Patientsäkerhetsberättelse Individ-och familjenämnden Nybro kommun
År 2014
2015-03-01 Ann-Britt Christensen
1
Innehållsförteckning Bakgrund 2 Övergripande mål 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 3 Struktur för uppföljning/utvärdering 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 4 Samverkan för att förebygga vårdskador 6 Riskanalys 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 7 Hantering av klagomål och synpunkter 7 Samverkan med patienter och närstående 8 Resultat och analys av resultat 8 Övrigt 15 Övergripande mål och strategier för kommande år 15
BAKGRUND Patientsäkerhetslagen(SFS 2010:659) trädde i kraft 1 januari 2011. Syftet med lagen är att minska antalet skador och höja säkerheten. I lagen tydliggörs vårdgivarens skyldighet att bedriva systematiskt patientsäkerhetsarbete och att arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall. Enligt kapitel 3 § 10 ska vårdgivaren senast 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det skall framgå hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, vilka åtgärder som vidtagits och vilka resultat som uppnåtts. Patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den.
2
ÖVERGRIPANDE MÅL Individ- och familjeförvaltningen har i sin organisation ett antal sjuksköterskor som ansvarar för hemsjukvård i LSS-verksamheten. Sjuksköterskorna samverkar kvällar, helger och nätter med omsorgsförvaltningens sjuksköterskor, och arbetar utifrån gemensamma fastställda rutiner och riktlinjer. Omsorgsförvaltningens arbetsterapeuter och sjukgymnaster utför insatser för LSS-verksamheten i Individ – och familjeförvaltningen. Denna organisation fastställdes 1 januari 2014 och under året 2014, har de mål som satts i omsorgsnämnden fått gälla även för individ- och familjeförvaltningens patientsäkerhetsarbete. Förvaltningens ledningssystem bygger på SOSFS 2011:9 och hemsjukvårdens mål har under 2014 varit följande: -
all hälso- och sjukvård som bedrivs ska vara av god hygienisk standard och framtagna hygienrutiner ska följas, arbeta förebyggande inom områdena; läkemedel inklusive läkemedels fel i vårdens övergångar, fall, undernäring, trycksår vilket innebär att risker ska identifieras, bedömas och åtgärdas, aktivt och medvetet arbeta efter de fyra hörnstenarna vid vård vid livets slut; symtomkontroll, kontinuitet, kommunikation och fungerande team mellan patient, närstående och personal, aktivt och medvetet arbeta med rehabiliterande förhållningssätt
ORGANISATORISKT ANSVAR FÖR SÄKERHETSARBETET Individ – och familjenämnden i Nybro kommun är vårdgivare och ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) upprätthålls. Nämnden ska fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen Verksamhetschef i Nybro kommun, ska enligt hälso- och sjukvårdslagen(HSL) § 29, svara för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården, samt främjar kostnadseffektivitet. Inom ramen för ledningssystemet SOSFS 2011:9 ska verksamhetschefen ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt skall bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten.
3
Medicinskt ansvariga sjuksköterskan (MAS) har enligt HSL § 24, tillsammans med verksamhetschefen ansvar för att upprätthålla och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan utövar sitt ansvar genom att planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet i den årliga patientsäkerhetsberättelsen. I den medicinskt ansvariga sjuksköterskans ansvar ingår att se till att författningsbestämmelser och andra regler är kända och följs, att det finns behövliga direktiv och instruktioner för verksamheten samt att personalen inom kommunens hälso- och sjukvård har den kompetens som behövs med hänsyn till de krav som ställs på verksamheten. Verksamhetschef för LSS och hälso-och sjukvårdsverksamhet ansvarar för att se till att de rutiner och riktlinjer som fastställts är väl kända i verksamheten samt att personal får den introduktion som krävs för att utföra sina hälso- och sjukvårdsuppgifter och att medverka i det systematiska kvalitetsarbetet. Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal ansvarar för att hälso- och sjukvårdsarbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet samt att inom ramen för verksamhetens ledningssystem medverka i det systematiska kvalitetsarbetet.
STRUKTUR FÖR UPPFÖLJNING UTVÄRDERING Avvikelserapporter, fallrapporter, synpunkter/klagomål samt lex Sarahoch lex Maria anmälningar är en grund för åtgärder och utveckling av kvalitet och patientsäkerhet samt registreringar i de nationella kvalitetsregistren Senior alert och Palliativa registret, Sammanställning av dessa görs årligen och delges ansvarig nämnd. Uppföljning av avvikelser/synpunkter/klagomål görs kontinuerligt av enhetschefer på varje arbetsplatsträff.
