Bilag 1, Kliniske retningslinjer for alkoholmisbrug. Diagnose, visitering og akut behandling – støttedokument til Retningslinje 3.6 Alkohol Klinisk retningslinje, rev. 2017
Kliniske retningslinjer for alkoholmisbrug Diagnose, visitering og akut behandling
Psykiatrien i Region Syddanmark Psykiatrisk Afdeling Odense Universitetsfunktion
Udarbejdet af Overlæge Sigurd Benjaminsen Opdateret februar 2014
1
Indholdsfortegnelse Definitioner .................................................................................................................................... 3 Formål............................................................................................................................................ 3 Fremgangsmåde ........................................................................................................................... 3 Diagnosticering ................................................................................................................................... 3 Alkoholintoksikation ...................................................................................................................... 4 Alkoholabstinenstilstand .............................................................................................................. 5 Alkoholabstinenskrampeanfald ................................................................................................... 5 Delirøs alkoholabstinenstilstand (delirium tremens) .............................................................. 5 Inddeling af alkoholabstinenstilstande efter sværhedsgrad ................................................. 6 Wernickes encefalopati ................................................................................................................. 7 Alkoholisk ketoacidose ................................................................................................................. 9 Alkoholmisbrugsdiagnose...........................................................................................................10 Andet misbrug................................................................................................................................10 Somatiske komplikationer til alkoholmisbrug .........................................................................10 Visitering .............................................................................................................................................11 Behandling af svære alkoholabstinenstilstande under indlæggelse ......................................11 Før alkoholabstinensbehandlingen ...........................................................................................11 Alkoholabstinensbehandling ......................................................................................................13 Barbiturat-loading .....................................................................................................................13 Overloading ved barbituratbehandling .................................................................................14 Diazepam-loading ......................................................................................................................15 Væske og elektrolytter..................................................................................................................15 Tiamin og B-combin ......................................................................................................................15 Alkoholisk ketoacidose ................................................................................................................16 Somatiske komplikationer ...........................................................................................................16 Delir trods sufficient behandling af fysiske abstinenssymptomer ......................................16 Antipsykotisk behandling af delir ..............................................................................................16 Behandling af alkoholabstinenstilstande ved blandingsmisbrug........................................16 Ældre patienter med alkoholabstinenstilstande......................................................................17 Patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse ........................................................................17 Seponering af barbiturat eller diazepam ...................................................................................17 Behandling af lettere alkoholabstinenstilstande .........................................................................17 Efterbehandling ..................................................................................................................................18 Psykiatriske lidelser fremkaldt af alkohol.................................................................................18 Selvmordsadfærd ..........................................................................................................................19 Komorbiditet ...................................................................................................................................20 Motivationsskabende samtale og henvisning .........................................................................20 Disulfiram (Antabus®) ..................................................................................................................20 Præparater mod alkoholtrang .....................................................................................................20 Evidensbasering ......................................................................................................................... 21 Referencer ................................................................................................................................... 22 Bilag ............................................................................................................................................. 30
2
Indledning Det skønnes, at der er over 500.000 danskere, som drikker mere end Sundhedsstyrelsens anbefalinger på 14 genstande per uge for mænd og 7 for kvinder. Det antages, at ca. 150.000 danskere er afhængige af alkohol. Patienter med alkoholmisbrug vil forekomme i næsten alle lægespecialer. Enhver læge må have kendskab til diagnosticering og akut behandling af alkoholmisbrug.
Definitioner Alkoholabstinenstilstand optræder efter ophør eller nedsættelse af et længerevarende alkoholforbrug og viser sig ved en karakteristisk konstellation af psykiske og fysiske symptomer, som kan være fra lettere til stor sværhedsgrad, men altid er tidsbegrænset. Abstinenssymptomerne er autonom hyperaktivitet (takykardi, forhøjet blodtryk og sveden), tremor, kvalme eller opkastninger, søvnløshed, psykomotorisk agitation og angst. Alkoholabstinenstilstande kan være med eller uden generaliseret krampeanfald. Delirøs alkoholabstinenstilstand er alkoholabstinenstilstand plus delir. Delirøs alkoholabstinenstilstand er ubehandlet livstruende med en dødelighed på ca. 15 %. Wernickes encefalopati er et neuropsykiatrisk syndrom, der skyldes mangel på aktiv tiamin (B-1 vitamin). Over 95 % med Wernickes encefalopati har alkoholmisbrug, som er den væsentligste prædisponerende faktor. Den klassiske symptomtriade er akut konfusion, ataksi og øjensymptomer (nystagmus og øjenmuskelpareser), men kun relativt få har hele det klassiske symptombillede. Der opstår neuroinflammation og nekrose omkring 3. og bunden af 4. ventrikel (thalamus, corpus mamilare, vestibulariskerner og øjenmuskelkerner), men også andre områder kan rammes hyppigt, især cerebellum (vermis). Ubehandlet kan tilstanden resultere i amnestisk syndrom (Korsakoff’s syndrom) og andre kognitive forstyrrelse (”alkoholisk demens”). Alkoholisk ketoacidose er en tilstand med normal eller nedsat blodglukose og metabolisk acidose, der skyldes inanition, tømte glykogendepoter og nedsat glukoneogenese. Alkoholisk ketoacidose er en livstruende tilstand, som antages at være én af årsagerne til pludseligt, uventet død blandt alkoholmisbrugere. Residuale psykiske tilstande er tilstande, hvor alkohol har induceret psykiske lidelser, så som kognitiv svækkelse, demens, personlighedsændringer, angsttilstand, depression eller psykose.
Formål Diagnosticering, visitering og akut behandling af følgende tilstande: - Alkoholabstinenstilstande. - Delirøs alkoholabstinenstilstand. - Wernickes encefalopati. - Alkoholisk ketoacidose. - Residuale psykiske lidelser. Anvendelsesområde: De kliniske retningslinjer kan anvendes til indlagte og ambulante patienter på alle afdelinger.
Fremgangsmåde Diagnosticering Alkohol har en uspecifik virkning på adskillige receptorsystemer (”dirty drug”). En afgørende effekt er på hjernens hæmmende system (GABA-A-systemet) og excitabile system (glutamat-NMDAsystemet). Den direkte effekt af alkohol er at øge effekten af det hæmmende system og nedsætte effekten af det excitabile system. Alkohol har sederende og anxiolytisk virkning, og i stor dosis kan alkohol medføre bevidsthedssvækkelse, hypotension, respirationsdepression og hypotermi. Ved længerevarende daglig indtagelse af alkohol udvikles der neuroadaptation, dvs. at det hæmmende system nedreguleres og det excitabile system opreguleres. Ved pludseligt ophør med alholindtagelse er der derfor et hyperexcitabilt centralnervesystem, der kan give abstinenssymptomer med søvnløshed, angst, agitation, tremor, autonom hyperaktivitet og krampeanfald.
3
Den akutte diagnostiske udredning af patienter med alkoholmisbrug fremgår af boks 1. Boks 1. Akut diagnostisk udredning af patienter med alkoholmisbrug Akut udredning for alkoholmisbrug: - Alkoholintoksikation og dens sværhedsgrad (alkoholmeter) - Ved svær alkoholintoksikation: s-ethanol - Fysiske alkoholabstinenssymptomer og deres sværhedsgrad - Tegn på delirøs alkoholabstinenstilstand - Universelle abstinenskrampeanfald og postiktal konfusion - Tegn på Wernickes encefalopati - Alkoholisk ketoacidose - Alkoholmisbrugsdiagnose Akut udredning for andet misbrug - Intoksikation med andet psykoaktivt stof (urinscreening, medikamenter og toksiske stoffer i serum og urin). - Abstinenssymptomer efter andet psykoaktivt stof end alkohol - Medicin- og stofmisbrugsdiagnose Se: Akutte rusmiddelforgiftnger. Klinisk retningslinje for akut diagnose, observation, behandling og visitering. Tegn på somatiske komplikationer til alkoholmisbruget - Leverpåvirkning, leverinsufficiens og hepatisk encefalopati - Pancreatitis - Gastrointestinal blødning - Polyneuropati Tegn på traumer og infektion - Hovedtraumer og mistanke om subduralt hæmatom (evt. akut CT-skanning af cerebrum) - Tegn på andre traumer (f.eks. costafrakturer). - Tegn på CNS-infektion. Psykiatriske residuale tilstande til alkoholmisbrug - Alkoholinduceret depression eller angsttilstand - Alkoholinduceret vedvarende kognitiv svækkelse - Alkoholisk demens - Vedvarende personlighedsændring - Amnestisk syndrom fremkaldt af alkohol (Korsakoffs syndrom) - Alkoholisk paranoia - Alkoholhallucinose Komorbiditet (affektiv sindslidelse, primær angsttilstand m.v.)
Alkoholintoksikation Symptomer ved alkoholintoksikation fremgår af boks 2. Tilvænning (toleransforøgelse) kan medføre, at de kliniske tegn på alkoholpåvirkethed først forekommer ved en betydeligt højere promille end angivet i boks 2. Alkoholintoksikation vurderes ved alkokometertest.
Boks 2. Alkoholintoksikation Alkoholpromille 0,5 1,0 2,0 3,0
Tegn på alkoholintoksikation Lettere forstyrrelse af finmotorik Forstyrrelse af grovmotorik, dyskoordination og forlænget reaktionstid Ataksi, dyartri, nystagmus og balancebesvær. Somnolens og nedsat sensibilitet
4
4,0 > 5,0
Koma, livsfare Død
Alkoholabstinenstilstand De diagnostiske kriterier for alkoholabstinenstilstand fremgår af boks 3. Alkoholabstinenssymptomer og delirøs alkoholabstinenstilstand kan debutere før promillen er nul. Fysiske abstinenssymptomer opstår 4-12 timer efter ophør med alkoholindtagelse og varer ubehandlet oftest i 1-3 døgn. Diagnosen er oftest let. Afgørende er de amnestiske oplysninger om et stort eller langvarigt alkoholforbrug, og den tidsmæssige sammenhæng mellem ophør eller nedsættelse af alkoholforbruget og udvikling af de fysiske alkoholabstinenssymptomer, hvor tremor, øget puls og sveden (autonom hyperaktivitet) er de mest karakteristiske. Differentialdiagnose: Abstinenssymptomer efter brug af andre psykoaktive stoffer (benzodiazepiner eller opioider) og intoksikation med centralstimulerende stoffer. Tremor kan være forårsaget af familiær tremor, lægemidler (antipsykotika eller lithium), anden rusmiddelforgiftning (centralstimulerende stoffer), eller lidelser i cerebellum, basalganglier og frontallappen. Takykardi er ofte bivirkning ved clozapinbehandling eller kan skyldes hyperthyreoidisme og hjertesygdomme. Boks 3. Alkoholabstinenstilstand (DSM-5) A. Ophør eller nedsættelse af brug af alkohol efter stor og længerevarende brug. B. Mindst to af følgende: 1. Autonom hyperaktivitet (sveden eller puls > 100) 2. Tremor af hænder 3. Søvnløshed 4. Kvalme eller opkastning 5. Forbigående visuelle, taktile eller auditive hallucinationer eller illusioner 6. Psykomotorisk agitation 7. Angst 8. Universelle tonisk-kloniske krampeanfald (grand mal anfald) C. Tegn og symptomer i B forårsager væsentligt ubehag og nedsættelse af funktionsevne D. Anden ætiologi kan udelukkes Alkoholabstinenskrampeanfald Alkoholabstinenskrampeanfald er generaliserede tonisk-kloniske krampeanfald (grand mal anfald), som hyppigst opstår 4-24 timer efter sidste genstand. Abstinenskrampeanfald forekommer sjældent 2 døgn efter sidste genstand. Der kan opstå flere krampeanfald, men meget sjældent flere end 6. Status epileptikus forekommer ikke, medmindre patienten lider af epilepsi. Hvis der forekommer fokale anfald, må anden ætiologi end alkoholabstinens overvejes. Ved alkoholabstinenskrampeanfald har alkoholmisbruget oftest varet i 10-20 år. Ved debut af alkoholabstinenskrampeanfald bør patienten henvises til udredning for, om der er anden årsag til krampeanfaldene end alkohol. Hvis patienten er kendt med abstinenskrampeanfald, er ny udredning ikke nødvendig. Patienten bør informeres om, at tilbøjeligheden til at få krampeanfald i abstinensfasen er varig og antagelig beror på irreversible hjerneændringer (kindling?). Krampeanfald vil således komme igen, hvis alkoholmisbruget genoptages, og der igen opstår fysiske abstinenssymptomer (kindling stimuli ?). Delirøs alkoholabstinenstilstand (delirium tremens) Delirøs alkoholabstinenstilstand skal opfylde kriterierne for både alkoholabstinenstilstand og delir. Se boks 4.
