UNIVERSITA’ POLITECNICA DELLE MARCHE
FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA Scuola di Dottorato di Ricerca Curriculum in Oncologia XII° ciclo Coordinatore del Curriculum: Prof. Stefano Cascinu
Tossicità cutanea da inibitori dell’Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR): valutazione clinico-istologica ed approccio terapeutico
Tutor: Chiar.ma Prof.ssa Annamaria Offidani
Dottoranda: Dott.ssa Giulia Ganzetti
1
INDICE
CAPITOLO 1
1.1
INTRODUZIONE .....................................................................4 1.1.1
EGFR: Epidermal Growth Factor Receptor .................................. 4
1.1.2
FARMACI INIBITORI DELL’EGFR .......................................... 7
1.1.3
EGFR-Is: EVENTI AVVERSI.................................................... 11
1.1.4
EGFR-Is: TOSSICITÀ CUTANEO-MUCOSA ........................ 13 Skin rash ................................................................................................13 Tossicità ungueale e periungueale .........................................................16 Xerosi .....................................................................................................18 Iperpigmentazione .................................................................................19 Alterazioni di peli e capelli ....................................................................19 Teleangectasie ........................................................................................21 Fotosensibilità ........................................................................................21 Mucositi .................................................................................................21
1.1.5
CLASSIFICAZIONE DELLA TOSSICITA’ CUTANEA ......... 23
1.1.6
MANAGEMENT DELLA TOSSICITA’ CUTANEA ............... 28 Misure generali ......................................................................................28 Strategie specifiche ................................................................................29
CAPITOLO 2 2.1
LA RICERCA DEL TRIENNIO DI DOTTORATO...........35
2.2
MATERIALI E METODI ......................................................36 2.2.1
SELEZIONE PAZIENTI ............................................................. 36
2.2.2
PROTOCOLLO DI STUDIO....................................................... 37 2
2.2.3
VALUTAZIONE ISTOPATOLOGIA ED IMMUNOISTOCHIMICA...........................................................39
2.2.4
ANALISI STATISTICA ............................................................... 40
2.3
RISULTATI .............................................................................40
2.4
DISCUSSIONE ........................................................................52
2.5
CONCLUSIONI ......................................................................60
ICONOGRAFIA ................................................................................61
BIBLIOGRAFIA ...............................................................................73
3
CAPITOLO 1
INTRODUZIONE
EGFR: Epidermal growth factor receptor
L’EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) appartiene alla famiglia dei recettori tirosino chinasici HER (o ErbB) comprendente quattro recettori correlati tra loro, ErbB1, ErbB2, ErbB3 ed ErbB4.1 L’EGFR (noto anche come HER1 o ErbB1) è una glicoproteina transmembrana di 170 kDa costitutivamente espressa sulla superficie delle cellule epiteliali.1 Tale recettore risulta costituito da un dominio extracellulare, che rappresenta il sito di legame per l’EGF, da una porzione transmembrana lipofila e da un dominio intracellulare ad attività tirosino chinasica intrinseca. 2,3 (Fig.1) L’attivazione del recettore si realizza in seguito all’interazione con numerosi fattori di crescita, quali l’EGF (Epidermal Growth Factor) e fattori EGF-like come il TGF-α (Transforming Growth Factor-α), l’HB-EGF (Heparin-binding growth factor) e l’epiregulina.3 L’interazione con uno dei suddetti ligandi induce la dimerizzazione del recettore con conseguente attivazione del residuo tirosin-chinasico citoplasmatico, autofosforilazione dei residui di tirosina e la fosforilazione di numerosi substrati coinvolti nella cascata di trasduzione del segnale EGFR-mediato. 4 (Fig.1)
4
Fig.1: Epidermal Growth Factor Receptor Le due principali vie molecolari attivate dall’EGFR sono la via RAS-MAPK e la via PI3K-Akt, implicate nella regolazione di importanti processi cellulari.5 La via MAPK (Mitogen-Activated Protein Kinase) è direttamente coinvolta nella regolazione del ciclo cellulare: in seguito alla sua attivazione si assiste all’ingresso della cellula nel ciclo cellulare con conseguente proliferazione. Andando nel dettaglio, in seguito all’attivazione dell’EGFR si assiste al reclutamento della molecola RAS, proteina che si lega ai residui di tirosina fosforilati della porzione intracitoplasmatica del recettore con conseguente fosforilazione e attivazione della chinasi RAF. Si realizza di seguito la fosforilazione e l’attivazione a cascata di altre molecole effettrici, MEK ed ERK, che, a loro volta, interagiscono con specifici fattori trascrizionali inducendo così l’espressione di proteine nucleari (come la Ciclina D) che mediano l’ingresso della cellula nel ciclo cellulare.6 (Fig.2) La via PI3K (Phosphatidylinositol 3-Kinase) – Akt è invece responsabile dei segnali di sopravvivenza attraverso l’inibizione del meccanismo di morte cellulare programmata (apoptosi). Il reclutamento di PI3K induce l’attivazione di Akt, una serina-treonina chinasi con potente attività anti-apoptotica. 7 (Fig.2) Alle due vie di trasduzione del segnale suddette, se ne associa una terza, la via della proteina chinasi stress-attivata che coinvolge la proteina chinasi C e gli effettori Jak-STAT con funzioni sovrapponibili a quelle precedentemente descritte. 1,8 (Fig.2) 5
Oltre a promuovere la proliferazione e la sopravvivenza cellulare, l’EGFR stimola il processo di differenziazione, migrazione e adesione cellulare e favorisce l’angiogenesi. 9
Fig.2: Vie di trasduzione EGF-mediate
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FARMACI INIBITORI DELL’EGFR EGFR-Is (Epidermal Growth Factor Inhibitors) sono una classe di farmaci biologici dotati di una spiccata selettività nei confronti dell’EGFR e pertanto noti come “ Molecular Targeted Therapies” (MTT), utilizzati nel trattamento di tumori solidi epiteliali con over-expression dell’ EGFR. 10 Un’abnorme espressione o una dysregulation nel traffico intracellulare EGFR-mediato rappresentano un elemento comune alla base del processo di oncogenesi a livello di numerose neoplasie solide, quali il carcinoma del colon-retto, del pancreas, del polmone (variante non a piccole cellule NSCLC), nel glioblastoma, nei tumori del tratto genito-urinario e testa/collo.
1,10
Pertanto, tenuto conto delle molteplici funzioni che l’EGFR detiene nella regolazione della sopravvivenza e della crescita cellulare, è facile comprendere come il recettore rivesta un ruolo cardine nella genesi tumorale e come l’espressione di EGFR correli con una prognosi negativa per il paziente oncologico. Esso infatti, favorendo il processo di invasione e di metastatizzazione, conferisce alla neoplasia una maggiore aggressività ed una maggiore capacità di resistenza ai chemioterapici tradizionali. 11 Quindi, l’inibizione dell’EGFR rappresenta un importante potenziale terapeutico in grado di ostacolare la crescita e la progressione delle neoplasie nelle quali si assiste alla mutazione del suddetto recettore. Attualmente, due sono le classi di farmaci EGFR-Is in uso: - gli anticorpi monoclonali - e gli inibitori del dominio tirosino-chinasico.1,9 Gli anticorpi monoclonali legano il dominio extracellulare del recettore e competono con i ligandi endogeni (EGF,TGF-α), impedendone il legame al recettore, con conseguente blocco dell’attivazione recettoriale. Il legame dell’anticorpo all’EGFR comporta l’internalizzazione del recettore causando una diretta inibizione della sua attività tirosin-chinasica, con successivo blocco 7
della trasduzione del segnale attraverso le vie PI3K/AKT e RAS-RAF/MAPKs, inducendo meccanismi pro-apoptotici ed inibendo la proliferazione cellulare, l’angiogenesi e la formazione di metastasi. 1,12 Appartengono a tale categoria: -il Cetuximab (Erbitux®), anticorpo monoclonale chimerico (umano-murino) appartenente alla classe IgG₁, somministrato per via endovenosa ed approvato per il trattamento di pazienti affetti da carcinoma metastatico del colon-retto con espressione dell’EGFR e con gene KRAS non-mutato (wild-type) in combinazione con un farmaco chemioterapico, l’Irinotecan. Viene impiegato in monoterapia dopo fallimento del trattamento di prima linea a base di 5fluorouracile (5-FU), acido folinico e Oxaliplatino (protocollo Folfox) o 5-fluorouracile (5-FU), acido folinico e Irinotecan (protocollo Folfiri) o nei pazienti che siano risultati intolleranti al farmaco citotossico. Trova inoltre indicazione nel trattamento di pazienti affetti da carcinoma a cellule squamose di testa e collo, in combinazione a radioterapia per la malattia localmente avanzata o in associazione a chemioterapia con i derivati del platino nella malattia ricorrente e/o metastatica. - il Panitumumab (Vectibix®), anticorpo monoclonale completamente umanizzato della classe IgG₂. Anch’esso somministrato per via infusionale, è attualmente utilizzato in monoterapia in pazienti con carcinoma del colon-retto metastatico esprimenti EGFR dopo il fallimento di regimi chemioterapici contenenti Fluoropirimidine, Oxaliplatino e Irinotecan nel caso in cui i tumori presentino il gene KRAS non-mutato (wild type). 13
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Fig.3: Meccanismo d’azione degli anticorpi monoclonali
L’altra classe di EGFR-Is è costituita dagli inibitori tirosino-chinasici, piccole molecole che riconoscono come bersaglio il dominio intracellulare del recettore; tali molecole competono con l’ATP per il legame con il residuo tirosin-chinasico citoplasmatico, inibendo così l’attività catalitica detenuta dal frammento. 1 Appartengono a questa seconda categoria: - il Gefinitib (Iressa®) - l’Erlotinib (Tarceva®) Tali farmaci, entrambi somministrati per via orale, trovano impiego nel trattamento di pazienti affetti da carcinoma polmonare non a piccole cellule (NSCLC) localmente avanzato o metastatico con mutazione attivante l’EGFR-TK, dopo fallimento di almeno un precedente regime chemioterapico. - il Lapatinib (Tykerb®). Riconosce come bersaglio d’azione sia l’EGFR (ErbB1) sia HER2 (ErbB2) e viene utilizzato in associazione a Capecitabina nelle pazienti affette da carcinoma mammario caratterizzato da iper-espressione di entrambe le forme recettoriali, con malattia 9
avanzata o metastatica in progressione dopo fallimento di precedente trattamento a base di Antracicline e Taxani ed una terapia con Trastuzumab in associazione con un inibitore dell'aromatasi.12,14
Fig.4: Meccanismo d’azione degli inibtori tirosino-chinasici
Gli anticorpi monoclonali e gli inibitori tirosino-chinasici, nonostante il differente meccanismo d’azione, hanno lo stesso effetto sulla cellula target, dove agiscono bloccando le diverse vie molecolari di trasduzione del segnale fisiologicamente attivate dall’interazione ligando-recettore, interferendo pertanto con i meccanismi alla base della proliferazione della cellula tumorale. 10 Nello specifico gli EGFR-Is determinano, a livello delle cellule bersaglio, l’arresto del ciclo cellulare nella fase G₁; da un punto di vista molecolare ciò corrisponde ad un aumento della p27 (marker di arresto della crescita cellulare che inibisce la chinasi ciclino-dipendente 2) e ad una riduzione della Ki67, proteina nucleare espressa dalle cellule in tutte le fasi attive del ciclo cellulare e quindi marcatore che consente di definire la frazione di crescita del tumore. Oltre all’arresto del ciclo cellulare, i farmaci descritti incentivano e potenziano il meccanismo di apoptosi, verosimilmente mediante l’attivazione del complesso BAX e caspasi 8; inibiscono 10
