DOMANDA DI CONTRIBUTO ECONOMICO PER PERSONE AFFETTE DA SLA O ALTRA MALATTIA DEL MOTONEURONE ASSISTITE A DOMICILIO IN REGIONE LOMBARDIA AI SENSI DELLA D.G.R. IX/3376 del 9 MAGGIO 2012
Spett.. ASL Provincia di Monza e Brianza Direzione Dipartimento ASSI Viale Elvezia, n. 2 20900 Monza Il sottoscritto Nome e Cognome _________________________________________________________________________ affetto da malattia del motoneurone riconosciuta ai sensi della DGR IX/3376 del 09/05/2012 Nato a ______________________________________________ il _______________________ sesso M F Residente a _________________________________________ CAP ____________ Provincia ___________ Via ______________________________________________________________ Tel. ____________________ e-mail____________________________________________ Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Domicilio (se diverso dalla residenza) _________________________________________________________ OVVERO Il sottoscritto Nome e Cognome _________________________________________________________________________ Nato a ______________________________________________ il _______________________ sesso M F Residente a _________________________________________ CAP ____________ Provincia ___________ Via ______________________________________________________________ Tel. ____________________ e-mail____________________________________________ Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Domicilio (se diverso dalla residenza) _________________________________________________________ In qualità di TUTORE CURATORE AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO
nominato con decreto n. __________ del _________________ nominato con decreto n. __________ del _________________ nominato con decreto n. __________ del__________________
del sig. Nome e Cognome __________________________________________________________________ affetto da malattia del motoneurone riconosciuta ai sensi della DGR IX/3376 del 09/05/2012 1
Nato a ______________________________________________ il _______________________ sesso M F Residente a _________________________________________ CAP ____________ Provincia ___________ Via ______________________________________________________________ Tel. ____________________ e-mail____________________________________________ Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Domicilio (se diverso dalla residenza) _________________________________________________________
CHIEDE di poter usufruire del contributo mensile di cui alla dgr IX/3376 del 9.05.12 A tal fine
DICHIARA
di essere affetto dalla malattia del motoneurone, sotto indicata, diagnosticata in data ____ /____ /___________ (barrare la voce interessata)
ATROFIA MUSCOLARE SPINALE (SMA)
SINDROME POST-POLIO
NEUROPATIA MOTORIA MULTIFOCALE
AMIOTROFIA BENIGNA FOCALE (di Hirayama)
MALATTIA DI KENNEDY
ATROFIA MUSCOLARE PROGRESSIVA (PMA)
MALATTIE MOTONEURALI PARANEOPLASTICHE
SCLEROSI LATERALE AMIOTROFICA (SLA)
SCLEROSI LATERALE PRIMARIA (SLP)
PARAPARESI SPASTICA (HSP)
PARAPARESI SPASTICA INFIAMMATORIA DA VIRUS HTLV-I
DEMENZA FRONTO TEMPORALE CON SLA
MALATTIA DEL MOTONEURONE ASSOCIATA AD INFEZIONE DA HIV
MALATTIA DEL MOTONEURONE PER DEFICIT DI ESOSAMINIDASI-A
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di essere residente in Regione Lombardia
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di usufruire, o aver usufruito, nel corso dell’anno dei seguenti servizi: Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) Cure Palliative Servizio di Assistenza Domiciliare (SAD) Voucher Socio-Sanitario Buono/Voucher Sociale Ricovero in RSA, RSD, Hospice, Istituto di Riabilitazione: Altro indicare________________________________________________ 2
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di avere necessità di aiuto e supporto da parte del familiare-care giver, le cui generalità sono di seguito riportate, per svolgere le attività quotidiani di vita e relazione
FAMILIARE CARE GIVER (*) PRINCIPALE DI RIFERIMENTO DELL’ASSISTITO Nome e Cognome _________________________________________________________________________ Nato a ______________________________________________ il _______________________ sesso M F Residente a _________________________________________ CAP ____________ Provincia ___________ Via ______________________________________________________________ Tel. ____________________ e-mail____________________________________________ Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Domicilio (se diverso dalla residenza) _________________________________________________________ (*) FAMILIARE CARE GIVER : chi svolge quotidianamente attività di aiuto e supporto al proprio familiare in situazione di grave fragilità, per la cura del sè, l’igiene personale, l’alimentazione, la mobilizzazione o in una fase di attività sociale fortemente inibita. Il familiare care giver può essere anche non convivente e deve aver compiuto i diciotto anni al momento della presentazione della domanda.
