UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6) FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
THESE
ANNEE 2013
N° 2013PA06GO44
DOCTORAT EN MEDECINE SPECIALITE : MEDECINE GENERALE PAR
Mme DOMINE Marion Née le 23 février 1983 à Rouen
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 25 JUIN 2013 EVALUATION DE L’INFORMATION DONNEE PAR LE MEDECIN GENERALISTE AUX PARENTS SUR LES RISQUES DE DEVELOPPEMENT D’ASTHME DE LEUR ENFANT EN CAS DE TABAGISME, ET PROPOSITION D’AIDE AU SEVRAGE. Jury : Directeur de thèse : Pr. Ralph EPAUD. Président de thèse : Pr. Vincent GAJDOS. Pr. Jean LAFORTUNE. Dr. Isabelle BREANT. Dr. Hervé MANGIN. 1
Remerciements Au Professeur GAJDOS pour son aide et sa contribution à la réalisation de cette thèse. Merci de me faire l’honneur de présider ce jury. Au Professeur EPAUD pour sa disponibilité, ses conseils et son aide précieuse à l’élaboration de cette étude. Merci d’avoir accepté de diriger mon travail et de faire partie du jury. Au Professeur LAFORTUNE pour ses conseils. Merci d’avoir accepté d’être membre du jury. Au Docteur MANGIN pour m’avoir permis de commencer les remplacements dans son cabinet médical. Merci d’avoir accepté d’être membre du jury. Au Docteur BREANT pour m’avoir accompagnée et guidée au début de mon internat. Merci d’avoir accepté de faire partie du jury. A mes parents pour m’avoir toujours soutenue et encouragée durant ces longues études. Merci d’avoir cru en moi et de m’avoir toujours donné les moyens de me dépasser afin de mener à bien mes projets. Je ne vous remercierai jamais assez. A mon petit frère, pour sa présence à mes côtés depuis 26 ans. Merci de m’avoir supportée pendant toutes ces années d’études. Plus de 6 000 km nous séparent désormais, les grands espaces dont tu rêvais ont eu gain de toi. Un proverbe indien dit que « Les meilleurs visites, ce sont les plus courtes ». Je souhaite que les tiennes soient les plus fréquentes possible. Tu me manques. A mes grands-parents, pour leur soutien et pour leur amour, et à toute ma famille. A ma belle-famille, Philippe, Françoise et Ilona. Merci de m’avoir toujours accueillie chaleureusement. A Patrick et Nicole, mes deuxièmes parents. Une envie soudaine m’a prise plusieurs fois de vous retrouver près d’une tasse de thé à manger des gâteaux d’Asnelles, après une promenade au bord de la mer. C’est toujours pour moi un grand plaisir de vous revoir. 2
A André Moreau, clarinettiste à la Garde Républicaine, mon professeur de clarinette pendant 10 ans. Merci de m’avoir appris à transmettre mes émotions à travers cet instrument fantastique. Je ne serai jamais arrivée jusque-là sans toi. Merci de m’avoir transmis ton savoir, et enseigné la persévérance et l’humilité. Le travail finit toujours par payer. A Morgan, et à Ariane, mes parrains et marraines de médecine, et bien plus encore... Votre gentillesse et vos encouragements m’ont beaucoup aidée jusque-là. Merci pour tous ces moments de bonheur et d’amitié partagés. Je vous aime très fort chacun, et surtout pour ce que vous êtes tous les deux ensembles. Votre fille est génétiquement destinée à devenir un être exceptionnel ! A mes meilleures amies Anaïs, Eva, Géraldine, Héléna et Virginie. Merci d’avoir été à mes côtés durant ce long parcours semé d’embûches ! J’attends toujours avec impatience nos petits dîners « entre filles ». A Alix et Frédérique, pour leur amitié, et pour m’avoir aidé à recueillir un maximum de questionnaires. A Gabin, Paul, Margaux et leurs parents. Les petits goûters du dimanche et les promenades au parc en votre compagnie sont toujours des moments très agréables. A Rudy, mon mari, et à mes deux rayons de soleil, Chloé et Raphaël. Votre présence à mes côtés illumine ma vie. Chaque jour est unique et me réserve son lot de surprises. Je vous aime jusqu’à la lune et retour.
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Table des matières
Serment d'Hippocrate ............................................................................................... 12 Abréviations ............................................................................................................. 13 I. INTRODUCTION ................................................................................................... 14 1. L’asthme de l’enfant de moins de trois ans .............................................................................. 16 1.1. Définition ........................................................................................................................... 16 1.2. Prévalence ......................................................................................................................... 17 1.3. Rôles des facteurs environnementaux .............................................................................. 18 2. Le tabagisme passif ................................................................................................................... 18 2.1. Définition ........................................................................................................................... 18 2.2. Les facteurs de toxicité liés au tabagisme passif ............................................................... 19 2.3. Les facteurs pronostiques de persistance et /ou de rechute de l’asthme en cas d’exposition............................................................................................................................... 21 3. Développement des voies aériennes et du poumon ................................................................ 22 4. Toxicité du tabac sur le développement des voies aériennes de l’enfant in utero................. 23 4.3. Impact sur le système respiratoire fœtal .......................................................................... 24 4.4. Rôle de la cotinine dans la maturation pulmonaire .......................................................... 25 4.5. Tabagisme passif in utero et risque d’asthme................................................................... 25 5. Rôle du médecin traitant ........................................................................................................... 26 5.3. Prévention ......................................................................................................................... 26 5.4. Information........................................................................................................................ 28 5.5. Aide au sevrage tabagique ................................................................................................ 29
II. MATERIELS ET METHODE .................................................................................... 31 1. Critères d’inclusion .................................................................................................................... 31 2. Description de l’étude ............................................................................................................... 31 3. Les questionnaires ..................................................................................................................... 32 4. Analyse statistique .................................................................................................................... 33
III. RESULTATS .......................................................................................................... 34 1. Description de l’échantillon....................................................................................................... 34 1.1. Les fumeuses ..................................................................................................................... 35 1.2. Les anciennes fumeuses .................................................................................................... 35 1.3. Exposition de l’enfant au tabagisme passif ....................................................................... 35 1.4. Quantification du tabagisme passif ................................................................................... 38 1.5. Allaitement ........................................................................................................................ 39 1.6. Information donnée par le généraliste sur les risques d’asthme en cas de tabagisme parental avant et après la grossesse ......................................................................................... 40
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2. Analyse statistique de l’information donnée par le médecin généraliste ................................ 43 2.1. Selon la présence d’un tabagisme parental ...................................................................... 43 2.2. Sur les risques d’asthme en cas de tabagisme parental selon la période périnatale ....... 44 2.3. Au couple fumeur pendant la grossesse ........................................................................... 44 2.4. Analyse de l’arrêt du tabac selon l’information donnée par le généraliste ou par sa proposition d’aide au sevrage aux fumeuses ........................................................................... 47
IV. DISCUSSION ........................................................................................................ 50 1. Les résultats principaux de cette étude .................................................................................... 50 1.1. Exposition au tabac pendant la grossesse ......................................................................... 50 1.2. Exposition des enfants au tabac après la grossesse .......................................................... 50 2. Analyse critique de l’étude ........................................................................................................ 51 2.1. La population étudiée........................................................................................................ 51 2.2. Les prévalences ................................................................................................................. 52 2.3. Les médecins généralistes ................................................................................................. 52 3. Objectif principal : le médecin généraliste informe-t-il ses patients sur les risques d’asthme de leur enfant en cas de tabagisme parental ? .................................................................................... 54 3.1. Le médecin généraliste...................................................................................................... 54 3.2. Les parents ........................................................................................................................ 55 4. Objectif secondaire : le médecin généraliste propose-t-il spontanément une aide au sevrage et présente-t-il des brochures médicales ? ..................................................................................... 56 4.1. Proposition d’aide au sevrage ........................................................................................... 57 4.2. Présentation de brochures médicales ............................................................................... 58 5. Quand et comment le médecin traitant doit-il prévenir ses patients des risques d’asthme en cas de tabagisme ? .......................................................................................................................... 59 6. Réflexion sur les résultats obtenus ........................................................................................... 60
V. CONCLUSION ....................................................................................................... 61 BIBLIOGRAPHIE ......................................................................................................... 62 Annexe 1: Questionnaire .......................................................................................... 66 Annexe 2: Test de Fagerström .................................................................................. 68 Annexe 3 : Composition de la fumée de cigarette .................................................... 69 RESUME .................................................................................................................... 70
