www.apalweb.it
Gastroenteriti acute Salvatore Tripodi UOC Pediatria & Servizio Allergologia Pediatrica Ospedale Sandro Pertini Roma
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition July 2014;59: 132–152
Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations
La forza della raccomandazione riflette la misura in cui si ritiene che, nella popolazione specifica del quesito clinico, gli effetti benefici derivanti dal seguire la raccomandazione superino gli effetti indesiderabili (o viceversa per raccomandazioni negative). “debole” : effetti benefici probabilmente prevalgono sugli effetti dannosi ma c’è ancora rilevante incertezza. “forte”: è molto probabile che la maggioranza dei soggetti che ricevono l’intervento oggetto della raccomandazione ottengono un beneficio.
Definizione: Riduzione della consistenza delle feci e/o aumentato numero di evacuazioni (tipicamente ≥ 3 in 24 ore) con o senza febbre o vomito. La modificazione della consistenza fecale rispetto alla norma è un indice più indicativo di diarrea che non il numero di evacuazioni particolarmente nel primo mese di vita. La diarrea acuta solitamente dura meno 7 giorni e, per convenzione, mai più di 14. Incidenza: in Europa l’incidenza di diarrea si attesta tra 0,5 – 2 episodi per bambino per anno in pazienti < 3 anni. Le GEA sono una delle maggiori cause di ricovero in questa fascia d’età Etiologia: Il Rotavirus è il principale agente eziologico, ma a seguito dell’introduzione del vaccino diretto contro questo virus si ritiene che nel prossimo futuro il Norovirus diverrà la prima causa di gastroenterite acuta nei bambini. I batteri più spesso in causa sono la Salmonella e il Campylobacter. Le infezioni intestinali sono una delle cause maggiori di infezioni nosocomiali
I PIU’ COMUNI VIRUS E BATTERI RESPONSABILI DI GASTROENTERITE
CAM PILO 5% SALM O 5%
ALTRI VIRUS E BATTERI 24%
NORWALK 8% ASTRO 8% ADENO 10%
ROTA 40%
Davidson G, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35 (Suppl 2): S144
Da Davidson G, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 35 (Suppl 2): S144
Isolato nel 1973
Il nome deriva dalla sua somiglianza con una ruota
COSA SONO I ROTAVIRUS (RV)? Virus a RNA, 70 nm Ø, fam. Reoviridae
Capside Esterno Ag
VP7
G2P [4]
VP6
VP4 P
Sierotipo G G1P [8]
Capside Interno
G3P [8]
Ag
7 s. gruppi
ABC
DEFG
G4P [8]
VP2 VP1 e VP3
Core RNA 11 doppi filamenti
– altre proteine non strutturali tra cui NSP4 enterotossica Modificata da Sci. Am. 2006; 294(4): 46
Virus a RNA della Famiglia dei Reoviridae sierogruppi da A ad E L’infezione più pericolosa è quella A
epidemiologia • ubiquitario • endemico • picco invernale
Ge, Fe, Ma, Ap, Ma, Gi, Lu, Ag, Se, Ot, No, Di,
Francavilla R. – SIGENP 2009
JPGN. 2008;46:181
•
ll Rotavirus è l’agente patogeno più frequente in tutta Europa;
•
700,000 bambini vanno dal pediatra per gestire l’infezione;
•
20% delle prestazioni di PS;
•
90,000 ospedalizzazioni anno;
•
Costo pari a 106 M€
dati epidemiologici in Italia/anno • • • •
oltre 300.000 casi gestiti a domicilio oltre 80.000 visite mediche circa 10.000 ricoveri ospedalieri 10 decessi
Tozzi e coll. 2006
i nostri dati ricoveri per gastroenterite dal 1/01/2013 al 30/06/2014 111 bambini/417 ricoveri (26,6%) M 53% • gastroenteriti da Rotavirus 31 (28%)
