DOCTORAT DE MÉDECINE

UNIVERSITÉ PARIS VII – DENIS-DIDEROT FACULTÉ DE MÉDECINE XAVIER-BICHAT Année 2005

THESE

N°

POUR LE

DOCTORAT DE MÉDECINE (Diplôme d’État) Par

Anne FILLOL GHAZI Née le 23 juillet 1967 à Neuilly-sur-Seine

Présentée et soutenue publiquement le 18 mai 2005

MÉDECINS GÉNÉRALISTES ET CONSOMMATEURS EXCESSIFS D’ALCOOL ÉTUDE DES PERCEPTIONS DES MÉDECINS GÉNÉRALISTES AU MOYEN D’UN QUESTIONNAIRE POSTAL

Président de thèse : M. François GOUPY, Professeur Directeur de thèse : M. Philippe MICHAUD, Docteur en médecine

REMERCIEMENTS

Au Professeur François GOUPY qui m’a fait l’honneur de présider cette thèse.

Au Docteur Philippe MICHAUD, mon directeur de thèse, qui a su diriger mon travail avec rigueur, justesse et pertinence. Il a su m’encourager et se monter d’une grande patience. Sa fermeté et son exigence m’ont également aidée à avancer, et à finir ce travail. Je lui exprime mes sincères remerciements pour le temps qu’il a su me consacrer, et surtout pour ce beau sujet de thèse.

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Au Docteur Anne GIRES, médecin statisticien, attachée dans l’unité de santé publique de l’Hôtel-dieu. Je la remercie pour son aide précieuse dans l’analyse des résultats.

Au Docteur Jean-Claude BOUIX, médecin généraliste alcoologue. Je le remercie de m’avoir initiée à l’alcoologie lors de mon stage dans son cabinet, et de m’avoir fait prendre conscience du rôle important que pouvaient jouer les médecins généralistes dans la prévention des consommateurs excessifs d’alcool.

Au Docteur Philippe BATEL, chef de l’unité de traitement ambulatoire en addictologie à l’hôpital Beaujon. Je le remercie de m’avoir fait confiance, et de m’avoir offert la possibilité d’avoir mon premier rôle actif en alcoologie.

Au Docteur Victor DEUTSCH, maître de conférence à l’université PARIS-SUD 11, Faculté des sciences d’Orsay. Après avoir évalué mon travail durant une année, il a su m’orienter vers les études médicales dans lesquelles je me suis épanouie. Sans son soutien, je n’aurais jamais eu la prétention de m’inscrire à la faculté de médecine.

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Mes remerciements vont enfin aux médecins généralistes de Cergy-Pontoise, Evry, SaintQuentin en Yvelines, Marne La Vallée et Melun-Sénart, qui ont accepté de participer à cette étude, et à tous ceux qui sont malades de l’alcool ; pour que nous sachions être toujours plus attentifs à leurs souffrances et à leurs attentes.

Cette thèse est dédiée à Sara. Traitée en même temps que ma fille Maya, Elle nous a quitté le 8 mars 2004. Pas un jour ne passe sans que je ne pense à elle. 4

PLAN INTRODUCTION 1. GENERALITES 1 .1 Définitions 1.1.1 abstinent 1.1.2 alcoolique 1.1.3 alcoolisme 1.1.4 alcoolodépendance 1.1.5 alcoolopathies 1.1.6 boissons alcooliques 1.1.7 boissons alcoolisées 1.1.8 consommateur à faible risque et seuil de risque 1.1.9 consommateur à problèmes 1.1.10 consommateurs excessifs 1.1.11 mésusage 1.1.12 le verre standard 1.1.13 syndrome de sevrage 1.1.14 tableau des termes utilisés en fonction des auteurs 1.2 La consommation 1.2.1 Évolution de la consommation 1.2.2 Seuils de risque pour la consommation d'alcool 1.2.2.1 alcoolisation aiguë 1.2.2.2 alcoolisation chronique 1.3 Epidémiologie de la consommation d'alcool et de ses répercussions 1.3.1 Prévalence des conduites d’alcoolisation en fonction du sexe 1.3.2 Prévalence des risques et maladies liés à l'alcool en fonction de la consommation 1.3.3 Prévalence des risques et maladies liés à l'alcool en fonction de la nature de l'acte pratiqué par le médecin généraliste 1.4 Morbidité et mortalité 1.4.1 Méthode de recueil des donnés 1.4.1.1 mortalité 1.4.1.2 morbidité 1.4.2 Mortalité par consommation d'alcool 1.4.2.1 généralités 1.4.2.2 mortalité et consommation excessive 1.4.2.3 mortalité et alcoolodépendance 1.4.3 Consommation d'alcool et morbidité 1.4.3.1 alcoolisation chronique et morbidité 1.4.3.2 alcoolisation aiguë et morbidité 1.4.4 Effet de l'alcool sur la mortalité cardiovasculaire 1.5 Coût de l' « alcoolisme » 5

1.5.1 dépenses hospitalières 1.5.1.1 hôpitaux généraux 1.5.1.2 hôpitaux psychiatriques 1.5.2 Dépenses des dispositifs spécialisés 1.5.3 Coût en milieu professionnel 1.5.4 Dépenses de la sécurité sociale 1.5.5 Dépenses pour la sécurité routière et urbaine 1.6 Repérage des buveurs excessifs 1.6.1 L’entretien médical 1.6.1.1 Signes fonctionnels 1.6.1.1.1 Troubles sociaux 1.6.1.1.2 Troubles psychiques et comportementaux 1.6.1.1.3 Plaintes somatiques 1.6.1.2 Evaluation de la consommation déclarée d’alcool (CDA) 1.6.1.3 Entretien à l’occasion d’un bilan 1.6.1.4 Utilisation d’un questionnaire 1.6.2 Signes cliniques 1.6.3 Signes biologiques 1.6.3.1 Volume globulaire moyen (VGM) 1.6.3.2 Gamma-Glutamyl-Transférase (GGT) 1.6.3.3 Association GGT-VGM 1.6.3.4 Triglycéridémie 1.6.3.5 Transferrine désialylée (CDT : Carbohydrate deficient transferin) 1.6.3.6 ASAT d’origine mitochondriale 1.6.3.7 Conclusion sur les marqueurs biologiques 2. PROBLEMATIQUE 3. L'ENQUETE MEDECINS 3.1 Objectifs 3.2 Matériel 3.2.1 Questionnaire 3.2.2 Population cible 3.2.2.1 Premier groupe 3.2.2.2 Second groupe 3.2.2.3 Données socio-économiques de ces deux populations 3.3 Méthode 3.3.1 Généralité 3.3.2 Premier groupe 3.3.3 Second groupe 3.4 Analyse 3.4.1 Construction des scores 3.4.1.1 Score d'intérêt pour l'alcool (question 6) 3.4.1.2 Score d'intervention (question 7) 3.4.1.3 Score de savoir (questions 9 à 24) 3.4.1.4 Score de résistance (question 36) 3.4.1.5 Score FACE ou usage (questions 43 à 47) 6

3.4.2 Tris à plat et comparaison géographique entre les quatre sites et MelunSénart (selon la question 4) 3.4.2.1 Données sociodémographiques (questions 1 à 5) 3.4.2.2 Attitudes professionnelles (questions 6, 7, 9 à 24) 3.4.2.3 Ressentis (questions 8, 26, 27, 29, et 30) 3.4.2.4 Besoins d’information et de formation 3.4.2.5 Représentations des rôles des différentes instances de soins (question 28) 3.4.2.6 Place de l'alcool dans la clientèle et connaissance des réseaux de soins (questions 31 à 35 et questions 37 et 38) 3.4.2.7 Barrières perçues (question 36) 3.4.2.8 Perceptions sur la politique de santé (questions 39 à 42) 3.4.2.9 Usage de l'alcool par les médecins (questions 43 à 47) 3.4.3 Création de variables, et tris croisés 3.4.4 Tests utilisés 4. RESULTATS 4.1 Caractéristiques générales 4.2 Tris à plat 4.2.1 Données sociodémographiques (questions 1à 5) 4.2.2 Attitudes professionnelles (avec score d'intérêt pour l'alcool et distribution) (question 6) 4.2.3 Attitudes d'intervention (avec score d'intervention et distribution) (question 7) 4.2.4 Savoir (avec score de savoir et distribution) (questions 9 à 24) 4.2.5 Ressentis (pour les questions 8, 26, 27, 29, et 30) 4.2.6 Représentations des rôles des différentes instances de soins (question 28) 4.2.7 Place de l'alcool dans la clientèle et connaissance des réseaux de soins (questions 31 à 35 et questions 37 et 38) 4.2.8 Barrières (avec score de résistance et distribution) (question 36) 4.2.9 Politique de santé (questions 39 à 42) 4.2.10 Usage de l'alcool par les médecins (avec score FACE) (questions 43 à 48) 4.2.11 Réponses libres (questions 49 et 50) 4.3 Tris croisés 4.3.1 Analyse par sexe - Score d'intérêt - Score d'intervention - Score de savoir - Score de résistance - Usage de l'alcool 4.3.2 Analyse par ancienneté - Score d'intérêt - Score d'intervention 7

- Score de savoir - Score de résistance - Usage de l'alcool 4.3.3 Analyse par l’activité addictologique - Score d'intérêt - Score d'intervention - Score de savoir - Score de résistance - Usage de l'alcool 4.3.4 Analyse en fonction du score FACE - Score d'intérêt - Score d'intervention - Score de savoir - Score de résistance 4.4 Corrélation entre les scores 5. DISCUSSION 5.1 Rappel de nos questions initiales 5.2 Validité des données 5.2.1 Ecarts au protocole 5.2.2 Compréhension des questions 5.2.3 Qualité des données 5.2.3.1 Biais 5.2.3.1.1 Biais de sélection 5.2.3.1.2 Biais de représentativité 5.2.3.1.3 Biais du aux valeurs manquantes 5.2.3.2 Sincérité des réponses 5.2.4 Représentativité des échantillons 5.3 Validité des résultats 5.3.1 Discussion générale sur les résultats 5.3.1.1 Impression globale sur les résultats 5.3.1.2 Les résultats nous permettent-ils de répondre à nos questions initiales? 5.3.2 Comparaison des deux sites 5.4 Nos données sont-elles comparables aux données de la littérature? 6. CONCLUSION BIBLIOGRAPHIE ANNEXES

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INTRODUCTION Ce travail s'inscrit dans le cadre général du projet de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) visant à réduire les dommages liés à la consommation dangereuse d'alcool. L'équipe de "Boire moins c'est mieux" (BMCM) s'est constituée au sein de l'Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie (ANPAA) pour promouvoir en France, en lien avec l'OMS, le repérage précoce, en médecine générale, des consommateurs d'alcool à risque et l'intervention brève (c'est-à-dire le conseil et l'accompagnement du consommateur en vue de la réduction de sa consommation d'alcool en dessous des seuils de risque). BMCM est principalement financé par l'Assurance maladie, le Ministère de la santé, la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie (MILDT), le Conseil régional d' Île-de-France, la Ligue nationale contre le cancer, l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES), ainsi que d'autres partenaires. Le programme de BMCM, qui a surtout concerné pendant la période initiale la région Île-deFrance, vise, à plus long terme, à la dissémination nationale du repérage précoce et de l'intervention brève. Cette thèse, portée par BMCM, a pour objet l'étude, au moyen d'un questionnaire postal, des perceptions et des attitudes des médecins généralistes de la région Île-de-France face aux consommateurs excessifs d'alcool, dans le but de mieux cerner les difficultés qu'ils rencontrent dans leur pratique quotidienne. L'objectif final est d'apporter aux médecins généralistes des informations utilisables au sujet du dépistage et de la prise en charge des consommateurs excessifs d'alcool, grâce à des formations au repérage précoce et à l'intervention brève, organisées par l'équipe de BMCM. A plus long terme, le but sera d'étendre cette pratique à l'ensemble du territoire français afin d'obtenir une meilleure prévention secondaire, et de réduire ainsi le "risque alcool" dans un pays où la consommation d'alcool est à l'origine d'une mortalité évitable notable. L'enquête auprès des médecins généralistes de plusieurs villes nouvelles d’Île-de-France a été réalisée de novembre 2002 à décembre 2003. Elle a comporté deux vagues distinctes d'envoi postal d'un même questionnaire, afin de comparer les réponses avant et après l'action de BMCM. La présente thèse expose l'analyse de la première vague de l’enquête qui s'est déroulée de novembre 2002 à septembre 2003 auprès des médecins généralistes avant toute proposition de formation par BMCM. Les réponses des questionnaires ont été traitées statistiquement par l'équipe de l'unité de santé publique et d'information médicale de l'Hôtel-Dieu, Université Paris-IV. Nos correspondants dans cette équipe ont été le Professeur François Goupy (responsable de cette unité), et le Dr Anne Gires.

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1. GENERALITES 1.1

DEFINITIONS

Le vocabulaire utilisé en alcoologie cherche la précision et nécessite une brève explication avant d'approfondir le sujet. Les termes sont définis par ordre alphabétique: 1.1.1 Abstinent Personne qui s'abstient de toute boisson alcoolique (RUEFF, 1995). 1.1.1.1 Abstinent primaire : personne n'ayant jamais consommé d'alcool. 1.1.1.2 Abstinent secondaire : personne ayant interrompu sa consommation d'alcool (généralement pour des raisons liées à sa santé). 1.1.2 Alcoolique Pour les alcoologues, sujet alcoolodépendant et/ou atteint d'alcoolopathie (HCEIA, 1990). On préfère aujourd’hui pour les personnes le terme alcoolodépendant(e). 1.1.3 Alcoolisme En raison des ambiguïtés et des ambivalences de ce terme, le Haut comité d'étude et d'information sur l'alcoolisme (HCEIA) privilégie la notion d'alcoolodépendance, en conformité avec l'OMS, qui ne parle plus d'alcoolisme, mais de syndrome de dépendance alcoolique (RUEFF, 1995). 1.1.4 Alcoolodépendance Sujétion à la prise de boissons alcooliques, ou alcoolisées, dont la suppression engendre un malaise psychique et/ou des troubles physiques. Les sujets alcoolodépendants présentent donc une conduite d'alcoolisation caractérisée par une perte de la maîtrise de leur consommation. 1.1.4.1 La dépendance physique : étant un état d'adaptation tel qu'apparaissent des troubles physiques intenses lorsque la consommation d'éthanol est suspendue. Ces troubles constituent le syndrome de sevrage. 1.1.4.2 La dépendance psychologique ou psychique : étant un état caractérisé par le désir irrépressible de renouveler la prise d'éthanol sans qu'apparaisse un syndrome de sevrage en cas de cessation de la prise. La dépendance psychique peut exister sans dépendance physique. (RUEFF, 1996). L'usage avec dépendance ne se définit donc ni par rapport à des seuils de consommation, ni par l'existence de dommages induits ; et dans sa définition on ne retrouve pas de critère impliquant que la consommation soit quotidienne. 1.1.5 Alcoolopathies Etats pathologiques liés à une consommation d'alcool (HCEIA, 1987). 1.1.6 Boissons alcooliques Boissons fermentées contenant naturellement de l'éthanol (par exemple : le vin, la bière, le cidre, etc. ...) ou boissons distillées (par exemple : eau de vie, cognac, whisky) (RUEFF, 1995).

