IMAGING NEI SASSI 2012 Aggiornamenti in patologia muscolo-scheletrica MATERA 28-30 Settembre 2012
LE MALATTIE ARTICOLARI REUMATICHE
Approccio Multidisciplinare Clinico-Radiologico e Terapeutico
ASL BR P.O.“D. CAMBERLINGO” FRANCAVILLA FONTANA(BR) U.O.C ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA DIRETTORE RESPONSABILE: DR. A. RICCHIUTI
“ TRATTAMENTO ORTOPEDICO DEL BACK PAIN: QUALE-QUANDO E PERCHE' Dr. Francesco CONSERVA Specialista in Ortopedia e Traumatologia
LOW BACK PAIN (LBP) ü Rappresenta dal 30 al 50% dei disturbi reumatici che il medico è chiamato a valutare nel corso della sua attività ü Il 2-8% della forza lavorativa presenta limitazioni da lombalgia ü Rappresenta una delle principali cause di perdita di attività produttiva in termini di assenza lavorativa per malattia: 10-15% dei giorni di assenza dal lavoro ü Negli U.S.A. determina una media di 28.6 giorni di assenza per malattia ogni 100 lavoratori (in GB 32.6, nei Paesi Scandinavi 36) e le patologie del rachide sono la principale causa di limitazione lavorativa nelle persone con meno di 45 anni ü In Italia occupano il secondo posto tra le cause di invalidità civile
LOMBALGIA (LOW BACK PAIN) (Dal lat.: lumbi, lombi; dal gr.: algos, dolore)
Manifestazione dolorosa a carico della regione lombare dovuta a: un trauma uno sforzo fatto nel tentativo di sollevare da terra un oggetto un'affezione reumatica delle masse muscola un'artrosi della colonna lombare. La sintomatologia è rappresentata dal dolore più o meno intenso, localizzato alla regione lombare che si accentua in determinate posizioni o con certi movimenti. (da U. Delfino, Dizionario dei Termini Medici, ed. Piccin)
LOMBALGIA CRONICA E ACUTA In base alla tipologia del dolore e alla sua durata distinguiamo: Mal di schiena acuto durata inferiore a 4 settimane Lombalgia subacuta la sintomatologia si protrae oltre il mese fino al terzo mese. Lombalgia cronica i sintomi si protraggono oltre 3 mesi
LOW BACK PAIN (LBP) PRINCIPALI CAUSE
DISMORFISMI LOMBOSCIATALGIA ERNIA DEL DISCO STENOSI DEL CANALE INSTABILITÀ VERTEBRALE SPONDILOLISI – SPONDILOLISTESI MALATTIA DELL’OSSO MORBO DI SCHEUERMANN SPONDILITE ANCHILOSANTE
CAUSE DELLA LOMBALGIA 20% SPECIFICHE: anomalie congenite ed acquisite della colonna, infiammazioni acute e degenerative, traumi, fratture vertebrali, discopatie, tumori, malattie connettivali, disordini gastro-intestinali e genito-urinari,ginecologici, gravidanza, aneurisma aortico addominale. 80% NON SPECIFICHE: vita sedentaria, forma fisica scadente, sovrappeso, stress, depressione, perdita di autostima, lavoro statico, ripetitivo, insoddisfacente,allenamenti fisici eccessivi.
Dormire
56%
9%
Fare esercizio
23%
Alzarsi
23%
Compiere i lavori domestici
50% 49% 42%
12%
Camminare
40%
7%
Partecipare alle attività sociali
34%
14%
Attività sessuale
Non più in grado 19%
Mantenere relazioni con famiglia e amici
24%
22%
5% 0%
Meno capace
10%
20%
30%
40%
Breivik H. et al. Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment European Journal of Pain, 2006
50%
60%
Gli infermieri professionali presentano la prevalenza più elevata di lombalgia tra le varie categorie professionali, maggiore anche rispetto agli addetti dell'industria pesante (Occhipinti e Colombini).
