Facoltà di Medicina e Chirurgia Università degli Studi di Milano
Lezione 5
“Concetti generali di approccio al Trauma ”
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Obbiettivo della Lezione ABCDE per il trauma Traumi particolari Valutazione secondaria Ferite,emorragie e amputazioni Movimentazione delle fratture Lesioni della colonna vertebrale Estrazione del casco
Il paziente politraumatizzato Il trauma è una lesione più o meno estesa, prodotta da un'azione violenta esterna all’organismo Il Politraumatizzato è un ferito che presenta lesioni associate a carico di due o più distretti corporei con possibili compromissioni delle funzioni respiratoria e/o circolatoria. Prima causa di morte sotto
40 anni 75% lesioni al S.N.C.
Lesioni al rachide cervicale Il trauma “cervicale minore” (a seguito di impatto traumatico) fa riscontro un quadro radiologico per lo più normale ed una contrattura muscolare antalgica variabile per entità, estensione, durata, spesso associata a perdita della lordosi (curvatura) cervicale.
Tali sintomi sono causati da lesioni traumatiche dei tessuti molli, delle strutture capsule-legamentose, dei dischi intervertebrali. I sintomi più frequentemente riscontrati sono: Cervicalgia Cefalea Nausea dolore agli arti nevralgia occipitale parestesie (formicolio agli arti) ipoestesie (diminuzione della sensibilità tattile) disturbi visivi
In caso di trauma
IMMOBILIZZAZIONE DEL RACHIDE CERVICALE
La posizione neutra
La posizione neutra All’interno del canale vertebrale decorre il midollo spinale. Quando la testa è perfettamente allineata con il corpo, il midollo spinale all’interno del canale vertebrale trova il suo maggiore spazio e questo lo si ottiene ricercando la posizione neutra.
POSIZIONE NEUTRA
POSIZIONE NON CONTROLLATA
La posizione neutra
90°
La valutazione primaria nel trauma A
A
Airways
Immobilizzazione del capo e posizione neutra del capo Valutazione della coscienza Valutazione della pervietà delle vie aeree Posizionamento di collare rigido o mantenimento dell’immobilizzazione manuale
Perché è diverso nel trauma? • Immobilizzazione rachide cervicale:
La valutazione primaria nel trauma B
B
Breathing
Valutazione dell’attività respiratoria Valutazione della meccanica respiratoria (ispezione torace)
Perché è diverso nel trauma? ISPEZIONE ACCURATA DEL TORACE • Simmetricità • Segni di contusione • Corpi penetranti • Segni di fratture costali
Emotorace Tamponamento cardiaco Pneumotorace aperto o iperteso Volet costale
La valutazione primaria nel trauma C Verifica emorragie esterne
C
Valutazione del circolo
Circulation
Perché è diverso nel trauma? Presenza emorragie esterne\interne La cute (colore,temp.,umidità) Segni di shock Pallido, sudato, pressione bassa, polso piccolo e frequente, respiro superficiale
La valutazione primaria nel trauma D
D
Valutazione neurologica secondo la scala AVPU.
Disability
Alert
sveglio, vigile e cosciente
Verbal
risponde alla voce
Pain
risponde allo stimolo doloroso
Unresponsive
non cosciente,non risponde agli stimoli
Perché è diverso nel trauma? • Misura delle pupille • Riflesso fotomotore • Risposta verbale • Riposta motoria
Scala di Glasgow • Più precisa • Tipo di risposta • L’attribuzione di un punteggio. Punteggio: sotto 12 devono porre in allarme il soccorritore. 8 compromissione
APERTURA OCCHI SPONTANEA A COMANDO AL DOLORE NESSUNA
4 3 2 1
RISPOSTA VERBALE ORIENTATA CONFUSA INAPPROPRIATA INCOMPRENSIBILE NESSUNA
5 4 3 2 1
RISPOSTA MOTORIA ESEGUE I COMANDI LOCALIZZA LO STIMOLO DOLOROSO RETRAE ALLO STIMOLO DOLOROSO FLETTE ALLO STIMOLO DOLOROSO ESTENDE ALLO STIMOLO DOLOROSO NESSUNA RISPOSTA
6 5 4 3 2 1
La valutazione primaria nel trauma E
E
Exposure
Sguardo d’insieme con particolare riferimento alla postura e al rapporto paziente/ambiente. Spogliare il paziente allo scopo di identificare tutte le possibili lesioni e segni di trauma.