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1.1.7 Boissons alcoolisées Boissons ne contenant habituellement pas d'éthanol, mais dans lesquelles de l'éthanol a été ajouté (par exemple : café arrosé, thé au rhum, Coca-Cola® additionné de whisky, « alcopops » ou « premix », etc...) (RUEFF, 1995). 1.1.8 Consommateur à faible risque et seuil de risque Le consommateur à faible risque est une personne dont la consommation d'éthanol, qu'elle soit occasionnelle ou quotidienne, reste modérée, n'entraînant pas, en principe, de risque d'évolution vers l'alcoolodépendance ou vers un retentissement viscéral (RUEFF, 1995). Selon l'OMS, il existe des seuils (appelé « seuils de risque ») à ne pas dépasser pour être considéré comme consommateur à faible risque : • Pas plus de 4 verres standard en une seule occasion (un dîner, une soirée...), • Pas plus de 14 verres standard par semaine pour les femmes (soit 2 verres par jour en moyenne), • Pas plus de 21 verres standard par semaine pour les hommes (soit 3 verres par jour en moyenne). Cependant, une récente expertise collective de l'INSERM a conclu à l'existence de preuves concordantes d'une augmentation de la mortalité prématurée au-dessus de 20g/j pour les deux sexes (CFES, 2000). Lorsque ces seuils de consommation d'alcool sont dépassés, on parle alors de "consommation à risque". Il s'agit alors de consommateurs de boissons contenant de l'éthanol qui, en raison de leur propre vulnérabilité ou de l'importance de la quantité d'éthanol consommée, s'exposent à un risque accru de survenue de dommages (ou d'alcoolopathies) somatiques ou sociaux. Au dessus de ces seuils, le risque relatif de décès prématuré augmente significativement. La consommation d'éthanol des consommateurs à risque est le plus souvent quantitativement élevée et risque d'induire soit une alcoolodépendance, soit des complications organiques, soit les deux. Cependant, même si le seuil de risque n'est pas dépassé, il peut exister un risque réel dans certaines situations (par exemple lors de la grossesse, lors de la conduite automobile, lors de maladies concomitantes comme les hépatites virales, chez l'enfant, etc...). Il n'est pas possible de définir un niveau de consommation d'éthanol qui soit sans danger. Une inégalité des groupes ethniques, des sexes, et des individus devant l'éthanol est maintenant démontrée. Outre la quantité ingérée, la vulnérabilité propre à chacun est vraisemblablement modulée par un facteur génétique. Ainsi la vulnérabilité somatique vis-à-vis de l'alcool est plus élevée chez les femmes. Le cas a été démontré pour la cirrhose : en effet, dans un groupe d’individus des deux sexes ayant le même âge et chez qui a été diagnostiqué une cirrhose, l’étude du groupe des femmes montre qu’elles ont débuté leur consommation plus tard que les hommes, qu’elles ont eu une consommation quotidienne déclarée moindre que celle des hommes, et que, finalement, elles ont eu une consommation totale significativement moindre que celle des hommes (RUEFF, 1995). Pour les femmes en France, il a été montré qu’à partir de 20 grammes d'alcool par jour (c’està-dire de 2 verres par jour), le risque relatif de cirrhose alcoolique ascitique augmente (PEQUIGNOT, 1978).

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1.1.9 Consommateur à problèmes (et usage nocif) Consommateur dont l'alcoolisation entraîne l'existence d'au moins un retentissement néfaste (clinique, biologique, psychique, relationnel, judiciaire, sanitaire ou social) en l'absence de dépendance psychique ou physique à l'alcool (BATEL, 2002). 1.1.10 Consommateurs excessifs Cette population correspond au regroupement des consommateurs à risque et des consommateurs à problèmes. Ce groupe peut tirer un réel bénéfice d'une réduction de sa consommation d'alcool, et est, a priori, plus à même de le faire que le groupe des alcoolodépendants (MICHAUD, 2003) 1.1.11 Mésusage Consommation à risque ou à problème, sans conséquence visible sur la santé. 1.1.12 Verre standard Le "verre standard" est l'unité de référence servant de base à la quantification de la consommation d'alcool. La concentration de l'alcool contenu dans une boisson est exprimée en degré, c’est-à-dire en concentration volume sur volume, ce dont on peut tirer, connaissant la densité de l'alcool (0,8), la concentration en gramme. A titre d'exemple, un litre de vin à 12° contient 120 ml d'alcool, ce qui correspond à 0,8 x 120 soit 96 g d'alcool pur. En pratique, les différentes consommations servies dans les débits de boissons (un ballon de vin, un demi de bière, une coupe de champagne, un verre d'apéritif, un verre de digestif...) contiennent environ 10 g d'alcool, du fait des différents volumes servis ; c'est ce qu'on appelle un "verre standard" (RUEFF, 1989). Un verre standard représente une de ces boissons (figure 1)

7 cl d’apéritif à 18°

2,5 cl de digestif à 45°

10 cl de champagne à 12°

25 cl de cidre « sec » à 5°

2,5 cl de whisky à 45°

2,5 cl de pastis à 45°

25 cl de bière à 5°

10 cl de vin rouge ou blanc à 12°

Quand on se sert un verre d'alcool chez soi, on verse généralement une quantité de boisson plus importante qu'un verre standard. Il peut donc être intéressant de connaître le nombre de verres standard contenus dans chaque bouteille (1 verre dans une bouteille de 25 cl de bière ordinaire, 1,5 verre dans une canette de bière à 5° de 33cl, 4 verres dans une "8°6", 7 verres dans une bouteille de 75 cl de vin ou de champagne, 12 verres pour 75 cl de porto, 22 verres dans une bouteille de 70 cl de whisky ou de cognac, 25 verres pour 70 cl de pastis, etc.). 1.1.13 Syndrome de sevrage Ensemble des signes pathologiques survenant à la suite de l'arrêt de l'alcoolisation chez un sujet ayant une alcoolodépendance physique. Ces signes pathologiques regroupent : sensation de malaise général avec anxiété, tremblements, sueurs, tachycardie, nausées, vomissements, etc. et peuvent aller jusqu'à la crise convulsive généralisée ou au delirium tremens (qui associe : HTA, trémulations, tachycardie, fièvre, hyperglycémie, hypokaliémie, hallucinations visuels auditifs ou tactiles, confusion mentale, et une désorientation temporospatiale) (RUEFF, 1995). L'alcool est le seul produit psychotrope dont le sevrage peut être mortel.

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1.1.14 Tableau 1 : Termes utilisés en fonction des auteurs

RECOMMANDATIONS DE LA SOCIETE FRANCAISE D’ALCOOLOGIE (SFA)

Mésusage

TERMES UTILISES DANS CETTE THESE

Mésusage avec dépendance

Dépendance physique et/ou Dépendance psychique

Mésusage sans dépendance

Usage nocif

Dépendance physique et/ou Dépendance psychique Consommation à problème

Usage à risque

Consommation à risque

Usage Non-usage

Dépendance

Bernard RUEFF les regroupe en « malades de l’alcool »

Consommation excessive

Consommation à faible risque Abstinence

1.2 LA CONSOMMATION 1.2.1 Evolution de la consommation Toutes générations confondues, la proportion de buveurs quotidiens d'alcool en France est en baisse quasi constante depuis plus de vingt ans. En effet, 22,6 % des adultes consommaient quotidiennement de l'alcool en 1995, contre 20,3 % en 1999 (OFDT, 2002). Depuis la fin des années 1950, la tendance, en France, est à la diminution des quantités moyennes d'alcool consommées par habitant : 17,3 litres d'alcool pur par habitant en 1965, contre 15,7 litres en 1970, et 10,7 litres en 1999. (Ces chiffres correspondent à une moyenne calculée à partir des chiffres de vente d'alcool) (WORLD DRINK TRENDS, 2000). Cette baisse est essentiellement expliquée, en France, par une forte diminution de la consommation quotidienne de vin. La consommation d'alcools forts, quant à elle, est restée stable. Jusqu’à la fin des années soixante il était dans la norme de boire des boissons alcoolisées pendant le repas (essentiellement du vin, ou bien de la bière dans le Nord et l’Est, ou du cidre dans l’Ouest) ; alors qu’actuellement ce comportement correspond à une minorité faite principalement des plus âgés, des ouvriers d’industrie et des paysans. De nos jours la majorité de la population consommatrice d’alcool a adopté ce que l’on appelle en France le « modèle anglo-saxon », ce qui explique la baisse rapide de la consommation globale moyenne d’alcool, le déclin de la consommation du vin, et l’augmentation de la consommation de spiritueux et de bière.

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Cependant, en France, l'alcool majoritairement consommé reste le vin (produit qui représentait encore environ 61 % du volume d'alcool pur consommé en 1998) et dans une moindre proportion, les spiritueux (19 %) et la bière (17 %) (OFDT, 2002). Toutefois le mode de consommation du vin a évolué entre 1970 et 1995. En effet, alors que la consommation de vins supérieurs (appellation d'origine contrôlée) et de vins de qualité supérieure a doublé durant cette période, celle des autres vins (vins de table et vins de pays) a été divisée par plus de deux. Malgré cette régression continue, la consommation d'alcool en France reste une des plus importantes d'Europe, puisqu'elle se situe au quatrième rang derrière le Luxembourg, le Portugal et l'Irlande. De plus elle touche les jeunes de plus en plus tôt : l'expérimentation de l'alcool à l'âge de 16 ans est passée de 81 % à 86 % entre 1995 et 1999 pour les garçons, et de 79 à 85 % pour les filles. 1.2.2 Seuils de risque pour la consommation d'alcool 1.2.2.1 L'alcoolisation aiguë, même avec ivresse occasionnelle n'est pas illicite. Pour la quantifier, on utilise, non pas la quantité consommée, mais la conséquence de celle-ci : l'alcoolémie. En France, la conduite d'un véhicule avec une alcoolémie égale ou supérieure à 0,5 g/l est sanctionnée par une contravention (et supérieure à 0,8 g/l elle est considérée comme un délit) ; à ce taux, le conducteur peut déjà présenter de sérieuses perturbations de la vision, de l'estimation des distances, de la rapidité des réflexes, de l'équilibre, du contrôle des gestes, et des décisions à prendre. L’OMS recommande de ne pas boire plus de quatre verres par occasion. 1.2.2.2 En ce qui concerne la consommation chronique d'alcool, une alcoolisation ne dépassant pas 20 g par jour pour une femme (soit deux verres d’alcool pur de 10g par jour, ou 14 verres par semaine) et 40 g par jour pour un homme (soit 4 verres par jour, ou 28 verres par semaine) était considéré comme étant à faible risque jusque dans les années quatre-vingts (TURNER, 1977). Mais une récente expertise collective de l’INSERM (INSERM, 2001) a conclu à l’existence de preuves concordantes d’une augmentation de la mortalité prématurée au-dessus de 20g/j pour les deux sexes, obligeant à un réexamen des messages de prévention. Ces « seuils de risque » nouvellement admis sont souvent perçus en France comme très bas et correspondent à 3 verres par jour chez l’homme (soit 30g/j), ou deux chez la femme (soit 20g/j), alors que la consommation moyenne en France est supérieure à 2 verres par adulte et par jour. Toutefois, comme nous le disions précédemment, une proportion de consommateurs à faible risque peut subir un accident, et/ou l'installation insidieuse d'une alcoolodépendance, voire le développement d'une maladie somatique sévère en rapport ou non avec des facteurs de risques individuels. Par exemple, plusieurs études (LONGNECKER, 1988 et 1994) ont montré une augmentation linéaire du risque d'apparition d'un cancer du sein en fonction de la consommation déclarée d'alcool. En effet, le risque d'apparition d'un cancer du sein augmente de 10 % entre l'abstinence et une consommation de 10 g par jour (soit un verre standard par jour), et ce risque augmente de 10 % à chaque fois que la consommation moyenne croît de 10 g par jour (ce qui donne 20 % de risque pour 2 verres par jour, etc.), alors que l’on est encore dans la zone de consommation dite « à faible risque » (INSERM, 2001). La tâche du médecin généraliste est donc de repérer précocement les consommateurs d'alcool, même s'il font partie du groupe dont la consommation est considérée comme à "faible risque", de les avertir du danger potentiel qu'ils encourent, et de leur conseiller une diminution de leur consommation voire une abstinence (PEQUIGNOT, 1975).

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On se souviendra cependant que malgré ces définitions bien établies, la limite entre la consommation à faible risque (ou "anodine") et la consommation excessive d'alcool est variable d'une personne à l'autre, en fonction de ses facteurs de risque individuels. 1.3 EPIDEMIOLOGIE DE LA CONSOMMATION D'ALCOOL ET DE SES REPERCUSSIONS Ce chapitre va nous permettre de développer l'étude de certaines prévalences (définition de la prévalence dans le glossaire). 1.3.1 Prévalence des conduites d’alcoolisation en fonction du sexe Les hommes sont presque trois fois plus concernés par un risque ou une maladie liée à l’alcool que les femmes (29,5 % des hommes consultant en médecine générale contre 11,1 % des femmes) (p<0,001) (HUAS, 1993). L'alcoolodépendance, quant à elle, est retrouvée six fois plus souvent chez les hommes que chez les femmes en consultation de médecine générale (12,8 % des hommes pour 2,2 % des femmes) (HUAS, 1993). En ce qui concerne le nombre de consommateurs excessifs d'alcool consultant en France en médecine générale, les chiffres varient en fonction des différentes études, et des critères usités selon les années : en 1988, la limite admise pour être considéré comme consommateur excessif était plus de 4 verres/jour pour un homme et plus de 2 verres/jour pour une femme ; alors qu’en 2000, les chiffres étaient revus à la baisse pour un homme : plus de 3 verres/jour). Cependant, malgré ces différences, une nette supériorité masculine est toujours constatée : les consommateurs excessifs représentent 5,9 % des hommes et 2,7 % des femmes dans l'étude de 1991, (les critères retenus étant « au moins 28 verres par semaine » pour les hommes et 14 verres pour les femmes) (HUAS et coll., 1993), et 7,3 % des hommes et 5,7 % des femmes dans l'étude de 2002 (les critères retenus étant au moins 21 verres par semaine pour les hommes et 14 verres pour les femmes) (ARFAOUI, 2004). Il ne semble donc pas désuet de sensibiliser les médecins traitants à aborder le sujet de l'alcool avec leurs patients, même s'ils les soignent depuis longtemps et si les patients ne présentent aucun signe évocateur d'une consommation anormale d'alcool. Cette prévalence élevée de consommateurs excessifs parmi les consultants masculins doit éveiller l’attention de tous les médecins généralistes sur l’influence de l’alcool, évidente ou cachée, dans la pathologie au quotidien. Ils sont en première ligne pour le dépistage et probablement pour la prévention des complications physiques et sociales de cette prise de risque souvent ignorée par les buveurs excessifs euxmêmes. Quand à l'abstinence, elle concerne en France environ 10 % des hommes adultes consultant en médecine générale et 20 % des femmes. Parmi eux les abstinents de seconde intention représentent 4,1 % des hommes et 1,4 % des femmes (HUAS, 1993), et seulement 2,3 % des Français de 20 à 75 ans déclarent n’avoir jamais bu ne serait-ce qu’une seule fois de boissons alcoolisées (CFES, sept 2000). Sur l’ensemble de la population française l’abstinence concerne environ 30 % des individus tous âges confondus, mais seulement 15 % des adultes. Le niveau social ainsi que l’âge de la population est également à l’origine de variation notable dans le mode de consommation (les ouvriers-employés sont de plus grands consommateurs que les cadres supérieurs).