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LISTE DES PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS UFR Médicale Pierre et Marie CURIE Site PITIE ACAR Christophe CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIO-VASCULAIRE AGID Yves FEDERATION DE NEUROLOGIE (surnombre) AGUT Henri BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE-HYGIENE ALLILAIRE Jean-François PSYCHIATRIE D’ADULTES AMOURA Zahir MEDECINE INTERNE ASTAGNEAU Pascal EPIDEMIOLOGIE/SANTE PUBLIQUE AURENGO André BIOPHYSIQUE et MEDECINE NUCLEAIRE AUTRAN Brigitte IMMUNOLOGIE BARROU Benoît UROLOGIE BASDEVANT Arnaud NUTRITION BAULAC Michel ANATOMIE / NEUROLOGIE BAUMELOU Alain NEPHROLOGIE BELMIN Joël MEDECINE INTERNE Ivry BENHAMOU Albert CHIRURGIE VASCULAIRE BENVENISTE Olivier MEDECINE INTERNE BERTRAND Jacques-Charles STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE BITKER Marc Olivier UROLOGIE BODAGHI Bahram OPHTALMOLOGIE BOISVIEUX Jean-François BIOSTATISTIQUES et INFORMATIQUE MEDICALE (surnombre) BOURGEOIS Pierre RHUMATOLOGIE BRICAIRE François MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES BRICE Alexis GENETIQUE BRUCKERT Eric ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES CABANIS Emmanuel RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE - (surnombre) CACOUB Patrice MEDECINE INTERNE CALVEZ Vincent VIROLOGIE ET BACTERIOLOGIE CAPRON Frédérique ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUE CARPENTIER Alexandre NEUROCHIRURGIE CATALA Martin CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE (département de génétique) CATONNE Yves CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE CAUMES Eric MALADIES INFECTIEUSES - MALADIES TROPICALES CESSELIN François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE CHAMBAZ Jean BIOLOGIE CELLULAIRE CHARTIER-KASTLER Emmanuel UROLOGIE CHASTRE Jean REANIMATION MEDICALE CHERIN Patrick MEDECINE INTERNE CHIGOT Jean-Paul CHIRURGIE GENERALE (surnombre) CHIRAS Jacques RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III CLEMENT-LAUSCH Karine NUTRITION CLUZEL Philippe RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE II COHEN David PEDO-PSYCHIATRIE COHEN Laurent NEUROLOGIE COMBES Alain REANIMATION MEDICALE CORIAT Pierre ANESTHESIOLOGIE et REANIMATION CHIRURGICALE CORNU Philippe NEURO-CHIRURGIE COURAUD François BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE
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DANIS Martin PARASITOLOGIE (surnombre) DAUTZENBERG Bertrand PNEUMOLOGIE DAVI Frédéric HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE DEBRE Patrice IMMUNOLOGIE DELATTRE Jean-Yves NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) DERAY Gilbert NEPHROLOGIE DERENNE Jean-Philippe PNEUMOLOGIE (surnombre) DOMMERGUES Marc GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE DORMONT Didier RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE DUBOIS Bruno NEUROLOGIE DURON Jean-Jacques CHIRURGIE DIGESTIVE (surnombre) DUGUET Alexandre PNEUMOLOGIE DUYCKAERTS Charles ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES EYMARD Bruno NEUROLOGIE FAUTREL Bruno RHUMATOLOGIE FERRE Pascal BIOCHIMIE et BIOLOGIE MOLECULAIRE FONTAINE Bertrand FEDERATION DE NEUROLOGIE FOSSATI Philippe PSYCHIATRIE D’ADULTES FOURET Pierre ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES GANDJBAKHCH Iradj CHIRURGIE THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE (surnombre) GIRERD Xavier THERAPEUTIQUE / ENDOCRINOLOGIE GOROCHOV Guy IMMUNOLOGIE GRENIER Philippe RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE II GRIMALDI André ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES HAERTIG Alain MEDECINE LEGALE / UROLOGIE HANNOUN Laurent CHIRURGIE GENERALE HAUW Jean-Jacques ANATOMIE et CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES (surnombre) HELFT Gérard DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE HERSON Serge THERAPEUTIQUE /MEDECINE INTERNE HEURTIER Agnès ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES HOANG XUAN Khê NEUROLOGIE ISNARD Richard CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES ISNARD-BAGNIS Corinne NEPHROLOGIE JARLIER Vincent BACTERIOLOGIE-HYGIENE JOUVENT Roland PSYCHIATRIE D'ADULTES KATLAMA née WATY Christine MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES KHAYAT David ONCOLOGIE MEDICALE KIEFFER Edouard CHIRURGIE VASCULAIRE KLATZMANN David IMMUNOLOGIE KOMAJDA Michel CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES. KOSKAS Fabien CHIRURGIE VASCULAIRE LAMAS Georges OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE LANGERON Olivier ANESTHESIOLOGIE LAZENNEC Jean-Yves ANATOMIE / CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE LE FEUVRE Claude DEPARTEMENT DE CARDIOLOGIE LEBLOND née MISSENARD Véronique HEMATOLOGIE CLINIQUE LEENHARDT Laurence ENDOCRINOLOGIE / MEDECINE NUCLEAIRE LEFRANC Jean-Pierre CHIRURGIE GENERALE LEHERICY Stéphane RADIOLOGIE et IMAGERIE MEDICALE III LEHOANG Phuc OPHTALMOLOGIE LEMOINE François IMMUNOLOGIE LEPRINCE Pascal CHIRURGIE THORACIQUE
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LUBETZKI ép. ZALC Catherine FEDERATION DE NEUROLOGIE LYON-CAEN Olivier FEDERATION DE NEUROLOGIE MALLET Alain BIOSTATISTIQUES ET INFORMATIQUE MEDICALE MARIANI Jean BIOLOGIE CELLULAIRE/MEDECINE INTERNE MAZERON Jean-Jacques RADIOTHERAPIE MAZIER Dominique PARASITOLOGIE MEININGER Vincent NEUROLOGIE (Fédération Mazarin) MENEGAUX Fabrice CHIRURGIE GENERALE MERLE-BERAL Hélène HEMATOLOGIE BIOLOGIQUE METZGER Jean-Philippe CARDIOLOGIE et MALADIES VASCULAIRES MONTALESCOT Gilles CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES OPPERT Jean-Michel NUTRITION PASCAL-MOUSSELLARD Hugues CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE PAVIE Alain CHIR. THORACIQUE et CARDIO-VASCULAIRE. PERRIGOT Michel REEDUCATION FONCTIONNELLE PETITCLERC Thierry BIOPHYSIQUE / NEPHROLOGIE PIERROT-DESEILLIGNY Charles NEUROLOGIE PIETTE François MEDECINE INTERNE - Ivry PIETTE Jean-Charles MEDECINE INTERNE POIROT Catherine CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE POYNARD Thierry HEPATO-GASTRO-ENTEROLOGIE PUYBASSET Louis ANESTHESIOLOGIE REANIMATION CHIRURGICALE RATIU Vlad HEPATO - GASTRO - ENTEROLOGIE RICHARD François UROLOGIE RIOU Bruno ANESTHESIOLOGIE/URGENCES MEDICO-CHIRURGICALE ROBAIN Gilberte REEDUCATION FONCTIONNELLE -- Ivry ROUBY Jean-Jacques ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE SAMSON Yves NEUROLOGIE/URGENCES CEREBRO-VASCULAIRES SIMILOWSKI Thomas PNEUMOLOGIE SPANO Jean-Philippe ONCOLOGIE MEDICALE THOMAS Daniel CARDIOLOGIE ET MALADIES VASCULAIRES TOUITOU Yvan NUTRITION / BIOCHIMIE (surnombre) TOURAINE Philippe ENDOCRINOLOGIE ET MALADIES METABOLIQUES VAILLANT Jean-Christophe CHIRURGIE GENERALE VAN EFFENTERRE Rémy NEURO-CHIRURGIE VERNANT Jean-Paul HEMATOLOGIE CLINIQUE VERNY Marc MEDECINE INTERNE (Marguerite Bottard) VIDAILHET Marie-José NEUROLOGIE VOIT Thomas PEDIATRIE NEUROLOGIQUE WILLER Jean-Vincent PHYSIOLOGIE ZELTER Marc PHYSIOLOGIE / EXPLORATIONS FONCTIONNELLES Site SAINT-ANTOINE AMARENCO Gérard Rééducation fonctionnelle et neurologique-Hôpital ROTHSCHILD AMSELEM Serge Génétique-Hôpital TROUSSEAU ANDRE Thierry Cancérologie-Hôpital La Salpétrière ANTOINE Jean Marie Gynécologie Obstétrique / Médecine de la Reproduction-Hôpital TENON ARACTINGI Sélim Unité de Dermatologie-Hôpital TENON ARLET Guillaume BACTÉRIOLOGIE - Hôpital TENON ARRIVE Lionel RADIOLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE AUCOUTURIER Pierre INSERM U 712 - Hôpital Saint‐Antoine AUDRY Georges CHIRURGIE VISCÉRALE INFANTILE - Hôpital TROUSSEAU
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BALLADUR Pierre CHIRURGIE GÉNÉRALE ET DIGESTIVE - Hôpital SAINT‐ANTOINE BARDET Jean (surnombre) CARDIOLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE BAUD Laurent EXPLORATIONS FONCTIONNELLES MULTIDISCIPLINAIRES - Hôpital TENON BAUDON Jean Jacques (surnombre) NÉONATOLOGIE - Hôpital TROUSSEAU BEAUGERIE Laurent GASTROENTÉROLOGIE ET NUTRITION - Hôpital SAINT‐ANTOINE BEAUSSIER Marc ANESTHÉSIE – RÉANIMATION - Hôpital SAINT‐ANTOINE BENIFLA Jean Louis GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE - Hôpital ROTHSCHILD BENSMAN Albert NÉPHROLOGIE, DIALYSES, TRANSPLANTATIONS PÉDIATRIQUES -Hôpital TROUSSEAU BERENBAUM Francis RHUMATOLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE BEREZIAT Gilbert (surnombre) UMR 7079 PHYSIOLOGIE ET PHYSIOPATHOLOGIE - Campus Jussieu BERNAUDIN Jean François HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE - Hôpital TENON BILLETTE DE VILLEMEUR Thierry NEUROPÉDIATRIE - Hôpital TROUSSEAU BOCCONGIBOD Liliane (surnombre) ANATOMIE PATHOLOGIQUE - Hôpital TROUSSEAU BONNET Francis ANESTHÉSIE RÉANIMATION - Hôpital TENON BORDERIE Vincent OPHTALMOLOGIE - CNHO des 15/20 BOUCHARD Philippe ENDOCRINOLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE BOUDGHENE STAMBOULI Franck RADIOLOGIE - Hôpital TENON BREART Gérard GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE - Hôpital TENON CABANE Jean MÉDECINE INTERNE - Hôpital SAINT‐ANTOINE CADRANEL Jacques PNEUMOLOGIE - Hôpital TENON CALLARD Patrice ANATOMIE PATHOLOGIQUE - Hôpital TENON CAPEAU Jacqueline INSERM U.680 - Faculté de Médecine P. & M. Curie CARBAJAL SANCHEZ Ricardo URGENCES PÉDIATRIQUES - Hôpital TROUSSEAU CARBONNE Bruno GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE - Hôpital SAINT‐ANTOINE CARETTE Marie France RADIOLOGIE - Hôpital TENON CASADEVALL Nicole HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE - Hôpital SAINT‐ANTOINE CAYRE Yvon HÉMATOLOGIE IMMUNOLOGIE - Hôpital DEBRE CHAZOUILLERES Olivier HÉPATOLOGIE GASTROENTÉROLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE CHOSIDOW Olivier DERMATOLOGIE – ALLERGOLOGIE - Hôpital TENON CHOUAID Christos PNEUMOLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE CHRISTIN‐MAITRE Sophie ENDOCRINOLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE CLEMENT Annick PNEUMOLOGIE - Hôpital TROUSSEAU CLERGUE François ANESTHESIOLOGIE – GENEVE-SUISSE COHEN Aron CARDIOLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE CONSTANT Isabelle ANESTHÉSIOLOGIE RÉANIMATION - Hôpital TROUSSEAU COSNES Jacques GASTRO‐ENTÉROLOGIE ET NUTRITION - Hôpital SAINT‐ANTOINE COULOMB Aurore ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES - Hôpital TROUSSEAU DAMSIN Jean Paul ORTHOPÉDIE - Hôpital TROUSSEAU DARAI Emile GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE - Hôpital TENON DE GRAMONT Aimery ONCOLOGIE MÉDICALE - Hôpital SAINT‐ANTOINE DENOYELLE Françoise ORL ET CHIRURGIE CERVICO‐FACIALE - Hôpital TROUSSEAU DEVAUX Jean Yves BIOPHYSIQUE ET MÉDECINE NUCLÉAIRE - Hôpital SAINT‐ANTOINE DOUAY Luc HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE - Hôpital TROUSSEAU DOURSOUNIAN Levon CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE - Hôpital SAINT‐ANTOINE DUCOU LE POINTE Hubert RADIOLOGIE - Hôpital TROUSSEAU DURON Françoise ENDOCRINOLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE DUSSAULE Jean Claude PHYSIOLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE FAUROUX Brigitte GASTRO‐ENTÉROLOGIE ET NUTRITION PÉDIATRIQUES - Hôpital TROUSSEAU FERON Jean Marc CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE - Hôpital SAINT‐ANTOINE FLEJOU Jean François ANATOMIE PATHOLOGIQUE - Hôpital SAINT‐ANTOINE FLORENT Christian HÉPATO GASTRO‐ENTÉROLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE FRANCES Camille DERMATOLOGIE – ALLERGOLOGIE - Hôpital TENON
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FUNCK BRENTANO Christian PHARMACOLOGIE CLINIQUE - Hôpital SAINT‐ANTOINE GARABEDIAN Eréa Noël ORL ET CHIRURGIE CERVICO‐FACIALE - Hôpital TROUSSEAU GARBARG CHENON Antoine BACTÉRIOLOGIE VIROLOGIE - Hôpital TROUSSEAU GATTEGNO Bernard (surnombre) UROLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE GENDRE Jean Pierre (surnombre) GASTRO‐ENTÉROLOGIE ET NUTRITION - Hôpital SAINT‐ANTOINE GIRARD Pierre Marie MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES - Hôpital SAINT‐ANTOINE GIRARDET Jean Philippe GASTRO‐ENTÉROLOGIE ET NUTRITION PÉDIATRIQUES - Hôpital TROUSSEAU GIROT Robert HÉMATOLOGIE BIOLOGIQUE - Hôpital TENON GOLD Francis NÉONATOLOGIE - Hôpital TROUSSEAU GORIN Norbert HÉMATOLOGIE CLINIQUE - Hôpital SAINT‐ANTOINE GRATEAU Gilles MÉDECINE INTERNE - Hôpital TENON GRIMFELD Alain PÉDIATRIE ORIENTATION PNEUMOLOGIE ET ALLERGOLOGIE - Hôpital TROUSSEAU GRIMPREL Emmanuel PÉDIATRIE GÉNÉRALE - Hôpital TROUSSEAU GRUNENWALD Dominique CHIRURGIE THORACIQUE - Hôpital TENON GUIDET Bertrand RÉANIMATION MÉDICALE - Hôpital SAINT‐ANTOINE HAAB François UROLOGIE - Hôpital TENON HELARDOT Pierre Georges CHIRURGIE VISCÉRALE INFANTILE - Hôpital TROUSSEAU HOURY Sidney CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCÉRALE - Hôpital TENON HOUSSET Chantal BIOLOGIE CELLULAIRE – INSERM U. 680 - Faculté de Médecine P. & M. Curie JAILLON Patrice PHARMACOLOGIE CLINIQUE - Faculté de Médecine P. & M. Curie JOUANNIC Jean‐Marie GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE - Hôpital TROUSSEAU JUST Jocelyne PNEUMOLOGIE ET ALLERGOLOGIE PÉDIATRIQUES - Hôpital TROUSSEAU LACAINE François CHIRURGIE DIGESTIVE ET VISCÉRALE - Hôpital TENON LACAU SAINT GUILY Jean ORL - Hôpital TENON LACAVE Roger HISTOLOGIE BIOLOGIE TUMORALE - Hôpital TENON LANDMAN‐PARKER Judith HÉMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PÉDIATRIQUES - Hôpital TROUSSEAU LAROCHE Laurent OPHTALMOLOGIE - CHNO des Quinze‐Vingts LE BOUC Yves EXPLORATIONS FONCTIONNELLES - Hôpital TROUSSEAU LEBEAU Bernard PNEUMOLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE LEGRAND Ollivier HÉMATOLOGIE ONCOLOGIE MÉDICALE - Hôpital HOTEL DIEU LEVERGER Guy HÉMATOLOGIE ET ONCOLOGIE PÉDIATRIQUES - Hôpital TROUSSEAU LEVY Richard NEUROLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE LIENHART André ANESTHÉSIE – RÉANIMATION - Hôpital SAINT‐ANTOINE LOTZ Jean Pierre CANCÉROLOGIE - Hôpital TENON LOUVET Christophe ONCOLOGIE MÉDICALE - Hôpital SAINT‐ANTOINE MARIE Jean Pierre HÉMATOLOGIE - Hôpital HOTEL‐DIEU MARSAULT Claude RADIOLOGIE - Hôpital TENON MASLIAH Joëlle INSERM U.538 - Faculté de Médecine P. & M. Curie MAURY Eric RÉANIMATION MÉDICALE - Hôpital SAINT‐ANTOINE MAYAUD Marie Yves PNEUMOLOGIE - Hôpital TENON MENU Yves RADIOLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE MEYER Bernard ORL ET CHIRURGIE CERVICO‐FACIALE - Hôpital TENON MEYOHAS Marie Caroline MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES - Hôpital SAINT‐ANTOINE MICHEL Pierre Louis CARDIOLOGIE - Hôpital TENON MILLIEZ Jacques GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE - Hôpital SAINT‐ANTOINE MIMOUN Maurice CHIRURGIE PLASTIQUE - Hôpital ROTHSCHILD MITANCHEZ Delphine NÉONATOLOGIE - Hôpital TROUSSEAU MONTRAVERS Françoise BIOPHYSIQUE ET MÉDECINE NUCLÉAIRE - Hôpital TENON MURAT Isabelle ANESTHÉSIE RÉANIMATION - Hôpital TROUSSEAU NICOLAS Jean Claude VIROLOGIE - Hôpital TENON OFFENSTADT Georges RÉANIMATION MÉDICALE - Hôpital SAINT‐ANTOINE PAQUES Michel OPHTALMOLOGIE - CHNO des 15/20
