DEN AKUT KRITISK SYGE INFEKTIONSMEDICINSKE PATIENT
SEPSIS Jannik Helweg-Larsen Rigshospitalet Infektionsmedicinsk Afdeling 2013
Case 1: Traumecentret RH kl. 16 • • • • • • •
52 årig mand 3 dage tiltagende smerter i hø. Knæ + feber Smerteforpint BT 80/60 Laktat: 3.5 Creatinin: 250 Thrombocytter: 99
14. Marts Intensiv • • • • •
Streptokokker i blod Refraktært shock Nekrotiserende fasciit I dialyse Kl. 22: Hofte exartikulation
90 årig pensioneret læge • 1 døgn forpustet med hoste • Ingen feber eller kulderystelser. • Følt sig “forvirret” • Obj: BT: 98/65 mmHg, Puls: 70- pacerytme • RF: 32 • Temperatur: 36.7°C. • St.p: lette rhonchi basalt • Leu: 11, creatinin: 141
90 årig læge, dag 1-2 • Starter iv antibiotika, intensiv væske, ilt • Dag 2: • Respiratorisk forværring • Creatinin: 230 • Leukocytter: 23. • 1 døgn i ITA • Udskrevet dag + 9
Sepsis/SIRS definition Infektion
Bakteriæmi
SIRS
Inflammatorisk respons på mikroorganism er og/eller tilstedeværelse af disse i steril væv/væske
Tilstedevær else af levedygtige bakterier i blod
Mindst 2: Tp. > 38ºC eller < 36ºC HF > 90/min. RF > 20/min. eller PaCO2 < 4 kPa Leukocyttal > 12x109/l eller < 4x109/l
Sepsis
Svær sepsis
Infektion og Sepsis m/ SIRS organdysfunkti on, hypoperfusion (laktat acidose, oliguri og konfusion) og hypotension
Septisk shock
Vedvarende sepsis forårsaget hypotension, trods væskebeh., og tegn på hypoperfusion
SIRS: systemisk inflammationssyndrom
SIRS/Sepsis definitioner SIRS
Klinisk syndrom 2 af følgende : T >38oC eller <36oC HR >90 beats/min RF >20/min Leu >12,000/mm3 eller <4,000/mm3 eller >10% neu
Sepsis
SIRS + infektion
Svær Sepsis
Sepsis med organ svigt
Septisk Shock
Refraktær hypotension
SIRS = systemisk inflammatorisk respons syndrom
Parasit
Vira
Infektion Svampe
Svær Sepsis shock
SIRS
Sepsis Svær SIRS
Traume
Bakterie BSI
Adapted from SCCM ACCP Consensus Guidelines
Brandsår
Sepsis Definition 2012- (SIRS begrebet forladt) Infektion, dokumenteret eller mistænkt or nogle af følgende tegn:
• • • • •
Temp > 38.3 eller <36°C Puls > 90/min Tachypnø (RF> 20) Ændret bevidsthedstilstand Signifikant ødem eller positiv væske balance (> 20 mL/kg over 24 timer)
Sepsis 2012: Paraklinik • Hyperglycæmi (BS > 7.7 mmol/L) ved fravær af diabetes • Leukocytter > 12 eller < 4.0 • Neutrocytose • CRP signifikant forhøjet • Hæmodynamik • Hypotension (SBP < 90 mm Hg, MAP < 70 mm Hg, eller SBP fald > 40 mm Hg hos voksne)
Organsvigt- kriterier Hjerne: konfusion stigende til coma Kredsløb: hypotension, laktat acidose, pH < 7,3, base excess > -10. Lunger: Hypoxi , bilat. infiltrater. Koagulation: thrombocytter < 100 x 109/l, koag.faktor 2+7+10: < 0,6.
Nyrer: ATIN: kreatinin > 177 µmol/l eller fordobling hos kroniske nyresyge. Oliguri: diurese < 0,5 ml/kg/time eller < 30 ml/time Tarm: mucosa acidose: paralytisk ileus
Lever: bilirubin > 43 mikromol/l. Hud:Nedsat kapillær respons
Septisk shock
14
Svær SEPSIS PATOFYSIOLOGI
Microvaskulær dysfunktion
Inflammation Koagulation Fibrinolyse
Organ dysfunktion Hypoperfusion/hypoxia Væv hypoxi Microvaskulær thrombose Væv destruktion Endothelial dysfunktion
Kliniske tegn ved sepsis
CNS • • • • •
Konfusion Delir CT/MR: Normale fund EEG: uspecifikke abnormiteter Sene CNS problemer, især ved intensiv forløb: Delir, critical illness polyneuropathy og polymyopati.
