Serøse væsker Cytologisk årsmøde 2010 Karen Ege Olsen Afd. for Klinisk Patologi Odense Universitetshospital
Serøse væsker Pleura Peritoneum Perikardium
Pleura
Peritoneum
Perikardium
Pleura: tynd hinde glat, blank, spejlende
Epikardium: fibrinøs inflammation med grynet overflade
Pleura: enkelt cellelag, men meget resistent
lunge
pleura
Pleuravæske Stor mængde: rumopfyldende → nedsat lungefunktion
Udtømning af pleuravæske
Serøse væsker
Ekssudat
højt protein indhold cellerig ofte fibrin kan være hæmoragisk Inflammationer Malignitet
Transsudat
Biokemi: protein, glucose, pH, LDH Evt. mikrobiologi
lavt proteinindhold få celler
Hjertesvigt Leversvigt Nefrotisk syndrom
Pleuravæske – ekssudat mange årsager Inflammation
Akut, purulent, empyem Kronisk • Reaktion på lungesygdom:
Pneumoni, atelektase, infarkt
• Lægemiddelreaktion, strålebetinget • Systemisk sygdom, fx reumatisk, SLE • Granulomatøs: tuberkulose, sarkoidose
”Overløb” fra peritoneum Malignitet
Empyem: pus i et hulrum Purulent materiale
meget materiale, udstrygeninger som ”tæppe” med granulocytter, kernestøv, fibrin. nekrotiske celler autolyse nekrostiserende inflammation UEGNET TIL UNDERSØGELSE FOR TUMORCELLER
Kronisk uspecifik inflammation Lymfocytter Histiocytter, makrofager, monocytter Eosinofile granulocytter Reaktivt mesotel
Reaktivt mesotel: 3 dimensionelle bolde, flager og enkeltceller celler med forskellige størrelse og udseende meget cytoplasma: vakuoler, ”skum” eller kompakt frynset periferi intercellular spalter, ”vinduer” runde eller ovale kerner, som er centrale eller eccentriske med fingranulært kromatin og 1-2 nukleoler 2- eller flerkernede celler
Mikrovilli på overfladen
Maligne effusioner
fremmede celler uregelmæssige kerner, makronukleoler skarpt afgrænset cytoplasma slim, melanin, keratin grupper:
uregelmæssige 3-dimensionelle papillære, acinære
baggrund
blodig, nekrostisk psammomlegemer
Faldgruber i reaktivt mesotel (x 400)
papillær gruppe
3-dimensionel bold
flerkernet celle
signetringscelle
Problem Reaktivt mesotel vs malignitet - hvis malignt Malignt mesoteliom vs metastase
Man kan ikke – altid – se forskel
Workshop Case 1 Kvinde 27 år Pleuravæske PAP/MGG/HE Ingen kliniske oplysninger
Cellerig. Enkeltceller og grupper. Baggrund: lymfocytter, blod.
PAP x 40
Udseende som mesotel
PAP x 40
Udseende som mesotel
PAP x60
Signetringscelle
Frynset overflade. Kompakt cytoplasma.
To nukleoler. Uregelmæssig kernemembran. Skarp cellegrænse. ”Skummende”
MGG x 60
Degeneration. Aldrig diagnostik på degenerativt materiale. MGG x60
Uregelmæssig kernemembran Nukleoler
Vakuoler. Slim?
Koagel HE x40
? Noget som mesotel Baggrund: blod, lymfocytter Variation:
signetringscelle uregelmæssig kernemembran, nukleoler skarp cellegrænse vakuoler, slim?
FORSLAG
CK7
Vimentin
Calretinin
CEA-m
membran
cytoplasma
EMA
TTF-1
ER
CDX2
? Positiv: CK7 vimentin calretinin
Negativ: CEA-m TTF-1 ER CDX2
EMA: nogle cytoplasma, få membran mesotel. Malignt eller reaktivt?
Case 1 Besvarelse: Reaktivt og neoplastisk proliferation kan ikke sikkert adskilles, men kun få celler med EMA-membran reaktion taler for benigne forandringer. Diagnoser: Inflammation Atypiske celler Journal: i behandling for empyem og pneumokokpneumoni
EMA
Cytoplasmafarvning i reaktivt mesotel
EMA
EMA kraftig membranfarvning i malignt mesoteliom
Biopsi
EMA
Workshop Case 2 59 årig kvinde med nytilkommen pleuraeffusion. Bilat infiltrater i lungen. PAP/MGG/HE
stor, uregelmæssig kerne, makronukleole snavset baggrund
mesotel?
MGG x40
slim?
MGG x40
grov, uregelmæssig kromatin
PAP x40+
3-dimensionelle grupper. Rigide, vinklede grupper
PAP x20
3-dimensionel gruppe. Uregelmæssig. Slimvakuoler?