Perché è diverso nel trauma? Esposizione Deve essere accurata: Le lesioni devono essere ben localizzate. Prima di muovere il paziente devo essere sicuro di quello che ha
Traumi particolari • • •
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Trauma Cranico Trauma Toracico Trauma Addominale
Il trauma cranico Attraverso forze di impatto o inerziali, da accelerazione o decelerazione si verificano delle alterazione all’ equilibrio anatomofunzionale del cranio/ cervello (che possono essere interne o esterne) e dar luogo a modificazioni dello stato di coscienza più o meno grave
•Commozione cerebrale •Contusione cerebrale •Ematoma sub-durale •Ematoma extra-durale
Entità cliniche Commozione cerebrale
E’ l’improvvisa perdita di coscienza che subentra dopo un trauma cranico, con durata max di 30 minuti Lo stato di coma superficiale, con presenza di riflessi. talvolta termina con alterazioni del tono dell’umore, con euforia, crisi ipomaniacali, residua sempre una lacuna mnesica .
Entità cliniche Contusione cerebrale
Per effetto del colpo o del contraccolpo traumatico il tessuto cerebrale subisce una lesione. La clinica dipende dai danni secondari (edema ed ipertensione endocranica ecc.)
Entità cliniche Ematoma sub-durale
E’ di origine venosa, a sviluppo lento, dopo un intervallo lucido di alcuni giorni, compaiono i segni neurologici che variano a seconda della sede interessata e sono accompagnati da irrequietezza, cefalea, sonnolenza, crisi epilettica
Entità cliniche Ematoma extra-durale
E’ di origine arteriosa (in genere si ha lacerazione dell’arteria meningea media) a sviluppo rapido e si arriva rapidamente ai segni classici di ipertensione endocranica
I primi segni e sintomi • • • • • •
•
SONNOLENZA CEFALEA VOMITO O NAUSEA AGITAZIONE, SOPORE, CONFUSIONE AMNESIA PERDITA DI COSCIENZA FERITE DEL CRANIO
Facoltà di Medicina e Chirurgia
I primi segni ipertensione endocranica ECCHIMOSI PERIPALPEBRALE O RETROAURICOOLARE (Più tardivo) TURBE DELLA COSCIENZA FINO AL COMA DEVIAZIONE DELLO SGUARDO bambola ALTERAZIONI DEL RESPIRO PERDITA DI URINE / FECI ANISOCORIA BRADICARDIA CONVULSIONI VOMITO A GETTO EPISTASSI OTORRAGIA OTORREA
Trattamento •Supino e con la testa in asse. Posizione neutra •Controllo respirazione, perché le condizioni del paziente possono aggravarsi rapidamente. •Medicare e coprire delicatamente eventuali ferite. •Non impedire la fuoriuscita del sangue •Tenerlo tranquillo rispondendo alle sue eventuali domande ed evitare di farne: può non ricordare.
Trauma Toracico
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Trauma Toracico Le lesioni che possono compromettere acutamente la ventilazione
1) Pneumotorace o Pnx 2) Volet costale 3) Tamponamento cardiaco 4) Emotorace massivo
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Pneumotorace:spontaneo o traumatico • Un trauma toracico sia aperto che chiuso • L’aria entra nel cavo pleurico e non esce • Il polmone collassa
Pneumotorace aperto Segni Enfisema sottocutaneo. Uscendo dal torace si infiltra nel sottocute Giugulari turgide per il ridotto scarico Deviazione della trachea spostamento del mediastino Ridotto ritorno venoso. Polso periferico assente. Tachipnea, dispnea. ACC
Pneumotorace aperto Trattamento: Medicazione sub-occlusiva su 3 lati della ferita, che permette all’aria di uscire durante l’espirazione ma non di entrare durante l’inspirazione.
