Følg%rytmen%og%gå%RASk!% Et%kvantitativt%eksperimentelt%studie%af%rytmisk%auditiv% stimulation%til%facilitering%af%gangkinematik%hos%tidlig%stadie% Parkinson%patienter% ! !! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
!! Udarbejdet!af:! Daniel!Skak!Mazhari5Jensen! Birna!í!Hjøllum!Hentze! ! Musikterapi,!4!semester! Institut!for!kommunikation!! Aalborg!Universitet!
!
Titelblad!!!!!Daniel!Skak!Mazhari2Jensen,!4.sem!!!!!!Aalborg!Universitet,!Institut!for! ! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Birna!í!Hjøllum!Hentze,!4.!sem!!!!!!!!!!!!!!Kommunikation,!Musikterapi! !
% Følg%rytmen%og%gå%RASk!% Et%kvantitativt%eksperimentelt%studie%af%rytmisk%auditiv% stimulation%til%facilitering%af%gangkinematik%hos%tidlig%stadie% Parkinson%patienter% ! ! ! ! ! ! ! ! Rapportens!samlede!antal!tegn!!
Gruppe2nummer:!2!!
(med!mellemrum!&!fodnoter):!!72.000!! Svarende!til!antal!normalsider:!!30.00! ! Daniel!Skak!Mazhari2Jensen:!20134847!
4.!semester,!Musikterapi!!
Birna!í!Hjøllum!Hentze:!20134845!
Projektrapport!i!
!
Musikterapiteori2!og!
Vejleder:!Niels!Hanibal!
forskning!1!
!
!
Referencestil:!American!Psychological!!
Aalborg!Universitet!
Association!(APA),!5th!Edition!!
2.!juni!2015! !
! ______________________________________! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!______________________________________! Daniel!Skak!Mazhari2Jensen!!
!
!
!
Birna!í!Hjøllum!Hentze
!!!!!!! !
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Daniel!Skak!Mazhari2Jensen,!4.sem!!!!!!Aalborg!Universitet,!Institut!for! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Birna!í!Hjøllum!Hentze,!4.!sem!!!!!!!!!!!Kommunikation,!Musikterapi!
Abstract% This!paper!examines!the!relationship!between!rhythmic!auditory!stimulation! and!the!facilitation!of!gait!kinematics!in!early!stage!Parkinson’s!disease.!! Through!a!gait!analysis!of!13!early!stage!Parkinson!Disease!patients!and!by! examining!various!factors!such!as!cadence,!velocity,!stride!length,!step!time,! symmetry!and!efficiency!this!paper!will!come!to!a!conclusion!of!whether!or!not! rhythmic!auditory!stimulation!can!have!an!immediate!facilitating!effect.!! The!study!found!that!almost!70%!of!all!participants!where!able!to!synchronize! their!movements!to!a!metronome!beat!matched!to!self2selected!cadence,! however!the!gait!kinematics!was!almost!identical.!In!addition!the!rhythmic! auditory!stimulation!was!able!to!change!the!participants!cadence!through! adjusting!the!frequency!level!of!the!metronome!beat!and!thereby!changing!the! gait!kinematics.!Subsequently!the!study!investigated!the!changed!gait!kinematics! of!the!participants.!Thus,!the!study!points!to!coherence!between!lower! frequencies!and!less!efficient!gait.!In!contrast,!higher!frequencies!and!more! efficient!gait!were!observed.!! To!conclude,!this!study!indicates!a!possible!immediate!entrainment!effect!of! rhythmic!auditory!stimulation!but!no!facilitating!effects!were!observed.!For! changing!of!tempo,!the!lower!frequency!showed!no!facilitation!of!gait!kinematics,! quiet!the!contrary.!However,!the!higher!frequency!of!rhythmic!auditory! stimulation!showed!facilitating!effects!on!the!gait!kinematics.!! However,!this!study!was!only!based!on!13!participants!and!therefore!a!larger! sample!size!needs!to!be!conducted!for!further!investigations.!
!
Indholdsfortegnelse!!
Indholdsfortegnelse%% Indledning!...........................................................................................................................!1! Temaramme/!Problemfelt!......................................................................................................!1!
Problemformulering!........................................................................................................!2! Afgrænsning!.................................................................................................................................!2! Problemstillinger!.....................................................................................................................................!3! Hypoteser!....................................................................................................................................................!4!
Teoriafsnit!...........................................................................................................................!5! Terapeutisk!målgruppe!og!patologi!5!et!somatisk!og!neurobiologisk!aspekt!af! Parkinsons!sygdom!....................................................................................................................!5! Karakteristiske!træk!ved!Parkinsons!sygdom!............................................................................!6! Ætiologi!........................................................................................................................................................!8! Lægemidler!til!behandling!af!Parkinsons!sygdom!.................................................................!10! Opsummering!.........................................................................................................................................!12! Gangkinematik!5!hvad!er!gang?!...........................................................................................!13! Gangkinematik!2!gangcyklus!og!de!enkelte!delelementer!...................................................!13! Parkinson!patienters!gangkinematik!...........................................................................................!15! Opsummering!.........................................................................................................................................!16! Neurologisk!musikterapi!og!RAS5teknikken!..................................................................!16! Hvad!er!Neurologisk!Musikterapi?!...............................................................................................!16! Hvad!er!RAS?!..........................................................................................................................................!17! Opsummering!.........................................................................................................................................!19! Neuroentrainment!5!den!medrivende!kraft!....................................................................!19! Hvorfor!bruge!RAS!til!terapeutiske!mål!omhandlende!gangkinematik!i!PD?!............!19! Hvad!er!entrainment!og!neuroentrainment!.............................................................................!19! Hvordan!kan!musik!facilitere!bevægelse?!.................................................................................!20! Hvordan!påvirker!PD!timingsmekanismer?!.............................................................................!21! Hvordan!kan!rytme!facilitere!timingmekanismer!i!PD!patienter.!...................................!22! Opsummering!.........................................................................................................................................!23!
Metode!................................................................................................................................!24! Videnskabsteori!.......................................................................................................................!24! Design!..........................................................................................................................................!24! Apparatur!.................................................................................................................................................!25! Deltagere!..................................................................................................................................................!26! Protokol!for!interventionsprocedure!..........................................................................................!27! Reliabilitet!.................................................................................................................................!29! Validitet!.......................................................................................................................................!30! Etiske!overvejelser!..................................................................................................................!31!
Resultater!5!Deskriptiv!og!prædiktiv!statistik!......................................................!32! Problemstilling!1!.....................................................................................................................!33!
!
Indholdsfortegnelse!! Parkinson!patienter!kan!justere!deres!bevægelser!til!RAS100%!uden!forudgående! træning!......................................................................................................................................................!33! Parkinson!patienters!gangparametre!forbedres!ved!RAS100%!......................................!34! RAS100%!effektiviserer!øjeblikkeligt!Parkinson!patienters!gang!..................................!36! Problemstilling!2!.....................................................................................................................!36! Parkinson!patienters!kadence!kan!ændres!ved!ændring!af!tempo!................................!37! 10%!nedsat!tempo!forbedrer!Parkinson!patienters!gangparametre!............................!37! 10%!øget!tempo!forbedrer!Parkinson!patienters!gangparametre!.................................!39! 10%!nedsat!tempo!effektiviserer!yderligere!Parkinson!patienters!gang!....................!40! 10%!øget!tempo!effektiviserer!yderligere!Parkinson!patienters!gang!.........................!41!
Diskussion!.........................................................................................................................!41! Diskussion!af!fundene!............................................................................................................!41! Evaluering!af!metoden:!..........................................................................................................!44! Modifikationer!og!forbedring!af!vores!projekt!og!fund:!............................................!46!
Konklusion!........................................................................................................................!46! Litteraturliste!.....................................................................................................................!1! Bilag!.......................................................................................................................................!1! Læringsportefølje!.......................................................................................................................!1! Anonymt!spørgeskema!.............................................................................................................!2! Samtykkeerklæring!vedr.!optagelse!af!video/audio!......................................................!3! 10!meter!gangtest!5!skema!.......................................................................................................!5! Deskriptiv!Statistik!....................................................................................................................!6! Hypotese!1!.....................................................................................................................................!7! Hypotese!2!.....................................................................................................................................!7! Hypotese!3!.....................................................................................................................................!8! Hypotese!4!.....................................................................................................................................!9! Hypotese!5!..................................................................................................................................!10! Hypotese!6!..................................................................................................................................!11! Hypotese!7!..................................................................................................................................!12! Hypotese!8!..................................................................................................................................!12!
!
! !
!
Indledning% “Every&disease&is&a&musical&problem;&every&cure&is&a&musical&solution”!(Novalis).! !Vores!autonomi!er!dybt!afhængig!af!vores!evne!til!at!kunne!bevæge!os!frit! omkring.!Ofte!bliver!evnen!til!at!gå!ikke!skænket!en!tanke!før!sygdom!eller! alderdom!rammer,!og!bevægelesapparaturet!svigter.!Gangbesvær!indtræffer,!og! det!at!bevæge!sig!frit!omkring!bliver!problematisk.!Man!bliver!derfor!afhængig!af! hjælp!til!mange!af!hverdagens!aktiviteter!og!individets!autonomi!forringes! derved.!Én!af!de!sygdomme!der!kan!indtræffe!er!Parkinsons!sygdom!(Parkinsons! Disease!=!PD).!! PD!er!ikke!en!sygdom!man!dør!af,!men!dør!med.!!PD!er!den!næst!mest! almindelige!neurodegenerative!sygdom,!efter!demens.!(Gustavsson!et!al.!2011!i! Drasbek,!2013!ss.!1462150).!I!et!studie!af!hjernelidelser!udført!i!2010,! estimerede!Gustavsson!antallet!af!!PD!patienter!samt!omkostningerne!af! sygdommen.!På!verdensplan!lå!PD!med!1.249.312!patienter!(Drasbek,!2013!s.! 147).!I!Danmark!var!tallet!11.713!patienter!(Ibid.:!s.!150).!Aldersgruppen!for!PD! patienterne!var!40+!år!(Drasbek,!2013).! Farmakologiske!lægemidler!kan!forbedre!symptomerne!på!PD,!men!efterhånden! vil!patienten!opleve!en!forværring!af!alle!symptomerne.!Til!dags!data!findes! stadig!ingen!kur!mod!PD.!Indtil!den!dag!må!sygevæsnet!fokuserer!på!lindring!af! symptomer!og!vedligeholdelse!af!funktioner.!En!af!de!kardinale!symptomer!i!PD! er!gangbesvær!(Nombela,!Hughes,!Owen,!&!Grahn,!2013).!Derfor!må! gangfunktionen!vedligeholdes!for!at!opretholde!autonomi!og!livskvalitet!hos! patienten.!Ved!observation!af!gangkineamtikken!hos!PD!patienter!kan!man!se!en! besværet!og!fragmenteret!gang!(Nombela,!Hughes,!Owen,!&!Grahn,!2013).!Med! andre!ord!er!patientens!gang!umusikalsk,!eller!mere!præcist;!urytmisk.!Ved! normativ!gang!ses!en!yndefuld!og!rytmisk!repetitiv!bevægelse!(Ibid.).!Derved! skabes!et!rationale!for!genintroduktion!af!rytme!i!PD!patienters!gangkinematik.!!
Temaramme/%Problemfelt% Temarammen!omfatter!PD!patienter!som!klientgruppen!og!vil!fokusere!på! motoriske!deficits!i!sygdommen,!nærmere!betegnet!patientens!gangkinematik.!
!
1!
! !
!
Interventionsmetoden!består!af!eksterne!rytmiske!cues,!vha.!den!anvendte! terapeutiske!teknik!Rytmisk!Auditiv!Stimulation!(RAS).!! Problemfeltet!for!denne!opgave!vil!ligge!i!en!facilitering!af!udvalgte! gangparametre!og!derved!optimere!den!enkeltes!gangkinematik.!På!trods!af! farmakologiske!lægemidler!har!en!positiv!indvirkning!på!PD!symptomerne!er! gangkineamtikken!ofte!resistent,!og!vil!med!tiden!blive!en!af!de!mest! invaliderende!symptomer!(Nombela!et!al.,!2013).!Ydermere!medfører!medicinen! et!utal!af!bivirkninger!og!patientens!dosis!må!konstant!revurderes.!Derfor!må!vi! søge!nye!tiltag!i!alternativ!behandling!og/eller!supplement!til!medicinering.!Én!af! disse!muligheder!er!musik.!Musik!har!ingen!bivirkninger!og!er!ikke!til!gene!for! patienten.!Derfor!vil!denne!opgave!undersøge!om!hvorvidt!musik!kan!facilitere! gangkinematik!som!et!supplement!til!stabil!medicinering.!Dette!vil!gøre!ud!fra! feltet!Neurologisk&Musikterapi!(NMT)!i!form!af!RAS.!!
Problemformulering% Hvilken!øjeblikkelig!effekt!har!Rytmisk!Auditiv!Stimulation!(fra!NMT),! baseret!på!patientens!selvvalgte!tempo,!til!at!forbedre!gangkinematik! hos!tidlig!stadie!Parkinson!patienter,!og!har!et!højere!eller!lavere! tempo!en!yderligere!positiv!effekt!på!patientens!gangkinematik? Afgrænsning% Opgavens!problemformulering!er!omfattende!og!er!derfor!nødvendig!at! afgrænse.!For!det!første!er!begrebet!“forbedret!gangkinematik”!meget! omfattende!og!diffust.!Opgaven!har!derfor!valgt!at!kigge!på!udvalgte!parametre! af!gangkinematikken.!Ydermere!er!gang!simplificeret!til!2D!af!tekniske!og! instrumentelle!årsager,!på!trods!af!at!gang!selvfølgelig!bør!anskues!i!sin!fulde! natur,!3D.!For!det!andet!er!teknikken!RAS!brugt!i!sin!mest!basale!grundform!idet,! der!er!valgt!at!bruge!metronom!frem!for!musik.!Med!denne!form!kontrolleres! parametre,!såsom!musikpræferencer!og!andre!musikstimuli,!og!kun!rytmiske! auditive!cues!vil!være!den!uafhængige!variabel.!For!det!tredje!er!RAS!beregnet! ud!fra!deltagerens!selvvalgt!tempo,!hvilket!betegnes!RAS100%. Højere!og!lavere!
!
2!
! !
!
tempi!er!afgrænset!til!10%!over!og!under!RAS100%!og!betegnes!RAS110%!og! RAS90%.! På!baggrund!af!disse!afgrænsninger!af!problemformuleringen,!er!vi!kommet! frem!til!disse!problemstillinger:! Problemstillinger%
1a!! Kan!folk!følge!beatet!i! RAS100%!!uden!forgående! træning!heri?!
1b!! Hvordan!ændres! gangparametrene!i! deltagernes!gang?!!!
1.!! Har!RAS100%!en! øjeblikkelig!effekt!på! gangkinematikken?!
1c!! Bliver!gangen!mere!effektiv! under!RAS100%?!
2.!! Hvis!ja,!har!tempo!en! yderlig!effekt!på! gangkinematikken?!
2a!! Er!det!muligt!at!justere!folks! kadence!ved!ændring!af! tempo?!
2b!! Hvordan!ændres! gangparametrene!i! deltagernes!gang!ved!ændring! af!tempo?!
2c!! Bliver!gangen!mere!effektiv! ved!ændring!af!tempo.!!
Illustration 1
Problemstillingerne!opdeles!i!2!overordnede!problemstillinger!(1!og!2),!med! hver!især!3!underproblemstillinger!(a,!b!og!c).! På!baggrund!af!disse!problemstillinger!opstilles!følgende!hypoteser:!
!
3!
! !
!
Hypoteser
Hypoteser!
1.!Parkinson!patienter!kan!justerer!deres!bevægelser!til!RAS100%! uden!forudgående!træning! 2.!Parkinson!patienters!gangparametre!forbedres!ved!RAS100%!! 3.!RAS100%!effektiviserer!øjeblikkeligt!Parkinson!patienters!gang! 4.!Parkinson!patienters!kadence!kan!ændres!ved!ændring!af!tempo! 5.!10%!nedsat!tempo!forbedrer!Parkinson!patienters! gangparametre!! 6.!10%!øget!tempo!forbedrer!Parkinson!patienters!gangparametrer! 7!.!10%!nedsat!tempo!effektiviserer!yderligere!Parkinson!patienters! gang!! 8.!10%!øget!tempo!effektiviserer!yderligere!Parkinson!patienters! gang!
Illustration 2
Hypotese!123!er!baseret!på!problemstilling!1!og!hypotese!428!er!baseret!på! problemstilling!2.!
! % % % !
!
4!
! !
!
Teoriafsnit% Terapeutisk%målgruppe%og%patologi%E%et%somatisk%og%neurobiologisk% aspekt%af%Parkinsons%sygdom PD!blev!første!gang!beskrevet!af!britten!James!Parkinson!(175521824)!i!sit! ”Essay!on!the!Shaking!Palsy”!(Gade,!2003). Parkinson!beskrev!de!karakteristiske! træk!ved!PD;!hviletremor,!bradykinesi!og!patientens!vanskelighed!ved!at! kontrollere!bevægelser.!Parkinson!skrev:& ”disse&patienter&har&en&tilbøjelighed&til&at&bøje&kroppen&forover&og&slå&fra&gang&over& i&løb,&men&sanserne&og&intellektet&er&uskadte”&(Ibid.:!s.!450!l.!9211). Parkinsons!beskrivelse!er!så!god,!at!sygdommen!siden!er!blevet!knyttet!til!hans! navn.!Senere!forskning!har!dog!forkastet!Parkinsons!syn!på!det!manglende! kognitive!deficit.!Allerede!i!1875!skrev!Charcot:!! ”Før&eller&siden&bliver&sindet&tåget&og&hukommelsen&forringet”&& (Ibid.:!s.!450!l.!13214). Dette!projekt!vil!dog!kun!kigge!på!de!motoriske!komplikationer!og!deficits!som! forekommer!ved!parkinsonismerne!i!PD.!Det!er!dog!vigtigt!at!anerkende,!at! sygdommen!også!indebærer!kraftige!kognitive!deficits!og!andre!essentielle! forandringer!i!hjernen.! % Formålet!med!dette!afsnit!er!at!præsentere!patientgruppen!og!at!skabe!en! bredere!forforståelse!af!denne.!En!forforståelse!af!de!patologiske!symptomer!og! deficits!i!PD,!vil!hjælpe!til!en!bedre!forståelse!af!rationalet!for!terapeutiske! interventioner,!og!hvordan!disse!vil!påvirke!patienten.! Dette!afsnit!vil!dække!de!karakteristiske!træk!ved!PD!samt!diagnosticering!og! stadieinddeling!af!den!progressive!sygdom,!herunder!H&Y2stadieinddelingen.! Herefter!vil!en!forklaring!på!de!motoriske!deficits!blive!præsenteret!ud!fra!et! neurobiologisk!perspektiv.!Til!sidst!vil!en!basal!forklaring!af!farmakologiske! lægemidler!blive!gennemgået.