Koagel. Rigide, vinklede grupper
HE x 20
Koagel
HE x 40
FORSLAG
Bonusinformation
C. mammae 2003 delvis mucinøs
Metastase af mammakancer?
PAP x60
CAL
ER
CEA
MGB
CEA: ALDRIG POSITIV I MESOTEL
⇒ METASTASE
Calretinin: farver mesotel, men kan være positiv i andre karcinomer
CEA
Calretinin
Panel Positiv: CK7 CEA-m Calretinin: nogle ER: 80% PgR: 10% Mammaglobin: få
Negativ: TTF-1 Vimentin
Case 2 Metastase af mammacancer
Workshop Case 3 Mand 91 år PAP
Samme gruppe med dybde
Cellefattig udstrygning. Dårligt bevarede celler.
x60
Uregelmæssig kernemembran
Vakuoler i cytoplasma?
Pleomorfi i størrelse og form
Grov, uregelmæssig kromatin
x60
FORSLAG?
Reaktivt mesotel
3 dimensionelle bolde, flager og enkeltceller
celler med forskellige størrelse og udseende
meget cytoplasma: vakuoler, ”skum” eller kompakt
frynset periferi
intercellular spalter, ”vinduer”
runde eller ovale kerner, som er centrale eller eccentriske med fingranulært kromatin og 1-2 nukleoler
2- eller flerkernede celler
Maligne effussioner
fremmede celler
uregelmæssige kerner, makronukleoler
skarpt afgrænset cytoplasma
slim, melanin, keratin
grupper:
uregelmæ uregelmæssige 33-dimensionelle papillæ papillære, acinæ acinære
baggrund
blodig, nekrostisk psammomlegemer
Diagnose Malignitetssuspekte celler
Flere tapninger og pleurabiopsi →
Koagel HE x20
sær flerkernet, inklusion
pleomorfi
pleomorfi
frynset kant, makronukleole
Koagel HE x40
Calretinin
EMA
CEA-m
Andre mesotelmarkører
HMB1
WT1
Malignt mesoteliom på biopsi med invasiv vækst Positiv: calretinin vimentin EMA membran CK5/6 WT1 HBME1
Negativ: CEA-m p63 CK20 CDX2
Mesotelmarkører Calretinin WT1 HBME1 D2-40 - men ikke specifikke!
Malignt mesoteliom asbestlegeme
ASBEST
Mesoteliom Malignt mesoteliom 50/år Asbest eksponering hos 80%
hvor meget? hvorlænge?
Dårlig prognose Behandling?
Plaque
mesoteliom
Asbest-relaterede tilstande
pneumoconiose pleurafibrose pleura plaques lungecancer mesoteliom
Indtil 1980 anvendt i byggemateriale, bremseklodser, isolering Nu eksponering ved renovation Arbejdsskade
Workshop Case 4 Mand 67 år, tidl. c. coli 2003. Højresidig pleuravæske PAP
”Hak” i kerne
Cellefattig. Vakuoler i cytoplasma?
x40
Signetringscelle
Kæmpecelle
Maligne celler. Metastase af coloncancer?
x60
Type?
Karcinom, sarkom, melanom, mesoteliom?
Kæmpeceller som redskab? Reaktivt mesotel Makrofager Megakaryocytter Karcinomer Sarkomer Hodgkin lymfom
Koagel med få celler
CEA
TTF-1 Negativ CDX2, CK20
Case 4
Metastase af lungekancer
Workshop Case 5 Mand 63 år. Pleuravæske. PAP/MGG/HE
Cellefattigt materiale (bakterievækst)
MGG x60
Forstørrede celler, hyperkromatiske kerner. Øget kerne/cytoplasma-ratio
PAP x60
Koagel, cellefattigt.
HE x 40
Maligne celler? Klinisk oplysning: malignt melanom ½ år tidl. Pigment?
Pigment? PAP x60
Koagel
Positiv:
Melan A Vimentin
Negativ:
CK7 Calretinin Synaptofysin Inhibin
Melan A
Case 5
Metastase fra malignt melanom
Bifund som hjælp
Vakuoler:
Pigment:
slim i adenokarcinom inklusioner i mesotel småvakuolisering ved degeneration melanom Makrofager (hæmosiderin, antrakose)
Keratin
Pladeepitel Keratinlignende udseende i nekrotiske celler
Workshop Case 6 65 år kvinde. Acites og karcinose, suspekt pseudomyxoma. Tidl. fjernet genitalia interna.
Acites
Ren baggrund. Uregelmæssige, vinklede grupper
Pap x 20
Pleomorfi. Uregelmæssig kernemembran
PAP x40
Sære flerkernede. Slimvakuole.
PAP x60
He x40. To koagler med meget sparsomt materiale - og dårligt bevarede celler
Positiv. Og…?