¾ M=61,3% età media 16,5 mesi (± 16,7) età mediana 11 mesi (1‐80 mm)
• gastroenterite da Adenovirus 13 (11,7%) • gastroenterite acuta 48 altra etiologia: o o o o o
salmonella 7 shigella 1 Campylobacter 3 Clostridium difficile 1 Altra 36
• disidratazione 86 (77,5%) • diagnosi secondaria di altra patologia= 19 (17,1%)
Etiologia
trasmissione dell’infezione • • • •
via oro‐fecale via respiratoria per contatto il tempo di incubazione è di 36‐48 ore e il paziente infetto può eliminare il virus attraverso le feci per 2‐5 giorni dopo l’arresto della diarrea
• i rotavirus si localizzano nel tratto prossimale dell’intestino tenue. • la replicazione avviene all’interno dell’epitelio intestinale • le particelle virali vengono rilasciate nel lume e continuano a replicarsi nel tratto distale dell’intestino tenue • l’infezione litica delle cellule epiteliali dell’intestino causa perdita di elettroliti e previene il riassorbimento dell’acqua
localizzazione superficiale dell’infezione • risposta immune locale • risposta sistemica • la prima infezione non conferisce immunità permanente • riduzione della gravità delle infezioni contratte negli anni successivi • rarità delle manifestazioni cliniche dell’infezione nell’adolescente e nell’adulto
Episodi diarroici da Rotavirus per età
Bernstein DI, Ward RL 2004
CARATTERISTICHE CLINICHE‐1 • Incubazione 1‐3 giorni • Le manifestazioni cliniche sono correlate alla infezione dell’enterocita • Oltre il 50% dei bambini ( spec. <3 mesi d’età) sono asintomatici, protetti da Ab transplacentari J Infect DIA; 2000;182
• I sintomi gastroenterici regrediscono in 3‐7 giorni
CARATTERISTICHE CLINICHE‐2 • Non sono rari più di 20 episodi di vomito e/o diarrea in 24 ore • La diarrea può comparire successivamente a vomito e/o febbre (10%) • In 2/3 degli ospedalizzati si riscontra ipertransaminasemia (↑ 2 x v.n.) transitoria J Pediatr Gastroenterol Nutr, 1986:5
• Le complicazioni e la mortalità sono per lo più correlate con disidratazione , diselettrolitemia, acidosi e più frequenti in malnutriti e immunocompromessi.
LOCALIZZAZIONI EXTRAINTESTINALI In soggetti malnutriti e immunocompromessi sono dimostrate anche localizzazioni extraintestinali Fegato e reni Gilger MA et al, J Pediatr, 1992
Polmoni Santosham M et al, J Pediatr, 1983
Liquor ed encefalo Ushijima et al, J CLin Microbiol, 1994 Keidan I et al, Peddiatr Infect Dis J,1992
celiachia
rischio di sviluppare la celiachia in bambini geneticamente predisposti e la frequenza di infezioni da rotavirus per la produzione di anticorpi che riconoscono la proteina Vp7, ma riconoscono anche una proteina simile presente sulle cellule del rivestimento del canale intestinale, slatentizzando la malattia Zanoni C et al. In celiac disease, a subset of autoantibodies against transglutaminase binds toll‐like receptor 4 and induces activation of momocytes G, Navone R, Lunardi. PLoS Med, 2006;3(9):1637‐1653.
C’è una relazione tra Etiologia e la severità o la persistenza della Diarrea?
Il Rotavirus è il patogeno enterico più severo della diarrea nell’infanzia In bambini con diarrea persistente i pricipali patogeni individuati sono: •Rotavirus, norovirus, astrovirus •Escherichia coli •Giardia •Cryptosporidium •Entamoeba histolytica
C’è una relazione tra fattori legati all’ospite e rischio di di diarrea severa o persistente?
