1/64
IRM du cancer du rectum Pré / Post radiothérapie
B Gallix, Montpellier/Fr
2/64
n n n n
IRM du rectum: Rappel radioanatomique
Rectum Fascias Releveur de l’anus Sphincters
3/64
Rappel radio-anatomique n
Rectum n Rétropéritonéal n 2 parties en antérieur n
n
Recouverte par le péritoine du récessus recto vésical ou recto utérin (CDS de Douglas) Sous péritonéale
4/64
Rappel radio-anatomique n
Rectum n
3 parties à partir de la marge anale (endoscopie) n n n
Bas < 5cm Moyen 5 à 10cm Haut > 10cm
5/64
Rappel radio-anatomique n
Rectum n
3 parties à partir du faisceau puborectal du releveur de l’anus n n n
Bas < 2cm Moyen 2 à 7cm Haut > 7cm
6/64
Rappel radio-anatomique n
Rectum n
2 couches n n
sous muqueuse couche musculaire
7/64
Rappel radio-anatomique n
Les fascia n
Fascia recti (fascia viscéral du fascia pelvien) n n
entoure le mésorectum barrière à la croissance tumorale
8/64
IRM du rectum: technique n n n n n
Antenne de surface « phasedarray » (corps, cœur) Petit FOV Matrice 256X256 Coupes fines 3-4mm 3 plans T2 TSE sans saturation de graisse n
Sagittal n
n n
Repérage tumeur
Axial perpendiculaire à l’axe de la tumeur+++ en haute résolution 512 Coronal oblique
9/64
IRM du rectum: Interprétation Siége de la tumeur en hauteur n
3 parties n n n
Haut Rectum Rectum moyen Bas rectum
10/64
IRM du rectum: Interprétation Siége de la tumeur en hauteur n
CDS douglas n n
Rectum péritonisé Rectum sous péritonéal
RAR
11/64
IRM du rectum: Interprétation Siége de la tumeur en hauteur n
CDS douglas n n
Rectum péritonisé Rectum sous péritonéal
Protectomie
12/64
IRM du rectum: Interprétation Siège de la tumeur en axial n n
Antérieure, postérieure, latèrale droite ou gauche Circonférence : ¼, ½, ¾ , circonférencielle
A
13/64
IRM du rectum: Interprétation Invasion locale: Stade T n n n T1T3 T3 T2 fort faible
T4
Fascia recti Mesorectum Couche musculaire
T1-T2 T3 T4
14/64
Stade T1-T2
n
n
Pas de franchissement de la couche musculaire Pas de distinction en IRM avec antenne corps entier n
T1T2
pT1
Place de l’échoendoscopie
15/64
Stade T1-T2
n
n
Pas de franchissement de la couche musculaire Pas de distinction en IRM n
T1T2
pT2
Place de l’échoendoscopie
16/64
Stade T3 faible n
Franchissement de la couche musculaire avec <1/3 du mésorectum infiltré n n
T3a <1mm T3b 1-5mm
< 5mm T3 faible
Mercure Study Group.Radiology 243.1 2007
17/64
Stade T3 faible
18/64
Stade T3 fort n
Franchissement de la couche musculaire avec >1/3 du mésorectum infiltré n n
T3c 5-15mm T3d >15mm
T3fort
>5mm
Mercure Study Group.Radiology 243.1 2007
19/64
Stade T3 fort
20/64
Stade T4
n
Extension aux organes adjacents n
T4
T1T3 T3 T2 fort faible
Vagin, vessie, vésicules séminales prostate, gréle, colon
21/64
Stade T4 n
Extension aux organes adjacents n
Vagin, vessie, prostate, vésicules séminales, gréle, colon, os
L’extension aux sphincters ne fait pas classer la tumeur T4
22/64
IRM du rectum: Interprétation Marge latérale
n
T3 T3
La plus courte distance entre la tumeur et fascia recti n n
Mercure Study Group.Radiology 243.1 2007
Marge >1mm Marge <1mm Patient à haut risque de récidive
23/64
IRM du rectum: Interprétation Marge latérale
IRM marge 8mm
IRM marge 0mm
24/64
n
IRM du rectum: Interprétation Stade N Recherche n n
Mésorectum Iliaque interne
25/64
n
IRM du rectum: Interprétation Stade N
Critère de taille n
insuffisant
Ganglion peri rectal suspect>5mm Ganglion iliaque interne >7mm 58% ganglions N+<5mm N+
Brown et al. Radiology 2003 227:371-377
26/64
Cancer du rectum localement avancés RadioChimioThérapie Pré-opératoire n
Dowstaging
n
Downsizing
n
Améliore la résécabilité (contrôle local)
n
Préserve le sphincter
n
10%–20% de réponse complètes
n
60% de réponse partielle
27/64
Bilan pré-thérapeutique - Cancer localement avancé - T3 c, T3d, T4 - Moy et bas rectum
Cirurgie TME
CRT
MRI 1
MRI 2
?