!
5!
! !
!
Karakteristiske%træk%ved%Parkinsons%sygdom Sygdomsrisikoen!for!at!få!PD!skønnes,!at!være!omkring!1!ud!af!40250 (Schapira,! 2006!s.!10). Selvom!sygdommen!kan!bryde!ud!i!en!hvilken!som!helst!alder!fra! teenageårene!og!frem,!er!den!dog!mest!almindelig!fra!502årsalderen (Ibid.). PD! er!en!progressiv!sygdom,!hvilket!vil!sige.!at!symptomerne!udvikler!sig!gradvist! fra!år!til!år.!De!første!tegn!viser!sig!i!form!af,!at!personen!bliver!langsom!eller! ryster!lidt.!De!først!symptomer!er!milde!og!kan!varierer,!men!som!regel!udvikler! PD!patienten!gradvist!en!række!kendetegn,!der!er!typisk!for!PD.!Disse!er! defineret!af!UK&PDS&British&Brain&Bank&Criteria!(Hughes,!Daniel,!Kilford,!&!Lees,! 1992). Første!trin!er!evaluering!af!de!kliniske!symptomatiske!kriterier!for! diagnosticeringen: •
Obligatorisk!bradykinesi!
Og!mindst!en!af!følgende!symptomer •
Rigiditet!
•
(Hvile)!Tremor!!
•
Postural!instabilitet!!
(Hughes!et!al.,!1992!s.182) Bradykinesi&og&hypokinesi Patienten!bliver!hurtigere!træt!og!begynder!at!blive!langsommere.!Gangen!såvel! som!fingerfærdighederne!kan!være!påvirket!af!hypokinesi,!som!betyder,!at!man! har!langsomme!bevægelser !(M.!E.!Morris,!Iansek,!Matyas,!&!Summers,!1994). Visse!automatiserede!bevægelser,!så!som!blinken!eller!synkemekanismen,!bliver! også!langsommere!eller!mindre!hyppige.!Ydermere!er!ansigtsmimikken!påvirket,! og!man!kan!helt!miste!sin!mimik!(maskeansigt).!Dette!skyldes!en!tilstand!kaldet! bradykinesi,!hvilket!betyder!ubevægelighed!i!siddende!eller!stående!stilling,! samt!besvær!med!at!initiere!bevægelser.!Det!vil!sige!at!benene!ikke!lægges!over! kors,!og!armene!og!hænderne!ikke!bevæges!(Schapira,!2006). ! Rigiditet& Patienten!oplever!at!blive!mere!stiv,!især!i!arme!og!ben.!Da!muskulaturen! omkring!skulder!og!overarm!bliver!stivere!kan!patienten!føle!smerte (Schapira,!
!
6!
! !
!
2006). Efterhånden!som!sygdommen!skaber!en!øget!stivhed!og!langsomhed!hos! personen!med!sygdommen,!vil!de!tilsammen!komme!til!at!påvirke!personens! gang,!og!andre!motoriske!hverdagshandlinger. ! Tremor& Rysten!ses!typisk!i!hvile!(hviletremor)!og!forsvinder,!når!personen!er!aktiv,!men! det!er!ikke!altid!tilfældet!(aktivtremor).!Dette!skyldes!en!forhøjet!muskeltonus!i! stræk2!og!bøjemuskler!på!én!gang (Gade,!2003). Den!forværres!af!stress,!angst! eller!ophidselse!(Schapira,!2006). Patienten!kan!bevidst!undertrykke!sin!rysten!i! kort!tid,!men!det!kræver!koncentration,!og!den!vender!tilbage,!når! opmærksomheden!flyttes!over!på!noget!anden.!Patientens!rysten!forsvinder!som! regel!under!søvnen!(Ibid.). Postural&instabilitet Langsomhed!og!stivhed!medfører,!at!det!bliver!sværere!for!PD!patienter!at!holde! balancen.!Sygdommen!påvirker!også!reflekserne!til!hurtigt!at!rette!sig!op!når! man!snubler (Schapira,!2006). Disse!balanceproblemer!fører!til!forhøjet!risiko! for!fald.!! ! Tremor,!hypokinesi,!bradykinesi,!rigiditet!og!postural!instabilitet!er! hovedsymptomerne!i!PD.!Disse!er!alle!motoriske!deficits.!Det!er!ikke!alle! patienter!som!får!alle!symptomerne,!og!det!er!først!når!disse!kendetegn! optræder,!at!man!kan!stille!diagnosen. Diagnosen!Parkinsons!sygdom Der!findes!ingen!ja/nej2test!til!diagnosticering!af!PD.!Derfor!må!diagnosen!stilles! ud!fra!symptomerne.!Da!sygdommen!udvikles!progressivt,!og!symptomerne!kan! variere!fra!patient!til!patient,!er!det!ikke!altid!nemt!at!stille!en!diagnose.! Specialisten,!en!neurolog,!må!følge!patientens!symptomer!og!give!sin!vurdering! ud!fra!observationer.!Progressionen!af!symptomer!observeres!og!kan!inddeles!i! 5!stadier!defineret!af!Hoehn!&!Yahr!(Hoehn!&!Yahr,!1967), hvilket!er!en! standardiseret!stadieinddeling,!som!stadig!bruges!den!dag!i!dag.
!
7!
! !
!
De!5!stadier!er:! ! Stadium!1!
!
Ensidige!symptomer
Stadium!2!
!
Bilaterale!symptomer!uden!balance!besvær
Stadium!3!
!
Bilaterale!symptomer!med!balance!besvær
Stadium!4!
!
Hjælp!til!dagligdags!gøremål
Stadium!5!
!!
Plejeafhængig,!oftest!kørestolsbruger
!(Hoehn!&!Yahr,!1967!s.!433) Mange!ældre!mennesker!beder!ikke!om!en!diagnose!de!første!mange!år!fordi!de! slår!de!typiske!træk!ved!sygdommen!hen!som!værende!et!led!i! ældningsprocessen.!Desuden!har!mange!patienter!ikke!alle!symptomerne,!og! sommetider!er!symptomerne!nærmest!umærkelige!i!de!tidlige!stadier. Ætiologi% Alle!nerveceller!er!kendetegnet!ved,!at!kunne!frisætte!neurotransmittere!fra! deres!axonterminaler!(Bjarkam,!2013).!Hver!enkelt!nervecelle!frisætter!som! regel!kun!én!type!neurotransmitter.!En!inddeling!af!nerveceller!efter!anvendt! neurotransmitter!er!derfor!mulig.!Således!vil!f.eks.!dopaminerge!neuroner! frisætte!transmitterstoffet!dopamin. Der!findes!forskellige!slags!kemiske!budbringere!eller!signalstoffer!i!hjernen.!I! substantia!nigras!tilfælde!bruges!dopamin!som!signalstof!(Schapira,!2006).! Efterhånden!som!antallet!af!celler!i!substantia!nigra!mindskes!hos!folk!med!PD,! falder!indholdet!af!dopamin!også.!Dette!påvirker!signalerne!fra!substantia!nigra! til!andre!dele!af!hjernen!og!griber!ind!i!det!ekstrapyramidale!systems!funktion.! Sådan!opstår!de!motoriske!symptomerne!på!Parkinsons!sygdom!(Ibid.). Man!har!længe!vidst,!at!parkinsonisme!hænger!sammen!med!celledød!i! substantia!nigra,!og!ændret!funktion!i!basalganglierne,!men!i!1960’erne! opdagede!man!at!symptomerne!stammer!fra!mangel!på!dopamin!i!striatum (Gade,!2003). Dopamin!dannes!af!dopaminerge!neuroner!i!substantia!nigra!(og!andre! cellehobe!i!midthjernen),!og!sendes!til!striatum.!Majoriteten!af!dopaminerge! celler!i!substantia!nigra!er!imidlertid!døde!hos!patienter!med!PD.!Striatum! prøver!dog!at!kompenserer!for!dette!tab,!ved!at!øge!følsomheden!i! !
8!
! !
!
dopaminreceptorerne,!men!dette!er!dog!kun!muligt!til!en!hvis!grænse.!Herefter! udvikles!symptomerne!gradvist!(Ibid.). Basalgangliernes!funktion! Basalganglierne!er!subkortikale!strukturer,!hvilke!består!af!grå!substans (Gade,! 2003). Basalganglierne!samarbejder!med!kortex!og!er!associeret!med!kontrol!af! bevægelser!og!er!involveret!i!hukommelse!og!emotionelle!processer.! Basalganglierne!består!af!strukturerne;!substantia!nigra,!nucleus!caudatus!og! putamen!(som!tilsammen!danner!striatum),!thalamus,!globus!pallidus!og!nucleus! subthalamicus (Christensen,!2014). De!enkelte!strukturer!som!udgør!basalganglierne!er!adskilt!af!fiberbaner! (capsula!interna)!som!går!fra!kortex!til!andre!subkortikale!strukturer!og! rygmarven!(Nieuwenhuys!et!al.!1978!i!Gade,!2003). Basalganglierne!indeholder! derfor!en!række!parallelle!kredsløb!bl.a.!til!de!motoriske!områder!og!dele!af! frontallappen.!Dette!åbner!for!forståelsen!af!både!det!motoriske!aspekt,!samt!det! kognitive!aspekt!af!basalgangliernes!rolle,!hvilket!forklarer!de!kognitive!deficits!i! PD!(Ibid.).! ! Motoriske!deficits!i!Parkinsons!sygdom! De!motoriske!deficits!i!PD!skyldes!kun!indirekte!substantia!nigra!og!læsioner! andre!steder!i!basalganglierne.!Disse!læsioner!medfører!at!nucleus! subthalamicus!modtager!forkerte!instruktioner.!Dette!resulterer!i,!at!signalet!fra! subthalamus!til!resten!af!systemet!bliver!for!stærkt.!På!billedet!(se;!illustration! 3)!ses!et!diagram!over!det!motoriske!kortio2striatale!kredsløb!og!ændringerne! ved!parkinsonisme.!
!
9!
! !
!
! Illustration 3 (Gade, 2003 s. 455);!+!angiver!eksitatoriske!forbindelser!og!2(minus)!angiver! inhibitoriske!forbindelser.!Øget!aktivitet!er!angivet!med!dobbelt!streg!og!formindsket!aktivitet! med!stiplede!linjer(Gade,!2003!s.!4552459).
Her!beskrives!en!meget!kortfattet!og!yderst!overordnet!gennemgang!af! systemet:!Valg!af!bevægelser!planlægges!i!frontallappen,!heriblandt!primær! motorisk!kortex!og!præfrontal!kortex,!og!sendes!efterfølgende!videre!til! basalganglierne!(Christensen,!2014). Substantia!nigras!rolle!er!imidlertidig! reduceret,!og!derved!sker!en!fejlkommunikation!i!resten!af!systemet.!Dette! prøver!striatum!at!kompenser!for,!men!kun!til!et!vist!punkt.!Herefter!vil!den! kompenserede!kommunikation!medfører!misforståelser!i!signaler!videre!i! systemet,!som!ender!ud!i!et!forringet!signalniveau!af!motorisk!aktivitet!i! motorisk!og!præmotorisk!kortex!(Christensen,!2014!s.4552459). Dette!forårsager!de!typiske!træk;!rigor,!bradykinesi,!hypokinesi!og!tremor! (Schapira,!2006). Lægemidler%til%behandling%af%Parkinsons%sygdom Symptomerne!kan!holdes!nede!ved!hjælp!af!lægemidler,!der!erstatter!de! manglende!dopaminerge!neurotransmittere.!Disse!lægemidler!fokuserer!således! kun!på!dopaminerge!funktioner.!Det!er!imidlertid!ikke!kun!substantia!nigras! dopaminceller!der!påvirkes!ved!Parkinsons!sygdom. Nerveceller!i!andre! områder!af!hjernen,!som!bruger!andre!signalstoffer!påvirkes!også (Schapira,! 2006). Tabet!af!disse!celler!kan!for!eksempel!forårsage!visse!balanceproblemer! (ud!over!de!problemer!der!skyldes!dopamin!mangel),!samt!kognitive!deficits depression!og!forvirring.!Sådanne!symptomer!vil!naturligvis!ikke!kunne! !
10!
! !
!
afhjælpes!med!lægemidler!der!er!rettet!mod!at!forbedre!dopaminerge! funktioner.!!De!to!mest!anvendte!præparater!mod!parkinsonismer!er! dopaminerge!lægmidler!(Levo2dopa)!og!dopaminagonister.! Et!stort!problem!ved!dopaminerge!lægemidler!er!“on2off”2fænomenet.!I!de!første! par!år!af!sygdomsforløbet,!vil!patienten!føle!en!dramatisk!forbedring!af! symptomerne!efter!indtagelse!af!L2dopa.!Senere!vil!hver!dosis!virke!mindre!og! mindre!effektiv,!og!en!optrapning!af!medicinindtag!vil!være!nødvendig!(se;! illustation!4).!Dette!skyldes!ikke,!at!L2dopa!bliver!mindre!effektivt!som!stof,!men! patientens!konstante!fald!af!dopaminerge!neuroner,!som!er!i!stand!til!at!optage! dopaminreserverne (Ibid.).
Illustration 4; fra oplæg d. 10/3 2015 (Oppel, Lorenz 2015)
Patienten!bliver!derfor!resistent.!Desuden!er!der!flere!fysiske!og!psykiske! bivirkninger (Schapira,!2006), og!en!“overdosis”!vil!fremkalde!dyskinesi,!hvor! patienten!ikke!vil!have!kontrol!over!sine!bevægelser.!Derfor!prøver!man!at!holde! patienten!i!det!terapeutiske!vindue!af!effekten!(se;!illustration!5).
!
11!
! !
!
! Illustration 5; fra oplæg d. 10/3 2015 (Oppel, Lorenz 2015)
! Man!må!altså!finde!et!alternativ!eller!supplement!til!medicinen,!da!patientens! modtagelighed!for!medicinen!formindskes!med!tiden. Opsummering% Opgaven!har!i!dette!afsnit!gennemgået!patogenese!og!patologien!i!PD!set!fra!et! motorisk!aspekt.!PD!er!en!progressiv!neurodegenerativ!sygdom,!som!forværres! over!tid,!hvorfor!den!inddeles!i!trin!skrevet!ud!fra!H&Y2sadieinddelingen!(Hoehn! &!Yahr,!1967). Basalganglierne!er!påvirkede!grundet!dopamin2mangel!i! substantia!nigra.!En!præsentation,!af!det!motoriske!kortio2striatale!kredsløb,!kan! give!en!forklaring!på!symptomerne!og!de!motoriske!deficits.!Nuværende! lægemidler!fungerer!ikke!optimalt,!da!patienterne!over!tid!bliver!resistente!og! får!fluctuationer!af!medicinen.!Ydermere!følger!der!en!række!bivirkninger,!der!i! blandt!dyskinesi.!!!
% !
!
12!
! !
!
Gangkinematik%E%hvad%er%gang? For!at!forstå!hvordan!RAS!kan!bruges!i!rehabilitering!af!gang,!er!det!vigtigt!at! forstå!den!basale!gangkinematik.!Gang!er!en!stor!del!af!vores!dagligdag.!Denne! mekanisme!er!helt!automatiseret!hvor!vi,!uden!at!tænke!over!det,!flytter!det!ene! ben!efter!det!andet,!for!at!drive!kroppen!fremad.!Gang!er!af!natur!rytmisk.! !! I!det!nedestående!afsnit!præsenteres!en!dybdegående!forståelse!af!vores!forsøgs! variable!i!gangkinematikken.!Da!PD!patienter!er!gangbesværet,!vil!en!mere! udførlig!patologisk!forklaring!af!PD!patienters!gangkinematik!blive!beskrevet!(på! baggrund!af!forrige!kapitel,!se;!Terapeutisk!målgruppe!og!patologi). Dette!afsnit!vil!dække!hvad!gang!grundlæggende!er,!samt!hvordan!den!bliver! målt!i!tid!og!afstand.!! Gangkinematik%E%gangcyklus%og%de%enkelte%delelementer Den!basale!og!grundlæggende!måleenhed!for!gang!kaldes!gangcyklus,!hvilken! både!kan!måles!i!tid!og!afstand!(C.!H.!Thaut!&!Rice,!2014). En!gangcyklus! defineres!som!perioden!fra;!når!den!ene!fod!rører!underlaget,!til!den!samme!fod! igen!rører!underlaget&(Thage,!2013).!Gangcyklussen!er!en!bevægelsescyklus! sammensat!af!mange!forskellige!delelementer!i!gangkinematikken (Se;! illustration!6). Gangcyklussen!er!således!den!enhed!der,!når!den!repeteres,! udgør!alle!delelementer!i!gangkinematikken.! ! !
!
!
Illustration 6; (C. H. Thaut & Rice, 2014 s. 98 fig. 8.2)
!
13!
! !
!