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1.3.2 Prévalence des risques et maladies liés à l'alcool en fonction de la consommation En France, parmi les buveurs d'alcool, la majorité (85 %), sont des "consommateurs à faible risque", soit 80 % des hommes et 90 % des femmes (GOT, 1997). Pour ces personnes, la consommation d'alcool peut être considérée comme un usage social positif pour ses bénéfices gustatifs, de convivialité, et éventuellement sanitaires (à très petite dose, moins d'un verre par jour, la prise d'alcool semble être à l'origine d'un bénéfice cardiovasculaire) (TURNER, 1981, & SCHLIENGER, 1999). En France, on estime à 5 millions le nombre de personnes que l’usage excessif d’alcool expose à des difficultés d’ordre médicale, psychologique et social, et entre 2 et 3 millions de personnes le nombre de sujets dépendants de l’alcool (CFES, sept 2000). Or, entre ce qui pourrait être deux "moments" dans l’évolution de la maladie, 5 à 20 ans se sont généralement écoulés. Nous savons actuellement que c'est pendant la période de consommation à risque que se situe l'intervention la plus efficace et que le simple conseil de réduire la consommation peut suffire à éviter une évolution défavorable. C'est pendant cette période que le rôle des médecins généralistes est primordial, car, comme le montre le rapport RASCAS (RASCAS, 2001) ce sont eux les intervenants "privilégiés" de toute prise en charge au long cours. Et, comme le souligne Bernard Rueff en préambule d’un livre sur l’alcoologie , "le médecin généraliste est probablement le mieux (le moins mal...) placé pour cette course de fond..." (GAIGNARD, 1991). Les consommateurs excessifs (qui regroupent les consommateurs à risque et les consommateurs à problèmes), ont un grand intérêt à réduire leur consommation, et sont a priori capables de le faire. En France, en médecine générale, 18,4 % des patients de plus de 18 ans vus en consultation et en visite à domicile, présentent un risque ou une maladie liés à l'alcool, bien que ne consultant généralement pas pour cela (les critères de consommation retenus étant « au moins 28 verres par semaine » pour les hommes et 14 verres pour les femmes) (HUAS, 1993), et 23,6 % de la population des consultants sont considérés comme des malades qui ont, ou risquent d’avoir, des problèmes de santé liés à l’alcool ; et, si on y ajoute les abstinents de seconde intention, c’est 27,1 % de la population étudiée qui ont été, sont ou seront concernés par l’alcool (les critères retenus pour avoir une consommation à « haut risque » dans cette étude étant arbitrairement fixés à « au moins 28 verres par semaine ») (HUAS, 1990). Leurs consommations varient selon plusieurs modes (régulières ou irrégulières), habituellement elles croissent durant la première moitié de l'âge adulte puis décroissent, et elles diffèrent selon les régions et les professions. Ces différences permettent de décrire des consommations coutumières, avec leurs particularités géographiques (ville, banlieue, campagne) ou sociales (les déménageurs boivent différemment des journalistes ou des agriculteurs) (RUEFF, 1996). 1.3.3 Prévalence des risques et maladies liés à l'alcool en fonction de la nature de l'acte pratiqué par le médecin généraliste Les sujets « malades de l'alcool » sont statistiquement plus souvent rencontrés lors des visites à domicile que lors de consultation au cabinet du médecin généraliste (8,8 % des alcoolodépendants sont vu lors de visites, contre 5,5 % lors de consultations) (HUAS, 1993). Les médecins généralistes doivent donc être particulièrement attentifs dans ces situations, et ne doivent pas hésiter à interroger les patients sur leur consommation habituelle d'alcool lorsqu'ils sont vus à domicile. 16

1.4 MORTALITE ET MORBIDITE 1.4.1 Méthode de recueil des données. 1.4.1.1 Mortalité Les certificats de décès rédigés par les médecins sous-estiment fortement (jusqu'à 50 %) le rôle de l'alcool dans l'origine du décès. Il s'agit rarement d'une cause immédiate ou principale du décès mais le plus souvent d'une cause associée (BELL, 1987 & BLAKE, 1988). En France notamment, ces certificats ne mentionnent pas toujours l'alcool comme cause principale d'un cancer, d'un accident ou d'un homicide. Les statistiques officielles de mortalité comportent seulement deux rubriques à propos de l'alcoolisme (BARRUCAND, 1988) : - alcoolisme et psychose alcoolique (décès par complication neuropsychiatrique de l'alcoolisme) ; - cirrhose du foie (dont certaines ne sont pas éthyliques). 1.4.1.2 Morbidité L'estimation de la morbidité imputable à l'alcool est tout aussi difficile. Certains indicateurs biologiques fiables, mais non spécifiques, peuvent y aider (Gamma GT, VGM, triglycérides...). Une source d'information classique est constituée par les hospitalisations dont les causes sont imputables à l'alcool (en service de médecine, chirurgie traumatologique, psychiatrie). Les organismes de sécurité sociale ne disposent malheureusement pas d'informations de routine sur l'alcoolisme. De même, et c'est le manque le plus regrettable, l'alcoolisme ne donne pas lieu, le plus souvent, à un enregistrement de données de la part des médecins praticiens (or ce sont eux qui pourraient recueillir les informations les plus fiables) (BARRUCAND, 1988). 1.4.2 Mortalité par consommation d'alcool 1.4.2.1 Généralités Le Haut Comité d'Etude et d'Information sur l'Alcoolisme publiait régulièrement, jusqu’à sa disparition, des données statistiques sur la consommation d'alcool et l'alcoolisme. Il rendait l'alcoolisme responsable des décès par: - psychoses alcooliques (pour leur totalité) - cirrhose du foie (4/5) - tumeurs malignes de la cavité buccale, du pharynx et de l'oesophage (4/5) - tuberculoses de l'appareil respiratoire (1/3) - homicides (1/2) - suicides (1/4) - accidents de la circulation (1/3) - autres accidents et morts violentes (1/10) - causes non spécifiées (1/10) (DUGUET, 1986). Chaque année, l'alcoolisation excessive est impliquée, selon les statistiques établies d'après les certificats de décès, dans environ 23 000 morts. Ils concernent dans 80 % des cas des hommes, ce qui reflète la surreprésentation des hommes parmi les consommateurs d'alcool. Or, comme nous l'avons vu plus haut, les certificats de décès sous-estiment le nombre de décès dû à l'alcool. En faisant la somme des morts attribuables à l’alcool pour chaque classe de la pathologie, on arrive à évaluer la mortalité directe et indirecte liée à l'alcool à 45 000 morts par an (HILL, 2001), soit près de 10 % de la mortalité toutes causes confondues. 17

L'alcool est donc considéré comme la troisième cause de décès en France (si l'on prend en compte les différentes étiologies citées ci-dessus) après les maladies cardiovasculaires et les cancers, et elle est la deuxième cause de mortalité évitable (après le tabac, auquel on attribue environ 65 000 décès par an). On estime à 16 000 le nombre de personnes mourant chaque année d’une tumeur induite par la consommation chronique d’alcool. Ce sont, pour l’essentiel, des cancers des voies aérodigestives supérieures (VADS) et du foie (HILL, 1999). Actuellement les taux de mortalité due à la consommation d'alcool diminuent très sensiblement. Ceci ne reflète pas encore la baisse de la consommation mais plutôt la moindre létalité des affections. Cependant les femmes restent toujours plus vulnérables que les hommes, et le risque relatif de décès prématuré reste deux fois plus élevé chez les femmes (RUEFF, 1995). Ceci peut être expliqué par le fait que, pour une même quantité consommée, la femme aura une alcoolémie plus élevée que celle d'un homme du fait de deux principaux mécanismes : l'alcool ingéré se distribue chez la femme dans un volume d'eau plus réduit et le métabolisme de premier passage est moindre que chez l’homme. De plus les taux d'hormones féminisantes sensibilisent à l'hépatotoxicité de l'alcool et interviennent également dans le développement du cancer du sein. 1.4.2.2 Mortalité et consommation excessive L'espérance de vie des hommes est inférieure à celle des femmes dans la plupart des pays du monde, mais cette différence est particulièrement marquée en France, et est l'une des plus élevées du monde après 35 ans. Elle ne s'explique pas par les maladies cardio-vasculaires mais semble très liée aux décès par accident, par l'alcoolisme et par les cancers (GARROS, 1978). Or la surmortalité par cancer observée en France est pour l'essentiel due aux tumeurs des voies aérodigestives supérieures et de l'œsophage, l'association alcool-tabac intervenant massivement dans ces causes de mortalité. La consommation excessive d'alcool aiguë et/ou chronique est une cause fréquente de décès prématuré, et l'on peut dire que la moitié des morts prématurées dues à l'alcool est le fait de personne non dépendantes (MICHAUD, 2001). La disparition de la consommation excessive d'alcool ferait gagner 1 an et 5 mois d'espérance de vie à la naissance pour l'homme et 6 mois pour la femme (DUBOIS G, 1978). De plus, si un consommateur excessif âgé de 25 ans supprimait sa consommation alcoolique, son espérance de vie s'allongerait de 12 ans (DUGUET, 1986). 1.4.2.3 Mortalité et alcoolodépendance Le risque relatif de décès en cas d'alcoolodépendance est de l'ordre de 3 pour les hommes et de 5 pour les femmes. Il est plus élevé chez les personnes jeunes (<40 ans) chez lesquelles il atteint 6 pour les hommes et 10 pour les femmes (RUEFF, 1995). 1.4.3 Consommation d'alcool et morbidité L'ANPA estimait en 2000 que la consommation d'alcool en France était alors à l'origine d'une morbidité concernant cinq millions de personnes (ANPA, 2000). On distinguera dans ce chapitre les risques liés à l'alcoolisation aiguë de ceux de l'alcoolisation chronique. 1.4.3.1 L'alcoolisation chronique est responsable d'un grand nombre d'alcoolopathies somatiques inconstantes, isolées ou associées, et pour lesquelles la responsabilité de l'alcool est hautement probable en France. Nous ne ferons ici que citer les principales, et nous ne nous développerons que les plus fréquentes. 18

1.4.3.1.1 Système nerveux : atteinte du systèmes nerveux central et périphérique. - Encéphalopathie de Gayet Wernicke Etat confusionnel (troubles de la vigilance, désorientation, apathie, indifférence...) associé de façon caractéristique mais inconstante à une ophtalmoplégie et à une ataxie. Il peut s'y associer aussi une hypertonie oppositionnelle, un grasping, des symptômes cérébelleux. Cette pathologie est due à un déficit en vitamine B1, dont le mécanisme est incomplètement élucidé. L'évolution est fatale en l'absence de sevrage alcoolique et de traitement par vitamine B1. - Syndrome de Korsakoff Il fait suite le plus souvent à une encéphalopathie de Gayet-Wernicke. Il associe une amnésie antérograde, une désorientation temporospatiale, des fabulations et de fausses reconnaissances. L'installation des troubles est progressive sur plusieurs semaines. Son traitement fait appel au sevrage alcoolique et à la vitamine B1. - Encéphalopathie hépatique Manifestations neurologiques et/ou psychiques provoquées par une insuffisance hépatocellulaire grave. Cette encéphalopathie, aussi appelée "encéphalopathie porto-cave", est la conséquence de shunts hépatiques, de la destruction massive du foie, et de son inhibition fonctionnelle par certaines drogues. Elle survient généralement chez les patients cirrhotiques, ou en cas d'hépatite aiguë grave. - Polyneuropathie périphérique Les neuropathies sensitivomotrices chroniques de l'adulte sont principalement dues à l'alcool et au diabète. Elles intéressent typiquement les membres inférieurs, de façon distale et symétrique. Initialement se sont des dysesthésies, des crampes nocturnes, ou une sensation de pieds froids. Si le diagnostic n'est pas fait précocement, elles évoluent progressivement vers l'aggravation, pouvant aller, au maximum, vers un état grabataire. - Névrite optique rétrobulbaire - Atrophie cérébelleuse - Encéphalopathie de Marchiafava-Bignami - Encéphalopathie pseudo pellagreuse - Myélinolyse centrale du pont 1.4.3.1.2 Maladies alcooliques du foie - Stéatose C'est la plus précoce et la plus fréquente des lésions alcooliques du foie. Elle est habituellement réversible après plusieurs semaines de sevrage alcoolique. La clinique n’est pas spécifique, mais la GGT et le VGM sont perturbés avec des transaminases normales ou légèrement augmentées. La poursuite de l'intoxication alcoolique fait évoluer la stéatose vers l'hépatite alcoolique dans 30 % à 40 % des cas et vers la cirrhose dans 10 % des cas (PAILLE, 2000, & BENHAMOU, 1994). - Fibrose - Cirrhose 19

La cirrhose alcoolique correspond, en France, à 90 à 95 % des cirrhoses des hommes et de 70 à 80 % des cirrhoses des femmes. Elle constitue un stade évolutif, tardif, irréversible de la maladie alcoolique du foie. Dans un premier temps la cirrhose est asymptomatique (compensée). Cette période peut durer plusieurs mois à plusieurs années. Dans un second temps elle devient symptomatique (décompensée), avec asthénie, amaigrissement, décompensation oedémato-ascitique ictérique et/ou hémorragique. Cliniquement le foie est dur avec un bord inférieur mince ; il y a des signes d'insuffisance hépatocellulaire et/ou d'hypertension portale. La classification de Child-Pugh donne une indication du pronostic en fonction de critères simples (PAILLE, 2000). - Hépatite alcoolique aiguë Elle peut se présenter sous deux formes : • La forme sévère associe des douleurs de l'hypochondre droit, une fièvre autour de 38 °C, un ictère, une asthénie, une hépatomégalie ferme et parfois douloureuse. La biologie montre une élévation des transaminases et de la GGT. Sans traitement, la mortalité à un mois est d'environ 50 %. • La forme mineure est plus fréquente. Les symptômes sont réduits voire absents et le diagnostic est suspecté par la présence chez un buveur excessif chronique d'une hépatomégalie lisse, régulière, ferme, associée à des anomalies modérées du bilan biologique hépatique. La mortalité immédiate est presque nulle (PAILLE, 2000, & BENHAMOU, 1994). - Carcinome hépatocellulaire Les effets de l'alcool sur le développement d'un cancer du foie ne sont pas parfaitement cernés ; cependant un grand nombre d'études récentes suggère qu'une consommation élevée d'alcool constitue un facteur de risque pour le carcinome hépatocellulaire. En effet, l'alcool a un rôle majeur dans le développement des cirrhoses ; or 90 % des carcinomes hépatocellulaires se développent sur un foie cirrhotique, et la probabilité de survenue à cinq ans d'un carcinome hépatocellulaire sur un foie cirrhotique alcooliques est de 15 à 20 %. Les facteurs souvent associés au développement du carcinome hépatocellulaire sont: le sexe masculin, un taux élevé d'alpha-foetoprotéine sérique, et une infection par les virus des hépatites B ou C. L'évolution du carcinome hépatocellulaire se fait vers la mort en environ six à douze mois après les premiers signes cliniques. En dehors d'une exérèse des carcinomes hépatocellulaires de petites tailles, aucun traitement ne semble influencer le pronostic (BENHAMOU, 1994). 1.4.3.1.3 Autres pathologies secondaires - Pancréatite chronique Elle correspond à une destruction irréversible du parenchyme pancréatique. L'intoxication alcoolique chronique est la cause la plus fréquente, en France, de pancréatite chronique calcifiante (90 %). La pancréatite chronique est rare, d'évolution lente et sa gravité est liée à ses complications qui apparaissent progressivement. La complication la plus fréquente au début est la crise de pancréatite aiguë. Au fil des années peuvent apparaître une insuffisance pancréatique exocrine, puis un diabète, pendant que les poussées douloureuses disparaissent. - Syndrome d'alcoolisme fœtal Trouble de la morphogenèse et du développement, consécutif à l'ingestion d'alcool durant la grossesse, qui s’accompagne de troubles de l’adaptation et du développement postnatal. Cliniquement on retrouve divers signes allant du simple retard de développement (on parle alors d’effets de l’alcool sur le fœtus, EAF) jusqu'au tableau complet associant un retard de 20

croissance intra-utérin, une prématurité, une hypotrophie, un dysmorphisme crâniofacial (rétrécissement des fentes palpébrales, hypoplasie de la face, minceur de la lèvre supérieure) ; un syndrome polymalformatif cardiaque, rénal, génital, squelettique et cérébral. Un syndrome de sevrage peut débuter six à douze heures après la naissance. C'est aujourd’hui l'embryofœtopathie la plus fréquente. Une consommation de six verres ou plus par jour provoquerait un syndrome d'alcoolisme foetal une fois sur deux (PAILLE, 2000). - Myocardiopathie non obstructive ou myocardiopathie dilatée primitive - Nécrose aseptique de la tête fémorale. 1.4.3.1.4 Il existe d'autres maladies somatiques pour lesquels l'alcoolisation chronique peut être responsable, en association ou non avec d'autres étiologies également envisageables. - Cancers des voies aérodigestives supérieures (bouche, pharynx, larynx, œsophage) La relation entre l’apparition de ces cancers et la consommation chronique d’alcool semble mieux établie que pour les autres types de cancer. Ils représentent en France 13 000 décès par an (4 fois sur 5 des hommes, 14 % des morts masculines par cancer). Ce sont en grande majorité des tumeurs épidermoïdes (80 %). Lors de l’association alcool-tabac le risque de développer ces cancers est décuplé mais l’influence de la consommation chronique d’alcool est supérieure à celle du tabac (notamment pour le pharynx et l’œsophage) (MICHAUD, 2002 & HILL, 1999). - Système nerveux • atrophie cérébrale corticale • myélopathie • traumatismes crâniens • hématomes cérébraux • accident vasculaire cérébral • crises convulsives généralisées • démence • apnée nocturne. - Traumatismes divers liés à des accidents • de la voie publique • du travail • domestiques. Autres