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PARC Yann CHIRURGIE GÉNÉRALE ET DIGESTIVE - Hôpital SAINT‐ANTOINE PATERON Dominique SERVICE DʹACCUEIL DES URGENCES - Hôpital SAINT‐ANTOINE PAYE François CHIRURGIE GÉNÉRALE ET DIGESTIVE - Hôpital SAINT‐ANTOINE PERETTI Charles‐Siegfried PSYCHIATRIE D’ADULTES - Hôpital SAINT‐ANTOINE PERIE Sophie ORL - Hôpital TENON PETIT Jean Claude BACTÉRIOLOGIE VIROLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE PIALOUX Gilles MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES - Hôpital TENON POUPON Raoul HÉPATOLOGIE ET GASTRO‐ENTÉROLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE RENOLLEAU Sylvain RÉANIMATION NÉONATALE - Hôpital TROUSSEAU RODRIGUEZ Diana NEURO‐PÉDIATRIE - Hôpital TROUSSEAU RONCO Pierre Marie NÉPHROLOGIE ET DIALYSES - Hôpital TENON RONDEAU Eric URGENCES NÉPHROLOGIQUES – TRANSPLANTATION RÉNALE - Hôpital TENON ROSMORDUC Olivier HÉPATO GASTRO‐ENTÉROLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE ROUGER Philippe I.N.T.S. - 6, rue Alexandre Cabanel 75739 Paris cedex 15 ROUZIER Roman GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE - Hôpital TENON ROZENBAUM Willy MALADIES INFECTIEUSES ET TROPICALES - Hôpital SAINT‐LOUIS SAHEL José Alain OPHTALMOLOGIE - CHNO des 15/20 SAUTET Alain CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE - Hôpital SAINT‐ANTOINE SEZEUR Alain CHIRURGIE GÉNÉRALE - Hôpital des DIACONESSES SIFFROI Jean Pierre GÉNÉTIQUE ET EMBRYOLOGIE MÉDICALES - Hôpital TROUSSEAU SOUBRIER Florent DÉPARTEMENT DE GÉNÉTIQUE - Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE TALBOT Jean Noël BIOPHYSIQUE MÉDECINE NUCLÉAIRE - Hôpital TENON THIBAULT Philippe (surnombre) UROLOGIE - Hôpital TENON THOMAS Guy PSYCHIATRIE D’ADULTES - Hôpital SAINT‐ANTOINE THOUMIE Philippe RÉÉDUCATION NEURO‐ORTHOPÉDIQUE - Hôpital ROTHSCHILD TIRET Emmanuel CHIRURGIE GÉNÉRALE ET DIGESTIVE - Hôpital SAINT‐ANTOINE TOUBOUL Emmanuel RADIOTHÉRAPIE - Hôpital TENON TOUNIAN Patrick GASTRO‐ENTÉROLOGIE ET NUTRITION PÉDIATRIQUES - Hôpital TROUSSEAU TRAXER Olivier UROLOGIE - Hôpital TENON TRUGNAN Germain INSERM U538 - Faculté de Médecine P. & M. Curie TUBIANA Jean Michel (surnombre) RADIOLOGIE - Hôpital SAINT‐ANTOINE UZAN Serge GYNÉCOLOGIE OBSTÉTRIQUE ET MÉDECINE DE LA REPRODUCTION - Hôpital TENON VALLERON Alain Jacques UNITÉ DE SANTÉ PUBLIQUE - Hôpital SAINT‐ANTOINE VAYSSAIRAT Michel CARDIOLOGIE - Hôpital TENON VAZQUEZ Marie Paule CHIRURGIE MAXILLO‐FACIALE ET STOMATOLOGIE - Hôpital TROUSSEAU WENDUM Dominique ANATOMIE PATHOLOGIQUE - Hôpital SAINT-ANTOINE WISLEZ Marie PNEUMOLOGIE - Hôpital TENON
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Serment d'Hippocrate En présence des Maîtres de cette école, de mes chers condisciples et devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, et n'exigerai jamais un salaire audessus de mon travail.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.
Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe. Ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j’ai reçue de leur père.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses, que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.
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Abréviations CMU : Couverture Maladie Universelle CO : Monoxyde de Carbone HAS : Haute Autorité de Santé IRDES : L’Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé Ig E : Immunoglobulines E ITC : International Tobacco Control ORL : Oto-Rhino-Laryngée
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I.
INTRODUCTION
L’asthme représente un véritable problème de santé publique dans de nombreux pays du fait notamment de sa fréquence, des maladies associées, de la mortalité, ainsi que du poids économique généré (1, 2). Chez l’enfant, l’objectif de la prise en charge de l’asthme reste le contrôle optimal clinique et fonctionnel. Un suivi régulier permet d’adapter la prise en charge et l’évolution de la maladie. Le but du suivi est d’améliorer la qualité de vie et le pronostic des patients. Le traitement de l’asthme a pour objectif la suppression ou la réduction de ces symptômes et repose sur une prise en charge globale du malade. L’éviction des facteurs déclenchant les crises est nécessaire. Il faut aussi privilégier la notion de contrôle de la maladie dans le suivi. Celle-ci traduit la maîtrise de la maladie grâce à la prise en charge mise en œuvre. Cette notion est valable quelle que soit la sévérité de l’asthme (3).
Par ailleurs, la prise en charge de l’asthme du nourrisson ou de l’enfant est rendue plus difficile par l’existence d’un tabagisme passif (3). Le risque de développer un asthme est plus élevé chez les enfants dont les parents ont fumé pendant la grossesse et après l’accouchement. L’exposition de l’enfant au tabagisme passif dépend de son environnement, du nombre de fumeurs et de cigarettes fumées à son contact, de la durée de l’exposition et de la proximité de ces fumeurs. Il existe bien une relation entre l'intensité du tabagisme passif et l'augmentation de prévalence de l'asthme (4). Il apparaît également que le tabagisme passif aggrave la sévérité des manifestations cliniques.
Il est recommandé au médecin généraliste un rôle de prévention et d’information auprès des parents afin d’obtenir un sevrage tabagique le plus tôt possible (5, 6). L’arrêt du tabac doit intervenir de préférence avant la conception, sinon le plus tôt possible pendant la grossesse. Il reste utile tout au long de la grossesse et même après l’accouchement. Un arrêt total est recommandé, la diminution du tabagisme maternel n’étant pas suffisant pour prévenir les complications maternelles, fœtales et néonatales pendant la grossesse et lors l’accouchement.
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Il s’agit donc de savoir si le message de prévention est transmis correctement aux parents concernés, en obtenant une réponse aux interrogations suivantes : -
Les médecins généralistes transmettent-ils à leurs patients des messages de prévention et d’information sur les risques d’asthme de l’enfant quand il est exposé au tabagisme passif?
-
Leur proposent-t-ils spontanément une aide au sevrage ?
-
Leur discours s’accompagne-t-il de la présentation de brochures médicales ?
Pour y répondre au mieux, cette étude observationnelle menée en consultation de médecine générale avait pour but d’évaluer l’information donnée par le médecin traitant aux parents avant, pendant et après la grossesse, sur les risques de développement d’asthme de leur enfant en cas d’exposition au tabagisme passif. Il s’agissait ensuite d’évaluer la proposition d’aide au sevrage tabagique et la présentation de brochures aux parents par le médecin généraliste.
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1. L’asthme de l’enfant de moins de trois ans 1.1.
Définition
L’asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires caractérisée par une hyperréactivité des muqueuses bronchiques et dont l’étiologie est encore mal connue (3). Elle est variable dans le temps, marquée par des épisodes réversibles de dyspnée aigüe avec sifflement, et par une toux qui survient plus volontiers la nuit. A ce jour, il existe toujours des difficultés pour définir l’asthme du nourrisson. Il n’y a pas de définition consensuelle de l’asthme du nourrisson et du jeune enfant dans la littérature internationale (2, 3, 7). Selon les experts français, la définition de l’asthme du nourrisson est clinique (3). L’asthme de l’enfant de moins de 36 mois est défini comme tout épisode dyspnéique avec râles sibilants, qui s’est produit au moins trois fois depuis la naissance quels que soient l’âge de début, la cause déclenchante et l’existence ou non d’une atopie. Il s’agit de crises de respiration sifflante récurrentes (« recurrent wheezing »), caractérisées par une respiration sifflante et une difficulté respiratoire. Les crises d’asthme du nourrisson sont déclenchées par de nombreux facteurs : virus, trophallergènes, irritants environnementaux dont le tabagisme passif, le reflux gastroœsophagien, les émotions et l’exercice physique. Les pneumallergènes sont rarement le facteur déclenchant les crises d’asthme du nourrisson, contrairement à l’asthme de l’adulte (2). Ces épisodes de sifflement sont discontinus avec des périodes durant lesquelles l’enfant est asymptomatique (3). D’autres tableaux cliniques doivent faire évoquer un asthme : toux induite par l’exercice, toux nocturne, toux chronique ou récidivante, toux persistante après une bronchiolite, sifflements persistants. Il est recommandé actuellement d’évaluer la sévérité de l’asthme lors de la première consultation, de proposer un traitement soit quotidien (traitement de fond adapté en cas d’asthme persistant), soit à la demande (en cas de crise d’asthme).
16
1.2.
Prévalence
La prévalence de l’asthme ne diminue pas en France, contrairement à ce qui a été observé dans certains pays au cours des dernières décennies (8). En France, les hospitalisations pour asthme diminuent depuis 1998 chez les adultes alors qu’elles augmentent chez les plus jeunes enfants. Quant à la mortalité liée à l’asthme, elle décroît plus nettement depuis les années 2000, surtout chez l’adolescent et l’adulte jeune. Ces indicateurs reflètent une meilleure prise en charge de la maladie qui reste encore insuffisante malgré l’existence d’importants moyens thérapeutiques. L’IRDES a réalisé une étude en 2006 visant à étudier l’évolution des prévalences globales et leurs déterminants (8). Cette enquête a montré une augmentation de la prévalence de l’asthme actuel tous âges confondus de 5.8% en 2003 à 6.7% en 2006. La même année, les hommes étaient globalement autant touchés que les femmes par la maladie asthmatique (6.8% pour les hommes, 6.7% pour les femmes). En revanche, il existait une différence entre les sexes selon l’âge, notamment chez les enfants asthmatiques. Par exemple, parmi les enfants de moins de 15 ans, l’asthme prédominait chez les garçons avec 10.2% d’asthmatiques chez les enfants âgés de 5 à 10 ans, contre 7.1% chez les filles. Cette tendance semblait s’inverser significativement après l’adolescence (2, 8). Chez le nourrisson, il n’y a pas de données épidémiologiques précises, ni de chiffres fiables de l’incidence de la maladie par manque de clarté des définitions de l’asthme du nourrisson. En effet, de nombreuses formulations différentes sont couramment utilisées comme : «bronchite asthmatiforme », «toux asthmatiforme », «bronchiolites répétées », etc… (3). Au sein de l’asthme du nourrisson, deux entités ont été bien individualisées en fonction du pronostic à moyen terme (2, 3) : - les siffleurs transitoires : leurs symptômes respiratoires ont disparu à l’âge de six ans. Ils n’ont pas plus de facteurs de risques atopiques familiaux (asthme maternel) ou personnels (eczéma) que les nourrissons asymptomatiques. Ils sont par contre plus exposés au tabagisme passif et ont un calibre des voies aériennes diminué,
17
- les siffleurs persistants à l’âge de six ans : ils ont plus de facteurs de risques atopiques familiaux et personnels et des Ig E totales plus élevées à neuf mois. A six ans, ils ont plus souvent des tests cutanés positifs ainsi qu’une fonction respiratoire plus altérée que les sujets non siffleurs. 1.3.