HUR PATIENTSÄKERHETSARBETE HAR BEDRIVITS SAMT VILKA ÅTGÄRDER SOM GENOMFÖRTS FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET Individ och familjenämndens sjuksköterskor ingår i samverkan med omsorgsförvaltningens hälso- och sjukvårdspersonal, där målen för hemsjukvård är satta av omsorgsförvaltningen för 2014 Utifrån de fastställda målen har bedömningar åtgärder och uppföljningar av risk för fall, undernäring, trycksår gjorts i nationella kvalitetsregistret Senior alert 4
Registrering i palliativa registret, www.palliativ.se där samtliga hemsjukvårdspatienter som avlidit under 2014 ska ha registrerats, och där information om hur sista tiden i patientens liv har planerats i form av palliativa insatser såsom läkemedelsordinationer, munvård, symtomkontroll, trycksår, brytsamtal, närvaro av medmänniska osv.
Avvikelserapporteringar har gjorts enligt gällande rutin Läkemedelsgenomgångar har genomförts enligt kommun-och landstings gemensamma riktlinjer Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal har frikopplat tid för att utveckla den digitala hälso- och sjukvårdsdokumentationen NPÖ (sammanhållen journalföring, nationell patientöversikt) kan användas då legitimerad personal behöver komplettera informationsöverföringen från annan vårdgivare Arbetet med att införa mobila lösningar för dokumentation pågår Sjuksköterskor och arbetsterapeuter och sjukgymnaster deltar kontinuerligt i de utbildningstillfällen som anordnas av Landstinget och av KHS(Kommunal Hjälpmedel Samverkan i Kalmar län ), avseende medicinsk teknik, lyftteknik, hjälpmedel, nya metoder tex i sårbehandling, cancervård, palliativ vård, osv Inom Hälso- och sjukvårdspersonalen finns utsedda sjuksköterskor att ansvara för olika områden såsom sårvård, läkemedel, palliativ vård, inkontinens, demens, nutrition, journaldokumentation och trycksårsprofylax. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster ingår i olika länsgemensamma grupper avseende sortiment av hjälpmedel Läkemedelsgranskning och granskning av läkemedelsförråden gjordes i december 2013 De förbättringsförslag som framkom då har genomförts under 2014. Rutin för informationsöverföring mellan legitimerad personal och omsorgspersonal finns
Syn-hörselinstruktör i Nybro Kommun, syncentralens och hörcentralens förlängda arm, utför många förebyggande insatser hos personer i den egna bostaden genom direkta 5
åtgärder råd och tips samt förmedlar kontakt med syncentral och hörcentral i Kalmar Rutiner, riktlinjer och olika dokument har reviderats och nya har tillkommit
SAMVERKAN FÖR ATT FÖREBYGGA VÅRDSKADOR Deltagande i projekt ”smida vårdkedjan” med landstinget Länsgemensamt mellan kommuner och landstinget, digital informationsöverföring av utskrivningsklara patienter enligt Betalningsansvarslagen(BAL)och vårdplaneringar via Cosmic Link Länsgemensamt avvikelserapporteringssystem mellan kommuner och Landstinget i rapporteringssystemet LISA Länsgemensam rutin mellan kommuner och landstinget för läkemedelsgenomgång Länsgemensam rutin mellan kommuner och landsting för Dosexpedierade läkemedel Länsgemensamt arbete mellan kommuner och landsting för att minska användningen av mindre lämpliga läkemedel till äldre, enligt SKLs satsning Medverkan av Mas som representerar länets kommuner i landstingets läkemedelskommitté Länsgemensam rutin mellan kommuner och landstinget för övergripande riktlinjer kring egenvård Länsgemensam rutin mellan kommuner och landstinget för omhändertagande av patienter som drabbats av stroke Länsgemensam hjälpmedelsverksamhet för länets kommuner(KHS) är väl inarbetad och utmärkt fungerande Regelbundna samverkansmöten mellan Kommuner och landstinget på flera olika plan såsom mellan Hälsocentralens representanter och kommunen, mellan Primärvård-sjukhus-och kommunledning, länsgrupp rehab efter hjälpmedelsövertagandet, mellan primärvårds rehab och kommunerna, samt att länets Masar och chefer för Hälso- och sjukvårds6
personal har regelbundna möten. Enhetschefer, biståndshandläggare, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster/fysioterapeuter, omsorgsassistenter träffas i respektive områden för planering kring den enskilde/ patienten och diskussioner kring olika frågor och förhållningssätt. Fastställda rutiner finns i ledningssystemet, som säkerställer hur kontakter, samverkan, rapportering osv ska gå tillväga.