Hvor hyppigt er bloddyrkning positiv ved sepsis? • 70% • 60% • 50% • 40%
• 30%
Fokus forskellig ved bakteriæmi og svær sepsis
Bakteriæmi Andet 4%
Skelet 1% I.v. 4% Hud 5%
Svær sepsis
Ukendt 12%
Andet Primær Bakt Lunger
HudBløddel
Urin 47%
UVI
G-I 7% Galde 9%
Abdomen
Respir 11% M. Arpi
Kumar et al Crit Care Med 2006:34;1589-96
Hyppigste bakterier • Gram-positive: – Pneumokokker, S. aureus, Streptokokker
• Gram-negative: – E.coli, Klebsiella, Pseudomonas
Percent of Patients with Abnormal Values
Systemisk værts respons ved infektion- ingen forskel på forskellige klasser af mikrober 100
Ren Gram Negativ Ren Gram Positiv Ren Svampe Dyrkningsnegativ
80 60 40 20 0
D-Dimer
Protein C
Prothrombin Time
IL-6
PROWESS STUDY- Causative microorganism classification–CEC adjudicated Baseline biomarker data from Study F1K-MC-EVAD
Svær sepsis incidens og mortalitet øges med alder 45 40
25
35
Mortality
20
30 25
15
20
10
15 10
Incidence
5
5
Angus Crit Care Med 29:1301, 2001
>8 5
10 -14 15 -19 20 -24 25 -29 30 -34 35 -39 40 -44 45 -49 50 -54 55 -59 60 -64 65 -69 70 -74 75 -79 80 -84
5-9
1-4
0
<1
0
Mortality %
Incidence per 100,000
30
Sammenligning med andre sygdomme Mortality of Severe Sepsis
Cases/100,000
Incidens af svær sepsis
AIDS* Colon Breast CHF† Severe Cancer§ Sepsis‡ †National
AIDS*
Breast AMI† Cancer§
Severe Sepsis‡
Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29(7):1303-1310.
EGDT Call for specialist support
CVP line
< 8mmHg
Crystalloid Colloid
>8 mmHg < 65 or <90 mmHg Vasoactive Drugs
MAP >65 & >90mmHg ScvO2
< 70%
Transfuse red cells until Hb > 10 g/dl YES
>70%
ScvO2 >70% NO
Goals Achieved
Inotropic agents
Rivers et al 2001, NEJM; 345, 1368-1377
263 patienter, randomiseret 1:1 Hospitals dødelighed: 31 % early goal-directed behandling 47 % standard behandling
(P=0.009)
NEJM 2001;345:1368-77
Betydning af “Early Goal-Directed Therapy” ved sepsis NNT to prevent 1 event (death) = 6-8
Mortality (%)
60 50
Standard therapy EGDT
40 30
20 10 0
In-hospital mortality (all patients)
28-day mortality
60-day mortality
Adapted from Table 3, page 1374, with permission from Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345:1368-1377
ANTIBAKTERIELT SPEKTRUM (effekt ”in-vitro” ved initialbehandling-angiver ikke valg ved kendt ætiologi, ENT=enterokokker, Staf=MSSA)
GRAM-POSITIVE
GRAM-NEGATIVE
Staf Pneu Strep Ent PENICILLIN AMPICILLIN DICLOXACIL PIPERA/TAZO
( )
CEFUROXIME CEFOTAXIME CEFTRIAXON CEFTAZIDIM AZTREONAM MEROPENEM
AMINOGLYKOSID CIPROFLOXACIN MAKROLID VANCOMYCIN METRONIDAZOL CLINDAMYCIN
IMI?
Diplo H.infl. E.coli Klebs Pse
ANAER
Community-Acquired Bloodstream Infection in Critically Ill Adult Patients Impact of Shock and Inappropriate Antibiotic Therapy on Survival
Vallés et al. Chest 2003
Hvorfor sepsis kampagner? Eli Lily + Surviving Sepsis Campaign
Svær sepsis ‘genoplivning’ Gør følgende inden for første 6 timer 1. 2. 3. 4.
Mål serum laktat Bloddyrk før indgift af antibiotika Giv bredspektret antibiotika inden for 3 (1) time Ved hypotension og/eller serum laktat > 4 mmol/L: a. Bolus krystalloid (20 mL/kg) b. Vasopressorer ved refraktær hypotension (MAP < 65 mmHg)
5. Ved fortsat refraktær hypotension (septic shock) og/eller laktat > 4 mmol/L: a. Central vene tryk (CVP) > 8 mmHg b. Central venøs iltmætning (ScvO2) > 70% or blandet venøs iltmætning (ScvO2) > 65%
Implement the 6-hour bundle. Available at: http://ssc.sccm.org/6hr_bundles.