5
Boks 4. Delirøs alkoholabstinenstilstand ______________________________________________________________________________ Alkoholabstinenstilstand, oftest af stor sværhedsgrad (se boks 3) plus II Delir 1. Bevidsthedsuklarhed (svækket opmærksomhed og opfattelse) 2. Kognitive forstyrrelser (desorientering i tid og sted og svækket korttidshukommelse) 3. Psykomotoriske forstyrrelser (oftest agitation - hyperaktiv delir) 4. Søvnforstyrrelser (søvnløshed og forstyrret søvn-vågen rytme) 5. Akut indsætten og svingende forløb Andre, ikke-diagnostiske symptomer er oftest meget fremtrædende: a. Livlige, flygtige synshallucinationer (noget, der kalejdoskopisk bevæger sig forbi), og evt. taktile og auditive hallucinationer. b. Kortvarige vrangforestillinger, ofte svarende til hallucinationerne. c. Illusionære oplevelser, evt. suggestibel. d. Angst, ofte udtalt. e. Forhøjet legemstemperatur, men ikke over 38,5 grader C Det drejer sig næsten altid om hyperaktiv delir, og symptomer som hallucinationer (især visuelle og taktile). Illusionære oplevelser og psykomotorisk agitation er ofte meget fremtrædende. Diagnosen stilles på grundlag af anamnestisk oplysninger om et mangeårigt og stort alkoholmisbrug (oftest 10- 20 år) og pludseligt ophør eller nedsættelse af forbruget, hvorefter der i løbet af timer eller få døgn udvikles delirøse symptomer på toppen af svære fysiske alkoholabstinenssymptomer (oftest kraftig tremor og puls > 100). Differentialdiagnosen står over for ikke-alkoholbetinget delir. Delirium tremens adskiller sig fra ikke-alkoholbetinget delir ved følgende faktorer: - Kraftig tremor - Autonom hyperaktivitet (puls > 100) - Livlige synshallucinationer - Illusionære oplevelser, suggestibilitet - Let temperaturforhøjelse uden infektion (ikke over 38,4 grader) - Yngre alder (Patienter med ikke-alkoholbetinget delir oftest > 65 år) Eeg ved delirøs alkoholabstinenstilstand viser baggrundsaktivitet med hurtig frekvens og ”low voltage” (beta bølger). Ved ikke-alkoholbetinget delir viser eeg`et langsom baggrundsaktivitet (diffuse theta eller delta bølger). Ved benzodiazepin-abstinenstilstand er der ofte spike foci (ca. 25 % får krampeanfald) foruden en baggrundsaktivitet, der er som ved delirøs alkoholabstinenstilstand. Eeg bruges sjældent ved den diagnostisk udredning af delir. En undtagelse er mistanke om delir som følge af epileptisk status, hvor eeg undersøgelse er absolut indiceret. Anamnestisk har der oftest tidligere været talrige tilfælde med fysiske abstinenssymptomer. Delirøs alkoholabstinenstilstand debuterer oftest indenfor 1-3 døgn efter ophør eller væsentligt nedsættelse af alkoholforbruget og varer fra 1 til 7 døgn (sommetider i længere tid). Sen debut af delir efter ophør med alkoholindtagelse kan forekomme, hvis patienten er blevet behandlet med lægemidler, som dæmper abstinenssymptomerne, f.eks. i forbindelse med narkose eller som følge af insufficient abstinensbehandling. Patienten bør orienteres om, at tendensen til at udvikle delir i abstinensfasen er varig og muligvis beror på irreversible hjerneændringer (kindling?). De fysiske alkoholabstinenssymptomer antages at være kindling-stimuli. Inddeling af alkoholabstinenstilstande efter sværhedsgrad Alkoholabstinenstilstande varierer meget i sværhedsgrad fra de lettere abstinenstilstande med let håndtremor, takykardi, søvnbesvær og indre uro og til de sværeste abstinenstilstande med tremor af hele kroppen, krampeanfald, hallucinationer og delir. Se boks 5.
6
Sværhedsgraden er væsentlig for visiteringen og behandlingen. Boks 5. Inddeling af alkoholabstinenstilstande efter sværhedsgrad Sværhedsgrad
Alkoholabstinenstilstand
Symptomer
Grad 1
Fysisk abstinenstilstand
Tremor, autonom hyperaktivitet (takykardi, hypertension, sveden), søvnløshed, agitation, kvalme og opkastning
Abstinenskrampeanfald Grad 2
Prædelirøs abstinenstilstand
Grad 1 plus hallucinationer
Grad 3
Delirøs abstinenstilstand
Grad 1 plus delir (uklarhed, Desorientering)
Wernickes encefalopati Definition, årsager og patofysiologi. Wernickes encefalopati er en neuropsykiatrisk lidelse, som skyldes mangel på aktivt tiamin og overvejende forekommer blandt alkoholmisbrugere. Andre årsager til Wernickes encefalopati er f.eks. hyperemesis gravidarum, langvarig parenteral ernæring, sequelae efter fedmeoperation, manglende fødeindtagelse og dårlig ernæring. Ved alkoholbetinget Wernickes encefalopati er der stor risiko for udvikling af Korsakoffs syndrom. Ved andre årsager til Wernickes encefalopati er Korsakoffs syndrom sjældent. Patofysiologien ved Wernickes encefalopati som følge af alkoholmisbrug er meget mere kompliceret end ved de øvrige årsager. De andre årsager er simpel tiaminmangel, og ved disse årsager responderer Wernickes encefalopati på tiamin i lille dosis per os, men det gør alkoholbetinget Wernickes encefalopati ikke. Alkoholbetinget Wernickes encefalopati skyldes ikke alene dårlig ernæring, men i højere grad en alkoholforårsaget nedsættelse af tiamin-transporter aktivitet i bl.a. tarm og hjerne, samt nedsat aktivitet af enzymet, tiamin difosfokinase, der omdanner tiamin til koenzymet, tiamindifosfat. Ved alkoholbetinget Wernickes encefalopati drejer tiaminmanglen sig om nedsat absorption fra tarmen, reduceret aktiv transport af tiamin over blod-hjerne barrieren og nedsat udnyttelse af cirkulerende tiamin (da tiamin ikke omdannes til aktivt tiamin). Derfor skal Wernickes encefalopati behandles med store doser af tiamin intravenøst for at udnytte den passive transport af tiamin over blodhjerne barrieren. Den aktive tiamin-transport over blod-hjerne barrieren har en kapacitet, som kun er lidt over behovet. Dertil kommer, at der er genetisk variation for tiamin-transporter. Der er personer, som har lavere tiamin-transporter aktivitet end normalt, og der forekommer således personer med arvelig prædispostion til Wernickes encefalopati. Tiamindifosfat er co-enzym for tre enzymer, som er aktive i glukosemetabolismen. Der opstår manglende energiproduktion i nerveceller og manglende dannelse af proteiner, komplekse kulhydrater, fedtsyrer og visse neurotransmittere, hvilket medfører neuroinflammation, nekrose og apoptose (genetisk programmeret celledød) i de klassisk beskrevne områder i hjernen (thalamus, corpus mamillare, vestibulariskerner og øjenmuskelkerner), men også andre steder rammes hyppigt. Ca. 35% havde de samme neuropatologiske ændriger i cerebellum (især vermis), Radiologisk billeddannelse har vist, at der også forekom læsioner andre steder, især i hippocampus, amygdala og orbitofrontal kortex. Forekomsten af Wernickes encefalopati er høj blandt kroniske alkoholmisbrugere. Autopsistudier har vist, ca. 13 % af alkoholmisbrugere havde klassiske læsioner omkring 3. og 4. ventrikel, (thalamus, corpora mammillaria, pons og mesencefalon). Medregnes cerebellare læsioner, som rammes af den samme proces, havde ca. 30-40% af alkoholmisbrugerne Wernickes encefalopati. Autopsistudier viste endvidere, at Wernickes encefalopati ofte ikke var blevet diagnosticeret klinisk.
7
Wernickes encefalopati er en potentiel reversibel tilstand, og behandlingen med tiamin i.v. er simpel, og stort set uden bivirkninger. Hurtig behandling af Wernickes encefalopati er vigtig for at undgå irreversible skader, som kan medføre amnestisk syndrom (Korsakoffs syndrom) og anden kognitiv svækkelse (”alkoholisk demens”). Diagnose. Den klassiske symptomtriade er akut konfusion (oftest opfyldende kriterierne for hypoaktiv delir), øjensymptomer (nystagmus og øjenmuskelparese) og ataksi. Se boks 6. Kun hos 15-20 % af patienterne findes hele symptomtriaden. Hyppigst forekommer akut konfusion (som oftest er hypoaktivt delir) enten alene eller samtidig med nystagmus og/eller ataksi. Ataksien er mest udtalt i underekstremiteterne og nedre del af kroppen. Der er bredsporet gang, forbipegning ved knæ-hæl-forsøg og manglende evne til linjegang. Øjenmuskelparese forekommer relativt sjælden (hyppigst som blikparese). Der mangler valide, diagnostiske kriterier for Wernickes encefalopati. Hvis diagnosen stilles efter den klassiske symptomtriade (akut konfusion, øjensymptomer og ataksi), har diagnosen lav sensitivitet, dvs. mange falsk negative. Wernickes encefalopati kan vise sig alene ved uspecifikke symptomer, så som døsighed, somnolens, hukommelsessvækkelse eller apati. Dette gælder især for Wernickes encefalopati af lettere sværhedsgrad, men også ved stor sværhedsgrad kan uspecifikke symptomer være de eneste symptomer, f.eks. koma. Ved Wernickes encefalopati er der ofte lavt blodtryk, og der kan være hypotermi. Caine et al.`s operationelle diagnostiske kriterier havde både høj sensitivitet og specificitet i et enkelt studie. Se boks 6. Boks 6. Wernickes encefalopati Den klassiske symptomtriade ved Wernickes encefalopati - Akut konfusion (som oftest opfylder kriterierne for hypoaktiv delir). - Øjensymptomer: Nystagmus og øjenmuskelparese (især blikparese). - Ataksi, overvejende af underekstremiteter med ataktisk, bredsporet gang. Uspecifikke symptomer ved Wernickes encefalopati - Nedsættelse af bevidsthedsintensitet (døsighed, somnolens, sopor eller koma). - Svækkelse af kognitive funktioner (hukommelse eller eksekutive funktioner). - Apati, sløvhed, abnorm træthed. - Emotionelle ændringer. - Appetitløshed, kvalme, opkastninger - Hypotension - Hypotermi Operationelle diagnostiske kriterier efter Caine et al. (1997) Mindst 2 af følgende 4 til stede: 1. Hukommelsessvækkelse i lettere grad eller ændret bevidsthedstilstand (desorientering, konfusion eller nedsat bevidsthedsintensitet). 2. Øjensymptomer (nystagmus eller øjenmuskelparese). 3. Cerebellare symptomer (ataksi, bredsporet gang, positiv Romberg). 4. Dårlig ernæringstilstand (underernæring eller vitaminmangel).
Diagnosen, Wernickes encefalopati, kan være vanskelig at stille hos en alkoholintoksikeret patient, og hos en patient i behandling for abstinenssymptomer. Både alkohol og medicin mod abstinenssymptomer (benzodiazepiner eller barbiturater) kan forårsage nystagmus og ataksi, som er kardinalsymptomer ved Wernickes encefalopati. Ved delirøs alkoholabstinenstilstand er det oftest umuligt at stille diagnosen Wernickes encefalopati. Alkoholabstinenstilstande kan udløse Wernickes encefalopati, antagelig på grund af hjernens større energiforbrug ved abstinenstilstand. Enhver alkoholmisbruger med delir bør behandles med tiamin intravenøst.
8
Parakliniske undersøgelser (MR-skanning af hjernen og måling af tiamin i blodet) anvendes ikke rutinemæssigt, da behandlingen skal indsættes hurtigst muligt, er enkel og næsten altid er uden bivirkninger. En stor procentandel af alkoholmisbrugere har lav koncentration af cirkulerende tiamin, men normal tiaminkoncentration udelukker ikke diagnosen, Wernickes encefalopati. MRskanning af hjernen er kun indiceret ved differentialdiagnostiske problemer. Sensitiviteten er ca. 50 % (dvs. mange falsk negative fund), men specificiteten er høj (> 90 %), dvs. få falsk positive fund. CT-skanning af cerebrum har ingen plads i diagnosticeringen af Wernickes encefalopati, da sensitiviteten er meget lav. Wernickes encefalopati kan ikke diagnosticere klinisk på en pålidelig måde og parakliniske undersøgelser (MR-skanning) har lav sensitivitet (50 %). En patient med alkoholmisbrug og blot ét af tegnene, som angivet i boks 7, bør medføre Wernickes encefalopati som arbejdsdiagnose og udløse tiaminbehandling i.v. Alle indlagte patienter med alkoholmisbrug skal behandles profylaktisk med tiamin i.m. Ved mindste mistanke om Wernickes encefalopati skal behandles med tiamin i store doser i.v. Alkoholmisbrugere med delir skal altid behandles med tiamin i.v. Se Wernickes encefalopati. Klinisk retningslinje for diagnose, visitering og behandling.
Boks 7. Alkoholmisbrug og indikation for behandling af Wernickes encefalopati Alkoholmisbrug plus mindst ét af følgende tegn bør medføre akut behandling for Wernickes encefalopati med tiamin intravenøst - Akut konfusion eller delir - Nystagmus - Dobbeltsyn, skelen, blikparese eller andre tegn på øjenmuskelparese - Tegn på ataksi – bredsporet gang, usikkerhed ved knæ-hæl forsøg, svajen ved Romberg - Nedsat bevidsthedsintensitet (somnolens, sopor, koma) - Apati, sløvhed og træghed - Hukommelsessvækkelse - Dysfunktion af frontallapper (svækkelse af eksekutive funktioner, personlighedsændringer) - Kvalme og opkastninger - Dårlig ernæringstilstand (underernæring, lav BMI, muskelatrofi, polyneuropati, anæmi) - Tegn på delirøs alkoholabstinenstilstand - Hypotension - Hypotermi
Alkoholisk ketoacidose Alkoholisk ketoacidose er en akut metabolisk forstyrrelse, der skyldes mangelfuld fødeindtagelse, tømte glykogen depoter og reduceret glukoneogenese som følge alkoholmetabolismen (høj NADH/NAD+ ratio i leverens mitokondrier). Fald i blodsukker medfører nedsat insulinproduktion og øget dannelse af kortisol, glukagon, væksthormon og adrenalin. Disse hormonelle ændringer sammen med alkohols direkte lipolytiske effekt øger frigørelsen af frie fedtsyrer så meget, at leverens kapacitet for metaboliseringen af frie fedtsyrer overskrides. En del af de frie fedtsyrer omdannes derfor til ketonstoffer (acetoacetat, acetone og beta-hysroxysmørsyre). På grund af reduceret glukoneogenes dannes der endvidere laktat. Det kliniske symptombillede er typisk en patient med stort alkoholmisbrug, længerevarende manglende fødeindtagelse, diffuse mavesmerter og intraktable opkastninger. Abdomen er øm og uden andre objektive fund. Der er takykardi, takypnoe og hypotension. Patienten er oftest ikke eller kun lettere bevidsthedssvækket og er oftest bevidsthedsklar.