28/64
MRI Localement avancé (T3/T4)
RCT
Bon Répondeurs
Mauvais Répondeurs
Chirurgie (TME)
29/64
MRI CRT MRI
Bon Répondeurs
Mauvais répondeurs
Chirurgie moins radicale ?
Intensification ?
Transanal / RIS
Chemotherapy
30/64
Cancer du rectum localement avancés Quels critères pour évaluer la réponse ? 1.
Stade T (Donstaging)
2.
CRM (marge)
3.
Taille tumorale / volume (Downsizing)
4.
DWI
5.
N Staging
31/64
Comment évaluer la réponse aux traitements néo-adjuvants ?
T staging ?
32/64
Performance du staging T après RCT T STAGING MRI staging post-chemotherapy (n=58) Pathological T staging (n=58)
T0 (n=7)
T1-T2 (n=25)
T3 (n=22)
T4 (n=4)
T0
(n=9)
5
4
0
0
T1-T2
(n=25)
2
19
4
0
T3
(n=21)
0
2
17
2
T4
(n=3)
0
0
1
2
Correct stage 43/58 (73%) Nougaret, Gallix. Radiology 2012
33/64
T staging: MR 2 / Histological report
pT2 Fibrosis
Overstaging 17%2 T3 MRI T3 Fibrose, oedème, inflammation, réaction desmoplastique MRI staging post -chemotherapy (n=58) MRI 1
Pathological T staging (n=58)
T0 (n=7)
T1-T2 (n=25)
T3 (n=22)
T4 (n=4)
T0
(n=9)
5
4
0
0
T1-T2
(n=25)
2
19
4
0
T3
(n=21)
0
2
17
2
T4
(n=3)
0
0
1
2
34/64
T staging: MR 2 / Histological report
pT3 Microscopic residual tumor deposit
Understaging MRI 2 :9% T2 MRI staging post -chemotherapy (n=58) Résidu microscopique dans cicatrice
MRI 1: T3
Pathological T staging (n=58)
T0 (n=7)
T1-T2 (n=25)
T3 (n=22)
T4 (n=4)
T0
(n=9)
5
4
0
0
T1-T2
(n=25)
2
19
4
0
T3
(n=21)
0
2
17
2
T4
(n=3)
0
0
1
2
35/64
T staging: MR 2 / Histological report Staging errors pT3 Microscopic residual tumor deposit
9% Understaging
36/64
Précision de l’IRM pour le staging T après RCT Year
authors
journal
n
Accuracy
Overstaging
Understaging
2005
Kuo
Dis Colon Rectum
36
44%
30%
15%
2005
Chen
Dis Colon Rectum
50
56%
26%
16%
2007
Kulkarni
Colorectal disease
80
51%
30%
8%
2007
Allen
AJR
30
60%
-
-
2008
Suppiah
Colorectal disease
86
61%
24%
6%
2009
Barbaro
Radiology
53
79%
11%
9%
2009
Dresen
Radiology
67
70%
26%
5%
2012
Nougaret
Radiology
58
73%
17%
9%
T stage avant RCT fiabilité = 85%
37/64
Cancer du rectum localement avancés Quels critères pour évaluer la réponse ? 1.
Stade T (Donstaging)
2.
CRM (marge)
3.
Taille tumorale / volume (Downsizing)
4.
DWI
5.
N Staging
38/64
Comment évaluer la réponse aux traitements néo-adjuvants ?
CRM ? Prédire l’invasion du fascia
39/64
Avant RCT
Après RCT
40/64
?
Avant RCT
Après RCT
41/64
Avant RCT
Après RCT
Invasion du fascia surestimée CICATRICE VPP ≅ 80%
Kim SH. J Magn Reson Imaging 2009
42/64
Avant RCT
Après RCT
Invasion du fascia sous estimée CICATRICE VPN ≅ 90%
Kim SH. J Magn Reson Imaging 2009
43/64
Précision de l’IRM pour évaluer la CRM après RCT Year
authors
journal
n
Accuracy
Sensitivity
Specificity
2006
Mercury
BMJ
97
77%
94%
73%
2005
Kulkarni
Colorectal Disease
80
81%
87%
54%
2008
Vliegen
Radiology
64
66%
100%
35%
2009
Kim
JMRI
65
84%
75%
87%
CRM avant RCT fiabilité = 92-95%
44/64
Cancer du rectum localement avancés Quels critères pour évaluer la réponse ? 1.
Stade T (Donstaging)
2.
CRM (marge)
3.
Taille tumorale / volume (Downsizing)
4.
DWI
5.
N Staging
45/64
Peut on évaluer la diminution de taille tumorale? Le dowsizing est il un facteur pronostic?
Volume tumoral ?