1. BESTEM LAKTAT
Laktat • Øget produktion (anaerob glycolyse) – Vævs hypo-perfusion – Vævs dys-oxygenering
• Nedsat omsætning – Lever – Nyre
• <1 : normal • 1-2: bekymrende • >2 : skidt >4 : ekstremt skidt
Laktat både venøst og arterielt
Nguyen et al. Crit Care Med 2004
2. Diagnosticér • Bloddyrk før antibiotika • Bekræfter infektionen • Identifikation af patogenet • Resistensbestemmelse
→Korrekt antibiotika →Deeskalering af antibiotika
• Andet relevant materiale (luftvejssekret, spinalvæske, urin etc) • Billeddannende undersøgelser
3. BEHANDLE • Bredspektret antibiotika inden for 3 (1) time • Revurdér dagligt
• Fokus kontrol • Væske terapi • Vasopressorer
Diagnostiske vanskeligheder • Ikke alle patienter har klassisk SIRS • Særlige risikogrupper: dialyse, neutropeni, diabetes, alkoholisme, kathetre • Ældre (> 65 år) – Nedsat inflammatorisk respons – Ofte afebrile – Konfusion/delir hyppigt
Empirisk antibiotisk behandling ved ukendt fokus • Hvis systolisk BT < 90 mmHg – Meropenem 1g x 3 iv – Piperacillin/tazobactam 4g/0,5g x 3 dgl
• Hvis systolisk BT > 90 mmHg og samfundserhvervet infektion: – Cefuroxime 1500 mg x 3 dgl. +/- aminoglykosid – Hvis mistanke om abdominal fokus tillægges • Metronidazol 500 mg x 3 i.v.
Fokus kontrol • Kirurgisk intervention • Nekrotiserende fasciitis, cholangitis, peritonitis, tarminfarkt, purulent arthritis,
• Drænage • Abscesser (overfladiske og dybe)
• Fremmedlegemer • KAD, CVK, proteser, pacemakere etc.
• Benyt mindst invasive procedure
Væske indgift Øg hjerte slagvolume (og dermed cardiac output) via øget preloadFrank-Starling mechanism
Væske load Indgiv 30 ml/kg NaCl Så hurtig som muligt (evt.+ trykpose) Bliv ved sygesengen
Renal Blood Flow & Urine Output
In health, kidneys autoregulate, so UO is independent of BP over a wide range
In sepsis, this is lost and UO will fall as BP falls
Urin monitorering Mål timediurese- dvs: KAD Direkte mål for glomerulær filtrations rate (GFR) Nyre modtager 1/5 af cardiac output 0.5 ml/kg/time > 40 ml/time for standard voksen
Perfusions markører • Kliniske tegn – Varm hud, bevidsthedplan normal – Hæmodynamiske værdier – CVP
• Paraklinisk: – Serum Lactat – ScvO2
ScvO2 Blandet venøs saturation: Måles via longline/CVK
• Balancen mellem oxygen tilskud og forbrug (VO2) • Ficks princip • ScvO2 = SaO2 - VO2 CO • Mål > 70%
Hvilken væske? • Svær sepsis og septisk shock • Knap 800 patienter i intensiv terapi i Danmark, Norge, Finland & Island • Randomiseret 1:1 til Ringer-laktat eller HES 140/Ringer-laktat • Ca. 17% overdødelighed (90 dage) ved HES140
Perner et al. NEJM 2012
Væske- og vasopressor terapi Infusionsvæske: NaCl isot. 1500-? ml
Bolus (1500ml) over 30 min.
Dopamin Dobutamin Noradrenalin
MAP 00/
CO 0/
CVP: 8-12 mmHg MAP 65 mmHg scvO2> 70% Urin output 0.5 ml/kg/time (30 ml/t) Laktat
SVR 0-
_
< 3 timer: MÅL • • • •
Mål BT+ Laktat via A-punktur Bloddyrk Giv antibiotika Giv 30 ml/kg NaCl ved hypotension eller Laktat> 4.0
Behandlingsmål ved svær sepsis
Systolisk BT > 90 mmHg Timediurese > 0,5 ml/kg/time P-laktat < 2 mmol/l paO2 > 9,0 kPa Iltmætning > 92%
Anden understøttende behandling • DVT profylakse ved svær sepsis • Ulcus profylakse hos risiko patienter • Opstart oral/enteral ernæring < 48 timer efter sepsis diagnose • BS< 10 mmol • Blod transfusion ( hjerte-lunge raske) kun ved Hb< 4.5-5.0 mmol • Trombocyt-transfusions grænse: < 10-20
Identifikation af sepsis patienter
Akutte patienter
Semi-intensiv afd.
Modtage afsnit
Intensiv afd.
Effekt mål: 1. Systolisk BT > 90 mmHg 2. Timediurese > 0,5 ml/kg/time 3. Normalisering af metabolisk acidose (BE -2 til +2) 4. Laktat < 2,0 mmol/l 5. PaO2 > 9 kPa, saturation >92 %
Systolisk BT < 90 mmHg Laktat > 4 mmol/l
1.Volumen terapi 2. Antibiotika behandling 3. Udredning af fokus
tid
timer
Intensiv afdeling skal kontaktes med henblik på vurdering af patienten hvis patientens kliniske tilstand forværres ved faldende PaO2 ved faldende pH/ stigende laktat hvis ovenstående effekt mål ikke er nået indenfor de første 2 til 4 timer
Court Pedersen, Odense
Apps
http://cme.stanford.edu/septris/ga me/SepsisTetris.html