9
Alkoholisk ketoacidose er livstruende og antages at være en af årsagerne til pludseligt, uventet død blandt kroniske alkoholmisbrugere (”ketoalkoholic death”). Blodsukker er normal eller lav (i modsætning til diabetisk ketoacidose). Der er oftest ketonstoffer i urinen ved Ketostiks, men manglende ketonstoffer i urin udelukker ikke diagnosen (ketonstiksen registrerer ikke beta-hydroxysmørsyre). Der er normal eller kun lettere forhøjet S-karbamid og Skreatinin. Der kan være elektrolytforstyrrelser. Arteriepunktur viser metabolisk acidose (øget aniongap). Hvis patienten har kastet op, kan pH være næsten normal, trods dannelse af ketonstoffer. Natrium, kalium og magnesium
Alkohol hæmmer det antidiuretiske hormon. Ved kronisk alkoholmisbrug er P-kalium og P-natrium ofte lavt i normalområdet eller lidt under. Anden korrektion end med Kaleorid tabletter er i reglen ikke nødvendig. Total magnesium er ofte nedsat ved kronisk alkoholmisbrug. Magnesium er kofaktor for mange enzymer, herunder enzymer, hvis aktivitet er nedsat ved Wernickes encefalopati, f.eks. transketolase i pentose shunten og tiaminpyrofosfokinase, som omdanner tiamin til tiamindifosfat - aktivt tiamin - i neuroner og gliaceller. Magnesiumtilskud bør indgå i den akutte standardbehandling af kroniske alkoholmisbrugere. Alkoholmisbrugsdiagnose De diagnostiske kriterier for skadeligt brug af alkohol og alkoholafhængighedssyndrom er vist i boks 8. Boks 8. Skadeligt brug af alkohol og alkoholafhængighedssyndrom (ICD-10) Skadeligt brug af alkohol (ICD-10: F10.1) I mindst 1 måned eller gentagne gange inden for 1 år: Klart påviselig fysisk eller psykisk skade, f.eks. påvirket leverfunktion, gastritis, skadet dømmekraft og adfærd. Alkoholafhængighedssyndrom (ICD-10: F10.2) Mindst 3 af følgende samtidig i mindst 1 måned eller gentagne gange inden for 1 år: 1. Trang (”craving”), dvs. uimodståelig alkoholtrang. 2. Kontroltab, dvs. svækket evne til at styre alkoholindtagelse (standse eller nedsætte brugen). 3. Abstinenssymptomer eller indtagelse for at ophæve eller undgå disse. 4. Toleransudvikling (tilvænning). dvs. øget mængde for at opnå samme virkning. 5. Alkoholbrug og påvirkethed dominerende med hensyn til prioritering og tidsforbrug. 6. Vedblivende brug trods erkendelse af skadevirkninger.
Andet misbrug Der skal udspørges om andet misbrug end alkohol. Urinen bør screenes for medikamenter og stoffer (multinarkotest). Blandt patienter med alkoholmisbrug er andet misbrug oftest brug af benzodiazepiner og cannabis. Somatiske komplikationer til alkoholmisbrug Der skal foretages almen somatisk og grov neurologisk undersøgelse. Ved mistanke om kronisk subduralt hæmatom tages akut CT-skanning af cerebrum. Ved tegn på somatisk sygdom og behov for udredning herfor rekvireres tilsyn hos relevant speciale. Relevante parakliniske undersøgelser for patienter med alkoholmisbrug er vist i boks 9. Boks 9. Parakliniske undersøgelser blandt indlagte med alkoholmisbrug Alkometertest Blodprøver: Levertal:
P-alanin-aminotransferase (ALAT), P-gamma-glutamyltransferase
10
(GGT), P-basisk fosfatase, P-laktatdehydrogenase, P-bilirubiner, Palbumin og INR (koagulationsfaktorerne II, VII og X). Pancreas: P-amylase-pancreas. Anæmiprøver: B-hæmoglobin, middelcellevolumen (MCV) og hæmoglobinindhold (MCHC) Infektionstal: B-leukocyttal, leukocyttype og C-reaktivt protein (CRP) Nyretal/elektrolytter: P-natrium, P-kalium, P-kreatinin, P-karbamid og P-magnesium Blodsukker: B-glukose (glukometer) eller P-glukose (laboratorium) Ethanol/medikamenter S-ethanol, evt. S-paracetamol og S-salicylat. Urinundersøgelse: Ketostiks, urin-multinarkotikatest og evt. urin til screening for medicin og stoffer i laboratoriet. Iltsaturation: Pulsoxymetri EKG: Akut efter behov Røntgen af thorax: Efter behov CT-skanning af cerebrum: Ved mistanke om subduralt hæmatom og efter ved behov (udredning af delir m.v.)
Visitering Alkoholmisbrugere bør indlægges på psykiatrisk afdeling, hvis én af følgende tilstande er til stede: - Svær fysisk alkoholabstinenstilstand - Alkoholabstinenskrampeanfald - Prædelirium og delirium tremens - Wernickes encefalopati - Akut selvmordsfare - Simpel afrusning ambulant er forsøgt uden held eller kunne ikke gennemføres - Alkoholintoksikation i så svær grad, at det er uforsvarligt ikke at indlægge - Indlæggelseskrævende somatisk eller psykiatrisk komplikation - Indlæggelseskrævende komorbiditet Behandling for selve alkoholmisbruget er en ambulant behandling, som finder sted i den kommunale alkoholbehandling. Der henvises til sundhedsaftale på psykiatriområdet. Vedr. henvisningsprocedure og samarbejde med Alkoholbehandlingen i Odense henvises til ”Vagtinstruksen” Behandling af svære alkoholabstinenstilstande under indlæggelse Før alkoholabstinensbehandlingen Diagnosen skal være sikker og andre og andre årsager til delir skal udelukkes. Vurder kredsløbs- og respirationsfunktion. Vær opmærksom på rygeår og kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL). Der måles iltsaturation (pulsoxymetri) og alkoholpromille (alkometertest). Observation og observationsskema Alle punkter på observationsskemaet skal vurderes/måles, og skemaet skal udfyldes før abstinensbehandlingen iværksættes. Se boks 10. Se bilag 1: ”Manual til observationsskema ved behandling af alkoholabstinenstilstande”, Se bilag 2: ”Observationsskema. Abstinensbehandling” Se bilag 3: ”Væskeskema”. Boks 10. Observationer og observationsskema Hver time, indtil effekt (søvn eller ophør af fysiske abstinenssymptomer) måles/vurderes følgende: 1. Fysiske abstinenssymptomer - Tremor - Puls og blodtryk - Sveden
11
- Psykomotorisk uro - Temperatur (kun før behandling og herefter 2 gange daglig samt ved mistanke om infektion) - Søvn 2. Delirøse symptomer - Bevidsthedsklarhed (opmærksomhed og opfattelse) - Orientering - Hallucinationer 3. Tegn på overloading af barbiturat - Bevidsthedsintensitet (vågen, sovende og reaktion på tiltale, tilråb, rusken og smertestimuli) - Respiration (frekvens, apnø) - Iltsaturation (pulsoxymetri) 4. Væskeskema
Valg af præparat til abstinensbehandling Neurobiologi. Alkohol er ikke en neurotransmitter, men alkohol ændrer receptorfunktionen og forstærker eller nedsætter effekten af neurotransmittere. Derved udøver alkohol specifikke virkninger på mange receptorsystemer og ”second messenger” systemer, bl.a. GABA-, glutamat-, dopamin- og serotoninsystemerne. Hjernen indeholder et hæmmende system, som udgøres af de GABA-A receptorstyrede kloridionkanaler, og et excitabilt system, som er de glutamat NMDAreceptorstyrede natrium- og calcium-ion kanaler. Meget forenklet er den direkte virkning af alkohol en forstærket aktivitet af det hæmmende system og nedsat aktivitet af det excitabile system. Den primære virkning af alkohol er derfor sederende, anxiolytisk og antikonvulsiv. Ved vedvarende tilførsel af alkohol opstår der neuroadaptation til alkohol. Hjernen danner færre og inaktive GABA-A receptorer og danner flere glutamat NMDA-receptorer. Ved neuroadaptation nedreguleres således det hæmmende GABA-A-system og opreguleres det excitabile glutamat-system. Så længe alkohol tilføres, vil der være balance, men hvis tilførslen af alkohol ophører, vil der være et hyperexcitabilt centralnervesystem, som manifesterer sig ved abstinenssymptomer, herunder krampeanfald. Det hyperaktive autonome nervesystem skyldes antageligt det nedregulerede GABA-A-system, som normalt hæmmer det noradrenerge system i locus coeruleus i hjernestammen. Locus ceruleus har en koordinerende og regulerende rolle for det autonome nervesystem. Tremoren ved alkoholabstinenstilstande er et cerebellart symptom. Fra locus coeruleus går der noradrenerge nervebaner til cerebellum, og det hyperaktive noradrenerge system resulterer i tremor. De afgørende ændringer i neurotransmittersystemerne ved ikke-alkoholbetinget delir er lav aktivitet af acetylkolin og høj aktivitet af dopamin. Efter Gaudreau og Gagnon (1997)´s model interagerer GABA-A - og glutamat- systemerne med de kolinerge og dopaminerge systemer, hvilket medfører, at lav GABA-A-aktivitet og høj glutamat aktivitet kan resultere i delir. Farmakodynamik. Benzodiazepiner øger effekten af GABA på receptoren og har derfor effekt på abstinenssymptomer. Barbiturater forstærker ikke kun effekten af GABA. I større doser har barbiturater også en direkte effekt på GABA-A-receptoren. Derfor har barbiturater en stærkere effekt og er mere toksiske end benzodiazepiner. Farmakokinetik. Præparaternes farmakokinetik er vist i boks 11.
Boks 11. Farmakokinetik. Phenobarbital, barbital, diazepam og chlordiazepoxid
Indsættende virkning per os Halveringstid Absorption Udskillelse
Phenobarbital 60 min. 3-5 døgn Fuldstændig Metaboliseres i lever (70 %)
Diazepam 15-30 min. 1-4 døgn Fuldstændig Metaboliseres i lever
12
Toksisk dosis Letal dosis Kontraindikation Forsigtighed
Administrationsform
1200 mg 2000-10.000 mg Allergi Myastenia gravis Stærkt nedsat lever- og nyrefunktion (Levercirrose øger kun halveringstiden moderat) Respirationsinsufficiens Tablet, injektion
250 mg 1.000 mg (?) Allergi Myastenia gravis Stærkt nedsat lever- og nyrefunktion Respirationsinsufficiens
Tablet, injektion
Fenemal® er mest effektiv ved behandling af prædelirøse (grad 2) og delirøse (grad 3) alkoholabstinenstilstande. Ved barbituratallergi: Vælg diazepam (Stesolid®) Benzodiazepiner og barbiturater har samme effekt på lettere alkoholabstinenstilstande (grad 1). Ved abstinenskrampeanfald vælges altid Fenemal® ved abstinensbehandlingen. Abstinensbehandling med Fenemal® bør anvendes på afdelinger: - Hvor der indlægges mange patienter med svære alkoholabstinenstilstande. - Hvor der er et trænet og rutineret personale. Abstinensbehandling med benzodiazepiner bør anvendes: - Ved ambulant behandling. (På Skadestue anvendes dog Fenemal®) - På afdelinger med patienter med overvejende lettere alkoholabstinenstilstande. - På afdelinger med et personale, som ikke er trænet og rutineret i abstinensbehandling. Alkoholabstinensbehandling Oversigt over alkoholabstinensbehandlingen er vist i boks 12. Barbiturat-loading Første valg er phenobarbital (Fenemal®). Kun hvis barbiturat er kontraindiceret (barbituratallergi) vælges diazepam (Stesolid®). Dosis skal altid være fleksibel og doseres p.n. Husk: Det er i de første timer af behandlingen, at der skal gives mest (et tilstrækkeligt antal doser). Der gives Fenemal 200 mg per os eller i.m. p.n., gentaget med 1 times interval, indtil: - Søvn indtræder eller - Fysiske abstinenssymptomer ophører (puls < 100, psykomotorisk ro og ingen eller kun let tremor) Ved effekt (søvn eller ophør af abstinenser) observeres og udfyldes skemaet hver 3. time. Ved tegn på overloading hver ¼ eller ½ time. Se boks 11. Hvis der er utilstrækkelig effekt efter 1200 mg Fenemal revurderes tilstanden.
Boks 12. Behandling af svære alkoholabstinenstilstande under indlæggelse Før alkoholabstinensbehandlingen Almen medicinsk og grov neurologisk undersøgelse. Paramedicinske undersøgelser. Diagnosen skal være sikker, især hvis der er delirøse symptomer.
13
Kredsløbs- og respirationsfunktion vurderes Parametre på observationsskema målt. Se boks 11. Barbiturat-loading Fenemal 200 mg hver time til ophør af abstinenssymptomer eller søvn Revurdering ved 1200 mg Fenemal Barbituratallergi: Brug diazepam-loading: 30 mg Stesolid hver time, maks. 180 (360) mg Tiamin og B-combin Tiamin 400 mg i.v. med 4 timers mellemrum 4 gange ved mindste mistanke om Wernickes encefalopati. Derefter det følgende døgn injektion tiamin 400 mg i.v. x 4. Se boks 7 og boks 13. B-combin. Se boks 13. Væske og elektrolytter 3-4 liter frugtsaft eller mælk per døgn. Ofte ikke behov for væske i.v. Lavt S-kalium: Tabl. Kaleorid 750 mg x 3 i 1 døgn. Magnesium: Tabl. Mablet 360 mg x 3 daglig. Barbiturat-overloading Kontrol af bevidsthedsniveau og iltsaturation Somnolens og/eller iltsaturation < 90 %, ilt per næse og parat til manuel ventilation og overflytning til medicinsk/intensiv afdeling. Andre somatiske komplikationer Udredning og antibiotika ved infektion. Temp. over 38,4 grader skyldes ikke alkoholabstinens. Alkoholisk ketoacidose Glukose infusionsvæske (50 mg glukose/ml) 1000 ml i.v. Husk: Tiamin 400 mg i.v. før glukose. Ved dehydrering: Natriumklorid isotonisk infusionsvæske 1000 ml i.v. Antipsykotika Ved fortsat delir og sufficient behandlede abstinenssymptomer: Udredning for anden årsag end alkoholabstinenstilstand Tabl. Serenase 5 mg eller inj. serenase 2,5 mg i.m. p.n. (over 64 år halv dosis), kan gentages med 2-3 timers interval (maks. i alt 3 gange). Seponering Fenemal® og diazepam gives altid p.n., og seponeres uden nedtrapning.