• età > elevata incidenza di disidratazione <6 mesi di vita da infezione da Rotavirus • l’allattamento materno può ridurre il rischio di GEA nei lattanti in Europa • nelle aree in via di sviluppo uno svezzamento precocepuò associarsi a diarrea prolungata e severa • la frequenza della scuola materna comporta un maggior rischio di diarrea severa • bambini con immunodeficienza > rischio di malattia più severa e protratta • malnutrizione e immunodeficienza possono favorire diarre apersistente da parassiti nei paesi in via di sviluppo • C. difficile è la maggiore causa di diarrea severa in patologie croniche come le malattie infiammatorie intestinali o malattie oncologiche
diagnosi • presentazione clinica aspecifica dell’infezione • contesto epidemiologico • esami di laboratorio indispensabili per la diagnosi eziologia, quando le condizioni cliniche la rendono necessaria • tecniche immunoenzimatiche (ELISA) • agglutinazione al lattice
Qauli sono le condizioni per una visita medica? •La consulenza telefonica può essere sufficiente per GEA non complicate •Una vista medica è necessaria in presenza di una delle seguenti condizioni: ‐ Età < 2 mesi ‐ Malattie concomitanti significative: diabete, Insuff. Renale , immunodeficienze ‐ Vomito persistente ‐ Scariche diarroiche numerose (> 8 al giorno) e abbondanti ‐ Segni di disidratazione riferiti dai genitori
Disidratazione Lo scopo essenziale della stima della disidratazione è stabilire quali bambini possono essere trattati a domicilio con sicurezza
valutazione in base al peso • perdita di peso corporeo <3% : disidratazione minima o assente • perdita di peso corporeo 3‐9% : disidratazione lieve o moderata • perdita di peso corporea >9% : disidratazione severa
segni di disidratazione significativa (in mancanza dei dati di peso)
1) refill time >2” 2) ridotto turgore della cute (possibili interferenze: malnutrizione, obesità, ipernatremia) valutato dal tempo di retrazione della plica cutanea 3) aumentata frequenza respiratoria 4) aumento frequenza cardiaca 5) stato di coscienza 6) diuresi
La presenza dei primi 3 parametri indicano disidratazione > 5%
Clinical Dehydration Scale (CDS) 0 Condizioni generali
1
2
Astenico, Assetato, Agitato sonnolento, o Letargico, ma Normale freddo o sudato, irritabile se ± comatoso toccato
Occhi
Normali
Mucose Lacrime
Umide Presenti
Lievemente infossati Appiccicose Ridotte
0: no disidratazione 1‐4: lieve disidratazione 5‐8: moderata‐severa disidratazione
Molto infossati Secche Assenti
NICE 2009
C’è qualche caratteristica clinica per suggerire un’etiologia virale o batterica?
Possibile etiologia batterica se: •Febbre elevata (>40°C) •sangue nelle feci •dolore addominale •interessamento SNC Possibile etiologia virale se: •vomito •sintomi respiratori Non raccomandato il dosaggio di routine di PCR e/o PCT
raccomandazione debole, bassa qualità dell’evidenza
indicazioni al ricovero ‐1 • disidratazione severa (>9%) che necessita di un immediata reidratazione endovenosa • stato di shock • quadro settico • progressivo peggioramento clinico per rifiuto alla ORS o nonostante la corretta assunzione di ORS • vomito persistente • vomito biliare
indicazioni al ricovero ‐2 • segni neurologici (apatia/irritabilità, etc.) o convulsioni • età <3 mesi con febbre e disidratazione significativa (>5%) • sospetto di patologie diverse dalla GEA (pielonefrite, appendicite, invaginazione, polmonite) • età <3 anni con disidratazione >5% e presenza di altre patologie (cardiache, polmonari, immunitarie, metaboliche, nascita pretermine, etc.) • scarsa affidabilità parentale