Rôles des facteurs environnementaux
De plus en plus de données ont montré que les toxiques environnementaux induisent de fréquents symptômes respiratoires au cours des premières années de vie (9). L’évolution de nos sociétés occidentales montre que nous passons la majorité de notre temps dans des espaces clos (maison, bureau, véhicule). Nous respirons jusqu’à 90% de la journée des airs intérieurs divers et de qualité inconnue. Différentes études ont démontré l’intérêt des mesures d’éviction des pneumallergènes dans le traitement des asthmes (2, 10, 11).
Les différents allergènes : les polluants en cause sont d’origines diverses (12):
- Polluants intérieurs ou domestiques : le tabac, les acariens, les blattes, les phanères (animaux domestiques et agricoles), les moisissures, les plantes vertes, le monoxyde de carbone ; - Polluants extérieurs : le dioxyde d’azote, le dioxyde de soufre, l’ozone, le règne végétal, les moisissures, les pollens d’arbres, d’herbes et de graminées.
2. Le tabagisme passif 2.1.
Définition
Le tabagisme passif se définit par l’inhalation involontaire de la fumée dégagée par la combustion de cigarettes ou de cigares, rejetée par un ou plusieurs fumeurs (9). Cette exposition est responsable de troubles pour les personnes involontairement exposées, et peut également induire ou aggraver certaines pathologies. D’après le rapport du Professeur Dautzenberg, chaque année plus de 2 500 décès sont liés au tabagisme passif chez les nonfumeurs (9). 18
2.2.
Les facteurs de toxicité liés au tabagisme passif
Selon l’académie de médecine, la fumée de tabac constitue « la source la plus dangereuse de pollution de l’air domestique, en raison de sa concentration élevée en produits toxiques mais aussi parce que l’on y est exposé à tout âge et pendant des périodes beaucoup plus longues que celles où l’on subit une pollution atmosphérique extérieure » (13). La fumée de tabac contient plus de 4 000 substances chimiques parmi lesquelles des alcaloïdes (dont la nicotine), des irritants, des produits toxiques (dont le monoxyde de carbone), des goudrons, des hydrocarbures (benzène), nitrosamines, ammoniac, mercure, plomb, chrome, etc... (6, 14). Plus de 40 de ces substances sont classées comme cancérigènes. Ces substances se retrouvent à la fois sous forme de gaz et sous forme de microparticules. Les irritants sont un mélange d’éléments très divers, qui se révèlent lors de la combustion. Il s’agit entre autres de l’acétone, des phénols et de l’acide cyanhydrique. Ces substances attaquent les muqueuses respiratoires, modifient le tapis muco-ciliaire de l’arbre bronchique et altèrent la protection des parois alvéolaires. Elles affectent donc la capacité respiratoire. Combinées aux goudrons, elles entraînent l’inflammation des bronches et la toux (15). La fumée est extrêmement nocive pour le fumeur mais elle l’est aussi pour le non-fumeur. En effet, ces substances sont responsables de dégâts aigus et chroniques chez les fumeurs qui les inhalent, mais on retrouve un plus grand nombre encore de substances toxiques dans la fumée libérée par la combustion des cigarettes dans l’air ambiant (9, 15).
19
Les différents composants d’une cigarette.
La toxicité du tabac s’exerce surtout sur la sphère ORL (cavité buccale, larynx, pharynx, œsophage, bronches), sur les poumons, sur le système cardio-vasculaire, et sur le système urinaire (vessie, reins). Le fumeur passif respire la fumée répandue dans l’atmosphère. Cette fumée provient du courant dit « secondaire » qui s’échappe directement d’une cigarette, d’une pipe ou d’un cigare. Il est important de préciser que le courant secondaire est plus toxique que la fumée inhalée directement par le fumeur (courant « primaire ») (9). Il est qualitativement différent du courant primaire, car s’il contient la même concentration de nicotine, il contient 3 fois plus de monoxyde de carbone, 7 fois plus de benzène, 70 fois plus de nitrosamines et 100 fois plus d’ammoniac. Il existe également un phénomène de doseeffet : plus l’exposition passive est importante (temps cumulé d’exposition à la fumée), plus le risque de maladie augmente (16).
20
Les différents courants de fumée de cigarette : la fumée du tabac prise directement par le fumeur (courant primaire) a une composition très différente de celle qui s’échappe latéralement de la cigarette (courant secondaire) ou que la fumée rejetée par le fumeur (courant tertiaire). 2.3.
Les facteurs pronostiques de persistance et /ou de rechute de l’asthme en
cas d’exposition
L'incidence de l'asthme est reliée au tabagisme passif, surtout chez les plus jeunes enfants (17). Le risque de déclenchement de crise chez un enfant asthmatique est augmenté de 14 % quand le père fume, de 28 % quand la mère fume et de 47 % quand les deux parents fument. L’exposition au tabagisme passif est aussi associée à une augmentation de 29 % de l’hyperréactivité bronchique (12). D’après la HAS (3), il n’existe pas de critère prédictif de persistance de l’asthme de l’enfant de moins de 36 mois suffisamment fiable à ce jour à l’échelle individuelle.
21
La HAS rapporte qu’un suivi prolongé d’études de cohortes (3) a montré que les facteurs pronostiques de persistance et ou de rechute de l’asthme étaient : -
l’exposition au tabac pendant la petite enfance,
-
la sensibilisation allergénique précoce (avant trois ans),
-
l’exposition persistante aux pneumallergènes domestiques (acariens, chat, chien),
-
la sensibilisation aux trophallergènes,
-
l’atopie parentale,
-
la présence d’une obstruction bronchique et d’une hyperréactivité bronchique aux explorations fonctionnelles respiratoires,
-
la fréquence élevée des symptômes respiratoires dans la petite enfance.
3. Développement des voies aériennes et du poumon
L’être humain naît avec des poumons en cours de développement (18, 19). Au niveau des voies aériennes, si la ramification de l’arbre bronchique est terminée à 16 semaines de grossesse, les bronches continuent ensuite à se développer. Au niveau pulmonaire, le développement des alvéoles pulmonaires ne commence pas avant 30 semaines de grossesse et ne sera terminé que vers l’âge de quatre ans. Le volume pulmonaire triple durant la première année de vie. Toute exposition toxique ou irritante aura donc un impact immédiat sur un système pulmonaire immature, particulièrement vulnérable, et pourra entrainer des séquelles quant à son avenir (7, 17). De nombreuses études cliniques, épidémiologiques et fondamentales ont montré que l’exposition de l’enfant à la fumée de cigarette retentit sur la croissance du système respiratoire dès la vie intra-utérine, causant ou aggravant ainsi des pathologies respiratoires (4,17, 18, 20-28). Le tabagisme passif augmente le risque de mort subite du nourrisson, de bronchites, de bronchiolites, de pneumonies, de wheezing et d’asthme du nourrisson (4, 20, 22, 24, 25, 28).
22
Campagne anti-tabac. Image d’un enfant empoisonné et prisonnier du tabagisme passif.
4. Toxicité du tabac sur le développement des voies aériennes de l’enfant in utero Les différents composants de la fumée de cigarette vont entraîner des effets délétères sur l’embryogenèse et la fœtogenèse. L’hypoxie fœtale est corrélée aux effets de l’oxyde de carbone, dont l’affinité pour l’hémoglobine est élevée (21). Le monoxyde de carbone est fixé par l’hémoglobine maternelle mais aussi fœtale avec une affinité très élevée (240 fois supérieure à celle de l’oxygène pour l’hémoglobine maternelle et 400 fois supérieure pour l’hémoglobine fœtale), diminuant d’autant plus l’oxygénation tissulaire du fœtus. Plusieurs études témoignent de l’importance et de la précocité des lésions induites par le tabagisme de la femme enceinte sur la croissance et la maturation pulmonaire du fœtus (20, 21). Ces études montrent que l’exposition in utero au tabagisme passif entraîne une maturation pulmonaire prématurée et une modification structurale et fonctionnelle du poumon chez le fœtus. L’exposition post natale est responsable d’une réduction supplémentaire de la fonction respiratoire (29). Une étude ayant suivi des nourrissons jusqu’à l’âge de 18 mois, montre que le tabagisme in utero diminue la croissance pulmonaire, en particulier chez les filles (22).
23
Il existe une forte corrélation entre le nombre de cigarettes fumées par jour, la diminution des débits pulmonaires et la quantité de cotinine mesurée chez le nouveau-né (métabolite urinaire essentiel de la nicotine, servant de marqueur d’exposition au tabagisme). De nombreuses études prospectives ou transversales ont démontré un risque d’asthme plus élevé parmi les enfants de fumeurs et surtout de mères fumeuses (4, 17, 28). Il s’agit d’un effet dose-dépendant (20). 4.3.
Impact sur le système respiratoire fœtal
In utero, l’exposition du fœtus aux dérivés du tabac se fait par la circulation placentaire. L’organisme fœtal est exposé aux concentrations sériques maternelles de toxiques. Ces toxiques étant dérivés de l’inhalation par la mère du courant primaire de la cigarette (21, 26). Le tabagisme maternel durant la grossesse est responsable d’anomalies de la fonction respiratoire (obstruction bronchique dès la naissance ou dans les premières années de vie). Les mouvements respiratoires du fœtus sont réduits ou inhibés par le tabagisme maternel, entraînant vraisemblablement une altération de la croissance pulmonaire du fœtus (29, 30). Plusieurs paramètres dépendant du calibre des voies aériennes ont été étudiés chez le nouveau-né exposé au tabagisme maternel in utéro (ces mesures étant indépendantes de l’existence d’un tabagisme post-natal) (20, 23). Les conséquences fonctionnelles décrites sont : -
une diminution de la croissance thoracique globale,
-
une diminution des propriétés élastiques du tissu pulmonaire,
-
un moindre jeu diaphragmatique,
-
des débits expiratoires forcés significativement abaissés
-
un débit expiratoire maximum diminué (mesuré au niveau de la capacité résiduelle fonctionnelle),
-
une diminution du volume courant,
-
une diminution significative de l’index de débit.
24
De plus, la résistance des voies aériennes est significativement plus élevée à la naissance chez les nouveau-nés à terme dont la maman a fumé pendant la grossesse. Elliot et al. (24) ont montré qu’il existait chez les nourrissons décédés de mort subite un épaississement des parois endobronchiques en cas de tabagisme passif, la nicotine entraînant des modifications structurales importantes des voies respiratoires et des perturbations sur le contrôle de la ventilation. 4.4.
Rôle de la cotinine dans la maturation pulmonaire
Les différents composants de la fumée de tabac sont retrouvés dans les liquides biologiques du fumeur passif. La cotinine urinaire est le plus connu de ces marqueurs biologiques de l'exposition à la fumée environnementale (9). Plusieurs études indiquent des concentrations plus élevées de cotinine dans le liquide amniotique et le sérum du fœtus que dans le sérum de la mère (23). Une étude menée par Godding et Lebecque (25) a montré des concentrations identiques de cotininurie chez les mamans et les nouveau-nés, durant les premières 24 heures de vie. La cotinine accélèrerait la maturation pulmonaire (26). Celle-ci surviendrait trop précocement et de façon anormale par rapport aux fœtus non exposés. Ainsi, les nourrissons de mères fumeuses seraient moins à risque de syndrome de détresse respiratoire (maladie due à une immaturité pulmonaire). Une association significative est démontrée entre le niveau d’exposition (cotinine dans le liquide amniotique) et la maturation du surfactant. Cette maturation trop précoce affecterait la capacité respiratoire pulmonaire et augmenterait le risque de maladies respiratoires chez les nourrissons de mères fumeuses. 4.5.
Tabagisme passif in utero et risque d’asthme
Le tabagisme maternel durant la grossesse est spécifiquement associé à un risque accru de maladies respiratoires bronchiques et/ou pulmonaires (17). En effet, le tabagisme agit sur la fonction respiratoire et sur la survenue d’infection respiratoire sifflante dans la première année de vie. Un suivi de nouveau-nés exposés in-utero met en évidence un wheezing quatre fois plus élevé durant la première année de vie (17).
25
Ainsi, Lux et al. (27) ont montré que le risque de survenue d’épisodes de sibilants entre 18 et 30 mois était majoré en cas de tabagisme maternel durant la grossesse, et ce de façon indépendante du tabagisme passif postnatal. Pour Gilliand et al. (4), l’exposition in utero au tabagisme passif augmenterait la prévalence de l’asthme. Ainsi, l’abstinence tabagique durant la grossesse permettrait de diminuer de 5 à 10% le nombre d’enfants asthmatiques. Martinez et son équipe (28) ont démontré que l’asthme d’apparition précoce (avant l’âge de trois ans) était favorisé par le tabagisme maternel, alors que l’asthme d’apparition plus tardive (après l’âge de trois ans) n’y était pas lié. Le tabagisme prénatal se confirme également comme étant un facteur de risque de pneumopathie obstructive dans les trois premières années de vie, indépendamment du tabagisme postnatal. Ces mêmes auteurs, dans leur cohorte des asthmes du nourrisson, ont individualisé le rôle prédictif du tabagisme maternel dans la persistance de l’asthme à l’âge de six ans.