Nell'ambito delle professioni sanitarie le affezioni cronico-degenerative della colonna vertebrale assumono particolare rilievo tra gli addetti alla mobilizzazione dei pazienti. Insorgenza di LBP: 46% dei casi prima dei 30 anni di età 49,5 nei primi 3 anni di lavoro Prevalenza di LBP INFERMIERI: 16,8% sul totale del personale esaminato (Magora 1970)
INCIDENZA di LBP per REPARTO (da Pheasant e Stubbs 1992) REPARTO
INCIDENZA PER 1000 TURNI/ANNO 365
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Medicina generale
l
Geriatria
•
Ortopedia
•
Ostetricia
•
Day hospital
61 43 16
•
Pronto soccorso
8
•
Amministrazione
339 339
IL DOLORE Il dolore è un’esperienza emozionale e sensoriale spiacevole associata ad un danno :ssutale in a;o, potenziale o percepito… Interna'onal Associa'on for the Study of Pain
Dolore acuto
Dolore cronico
Difesa
Offesa
Dolore SINTOMO
Dolore MALATTIA
Dolore nocicettivo
Dolore causato da una risposta infiammatoria o non infiammatoria a uno stimolo lesivo manifesto o potenzialmente in grado di provocare un danno tissutale1
Dolore neuropatico
Dolore originato o causato da una lesione o disfunzione primitiva del sistema nervoso centrale o periferico2
1. Adattato da Julius D et al. In: McMahon SB and Koltzenburg M. Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. London: Elsevier; 2006, pg 35; 2. Adattato da Merskey H, Bogduk N, eds. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms, 2nd ed. Seattle, WA: IASP Press; 1994, pg 212
DOLORE NOCICETTIVO I recettori del dolore svolgono il loro compito, segnalando al centro che i tessuti circostanti sono esposti a danno.
Primo neurone
Secondo neurone Ganglio
Nocicettore
Nocicettivo
Corno dorsale
Terzo neurone Talamo Corteccia
Neuropatico
DOLORE NEUROPATICO
Una lesione del sistema nervoso provoca attività abnorme lungo le vie periferiche o centrali che trasmettono il dolore
Articolazione normale
Liquido sinoviale
Osteoartrosi Infiammazione dovuta allo sfregamento delle ossa Membrana sinoviale
Capsula articolare Cartilagine
Felson DT. Arthritis Res Ther 2009;11:203
Cartilagine assottigliata
Nervo ulnare
McMahon SB and Koltzenburg M. Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. London: Elsevier; 2006, pgs 904–6
Dolore post-ictus
Neuropatia diabetica periferica
Nevralgia posterpetica
Dolore lancinante Tipo scossa elettrica Bruciante Formicolio Intorpidimento
Dolore lombare radicolare
1. Merskey H, Bogduk N, eds. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms, 2nd ed. Seattle, WA: IASP Press; 1994. 2. McMahon SB and Koltzenburg M. Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. London: Elsevier; 2006, pgs 906, 1020, 1076.
Dolore nocicettivo
Entrambi i tipi di dolore coesistono in molte affezioni (dolore misto).