- Pancréatite aiguë Les deux étiologies principales de la pancréatite aiguë sont l'intoxication alcoolique chronique et la lithiase de la voie biliaire (chacune pour 40 %). Cliniquement elle se manifeste par des douleurs abdominales aiguës, brutales, intenses, sus-ombilicales et transfixiantes. Biologiquement on retrouve une hyperamylasémie. Le score clinico-biologique de Ranson permet d'évaluer rapidement le pronostic. La mortalité globale est de 10 %. - Gastrite hémorragique - Shoshin beri beri - Trouble du rythme (fibrillation auriculaire, flutter auriculaire, tachycardie jonctionnelle) - HTA 21

- Dépression - Anxiété - Troubles nutritionnels (malnutrition, ou surpoids). (RUEFF, 1995). Au total, il nous paraît important d’insister sur le fait que ces pathologies ne sont pas la conséquence d'une alcoolodépendance mais d'une consommation excessive d'alcool, qui n’est pas le fait des seuls dépendants. 1.4.3.2 Alcoolisation aiguë et morbidité Sur un mode aigu, l'alcoolisation peut conduire à l'ivresse (ou intoxication alcoolique aiguë) qui n'est pas sans danger. Elle est à l’origine de nombreux accidents du travail, de la route, et d’autres sources de traumatismes (rixe, agression, chute, accidents domestiques...). L'ivresse dite simple évolue habituellement en trois phases : - une phase d'excitation motrice, avec modification de l'humeur, généralement dans le sens de l'euphorie, levée des inhibitions comportementales avec logorrhée, expansivité, irritabilité ; - suivie d'une phase d'incoordination et d'instabilité liée à des troubles de l'équilibre d'origine centrale et labyrinthique, avec dysarthrie, ataxie et incoordination des mouvements ; - puis, pour les consommations aiguës très élevées une phase de coma éthylique : coma calme, hypotonique, avec mydriase bilatérale et symétrique peu réactive, sans signe de localisation. Cependant l'ivresse peut devenir "pathologique" avec des troubles majeurs du comportement, qui peuvent prendre plusieurs formes : - excitomotrices, avec accès de fureur et de violence ; - délirantes avec délire interprétatif souvent sur le thème de la persécution ou de la jalousie ; ou avec délire mégalomaniaque ; - hallucinatoires, auditive ou sensorielle ; - avec état dépressif aigu pouvant s’accompagner d’une tentative de suicide. Au delà d'une alcoolémie de 3g/l, l'intoxication considérée comme massive et peut comporter des risques vitaux : collapsus vasoplégique, dépression respiratoire, pneumopathie d'inhalation, crise convulsive, rhabdomyolyse avec ses risques d'hyperkaliémie et d'insuffisance rénale aiguë, hypoglycémie, acidocétose, hépatite alcoolique aiguë, pancréatite aiguë, trouble du rythme cardiaque, hypothermie. 1.4.4 L'effet de l'alcool sur la mortalité cardiovasculaire La consommation d'alcool n'a pas nécessairement qu’un effet néfaste sur la santé : elle pourrait être bénéfique en réduisant la mortalité cardio-vasculaire. Une première esquisse de ce que l'on a appelé le "French paradox" a été décrite dans une étude faite en 1979 dans 18 pays développés, et qui montrait une corrélation significative entre le faible taux de mortalité coronaire (plus faible en France que dans les autres pays développés), et la forte consommation d'alcool dans le pays, avec des caractéristiques lipidiques et biologiques tout aussi médiocres en France que dans les 17 autres pays (SAINTLEGER, 1979). Depuis de nombreuses études épidémiologiques (BOFFETTA, 1990 ; MARMOT, 1991 ; DOLL, 1994 ; THUN, 1997 ; GAZIANO, 2000) ont confirmé qu'une consommation quotidienne modérée d'alcool (au maximum 10 à 20 g d'alcool pur par jour chez les hommes 22

et 2 à 10 g chez les femmes) est associée à une diminution de la mortalité cardiovasculaire, par rapport à ce qu’elle est avec une consommation nulle d'alcool. Au delà de ce seuil, le risque de décès augmente avec les quantités d'alcool consommées : alors que le taux de mortalité par accident coronarien reste diminué, le taux de mortalité globale augmente. C’est ce qui fait parler d'effet cardioprotecteur ou plus exactement coronaroprotecteur de petites quantités d'alcool. Cet effet a été attribué à une augmentation de la synthèse du « bon » cholestérol (HDL), facteur protecteur, tandis que le taux du « mauvais » cholestérol (LDL), favorisant le développement de l’athérosclérose, n’est pas ou peu modifié. Par ailleurs, le mode de consommation de l’alcool influencerait également le profil lipidique : une consommation d’alcool modérée et régulière augmenterait le taux de HDL, tandis qu’une consommation irrégulière et excessive serait associée à un profil lipidique défavorable (INSERM, 2001). Le mode français « traditionnel » de consommation de l'alcool semble donc à certains auteurs le plus à même de réduire la mortalité coronarienne, puisqu’il était le plus souvent régulier et quotidien (SCHLIENGER, 1999). En revanche le type de boisson ne semble pas avoir d’effet notable sur le profil lipidique, et en dehors du vin rouge, la bière, et même les spiritueux, semblent avoir le même effet coronaroprotecteur (KLATSKY, 1997). Par ailleurs, il a été constaté que le taux de mortalité de l'infarctus du myocarde était moindre chez les sujets qui avaient consommé au moins un verre d'alcool dans les 24 heures qui précédaient l'accident (JACKSON, 1992). Malgré cet effet en apparence favorable, il serait tout à fait déraisonnable de conseiller à des abstinents une consommation modérée d'alcool, sous peine de voire apparaître, chez les plus vulnérables d'entre eux, un retentissement viscéral, et/ou une alcoolodépendance. L’abstinence peut être associée à des facteurs de risque qui explique une partie de l’apparent effet positif : dans les études, le groupe des abstinents comprend des personnes qui ne boivent pas ou plus pour des raisons de santé, et d’anciens alcoolodépendants. Il y a également des abstinents primaires qui ont choisi l’abstinence comme un moyen de défense contre un risque particulièrement élevé, comme les enfants de parents dépendants de l’alcool. L’abstinence est donc à respecter dans tous les cas, et l’alcool ne peut pas être proposé comme une molécule préventive. 1.5 LE COÛT DE L' « ALCOOLISME » Le coût de l'alcoolisme est difficilement évaluable en raison de la diversité de ces éléments, et de la difficulté pour chiffrer certaines dépenses dont la responsabilité de l'alcool est partagée avec d'autres facteurs. Le coût peut être réparti entre les pertes financières privées (revenus, frais médicaux non remboursables, pertes de productivité, absentéisme, etc.) et les pertes publiques (dépenses hospitalières et médicales, frais d'arrêts de travail ou d'accident de travail, frais de justice, frais pour la sécurité routière et urbaine, etc.). Malgré toutes ces difficultés d'évaluation, une estimation a été réalisée pour la première fois en France en 1999 par l'économiste Pierre Kopp (KOPP, 1999). Dans ce rapport officiel, le "coût social" de l'alcool (comprenant l’inefficacité et l’absentéisme professionnels, la violence, la maltraitance, les conflits familiaux, les suicides, les accidents de la route et domestiques…) représentait alors 1 900 F/habitant (soit 290 €), en tête des coûts sociaux dus à l’usage des produits psycho-actifs devant le tabac et les substances illicites. D’après le CFES (REYNAUD, 1999), le coût sanitaire des problèmes liés à l’alcool serait compris entre 10 et 20 milliards de francs (la moitié de ce coût concernant les soins ambulatoires et l’autre moitié les soins d’hospitalisation).

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1.5.1 Dépenses hospitalières L' « alcoolisme » représente une part non négligeable des hospitalisations (35 à 40 % des patients hospitalisés ont une consommation problématique d’alcool). De plus, la durée moyenne d'hospitalisation due à l'alcool est plus longue que dans les autres pathologies (45 jours au lieu de 21 jours. (DUGUET, 1986) Le coût de l'hospitalisation pour « alcoolisme » était estimé à 6,4 milliards de francs en 1992 (soit environ 980 millions d'euros), et après réévaluation pour l'année 1995 à 8 milliards de francs (soit 1,22 milliards d'euros). (CREDES, 1997) 1.5.1.1 Hôpitaux généraux de médecine et/ou de chirurgie L' « alcoolisme » était en 1985 à l’origine de 19 % des admissions à l’hôpital, 24 % des journées d'hospitalisation et 23 % des coûts journaliers. (GERVOIS, 1985) 1.5.1.2 Hôpitaux psychiatriques En 1981, l' « alcoolisme » était responsable de 16 % des hospitalisations d'hommes (deuxième rang des motifs d’hospitalisation d'hommes en psychiatrie) et de 5 % des hospitalisations de femmes (septième rang). (MESLE, 1981) 1.5.2 Dépenses des dispositifs spécialisés [centres de cure ambulatoire en alcoologie (CCAA) et centres de cure et de post cure] Le coût de ces dispositifs spécialisés s'élevait en 1998 à 500 millions de francs par an (soit plus de 76 millions d'euros). (LE PEN, 1999) Les CCAA lieux d'accueil ambulatoires, sont destinés aux soins et à l’accompagnement des « malades de l'alcool », mais on y reçoit essentiellement des alcoolodépendants. Seuls quelques CCAA conservent à l'heure actuelle une activité importante de prévention secondaire (qui concerne les consommateurs à risque et les consommateurs à problèmes), sur un recrutement très particulier, celui des personnes condamnées pour conduite automobile en état d'alcoolisation. Les centres de cure ambulatoire gérés par l'Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie (ANPAA) représentent environ la moitié des CCAA ; ils avaient en 1997 accueilli 15 125 nouveaux consultants. En 1998, 80 000 consommateurs d'alcool ont été pris en charge par les CCAA. Ce nombre est en augmentation régulière d’une année sur l’autre (OFDT, 2002). Au total, le traitement de l'alcoolodépendance et des pathologies associées à l'usage excessif d'alcool entraîne un coût direct de 65 milliards de francs (soit 9,9 milliards d'euros), soit environ 10 % du total des dépenses de consommation médicale (LE PEN, 1999). 1.5.3 Coût de l'alcoolisation sur le milieu professionnel L'alcool diminue le rendement et altère les facultés de travail. De plus, l'alcool augmente le risque d'accident de travail (15 % seraient imputables à l'alcool). Le taux d'absentéisme est quatre fois plus élevé chez les patients alcooliques que dans le reste de la population active et 40 % des reclassements professionnels ont pour origine l'alcool. Au sein d'une direction de l'administration des PTT, on a pu calculer que le coût de l'absentéisme des agents ayant des problèmes d'alcoolisme représentait prés de 3 millions de francs par an (soit 458 000 euros environ) (ADSP, 1995)

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1.5.4 Coût de l'alcoolisation pour la sécurité sociale (en dehors des accidents de travail, des indemnités d'invalidité et des hospitalisations) L'alcool entraîne des dépenses de santé supplémentaires par le biais des consultations, des traitements médicamenteux, des suivis psychologiques et psychiatriques, des hospitalisations pour sevrage et « postcure », du fait des arrêts de travail, des affections de longue durée, des invalidités, et de la fin prématurée de l’activité professionnelle. 1.5.5 Dépenses de l'Etat pour la sécurité routière et urbaine En raison du nombre important d'accidents de la route, de la mortalité associée [2 400 morts par an directement liés à l'alcoolisation au volant, (GOT, 1996)], en diminution importante depuis deux ans [estimée aujourd’hui à 1500 morts par an en 2004] et des handicaps qu'ils provoquent, l'Etat organise ou finance de nombreuses campagnes de prévention. Il a aussi à sa charge l'ensemble du dispositif de surveillance et de répression. A titre d'exemple, en 1994, 32 % des responsables présumés des accidents mortels de la circulation présentaient une alcoolémie excédant le seuil légal d'infraction, soit 0,50g/l. (OFDT, 2002) Les infractions de la vie urbaine étant souvent liées à une consommation excessive d'alcool (coups et blessures, homicides, délits sexuels, vols, etc...) le coût pour les collectivités locales s'additionne à l'ensemble des dépenses consacrées à l'alcoolisation. 1.6 REPERAGE DES BUVEURS EXCESSIFS Les médecins généralistes occupent une position clé pour repérer les buveurs excessifs et leur donner des conseils pour réduire leur consommation d’alcool et le risque associé (BATEL, 2000). Cependant, malgré une abondante littérature sur ce sujet et de nombreuses campagnes de sensibilisation du grand public dans les médias, la notion même de « risque alcool » reste encore assez floue dans la profession médicale (MICHAUD, 2003). Cette thèse doit nous permettre d’étudier, entre autre, les connaissances et les pratiques des médecins généralistes face aux consommateurs excessifs d’alcool. Les médecins généralistes doivent rester très vigilants car la consommation dangereuse d’alcool est rarement un motif de consultation et les patients n'ont pas forcément conscience du fait que leur consommation représente un risque pour eux. En pratique quotidienne, les médecins généralistes repèrent le plus souvent les personnes qui sont dans l’usage nocif et les alcoolodépendants, c’est-à-dire les buveurs d'alcool les plus gravement atteints. En effet ces deux catégories d'individus présentent des signes (cliniques et/ou biologiques et/ou psychiques et/ou sociaux) qui orientent souvent assez facilement le médecin. Le véritable problème du repérage concerne donc essentiellement les consommateurs excessifs d'alcool, qui présentent un risque important de développer des troubles liés à leur consommation d'alcool, mais dont les signes ne sont pas toujours évidents pour les médecins généralistes s'ils n'orientent pas systématiquement leur interrogatoire vers le sujet de l'alcool. Ces personnes, à la différence des alcoolodépendants, ont souvent peu ou pas de dommages induits par leur consommation, et n’en ressentent pas de culpabilité. On ne retrouve pas chez elles de dénégation, mais plus souvent une minimisation ou une banalisation. (MICHAUD, 2003)

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1.6.1 L’entretien médical 1.6.1.1 Signes fonctionnels L’entretien avec le patient est un moment clé dans le repérage des consommations excessives d’alcool. Cependant, bien que certaines situations puissent nous suggérer ce type de consommation, les signes sont souvent loin d’être spécifiques et ne correspondent pas au tableau caricatural d’imprégnation alcoolique sévère. Nous ne ferons ici que passer en revue les signes fonctionnels qu’il est possible de trouver. 1.6.1.1.1 Troubles sociaux ou relationnels : - Difficultés conjugales - Difficultés scolaires des enfants - Problèmes financiers chroniques - Licenciements multiples, absentéisme - Condamnation pour conduite en état d’alcoolisation - Violence intrafamiliale - Désinsertion sociale ; 1.6.1.1.2 Troubles psychiques et comportementaux : - Troubles du sommeil (en particulier de fin de nuit) - Anxiété généralisée - Irritabilité - Dépression, perte d’intérêt, sentiment d’inefficacité - Troubles sexuels - Accident(s), même domestique(s) - Troubles mnésiques - Tentative de suicide - Usage d’autres produits psycho actifs : calmants, drogues illicites, tabagisme massif ; 1.6.1.1.3 Plaintes somatiques : - Pyrosis - Diarrhée - Crampes - Palpitations… (MICHAUD, 2003). 1.6.1.2 Evaluation de la consommation déclarée d’alcool (CDA) Cette consommation déclarée est globalement sous-évaluée par les patients : la projection des chiffres déclarés dans les enquêtes sur la population générale amène un résultat inférieur à la consommation réelle telle qu’elle peut être approchée à partir des données fiscales. La distorsion entre déclaration et réalité n’est pas régulière, et est plus importante en cas d’alcoolodépendance qu’en cas de consommation excessive. Les occasions d’évaluer avec les patients leur consommation d’alcool peuvent être augmentées en les amenant à aborder spontanément le sujet par des messages dans les médias, ou dans les salles d’attente. C’est l’objet des campagnes radio et télévision de l’INPES et de la Caisse nationale d’assurance maladie (CNAM).