Overloading ved barbituratbehandling Risikoen ved behandling af abstinenstilstande med barbiturat er respirationsdepression og respirationsstop. Lettere grader af respirationsdepression ved barbituratbehandlingen er ofte symptomløs. Mål kontinuerligt iltsaturationen med pulsoxymetri. Iltmangel på grund af overloading med barbiturat skal behandles, før der opstår cyanose, idet cyanose først ses ved svær iltmangel. Ved tiltagende lammelse af centralnervesystemet kommer der faldende bevidsthedsniveau, og der opstår tiltagende respirationsinsufficiens. Symptomerne på respirationsinsufficiens ved forgiftning med barbiturater er ofte alene overfladisk respiration og apnøperioder. Ved barbituratforgiftning falder blodtrykket og temperaturen. Respirationsstop kan opstå pludseligt. Normalt og tilsigtet ved barbituratbehandling: Søvn og evt. tung søvn (svær at vække, men kan forblive vågen) Iltsaturation normal: 92 – 99 %. Tegn på overloading: Patienten kan vækkes, men falder straks i søvn igen (somnolens). Faldende iltmætning (< 92 %).
14
Ved tegn på overloading kontaktes bagvagten på Fælles Akutmodtagelse (FAM) med henblik på akut overflytning. Efter aftale med medicinsk bagvagt kan Intensiv Afdeling kontaktes med henblik på overflytning til Intensiv Afdeling. Ved svær overloading: Respirationsstop kan opstå pludseligt. Giv ilt på næse 4-6 l/min Vær parat til at ventilere, hvis: - Iltmætningen faldet til under 90 %. - Apnøperioder eller respirationsfrekvensen er under 10 eller over 30 per minut. Gør parat til akut overflytning til FAM/intensiv afdeling. Diazepam-loading Kontraindikationer for barbituratbehandling er barbituratallergi. Ved diazepam-loading gives 30 mg p.n. med 1 times interval indtil søvn eller ophør med fysiske alkoholabstinenssymptomer. Ved utilstrækkelig effekt efter 180 mg diazepam revurderes tilstanden. Maksimal diazepamdosis det første døgn er 360 mg, evt. større dosis. Diazepam-overloading: Flumazenil er en specifik bezodiazepin-antagonist, og virkningsvarigheden er kort. Vær forsigtig med doseringen: Hvis flumazenil gives i for stor dosis og for hurtigt kan der opstå abstinenssymptomer og krampeanfald. Ved samtidig forgiftning med andet stof, der nedsætter krampetærsklen, øges risikoen yderligere for krampeanfald. Hvis der er forgiftning med TCA, er der risiko for arytmier. Flumazenil injektionsvæske 0,3 mg (3 ml) i.v., gentages efter 1-3 minutter ved utilstrækkelig effekt, maksimalt 6 gange. Hvis dosis overstiger 1 mg, øges risikoen væsentligt for krampeanfald. Flumazenil har ingen effekt ved barbiturat-overloading. Væske og elektrolytter Der føres væskeskema. Der gives rigeligt at drikke, 3-4 liter frugtsaft eller mælk per døgn. Det er oftest ikke nødvendigt at give parenteral væske. P-kalium er ofte lavt i normalområdet. Der kan gives Kaleorid® 750 mg x 3 i ét døgn. Der føres væskeskema. Total-magnesium er ofte nedsat ved alkoholabstinenstilstande, og der gives Mablet 360 mg (15 mmol) x 3 daglig i 2 døgn. Tiamin og B-combin Indikationer, dosering og administrationsmåde fremgår af boks 13. Der gives altid parenteral behandling i begyndelsen, da absorptionen af tiamin fra gastrointestinalkanalen er svært reduceret blandt de fleste med alkoholmisbrug. Der gives altid tiamin i.v. ved mistanke om Wernickes encefalopati og ved delirøs alkoholabstinenstilstand. Til de øvrige alkoholmisbrugere gives tiamin i.m. i den første uge. Den cerebrale glukosemetabolisme er svært nedsat ved tiaminmangel (aktiviteten af transketolase reduceret med over 75 %). Tilførsel af glukose per os eller som infusionsvæske belaster (”overloader”) den hæmmede glukosemetabolisme, hvilket kan udløse eller forværre Wernickes encefalopati med katastrofale følger for hjernen. Der skal altid gives tiamin parenteralt til alkoholmisbrugere, før der gives glukose. Husk: Ved infusion af glukose til patienter med alkoholmisbrug skal der gives tiamin 400 mg i.v., før der gives glukose og derefter 400 mg tiamin for hver 1000 ml glukoseholdig infusionsvæske. Tiamin 400 mg er blandbar med glukose infusionsvæske og kan tilsættes.
15
Boks 13. Behandling med tiamin og B-combin Indikation Mistanke og Wernickes encefalopati eller Delirøs alkoholabstinenstilstande TIAMIN 1.-2. døgn: Injektion tiamin 400 mg (4 ml) i.v. x 4 daglig
Indikation Alkoholmisbrugsdiagnose
3.-7.døgn Injektion tiamin 200 mg (2 ml) i.v. eller i.m. x 2 daglig
Derefter i 5 uger: Tablet tiamin 300 mg x 3
Derefter i 5 uger: Tablet tiamin 300 mg x 3 daglig B-COMBIN
B-COMBIN
Straks 1.-7. døgn Injektion B-combin stærk 2 ml i.m. x 2 daglig
1.-7. døgn: Injektion B-combin stærk 2 ml i.m. x 2 daglig
Derefter i 5 uger: Tablet B-combin 1 tablet x 3 daglig
Derefter i 5 uger: Tabel B-combin 1 tablet x 3 daglig
TIAMIN 1.-7. døgn Injektion tiamin 200 mg (2 ml) i.m. x 2 daglig
Se Wernickes encefalopati. Klinisk retningslinje for diagnose, visitering og behandling. Alkoholisk ketoacidose Alkoholisk ketoacidose behandles med glukose infusion (Husk: Giv tiamin i.v.), og dehydrering behandles med infusion af NaCl. Det kan være nødvendigt med kaliumtilførsel. Glukoseindgiften vil via øget insulinproduktion korrigere acidosen. Alkoholisk ketoacidose må ikke behandles med NaCl infusionsvæske alene, da hyperkloræmi kan øge koncentrationen af ketonstoffer og dermed forværre acidosen. Behandlingen af alkoholisk ketoacidose bør ske efter samråd med medicinsk afdeling. Somatiske komplikationer Temperaturforhøjelse over 38,4 grader kan sjældent forklares alene som et alkoholabstinenssymptom. Ved højere legemstemperatur skal patienten udredes og ved infektion behandles. Ved forhøjede infektionstal og ukendt infektionsfokus kontaktes medicinsk bagvagt med henblik på plan for udredning. Ved tegn på sværere leverpåvirkning, pancreatitis eller anden somatisk komplikation rekvireres tilsyn fra relevant specialafdeling. Delir trods sufficient behandling af fysiske abstinenssymptomer Der er følgende to hovedårsager hertil: 1. Delir fortsætter en kortere periode efter ophør af de fysiske alkoholabstinenssymptomer. Dette fænomen er analogt med organisk delir, hvor deliret kan vedblive i en periode, efter den tilgrundliggende somatiske sygdom er kuperet. 2. Delir kan være forårsaget af andet end alkoholabstinenstilstand, hyppigst infektion (f.eks. pneumoni). Der skal foretages en ny klinisk vurdering og udredning for årsager til organisk delir. Antipsykotisk behandling af delir Hvis de fysiske alkoholabstinenssymptomer er sufficient behandlet med barbiturat, behandles delir med haloperidol (Serenase®) 5 mg per os eller 2,5 mg i.m. gentaget med 2-3 timers interval, indtil effekt på agitation og hallucinationer (maksimalt 15 mg per os og 7,5 mg parenteralt). Patienter på 65 år og derover skal have halv dosis. Hvis det drejer sig om fysisk sygdom som årsag til deliret, behandles den fysiske sygdom, men behandlingen med haloperidol (Serenase®) er den samme som ovenfor anført. Organisk delir behandles med haloperidol. Se Delir, ikke fremkaldt af alkohol eller andre psykoaktive stoffer. Klinisk retningslinje for diagnose, visitering og behandling. Behandling af alkoholabstinenstilstande ved blandingsmisbrug
16
Misbrug af opioider: Hvis der både er alkoholabstinenssymptomer og misbrug af opioider, behandles der samtidigt med phenobarbital (Fenemal®) og Metadon®. Alkoholabstinenstilstanden har højest prioritet, fordi delirøs alkoholabstinenstilstand kan være livstruende. Der gives en fast metadondosis på 10-20 mg x 2 daglig, og denne metadosis holdes konstant, indtil alkoholabstinenstilstanden er behandlet. Derefter aftrappes metadondosis til nul. En døgndosis på 30-40 mg metadon vil være tilstrækkeligt til at fjerne opioidabstinenssymptomer. Husk: Giv aldrig større engangsdosis end 20 mg metadon, medmindre det med absolut sikkerhed vides, at patienten er tilvænnet opioider (f.eks. i substitutionsbehandling). Se. Opioider. Klinisk retningslinje for akut behandling af intoksikation, abstinenstilstande og opioidsubstitutionsbehandling. Misbrug af benzodiazepiner: Abstinenssymptomer efter misbrug af benzodiazepiner er de samme som efter misbrug af alkohol, men abstinenskrampeanfald forekommer betydeligt hyppigere efter benzodiazepinmisbrug (20-30 %). Ved samtidigt misbrug af benzodiazepiner skal Fenemal nedtrappes langsomt over flere uger. Se. Benzodiazepiner. Klinisk retningslinje for brug og misbrug. Ældre patienter med alkoholabstinenstilstande Delirøs alkoholabstinenstilstand forekommer hyppigst blandt patienter under 50-60 år, medens ikke-alkoholbetinget delir overvejende forekommer blandt ældre over 65 år. Blandt ældre patienter skal man både før og under abstinensbehandlingen være opmærksom på andre eller medvirkende årsager til deliret end alkoholabstinenstilstanden. Risikoen for intoksikation og paradokse reaktioner ved behandling med barbiturater og benzodiazepiner er øget på grund ændret farmakokinetik og farmakodynamik hos ældre. Til patienter over 65 år anbefales, at der ved barbiturat- eller benzodiazepin-loading startes med halv dosis p.n., dvs. Fenemal 100 mg p.n. og Stesolid 10 mg p.n. For patienter i alderen 60-64 år startes med Fenemal 150 mg p.n. og Stesolid 15 mg p.n. Man bør i særlig grad hos ældre patienter være opmærksom på ikke at behandle alkoholabstinenssymptomer i for lang tid, og seponere behandlingen, når der ikke er sikre fysiske alkoholabstinenssymptomer. Agitation og hallucinationer kan behandles med haloperidol (Serenase®) i halv dosis. Se. Delir. ikke fremkaldt af alkohol eller andre psykoaktive stoffer. Klinisk retningslinje for diagnose, visitering og behandling. Patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse Patienter med alkoholmisbrug har ofte også været storrygere i mange år. Patienter med kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL) kræver særlig stor forsigtighed, når der behandles med barbiturater eller benzodiazepiner. Det må vurderes i det enkelte tilfælde, om patienten med KOL kan behandles for alkoholabstinenssymptomer i psykiatrisk regi, eller om behandlingen skal finde sted på medicinsk afdeling. Arteriepunktur foretages ikke på psykiatrisk afdeling, og på psykiatrisk afdeling kan vurdering af iltsaturation alene foretages med pulsoxymetri. Seponering af barbiturat eller diazepam Det er ikke nødvendigt at nedtrappe barbital, phenemal eller diazepam før seponering. Behandling af lettere alkoholabstinenstilstande Oversigt over behandling af lettere alkoholabstinenssymptomer er vist i boks 14. Boks 14. Behandling af lettere alkoholabstinenstilstande Præparat Tabl. chlordiazepoxid (Klopoxid®)
Dag 1. – 3. dag 4. – 7. dag
Dosering* 50 mg x 4 daglig 50 mg x 3 daglig
17
8. dag 9. dag
50 mg x 2 daglig 50 mg x 1 daglig
1. – 3. dag 4. – 7. dag 8. dag 9. dag
200 mg x 3 daglig 200 mg x 2 daglig 100 mg x 2 daglig 100 mg x 1 daglig
Inj. tiamin
1. – 7. dag
200 mg (2ml) i.m. x 2 daglig**
Tabl. Tiamin Tabl. B-combin
1. – 42. dag 1. – 42. dag
300 mg x 3 daglig 1 tabl. x 3 daglig
eller Tabl. phenobarbital (Fenemal®)
