VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM VÅRDPROGRAM
Astma/KOL hos vuxna 2006-2008
P R I M Ä R V Å R DE N S K A R A B OR G
-1-
ORGANISATORISKT VÅRDPROGRAM FÖR ASTMA OCH KRONISKT OBSTRUKTIV LUNGSJUKDOM HOS VUXNA Gemensamt för Skaraborgs sjukhus, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård i Skaraborg
1. Innehållsförteckning 1. Innehållsförteckning 2. Sammanfattning. Förkortningar. Deltagare i arbetsgruppen 3. Inledning. Syfte. Definitioner. Förekomst. Allmänt om astma. Allmänt om KOL 4. Diagnostik och behandling
Sidan 1 2 3 4 5
a. Astma Diagnostik Klassificering Differentialdiagnostik Allmänt om behandling av astma hos vuxna. Målsättning och strategi. Sekundärprevention Behandling av akut astma Underhållsbehandling av astma Övrig läkemedelsbehandling. Sjukgymnastik Astmabehandling under graviditet och amning Behandlingsplan. Optimal lungfunktion. Kontroll. Telefonråd
5 6 7 7 7 8 10 11 11 12
b. KOL
13 14 14 15 16 16 17 18 19 20 20
Diagnostik KOL-relaterade tillstånd Differentialdiagnostik Klassificering av svårighetsgrad vid KOL och handläggning Behandling av KOL. Målsättning och strategi Behandling av akuta symtom vid KOL Handläggning av KOL-patienter i stabil fas. Sekundärprevention Sjukgymnastik. Arbetsterapi. Kuratorskontakt Underhållsmedicinering vid KOL Kirurgisk behandling av KOL. Uppföljning av KOL Kronisk respiratorisk insufficiens
5. Vårdkedjan 6. Fortbildningsinsatser 7. Förslag till förändringar 8. Patientföreningar 9. Kvalitetsutveckling 10.Uppföljning 11.Mål 12.Implementering 13.Referenser
21 23 24 24 25 25 25 26 26
-2-
2. Sammanfattning Vårdprogrammet innehåller riktlinjer för utredning och behandling av astma och KOL hos vuxna och beskriver var i vårdkedjan insatserna bör ges. Vårdprogrammet har utarbetats gemensamt av och för Skaraborgs sjukhus, primärvård och kommunal hälso- och sjukvård i Skaraborg. Arbetsgruppen har haft en bred sammansättning, men vi har för vissa avsnitt konsulterat andra personalkategorier t.ex. arbetsterapeuter, dietister och kuratorer. Under arbetet med vårdprogrammet har synpunkter från patientföreningarna inhämtats. Avsnitt 4 är framför allt riktat till medarbetare inom sjukvården medan övriga avsnitt även vänder sig till vårdtagare, administratörer och beslutsfattare.
Förkortningar FEV1= Forcerad exspiratorisk volym på en sekund. Den volym som kan blåsas ut vid maximalt utandningsflöde första sekunden efter en maximal inandning. KOL= Kroniskt obstruktiv lungsjukdom. PEF= Peak expiratory flow. Det maximala utandningsflödet som kan uppnås efter en maximal inandning. PEP= Positive expiratory pressure. Positivt utandningstryck t.ex. via utandning mot slutna läppar, i slang som mynnar ca 10 cm under vattennivån i flaska (s k PEP-flaska), i BA-tube (Breath Aid-tube), PEP-mask eller liknande.
RAST= Radioallergosorbent test. Ett specifikt allergitest via blodprovsanalys. RMT= Respiratory muscle training. Andningsmuskelträning som oftast sker via andning mot luftflödesmotstånd. SIT= Specifik immunoterapi, hyposensibilisering, allergivaccination. AC = Allergicentrum KSS AM= Akutmottagning KSS, SiF el SiL KSS= Kärnsjukhuset Skövde LM= Lungmottagning KSS MM= Medicinmottagning, SiF, SiL el SiM SiF= Skaraborgs Sjukhus Falköping SiL= Skaraborgs Sjukhus Lidköping SiM= Skaraborgs Sjukhus Mariestad
Deltagare i arbetsgruppen Barbro Gunnarsson, allergikonsulent, Allergicentrum KSS Helene Sandqvist-Benjaminsson, medicinskt ansvarig sjuksköterska, Vara kommun Ingeborg Svärd, sjuksköterska med syrgasmottagning, Lungmottagningen, KSS, Skövde Ingrid Rosengren, sjuksköterska med KOL-mottagning, Lungmottagningen, KSS, Skövde Jennike Sjöberg, sjukgymnast, Medicinkliniken, SiL, Lidköping Karin Hassel, distriktssköterska med astmamottagning, VC Norrmalm, Skövde Pia Stenlund, distriktssköterska, Mariestads kommun Svante Andersson, distriktsläkare, VC Guldvingen, Lidköping Svante Lifvergren, kvalitetsöverläkare, Skaraborgs sjukhus Sven Fornwall, distriksläkare, VC Norrmalm, Skövde Tryggve Månsson, överläkare, Lungmottagningen, KSS, Skövde Åke Johansson, ordförande, överläkare, Lungmottagningen, KSS, Skövde
-3-
3. Inledning Syfte med vårdprogrammet Syftet är att främja samarbetet mellan olika vårdgivare så att tillgängliga resurser utnyttjas optimalt för en god vård av patienter med astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Alla skall kunna erbjudas samma goda vård oavsett var man bor och var i vårdkedjan man befinner sig. Förhoppningen är att kunskapen om förebyggande åtgärder ökar och att sjukdomsutbredningen därmed på sikt minskar.
personer över 50 års ålder har cirka 8 % KOL. För Skaraborgs län innebär detta att 15-20 000 har astma och antalet personer med KOL-sjukdom är av samma storleksordning. Många av dessa har lyckligtvis en lindrig sjukdom men problemet är ändå betydande. Upp till 1/3 av befolkningen har någon form av allergi och allergi är viktig orsak till astma hos många yngre personer. (1,2,5,6,7)
Allmänt om astma
Definitioner
Flera faktorer bidrar till uppkomst av astma. Man brukar framhålla betydelsen av ärftlig benägenhet för astma och allergi samt luftvägsinfektioner och miljöfaktorer.
Astma bronkiale är en sjukdom med förträngning i luftvägarna på grund av inflammation (slemhinnesvullnad, slembildning och ökad retbarhet) och muskelkramp. Förträngningen är reversibel, dvs. går tillbaka spontant eller efter behandling. (1,6)
Diagnosen astma bygger på sjukhistoria, enkel kroppsundersökning, mätning av lungfunktion och ibland bedömning av känsligheten i luftvägarna. Lungröntgen görs för att utesluta annan sjukdom. Alla med misstänkt astma bör utredas med avseende på eventuell allergi och astmans svårighetsgrad bör klassificeras.
KOL, kroniskt obstruktiv lungsjukdom är en sjukdom med långvarig förträngning i luftvägarna på grund av inflammation (slemhinnesvullnad, slembildning och ökad retbarhet), muskelkramp eller skador i lungans struktur med minskad elasticitet. Förträngningen av luftrören är inte fullt reversibel, vare sig spontant eller efter behandling och förträngningen ökar successivt över tiden. (1,2,4)
De flesta astmapatienter kan utredas och följas upp inom primärvården. Kontrollerna sker lämpligen vid så kallade astmamottagningar i team med tydlig ansvarsfördelning och särskild kompetens. För detta krävs tillgång till och kunskap om spirometri. Utbildning av patienter och anhöriga har en självklar plats i modern astmabehandling. Omvårdnaden av patienten måste ses i ett helhetsperspektiv.
Förekomst Astmasjukdomen har varit känd sedan antiken, men astmaförekomsten har fördubblats såväl hos barn som hos vuxna under de senaste 20 åren. Cirka 8 % av den vuxna befolkningen har i dag en läkardiagnostiserad astma och bland
Vid behandling av astma är målet att uppnå symtomkontroll, förhindra försämringsepisoder, bibehålla normal aktivitetsnivå, behålla normal lungfunktion och förebygga bestående förträngning av luftvägarna. För att uppnå detta krävs välinformerade patienter. Den farmakologiska behandlingen följer Läkemedelsverkets rekommendationer. De moderna
-4-
läkemedlen mot astma har stor betydelse för patienternas välbefinnande. Specialistvård behövs för svårbedömda fall, för patienter med svårbehandlad astma, vid misstanke om yrkesrelaterad astma samt om specifik immunoterapi (SIT) dvs. hyposensibilisering övervägs. Bara knappt en procent per år av vuxna astmatiker blir friska. Såväl sjukdagar som mortalitet har emellertid minskat på grund av bättre symtomkontroll. (1,3,5,6)
Allmänt om KOL Cigarrettrökning är den viktigaste riskfaktorn för KOL och att förhindra rökdebut är därmed den viktigaste primärpreventiva åtgärden. Allvarlig symtomgivande KOL är mycket ovanlig hos icke-rökare. De svenska dödstalen för KOL löper parallellt med rökvanornas utveckling men med en betydande tidsförskjutning. Den snabba introduktionen av rökvanor i den manliga befolkningen under början av 1900-talet motsvaras av en fyrdubbling av mortaliteten i KOL under perioden 1960– 1980. De flesta vuxna vanerökare började röka regelbundet under tonårstiden. Primärprevention inriktas därför på åtgärder som syftar till att förhindra rökdebut bland ungdomar. KOL- sjukdomen kan också orsakas av ogynnsamma arbetsmiljöer och det finns även ett klarlagt samband mellan den genetiska varianten alfa-1-antitrypsinbrist och KOL. KOL diagnostiseras med hjälp av sjukhistoria, undersökningsfynd och spirometri. Lungröntgen behövs för att utesluta andra sjukdomar. Vid tidpunkten för diagnos bör samtidigt en gradering av sjukdomens svårighetsgrad göras för prognosbedömning och för planering av fortsatt uppföljning.