CEA-M
klu n o k n I
d un r gg a B . v si
.
CA125
Positiv CK7
HBME1
d. n ru g ag B iv. s klu n ko In
CA125 Serum markør:
god til at monitorere forløb ved kendt cancer
Immunhistokemisk markør:
uspecifik positiv i mange karcinomer og mesotel CA125
Metastase af lungekancer
CA125. Metastase af lungekarcinom
Case 6 Acites og karcinose Klinisk malignt Store mængder Gendannes Få inflammatoriske celler Cytologisk: dårligt bevarede Immuner: usikre (ikke omtalt i besvarelsen) Ikke udseende som pseudomyxoma Konklusion?
Acites og karcinose
Klinisk malignt Store mængder Gendannes Få inflammatoriske celler Cytologisk: dårligt bevarede Immuner: usikre (ikke omtalt i besvarelsen) Ikke udseende som pseudomyxoma Konklusion
malignitetssuspekte celler (mindre egnet materiale)
Derefter Tidl. fjernet genitalia interna, formentlig
undtaget det ene ovarium (tidl. pat.rapport) Biopsi fra oment: papillær og solid
tumorvækst med talrige psammomlegemer. Ingen slim.
Psammomlegemer Maligne tumorer: Papillære karcinomer i thyroidea, ovarier, lunge, mamma
Benign mesotelproliferation
Immuner på biopsi:
Positiv: CK7, CA125, fokal HBME-1 Negativ: calretinin, CK20
Acites og karcinose Biopsi fra oment:
Seropapillært karcinom med mange psammomlegemer Fra ovarium eller mesotel
Acites Transsudat
Især leverinsufficiens
Ekssudat
Inflammation Malignitet
Peritonealdialyse
Workshop Case 7 Kvinde 73 år. Acites PAP cytospin
Cellerig. Monotont cellebillede. Størrelse?
x40
Alligevel nogen pleomorfi. Nukleoler. Uregelmæssig kernemembran med ”hak”.
X60
Forslag?
”Små celler” normale lymfocytter lymfom småcellet lungecancer (SCLC) mammakancer (nogle) planocellulært karcinom (nogle)
lus iv
kappa
In ko nk
CD79a
lambda Ki67: 60 %
Case 7 Diagnose efter vanlig lymfomdiagnostik: diffust storcellet B-lymfom
Lymfomdiagnostik Vanskeligt på serøse væsker kræver påvisning af monoklonalitet af kappa eller lambda men de forekommer også i stor mængde den serøse væske Evt flowcytometri
Workshop Case 8 Mand 78 år. Pleuravæske PAP
Cellerig. Små celler. Indian file.
x40
Indian file/moulding Mammakancer Småcellet lungecancer (SCLC) Mesotel Andre ”småcellede” tumorer
Mitose. Moulding. Stor celle.
x40
Moulding/indian file
x60
Diagnose?
Mitoser
Koagel : ”åbne” kerner, artefakt?
x40
mesotel
Væskebaseret teknik: overfarvet? Vanskeligt at skelne fra normale kerner. x40
Case 8 Småcellet lungecancer
Cam5.2
Ki67
CD56
TTF1 Negativ: CK7, p63, CD45
Opfølgning Tre uger efter diagnosen død af rumperet aortaaneurisme. Obduktion: dissimeneret cancer
Maligne celler i serøse væsker Type?
Immunfarvninger er en rutine i undersøgelsen
Rutinepanel CK7 CK20 eller CDX2 Vimentin Calretinin CEA-M EMA TTF-1 PSA eller ER
Problemer
Planocellulært karcinom
Mammakarcinom
nogle har samme profil som mesotel
Renalcellekarcinom:
små celler gemmer sig i cellerig væske
Ovarietumorer
CEA-M negativ, EMA negativ
”bifasisk” profil
Melanom Lymfom Synovialt sarkom
Hvilke skal immunfarves? Kliniske oplysninger Cellularitet Morfologi Gendannet væske Cost - benefit
Problemer Atypisk mesotelial hyperplasi Papillært mesoteliom Højt differentieret mesoteliom Malignt mesoteliom
epitelialt fibrøst/sakomatoidt: INGEN celler i pleuravæsken bifasisk
PAP A: x 200 B x 1000
A: x 200 B: x 400
Problemer
Diagnostik af malignt mesoteliom kræver histologisk påvisning af invasiv vækst!
men… Pleuravæske
koagel
Calretinin
Vimentin
EMA CEA-M
ER D2-40
WT
…så Pleuravæske er med maligne celler Immunprofilen er karakteristisk for mesotel ”Diagnose af malignt mesoteliom skal
korreleres til asbestanamnese og billeddiagnostiske fund.”
Andre fund Svampe og bakterier:
infektion Tilblanding, vækst
Pollen Grøntsager
SMILE