NOMEPAGINA: SANITA SAMONOGRAFIA 19 22/03/02 Autore: BTRALDI Data e Ora di stampa: 19/03/02 17.01 Colore: C
manager&evidence health Farmaci Consigli per evitare e prevenire gli Adverse drug events negli ospedali
Ma l’«Ade» può attendere Ogni anno negli Usa 770mila pazienti sono colpiti da reazioni avverse provocate dai farmaci Gli ospedali possono evitare i costi in più di questi errori grazie a una serie di contromisure
* GIMBE - Gruppo italiano per la medicina basata sulle evidenze
di Antonino Cartabellotta *
O
gni anno, negli Stati Uniti, oltre 770mila pazienti sono danneggiati in seguito a eventi avversi da farmaci, altrimenti chiamati “adverse drug events” (Ade): i costi stimati per ciascun ospedale sono di 1,5-5,6 milioni di dollari l’anno, con esclusione sia delle “Ade”, che non determinano ricovero ospedaliero, sia dei costi correlati alle controversie legali e alle sequele, più o meno permanenti, dei pazienti. Nel 1999 l’Institute of medicine, esaminando le cause degli errori medici e i conseguenti danni ai pazienti, concludeva che la soluzione migliore è «building a safer health system». In altre parole, solo considerando l’errore come «difetto del sistema e non del singolo professionista» è possibile mettere in atto le contromisure necessarie a ridurre il rischio di errori e di conseguenze per i pazienti. Affronteremo il problema in punti successivi. E cioè: · l’impatto economico delle Ade; · l’imprevedibilità delle Ade; · l’errore come causa di Ade; · i sistemi informatici per riconoscere e prevenire le Ade; · altri strumenti. L’impatto economico delle Ade I danni al paziente conseguenti a una terapia farmacologica sono
19 MARZO 2002
Il quesito
T
ra le aree che riguardano la gestione del rischio clinico - citato nell’articolo sugli indicatori di qualità (dicembre 2001) - le reazioni avverse da farmaci hanno un impatto considerevole sulla qualità e sui costi dell’assistenza. Quali prove di efficacia esistono sui sistemi informatici in grado di monitorare e prevenire tali eventi? Lettera firmata
tra i più comuni eventi avversi che si verificano in ospedale: il tasso delle Ade varia da 2 a 7 per 100 ricoveri, anche se è molto difficile calcolare l’incidenza a causa della variabilità con cui vengono riconosciuti e identificati gli eventi avversi. Le Ade comprendono un ampio range di situazioni cliniche: dalla banale reazione cutanea, sino alla morte del paziente. In particolare, Thomas e coll. stimano che il 9,7% delle Ade causa una disabilità permanente; Classen e coll. stimano che i pazienti con Ade hanno un rischio di morte all’incirca doppio. In questi pazienti la durata della degenza è più lunga (da uno a cinque giorni) e più costosa (in media di 9mila dollari), anche se è
NOMEPAGINA: SANITA SAMONOGRAFIA 20 22/03/02 Autore: BTRALDI Data e Ora di stampa: 19/03/02 17.03 Colore: C
manager&evidence health la natura dell’Ade a condizionare Alcuni numeri da non sottovalutare in maniera differente durata della l Nei pazienti ospedalizzati con tà di somministrazione. degenza e costi: da 677 dollari Ade la degenza media aumenta l Negli Stati Uniti si stima che gli per almeno 18 ore addizionali di di 8-12 giorni. ospedali possano risparmiare alricovero per il “prurito” fino a l La stima dei costi aggiuntivi meno $ 500.000/anno in costi 9.022 dollari e sei giornate di ricoper ciascuna ospedalizzazione diretti, grazie all’impiego dei sistevero in più per una febbre da farvaria da $ 16.000 a $ 24.000. mi informatici. maci. Un altro studio dimostra l Evidenze di buona qualità dol Rispetto a quanto accade in che i pazienti con Ade severe cumentano che, utilizzando siste- altri Paesi, in Italia manca un (aritmie, depressione midollare, mi informatici, è possibile preve- supporto istituzionale che intedepressione del sistema nervoso nire il 28-95% delle Ade. gri la continua verifica dell’apcentrale, convulsioni, emorragie) l I sistemi informatici per la prepropriatezza prescrittiva, il moavevano una degenza media di 20 scrizione di farmaci sono in gra- nitoraggio