KOL försämras oftast långsamt. I början är sjukdomen symtomlös, men efter hand uppträder andnöd vid ansträngning och senare även i vila. Negativa riskfaktorer är särskilt kronisk syrebrist, förhöjd koldioxidhalt i blodet, cirkulationspåverkan och ofrivillig viktnedgång. Flertalet med lindrig till måttlig KOL handläggs och kontrolleras i primärvården, men patienter med svår KOL, framför allt de som har syrgasbehandling i hemmet, bör träffa lungspecialist regelbundet. Liksom vid astma är patientutbildning betydelsefull och astmamottagningar i primärvården kan utvecklas till mottagningar också för KOL- patienter. Riktlinjerna för läkemedelsbehandling följer Läkemedelsverkets rekommendationer. Effekterna av läkemedelsbehandling är begränsad och läkemedel bör ges på strikta indikationer med utvärdering av behandlingseffekten. Eftersom luftvägsinfektioner kan leda till akuta försämringsperioder av KOLsjukdomen bör vaccinationer mot influensa och pneumokocker ges enligt allmänna rekommendationer. Kirurgisk behandling kan bara erbjudas ett fåtal patienter med speciell typ av KOLsjukdom. Patienter med KOL-sjukdom har ökad risk för utveckling av benskörhet, vilket bör förebyggas och behandlas. Att förhindra rökdebuten är alltså den viktigaste primärpreventiva åtgärden. Få åtgärder är så hälsobefrämjande och kostnadseffektiva som att förhindra rökning. Att sluta röka är på sikt också den viktigaste behandlingsåtgärden vid KOL. På alla vårdenheter är det en väsentlig uppgift att erbjuda stöd till patienter som önskar att sluta röka. (1,2,3,4,5)
-5-
4. Diagnostik och behandling 4a. Astma Diagnostik av astma hos vuxna Astma diagnostiseras genom att sjukhistoria och status bedöms tillsammans med lungfunktionsdata, resultat av allergiutredning och laboratorieundersökningar samt lungröntgen.(1,6) För definition se sidan 3. Följande symtom ger misstanke om astma • • • • • •
• • •
Anfall eller episoder av andnöd Återkommande pip i bröstet eller väsande andningsljud Nattligt uppvaknande med hosta, pip i bröstet eller andfåddhet Långdragen hosta Hosta eller pip och väsningar från luftvägarna vid fysisk ansträngning Nedre luftvägssymtom vid exponering för allergen, kall luft, ansträngning, luftvägsirritanter eller särskild yrkesexponering Återkommande långdragna luftvägsinfektioner Försämrad fysisk prestationsförmåga Symtom som gör att patienten själv misstänker astma
Varierande luftflödesobstruktion Varierande luftvägsobstruktion är typiskt för astma. Ett sätt att påvisa variation är spirometri med reversibilitetstest. PEFkurva i hemmet är en annan möjlighet. PEF- mätningarna bör då helst ske före och efter inhalation av kortverkande beta-2stimulerare. Mätningar av FEV1 i hemmet är en bättre metod, som sannolikt kommer att få ökad användning.
Spirometri med reversibilitetstest Vid symtom som ger misstanke om astma talar följande spirometrivärden för varierande luftvägsobstruktion och astmasjukdom: Ökning av FEV1 ≥ 12 % från utgångsvärdet och samtidigt mer än 200 ml efter beta-2-stimulering. Normalt används pulver eller spray salbutamol 0,8 mg alternativt terbutalin 1,5 mg vid reversibilitetstest. Mätning av reversibilitet med endast PEF-mätning bör ske bara då spirometri ej finns tillgänglig. Oklar diagnos trots spirometri med reversibilitetstest •
•
Vid misstanke om astma hos person med normal lungfunktion kan man antingen bedöma det kliniska svaret efter behandlingsförsök med kortverkande beta-2-stimulerare, eller genomföra ett behandlingsförsök med inhalationssteroider i medelhög till hög dos i 3–6 månader för att därefter påvisa en reversibel obstruktivitet. Vid misstanke om astma hos person med nedsatt lungfunktion kan ett steroidtest utföras med en peroral steroidkur, till exempel prednisolon 30 mg dagligen i 3 veckor. I direkt anslutning till steroidbehandlingen görs spirometri med reversibilitetstest.
Ytterligare lungfunktionsutredningar – provokationstester Om astmadiagnosen inte kan verifieras enligt ovan kan provokationstester utföras för att påvisa en bronkiell hyperreaktivitet. Detta kan genomföras med olika stimuli t.ex. ansträngning, kall luft, torr luft eller farmakologiskt aktiva ämnen, såsom metakolin och histamin. Utredning av vuxna med hyperventilation av torr luft görs idag på vissa vårdcentraler och på Allergicentrum, KSS, Skövde. Metakolintest utförs på Kliniskt fysiologiska laboratoriet på KSS, Skövde
-6-
Ett negativt test med metakolin talar starkt mot diagnosen astma, men ett positivt metakolintest kan förekomma vid andra tillstånd. Ett positivt ansträngningstest eller ett positivt test med hyperventilation av torr luft dvs. med minst 10 % minskning av FEV1 talar starkt för astma. Inget av dessa tester utesluter astma helt. Bedömning av luftvägsinflammation Inflammation är starkt kopplad till hyperreaktivitet och symtom vid astma. Eosinofili i blodprov talar vid obstruktiv lungsjukdom för pågående inflammation av astmatyp, men mätning av NO (kvävemonoxid) i utandningsluft tycks vara ett bättre mått på aktuell grad av luftvägsinflammation vid astma.
Utvecklingen mot minskade kostnader för denna teknik går snabbt och metoden kan förhoppningsvis bli tillgänglig på allt flera mottagningar. Allergiutredning: Förutom en noggrann allergianamnes behövs i de flesta fall någon form av test för att påvisa specifika IgE-antikroppar. Valet av metod, pricktest eller blodprov, avgörs av lokala förutsättningar. Vid astmadebut efter 50 år kan det räcka med noggrann anamnes och enkelt blodprov. På Allergicentrum KSS görs allergiutredningar med t ex pricktester. Remiss kan skickas direkt till sjuksköterska på Allergicentrum, KSS för hjälp med pricktest
Klassificering av astmasjukdomens svårighetsgrad Det finns flera sätt att klassificera astmasjukdomens svårighetsgrad. Vi har valt följande enligt GINA guidelines. Se även svårighetsgrad vid akut försämring av astma på sidan 8. Astmasvårighetsgrad med hänsyn till symtom, lungfunktion och pågående underhållsbehandling (6) Patientens symtom och lungfunktion under pågående behandling
Patientens pågående behandling Enbart ß2agonist vid behov
Daglig behandling med inhal.-steroid motsvarande ≤500µg BDP/dygn
Daglig behandling med inhal.-steroid motsvarande 200-1000 µg BDP/dygn samt långverkande ß2agonist eller antileukotrien
Symtom < 1ggn/vecka Intermittent Lindrig Medelsvår Kortvariga försämringsepisoder astma astma astma Nattliga symtom< 2 ggr/mån Normal lungfunktion mellan symtom Symtom > 1ggn/vecka men <1ggn/dag Lindrig Medelsvår Svår Nattliga symtom >2 ggr/mån men <1ggn/vecka astma astma astma Normal lungfunktion mellan symtom Symtom dagligen Medelsvår Svår Svår Symtom kan påverka aktivitet o. sömn astma astma astma Nattliga symtom ≥1 ggr/vecka FEV1 60-80 % av förväntat värde PEF 60-80 % av pat.s bästa värde Symtom dagligen Svår Svår Svår Frekventa försämringsepisoder astma astma astma Frekventa nattliga symtom FEV1 ≤ 60 % av förväntat värde PEF ≤ 60 % av pat.s bästa värde (BDP= Beclometason-dipropionat. Samma doser gäller för budesonid, cirka halverad dos för fluticason och mometason (enligt GINA guidelines)
-7-
Differentialdiagnostik Se avsnittet om differentialdiagnostik under KOL på sidan 14.