reidratazione orale (SRO) In caso di disidratazione lieve‐moderata • 10‐20 ml/kg a bassa osmolarità (240‐250 mOsm/kg; 50/60 mmol/L Na; glucosio tra 74 e 111 mmol/L) entro 1 ora a piccoli sorsi, aumentando se tollerate, meglio se fredde • 50ml/kg in 4 ore • supplementazione con latte o acqua • sondino naso‐gastrico (in ospedale, da preferire alla reidratazione per via venosa) • terapia del vomito
reidratazione ev • fallimento della SRO • condizioni scadenti (disidratazione con coscienza alterata o severa acidosi)
• stato di shock • Vomito persistente nonostante una corretta RO o via NG • ileo paralitico
reidratazione ev • terapia dello shock • mantenimento • rimpiazzo perdite
reidratazione ev in caso di shock • 20 ml/kg soluzione fisiologica 0.9%, in bolo, ripetibile > 10‐15 min per 2‐3 volte (indagare altre possibili cause di shock) • 5 ml/kg di destrosio al 10% se ipoglicemia • accesso intraosseo
reidratazione ev mantenimento nelle fasi successive o se il bambino non presenta segni clinici di shock • Soluzione fisiologica allo 0,9% • Soluzione fisiologica allo 0,9% + destrosio 5% • KCl 20 mEq/l se K< 3 mEq/l (dopo che riprende la diuresi)
reidratazione ev calcolo mantenimento peso (Kg)
Volume/24 ore
0 -10 Kg
100 ml /Kg
10 – 20 Kg
1000 ml + 50 ml/Kg per ogni Kg >10
> 20 Kg
1500 ml + 20 ml/Kg per ogni Kg >20
reidratazione ev recupero delle perdite secondo protocollo NICE • se disidratazione moderata‐severa senza shock: mantenimento + 50 ml/kg , monitorando riduzione liquidi secondo risposta • se disidratazione severa con sospetto o certo shock: mantenimento + 100 ml/kg, monitorando riduzione liquidi secondo risposta
REIDRATAZIONE EV RIMPIAZZO PERDITE PREGRESSE
MANTENIMENO
Un bambino di 15 Kg moderatamente disidratato che ha presentato 3 evacuazioni di feci liquide e 2 episodi di vomito
750 ml
1250 ml
2000 ml/24 ore
Metà nelle Prime 6‐8 ore
DISIDRATAZIONE IPERNATRIEMICA CARATTERISTICHE CLINICHE • Più comune <6 mesi • Cute e sottocute di aspetto soffice e pastoso • Tachipnea • Assenza dei tipici segni di disidratazione (rischio!!!) • Segni e sintomi neurologici: ¾ Sonnolenza o irritabilità ¾ Ipertono ed iperreflessia ¾ Convulsioni Æ Coma
DISIDRATAZIONE IPERNATRIEMICA CORREZIONE DELLE FORME SECONDARIE A GEA
OS Soluzione ipotonica reidratante orale Harris 2005 ‐ Australian Guidelines
EV Soluzione NaCl 0.9% +/‐ Glucosata 5% (0.45%) NICE 2009 ‐ British Guidelines
•
Reidratare LENTAMENTE (OS>12 ore e EV 48 ore)
•
Monitorare frequentemente il Na+ (ogni 4 ore)
•
Ridurre la [Na+ ] non più di 0,5 mmol /ora
Controllo seriato di • • • • • •
Sodio Potassio Urea Creatinina Glicemia EGA
indicazione alla terapia antibiotica • • • • • • • • • •
infezione batterica bambini < 6 mesi con gastroenterite da Salmonella malnutrizione b. immunocompromessi Clostridium difficile Giardiasi Shigellosi Amebiasi Colera recenti viaggi all’estero
criteri per dimissione • ospedalizzazione dovrà essere la più breve possibile e la dimissione relativa a: ¾ miglioramento clinico evidente (recupero peso, vivacità, interesse al cibo) ¾ cessato bisogno di IVT ¾ assunzione orale di liquidi uguale o superiore alle perdite ¾ apiressia da 12/24 ore ¾ adeguata gestione parentale
Indicazioni nutrizionali • la normale alimentazione non va interrotta • non serve il digiuno, le diete restrittive o “in bianco” • evitare cibi ad alto contenuto di zuccheri semplici (dolci, bevande gassate, succhi di frutta) diarrea osmotica • l’allattamento al seno deve continuare