5. Rôle du médecin traitant
Près des deux tiers des médecins généralistes ont déclaré avoir au moins une fois, avec chaque patient, abordé la question de la consommation de tabac (31). En effet, le repérage de l’usage de tabac en médecine générale se situerait autour de 60 %. La prise en charge du sevrage tabagique par les médecins généralistes a connu une forte hausse au cours de la dernière décennie (31). Elle est plus fréquente parmi les médecins ayant au moins une dizaine d’années d’expérience, qui produisent un volume d’actes médicaux important et reçoivent au moins un patient sur dix au titre de la CMU (patient ayant un faible niveau socio-économique et étant plus souvent fumeur), et qui exercent en cabinet individuel, dans l’agglomération parisienne. Les professionnels de la santé doivent être formés à la prise en charge du sevrage tabagique chez la femme, en particulier pendant la grossesse et après l’accouchement (5, 32). 5.3.
Prévention
D’après la HAS (6), on estime que 37% des femmes sont fumeuses avant d’être enceintes et que 19.5% d’entre elles continuent de fumer pendant une partie de leur grossesse ou durant toute leur grossesse.
26
Le tabagisme pendant la grossesse augmente le risque de survenue: •
d’accidents gravidiques (hématomes rétro-placentaires, placenta bas insérés),
•
de retard de croissance intra-utérin, de prématurité,
•
de mort subite du nourrisson,
•
d’une consommation globale de soins plus importante dans la petite enfance.
Ces risques impliquent de prendre en compte non seulement le tabagisme actif de la femme, mais également son tabagisme passif (compagnon, entourage ou milieu professionnel) avant, pendant, et après la grossesse (5). En effet, les femmes qui arrêtent de fumer avant et après leur grossesse ont des partenaires plus souvent non-fumeurs que celles qui poursuivent leur tabagisme (6). Le tabagisme du compagnon influence le résultat de la tentative d’arrêt de la femme, celle-ci présentant plus de difficultés à arrêter dans ce cas. La HAS rapporte qu’une étude réalisée en 2003 (6) a étudié la consommation de femmes fumeuses pendant et après la grossesse. Or, deux ans après l’accouchement, le taux de tabagisme des femmes fumeuses, qui avait diminué jusqu’au troisième trimestre, était redevenu le même qu’avant la grossesse, d’où l’importance de l’accompagnement médical dans le sevrage tabagique après l’accouchement. La meilleure prévention du tabagisme est d’éviter que les femmes n’entrent dans le tabagisme avant la grossesse. Il s’agit de la prévention primaire. C’est essentiellement le rôle du médecin traitant. La HAS recommande de commencer la prévention dès la préadolescence dans les milieux scolaires, parascolaires et familiaux, en s’appuyant sur tous les réseaux associatifs et sur les organismes nationaux d’éducation sanitaire (6). Tous les rendez-vous de santé des adolescent(e)s doivent être l’occasion d’insister sur les méfaits du tabagisme. Un entretien prénatal avec un professionnel de santé est à privilégier au premier trimestre de la grossesse. Cet entretien doit porter sur l’environnement quotidien de la femme enceinte, insister sur tous les facteurs de risque pendant la grossesse, en particulier sur les conduites addictives et les difficultés qu’elles entraînent pendant la grossesse. Après la naissance, beaucoup de femmes envisagent de reprendre leurs habitudes tabagiques d’avant la grossesse.
27
Il est important que dès ce moment, les mamans soient informées de l’ensemble des risques que le tabagisme fait courir au bébé. La prévention secondaire a pour objectif de prévenir le développement de l’asthme chez un sujet prédisposé, par exemple atopique. Pour les patients chez qui le diagnostic d’asthme a été posé, la prévention tertiaire consiste en une modification de l’environnement et en la prescription d’un traitement pharmacologique adapté (6, 7). Elle s’adresse : -
aux parents d’enfants suivis pour bronchite ou pour asthme. Elle consiste à expliquer aux parents le rôle aggravant de l’exposition à la fumée de cigarettes, et à intégrer la suppression du tabagisme passif au traitement médical prescrit.
-
aux enfants suivis pour toute pathologie chronique, tel que l’asthme, qui peut être aggravée par l’initiation d’un tabagisme actif. 5.4.
Information
Le médecin généraliste doit informer ses patients sur la toxicité du tabac, en particulier sur la sphère ORL, les poumons, le système cardio-vasculaire, urinaire et reproductif (15). L’arrêt du tabac réduit la mortalité et la morbidité de l’ensemble des maladies liées au tabac. Les risques liés au tabac seront d’autant moins importants que l’arrêt du tabac interviendra tôt. Il n’est jamais trop tard pour arrêter de fumer. Il est important de préciser que si l’arrêt de la consommation du tabac est bénéfique pour l’individu lui-même, il l’est aussi pour son entourage. C’est l’arrêt et l’abstinence durable qui doivent être encouragés (33). Ces informations sont données au cours de la consultation médicale et le médecin traitant peut s’appuyer sur des brochures médicales qu’il distribue à ses patients afin de renforcer ses informations. La période conceptuelle et pré-conceptuelle permet également d’insister sur les risques pour le bébé pendant la grossesse et aussi après l’accouchement. Dans une enquête réalisée chez des femmes (6), 29 % des femmes enceintes ont dit n’avoir reçu aucune information sur les effets néfastes du tabac, 70 % ont été aidées à l’arrêt du tabac par leur entourage, 20% par les professionnels de santé et 3,5 % ont reçu un traitement substitutif nicotinique.
28
5.5.
Aide au sevrage tabagique
Il est possible pour le médecin généraliste de prendre en charge lui-même le couple fumeur ou de l’adresser à une consultation de tabacologie. Après un interrogatoire sur l’historique du tabagisme et les symptômes liés au tabac, une évaluation de la dépendance physique et psychologique à la nicotine est nécessaire, ainsi que la motivation à l’arrêt du tabac. D’après le référentiel d’évaluation des pratiques en médecine générale (34), le médecin traitant délivre un conseil minimal comportant précisément deux questions : « fumez-vous ? » et «désirez-vous cesser de fumer ? », avec la remise d’un document validé sur le sevrage. Le questionnaire de dépendance de Fagerström (Annexe 2) repose sur des questions simples permettant d’établir un score en relation avec l’intensité de la dépendance. L’intérêt de la mesure du taux de CO dans l’air expiré aide à faire prendre conscience de l’intoxication et représente un bon marqueur de la dépendance. En fonction des résultats de ce bilan, un programme thérapeutique peut être proposé. En cas de dépendance importante, un substitut nicotinique est le plus souvent associé à un accompagnement psychologique. Les experts s’accordent pour dire que le coût des traitements est un frein à l’initiation d’un sevrage tabagique. Selon eux, la première mesure susceptible d’avoir un impact réel et rapide serait le remboursement des traitements nicotiniques (ou un prix plus accessible) (31). Depuis octobre 1997, les substituts nicotiniques peuvent être prescrits chez la femme enceinte (patchs, gommes et tablettes), et depuis 1999, peuvent être achetés en pharmacie sans ordonnance (35). La sécurité sociale prend en charge, sur prescription médicale établie par un médecin ou une sage-femme, les traitements par substituts nicotiniques (patch, gomme, pastille, inhalateur...) à hauteur de 50 euros par année civile et par bénéficiaire. Pour les femmes enceintes, ce montant est porté à 150 euros. Ils doivent être prescrits sur une ordonnance consacrée exclusivement à ces produits. La grossesse ou la découverte d’un asthme chez un enfant sont des occasions privilégiées de motivation pour l’arrêt du tabac. Le maintien prolongé de la motivation est aussi nécessaire à moyen et long terme.
29
Les rechutes du post-partum sont multiples (60% des femmes reprennent le tabac) : dépression, prise de poids, environnement familial ou professionnel de tabagisme passif, arrêt de tabac envisagé uniquement pour protéger le bébé et non pas dans une démarche personnelle pérenne (18). Il est dans ce cas important de rappeler que les risques du tabagisme passif sont aussi importants pour le bébé même après l’accouchement. Il faut encourager l’allaitement maternel car il diminue le risque de rechute. Il est bénéfique pour le nouveau-né car il diminue aussi les risques liés au tabagisme passif. Il est nécessaire d’être attentif pendant cette période et de ne pas hésiter à reprendre la prescription de substituts nicotiniques (3). L’accompagnement commencé avant ou pendant la grossesse sera poursuivi dans le post-partum par le médecin généraliste. Il faut informer la patiente des risques d’accidents thrombo-emboliques ou cardio-vasculaires, surtout en cas de contraception œstro-progestative, et encore plus particulièrement après 35 ans (20).
Affiche de sensibilisation pour lutter contre le tabagisme des parents qui occasionne un surcroît de bronchites (+ 72 %), de crises d'asthme (+ 52 %), d'otites (+ 48 %) chez les enfants exposés au tabac. 30
II.
MATERIELS ET METHODE
Il s’agit d’une étude observationnelle, réalisée par recueil de questionnaires auprès de mères d’enfants de moins de trois ans. Ces questionnaires ont été distribués entre le premier décembre 2011 et le 30 novembre 2012.
1. Critères d’inclusion
Au cours d’une consultation de médecine générale, les mères ayant au moins un enfant âgé de moins de trois ans ont rempli un questionnaire. Celui-ci était anonyme, à remplir avec l’accord de la mère, au cabinet médical.
2. Description de l’étude
Le recueil des questionnaires a été fait dans 4 cabinets médicaux différents, deux dans le Valde-Marne : Nogent-Sur-Marne et Le Perreux-Sur-Marne; et deux en Seine-Saint-Denis : NoisyLe-Grand et Rosny-Sous-Bois. Nombre de questionnaires recueillis
Le Perreuxsur-Marne
Nogent-sur-Marne
Noisy-le-Grand
Rosny-sous-Bois
N (%)
25
15
25
35
- Soit le questionnaire leur était remis par le médecin généraliste à la fin de la consultation, avec une explication sur le sujet de l’étude. Le praticien récupérait ensuite le questionnaire rempli. - Soit le questionnaire était distribué par la secrétaire présente au cabinet, à remplir en salle d’attente. Les mères rendaient ensuite le questionnaire rempli au médecin généraliste lors de la consultation médicale. 31
Dans les deux cas elles avaient la possibilité de poser des questions au praticien en cas d’incompréhension.
3. Les questionnaires Les questionnaires comportaient dix questions au total. Le temps de réponse calculé était inférieur à cinq minutes (Annexe 1). Le recueil des questionnaires s’est déroulé sur un an. Le questionnaire était composé de quatre parties. La première partie consistait à distinguer une mère fumeuse (ou ancienne fumeuse) d’une mère non fumeuse, avec une quantification du tabagisme actif en paquets-année. La deuxième partie recherchait l’existence chez les enfants d’un tabagisme passif: le ou les parents fumaient-ils en présence des enfants ? Si non, à quel endroit de leur domicile fumaient-ils ? La troisième partie concernait le déroulement de la grossesse et les suites de l’accouchement. Elle permettait de déterminer si la femme enceinte avait été exposée au tabagisme passif de son conjoint, si l’enfant avait été exposé au tabac in-utéro, et enfin s’il avait été allaité. La quatrième partie évaluait le rôle du médecin traitant sur l’information donnée aux parents sur les risques d’asthme du nourrisson en cas de tabagisme pendant et après la grossesse, avec l’aide éventuelle de brochures médicales. Les patientes interrogées devaient également signaler si une aide au sevrage leur avait été proposée, et si, selon elles, le médecin traitant devait le faire systématiquement.
32
4. Analyse statistique Les questionnaires ont été distribués aux femmes sous forme papier, recto-verso. L’enregistrement des questionnaires a été fait via un masque de saisie (HTML, PHP), dans une base de données MySQL. L’analyse des données a été réalisée avec Microsoft Excel®. Les tests statistiques étaient des tests du Chi-deux, dont un avec correction de Yates, et des tests de Fischer. Les tests ont été considérés comme significatifs quand la valeur de p était inférieure à 0.05. Les illustrations et les graphiques ont été réalisés avec Microsoft Word®.
33
III. RESULTATS 1. Description de l’échantillon Sur les 140 questionnaires distribués, 100 ont été récupérés. La population étudiée se composait de 29 fumeuses, 71 non-fumeuses dont 25 anciennes fumeuses.
Répartition de la population étudiée anciennes fumeuses 25%
Non fumeuses 46%
fumeuses 29%
34
1.1. Les fumeuses Quantification du tabagisme chez les fumeuses en nombre de cigarettes fumées par jour.
moyenne minimum maximum
Cigarettes (N) 11 2 25
La moyenne calculée de paquets-année était de 7.