Allmänt om behandling av astma hos vuxna Målsättning och strategi Behandlingens mål är att uppnå full kontroll av sjukdomen och detta beskrivs på följande sätt enligt internationella guidelines (6): • Uppnå symtomkontroll • Förebygga försämringsepisoder • Behålla normal aktivitetsnivå, inklusive fysisk ansträngning • Behålla lungfunktionen normal eller så nära normal som möjligt • Förebygga uppkomst av irreversibel luftvägsobstruktion • Undvika störande biverkningar av astmamedicinen Det råder i dag internationell konsensus om principerna för modern astmabehandling. Behandlingen har formulerats i ett program som innehåller följande sex punkter (1,3,6): • Undvika utlösande faktorer • Upprätta individuella behandlingsplaner för långtidsbehandling • Erbjuda regelbunden uppföljning • Följa astmans svårighetsgrad genom registrering av symtom och mätning av lungfunktion • Upprätta planer för behandling av akuta försämringar • Utbilda patienten till samarbetspartner i astmabehandlingen Sekundärprevention - astma Sekundärprevention innebär åtgärder för att förhindra symtom och försämring av redan uppkommen sjukdom.
Behov av psykosocialt stöd bör uppmärksammas vid astma liksom vid andra kroniska sjukdomar. Vid astma är förekomst av psykosociala problem hos patienten en riskfaktor för astmadöd. Pälsdjur ger ofta allergibesvär hos sensibiliserade. Kattens allergen är lättsvävande, sprider sig lätt via våra kläder och är svåra att städa bort. Effekter av exponering för pälsdjur i tidig barndom är föremål för intensiv forskning. Vid kvalstersensibilisering som ger påtagliga besvär bör hemmiljöutredning utföras. Först efter påvisande av höga kvalsternivåer bör man utfärda rekommendationer om förändringar i miljön t ex allergentäta skydd för sängutrustningen, förbättringar av ventilation och minskning av ansamling av fukt i bostaden. Miljöundersökningar i hemmiljö utförs av allergikonsulent, Skaraborgs Allergicentrum, KSS. Pollen från björk och gräs är i Sverige den vanligaste orsaken till säsongsutlösta astmabesvär. Halterna av pollenallergen inomhus är påtagligt lägre än utomhus, särskilt om dörrar och fönster hålls stängda när pollenhalterna är höga. Tobaksrök är den föroreningskälla som har störst betydelse för en försämrad inomhusmiljö. Exponering för miljötobaksrök hos vuxna med astma ger en försämring med luftvägssymtom, ökad bronkiell reaktivitet och en sänkt lungfunktion som följd. Exponering i fuktiga byggnader har samband med luftvägsbesvär, men det är oklart vad som orsakar denna ohälsa i fuktiga byggnader. En god ventilation är den bästa förutsättningen för att hålla luftfuktigheten på en acceptabel nivå i bostaden. Exponering för luftföroreningar i utomhusluft har enligt ett stort antal
-8-
studier ett samband med försämring av astma. I yrkessammanhang är sanering av relevanta allergen och minskad exponering för miljötobaksrök, damm och kemikalier viktiga åtgärder för att förhindra progress av sjukdomen. Acetylsalicylsyra och NSAID skall undvikas av personer med astma om vederbörande inte tidigare klart visat sig tåla dessa läkemedel.
Icke-selektiva betablockerare både peroralt och som ögondroppar vid glaukom kan utlösa astmasymtom och bör undvikas. Influensa kan orsaka försämringar av astmasjukdomen. Vaccination och läkemedelsbehandling mot influensa bör ges enligt allmänna rekommendationer. Pneumokockvaccination ges till riskgrupper enligt allmänna rekommendationer. (1)
Behandling av akut astma hos vuxna Bedömning av svårighetsgrad vid akut försämring (exacerbation)(3): Svårighetsgrad vid akut försämring av astma
Andfåddhet
Lindrigt anfall
Måttligt anfall
Svårt anfall
Omedelbart livshot
Talar obehindrat Kan både gå och ligga ner
Kan säga meningar Föredrar att sitta
Talar enstaka ord Sitter och tar stöd med armar
Kan ej tala Svårt att orka sitta
Ökad
Ofta >30/min
Varierande
Högljudda Ofta både insp och exp. 100-120
Ofta högljudda Kan saknas
Saknas
>120
Bradycardi
60 – 80 %
< 60 %
Ej mätbart
Andningsfrekvens Ökad Rhonki
Exspiratoriska
Puls
<100
>80 % av normalt PEF efter första inhal. av beta-2-ag eller personbästa
SaO2
> 95 %
91 – 95 %
< 90 %
Sjunkande
pCO2
Normalt
Ngt lågt
Lågt eller normalt!
Stigande
Allmänna riktlinjer Akut astma definieras som astmasymtom, som inte viker på vanlig underhållsbehandling inklusive extra doser av bronkdilaterande medicinering via pulverinhalator eller dosaerosol. Akut astma kan förekomma som debutsymtom eller vid en snabb försämring hos en person med känd astma.
Vid omhändertagandet bör alltid svårighetsgraden bedömas och graderas. Oberoende av svårighetsgrad, är förstahandsmedlen vid akut astma inhalerade kortverkande beta-2-agonister (agonist=stimulerare) i högdos gärna i kombination med ipratropiumbromid. Behandlingen kompletteras alltid vid måttligt och svårt anfall med tidig tillförsel av kortikosteroid. (1,3,5,6)
-9-
Behandling av akut astma vid färd till akutmottagning •
Upprepad tillförsel av beta-2-agonist. I ambulans ges detta med nebulisator med samtidig syrgastillförsel.
Fortsatt behandling på vårdcentral eller sjukhus • •
• • • •
Oxygen via näsgrimma eller näsmuff 4-6 l/minut till samtliga med måttlig till svår astma. Inhalation salbutamol 5 mg/ml 1-2 ml alt. 2 mg/ml 2,5 ml+ ev. ipratropium 0,25 mg/ml 2 ml i nebulisator. Fyll nebulisatorn med 2-4 ml beroende på val av inhalationsapparat. Inhalera högst 10 minuter. Överblivet läkemedel hälls bort. Ett alternativ är inj. terbutalin 0,25 mg i v eller s c om patienten inte klarar inhalation. Betamethason 8 mg per os eller i v. Behandling med beta-2-agonist och ipratropium kan vid behov upprepas. Vid otillräcklig effekt av ovanstående ges teofyllin iv. med dosering enl. FASS.
Kriterier för inläggning på sjukhus Vid dålig behandlingseffekt 1-2 timmar efter insatt terapi med ihållande svår obstruktivitet (PEF eller FEV1 <50 % av förväntat värde) bör inläggning övervägas. Beakta även närvaro av väsentliga riskfaktorer såsom nyligen utsatt peroralt kortison, sjukhusvård eller akutbesök sista året, tidigare intubering för astma, psykisk sjukdom, dokumenterad bristande följsamhet av behandlingsplan eller svårighet att få transport till sjukhus vid ytterligare försämring. Differentialdiagnoser bör också övervägas vid dåligt terapisvar. Uppföljning efter akutbehandling av astma Efter akut astmaanfall som krävt behandling skall patienten erhålla en peroral steroidkur, t.ex. Prednisolon 30-60 mg/dygn (0,4-0,6 mg/kg) tills optimalt PEF/FEV1 i 2 dygn. Nedtrappning behövs inte om kuren pågår < 2 veckor. Patienten skall sedan följas upp med återbesök på ordinarie mottagning. Om patientens tillstånd medfört intensivvård skall ett första återbesök ske på specialistmottagning.
- 10 -
Underhållsbehandling av astma hos vuxna Farmakologisk behandling av astma enligt Läkemedelsverket Info 2:2002 (3) 5. Perorala steroider i tillägg 6. Nedtrappning 4. Inhalationssteroider i hög dos +tilläggsbehandling 3. Inhalationssteroider i medelhög dos +tilläggsbehandling 2. Inhalationssteroider i låg-medelhög dos +kortverkande beta-2-agonister vid behov 1. Kortverkande beta-2-agonister vid behov ev kromoglikat profylaktiskt Medelhög inhalationssteroiddos= 400-800µg budesonid/beclometason eller 250-500µg fluticason/mometason per dygn. Hög dos och låg dos definieras som högre resp. lägre dos än dessa doser. Den farmakologiska behandlingen bestäms av sjukdomens svårighetsgrad 1. Vid tillfälliga besvär av astma ges inhalation av kortverkande beta-2-agonist vid behov. 2. Om astmasymtomen återkommer mer än två gånger per vecka bör även underhållsbehandling ges med daglig inhalation av steroid i låg eller medelhög dos. Vid försämringsperioder t.ex. i samband med luftvägsinfektion kan dygnsdosen av steroider ökas två till fyra gånger under en period av några veckor. Ofta krävs fyrdubbling av dosen för att bryta en försämringsperiod. 3. Om underhållsbehandlingen med låg till medelhög dos av inhalationssteroid inte ger tillräcklig effekt ges tilläggsbehandling med i första hand långverkande beta-2agonist. Ett alternativ är att ge antileukotriener som tillägg.