degli errori e l’impiegiorni, quelli con Ade di severità do di prevenire l’84% degli errori go di tecnologie informatiche intermedia di 13 giorni, quelli sendi dosaggio, frequenza e modali- avanzate. za Ade di 5 giorni. I rispettivi costi, per le tre categorie di pazienti, erano di 38.007 $, 22.474 $ e ciati all’Ade, non è possibile preve- tate quale causa di Ade: antibioti6.320 $. Pertanto, le Ade e le loro conse- dere una precisa relazione causa- ci (19-30% dei casi), analgesici guenze determinano un conside- effetto. Riguardo al setting assi- (7-30%), soluzioni elettrolitiche revole incremento dei costi: in stenziale, è noto che le Ade che (1-10%), farmaci cardiovascolari si verificano nelle (8-18%), sedativi (4-8%), antineorelazione alle diunità di terapia in- plastici (7-8%), anticoagulanti-anmensioni del nosocomio, negli Sta- Gli “effetti indesiderati” tensiva, determina- tiaggreganti (1,3-3%). no conseguenze ti Uniti le stime determinano più gravi per la vi- L’errore, causa di Ade parlano, per ciascuna struttura, di un incremento dei costi ta dei pazienti. Gli errori possono verificarsi in Nemmeno il tipo qualunque momento del proces1,5-5,6 milioni di per le strutture dollari all’anno, cospesso non ricoperto di farmaco è un ac- so terapeutico: nella fase di precurato elemento scrizione (39-49%), di trascriziosti che, dopo l’avdalle assicurazioni predittivo: infatti, ne (11-12%) - il trasferimento mavento della manase è vero che nes- nuale della decisione terapeutica ged care, non vensuna molecola è nella scheda del paziente - di digono più ricoperti interamente dalle compagnie assi- priva di effetti avversi, la loro stribuzione (11-14%) e di sommiconoscenza - scarsa al momen- nistrazione (26-38%). Pertanto, la curative. to della commercializzazione - si responsabilità dell’errore può escostruisce progressivamente du- sere del clinico, del farmacista, L’imprevedibilità rante la sorveglianza post- del personale infermieristico. Nedelle Ade È molto difficile prevedere in qua- marketing. Diverse classi di far- gli studi che hanno analizzato in li pazienti si verificherà un’Ade e maci sono maggiormente impu- dettaglio le cause di Ade (vedi taquale sarà il farmaco responsabile, perché le evidenze disponibili Cause di eventi avversi da farmaci non hanno ancora identificato, tranne rare eccezioni, validi fattoBates Leape Lesar Thomas ri predittivi. et al. et al. et al. et al. Per ciò che riguarda le caratteriErrori di dosaggio 31 28 58 8 stiche del paziente, a causa della Allergia nota 4 8 13 6 estrema eterogeneità della popoScambio di farmaco/paziente 4 9 5 21 lazione, se alcuni fattori - età avanVia di somministrazione 10 2 3 NR zata, severità della malattia, “intensità” del trattamento, poliFrequenza di somministrazione 17 6 NR 5 farmacia - sono variamente asso-
20 MARZO 2002
NOMEPAGINA: SANITA SAMONOGRAFIA 21 22/03/02 Autore: BTRALDI Data e Ora di stampa: 19/03/02 17.03 Colore: C
manager&evidence health bella), si evidenziano numerosi seconda modalità di funziona- tari. I risultati dell’applicazione gap di conoscenza-informazione mento fa sì che, anche se l’Ade del sistema Help non necessitain grado di determinare gli errori non è prevenibile, i sistemi infor- no alcun commento: dal numero dei professionisti. Altri errori me- matici possono riconoscerla pre- di Ade - “riportate volontariano frequenti non cocemente per- mente” - dagli operatori sanitari riportati in tabella, mettendo agli (9 nel periodo 1988-89), si è pasincludono: mancaoperatori sanitari sati a 401 Ade identificate nel In molti casi ta somministraziointervenire, mi- 1989-90 e a 598 nel 1990-91. è il gap di conoscenza di ne di una dose tigando gli effetti - Altro sistema è quello che moe informazione (7%), tecnica di della reazione av- nitora il dosaggio degli antibiotici somministrazione a provocare gli errori versa. Lungi dal in relazione alla funzione renale, errata (6%), prepoter essere com- così da identificare precocemendi medici, farmacisti scrizione illeggibile