“Trattamento chirurgico classico ed endovascolare degli aneurismi isolati delle arterie iliache” Studio Clinico-Sperimentale
Relatore
Prof. Luigi Irace
Candidato
Roberto Gabrielli
Scopo del Lavoro 1. Stabilire l’iter diagnostico più corretto per una diagnosi precoce e per un adeguata programmazione dell’intervento chirurgico 2. Delineare le indicazioni al trattamento chirurgico e le caratteristiche cliniche e morfologiche che possano orientare verso la scelta di un trattamento di chirurgia classica oppure di esclusione endovascolare
3. Definire quali siano la tattica e la tecnica chirurgica più idonee per il raggiungimento di risultati immediati e a distanza soddisfacenti
Materiali e Metodi • Dal gennaio ’90 al marzo 2003 sono giunti alla nostra osservazione 25 pazienti portatori di patologia aneurismatica di una o entrambe le arterie iliache • 24 uomini ed 1 donna di età compresa fra 57 e 82 anni (71 in media) • 19 casi aneurisma iliaco monolaterale • 6 casi aneurisma iliaco bilaterale
Diagnosi Localizzazione aneurisma
Indagine strumentale ECD
AngioTC
AngioRM
Arteriografia
Arteria iliaca comune unilaterale
14
15
2
7
Arteria iliaca comune bilaterale
6
6
1
5
Arteria iliaca esterna
2
2
0
2
Arteria ipogastrica
2
2
0
2
Intervento Chirurgico N° Pazienti
Intervento
4
Nessun Intervento
16
5
Chirurgia Classica
Esclusione Endovascolae
Tipologia
6 protesi iliaco-iliaca 5 protesi aorto-bisiliaca 3 protesi aorto-iliaca 1 protesi aorto-bifemorale 1 protesi iliaco-femorale 5 esclusione endovascolare mediante protesi Excluder previa embolizzazione di una arteria ipogastrica
Risultati Intervento
Casi
Periodo postoperatorio Mortalità
Complicanze maggiori
1 Chirurgia classica
16
0
insufficienza respiratoria grave
Complicanze minori
* Follow up Pervietà
Complicanze a distanza
1
1
pseudoaneurisma
microembolia arto inferiore
3
2
16
ematomi periprotesici
eiaculazione retrograda
1 disfunzione erettile
Chirurgia endovascolare
* Follow up
5
0
0
Chirurgia aperta da 1 a 5 anni Endovascolare da 3 mesi a 2 anni
0
5
1 Endoleak minore
Considerazioni Conclusive Iter Diagnostico • La diagnosi di aneurisma isolato delle arterie iliache è sempre possibile mediante ECD. Tale indagine, in relazione alla sua non invasività, rappresenta il “Gold Standard” nella identificazione precoce di questa patologia e nel monitoraggio periodico sia dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico sia di quelli per cui non si è posta indicazione chirurgica.
• L’AngioTC con tecnica spirale rappresenta la metodica di scelta per una corretta programmazione terapeutica poiché consente una descrizione dettagliata della morfologia dell’aneurisma, delle caratteristiche di parete e del trombo endoluminale, nonché una valutazione dei segmenti vasali a monte e a valle dell’aneurisma.
Considerazioni Conclusive Iter Diagnostico • L’esame angiografico va riservato esclusivamente ai casi nei quali: – Si sospettino lesioni steno-ostruttive associate sia degli assi iliaco-femorali sia dei vasi viscerali. – Si prospetti la possibilità di una esclusione endovascolare con la finalità di uno studio più adeguato del circolo ipogastrico e mesenterico.
• L’AngioRM è attualmente impiegata in un numero limitato di casi. In relazione soprattutto alla sua non invasività sarà certamente l’indagine diagnostica più utile nel prossimo futuro sia nella fase della programmazione terapeutica sia nel follow-up.
Considerazioni Conclusive Indicazioni al trattamento Le indicazioni al trattamento chirurgico sono strettamente correlate alle dimensioni dell’aneurisma e alla presenza o meno di sintomi – Tutti gli aneurismi sintomatici (fissurazione, fenomeni compressivi, fenomeni microembolici) richiedono un trattamento chirurgico a prescindere anche dalle dimensioni – Gli aneurismi asintomatici vanno operati allorché presentino un diametro massimo uguale o superiore ai 3 cm e/o presentino caratteristiche di parete come blisters o aspetti sacciformi che indichino un elevato rischio di rottura.
Una eventuale modifica di tale condotta è correlata alle condizioni generali del paziente e al rischio chirurgico generico
Considerazioni Conclusive Tattica e Tecnica • Gli aneurismi iliaci di grosse dimensioni in pazienti “giovani” vanno preferibilmente operati mediante chirurgia classica con accesso transperitoneale o retroperitoneale. – L’intervento di scelta è rappresentato dalla sostituzione protesica in Dacron ad impregnazione proteica con rivascolarizzazione del distretto ipogastrico quando possibile
• L’esclusione endovascolare è attualmente l’intervento di prima scelta in tutti i casi in cui la morfologia dell’ aneurisma consenta “un aggancio” sicuro dell’endoprotesi preservando quando possibile l’arteria ipogastrica. – La coesistenza di età avanzata e fattori di rischio generali aumentati consentono di estendere ulteriormente l’indicazione all’approccio endovascolare **
In relazione all’analisi di follow up più lunghi l’esclusione endovascolare assumerà un ruolo primario nel trattamento di questa patologia nel prossimo futuro.