RISKANALYS Fortlöpande ska det göras bedömningar om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra skada/fara eller risk för skada/ fara. Detta ska ske genom tvärprofessionellt arbete, statistik, riskanalyser inom olika områden. Riskbedömningar görs enligt vedertagna bedömningsinstrument avseende fall, trycksår, undernäring och munhälsa.
HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONALENS RAPPORTERINGSSKYLDIGHET Delegationsordning avseende Anmälningsskyldighet till Inspektionen för vård och omsorg enligt Patientsäkerhetslagen kap 3 § 5-7 där ansvarig nämnd delegerar till Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) att till Inspektionen för Vård och omsorg(IVO)anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada eller annan allvarlig skada än vårdskada, och ansvarig nämnd delegerar till verksamhetschefen enligt HSL § 29 att till Inspektionen för vård och omsorg anmäla om det finns skälig anledning att befara att en person, som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården och som är verksam eller har varit verksam hos vårdgivaren, kan utgöra en fara för patientsäkerheten Rutin för avvikelsehantering och rapportering internt i kommunen och mellan vårdgivare, finns i ledningssystemet
HANTERING AV KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER 7
Rutin för hantering av klagomål och synpunkter finns i ledningssystemet Inga klagomål via patientnämnd har inkommit under 2014
SAMVERKAN MED PATIENTER OCH NÄRSTÅENDE Ett Informationshäfte är utarbetat med samlad information om kommunens hälso- och sjukvård. Där finns hänvisningar till hur patienter och närstående lämnar klagomål och anmälan till kommunen, patientnämnden och socialstyrelsen. Lämnas ut till hemsjukvårdspatienter och personer med hjälpmedels- och/eller rehab insatser.
RESULTAT OCH ANALYS AV RESULTAT
Mål 1. Vård- och omsorgsarbete ska vara av god hygienisk standard och framtagna hygienrutiner ska följas. Inga mätningar har gjorts under 2014
Mål 2. Att arbeta förebyggande inom områdena; läkemedel inklusive läkemedelsfel i vårdens övergångar, fall, trycksår, undernäring vilket innebär att risker ska identifieras, bedömas och åtgärdas, Fall, trycksår och undernäring är tre högt prioriterade kvalitetsindikatorer enligt Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting samt överenskommelse mellan Landstinget i Kalmar och länets samtliga kommuner. Nationella framtagna riskbedömningsinstrument1 används i det förebyggande vård- och omsorgsarbete med målet att i tidigt skede identifiera riskpatienter och snabbt sätta in åtgärder inom dessa tre områden. Genomförda riskbedömningar registreras i det nationella kvalitetsregistret Senior Alert. Rutin för ett vårdpreventivt arbetssätt är framtaget för omsorg och hemsjukvård. Införandet av ett vårdpreventivt arbetssätt och tillämpningen av riskbedömningsinstrument är en process som pågår. 1
Riskbedömningsinstrument: Nortonskala (trycksår), MNA (undernäring) och Downton Fall Index (fall)
8
Antal registrerade riskbedömningar inom trycksår, undernäring, munhälsa och fall i Senior Alert var 2014 totalt 94 st. Nästan alla visar risk för en eller flera indikatorer Åtgärder vid bedömd fallrisk och vid upprepade fall: översyn av hälsotillstånd/oro, vätske- och näringsbehov, läkemedel, mattor, skor, halkskydd, syn, glasögon, involverat sjukgymnast, anpassat bostad, samtal med personal, tillsyn, fallskydd(madrass på golv), rörelselarm m.m. Åtgärder vid bedömd trycksårsrisk: Hjälpmedel, antidecubitusskydd som tossor och madrass, daglig hudbedömning, omvårdnad, nutritionsöversyn, lägesändringar, information och uppföljning med personal, konsultation av rehab mm Åtgärder vid bedömd risk för eller undernäring: ökade portionsstorlekar, energiberikad mat, näringsdrycker, energipärlor, minskad tid för nattfasta, viktuppföljning, samtal med berörda, dietistkonsultation, läkemedel mot illamående osv Fallrapporteringen visar att under 2014 har 94 fall rapporterats, och av dessa har 2 personer drabbats av benbrott och 9 fått andra skador såsom sårskador som behövt plåstras om, några har fått sys eller tejpats, blåmärke och/eller smärta. Antalet fall rapporteras via vårt manuella avvikelsesystem, se tabell 1. Antalet inrapporterade fall har ökat.