pleti, riportere- te i pazienti che ricevono dosi e infermieri (6%), somministramo di seguito al- eccessive di farmaco. Il sistema, zione ripetuta cune evidenze ottimizzando il numero e la dura(5%), interazione che documenta- ta delle somministrazioni, oltre farmacologica (3-5%), errori di no l’efficacia di tali sistemi. Eccoli ai costi della terapia antibiotica e funzionamento delle attrezzature in sintesi. alla degenza media (tabella in pa(1%) - a esempio le pompe di - Il sistema Help («Health evalua- gina), riduce drammaticamente il infusione - monitoraggio inade- tion through logical processing») numero delle Ade. guato (1%), errori di preparazio- identifica i pazienti a elevato ri- - Sistemi di identificazione allerne (1%). schio di Ade, attraverso il moni- gie. Grazie all’integrazione delle I sistemi informatici per ri- toraggio continuo di alcuni indi- cartelle cliniche con i dati della conoscere e prevenire le catori: rash cutaneo, modificazio- farmacia ospedaliera, del laboraAde ni della frequenza respiratoria e torio e di altri data base, i farmaL’attuale sistema di reporting del- cardiaca, alteraziocisti identificano le Ade è affidato sia alla capacità ni dell’udito e delprecocemente le dei clinici (e degli infermieri, ove lo stato mentale, allergie a farmaci, Dal 42 al 60% responsabilizzati) di riconoscer- convulsioni, reale interadelle reazioni avverse nonché le, sia alla loro “disponibilità” a zioni anafilattiche, zioni farmacologiriportarle su supporto cartaceo diarrea, febbre. In è colpa di dosi eccessive che e alimentari. (solitamente la cartella clinica). presenza di uno o Il sistema consenin relazione Attraverso questo sistema è pos- più di tali segni e te anche di monialle caratteristiche sibile individuare solo una mini- di alterazioni di intorare i livelli emadel paziente ma percentuale di Ade (circa il dagini di laboratotici dei farmaci al 6%). Numerosi studi hanno di- rio, di livelli ematifine di prevenire mostrato che, grazie all’utilizzo ci estremi di alcule Ade dovute a dei sistemi informatici è possibile ni farmaci, di dosaggio inappro- eccesso di dose. L’immediata prevenire sino al 28-95% delle priato in relazione all’età/peso/ “notifica” al clinico, da parte del Ade. Tali sistemi hanno due prin- funzione renale del paziente, il farmacista, di una possibile Ade cipali modalità di intervento: la sistema allerta gli operatori sani- offre la possibilità di sospendere/ prescrizione automatizzata e il riconoscimento precoce dell’Ade. I risultati dello studio di R.S. Evans et al. Almeno due studi attribuiscono il 42-60% delle Ade a un dosagPrima Dopo gio eccessivo del farmaco in relaDose media 10,10 8,90 zione alle caratteristiche del paziente (peso, malattie concomiMedia grammi 9,70 8,70 tanti, funzione renale); i sistemi Costo medio ($) 92,96 80,62 informatici permettono ai mediN˚ Ade 82 14 ci di considerare questi fattori al momento della prescrizione al fiDurata degenza 7,0 6,6 ne di ottimizzare i dosaggi. La
21 MARZO 2002
NOMEPAGINA: SANITA SAMONOGRAFIA 22 22/03/02 Autore: BTRALDI Data e Ora di stampa: 19/03/02 17.03 Colore: C
manager&evidence health sostituire il farmaco 17%. - I sistemi di “alert”. Presso il “incriminato” evitando l’evoluzio- - «Regenstrief medical record sy- «Good samaritan regional medine dell’Ade verso forme più se- stem» (Rmrs). È una cartella clini- cal center» è stato sviluppato un vere. Grazie a questo sistema di ca informatizzata in uso al sistema per identificare e riconoscimento pre«Wishard me- “allertare” gli operatori sanitari coce delle allergie, morial hospi- su errori prescrittivi e Ade. Il nel 99% dei casi venital». Overha- sistema contiene svariate tipoloI sistemi informatici va prescritto un farge e coll. han- gie di informazioni relative al padi monitoraggio maco differente e, no valutato se, ziente: dati demografici, prescrisono molto spesso nel periodo 1990-91, in occasione zioni di farmaci, allergie, dati di solo 8 Ade erano in grado di riconoscere delle prescri- laboratorio e strumentali. Il