Webster LR. Am J Manag Care 2008;14 (5 Suppl 1):S116–22 Ross E. Expert Opin Pharmacother 2001;2:1529–30
Dolore neuropatico
Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009;13:185–90
Ernia del disco
Verteb ra lombar e 1. Brisby H. J Bone Joint Surg Am 2006;88 (Suppl 2):68–71 2. Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009;13:185–90
Attivazione dei nocicettori periferici, causa della componente del dolore nocicettivo.1
Compressione ed infiammazione della radice nervosa, causa della componente del dolore neuropatico.2
Dolenzia costante, dolore pulsante nella zona lombare2
Il paziente presenta entrambi i tipi di dolore
Dolore lancinante, bruciante al piede2,3 Lesione
Attivazione dei nocicettori locali1 1. Brisby H. J Bone Joint Surg Am 2006;88 (Suppl 2):68–71 2. McMahon SB and Koltzenburg M. Wall and Melzack’s Textbook of Pain. 5th ed. London: Elsevier; 2006; pg 1032 3. Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009;13:185–90
Scariche ectopiche dalla lesione della radice nervosa2
ESAMI STRUMENTALI l
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RX rachide in 2P TAC rachide lombo-sacrale: soprattutto per visualizzare fratture e componenti ossee RM: per ernie del disco, conflitti discoradicolari e visualizzazione parti molli SCINTIGRAFIA OSSEA: per evidenziare metastasi, tumori
TUTTI GLI ONERI INDIVIDUALI E I COSTI SOCIALI DEL DOLORE CRONICO POSSONO ESSERE RIDOTTI SEMPLICEMENTE CON UNA
“GIUSTA TERAPIA”
! !
Scelta terapeutica:QUALE,QUANDO, PERCHE'
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Non è sempre agevole la scelta di un trattamento adeguato nelle lombalgie.
Infatti è estremamente frequente il riscontro di lombalgie ormai cronicizzate nonostante i pazienti abbiano effettuato tutte le cure specifiche ed, a volte,anche dopo intervento chirurgico!
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La cura del mal di schiena cronico è nella maggior parte dei casi non chirurgica, sebbene la chirurgia sia una delle possibilità terapeutiche presenti e proposte da oltre 90 anni.
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Costi dei farmaci (diretti)* Costi per effetti secondari e/o collaterali dei f.* Costi dei servizi sanitari ospedalieri* Assenteismo dal lavoro* Turbativa sul posto di lavoro* Mancato guadagno* Improduttività nell’economia* Improduttività a casa* Oneri finanziari per la famiglia* Oneri finanziari per i datori di lavoro* Costi per indennizzi al lavoratore* Pagamenti degli oneri previdenziali*
* Si possono ridurre con una terapia adeguata
TRATTAMENTO DEL LBP A)
B)
CONSERVATIVO CHIRURGICO
TRATTAMENTO CONSERVATIVO O2O3 (OSSIGENO-OZONO)TERAPIA Può essere eseguita con infiltrazioni paravertebrali ed intradiscali da personale medico; è indicata soprattutto nelle ernie discali, nelle discopatie e nei conflitti discoradicolari e delle faccette articolari. Ha una potente azione vasodilatatoria e quindi principale effetto collaterale: ipotensione
TRATTAMENTO CONSERVATIVO Riabilitazione ottenuta mediante esercizi specifici (Back School) Secondo molti è il trattamento più moderno e scientificamente corretto che punta al recupero funzionale della schiena unito ad interventi cognitivi, comportamentali e lavorativi che hanno lo scopo di insegnare alle persone gli atteggiamenti scorretti (posture, ma anche e soprattutto comportamenti di risposta al dolore ed alle limitazioni conseguenti al mal di schiena)
TRATTAMENTO CONSERVATIVO Riabilitazione ottenuta mediante esercizi specifici (Back School)
L'obiettivo principale di questo tipo di terapia è da un lato aiutare il paziente attraverso un mezzo fondamentale come il movimento, e dall'altro fornire un aiuto psicologico specifico con lo scopo di identificare e modificare le proprie opinioni, paure e comportamenti errati che emergono soprattutto quando il dolore tende a persistere per molto tempo
TRATTAMENTO CONSERVATIVO CORSETTI STECCATI E BUSTI ORTOPEDICI Importanti per sostenere la colonna vertebrale, mantenere aperti gli spazi discali, vicariare la muscolatura addominale.
TRATTAMENTO CONSERVATIVO TERAPIA FISICA STRUMENTALE - ULTRASUONOTERAPIA - LASERTERAPIA
Terapie che sfruttano somministrazione di calore esogeno (proveniente dall'esterno); indicate soprattutto in lombalgie subacute e croniche di varia origine.