l’angiogenesi e contrastano l’invasione e la capacità di metastatizzazione della cellula tumorale attraverso una marcata riduzione dei fattori che regolano l’angiogenesi tumorale (VEGF, FGF) e la riduzione dell’espressione di metalloproteasi (MMP-9). 15
EGFR-Is: eventi avversi
Gli EGFR-Is,
quali Molecular Targeted Therapies,
proprio per la selettività di bersaglio
molecolare su cui agiscono, si associano ad una minore incidenza di eventi avversi rispetto a quelli comunemente riscontrabili con la chemioterapia tradizionale. Tuttavia il loro impiego comporta l’insorgenza di tossicità a livello di distretti tissutali il cui funzionamento è strettamente dipendente dall’EGFR e dal segnale EGFR-mediato.16 I principali eventi avversi secondari all’uso degli inibitori dell’EGFR sono: o
a carico del distretto cutaneo, dove l’EGFR è costitutivamente espresso nei cheratinociti dello strato basale dell’epidermide, nella guaina esterna del follicolo pilifero, nelle ghiandole sebacee e nelle ghiandole sudoripare eccrine.17
o
a carico del tratto gastrointestinale, con diarrea riscontrabile nel 25-55% dei pazienti. La diarrea è, come per la tossicità cutanea, dose-dipendente e riscontrabile dopo i primi 10 giorni dall’inizio del trattamento con EGFR-Is somministrati per via orale. L’incidenza e la severità del quadro aumenta quando gli EGFR-Is vengono somministrati in combinazione a chemioterapici tradizionali.18
o
anoressia, astenia, riscontrabile nel 15-75% dei pazienti. 18
o
ipomagnesemia. Si riscontra frequentemente nei pazienti in terapia con EGFR-Is, soprattutto se sottoposti a Cetuximab e Panitumumab. Alla base del disturbo, vi è la riduzione dell’espressione dell’EGFR a livello renale, in particolare a livello del tratto ascendente dell’ansa di Henle, segmento in cui si realizza buona parte del riassorbimento dello ione Mg. 11
Nella maggior parte dei pazienti, risulta asintomatica; talvolta si possono manifestare sintomi cardiovascolari (ipertensione, extrasistoli ventricolari e, raramente, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare, fibrillazione atriale), sintomi neuromuscolari e disturbi comportamentali fra cui astenia, tetania, tremore, agitazione e tono dell’umore depresso.19 o
a carico dell’occhio. La tossicità oculare interessa circa un terzo dei pazienti in trattamento con EGFR-Is, in particolare con gli anticorpi monoclonali. L’EGFR è infatti ampiamente espresso a livello dell’epitelio congiuntivale e corneale, a livello palpebrale, nel follicolo ciliare e nelle ghiandole lacrimali. Tale tossicità si manifesta con la sindrome da disfunzione lacrimale (associata a ridotta secrezione delle ghiandole lacrimali), congiuntiviti, blefariti, Meiboniti e, raramente, malposizioni palpebrali (ectropion o entropion) ed erosioni corneali.20
o
reazioni infusionali. Si tratta
di reazioni di ipersensibilità IgE-mediata, generalmente
secondarie alla somministrazione di Cetuximab e riscontrate in una percentuale pari al 3% ed, in caso di Panitumumab, in meno dell’1% dei casi, essendo, quest’ultimo, un anticorpo monoclonale completamente umanizzato.18 Per prevenire le reazioni da infusione, le attuali linee guida raccomandano una premedicazione con antistaminico.21 o
polmonite interstiziale, talvolta fatale, riscontrata in meno dell’1% dei pazienti.18
12
FARMACI INIBITORI DELL’EGFR: tossicità cutaneo-mucosa
Il maggiore effetto collaterale secondario all’uso degli EGFR-Is è quello riscontrabile a livello del distretto cutaneo-mucoso, che, sul piano clinico, si estrinseca con rash papulo-pustoloso, xerosi cutanea, alterazione della crescita pilifera, prurito, alterazioni ungueali e, meno frequentemente, iperpigmentazione, tricomegalia, teleangectasie e mucositi. La tossicità cutanea gioca un ruolo fondamentale sulla qualità di vita del paziente, andando a influire sul benessere fisico, psicologico e sociale del singolo e può essere di entità tale da portare alla discontinuazione o ad una dose-reduction del farmaco. Pertanto un appropriato approccio terapeutico di tale tossicità appare assolutamente necessario per permettere di raggiungere un equilibrio tra somministrazione del farmaco,miglioramento della qualità di vita del paziente e outcomes del paziente.16
Skin rash Lo skin rash viene definito come un’eruzione papulo-pustolosa simil-acneiforme, che si evidenzia in più del 50% dei pazienti trattati con inibitori dell’EGFR, rappresentando, pertanto il più frequente side effect della EGFR targeted therapy. L’incidenza di tale rash si attesta intorno al 75-90% dei pazienti in terapia con anticorpi monoclonali e sembra essere di maggiore riscontro in caso di terapia con Cetuximab rispetto a quella con inibitori della tirosino-chinasi.22 In quest’ultimo caso l’eruzione tende a essere meno severa e meno diffusa.21,23 La frequenza con cui la tossicità si manifesta e l’entità del rash sembrano correlare con la dose e la durata del trattamento antineoplastico. 22
13
Le lesioni insorgono generalmente a distanza di circa 1-2 settimane dall’inizio della terapia (in media 8-10 giorni), anche se, in taluni casi, l’esordio può essere più precoce (entro 2 giorni) o manifestarsi più tardivamente rispetto alla media (entro 6 settimane dall’inizio del trattamento). 16 Il rash può essere reversibile spontaneamente, con completa risoluzione nell’arco di 4 settimane dalla discontinuazione del trattamento, o, talvolta, durante il trattamento. Tuttavia un flare- up delle manifestazioni cliniche si può verificare dopo ogni infusione mentre con i trattamenti long-term la severità potrebbe diminuire. In alcuni casi, l’intensità di tale manifestazione appare di entità tale da richiedere la riduzione della dose del farmaco somministrato o addirittura, nelle forme più severe, la discontinuazione o l’interruzione definitiva del trattamento. 24, 25 L’eruzione cutanea è reversibile: regredisce alla sospensione del farmaco in un arco di tempo compreso fra le 4-8 settimane con possibilità di esiti iperpigmentari e xerotici. 24 Le lesioni elementari dello skin rash sono rappresentate da papule eritematose follicolari che evolvono in lesioni pustolose, talvolta confluenti in placche. Differisce dall’ acne vulgaris in quanto non si evidenziano lesioni ritenzionali quali i comedoni, le lesioni pustolose risultano sterili e vi può essere il coinvolgimento del cuoio capelluto. Il paziente lamenta discomfort, prurito, sensazione di bruciore e talvolta dolore. 26, 27 Predilige tipicamente le aree seborroiche (volto, scalpo, tronco) e/o fotoesposte, mentre più raramente si riscontra a livello degli arti superiori ed inferiori, dell’addome, della regione glutea, con risparmio delle sedi palmo-plantari. (Foto 1-8). Il volto risulta essere spesso la prima area interessata dall’eruzione, fatta eccezione per il Lapatinib che si caratterizza per l’interessamento primario del tronco.28, 29 Talvolta, a livello del volto, la presenza di un diffuso eritema di fondo conferisce un aspetto rosaceiforme, non responsivo ai trattamenti convenzionali per la rosacea. Meno comunemente, le stesse lesioni possono assumere un aspetto seborroico, con una prevalenza di desquamazione grassa, quale esito delle lesioni pustolose.24 14
Infine, può caratterizzarsi per edema ed eritema caldo dolente emulando un quadro di erisipela.26 Ad oggi, comunque, non sono state evidenziate correlazioni tra la comparsa e la severità del rash ed una diatesi acneica, rosaceiforme o seborroica dei pazienti trattati.27 Nello sviluppo del rash si delineano 3 fasi fondamentali, ciascuna caratterizzata da manifestazioni e sintomi peculiari: - una prima fase, che consiste nella comparsa di eritema ed edema accompagnati a disturbi sensitivi - una seconda fase, che si caratterizza per l’insorgenza dell’eruzione papulo-pustolosa - una terza fase, a cui consegue la formazione di croste e/o esiti quali telangectasie ed iperpigmentazioni. 30,31 Numerosi studi evidenziano una stretta correlazione fra presenza e severità dell’eruzione e sopravvivenza del paziente oncologico: infatti la sottopopolazione di pazienti che sviluppa il rash appare essere quella maggiormente responsiva al trattamento. Pertanto l’eruzione acneiforme può essere ritenuta un marker di efficacia della terapia antineoplastica nonché un fattore predittivo di sopravvivenza dalla malattia. 22,35 Come già enunciato in precedenza, l’eruzione papulo-pustolosa è sterile; infatti le colture cellulari, qualora eseguite, risultano negative per la ricerca di germi comuni e Candida.16 Sono tuttavia frequenti episodi di sovrainfezione secondaria al grattamento delle lesioni pruriginose; tale sovrainfezione risulta più comunemente batterica da Staphylococcus Aureus e solo raramente virale o micotica. L’isolamento del Propionibacterium acnes o della Malassezia Furfur, come descritto in alcuni casi, è ritenuto, da diversi autori, preesistente all’eruzione. 27 La valutazione istopatologica delle lesioni mostra un quadro di follicolite suppurativa asettica aspecifica: nella fasi più precoci del trattamento con EGFR-Is, l’infiltrato flogistico risulta composto principalmente da linfociti T che, successivamente, viene sostituito da un infiltrato infiammatorio tipo “bulky” composto prevalentemente da granulociti neutrofili distribuiti nel
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derma, in particolare a livello follicolare, delineando così un quadro di follicolite e perifollicolite neutrofilica.33 Si evidenzia inoltre uno strato corneo assottigliato e più compatto, con perdita del normale pattern “a canestro”. (Fig. 5-6) I follicoli appaiono dilatati e frequentemente ostruiti da un eccesso di cheratinociti che si accumulano secondariamente alla mancata migrazione delle cellule stesse e all’inibizione del processo di apoptosi. 32 L’abbondante infiltrato infiammatorio presente prende parte alla genesi del danno tissutale riscontrabile in corso di terapia con EGFR-Is: risulta essere causa della perdita delle giunzioni intracellulari (acantolisi), della degenerazione dei cheratinociti dello strato basale dell’epidermide e della distruzione della membrana basale. La flogosi ed il conseguente danno ad essa riconducibile si estendono coinvolgendo anche le ghiandole sudoripare e le strutture vascolari limitrofe; la ghiandola sebacea non risulta essere compromessa. 23 Studi di immunoistochimica e di ibridizzazione in situ
hanno dimostrato, su cute lesionale,
un’aumentata espressione di p27kip1, regolatore negativo del ciclo cellulare.23 Tale molecola, solo occasionalmente espressa in condizioni fisiologiche dai cheratinociti dello strato basale dell’epidermide, risulta iperespressa a livello delle cellule di tutti gli strati dell’epidermide dei pazienti sottoposti a terapia con EGFR-Is. Si evidenzia, inoltre, una riduzione, a livello dermoepidermico, dell’espressione della proteina Ki67 e della molecola Akt.16, 22, 34
Tossicità ungueale e periungueale La tossicità ungueale e periungueale è un evento avverso meno comune rispetto allo skin rash e si osserva in circa il 10-20% dei pazienti, soprattutto in corso di trattamento con Cetuximab e Gefitinib.
