FEBBRE DI ORIGINE SCONOSCIUTA La febbre di origine sconosciuta è una febbre: superiore o uguale a 38 gradi che dura da più di 3 settimane senza una diagnosi nonostante le indagini diagnostiche (FUO (medscape) FUOs are caused by infections (30-40%), neoplasms (20-30%), collagen vascular diseases (10-20%), and numerous miscellaneous diseases (15-20%). The literature also reveals that, as previously mentioned, between 5 and 15% of FUO cases defy diagnosis, despite exhaustive studies. FUOs that persist for more than 1 year are less likely to be caused by an infection or neoplasm and are much more likely to be the result of a granulomatous disease (the most common cause in these cases). The following conditions are sources of FUO: •Abscesses •Tuberculosis •Urinary tract infections •Endocarditis •Hepatobiliary infections •Osteomyelitis •Rickettsia •Chlamydia •Systemic bacterial illnesses •Spirochetal diseases •HIV •Acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) •Herpes viruses •Fungal infections •Parasitic infections •Lymphomas •Leukemias •Solid tumors •Malignant histiocytosis •Collagen vascular and autoimmune diseases •Sarcoidosis •Regional enteritis •Granulomatous hepatitis •Drug fever •Inherited diseases •Endocrine disorders •Peripheral pulmonary emboli and occult thrombophlebitis •Kikuchi disease •Factitious fever •Giant cell arteritis (GCA) •Polymyalgia rheumatica (PMR) •Polyarteritis nodosa (PAN) Abscesses FUO should prompt consideration of abscesses, which are usually located intra-abdominally, even in the absence of localizing symptoms. The most common abscess locations include the subphrenic space, liver, right lower quadrant, retroperitoneal space, and the female pelvis. Tuberculosis Tuberculosis (TB) is usually considered in the FUO differential diagnoses. (See Differentials, below.) Urinary tract infections These rarely cause FUO, because urinalysis is an easily performed routine test that is used to detect most cases of urinary tract infection (UTI). Endocarditis Endocarditis is now a rare cause of FUO. Systemic bacterial illnesses Some systemic bacterial illnesses can manifest as FUOs. Brucellosis, still prevalent in Latin America and the Mediterranean, is very important. Researchers have also described systemic infections with Salmonella species, Neisseria meningitidis, and Neisseria gonorrhoeae as causes of FUO. Spirochetal diseases The most important spirochete is Borrelia recurrentis, which is transmitted by ticks and is responsible for sporadic cases of relapsing fever. Rat-bite fever (Spirillum minor), Lyme disease (Borrelia burgdorferi), and syphilis (Treponema pallidum) are other spirochetal diseases that can cause FUO. Human immunodeficiency virus Typical and atypical mycobacteria and cytomegalovirus (CMV) are opportunistic infections in persons with HIV infection that frequently cause prominent constitutional symptoms, including fever, with few localizing or specific signs. Other opportunistic infections (eg, salmonellosis, histoplasmosis, toxoplasmosis) can also present as FUO and elude rapid diagnosis in patients who are febrile with AIDS.
Parasitic infections Consider toxoplasmosis in patients who are febrile with lymph node enlargement; Malaria can also be a cause of fever. Other parasites that cause FUO, albeit in rare cases, include Trypanosoma,Leishmania, and Amoeba species. Leukemias Acute leukemias are another important neoplastic group that can cause FUO. Solid tumors Among solid tumors, renal cell carcinoma is most commonly associated with FUO. Other solid tumors, such as adenocarcinomas of the breast, liver, colon, or pancreas, as well as liver metastases from any primary site, may also manifest as fever. Malignant histiocytosis This rare, rapidly progressive malignant disease is an occasional cause of FUO. Collagen-vascular and autoimmune diseases SLE was once a relatively common cause of FUO. Systemic-onset JRA is another cause of FUO and is often difficult to diagnose. PAN, RA, rheumatic fever, and mixed connective-tissue diseases (ie, other collagen vascular diseases), also cause FUO. Regional enteritis Crohn disease is the most common gastrointestinal cause of FUO. Drug fever Although a wide variety of drugs can cause drug fever, the most common are beta-lactam antibiotics, procainamide, isoniazid, alpha-methyldopa, quinidine, and diphenylhydantoin. Inherited diseases In patients of Mediterranean descent with FUO, familial Mediterranean fever is most often the cause. Endocrine disorders Hyperthyroidism and subacute thyroiditis are the 2 most common endocrinologic causes of FUO. Adrenal insufficiency is a rare, potentially fatal, very treatable endocrinologic source of FUO. Kikuchi disease Kikuchi disease is a self-limiting, necrotizing lymphadenitis. Its etiology is unknown. Factitious fever This is responsible for as many as 10% of FUO cases in some series and is most commonly encountered among young adults with health care experience or knowledge. Polyarteritis nodosa This condition ranks a distant third, behind GCA and PMR, as one of the vasculitides that causes FUO in patients older than age 50 years. PAN involves the medium- and small-sized muscular arteries. Incidence increases in patients with hepatitis B or C. Uncommon causes of FUO include Wegener granulomatosis, Takayasu arteritis, and cryoglobulinemia.)