sisteconseguenti a reaziozioni di farma- ma prevede due tipi di “alert”: la e prevenire ni allergiche. ci, suggerire i prima categoria - “alert” di pregli “adverse events” - Il «Brigham integracosiddetti venzione primaria - identifica ted computer sy“corollary or- possibili errori prescrittivi e racstem» (Bics) è un siders”, può comanda la loro correzione. A stema integrato di gestione di da- contribuire a ridurre gli errori. esempio, se in un paziente in teti clinici, amministrativi ed econo- L’ipotesi dei ricercatori si basa rapia con digossina viene rilevamici che prevede la prescrizione sul fatto che un adeguato moni- to un valore di potassio ai limiti informatizzata dei farmaci e iden- toraggio, attraverso tali indagini, inferiori e/o una digossinemia eletifica le diverse combinazioni pre- possa contribuire alla riduzione vata, il sistema raccomanda la scrittive e di risultati di laborato- degli errori e delle Ade. A esem- somministrazione di potassio o rio che segnalano una possibile pio, nei pazienti ai quali viene pre- la riduzione del dosaggio di digosAde. Su un totale di 617 Ade scritta eparina, il sistema offre la sina. Gli “alert” di prevenzione identificate, la revisione delle car- possibilità di richiedere una con- secondaria, invece, indicano una telle cliniche ha permesso di ta piastrinica; in quelli che ricevo- potenziale Ade: a esempio in un identificare un numero maggiore no supplementi di potassio, inve- paziente con delirio, il sistema di Ade (398), rispetto alla repor- ce, il monitoraggio degli elettroli- invita l’operatore sanitario a rivetistica volontaria (23) e al moni- ti. I risultati dimostrano che i me- dere tutti i farmaci assunti per toraggio informatico (275), risul- dici che avevano la possibilità di verificare se può trattarsi di tato, comunque, molto più effi- richiedere tali test effettuavano un’Ade. I risultati dello studio inciente perché, rispetto alla revi- un numero doppio di richieste di dicano che il sistema consente di sione delle cartelle cliniche, con- test, rispetto ai colleghi ai quali identificare e prevenire errori di sente un notevole risparmio di non veniva offerta questa possibi- prescrizione e Ade altrimenti tempo. lità (46,3% vs 21,9%). Il numero non riconosciute, anche se il nu- Sistemi di prescrizione informa- di Ade per i pazienti assistiti dai mero di “alert” falsamente posititizzata. Richiedono al medico di medici che utilizzavano la prescri- vi non è trascurabile. indicare il nome del farmaco, il zione informatizzata era di un dosaggio, la via e la frequenza di terzo inferiore, rispetto a quelli Altri strumenti somministrazione, e consentono assistiti da colleghi che prescrive- Accanto ai sistemi informatici è di ridurre fino all’84% degli erro- vano in maniera tradizionale. opportuno ricordare che esistori di scambio di farmaci, di dosaggio, frequenza e via di somminiI risultati dello studio di R.A. Raschke et al. strazione; inoltre, azzerano le Ade conseguenti a richieste illegiIdentificazione Riconoscimento bili. Uno studio condotto al «Brierrori precoce gham and women’s hospital», ha di prescrizione di Ade dimostrato che questi sistemi riTotale “alert” 803 313 ducono in maniera significativa gli errori prescrittivi e l’incidenza “Alert” veri positivi 490 106 di Ade; nello studio di Bates e coll., l’incidenza di Ade prevedibiEventi non riconosciuti dal medico 238 27 li è stata ridotta di almeno il
22 MARZO 2002
NOMEPAGINA: SANITA SAMONOGRAFIA 23 22/03/02 Autore: BTRALDI Data e Ora di stampa: 19/03/02 17.03 Colore: C