Volet costale Lesione legata alla presenza di fratture coinvolgenti le stesse costole in più punti, con formazione di un lembo di torace che rimane immobile o presenta movimento paradosso
Tamponamento pericardico Sangue nel sacco pericardico tale da compromettere la fase diastolica del ciclo cardiaco
Segni Giugulari turgide per il ridotto scarico Segni di shock cardiogeno: Tachicardia, dispnea, Vasocostrizione periferica. Polso periferico assente.ACC
Trauma addominale Lesioni addominali aperte: Armi da taglio e da fuoco, da materiali taglienti in incidenti automobilistici, urti vari
Lesioni addominali chiuse: Contusioni e lacerazione di organi e vasi causati da particolari meccanismi di lesioni.
Massaggio cardiaco sbagliato!
Trauma addominale Segni e sintomi Segni di contusione sull’addome Addome contratto Dolore addominale Nausea Tosse o vomito Shock
Trauma addominale Trattamento: ABCDE Posizione antalgica (quella che fa meno male al paziente) se possibile Controllo delle emorragie Se eviscerazione coprire gli organi e non cercare di farli rientrare Fissare gli oggetti penetranti e non estrarli
La valutazione secondaria Una valutazione più approfondita.
Valuteremo: •Aspetto Generale •Esame obiettivo testa-piedi
Esame Testa Piedi Cercheremo per ogni distretto corporeo •
Segni di sofferenza
•
Gonfiori
•
Deformazioni
•
Emorragie
•Accurata nei tempi e nei modi •Precisa nei movimenti
testa
collo torace addome
arti
Testa DISTRETTO
VERIFICA
SEGNI DI ALLARME
Esterno cranio
Palpazione teca vertice base
Esterno faccia
Possibile compromissione vie aeree
•Fratture con emorragia massiva •Ferite penetranti •Lesioni bulbi oculari
Base
Segni di sospetta frattura
•Otorragia e/o otoliquomea •Segno del procione •Ematoma mastoideo
Segni di sospetta lesione intracerebrale
Anisocoria (può essere preesistente), midriasi
Crisi tonicocloniche
In pz. senza storia di epilessia
Encefalo
•Affondamenti •Ferite penetranti
Collo DISTRETTO
VERIFICA
Tessuti molli
Possibile compromissione vie aeree e vasi
Rachide
Segni e sintomi di sospetta lesione midollare
SEGNI DI ALLARME •Ematomi pulsanti •Ferite penetranti •Mobilità 4 arti •Sensibilità 4 arti
Addome e bacino
DISTRETTO A D D Parete O M E B A C I N O
VERIFICA
SEGNI DI ALLARME Ferite penetranti
Ispezione
Addome che si distende
Palpazione
Resistenza, dolore, peritonismo
Cingolo pelvico
Segni di sospetta frattura
Dolore alla compressione ali iliache
Organi pelvici
Ispezione
•Ferite penetranti •Lesioni aperte, fratture esposte
Arti DISTRETTO
VERIFICA Ricerca foci emorragici non identificati durante la primary
Rottura vasi arteriosi maggiori
Controllo polsi femorali e periferici
Assenza dei polsi femorali in paziente con polsi centrali validi: sospettare lesione aortica
Allineamento, splinting
Frattura 2 o + ossa lunghe
Controllo polsi prima e dopo
Amputazioni prossimali
Vasi A R T I Ossa, articolazioni
SEGNI DI ALLARME
Torace Attività respiratoria
T O R A C E
Lesioni polmonari
Carattere e frequenza del respiro
•Frequenza > 29 nell'adulto •Distress respiratorio
Saturazione 02
< 90% in ossigeno
Fratture costali + contusione polmonare severa sottostante
Volet costale
Segni di probabile PNX Potenziali lesioni vascolari maggiori
•Enfisema sottocutaneo •Assenza-riduzione monolaterale M.V. Ferite penetranti
Le ferite · abrasioni · escoriazioni · ferite da taglio o da punta · ferite lacero – contuse
lesioni gravi della cute, vascolari, nervose, ossee e articolari