4. Vid otillräcklig effekt av åtgärder enligt punkt 3 kan inhalationssteroiddosen ökas. 5. Om effekten är otillfredsställande trots detta får peroral steroidbehandling övervägas. 6. Riktlinjer för nedtrappning När astmasjukdomen varit stabil under ca tre månader bör minskning av steroiddosen övervägas. Eftersom hyperreaktivitet kan kvarstå under lång tid (flera år) måste justeringen av doserna individualiseras och ske under noggrann värdering av den enskilde patienten. (1,3,5,6)
- 11 -
Övrig läkemedelsbehandling vid astma
Sjukgymnastik vid astma
Behandling med nebulisator som underhållsbehandling bör endast ges till astmapatienter som av någon anledning inte kan inhalera via dosaerosol eller pulverinhalator eller när det föreligger speciella behov. Indikation bör prövas av specialist inom lungmedicin, allergologi eller av internmedicinare med specialintresse för astmabehandling. Behandlingen utprovas av sjukgymnast.
Sjukgymnastisk andningsvård bygger på ”Hjälp till självhjälp” där patienterna genom aktivt deltagande i utbildning får lära sig att ta ansvar för sin behandling i så stor utsträckning som möjligt. Sjukgymnast bör delta i patientutbildningen med information om och träning i andningsteknik, inhalationsteknik, host- och huffteknik. Flera internationella studier har visat att den fysiska kapaciteten hos både barn och vuxna med astma är sänkt. Detta beror till stor del på rädsla för att anstränga sig, eftersom de får andningsbesvär i samband med ansträngning. Träning förbättrar den fysiska förmågan, minskar problemen med andfåddheten och förbättrar de ansträngningsutlösta besvären. Många patienter med astma behöver få hjälp av sjukgymnast för att komma igång med konditionsträning och/eller styrketräning. Vissa astmapatienter kan även ha behov av kroppskännedomsträning och/eller avspänningsträning. Fysisk träning på recept kan vara ett alternativ. (7,10)
Astmapatienter med rhinokonjuktivit bör behandlas med antihistaminer och nasala steroider. Nästäppa bör behandlas för att underlätta näsandning. Astmapatienter med anafylaxi i anamnesen bör noggrant utredas och ha tillgång till adrenalin i injektionsform (Anapen®, Epipen®), perorala steroider och antihistamin. Vid allergenutlöst astma har specifik immunterapi (SIT)=hyposensibilisering ibland effekt. För att sådan behandling skall kunna genomföras måste patienten ha symptomfria perioder och nödvändig farmakoterapi. Vid pollenallergi övervägs behandlingen om patienten inte når full symtomkontroll med farmaka under säsongen. Behandling inleds efter avslutad säsong. Vid svår IgE-medierad allergisk astma med otillräcklig effekt av sedvanlig underhållsbehandling kan behandling med omalizumab övervägas. Detta bör i så fall ske på specialistmottagning efter noggrann allergiutredning och med särskild utvärdering och redovisning av behandlingsresultatet.
Astmabehandling under graviditet och amning Astmabehandling under graviditet följer samma principer som annars. Behandling med beta-2-agonister, inhalationssteroider och även perorala steroider skall ges när indikation finns. Vid peroral steroidbehandling under graviditet är prednisolon att föredra. Fostret blir mera hypoxiskt än modern vid en astmaattack. Under amning kan beta-2stimulerare och inhalationssteroider ges men vid peroral steroidbehandling bör barnläkare konsulteras. Beträffande antihistaminer vid graviditet och amning hänvisas till uppgifter från läkemedelsverket. Riskerna bedöms numera vara mycket små även för flera av de vanligen använda icke sederande preparaten.
- 12 -
Behandlingsplan vid astma
Kontrollintervall – astmauppföljning
Vid alla återbesök är anamnesen viktigast. Fråga efter förekomst av nattsymtom, ansträngningsutlösta symtom, behov av extra bronkvidgande läkemedel samt akutbesök på sjukhus eller i primärvården. Alla med svår eller medelsvår astma bör ha skriftlig behandlingsplan för försämringsperioder. För andra patienter med mer lindrig sjukdom kan det vara tillräckligt att patienten muntligt informeras om hur medicineringen kan ändras vid infektioner, före ansträngning och vid ökad allergenförekomst.
Patienter med intermittent eller lindrig astma kan behöva 0–1 besök per år, medelsvår astma 1–2 besök per år och de med svår astma 2–4 besök per år. Besöksintervallen behöver dessutom individualiseras med hänsyn till patientens ålder, uppnådda behandlingsmål och behov av upptrappning respektive nedtrappning av underhållsbehandlingen. Speciellt bör man uppmärksamma svårigheterna att bibehålla god astmakontroll i den ålder då unga astmatiker överförs från barn- till vuxensjukvård. Telefonrådgivning och telefonrecept
Optimal lungfunktion vid astma Ett mål med astmabehandlingen är att patienten uppnår en så nära normal lungfunktion som möjligt. Optimal lungfunktion bestäms genom mätning av FEV1 efter 3-6 månaders behandling med inhalationssteroider eller efter 2-3 veckors peroral steroidkur. Vid fortsatt uppföljning av patienten kontrolleras om denna funktion bibehålls. Målet för god astmakontroll är att patienten bibehåller 90 procent av sitt bäst uppnådda FEV1 eller PEF. PEF eller FEV1-mätning hemma ger ett mått på variabiliteten och underlättar styrning av behandlingen framför allt vid försämringsperioder.
I många fall kan en god telefontillgänglighet, antingen hos specialutbildad sjuksköterska eller hos patientens egen läkare underlätta för patienten att bibehålla god astmakontroll. Det är inte ovanligt att patienter får sina astmaläkemedel förnyade efter telefonkontakt med en sjuksköterska. I dessa fall kan patienten tillfrågas om förekomst av nattliga astmabesvär, akutbesök, behov av bronkdilaterande läkemedel på grund av akuta astmasymtom och ansträngningsutlösta symtom. Vid tecken till otillräcklig astmakontroll kan patienten behöva ett återbesök. (1)
- 13 -
4b Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Diagnostik och klassificering av KOL KOL diagnostiseras genom att lungfunktionsdata bedöms tillsammans med anamnes, statusfynd och lungröntgen (1,2,4). För definitioner se sidan 3. Följande symtom ger misstanke om KOL: • • • • • •
Långvariga eller upprepade episoder med hosta med eller utan upphostning Ansträngningsdyspne som långsamt ökar över tiden Pip i bröstet är vanligt vid KOL liksom vid astma Ökad benägenhet för luftvägsinfektioner I senare skede även vilodyspné, undernäring, muskelsvaghet och benskörhet När kronisk andningssvikt tillstöter påverkas dessutom hjärta, njurar och blodcirkulation med ödem och takyarytmier som vanliga följder
Spirometri vid KOL Med spirometer påvisas en inte helt reversibel luftvägsobstruktion. Denna manifesteras som en sänkt FEV1/VC-kvot (=FEV %) < 70 % vid spirometri efter bronkdilatation. Observera att den FEV1/FVC-kvot som många spirometrar anger ibland blir hög eftersom FVC kan vara lägre än VC vid obstruktivitet pga. dynamisk luftvägskompression vid forcerad exspiration. Vid KOL normaliseras inte spirometrin efter bronkdilaterande behandling eller efter steroidbehandling. Se astmaavsnittet. Vid bedömningen måste hänsyn tas till ålder. Den valda undre normalgränsen för FEV-procent (70 %) är bäst anpassad till förväntat värde för kvinnor i ålders-
intervallet 40–60 år och för män i åldersintervallet 30–50 år. Under dessa åldersintervall ger 70 % gränsen en viss underdiagnostik och över åldersintervallet en viss överdiagnostik av KOL. Det bör också beaktas att sjukdomens progressiva natur innebär att en låg FEVprocent är ett allvarligare prognostiskt fynd ju yngre patienten är. Spirometri ligger också till grund för klassificering av svårighetsgrad. Se nedan. Lungröntgen vid KOL Lungröntgen är nödvändig för uteslutande av andra tillstånd, t.ex. lungcancer och tuberkulos. Röntgenbilden kan ibland stödja diagnosen, men man bör undvika att ställa KOL-diagnos på enbart lungröntgenfynd. Exempelvis är ”lågt stående diafragmavalv” inte en tillräcklig uppgift för KOL-diagnos och en emfysemblåsa kan bero på en medfödd missbildning utan KOL-sjukdom. Utvidgad diagnostik vid KOL Alfa-1-antitrypsin i serum bör undersökas vid sjukdomsdebut före 50 års ålder, vid familjär förekomst och vid svår KOL. Tveksamhet om diagnos kan ibland föreligga efter det att basal utredning med spirometri och lungröntgen genomförts. Mer utförlig lungfunktionsundersökning kan innebära bestämning av diffusionskapacitet, vilket ger en uppfattning om diffusionsskada. Diffusionsstörning förekommer t.ex. vid emfysem (sidan 14). Bestämning av total lungkapacitet och residualvolym kan i tveksamma fall särskilja obstruktiv från restriktiv ventilationsinskränkning. Lungmekanisk undersökning kan t.ex. påvisa nedsatt lungelasticitet vid emfysem.