manager&evidence health no altri sistemi per migliorare il La revisione della Cochrane Collaboration sistema di segnalazione, monitona revisione sistematica na, warfarin, eparina, aminoraggio e prevenzione delle Ade. della Cochrane Collabo- glicosidi, nitroprussiato, lido- Normative istituzionali. In Italia ration ha valutato l’efficacia caina, ossitocina, midazoil sistema della farmacovigilanza dei supporti informatici nel lam; l’intervento riguardava è regolato da due leggi, una del mantenere il dosaggio emati- nella maggior parte degli stu1987 e una del 1997, che imponco di farmaci a elevata tossi- di la prescrizione del medico, gono ai medici di segnalare all’aucità. ma in alcuni studi anche il torità centrale tutti i casi di Ade Grazie a un’esaustiva ricerca farmacista o l’infermiere. identificate che vengono poi clasbibliografica (registro specia- In generale, i supporti comsificate e registrate in un data lizzato del Cochrane effecti- puterizzati per il dosaggio di base. ve practice and organization farmaci a elevata tossicità - Migliorare il riconoscimento of care group, Medline, Em- forniscono benefìci significatidelle Ade. Considerato che gli base, ricerca manuale in rivi- vi riducendo: il tempo necesoperatori sanitari spesso non riste specialistiche, contatto sario per raggiungere le dosi conoscono gli effetti collaterali con esperti del settore) sono terapeutiche, i livelli di tossicidei farmaci, è necessario pianifistate identificate 15 speri- tà plasmatica del farmaco, care adeguati processi educaziomentazioni cliniche (1.229 le reazioni avverse e la duranali al fine di una migliore identifipazienti) che rispondevano ta della degenza. cazione di segni e sintomi potenai criteri d’inclusione. Sono necessari ulteriori studi zialmente indicativi di Ade. Tutti gli studi inclusi erano per confermare se, quanto - Favorire la segnalazione delle condotti in setting ospedalie- dimostrato in setting specialiAde. Gli errori non riportati renri per acuti; i farmaci presi in stici può essere ottenuto andono impossibile costruire il siconsiderazione erano teofilli- che nella pratica routinaria. stema informativo necessario a mettere in atto le strategie preventive. Considerato che è molto difficile “ammettere di aver - Migliorare i sistemi di sommini- che predica accuratamente le sbagliato”, bisogna migliorare il strazione e monitoraggio utilizza- Ade, i sistemi informatici sono clima tra operatori sanitari e tra ti dal personale infermieristico. efficaci nel prevenire tali eventi questi e i pazienti: in particolare, Includono l’utilizzo di farmaci avversi attraverso il monitoragè fondamentale evitare il timore con codici a barre e di avverten- gio del paziente, delle Ade, e ze particolari per farmaci a eleva- delle modalità di prescrizione, di ripercussioni medico-legali. ta probabilità di oltre che integrando i dati clinici - Favorire la collaAde, quali insuli- con quelli della farmacia e del borazione tra clina, oppiacei, clo- laboratorio. Grazie al riconoscinici e farmacisti. Altri strumenti, ruro di potassio, mento e alla prevenzione delle Al “Brigham and oltre a quelli anticoagulanti. Ade esistono buone evidenze women’s hospital” la percentua- che usano il computer, In conclusione, le che tali sistemi riducano rischi e Ade, e più in gene- costi dell’assistenza, miglioranle di Ade nell’unisono in grado rale la categoria done al tempo stesso la qualità. tà di terapia intendi far migliorare degli errori medi- Tali strumenti, in ogni caso, non siva è stata ridotta da 33 per i target di segnalazione ci, derivano da sono sostitutivi, ma solo integrauna complessa in- tivi, di altre strategie utilizzate 1.000/giorni/paterazione tra ope- per la prevenzione delle Ade. ziente a 11,6 per 1.000/giorni/paziente, grazie alla ratori sanitari (clinici, farmacisti, Rimane da verificare quale poscollaborazione attiva di un farma- infermieri), farmaci e paziente. sa essere il loro impatto nel nocista durante le discussioni dei Tali eventi, oltre ad avere un stro sistema sanitario, ancora casi con il team dei clinici. L’ospe- considerevole impatto sui costi, agli albori delle applicazioni indale stima che, utilizzando il tem- possono determinare danni irre- formatiche, forse più per inspiepo del farmacista in maniera di- versibili per i pazienti sino alla gabile protezionismo culturale versa, ha ridotto i costi di circa $ disabilità e alla morte. Sebbene che per oggettive difficoltà tecl non esista ancora un sistema nologiche. 270.000/anno.