! En!fulendt!gangcyklus!består!af!to!skridt,!hvor!hvert!ben!gennemgår!to!faser;! standfasen!og!svingfasen. Standfasen er!den!periode,!hvor!den!ene!fod!er!i!gulvet! og!støtter!kroppen,!mens!det!andet!ben!føres!fremad. Svingfasen er!den!periode! hvor!foden!slipper!underlaget,!og!let!svinges!fremad!indtil!hælen!igen!har! kontakt!til!underlaget!og!kropsvægten!føres!fra!støttebenet!over!på!svingbenet (Thage,!2013!kap.!2). Standfasen!udgør!således!omkring!60%!af!gangcyklussen! og!svingfasen!40%!(Ibid.). Når!kropsvægten!overføres!fra!støttebenet!over!på! svingbenet,!er!der!i!en!kort!periode!støtte!på!begge!ben.!Dette!kaldes dobbelt fodstøtte, og!udgør!10%!af!gangcyklussen (Ibid.). Dobbelt!fodstøtte!forøges!ofte!i! anormal!gangkinematik!eller!postural!instabilitet!for!at!mindske!risiko!for!fald.! Som!tidligere!nævnt!kan!gang!både!måles!i!tid!og!afstand.!I!undersøgelser!af! gangfunktionen,!bruges!der!ofte!en!10&meter test, hvor!deltagerne!skal!gå!10m! ligeud!på!et!fladt!underlag.!10m!testen!er!godt!egnet!til!dem,!der!har!problemer! med!gang!og!ikke!kan!gå!lange!afstande,!som!f.eks.!PD!patienter. Da!gangs! parametre!alle!afhænger!af!skridt!er!det!vigtigt!først!at!definere,!hvad!et!skridt! er.!Et skridt er!defineret!som;!der!hvor!fødderne!har!den!længste!afstand!fra! hinanden!(Ibid.:!s.41).!Denne!afstand!kaldes!skridtlængde!og!måles!i!cm!fra!den! bagerste!hæl!til!den!forreste!hæl. Kadence!er!antallet!af!skridt!pr.!minut!!(Thage,!2013;!C.!H.!Thaut!&!Rice,!2014). Der!er!to!måder!at!regne!kadence!ud.!Den!første!måde!er!at!bede!personen!gå!i! 60!sekunder!og!tælle!skridtene.!Den!anden!er!at!bruge!10m!testen,!hvor!man! tager!tid!på,!hvor!længe!det!tager!at!gå!de!10m,!samt!at!tælle!hvor!mange!skridt! der!tages.!Herefter!sættes!tallene!ind!i!formlen: 60&/&tid(i&sek)&x&antal&af&skridt&!(C.!H.!Thaut!&!Rice,!2014!s.!100) Gangen!bliver!først!regelmæssig!efter!accelerationsfasen!(de!første!par!skridt)!og! inden!decelerationsfasen!(de!sidste!par!skridt)!(Thage,!2013!s.!42). Derfor!giver! man!i!10m!testen,!plads!til!acceleration!og!deceleration!for!at!få!en!mere!præcis! kadence.!Dette!kan!gøres!ved!at!sætte!2m!ekstra!på!hver!ende!af!de!10m,!så!der!i! alt!er!14m.!Man!kan!også,!af!pladsmæssige!årsager,!tage!tid!og!tælle!skridt!på!de! midterste!6m.!
!
14!
! !
!
Ganghastigheden måles!i!meter/minut.!Dette!kan!ligesom!kadencen!regnes!ud!på! to!måder.!Den!første!er!at!bede!personen!gå!i!60!sek.!og!derefter!måle,!hvor! mange!meter!personen!har!gået.!Den!anden!er!igen!at!bruge!10m!testen,!hvor! man!ser!på!hvor!lang!tid!det!tager!at!gå!10m!og!sætte!det!ind!i!formlen: 60/&tid(&i&sek)&x&10m&(distance)!(Thaut!&!Rice,!2014!s.!100) Længden&på&en&gangcyklus måles!i!afstanden!fra!når!den!ene!hæl!sættes!i! underlaget!til!den!samme!hæl!igen!sættes!i!underlaget.!Dette!kan!gøres!ved,!at! dividere!ganghastigheden!med!kadencen!og!gange!det!med!2: Ganghastighed/kadence&x&2&=&Længden&på&gangcyklus&& (Thaut!&!Rice,!2014!s.!100) Gangkinematikken!afhænger!bl.a.!af!benlængde,!alder!og!køn!og!er!derfor!yderst! individuel !(Lund,!Bjørnlund,!&!Sjöberg,!2010!s.!247). Parkinson%patienters%gangkinematik Med!PD!følger!der!en!række!symptomer,!som!bradykinesi,!hypokinesi,!rigiditet! og!postural!instabilitet,!hvilket!påvirker!gangen.!Parkinson!patienter!oplever! især!problemer!pga.!hypokinesi!og!rigiditet!(M.!E.!Morris!et!al.,!1994). De! langsomme!bevægelser,!samt!stivhed!i!muskler!og!led,!går!typisk!ud!over! længden!på!gangcyklussen,!kadence!samt!en!forlænget!dobbeltfodstøtte!(M.!E.! Morris!et!al.,!1994).!PD!patienter!udviser!yderligere!besvær!med!regulering!af! længde!af!gangcyklussen!(M.!E.!Morris,!Iansek,!Matyas,!&!Summers,!1996).!Som! beskrevet!i!afsnittet!ovenfor!(se;!Terapeutisk!målgruppe!og!patologi)!indebærer! PD!motoriske!komplikationer.!Dette!medfører!postural!instabilitet,!hvilket!fører! til!øget!risiko!for!fald.!Efterhånden!som!sygdommen!fremskrider,!forekommer! der!en!tendens,!hvor!PD!patienterne!går!mere!foroverbøjet,!og!med!mindre! skridt!(Schapira,!2006). Dette!betyder,!at!tyngdepunktet!flytter!sig!frem!mod! tæerne,!og!derved!forværres!balancen.!De!langsomme!små!skridt!bliver!hurtigt! mere!og!mere!trippende,!idet!personen!prøver!at!”indhente”!sit!tyngdepunkt,!og! gangen!kan!blive!til!løb.!Efter!en!række!små!skridt,!kan!personen!med!PD!opleve,! at!fødderne!tilsyneladende!”fryser!fast”!til!underlaget!(Ibid).!Med!disse! symptomer!følger!en!ineffektivisering,!samt!en!mere!usikker!gang.!! Ifølge!et!forsøg!af!Morris!et!al.!(M.!E.!Morris!et!al.,!1994), er!det!fundamentale! deficit!ift.!hypokinesi,!den!indre!regulering!af!afstanden!af!gangcyklussen.!Dvs.!at!
!
15!
! !
!
PD!patienter!har!sværere!ved!at!regulere!deres!skridtlængde!og!dette!påvirker! de!andre!elementer!af!gangen,!især!kadencen,!ganghastigheden!og! dobbeltfodstøtten.!PD!patienter!kompenserer!dog!naturligt!for!deres!deficits,!og! derfor!kan!det!være!svært!at!observerer!deres!egentlige!omfang!af!motorisk! deficits!(M.!Morris,!Iansek,!Matyas,!&!Summers,!1998).!F.eks.!vil!man!under! hurtig!gang!normalt!øge!både!kadence!og!længde!på!gangcyklus,!men!PD! patienter!øger!deres!kadence!til!et!tal,!der!er!langt!højere!end!normalt,!for!at! kompensere!for!deres!reducerede!længde!af!gangcyklus!(M.!Morris!et!al.,!1998).! Dobbeltfodstøtten!bliver!længere!ved!trippende!gang!for!at!kompensere!for! forværret!balance.!Yderligere!mener!Nombela!et!al.!at!PD!patienters!evne!til!at! koordinere!rytmiske!bevægelser!er!forstyrret!og!at!dette!gør!at!gangen! forværres!(Nombela!et!al.,!2013). Opsummering% Opgaven!har!i!dette!afsnit!gennemgået!gangkinematik!og!dens!delelementer,! samt!de!motoriske!deficits!i!gangkinematikken,!der!følger!med!PD.!Ved!at!kende! disse!deficits!kan!der!nu!laves!en!målsætning!for!hvilke!gangparametre!der!kan! faciliteres.!!
Neurologisk%musikterapi%og%RASEteknikken Dette!afsnits!rolle!er!at!lave!en!kort!præsentation!af!NMT,!samt!den!terapeutiske! teknik!RAS.!Inden!for!NMT!er!RAS!en!fast!defineret!teknik!og!interventionsform. Dette!afsnit!vil!dække!de!4!neurologiske!principper;!Rytmisk!entrainment,! priming,!cueing!af!periodiske!bevægelser!og!SLICE.! Hvad%er%Neurologisk%Musikterapi?% NMT!er!en!studie2!og!evidensbaseret!videnskab!baseret!på!musikpsykologiske!og! neurobiologiske!fund.!Denne!form!for!musikterapi!er!meget!orienteret!i!den! neurokognitive!musikvidenskab,!hvor!denne!ligger!grunde!for!det!teoretiske! fysiologiske!fundament.!Her!ligger!fokus!på!neurologiske!sygdomme!samt! deficits!og!rehabilitering!heraf.!NMT!består!af!20!teknikker!som!kategoriseres!i!3! terapeutiske!mål;!motoriske,!kognitive!og!sprog!og!tale!rehabilitering.!NMT! bruger!musikken!til!at!opnå!terapeutiske!non2musikalske!mål.!
!
16!
! !
!
Hvad%er%RAS? Definition: ”Rhythmic&auditory&stimulation&(RAS)&is&a&neurologic&technique&used&to&facilitate& the&rehabilitation,&development,&and&maintenance&of&movements&that&are& intrinsically&biologically&rhythmical.&This&primarily&refers&to&gait.&However,&arm& swing&is&also&rhythmic&when&paired&with&walking.&RAS&uses&the&physiological&effects& of&auditory&rhythm&on&the&motor&system&to&improve&the&control&of&movements&in& rehabilitation&of&functional,&stable,&and&adaptive&gait&patterns&in&patients&with& significant&gait&deficits&due&to&neurological&impairments&(Thaut&2005).&Research& has&shown&RAS&to&be&effective&in&two&different&ways&–&first,&as&an&immediate& entrainment&stimulus&providing&rhythmic&cues&during&movement,&and&secondly,&as& a&facilitating&stimulus&for&training&in&order&to&achieve&more&functional&gait& patterns.”!!(C.!H.!Thaut!&!Rice,!2014!s.!94) Thaut!&!Rice!beskriver!RAS!som!en!teknik!brugt!til!at!facilitere!bevægelser!som! af!sig!selv!er!biologisk!rytmiske.!Dette!refererer!hovedsagligt!til!gang.!RAS! udnytter!de!fysiologiske!aspekter!af!auditive!rytmiske!cues,!på!det!motoriske! system,!til!at!forbedre!kontrollen!af!bevægelser!for!patienter!med!motoriske! deficits.!RAS!ses!effektivt!som!en!øjeblikkelig!entrainment!stimuli!og!som! faciliterende!stimuli!for!træning!af!mere!funktionelle!gangmønstre.!! RAS!blev!første!gang!undersøgt!af!Thaut!i!1991!(C.!H.!Thaut!&!Rice,!2014).! Igennem!de!sidste!24!år!er!der!fremstillet!en!lang!række!videnskabelige!artikler,! heriblandt!laboratorie2!og!kliniske!forsøg!samt!meta2analyser.! Klinisk!set!bliver!RAS!brugt!som!en!relativt!simpel!teknik,!som!benyttes!til,!at! faciliterer!gangen!hos!en!række!målgrupper,!der!har!problemer!med!gang.!Her! kan!bl.a.!nævnes!folk!med!PD,!traumatiske!hjerneskader,!slagtilfælde,!apopleksi,! multiple!sclerose!og!ortopædiske!deficits.!Ifølge!Thaut!(Ibid.)!kan!RAS!virke! meget!effektivt!på!PD!patienter,!og!kan!hjælpe!til!en!mere!produktiv!og!sikker! gang.!RAS!kan!anvendes!til!at!forbedre!flere!af!symptomerne!i!gangkinematikken! hos!PD!patienter,!heriblandt!posturale!reflekser,!hastighed,!kadence,!længde!på! gangcyklus!og!stamina.!!
!
17!
! !
!
Terapeutiske%mekanismer: RAS!er!baseret!på!4!neurologiske!principper:!Rytmisk!entrainment,!priming,! cueing!af!periodiske!bevægelser!og step2wise!limit!cycle!entrainment&(SLICE).& I!NMT’s!definition!af!RAS!bruges!et!stærkt!beat!til!cueing!af!bevægelser.!Et!beat! kan!anskues!som!en!serie!regelmæssige,!tilbagevendende!auditive!events.!Man! kan!sige!at!et!beat!kan!fremkalde!en!forventning!og!forudsigelighed!og!skabe! følelsen!af!et!indre!ur.!Processen!hvori!en!endogen!synkronisering!skaber! fornemmelsen!beat!fra!en!ekstern!rytme!kaldes!entrainment!(Nombela!et!al.,! 2013!s.!256522566).!! ! Rytmisk&entrainment er!hjernens!evne!til!at!koble!det!motoriske!system!med!det! auditive!system!og!derved!synkronisere!eller!forbinde!sine!bevægelser!med! auditiv!stimuli!(for!yderligere;!se!afsnit!Neuroentrainment). Priming er!de!eksterne!auditive!cues!evne!til,!at!stimulere!flere!motoriske! neuroner!i!rygmarven.!Dette!resulterer!i!entrainment!af!mønstre!i! muskelaktiviteten,!som!f.eks.!i!benene!under!gang. ! Teorien!om&cueing af periodiske&bevægelser kommer!fra!et!studie!af!Thaut!et!al.!! (Thaut!et!al.!1997!i!C.!H.!Thaut!&!Rice,!2014).!Dette!studie!viste,!at!rytmisk! motorisk!synkronisitet!primært!bliver!drevet!af!en!tilvænning!til!en! periodefornemmelse.!Hvor!man!før!troede,!at!det!var!den!præcise! synkronisering!mellem!motoriske!bevægelser,!og!rytme,!ser!man!nu,!at!når!man! bruger!rytme!til!at!cue!bevægelse!giver!det!en!tidsforståelse!(temporal! perception),!som!bliver!synkroniseret!af!rytmen!gennem!hele!bevægelsen,!og! ikke!kun!i!start2!og!slutfasen!af!gangcyklussen. ! Limit2cycle!er!den!kadence!hvor!gangen!fungere!optimalt,!som!ved!en!rask! person.!En!persons!limit!cycle!kan!ændres!på!grund!af!neurologiske!sygdomme,! eller!skader!som!resulterer!i!ændringer!i!gangmønsteret.!SLICE!er!processen! hvori!der!sker!en!entrainment!af!patientens!nuværende!limit!cycle,!og!gennem! en!gradvis!progression!ændre!deres!kadence!til!omtrent!en!lige!så!god!kadence! som!før!sygdommen.!
!
18!
! !
!
Opsummering Opgaven!har!i!dette!afsnit!kort!præsenteret!NMT!og!RAS!som!terapeutisk!teknik.! Dette!giver!en!forståelse!for!de!grundlæggende!principper!i!NMT!og!hvordan! RAS!anvendes.!
Neuroentrainment%E%den%medrivende%kraft Dette!afsnit!vil!beskrive!(neuro)entrainment!som!teori!og!ved!hjælp!af!kliniske! forsøg!og!neuroradiologiske!studier.!Opgaven!vil!forklare!hvordan!musik!kan! facilitere!bevægelser!og!samt!hvordan!PD!påvirker!timingsmekanismer.!Endelig! vil!der!være!en!mulig!forklaring!på!hvordan!rytme!kan!facilitere! timingsmekanismer!i!PD.! Hvorfor%bruge%RAS%til%terapeutiske%mål%omhandlende%gangkinematik%i%PD? Gangkinematik!er,!som!nævnt!i!ovenstående!kapitel,!en!yderst!kompleks!og! omfattende!affære.!For!at!strukturere!en!så!kompleks!bevægelse,!bruger!man! temporale!mønstre!til!at!regulere!autonomiserede!mekanismer.! Af!patologiske!årsager!har!PD!patienter!problemer!med!motorikken!(se;! Terapeutisk!målgruppe!og!patologi),!hvilket!fører!til!forringet!gangkinematik! (se;!Gangkinematik).!Her!kan!rytme!bruges!til!at!facilitere!bedre!gangkinematik! (se;!Neurologisk!musikterapi!og!RAS2teknikken).!! For!at!opnå!dette,!udnytter!terapeuten!det!fintfølende!og!intakte!auditive!system! hos!PD!patienten,!i!kombination!med!de!stærke!temporale!cues!fra!rytmen,!som! derved!giver!mulighed!for!regulering!i!temporale!aspekter!af!det!motoriske! system!hos!patienten.!! Hvad%er%entrainment%og%neuroentrainment Teorien!om!entrainment!stammer!oprindeligt!fra!den!hollandske!fysiker! Christian!Huygens.!Teorien!kan!dateres!tilbage!til!1666,!hvor!den!blev!baseret!på! to!pendul2ures!uafhængige!bevægelser,!hvilke!over!tid!synkroniserer!af!’sig!selv’.! Originalt!defineres!entrainment!således!som: ”…en&proces,&hvor&igennem&to&forbundene,&svingende&systemer&med&ensartet& perioder&synkronisere&sig&med&hinanden.”&(Bonde,!2009!s.!66).
!
19!
! !
!