INDICA qualora la presente richiesta di contributo fosse accolta, in quanto avente diritto, le seguenti modalità per il versamento del contributo mensile: Bonifico sul conto corrente bancario intestato al richiedente Banca _______________________________________ Agenzia________________________________ c/c n. __________________________________ CAB _________________ ABI____________________ IBAN ________________________________________________ Assegno di bonifico all’indirizzo del sig. ___________________________________________________ Nato a __________________________ il ________________ e residente a _____________________ In via _______________
Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
delegato alla riscossione del contributo
In contanti, recandosi presso lo sportello di Banca Intesa San Paolo - Via Solferino - Monza In contanti, delegando alla riscossione del contributo - da ritirarsi presso lo sportello di Banca Intesa San Paolo - Via Solferino - Monza il sig. __________________________________________________ Nato a __________________________ il ________________ e residente a _____________________ In via _______________
Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
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DICHIARA
inoltre di essere a conoscenza che l’ASL, ai sensi dall’art. 71 del d.p.r. 28/12/2000 n. 445, potrà procedere a idonei controlli volti ad accertare la veridicità delle dichiarazioni rese e, in caso di non veridicità, a richiedere la restituzione delle somme indebitamente percepite in base alle norme vigenti.
Data _______________________
Firma _______________________________________
DOCUMENTI DA ALLEGARE ALLA DOMANDA 1.
Certificazione medica attestante diagnosi di malattia del motoneurone
2.
Copia del verbale invalidità civile
3.
Autocertificazione del reddito familiare (come da modello allegato alla domanda)
4.
Copia del Decreto di nomina del Tribunale (se la domanda è presentata da amministratore di sostegno, curatore o tutore) e del documento di identita’
5.
Copia del Documento d’identità della persona affetta da malattia del motoneurone riconosciuta ai sensi della dgr IX/3376 4
ESPRESSIONE DEL CONSENSO AL TRATTAMENTO DI DATI SENSIBILI
Il sottoscritto ______________________________________________________, acquisite le informazioni di cui all’informativa fornita ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/2003, consapevole che il trattamento riguarderà i dati “sensibili” come definiti all’art. 4 lett. d) del citato decreto, vale a dire “i dati personali idonei a rivelare l'origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati, associazioni o organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale” presta il suo consenso al trattamento dei dati sensibili sanitari nell’ambito e per le finalità indicate nell’informativa.
Data ________________
Firma ___________________________________
_______________________________________________________________________________________
Considerato che il Sig. ____________________________________________________________ non può prestare il proprio consenso per impossibilità fisica, per incapacità di agire o per incapacità di intendere o di volere, Il sottoscritto _________________________________________________________________ in qualita’ di TUTORE CURATORE AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO acconsente al trattamento dei dati sensibili sanitari nell’ambito e per le finalità indicate nell’informativa.
Data ________________
Firma ___________________________________
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D.P.R. n° 445/2000 art. 4, comma 1 La dichiarazione di chi non sa o non può firmare è raccolta dal Pubblico Ufficiale previo accertamento dell'identità del dichiarante. II Pubblico Ufficiale attesta che la dichiarazione è stata a lui resa dall'interessato in presenza di un impedimento a sottoscrivere.
SPAZIO RISERVATO ALL'A.S.L.
Il sottoscritto __________________________________________ in qualita’ di Pubblico Ufficiale, attesta di aver ricevuto in data odierna dichiarazione del Sig. __________________________________________ nato a ___________________________ il _______________ residente a _________________________ CAP ______________Via __________________________________________________________________ Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| impedito a firmare a causa di ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ identificato con documento tipo ______________________________ n°___________________________ rilasciato da ______________________________________________
Data ________________
il ___________________________
Firma ___________________________________
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AUTOCERTIFICAZIONE DEL REDDITO DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI E DI ATTO DI NOTORIETA’ (Art. 46 e 47, D.P.R. 28.12.2000, n° 445)
Il sottoscritto Nome e Cognome _________________________________________________________________________ Nato a _________________________________________________________ il _______________________ Residente a _________________________________________ CAP ____________ Provincia ___________ Via ______________________________________________________________ Tel. ____________________ Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| in qualità di diretto interessato in qualità di tutore / curatore / amministratore di sostegno di _________________________________ Nato a _________________________________________________________ il _______________________ Residente a _________________________________________ CAP ____________ Provincia ___________ Via ______________________________________________________________ Tel. ____________________ Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
DICHIARA che l’interessato appartiene a un nucleo familiare fiscale (*) con reddito lordo complessivo, riferito all'anno precedente:
superiore a 38.500,00 euro inferiore o uguale a 38.500,00 euro
(*)Per "nucleo familiare fiscale" deve intendersi quello rilevante a fini fiscali e non anagrafici, costituito dall'interessato, dal coniuge non legalmente separato e dagli altri familiari non fiscalmente indipendenti. che l’interessato costituisce nucleo familiare a sé stante con reddito individuale lordo complessivo, riferito all'anno precedente:
superiore a 8.263,31 euro inferiore o uguale a 8.263,31 euro
Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci, sarà soggetto alle sanzioni previste dal Codice Penale, secondo quanto disposto nell’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n° 445, nonché alla revoca del beneficio e al risarcimento del danno ai sensi dell’art. 75 del sopra citato D.P.R. n° 445/2000. Data ________________
Firma ___________________________________
Allegato: Fotocopia di un documento d’identità del dichiarante, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n° 445/2000 7