U
23 MARZO 2002
NOMEPAGINA: SANITA SAMONOGRAFIA 24 22/03/02 Autore: BTRALDI Data e Ora di stampa: 19/03/02 17.03 Colore: C
manager&evidence health Riferimenti bibliografici l Classen D.C., Pestotnik S.L., Evans R.S. et al. Adverse Drug Events in Hospitalized Patients. JAMA 1997;277:301-6. l Bates D.W., Spell N., Cullen D.J. et al. The Costs of Adverse Drug Events in Hospitalized Patients. JAMA 1997;277:307-11. l Bates D.W., Cullen D.J., Laird N. et al. Incidence of Adverse Drug Events and Potential Adverse Drug Events. JAMA 1995;274:29-34. l Raschke R.A., Collihare B., Wunderlich T.A. et al. A Computer Alert System to Prevent Injury from Adverse Drug Events. JAMA 1998;280:1317-20. l Thomas E.J., Studdert D.M., Newhouse J.P. et al. Costs of Medical Injuries in Utah and Colorado. Inquiry 1999;36:255-64. l Leape L.L., Brennan T.A., Laird N. et al. The Nature of Adverse Events in Hospitalized Patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N. Engl. J. Med. 1991;324:377-84. l Jha A.K., Kuperman G.J., Teich J.M. et al. Identifying Adverse Drug Events: Development of a Computer-Based Monitor and Comparison with Chart Review and Stimulated Voluntary Report. J .Am. Med. Inform. Assoc. 1998;5:305-14 l Bates D.W., Boyle D.L., Vander Vliet M.B. et al. Relationship Between Medication Errors and Adverse Drug Events. J. Gen. Intern. Med. 1995;10:199-205. l General Accounting Office (U.S.). Adverse Drug
Events. GAO/HEHS-00-21; Jan 2000. l Evans R.S., Pestotnik S.L., Classen D.C. et al. Prevention of Adverse Drug Events through Computerized Surveillance. Proc. Annu. Symp. Comput. Appl. Med. Care 1992:437-41. l Thomas E.J., Studdert D.M., Burstin H.R. et al. Incidence and Types of Adverse Events and Negligent Care in Utah and Colorado. Med. Care 2000;38:261-71. l Evans R.S., Classen D.C., Stevens L.E. et al. Using a Hospital Information System to Assess the Effects of Adverse Drug Events. Proc. Annu. Symp. Comput. Appl. Med. Care 1993:161-5. l Bates D.W., Miller E.B., Cullen D.J. et al. Patient Risk Factors for Adverse Drug Events in Hospitalized Patients. Arch. Intern. Med. 1999;159:2553-60. l Food and Drug Administration (U.S). From Test Tube to Patient: Improving Health Through Human Drugs. DHHS Publication No. (FDA) 99-3168. Rockville (MD): Food and Drug Administration;1999. l Lesar T.S., Briceland L., Stein D.S.. Factors Related to Errors in Medication Prescribing. JAMA 1997;277:312-7. l Leape L.L., Bates D.W., Cullen D.J. et al. Systems Analysis of Adverse Drug Events. JAMA 1995;274:35-43. l Evans R.S., Pestotnik S.L., Classen D.C. et al. Evaluation of a Computer-As-
24 MARZO 2002
sisted Antibiotic Dose Monitor. Ann. Pharmacother. 1999;33:1026-31. l Bates D.W., Teich J.M., Lee J. et al. The Impact of Computerized Physician Order Entry on Medication Error Prevention. J. Am. Med. Inform. Assoc. 1999;6:313-21. l Bates D.W., Leape L.L., Cullen D.J. et al. Effect of Computerized Physician Order Entry and a Team Intervention on Prevention of Serious Medication Errors. JAMA 1998;280:1311-16. l Overhage J.M., Tierney W.M., Zhou X. et al. A Randomized Trial of “Corollary Orders” to Prevent Errors of Omission. J. Am. Med. Inform. Assoc. 1997;4:364-75. l Sexton J.B., Thomas E.J., Helmreich R.L. Error, Stress, and Teamwork in Medicine and Aviation: CrossSectional Surveys. BMJ 2000;320:745-9. l Leape L.L., Cullen D.J., Clapp M.D. et al. Pharmacist Participation on Physician Rounds and Adverse Drug Events in the Intensive Care Unit. JAMA 1999;282:267-70. l Schaubhut R.M., Jones C. A System Approach to Medication Error Reduction. J. Nurs. Care Qual. 2000;14:13-27. l Walton R.T., Harvey E., Dovey S., Freemantle N. Computerised Advice on Drug Dosage to Improve Prescribing Practice (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, 1, 2002. Oxford: Update Software.