Huygens!formodede,!at!dette!skyldes!vibrationer!fra!luftmolekyler,!som!sender! små!mængder!af!energi!fra!det!ene!pendul!til!det!andet.!Effekten!blev!senere! bekræftet!af!adskillige!forsøg!og!fik!navnet!entrainment.! Ift.!RAS!ønsker!man,!at!synkronisere!systemer!med!afvigende!perioder,!og!at!ét! system!kan!få!en!ledende!rolle!i!denne!proces.!Her!menes!selvfølgelig!RAS!som!et! ledede!system!ift.!krop,!stemme!og!puls!mm..!Derfor!tales!der!mere!om!en! rytmisk2,!fysiologisk!synkronisering.!Dette!kaldes!også!neuroentrainment!(Ross! &!Balasubramaniam,!2014).!Dette!begreb!bruges!når!en!menneskelig!organisme,! bevidst!eller!ubevidst,!overgiver!sig!til!en!ekstern!styrende!rytmisk!kraft!fra!sine! omgivelser.!Kroppen!reagerer!og!tilpasser!sig!den!ydre!påvirkning,!og!danner! kobling!mellem!hjerne!og!adfærd;!deraf!navnet!neuroentrainment!(Ross!&! Balasubramaniam,!2014).!Det!er!muligt!at!entraine!til!omgivelser!ved!hjælp!af! alle!sensoriske!modaliteter;!auditiv,!visuel,!taktil!og!via!balanceorganet!(Ibid).!En! meta2analyse!(Lim!et!al.,!2010)!viser,!at!PD!patienter!foretrækker!auditive!cues! frem!for!sensomotoriske!og!visuelle!cues.!Dette!kan!skyldes!flere!årsager,!f.eks.! denne!modalitets!stærke!virkning,!dens!lette!tilgængelighed!(for!både!patient!og! forsker/kliniker)!og!den!diskrete!intervention,!som!virker!mere!naturlig!i! forhold!til!de!andre!modaliteter. Forbindelser!mellem!det!auditive!system!og!det!motoriske!system!er!blevet! undersøgt!i!hele!dyreverdenen.!Den!auditive!startle(forskrækkelses)refleks! bruges!ofte!som!eksempel!på!disse!systemer.!Refleksen!omhandler!menneskers! og!dyrs!hurtige!reaktion!på!pludselige!lyde.!Her!har!det!vist!sig!at!cochleærer! rodneuroner!i!den!auditive!nerve!sender!bilaterale!beskeder!til!sensomotoriske! baner.!Ydermere!ses!en!synapse!med!reticulospinale!neuroner,!hvilket!betragtes! som!den!kortest!mulige!bane!for!den!auditive!startlerefleks (Lee!et!al.,!1996!i! Nombela!et!al.,!2013). Herved!sker!en!direkte!kobling!mellem!lyd!og!motorik,! som!formindsker!responstiden!på!flugt2instinktet.!Dette,!mener!vi,!kan!forklarer! hvorfor!rytmisk!auditiv!cue’ing!er!mere!effektiv!end!de!andre!modaliteter. Hvordan%kan%musik%facilitere%bevægelse? Entrainment!teorien!er!således!grundlaget!for!den!terapeutiske!effekt!af!RAS,! som!kan!facilitere!motorik.!Mere!præcist!faciliterer!RAS!bevægelser!ved,!at!
!
20!
! !
!
muliggøre!timing!af!muskelaktivering!og!synkroniserer!det!til!den!tidsmæssige! struktur!fra!beatet.! Det!auditive!system!er!hurtigt!og!præcist!til!at!konstruere!temporale!mønstre!fra! lyde!(M.!H.!Thaut,!2013).!Det!er!endda!hurtigere!og!mere!præcis!til!at!opfange! disse!mønstre!end!det!visuelle!og!sensoriske!system!(Shelton!and!Kumar,!2010!i! M.!H.!Thaut,!2013). I!menneskehjernen!findes!ikke!ét!center,!der!er!ansvarligt!for!rytmisk! bearbejdning.!De!centre!som!forbindes!med!rytmisk!bearbejdning!er!oftest! relateret!til!understøttelse!af!bevægelse,!hvilket!indebærer!præmotorisk!kortex,! supplementær!motorisk!område!(SMA)!cerebellum!og!basalganglierne (Nombela! et!al.,!2013). Basalganglierne,!specielt!putamen,!er!involveret!i!sekvenseringen!af! rytmiske!events!og!muliggør!en!indre!rytme2følelse!(Nombela!et!al.,!2013). Cerebellum!’holder!øje’!med!sekvenser!af!handlinger!og!forudsiger!tidsforløb.! Den!opdager!afvigelser!og!kan!derefter!kontrollere!rytmiske!mønstre!og!justere! adfærd!til!ændrede!tempi!(Christensen,!2014). Denne!sensomotoriske!kobling!er! undersøgt!i!raske!patienter,!men!tilsyneladende!er!denne!også!funktionel!i! neurodegenerative!sygdomme,!her!inkluderende!PD (Ibid.). Med!andre!ord!kan! rytme!give!hjernen!en!præcis!periodefornemmelse,!så!den!kan!planlægge!forud! og!være!klar!til!at!udføre!bevægelser.!Hjernen!ved!altså!under!hele!bevægelsen! hvor!lang!tid!der!er!gået,!og!hvor!lang!tid!der!er!tilbage!og!kan!derfor!bedre! planlægge!den!optimale!hastighed!og!acceleration,!der!er!nødvendig!i! bevægelsen.!Hjernen!vil!herefter!prøve!at!optimere!bevægelsen!ved!at!tilpasse! sig!perioden!fra!rytmen.!Dette!hjælper!til!en!mere!stabil!og!jævn!bevægelse,!samt! en!mere!hensigtsmæssig!brug!af!muskulaturen.!Brugen!af!auditive!rytmiske!cues! til!entrainment!af!det!motoriske!system!kan!altså!medvirke!til!at!optimere!alle! aspekter!af!motorisk!kontrol!(M.!H.!Thaut,!2013!s.!33). Hvordan%påvirker%PD%timingsmekanismer? Synkronisitet!af!bevægelser!til!rytme!kræver!en!kontinuerlig!entrainment!samt! en!evne!til!detaljeret!at!justere!sine!bevægelser!og!korrigere!sine!fejlbevægelser.! Denne!mekanisme!er!automatiseret!(Nombela!et!al.,!2013).!Bl.a.!Thaut!et!al.!! (Thaut!et!al.!1998!i!M.!H.!Thaut,!2013)!fandt!i!en!undersøgelse!ud!af!at!finger!og! armbevægelser!øjeblikkeligt!kunne!entraine!til!rytmisk!auditive!cueing,!også!selv!
!
21!
! !
!
om!der!var!små!ubevidste!ændringer!i!tempo (M.!H.!Thaut,!2013!s.!32). Disse! reguleringer!af bevægelser!sker!i!SMA!(Christensen,!2014).!! PD!patienter!oplever!dog!komplikationer!i!automatiserede!bevægelser,!som! gang,!hvilket!er!relateret!til!dopaminerge!funktioner!(se;!Terapeutisk!målgruppe! og!patologi). I!et!studie!af!Mushiake!et!al.!(Mushiake!et!al.,!1990!i!Nombela!et!al.,! 2013) viste!raske!mennesker!en!aktivitet!i!et!funktionelt!loop!mellem! basalganglierne!og!SMA!under!bevægelse.!Dette!funktionelle!loop!planlægger! sekvenseringen!af!bevægelser!og!afhænger!af!interne!cues.!Af!patologiske! årsager!er!disse!interne!cues!påvirket,!forsinket!eller!endda!helt!forsvundet!hos! PD!patienter.!Hos!raske!mennesker!skabes!den!detaljerede!temporale! processering!i!bl.a.!putamen!og!andre!strukturer!i!basalganglierne,!som!er! afhængig!af!dopaminerg!innervation.!Dopaminerg!innervation!i!basalganglierne! er!det!helt!store!deficit!i!PD,!hvilket!kan!give!en!forklaring!på!de!motoriske! komplikationer. Hvordan%kan%rytme%facilitere%timingmekanismer%i%PD%patienter. Der!findes!et!mindre!paradoks!mellem!fMRI!studier!og!kliniske!forsøg!af!RAS!og! patienter!med!PD.!Teoretisk!set!er!PD!patienter!ikke!optimale!til!at!nyde!godt!af! RAS,!men!kliniske!forsøg!viser!gang!på!gang!det!modsatte. Flere!fMRI2studier!har!vist!at!putamen!responderer!på!rytmisk!stimuli,!som! skaber!en!følelse!af!rytme!(Grahn!and!Brett,!2007;!Grahn!and!Rowe,!2009!i! Nombela!et!al.,!2013).!Men!putamen!er!en!af!de!steder!i!hjernen!som!er!mest! medtaget!i!PD!(Kish!et!al.!1998!i!Nombela!et!al.,!2013),!hvilket!må!lede!til! spørgsmålet;!hvordan!kan!rytme!facilitere!bevægelse!i!patienter!med!PD? Én!mulig!forklaring!på!dette!er!metoden,!hvorved!man!stimulerer!putamen!med! stærke!rytmiske!cues.! Her!findes!også!idéen!om!et!indre!ur.!Man!mener!at!kunne!skelne!mellem!interne! og!eksterne!cues.!RAS!bruger!eksterne!cues,!idet!man!inducerer!lyde!fra!et! system,!autonomt!med!det!system!man!ønsker!at!entraine.!Disse!cues!kan!virke! som!et!indre!ur,!som!hjælper!med!regulering!af!den!mangelfulde!indre!timing!og! rytme2dannelsesprocesserne!i!PD (Pastor!et!al.!1992!i!Nombela!et!al.,!2013). Rytme!kan!altså!påvirke!den!auditive!perception!udefra!med!et!regelmæssigt! beat,!hvilket!basalganglierne!vil!følge!og!frembringe!et!beat!’indefra’!(Grahn!&! !
22!
! !
!
Rowe,!2013!i!Christensen,!2014). Denne!indre!puls!fortsætter,!også!efter!den! auditive!rytme!er!stoppet.!Flere!neuroradiologiske!studier!har!vist,!at!selv2 initierede!bevægelser!og!bevægelser!i!eget!tempo!er!svækket!hos!PD!patienter.! Dette!er!associeret!med!nedsat!aktivitet!i!putamen!og!andre!vigtige!kortikale!og! kortio2striatal!aktivitet!(Hallett,!2008;!Haslinger!et!al.,!2001;!Playford!et!al.,! 1992;!Wu!et!al.,!2010!i!Nombela!et!al.,!2013)!(se;!Terapeutisk!målgruppe!og! patologi).!Eksterne!cues!forventes!at!facilitere!bevægelse!(Hallett!2008)!og!kan! derved!hjælpe!sekventielle!bevægelser!som!f.eks!gang,!som!er!afhængig!af! automatiserede!processer!(M.!E.!Morris!et!al.,!1996). Rytme!kan!derved!aktivere! sensomotoriske!netværk,!enten!ved!at!undgå!eller!facilitere!det!påvirkede! basalganglie2SMA!loop,!hvorved!forbedringer!i!gangen!kan!observeres!(Nombela! et!al.,!2013). PD!patienter!er!i!stand!til!at!identificere!simple!rytmer!(Skodda!et!al,!2010!i! Nombela!et!al.,!2013),!men!er!ude!af!stand!til!diskrimination!af!rytmiske! ændringer!(Grahn!2009;!Grahn!og!Brett,!2009!i!Nombela!et!al.,!2013).!Ydermere! er!PD!patienter!i!stand!til!at!opfatte!et!normalt!beat!samt!at!nyde!musik,!hvilket! værner!om!en!vis!form!for!intakt!aktivitet. Der!findes!dog!også!andre!områder!associeret!med!timing!heriblandt!inferior! parietal!kortex,!cerebellar!vermis,!anterior!og!posterior!cerebellar!hæmisfærer! samt!SMA,!præ2SMA!og!præmotorisk!kortex.!I!de!tidlige!stadier!af!PD!kan!disse! områder!kompenserer!og!hjælpe!basalganglierne!i!sammenhæng!med!auditive! cues.! Rationalet!for!NMT!er!at!styrke!de!alternative!muligheder!for!aktivitet!i!de! vigtige!hjerneområder!forbundet!med!temporal!motorisk!aktivitet.!Dette!gøres! ved!at!træne!eksisterende!forbindelser!andre!steder.!Nøglen!til!rehabilitering!af! motoriske!komplikationer!er!altså!at!udvikle!kompensatoriske!mekanismer.! Opsummering Opgaven!har!i!dette!afsnit!gennemgået!(neuro)entrainment!samt!dennes! terapeutiske!potentialer.!Der!er!desuden!gennemgået!omfattende! neurobiologiske!forklaringer!på!hvordan!RAS!og!neuroentraiment!specifikt!kan! påvirke!PD!patienter,!og!hvordan!man!bedst!muligt!kan!anskue! rehabiliteringseffekten!og!rationalet!bag.!
!
23!
! !
!
Metode Videnskabsteori Opgavens!videnskabsteoretiske!tilgang!har!været!hypotetisk2deduktiv,!hvor! teorier!er!opstillet!ud!fra!induktion!og!abduktion.!Ud!fra!disse!opstillede!teorier! udledes,!via.!deduktion,!hypoteser!om!teoriens!konsekvenser!i!nye!tilfælde.!Disse! utestede!hypoteser!kan!derefter!testes.!Hypoteserne!handler!om!kausal! sammenhænge!mellem!variabler.!Herefter!foretages!et!eksperiment!for!at!teste! disse!hypoteser!og!fortage!statistisk!analyse!af!nul2hypotesen.! For!denne!opgave!vil!det!konkret!sige,!at!vi!først!har!orienteret!os!i!den! nuværende!litteratur,!teoretisk!som!empirisk,!omhandlende!RAS!og!PD.!Ud!fra! denne!viden!har!vi!opstillet!hypoteser!om,!at!RAS!har!en!øjeblikkelig!positiv! effekt,!og!at!ændring!af!individuelt!selvvalgt!tempo!kan!have!en!positiv!effekt!på! deres!gang.!Disse!utestede!hypoteser!testes!herefter!empirisk,!hvor!hypotesen!vil! blive!bestyrket!eller!falsificeret.!! Denne!empiriske!forskningsundersøgelse!er!møntet!på!et!en!forskningstype! kaldet!udviklingsarbejde!hvilket!omhandler!viderebygning!af!kendte! interventioner,!i!dette!tilfælde!inden!for!NMT’s!teknik!RAS.!Derved!vil! udviklingsarbejdet!ligge!i!at!undersøge!et!muligt!øjeblikkeligt!udbytte!af!RAS,! samt!yderligere!udbytte!ved!at!justere!tempo!op!eller!ned.!
Design Denne!empirisk!kvantitative!undersøgelse!er!udført!som!et!eksperimentelt!effekt! studie.!Designet!er!et!repeated&measures&a&within&groups!design,!hvor!deltagerne! agerer!som!deres!egen!kontrolgruppe!i!form!af!deres!baseline.!Grupperne!er! parrede!da!det!er!de!samme!mennesker!som!sammenlignes. Interventionen!består!af!RAS,!i!form!af!en!metronom,!i!forskellige!tempi.! Undersøgelsen!består!af!fire!vilkår!i!følgende!rækkefølge:!! (1)!selvvalgt!gang!uden!intervention!hvori!baseline!blev!fundet!! (2)!gang!med!intervention!sammenlignelig!med!baseline/selvvalgt!gang!! (3!&!4)!intervention,!nu!randomiseret!tempi,!10%!op!eller!ned.!! De!afhængige!variable!er!(a)!selvvalgt!kadence!målt!i!skridt/min!(b)!kadence! under!RAS!målt!i!skridt/min!(c)!ganghastighed!målt!i!meter/minut!(d)!længde!af!
!
24!
! !
!
gangcyklus!målt!i!cm!(e)!tid!af!et!succesfuldt!skridt!målt!i!sekunder!(f)!symmetri! af!skridt.!Symmetri!er!udregnet!som!SD!af!tid!af!hvert!succesfuldt!skridt!målt!i! sekunder.!Den!sidste!variabel!er!(g)!effektivitet,!hvilket!er!udregnet!ved!at! dividere!længden!af!gangcyklus!med!skridt!tid.!Effektivitetsmålet!beskriver! afstanden!mellem!længden!af!gangcyklus!og!skridttid.!Tallet!aflæses!ved!højere! værdi!som!større!effektivitet.!Den!uafhængige!variabel!består!af!metronom2beat! (interventionen)!som!RAS!stimulation.!Alle!variable,!på!nær!effektivitetsmålet,! kan!måles!på!ratio2interval2skalaniveau.!Effektivitet!måles!på!ordnial2 skalaniveau. Apparatur To!videokamera!(Panasonic!HV2C750,!optaget!i!iframe2format),!samt!et! videoanalyse!program!(Kinovea!version!0.8.15)!blev!brugt!til!at!indsamle!rådata! af!testene.!Farvede!mærkater!(post2it)!blev!fastsat!på!deltagernes!fødder!for! mere!præcise!tal!og!reliabilitet.!Under!interventionerne!blev!en!metronom! (MetronomM1!app!til!iPhone)!anvendt!som!RAS!(sinustone!skiftevis!329.63hz!og! 659.25hz!i!100!millisekunder,!2/42meter).!Metronomen!blev!forstærket!via!en! højttaler!(Orange,!guitar!amplifier,!Crush15R)!på!volumen!5.!Under!baseline!blev! der!yderligere!anvendt!et!stopur,!samt!et!mobilt!videokamera!(iPhone)!til!at! tælle!skridt!under!deltest!1.!10m!testen!blev!optegnet!med!hvid!malertape.! Ydermere!blev!der!anvendt!spørgeskema!og!protokol!for!undersøgelsen.! ! Software!analyseredskaber! Kinovea!er!et!2D!analyseprogram! designet!til!at!analysere!bevægelser,! typisk!anvendt!i!forbindelse!med! sportsudøvelse.!Programmet! anvendes!til!tidstagning,! afstandsmåling!og!skridtoptælling.! Programmet!er!yderst!anvendeligt,! da!det!er!muligt!at!sætte!videoklip! fra!begge!kamera!ved!siden!af! hinanden,!og!derved!se!alle!6!meter!samtidig.!!!!!!!!!!!Illustration 7
!
25!
! !
!
Programmet!er!yderligere!kompatibelt!med!iframe2formatet.! Al!statistik!er!beregnet!og!analyseret!i!SPSS!version!22. Deltagere Inklusions2!og!eksklusionskriterierne!for!forsøgsdeltage!er!følgende:!
Indklusions! kriterier!!
Eksklusions! kriterier!
kunne!gå,!men!må! gerne!bruge! hjælpemidler!
være!på!H&Y2 stadie!425!
være!i!stabil! medicinsk! behandling!
være!i!en!"off2 periode"!under! testene!
være!på!et!tidligt! stadie!i! sygdommen!
have!modtaget! Deep!Brain! Stimulation!
have!konstateret! Parkinsons! sygdom!