- 14 -
Arbetsprov – ibland utvidgat med blodgasanalys eller studium av andningsmekanik har betydelse vid invaliditetsbedömning. Bronkoskopi kan vara motiverat vid symtom som smärtor, blodhosta och om hostan på annat sätt förändrats eller om lungröntgenbilden ger misstanke om lungcancer.
patienter med hosta och upphostning utvecklar luftvägsobstruktion. Vid rökningsinducerad kronisk bronkit finns det därför goda anledningar att betrakta detta som tidigsymtom på och riskfaktor för utveckling av KOL. Vid annan genes till kronisk bronkit är risken för framtida utveckling av KOL mindre väl klarlagd.
Differentialdiagnostik Datortomografi av thorax med tunnskiktsteknik (HRCT) kan påvisa emfysem, vilket i vissa fall har differentialdiagnostiskt värde och ingår i utredning inför eventuell emfysemkirurgi.
KOL-relaterade tillstånd Emfysem definieras patologiskt anatomiskt som dilatation av luftvägar och destruktion av lungvävnaden perifert om terminala bronkioler. Antalet alveoler minskar men storleken ökar. Den yta i lungan som svarar för gasutbytet minskar och samtidigt minskar lungans elasticitet. På grund av minskad elasticitet tenderar små luftvägar att falla samman. Bronkiolit innebär förträngning i fina bronkgrenar pga. infektiös eller annan inflammatorisk genes och detta bidrar till emfysemutveckling. Många har både bronkiolit och emfysem och detta är huvudorsaken till att begreppet KOL införts. Kronisk bronkit definieras i symtomtermer som hosta med upphostning under minst 3 månader per år under åtminstone två på varandra följande år. Detta tillstånd förekommer utan obstruktivitet och innebär då inte KOLsjukdom. Det är kopplat till inflammatoriska förändringar och hypertrofi och hyperplasi av slemkörtlar i centrala bronker. Kroniska bronkitsymtom är relaterade till ökad risk för infektiösa skov. Kronisk hosta, med eller utan upphostning, föregår vanligen utveckling av luftvägsobstruktion även om inte alla
Irreversibel luftvägsobstruktion förekommer vid andra specifika sjukdomstillstånd. Exempel på sådana tillstånd är, bronkiolit, bronkiektasier, cystisk fibros, alveoliter och recidiverande luftvägsinfektioner vid kroniska immunbristtillstånd. Även tuberkulos och lungtumörer kan ibland orsaka obstruktivitet. Patienter med svår astma utvecklar inte sällan en irreversibel komponent i sin luftvägsobstruktion. Inget av dessa tillstånd bör klassificeras som KOL. Det är viktigt att notera att dyspne, lockkänsla, svårighet att få luft och bröstkorgssmärta är vanligt förekommande vid så kallad sensorisk hyperreaktivitet. Detta tillstånd kan definieras utifrån symtom vid exponering för dofter och kemiska ämnen i miljön samt förekomst av positiv capsaicininhalationstest. Mycket är dock fortfarande oklart beträffande detta syndrom. (8,9) Astma- och KOL-diagnoser får aldrig bygga på enbart anamnesuppgifter. Astmapatienter har ofta ärftlighet för atopi, ökad känslighet för luftvägsirriterande ämnen och anfall med ökade besvär. Det är vanligt med besvär från övre luftvägar och ibland finns IgE medierad allergi. Astma kan debutera i alla åldrar men det är vanligare med astmadebut i yngre år. Vid KOL sker debuten oftast i medelåldern eller senare, andningsbesvären är i tidigt skede ansträngningskorrelerade och allergiförekomsten är inte ökad.
- 15 -
Klassificering av svårighetsgrad och övergripande riktlinjer för handläggning av KOL (2) FEV1 i tabellen nedan avser värden uppmätta efter bronkdilatation. Diagnos/ Klassifikation
Definition förutom att FEV1/VC < 70 %
Preklinisk KOL FEV1 > 80 % av förväntat värde. Med eller utan hosta och upphostning FEV1 60-79 % Lindrig KOL av förväntat värde Med eller utan symtom
Medelsvår KOL
Svår KOL
FEV1 40-59 % av förväntat värde Med eller utan symtom Utan förekomst av andra negativa prognosfaktorer (se nedan)
FEV1 < 40 % av förväntat värde, eller FEV1< 50 % av förväntat värde och förekomst av andra negativa prognosfaktorer (se nedan)
Handläggning Obs! Väg alltid in åldern vid ställningstagandet Rökanamnes och rökstoppsprogram Information om spirometriresultat Rökanamnes och rökstoppsprogram Information om spirometriresultat
Överväg influensa- och pneumokockvaccination Om samtidig dyspné görs klinisk utredning Överväg annan diagnos Överväg årlig uppföljning med spirometri Om reversibilitet efter bronkdilatation ej påvisats är läkemedelsbehandling sällan indicerad Rökanamnes och rökstoppsprogram Information om spirometriresultat
Influensa- och pneumokockvaccination Uppföljning med spirometri, vikt och BMI Överväg pulsoximetri, särskilt om FEV1 <50% av förväntat Om SaO2 <90 % kontrolleras även blodgas Överväg osteoporosprofylax Läkemedelsbehandling enl. rekommendationer Stimulera till fysisk aktivitet och överväg multidisciplinär rehabilitering och patientutbildning Rökanamnes och rökstoppsprogram Information om spirometriresultat Influensa- och pneumokockvaccination Uppföljning med spirometri, vikt, BMI Läkemedelsbehandling enl. rekommendationer Överväg multidisciplinär rehabilitering och patientutbildning
Blodgas Osteoporosprofylax
För svenskar rekommenderas det svenska normalmaterialet enl. Hedenström. Ovanstående svårighetsgradering har anpassats till svensk handläggnings- och behandlingstradition och avviker något från internationella riktlinjer (GOLD) beträffande valda spirometrigränser. KOL-patienternas vårdbehov liksom risken för komplikationer ökar och prognosen försämras med ökande svårighetsgrad.
Faktorer, utöver lungfunktion, som påverkar svårighetsgradering och prognosbedömning: FEV1 i % av förväntat värde är den viktigaste kända prognosfaktorn vid KOL, utöver ålder. Andra viktiga negativa prognosfaktorer är: • Svår kronisk hypoxi (pO 2 ≤ 7,3 kPa). • Kronisk hyperkapni (pCO 2 ≥ 6,5 kPa)
•
Cirkulationspåverkan (t ex perifera ödem eller tachycardi). • Låg kroppsvikt Om någon av ovanstående manifestationer återfinns skall sjukdomen uppfattas som svår vid FEV 1 < 50 % av beräknat värde. Vid FEV 1 > 50 % av förväntat bör i första hand annan förklaring till blodgasrubbning, cirkulationspåverkan eller låg kroppsvikt övervägas.
- 16 -
Behandling av KOL
•
Målsättning och strategi Möjligheterna att förbättra lungfunktionen vid KOL är begränsade. Ett viktigt mål blir i stället att lära patienten att leva med sitt lungfunktionshandikapp och om möjligt motverka försämring. Se ovan under avsnittet ”Klassificering av svårighetsgrad och övergripande riktlinjer för handläggning av KOL”
•
Behandling av akuta symtom vid KOL Exacerbation karakteriseras av försämring av habitualtillståndet med förvärrad hosta och förändrad typ eller mängd sputum samt ökad dyspne. Behandlingen vid exacerbation avgörs av svårighetsgraden: Exacerbation utan ökad obstruktivitet • Antibiotika endast vid tecken till bakteriell infektion. Exacerbation orsakas ofta av virusinfektioner. Exacerbation med lindrig obstruktivitet • Optimering av bronkdilaterande behandling. • Antiinflammatorisk behandling med prednisolon 0,4 - 0,6 mg/kg/dag i 1-2 veckor. • Antibiotikum vid tecken till bakteriell infektion. I första hand väljs amoxycillin, doxycyclin eller trimetoprim-sulfapreparat. Andra medel användes endast vid besvärliga recidiv eller allergi-problem, helst efter svar på sputumodling. Exacerbation med svår obstruktivitet • Behandling enl. schema för akut astma. Se sidan 9. • Antibiotika, se ovan.
Observera att en liten grupp av KOLpatienter, företrädesvis de med cyanos och vätskeretention men utan svår dyspne kan utveckla kolsyreretention och avlida i kolsyrenarkos om syrgas ges okontrollerat. Hypoxi är emellertid också farligt. Om oxygen tillförs måste beredskap för assisterad ventilation finnas under transporten till sjukhus. Behandling med NIPPV (non invasive positive pressure ventilation) vid akut försämring av KOL med hypercapni leder till snabb förbättring av blodgaser, mindre behov av intensivvård med intubering och lägre mortalitet.