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1.6.1.3 Entretien à l’occasion d’un bilan Dans certaines situations, il est habituel pour le médecin généraliste de passer en revue les antécédents et le mode de vie, et il peut alors observer des consommations à risque chez des personnes « insoupçonnables » : - première consultation - grossesse - prescription de certains médicaments… 1.6.1.4 Utilisation d’un questionnaire Il existe des questionnaires validés, MAST, CAGE/DETA, AUDIT, et plus récemment le questionnaire FACE, qui permettent aux médecins généralistes de repérer les consommateurs excessifs d’alcool. (YERSIN, 1999, & ARFAOUI, 2004). Nous y reviendrons infra. 1.6.2 Signes cliniques L’examen clinique chez le consommateur excessif d’alcool est relativement pauvre et peu spécifique. Il reste normal pendant les premières années de consommation excessive. Avant que ne s’installe le tableau caricatural d’imprégnation alcoolique sévère, on peut retrouver certains signes cliniques : - Haleine alcoolisée - Hypertension artérielle - Troubles du rythme - Incongruité comportementale (volubilité, familiarité, labilité émotionnelle…). 1.6.3 Signes biologiques Certains signes biologiques issus de bilans sanguins de routine peuvent être perturbés lors d’une consommation excessive. 1.6.3.1 Volume globulaire moyen (VGM) La macrocytose (VGM > 98 µ³), en l’absence d’anémie, a été proposée pour le dépistage de l’alcoolisation chronique. Elle est d’autant plus en faveur d’une alcoolisation excessive qu’elle existe en l’absence d’anémie. L’examen est simple, fiable et peu coûteux. La sensibilité de la macrocytose dans le dépistage de l’alcoolisation chronique varie selon les auteurs de 40 à 90 %, et la spécificité de 70 à 90 % ; la VPP quand à elle est faible (54 %) pour 80g d’alcool par jour (NALPAS, 1987). Après sevrage, quand l’abstinence est réelle, la normalisation est lente (trois mois, correspondant à la durée de vie des hématies). Le mécanisme est discuté, mais il ne serait pas habituellement dû à un déficit en folates, mais plutôt à la toxicité directe de l’alcool sur l’érythroblaste. Les autres causes de macrocytose sont : le tabac, la grossesse, une réticulocytose, un déficit en folates et /ou en vitamines B12, des médicaments (antipuriques, antipyrimidiques), l’âge. Du fait de sa faible sensibilité et de ses nombreuses étiologies, la macrocytose utilisée seule n’est pas un bon indicateur de l’alcoolisation chronique. 1.6.3.2 Gamma-glutamyl-transférase (GGT) La GGT est une enzyme membranaire présente dans de nombreux organes, qui sont, par ordre décroissant de concentration : les reins, le pancréas, le foie, le duodénum et l’intestin 27

grêle. La concentration plasmatique physiologique de cette enzyme est d’origine hépatique. Le degré d’augmentation des GGT sériques reflète donc plus le degré d’atteinte hépatique que la consommation d’alcool. Pour cette raison, la sensibilité de ce test diffère selon qu’il existe ou non une atteinte hépatique. Elle a été proposée comme test de dépistage de la consommation excessive d’alcool en 1970. Il s’agit d’un marqueur non spécifique de l’alcoolisation chronique, dont la sensibilité est médiocre (augmenté chez 64 % des consommateurs excessifs chroniques), mais qui est couramment utilisé. Son dosage permet de rechercher une élévation (qui se produit après huit à dix jours d’une consommation régulière excessive), et également de faire un « test de décroissance », car la réduction ou l’arrêt de l’alcoolisation entraîne une diminution de la concentration plasmatique d’environ 50 % tous les quinze jours. Il existe de nombreuses autres causes d’élévation de la GGT : médicaments à métabolisme hépatique (anticonvulsivants, AVK, antidépresseurs, hypolipémiants…), toutes les pathologies hépatiques non alcooliques et biliaires, les maladies pancréatiques (par le biais d’une cholestase), l’hyperthyroïdie, le diabète, les cancers, les maladies cardio-vasculaires, les maladies rénales… Il existe environ 25 % de faux négatifs dans les alcoolisations chroniques et 5 % de GGT augmentées sans cause explicable, ou ne se normalisant pas sous abstinence de longue durée. Ce marqueur biologique est sans intérêt pour les alcoolisations aiguës. L’activité sérique de la GGT n’est pas corrélée à la quantité ingérée d’alcool. La sensibilité de ce dosage est de 40 à 70 % et la spécificité de 50 à 70 %, car de nombreuses autres causes que l’alcool peuvent concourir à son augmentation (GACHE, 1999). Au total la mesure de la GGT est un test simple, peu coûteux, mais son interprétation est délicate. Pour affirmer une alcoolisation chronique, elle semble être le seul test qui pourrait avoir un intérêt (en montrant une augmentation) sans toutefois être très spécifique, et sa puissance diagnostique reste toujours inférieure à celle des questionnaires systématiques. 1.6.3.3 Association GGT-VGM Le regroupement de ces deux tests a une sensibilité de 90 % et une spécificité de 80 % environ (GACHE, 1999). Il semble donc intéressant d’associer le dosage de la GGT et du VGM pour le repérage des alcoolisations chroniques. 1.6.3.4 Triglycéridémie La consommation modérée d’alcool, même occasionnelle, élève la triglycéridémie chez environ 25 % des consommateurs chroniques d’alcool. A partir de 70 g à 80 g/jour, on peut observer une triglycéridemie élevée dans 25 à 30 % des cas. La consommation d’alcool augmente la synthèse hépatique des triglycérides et des VLDL. Il existe de nombreuses autres causes d’hypertriglycéridémie : le diabète, l’obésité, l’hypothyroïdie, l’insuffisance rénale et les médicaments (oestrogènes, corticoïdes, vitamine A, diurétiques thiazidiques, bêtabloquants).

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1.6.3.5 Transferrine désialylée ou déficiente en glucide (CDT : Carbohydrate deficient transferrin) Parmi les examens nouvellement proposés, la CDT est celui qui mérite le plus d’être discuté. Des modifications moléculaires de la transferrine seraient la conséquence d’une consommation excessive chronique d’alcool. Les différentes formes moléculaires de la transferrine ayant un point isoélectrique différent, on peut les séparer et les quantifier en utilisant une méthode d’isofocalisation suivie d’une immunofixation. Une augmentation du rapport de la fraction de la transferrine désialylée par rapport à la transferrine totale est retrouvée chez les sujets ayant une alcoolisation excessive. Actuellement, on considère que sa sensibilité n’est pas supérieure à celle de la GGT, mais que sa spécificité est meilleure de l’ordre de 80 à 90 %. Dans la mesure où ce test est techniquement plus délicat à mettre en œuvre et plus onéreux, il a été proposé de l’utiliser en seconde intention, en cas de doute chez des patients ayant un taux de GGT discordant avec l’impression clinique ou l’interrogatoire : GGT élevée chez un patient exprimant ne plus boire, ou GGT normale chez un patient dont on a des raisons de penser que sa consommation est excessive (REYNAUD, 2000). Certaines études ont permis de trouver des résultats décevants en terme de sensibilité (42 %) (BROUZES, 1999), et l’intérêt de ce test est remis en doute pour le repérage des consommations dangereuses d’alcool par certains auteurs (LESH, 1996). 1.6.3.6 ASAT d’origine mitochondriale (ASATm) L’alcool est un puissant toxique mitochondrial. Dans le foie, 80 % de l’activité de l’ASAT est localisée dans la mitochondrie, le reste étant cytosolique. Dans le sérum de sujets sains, à l’inverse, l’activité ASAT rencontrée serait constituée essentiellement de la forme cytosolique. Le rapport ASATm/ASAT totales est un marqueur sensible d’alcoolisation chronique. Sa sensibilité est de l’ordre de 85 %, restant constante qu’il y ait une hépatopathie alcoolique associée ou non, et sa spécificité est de 80 %. Cependant de plus larges études semblent nécessaires avant l’utilisation routinière de ce test (POUPON, 1987). 1.6.3.7 Conclusion sur les marqueurs biologiques Les deux indicateurs biologiques de la consommation d’alcool les plus largement utilisés actuellement sont la GGT et le VGM. Cependant il convient d’insister sur la prudence qu’il faut apporter dans l’interprétation d’une perturbation d’un indicateur biologique. En effet elle peut fournir une présomption mais en aucun cas une certitude diagnostique d’alcoolisation excessive (POUPON, 1987). De plus il faut garder en mémoire que les perturbations biologiques sont différées par rapport au début du comportement à risque. Les examens biologiques n’ont donc pas d’utilité dans le dépistage, mais ils permettent surtout d’apprécier le retentissement somatique de la consommation, dans une démarche d’appréciation de l’importance du problème. Le but étant de repérer les buveurs excessifs avant toute atteinte organique, il semble plus intéressant de procéder à un questionnaire faisant préciser au patient sa consommation habituelle d’alcool plutôt que de faire un bilan biologique de dépistage (AERGEERTS, 2001).

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2. PROBLEMATIQUE L’alcoolodépendance est une maladie entraînant une grande souffrance pour ceux qui en sont atteints ainsi que pour leur entourage. Cette maladie est souvent longue à se mettre en place, ce qui peut permettre à la prévention secondaire d’être efficace. Il semble donc indispensable aux alcoologues d’agir plus précocement dans la maladie afin d’augmenter leurs taux d’efficacité. Cependant, le repérage devrait au mieux se faire dès qu’il existe une consommation excessive, et les alcoologues ne semblent pas les mieux placés pour remplir ce rôle, car le plus souvent les patients ne les consultent que lorsque des dommages sont déjà sévères et qu’il existe un niveau élevé de perte de contrôle. Il paraît donc plus raisonnable de donner aux soignants de proximité, c’est-à-dire en première intention les médecins généralistes, les moyens de pratiquer eux-mêmes le repérage des consommations dangereuses ou problématiques, pour être en mesure de proposer systématiquement un conseil simple et codifié afin d’amener les patients consommateurs d’alcool à une réduction de leur consommation, et par là même, à une réduction de leur « risque alcool ». La problématique de cette thèse s’inscrit dans une question plus générale : comment les médecins généralistes français peuvent-ils devenir capables de remplir ce rôle que l’on attend d'eux face à la consommation d'alcool de leurs patients, et notamment comment peuvent-ils faire face aux tâches supplémentaires de repérage et de la « prise en charge » des consommateurs excessifs d'alcool. Pour évaluer la situation avant notre intervention auprès d’eux, nous avons élaboré un questionnaire permettant d'interroger les médecins généralistes sur leurs connaissances en matière de consommation d'alcool, sur leurs désirs de formation, sur leurs pratiques quotidiennes, ainsi que sur leurs ressentis et leurs opinions face aux consommateurs excessifs et aux dépendants. Les objectifs de notre étude sont à la fois cognitifs (car il est nécessaire de connaître le plus de données pour trouver les solutions les plus appropriées) et prospectifs (car ce travail ne s’inscrit qu’au tout début de l’action de prévention de l’OMS). L’OMS est en effet à l’origine de notre travail. Son action autour de ce problème provient avant tout du constat que le taux de mortalité prématurée et de morbidité liées à la consommation excessive d'alcool est particulièrement élevé en Europe et qu’il serait souhaitable de voir les acteurs du soin primaire s’en saisir ; pourtant plusieurs enquêtes réalisées dans divers pays montrent que la plupart des médecins généralistes s’intéressent peu à la situation des consommateurs d’alcool « à problèmes », et interviennent encore moins (HEATHER, 1996). Le concept de risque alcool, évoqué plus haut, et la stratification de celui-ci en terme de populations, sont illustrés par la pyramide adaptée de Skinner (SKINNER, 1981). Cette pyramide permet d'avoir une représentation figurée et non quantitative des cinq groupes de consommateurs d'alcool habituellement définis, et des différents types de prévention, et surtout d’intervention, qui s'y rapportent. Le risque alcool apparaît en effet comme un phénomène progressif : il existe une continuité entre la consommation "socialement acceptée" et "anodine" (ou à faible risque) et la dépendance sévère. Il existe en particulier deux groupes intermédiaires importants, les consommateurs à risque et les consommateurs à problèmes. Ces deux groupes ont en commun la capacité de revenir en arrière, et d’avoir intérêt à le faire. Il est donc possible, par l'intermédiaire de leurs médecins généralistes, de les faire bénéficier de conseils simples de réduction de leur consommation d'alcool. En effet, il a été prouvé qu’au cours des consultations chez le médecin généraliste un conseil simple plus ou moins développé (d’une durée de 5 à 10 minutes), avec remise éventuelle d’une brochure 30

d’information et/ou d’étayage, peut faire diminuer la consommation d’alcool des patients non dépendants. C’est une forme de ce qui est appelé « l’intervention brève ». Cette notion a mis une quinzaine d’années pour arriver en France, et elle est diffusée aujourd’hui, notamment, par le programme « Boire moins, c’est mieux ». L’application d’une intervention brève nécessite avant toute chose une activité de repérage des patients à risque par le médecin. Figure 1 : Pyramide de Skinner