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Si sviluppa in media dopo circa 4-8 settimane dall’inizio della terapia; non di rado compare più tardivamente a distanza di 6 mesi dalla prima somministrazione del farmaco. La patogenesi della paronichia indotta dagli inibitori dell’ EGFR risulta ad oggi poco nota; si ritiene che il coinvolgimento ungueale sia secondario alla fragilità cutanea, la quale faciliterebbe l’onicocriptosi e l’infiammazione del perionichio. Al contrario si attribuisce all’infezione un’importanza limitata nell’ambito dello sviluppo della paronichia, nonostante l’esame colturale rilevi di frequente la presenza dello S. Aureus nei campioni prelevati. Recentemente è stata inoltre avanzata una proposta volta a spiegare la formazione del granuloma piogenico. Secondo tale ipotesi la crescita del tessuto di granulazione è correlata all’iperespressione di fattori angiogenetici, fra cui il VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), riscontrabile a livello della lesione. Ciò, però, sembra cadere in contraddizione con il fatto che i farmaci antiEGFR inibiscono, in realtà, l’espressione di VEGF e l’angiogenesi. La flogosi periungueale può localizzarsi sia alle dita delle mani sia alle dita dei piedi: l’alluce, in particolare, è quello più frequentemente colpito. All’esame obiettivo il vallo ungueale appare tumefatto, eritematoso e dolente. (Foto 9-10) La paronichia può essere infatti estremamente dolorosa, specie se associata ad alterata crescita delle unghie ed onicocriptosi, patologia della placca ungueale consistente in una ipertrofia del vallo ungueale. Può inoltre essere causa di disabilità funzionale, soprattutto in caso di interessamento delle mani, con evidenti ripercussioni sulla qualità di vita del paziente. Nelle forme più severe può complicarsi con ascessi periungueali e neoformazioni granulomatose (granuloma piogenico) che occupano il letto dell’unghia, nonché con infezioni secondarie batteriche da Staphylococcus Aureus (MS o MR), Pseudomonas Aeruginosa o micotiche da Candida Albicans. La crescita ungueale risulta più lenta e le unghie appaiono estremamente fragili con frequente onicolisi; inoltre le unghie mostrano alterazioni cromatiche, pitting fino all’anonichia parziale o completa. La maggior parte dei pazienti che sviluppano tossicità ungueale, mostrano anche skin rash. 17
La valutazione istopatologica della paronichia mostra un esteso processo infiammatorio a livello del derma, con infiltrato flogistico composto prevalentemente da plasmacellule, linfociti e neutrofili, con capillari prominenti ed edema stromale. Non sono isolabili batteri, funghi o lieviti, tranne in caso di sovrainfezione. 24, 38, 39, 40 (Foto 9-10)
Xerosi La xerosi cutanea interessa più del 35% dei pazienti che effettuano terapie con inibitori dell’EGFR.24 L’età avanzata, l’atopia e precedenti trattamenti con agenti citotossici rappresentano i fattori che più comunemente ne favoriscono lo sviluppo. Si presenta tipicamente con cute secca, desquamante, pruriginosa e coinvolge in genere le stesse aree precedentemente interessate dall’eruzione acneiforme (volto, tronco, estremità). (Foto 15-16)
La secchezza può
progressivamente evolvere in un vero e proprio eczema asteatosico e complicarsi con infezioni secondarie da S. Aureus, o più raramente da Herpes virus.24 Talvolta può manifestarsi anche sottoforma di pulpite secca, dolorosa, a carico dei polpastrelli delle dita delle mani e dei piedi; possono inoltre associarsi fissurazioni dolorose a livello dei polpastrelli, della piega ungueale e delle articolazioni interfalangee.27 La cute tende ad assottigliarsi con conseguente aumentata fragilità cutanea e possibilità di riscontrare, in tali pazienti, ecchimosi nelle aree maggiormente colpite.24 Da ricordare inoltre che, la sensazione di secchezza può essere riscontrata anche a livello delle mucose, in particolare di quella vaginale, e del perineo, con discomfort durante la minzione. La xerosi cutanea predispone all’insorgenza di prurito, sintomo che la quasi totalità dei pazienti in terapia riferiscono. Diffuso sia al tronco sia agli arti superiori e inferiori, il prurito può essere moderato o severo e tende a persistere anche dopo la sospensione della terapia.26 La patogenesi della xerosi è legata all’alterazione dell’integrità della barriera cutanea evidenziabile in corso di terapia con EGFR-Is; infatti numerosi studi hanno dimostrato che topi Knock-out per 18
l’EGFR hanno la tendenza a sviluppare una cute più secca, con diminuzione della produzione di loricrina a livello dello strato granuloso dell’epidermide.41 Tale molecola riveste un ruolo cardine nel mantenimento della funzione barriera dell’epidermide, in quanto rappresenta la proteina più abbondante dell’involucro corneificato, il quale, oltre a fungere da sostegno per il doppio strato lamellare extracellulare, contribuisce anche a contrastare la perdita trans-epidermica di acqua ed elettroliti (Trans Epidermal Water Loss, TEWL). 24, 42 (Foto 11-12) Iperpigmentazione L’iperpigmentazione è stata osservata prevalentemente nei pazienti sottoposti a trattamento con Gefitinib: generalmente appare di natura post-infiammatoria, secondaria all’eruzione acneiforme e/o all’eczema. Si sviluppa al volto, al tronco, agli arti inferiori, anche diversi mesi dopo il trattamento con gli inibitori dell’EGFR e la fotoesposizione ne accentua le caratteristiche cliniche. L’esame istologico mostra un incremento di pigmento nei cheratinociti basali, con melanina fagocitata dai macrofagi del derma superficiale. La patogenesi è da ricondursi verosimilmente ad un processo post-infiammatorio a carico dei melanociti, i quali trasferiscono una maggiore quota di melanina ai cheratinociti basali e ai macrofagi dermici. 43 Alterazioni di peli e capelli Le anomalie nella crescita di peli e capelli sono di rara osservazione, interessando dal 5% al 6% dei pazienti in trattamento con inibitori dell’EGFR. La tipologia di manifestazione riscontrabile varia a seconda del distretto anatomico considerato. A livello del volto, infatti, è possibile osservare l’insorgenza di tricomegalia ed ipertricosi, riconducibili ad una eccessiva ed anormale crescita pilifera; a livello delle estremità e del cuoio capelluto, invece, si osservano rarefazione dei peli ed alopecia, espressione di una alterazione della fase anagen del capello. 47
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La tricomegalia consiste in un aumento della lunghezza, della rigidità e della pigmentazione a carico delle ciglia, le quali appaiono estremamente sottili e ricurve; è un evento avverso infrequente e descritto prevalentemente nei pazienti affetti da carcinoma del colon-retto o carcinoma del polmone in terapia con Cetuximab od Erlotinib 48,49 Esordisce dopo 2-5 mesi dall’inizio del trattamento e generalmente regredisce entro 1 mese dalla sospensione del farmaco biologico. Si tratta di un disturbo principalmente estetico che solo di rado può comportare un’invaginazione delle ciglia a livello della congiuntiva con conseguente cheratite. In alcuni casi si accompagna a poliosis, consistente in una perdita di melanina interessante le ciglia. L’allungamento delle ciglia può o meno associarsi ad ipertricosi del volto, con peli tipo vello prevalentemente localizzati a livello della regione malare e delle labbra. 48, 49 Il meccanismo patogenetico che ne sottende lo sviluppo non è ancora noto. L’ipotesi più accreditata vede nel blocco del recettore indotto dagli EGFR-Is la causa di un arresto della crescita e di una maturazione e prematura differenziazione del follicolo pilifero.46 Per quanto concerne il cuoio capelluto una terapia protratta può comportare una riduzione della crescita dei capelli che appaiono particolarmente fragili, sottili con tendenza ad arricciarsi. Spesso compare un defluvium, che insorge tardivamente a distanza di mesi o addirittura anni dalla terapia, soprattutto nei pazienti trattati con terapia combinata EGFR-Is-Irinotecan. Sono stati registrati casi di alopecia non cicatriziale, in particolare nei pazienti in terapia con Gefitinib, la cui insorgenza è da ricondurre in parte all’arresto del ciclo di crescita del capello ed in parte all’intensa reazione flogistica evidenziabile all’esame istologico secondaria al venir meno dell’azione antinfiammatoria che l’EGFR espleta per azione del farmaco somministrato. L’alterata crescita dei capelli legata al trattamento con inibitori dell’EGFR è l’effetto dell’inibizione del ciclo del bulbo pilifero. Va infatti ricordato che l’EGFR si localizza a livello della guaina esterna del follicolo pilifero, dove, unitamente ad altri fattori di crescita, fra cui FGF e TGFβ, regola l’orientamento follicolare, l’allungamento ed il ciclo di crescita del pelo. Il ciclo del pelo consta di tre fasi: anagen, catagen, 20
telogen corrispondenti rispettivamente alla fase di crescita, involuzione e riposo. L’EGFR in particolare stimola e modula la transizione da anagen a catagen. 44, 45 (Foto 13-14) Teleangectasie Durante le prime fasi dell’eruzione acneiforme, o a seguito di una riaccensione del rash, possono svilupparsi teleangectasie localizzate in genere al viso, in sede retro auricolare, al tronco, al petto, in regione lombare, solitamente in vicinanza di una lesione pustolosa follicolare. A differenza delle lesioni cutanee sopra descritte, le teleangectasie tendono ad attenuarsi progressivamente con il tempo, ma possono reliquare esiti dicromici iperpigmentari. Probabilmente l’insorgenza delle teleangectasie è da ricondursi ad una alterazione nella produzione di fattori angiogenetici come il VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor).24 (Foto 15-16) Fotosensibilita’ A causa delle proprietà fotosensibilizzanti degli inibitori dell’EGFR, alcuni pazienti possono sviluppare eritema diffuso, con papule e pustole in zone fotoesposte; tuttavia evoluzioni bollose severe delle stesse sono piuttosto rare.50, 51 La fotosensibilità è legata al fatto che gli effetti negativi UV-mediati vengono incrementati dall’inibizione dell’EGFR indotta dai farmaci. Infatti le radiazioni ultraviolette sono responsabili di danno ai cheratinociti attraverso la formazione di dimeri di timina e produzione di specie reattive dell’ossigeno; inoltre attivano il segnale EGFR mediato e sono responsabili di una risposta proliferativa nell’epidermide. L’inibizione dell’EGFR su cheratinociti immortalizzati conduce ad apoptosi a seguito dell’esposizione all’UVB: ciò spiega l’insorgenza della tossicità cutanea prevalentemente su cute fotoesposta. 52 Mucositi Una complicanza poco frequente, anche se in realtà sottostimata, è l’insorgenza di mucositi, che si verifica soprattutto quando la terapia con EGFR-Is viene effettuata in associazione a chemioterapici tradizionali o a radioterapia. 21
Le mucositi orali sono le più frequenti e si presentano come lesioni simil aftoidi, spesso complicate da infezioni, prevalentemente micotiche sostenute da Candida Albicans. Le labbra possono essere interessate da erosioni e cheilite angolare; a livello della lingua si può riscontrare la presenza di un aspetto a carta geografica (glossite migrans), caratterizzata dalla presenza di aree eritematose multiple circondate da un bordo lievemente rilevato bianco-giallastro, secondaria alla scomparsa delle papille filiformi. Altri effetti collaterali lamentati dal paziente in terapia sono l’alterazione del senso del gusto e la xerostomia. 26, 53 Le mucositi possono interessare anche la mucosa nasale con episodi di epistassi, la mucosa genitale con vulvovaginiti e balaniti e l’area perianale con manifestazioni cliniche di severità variabile ma che solo raramente danno luogo alla formazione di vere e proprie ulcerazioni.26
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CLASSIFICAZIONE DELLA TOSSICITA’ CUTANEA
Per la definizione della tossicità nei pazienti oncologici in trattamento chemio/radioterapico esiste una scala di valutazione apposita realizzata dal National Cancer Institute (NCI) indicata con l’acronimo NCI-CTCAE (National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events) impiegata per la segnalazione degli eventi avversi. Le versioni più recenti risultano la NCICTCAE v.3 (Tabella 1) risalente all’anno 2006 e NCI-CTCAE v.4 (Tabella 2) proposta nel 2009. Ogni evento avverso è descritto attraverso una scala di gravità che comprende 5 gradi di severità: grado 1 (lieve), grado 2 (moderato), grado 3 (severo), grado 4 (se il segno/sintomo rappresenta una minaccia per la vita o determina inabilità) e grado 5 (se l’evento avverso risulta essere causa di decesso del paziente in trattamento). In particolare per quanto concerne il rash papulo-pustoloso, è possibile distinguere, riferendoci alla NCI-CTCAE v.3, i seguenti quadri:
Grado
Definizione
Eruzione maculare o papulosa, con Grado 1 eritema, senza sintomi associati
Eruzione maculare o papulosa o Grado 2 eritema con prurito o altri sintomi associati che coinvolge meno del 50%
23
della superficie corporea oppure una desquamazione localizzata o altre lesioni che coinvolgono meno del 50% della superficie corporea
Eritrodermia
Grado 3
sintomatica
oppure
eruzione
maculo-papulo-vescicolosa
associata
a
desquamazione
che
coinvolge oltre il 50% della superficie corporea
Dermatite
generalizzata esfoliativa,
Grado 4 bollosa o ulcerativa
Grado 5
Morte
Tabella 1. Classificazione secondo NCI CTCAE v.3 dell’eruzione acneiforme in corso di terapia oncologica.
Tale scala di valutazione si è comunque rivelata inadatta ed incapace di descrivere con accuratezza gli eventi avversi dermatologici ed in particolare il rash papulo-pustoloso. Va infatti sottolineato che 24
si tratta di un sistema di valutazione ideato per definire la tossicità secondaria all’impiego di chemioterapici tradizionali o a radioterapia ed incapace pertanto di descrivere al meglio gli eventi avversi correlati alle nuove terapie a bersaglio molecolare. Da qui la necessità di proporre e sviluppare nuovi grading capaci di delineare e descrivere con maggiore completezza gli eventi avversi EGFR-Is correlati. A tale proposito è stata redatta la versione NCI-CTCAE v.4 aggiornata del 2009, che però, all’occhio del dermatologo, risulta ancora poco adatta a valutare la severità delle lesioni e soprattutto a monitorarne l’evoluzione nel tempo. 55
25
Grado
Definizione
Grado 1
Eruzione maculo-papulo-pustolosa che ricopre meno del 10% della superficie corporea, associata o meno a sintomi e prurito
Grado 2
Eruzione maculo-papulo-pustolosa che interessa dal 10% al 30% della superficie corporea, associata o meno a sintomi e prurito, ma caratterizzata da impatto psicologico negativo sul paziente
Grado 3
Eruzione maculo-papulo-pustolosa che interessa più del 30% della superficie corporea, associata o meno a sintomi, che determina importanti limitazioni al paziente, associata a sovrainfezioni trattabili mediante antibiotico-terapia orale
Grado 4
Eruzione maculo-papulo-pustolosa che interessa una qualunque % di superficie corporea, associato o meno a sintomi, in presenza di una sovrainfezione di entità tale da necessitare di antibiotico-terapia per i.v.