Illustration 8
For!at!sikre!at!deltagerne!opfylder!disse!kriterier,!er!deltagerne!blevet!bedt!om! dels!at!udfylde!et!deltager2spørgeskema!og!dels!blevet!vurderet!af! fysioterapeuten.! I!alt!13!deltagerer,!3!kvinder!og!10!mænd!deltog.!De!har!en!gennemsnitsalder!på! 62,92!og!SD!11,02!(baseret!på!12/13!svar).!Amplituden!spænder!fra!44282!år.! Deltagerne!har!i!gennemsnit!haft!PD!i!6,19!år!med!en!SD!på!3,76.!Amplituden! spænder!fra!½!år!til!15!år!med!sygdommen.!Deltagerne!er!i!gennemsnit!på!stadie! (H&Y)!2.08!med!en!SD!på!0.95.!Alle!deltagere!er!i!medicinsk!behandling!under! tests.!Alle!deltagere!er!på!daværende!tidspunkt!knyttet!til!neurologisk! fysioterapi!hold!1!og!2!i!Arkadens!fysioterapi,!Aalborg.!For!at!informere! potentielle!deltagere!om!rekruttering!blev!et!informationsmøde!hold!på!
!
26!
! !
!
fysioterapien,!hvor!alle!potentielle!deltagere!og!pårørende!var!inviteret.!På! baggrund!af!dette!er!alle!deltagerne!rekrutteret!på!frivillig!basis.! Protokol%for%interventionsprocedure% Deltagerne!testes!én!gang!og!enkeltvis.!Inden!test!får!deltageren!et!mærkat!på! indersiden!af!venstre!hæl!og!ydersiden!af!højre!hæl.!Inden!testen!instrueres! deltagerene!i!proceduren:!! Deltagerne!går!i!alt!fire!gange;!første!gang!uden!RAS!og!de!næste!3!gange!med! RAS!i!forskelligt!tempi.!Deltagerne!instrueres!igen!før!hver!gangtest. Deltagerne! går!med!højre!fod!tættest!mod!kameraerne!og!der!blev!filmes!horisontalt!i!2D. Testen!besår!af!4!dele:!
10m!gangtest!i! selvvalgt!tempo!
10m!gangtest!! til!RAS100%!
10m!gangtest! til!RAS!110%! eller!90%! (randomiseret)!
10m!gangtest! til!RAS110%! eller!90% (randomiseret)!!
Illustration 9
Mellem!alle!deltestene!er!der!en!kort!pause!(ca.!2!minutter),!hvor!deltageren!går! tilbage!til!deres!startposition,!mens!næste!RAS2BPM!udregnes. Ved!tredje!og!fjerde!deltest!randomiseres!deltagernes!tempo!ud!fra!deres!RAS2 100%!således,!at!hver!anden!deltager!får!10%!lavere!eller!10%!højere!RAS2BPM.! Da!rækkefølgen!af!deltagere!ikke!blev!kontrolleret,!blev!dette!derfor! randomiseret.! ! ! ! ! !
!
27!
! !
!
Instruktioner!og!standardsætninger:! Test!1: Du!skal!stå!med!et!ben!på!hver!side!af!midterstregen.!Om!lidt!siger!jeg!værsgo.! Når!jeg!siger!værsgo,!begynder!du!at!gå!i!dit!normale!behagelige!tempo,!indtil!jeg! siger!stop. Test!2,!3,!4:! Om!lidt!siger!jeg!og!værsgo.!Når!jeg!siger!værsgo,!må!du!begynde!at!gå!i!takt!til! de!rytmiske!klik,!som!du!hører!fra!højtaleren.!Du!må!gerne!give!dig!tid!til,!at! mærke!rytmen!inden!du!begynder.!Du!skal!i!denne!test!koncentrere!dig!om!at! synkronisere!din!gang!til!rytmen.! Set5up!af!banen
Illustration 10
! 10!m!testen!er!tegnet!op!med!maler!tape(se;!illustration!10).!!! Deltageren!går!med!højre!fod!fra,!meter!0210,tættest!mod!kameraerne!og!der! filmes!horisontalt!i!2D. Kamera!1!placeres!3,5!meter!fra!midterlinjen,!og!ud!fra!meter!3,5!linjen!og!filmer! meter!225,5 Kamera!2!placeres!3,5!meter!fra!midterlinjen!og!ud!fra!meter!6,5!og!filmer!meter! 4,528
!
28!
! !
!
Statistisk%analyse%og%testvalg% Alle!data!opfylder!kravene!for!parametrisk!tests.!Dette!er!de!anvendte!statiske! analyser:! Parret!t5test!! Data!er!på!ratio2interval2skalaniveau.!T2test!kan!anvendes!for!parrede!data!hvor! der!findes!før2!og!eftermålinger.!Ved!parret!t2test!undersøges!om!der!er! signifikant!forskel!på!middelværdierne.!! Signifikansniveauet!er!sat!til!5%!(p!≤!0,05). Al!statistik!er!beregnet!og!analyseret! i!SPSS&Statistics!version!22.!Ved!p!<0,001!rundes!op!da!SPSS!kun!regner!med!tre! decimaler!!(Coolican!&!Hugh,!2014!s.!675).!
Fejlkilder% Da!undersøgelsen!ikke!er!blinded,!fører!dette!til!potentielle!fejlkilder.!! Der!kan!argumenteres!for!en!Hawthorne!effekt,!da!deltagerene!er! opmærksomme!på,!at!de!blev!observerede!og!filmede.!! På!grund!af!uheldige!tekniske!omstændigheder!blev!to!deltageres!ene!deltest! om2testet.!Efter!de!første!tests,!blev!forsøgslederne!opmærksomme!på!en! general!tendens!til!at!gå!hurtigere!under!testene!end!mellem!testene.!Dette!blev! tolket!som!en!misforståelse!af!instruktionerne.!Dette!ledte!til!en!ændring!i! instruktionerne,!hvor!der!blev!et!mere!udspecificeret!ønske!om!eget!normale! behaglige!tempo.!!
Reliabilitet Den!interne!reliabilitet!er!sikret!ved,!at!vælge!målemetoder!som!ikke!inddrager! subjektive!valg!eller!sproglige!barrierer.!Al!rådata!er!indsamlet!i!et! standardiseret!analyseprogram!(Kinovea),!og!alle!mål!er!på!ratio2interval2 skalaniveau.!Alle!deltagere!fik!den!samme!standardsætning,!hvor!de!blev!bedt! om!at!gå!i!deres!eget!behagelige!normale!tempo.!Ens!eget!behagelige!normale! tempo!er!selvfølgelig!meget!subjektivt,!og!forstås!individuelt.!Dette!ses!dog!ikke! som!en!fejlkilde,!da!dette!blev!anvendt!som!baseline,!og!udgangspunkt!for!de! andre!individuelle!tests.! Ekstern!reliabilitet!blev!undersøgt!i!analyseprogrammet!ved,!at!lave!en!re2test!på! samme!deltest.!Her!gav!resultatet!et!udsving!på!ca.!1!cm!og!ingen!forskel!på! !
29!
! !
!
tiden.!Da!kameraet!kun!optog!25!frames!pr!sekund,!var!der!en!begrænset! målefølsomhed!på!0,04!sekunder.!På!enkelte!tests!blev!længden!af!gangcyklus! målt!over!to!videoer,!da!et!kamera!ikke!kunne!optage!hele!gangcyklussen.!Dette! medfører!en!forskel!på!omkring!5!cm,!da!målene!ikke!er!helt!præcise!ude!i! siderne!(på!vej!ind!og!ud!af!kameraets!billede).!!! Ydermere!blev!den!eksterne!reliabilitet!sikret!ved!at!anvende!en!standardiseret! 10!m!test!!(Steffen!&!Seney!2008!i!Ali!&!Raad,!2014).!Test2retest!reliabiliteten!er! vurderet!til!fremragende!for!selvvalgt!ganghastighed!(ICC=0.96)!og!er!stærkt! anbefalet!for!assessment!af!PD!patienter!mellem!H&Y!stadie!123!!(Parkinson! EDGE!Task!Force!members!i!Ali!&!Raad,!2014).!For!at!få!så!præcise!mål,!som! muligt!giver!denne!test!bl.a.!plads!til!acceleration!og!deceleration!i!gangen,!ved! kun!at!måle!de!6!midterste!meter.!!! Testens!inter2rater!reliabilitet!er!sikret!ved!påførelse!af!den!farvede!post2it.! Dette!styrker!en!objektiv!måling,!via!mærkat2til2mærkat!metode.!Ydermere!blev! der!brugt!standardsætninger!for!at!homogeniserer!proceduren.!
Validitet Den!interne!validitet!er!sikret!ved!kontrol!af!alle!mulige!parametre.!Alle!blev! observeret!under!hele!testforløbet!og!gennemgik!samme!procedure.!Den! uafhængige!variabel,!metronom!klikkene,!var!den!eneste!variabel!som!blev! ændret!under!testene.!For!at!undgå!orders&effects!blev!tempo!i!test!3!og!4! randomiseret.!Dette!design!blev!skabt!for!at!kontrollere!om!deltagerne!bare!blev! bedre!til!at!gå!til!interventionen!pga.!gentagne!test!og!træning,!eller!pga.!en! faktisk!forbedring!under!én!af!interventionerne. Den!eksterne!validitet!består!af!flere!validitetsformer.!Opgavens!målingsvaliditet! bør!forholde!sig!til!hvorvidt,!der!faktisk!måles!på!gangkinematik,!og!hvorvidt! vores!begrebsvaliditet!“bedre!gang”!stemmer!overens!med!målingerne.!I! opgaven!undersøges!kun!få!udvalgte!parametre!i!underkroppen.!Opgaven! medregner!ikke!overkroppen,!og!dermed!svingning!i!armene!eller!muskulatur!i! overkroppen,!der!siger!noget!om!balance.!Ydermere!analyseres!deltagerne!kun! fra!højre!side,!selvom!gang!egentlig!er!en!tredimensionel!aktivitet.!Begrebet! bedre!gang!kan!forstås!på!mange!måder!og!er!i!bund!og!grund!subjektivt!angivet.! Opgaven!har!dog!ikke!medregnet!deltagernes!subjektive!oplevelse!af!deres!gang.!
!
30!
! !
!
De!udvalgte!gangparametre!er!dog!nøje!udvalgte!på!baggrund!af!andre!forsøg.! Effektivitet!er!dog!ikke!udvalgt!på!baggrund!af!andre!forsøg,!men!valgt!efter! forsøgsledernes!egne!observationer.! Populationsvaliditet!er!sikret!gennem!projektets!inklusions2!og! eksklusionskriterier.!Alle!kriterierne!blev!opfyldt,!og!patienterne!som!ønskede!at! deltage!og!opfyldte!kriterierne!blev!rekrutteret.!Populationsgruppen!menes!at! være!repræsentativ!for!tidlig!stadie!PD!patienter!som!opfylder!kriterierne,!og! ikke!har!andre!deficits!som!på!anden!vis!påvirker!gangen.!Stikprøven!er!dog! ganske!lille!og!kan!derfor!ikke!siges!at!være!repræsentativ!for!alle!mennesker! med!PD.!Ydermere!er!alle!deltagerne!tilknyttet!et!fysioterapihold!hvor!de!træner! flere!gange!om!ugen.!Derfor!formindskes!repræsentativiteten. Forsøget!har!en!vis!økologisk!validitet,!ved!at!inddrage!deltagerne!i!deres!lokale! fysioterapi!og!i!deres!egen!(fod)beklædning.!Testen!blev!ydermere!fortaget!i!en! sal!og!ikke!på!løbebånd.!Den!økologiske!validitet!blev!dog!kompenseret!ved!at! undlade!diverse!forhindringer.!I!forsøget!var!optegnet!en!bane!hvori!deltagerne! gik.!Deltagerne!blev!bedt!om!at!gå!på!en!optegnet!bane!på!et!fladt!underlag,! hvorimod!de!i!hverdagen!skal!gå!op!af!trapper,!gå!gennem!døre!og!bevæge!sig!til! siden!for!at!manøvre!sig!gennem!forhindringer.!
Etiske%overvejelser Al!data!er!opbevaret!og!bearbejdet!forsvarligt!uden!for!offentlig!tilgængelighed.! Data!er!kun!set!af!projektforfatterne!og!vil!blive!slettet!efter!bearbejdning.! Ydermere!er!der!tavshedspligt!af!den!enkelte!deltager.!Ingen!personfølsom!data,! så!som!cpr.nr.!eller!navne,!er!blevet!oplyst.!Deltagerene!er!anonymiseret!ved! hjælp!af!et!nummersystem.!Alle!deltagerne!blev!bedt!om!at!underskrive!en! samtykkeerklæring!(se;!Bilag),!hvori!en!uddybning!af!deltagerens!rettigheder,! mulig!tilbagetrækning!af!samtykke!samt!tilhørende!kontaktoplysninger!var! vedhæftet.!Ydermere!blev!alle!inviteret!til!et!informationsmøde!223!uger!før! tests,!hvor!deltagere!blev!informeret!om!alt!vedrørende!undersøgelsen!og!har! derefter!frivilligt!meldt!sig!til!at!deltage.!!Der!var!ingen!risiko!eller!bivirkninger! ved!at!deltage.!Efter!publikation!af!projektet!vil!resultaterne!blive!præsenteret! for!alle!deltagere.!
!
31!
! !
!
Resultater%E%Deskriptiv%og%prædiktiv%statistik% I!dette!afsnit!vil!en!overordnet!tabel!med!al!relevant!data!blive!præsenteret.! Herefter!vil!resultaterne!blive!gennemgået!for!hver!problemstilling!for!at!! bestyrke!eller!falsificere!tilhørende!hypoteser.! ! Tabel!1;!Middelværdi!og!SEM!af!alle!målte!gangparametre!af!deltagerne! !
Baseline!
RAS!100%!
Randomiseret! !!
!
!
!
RAS!110%!
RAS!90!%!
Beregnet!kadence!
2!
110!±!2,1!
2!
2!
111!±!2,3!
109!±!1,9!
122!±!2,1**!
100!±!1,7**!
Hastighed!(m/min)! 71!±!2,2!
70!±!3,5!
82!±!2,9**!
63!±!2,4**!
Længde!på!
128!±!3,6!
129!±!5,4!
137!±!4,8*!
126!±!4,3!
Skridt!tid!(s)!
0,53!±!0,006!
0,55!±!0,008*! 0,49!±!0,07**!
0,61!±!0,01**!
Symmetri!!
0,03!±!0,002!
0,03!±!0,003!
0,03!±!0,02!
0,03!±!0,02!
120!±!3,4!
118!±!5,9!
138!±!4,9**!
105!±!4,09**!
(skridt/min)! Kadence! (skridt/min)!
gangcyklus!(cm)!
(SD!af!s)! Effektivitet!! (længde!på!
!
gangcyklus/skridt!
!
tid)!
!
n!=!13.!Tallene!repræsenterer!middelværdien!og!±!=!SEM.!*!=!signifikans!p!≤!0,05;!**!p!≤! 0,01.!Læg!mærke!til!at!p!værdierne!på!RAS100%!ses!ud!fra!Baseline,!hvorimod! RAS110%!og!RAS90%!ses!ud!fra!RAS100%.!!
% % ! ! !
!
32!
! !
!
% Problemstilling%1% Understående!viser!problemstilling!1!samt!tilhørende!hypoteser.!! !
Hypoteser!!
!
1a!! Kan!folk!følge!beatet!i! RAS100%!uden! forgående!træning!heri?!
! ! ! !
1.!! Har!RAS100%!en! øjeblikkelig!effekt!på! gangkinematikken!
1b!! Hvordan!ændres! gangparametrene!i! deltagernes!gang?!!
1.!Parkinson!patienter!kan!justere!deres! bevægelser!til!RAS100%!uden! forudgående!træning! ! 2.!Parkinson!patienters!gangparametre! forbedres!ved!RAS100%! !
% % Illustration 11
1c!! Bliver!gangen!mere! effektiv!med!RAS100%!
3.!RAS100%!effektiviserer! øjeblikkeligt!Parkinson!patienters! gang! !
! Resultater!for!hver!enkelt!problemstilling!og!dertilhørende!hypotese!vil!løbende! blive!præsenteret.!! Parkinson%patienter%kan%justere%deres%bevægelser%til%RAS100%%uden%forudgående% træning% For!at!undersøge!om!PD!patienter!kan!justere!sine!bevægelser!til!RAS!uden! foregående!træning,!blev!der!sat!en!grænse!for!synkronisitetsniveau.!Dette!blev! gjort!ved!at!se!på!den!aktuelle!kadence!og!den!beregnede!kadence.! Afvigelsesgrænsen!blev!sat!til!5!BPM,!da!udregningen!ikke!vurderes!100%! realibel.!Hvis!kadence!afviger!over!5!BPM!vurderes!der!at!deltagerene!mangler! evne!til!at!synkronisere!til!rytmen.!9!ud!af!13!deltagere!havde!en!afvigelse!under! 5!BPM!(M=2.46,!amplitude:!0,0124,46,!SD!2,02)!og!vurderes!til!at!synkronisere!til! rytmen.!De!resterende!4!deltagerer!havde!en!afvigelse!over!5!BPM!(M=11,06,! amplitude:!5,71220,4!SD!46,63)!og!vurderes!ikke!til!at!synkronisere!til!rytmen.!
!
33!
! !
!
Afvigelse!fra!RAS100%!til!deltagernes! aktuelle!kadence!!
Kadence!
130! 120!
5,71! 0,35! 4,27!3,11!4,46! 0,53! 4,39!6,23! 11,9!0,64!20,4! 0,01!4,39! Grøn:!synkront! Rød:!ikke!synkront!
110! 100! 90! 80! 70!
Aktuelle!kadence!
60!
RAS100%!
50! 40! 30! 20! 10! 0! 1!
2!
3!
4!
5!
6!
7!
8!
9!
10!
11!
12!
13!
Deltagere!
!