1.2. Les anciennes fumeuses Quantification de la durée de tabagisme actif chez les fumeuses sevrées, en années.
moyenne minimum maximum
Années (N) 6 1 20
1.3. Exposition de l’enfant au tabagisme passif
In utero
Sur l’ensemble des questionnaires recueillis, le nombre de mères, de pères et de couples (père et mère fumeurs) ayant fumé pendant la grossesse était le suivant :
Mères fumeuses Pères fumeurs Couples fumeurs
N 12 30 7
35
Au domicile
Sur l’ensemble des questionnaires recueillis, 5% des parents ont déclaré fumer en présence des enfants, soit 17% des fumeurs.
83% des fumeurs ont déclaré ne pas fumer en présence des enfants. Ils fumaient soit à l’extérieur (dehors, balcon, terrasse, jardin), soit à l’intérieur du logement dans une autre pièce que celle des enfants, ou à la fenêtre.
Endroit où fumaient les parents en dehors de la présence de leur enfant
19%
à l'intérieur à l'extérieur 81%
36
Les lieux de tabagisme décrits par les patientes étaient par ordre de fréquence :
Nombre de fumeurs en fonction de l'endroit 9
9
9 8 7
6
4
5
4
4
3
3
2
2 1 0
balcon
dehors
terrasse
cuisine
37
jardin
fenêtre
1.4.
Quantification du tabagisme passif
Quantification du nombre de cigarettes fumées par jour pendant la grossesse chez la femme, le père et le couple (mère et père fumeurs).
25
Quantité de cigarettes fumées par jour pendant la grossesse 24 20
20
16
15
13
15
10 10
5
6 1
1
0
mères fumeuses
pères fumeurs
minimum
maximum
38
couples fumeurs moyenne
1.5. Allaitement 61% des mères interrogées ont eu recours à l’allaitement maternel. 5% d’entre elles fumaient pendant la grossesse. 18% des enfants de pères fumeurs pendant la grossesse ont été allaités. 3 % des couples de fumeurs pendant la grossesse ont eu recours à l’allaitement maternel.
Enfants allaités chez les parents ayant fumé pendant la grossesse
13% 13%
mères fumeuses pères fumeurs couple fumeur
74%
39
1.6.
Information donnée par le généraliste sur les risques d’asthme en cas de
tabagisme parental avant et après la grossesse 40% des femmes ont déclaré avoir été informées par leur généraliste des risques d’asthme infantile en cas de tabagisme pendant la grossesse, dont 48% des fumeuses.
Information donnée par le généraliste sur les risques d’asthme en cas de tabagisme pendant la grossesse
Total (100)
Non fumeuses (71)
Fumeuses (29)
40
26
14
27% des femmes ont déclaré avoir été informées par leur généraliste des risques d’asthme infantile en cas de tabagisme après la grossesse, dont 34% des fumeuses.
Information donnée par le généraliste sur les risques d’asthme en cas de tabagisme après la grossesse
Total (100)
Non fumeuses (71)
Fumeuses (29)
27
17
10
75% des mères ont déclaré penser que le médecin traitant devrait donner cette information et proposer une aide au sevrage, ce qui représente 72% des fumeuses.
Importance de donner l’information
Total (100)
Non fumeuses (71)
Fumeuses (29)
75
54
21
Cette information donnée par le généraliste a permis à 14% d’entre elles d’arrêter de fumer.
40
Nombre de brochures médicales présentées par le médecin généraliste :
Total (100)
Non fumeuse (71)
Fumeuses (29)
5
1
4
Brochure présentée
Nombre de propositions d’aide au sevrage faites par le médecin généraliste :
10% des mères ont eu une proposition spontanée d’aide au sevrage, dont 24% des fumeuses.
Total (100)
Non fumeuses (71)
Fumeuses (29)
10
3
7
Proposition d’aide au sevrage
Proposition d'aide au sevrage 100 71
10
29
7
Mères
Fumeuses
proposition d'aide au sevrage
41
3
Non fumeuses effectif total
Certains médecins ont informé spontanément leurs patientes sans faire de distinction entre les femmes fumeuses ou non fumeuses. Plus de la moitié des femmes non fumeuses a reçu une information sur les risques du tabagisme parental.
Non fumeuses (71)
Information donnée
Proposition d’aide au sevrage
Présentation de brochure
43
3
1
42
2. Analyse statistique de l’information donnée par le médecin généraliste Pour analyser ces résultats, un test de comparaison de deux groupes de population a été utilisé, avec un seuil de significativité p < 0.05.
2.1. Selon la présence d’un tabagisme parental
-
Information sur les risques d’asthme en cas de tabagisme pendant la grossesse. Information donnée
Fumeuses Non fumeuses Total
14 26 40
Pas d’information donnée 15 44 59
Total 29 70 99
Test de comparaison : p = 0.30 Il n’existe pas de différence significative de l’information donnée par le généraliste sur les risques d’asthme en cas de tabagisme pendant la grossesse selon le statut tabagique de la mère. -
Information sur les risques d’asthme en cas de tabagisme après la grossesse. Information donnée
Fumeuses Non fumeuses Total
10 17 27
Pas d’information donnée 19 52 71
Total 29 69 98
Test de comparaison : p = 0.31. Il n’existe pas de différence significative de l’information donnée sur les risques d’asthme en cas de tabagisme après la grossesse selon le statut tabagique de la mère.
43
2.2. Sur les risques d’asthme en cas de tabagisme parental selon la période périnatale
Information sur le risque d’asthme de l’enfant
Couples ayant reçu l’information
Couples n’ayant pas reçu l’information
Total
40
60
100
27
71
98
67
131
198
En cas de tabagisme pendant la grossesse En cas de tabagisme après la grossesse
Total Test de comparaison : p= 0.06.
Il semble que le généraliste ait tendance à informer davantage les parents fumeurs sur les risques d’asthme en cas de tabagisme pendant la grossesse. Cette différence n’est cependant pas significative. D’autre part, un tiers des couples a été informé de ces risques par le généraliste.
2.3. Au couple fumeur pendant la grossesse Couples fumeurs
Couples nonfumeurs
Total
Information ou aide au sevrage
20
28
48
Pas d’information ni d’aide au sevrage
15
33
48
Total
35
61
96
p= 0.28. Il n’existe pas de différence significative de l’information donnée par le généraliste sur les risques d’asthme en cas de tabagisme pendant et après la grossesse selon le statut tabagique des parents. Il n’y a pas non plus de différence significative de la proposition d’aide au sevrage par le médecin généraliste selon le statut tabagique des parents. 44
-
Information sur le risque d’asthme en cas de tabagisme pendant la grossesse
Couples Fumeurs
Couples nonfumeurs
Total
Information donnée par le généraliste
15
25
40
Pas d’information donnée par le généraliste
20
38
58
Total
35
63
98
p = 0.75. Il n’existe pas de différence significative de l’information donnée par le médecin généraliste sur les risques d’asthme en cas de tabagisme pendant la grossesse selon le statut tabagique des parents.
-
Information sur les risques d’asthme en cas de tabagisme après la grossesse
Information donnée par le généraliste
Couples Fumeurs
Couples nonfumeurs
Total
11
16
27
24
45
69
35
61
96
Pas d’information donnée par le généraliste Total p = 0.58. Il n’existe pas de différence significative de l’information donnée par le médecin généraliste sur les risques d’asthme en cas de tabagisme après la grossesse selon le statut tabagique des parents.
45
-
Analyse de la proposition d’aide au sevrage selon l’existence d’un tabagisme parental
Couples Fumeurs
Couples nonfumeurs
Total
Proposition d’aide au sevrage
7
3
10
Pas de proposition d’aide au sevrage
28
54
82
Total
35
57
92
p = 0.06. Il semble que le généraliste ait tendance à proposer davantage une aide au sevrage aux parents fumeurs qu’aux non-fumeurs mais cette différence n’est pas significative.
-
Analyse d’une présentation de brochure médicale selon l’existence d’un tabagisme parental
Couples fumeurs
Couples nonfumeurs
Total
Brochure présentée
4
1
5
Pas de brochure présentée
31
57
88
Total
35
58
93
p= 0.06. Il semble que le généraliste ait tendance à présenter plus de brochures aux parents fumeurs qu’aux non-fumeurs mais cette différence n’est pas significative.
46
-
Analyse d’une présentation de brochure médicale selon la proposition d’aide au sevrage
Brochure
Pas de brochure
Total
Proposition d’aide au sevrage
3
4
7
Pas de proposition d’aide au sevrage
1
21
22
Total
4
25
29
p =0.03. Le généraliste présente, de façon significative, plus de brochures lorsqu’il propose une aide au sevrage que lorsqu’il n’en propose pas.
2.4. Analyse de l’arrêt du tabac selon l’information donnée par le généraliste ou par sa proposition d’aide au sevrage aux fumeuses
Arrêt du tabac
Pas d’arrêt du tabac
Total
Information donnée ou proposition d’aide au sevrage
1
25
26
Pas d’information donnée ni d’aide au sevrage proposée
1
9
10
Total
2
34
36
p = 0.48. Il n’existe pas de différence significative dans le sevrage tabagique selon l’information donnée ou l’aide au sevrage proposée par le généraliste.
47
-
Information sur les risques d’asthme en cas de tabagisme pendant la grossesse.
Cette analyse n’a pas pu être réalisée devant l’effectif réduit de femmes ayant arrêté de fumer. -
Information sur les risques d’asthme en cas de tabagisme après la grossesse.
Arrêt du tabac
Pas d’arrêt du tabac
Total
Information donnée par le généraliste
1
9
10
Pas d’information donnée par le généraliste
1
22
23
Total
2
31
33
p= 0.52. Il n’existe pas de différence significative dans l’arrêt du tabac selon l’information donnée par le généraliste sur les risques d’asthme en cas de tabagisme parental après la grossesse.
-
Sur la proposition d’aide au sevrage
Arrêt du tabac
Pas d’arrêt du tabac
Total
Proposition d’aide au sevrage
1
7
8
Pas de proposition d’aide au sevrage
1
23
24
Total
2
30
32
p = 0.44. Il n’existe pas de différence significative dans l’arrêt du tabac selon la proposition d’aide au sevrage par le généraliste.
48
-
Sur la présentation d’une brochure médicale.
Arrêt du tabac
Pas d’arrêt du tabac
Total
Brochure présentée
1
3
4
Pas de brochure présentée
1
28
29
Total
2
31
33
p = 0.23. Il n’existe pas de différence significative dans le sevrage tabagique des femmes fumeuses selon la présentation d’une brochure médicale.
49
IV. DISCUSSION 1. Les résultats principaux de cette étude 1.1.
Exposition au tabac pendant la grossesse
La consommation de tabac est plus élevée chez les futurs pères pendant la grossesse, probablement parce qu’ils ne diminuent pas leur consommation tabagique, contrairement à beaucoup de femmes enceintes (20). Or, en fumant, ils exposent leur compagne enceinte au tabagisme passif, tout comme leur fœtus. La majorité des parents fumeurs pendant la grossesse n’a pas eu recours à l’allaitement après l’accouchement. L’hypothèse retenue est que les parents fumeurs renoncent à l’allaitement par crainte des conséquences du tabagisme sur l’enfant, par l’intermédiaire du lait maternel. Ceci est faux. D’une part parce que le lait maternel est protecteur et d’autre part parce qu’ils exposent quand même leur enfant au tabagisme passif en fumant. Il a été montré que l’effet néfaste du tabagisme sur le nourrisson par exposition active (par le lait) et par exposition passive (inhalation de la fumée du tabac par le nourrisson) peut être contrebalancé par l’effet fortement protecteur de l’allaitement maternel, surtout s’il est de longue durée (6, 20). 1.2.
Exposition des enfants au tabac après la grossesse
Certains parents fument encore en présence de leurs enfants (17% des fumeurs), ce qui est dramatique au vu de l’effet désastreux du tabac pour la santé, connu depuis de nombreuses années et largement relayé auprès de la population générale. La majorité des parents fume dehors, à l’extérieur de la maison, ou à l’intérieur, à la fenêtre ou dans une autre pièce de la maison. L’hypothèse retenue est que ces parents, en fumant ainsi, pensent qu’ils ne mettent pas leurs enfants au contact du tabac, ce qui est encore une fois inexact. En effet, les particules de fumée du tabac qui reviennent en suspension dans l'air après avoir séjourné sur les meubles ou les vêtements sont regroupées sous le nom de « fumée tertiaire » (36).