Tabell 1. Antal fall,frakturer, mindre synlig skada eller ingen synlig skada År
Ordinärt boende, frakturer
Ordinärt boende, mindre synlig skada
Ordinärt boende, ingen synlig skada
Särskilt boende, frakturer
Särskilt boende, mindre synlig skada
Särskilt boende, ingen synlig skada
Totalt Antal fall
2014
0
4
56
2
6
26
94
2013
0
4
41
1
5
18
69
9
Läkemedel Inom hemsjukvården ska den enskilde, i första hand, själv ansvara för sina läkemedel. När förskrivaren av läkemedel har bedömt att patienten inte klarar av att själv hantera sina läkemedel övertas ansvaret av sjuksköterska2. Sjuksköterska kan delegera läkemedelsöverlämnande till omsorgsassistenter, efter utbildning och enligt fastställda rutiner Målet med säker läkemedelshantering är att rätt läkemedel, ges till rätt person, på rätt sätt, i rätt dos, vid rätt tidpunkt. Enligt rutin för avvikelserapportering ska den som upptäcker fel i hanteringen rapportera detta omgående. Antalet rapporterade läkemedelsavvikelser inom LSS/Socialpsykiatri under 2014 är oförändrat sedan föregående år. Inom LSS/socialpsykiatrin var läkemedelsavvikelserna 113. Avvikelserna gäller främst utebliven medicin men även dubbel dos har getts. Händelser med oklarheter i ordinationer, missförstånd i informationsöverföring har också hänt, men ingen läkemedelsavvikelse har bedömts vara av sådan allvarlig karaktär att det föranlett Lex Maria anmälan.
Under året har MAS träffat områdeschefen och sjuksköterskorna för genomgång av den lokala riktlinjen för läkemedelshantering där avvikelserapportering, åtgärder och återkoppling också diskuterades. Skyldigheten att rapportera avvikelse tas också upp i den läkemedelsutbildning som sjuksköterskorna genomför till omsorgsassistenter inför delegering av läkemedelsöverlämnande.
Tabell 2. Antalet läkemedelsavvikelse 2010 -2014 2014 424 113 537
Sammanställning antalet avvikelse Äldreomsorg LSS/Social psykiatri
Totalt
2013 424 113 537
2012 341 113 454
2011 2010 397 409 161 103 540 512
Läkemedelsgenomgångar görs systematiskt, länsgemensam rutin fungerar väl. Läkemedels fel i vårdens övergångar förekommer då patienten skrivs ut från sjukhuset, patientens läkemedelslista stämmer inte alltid överens med dosrecept och vice versa. Sjuksköterskan får ägna tid till att bevaka och korrigera så att patientens läkemedelslistor är aktuella och korrekta. Ett länsövergripande arbete mellan 2
SOSFS 2000:1 allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvård Kap 1 1§.
10
kommunerna och landstinget pågår för att komma tillrätta med dessa fel Öppna jämförelse och läkemedel I öppna jämförelse 2014 görs jämförelse när det gäller läkemedel. Det är välkänt att äldre använder många läkemedel. Detta leder ibland till biverkningar som utgör ett problem. Därför jämförs kommunerna när det gällare användandet av tio eller fler läkemedel. Här får Nybro ett bra resultat på plats 15 av 276 i landet
Mål 3. Att aktivt och medvetet arbeta efter fyra de hörnstenarna vid vård vid livets slut; symtomkontroll, kontinuitet, kommunikation och fungerande team mellan patient, närstående och personal. Ett utmärkt arbete med att ge en god vård i livets slut görs tillsammans av alla professioner i förvaltningen och personer som avlidit har fått samtliga insatser fullt ut i form av Eftersamtal erbjudet till närstående, Läkarinformation till patienten och till närstående Uppfyllt önskemål om dödsplats, Avliden utan trycksår, Mänsklig närvaro i dödsögonblicket, Utförd validerad smärtskattning Lindrad från smärta, illamående, ångest och från rosslig andning samt har fått sin munhälsa bedömd
Mål 4. Att aktivt och medvetet arbeta med rehabiliterande förhållningssätt Här beskrivs hur omsorgsförvaltningen resonerar kring mål 4, och att detta förhållningssätt också är naturligt för arbetet i individ- och familjeförvaltningens LSS-verksamhet? Uppdraget att arbeta för att sprida ett hälsofrämjande/rehabiliterande förhållningssätt i förvaltningen gäller fortlöpande. SOSFS 2012:3 Värdegrunden i socialtjänstens omsorg om äldre förtydligar Socialtjänstens skyldighet att personalen ska ge den äldre personen stöd i att upprätthålla sitt oberoende, t.ex. genom att tillämpa ett funktionsbevarande och rehabiliterande arbetssätt. Där har arbetsterapeuter och sjukgymnaster en roll som ledare, men det kan inte nog poängteras att för att nå framgång här gäller det all personal. Att som omsorgstagare/patient få möjlighet att vara aktiv och delaktig, ta vara på de förmågor man har, kan återfå eller utveckla bör vara en självklarhet i vår verksamhet och har utvecklingspotential
11
ÖVRIGT Avvikelser mellan huvudmän; brister i följsamhet av rutinerna i BALhanteringen Tekniska hjälpmedel En händelse där ryggstöd på duschstol var på väg att lossna. Anmälan har också gjorts till läkemedelsverket och tillverkaren om en rollator som tappade ena hjulet. Ingen personskada.
ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER FÖR KOMMANDE ÅR Organisationen bygger på att personal har kunskap, kompetens och erfarenhet. Kunskapsbaserad organisation ger oss också insikten om att det alltid kommer finnas personal som begår misstag. Patientsäkerhetsarbete måste därför bedrivas i ett systemperspektiv och förebyggande. Patientsäkerhetsarbete är inte ett arbete för en personal eller en yrkeskår utan alla i förvaltningen (politiker, ledning, vård- och omsorgspersonal) har skyldighet att bedriva systematiskt patientsäkerhetsarbete för att förebygga och förhindra att patienten drabbas av vårdskada. En grundläggande regel är att vårdskada kan undvikas genom högre kompetens hos personal, annan teknik och bättre rutiner. Patientsäkerhetsarbete bygger med andra ord på den säkerhetskultur som finns i en organisation. Ledningens och medarbetarnas riskmedvetenhet som visar sig i inställning, beteende och viljan att rapportera. Enligt SKL kan patientsäkerhetskulturen mätas3. En sådan mätning syftar dels till att öka insikten om förutsättningarna hos medarbetare, ledning och politiker. Dels att finna styrkor och svagheter i patientsäkerhetskulturen och därmed tydliggöra angelägna förbättringsområden. I samtal med Verksamhetschef och sjuksköterskor framkommer att avvikelser återkopplas på förekommande personalmöten
3
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL). (2009). Att mäta patientsäkerhetskulturen. Handbok för patientsäkerhetsarbete.
12
Förvaltningarnas ledningssystem bygger på SOSFS 2011:9 och hemsjukvårdens mål har under 2014 varit följande: -
all hälso- och sjukvård som bedrivs ska vara av god hygienisk standard och framtagna hygienrutiner ska följas, arbeta förebyggande inom områdena; läkemedel inklusive läkemedels fel i vårdens övergångar, fall, undernäring, trycksår vilket innebär att risker ska identifieras, bedömas och åtgärdas, aktivt och medvetet arbeta efter de fyra hörnstenarna vid vård vid livets slut; symtomkontroll, kontinuitet, kommunikation och fungerande team mellan patient, närstående och personal, aktivt och medvetet arbeta med rehabiliterande förhållningssätt Förslagsvis bör följande åtgärder ligga till grund för säkerhetsarbetet för 2015 – Att följa upp följsamheten av basala hygienrutiner och repetera dessa i personalgrupperna – Att registrera och följa upp riskbedömningarna och åtgärderna som ska utföras, i det nationella registret Senior Alert. – Att under 2015 öka antalet riskbedömningar – Att under 2015 minska antalet personer som befinner sig i risk – Att fortsätta arbeta med att minska användandet av de läkemedel som bedöms vara mindre lämpliga för äldre – Att tillsammans med landstinget fortsätta arbetet med god palliativ vård i livets slut – Att fortsätta att uppmuntra personal att rapportera avvikelser – Att fortsätta utveckling av E-hälsa och dokumentationssystemet Procapita – Att se säkerhetsarbetet som förvaltningarnas helhetsansvar, inte bara mål för hemsjukvården
Nybro 2015-03-01 Ann-Britt Christensen, Medicinskt ansvarig sjuksköterska
13