Ferite Emorragie Esterne= si vede sangue +/- stato di shock Interne= non si vede sangue +stato di shock
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Cosa Fare • Trovare e scoprire bene la ferita • Cercare complicanze sensitive,motorie • Pulire la ferita da materiale estraneo • Disinfettare la cute adiacente e non la ferita • Coprire con garze sterili o teli puliti • Fasciare senza stringere o tamponare
COME FERMARLA? (compressione) Diretta sulla ferita con un tampone (delle garze) Manuale sul decorso dell’arteria principale
E’ Difficile vedere un’emorragia arteriosa
Punti di compressione • • • • •
Omerale Ascellare Femorale Poplitea Tibiale
Amputazioni Sono traumatismi gravi, spesso associati a traumi di altri distretti Possono dare luogo a sanguinamenti massivi
Cosa Fare Compressione MANUALE sul decorso dell’arteria lavare la ferita o il moncone con soluzione fisiologica ed avvolgerla in un telo sterile portare sempre in ospedale la parte avulsa o amputata insieme al paziente lavare la parte avulsa o amputata con soluzione fisiologica mettere il ghiaccio ( non a diretto contatto con la parte) e trasportarla in un sacchetto annotare sul sacchetto : contenuto, nome del paziente, data e ora in cui la parte è stata avvolta ed immessa nel sacchetto informarsi sull’ora probabile dell’avulsione o amputazione
Distorsione e Lussazione
Tipologie delle fratture Una frattura è un'interruzione della continuità di un osso che si verifica solitamente in seguito a un evento traumatico. Incompleta Complicata Esposta
Sintomi e segni Dolore violento, deformazione dell'arto, gonfiore, incapacità funzionale e dei movimenti, tumefazioni ed ecchimosi (anche dopo alcune ore)
Cosa Fare Visualizzare l’area traumatizzata Valutare il polso, la sensibilità e la motilità Coprire con un telo sterile la ferita prima di immobilizzare la frattura Mai schiacciare il moncone osseo contro la pelle Immobilizzare l’articolazione sopra e sotto la frattura Cercare e ricercare il polso distale Immobilizzare ogni frattura prima di muovere il paziente
Perchè ri-allineare •
minimizza il dolore ; previene un ulteriore danno ai muscoli, nervi e vasi sanguigni ; evita che una frattura chiusa diventi aperta ; riduce l’emorragia e l’edema
•Lesioni della colonna Le lesioni della colonna possono risultare da una combinazione di questi meccanismi di lesione: •carico assiale •flessione •estensione •rotazione •inarcamento laterale SEGNI: dolore alla schiena, disturbi della sensibilita’ e/o della motilita’ degli arti. Perdita del controllo degli sfinteri, arresto respiratorio, shock spinale
Cosa Fare Lasciare a terra il paziente Mantenere il rachide del paziente in posizione neutra Attendere il mezzo di soccorso
Il fatto che al pz. non faccia male il collo non è sinonimo di gravità!
NON… •
Far alzare o mettere il paziente seduto
•
Far ruotare il collo al paziente anche se non ha dolore
•
Sollevare il paziente per mani e piedi
Come movimentare •
Organizzare un numero minimo di persone (3 o 4)
•
Usare un supporto rigido per spostarlo
Estrazione del Casco
Obiettivo: Eseguire la manovra corretta
Come eseguire la manovra •
Il primo soccorritore estrae il casco e immobilizza manualmente il rachide
•
Il secondo soccorritore sorregge la testa e immobilizza con un presidio il rachide
ERRORI GRAVI •
Lasciare il casco per paura che il cranio si apra a metà
•
Non togliere gli occhiali al paziente
•
Non tagliare il cinghietto quando questo non è possibile aprirlo
IMPORTANTE: Togliere il casco al paziente se NON RESPIRA!