Undersøgelsen!viser!at!9!ud!af!13!vurderes!til!at!synkronisere!sine!bevægelser!til! den!beregnede!kadence.!Statistisk!set!kan!69,2!%!synkronisere!til!rytmen.!! Parkinson%patienters%gangparametre%forbedres%ved%RAS100%%% En!t2test!blev!udført!for!disse!fire!gangparametre:!Hastighed,!længde!på! gangcyklus,!skridttid!og!skridtsymmetri!fra!baseline!til!RAS100%.!! ! Middelværdi af hastighed (m/min) fra baseline til RAS100%
Middelværdien!af!hastighed!i!RAS100%!(M!=! baseline!(M!=!71,05,!SD!=!7,8),!hvilket!resulterer!i! et!fald!i!m/min!(M!=!0,87,!SD=9,61).!Dette!fald!er! ikke!statistisk!signifikant!t&(12)!=!0,33,!p&=!0,750,! tosidet.!! !
m/min
70,18,!SD!=!12,59)!var!laverer!end!hastigheden!i!
80 75 70 65 60 55 50 Baseline
RAS100%
! !
!
34!
! !
!
! Middelværdien!af!længden!af!gangcyklussen!i!RAS100%!!
Middelværdi af længde på gangcyklus (cm) fra baseline til RAS100%
(M!=!129,2,!SD!=!19,43)!var!højere!end!længden!i!baseline!!
Cm
130 128 (M!=!127,74,!SD!=!12,99),!hvilket!resulterer!i!en!stigning!i!cm!! 126 124 (M!=!21,47,!SD!=!12,37).!Denne!stigning!er!ikke!statistisk!! 122 signifikant!t&(12)!=!20,427,!p&=!0,677,!tosidet.! 120
!
Baseline
RAS100%
! Middelværdi af skridttid (sek) fra Baseline til RAS100%
Middelværdien!af!skridttiden!af!et!succesfuldt!skridt!i!! baseline!(M!=!0,53,!SD!=!0,02),!hvilket!resulterer!i!en!! stigning!i!sekunder!(M!=!20,02,!SD!=!0,03).!Denne!! stigning!er!statistisk!signifikant!t&(12)&=!22,83,!! p&=!0,015,!tosidet.!
Sek
RAS100%!(M!=!0,55,!SD!=!0,03)!var!højere!end!tiden!i!!
0,6 0,55 0,5 0,45 0,4 0,35 0,3
p!=!0,015!
!
Baseline
!
RAS100%
! !
Middelværdi af symmetri (SD af skridttid) fra Baseline RAS100%
0,03,!SD!=!0,01)!var!uændret!ift.!baseline!(M!=!0,03,! SD=0,01).! ! Hastighed,!længde!på!gangcyklus!og!skridtsymmetri! viste!ikke!signifikans.!Skridttid!viste!statistisk!
SD af skridttid
Middelværdien!af!skridtsymmetri!i!RAS100%!(M!=!
0,04 0,03 0,02 0,01 0 Baseline
RAS100%
signifikans.!På!baggrund!af!dette!accepteres!H0! hypotesen!og!dermed!må!hypotese!2:!Parkinson&patienters&gangparametre& forbedres&ved&RAS100%&afkræftes.! ! ! % % % %
!
35!
! !
!
RAS100%%effektiviserer%øjeblikkeligt%Parkinson%patienters%gang%% En!t2test!blev!udført!for!effektivitet!fra!baseline!til!RAS100%.!! ! SD!=!21,33)!var!mindre!end!effektiviteten!i!baseline! (M!=!119,56,!SD!=!12,16),!hvilket!resulterer!i!et!fald!i! effektivitet!(M!=!1,67,!SD!=!14,15).!Dette!fald!er!ikke! statistisk!signifikant!t&(12)!=!0,426,!p&=!0,678,!tosidet.!
Middelværdi af effektivitet fra baseline til RAS100% Længde!på!gangcyklus/ skridttid!
Middelværdien!af!effektivitet!i!RAS100%!(M!=!117,89,!
140 130 120 110 100 Baseline
!
RAS100%
Da!effektiviteten!ikke!viste!signifikans!accepteres!H0!hypotesen!og!dermed!må! hypotese!3:!RAS100%&effektiviserer&øjeblikkeligt&Parkinson&patienters&gang.! afkræftes.!
Problemstilling%2% Understående!viser!problemstilling!2,!samt!tilhørende!hypoteser.!! !
Hypoteser!
! ! ! ! ! 2.!! ! Hvis!ja,!har!tempo!en! ! yderligere!effekt!på! gangkineamtikken?!
!
4.!Parkinson!patienters!kadence!!
2a!! Er!det!muligt!at!justere! folks!kadence!ved!ændring! tempo?!
kan!ændres!ved!ændring!af!tempo! ! 5.!10%!nedat!tempo!forbedrer! Parkinson!patienters!
2b!! Hvordan!ændres! gangparametrene!i! deltagernes!gang!ved! ændring!af!tempo?!
gangparametre! ! 6.!10%!øget!tempo!forbedrer! Parkinson!patienters! gangparametre!
! ! Illustration 11
!
2c!! Bliver!gangen!mere!effektiv! ved!ændring!af!tempo.!!
! 7.!10%!nedat!tempo!effektiviserer!! yderligere!Parkinson!patienters!gang.!! ! !!!!!8.!10%!øget!tempo!effektiviserer!! !!!!!yderligere!Parkinson!patienters!! !!!!!gang!! !
!
36!
! !
!
% Parkinson%patienters%kadence%kan%ændres%ved%ændring%af%tempo% En!t2test!blev!udført!for!kadence!fra!RAS100%!til!RAS110%!og!RAS100%!til! RAS90%.!! ! Middelværdien!af!kadence!i!RAS110%!(M!=! RAS100%!(M!=!109,02!,!SD!=!6,73),!hvilket! resulterer!i!en!stigning!i!kadence!(M!=!212,88! ,!SD!=!4,93).!Denne!stigning!er!statistisk! signifikant!t&(12)!=!29,42,!p&
130 RAS100% til RAS110% = p < 0,001
120
Skridt/min
121,90,!SD!=!7,70)!var!højere!end!kadencen!i!
Middelværdi af kadence (skridt/min) fra RAS100% til RAS110% og RAS90%
110
100 90 RAS100% RAS110% RAS90%
! Middelværdien!af!kadence!i!RAS90%!(M!=!100,33,!SD!=!6,07)!var!lavere!end! kadencen!i!RAS100%!(M!=!109,02!,!SD!=!6,73),!hvilket!resulterer!i!et!fald!i! kadence!(M!=!8,69!,!SD!=!6,45).!Dette!fald!er!statistisk!signifikant!t&(12)!=!4,857!,! p&
!
37!
RAS100% til RAS90% = p < 0,001
! !
!
Middelværdien!af!hastighed!i!RAS90%!(M!=! 80 75 70 65 60 55 50
RAS100%!(M!=!70,18!SD!=!12,59),!hvilket! resulterer!i!et!fald!i!m/min!!(M!=!7,54,!SD!=!7,62).!
m/min
62,64,!SD!=!8,64)!var!lavere!end!hastigheden!i!
Dette!fald!er!statistisk!signifikant!t&(12)!=!3,567,! p!=!0,004,!tosidet.!
Middelværdi af hastighed (m/min) fra RAS100% til RAS90%
p < 0,04
RAS100%
RAS90%
! ! !
Middelværdi af længde på gangcyklus (cm) fra RAS100% til RAS90%
Middelværdien!af!længden!af!gangcyklussen!i! længden!i!RAS100%!(M!=!129,20,!SD!=!19,42),! hvilket!resulterer!i!et!fald!i!cm!(M!=!3,09,!SD!=!
Cm
RAS90%!(M!=!126,11,!SD!=!15,46)!var!lavere!end!
9,54).!Dette!fald!er!ikke!statistisk!signifikant!t&(12)!
130 128 126 124 122 120
RAS100%
=!1,171,!p&=!0,264,!tosidet.!!
RAS90%
! !
Middelværdi skridttid (sek) fra RAS100% til RAS90%
Middelværdien!af!skridttiden!af!et!succesfuldt! længere!end!tiden!i!RAS100%!(M!=!0,55,!SD!=! 0,03),!hvilket!resulterer!i!en!stigning!i!sekunder! (M!=!20,05,!SD!=!0,04).!Denne!stigning!er!
Sek
skridt!i!RAS90%!(M!=!0,61,!SD!=!0,05)!var!
0,6 0,55 0,5 0,45 0,4 0,35 0,3
p < 0,001
RAS100%
RAS90%
statistisk!signifikant!t&(12)!=!25,158,!p&
Middelværdi af symmetri (SD af skridttid) fra 100% til 90%
Middelværdien!af!skridtsymmetri!i!RAS90%!(M!=! 0,03,!SD!=!0,01)!var!uændret!i!RAS100%!(M!=!0,03,! SD!=!0,01).!! ! !
SD af skridttid
!
0,04 0,03 0,02 0,01 0 RAS100%
RAS90%
Længde!på!gangcyklus,!skridttid!og!skridtsymmetri!viste!ikke!signifikans.! Hastighed!viste!statistisk!signifikans.!Derfor!vurderes!hastigheden!til!at!blive! langsommere!under!RAS90%!baseret!på!selvvalgt!tempo.!På!baggrund!af!dette!
!
38!
! !
!
accepteres!H0!hypotesen!og!dermed!afkræftes!hypotese!5:!10%&nedsat&tempo& forbedrer&Parkinson&patienters&gangparametre.! ! 10%%øget%tempo%forbedrer%Parkinson%patienters%gangparametre% ! En!t2test!blev!udført!for!disse!fire!gangparametre:!! Hastighed,!længde!på!gangcyklus,!skridttid!og!! skridtsymmetri!fra!RAS100%!til!RAS110%.! ! ! Middelværdi af hastighed (m/ min) fra RAS100% til RAS110%
Middelværdien!af!hastighed!i!RAS110%!(M!=!82,27,!! SD!=!10,45)!var!højere!end!hastigheden!i!RAS100%!!
80 75 70 65 60 55 50
af!m/min!(M!=!212,09,!SD!=!5,45).!Denne!stigning!er!!
m/min
(M!=!70,18!SD!=!12,59),!hvilket!resulterer!i!en!forøgelse!! statistisk!signifikant!t&(12)!=!28,004,!p&
p < 0,001
RAS100% RAS110%
! !
Middelværdi af længde på gangcyklus (cm) fra RAS100% til RAS110%
Middelværdien!af!længden!af!gangcyklussen!i!RAS110%! RAS100%!(M!=!129,20,!SD!=!19,42),!hvilket!resulterer!i! en!forøgelse!i!cm!(M!=!27,98,!SD=11,47).!Denne!stigning!
Cm
(M!=!137,19,!SD!=!17,33)!var!længere!end!længden!i!
er!statistisk!signifikant!t&(12)!=!22,510,!p!=!0,027,!
140 135 130 125 120
p < 0,027
RAS100% RAS110%
tosidet.!! ! ! Middelværdien!af!skridttiden!af!et!succesfuldt!skridt! Middelværdi af skridttid (sek) fra RAS100% til RAS110%
i!RAS110%!(M!=!0,49,!SD!=!0,03)!var!kortere!end! tiden!i!RAS100%!(M!=!0,55,!SD=0,03),!hvilket! 0,03).!Dette!fald!er!statistisk!signifikant!t&(12)!=! 7,663,!p&
Sek
resulterer!i!et!fald!af!sekunder!(M!=!20,06,!SD!=!
0,6 p < 0,001
0,5 0,4 RAS100% RAS110%
! ! !
39!
! !
! Middelværdi af symmetri (SD af skridttid) fra 100% til 110%
(M!=!0,029,!SD!=!0,008)!var!lavere!end!SD!i! RAS100%!(M!=!0,032,!SD!=!0,01),!hvilket! resulterer!i!et!fald!af!SD!(M!=!0,003,!SD!=!
SD af skridttid
Middelværdien!af!skridtsymmetri!i!RAS110%!
0,04 0,03 0,02 0,01 0
RAS100% RAS110%
0,013).!Dette!fald!er!ikke!statistisk!signifikant!t& (12)!=!0,901,!p&=!0,385,!tosidet.!! !
Skridtsymmetri!viste!ikke!signifikans.!Hastighed,!længe!på!gangcyklus!og! skridttid!viste!statistisk!signifikans.!Derfor!vurderes!hastigheden!til!at!blive! hurtigere,!længde!på!gangcyklus!længere!og!skridttiden!kortere!under!RAS110%! baseret!på!selvvalgt!tempo.!På!baggrund!af!dette!afkræftes!H0!hypotesen!og! dermed!understøttes!hypotese!6:!10%&øget&tempo&forbedrer&Parkinson&patienters& gangparametre.!! ! 10%%nedsat%tempo%effektiviserer%yderligere%Parkinson%patienters%gang% En!t2test!blev!udført!for!effektivitet!fra!RAS100%!til!RAS90%.!! ! Middelværdien!af!effektivitet!i!RAS90%!(M!=! RAS100%!(M!=!117,89,!SD!=!21,33),!hvilket! resulterer!i!et!fald!i!effektivitet!(M!=!213,33,!SD!=! 12,94).!Dette!fald!er!statistisk!signifikant!t!(12)! =3,713,!p&=!0,003,!tosidet.!!
Længde!på!! gancyklus/skridttid!
104,56,!SD!=!14,74)!var!mindre!end!effektiviteten!i!
Middelværdi af effektivitet fra RAS100% til RAS90%
140 130 120 110 100
p < 0,003
RAS100% RAS90%
! Derfor!vurderes!effektiviteten!at!forværres.!H0!hypotesen!accepteres!og!derved! afkræftes!hypotese!7:!10%&nedsat&tempo&effektiviserer&yderligere&Parkinson& patienters&gang.!! ! ! !
!
40!
! !
!
% 10%%øget%tempo%effektiviserer%yderligere%Parkinson%patienters%gang% En!t2test!blev!udført!for!effektivitet!fra!RAS100%!til!RAS110%.!! ! Middelværdien!af!effektivitet!i!RAS110%!(M!=! effektiviteten!i!RAS100%!(M!=!117,89,!SD!=! 21,33),!hvilket!resulterer!i!en!stigning!i! effektivitet!(M!=!220,17,!SD!=!11,97).!Denne! stigning!er!statistisk!signifikant!t&(12)!=!26,073,!
Længde!på! gangcyklus/skridttid!
138,06,!SD!=!17,67)!var!større!end!
Middleværdi af effektivitet fra RAS100% til RAS110% 140 130 120 110 100
p < 0,001
RAS100% RAS110%
p&
Diskussion Diskussion%af%fundene% Man!har!inden!for!NMT!i!længere!tid!snakket!om!en!øjeblikkelig!effekt!hvor!man! har!set!en!evne!til!at!entraine!sine!bevægelser!via!auditive!rytmiske!cues!(C.!H.! Thaut!&!Rice,!2014).!Dette!har!man!begrundet!i!en!kobling!mellem!det!auditive! kortex!og!det!motoriske!kortex!(Nombela!et!al.,!2013).!I!PD!er!basalganglierne,! specielt!putamen,!dog!ramt!af!flere!læsioner!hvilket!skaber!deficits!og! formindsket!funktion!til!bl.a.!at!føle!en!indre!rytme.!Dette!har!sat!spørgsmålstegn! ved!effekten!af!RAS!for!patienter!med!PD!(Ibid).!I!vores!undersøgelse!formår!9! ud!af!13!deltagere,!at!leve!op!til!vores!kriterier!for!afvigelse!af!synkronisation!fra! baseline!til!RAS100%.!Dette!indikerer,!at!deltagerne!generelt!er!i!stand!til!at! entraine!deres!gangkinematik!til!de!rytmiske!cues,!hvilket!understøtter! hypotesen!om!mulighed!for!justering!af!bevægelser!uden!forgående!træning!heri.! Undersøgelsen!viser!yderligere!at!det!er!muligt!for!PD!patienterne!at!justere! deres!bevægelser!til!RAS!ved!10%!øget!og!nedsat!tempo.!Deltagerne!ændrer! signifikant!deres!tempo,!både!op!og!ned,!alt!efter!given!RAS%.!På!baggrund!af! !
41!
! !
!
disse!fund!synes!det!muligt!at!påvirke!PD!patienter!til,!at!justere!deres!gang!til!et! givent!tempo. Der!argumenteres!derfor!for,!at!resultaterne!indikere!en!mulig! justering!af!PD!patienternes!tempo,!ved!hjælp!af!neuroentrainment,!og!at!man! ved!RAS!kan!ændre!deres!kadence.!Her!fungerer!RAS!som!en!ekstern! timekeeper,!hvori!kadencen!entraines!til!beatet.!Dette!indikerer!yderligere,!at!de! auditive!kredsløb!hos!deltagerne!er!modtagelige!overfor!de!rytmiske!auditive! cues,!idet!PD!patienter!er!i!stand!til!øjeblikkeligt!at!finjustere!deres! gangkinematik!efter!RAS!uden!foregående!træning.!! PD!patienter!lider!af!hypokinesi!og!bradykinesi!samt!postural!instabilitet!og! tremor!(Schapira,!2006).!Disse!patologiske!deficits!forværre!patientens!gang! betydeligt.!Derfor!har!flere!studier!undersøgt,!hvorvidt!en!facilitering!af! gangfunktionen!hos!PD!patienter!er!mulig.!Bedre!gangfunktion!er!dog!et!diffust! og!vidt!begreb.!Morris!(M.!E.!Morris!et!al.,!1996;!M.!Morris!et!al.,!1998;!M.!E.! Morris!et!al.,!1994) konkluderer!at!længden!på!gangcyklus!reduceres,!hvilket! menes!at!være!skyld!i!forværring!af!andre!gangparametre!i!PD!patienters! gangkinematik.!På!baggrund!af!dette!mener!Morris!at!man!vha.!eksterne! rytmiske!cues,!her!iblandt!RAS,!kan!justere!PD!patienters!længde!på!gangcyklus! og!derved!forbedre!samtlige!gangparametre!(M.!E.!Morris!et!al.,!1996;!M.!Morris! et!al.,!1998;!M.!E.!Morris!et!al.,!1994).!Resultaterne!i!vores!undersøgelse!viste! imidlertid,!at!der!kun!er!en!mindre!forskel!på!længden!på!gangcyklus!fra!baseline! til!RAS100%.!Hastighed,!skridttid!og!skridtsymmetri!viser!også!kun!en!mindre! forskel.!Dette!fund!må!derfor!styrke!Morris’!teori,!da!hverken!længden!på! gangcyklus!eller!de!yderligere!gangparametre!blev!ændret!signifikant.!På! baggrund!af!dette!kan!det!diskuteres!hvorvidt!RAS100%!kan!justere!PD! patienters!længde!på!gangcyklus!eller!forbedre!yderligere!gangparametre. Resultaterne!antyder!at!RAS100%!har!en!entrainment2effekt,!men!ikke!en! faciliterende!effekt!på!gangparametrene,!hvilket!samsvarer!med!Thaut!og!Rices! definition!af!RAS!(C.!H.!Thaut!&!Rice,!2014).! ! Undersøgelsens!andet!fokuspunkt!omhandler!hvorvidt!tempo!har!en!effekt!på! gangkineamtikken.!For!at!undersøge!dette!er!tempo!justeret!henholdsvis!10%!op! og!ned.!! Resultaterne!for!dette!studie!viser!en!forandringer!mellem!RAS100%!og!
