompa.
5.7.4. DIARREA
Per Diarrea si intende: emissione di feci liquide maggiore di 400 ml die, almeno 3 scariche In ogni caso di diarrea dimezzare la velocità di infusione. La diarrea può associarsi a: dolore addominale, flatulenza, senso di ripienezza, distensione addominale e borbottii intestinali. Prevenzione: non infondere mai i nutrienti a velocità superiore a quella prescritta (mai superiore a 180 ml/ora); sostituire il set di infusione sterile ogni 24 ore; lavaggio accurato delle mani prima di ogni manovra; utilizzare ogni flacone o sacca di prodotto nutrizionale nell’arco delle 24 ore; nel caso non fosse possibile, la parte residua deve essere gettata; non diluire mai il prodotto nutrizionale con acqua o con altri liquidi; l’acqua aggiuntiva deve essere somministrata con lo siringa a cono tra un flacone e l’altro, o nei periodi di pausa a boli di 100-200 ml lentamente; assumere solo i farmaci prescritti dal medico curante, attuando dopo l’infusione un accurato lavaggio della sonda;
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5.7.5 STIPSI O STITICHEZZA
Per stipsi si intende una situazione in cui la frequenza delle evacuazioni si riduce. Usare i lassativi prescritti dal medico non continuativamente.
Prevenzione: ● assumere tutti i liquidi indicati nel piano nutrizionale; ● eventuale modifica della miscela o del piano nutrizionale.
5.7.6
DISIDRATAZIONE
I sintomi caratteristici della disidratazione sono: bocca secca, lingua asciutta, ridotto volume delle urine, cute secca, astenia, ipotensione. Aumentare l’apporto di liquidi nella giornata. 5.7.7. ASPIRAZIONE TRACHEALE DEI NUTRIENTI
Per “aspirazione” si intende passaggio di cibo dalle vie digestive a quelle respiratorie. Sebbene non sia una complicanza frequente, è sempre grave e richiede l'intervento rapido del medico (eventualmente un ricovero in Pronto Soccorso). L’aspirazione si manifesta soprattutto in pazienti in stato di incoscienza. I sintomi caratteristici sono: ● tosse insistente dopo aver iniziato l’infusione di nutrienti; ● senso di soffocamento; ● cianosi. Verificare il corretto posizionamento del sondino naso-gastrico. Mantenere il paziente con busto sollevato di 30° durante l’infusione.
5.7.8
ARROSSAMENTO O EROSIONE CUTANEA INTORNO ALLA STOMIA (STOMITE)
medicare tutti i giorni; mantenere la zona peristomale asciutta; utilizzare paste protettive per la cute;
Nel caso sia presente dolore e secrezione purulenta si consiglia di interrompere l’infusione, mettere in aspirazione la stomia, disinfettare e chiamare il medico. Prevenzione: attenta sorveglianza e corretta medicazione del punto di inserzione cutanea, evitando il contatto tra cute e materiale gastrico.
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Sistema Gestione Qualità Aziendale Team di Dietetica e Nutrizione Clinica ASL 2 Savonese
IQA 143 Rev. 0 del 14.01.14
GESTIONE S.N.G. (SONDINO NASO GASTRICO), GASTROSTOMIA E DIGIUNOSTOMIA
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5.7.9 INFEZIONE ZONA PERISTOMALE
medicare tutti i giorni sterilmente. mantenere la zona peristomale asciutta. eseguire tampone cutaneo ed esame colturale. terapia antibiotica locale secondo antibiogramma. consultare il medico.
5.7.10 IPERGRANULAZIONE DELLA FISTOLA GASTRO/ENTERO CUTANEA
Medicare sterilmente, eseguire toccature con matita di nitrato d’argento una o due volte a settimana; nei casi più gravi può essere necessaria una toilette chirurgica
5.7.11 BURIED BUMPER SYNDROME
Si definisce Buried Bumper Syndrome il decubito del bumper sulla parete interna dello stomaco con penetrazione dello stesso nella parete gastrica, è generalmente causato da una eccessiva trazione della PEG che tende ad accorciare il tratto fistoloso. Segni e sintomi: dolore e sonda poco mobile area indurita della parete addominale resistenza all’infusione delle miscele fuoriuscita della miscela intorno alla sonda Avvisare sempre il medico Prevenzione: Compiere dei movimenti rotatori della sonda di 360° e lievi trazioni dentro-fuori ogni qualvolta si effettua la medicazione.
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