La prévention primaire Son but est de tenter d'éviter l'exposition à un facteur de risque reconnu (comme ici, la consommation excessive d'alcool). La prévention primaire cherche à augmenter le nombre de ceux, qui ne se mettent pas en danger avec l'alcool (abstinents et buveurs à faible risque). Les moyens en sont variés : législatifs, éducatifs, économiques... Les populations peuvent être ciblées (femmes enceintes, jeunes, conducteurs de machine...) ou non. La prévention secondaire Son but est de repérer les personnes exposées au risque causé par l'alcool, et de tenter de prévenir l'apparition ou l'aggravation des dommages en réduisant la consommation. Cette prévention concerne les buveurs à risque (qui n'ont pas encore de dommages), et les consommateurs à problèmes (qui ont déjà des dommages patents sans pour autant être alcoolodépendants). La prévention tertiaire Son but est d'aider les alcoolodépendants à arrêter leur consommation d'alcool et à ne pas retomber dans la dépendance. Elle tente également de limiter les séquelles. En France la préoccupation de prévention secondaire est tombée pendant vingt ans en déshérence, occultée par un effort exceptionnel de construction du dispositif de soin en alcoologie, c'est-à-dire pour la prévention tertiaire (MICHAUD, 2001). Les préventions primaire et secondaire, en alcoologie, ne semblent pas être la priorité des médecins généralistes. En effet, ils ont souvent une vision peu encourageante des soins alcoologiques car ils ont à l’esprit les malades les plus sévères, c'est-à-dire les alcoolodépendants. Or ceux-ci ont, la plus part du temps une prise en charge thérapeutique 31

difficile, et leurs troubles ont un caractère hautement récidivant, ce qui peut démotiver les soignants. Pourtant on sait depuis plus de trente ans que même des doses de consommation d'alcool considérées comme banales dans notre pays, provoquent des maladies, y compris en l'absence de dépendance alcoolique. Il semble donc nécessaire qu’ils soient aidés par les médecins généralistes, d’autant plus que des études antérieures (ANDERSON, 1985) ont montré que les médecins généralistes étaient parmi les intervenants les mieux placés en terme de coût /efficacité, pour faire diminuer de façon significative la surconsommation de boissons alcooliques de leurs patients. Cependant le repérage des consommateurs d'alcool à risque ou à problèmes se heurte dans la pratique quotidienne à trois obstacles principaux : 1- la banalisation de ce type de consommation en France, 2- la faible spécificité des symptômes lorsqu'ils existent (cf. chapitre 1.6.1.1. signes fonctionnels et chapitre 1.6.2 signes cliniques), 3- la contamination de l'alcoolodépendance dans les représentations qu'ont les soignants des conduites d'alcoolisations nocives. Dans leur exercice quotidien les médecins généralistes ont pourtant l'habitude de pratiquer des actes de prévention secondaire qui ne sont pas à proprement parler des soins : ils prennent la tension artérielle, s'enquièrent du mode de vie de leurs patients (notamment leur consommation de tabac), demandent des prises de sang (notamment pour des dosages de glycémie ou de cholestérol). Cependant, ils ne semblent pas encore prêts à pratiquer le repérage systématique des consommateurs excessifs d’alcool. D’après certains auteurs, (SAMUEL, 2002, KANER, 2001, & BOUIX, 2002) ils sont souvent gênés d'aborder la question de la consommation d'alcool. L’enquête qui fait l’objet de cette thèse va chercher à analyser cette gêne ainsi que ses causes. D’après ces mêmes auteurs, cette gêne est souvent la conséquence de diverses conditions : 1- Manque de compétence pour prendre en charge les problèmes d'alcool (sont alors en cause, les facultés de médecine qui n'insistent pas assez sur les problèmes d'alcool, les organismes de formation médicale continue post universitaire, l'intérêt des médecins eux même à se former seul, les pouvoirs publics, les médias,...etc.). Ce sentiment de manque de maîtrise du sujet alcool est dû : - à une insuffisance de connaissance (sur les pathologies liées à l'alcool et sur la reconnaissance de critères fiables pour repérer facilement les consommateurs excessifs) ; - à une carence dans le maniement des différents traitements par défaut de pratique ; - à l’absence de connaissance des outils de repérage, notamment les questionnaires déjà validés pour diagnostiquer les consommateurs à risque (AUDIT, CAGE, TWEAK, FIVE-SHOT, et plus récemment FACE) ; - à la formalisation récente de l’intervention brève qui est encore peu connue, et peu enseignée. 2- Manque de lien avec un « réseau alcool » ou une structure de soins spécialisée, permettant d’orienter facilement les patients qu'ils ne savent pas traiter. 3- Manque de temps (les médecins étant déjà sollicités sur d’autres registres de prévention) et l’absence de rémunération pour le temps consacré à ce type de prévention. 4- Peur de déplaire à une partie de leur clientèle (alors que la population leur manifeste une confiance élevée) (MICHAUD, 2003). De plus ils sous-estiment de façon considérable le nombre de leurs patients à risque. Pourtant, des études (HUAS et coll, 1993) ont montré que chez les généralistes, un quart des hommes et un dixième des femmes sont dans cette situation : la réduction de la consommation dangereuse d'alcool par une intervention précoce auprès des buveurs à risques menée en 32

médecine générale constitue donc un enjeu majeur de santé publique, et les MG sont bien placés pour la mener. Les médecins généralistes sont les seuls à être assez nombreux pour atteindre l'ensemble des personnes qui s'exposent au risque alcool et les aider à réduire leur consommation. Mais ils se sentent habituellement démunis face à cette lourde tâche, et il faut les aider à repérer, avec des outils simples, les problèmes liés à l'alcool. Depuis vingt ans l'OMS a permis de développer les outils aidant les médecins généralistes à s'approprier ce champ nouveau de la prévention secondaire que forme l'ensemble des maladies liées à l'alcool. Ces outils développés sont simples, mais leur élaboration relève d’un processus long et déterminé : - Tout d'abord un instrument de repérage a été élaboré et validé. Il s'agit du questionnaire AUDIT, qui permet en dix questions de repérer les consommateurs excessifs (score supérieur ou égal à 7 chez l'homme et 6 chez la femme), sans dépendance (la dépendance étant décelée par un score supérieur à 12). (ANNEXE 1) .Cette étape correspond à la « phase I » du programme de l’OMS. - Puis une étude de validation randomisée contrôlée a été organisée. Cette étude a permis de comparer à une absence d’intervention deux formes plus ou moins longues de l’intervention brève. Cette étude internationale a bien montré que l’intervention brève constitue un « traitement » simple, court s'adressant aux consommateurs non dépendants, et efficace qu’elle soit dans sa version courte ou moins courte. Cette étape correspond à la « phase II » du travail international piloté par l’OMS. - Ensuite, il a fallu évaluer les obstacles à la diffusion de cette nouvelle technique de prévention secondaire en alcoologie, et dans un second temps, trouver les outils permettant de surmonter ces obstacles, et notamment les moyens de sensibiliser et former les médecins, de convaincre le corps médical de l'intérêt de la démarche, de son efficacité et de son caractère applicable. Cette étape correspond à la « phase III ». - La « phase IV » correspond depuis 1999 à la diffusion générale des trois "outils" précédents (questionnaire AUDIT, intervention brève, et formation des médecins). C'est à ce moment de la démarche que l'ANPAA a mis en route "Boire moins c'est mieux" afin de construire et d'exploiter, avec les médecins généralistes français, les outils de cette prévention. (MICHAUD, 2001). Le sujet de cette thèse s'intègre dans le projet de l'OMS, au tout début de la « phase IV ». Au cours de la « phase IV », le programme BMCM a cherché à adapter la philosophie du questionnaire AUDIT aux conditions de la pratique de la médecine générale française. Il a donc élaboré et validé un questionnaire d’entretien suffisamment court (moins de deux minutes pour le présenter et le remplir), simple et facile mais possédant comme l’AUDIT, deux cut-offs différents pour les deux sexes (permettant de distinguer les patients dans une situation intermédiaire susceptibles de tirer un bénéfice d’une intervention brève), et avec des valeurs informationnelles au moins aussi bonnes. Ce questionnaire nommé FACE (pour Formule pour Apprécier la Consommation par Entretien ou Fast Alcohol Consumption Evaluation) (ANNEXE 2) comporte cinq questions cotées chacune de 0 à 4, avec un score total allant de 0 à 20. L’interprétation de ce score est tout à fait comparable à celle de l’AUDIT, avec, pour les femmes une consommation à risque de 4 à 8, et une dépendance audessus de 8 ; et pour les hommes, une consommation à risque de 5 à 8, et une dépendance audessus de 8. Après avoir étudié l’utilisation de ce nouvel outil de repérage, il s’est avéré que FACE est équivalent à l’AUDIT pour ses qualités de repérage, mais est un meilleur instrument en France du fait de sa meilleure acceptabilité tant pour les patients que pour les médecins. 33

L’équipe du programme « Boire moins , c’est mieux » est donc parvenue, grâce à l’élaboration du questionnaire FACE, à créer un des éléments nécessaires au développement de la prévention secondaire des problèmes sanitaires et sociaux liés à la consommation excessive d’alcool. Mais sa diffusion (et celle de l’intervention brève adaptée de la même façon pour l’exercice médical français) devant rencontrer les mêmes obstacles que ceux repérés lors de la phase III, il a semblé nécessaire de reprendre le questionnement sur les médecins et leurs représentations du risque alcool et de leur rôle, notamment pour essayer d’évaluer l’impact des formations, non seulement sur les activités mais aussi sur les évolutions ressenties des représentations et des implications.

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3. L'ENQUETE MEDECINS 3.1 OBJECTIFS Cette enquête devrait nous aider à mieux cerner les perceptions des médecins généralistes, face au repérage et la prise en charge des consommateurs excessifs d’alcool. Nous espérons ainsi découvrir les aspirations et les lacunes des médecins généralistes sur ce sujet, pour ensuite trouver et développer les solutions les plus appropriées dans nos propositions de formations. L’objectif final devrait être l’amélioration de la prévention secondaire en alcoologie, puisque dans un avenir très proche, ce type de prévention secondaire devrait connaître un grand essor au niveau national. Cette enquête a permis d’aborder différents volets. Nous avons, entre autre, cherché à savoir quelles étaient les représentations des médecins généralistes ; s’ils avaient une bonne maîtrise des moyens diagnostiques pour déceler des patients ayant un problème avec l'alcool, et notamment des consommateurs excessifs, et dans quelle mesure ils étaient capables de les aider. Nous avons également essayé de savoir s’ils désiraient approfondir leurs connaissances sur ce sujet par le biais de formations, et si leurs réponses étaient cohérentes avec la façon dont ils abordaient l’alcool dans leur pratique quotidienne. De plus, il nous semblait important de connaître les critères en fonction desquels les réponses pouvaient varier (lieu d'exercice, année de fin d'études de médecine, sexe, consommation personnelle d'alcool, appartenance à des réseaux locaux...). Certaines questions ont également porté sur la perception de la prévalence des risques et de l’usage néfaste de l’alcool, sur les personnes ou structures d’aide, d’accompagnement ou de soins, sur des difficultés à parler d’alcool, et sur leurs opinions quant aux politiques de santé. L’analyse des différentes réponses devait nous permettre de nous rapprocher le plus possible des objectifs généraux que nous nous étions fixés dans le cadre du programme BMCM, c’està-dire de repérer quels outils de mobilisation étaient les plus efficaces pour aider le médecin généraliste à accéder à la pratique du « repérage précoce et de l’intervention brève » (RPIB). 3.2 MATERIEL 3.2.1 Questionnaire Ce questionnaire comportait 5 pages et 48 questions. (ANNEXE 3: Questionnaire médecin). Parmi celles-ci deux sont des questions ouvertes (questions 25 et 32), et quatre comportent une ligne pour une précision d’ordre personnelle (questions 27, 30, 38 et 48). L’ensemble des questions regroupe au total 85 items, et leur remplissage demande en tout de 10 à 20 mn. Ce questionnaire a été élaboré par le Docteur Isabelle Grémy, de l'Observatoire régional de la santé (ORS) d’Île-de-France, et par les Docteurs Philippe Michaud et Patrick Fouilland, du programme "Boire moins c'est mieux" (BMCM). Il a été envoyé par courrier postal, accompagné - d'une enveloppe vierge destinée à recevoir le questionnaire rempli, et permettant ainsi de respecter l'anonymat de la réponse ; - d'une lettre d'introduction expliquant le cadre général de BMCM et le but de cette étude, (ANNEXES 4 : lettre d'introduction des sites d’Evry, Marne-la-Vallée et CergyPontoise, 5 : lettre d'introduction spécifique à Saint-Quentin en Yvelines et 6 : lettre d'introduction de l’échantillon de comparaison de Melun-Sénart) ; 35

- et d'une enveloppe timbrée à l'adresse de BMCM pour renvoyer la première enveloppe contenant le questionnaire rempli. Ce questionnaire médecin était anonyme, mais pouvait, grâce à un identifiant numérique, être rapproché de la base de données constituée pour le suivi de l’activité. Cette base de données informatique ne porte pas le nom du médecin, mais le numéro de correspondance attribué une fois pour toute lors de la randomisation (la liste de correspondance étant déposée dans un endroit protégé du laboratoire du professeur Goupy). Outre les renseignements sociodémographiques du médecin (âge, sexe, date d’installation, lieu d’exercice), ce questionnaire interroge le médecin sur ses représentations, ses connaissances et sa pratique, ainsi que sur sa propre consommation déclarée d’alcool. 3.2.2 Population cible Le questionnaire a été adressé par voie postale à des médecins généralistes installés dans des villes nouvelles de la région parisienne (définition du terme « ville nouvelle » dans le glossaire). L'étude s'est déroulée en deux temps avec deux groupes différents de médecins. 3.2.2.1 Premier groupe L’échantillon de l’étude a été constitué par l'ensemble des médecins généralistes des deux sexes, ayant une activité libérale dans une parmi quatre villes nouvelles de la région Île-deFrance : Cergy-Pontoise (Val-d’OIse), Evry (Essonne), Saint-Quentin en Yvelines (Yvelines), et Marne La Vallée (qui s'étend sur plusieurs départements : Seine-et-Marne principalement, mais déborde sur la Seine-Saint-Denis et le Val-de-Marne). La liste de ces médecins généralistes a été établie sur la base de l'annuaire téléphonique de France-Telecom. 3.2.2.2 Second groupe Dans un deuxième temps nous avons créé un échantillon de comparaison, issu d'une ville nouvelle sociologiquement proche des quatre précédentes, et vierge du toute intervention dans le cadre de cette étude : Melun-Sénart (qui se partage entre la Seine-et-Marne et l’Essonne). Cette ville regroupe les communes de Combs-la-Ville, Moissy-Cramayel, Savigny-le-Temple, Lieusaint, Vert-Saint-Denis, Saint-Pierre-du-Perray, Cesson, et Nandy. Cet échantillon est issu de l'ensemble des médecins généralistes libéraux de Melun-Sénart, tous sexes confondus, dont la liste à été également établie grâce à l'annuaire téléphonique de France-Telecom. 3.2.2.3 Données socio-économiques de ces deux populations Ces cinq sites font partie des « villes nouvelles » créées pendant les années 1960, qui ont connu un développement continu depuis. Ils se sont construits à la fois comme pôles économiques et comme lieux d’habitation, avec une population venant pour partie de l’exode rural et pour partie de l’éloignement de couches salariées de Paris et de la petite couronne, motivé par des raisons macroéconomiques (les entreprises à la recherche de terrain peu 36

coûteux pour réorganiser leur production) ou microéconomique (les familles de salariés attirées par la possibilité de devenir propriétaire de leur logement). Ces cinq ensembles ont comme points communs : - un habitat très dispersé, mêlant logements collectifs et vastes lotissements, - un réseau de médecins qui se sont installés en même temps que leurs clientèles sur les quartiers au fur et à mesure de leur construction. Cependant, les différences sont notables en ce qui concerne la surface des cinq villes nouvelles, avec le sentiment qui en découle, d’appartenance à un ensemble urbain défini (plus faible à l’évidence à Marne-la-vallée, qui est par ailleurs la seule agglomération du groupe, avec Melun-Sénart, à se partager entre plusieurs départements). Tableau 2 : Résumé des caractéristiques des sites d’intervention et de recherche EVRY

Population (recensée en 2000) Nombre de communes Nombre de logements Nombre d’emplois Distance de Paris Effectif médecins généralistes

CERGYPONTOISE

MARNE-LAVALLEE

80 489

177 726

246 607

4

11

30 026

SAINTQUENTIN EN YVELINE

MELUNSENART

143 144

95 272

26

7

10

64 977

95 208

51 071

29166

47 042

84 315

102 300

80 961

26 020

35 Km

44 Km

20Km

33 Km

53 Km

70

175

205

117

77

(Sources : DDASS, INSEE, Ministère de l’intérieur)

3.3 METHODE 3.3.1 Généralités Cette enquête doit permettre, à long terme, l’amélioration des méthodes de promotion du repérage précoce et de l'intervention brève (RPIB), pour un dispositif susceptible d'être généralisé au pays entier. Il est donc nécessaire qu'elle soit conduite à une échelle où les effectifs (nombre de médecins) sont suffisants pour que l'étude soit significative, et pas trop larges pour que le coût ne soit pas prohibitif. De plus, la nécessité de veiller à une relative proximité sociologique a mené au choix de conduire l'enquête dans cinq territoires différents constituant des "communautés". Quatre"villes nouvelles" d’Île-de-France ont été choisies dans un premier temps, puis une supplémentaire à titre de comparaison. Ces cinq villes sont homogènes en profil de population, en démographie médicale, et en organisation communale, tout en étant suffisamment éloignées géographiquement les unes des autres pour empêcher les phénomènes de « contamination ».