Indicazioni nutrizionali e farmacologiche • non serve diluire le formule Inutili: • latti privi di lattosio (alcuni studi su paz. ospedalizzati > ridotta degenza)
• dieta con latti di soja, idrolisati proteici o con alimenti privi di glutine • anti‐peristaltici (loperamide) • adsorbenti (Algeldrato+caolino Pesante+pectina [Streptomagma], carbone attivo)
Terapie farmacologiche Adsorbenti (diosmectite, diosmectal) Ridurrebbe la durata della diarrea, sia RV positivi che negativi Dosaggio: Bambini e neonati: – al di sotto di 1 anno: 1 bustina/die – da 1 a 2 anni: 1–2 bustine/die – al di sopra dei 2 anni: 2–3 bustine/die
Terapie farmacologiche Farmaci antisecretori (racecadotril, Tiorfix) Ridurrebbe la durata della diarrea, sia RV positivi che negativi
There were 4 studies in the inpatient setting, and 5 studies in the outpatient setting. Compared with placebo, racecadotril significantly reduced the duration of diarrhea. In outpatient studies, the number of diarrheal stools was lower in the racecadotril group (P<0.001).By adjusting for dehydration and rotavirus, the absolute risk difference was 24.7% (95% CI 19.8– 29.7), and the associated number needed to treat was 4. Dosaggio: 1,5 mg/kg per somministrazione, tre volte al giorno.
Terapie farmacologiche Probiotici Riducono la durata della diarrea (mediamente di 1 giorno).
Evidenze per: e l’Enterogermina?? • Lactobacillus rhamnosus GG • Saccaromices boulardii • L. reuteri • Lactobacillus acidofilo LB (ucciso al calore) Nessuna evidenza per prebiotici e sinbiotici
Terapie farmacologiche Ondansetron (Zofran) Per via im o orale è efficace nel ridurre il vomito nella GEA Ma tale indicazioni è off‐label in Italia Sono necessari ulteriori studi sulla sicurezza (rischio di prolungamento dell’intervallo QT in pazienti con anomalie elettrolitiche quali ipo‐potassemia o ipocalcemia)
cortesia A. Palma
I vaccini anti-RV
cortesia A. Palma
…Oggi finalmente disponiamo di due vaccini anti-Rotavirus efficaci e sicuri… Vaccini
ROTARIX
n° dosi e ml
Efficacia protettiva
2 1 ml
GEA.RV si ↓73% GE gravi si ↓90%
ROTATEQ
3 2 ml
GEA.RV si ↓74% GE gravi si ↓98%
cortesia A. Palma
Sicurezza (n° intussuscezioni)
< vaccinati vs placebo < vaccinati vs placebo
ROTATEQ-1 Vaccino pentavalente da ceppo bovino WC3 contenente 5 RV umano-bovini riassortiti in soluzione di Na citrato e fosfato, stabile a 2-8°C per 24 mesi
3 dosi (2 ml) intervallo min 4 sett. per os a 2, 4 e 6 m. di vita I dose
a 6 sett. compiute; possibile fino a 12 sett
Non iniziare dopo la 12 sett; concludere il ciclo di 3 dosi entro la 23 sett. Possibile co-somministrazione con altri vaccini inattivati cortesia A. Palma
MMWR 2006; 55:1
ROTATEQ-2 • RV bovini che esprimono antigeni di RV umani sulla loro superficie • Replicano senza provocare malattia • Raramente sono eliminati con le feci • Efficacia dopo 3 dosi: 98% vs GE gravi • Protegge anche dal gruppo G9 N Eng J Med, 2006; 354:23 cortesia A. Palma
ROTATEQ-3 Efficacia valutata su > 70.000 vaccinati con schedula completa ( trial fase III)
• vs tutte le forme da RV
↓ 74%
• vs le forme ambulatoriali
↓ 86%
• Vs le forme diarroiche gravi
↓ 98%
• Vs le forme ospedalizzate
↓ 96% N Eng J Med, 2006; 354:23
cortesia A. Palma
ROTATEQ-4 Reazioni avverse: • Vomito
Intussuscezione
15%
• Diarrea • Febbre
43%
• Rinofaringite
0% MMWR 2006; 55:1
cortesia A. Palma
< 1anno
7%
• R.A. gravi
24% < 42 gg
vaccinati
placebo
6
5
13
15
N Engl J Med, 2006; 354:23
ROTARIX-1 Vaccino monovalente da ceppo umano G1P [8] attenuato, stabile a 2-8°C per 3 anni, da ricostituire in sospensione orale
2 dosi (1 ml) intervallo min 4 sett per os a 2, 4 m. di vita
(3,5 m.)