Grado 5
Morte
Tabella 2. Classificazione secondo NCI.CTCAE v.4 dell’eruzione acneiforme in corso di terapia oncologica.
A tale riguardo appare interessante il sistema di grading proposto da Wollenberg et al nel 2008, l’EGFR-index. (Fig.5) Si tratta di uno score valutativo che definisce la severità del quadro 26
prendendo in considerazione più parametri ed in particolare la percentuale di superficie cutanea corporea e facciale coinvolte, la presenza e distribuzione della componente eritematosa, il riscontro di papule, pustole e croste/squame. Utilizzando l’equazione sotto riportata si ottiene un punteggio in base al quale è possibile distinguere l’eruzione papulo-pustolosa in lieve (score totale 0-20), moderata (score totale 21-40) o severa (score totale 41-100). 34
Fig.5: EGFR-index (da Wollenberg at al, Experimental Dermatology 2008)
Da quanto riportato in letteratura appare evidente la necessità di delineare una scala di valutazione standardizzata ma soprattutto specifica per la definizione della tossicità indotta dai farmaci biologici descritti. Un tentativo in tal senso è stato effetuato dalla MASCC (Multinational Association of Supportive Care in Cancer) Skin Toxicity Study Group che ha proposto un nuovo metodo classificativo studiato specificatamente per la tossicità da EGFR-Is in attesa di essere validato. 55
27
MANAGEMENT TERAPEUTICO DELLA TOSSICITA’ CUTANEA
Il management delle reazioni avverse associate all’uso degli EGFR-Is prevede l’adozione sia di provvedimenti di carattere generale che di soluzioni mirate a risolvere specificatamente ogni effetto collaterale che si evidenzia durante la terapia antitumorale. 56
MISURE GENERALI a carattere profilattico Prima di intraprendere una terapia con EGFR-Is, ciascun paziente candidato deve essere sottoposto ad un’attenta anamnesi, coadiuvata ad esame obiettivo, con lo scopo di evidenziare una pregressa o attuale xerosi, un’ acne vulgaris o una dermatite atopica. Inoltre, al fine di ridurre il rischio di insorgenza di tossicità cutanea, è necessario per i pazienti in terapia con anti-EGFR: -utilizzare, per la cura della persona, detergenti non aggressivi ed evitare l’uso di prodotti contenenti alcool, quali lozioni o profumi che possono causare irritazione ed esacerbare la xerosi. - evitare l’uso di indumenti sintetici, anteponendo il ricorso a fibre naturali. - evitare di indossare calzature troppo strette. - utilizzare bagni e creme emollienti per mantenere la cute idratata; il bagno deve essere di breve durata ed effettuato con acqua tiepida per ridurre il rischio di disidratazione. - limitare l’esposizione solare e ricorrere, indipendentemente dalla stagione, all’utilizzo di schermi solari altamente protettivi (Sun Protection Factor SPF maggiore di 30); preferire, all’impiego dei filtri chimici che possono causare irritazione cutanea, quelli fisici contenenti ossido di zinco o biossido di titanio. Tale provvedimento risulta utile sia a contenere il rischio di insorgenza del rash papulo-pustoloso o una sua eventuale riacutizzazione, sia a limitarne gli esiti iperpigmentari. 28
- evitare procedure quali manicure e pedicure che comportino il taglio dell’unghia troppo corto e che possano quindi facilitare l’insorgenza di infezioni; le cuticole non vanno rimosse per l’incrementato il rischio di infezioni del letto ungueale. 57
Strategie terapeutiche specifiche per ogni tipo di tossicità cutanea Gli effetti collaterali riscontrabili durante terapia con EGFR-Is possono essere approcciati mediante trattamenti topici o sistemici: la scelta dell’una o dell’altra terapia è dettata dal tipo e dalla severità clinica. Fondamentale è educare ed istruire il paziente a riconoscere e a riferire tempestivamente l’eventuale segno di tossicità per poter intervenire precocemente ed assicurare allo stesso un outcome migliore. Skin Rash Contrariamente all’acne vulgaris, il rash papulo-pustoloso non si sviluppa su cute seborroica, bensì su cute che in breve tempo diverrà xerotica; pertanto, come già suggerito, tutti i trattamenti contenenti alcool vanno evitati e preferite le formulazioni in crema o lozioni non alcoliche. Sconsigliato è inoltre l’uso di unguenti che possono causare occlusione dei follicoli e promuovere quindi la comparsa dell’eruzione. Per quanto riguarda il management terapeutico dello skin rash, ci rifacciamo al grading NCI CTCAE v4.0.
Grado 1( lieve, poche lesioni, poco sintomatico). In questo caso non è necessario sospendere o modificare la dose dell’EGFR-Is e, a tali pazienti, vengono consigliate le raccomandazioni generali sopra enunciate.
Grado 2 (moderato, lesioni numericamente maggiori del Grado1, sintomatico). Anche in questo caso non è necessario la sospensione o la riduzione del EGFR-Is. Si consiglia l’uso di antibiotici topici, quali la clindamicina 1% gel o in alternativa eritromicina 3% crema, nadifloxacina o metronidazolo 0.75-1%. 58 29
L’uso topico di tali antibiotici è consigliato pari a due volte al giorno fino alla riduzione del rash ad un grado 1. In caso di interessamento dello scalpo, si consiglia eritromicina 2% lozione. Nel caso in cui prevalga la componente papulosa (Grado 2), la terapia sistemica non è raccomandata; se invece, prevalgono le lesioni pustolose, possono essere utilizzate le tetracicline semisintetiche (minociclina 100 mg/die, doxiciclina 100 mg/die) per 4 settimane o comunque fino a quando il rash sia sintomatico. Tali molecole si sono infatti dimostrate efficaci nel ridurre la gravità e circoscrivere l’estensione dello skin rash e sono indicate per la loro azione immunomodulante ed anti-infiammatoria. Infatti le tetracicline hanno effetti soppressivi sulla proliferazione dei linfociti, inibiscono la migrazione dei neutrofili e la chemiotassi, inducono una sovra-espressione di citochine antinfiammatorie (come IL-1) e riducono la sintesi di IL-6.59 Gli eventi avversi riferiti in corso di terapia con tetracicline includono vertigini vestibolari e perdita dell’equilibrio, tossicità epatica, che si estrinseca in forma di epatite acuta, una sindrome lupus-like, potere fotosensibilizzante. Sono presenti in letteratura alcuni studi relativi all’uso della minociclina a scopo profilattico per l’insorgenza del rash, senza tuttavia evidenze statisticamente significative tali da giustificarne l’utilizzo.59-61 Nonostante diversi studi hanno dimostrato l’efficacia dell’idrocortisone 1% crema, i corticosteroidi topici sono controindicati, in quanto possono facilitare, in caso di terapia protratta, l’insorgenza di sovrainfezioni e predisporre allo sviluppo di rosacea da steroidi, atrofia e teleangectasie.26,33 Altri studi suggeriscono infine l’impiego di immunomodulatori topici, quali gli inibitori della calcineurina Tacrolimus (Protopic®) e Pimecrolimus (Elidel®), che si sono rivelati efficaci, ad eccezione del rash indotto da Cetuximab. Va tuttavia ricordato che il loro utilizzo si associa seppur raramente all’insorgenza di tumori e linfomi cutanei nell’area trattata.59, 60 E’ inoltre opportuno escludere l’uso di terapie anti-acne mirate come retinoidi 30
topici (adapalene, tazarotene) o lozioni e gel ad azione antibatterica come il benzoile perossido, che possono risultare estremamente irritanti per la cute e favorire la comparsa della xerosi.81 L’uso di steroidi sistemici è sconsigliato in quanto possono esacerbare la reazione acneiforme e possono ostacolare il meccanismo di azione degli EGFR-Is riducendone l’efficacia.58 Grado 3 ( severo, sintomatico, con impatto sulla qualità di vita del paziente). Si consiglia l’interruzione del trattamento per un periodo di circa 21 giorni o comunque fino al miglioramento del rash ad un grado 2. Una volta avvenuto il miglioramento, continuare EGFR-Is a dose piena a 250 mg/m2; se non si è assistito ad alcun
miglioramento,
discontinuare il farmaco. In caso di seconda o terza recidiva dello skin rash, mantenere la dose di EGFR-Is ridotta; in caso di quarta recidiva, discontinuare il trattamento in maniera definitiva. I trattamenti topici sono sovrapponibili a quelli utilizzati per il grado 2, associati a terapia sistemica con tetracicline semisintetiche e corticosteroidi orali (metilprednisolone 0.4 mg/kg, prednisone 0.5 mg/kg) per circa 10 giorni. In caso di rash cutaneo grado 3 altamente sintomatico o non responsivo alle terapie sopradescritte, andrebbero considerati i retinoidi orali
(isotretinoina
0.3–
0.5
mg/kg),
i
corticosteroidi
e.v.
(metilprednisolone,desamethasone), gli antistaminici i.m./e.v. (clorfenamina), gli antibiotici e.v. (amoxicillina/acido clavulanico, gentamicina) e/o l’ idratazione.62,63 Grado 4 ( molto severo, notevole impatto sulla qualità di vita del paziente). In questo caso si rende necessaria l’interruzione immediata e definitva dell’EGFR-Is. Le misure topiche e sistemiche sono sovrapponibili a quelle dei gradi 2-3. Frequentemente l’eruzione acneiforme si complica con infezioni secondarie, soprattutto impetiginizzazioni da streptococchi o stafilococchi, meno comunemente da herpes simplex, herpes zoster, o dermatofiti; in tal caso è necessario intraprendere tempestivamente un 31
trattamento antimicrobico mirato, topico e/o sistemico. Le eventuali raccolte purulente vanno incise e drenate, al fine di prevenire la sepsi.