A. Cause 1.Infezioni (40%) a)Batteriche tubercolosi brucellosi (febbre intermittente di tipo ondulante) endocardite batterica infezioni intra-addominali (colangite, ascesso epatico, renale, perirenale, splenico) b)Virali mononucleosi cytomegalovirus hiv (aids, arc) c)Infezioni da miceti d)Malaria (ricorda che una febbre in un viaggiatore deve essere considerata causata da malaria fino a prova contraria)
e)Psittacosi 2.Neoplasie maligne (30%) Linfoma di Hodgkin e (meno frequentemente) non Hodgkin Adenocarcinoma renale Sarcoma osteogenico Leucemia acuta (ma di solito la febbre é infettiva) Neoplasie epatiche primitive o metastatiche Carcinoma del polmone Carcinoma, del colon, della prostata, della tiroide 3.Vasculiti o malattie del collagene (20%) Vasculite allergica Polimialgia reumatica e arterite temporale Lupus eritematoso sistemico (ANA) Artrite reumatoide (Fattore Reumatoide) Artrite reumatoide giovanile o m. di Still Poliarterite nodosa Granulomatosi di Wegener Polimiosite 4.Malattie granulomatose Sarcoidosi Enterite regionale o m. di Crohn 5.Farmaci Antibiotici isoniazide, penicillina, streptomicina, cefalosporine Antipertensivi Antiaritmici Fenintoina Psicofarmaci e febbre elevata (sospetta l’ipertermia maligna da neurolettici!) 6.Altre cause Embolia polmonare Amiloidosi Febbre factitia
B. Caratteristiche della febbre Febbricola (tbc, febbre factitia, ipertiroidismo, sindrome astenica postvirale) Continua (temperatura costantemente elevata con oscillazioni durante la giornata non superiori ad 1 grado = malattie virali, polmoniti) Continuo-remittente (temperatura elevata ma con oscillazioni >1 grado durante la giornata = infezioni epatobiliari, urinarie, pelviche, dentarie, orofaringee) Intermittente con una o piu' remissioni >2 gradi nella giornata (inf. vie urinarie, malaria, sepsi, endocardite batterica, LES, panarterite nodosa, vasculiti) Ondulante (aumento e decremento della temperatura della durata di giorni = linfoma di Hodgkin, brucellosi) Ipertermia cioe' > 41 (colpo di calore, ipertermia maligna da neurolettici, tumori ipotalamici) in tal caso sei di fronte ad una emergenza medica in cui il provvedimento piu' immediato e' quello di applicare borse di ghiaccio sul collo, alle ascelle ed agli inguini e di reidratare il paziente.
C. Sintomi guida Brividi (infezioni da piogeni, vie urinarie, polmoniti) Esantemi (infezioni virali, connettiviti) Artralgie e artriti (sepsi, connettiviti, poliartriti) Linfomegalie (infezioni virali o batteriche, HIV, linfomi, metastasi)
D. Esami di laboratorio Emocromo Es. urine Urinocoltura Emocoltura da tre differenti siti per aerobi e anaerobi VES 1.Molto elevata(>90-100 mm) e' indicativa di: mieloma linfoma leucemie endocardite polimialgia reumatica arterite a cellule giganti artrite reumatoide LES osteomielite colangite pielonefrite ascessi 2.Normale e in assenza di segni di flogosi febbre factitia Fosfatasi alcalina e' un enzima canalicolare biliare che viene anche prodotto da: tessuto osseo intestino se elevata può indicare TBC miliare Linfomatosi del fegato Monononucleosi infettiva Infezione da CMV M. di Still Tiroidite subacuta Metastasi epatiche Ostruzione del tratto biliare Ipernefroma Periarterite nodosa
Leucopenia può indicare Tifo! Infezioni virali TBC Brucellosi LES Linfoma Leucemia Farmaci Leucocitosi puo' indicare Infezioni batteriche M. di Still (neutrofilia) Sierodiagnosi per tifo brucellosi rickettsiosi Tests per mononucleosi, citomegalovirus Titolo antistreptolisinico Autoanticorpi Complemento Ormoni tiroidei CK Test per HIV Coprocoltura nei paz. con diarrea Marcatori tumorali: CEA, alfafetoproteina, PSA Prove di funzionalità epatica alterate e febbre (possibili diagnosi): epatite acuta epatite alcolica colangite ascesso epatico linfoma
E. Diagnostica per immagini Rx torace puo' evidenziare: TBC adenopatia mediastinica (sarcoidosi, neoplasia)
cardiomegalia scompenso in seguito ad una lesione valvolare TAC addome può evidenziare: adenopatie ascessi tumori (linfomi!)
F.Tests diagnostici addizionali Deficit neurologici focali: TAC per escludere ascesso cerebrale, neoplasia, toxoplasmosi Linfoadenomegalia: biopsia linfonodale per escludere un linfoma una neoplasia una sarcoidosi una tubercolosi Soffio cardiaco: ecocardiogramma può mostrare un' endocardite Sangue occulto positivo nelle feci: endoscopia mediante esofagogastroscopia, colonscopia, clisma opaco, sigmoidoscopia Ematuria: eco renale, TAC addome, urografia, cistoscopia Esame del midollo osseo: utile nel sospetto di linfoma mieloma TBC miliare Broncoscopia per sospetto di malattie polmonari Laparoscopia se sono sospettate malattie intestinali
Ricorda che ogni febbre che persiste per oltre 2 mesi senza rispondere agli antibiotici e senza un riscontro diagnostico, va considerata causata da un linfoma e vanno iniziate indagini atte ad esplorare i distretti linfatici