I dose a 6 sett. compiute;
possibile fino a 15 sett.
Concludere il ciclo di 2 dosi entro la 24° sett. Possibile co-somministrazione con altri vaccini inattivati N Eng J Med 2006; 354:11
cortesia A. Palma
ROTARIX-2 • Efficacia valutata su oltre 63.000 vaccinati con schedula completa (trial fase 2-3) • vs tutte le forme da RV
↓ 73%
• vs le forme ambulatoriali
↓ 85%
• Vs le forme diarroiche gravi
↓ 90%
• Vs le forme ospedalizzate
↓ 84,7-100%
N Eng J Med, 2006; 354
cortesia A. Palma
ROTARIX-3 Reazioni avverse:
Intussuscezione
• Vomito
9.4%
• Diarrea
14.7%
• Febbre
46.5%
• Rinofaringite
14.7%
• Otite media
vaccinati < 100 gg
9
16
< 1anno
4
14
10.1%
Pediatr. Infect. Dis. J 2007;26:221
cortesia A. Palma
placebo
N Engl J Med, 2006; 354:11
Questionario somministrato durante un corso di formazione a 93 pediatri
cortesia A. Palma
Consigli ed effettui la vaccinazione antirotavirus?
15; 16%
si no
78; 84%
cortesia A. Palma
60
non mi sembra mal importante
55
50
non voglio perdere tempo
40 30
22
20 10 0
cortesia A. Palma
10
non voglio fare spendere 5
vaccino non efficace
Percezione della gravità del Rotavirus nei pediatri
meningite polio
TB difterite Corsi formazione 2010 tetano pertosse rosolia parotite morbillo varicella rotavirus influenza
raffreddore cortesia A.rischio Palma Basso
Alto rischio
• Scarsa conoscenza della malattia!!! • Scarsa conoscenza del vaccino!!!!
cortesia A. Palma
Calendario Vaccinale per la Vita 2012 Sltl-FIMMG-FIMP
cortesia A. Palma
Concludendo…
Oggi disponiamo di due vaccini anti-RV efficaci e sicuri Derivanti da ceppi riassortiti attenuati Somministrabili per os in 2 o 3 dosi A partire dalla VI settimana di vita Ciclo completato entro i 6 mesi di età (180 giorni) anche negli allattati al seno e pretermine, purchè dimessi e in condizioni stabili cortesia A. Palma
Concludendo… (2)
Co-somministrabili con le altre vaccinazioni previste per l’età Non ripetere la dose in caso di sputo o rigurgito durante la somministrazione Sono controindicati in casi di grave reazione allergica alla 1° somministrazione o ai vari componenti del vaccino Cautela per immunocompromessi, recente uso di emoderivati, gastroenteriti o altre malattie in fase acuta
cortesia A. Palma
Concludendo… (3) Riducono l’incidenza di episodi GEA Riducono l’incidenza di GE gravi Riducono l’incidenza di ricoveri ospedalieri e complicanze Riducono i costi assistenziali diretti e indiretti Migliorano la qualità di vita del bambino e della famiglia Resta da decidere se offrirli attivamente o a richiesta
cortesia A. Palma