Nuove proposte terapeutiche L’uso crescente delle terapie oncologiche mirate ha reso necessario lo sviluppo di nuove strategie terapeutiche atte a contrastare efficacemente la tossicità dermatologica dose-limitante associata al loro impiego. Lo scopo è sempre quello di alleviare la sofferenza del paziente, sofferenza riconducibile in parte ai sintomi che lamenta (ad esempio il prurito) ma soprattutto al fatto che tale tipo di tossicità ne influenza marcatamente l’aspetto, rendendo evidente e svelando così alla collettività il suo stato di salute e la sua condizione di malato. Fra le nuove proposte terapeutiche avanzate per la gestione dello skin rash, particolare attenzione va rivolta ad uno studio clinico recente. Tale studio suggerisce l’impiego di una crema contenente urea e vitamina K1 0,1% (Reconval K1®), ad azione rigenerante, idratante e normalizzante contenente vitamina K1 liposolubile; tale crema, applicata due volte al giorno, si è dimostrata efficace nel ridurre la frequenza e l’intensità del rash cutaneo verosimilmente modulando l’attività dell’EGFR e del pathway da esso mediato, senza apparentemente influenzare il trattamento antitumorale. Dagli studi pubblicati sull’argomento si evince che tale trattamento è indicato in tutti pazienti interessati dal rash: in quelli con eruzione di grado 1 la sola applicazione della crema è sufficiente a controllare il disturbo, mentre nei pazienti con eruzione di grado 2 si suggerisce invece, in presenza di lesioni pustolose, l’impiego combinato di vitamina K1 e di clindamicina 1% topica.64, 65 Un’ulteriore proposta avanzata precedentemente a quella appena descritta, prende in considerazione la possibilità di trattare il paziente in terapia con EGFR-Is mediante l’applicazione topica di vitamina K3, nota anche con la denominazione di menadione, derivato biosintetico della vitamina K2 idrosolubile.56
32
La vitamina K3 è un potente inibitore delle fosfatasi, enzimi responsabili della rimozione di gruppi fosfato da diversi substrati biologici fra cui si annovera lo stesso EGFR. Nell’ambito della tossicità da anti-EGFR la vitamina agisce quindi inibendo reversibilmente l’enzima responsabile della defosforilazione del recettore, favorendo di conseguenza un’aumentata espressione della sua forma fosforilata, corrispondente alla variante metabolicamente attiva dello stesso. Infatti in corso di terapia con anti-EGFR si assiste ad un decremento della quota di recettore fosforilato con le alterazioni nei meccanismi molecolari da esso mediati che ne conseguono. Non sono stati condotti studi clinici sull’argomento ma dati preclinici hanno messo in luce un aumento dell’espressione di EGFR attivato ed una inibizione dell’attività della fosfatasi nei topi che hanno ricevuto Erlotinib o Cetuximab e sottoposti a trattamento con menadione a concentrazioni non tossiche. La vitamina K3 infatti, essendo un prodotto di sintesi, se assunta in quantità eccessiva, può dare, contrariamente alla vitamina K1, tossicità correlata al suo accumulo nei tessuti, con emolisi secondaria a stress ossidativo e a riduzione dei livelli di glutatione ossidato (GSH).66-71 Xerosi e eczema asteatosico Per ridurre la secchezza cutanea appare importante seguire le misure profilattiche generali e l’utilizzo quotidiano di creme/balsami emollienti anche in occlusiva, evitando detersioni troppo frequenti ed aggressive. Un eritema diffuso associato ad importante desquamazione può essere indicativo di una fase iniziale di eczema tale, pertanto, da richiedere l’utilizzo di corticosteroidi topici a media potenza per 1-2 settimane (betametasone dipropionato 0.05% crema, flucinolone acetonide unguento o idrocortisone butirrato 0.1% crema). In caso di sovrainfezioni secondarie al grattamento, si consiglia l’utilizzo di antibiotici topici, quali l’acido fusidico 2%, bacitracina crema, mupirocina crema 2%. Se l’eczema e la desquamazione presentano una severità di grado 3, si opta per l’utilizzo di steroidi sistemici al fine di evitare l’evoluzione in una forma severa di dermatite esfoliativa (tossicità di grado 4). 33
Generalmente, associata alla xerosi, si manifesta il prurito, che va gestito sia con emollienti a base di urea o di polidocanoli, sia con antistaminici H1, di prima generazione, come cetirizina, loratidina, fexofenadina e ebastina. 68-71 Fissurazioni/ragadi Le fissurazioni possono essere trattate con medicazioni occlusive e idrocolloidali, pediluvi/maniluvi con soluzioni antisettiche (permanganato di potassio 0,025%) o applicazioni topiche di soluzioni di nitrato d’argento, allo scopo di accelerarne la guarigione.25 L’utilizzo di creme a base di urea applicate sulle cute perilesionale
tende sia a favorire la cicatrizzazione sia a prevenire
l’insorgenza.70,71 Alterazioni ungueali La paronichia è un evento avverso che va efficacemente contrastato in quanto condiziona la vita del paziente,con conseguente difficoltà nella gestione delle attività quotidiane, limitando in particolare la deambulazione ed l’ uso delle mani. Al fine di prevenirne l’insorgenza è opportuno evitare l’utilizzo di calzature troppo strette per ridurre la pressione e l’attrito, fattori favorenti la comparsa del disturbo. La paronichia va trattata quotidianamente con: - bagni antisettici (acido borico al 3%) per evitare la sovrainfezione batterica - creme contenenti corticosteroidi ed antisettici (betametasone 0.05%+cliochinolo 3% unguento, betametasone 0.1%+gentamicina 0.1% crema, betametasone valerato 0.1%+acido fusidico 2% crema) - antibiotici per os in caso di sovrainfezione (amoxicillina/acido clavulanico cpr, cefalexina cpr, clindamicina cps) - analgesici per os (FANS). L’eventuale tessuto di granulazione può essere cauterizzato con toccature settimanali di nitrato d’argento; solo in casi selezionati si ricorre a procedure chirurgiche. 71 34
CAPITOLO 2
LA RICERCA DEL TRIENNIO DI DOTTORATO
La ricerca svolta si è configurata come un lavoro multidisciplinare con coinvolgimento della Clinica Dermatologica, della Clinica di Oncologia e dell’Istituto di Anatomia Patologica del Dipartimento di Scienze Biomediche e Sanità Pubblica della Università Politecnica delle Marche. Tale ricerca si è posta due obiettivi principali: 1) l’individuazione di linee di trattamento, indirizzate principalmente alla gestione dello skin rash, che potessero rappresentare, nelle mani del dermatologo, uno strumento efficace, sicuro e ben tollerato per la gestione del paziente affetto da tossicità cutanea EGFR-Is correlata. E’ noto come gli anticorpi monoclonali anti-EGFR ed i loro metaboliti risultino responsabili di skin rash nell’80-90% dei pazienti, attraverso la produzione di specie reattive dell’ossigeno ed il conseguente stress ossidativo, mediante l’ attivazione delle MAPK e del NF-kB. Quindi, partendo da questa premessa, l’attenzione è stata focalizzata su due prodotti ampiamente utilizzati nella pratica clinica dermatologica con un potenziale razionale di impiego nella cura dello skin rash da EGFR-Is: la nicotinamide ed i polifenoli del tè verde. La Nicotinamide, o vitamina PP, è una molecola dotata, a livello cutaneo,
di azione
antinfiammatoria, che viene esplicata mediante l’inibizione della fosforilazione del pathway MAPK E NF-Kb, con conseguente downregulation dell’IL-8 a livello cheratinocitario.72 I polifenoli del tè verde, a loro volta, sono dotati di un alto potere antiossidante e risultano coinvolti nella modulazione dei segnali di trasduzione, inibizione della proliferazione cellulare ed induzione dell’apoptosi; risultano pertanto particolarmente utili nell’attenuare il 35
danno da stress ossidativo UV-mediato e nel prevenire l’attivazione della MAPK a livello cellulare.73 Quindi, scopo della ricerca è stato quello di valutare, in pazienti affetti da neoplasie del colon-retto e del polmone in trattamento con farmaci anti-EGFR, la tossicità cutanea ed il ruolo potenzialmente benefico di una terapia combinata a base di nicotinamide per os e di una crema antinfiammatoria non steroidea a base di polifenoli del tè verde nel trattamento dello skin rash. 2) l’integrazione della parte clinica con una analisi istologico-immunoistochimica per la valutazione di markers tissutali correlati alla comparsa del suddetto rash, in particolare focalizzando l’attenzione su tre marcatori molecolari che appaiono coinvolti nelle vie di trasduzione del segnale EGFR-mediato, quali la MAPK (Mitogen-Activated Proteine Kinasi), la Akt e la STAT3. Tali marcatori risultano potenzialmente utili per identificare l’attività dell’EGFR in corso di terapia con EGFR-Is. Inoltre si è proceduto con la valutazione delle modificazioni di espressione dei suddetti marcatori in seguito a terapia combinata con crema a base di polifenoli del tè verde e nicotinamide somministrato per via orale, con l’obiettivo di cercare di comprendere i meccanismi eziopatogenetici che sottendono lo sviluppo dello skin rash EGFR-Is correlato.
MATERIALI E METODI Selezione pazienti Durante il triennio di studio sono stati valutati 110 pazienti, provenienti dalla Clinica di Oncologia Medica dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti” di Ancona, Università Politecnica delle Marche, affetti da adenocarcinoma metastatico del colon-retto o carcinoma del polmone non a piccole cellule, in terapia con farmaci inibitori dell’ EGFR (Panitumumab, Cetuximab, Erlotinib) che sviluppavano tossicità cutanea. 36
I criteri di esclusione comprendevano: età inferiore ai 18 anni, donne in gravidanza/allattamento, pazienti con livelli sierici di bilirubina superiori a 2 mg/dL, pazienti con valori di ALT e/o AST sieriche > 200 U/L. Per lo studio istologico-immunoistochimico, si sono presi in considerazione, come gruppo controllo, pazienti sani sottoposti ad escissione di lesioni melanocitarie benigne e pazienti sani affetti da acne vulgaris, afferenti presso la Clinica Dermatologica dell’Università Politecnica delle Marche. Protocollo di studio Una volta ottenuto il consenso informato, i pazienti venivano gestiti da una equipè multidisciplinare composta da oncologi, dermatologi ed un infermiere specializzato nel supportare e gestire la tossicità cutanea EGFR-Is indotta. Alla prima presentazione della tossicità cutanea (T0), si acquisiva per ogni paziente: • Anamnesi personale e patologica, ponendo particolare attenzione alla raccolta dei dati relativi alla diatesi acneica o atopica e ad eventuali episodi di reazioni avverse a farmaci. • Valutazione del prurito, quantificabile mediante l’impiego di una scala semiquantitativa, come segue: assente, lieve, moderato, severo, o molto severo, con un corrispondente score variabile da 0 a 4. • Esame obiettivo completo di cute ed annessi con classificazione della severità dello skin rash secondo la NCI-CTACE ver 3.0 (Tabella 1) e l’EGFR index secondo Wollenberg et al. (Fig.5). Gli ulteriori aspetti della tossicità cutanea, quali paronichia, fissurazioni, alopecia, xerosi, iperpigmentazione venivano definiti secondo una scala variabile da assente, lieve, moderato e severo, con un punteggio rispettivamente da 0 a 3. • Valutazione dell’impatto della tossicità cutanea sulla qualità della vita del singolo paziente attraverso la compilazione del questionario DLQI (Dermatology Life Quality Index), strumento validato e riproducibile impiegato di routine in ambito dermatologico per numerose patologie. 37
• Tamponi microbiologici per la ricerca di germi anaerobi (con esame colturale su piastre agar sangue) e germi aerobi. • Biopsia cutanea per lo studio morfologico ed immunoistochimico. • Documentazione fotografica delle manifestazioni cutanee. Il protocollo terapeutico prevedeva per tutti i pazienti una terapia combinata basata sull’applicazione di una crema antinfiammatoria non steroidea a base di polifenoli del tè verde (almeno 2 volte al giorno) e sull’assunzione per os di nicotinammide (1gr/die), per almeno 12 settimane consecutive. In caso di sovrainfezione batterica, la suddetta terapia veniva integrata con una terapia antibiotica topica con clindamicina 1% lozione ed, in caso di rash di maggiore severità, antibiotica sistemica con minociclina cps, 100 mg/die, fino a completa risoluzione del quadro infettivo. Il trattamento degli altri segni della tossicità cutanea prevedeva: a) per la gestione del prurito, la somministrazione di un antistaminico anti H1 (levocetirizina 1 cps/die) b) per il trattamento della xerosi cutanea, l’applicazione di una crema idratante a base di urea 10%, da utilizzare almeno una volta al giorno c) per la gestione della paronichia, l’uso di antibiotici topici, soluzioni antisettiche ed eventuali toccature con nitrato d’argento. La rivalutazione clinica completa (esame obiettivo cutaneo e degli annessi), la compilazione del DLQI, e la documentazione fotografica venivano poi ripetuti alla sesta settimana e alla dodicesima settimana (T6 e T12) dall’inizio del trattamento. Al termine delle 12 settimane di terapia combinata con polifenoli del tè verde e nicotinamide (T12), i pazienti, che accettavano l’analisi, venivano sottoposti ad una seconda biopsia cutanea, la quale veniva inviata al medesimo Istituto di Anatomia Patologica per un’ulteriore valutazione istologicoimmunoistochimica.
38
Valutazione istopatologica ed immunoistochimica I campioni di cute prelevati ai pazienti in terapia con anti-EGFR ed ai controlli venivano processati come di routine: dopo fissazione in formalina tamponata al 10%, venivano inclusi in paraffina. Le sezioni istologiche tagliate al microtomo con spessore di 5µm venivano colorate con Ematossilina-Eosina e osservate al microscopio ottico da un anatomopatologo per valutare le alterazioni presenti alla comparsa del rash e la regressione dopo terapia combinata; sezioni istologiche parallele venivano immunocolorate presso il Laboratorio di Immunoistochimica con anticorpi specifici commercialmente disponibili (Cell Signaling Technology, Boston, MA, USA): pp38 MAPK (MAPK p38 fosforilata: clone 12F8; diluizione 1:50); pAkt (Akt fosforilata, siero policlonale; diluizione 1:500), STAT3 (siero policlonale, diluizione 1:50). Le sezioni venivano inizialmente deparaffinate in 4 bagni di xilolo per un totale di 45 minuti, passate in bagni sequenziali di etanolo a concentrazioni decrescenti fino alla totale idratazione in H2O distillata. Prima della immunocolorazione le sezioni di tessuto venivano sottoposte ad un processo di smascheramento antigenico con trattamento al calore a 95-98° C nel forno a micro-onde in soluzione tampone citrato 0,01 M a Ph 6.0 per 35 minuti. Dopo raffreddamento dei vetrini a temperatura ambiente per 20 minuti si procedeva alla immunocolorazione mediante tecnica di rivelazione con polimeri legati a perossidasi con il kit Dako HRP-Envision Detection System (GDakocytomation, Golstrup, Danimarca). Successivamente le sezioni venivano trattate con una soluzione del cromogeno Diaminobenzibdina (DAB), substrato dell’enzima perossidasi. La positività era rivelata dal precipitato di colore marrone all’interno delle cellule. Dopo la controcolorazione dei nuclei con ematossilina di Mayer, le sezioni venivano disidratate in etanolo a concentrazioni crescenti e sottoposte a chiarificazione mediante xilolo prima del montaggio del vetrino coprioggetto con balsamo. I preparati erano pronti per l’analisi al microscopio. I campioni venivano processati congiuntamente a sezioni di controllo positive rappresentate da adenocarcinomi del colon e negative costituite da sezioni di cute dei casi oggetto di studio, in cui
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veniva omesso l’anticorpo specifico e sostituito con tampone o siero non immune per valutare l’eventuale reattività aspecifica. I preparati venivano esaminati al microscopio ottico da due esaminatori separatamente (un anatomo-patologo e un biologo). La positività era valutata a livello cellulare come espressione nucleare. Per ogni caso venivano contate almeno 500 cellule a livello dei cheratinociti dell’epidermide e veniva calcolata la percentuale di positività. L’intensità di colorazione veniva graduata in base ad un sistema di scoring (+, ++, +++). La conta veniva eseguita per tre volte e il valore medio di percentuale veniva considerato come valore del singolo esaminatore. La media dei valori dei due esaminatori veniva considerata come valore definitivo. Analisi statistica L’analisi statistica dei dati veniva effettuata attraverso il software Graph-Pad Prism (version 5.3, El Camino REAL, SAN Diego, CA). Tutti i dati venivano espressi come media ± DS per le variabili continue ed in percentuale per le variabili categoriali. La distribuzione normale delle variabili continue veniva verificata con il test di Kolmogorov-Smirnov. Le analisi statistiche includevano l’analisi della varianza (ANOVA) con il test di Kruskall-Wallis per le variabili continue e il test Chi-quadro per le variabili categoriali. I livelli di significatività venivano fissati a p <0,05.