!
42!
! !
!
RAS90%,!dog!er!symmetri!uændret.!Undersøgelsen!viser!en!ændring!af!længde! på!gangcyklus!samt!statistisk!signifikans!ved!lavere!hastighed!og!længere! skridttid.!Den!lavere!hastighed!er!forventet,!da!kadance!er!lavere!og!gangen! langsommere.!Skridttiden!derimod,!modestrider!vores!hypotese. Rationalet!i!hypotesen!ligger!i!en!forforståelse!af,!at!længere!skridt!forudsætter! forlænget!skridttid;!altså!man!bruger!længere!tid!på!at!flytte!benet!længere!frem.! Dette!er!ikke!tilfældet,!tvært!imod.!Vores!undersøgelse!viser,!at!PD!patienterne! tager!kortere!skridt!ved!RAS90%.!Dette!modstrider!yderligere!vores!hypotese,! vedrørende!facilitering!af!gang!ved!lavere!tempo,!da!man!ifølge!Morris!(Ibid.)! ønsker!at!øge!længden!på!gangcyklussen.!Her!bør!dog!pointeres,!at!differencen! på!længden!af!gangcyklus!er!3,09cm,!hvilket!er!et!mindre!fald.!Dette!vurderes! ikke!af!større!betydning.! Længde!på!gangcyklus!i!RAS110%!bliver!derimod!signifikant!længere.!Her!er! differencen!7,98cm,!!hvilket!vurderes!af!større!betydning.!Ifølge!Morris’!teori!vil! dette!resultere!i!en!facilitering!af!samtlige!gangparametre!(Ibid.).!Resultaterne! for!dette!studie!viser!forandringer!mellem!RAS100%!og!RAS110%,!dog!er! symmetri!igen!uændret.!Undersøgelsen!viser!statistisk!signifikans!ved!øget! hastighed,!samt!længde!på!gangcyklus!og!kortere!skridttid.!Da!længde!på! gangcyklus!og!skridttid!i!RAS110%!blev!signifikant!forbedret,!forkaster! dette!rationalet!om,!at!længere!skridt!forudsætter!forlænget!skridttid.!Dette! bestyrker!teorien!om,!at!ved!at!justere!længden!på!gangcyklus!forbedres!andre! gangparametre!yderligere!(Ibid.).!Herved!bestyrkes!hypotesen!omhandlende!en! facilitering!af!gangkinematikken!ved!RAS110%.! ! Et!andet!aspekt!af!vores!undersøgelse!går!på,!hvorvidt!RAS!kan!facilitere!en!mere! effektiv!gang!hos!PD!patienter.!Bl.a.!Thaut!&!Rice!(C.!H.!Thaut!&!Rice,!2014)! nævner,!at!RAS!kan!hjælpe!til!en!mere!sikker!og!effektiv!gang,!men!ingen!kendte! studier!har!målt!på!effektivitet.!Selve!begrebet!er!diffust!og!omfattende.!Vores! undersøgelse!måler!effektivitet!ved!at!se!på!sammenhæng!mellem!længde!af! gangcyklus!og!skridttid.!Rationalet!bag!begrebet!større!effektivitet!består!altså!i! længere!skridt!på!kortere!tid.!Resultaterne!viser!et!mindre!fald!i!effektivitet!fra! baseline!til!RAS100%.!Ved!RAS90%!falder!effektiviteten!signifikant!fra!en!værdi! på!118!til!105.!Dette!vurderes!at!være!et!fald!af!betydning.!Ved!RAS110%!steg!
!
43!
! !
!
effektivitetsværdien!signifikant!fra!118!til!138.!Dette!resultat!er!interessant,!da! PD!patienterne!er!i!stand!til!at!øge!deres!længde!af!gangcyklus!og!samtidig! forkorte!skridttiden.!Rationalet!bag!måling!af!effektivitet!er!at!facilitere!et!større! udbytte!af!PD!patienters!gang.!!Dette!ønskes!på!baggrund!af!patienternes! hypokinesi!(længere!skridttid)!og!trippende!gang!(høj!kadence)!(Schapira,! 2006),!hvilket!fører!til!en!mindre!effektiv!gang!med!mange!skridt!og!lav! hastighed.!
Evaluering%af%metoden:% Vores!design!indeholder!ikke!en!kontrolgruppe.!Derfor!opstår!der!flere! metodiske!problematikker!og!uklarheder!om!vores!resultater.! For!det!første!kan!der!tales!om!en!forbedring!via!gentagne!forsøg.!Dette!forsøger! designet!dog!at!kontrollere!via!en!randomisering!af!ændret!tempi!på!deltest!3!og! 4;!RAS90%!og!RAS110%.!Rationalet!bag!randomiseringen!er,!at!kontrollere! order&effects&fra!aktuel!forbedring. For!det!andet!indeholder!undersøgelsen!ikke!data!for!en!rask!kontrolgruppes! gangkinematik.!Derfor!er!det!ikke!muligt!at!lave!komparative!analyser!af!PD2 patienters!gangkinematik!ift.!normativ!gangkinematik.!Dette!kan!lede!til!en! problematik!om!hvorvidt!PD!patienterne!reelt!har!gangbesvær.!Vi!har!dog! fravalgt!kontrolgruppe,!da!målet!er!at!undersøge,!hvordan!det!er!muligt!at! optimerer!den!deltagende!gruppes!gang.!!! Hverken!deltagerne!eller!undersøgelseslederne!er!blindet.!Da! undersøgelseslederne!selv!udførte!analyserne,!er!de!ikke!blindede.!Dette! vurderes!ikke!af!større!betydning,!idet!bias!ikke!udgør!nogen!større!effekt.!Al! data!er!objektivt!indsamlet!i!et!software!analyseprogram.!Blinding!af!deltagerne! blev!fravalgt!pga.!en!rapporteret!fejkilde!fra!et!studie!af!Hove!et!al.!(Hove,!Suzuki,! Uchitomi,!Orimo,!&!Miyake,!2012),!hvor!deltagerne!ikke!blev!instrueret!i!at! synkroniserer!deres!gang!til!de!auditive!cues.!Her!ignorerede!flere!af!deltagerne! RAS!og!nogle!overhørte!endda!beatet. Vi!ønsker!deltagerne!tilstrækkeligt! informeret,!men!ikke!at!forvirre!folk!med!for!meget!information,!eller!lave! verbale!forhindringer.!På!baggrund!af!dette!er!2!standardsætninger!udformet!for! at!kontrollerer!dette!bedst!muligt.!!
!
44!
! !
!
! I!undersøgelserne!anvendes!en!metronom!som!rytmisk!auditiv!stimulation!frem! for!musik.!Dette!valg!er!taget!for!at!minimere!confounder2!og!3.!variable,!ved! ikke!at!medtænke!musikpræferencer.!NMT!opfordrer!dog!til!brug!af!musik!med! et!stærkt!beat!eller!integreret!metronom.!Dette!baseres!på!musikkens!yderligere! stimuli!på!f.eks!humør.!På!baggrund!af!dette!mener!Dreu!et!al.!(Dreu,!Kwakkel,!&! Wegen,!2014)!at!der!kan!opnås!bedre!resultater!ved,!at!vælge!noget!mere! stimulerende!musik!udvalgt!på!baggrund!af!patientens!musikpræferencer.! Derfor!tolkes!det,!at!der!potentielt!kunne!være!en!større!effekt!ved!at!tilføje! musik.! I!undersøgelsen!blev!deltagerne!kun!testet!én!gang,!da!et!af!formålene!med! undersøgelsen!var,!at!undersøge!øjeblikkelig!effekt.!Der!kan!dog!stilles! spørgsmål!ved,!om!hvorvidt!deltest!3!og!4!burde!være!testet!flere!gange.!Ved! gentagne!test!vil!resultaterne!for!deltest!3!og!4!blive!mere!valide,!og!muligvis! give!et!mere!nuanceret!indblik!i!effekten!af!tempo.!De!fleste!af!resultaterne! vurderes!dog!valide,!da!disse!viste!signifikans!fra!5%,!og!helt!ned!til!under!1%.! ! I!undersøgelsen!er!der!valgt!at!udregne!effektivitet!ved,!at!dividere!længde!på! gangcyklus!(cm)!med!skridttid!(sek).!Dette!medfører!dog!den!problematik,!at! effektivitetstallet!i!sig!selv!er!udefinerbart.!Tallet!er!dog!muligt!at!udnytte!som! forholdstal,!og!altså!på!ordinalt!skala2niveau.!Dette!stemmer!overens!med! opgavens!brug!af!tallet,!idet!tallet!kun!ses!ud!fra!en!baseline,!og!altså!i!forhold!til! de!andre!værdier.!Valget!af!den!statiske!analyse!!kan!dog!findes! uhensigtsmæssigt,!da!en!parret!t2test!regner!på!ratio2interval2skalaniveau.! Endvidere!tager!effektivitet!i!denne!opgave!kun!højde!for!længden!på!gangcyklus! og!skridttid,!hvilket!kun!er!to!ud!af!mange!parametre.!Dette!gør!at! effektivitetstallet!er!mindre!omfattende,!idet!effektiv!gang!indeholder!mange! flere!parametre.!På!den!anden!side!vurderes!de!to!valgte!parametre,!at!være! yderst!vigtige!for!at!opnå!effektiv!gang,!og!selvom!der!kan!sættes!spørgsmålstegn! ved!signifikansen!af!effektiviteten,!er!der!en!tydelig!og!markant!forbedring!af! effektivitetsværdien!i!RAS110%.!!
!
45!
! !
!
Der!kan!diskuteres!om!hvorvidt!deltagerne!har!forudgående!træning!i!at!justere! deres!bevægelser!til!auditive!rytmiske!cues,!da!alle!deltagerne!går!regelmæssigt!i! fysioterapi.!En!stor!del!af!træningen!i!fysioterapien!foregår!til!rytmisk!musik,!og! dermed!har!deltagerne!fået!en!form!for!træning!i!at!bevæge!sig!til!rytmisk! auditive!cues.!Dog!har!ingen!af!deltagerne!fået!RAS!i!undersøgelsens!form,!og! flere!udtrykte,!at!det!var!udfordrende!at!synkronisere!til!rytmen.!Derfor! vurderes!det!stadig!muligt!at!undersøge!øjeblikkelig!effekt.!! Der!var!en!vis!problematik!i!reliabiliteten!ift.!analysen!i!Kinovea,!da!nogle!få! målinger!på!længden!af!gangcyklus!strakte!sig!over!to!optagelser.!Dette!ledte!til! en!afvigelse!på!ca.!5!cm!i!afmåling!af!længde!på!gangcyklus.!På!trods!af!dette! vurderes!målingerne!dog!stadig!valide,!da!der!kun!er!tale!om!4/52!optagelser,! hvilket!ikke!vurderes!af!betydning!for!de!endelige!resultater.!
Modifikationer%og%forbedring%af%vores%projekt%og%fund: Til!fremtidig!replikation!af!forsøget!bør!der!overvejes!en!længere!gangbane!end! 10m!for!mere!nøjagtig!tal.!Ydermere!bør!der!overvejes!brugen!Kinovea,!idet!der! kan!forekomme!komplikationer!af!analyse!over!to!videoklip.!! For!yderligere!kontrollerede!omstændigheder!bør!det!overvejes!hvorvidt! deltagerne!bør!testes!på!samme!tidspunkt!af!dagen.!Tidspunktet!kan!have! betydning!ift.!performance,!og!samtidig!muliggør!dette!kontrol!for!tidspunktet!af! medicinindtag.!Det!anbefales!at!rekruttere!flere!deltagerer!for!yderligere! validitet!og!højere!evidenspotentiale.!!
Konklusion Resultaterne!fra!undersøgelsen!indikere!en!øjeblikkelig!entrainment2effekt!ved! RAS100%.!Ca.!70%!af!deltagerne!er!i!stand!til!øjeblikkeligt,!at!synkronisere!deres! bevægelser!til!RAS100%!uden!forudgående!træning.!Dog!er!det!ikke!muligt!at! observere!en!faciliterende!effekt!på!gangkinematikken.! Ved!ændring!af!tempo!formåede!deltagerne!at!justere!sin!kadance!op!eller!ned,! alt!efter!givent!stimuli.!Denne!påvirkning!af!PD!patientens!gang,!åbner!for! potentielle!muligheder!for!justering!af!patientens!kadence,!og!dermed!hele! gangkinematikken.!
!
46!
! !
!
Ved!10%!nedsat!tempo!viser!undersøgelsen!ingen!faciliterende!effekt!på! gangparametrene,!tvært!imod,!effektiviteten!bliver!mindre.! Ved!10%!øget!tempo!viser!undersøgelsen!en!faciliterende!effekt!på!hastighed,! længde!på!gangcyklus,!skridttid!samt!effektivitet.! På!baggrund!af!denne!opgave!kan!der!dermed!konkluderes,!at!10%!øget!tempo! har!potentiale!for!facilitering!af!gangkineamtikken!hos!tidligstadie!PD!patienter.! 10%!øget!tempo!har!endvidere!en!faciliterende!effekt!på!effektiviteten!af!gangen.! Dog!har!dette!forsøg!en!forholdsvis!lille!populationsgruppe,!og!dette!bør!derfor! undersøges!yderligere.!!! ! !
!
47!
Litteraturliste!
Litteraturliste% Ali,!D.,!&!Raad,!J.!(2014).!10!meter!walk!test.&Rehabilitation&measures&database& web&site.!Retrieved!14!apr.,!2015,!from! http://www.rehabmeasures.org/Lists/RehabMeasures/PrintView.aspx?ID= 901!! Bjarkam,!C.!R.!(2013).!Nervesystemets!opbygning,!celler!og!funktion.!In!H.!B.! Vuust!(Ed.),!Hjernen&fra&celle&til&samfund!(pp.!14234).!Livonia:!Systime!A/S.! Bonde,!L.!O.!(2009).!Musik&og&menneske&:&Introduktion&til&musikpsykologi! Frederiksberg!:!Samfundslitteratur.! Christensen,!E.!(2014).!Musik!i!kroppen!og!hjernen.!In!L.!O.!Bonde!(Ed.),! Musikterapi,&teori,&uddannelse,&praksis,&forskning!(pp.!64280).!Pozkal,!Polen:! Klim.! Coolican,!H.!(2014).!Reseach&methods&and&statistics&in&psychology!(6.th!ed.).!East! Sussex!&!New!York:!Psychology!Press.! Drasbek,!K.!R.!(2013).!De!samfundsøkonomiske!omkostninger!forbundet!med! hjernelidelser.!In!H.!B.!Vuust!(Ed.),!Hjernenafra&celle&til&samfund!(pp.!1432 154).!Livonia:!Systime!A/S.! ! Dreu,!M.!d.,!Kwakkel,!G.,!&!Wegen,!E.!v.!(2014).!Rhythmic!auditory!stimulation! (RAS)!in!gait!rehabilitation!for!patients!with!parkinson's!disease:!A!research!
!
1!
Litteraturliste! perspective.!In!M.!H.!Thaut,!&!V.!Hoemberg!(Eds.),!Handbook&of&neurologic& music&therapy!(pp.!69293).!CPI!Group,!UK:!Oxford!University!Press.! Gade,!A.!(2003).!Hjerneprocesser:!Kognition!og!neurovidenskab.!Parkinsonisme& og&basalganglierne!(pp.!4502461).!Formprint,!Randers:!Kbh.:!Frydenlund! Grafisk.! Hoehn,!M.!M.,!&!Yahr,!M.!D.!(1967).!Parkinsonism:!Onset,!progression!and! mortality.&Neurology,&17(5),!4272442.!! Hove,!M.!J.,!Suzuki,!K.,!Uchitomi,!H.,!Orimo,!S.,!&!Miyake,!Y.!(2012).!Interactive! rhythmic!auditory!stimulation!reinstates!natural!1/f!timing!in!gait!of! parkinson's!patients.&PloS&One,&7(3),!e32600.!! Hughes,!A.!J.,!Daniel,!S.!E.,!Kilford,!L.,!&!Lees,!A.!J.!(1992).!Accuracy!of!clinical! diagnosis!of!idiopathic!parkinson's!disease:!A!clinico2pathological!study!of! 100!cases.&Journal&of&Neurology,&Neurosurgery,&and&Psychiatry,&55(3),!1812 184.!! Lim,!I.,!van!Wegen,!E.,!Jones,!D.,!Rochester,!L.,!Nieuwboer,!A.,!Willems,!A.,!et!al.! (2010).!Does!cueing!training!improve!physical!activity!in!patients!with! parkinson's!disease?&Neurorehabilitation&and&Neural&Repair,&24(5),!4692477.!! Lund,!H.,!Bjørnlund,!I.!B.,!&!Sjöberg,!N.!E.!(2010).!Basisbog&i&fysioterapi!Kbh.:! Munksgaard!Danmark.!