* Ved behandling under indlæggelse suppleres den faste ordination 1. – 3. dag med Klopoxid 50 mg p.n. (max 4 gange per døgn) eller Fenemal 200 mg (max 3 gange per døgn) ** Tiamin gives altid parenteralt ved risikofaktorer for Wernickes encefalopati Alkoholabstinenssymptomer af lettere grad behandles oftest ambulant. De følgende beskrevne behandlingsprincipper kan også anvendes på sygehusafdelinger, hvor der overvejende indlægges patienter med lettere alkoholabstinenssymptomer. På disse afdelinger vil patienterne i reglen være blevet indlagt af andre årsager og ikke på grund af alkoholabstinenssymptomerne. Der anvendes fast doseringsskema, og der bruges benzodiazepinpræparat med lang halveringstid. Hvis der har været abstinenskrampeanfald tidligere eller aktuelt, bør der behandles med phenobarbital. Doseringen er vist i boks 13. Tiamin bør så vidt muligt gives parenteralt, da absorptionen af tiamin er væsentligt nedsat blandt aktivt alkoholbrugende, og tiamin gives altid parenteralt ved prædisponerende faktorer for Wernickes encefalopati. Ved mistanke om Wernickes encefalopati gives tiamin i.v.. Se Wernickes encefalopati. Klinisk retningslinje for diagnose, visitering og akut behandling. Efterbehandling Efter den akutte fase skal det vurderes, om patienten har en psykiatrisk lidelse, som er forårsaget af alkoholmisbruget, og om der er komorbiditet (psykisk lidelse uafhængig af alkoholmisbruget). Endvidere skal patienten motiveres til behandling for alkoholmisbruget og indtagelse af antabus, indtil andet aftales med alkoholbehandlingscentret, som hører under kommunen. Psykiatriske lidelser fremkaldt af alkohol Alkoholbetinget depression. Ca. 2/3 af patienter med alkoholmisbrug vil i perioder klage over depression. Depressive symptomer efter abstinenstilstanden forekommer blandt over halvdelen, men vil spontant forsvinde spontant i de fleste tilfælde efter 2-4 uger. Hvis der fortsat er depression, skal alkoholbetinget depression behandles efter de gængse behandlingsprincipper. Alkoholbetinget depression responderer lige så godt som alkohol-uafhængig depression på antidepressiv behandling. Alkoholuafhængig depression behandles, så snart diagnosen er stillet. Kvinder har hyppigere end mænd alkohol-uafhængig depression. Alkoholbetinget angsttilstand. Alkohol kan inducere angsttilstande og antagelig også vedligeholde en primær angsttilstand. Alkoholbetinget angsttilstand forsvinder spontant i løbet af uger. Hvis angst vedvarer, eller det drejer sig om en primær angsttilstand, bør angsten behandles efter de gængse principper (psykoterapi og non-benzodiazepiner lægemidler mod angst). Alkoholforårsaget amnestisk syndrom (Korsakoffs syndrom). Symptomerne er stærkt svækket korttidshukommelse, men kun lettere reduceret langtidshukommelse. Der er total anterograd amnesi for begivenheden efter den akutte fase med Wernickes encefalopati og også en vis retrograd amnesi for begivenheder før skaden. Den umiddelbare genkaldelse er relativt velbevaret, men patienter glemmer det igen efter få sekunder, og indlæringsevnen er stærkt reduceret. Tidligere indøvede færdigheder er bevaret, og den ydre optræden er ofte samlet og den umiddelbart fremtoning kan være upåfaldende. Test for frontallapsfunktion har vist kognitiv,
18
eksekutiv dysfunktion blandt de fleste. IQ og tillært viden (semantisk hukommelse) var bevaret hos mange. Nogle patienter udfylder erindringshuller med konfabulationer. Amnestisk syndrom efter Wernickes encefalopati kan bedres indenfor en periode op til ½ - 1 år. Amnestisk syndrom forekommer sjælden i ren form. Der er oftest samtidig andre kognitive forstyrrelser. Alkoholisk demens, vedvarende lettere svækkelse af kognitive funktioner og personlighedsændringer. Årsagerne til alkoholisk demens er multifaktoriel (genetisk årsag, neurotoksisk virkning af alkohol, malnutrition, tiaminmangel, hovedtraumer, vaskulær årsag m.v.). Der er tab af både hvid og grå substans. Den reducerede hjernevolumen skyldes især tab af hvid substans. De mest vulnerable hjerneområder ved alkoholisme er, præfrontallapper, cerebellum, hippocampus, thalamus og hypothalamus. Cerebellar atrofi (især af vermis) forekommer hos 30-40 % af patienter med langvarigt alkoholmisbrug. I de seneste årtier er det vist, at cerebellums funktion ikke blot er at koordinere det motoriske system. Cerebellum har også betydning for kognitive funktioner og emotioner. Der er nerveforbindelser mellem cerebellum og præfrontallapper, og cerebellar atrofi giver funktionsstab, som ellers forbindes med præfrontallapssyndrom, dvs. svækkelse af kognitive, eksekutive funktioner, personlighedsændringer, manglende dømmekraft, nedsat evne til problemløsning, planlægning og organisering af egen tilværelse samt apati og tab af motivation. Alkoholbetingede personlighedsændringer skyldes overvejende præfrontal og/eller cerebellar atrofi og viser sig ved apati, manglende motivation, tab af sociale hæmninger, manglende emotionel kontrolog emotionel fladhed. I tidlige stadier er både den kognitive svækkelse og reducerede hjernevolumen ofte reversibel, hvis alkoholbrugen ophører. Der bør forløbe ½ - 1 år uden alkoholindtagelse, før prognosen for tab af kognitive funktioner endeligt afgøres. Alkoholhallucinose. Det karakteristiske for alkoholhallucinose er, at eneste psykotiske symptom er 2. person hørehallucinationer, hvor en stemme taler stærkt nedsættende til patienten. Alkoholhallucinose behandles med atypisk antipsykotikum. Alkoholisk paranoia. Der er systematiserede vrangforestillinger som de eneste symptomer. Ofte er indholdet af vrangideerne jalousiforestillinger. Alkoholisk paranoia responderer ofte ikke på antipsykotisk behandling Selvmordsadfærd. Alkoholmisbrug øger risikoen for selvmordsforsøg og selvmord med 6-7 gange. Risikofaktorerne for selvmordsforsøg og selvmord blandt alkoholafhængige er vist i boks 15. Boks 15. Risikofaktorer for selvmordsforsøg og selvmord blandt alkoholafhængige Selvmordsforsøg Tidligere selvmordsforsøg Tidlig debut af alkoholmisbrug Alkoholafhængighed i svær grad Afhængighed af andre psykoaktive stoffer Separeret eller skilt Tidligere behandlet for misbrug Panikanfald Alkohol/stof-induceret psykisk lidelse
Selvmord Tidligere selvmordsforsøg Aktivt alkoholdrikkende og stort forbrug af alkohol Mangel på socialt netværk Tab af sidste rest af socialt netværk Bor alene Arbejdsløs Alvorlige somatiske følger af misbruget Depression
Ved behandlingen af selvmordsadfærd er det afgørende at opnå, at patienten holder sig ædru igennem længere tid. Både selvmordsforsøg og selvmord sker typisk i faser, hvor patienten er aktivt alkoholdrikkende, og hvor alkoholforbruget er stort. Anden psykisk lidelse (depression, angsttilstand m.v.) skal diagnosticeres og behandles. Selvmord begås typisk af en mand, som er aktivt misbrugende, og som har et mangeårigt alkoholmisbrug med alvorlige psykiatriske og somatiske følgesygdomme. Når selvmordet begås, er det typisk i en situation, hvor han har mistet
19
den sidste rest af et spinkelt socialt netværk. Behandlingen af selvmordsadfærden skal følge de sædvanlige principper, dvs. at vinde tid, indgå ”verbal antisuicidal kontrakt”, reducere håbløshedsfølelse, etablere rådgivning og hjælp vedrørende sociale problemer m.v. Komorbiditet Hyppigste komorbiditet til alkoholmisbrug er personlighedsforstyrrelse, misbrug af andet psykoaktivt stof (hyppigst cannabis og benzodiazepiner), nervøse og stressrelaterede tilstande og depression. ”Dobbeltdiagnose” refererer oftest til psykose plus misbrug. Alkoholmisbrug forekommer blandt over 1/3 af indlagte patienter med skizofreni og bipolar affektiv sindslidelse. Motivationsskabende samtale og henvisning Alkoholbehandlingen foregår i kommunalt regi. Der bør gennemføres motivationsskabende samtale med henblik på behandling for alkoholmisbruget. Aftalte procedurer for henvisning til Alkoholbehandlingen i ambulant regi skal følges. Disulfiram (Antabus®) Antabus bindes irreversibelt til enzymet, acetaldehyd-dehydrogenase, hvorved alkohols metabolisme blokeres på overgangen fra acetaldehyd til eddikesyre. Hvis der indtages alkohol, ophobes der acetaldehyd, som er toksisk og giver ubehagelige symptomer, så som rødmen, hovedpine, takykardi, kvalme, opkastninger, respirationsbevær, vasodilatation og blodtryksfald. I svære tilfælde kan blodtryksfaldet være udtalt, og der kan opstå bevidsthedstab og livstruende kredsløbssvigt. Da der skal dannes nyt actaldehyd-dehydrogenase, før patienten igen kan metabolisere alkohol, kan der opstå antabus-alkohol reaktion op til 14 dage efter ophør med indtagelse af alkohol. Bivirkninger ved Antabus-behandling er få og i klinisk kontrollerede studier på placeboniveau. Alvorlige bivirkninger er beskrevet kasuistisk. De hyppigst rapporterede alvorlige bivirkninger er leverparenkymbeskadigelse og polyneuritis. De samme skader ses som følge af alkoholmisbrug. I de fleste tilfælde har det ikke været muligt at afgøre, om skaderne skyldtes Antabus eller alkoholbrug. Studier har vist, at en relativt stor procentandel af patienter på antabus alligevel drikker alkohol af og til. Forhøjede leverenzymer under behandlingen med Antabus er relateret til den gruppe af patienter, som på trods af antabus drak alkohol. Ved bivirkninger på Antabus bør det vurderes, om patienten drikker alkohol på Antabus (alkometertest eller S-etanol). Interaktionsstudier er få, men nyere studier viser, at alkohol ikke påvirker de fleste lægemiddelmetaboliserende CYP-enzymer. En undtagelse er CYP2E1, som hæmmes, men dette enzym er kun involveret i metaboliseringen af ganske få lægemidler. Dosering af Antabus Antabus 800 mg daglig I tre dage og derefter 800 mg 2 gange per uge (eller 200 mg daglig). Kontraindikationer: Svær inkompenseret hjertelidelse og manglende evne til at forstå behandlingens konsekvenser (demens, mental retardering, Korsakoffs syndrom og visse psykoser). Behandling af antabus-alkohol reaktion Lettere tilfælde: Antihistaminpræparat, f.eks. inj. clemastin (Tavegyl®) 2 mg (2 ml) i.m. Kontraindikation er glaukom og vandladningsbesvær på grund af antikolinerge bivirkninger. Sværere tilfælde med blodtryksfald: Akut indlæggelse på medicinsk afdeling. Præparater mod alkoholtrang Acamprosat fremmer det nedregulerende GABA-system og hæmmer det excitative glutamatsystem. Præparatet har effekt på alkoholforbruget, og prædiktorer for virkning er stor grad af trang og angst. Naltrexon er en opioidantagonist og nedsætter alkohols reinforcerende virkning. Antagelig
20
er naltrexon mest virkningsfuld for alkoholmisbrugere med tidlig debut af misbruget (type II alkoholmisbrugere). Nalmefen er som naltrexon en opioidagonist, men har længere halveringstid og ingen dosisafhængig levertoksicitet i modsætning til naltrexon. Nalmefen bindes lettere til alle tre typer af opioidreceptorer, som derved blokeres og kan hæmme alkohols reinforcerende virkning. Behandling med acamprosat, naltrexon og nalmefen skal ikke igangsættes i den akutte fase. Indikationen for behandling med disse lægemidler bør vurderes under den efterfølgende ambulante behandling af alkoholmisbruget og vurderes i relation til den ambulante psykosociale behandling. Evidensbasering En meta-analyse af 56 randomiserede, klinisk kontrollerede undersøgelser af effekten af benzodiazepiner på alkoholabstinenstilstande konkluderede, at benzodiazepiner havde signifikant bedre effekt end placebo, og at der ikke var forskel for effekt mellem benzodiazepiner og antiepileptika, herunder phenobarbital. For antiepileptika viste en meta-anlyse omfattende 48 randomiserede, klinisk kontrollerede studier, at antiepileptika havde signifikant bedre effekt end placebo. Sammenlignet med benzodiazepiner havde antiepileptika bedre effekt på forebyggelse af abstinenskrampeanfald, men forskellen nåede ikke signifikansniveau. Der er foretaget 8 randomiserede, klinisk kontrollerede studier af effekten af medicinsk behandling af delirøs alkoholabstinenstilstand. Der findes ingen placebo-kontrollerede studier. En meta-analyse viste, at behandling med sedativa gav lavere dødelighed end behandling med antipsykotika alene. Studierne er foretaget i perioden 1959-1978, og i de fleste studier er der sammenlignet mellem lægemidler, som man med vor nuværende viden om fysiopatologien ikke ville anvende. Der er en enkelt undtagelse. Kramp & Rafaelsen (1978) viste, at barbital er signifikant mere effektiv end diazepam ved behandling af delirøs alkoholabstinenstilstand (grad 3), medens der ikke er forskel mellem de to præparater for alkoholabstinenssymptomer grad 1 og 2. Vedrørende evidens af behandling af Wernickes encefalopati med tiamin henvises der til: Sigurd Benjaminsen. Kliniske retningslinjer for Wernickes encefalopati. Diagnose, visitering og akut behandling.