TRATTAMENTO CONSERVATIVO ELETTROTERAPIE ANTALGICHE utilizzano energia elettrica a scopo terapeutico Può sfruttare le proprietà di determinati farmaci che vengono veicolati, attraverso la corrente stessa, nella zona da trattare (ionoforesi). Fanno parte invece delle correnti variabili, le correnti eccitomotive, quelle con effetto antalgico (correnti diadinamiche e TENS) e quelle con effetto termico. L'elettroterapia è indicata per le affezioni muscolari, dolorose e nervose (soprattutto le nevriti) e le radicoliti (sciatalgia, cruralgia, ecc). Non è indicata invece per pazienti portatori di pacemaker, donne in gravidanza, stimolazione peri-cardiaca e qualsiasi reazione allergica accertata alla corrente.
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
POMPA DIAMAGNETICA
- Funziona secondo il principio della forza
diamagnetica che attua una forza di repulsione nei confronti dell'acqua: questo permette di realizzare due importanti scopi terapeutici la movimentazione di liquidi e l'impianto di molecole farmacologicamente attive - E' particolarmente indicata: sciatalgie, artrosi lombare, in tutte le forme dolorose infiammatorie
TRATTAMENTO CONSERVATIVO
T.E.C.A.R.
(Trasferimento Energetico Capacitivo Resistivo)
- E' una tecnica che stimola energia dall'interno dei
tessuti biologici attivando i naturali processi riparativi e antinfiammatori - Richiama le cariche elettriche da tutto il corpo e nella zona sotto terapia si avrà un flusso di cariche con attivazione metaboliche e un effetto termico endogeno - Indicata soprattutto in lesioni traumatiche acute, postumi di frattura, lombosciatalgia acuta.
TRATTAMENTO CONSERVATIVO MAGNETOTERAPIA -Terapia che utilizza campi magnetici di vario genere: - Statica: basata sui campi magnetici statici - A bassa frequenza: consiste nell'applicare, tramite un solenoide attraversato da corrente elettrica, un campo elettromagnetico - Ad alta frequenza: si basa sull'emissione di onde radio di frequenza comprese tra i 18 e i 900 Mhz in brevi impulsi la cui frequenza è regolabile Indicata soprattutto nei casi di artrosi lombare
TRATTAMENTO CONSERVATIVO TERAPIA MEDICA Ogni anno in Italia si spendono 220 milioni di euro per gli antinfiammatori (Fans 149, inibitori COX2 70) ed appena 45 milioni di euro per gli oppioidi OSMED – Osservatorio nazionale dell’impiego dei MEDicinali - 2006
Su 3.800 pz. >65 aa, ospedalizzazioni / anno: ¨ 18 per emorragia gastrica ¨ 10 per insufficienza renale acuta ¨ 22 per insufficienza cardiaca congestizia tot. 50 = 1,3% dei pazienti Aspettative con assunzione di F A N S >65 aa ¨
¨
1 caso di ulcera gastrica ogni 5 pazienti trattati 1 morto ogni 1.200 trattati (1 morto ogni 17.000 per incidente stradale) World Congress on Pain, The Farmaceutical Journal, 2002,vol.269
GLI OPPIOIDI SONO I FARMACI DI RIFERIMENTO PER IL CONTROLLO DEL DOLORE CRONICO MODERATO-‐SEVERO1
ü Efficaci ü Sicuri ü Maneggevoli ü Oggi facilmente prescrivibili2 WHO 2007; 2G.U. 19 marzo 2010, n. 65
LINEE GUIDA UTILIZZO DEI FARMACI ANALGESICI OPPIOIDI Ø Per bocca
Preferita dai pazien-, semplicità di somministrazione per una facile ges-one domiciliare
Ø Ad orari fissi
Per prevenire l’insorgenza del dolore
Ø Seguendo la scala
Semplice a:uazione
Ø Individualizzata