SUBJECTS AND METHODS
46/64
Baseline
V=76cm3
After CRT
V=13cm3
47/64
Volume 1 = 29,9 cm3
Volume 2 = 27,3 cm3
Le grade de régression tumorale
48/64
TRG ( Tumor Regression Grade) TRG0 : pas de régression TRG1 : régression mineure masse tumorale dominante
TRG2 : régression modérée modifications fibrotiques dominantes avec peu de cellules tumorales
TRG3 : régression majeure très rares cellules tumorales (difficile à trouver au microscope)
TRG4 : régression complète pas de cellule tumorale, uniquement une masse fibreuse
Le TRG est un facteur pronostic significatif (survie globale et récidive locale) Dworak 1997, Park 2010
Diminution de taille en IRM et réponse histologique (TRG)
49/64
year
authors
journal
n
method
Volume reduct. Rate mean
Responder
Non Responder
Cut-Off
2005
Hoon
Int J Radiation Oncology Biol Phys
112
Manually traced
66%
74%
59%
-
2009
Barbaro
Radiology
53
Manually traced
-
77%
47%
-
2009
Dresen
Radiology
67
Height x length x width
73%
89%
61%
75%
2010
Yeo
Int J Radiation Oncology Biol Phys
405
Manually traced
65%
73%
63%
80%
2012
Nougaret
Radiology
58
Manually traced
68%
83%
57%
70%
50/64
Reproductibilité de la mesure de volume
Nougaret, Gallix, Radiology 2012
51/64
ROC
Tumor Volume Reduction / TRG (1-2 / 3-4) optimal cut-off
→ 70% in volume reduction AUC: 0.850, IC 95% [0.73-0.93] p=0.0001
volume reduction rate ≤ 70%
volume reduction rate of ≥ 70%
31 (52%)
28 (48%)
Nougaret, Gallix. Radiology 2012
52/64
Volume / Survie sans progression
Tumor Tumor Reduction Reduction Volume Volume ≥ ≥ 70% 75% Downstaging
HR=13.7 HR=13.7 [95% [95% CI: CI: 4.00-31.93] 4.00-31.93] HR=7.1 [95% CI: 3.04-26.19]
p<0.0001 p<0.0001 p=0.0001
EMS less than 5mm
HR=5.2
[95% CI: 1.60-11.61]
p=0.0038
No CRM involvement
HR=3.9
[95% CI: 1.79-17.56]
p=0.003
>75 %
<75 %
Tumor Reduction Volume
53/64
Volume / réponse complète
Kang et al, int J Radiat oncol 2010
La réponse volumétrique, évaluée sur les séquences anatomiques (T2), ne permet pas de distinguer les patients en réponse complète Torzad et al, Eur Radiol 2007 Kim et al, Int J Radiat Oncol, 2005 Nougaret et al, Radiology In press
54/64
Cancer du rectum localement avancés Quels critères pour évaluer la réponse ? 1.
Stade T (Donstaging)
2.
CRM (marge)
3.
Taille tumorale / volume (Downsizing)
4.
DWI
5.
N Staging
55/64
DWI comme marqueur précoce de la réponse?
Hein, Eur J Radiol 2003
56/64
Peut on prédire la réponse complète avec l’imagerie de diffusion?
Sun, Radiology 2011
57/64
Peut on prédire la réponse complète avec l’imagerie de diffusion?
From Lambregts Ann Surg Oncol (2011)
58/64
Peut on prédire la réponse complète avec l’imagerie de diffusion? year
authors
journal
n
Complete response Sensitivity
Specificity
T2
T2+ DWI
T2
T2+ DWI
76-79%
83%
2009
Kim
Radiology
40
0-40%
82-91%
2011
Lambregts
Ann Surg Oncol
120
0-40%
52-64%
2011
Curvosemedo
Radiology
50
Increase AUC for post CRT alone with DWI
89-92%
59/64
Peut on prédire la réponse complète avec l’imagerie de diffusion?
Curvo-semedo Radiology 2011
60/64
Cancer du rectum localement avancés Quels critères pour évaluer la réponse ? 1.
Stade T (Donstaging)
2.
CRM (marge)
3.
Taille tumorale / volume (Downsizing)
4.
DWI
5.
N Staging
Peut on détecter et caractériser les ganglions après RCT ?
61/64
3 mm
M J Lahaye et al, Radiology July 2009
62/64
MRI accuracy in N restaging after CRT Prediction of N- vs N+ year
authors
journal
n
Accuracy
2005
Kuo
Dis Colon Rectum
36
61%
2005
Chen
Dis Colon Rectum
50
68%
2007
Kulkarni
Colorectal disease
80
78%
2007
Allen
AJR
30
70%
2009
Barbaro
Radiology
53
87%
2009
Dresen
Radiology
39
80% (size) 96 % (USPIO)
63/64
L’imagerie de diffusion peut elle aider à la caractérisation?
Lambregts Eur Radiol 2011
64/64
Conclusion
L’évaluation du Donstaging est difficile (T3/T2)
Le stade ganglionnaire reste basé sur la taille (5 mm) des ganglions, avec l’impossibilité de prédire l’envahissement des ganglions de moins de 5mm
L’absence d’envahissement du fascia après RCT est prédictif d’une chirurgie R0 (VPN)
La réponse en volume (70%) est corrélée à la réponse histologique et au pronostique
DWI est utile pour déterminer la réponse complète