!
2!
Litteraturliste! Morris,!M.!E.,!Iansek,!R.,!Matyas,!T.!A.,!&!Summers,!J.!J.!(1996).!Stride!length! regulation!in!parkinson's!disease.!normalization!strategies!and!underlying! mechanisms.&Brain&:&A&Journal&of&Neurology,&119&(&Pt&2),!5512568.!! Morris,!M.!E.,!Iansek,!R.,!Matyas,!T.!A.,!&!Summers,!J.!J.!(1998).!Abnormalities!in! the!stride!length2cadence!relation!in!parkinsonian!gait.&Movement&Disorders,& 13(1),!61269.!! Morris,!M.!E.,!Iansek,!R.,!Matyas,!T.!A.,!&!Summers,!J.!J.!(1994).!The!pathogenesis! of!gait!hypokinesia!in!parkinson's!disease.&Brain,&117(5),!116921181.!! Nombela,!C.,!Hughes,!L.!E.,!Owen,!A.!M.,!&!Grahn,!J.!A.!(2013).!Into!the!groove:!Can! rhythm!influence!parkinson's!disease?&Neuroscience&and&Biobehavioral& Reviews,&37(10),!256422570.!! Ross,!J.!M.,!&!Balasubramaniam,!R.!(2014).!Physical!and!neural!entrainment!to! rhythm:!Human!sensorimotor!coordination!across!tasks!and!effector! systems.&Frontiers&in&Human&Neuroscience,&8,!576.!! Schapira,!T.!(2006).!Parkinsons&sygdom.!Kbh.:!Libris.! Thage,!O.!(2013).!Hvordan&går&du?&:&Fodnoter&om&gangens&kultur&og&biologi!Kbh.:! Lindhardt!og!Ringhof.! Thaut,!C.!H.,!&!Rice,!R.!(2014).!Rhytmic!auditory!stimulation!(RAS).!In!M.!H.! Thaut,!&!V.!Hoemberg!(Eds.),!Handbook&of&neurologic&music&therapy!(pp.!942 105).!UK:!Oxford!University!Press.!
!
3!
Litteraturliste! Thaut,!M.!H.!(2013).!Entrainment!and!the!motor!system.&Music&Therapy& Perspectives,&31(1),!31234.!! ! !
!
4!
Bilag!
Bilag%% Læringsportefølje% Da!dette!semester!projekt!har!omhandlet!kvantitativt!metodologi,!samt!dækket! somatik,!har!vi!valgt!et!emne!der!ikke!er!særligt!udbredt!på!musikterapi!her!i! Aalborg,!nemlig!facilitering!af!PD!patienters!gang!vha.!RAS.!Det!har!været!en!lang! og!omfattende!proces,!da!vi!først!skulle!sætte!os!ind!i!en!del!litteratur!inden!det! var!muligt!at!sætte!vores!forsøg!op.!Ydermere!tog!det!en!del!tid!at!rekruttere! deltagere,!samt!at!teste!dem.!Dette!har!været!en!berigende!læringsproces,!idet!vi! har!fået!stort!indblik!i!det!somatiske!område!inden!for!Parkinsons!sygdom,!samt! et!fysiologisk!aspekt!af!musikterapi!i!form!af!Neurologisk!Musikterapi!og! teknikken!RAS.!Ydermere!har!vi!lært!at!bruge!en!kvantitativ!metode.!!
!
1!
Bilag&
!
Anonymt!spørgeskema!!
& 1.&Jeg&er&mand&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Jeg&er&kvinde& & 2.&Min&alder:&&___________&år&gammel.& & 3.&Jeg&fik&konstateret&diagnosen&“Parkinsons&&& & &
sygdom”&for&_______________&år&siden.&
4.&Jeg&modtager&medicinsk&behandling:&&&&&&Ja&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Nej&&& & 4.1&Hvilken&type&præparat?&
___________________________________________________& & 4.2&Hvilke(t)&navn(e)&har&medicinen?&& &
___________________________________________________& & 4.3&Hvor&mange&milligram&er&der&i&én&dosering?& &
___________________________________________________& & 5.&Jeg&er&på&stadie&________&i&mit&sygdomsforløb.&& !!!!!!!!!!(Hoehn!&!Yahr!har!lavet!en!skala!fra!135)!
& 6.&Jeg&har&oplevet&at&været&fastfrosset/fastlåst&og&ikke&kunnet&bevæge& mig:&&&&&&&&&&Ja&&&&&&&&&&&&&&&&&&&Nej&&&&&&&&&&& & 6.1.&Jeg&oplever&denne&fastfrosset/fastlåste&tilstand?&& Ca.&en&gang&om:&&&&Måneden&&&&&&&&&&&&&&Ugen&&&&&&&&&&&&&&&&Dagen&
&
& 6.2&Hvor&længe&har&min&længste&fastfrossne/fastlåste&tilstand& varet?&&& Sekunder&af&gangen:&&1U2sek&&&&&&&&&&&&&&3U10sek&&&&&&&&&&&&&11U30sek& 2&
Bilag
Dato 02/05-2015 Vedr. optagelse af video til forskningsprojekt Til deltagere Undertegnede, Birna í Hjøllum Hentze og Daniel Skak Mazhari-Jensen, er musikterapistuderende på 4. semester ved Aalborg Universitet. I forbindelse med uddannelsen gennemfører vi en undersøgelse af gangfunktion for personer med Parkinsons sygdom. For at deltage i undersøgelsen og testene skal De have konstateret Parkinons sygdom og være i stabil medicinsk behandling under udførelsen af testene. Undersøgelsen udføres d. 02/05-2015 og i den forbindelse vil vi bede om lov til dels at videofilme Deres gang og dels besvare et spørgeskema. Alle oplysninger der indsamles behandles fortroligt og alle deltagere er anonyme. Alle indsamlede oplysninger slettes efter at undersøgelsen er afsluttet og afrapporteret. Ved test af gangfunktion vil De blive bedt om gå 10 meter 4 gange. Først som De normalt vil gå, anden, tredje og fjerde gang vil blive til en rytme som vi har specielt tilpasset til Dem. Dette optages med videokamera. For at kontrollere gangfunktionen påføres deres fodtøj et mærkat som let fjernes igen efter testen. Der er ingen risiko eller bivirkning ved undersøgelsen. De kan til hver en tid trække deres samtykkeerklæring tilbage. Når projektforløbet er afsluttet, vil optagelserne blive slettet. Vi håber meget på Deres samarbejde, og at De vil deltage i disse tests samt svare på det anonyme spørgeskema. I er velkomne til at ringe til os på telefon 50 99 61 03 eller 20 78 72 52 for at få svar på evt. spørgsmål, eller til at skrive en mail på
[email protected] eller
[email protected]. Med venlig hilsen Birna í Hjøllum Hentze og Daniel Skak Mazhari-Jensen
3
Bilag
Samtykkeerklæring vedr. optagelse af video/audio: Undertegnede giver tilladelse til at blive optaget på video og besvarer spørgeskema i forbindelse med ovenstående undersøgelse. Jeg er informeret om at videomaterialet og det anonyme spørgeskema kun vil blive gennemset og analyseret af musikterapistuderende Daniel Skak MazhariJensen og Birna í Hjøllum Hentze. Videomaterialet og spørgeskemaerne behandles fortroligt, deltagerne optræder anonymt og vil blive slettet efter projektets ophør. Jeg er informeret om, at tilsagnet til enhver tid kan trækkes tilbage. __________ dato
________________________________________________ underskrift
4
Bilag&
10#meter#gang#test#,#skema # Deltagernummer:_____________ (skrives over på deres spørgeskema) # Med/uden#hjælpemidler:______________________________________________ # # Dato:_____________###Tid:__________________ # Sekunder#at#gå#10#meters#(kun#de#midterste#seks#meter#er#analyseret)# selvvalgt#ganghastighed: # Test#1#(selvvalgt/baseline)###### #skridt_______##Tid_________________ (RAS%R:'Randomiseret'RAS%90%'og'RAS%110%.'Lige'tal'er'først'RAS%90%' og'ulige'tal'er'først'RAS%110%) Cadance## 60/tid'i'sek'X'antal'af'skridt'på'Y'meter'='Z'cadance'(skridt/min) Test#2#(RAS,100%)########__________(husk at runde op)#BPM # RAS,BPM#ud#fra#%# RAS%BPM'x'RAS%R%'/'100'='RAS%R%BPM # # LIGE#NUMMER# # # # # ULIGE#NUMMER# # # #Test#3#(RAS,R)###############__________#BPM Test#4#(RAS,R)####### ######__________#BPM
Test#3#(RAS,R)###############__________#BPM
90%##
Test#4#(RAS,R)##### #######__________#BPM
110%
110%# 90%## # # #
5&
Bilag! ! !
Deskriptiv%Statistik% !
N
Mean
Std. Deviation
Udregnet_RAS
13
109,6154
7,50043
Kadance_B
13
110,9900
8,35942
Hastighed_B
13
71,0508
7,84805
CyklusLængde_B
13
127,7380
12,99344
SkridtTid_B
13
,5341
,02165
SkridtSymmetri_B
13
,0251
,00761
Effektivitet_B
13
119,5596
12,15151
Kadance_100
13
109,0231
6,73552
Hastighed_100
13
70,1831
12,58769
CyklusLængde_100
13
129,2042
19,42419
SkridtTid_100
13
,5547
,02976
SkridtSymmetri_100
13
,0321
,01018
Effektivitet_100
13
117,8890
21,33102
Kadance_110
13
121,9023
7,70379
Hastighed_110
13
82,2746
10,45446
CyklusLængde_110
13
137,1875
17,33092
SkridtTid_110
13
,4993
,02725
SkridtSymmetri_110
13
,0287
,00753
Effektivitet_110
13
138,0555
17,67354
Kadance_90
13
100,3308
6,06609
Hastighed_90
13
62,6392
8,64656
CyklusLængde_90
13
126,1069
15,45586
SkridtTid_90
13
,6053
,04621
SkridtSymmetri_90
13
,0343
,00930
Effektivitet_90
13
104,5625
14,74031
Valid N (listwise)
13
% !
!
6!
Bilag!
Hypotese%1% Tabel:!Afvigelse!fra!Udregnet!til!Aktuel!Kadance! Deltagere! Udregnet!! Aktuelle!!
Afvigelse!!
kadance!
kadance!
1!
120!
114,29!
↓5,71*
2!
105!
104,65!
↓0,35!
3!
112!
116,27!
↑4,27!
4!
108!
111,11!
↑3,11!
5!
100!
95,54!
↓4,46!
6!
110!
110,53!
↑0,53!
7!
111!
115,39!
↑4,39!
8!
110!
103,77!
↓6,23*!
9!
92!
103,85!
↑11,85*!
10!
113!
113,64!
↑0,64!
11!
120!
99,85!
↓20,14*!
12!
113!
113,01!
↑0,01!
13!
111!
115,39!
↑4,39!
↓!=!gik!for!hurtigt;!↑!=!gik!for!langsomt!
Hypotese%2% Paired Samples Statistics Std. Error Mean Pair 1
Pair 2
13
7,84805
2,17666
Hastighed_100
70,1831
13
12,58769
3,49120
127,7380
13
12,99344
3,60373
129,2042
13
19,42419
5,38730
SkridtTid_B
,5341
13
,02165
,00600
SkridtTid_100
,5547
13
,02976
,00825
,0251
13
,00761
,00211
,0321
13
,01018
,00282
CyklusLængde_B
SkridtSymmetri_B SkridtSymmetri_1 00
!
Mean
71,0508
0
Pair 4
Std. Deviation
Hastighed_B
CyklusLængde_10 Pair 3
N
7!
Bilag!
Paired Samples Test Paired Differences 95% Confidence
Mean Pair Hastighed_B 1
,86769
Hastighed_100
3
SkridtTid_100
Pair SkridtSymmetri_B 4
SkridtSymmetri_100
Std.
Error
(2-
Deviation
Mean
Lower
Upper -
t
df
tailed)
6,67483
,326 12
,750
6,01149
-,427 12
,677
12,37432
3,43202
-,02063
,02630
,00729
-,03652
-,00474
-,00699
,01305
,00362
-,01488
,00090
1,46623
Pair SkridtTid_B -
Sig.
Difference
2,66528
-
CyklusLængde_100
Interval of the
9,60980
Pair CyklusLængde_B 2
Std.
4,93945 8,94396
2,829 1,930
12
,015
12
,078
Hypotese%3%% Paired Samples Statistics
Mean Pair 1 Effektivitet_B Effektivitet_10 0
N
Std.
Std. Error
Deviation
Mean
119,5596
13
12,15151
3,37022
117,8890
13
21,33102
5,91616
Paired Samples Test Paired Differences 95% Confidence
Mean Pair Effektivitet_B 1
!
Effektivitet_100
Std.
Interval of the
Std.
Error
Difference
Deviation
Mean
1,67056 14,15486 3,92585
Lower
Upper -
6,88313
Sig. (2t
df
10,22425 ,426 12
tailed) ,678
8!
Bilag!
% Hypotese%4% Paired Samples Statistics
Mean Pair 1 Kadance_10 0 Kadance_11 0 Pair 2 Kadance_10 0 Kadance_90
N
Std.
Std. Error
Deviation
Mean
109,0231
13
6,73552
1,86810
121,9023
13
7,70379
2,13665
109,0231
13
6,73552
1,86810
100,3308
13
6,06609
1,68243
Paired Samples Test Paired Differences 95% Confidence
Mean Pair Kadance_100 1
Kadance_110
12,87923
Std.
Interval of the
Std.
Error
Difference
Deviation
Mean
4,92982
1,36729
6,45300
1,78974
Lower
Upper -
15,85829
-9,90017
Sig. (2t
df -
9,420
tailed)
12
,000
12
,000
Pair Kadance_100 2
-
8,69231
4,79280 12,59182 4,857
Kadance_90
% ! ! ! !
!
9!
Bilag!
Hypotese%5% Paired Samples Statistics
Mean Pair 1 Hastighed_100
100 CyklusLængde_ 90
Std. Error
Deviation
Mean
70,1831
13
12,58769
3,49120
62,6392
13
8,64656
2,39813
129,2042
13
19,42419
5,38730
126,1069
13
15,45586
4,28668
,5547
13
,02976
,00825
,6053
13
,04621
,01282
,0321
13
,01018
,00282
,0343
13
,00930
,00258
Hastighed_90 Pair 2 CyklusLængde_
N
Std.
Pair 3 SkridtTid_100 SkridtTid_90 Pair 4 SkridtSymmetri _100 SkridtSymmetri _90
Paired Samples Test Paired Differences 95% Confidence
Mean Pair Hastighed_100 1
Hastighed_90
Pair CyklusLængde_100 2
- CyklusLængde_90
Pair SkridtTid_100 3
SkridtTid_90
Std.
Interval of the
Std.
Error
Difference
Deviation
Mean
Lower
Upper
Sig. (2t
df
7,54385
7,62432 2,11461 2,93651 12,15118 3,567
3,09736
9,53802 2,64537
2,66641
8,86113 1,171
-,05066
,03541
,00982
-,07205
-,02926
-,00220
,01579
,00438
-,01174
,00734
5,158
tailed)
12
,004
12
,264
12
,000
12
,625
Pair SkridtSymmetri_100 4
-
-,502
SkridtSymmetri_90
!
!
10!
Bilag!
Hypotese%6% Paired Samples Statistics
Mean
N
Std.
Std. Error
Deviation
Mean
Pair 1 Hastighed_100
70,1831
13
12,58769
3,49120
Hastighed_110
82,2746
13
10,45446
2,89955
129,2042
13
19,42419
5,38730
137,1875
13
17,33092
4,80673
Pair 3 SkridtTid_100
,5547
13
,02976
,00825
SkridtTid_110
,4993
13
,02725
,00756
,0321
13
,01018
,00282
,0287
13
,00753
,00209
Pair 2 CyklusLængde_ 100 CyklusLængde_ 110
Pair 4 SkridtSymmetri _100 SkridtSymmetri _110
Paired Samples Test Paired Differences 95% Confidence
Mean Pair Hastighed_100 1
Hastighed_110
12,09154
Std.
Interval of the
Std.
Error
Difference
Deviation
Mean
5,44699 1,51072
Pair CyklusLængde_100 2
-
-7,98331 11,46834 3,18075
CyklusLængde_110 Pair SkridtTid_100 3
SkridtTid_110
Lower
Sig. (2-
Upper -
t -
df -
12
,000
12
,027
,07115 7,663
12
,000
,01151
12
,385
15,38312 8,79995 8,004 -
-
-
14,91356 1,05306 2,510
,05540
,02607
,00723
,03965
,00337
,01348
,00374
-,00478
tailed)
Pair SkridtSymmetri_100 4
-
,901
SkridtSymmetri_110
!
!
11!
Bilag!
Hypotese%7% Paired Samples Statistics
Mean Pair 1 Effektivitet_10 0 Effektivitet_11 0
N
Std.
Std. Error
Deviation
Mean
117,8890
13
21,33102
5,91616
138,0555
13
17,67354
4,90176
Paired Samples Test Paired Differences 95% Confidence
Mean Pair Effektivitet_100 1
Effektivitet_110
20,16651
Std.
Interval of the
Std.
Error
Difference
Deviation
Mean
11,97351
3,32085
Lower
Sig. (2-
Upper -
t -
df -
27,40203 12,93099 6,073
tailed)
12
,000
!
Hypotese%8% Paired Samples Statistics Mean Pair 1 Effektivitet_10 0 Effektivitet_90
!
N
Std.
Std. Error
Deviation
Mean
117,8890
13
21,33102
5,91616
104,5625
13
14,74031
4,08823
12!
Bilag! Paired Samples Test Paired Differences 95% Confidence
Mean
Std.
Interval of the
Std.
Error
Difference
Deviation
Mean
Lower
Upper
Sig. (2t
df
tailed)
Pair Effektivitet_100 1
-
13,32655 12,94091
3,58916
5,50643 21,14666 3,713
12
,003
Effektivitet_90
! ! ! !
!
13!