RISULTATI 1)Studio clinico Tutti i pazienti in terapia on EGFR-Is arruolati hanno completato lo studio clinico relativo alle 12 settimane di terapia combinata con nicotinammide per os e polifenoli del tè verde per via topica; durante tale periodo non sono stati riportati eventi avversi da ricondurre al suddetto trattamento. Le caratteristiche demografiche della popolazione in oggetto ed il profilo clinico della stessa sono riportati in Tabella 3. 40
Dei 110 pazienti valutati, 66 erano di sesso maschile e 44 di sesso femminile, con un età media di 66±5,3 anni. Più della metà dei suddetti pazienti risultava affetta da carcinoma del colon-retto (73/110), 27/110 da cancro del polmone e 10/110 da altri tipi di neoplasie (mammella, distretto cervico-facciale). 100/110 (91%) pazienti avevano sviluppato, in seguito a terapia con EGFR-Is, lo skin rash, 79/110 (72%) presentavano eritema, 71/110 (64%) xerosi, 48/110 (44%) fissurazioni, 48/110 (44%) paronichia, 35/110 (32%) defluvium. L' insorgenza della tossicità, valutata in termini di settimane, variava a seconda della classe di EGFR-Is impiegata: essa appariva di più tardiva insorgenza in caso di Erlotinib (8,8 ± 12,43), seguita da Cetuximab (2,76 ± 1,05) e Panitumumab (2,11 ± 1,48), senza tuttavia mostrare differenze statisticamente significative tra i tre gruppi analizzati. La severità della reazione cutanea, secondo il sistema di classificazione NCI-CTCAE, non presentava differenze statisticamente significative tra le tre tipologie di inibitori EGFR (2,43 ± 0,58 per Cetuximab, 1,82 ± 0,67 per il Panitumumab, 1,45 ± 0,55 per Erlotinib); i tre gruppi di pazienti sono stati considerati nel loro insieme come un gruppo omogeneo. Nel campione di studio, l’eruzione papulo-pustolosa (skin rash) risultava localizzata a livello delle zone seborroiche e fotoesposte e presentava la tipica disposizione a V con interessamento di volto, collo, dorso, tronco superiore e cuoio capelluto. Nella maggior parte dei pazienti, il rash consisteva di papule follicolari eritematose pruriginose, con frequente evoluzione in lesioni pustolose; assenti erano le lesioni comedoniche. Lo studio istologico morfologico, eseguito su biopsia cutanea prelevata da una delle lesioni elementari suddette, evidenziava un quadro di follicolite e perifollicolite, con un infundibulum ectasico ed un infiltrato infiammatorio costituito principalmente da linfociti T e polimorfinucleati neutrofili, in assenza di comedoni. (Figura 5-6) Il tampone, eseguito a livello di una lesione pustolosa per la valutazione microbiologica, evidenziava come tale eruzione papulo-pustolosa risultava sterile in 85 pazienti. 25 pazienti 41
mostravano segni di sovrainfezione batterica: in particolare, in 15 il tampone risultava positivo per P. Acnes, mentre nei restanti 10 si evidenziava una positività per germi aerobi (S. epidermidis e F. orizibatus). (Tabella 3) In seguito al trattamento combinato con nicotinammide per os e polifenoli del tè verde per via topica, si assisteva ad una significativa
riduzione dell’eruzione papulo-pustolosa, con una
prevalenza di 100/110 (90%) a T0, di 51/110 (46%) a T6 e di 10/110 (9%) al T12 (Fig.7). Inoltre vi era un miglioramento della severità dell’eruzione a T6, che si manteneva anche alla dodicesima settimana, con una riduzione sia dell’EGFR index sia del grado NCT-CATCE. (Fig.7) L’eritema diffuso, con un quadro simil-dermatite seborroica, associato a teleangectasie, era evidente in 79/110 (72%) pazienti al T0, con una riduzione significativa sia della prevalenza al T6 (37/110, 34%) e al T12 (10/110, 9%), sia dell’ intensità dopo 12 settimane di trattamento. (Fig.8) Lo stato di xerosi diffusa era riscontrabile in 71/110 (64%) pazienti al T0 con una riduzione della prevalenza e della severità non statisticamente significativa durante il periodo di osservazione. La severità della xerosi diminuiva da un valore medio di 1.74±1.23 a T0, a un valore medio di 1.30±0.88 a T6 fino a d un valore medio di 1.30±0.83 al T12 (T0 vs T6 vs T12 n.s.). Tale risultato è verosimilmente riconducibile alla scarsa compliance del paziente nell’applicazione della crema idratante quotidiana su tutta la superficie corporea, oltre che a fattori predisponenti lo stato di xerosi (età avanzata, polifarmacoterapia). La paronichia è stata diagnosticata in 48/110 (44%) pazienti al T0, in 40/110 al T6 e in 36 pazienti al T12; sia la prevalenza sia la severità di tale manifestazione diminuivano durante il follow-up, sebbene in maniera non statisticamente significativa. (Fig.9) Le fissurazioni dolorose delle dita delle mani, dei piedi e delle articolazioni interfalangee sono state evidenziate in 48/110 pazienti al T0, con una prevalenza che persisteva invariata al T6 per poi ridursi a 20 pazienti al T12. La severità di queste manifestazioni non mostrava cambi significativi nel corso della nostra osservazione. (Fig.10)
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Un moderato defluvium è stato osservato in 35/110 pazienti, con modificazioni nell’aspetto e nella consistenza dei capelli, che risultavano più fragili e ricci. La prevalenza non diminuiva in maniera statisticamente significativa al T6 e rimaneva invariata al T12; così come la severità
delle
modificazioni dei capelli variava da un valore medio al basale di 0.76±0.85, ad un valore di 0.52±0.76 al T6, fino a 0.52±0.64 alla dodicesima settimana. (Fig. 11) Il prurito, sintomo molto comune, riportato in 108/110 pazienti (98%) al basale, andava incontro ad una riduzione sia della prevalenza sia della severità in maniera statisticamente significativa dopo le 12 settimane di trattamento.(Fig.12) Si assisteva inoltre ad un miglioramento statisticamente significativo della qualità della vita (DLQI) in tutti i pazienti, trattati con la terapia combinata, a partire dalla 6a settimana e si confermava tale anche alla 12a settimana. (Fig.13) Inoltre, i pazienti che avevano eseguito il ciclo di terapia combinata e che risultavano liberi da tossicità cutanea, venivano seguiti per ulteriori 12 settimane dopo la sospensione della suddetta terapia. Si osservava come, il 94%, il 67% ed il 54% dei pazienti si presentava libero da tossicità rispettivamente a 3, a 6 e a 12 settimane dalla sospensione di nicotinamide e polifenoli del tè verde. In coloro che andavano incontro ad una recidiva della tossicità cutanea, si notava, comunque, come il grado medio di severità di tale tossicità risultasse significativamente più basso rispetto a quello riscontrato al baseline.
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Tabella 3: Caratteristiche demografiche e cliniche del campione di studio al baseline (T0)
PARAMETRI
VALORI
Numero di pazienti
110
Età media
66±5.3
Sesso
Maschile
66 (60%)
Femminile
44 (40%)
Tipo di neoplasia
Polmone
27 (24.5%)
Colon- Retto
73 (66.4%)
Altri
10 (9,5%)
Terapia in atto
44
Panitumumab Cetuximab (+Irinotecan o Cisplatino) Erlotinib
29/110 (26%) 57/110 (52%) 24/110 (22%)
Storia clinica di
Atopia
12/110 (10.9%)
Acne rosacea
18/110 (16,4%)
Reazioni avverse a farmaci
Prurito
23/110 (21%)
108/110 (98%)
Sovrainfezioni
Agenti anaerobi (P. acnes)
15/110 (14%)
Agenti aerobi (S. epidermidis, F.
10/110 (9%)
orizibatus)
Studio istologico-immunoistochimico Lo studio istologico-immunoistochimico è stato eseguito su 63/110 pazienti al T0 (baseline, comparsa dello skin rash) e su 38 pazienti al completamento delle 12 settimane di terapia combinata con polifenoli del tè verde crema e nicotinamide cpr (T12). 45
Aspetto morfologico Alla comparsa dello skin rash (T0, baseline), lo studio istologico morfologico evidenziava, a livello dell’unità follicolo-sebacea apocrina, un quadro di follicolite e perifollicolite, con infiltrato infiammatorio composto prevalentemente da linfociti T e polimorfonucleati neutrofili; assenti risultavano le lesioni comedoniche. Nei casi dei pazienti che, al tampone microbiologico, mostravano segni di sovrainfezione, l’esame istologico confermava il dato laboratoristico con la presenza, a maggior ingrandimento, di colonie batteriche. (Fig. 6a) Al termine delle 12 settimane (T12) di terapia combinata con polifenoli del tè verde e nicotinamide, si assisteva alla scomparsa, a livello istologico, dell’infiltrato infiammatorio a livello peri- e intrafollicolare. (Fig.6b)
Pattern immunoistochimico pAkT Lo studio immunoistochimico evidenziava, a livello della cute sana dei pazienti considerati come gruppo controllo, una scarsa espressione nucleare di pAkt negli strati basali dell’epidermide e dell’infundibolo follicolare (+), con un gradiente maggiore di intensità negli strati intermedi e superiori (+++). In caso di skin rash EGFR-Is correlato, al T0, lo strato basale dell’epidermide e dell’infundibolo mostravano maggior espressione nucleare di pAkt, mentre gli strati intermedi e superiori presentavano maggior positività e ridotta intensità (++). Al T12, dopo la scomparsa del rash in seguito a terapia combinata, si ripristinavano i pattern di espressione del suddetto marcatore, con un quadro del tutto sovrapponibile a quello riscontrato nella cute normale. (Fig.14) La percentuale di pAkt a livello basale, espressa come media ± DS, oscillava da un valore di 11,7±3,8 al momento di comparsa del rash (T0) ad un valore di 2,33±1,24 dopo 12 settimane di terapia combinata (T12), riportandosi pertanto a valori quasi del tutto sovrapponibili a quelli presenti su cute normale (4,1±1,58) (p<0,005). (Tab.4, Grafico 1) 46
A livello sovra-basale, l’espressione di pAkt variava da valori di 53,57±13,3 a T0 a valori di 70,72±11,6 a T12, non risultando statisticamente significativa rispetto alla cute normale (57,4±14,3 p>0.05). (Tab.5, Grafico 2)
STAT 3 A livello della cute normale, lo strato basale dell’epidermide e dell’infundibolo presentavano scarsa espressione nucleare (+) della STAT3, la quale risultava maggiormente espressa (++) negli strati sovrabasali. In caso di skin rash EGFR-Is mediato, l’immunoistochimica mostrava un’omogenea ed intensa (+++) espressione del suddetto marcatore sia nello strato basale dell’epidermide sia nell’infundibolo; dopo terapia combinata, con la risoluzione del quadro clinico, l’intensità di espressione risultava sovrapponibile a quella presente su cute normale. (Fig.15) A livello basale, l’espressione di STAT3 variava da un valore di 84,4±10,3 a T0 ad un valore di 35,7±7,7 a T12, mentre su cute normale risultava pari ad un valore di 32,8±6,6 (p<0,006). (Tab.4, Grafico 3) A livello sovrabasale, l’espressione di STAT3 si registrava su un valore di 83,5±12,3 al T0 per diminuire ad un valore di 54,2±12,4 dopo 12 settimane di terapia combinata a base di polifenoli del tè verde e nicotinamide (T12); i valori registrati al T12 erano quasi sovrapponibili a quelli presenti su cute normale (57,6±14,5, p=0,009). (Tab. 5, Grafico 4)
MAPK L’espressione di p-p38 MAPK su cute normale si rivelava bassa (+) a livello del nucleo delle cellule dello strato basale dell’epidermide e dell’infundibolo, per aumentare invece negli strati intermedi e superiori (++/+++). In caso di tossicità cutanea da EGFR-Is, si riscontrava omogeneità di espressione del marcatore sia nello strato basale dell’epidermide che dell’infundibolo con un’ intensità pari a ++/+++. 47
In seguito a terapia combinata, alla risoluzione clinica dello skin rash, non si evidenziava un quadro immunoistochimico sovrapponibile a quello di una cute normale, bensì si osservava un’elevata espressione nucleare del marker negli strati basali e sovrabasali dell’epidermide con un’ intensità pari a +++. (Fig.16) L’espressione di p-p38 MAPK, a livello basale, aumentava da 53,7±11,4 a T0 a 76,2±8,5 a T12; tali valori differivano, in maniera statisticamente significativa, da quelli presenti su cute normale, che risultavano pari a 35,8±9,9 (p=0,006). (Tab.4, Grafico 5) A livello sovrabasale, l’espressione della p-p38 MAPK incrementava da un valore di 73,3±8,6 (T0), ad un valore di 91,4±2,7 a T12; tali valori risultavano aumentati rispetto a quelli che si riscontravano su cute normale (63,4±12,2, p=0,009). (Tab.5, Grafico 6)
% markers a livello T0r basale pAkt 11,7±3,8
T12r
Cute normale
2,33±1,24
4,1±1,58
STAT3 p-p38 MAPK
35,7±7,7 76,2±8,5
32,8±6,6 35,8±9,9
84,4±10,3 53,7±11,4
Tab.4: Espressione di pAkt, STAT3 e p-p38 MAPK a T0 (comparsa del rash), T12 (dopo 12 settimane di terapia da noi prescritta) e su cute normale nello strato basale dell’epidermide.