21
Referencer Aasheim ET. Wernicke encephalopathy after bariatric surgery. A systematic review. Ann Surg 2008; 248: 714-20. Agartz I, Momenam R, Rawlings RR et al. Hippocampal volume in patient with alcohol dependence. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 356-63. Aggleton JP, Brown MW. Episodic memory amnesia and the hippocampal-anterior thalamic axis. Behav Brain Sci 999; 22: 425-44. Alling C. De biologiska mekanismera bakom beroende av alkohol. Läkartidningen 1999; 96: 324852. Amanto L, Minozzi S, Vecchi S et al. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev 2010; 3: CD005063. Amanto L, Minozzi S, Vecchi S et al. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane Database Syst Rev 2010; 3: CD005063. Ambrose ML, Bowden SC, Whelan G. Thiamin treatment and working memory function of alcohol-dependent people: Preliminary findings. Alc Clin Exp Res 2001; 25: 112-6. Anderson J-E. Wernickes encefalopati. Ugeskr Læger 1996; 158: 898-901 Baker KG, Harding AJ, Halliday GM et al. Neuronal loss in functional zones of the cerebellum of chronic alcoholics with and without Wernicke´s encephalopathy. Neuroscience 1999; 19: 42938. Bates ME, Bowden SC, Barry D. Neurocognitive impairment associated with alcohol use disorders: Implications for treatment: Exp Clin Psychopharmacol 2002; 10: 193-212. Bayard M, Mcintyre J, Hill KR et al. Alcohol wirtdrawal syndrome. Am Fam Physician 2004; 69: 1443-50. Bech P, Rasmussen S, Dahl A et al. The Withdrawal Syndrome Scale for alcohol and related psychoactive drugs. Nord J Psychiatry 1989; 43: 291-4. Benjaminsen S. Akut behandling af alkoholmisbrug. Monografiserie nr. 3. Odense: Enheden for Klinisk Alkoholforskning, 1998. Benjaminsen S. Alkoholmisbrug. I: Benjaminsen S, ed. Akutte psykiatriske tilstande. København: FADL´s Forlag, 2012: 159-95. Benjaminsen S. Delirium blandt ældre indlagte patienter er hyppig og har dårlig prognose. Ugeskr Læger. Først på nettet: 20. maj 2013. Benjaminsen S. Selvmordsadfærd. I: Benjaminsen S, ed. Akutte psykiatriske tilstande. København: FADL´s Forlag, 2012: 65-90. Benjaminsen S. Suicidal adfærd blandt alkoholmisbrugere. En vejledning for risikovurdering,behandling og visitation. Monografiserie nr. 9. Odense: Enheden for Klinisk Alkoholforskning, 1998. Benjaminsen SE, Thomsen RLT, Balsløv KD et al. Faktorer relateret til suicidal adfærd blandt alkoholmisbrugere. Ugeskr Læger 1998; 160: 3551-6. Berglund M, Thelander S, Jonsson E. Treating alcohol and drug abuse. An evidence based review book. Weinheim: Wiley-VCH Verlag, 2003. Booth BM, Blow FC. The kindling hypothesis: Forther evidence from a U.S. national study of alcoholic men. Alcohol Alcohol 1993; 28: 593-8. Bowden SC, Ritter AJ. Alcohol-related dementia and the clinical spectrum of Wernicke-Korsakoff syndrome. I: Burns A, O´Brien J, Ames D, eds. Dementia. London: Arnold, 2005: 738-44. Brewer C, Meyers RJ, Johnsen J. Does disulfiram help to prevent relapse in alcohol abuse ? CNS Drugs 2000; 14: 329-41. Brinkmann B, Fechner G, Karger B et al. Ketoacidosis and lactate acidosis – frequent causes of death in chronic alcoholics ? Int J Legal Med 1998; 111: 115-9. Brown JH, Moggey DE, Shane FH. Delirium tremens: A comparison of intravenous treatment with diazepam and chlordiazepoxide. Scott Med J 1972; 17: 9-12. Brown SA, Irwin M, Schuckit MA. Changes in anxiety among abstinent male alcoholics. J Stud Alcohol 1991; 52: 55-61. Brown SA, Schuckit MA. Changes in depression among abstinent alcoholics. J Stud Alcohol 1988; 49: 412-7. Busch AB, Weiss RD, Najavits LM. Co-occurring substance use disorders: Disorders and other
22
psychiatric disorders. I: Frances RJ, Miller SI, Mack AH, eds. Clinical textbook of addictive disorders. New York: Guilford, 2005: 271-320. Butterworth RF, Gaudreau C, Vincelette J et al. Thiamine deficiency and Wernicke´s encephalopathy in AIDS. Metab Brain Dis 1991; 6: 207-12. Caine D, Halliday GM, Krill JJ, Harper CG. Operational criteria for the classification of chronic alcoholics: Identification of Wernicke´s encephalopathia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997; 62: 51-60. Caputo F, Bernardi M. Medications acting on the GABA system in the treatment of alcoholic patients. Curr Pharm Des 2010; 16: 2118-25. Carmen B, Angeles M, Munoz A et al. Efficacy and safety of naltrexone and acamprosate in the treatment of alcohol dependence: A systematic review. addiction 2004; 99: 811-28. Chambers JF, Schultz JD. Double-blind study of three drugs in the treatment of acute alcoholic states. Q J Stud Alcohol 1965; 26: 10-8. Chick J. Alcohol dependence, anxiety and mood disorders. curr Opin Psychiatry 1999; 12: 297301. Chick J, Gough K, Falkowski W et al. Disulfiram treatment of alcoholism. Br J Psychiatry 1992; 161: 84-9. Cook CCH, Hallwood PM, Thomson AD. B-vitamin deficiency and neuropsychiatric syndromes in alcohol misuse. Alcohol Alcohol 1998; 33: 317-36. Cuculi F, Kobza R, Ehmann T et al. ECG changes amongst patients with alcohol withdrawal seizures and delirium tremens. Swiss Med Wkly 2006; 136: 223-7. Damsgaard L, Ulrichsen J, Nielsen MK. Wernickes encefalopati hos patienter med alkoholabstinenssymptomer. Ugeskr Læger 2010; 28: 2054-8. Day E. Clinical topics in addition. London: RCPsych Publikations, 2007. Day E, Bentham P, Callagan R et al. Thiamine for Wernicke-Korsakoff Syndrome in people at risk from alcohol abuse. Cochrane Database Syst Rev 2004; 1: CD004033. Dick DM, Bierut LJ. The genetics of alcohol dependence. Curr Psychiatry Rep 2006; 151-7. Doss A, Mahad D, Romanowski CA. Wernicke encephalopathy: Unusual findings in non-alcoholic patients. J Comput Assist Tomogr 2003; 27: 235-40. Emmelkamp PMG, Vedel E. Evidenced-based treatment for alcohol and drug abuse. New York: Routhledge, 2006. Erstad BL, Cotugno CL. Management of alcohol withdrawal. Am J Health-Syst Pharm 1995; 52: 697-707. Fiellin DA, O´Connor PG, Holmboe ES et al. Risk for delirium tremens in patients with alcohol withdrawal syndrome. Subst Abuse 2002; 23: 83-94. Fein G, Di Sclafani V, Cardenas VA et al. Cortical gray matter loss in treatment-naïve alcohol dependent individuals. Alc Clin Exp Res 2002; 26: 558-64. Ferguson JA, Suelzer CJ, Eckert GJ. Risk factors for delirium tremens development. J Gen Intern Med 1996; 11: 410-4. Fergusson DM, Boden JM, Horwood LJ. Tests of causal links between alcohol abuse or dependence and major depression. Arch Gen Psychiatry 2009; 66: 260-6. Fiellin DA, O´Connor PG, Holmboe ES et al. Risk for delirium tremens in patients with alcohol withdrawal syndrome. Subst Abuse 2002; 23: 83-94. Friedhoff AJ, Zitrin A. A comparison of the effects of paraldehyde and chlorpromazine in delirium tremens. N Y State J Med 1959; 59: 1106-63. Frye RF, Branch RA. Effect of chronic disulfiram administration on the activities of CYP1A2, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E2 and N-acetyltransferase in healthy human subjects. Br J Clin Pharmacol 2002; 53: 155-62. Gaudreau J-D, Gagnon P. Psychotogenic drugs and delirium pathogenesis: The central role of the thalamus. Med Hypothesis 2005; 64: 471-5. Galanter M, Kleber HD. Textbook of substance abuse treatment. Washington: American Psychiatric Publishing, 2004. Golbert TM, Sanz CJ, Rose HD et al. Comparative evaluation of treatments of alcohol withdrawal syndromes. J Am Med Assoc 1967; 201: 113-6. Goldberg E. The executive brain: Frontal lobes and the civilized mind. New York: Oxford University
23
Press, 2001. Grant BF, Harford TC. Comorbidity between DSM-IV alcohol use disorders and major depression: Results of a national survey. Drug Alcohol Depend 1995; 39: 197-206. Greenberg DM, Lee JWY Psychotic manifestations of alcoholism. Curr Psychiatry Rep 2001; 3: 314-8. Greenwood J, Love ER, Pratt OE. Kinetics of thiamine transport across the blood-brain barrier in rat. J Physiology 1982; 327: 95-103. Harding A, Halliday G, Caine D et al. Degeneration of anterior thalamic nuclei differentiates alcoholics with amnesia. Brain 2000; 123: 141-54. Harper C, Dixon G, Sheedy D et al. Neuropathological alterations in alcoholics brains. Studies arising from the New South Wales Tissue Resource Center. Biological Psychiatry 2003; 27: 95161. Harper CG, Giles M, Finlay-Jones R. Clinical signs in the Wernicke-Korsakoff complex: A retrospective analysis of 131 cases diagnosed at necropsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986; 49: 341-5. Heinz A, Lichtenberg-Kraag B, Baum SS et al. Evidence for prolonged recovery of dopaminergic transmission after detoxification in alcoholics with poor treatment outcome. J Neural Transm [Gen Sect] 1995; 102: 149-157. Heinz AJ, Beck A, Meyer-Lindenberg A et al. Cognitive and neurobiological mechanisms of alcohol-related aggression. Nat Rev Neurosci 2011; 12: 400-13. Hemmingsen R, Kramp P. Delirium tremens and related states: Psychopathology, cerebral pathophysiology and psychochemistry: A two-component hypothesis concerning etiology and pathogenesis. Acta Psychiatr Scand 1988; (suppl 345), 78: 94-107. Hersh D, Kranzler HR, Meyer RE. Persistent delirium following cessation of heavy alcohol consumption: Diagnostic and treatment implications. Am J Psychiatry 1997; 154: 846-51. Higuchi S, Matsushita S, Kashima H. New findings on the genetic influences on alcohol use and dependence. Curr Opin Psychiatry 2006; 19: 253-65. Holm EA, Enemark H, Borch-Johnsen K. Alkoholisk ketoacidose. Ugeskr Læger 1995; 157: 59825. Holzbach E. Thiamine absorption in alcoholic delirium tremens patients. J Stud Alcohol 1996; 57: 581-4. Hughes JC, Cook CCH. The efficacy of disulfiram: A review of outcome studies Addiction 1997; 92: 381-95. Hulse GK, Lautenschlager NT, Tait RJ et al. Dementia associated with alcohol and other drug abuse. Int Psychogeriatr 2005; 17 (Suppl 1): S109-27. Iber FL, Lee K, Lacoursiere R, Fuller R. Liver toxicity encountered in the vetrans administration trial of disulfiram in alcoholics. Alc Clin Exp Res 1987; 11: 301-4. Isenberg-Grzeda E, Kutner HE, Nicolson SE. Wernicke-Korsakoff-Syndrome: Under-recognize and under-treated. Psychosomatics 2012; 53: 507-13. Jung Y-C, Chanraud S, Sullivan EV. Neuroimaging of Wernicke´s encephalopathy and Korsakoff´s syndrome. Neropsychol Rev 2012; 22: 170-80. Kaim SC, Klett CJ. Treatment of delirium tremens. A comparative evaluation of four drugs. Q J Stud Alcohol 1975; 33: 1065-72. Kang SY, Kang JH, Choi JC et al. Wernicke´s encephalopathy: Unusual manifestations on MRI. J Neurol 2005; 252: 1550-2. Keeler MH, Taylor I, Miller WC. Are all recently detoxified alcoholics depressed ? Am J Psychiatry 1979; 136:4B: 586-8. Kessler RC, McGonagle KA, Zhao S et al. Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1994; 86: 719-25. Kharasch ED, Hankins DC, Jubert C, Thummel KE, Taraday JK. Lack of single-dose disulfiram effects on cytochrome P-450 2C9, 2C19, 2D6 and 3A4 activities: Evidence for specificity toward P-450 3E1. Drug metabolism and disposition 1999; 27: 717-23. Kim H-A, Lee H. Atypical Wernicke´s encephalopathy with remarkable cerebellar lesions on diffusion-weighted MRI. Eur Neurol 2007; 58: 51-3.
24
Konarski JZ, McIntyre RS, Grupp LA et al. Is the cerebellum relevant in the circuity of neuropsychiatric disorders ? J Psychiatry Neurores 2005; 30: 178-86. Kopelman MD. The Korsakoff Syndrome. Br J Psychiatry 1995; 166: 154-73. Kopelman MD, Thomson A, Guerrini I et al. The Korsakoff syndrome: Clinical aspects, psychology and treatment. Alcohol Alcohol 2009; Jan 16: 1-7. Kovács GL. Natriuretc peptides in alcoholic withdrawal: Central and peripheral mechanisms. Curr Med Chemistry 2003; 10: 2559-76. Kramp P, Rafaelsen OJ. Delirium tremens: a double-blind comparison of diazepam and barbital treatment. Acta Psychiatr Scand 1978; 58: 174-90. Kranzler HR, Ciraulo DA. Clinical manual of addiction psychopharmacology. Washington: American Psychiatric Publishing, 2006. Kranzler HR, Kirk JV. Wfficacy of naltrexone and acamprosate for alcoholism treatment: A metaanalysis. Alcohol Clin Exp Res 2001; 25: 1335-41. Kristensen CB, Rasmussen S, Dahl A et al. The withdrawal syndrome scale for alcohol and related psychoactive drugs: Total scores as guidelines for treatment with Phenobarbital. Nord Psychiatr Tidsskr 1986; 40: 139-46. Krystal JH, Staley J, Mason G et al. Gamma-aminobutyric acid type A receptors and alcoholism. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 957-68. Kumar N. Acute and subacute encephalopathies: Deficiency states (nutritional). Semin Neurol 2011; 31: 169-83. Kusher MG, Sher KJ, Beitman BD. The relation between alcohol problems and the anxiety disorders. Am J Psychiatry 1990; 147: 685-95. Langlais PJ. Alcohol-related thiamine deficiency. Impact on cognitive functioning. Alcohol Res Health 1995; 19: 113-42. Langlais PJ, Zhang S-X, Savage LM. Neuropathology of thiamine deficiency: An update on the comparative analysis of human disorders and experimental models. Metabolic Brain Dis 1996; 11: 19-37. Laureno R. Nutritional cerebellar degeneration, with comments on its relationship to Wernicke disease and alcoholism. Handb Clin Neurol 2012; 103: 175-87. Lester DB, Rogers TD, Blaha CD. Acetylcholine-dopamine interactions in the pathophysiology and treatment of CNS disorders. 2010; 16: 137-62. Lindberg MC, Oyler RA. Wernicke´s encephalopathy. Am Fam Physician 1990; 41: 1205-9. Lee JH, Jang MK, Lee JY et al. Clinical predictors for delirium tremens in alcohol dependence. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20: 1833-7. Lingford-Hughes AR, Welch S, Nutt DJ. Evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance misuse, addiction and comorbidity: Recommendation from British Association for Psychopharmacology. J Psychopharm 2004; 18: 293-335. Liskow BI, Goodwin DW. Pharmacological treatment of alcohol intoxication, withdrawal and dependence: A critical review. J Stud Alcohol 1987; 48: 356-70. Litten RZ, Allen J, Fertig J. Pharmcotherapies for alcohol problems: A review of research wirh focus on developments since 1991. Alcohol Clin Exp Res 1996; 20: 859-76. Littleton J. Receptor regulation as a unitary mechanism for drug tolerance and physical dependence – not quite as simple as it seemed! Addiction 2001; 96: 87-101. Lu J, Frank EL. Rapid HPLC measurement of thiamine and its phosphate esters in whole blood. Clin Chem 2008; 54: 901-6. Lynskey MT. The comorbidity of alcohol dependence and affective disorders: Treatment implications. Drug Alcohol Depend 1998; 52: 201-9. Mack AH, Lightdale HA. Substance-related disorders. I: Simon RI, Hales RE, eds. Textbook of suicide assessment and management. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2006: 347-64. Mann K, Lehert P, Morgan MY. The efficacy of acamprosate in the maintance of abstinence in alcohol-dependent individuals: Results of a meta-analysis. Alcohol Clin Exp Res 2004; 28: 5163. Mariani JJ, Levin FR. Pharmacotherapy for alcohol-related disorders: What clinicians should know. Harv Rev Psychiatry 2004; 12: 351-66.