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3.3.2 Premier groupe

Cergy-Pontoise (95), Evry (91), Saint-Quentin-en-Yvelines (78), et Marne-la-Vallée (77, 93, 94)

L’enquête a été réalisée sur un échantillon constitué par l’ensemble des 516 médecins généralistes libéraux issus des quatre villes nouvelles. Ils ont été sollicités pour l’enquête par courrier postal contenant le questionnaire précédemment décrit (cf. chapitre 3.2.1). Pour répondre il leur suffisait de remplir le questionnaire confidentiellement et de le réadresser sous pli confidentiel ad hoc. Aucune rétribution ne leur a été proposée en échange de leur participation volontaire. Sur ces 516 questionnaires envoyés, 138 l’ont été à Cergy, 60 à Evry, 115 à Saint Quentin, et 203 à Marne. Pour des raisons de logistique, ces envois se sont étalés sur plusieurs jours, compris entre le 4/11/02 et le 17/12/02. Le recueil des données s'est déroulé sur deux mois à partir de la date d'envoi. Il nous semblait essentiel de récupérer rapidement les résultats, car nous devions clôturer cette enquête prospective avant de débuter toute intervention de formation médicale. 3.3.3 Second groupe Melun-Sénart (77, 91) Devant le faible taux de répondants dans le premier groupe, et sur les conseils du Pr. François Goupy, chef de l'unité de santé publique de l'Hôtel-Dieu, nous avons constitué un échantillon de comparaison. Cet échantillon devait nous permettre d’apprécier la présence ou non d’un biais dans les réponses du premier groupe. Notre choix s’est porté sur une autre ville nouvelle de la région Île-de-France, Melun-Sénart. La population médicale était alors constituée par l’ensemble des 77 médecins généralistes exerçant en libéral à Melun-Sénart. Afin d'obtenir un échantillon non biaisé, nous avons procédé au tirage au sort de 60 médecins parmi les 77 de cette seconde population. Nous avons ainsi obtenu un échantillon aléatoire. Nous savions à l'avance que la constitution d'un échantillon parfaitement représentatif serait une tâche difficile voire impossible. Cependant nous avons tenté de nous rapprocher au maximum d’une réponse exhaustive, afin de limiter les biais dus à la non-réponse au questionnaire. Pour cela, et à la différence du premier groupe, nous avons proposé aux 60 médecins tirés au sort une rémunération de 50 euros en échange de leur questionnaire rempli. Les médecins de l’échantillon ont été contactés par courrier postal. Les questionnaires, identiques à ceux du premier groupe, étaient accompagnés d'une lettre d'introduction adaptée. Cette nouvelle lettre insistait sur l'importance que nous attachions au retour du questionnaire rempli. Nous expliquions qu'il s'agissait d'un recueil complémentaire pour lequel il nous fallait pratiquement 100 % de réponses pour ne pas introduire de biais dans la description de cette nouvelle population (ANNEXE 6 : lettre d'introduction du second groupe). De plus ce nouvel envoi contenait une note d'honoraires de 50 Euros, sur laquelle le médecin répondant devait apposer son cachet et sa signature. Les 60 questionnaires ont été envoyés le 30/05/03. Le recueil des réponses s'est étalé sur trois mois et demi à partir de la date d'envoi. Cette période a été légèrement plus longue que celle du premier groupe, en raison des vacances annuelles d'été des médecins contactés, et de leur absence de réaction aux diverses relances auxquelles nous avons procédé, afin de nous rapprocher le plus possible de l'objectif que nous nous étions fixés. En effet, les médecins qui, à la date du 25/06/03, n'avaient pas renvoyé leur questionnaire rempli, ont tous été recontacté par téléphone entre le 26/06/03 et le 29/07/03. Ceux qui avaient jeté ou égaré le questionnaire ont obtenu un nouvel envoi. Et ceux (au nombre de 10) qui à la date du 11/09/03 n'avaient toujours rien renvoyé, ont pu bénéficier le 38

12/09/03, d'une visite personnalisée à leur cabinet, mais peu d'entre eux se sont alors montrés disponibles. .3.4 ANALYSE La première partie des données a été saisie par l'équipe de "BMCM" sous Access® et transférée à l'équipe de l'unité de santé publique et d'information médicale du professeur François Goupy de l'Hôtel-Dieu. C'est cette même équipe de santé publique qui s'est chargée de saisir le reste des données, et d'analyser l'ensemble. La base de données a été exportée sous Statistica® pour l’analyse statistique. 3.4.1 Construction des scores 3.4.1.1 Score d'intérêt pour l'alcool (question 6) Nous avons établi un "score d'intérêt" des médecins généralistes pour les questions d'alcool, en considérant que :  les questions 6.2 et 6.4 à 6.7 montraient leur intérêt pour les problèmes d'alcool (elles ont alors été dites "antérogrades") : • « J’interroge systématiquement mes patients, sur leur consommation d’alcool, même s’ils n’ont aucun signe d’appel par rapport à l’alcool » • « Pour moi un comportement problématique avec l’alcool est d’abord une maladie » • « Le soin aux personnes dépendantes est quelque chose que je pratique régulièrement » • « c’est très facilement que je parle d’alcool dès que l’occasion se présente » • « Je pense que j’ai le droit de poser aux patients des questions sur leur consommation d’alcool lorsque c’est nécessaire »  les questions 6.1 et 6.3 montraient leur réticence pour les questions d'alcool, (elles ont alors été dites "rétrogrades") : • « Je n’aborde la question de l’alcool que dans la mesure où mon patient m’en parle » • « Quand un patient me parle de ses problèmes d’alcool, ma tendance est plutôt de l’orienter » Les réponses à ces deux dernières questions ont été cotées de 3 à 0, alors que les trois précédentes ont été cotées de 0 à 3. Le "score d'intérêt" a donc une amplitude allant de 0 à 21, puisqu’il a été construit grâce à 7 sous-questions cotées chacune de 0 à 3 ou de 3 à 0. 3.4.1.2 Score d'intervention (question 7) Sur le même modèle que la question 6, nous avons établi un "score d'intervention" dont l'amplitude va de 0 à 12, puisqu'il y a 4 sous-questions, cotées chacune de 0 à 3. Ce score a été établi afin de définir les manifestations devant lesquelles les médecins généralistes mettent en route une prise en charge de l’alcoolisation de leurs patients : • Devant des comportements ou des attitudes pouvant faire envisager une consommation problématique d’alcool • Devant des signes cliniques ou biologiques pouvant évoquer une consommation excessive d’alcool • Devant une pathologie alcoologique évidente • Devant des manifestations évidentes de dépendance à l’alcool 39

3.4.1.3 Score de savoir (questions 9 à 24) Nous avons établi un "score de savoir", afin d’évaluer le niveau de connaissance des médecins généralistes sur le sujet de l’alcool. Pour cela nous avons considéré que les "bonnes réponses" étaient : "À faible risque" pour les questions 11 et 18 : • « Boire trois verres dans une fête » • « Boire deux verres de bière par jour mais rien d’autre » "À risque" pour les questions 15, 21, 22, et 23 : • « Utiliser régulièrement l’alcool comme psychotrope » • « Des ivresses répétées » • « Consommer régulièrement quatre verres par jour » • « Pour une femme, consommer de l’alcool lors des fêtes quand on est enceinte » "À problème" pour les questions 9, 10, 13, 16, 17, 19, et 20 : • « Présenter des troubles relationnels secondaires à la consommation » • « Avoir subi une ou plusieurs condamnations pour conduite en état d’ivresse » • « Une perte ou une dégradation des relations familiales due à l’alcool » • « Présenter des troubles physiques secondaires à la consommation d’alcool » • « Présenter une biologie perturbée de façon caractéristique » • « Présenter des troubles du comportement dus à la consommation d’alcool » • « Une désocialisation due à l’alcool » "Dépendantes" pour les questions 12, 14, et 24 : • « Une tendance à la réalcoolisation après avoir arrêté l’alcool » • « Avoir de façon répétée des besoins irrépressibles de boire » • « Ne pas pouvoir arrêter ou changer sa consommation d’alcool » L’amplitude de ce score s'échelonne de 0 à 16 puisqu'il y a 16 questions et que l'on cote 1 pour une bonne réponse et 0 pour une mauvaise. 3.4.1.4 Score de résistance (question 36) Sur le même modèle que le « score d’intérêt » et que le « score d’intervention », nous avons établi un "score de résistance" dont l'amplitude va de 0 à 40, puisqu'il y a 10 sous-questions, cotées chacune de 0 à 4. Grâce à ce score nous voulions connaître les situations dans lesquelles les médecins généralistes éprouvaient le plus difficultés à parler d’alcool avec leur patient : • « Lorsque les patients ne souhaitent pas parler de leur consommation » • « Lorsque les patients minimisent systématiquement les quantités consommées» • « Parce que les médecins éprouvent une véritable gêne à parler d’alcool » • « Parce que parler d’alcool au cours d’une consultation prend beaucoup trop de temps » • « Parce que quand on met le doigt sur un problème d’alcool, après, on ne sait plus quoi faire » • « Parce que cela peut-être choquant pour un patient d’entendre parler d’alcool alors qu’il n’est pas venu pour cela » 40

• • • •

« Parce que le médecin n’a pas à se mêler de question d’alcool si son patient ne lui en parle pas » « Parce que les médecins ne se sentent pas suffisamment formés pour traiter les problèmes d’alcool » « Parce que pourquoi s’investir dans une prise en charge aussi souvent vouée à l’échec » « Parce que les actes de prévention ne sont pas pris en charge financièrement »

3.4.1.5 Score FACE ou usage (questions 43 à 47) Grâce au « score FACE » nous souhaitions connaître le niveau de risque vis-à-vis de l’alcool pour chaque médecin, celui-ci pouvant influencer les réponses des médecins à certaines questions. Ce score comporte 5 questions : les deux premières étant cotées de 0 à 4 , alors que les trois dernières sont cotées 0 pour la réponse « NON », ou 4 pour la réponse « OUI ». • La première question évalue la fréquence de consommation de boissons contenant de l’alcool • La seconde s’intéresse à la quantité d’alcool consommée dans une journée ordinaire • La troisième s’inquiète des remarques de l’entourage au sujet de la consommation d’alcool de l’intéressé • La quatrième parle du besoin matinal de consommer de l’alcool • La cinquième interroge sur les amnésies post consommation. Lorsqu’il s’agit de patients, l’interprétation du questionnaire FACE se fait de la façon suivante : • Un score inférieur à 4 pour une femme ou 5 pour un homme classe la personne dans le groupe des « risques faible ou nuls » • Un score entre 4 et 8 pour une femme et 5 et 8 pour un homme, bornes incluses, classe la personne dans le groupe des « consommations excessives probables » • Un score supérieur à 8 classe la personne dans le groupe des « dépendances probables » (ARFAOUI, 2004). 3.4.2 Tris à plat et comparaison entre les quatre sites et MS Dans un premier temps nous avons étudié les réponses brutes, question par question, pour le premier groupe d'envoi, c'est-à-dire pour les villes de Cergy, Evry, Saint Quentin et Marne. Dans un second temps nous avons travaillé sur les réponses des médecins de Melun-Sénart. Ce n’est qu’après avoir effectué la comparaison entre les deux groupes que nous avons pu considérer qu’il n’existait pas de biais majeur dans le premier, sur lequel nous avons donc effectué une nouvelle analyse.

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Les comparaisons entre les deux échantillons ont porté sur : 3.4.2.1 Données sociodémographiques 3.4.2.2 Attitudes professionnelles Comme nous l’avons vu plus haut (3.4.1.1), nous avons établi différents scores qui ont été inclus dans ce chapitre : scores d’intérêt, d’intervention, de savoir, de savoir-faire, de résistance, et ont fait l’objet de comparaisons de moyenne. 3.4.2.3 Ressentis Nous avons étudié distinctement les réponses aux questions 8, 26, 27, 29, et 30 pour les quatre sites et pour Melun-Sénart. 3.4.2.4 Besoins d’information et de formation 3.4.2.5 Représentations des rôles des différentes instances de soins 3.4.2.6 Place de l'alcool dans la clientèle et connaissance des réseaux de soins 3.4.2.7 Barrières perçues 3.4.2.8 Perceptions sur la politique de santé 3.4.2.9 Usage de l'alcool par les médecins Les réponses aux cinq questions du FACE ont fait l’objet d’une comparaison entre sites, en variables quantitatives pour les deux premières et qualitatives pour les trois dernières qui se comportent comme des variables booléennes, puis le score a été établi et a fait l’objet d’une comparaison de moyenne entre les deux échantillons. 3.4.3 Création de variables, et tris croisés Parmi les très nombreux tris croisés possibles, nous avons procédé à un choix : - comparer les différents scores (d'intérêt, d'intervention, de savoir, de résistances, et le score FACE) selon • les données sociodémographiques (sexe, ancienneté d'activité, activité addictologique) ; • le score FACE. - Nous avons également cherché à savoir s'il y avait une corrélation entre les scores euxmêmes. 3.4.4 Tests utilisés (SCHWARTZ, 1995) Les tests statistiques utilisés sont les tests classiques pour les comparaisons de pourcentage (t de Student et ²), les comparaisons de moyenne (F de Fischer et H de Kruskall-Wallis) et les calculs de corrélation (r). Les différences étaient considérées comme significatives si p ≤ 0,05 (5 %).