Uppföljning efter akutbehandling •
Patienter bör efter en lindrig exacerbation ha uppföljning på vårdcentral med lungfunktionskontroll. • Patient med svår obstruktivitet skall överflyttas till akutmottagning efter inledd behandling. Se även indikationer för remiss till specialistmottagning vid lungfunktionsnedsättning. Nedre luftvägsinfektioner vid KOL och kronisk bronkit
Dessa infektioner är huvudorsaken till den ökade dödligheten hos KOL -patienter som samtidigt har kronisk bronkit. Patienter med KOL har ökad risk för att drabbas av samhällsförvärvad pneumoni. Problem med återkommande infektioner kan förväntas minska efter rökstopp. Vid exacerbation av kronisk bronkit talar förekomst av minst två av följande tre symtom för bakteriell genes och behov av behandling med antibiotika: Ökad sputumvolym, ökad sputumpurulens och ökad dyspne. Samtidig förekomst av svår hjärtsjukdom eller anamnes på återkommande exacerbationer (≥4 per år) stärker indikationen för antibiotikabehandling.
- 17 -
Handläggning av KOL-patienter i stabil fas Sekundärprevention vid KOL Sekundärprevention innebär åtgärder för att förhindra symtom och försämring av redan uppkommen sjukdom: Behandling av nikotinberoende Rökslutarstöd är den på sikt avgörande behandlingen vid KOL. Att sluta röka är den enda åtgärd som kan bromsa sjukdomen och påtagligt minska dödligheten i KOL. Enkla frågor från sjukvårdspersonal om rökvanor kopplade till bestämda besked om att patienten måste sluta röka är effektivt när det sker som rutin. Individuell rådgivning till rökare är därför varje läkares ansvar. Mer omfattande rådgivning med flera besök, eventuellt kompletterad med läkemedel, ökar effektiviteten. Enligt en gjord beräkning är kostnadseffektiviteten större vid intensiv rökavvänjningsverksamhet än vid enkel rådgivning, och detta gäller inte enbart sparade levnadsår utan också dessa års kvalitet. En mer omfattande rökavvänjningsverksamhet med rådgivning, läkemedelsförskrivning och återbesök kräver speciell organisation. Behov av sådan organiserad verksamhet finns inom både primärvård och specialistvård. Särskilt stort är behovet inom discipliner som vårdar många patienter med rökrelaterade sjukdomar, t.ex. lungmedicin, kardiologi samt inom primärvården. Speciella rökavvänjningskliniker kan ha ledningsansvar för rökavvänjningsverksamheten. Arbetsmiljö Sambandet mellan vissa arbetsmiljöer och utveckling av KOL är välbelagt, t.ex. vid lantbruksarbete. I vissa fall kan det därför bli aktuellt att diskutera byte av arbetsmiljö är indicerat när KOL påvisats. Dessa åtgärder saknar emellertid vetenskaplig
dokumentation och de sociala riskerna med att tillråda arbetsbyte måste beaktas. I vissa fall kan dock exponeringen vara så omfattande och känsligheten så stor att arbetsbyte måste förordas. I första hand gäller detta patienter som har alfa-1antitrypsinbrist. Viktkontroll och koståtgärder Vid KOL förekommer problem med övervikt, undervikt och undernäring. Oavsett vikt kan bristtillstånd föreligga pga. felaktig kost. Övervikt är en belastning för en person med nedsatt andningsförmåga, men har inte visats ha en negativ inverkan på överlevnad. Undervikt och/eller undernäring är vanligt vid KOL och anses bero på ett ökat och energikrävande andningsarbete, metabolism stimulerad av nikotin, pågående inflammation, dåligt kostintag och förhöjd dietinducerad värmeproduktion. Undervikt/undernäring uppträder redan vid halverad lungfunktion och blir vanligare vid ökande sjukdomsgrad. Undernäring är en oberoende riskfaktor för tidig död till följd av KOL. Låg vikt pga. ett lågt energiintag är även relaterad till dålig muskelfunktion, osteoporos, frusenhet och lägre livskvalité. Undervikt medför ett ökat behov av intensivvård vid försämringsskov. Nutritionsbehandling av dåligt nutrierad KOL-patient är enligt studier en förutsättning för att patienten skall orka träna. Vid uppföljning av KOL-patienter är det viktigt att upptäcka viktförlust på ett så tidigt stadium som möjligt. Det är svårt men möjligt att vända en negativ viktutveckling vid avancerad malnutrition hos KOL-patienter. Rätt nutritionsinsatser kan leda till ett ökat välbefinnande, minskad grad av andnöd och troligen även till förbättrad lungfunktion. En studie antyder ökad överlevnad om patienten kan öka sin kroppsvikt med 2 kg.
- 18 -
Infektionsprofylax vid KOL Vaccination mot pneumokocker och influensa är angeläget vid medelsvår och svår KOL men kan övervägas även vid lindrig KOL. N-acetylcystein kan prövas hos patienter med kronisk bronkit och recidiverande exacerbationer. Osteoporosprofylax vid KOL Benskörhetsfrakturer är ett påtagligt kliniskt problem vid KOL. Steroidbehandling och undernäring tycks ha stor betydelse. En frikostig inställning till bentäthetsmätning är motiverad med tanke på problemets omfattning. Läkemedelsverkets konsensusdokument om osteoporosbehandling uppmärksammar särskilt peroral steroidbehandling mer än 6 månader, BMI < 20 och rökning. Tecken på osteoporos i kotpelaren vid vanlig lungröntgenundersökning bör observeras. Säkrat dygnsbehov av kalcium och Dvitamin minskar urkalkning och ger viss minskning av frakturrisk. Bisfosfonater kan övervägas vid peroral steroidbehandling, eftersom de reducerar kortikosteroidinducerad minskning av benmassan. Behandlingen av osteoporos bör följa allmänna riktlinjer för osteoporosbehandling.
Sjukgymnastik vid KOL Den sjukgymnastiska behandlingen syftar till att förbättra, bibehålla eller kompensera de rörelse- och funktionsproblem som sjukdomen kan orsaka. Sjukgymnastik vid KOL kan omfatta fysisk träning, sekreteliminering, träning i andnings- och hostteknik, avspänningsövningar och bäckenbottenträning vid inkontinens. Den fysiska prestationsförmågan hos personer med KOL är nedsatt och det är av stort värde både fysiskt och psykiskt för alla att bedriva någon form av fysisk träning. Denna bör vara allsidig och
omfatta konditionsträning, styrketräning (uthållighetsstyrka) samt rörelseträning. Träning för patienter med medelsvår till svår KOL bör inledningsvis ske under ledning av sjukgymnast. Träning av andningsteknik syftar till att minska dyspnen genom att minska andningsarbete, sänka andningsfrekvens, avlasta accessorisk andningsmuskulatur samt om möjligt förbättra diafragmas funktion. Host- och huffteknik tränas för att underlätta sekretmobilisering då KOLsjukdomen ofta medför en ökad slemproduktion. De flesta patienter behöver detaljerade och upprepade instruktioner innan de själva kan sköta sin träning av andningsteknik. Inkontinensproblem hos kvinnor med KOL uppmärksammas sällan men förekommer ofta på grund av kronisk hosta och svag muskulatur. (2,7,10)
Arbetsterapi vid KOL Framskriden KOL medför ofta en betydande nedsättning av patientens förmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet (ADL). Arbetsterapeutiska insatser kan leda till högre grad av aktivitet och autonomi, fysiskt såväl som psykiskt och socialt. Behandlingen individualiseras och kan omfatta ergonomisk rådgivning, information, träning, hjälpmedel och ibland bostadsanpassning. KOL-patienters behov av socialt stöd och hjälp med ADL får inte försummas. Erfarenhetsmässigt noteras hjälpbehovet ofta sent. En arbetsterapeut kan på ett tidigt stadium identifiera KOL-patienters behov inom ADL-området.
Kuratorskontakt vid KOL Sjukdomen innebär ofta en stor förändring av hela livssituationen. Patienten kan behöva hjälp med att hitta rätt arbetsnivå och behöver stöd psykosocialt och vid kontakt med samhällets olika rehabiliteringsinstanser.