50
Plusieurs études (37, 38) ont mis en évidence que l'exposition à la fumée tertiaire chez les femmes dont les conjoints fument à l'extérieur de la maison était similaire à celles des femmes dont les conjoints fument à l'intérieur de la maison. Ainsi, Les femmes enceintes exposées au tabagisme passif ont un risque accru d’avoir un enfant de plus faible poids à la naissance (39, 40). Si une personne fume à l'intérieur, les particules de fumée sont absorbées par les surfaces comme les vêtements, les rideaux, les tapis ou les coussins et demeurent sur ces surfaces même après l'aération de la pièce (41). Il en est de même pour les parents fumant dans leur voiture avec leurs enfants. Ceux-ci sont exposés au tabac, même avec la fenêtre ouverte ! L'haleine des fumeurs peut également contribuer à la fumée tertiaire. Un niveau relativement élevé de benzène peut être détecté dans l’haleine d’un fumeur immédiatement après avoir fumé (36). Ces observations sous-entendent que la fumée tertiaire présente un risque similaire à celui de la fumée secondaire, la fumée tertiaire s’accumulant au fil du temps! (36) La fumée tertiaire se retrouve aussi dans la poussière de maison. Les bébés peuvent l’avaler lorsqu’ils mettent leurs doigts dans leur bouche. Ils en ingèrent une plus grande quantité puisqu’ils passent plus de temps près du sol et ont une respiration plus rapide. De fait, un bébé peut absorber jusqu’à 20 fois plus de fumée tertiaire qu’un adulte (36). Le rôle du généraliste, qui a toute son importance dans ces cas précis, devrait permettre de pallier ce manque d’information auprès des parents, en les sensibilisant sur les risques liés au tabac, en particulier les conjoints fumeurs. Les médecins généralistes doivent encourager l’allaitement maternel en rappelant son effet protecteur même en cas de tabagisme parental.
2. Analyse critique de l’étude 2.1.
La population étudiée
La population étudiée se composait essentiellement de femmes jeunes en âge de procréer. Il s’agissait de femmes ayant au moins un enfant âgé de moins de trois ans. L’âge des patientes n’a pas été demandé. Comme l’effectif total de la population étudiée était faible, la puissance de l’étude risque de l’être également. D’autre part, il n’a pas été réalisé de randomisation. L’inclusion dans l’étude était basée sur le volontariat, ce qui pouvait entraîner un biais de sélection. 51
De ce fait, le risque était de ne pas avoir un échantillon assez représentatif de la population générale. Il existe également un risque de sous-déclaration de patientes fumeuses et de quantité de cigarettes fumées. En effet, le mode déclaratif seul sous-estime de 20 % le nombre de femmes fumeuses, et de 50 % le nombre de cigarettes fumées (6). 2.2.
Les prévalences
L’échantillon est assez représentatif de la population générale en termes de prévalence du tabagisme et de l’allaitement (42).
Prévalence
Femmes fumeuses (%)
Femmes fumeuses enceintes (%)
Hommes fumeurs (%)
Moyenne de cigarettes fumées par femme par jour
En France en 2010
18
26
33
12.3
Dans cet échantillon
12
29
30
11
En 2003, la prévalence de l’allaitement en France était de 62.5% (43). Dans la population étudiée, le nombre d’enfants allaités était de 61%. 2.3.
Les médecins généralistes
Plusieurs paramètres ont pu influencer les médecins généralistes sur la prise en charge des patients fumeurs (31, 44-46): L’âge des médecins retenu et l’année d’installation a pu influencer les résultats dans la mesure où la formation médicale diffère selon les époques. L’activité des médecins, estimée selon le nombre d’actes effectués par jour en moyenne, a pu influencer la prise en charge du patient fumeur. Ainsi le manque de temps est fréquemment cité comme facteur limitant l’aide au sevrage tabagique.
52
Le statut tabagique du médecin a été identifié dans plusieurs études comme déterminant partiel du comportement du médecin vis-à-vis des patients fumeurs. Le discours des médecins et la consommation tabagique peuvent être influencés par les caractéristiques socio-économiques et socio-professionnelles de la population résidant dans leurs lieux d’exercice. Dans cette étude, on peut supposer que le niveau socio-économique de la population s’équilibre entre les cabinets où la population est plutôt aisée (Le Perreux-sur-Marne, Nogentsur-Marne), et les cabinets de plus faible niveau socio-économique (Noisy-le-Grand, Rosnysous-Bois) (47-50).
Cabinets médicaux
Département
Nogent-sur- Marne Le Perreux sur Marne Noisy-le-Grand Rosny-sous-Bois En France
94 94 93 93
Revenu mensuel moyen par ménage en 2012 en euros 4 649 4 276 3 224 2 993
Taux de chômage en 2012 (%) 8.5 9 11.8 13.7 10.2
Le ressenti des médecins généralistes : la plupart des médecins témoigne d’un vécu pénible de l’aide au sevrage tabagique. Certains d’entre eux se sentent impuissants à accompagner le sevrage pour améliorer les chances de réussite. Beaucoup font état d’un manque de moyens ou du peu d’efficacité des moyens thérapeutiques existants. La formation reçue au cours de leurs études semble être également insuffisante. Beaucoup de médecins s’accordent sur le fait qu’ils n’ont pas reçu de formation initiale sur l’aide au sevrage tabagique, quel que soit leur âge. Les seules informations transmises pendant les études sont celles concernant les risques du tabagisme pour la santé.
53
Leur conception de l’aide au sevrage tabagique peut varier entre deux positions : -
celle des médecins qui considèrent que fumer est un choix qui relève du libre arbitre de tout individu. Dans ce cas, le médecin n’a pas à s’immiscer dans la vie privée du patient. Le médecin est passif et attend une démarche du patient. Ces médecins conçoivent le conseil d’arrêt du tabac comme une atteinte à la liberté de l’individu et cette approche est jugée culpabilisante, agressive et moralisante. Ces médecins sont majoritairement fumeurs.
-
celle des médecins qui considèrent que leur rôle est d’intervenir pour la santé du patient. Ceux-ci s’identifient aux patients fumeurs. Ils sont alors particulièrement sensibles à l’effet que peut produire un conseil d’arrêt chez le patient.
3. Objectif principal : le médecin généraliste informe-t-il ses patients sur les risques d’asthme de leur enfant en cas de tabagisme parental ? 3.1.
Le médecin généraliste
Dans cette étude, le généraliste a tendance à informer davantage la population tabagique de ces risques sans que cette différence soit significative. Nous pouvons nous demander si ce résultat non significatif n’est pas lié au faible effectif de l’étude. Seulement 48% des femmes fumeuses ont été informées par leur médecin des risques d’asthme en cas de tabagisme pendant la grossesse. Au vu de ces résultats, il ressort que le médecin généraliste n’informe pas assez ses patients sur les risques d’asthme en cas de tabagisme pendant la grossesse. D’autre part, seulement 34% des femmes fumeuses ont été informées des risques d’asthme en cas de tabagisme après l’accouchement (versus 48% sur les risques en cas de tabagisme pendant la grossesse). Ces résultats indiquent que les femmes sont moins sensibilisées sur ces risques en cas de tabagisme après la grossesse. Cela peut s’expliquer par la situation particulière qu’est la grossesse. C’est une période durant laquelle les femmes sont plus réceptives aux conseils des médecins. Cette situation permet alors aux médecins généralistes de faire passer auprès de leurs patientes leur message de prévention sur les risques liés au tabac plus facilement qu’après l’accouchement. 54
Pendant la grossesse, la femme enceinte est consciente de la présence de son bébé in utero. On peut alors penser qu’elle a davantage l’impression de l’intoxiquer qu’après la naissance. Elle l’estimera moins exposé après l’accouchement, surtout si elle fume en dehors de sa présence. Les résultats de ce travail corroborent ceux du Docteur Chastang, obtenus dans une étude menée en 2010 (51). En effet, dans son étude, près de 17% de la population interrogée sur la définition du tabagisme passif n’avait pas répondu correctement. Ces personnes avaient répondu qu’il n’existait pas de tabagisme passif lorsqu’une personne fumait dehors ou dans une autre pièce. Egalement, près de 12% de cette population pensait qu’il n’existait pas de lien direct entre le tabagisme passif et certaines pathologies du jeune enfant. Plus de 50% de ces personnes jugeaient être insuffisamment informées sur les conséquences du tabagisme passif sur la santé de leur enfant. Enfin, près de 32% de parents exposaient leurs enfants au tabagisme passif, ce qui est très proche du chiffre obtenu dans cette étude, qui est de 29%. Il est donc primordial de repréciser aux parents ce qu’est le tabagisme passif et ses conséquences néfastes, prouvées scientifiquement, sur la santé de leur enfants.
3.2.
Les parents
La majorité des femmes interrogées pense que le médecin généraliste devrait informer ses patients sur ces risques, permettant ainsi à certaines d’entre elles d’arrêter de fumer. Ces résultats indiquent clairement que la population est sensible au discours du médecin généraliste, et qu’elle accorde de l’importance aux informations déclarées pendant la consultation, notamment en termes de prévention. Ces informations délivrées par le médecin ont montré un effet bénéfique sur l’arrêt du tabac (52). Une étude réalisée dans la Somme en 2009 montre que les patients sont ouverts, demandeurs et réceptifs à toute démarche éducative, notamment par l’intermédiaire des supports d’information de la salle d’attente et de leur généraliste (46). Le médecin traitant, de par sa proximité, sa relation étroite avec les familles et son accessibilité, permet de sensibiliser davantage la population. Il est connu de ses patients parce qu’il les suit durablement et les voit plus fréquemment que les spécialistes. 55
Il sait adapter son discours à chaque patient parce qu’il les connaît. Il sait quelle manière est la plus adaptée pour informer de façon efficace ses patients afin d’obtenir des résultats positifs sur leur santé.
4. Objectif secondaire : le médecin généraliste propose-t-il spontanément une aide au sevrage et présente-t-il des brochures médicales ? Dans cette étude, le médecin généraliste propose peu d’aide au sevrage (10%), et ne présente quasiment pas de brochures médicales (5%). Ces résultats concordent avec les différentes études réalisées ces dernières années (6, 31). Selon les résultats 2011 de l’enquête ITC en France (46), l’aide au sevrage apportée aux fumeurs par les médecins et les professionnels de santé est faible. Moins d’un tiers des fumeurs ayant consulté un médecin ou un professionnel de santé au cours des six derniers mois a reçu des conseils pour arrêter de fumer. Les fumeurs sont encore moins nombreux à avoir reçu une prescription pour un médicament d’aide à l’arrêt du tabac ou à avoir été orientés vers des services d’aide à l’arrêt du tabac (31). Les hypothèses retrouvées dans plusieurs études, pouvant expliquer ces résultats, sont :
-
Un manque de temps,
-
Un manque de formation,
-
Un manque de documentation,
-
Un manque de moyens thérapeutiques,
-
Un manque de motivation du médecin généraliste (sujet difficile à aborder, patients récalcitrants, échec après plusieurs tentatives d’aides au sevrage, risque d’altération de la relation médecin-malade etc..).
Le Baromètre Santé Médecins Généralistes de 2009 (46) indique que les médecins souhaiteraient accorder à cette question davantage de temps et être mieux reconnus dans leur rôle de prévention. Les facteurs qui favoriseraient selon eux la prévention sont : -
les campagnes d'information grand public (cité dans 85% des cas),
-
une formation en prévention et éducation (77%),
-
des supports d'information écrits adaptés (78%)
-
la possibilité de déléguer certaines de ces activités (72%). 56
Une rémunération spécifique est l’élément le moins cité (64 % des médecins généralistes interrogés). En revanche, certains résultats statistiques obtenus dans la présente étude ne concordent pas avec ceux des études antérieures, figurant dans les différentes revues de la littérature. En particulier l’augmentation de l’arrêt du tabagisme en cas de proposition d’aide au sevrage et de présentation de brochures médicales, généralement rapportée, n’a pas été mise en évidence. Cet écart peut s’expliquer par le faible effectif de cette étude. 4.1.
Proposition d’aide au sevrage
La prévalence élevée du tabagisme pendant la grossesse ainsi que taux élevé de rechutes après l’accouchement s’expliquerait par le fait que peu de traitements sont initiés pendant la grossesse (30). Cela serait dû d’une part au sous diagnostic de la dépendance, et d’autre part à un manque d’information des femmes et de leurs médecins sur la possibilité d’utiliser les traitements, notamment les patchs, pendant la grossesse. Il persiste encore des idées fausses sur le tabagisme et l’utilisation des traitements nicotiniques chez la femme enceinte. De nombreuses femmes enceintes fumeuses pensent qu’il est moins dangereux de continuer à fumer, tout en essayant de réduire les doses, que de mettre des patchs pendant la grossesse, et de ce fait, n’essaient pas d’arrêter, pouvant même cacher leur consommation à leur médecin (31). Un conseil rapide et systématique d’arrêt du tabac donné par un médecin de famille entraîne une augmentation de 2 % de sevrages à long terme auprès de sa patientèle de fumeurs. De nombreuses études ont prouvé l’efficacité du conseil du médecin traitant, même bref, à l’arrêt du tabac (52). L’augmentation des sevrages tabagiques ainsi obtenue varie selon les sources et l’intensité des conseils entre 2 et 8 %. Une autre étude randomisée menée dans la région Provence-Alpes-Côte d'Azur auprès de 28 000 patients (52) a été réalisée. Seulement 2 questions étaient posées par le généraliste («Etes-vous fumeur?, » et, si oui, «Voulez-vous arrêter de fumer? ») et une brochure distribuée si les réponses étaient positives. Le nombre de personnes ayant cessé de fumer sans rechute était presque 4 fois plus élevé dans le groupe d'intervention par rapport au groupe contrôle à qui aucune question n’était posée.