Personalizzare il -po di farmaco e i dosaggi in base alle esigenze di ogni singolo paziente
Ø A;enta ai de;agli
Rispe:ando e abitudini del paziente
Iniziare sempre con bassi dosaggi
* *
** *
**
*
° **
° ** **
* transitorio ** da sovradosaggio
° rare
Vie discenden: analgesiche
Analgesia
Legame degli oppioidi a livello GI*
S:psi GI: Gastrointestinale
LA DISFUNZIONE INTESTINALE OPPIOIDI-‐INDOTTA (OBD) NON È UN EVENTO AVVERSO ASSOCIATO AL TRATTAMENTO CON OPPIOIDI MA UN’AZIONE RECETTORIALE Causata del legame degli oppioidi con specifici rece;ori μ a livello GI Vomito Nausea
Gonfiore
OBD Dolore addominale
Vertigini Sonnolenza
1. Panchal, IJCP 2007;61:1181-87
Crampi
TRATTAMENTO CONSERVATIVO AGOPUNTURA riequilibra i flussi di energia e ristabilisce lo stato di benessere. Esecuzione: si infiggono appositi aghi in punti predeterminati della superficie cutanea e si esercita su di essi una stimolazione, manuale od elettrica, che favorisce un “travaso” di energia,in un senso o nell’altro fino al raggiungimento dello stato di equilibrio tra le due componenti e quindi dello stato di salute. - Può essere indicata in tutte le forme di lombalgia cronica.
TRATTAMENTO CONSERVATIVO IDROKINESITERAPIA - Terapia basata sul movimento (kinesi) in acqua (idro) - Eseguita in acqua riscaldata a fini terapeutici - Qualità fisiche dell'acqua: galleggiamento (spinta di Archimede), pressione idrostatica, viscosità - Particolarmente indicata dopo interventi chirurgici e per la ripresa corretta dei movimenti spontanei
TRATTAMENTO CHIRURGICO Artrodesi spinale: tecnica che blocca con
apposito strumentario i corpi vertebrali; indicata nei casi di spondilolisi-spondilolistesi, stenosi del canale, scoliosi gravi, ecc.
TRATTAMENTO CHIRURGICO Vertebroplastica: procedura di radiologia interventistica che consiste nell'iniezione di cemento biocompatibile direttamente nella vertebra; è indicata nelle fratture vertebrali patologiche
TRATTAMENTO CHIRURGICO CIFOPLASTICA: intervento eseguito inserendo
un catetere a palloncino o un dilatatore meccanico in polimero nel corpo vertebrale attraverso una cannula metallica con successiva iniezione di cemento; indicato in fratture vertebrali osteoporotiche dolorose di recente insorgenza
TRATTAMENTO CHIRURGICO CHIRURGIA DEI DISCHI INTERVERTEBRALI LOMBARI - Erniectomia:rimozione dell'ernia senza svuotamento del disco
- Decompressione discale: svuotamento del disco dall'interno (nucleo polposo) in modo da ridurre la pressione intradiscale - Sostituzione parziale del disco: applicazione di protesi di nucleo polposo all'interno del disco ( conservazione dell'anulus) - Sostituzione completa del disco: applicazione di un disco artificiale tra i piatti vertebrali - Stabilizzazione elastica: ristabilire la normale altezza discale mediante dispositivi elastici/dinamici
CONCLUSIONI Quale?: dipende dalla tipologia di paziente che si ha di fronte e da un corretto inquadramento clinico e diagnostico dei problemi
Quando?: differenziare in maniera obiettiva tra la scelta di un trattamento conservativo o chirurgico quando la sintomatologia del paziente è tale da compromettere le comuni attività quotidiane Perchè?: evitare conseguenze sulla salute del paziente con tutte le ripercussioni sul sistema sociale e sulla vita di tutti i giorni
GRAZIE