25
Martin PR, Singleton CK, Hiller-Sturmhöfel S. The role of thiamine deficiency in alcohol brain disease. Alcohol Res Health 2003; 27: 134-42. Mason BJ, Salvato FR, Williams LD et al. A double-blind, placebo-controlled study of oral nalmefene for alcohol dependence. Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 719-24. Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal. A meta-analysis and evidence-based practice guideline JAMA 1997; 278: 144-51. Mayo-Smith MF, Beecher LH, Fischer TL et al. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence-based practice guideline. Arch Intern Med 2004; 164: 1405-12. McCance-Katz EF, Kosten TR. Psychopharmacological treatments. I: Frances RJ, Miller SI, Mack AH, eds. Clinical textbook of addictive disorders. New York: Guilford, 2005: 588-614. McGuire LC, Cruickshank AM, Munro PT. Alcoholic ketoacidosis. A review. Emerg Med J 2006; 23: 417-20. McLean J, Manchip S. Wernicke´s encephalopathy induced by magnesium depletion. Lancet 1999; 353: 1768. Michel ME, Bolger G, Weissman BA. Binding of a new opiate antagonist, nalmefene, to rat brain menbranes. Methods Find Exp Clin Pharmacol 1985; 7: 175-7 Miller NS. Pharmacotherapy in alcoholism. J Addict Dis 1995; 14: 23-46. Miller FT. Protracted alcohol withdrawal delirium. J Substance Abuse 1994; 11: 127-30. Moore DP. Textbook of clinical neuropsychiatry. London: Arnold, 2001. Murphy GE, Wetzel RD. The lifetime risk of suicide in alcoholism. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 383-92. Murphy GE, Wetzel RD, Robins E et al. Multiple risk factors predict suicide in alcoholism. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 439-43. Nace EP. Alcohol. I: Frances RJ, Miller SI, Mack AH, eds. Clinical textbook of addictive disorders. New York: Guilford, 2005: 75-104. Nielsen AS, Becker U, Højgaard B et al. Alkoholbehandling. En medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen, 2006. Nilsson M, Sonne C. Diagnostik og behandling af Wernicke-Korsakovs syndrom hos alkoholmisbrugere kan optimeres. Ugeskr Læger 2013; 175: 942-4. Ntais C, Pakos E, Kyzas P et al. Benzodiazepines for alcohol withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No. CD005063. Nunes EV, Levin FR. Treatment of depression in patients with alcohol or other drug dependence: A meta-analysis. JAMA 2004; 291: 1887-96. Nunes EV, McGrath PJ, Quitkin FM. Treating anxiety in patients with alcoholism. J Clin Psychiatry 1995; 56(Suppl 2): 3-9. Nutt D. Alcohol and the brain. Br J Psychiatry 1999; 175: 114-9. Nutt D, Glue P. Overexcitement and disinhibition. Dynamic neurotransmitter interactions in alcohol withdrawal. Br J Psychiatry 1990; 157: 491-9. Nutt DJ, Malizia AL. New insight into the role of the GABA-A-benzodiazepine receptor in psychiatric disorder. Br J Psychiatry 2001; 179: 390-6. O´Neill J, Cardenas VA, Meyerhoff DJ. Effects of abstinence on the brain quattative magnetic resonance imaging and magnetic resonance spectroscopic imaging in chronic alcoholabuse. Alc Clin Exp Res 2001; 25: 1673-82. Osiezagha K, Ali S, Freeman C et al. Thiamine deficiency and delirium. Innov Clin Neurosci 2013; 10: 26-32. Oscar-Berman M, Marinkovic K. Alcohol. I: Kalechstein A, van Gorp WG, eds. Neuropsychology and substance use. New York: Taylor and Francis, 2007: 43-74. Oslin DW, Cary MS. Alcohol-related dementia. Validation of diagnostic criteria. Am J Geriatric Psychiatry 2003; 11: 441-7. Otero-Anton A, Gonzalez-Quintela A, Saborido J et al. Prolongation of the QT-c interval during alcohol withdrawal syndrome. Acta Cardiol 1997; 52: 285-94. Packard RL. Delirium. Neurologist 2001; 7: 327-40. Pandey SC, Chandler LJ, Crews FT et al. Neurotrophic factor signalling in alcoholism. Alcohol Clin Exp Res 2006; 30: 368-76. Pearce JMS. Wernicke-Korsakoff encephalopathy 2008; 59: 101-4.
26
Penick EC, Powell BJ, Liskow BI et al. The stability of coexisting psychiatric syndromes in alcoholic men after one year. J Study Alcohol 1988; 49: 395-405. Petrov I, Krogh J, Nordentoft M. Metaanalyse af farmakologisk alkoholmisbrugsbehandling med acamprosat, naltrexon og disulfiram. Ugeskr Læger 2011; 173: 3103-9. Pfefferbaum A, Sullivan EV, Mathalon DH et al. Frontal lobe volume loss observed with magnetic resonance imaging in older chronic alcoholics. Alc Clin Exp Res 1997; 21: 521-9. Pfefferbaum A, Sullivan EV, Mathalon DH et al. Longitudinal changes in magnetic resonance imaging brain volumes in abstinent and relapsed alcocholics. Alc Clin Exp Res 1995; 19: 117791. Polycarpou A, Papanikolau P, Ioannidis JPA et al. Anticonculsants for alcohol withdrawal. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No. CD005064. Pouder DJ, Stevenson RJ, Taylor KK. Alcoholic ketoacidosis at autopsy. J Forensic Sci 1998; 43: 812-6. Preuss UW, Schuckit MA, Smith TL et al. Predictors and correlates of suicide attempts over 5 years in 1.237 alcohol-dependent men and women. Am J Psychiatry 2003; 160: 56-63. Raimo EB, Schockit MA. Alcohol dependence and mood disorders. Addict Behav 1998; 23: 93346. Ratti MT, Bo P, Giardini A et al. Chronic alcoholism and frontal lobe: Which excecutive functions are impaired ? Acta Neurol Scand 2002; 105: 276-81. Regier DA, Farmer ME, Rae DS et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) study. JAMA 1990; 264: 2511-8. Ross HE. DSM-III-R alcohol abuse and dependence and psychiatric comorbidity in Ontario: Results from the Mental Health Supplement to Ontario Health Survey. Drug Alcohol Depend 1995; 39: 111-28. Rösner S, Hackl-Herrwerth A, Leucht S et al. Acamprosate for alcohol dependence. Cochrane Database Syst Rev 2010; 9: CD004332. Rösner S, Hackl-herrwerth A, Leucht S et al. Opioid antagonist for alcohol dependence. Cochrane Database Syst Rev 2010; 12: CD001867. Saitz R, Mayo-Smith MF, Roberts MS et al. Individualized treatment for alcohol withdrawal. JAMA 1994; 272: 519-23. Schabelman E, Kuo D. Glucose before thiamine for Wernicke encephalopathy: A literature review. J Emerg Med 2012; 42: 488-94. Schadé A, Marquenne LA, van Balkom AJLM et al. Alcohol-dependent patients with comorbid phobic disorders: A comparison between comorbid patients, pure alcoholdependent and pure phobic patients. Alcohol Alcohol 2004; 39: 241-6. Schadé A, Marquenne LA, van Balkom AJLM et al. The effectiveness of anxiety treatment on alcohol-dependent patients with a comorbid phobic disorder: A randomized controlled trial. Alcohol Clin Exp Res 2005; 29: 794-800. Scott J, Gilvarry E, Farrell M. Managing anxiety and depression in alcohol and drug dependence. Addict Behav 1998; 6: 919-31. Schmahmann JD. Disorders of the cerebellum: Ataxia, dysmetria of thought and the cerebellar cognitive syndrome. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2004; 16: 367-78. Schmahmann JD. The cerebellum and cognition (Vol. 41). San Diego: Academic Press, 1997. Schmahmann JD. The role of the cerebellum in affect and psychosis. J Neurolinguistcs 2000; 13: 189-214. Schuckit MA. Drug and alcohol abuse. A clinical guide to diagnosis and treatment. New York: Kluwer Academic/Plenum, 2000. Schuckit MA, Hesselbrock V. Alcohol dependence and anxiety disorders: What is the relationship ? Am J Psychiatry 1994; 12: 1723-34. Schuckit MA, Tipp JE, Bergman M et al. Comparison of induced and independent major depressive disorders in 2945 alcoholics. Am J Psychiatry 1997; 154: 948-57. Schuckit MA, Tipp JE, Reich T et al. The histories of withdrawal convulsions and delirium tremens in 1648 alcohol dependent subjects. Addiction 1995; 90: 1335-47. Scott J, Gilvarry E, Farrell M. Managing anxiety and depression in alcohol and drug dependence. Addict Behav 1998; 6: 919-31.
27
Sechi G, Serra A. Wernicke´s encephalopathy: New clinical settings and recent advances in diagnosis and management. Lancet Neurol 2007; 6: 442-55. Sesack SR, Grace AA. Cortico-basal ganglia network: Micocircuitry. Neuropsychopharmacology. 2010; 35: 27-47. Shear PK, Sullivan EV, Lane B et al. Mammillary body and cerebellar shrinkage in chronic alcoholics with and wiyjout amnesia. Alcohol Clin Exp Res 1996; 20: 1489-95 Srisurapanont M. Jarusuraisin N. Opioid antagonist for alcohol dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 25. Art. No. CD001867. Sullivan EV. Compromised pontocerebellar and cerebellothalamocortical systems: Speculations on their contributions to cognitive and motor impairment in nonanamnestic alcoholism. Alc Clin Exp Res 2003; 27: 1409-19. Sullivan EV, Fama R. Wernicke´s encephalopathy and Korsakoff´s syndrome revisited. Neuropsychol Rev 2012; 22: 69-71. Sullivan EV, Harding AJ, Pentney R et al. Disruption of frontocerebelaar circuity and function in alcoholism. Alc Clin Exp Res 2003; 27: 301-9. Sullivan EV, Pfefferbaum A. Neuroimaging of the Wernicke-Korsakoff syndrome. Alcohol Alcohol 2008; Dec 10: 1-11. Sundhedsstyrelsen. Alkoholbehandling – en medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen, 2006. Tallaksen CME, Bell H, Bøhmer T. Concentration of thiamin and thiamine phosphate esters in patients with alcohol liver cirrosis. Alcohol Alcohol 1992; 27: 523-30. Tallaksen CME, Bell H, Bøhmer T. Thiamin and thiamin phosphate ester deficiency assessed by high performance chromatography in four clinical cases of Wernicke encephalopathy. Alcohol Clin Exp Res 1993; 17: 712-6. Thomas DW, Friedman DX. Treatment of the alcohol withdrawal syndromes; comparison of promazine and paraldehyde. JAMA 1964; 188: 316-8. Thompson WL, Johnson AD, Maddrey WL et al. Diazepam and paraldehyde for treatment of severe delirium tremens. Ann Intern Med 1975; 82: 175-80. Thomsen JL, Felby S, Theilade P et al. Alcoholic ketoacidosis as a cause of death in forensic cases. Forensic Sci Int 1995; 75: 163-171. Thomson AD. Mechanisms of vitamin deficiency in chronic alcohol misusers and the development of the Wernicke-Korsakoff syndrome. Alcohol Alcohol Suppl 2000; 35: 2-7. Thomson AD, Baker H, Leevy CM. Patients of S35-thiamine hydrochloride absorption in the malnourished alcohol patient. J Laboratory Clin Med 1970; 76: 34-45. Thomson AD, Cook CCH, Guerrini I et al. Wernicke´s encephalopathy: Plus ca change, plus c´est la méne chose. Alcohol Alcohol 2008; 48: 180-6 Thomson AD, Cook CCH, Touquet R et al. The Royal College on Physicians Report on Alcohol: Guidelines for managing Wernicke´s encephalopathy in the accident and emergency department. Alcohol Alcohol 2002; 37: 513-21. Thomson AD, Guerrini I, Marshall EJ. The evolution and treatment of Korsakoff`s syndrome. Neuropsychol Rev 2012; 22: 81-92. Thomson AD, Marshall EJ. The natural history and pathophysiology of Wernicke´s encephalopathy and Korsakoff`s psychosis. Alcohol Alcohol 2006; 41: 151-8. Thomson AD, Marshall EJ. The treatment of patients at risk of developing Wernicke´s encephalopathy in the community. Alcohol Alcohol 2006; 41: 159-67. Thomson AD, Marshall EJ, Bell D. Time to act on the inadequate management of Wernicke´s encephalopathy in the UK. Alcohol Alcohol 2013; 48: 4-8. Torvik A. Wernicke´s encephalopathy – prevalence and clinical spectrum. Alcohol Alcohol 1991; Suppl 1: 381-4. Torvik A, Lindboe CF, Rodge S. Brain lesions in alcoholics. J Neurol Sci 1982; 56: 233-48. Traviesa DC. Magnesium defiency: A possible cause of thiamine refractoriness in wernickeKorsakoff encephalopathy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1974; 37: 959-62. Trevisan LA, Boutros N, Petrakis IL et al. Complications of alcohol withdrawal. Alcohol Health Res World 1998; 22: 61-6. Tsai GE, Ragan P, Chang R et al. Increased glutamatergic neurotransmission and oxidative stress
28
after alcohol withdrawal. Am J Psychiatry 1998; 155: 726-32. Ulrichsen J, Bech B, Allerup P, Hemmingsen R. Diazepam prevent progression of kindled alcohol withdrawal behaviour. Psychopharmacology 1995; 121: 451-60. Vaillant GE. A long-term follow-up of male alcohol abuse. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 243-9. Vaillant GE. The natural history of alcoholism revisited. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1995. Verheul R, Lehert P, Geerlings PJ et al. Predictors of acamprosate efficacy: Results from pooled analysis of seven European trials including 1485 alcohol-dependent patients. Psychopharmacology (Berl) 2005; 178: 167-73. Victor M. Diagnosis and treatment of alcohol withdrawal states. Practical Gastroenterol 1983; 7: 615. Victor M. The effects of alcohol on the nervous system. I: Lieber CS, ed. Medical and nutritional complications of alcoholism: Mechanism and management. New York: Plenum Press, 1992: 413-57. Victor MV, Adams RC, Collins GH. The Wernicke-Korsakoff syndrome and related neurological disorders due to alcoholism and malnutrition. Philadelphia: Davis 1989. Volkow ND, Fowler JS, Wang G-J. The addicted human brain: Insights from imaging studies. J Clin Invest 2003; 111: 1444-51. Volkow ND, Hitzemann R, Wang GJ et al. Decreased brain metabolism in neurologically intact healthy alcoholics. Am J Psychiatry 1992; 149: 1016-22. Volkow ND, Hitzemann R, Wang GJ et al. Monitoring the brain response to alcohol with positron emission tomography. Alc Health Res World 1995; 19: 296-9. Wasilewski D, Matsumoto H, Kur E et al. Assesment of diazepam loading dose therapy of delirium tremens. Alcohol Alcohol 1996; 31: 273-8. Weaver MF, Hoffman HJ, Johnson RE et al. Alcohol withdrawal pharmacotherapy for patients with medical comorbidity. J Addict Dis 2006; 25: 17-24. White AM, Matthews DB, Best PJ. Ethanol, memory and hippocampal function: A review of recent findings. Hippocampus 2000; 10: 88-93. Willenbring ML. Measurement of depression in alcoholics. J Stud Alcohol 1986; 47: 367-72. Woo E, Greenblatt DJ. Massive benzodiazepine requirements during acute alcohol withdrawal. Am J Psychiatry 1979; 136: 821-3 Wrenn KD, Slovis CM. Is intravenous thiamine safe ? Am J Emergency Med 1992; 10: 165. Young GP. Intravenous Phenobarbital for alcohol withdrawal and convulsions. Ann Emergency Med 1987; 35: 847-50.