57
D’autre part, il a été montré que les professionnels de santé formés sont plus efficaces que ceux qui n’ont pas suivi de formation adaptée (52). Ils parviennent à convaincre près de deux fois plus de patients dans la démarche de sevrage. De plus, les patients qu’ils suivent peuvent avoir entre 2 et 3 fois plus de chances de réussir leur sevrage à un an que les patients suivis par des professionnels non formés. Une autre étude réalisée en cabinet de médecine générale en 2003 à Reims (53) a montré que les médecins généralistes peuvent agir plus rapidement dans le parcours des fumeurs. En effet, ils prennent en charge des sevrages tabagiques environ 5 années plus tôt que dans les centres d’aide à l’arrêt. 4.2.
Présentation de brochures médicales
L’étude réalisée par le Docteur Chastang (51) montre que le domaine où les parents souhaitent le plus être informés concerne les conséquences du tabagisme passif sur la santé de l’enfant. Elle montre également que la brochure est le moyen d’information qui semble davantage les intéresser. Les fumeurs qui reçoivent des brochures d’informations au cabinet médical ont un peu plus de chance de s’arrêter de fumer que ceux qui n’en reçoivent pas. Ainsi, une campagne d’information peut être débutée en salle d’attente à l’aide de brochures médicales (54). En résumé, la brochure médicale parait être le moyen le plus apprécié par les patients pour diffuser des informations importantes sur la santé. Ces brochures peuvent être mises à disposition en salle d’attente, ou être distribuées par le médecin généraliste pour donner plus de poids à son discours afin de favoriser la compréhension des patients. D’autre part ces informations sur papier « restent », et permettent aux patients de les relire, contrairement à un discours oral seul.
58
5. Quand et comment le médecin traitant doit-il prévenir ses patients des risques d’asthme en cas de tabagisme ? 1) Toujours encourager la diminution et l’arrêt de la consommation de tabac en proposant une aide au sevrage avec un accompagnement et un suivi. 2) Informer les adolescents sur les risques liés au tabac afin de les empêcher de commencer à fumer. 3) Les parents doivent savoir que le simple fait de fumer va exposer leurs enfants au tabagisme passif, même en dehors de leur présence. 4) Rappeler ces risques aux deux parents lorsqu’il y a un désir de grossesse, ou lors d’une consultation s’il y a une grossesse en cours, ainsi qu’après l’accouchement. 5) Proposer à la femme enceinte une consultation dédiée aux risques du tabac en l’encourageant à venir avec son partenaire. Sensibiliser le conjoint en expliquant qu’il expose sa femme et son enfant s’il continue de fumer, et que ce discours est valable aussi pour lui. 6) Rappeler aux parents que leurs chances de réussir le sevrage tabagique sont accrues s’ils décident simultanément d’arrêter de fumer. 7) Anticiper et prévoir « l’après accouchement » avec les parents en les informant que les risques d’asthme persistent après l’accouchement en cas de tabagisme, et les encourager à ne pas reprendre leur consommation, s’ils ont diminué ou arrêté. 8) Leur présenter une brochure médicale sur le tabagisme passif qui sensibilise les conjoints, en rappelant les risques des différents types de courants tabagiques, notamment ceux des fumées « secondaires » et « tertiaires ». 9) Rappeler qu’à partir du moment où l’un des parents fume, l’enfant est exposé au tabagisme passif et a un risque majoré de déclarer un asthme du nourrisson. 10) En cas d’asthme du nourrisson avéré, il faut insister sur la plus grande difficulté à traiter l’asthme en cas de tabagisme passif et sur l’importance de l’éviction du tabagisme passif.
59
6. Réflexion sur les résultats obtenus Ces résultats nous font découvrir qu’une action préventive du médecin traitant auprès des parents, et en particulier des pères fumeurs, est à améliorer afin de protéger les jeunes enfants des effets du tabagisme passif. Plusieurs études à mener pourraient compléter les résultats de cette étude. Voici plusieurs exemples d’études à réaliser dans ce contexte : 1) une étude prospective chez des parents fumeurs consistant à mesurer l’évolution de la croissance fœtale au cours de la grossesse, le poids de naissance du nourrisson et enfin le dépistage d’un asthme du nourrisson et de l’enfant.
2) une étude comparative du poids de naissance de l’enfant avec l’apparition d’un asthme du nourrisson chez des parents fumeurs.
3) Une étude comparative des poids de naissance des enfants entre ceux dont les pères ont fumé pendant la grossesse et ceux qui n’ont pas fumé.
4) Une étude mesurant l’impact du tabagisme de parents fumant en dehors de la présence des enfants sur l’apparition d’un asthme de l’enfant.
60
V.
CONCLUSION
Le médecin généraliste n’informe pas assez ses patients sur les risques de développer un asthme chez leur enfant en cas de tabagisme. Il informe surtout les femmes enceintes pendant la grossesse, parce que c’est un moment privilégié pour aborder ce sujet. En effet, trop de parents exposent leurs enfants au tabagisme passif et méconnaissent son effet délétère sur leur santé. Beaucoup de pères fumeurs ne réduisent pas leur consommation pendant la grossesse. Ils rendent difficile l’arrêt du tabac chez leur conjointe enceinte et les exposent avec leur fœtus au tabagisme passif. Les risques d’asthme existent aussi après l’accouchement. Le discours anti-tabac du généraliste doit donc se prolonger dans le temps afin de préserver les enfants du risque d’asthme en cas de tabagisme parental. Cette prévention débute par l’information et l’éducation des parents. Le statut du médecin généraliste lui permet d’avoir un rôle préventif primordial auprès de sa patientèle. Il a d’autant plus de poids qu’il suit souvent toute la famille et peut initier ses patients à la prévention dès leur plus jeune âge. Cette prévention, même de courte durée pendant la consultation, a montré une efficacité en termes de sevrage tabagique, et elle est d’autant plus efficace qu’elle s’accompagne de présentation de brochures médicales. Beaucoup de parents pensent, à tort, que le tabagisme passif consiste uniquement à fumer en présence des enfants. L’information la plus importante à retenir et à communiquer aux parents avant, pendant et après la grossesse, est que le tabagisme passif ne se résume pas à fumer devant ses enfants, c’est fumer tout court ! En effet, le risque d’asthme du nourrisson est majoré à partir du moment où un des deux parents fume. Il sera donc d’autant plus difficile de traiter un enfant asthmatique s’il a un ou les deux parents fumeurs.
61
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65
Annexe 1: Questionnaire Questionnaire anonyme à remplir au cabinet médical par une maman ayant au moins un enfant âgé de moins de trois ans.
1. Fumez-vous actuellement ? Oui
Combien de cigarettes / jour ? Depuis combien de temps ?
Non
Avez-vous déjà fumé ?
années
Oui
Non
Si oui, pendant combien de temps ?
années
2. Actuellement, un des parents ou les deux fument-ils en présence des enfants? Oui
Non
Où ?
3. Avez-vous fumé pendant la grossesse de votre enfant ? La mère :
Oui
Combien de cigarettes / jour ?
Non Le père :
Oui
Combien de cigarettes / jour ?
Non
4. Votre enfant a-t-il été allaité ?
Oui
66
Non
5. Votre médecin généraliste vous a- t-il informé des risques plus élevés d’asthme de l’enfant en cas de tabagisme pendant la grossesse ? Oui
Non
6. Votre médecin généraliste vous a- t-il informé des risques plus élevés d’asthme de l’enfant en cas de tabagisme après la grossesse ? Oui
Non
7. Votre médecin généraliste vous a- t-il proposé spontanément une aide au sevrage tabagique ? Oui
Non
8. Votre médecin généraliste vous a- t-il présenté spontanément des brochures médicales dans le cadre d’une aide au sevrage tabagique ? Oui
Non
9. Pour les Fumeurs, cela vous a-t-il permis d’arrêter de fumer ? La mère :
Oui
Non
Le père :
Oui
Non
10. Pensez-vous que le médecin généraliste devrait le faire systématiquement ? Oui
Non
67
Annexe 2: Test de Fagerström
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Annexe 3 : Composition de la fumée de cigarette Principaux agents cancérogènes de la fumée de cigarette, leur quantité dans le courant primaire par cigarette ainsi que le ratio courant secondaire (CS)/courant primaire (CP).
Type de toxicité
Quantité dans le courant primaire par cigarette
Ratio CS/CP
Monoxyde de carbone
Toxique
26.8-61 mg
2.5-14.9
Sulfure de carbonyle
Toxique
2-3 mg
0.03-0.13
Benzène
Cancérogène
400-500 µg
8-10
Formaldéhyde
Cancérogène
1,500 µg
50
3-Vinylpyridine
Possiblement cancérogène
300-450 µg
24-34
Cyanide d’hydrogène
Toxique
14-110 g
0.06-0.4
Hydrazine
Cancérogène
90 ng
3
Oxydes d’azote
Toxique
500-2,000 µg
3.7-12.8
N-nitrosodimethylamine
Possiblement cancérogène
200-1,040 ng
20-130
N-nitrosopyrrolidine
Possiblement cancérogène
30-390 ng
6-120
Goudrons
Cancérogène
14-30 mg
1.1-15.7
Nicotine
Toxique
2.1-46 mg
1.3-21
Phénol
Promoteur
70-250 µg
1.3-3.0
Catéchol
Possiblement carcinogène
58-290 µg
0.67-12.8
o-Toluidine
Cancérogène
3 µg
18.7
2-Naphthylamine
Cancérogène
70 ng
39
4-Aminobiphényl
Cancérogène
140 ng
3.1
Benz(a)anthracène
Cancérogène
40-200 ng
2-4
Benzo(a)pyrène
Cancérogène
40-70 ng
2.5-20
Quinoléine
Cancérogène
15-20 µg
8-11
N-nitrosonomicotine
Possiblement cancérogène
0.15-1.7 µg
0.5-5.0
4-methyl-nitrosamine
Possiblement cancérogène
0.2-1.4 µg
1.0-22
N-nitrosodiethanolamine
Cancérogène
43 ng
1.2
Cadmium
Cancérogène
0.72 µg
7.2
Nickel
Cancérogène
0.2-2.5 µg
13-30
Polonium-210
Cancérogène
0.5-1.6 pCi
1.06-3.7
Phase gazeuse (60-75%)
Phase particulaire (25-40%)
Sources: DHHS [1989]; Hoffmann and Hecht [1989]
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RESUME Introduction Le risque de développer un asthme est plus élevé chez les enfants dont les parents ont fumé pendant la grossesse et après l’accouchement. Cette étude observationnelle avait pour but principal d’évaluer l’information donnée par le médecin généraliste aux parents sur les risques de développer un asthme chez leur enfant en cas de tabagisme parental. Il s’agissait ensuite d’évaluer la proposition d’aide au sevrage tabagique et la présentation de brochures aux parents par le médecin généraliste. Méthode 100 questionnaires ont été remplis par des mères d’enfants de moins de 3 ans lors d’une consultation de médecine générale dans deux cabinets du Val-de-Marne et deux de SeineSaint-Denis. Ces questionnaires, contenant 10 questions, ont été distribués de novembre 2011 à novembre 2012. Résultats Le médecin traitant informe davantage les patientes fumeuses que les non-fumeuses sur les risques de développement d’asthme en cas de tabagisme parental pendant la grossesse et après l’accouchement. Toutefois cette différence n’est pas significative (p = 0,3). Il propose peu d’aide au sevrage (10%) et présente peu de brochures médicales (5%). Cette étude montre également que pendant la grossesse le père fume près de deux fois plus de cigarettes que la mère, et que les enfants de parents fumeurs sont très peu allaités (5%). Enfin, de nombreux parents fumeurs exposent leur enfant au tabagisme passif, 17% d’entre eux fumant même directement en leur présence. Discussion-conclusion Ces résultats indiquent clairement que le statut du médecin généraliste lui permet de prévenir et d’informer au mieux les parents sur les risques du tabagisme passif. En effet, le simple fait de fumer expose l’enfant au tabagisme passif et majore chez lui le risque de développement d’asthme. D’autres études à réaliser sont proposées afin de renforcer ces résultats. Mots clés : Asthme chez l’enfant, risques pour la santé – communication, médecine générale, tabagisme passif, tabagisme – parents, tabagisme - thérapeutique, brochures - médecine. Titre en anglais : Evaluation of the information provided by the general practitioner to parents who smoke, about the risks for their children to develop asthma, and proposed help to smoking cessation. 70