% markers a livello sovrabasale
T0r
T12r
Cute normale
pAkt
53,57±13,3
70,72±11,6
57,4±14,3
STAT3
83,5±12,3
54,28±12,4
57,6±14,5
p-p38 MAPK
73,3±8,6
91,4±2,7
63,4±12,2
Tab.5: Espressione di pAkt, STAT3 e p-p38 MAPK a T0 (comparsa del rash), T12 (dopo 12 settimane di terapia combinata) e su cute normale negli strati sovrabasali dell’epidermide. 48
Grafico 1: Espressione di pAkt a livello basale
Grafico 2: Espressione di pAkt a livello sovrabasale
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Grafico 3: Espressione di STAT 3 a livello basale.
Grafico 4: Espressione di STAT3 a livello sovra basale.
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Grafico 5: Espressione di p-p38 MAPK a livello basale.
Grafico6: Espressione di p-p38 a livello sovrabasale .
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DISCUSSIONE I farmaci inibitori dell’EGFR rappresentano una nuova frontiera terapeutica nel management di tumori solidi e si identificano nella cosiddetta target therapy, in grado di interferire selettivamente su bersagli molecolari specifici con lo scopo di ridurre e contenere la tossicità d’organo e, pertanto, garantire un miglior profilo di sicurezza. 74 Il loro impiego in monoterapia o in combinazione a chemio-/radio-/ormonoterapia ha migliorato notevolmente il trattamento di numerose neoplasie ed ha implementato la sopravvivenza e la qualità di vita dei pazienti oncologici in trattamento. 74 Nonostante la ridotta incidenza degli eventi avversi sistemici, l’aumento dell’utilizzo degli EGFR-Is nella pratica clinica e la sorveglianza dei pazienti sottoposti a tale trattamento ha portato all’identificazione di una serie di EGFR-Is side effects specifici. Tali effetti avversi possono associarsi ad una ridotta qualità di vita del paziente o, talvolta, essere di entità tale da dover richiedere la discontinuazione temporanea o addirittura, nell’8-17% dei casi, definitiva dei suddetti farmaci, con evidenti ripercussioni sull’efficacia del trattamento anti-tumorale in atto.74 Tali effetti avversi sono maggiormente evidenti a livello dei tessuti la cui fisiologia risulta strettamente dipendente dai pathways EGFR-mediati: tra questi sono sicuramente da annoverare la cute e gli annessi cutanei. 74 Se prendiamo in considerazione la cute, quello di più frequente riscontro, in corso di terapia con EGFR-Is, è il rash cutaneo caratterizzato da un eruzione papulo-pustolosa. Numerosi studi “dose to rash” indicano come la sottopopolazione di pazienti che sviluppa il rash sia quella maggiormente responsiva alla terapia, e paradossalmente anche quella candidata alla sospensione della stessa.74 L’EGFR è costitutivamente espresso sia a livello dei cheratinociti dello strato basale sia sovrabasale, nella guaina esterna del follicolo pilifero, nei sebociti, in alcune cellule dendritiche e in diverse cellule del tessuto connettivo.
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Nell’ambito della fisiopatologia cutanea, l’EGFR stimola la proliferazione e differenziazione cheratinocitaria, accelera la guarigione delle ferite, promuove la migrazione dei cheratinociti attraverso l’espressione di α2 integrine, attiva il turnover del fosfatidil-inositolo e diacilglicerolo, attiva la fosfolipasi A2 e la prostaglandina E1, stimola la vasocostrizione.34 Prima del trattamento con EGFR-Is, l’epidermide basale esprime l’EGFR fosforilato, la MAPK ed il marker di proliferazione Ki67; a livello sovrabasale si riscontrano la cheratina 1 (KRT1), la p27 (cyclin-dependent-kinase inhibitor, proteina inibitoria del ciclo cellulare) e la STAT3 (signal trasducer and activator of trascription 3). In seguito a terapia con EGFR-Is si assiste all’abolizione, a livello di tutte le cellule dell’epidermide, della forma fosforilata dell’EGFR ed alla riduzione dell’espressione della MAPK. Tutto ciò comporta, a livello basale, un arresto della crescita ed una prematura differenziazione cellulare, come dimostrato dalla up-regulation di p27kip1, KRT1 e STAT3 e dalla down-regulation di Ki67 e MAPK. Alla prematura differenziazione cheratinocitaria si correla il ridotto spessore dell’epidermide, con un sottile strato corneo ed una ridotta funzione barriera della cute stessa. In alcuni casi si evidenzia paracheratosi, segno di una corneificazione accelerata con conseguente ritenzione dei nuclei a livello dei corneociti. Successivamente si ha il rilascio di cellule infiammatorie chemoattrattive (CXCLs e CCLs) con conseguente reclutamento di leucociti, produzione di citochine pro-infiammatorie ed aumento della flogosi a livello cutaneo. Il rilascio di citochine pro-infiammatorie da parte delle cellule epiteliali risulta mediato da ERK1 e ERK2 (extracellular-signal regulated kinase 1 e 2). Si assiste pertanto ad un aumento del processo apoptotico cheratinocitario, al danno tissutale ed alla dilatazione dei vasi sanguigni. In particolare, l’apoptosi dei cheratinociti aumenta di 5 volte tra il quarto ed il dodicesimo giorno di trattamento e tale periodo si correla direttamente con l’insorgenza del rash nei pazienti trattati.47,55,75,76 (Fig.17)
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Fig.17: Alterazioni molecolari riscontrabili a livello dell’epidermide in corso di terapia con EGFRIs (da Lacouture M et al, Nature 2006).
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Attualmente esigui sono i trial clinici condotti relativamente al trattamento della tossicità cutanea EGFR-Is correlata, non esistono linee guida approvate da associazioni di categoria e le evidenze cliniche di EBM si basano su casi aneddotici o trial clinici condotti su piccoli gruppi non randomizzati e/o in doppio cieco. Sono tuttavia presenti numerose raccomandazioni di GCP stilate da gruppi interdisciplinari di oncologi e dermatologi nell’ambito di consensus conference; non esiste pertanto un trattamento universalmente riconosciuto, ma numerose esperienze cliniche consolidate. La ricerca condotta durante questo triennio ha dimostrato come la terapia combinata con nicotinamide per os ed una crema antinfiammatoria non steroidea a base di polifenoli del tè verde sia in grado di migliorare i più importanti aspetti clinici della tossicità cutanea EGFR mediata. La nicotinamide (niacinamide o vitamina PP), una delle principali vitamine del complesso B, è un componente del coenzima NAD (nicotinamide adenina dinucleotide) coinvolto nelle reazioni di ossido-riduzione. Al contrario della niacina, la nicotinamide non influisce sulla pressione arteriosa, sulla frequenza cardiaca e sulla temperatura corporea; è ben tollerata nel trattamento di patologie dermatologiche infiammatorie (psoriasi, malattia bollose, necrobiosi lipoidica, eruzione polimorfa solare, lichen ruber planus) ma anche di malattie internistiche, come la schizofrenia, il diabete e l’ictus.77 La nicotinamide agisce come agente antiossidante, antiinfiammatorio e immunomodulante, quale inibitore della poli-ADP ribosio polimerasi I (PARP-I), enzima che contribuisce alla riparazione del DNA in seguito a stress genotossico, attraverso la riduzione di attività vitali per la cellula, quali la glicolisi e la produzione di ATP, fino a causare disfunzione e necrosi cellulare. PARP-I aumenta la trascrizione mediata dal fattore nucleare NF-κB, il quale svolge un ruolo centrale nell’espressione di citochine, molecole di adesione e mediatori dell’infiammazione. La nicotinamide, inoltre, inibisce l’espressione delle molecole di adesione ICAM-I e del complesso maggiore di istocompatibilità MHC-II, nonché la produzione di IL-12, IL-1 e TNF-α. Appare un potente inibitore della 55
fosfodiesterasi (PDE), con incremento dell’AMP ciclico, il quale, a sua volta, inibisce il rilascio di proteasi dai leucociti e la trasformazione linfocitaria. Infine la vitamina PP è in grado di eliminare le specie reattive dell’ossigeno (ROS) e di inibire la sintesi dell’mRNA dell’ossido nitrico sintasi nei macrofagi attivati.78 Studi in vitro hanno dimostrato come la nicotinamide inibisca la produzione di IL-8 attraverso l’inibizione della fosforilazione della MAPK e del pathways NF-κB, determinando inoltre
down-regulation dell’attività di NF-κB in cheratinociti
immortalizzati sottoposti a
stimolazione UV.72 L’IL-8 è una chemochina CXC con attività mitogenica sui cheratinociti con funzioni chemoattrative nei confronti dei neutrofili, cellule predominanti nelle lesioni acneiformi.79 Pertanto possiamo ipotizzare che, nell’ambito dell’eruzione papulo-pustolosa indotta da EGFR-Is, in aggiunta all’azione anti-infiammatoria e immunomodulante, la nicotinamide esplichi il suo ruolo regolando anche l’attività dei fattori trascrizionali nucleari attraverso la via delle MAPK, segnale che appare ridotto durante la terapia. I polifenoli del tè verde sono costituiti da: • Flavan-3-oli
(catechine ed
i
loro isomeri,
epicatechine,
tra
cui
epigallocatechina-3-
gallato (EGCG), il principale responsabile delle proprietà del tè verde, che agisce mediante vari meccanismi quali la riduzione dei livelli di TNF-α, epigallocatechina (EGC), epicatechina-3gallato (ECG), epicatechina (EC), gallocatechina, catechina) •
Flavandioli, Flavonoidi, Acidi fenolici (tra cui l'acido gallico ed il suo estere Teogallina)
•
Tannini
Numerosi studi dimostrano come i polifenoli abbiano proprietà anti-infiammatorie, antiossidanti e siano protettivi nei confronti di danni al DNA: questi effetti contribuiscono al loro ruolo antifotocarcinogenico e interferiscono con i processi indotti o mediati da radiazioni UV .80 Nel trattamento della rash cutaneo EGFR-Is indotto, quindi, i polifenoli sembrano esplicare la loro azione sia nell’ambito dello stress ossidativo a livello cellulare sia sulla fotosensibilità.