Zahr NM, Kaufman KL, Harper CG. Clinical and pathological features of alcohol-related brain damage. Nat Rev Neurol 2011; 7: 284-94. Published online: doi:10.1038/nrneurol.2011.42 Zieve L. Influence of magnesium deficiency on the utilazation of thiamine. Ann NY Acad Sci 19969; 162: 732-43. Zuccoli G, Gallucci M, Capellades J et al. Wernicke encephalopathy: MR findings at clinical presentation in twenty-six alcoholic and nonalcoholic patients. AJNR Am J 2007; 28: 1328-31. Zuccoli G, Pipitone N. Neuroimaging findings in acute Wernicke´s encephalopathy: Review of the literature. AJR Am J Roentgenol 2009; 192: 501-8.
29
Bilag
Manual til observationsskema ved behandling af alkoholabstinenstilstand
Psykiatrien i Region Syddanmark Almenpsykiatrisk Afdeling Odense Odense Universitetshospital
Opdateret november 2013/Sigurd Benjaminsen
30
Indhold Generelt om udfyldelse af observationsskemaet Fremgangsmåde Observationsskemaets punkter I Fysiske alkoholabstinenssymptomer II Delirøse symptomer III Kontrol for overloading af barbiturat Overloading med barbiturat Abstinensmedicin Tiamin og B-combin Væskebalance Bilag 1: Observationsskema Bilag 2: Væskeskema
Generelt om udfyldelse af observationsskemaet På observationsskemaet skrives der en streg, når symptomet ikke er til stede, og et enkelt ord eller forkortelse af et ord (anført i kursiv i manualen nedenfor), når symptomet er til stede. Eksempel:
1
2
3 Motorisk uro
Dato
Kl.
Tremor
Sveden
08.02.07
10.15
Let
Let
-
4
5
6
Puls
Temp.
Søvn
Etc.
96
37,5
Sovet
Etc.
De ”Kliniske retningslinjer for akut alkoholabstinensbehandling” skal følges. Husk: Før abstinensbehandlingen iværksættes, skal alle variabler være målt/vurderet og skrevet på observationsskemaet. Fremgangsmåde Observationsskemaet udfyldes altid før behandlingen iværksættes. Herefter observeres og udfyldes skema med én times interval, indtil abstinenssymptomerne ophører eller patienten falder i søvn. Hvis abstinenssymptomerne igen opstår, eller patienten igen er psykomotorisk urolig, udfyldes observationsskemaet igen med én times interval, indtil abstinenssymptomerne atter forsvinder eller patienten falder til ro eller i søvn. Imellem disse perioder udfyldes observationsskemaet efter behov, dog mindst én gang hver 3. time. Ved stor fenemaldosis eller ved begyndende tegn på overloading observeres hyppigt og observationsskemaet udfyldes (f.eks. én gang hver ¼ time eller ½ time). Dette aftales med den vagthavende læge. Hvis der er fast vagt, informeres denne grundigt i observation af patienten, og hvad han skal gøre, og hvornår. Beskrivelsen af tilstanden foretages i COSMIC.
31
Når behandlingen er afsluttet, indskannes observationsskemaet i COSMIC. Generelt om udfyldelse af observationsskemaet På observationsskemaet skrives der en streg, når symptomet ikke er til stede, og et enkelt ord eller forkortelse af et ord (anført i kursiv i manualen nedenfor), når symptomet er til stede. Eksempel:
1
2
3 Motorisk uro
Dato
Kl.
Tremor
Sveden
08.02.07
10.15
Let
Let
-
4
5
6
Puls
Temp.
Søvn
Etc.
96
37,5
Sovet
Etc.
De ”Kliniske retningslinjer for akut alkoholabstinensbehandling” skal følges. Husk: Før abstinensbehandlingen iværksættes, skal alle variabler være målt/vurderet og skrevet på observationsskemaet.
Observationsskemaets punkter I.
Fysiske alkoholabstinenssymptomer 1. Tremor: ― Ingen tremor Let tremor Kraftig tremor 2. Sveden: ― Ingen svedtendens Let svedtendens (huden varm og fugtig, og der kan være perlende sved i ansigtet) Kraftig svedtendens (hele kroppen fugtig og tøj, sengelinned bliver vådt) 3. Motorisk uro: ― Ingen motorisk uro Konstant i bevægelse Svær motorisk uro (omkringfarende, må evt. fikseres) 4. Puls: Takykardi er den mest pålidelige indikator for abstinenstilstand, hvis der ikke er andre årsager til øget puls (som f.eks. hjertelidelse, clozapinbehandling m.v.). Puls over 100 skal udløse indgift af Fenemal. 5. Temperatur: Legemstemperatur måles ved behandlingens begyndelse og herefter mindst to gange per døgn. Hvis der er mistanke om infektion (f.eks. bronchopneumoni), måles legemstemperaturen ud over de to gange per døgn. Temperatur over 38,4 grader celcius kan sjældent forklares alene som et abstinenssymptom og kræver udredning for infektion. 6. Søvn: Der noteres søvn på skemaet, hvis patienten aktuelt er sovende eller har sovet siden sidste vurdering. Ingen søvn
32
Husk: Noter søvn, hvis patienten har sovet siden sidst. Vågen aktuelt noteres i pkt. III A II
Delirøse symptomer a. Bevidsthedsklarhed: Klar bevidsthed Uklar bevidsthed (svækket opmærksomhed og svækket opfattelsesevne) b. Orientering ― Normal orienteret i tid, sted og egne data. Des. = desorienteret i tid eller sted eller egne data c. Hallucinationer ― Ingen hallucinationer Hall.= hallucinationer
III.
Kontrol for overloading med barbiturat A.
Bevidsthedsintensitet: der noteres (kursiv) på observationsskemaet Vågen Søvn Tung søvn (sværere at vække end alm. søvn, men kan forblive vågen) Svær at vække, reagerer på tiltale, svarer, men falder straks i søvn igen (somnolens) Meget svær at vække, vækkes ved tilråb, vækkes ved rusken Kan ikke vækkes, ingen kontakt, reagerer på smertestimuli, muskeltonus og pupilreaktion for lys bevaret (sopor). Reaktionsløs for smertestimuli (koma)
Tilsigtet ved barbituratbehandling: Søvn Tung søvn (sværere at vække, men kan forblive vågen) Utilsigtet, tegn på barbiturat-overloadning: Somnolens (svær at vække, reagerer på tiltale, men falder straks i søvn igen) Svær overloading må ikke forekomme. Kan kun vækkes ved tilråb eller rusken Kan ikke vækkes, ingen kontakt, reagerer på smertestimuli, muskeltonus og pupilreaktion for lys bevaret. Koma (reaktionsløs). Ved overloading, gør som beskrevet nedenfor: ”Overloading med barbiturat”. B. Respiration: ― Normal respiration (frekvens 10-20 /minut). Abnorm respiration Frekvens Uregelmæssig Apnø (udeblivelse af den respiratoriske bevægelse på grund af nedsat funktions af respirationscentret.) Overfladisk /dyb.
33
C. Iltmætning Foretages med iltsaturationsmåler. Normal 92-99 % ― Iltmætning ikke målt. Iltmætning i % D. Blodtryk: Let forhøjet blodtryk er et fysisk abstinenssymptom. Blodtrykket vil falde under abstinensbehandlingen. Ved svær overloading opstår der hypotension.
Overloading med barbiturat Ved svær overloading kontakt bagvagten på Fælles Akutmodtagelse (FAM) med henblik på overflytning ! Efter aftale med bagvagten på FAM kan Intensiv Afdeling kontaktes med henblik på overflytning. Iltmangel på grund af overloading med barbiturat skal behandles, før der opstår cyanose, idet cyanose først opstår ved svær iltmangel. Risikoen ved behandling af abstinenssymptomer med barbiturat er respirationsdepression. Lettere grader af respirationsinsufficiens ved forgiftning med barbiturat kan være symptomløs. Perifer cyanose (læber og fingre) opstår først ved svær respirationsinsufficiens. Husk: Respirationsstop opstår pludseligt! Vær parat til manuel ventilation. Ved begyndende respirationsinsufficiens, se boks 1: Boks 1. Behandling ved overloading og respirationsinsufficiens. I. Giv ilt 4-6 l/min II. Hvis respirationsfrekvens under 10 eller over 30 per minut eller hvis iltmætning under 90 % trods iltbehandling gør parat til manuel ventilation. III. Kontakt samtidig bagvagten på FAM (evt. Intensiv Afdeling) og forbered akut overflytning. Tilkald ambulance. Sygeplejerske og/eller læge skal ledsage patienten. Abstinensmedicin Det noteres på observationsskemaet, når der gives en dosis af Fenemal. Der noteres præparatnavn og dosis ud for det tidspunkt, hvor medicinen gives. Dette notat erstatter ikke det ordinære medicinskema. Al medicin, inkl. abstinensmedicin, føres som sædvanligt på det ordinære medicinskema. Tiamin og B-combin Tiamin givet i.v., og klokkeslæt noteres på observationsskemaet. Ilt og sug sat op: Sæt kryds på observationsskemaet. Væskebalance Væskeskema er et separat skema, hvor der noteres væske per os og i.v. indgift af væske samt urin og opkastninger.
34
Label
Skema nr.: Dato:
Væskeskema Navn:
Kl.
Cpr.nr.
per os
ml
drukket
intravenøst
ml
indgivet (sæt x)
Stue:
urin
opkastning
Bilag 2, Støttedokument til R.3.12.1.6 Alkohol. Klinisk retningslinje for diagnose, visitering og akut behandling af alkoholmisbrug. Revision 2017
35
36
Observationsskema. Abstinensbehandling Label
Skemanr.
Navn:
Cpr.nr.:
I Fysiske abstinenssymptomer
Dato
Kl.
Alk.%
1
2
Tremo r
Svede n
i.v. Thiamin givet kl. Dato Dato Ilt og sug sat op:
3
4
Uro
Puls
1
Sæt kryds:
5 TP.
6 Søvn *
II Delirøse symptomer A Bevidsthed s-klarhed
2
b Orientering
Stue:
III Kontrol af overloadning
c
A
Hallucina -tioner
Bevidsthed s-intensitet
3
B
C
Resp.
Iltmætn. procent
D BT
Abstinensmedicin/dosis
4
*Søvn: Skriv søvn, hvis pt. har sovet siden sidste kontrol (Vågen aktuelt noteres i pkt.III A)
Bilag 3, Støttedokument til R.3.12.1.6 Alkohol. Klinisk retningslinje for diagnose, visitering og akut behandling af alkoholmisbrug. Revision 2017.
37