- 19 -
Underhållsmedicinering vid KOL Syrgas (oxygen) påverkar prognosen positivt vid KOL-orsakad kronisk respiratorisk insufficiens. (Se sidan 20) Behandling med bronkdilaterare eller inhalationssteroider har inte säkert visat sig påverka det underliggande sjukdomsförloppet utan har betraktats som symtomatisk. Effekten av behandlingen är dock måttlig. Intressant är emellertid att man påvisat en påtaglig minskning av exacerbationsfrekvens vid behandling med inhalationssteroider vid måttlig och svår KOL. I klinisk verksamhet förekommer också KOL-patienter, som uppvisar gemensamma drag med astmatiker, t.ex. de som uppvisar mer omfattande förbättring vid reversibilitetstestning. Det är särskilt
viktigt att prova läkemedelsbehandling i denna patientgrupp. Läkemedlen måste dock utprovas individuellt, och inhalationsteknik måste övas och kontrolleras. Det viktigaste vid en bedömning av ett läkemedels effekt vid KOL är patientens upplevda minskning av symtomen. Viktiga områden att penetrera är följande: • Begränsning av fysisk aktivitet, som är viktig för patientens vardag • Obehag av dyspne • Störningar i sömnkvalité • Vitalitet (ork, energi och kraft) • Förmåga att hantera sjukdomen (”coping”) • Övriga symtom, till exempel hosta, slem och pip i bröstet (1,2,3,4,5)
Läkemedelsverkets rekommendationer sammanfattas i tabell (1,3) Kortverkande ß2-agonister
Långverkande ß2-agonister
Ipratropium
Teofyllin
Ej indicerat
Ej indicerat
Ej indicerat
Ej indicerat Ej indicerat
Ej indicerat
Ej indicerat
Ej indicerat
Ej indicerat
Ej indicerat Ej indicerat
Ej indicerat
Ej indicerat
Kan prövas
Kan prövas
Rek. ej
Medelsvår KOL
Rek. ej som regelbunden behandling
Kan prövas
Kan prövas
Rek. ej
Svår KOL
Rek. ej som regelbunden behandling
Kan prövas
Kan prövas
Rek. ej
Preklinisk KOL Lindrig KOL utan symtom Lindrig KOL med symtom
Acetylcystein
Vid kronisk bronkit med täta exacerbationer Vid kronisk bronkit med täta exacerbationer Vid kronisk bronkit med täta exacerbationer
Inhalationsste roider
Rek. ej
Kan prövas särskilt vid frekventa exacerbationer Bör prövas särskilt vid frekventa exacerbationer
Dessa rekommendationer är från 2002. Vår nuvarande uppfattning är att inhalationssteroider bör insättas vid måttlig och svår KOL om patienten har exacerbationer. Antalet exacerbationer kan då minskas och sjukdomsförloppet sannolikt påverkas. Exacerbationer medför i sig ett stort lidande för patienten och ökar även risken för kardiovaskulära komplikationer. Den exacerbationsförebyggande tilläggseffekten av acetylcystein är troligen försumbar om patienten redan står på inhalationssteroider. Antikolinergika bedöms vara värdefulla för de flesta patienter med medelsvår och svår KOL.
- 20 -
Kirurgisk behandling vid KOL
Uppföljning av KOL-sjukdom
Volymreducerande lungkirurgi görs med syftet att minska dyspne och förbättra patienternas prestationsförmåga och livskvalitet. Patienter med FEV1 <35 % av beräknat normalvärde och >20 % av förväntad diffusionskapacitet kan efter noggrann lungmedicinsk utredning vara aktuella för denna behandling. Effekten av ingreppet avtar dock redan efter några få år. Hos patienter med avancerad KOL och bevarade organfunktioner i övrigt kan transplantation övervägas. Framför allt gäller detta patienter med alfa-1-antitrypsinbrist.
Patienten följs för att bedöma takten på sjukdomsprogressen och därmed prognosen. Det viktigaste är att följa patientens BMI, fysiska förmåga t ex med gångtest och upplevd livskvalitet. Spirometri är också ett viktigt hjälpmedel vid utvärdering av behandlingsförsök och för långtidsuppföljning. Indikationen för regelbunden uppföljning är starkast vid fortsatt rökning hos patienter med svår och medelsvår KOL. Vid mild KOL kan man uppmana patienten att själv ta kontakt vid försämring och istället i högre grad fokusera insatserna på rökavvänjning.
Kronisk respiratorisk insufficiens Definition Kronisk respiratorisk insufficiens betyder kronisk andningssvikt och innebär bestående hypoxi (pO2 <8,0 kPa) och/eller koldioxidretention (pCO2 >6,5 kPa). Observera att definitionen utgår från blodgasvärden och beskriver inte symtom. Symtom Ibland ses en smygande försämring med trötthet som enda symtom. Ofta föreligger emellertid ett försämrat allmäntillstånd och syrebristsymtom med sviktande organfunktioner. Syrebrist medför störda cerebrala funktioner med dysfori och minnessvårigheter och hjärtpåverkan med
högersvikt samt sekundär polycytemi. Ödem kan uppkomma även pga. andra mekanismer. Behandling Om pO2 varaktigt trots optimal behandling av exacerbation och vätskeretention ligger under 7,5 kPa kan kontinuerlig syrgasbehandling vara aktuell. Denna utprovas och kontrolleras av specialist i lungmedicin. Målsättning med syrgasbehandling är att minska syrebristsymtomen. För patienter med andningssvikt uppnås med syrgasbehandling både förbättrad livskvalitet och förlängd överlevnad. Andfåddheten påverkas emellertid sällan av syrgas och andfåddhet är inte heller någon indikation för syrgasbehandling.
- 21 -
5. Vårdkedjan Vårdorganisation För att vårdkedjan skall fungera optimalt krävs upparbetade kontaktytor och väl fungerande remissvägar. För att uppnå detta rekommenderas lokalt utvecklande av samverkansrutiner t ex genom processarbeten. Arbetssättet beskrivs närmare på regionens hemsida: http://www.vgregion.se/vgrtemplates/Page____15147.aspx
Astma Kommunal hälso- och sjukvård För patienter inskrivna i kommunal hälsooch sjukvård skall det vara klarlagt vem som är ansvarig läkare inom primärvård och/eller länssjukvård. Individuell vårdplan bör upprättas. Kommunen ansvarar då för att patienten får ordinerad behandling samt god omvårdnad.
Specialiserad allergiutredning av luftvägsoch allmänsymtom är centraliserad till Allergicentrum KSS. Där kan sjuksköterska utföra pricktest efter remiss från distriktsläkare i vissa fall utan att bedömning sker av mottagningens läkare (”systertest”). Allergikonsulent bistår med miljöutredningar och speciell rådgivning. Utredning av allergier med huvudsakligen hudsymtom handläggs av hudläkare och remiss ställs till hudmottagning.
Primärvården
KOL
Primärvården diagnostiserar och följer upp astmasjukdomen. Patientgruppens stora behov av instruktion och utbildning nödvändiggör att en del av detta arbete förläggs till specialutbildade sjuksköterskor på så kallade astmamottagningar. Denna mottagningsverksamhet skall ha ansvarig läkare.
Kommunal hälso- och sjukvård
Länssjukvården Länssjukvårdens specialistmottagningar skall fungera som en resurs för initial allergiutredning samt vidare differentialdiagnostisk utredning och behandling av svårare fall av astma. Se indikationer för remiss till specialist. Arbetsterapeuter, dietister, kuratorer, läkare, sjuksköterskor och sjukgymnaster är viktiga resurser i denna verksamhet.
För patienter inskrivna i kommunal hälsooch sjukvård skall det vara klarlagt vem som är ansvarig läkare inom primärvård och/eller länssjukvård. Individuell vårdplan bör upprättas. Kommunens sjuksköterska ansvarar för att patienten får ordinerad behandling, t.ex. oxygen, nebulisering och andra läkemedel. Ansvaret innefattar också att bevaka patientens nutritionsläge och ge god omvårdnad. Sjukgymnast kan bistå med träning av inhalationsteknik, andningsgymnastik, fysisk träning och utprovning av gånghjälpmedel. Arbetsterapeut utreder behov av ADLhjälpmedel och bostadsanpassningar.
- 22 -
Primärvården Det är väsentligt att KOL-sjukdomen diagnostiseras tidigt och att vikten av rökavvänjning betonas. Samtal om rökningens skadeeffekter skall i första hand ske i den dagliga patientkontakten. Vid mild KOL-sjukdom kan man avstå från andra åtgärder än rökavvänjning. Patienter som får ökade besvär får söka vid behov. De som uppvisar frekventa exacerbationer och snabbt försämrad lungfunktion bör följas upp mera noggrant. Sjuksköterskebaserad KOL-mottagning är ett rationellt sätt att hantera den växande gruppen KOL-patienter. En sådan mottagning bör bemannas av specialutbildad sjuksköterska och ha ansvarig läkare. Dessa mottagningar byggs upp efter lokala förutsättningar och kan kombineras med astmamottagning. Resursmässigt är det viktigt att tänka på att detta är en lika stor patientgrupp som astmapatienterna. Arbetsterapeuter, dietister, kuratorer och sjukgymnaster är viktiga resurser i teamet runt KOL-patienten. Länssjukvården Länssjukvården ansvarar för utredning av oklara fall, insättande av behandling vid svår KOL-sjukdom, uppföljning av svår KOL-sjukdom med kronisk respiratorisk
insufficiens eller annan svår allmänpåverkan och behandling av svåra KOL-exacerbationer (se indikationer för remiss till specialist). Vid användning av oxygenkoncentrator i den kommunala hälso- och sjukvården ansvarar lungmottagning för installation, introduktion, undervisning och rådgivning. Länssjukvården skall även i övrigt bistå kommunal hälso- och sjukvård och primärvård med utbildning av personal. Inom länssjukvården skall KOLmottagningar med tillgång till specialutbildad sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, dietist, kurator och en ansvarig läkare finnas vid de större sjukhusen. Målsättningen är att minska slutenvårdsbehovet, avlasta den vanliga mottagningen och samtidigt åstadkomma en kvalitetshöjning av vården. Vi ser dessa KOL- mottagningar även som en bas för vidareutbildning av personal från primärvård och kommunal sjukvård i framtiden. Samverkan Primärvårdens KOL-verksamhet måste samverka med den kommunala hälso- och sjukvården och länssjukvården för att klara den vård som beskrivs i SoS nationella riktlinjer från 2004.