56
I risultati, ottenuti nella nostra popolazione di studio, hanno inoltre evidenziato, in merito agli aspetti clinici della tossicità cutanea da anti-EGFR, lo stesso andamento rispetto ai dati riportati in letteratura, con una minore prevalenza delle alterazioni dei capelli e delle iperpigmentazioni. L’approccio terapeutico combinato adottato presso la Clinica Dermatologica dell’Università Politecnica delle Marche, è risultato avere una maggiore efficacia nel contrastare il rash papulopustoloso e migliorare significativamente il prurito ed il DLQI, con un importante risvolto psicologico positivo sui pazienti trattati. La suddetta terapia si è dimostrata, d’altro canto, meno efficace nel trattamento di paronichia, ragadi e fissurazioni, alterazioni dei capelli, eritema. Tuttavia è importante sottolineare come tali aspetti non rappresentino, al contrario del rash papulo-pustoloso, motivo di interruzione della terapia oncologica mirata adottata. Alla luce di quanto detto appare interessante riflettere sulla possibilità di eseguire studi prospettici volti a valutare l’efficacia della terapia combinata con nicotinamide e polifenoli del tè verde come eventuale trattamento preventivo a scopo profilattico per ridurre l’incidenza di insorgenza del rash; a tal proposito, in letteratura, sono riportati dati relativi all’utilizzo delle tetracicline per os, con risultati scarsamente significativi.61 Se prendiamo ora in considerazione l’aspetto istopatologico del rash cutaneo EGFR-mediato, esso presenta, nelle fasi più precoci del trattamento con EGFR-Is, la presenza di un infiltrato flogistico composto principalmente da linfociti T. Entro la prima settimana di terapia l’infiltrato linfocitario viene sostituito da un infiltrato infiammatorio tipo “bulky”, composto prevalentemente da granulociti neutrofili che si distribuiscono nel derma a livello follicolare, delineando un quadro di follicolite e perifollicolite neutrofilica. L’abbondante infiltrato infiammatorio presente a livello delle lesioni prende parte alla genesi del danno tissutale, in quanto determina la perdita delle giunzioni intercellulari (acantolisi), la degenerazione dei cheratinociti dello strato basale dell’epidermide e la distruzione della membrana
57
basale; la flogosi ed il conseguente danno da essa provocato si estendono alle ghiandole sudoripare e alle strutture vascolari limitrofe con deterioramento delle loro importanti funzioni.34 L’analisi qualitativa e quantitativa dei tre markers tissutali cutanei principalmente coinvolti nel signaling dell’EGFR apre lo scenario ad importanti valutazioni riguardo ai meccanismi eziopatogenetici alla base dello skin rash da EGFR-Is. I risultati immunoistochimici, ottenuti dallo studio triennale, mostrano un trend in aumento dell’espressione immunoistochimica dei tre markers valutati (p-p38 MAPK, pAkt e STAT3) a T0, cioè al momento della comparsa del rash dopo l’inizio della terapia con EGFR-Is. Questi dati concordano con i dati presenti in letteratura, ad eccezione dei livelli di MAPK. L’aumento di quest’ultima può essere verosimilmente spiegato attraverso due diverse ipotesi: il farmaco potrebbe non essere in grado di sopprimere l’attività della molecola nei pazienti con rash cutaneo, oppure l’espressione di MAPK potrebbe essere indotta da metaboliti tossici prodotti da EGFR-Is. E’ noto infatti che specie reattive dell’ossigeno mediano l’attivazione di MAPK e di NF-κB nei cheratinociti dell’epidermide normale, pertanto è possibile che l’inibitore dell’EGFR o i suoi metaboliti causino la produzione di specie reattive dell’ossigeno o determinino
uno stress
ossidativo nel paziente tale da portare all’attivazione di MAPK e del NF-κB; entrambi i meccanismi potrebbero contribuire in diversa maniera alla reazione infiammatoria e allo sviluppo del rash. Dai dati presenti in letteratura, emerge la correlazione tra i livelli di MAPK e lo sviluppo di tossicità cutanea da EGFR-Is: l’incremento di espressione della proteina all’interno di tale quadro apre la strada per lo sviluppo di una linea di trattamento basata sull’utilizzo di un inibitore della fosforilazione della MAPK nell’ambito delle alterazioni dermatologiche da inibitori dell’EGFR.58 Per quanto riguarda Akt e STAT3, alcuni studi eseguiti su biopsie cutanee di pazienti trattati con Gefitinib mostrano l’aumento di espressione di entrambi i marcatori tissutali, che rappresentano dunque markers
surrogati
potenzialmente utili
nella caratterizzazione dei
meccanismi
fisiopatologici alla base delle alterazioni dermatologiche da farmaci anti-EGFR. 58
Entrambe le proteine, infatti, svolgono un ruolo fondamentale a livello cutaneo, fornendo un segnale di sopravvivenza essenziale per la stratificazione e la differenziazione dei cheratinociti.62,63 Inoltre i risultati ottenuti mostrano come, dopo terapia combinata con polifenoli del tè verde e nicotinamide, si assista ad una riduzione dell’ espressione di pAkt e STAT3 a livello basale con ritorno a valori sovrapponibili a quelli presenti su cute normale. Un trend diverso è quello della pp38 MAPK, dove, al termine delle dodici settimane della suddetta terapia, si verifica un aumento dell’espressione immunoistochimica a livello dei diversi strati dell’epidermide. A tal proposito, si possono formulare due ipotesi. La prima, secondo cui la terapia utilizzata non agisce direttamente su MAPK, bensì inibendo le vie di trasduzione del segnale a valle (NF-κB e AP-1), con conseguente possibile feedback positivo su MAPK oppure che, essendo note 3 isoforme di MAPK, quella testata nello studio non viene inibita dalla nostra terapia combinata. Oltre ad una valutazione puramente quantitativa, lo studio condotto offre anche un’analisi di tipo qualitatitivo, andando ad analizzare il pattern di distribuzione dei tre marcatori a livello dei diversi strati dell’epidermide. Su cute normale, lo strato basale mostra scarsa espressione nucleare dei markers, mentre gli strati intermedi e superiori presentano maggior positività. Dopo la comparsa del rash cutaneo da EGFR-Is, si ha l’incremento di espressione dei marcatori in tutti gli strati dell’epidermide con una sorta di omogeneizzazione dei valori nei diversi strati. Questo fenomeno potrebbe rendere ragione dei prematuri fenomeni di differenziazione che si verificano a livello dell’unità follicolo-sebacea apocrina, favorendo la cheratinizzazione dell’ostio infundibolare e promuovendo l’occlusione del follicolo, elemento presumibilmente implicato nella patogenesi del rash da EGFR-Is. Pertanto i risultati ottenuti a livello immunoistochimico sopra descritti supportano i dati di letteratura riguardo i processi fisiopatologici alla base della tossicità da EGFR-Is e forniscono dati preliminari su come la terapia combinata a base di nicotinamide e polifenoli del tè verde possa agire a livello di tali processi. 59
Comunque, ulteriori studi su casistiche più ampie sono necessari per individuare ulteriori markers predittivi di comparsa dello skin rash in risposta alla terapia con EGFR-Is e pertanto fornire le basi fisiopatologiche
utili
per
individuare
approcci
terapeutici
molecolari
mirati
alla
soppressione/prevenzione della tossicità cutanea da EGFR-Is.
CONCLUSIONI
Lo studio di ricerca condotto durante il triennio di Dottorato ha evidenziato come, una terapia combinata a base di nicotinamide ed una crema anti-infiammatoria non steroidea contenente polifenoli del tè verde, possa rappresentare una valida opzione terapeutica nel management dello skin rash indotto da inibitori dell’EGFR. Sono tuttavia necessari ulteriori trials clinici controllati multicentrici e randomizzati, condotti in doppio cieco, per verificare la significatività di tale approccio. Inoltre, appare indispensabile condurre nuovi studi volti a comprendere con maggior precisione e chiarezza le dinamiche fisiopatologiche alla base della tossicità cutanea. In tal senso auspicabile è l’impiego di metodiche immunoistochimiche in grado di valutare le variazioni dei numerosi marcatori molecolari implicati nella genesi del rash papulo-pustoloso. Appare interessante e meritevole di approfondimento inoltre la proposta di monitorare l’espressione di tali marcatori nel tempo, prima dell’inizio della terapia con EGFR-Is, durante l’esecuzione ed al termine della stessa, in modo tale da individuare i pazienti maggiormente suscettibili a sviluppare il rash acneiforme e quindi verosimilmente maggiormente responsivi alla target therapy. Appare evidente quindi come la tossicità cutanea indotta da EGFR-Is rappresenti una nuova ed importante materia di ricerca sia clinica sia molecolare, in cui l’equipè multidisciplinare costituita da dermatologi ed oncologi lavora al meglio per consentire ai pazienti di affrontare e superare gli eventi avversi cutaneo-mucosi e le ripercussioni che essi determinano sulla stato psico-fisico del paziente.
60
ICONOGRAFIA ERUZIONE ACNEIFORME VOLTO (Foto 1-2)
0 settimane
12 settimane 61
DORSO (Foto 3-4)
0 settimane
12 settimane
62
CUOIO CAPELLUTO (Foto 5-6)
0 settimane
12 settimana
63
PARONICHIA
(Foto 9)
(Foto 10)
64
XEROSI E FISSURAZIONE
(Foto 11)
(Foto 12) 65
DEFLUVIUM
(Foto 13)
(Foto 14)
66
ERITEMA e TELEANGECTASIE
(Foto 15)
(Foto16)
67
QUADRO ISTOLOGICO
Fig.5: Quadro di follicolite acuta purulenta, con evidente denso infiltrato infiammatorio con polimorfonucleati a carico dell’unità pilo-sebacea (Em-Eo (36x))
Fig.6: A maggiore ingrandimento sono visibili colonie batteriche nel focolaio flogistico (Em-Eo (36x))
68
Fig.6a: Unità follicolo-sebacea apocrina a T0. Follicolite e perifollicolite, con evidente infiltrato infiammatorio composto da linfociti T e polimorfonucleati neutrofili, in assenza di comedoni.
Fig.6b: Unità follicolo-sebacea apocrina a T12 con risoluzione del quadro istologico sopra descritto. 69
A EGFR index [n]
20 15 10 5
T1 2
T6
T0
0
Time (weeks)
NCI-CTC grading [n]
2.5
B
2.0 1.5 1.0 0.5
T1 2
T6
T0
0.0
Time (weeks)
Fig.7: Grading di severità dell’eruzione papulo-pustolosa (PPE) over time (A: secondo l’EGFR index; B: secondo NCI-CTC). La severità della PPE diminuiva significativamente nel tempo.
70
erythema grade
2.0 1.5 1.0 0.5
T1 2
T6
T0
0.0
patients with erythema [n]
Time (weeks)
200
erythema No erythem
150 100 50 0 T0
T6
T12
Time (weeks)
Fig.8: Modificazione dell’eritema durante il periodo di osservazione
71
paronychia grading
0.8 0.6 0.4 0.2
T1 2
T6
T0
0.0
Patients with paronychia [n]
Time (weeks)
150
Paronychia No paronychia
100
50
0 T0
T6
T12
Time (weeks)
Fig.9: Modificazione della paronichia nel tempo di osservazione
72
Fissures grading
1.5
1.0
0.5
T1 2
T6
T0
0.0
Patients with fissures [n]
Time (weeks)
150
Fissuring no fissuring
100
50
0 T0
T6
T12
Time (weeks)
Fig.10: Modificazione delle fessurazioni nel tempo di osservazione
73
Grading of Alopecia [n]
1.0 0.8 0.6 0.4 0.2
T1 2
T6
T0
0.0
patients with alopecia [n]
Time (weeks)
150
alopecia no alopecia
100
50
0 T0
T6
T12
Time (weeks)
Fig.11: Modificazione della alopecia nel tempo di osservazione
74
Itching grade
3
2
1
T1 2
T6
T0
0
patients with itching [n]
Time (weeks)
250
Itching No itching
200 150 100 50 0 T0
T6
T12
Time (weeks)
Fig.12: Modificazione del prurito nel tempo di osservazione
75
DLQI score [n]
10 8 6 4 2
T1 2
T6
T0
0
Time (weeks)
Fig.13: Modificazione del DLQI nel tempo di osservazione
76
QUADRO IMMUNOISTOCHIMICO
ESPRESSIONE immunoistochimica di pAkt (Fig.14)
Su cute normale
In corso di rash (T0)
Dopo 12 settimane di terapia(T12) 77
ESPRESSIONE immunoistochimica di STAT3 (Fig.15)
Su cute normale
In corso di rash (T0)
Dopo 12 settimane di terapia(T12)
78
ESPRESSIONE immunoistochimica di p-p38 MAPK (Figura 1)
Su cute normale
In corso di rash (T0)
Dopo 12 settimane di terapia(T12)
79
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