Indikationer för remiss till specialist Astma • • • • • • • •
Patienter med akut astma som ej förbättras efter akutbehandling enl. ovan. Nydebuterade astmatiker bör noggrant diagnostiseras inför en långvarig behandling. Remiss för allergiutredning blir ofta aktuellt särskilt för unga. Vid differentialdiagnostiska svårigheter. Patienter som inte blir symptomfria av behandling med bronkdilaterare och inhalationssteroider i ordinära doser. Patienter som haft allvarliga akuta astmaattacker, som krävt intensivvård. Patienter med behov av råd beträffande miljösanering eller ställningstagande till hyposensibilisering. Vid misstanke om yrkesbetingad sjukdom. För bedömning av arbetsförmåga på lång sikt/pensionsutredning.
till AM till AC till LM till AC till LM, MM till AC till LM till LM, MM
- 23 -
Indikationer för remiss till specialist forts KOL • • • • • • • • •
Patienter med exacerbation och svår obstruktivitet. Vid oklarhet beträffande diagnos och behandling. Patient med KOL före 45 års ålder utan påtaglig rökning i anamnesen Vid snabbt tilltagande lungfunktionsnedsättning dvs. >100 ml/år i FEV1-sänkning. Vid ställningstagande till behov av nebulisatorbehandling i hemmet. Vid omfattande rehabiliteringsbehov Vid oklara lungröntgenförändringar eller hemoptys. Vid behov av utredning inför eventuell kirurgisk behandling. Vid svår KOL-sjukdom med uttalad funktionspåverkan och/eller malnutrition, eller annan misstanke om respiratorisk insufficiens t.ex. SaO2 <90-92 % i vila, tillkomst av högersviktsymptom eller polycytemi
till AM till LM till LM till LM till LM, MM till LM, MM till LM till LM
till LM, MM
AC= Allergicentrum KSS, AM= Akutmottagning, MM= Medicinmottagning, LM= Lungmottagning KSS
6. Fortbildningsinsatser Astma och KOL Astmasjuksköterska bör ha genomgått en vidareutbildning på högskolenivå beträffande astma, obstruktiv lungsjukdom och allergi samt praktisk utbildning i användande av spirometer. KOL-sjuksköterska bör ha motsvarande utbildning som astmasjuksköterska och på många vårdcentraler sköts dessa uppgifter av samma personer. Sjukgymnaster på länssjukvårdsnivå bör ha vidareutbildning inom området. Vidareutbildning av distriktsläkarna kan ske via den ordinarie vidareutbildningen.
AT-läkarna kan nås via speciella utbildningsdagar. Under 2006 skall detta vårdprogram presenteras och sedan får utbildningsbehovet följas upp kontinuerligt. Utbildning av sjuksköterskor, sjukgymnaster och annan sjukvårdspersonal inom kommunal hälso- och sjukvård, primärvård och länssjukvård beträffande dessa sjukdomar bör också anordnas i samverkan lämpligen med 2-3 eftermiddagsträffar/år i länet. Det ges också möjlighet till auskultation på specialistmottagning.
- 24 -
7. Förslag till förändringar som kräver nya resurser Den angelägna frågan om rökavvänjning kan utredas med deltagande från sjukvårdens olika nivåer och discipliner genom t.ex. processarbete. Rökavvänjning har stor betydelse för utvecklingen av många sjukdomar och en särskild resurs för detta skulle på sikt kunna ge en stor hälsoekonomisk vinst.
8. Patientföreningarna Astma- och allergiförbundet Arbetar aktivt för att: - Påverka samhället att åstadkomma bättre levnadsvillkor för människor med astma eller allergiska sjukdomar. - Genom upplysning och information nå större förståelse för astmatikers och allergikers situation. - Stötta och hjälpa föreningsmedlemmar genom praktiska råd och information samt ge möjlighet att få möta andra i samma situation för erfarenhetsutbyte. Som medlem får man föreningens tidning ALLERGIA. Webb: http://www.astmaoallergiforbundet.se Astma och allergiföreningen i Västra Götaland Nordost Postadress: Ahlsons handikappcenter · Malmgatan 36 532 32 SKARA E-post:
[email protected] Webb: http://www.astmaochallergi.se/ Lokalföreningar: Se hemsidorna ovan eller lokal information.
Hjärt- och lungsjukas riksförbund Arbetar aktivt för att: - Ta vid ”när sjukhuset gjort sitt” och komplettera den information som givits samt dela med sig av egna erfarenheter i samtalsgrupper och andra sammankomster. - Via olika aktiviteter t.ex. motion och avslappningsövningar hjälpa personer med hjärt- och lungsjukdomar till ett bättre liv. - Genom opinionsbildning öka förståelsen hos allmänhet och beslutsfattare för behovet av hjärt-lungsjukvård. Webb: http://www.hjart-lung.se Hjärt- och Lungsjukas länsförening i Västra Götaland Postadress: Edsvägen 3, 462 35 VÄNERSBORG Tel: 0521-106 90 Fax: 0521-106 90 E-post:
[email protected] Webb: http://home.swipnet.se/VastraGotaland Lokalföreningar: Se hemsidorna ovan eller lokal information.
- 25 -
9. Kvalitetsutveckling Kvalitet handlar om att ständigt förbättra omhändertagandet av patienter i vårdkedjan och därmed tillfredsställa patientens behov och förväntningar. Hur kan vi lyckas med detta? Det är oerhört viktigt att systematiskt undersöka patienternas behov och förväntningar för att använda som underlag i förbättringsarbetet och för att skapa hög tillgänglighet i vårdkedjan. Detta kan ske genom t ex enkäter, intervjuer eller med hjälp av fokusgrupper. Verksamheten bör dessutom utvärderas återkommande och förbättras genom att t.ex. mäta definierade effektmål: • Andel patienter med utförd viktkontroll under en given tidsperiod. • Andel patienter som vaccinerats
• •
mot influensa de senaste 12 månaderna av antalet patienter med medelsvår/svår KOL. Andel patienter med utförd spirometri av antal nydiagnostiserade patienter. Andel rökare av astma- respektive KOL-patienter.
Fler kvalitetsindikatorer som underlag för mätning och förbättringsarbete finns i nationella vårdprogrammet för KOL. Det är viktigt att koncentrera sig på några få indikatorer som bedöms kritiska för den egna verksamheten. Målsättningen är att mätningar ska leda till förbättringsarbete. FOU-enheterna inom primärvård respektive sjukhusvård är användbara resurser för systematisk utveckling och forskning med kvalitetsutveckling som mål.
10. Uppföljning - Utvärdering Utvärdering av effekten av vårdprogrammet bör ske om 2-3 år för att kunna dra slutsater inför revidering. Revidering av detta vårdprogram bör ske med högst 3 års intervall.
11. Mål Patienterperspektiv Patienter med astma och KOL- sjukdom skall få professionellt omhändertagande syftande till bästa möjliga funktionsnivå, optimal livskvalitet och trygghet i vårdrelationen. Alla skall få samma goda vård oavsett var man bor och var i vårdkedjan vårdtagaren befinner sig. Vårdgivarperspektiv Vårdgivare skall ha den kompetens som behövs för att bedriva vården på ett professionellt sätt. Vårdkedjeperspektiv Utveckling och förbättring av vården är en förutsättning för ett rationellt resursutnyttjande. Samarbetet mellan olika vårdnivåer bör därför förbättras genom processarbete ur ett patientperspektiv. Målet är att patienten skall uppleva oss som en vårdkedja.
- 26 -
12. Implementering Vårdprogrammet skall presenteras för alla berörda vårdgivare i Skaraborg och aktualiseras via lokala processarbeten
13. Referenser 1. Socialstyrelsens riktlinjer för vård av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom, www.socialstyrelsen.se/Publicerat/2004/8575 2. Svensk lungmedicinsk förenings vårdprogram för KOL, www.slmf.se/kol 3. Läkemedelsverkets rekommendationer för farmakologisk behandling av astma resp KOL-02, www.mpa.se/om_verket/publikationer/info_fr_lv/Info_fr_LV_2002-4.pdf www.mpa.se/om_verket/publikationer/info_fr_lv/Info_fr_LV_2002-2.pdf 4. GOLD = Global Initiative For Chronic Obstruktive Lung Disease, www.goldcopd.com 5. SBU-rapport Nr 151, www.sbu.se 6. GINA-guidelines för astma, www.ginasthma.com 7. Vårdprogram Astma – KOL, Landstinget Skaraborg 1998 8. Airway sensitivity to chemicals and scents, E. Ternesten-Hasseus, Akad.avhandling, Göteborgs Universitet 2005 9. Quality of life and capsaicin sensitivity in patients with sensory hyperreactivity E. Millqvist, O. Löwhagen, M. Bende, Allergy 2000: 55; 540-545 10. FYSS, Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, Statens Folkhälsoinstitut, www.svenskidrottsmedicin.se/fyss/fysspdf.html