42

4 RESULTATS 4.1 CARACTÉRISTIQUES GÉNÉRALES Le critère d’inclusion dans cette étude a été le renvoi dans les temps du questionnaire dûment rempli. Les données ont été recueillies : o de décembre 2002 à février 2003 pour la première phase, et o de juin à septembre 2003 pour la seconde phase. Au total, nous avons adressé 516 + 60 questionnaires (soit 576 questionnaires pour l’ensemble de l’étude), et 121 + 49 médecins généralistes (soit 170) ont renvoyé leur questionnaire rempli et été inclus dans l’analyse. • Lors de la première vague 516 questionnaires ont été envoyés dans les villes de Cergy-Pontoise, Evry, Saint-Quentin en Yvelines, et Marne-la-Vallée. Seuls 121 médecins ont retourné leur exemplaire rempli, soit 23,4 %, malgré plusieurs relances téléphoniques. Le taux de réponse étant faible, les résultats présentaient un grand risque d'être biaisés, et nous avons donc procédé à une seconde vague de recueil de données à fin de comparaison avec un échantillon a priori non biaisé. • Lors de la seconde vague, 60 médecins de Melun-Sénart ont reçu un questionnaire. À la différence du premier groupe, nous avons proposé une rémunération de 50 euros par questionnaire rempli, et 49 médecins ont répondu (81,6 %). A titre de rappel, lorsque nous parlerons dans ce chapitre des villes de Cergy-Pontoise, Evry, Saint-Quentin en Yvelines, et Marne-la-Vallée, nous emploierons les termes de « première phase », « premier groupe », « première vague » ou encore « quatre sites ». Le second groupe est constitué par les médecins de Melun-Sénart. 4.2 TRIS A PLAT 4.2.1 Données sociodémographiques (questions 1à 5) Deux médecins ont omis de remplir les questions 1, 3, et 5. Pour cette raison les moyennes et pourcentages de ces questions ont été faites sur 119, pour le premier groupe, au lieu de 121. QUESTION 1 : Age des médecins • Dans le premier groupe, les médecins étaient âgés de 30 à 71 ans (moyenne 46,6 ans ± 6,6 ans). • Dans le second groupe, les médecins étaient âgés de 33 à 64 ans (moyenne 46,6 ans ± 7,83 ans). La différence entre les quatre sites et Melun-Sénart n’est pas significative. La répartition des âges des médecins est équivalente dans les deux groupes, et ne peut donc pas expliquer d’éventuelles différences entre les sites pour les réponses aux autres questions de l’enquête. QUESTION 2 : Sexe • 41 femmes sur 121 (34 %) dans le premier groupe ; • 15 femmes sur les 49 médecins (31 %) dans le second groupe. ² = 0,1415, non significatif (NS) 43

La répartition des sexes des médecins est équivalente dans les deux groupes. QUESTION 3 : Année d'installation • Dans le premier groupe, la durée d’installation est en moyenne de 14,9 ans (± 11,3) avec un maximum de 44 ans et un minimum de 0 ; 61 médecins, soit 51 %, ont une durée d’installation supérieure ou égale à 15 ans. (données manquantes DM=2) • Dans le second groupe, la durée d’installation est en moyenne de 14,5 ans (± 8,7) avec un maximum de 33 ans et un minimum de 0 ; 23 médecins, soit 47 %, ont une durée d’installation supérieure ou égale à 15 ans. Différence NS : la répartition de la durée d’exercice de la médecine générale est équivalente dans les deux groupes. QUESTION 5 : Activité professionnelle en alcoologie, tabacologie, ou toxicologie • Dans le premier groupe, 18 ont déclaré une telle activité (15 %), (DM = 3 soit 2 %) • Dans le second groupe, 3 ont déclaré une telle activité (6 %), (DM = 2 soit 4 %). ² = 2,464, NS : le nombre de médecins ayant une activité professionnelle en addictologie est équivalent dans les deux groupes. Tableau 3 : comparaison des réponses aux questions 1 et 3 entre les 4 sites et Melun-Sénart 4 SITES Moy

DS

min

MELUN-SENART max

Moy

DS

min

p

max

46,63 6,61 30 71 46,57 7,83 33 64 Age (en années) Ancienneté 14,91 11,31 0 44 14,53 8,69 0 33 d’exercice (en années) (DS = déviation standard ; Moy = moyenne ; NS = non significatif ; p = différence)

NS NS

QUESTION 4 : Répartition géographique des médecins inclus dans l’étude Tableau 4 : Répartition géographique des médecins ayant répondu à l’enquête Sites Cergy-Pontoise Evry

Nombre de questionnaires envoyés 138

Nombre de médecins ayant répondu 26 (19 %)

60

17 (28 %)

Saint-Quentin en Yvelines Marne La Vallée

115

29 (25 %)

203

49 (24 %)

Melun-Sénart

60

49 (82 %)

Somme des médecins inclus 121 (23 %)

49 (82 %)

44

4.2.2 Attitudes professionnelles vis-à-vis de l’alcool (questions 6.1 à 6.7) Tableau 5 : attitudes vis-à-vis de l’alcool en fonction du site Attitudes

QUATRE SITES

0 = non, cela ne correspond pas du tout à mon attitude habituelle 3 = oui, cela correspond tout à fait mon attitude habituelle. 1. Je n’aborde la question de l’alcool que dans la mesure où mon patient m’en parle 2. J’interroge systématiquement mes patients, sur leur consommation d’alcool, même s’ils n’ont aucun signe d’appel par rapport à l’alcool 3. Quand un patient me parle de ses problèmes d’alcool, ma tendance est plutôt de l’orienter 4.

MELUN-SENART p

0

1

2

3

VM

7%

1%

21% 26% 31% 21%

27% 30% 31% 12%

41% 30% 21%

Pour moi un comportement 4% 16% 26% problématique avec l’alcool est d’abord une maladie 5. Le soin aux personnes dépendantes 15% 31% 34% est quelque chose que je pratique régulièrement 6. C’est très facilement que je parle 4% 18% 38% d’alcool dès que l’occasion se présente 7. Je pense que j’ai le droit de poser 2% 7% 19% aux patients des questions sur leur consommation d’alcool lorsque c’est nécessaire

0

1

3

VM

37% 43% 18%

2%

0%

NS

0%

29%

22%

12%

0%

NS

1%

22% 45% 22%

8%

2%

NS

55%

0%

10% 14% 27% 49%

0%

NS

20%

0%

8%

43% 39% 10%

0%

NS

40%

0%

8%

16% 41% 35%

0%

NS

70%

0%

6%

0%

0%

NS

37%

2

20% 73%

Nous n’avons pas trouvé de différence significative entre les attitudes professionnelles des différents médecins selon leur site d’exercice. Score d’intérêt pour l’alcool Comme nous l’avons vu au chapitre 3.4.1.1, nous avons établi un "score d'intérêt", en considérant que :  les questions 6.2 et 6.4 à 6.7 montraient leur intérêt pour les problèmes d'alcool, et ont été cotées de 0 à 3.  et que les questions 6.1 et 6.3 montraient leur réticence pour les questions d'alcool, et ont été cotées de 3 à 0. L’amplitude du "score d'intérêt" va de 0 à 21 (puisqu’ il y a 7 questions cotées de 0 à 3). Quatre sites (121)

Tableau 6 : score d’intérêt Melun-Sénart (49)

p

13,9 ± 0,50

13,4 ± 0,42

NS

Il n’y pas de différences significatives entre les réponses des deux groupes

45

4.2.3 Interventions (question 7) Tableau 7 : Situations déclenchant une prise en charge Par rapport à l’alcoolisation d’un patient,

QUATRE SITES

MELUN-SENART

je mets en route une prise en charge… 0 = non, cela ne correspond pas du tout à mon attitude habituelle 3 = oui, cela correspond tout à fait mon attitude habituelle.

p

0

1

2

3

VM

0

1

2

3

VM

6%

22%

32%

39%

1%

4%

20%

47%

29%

0%

NS

1%

16%

29%

55%

0%

2%

14%

33%

49%

2%

NS

présente une pathologie alcoologique évidente

2%

6%

25%

67%

1%

0%

6%

20%

73%

4…s’il présente des manifestations évidentes de dépendance à l’alcool

2%

7%

21%

71%

0%

0%

6%

24%

69%

1…s’il

présente des comportements ou des attitudes pouvant faire envisager une consommation problématique d’alcool 2…s’il présente des signes cliniques ou biologiques pouvant évoquer une consommation excessive d’alcool 3…s’il

0%

0%

NS

NS

Pas de différence statistiquement significative entre les attitudes d’intervention des différents médecins selon leur site d’exercice. Les médecins déclarent plus souvent « mettre en place une prise en charge » quand les pathologies alcooliques sont les plus sévères. Score d’intervention Grâce aux réponses de la question 7 nous avons pu établir un "score d'intervention" dans le but de définir les manifestations devant lesquelles les médecins généralistes mettent en route une prise en charge de la consommation d’alcool de leurs patients. L’amplitude de ce score va de 0 à 12, (puisqu’il y a 4 sous-questions, cotées chacune de 0 à 3). Tableau 8 : scores d’intervention selon le site Quatre sites (121) Melun-Sénart (49) 9,58 (± 0,66)

9,64 (± 0,56)

p NS

Nous n’avons pas mis en évidence de différence statistiquement significative entre le score moyen des quatre sites et celui de Melun-Sénart. 4.2.4 Savoir (questions 9 à 24) Le tableau 9 montre la répartition des réponses à la question suivante : Comme vous le savez, en matière de consommation d’alcool, (comme d’ailleurs pour l’usage des autres substances psycho-actives), on s’efforce de distinguer consommations « à faible risque », « à risque », « à problèmes » et enfin « avec dépendance ». Voici un certain nombre d’affirmations, pouvez vous indiquer, pour 46

chacune d’entre elles, vers lequel des quatre modes de consommation elle oriente (la meilleure réponse selon vous). Tableau 9 : savoirs des médecins sur les pathologies liées à l’alcool, en fonction du site MELUN-SENART

16.

Présenter des troubles 3% physiques secondaires à la consommation d’alcool 17. Présenter une biologie 1% perturbée de façon caractéristique 18. Boire deux verres de bière 52% par jour mais rien d’autre 19.

Présenter des troubles du comportement dus à la consommation d’alcool 20. Une désocialisation due à l’alcool 21. Des ivresses répétées

0%

1%

0%

14%

65%

18%

2%

NS

7%

51%

41%

1%

0%

8%

47%

45%

0%

NS

35%

3%

0%

2%

78%

16%

2%

0%

2%

NS

5%

21%

73%

1%

0%

10%

16%

73%

0%

NS

1%

30%

69%

1%

0%

0%

51%

49%

0%

2%

6%

92%

1%

0%

2%

10%

88%

0%

5%

26%

69%

1%

0%

4%

16%

80%

0%

6%

38%

52%

1%

6%

6%

33%

53%

2%

17%

53%

29%

0%

0%

16%

47%

37%

0%

NS

36%

9%

2%

1%

45%

39%

8%

6%

2%

NS

11%

61%

27%

1%

4%

16%

59%

20%

0%

VM

21%

A FAIBLE RISQUE

61%

VM

15%

p

NS

NS NS NS

NS 0%

1%

24%

74%

1%

0%

6%

49%

44%

2%

36%

28%

31%

52%

31%

2%

15%

22.

Consommer régulièrement 2% quatre verres par jour 23. Pour une femme, consommer de l’alcool lors 15% des fêtes quand on est enceinte Ne pas pouvoir arrêter ou changer sa consommation d’alcool

A PROBLEM E DEPEN DANCE

0%

A RISQUE

Présenter des troubles 2% relationnels secondaires à la consommation 10. Avoir subi une ou plusieurs condamnations pour 1% conduite en en état d’ivresse 60% 11. Boire trois verres dans une fête 12. Une tendance à la 0% réalcoolisation après avoir arrêté l’alcool. 13. Une perte ou une 0% dégradation des relations familiales due à l’alcool 14. Avoir de façon répétée des besoins irrépressibles 0% de boire 15. Utiliser régulièrement l’alcool comme psychotrope

A PROBLEM E DEPEN DANCE

9.

A RISQUE

A FAIBLE RISQUE

QUATRE SITES

0% 0%

2% 18%

18% 35%

78% 45%

2%

NS

2%

NS

2%

6%

49%

22%

22%

0%

NS

2%

1%

20%

41%

37%

0%

1%

NS

80%

2%

0%

2%

12%

86%

0%

NS

24.

1%

Il n’y pas de différences significatives entre les résultats des quatre sites et ceux de MelunSénart.

47

La connaissance des médecins au sujet des consommations à risque d’alcool et de la dépendance est plutôt adaptée. Il existe cependant une tendance à la surestimation, retrouvée pour plusieurs réponses, notamment :  Pour « l’utilisation régulière de l’alcool comme psychotrope », classée à 69 % et 80 % dans les dépendances, alors qu’il s’agit d’une conduite à risque.  Pour les ivresses répétées, qui ne sont pas une caractéristique des dépendants et des consommateurs à problème, comme semblent le penser 93 % et 80 % des médecins, mais de la consommation à risque.  Pour la perte et la dégradation des relations familiales, ainsi que pour la désocialisation et la présence de troubles physiques secondaires à la consommation, qui ne sont des caractéristiques de la dépendance mais de la consommation à problème. Score de savoir 4 Sites (121)

Melun Sénart (49)

P

7,74 (± 2,56)

8,02 (± 2,37)

NS

Tableau 10 : score de pertinence des savoirs selon le site Nous n’avons pas mis en évidence de différence significative entre le score moyen des quatre sites et celui de Melun-Sénart. Figure 2 : répartition des distributions du « savoir alcoologique » dans les quatre sites CONNAISSANCE DES CONSOMMATIONS A RISQUE ET DEPENDANCE (Questions 9 à 24) 60

46,3%

56 52

40,5%

48 44

Nombre d'Obs

40 36 32 28 24 20 16

10,7%

12 8 2,5%

4 0

<= 4

(4;8] Nombre de bonnes réponses

(8;12]

> 12

sur les 16 questions

Ce graphique montre le nombre de bonnes réponses pour les 16 questions allant de 9 à 24. Il évoque un peu l’allure d’une courbe de Gauss avec un peu plus de la moitié des résultats audessous de la moyenne et de l’autre moitié au-dessus.

48

Figure 3 : répartition des distributions du « savoir alcoologique » à Melun-Sénart CONNAISSANCE DES CONSOMMATIONS A RISQUE ET DEPENDANCE (Questions 9 à 24) 30

57,1%

28 26 24 22

Nombre d'Obs

20

36,7%

18 16 14 12 10 8 6 4

4,1%

2 0

2,0%

<= 4

(4;8]

(8;12]

> 12

Nombre de bonnes réponses sur les 16 questions

Au total il n’y pas de différences statistiquement significatives entre les réponses des deux groupes ; la plupart des médecins généralistes interrogés connaissent mal les définitions des catégories « à haut risque » et « à problème », et ont tendance à surévaluer le sens des symptômes proposés dans notre questionnaire. Enfin, pour une majorité de médecins, le nombre des bonnes réponses se situe en dessous de 8/16, ce qui caractérise un savoir de qualité très moyenne. 4.2.5 Ressentis (pour les questions 8, 26, 27, 29, et 30) Question 8 : Tableau 11 En général, j’éprouve du plaisir à travailler avec les personnes ayant des difficultés avec l'alcool oui, le plus souvent

4 sites

M-S

3%

2%

oui, mais pas toujours

4 sites

M-S

44 %

39 %

Habituellement non

4 sites

M-S

45 %

53 %

pas du tout

4 sites

M-S

7%

6%

VM = 1% pour les 4 sites VM = 0% pour M-S

Lorsque les médecins ont répondu à la question 8, certains ont été troublés par le choix de réponse qu’ils devaient faire. Ainsi il y a eu confusion entre « oui mais pas toujours » et « habituellement non », et plusieurs médecins ont cochés les deux. Dans ce cas précis, nous avons pris la décision de garder uniquement la réponse « habituellement non ». La comparaison des réponses entre les sites n’a pas monté de différence statistiquement significative.

49

Questions 26 et 29 : sentiment de « savoir faire » Question 26 : Tableau 12 Avez-vous le sentiment de savoir quoi faire avec les patients ayant des problèmes de santé, de comportement, en rapport avec une consommation excessive d’alcool ? oui, le plus souvent

4 sites

M-S

9%

10%

oui, mais pas toujours

4 sites

M-S

74%

73%

Habituel lement non

4 sites

M-S

14%

16%

pas du tout

4 sites

M-S

2%

0%

La comparaison des réponses entre les quatre sites et Melun-Sénart, n’a pas montré de différence significative. Question 29 : Tableau 13 Avez-vous le sentiment de savoir quoi faire avec les malades dépendants de l’alcool ? oui, le plus souvent

4 sites 8%

M-S 6%

oui, mais pas toujours

4 sites

M-S

56%

51%

Habitue llement non

4 sites

M-S

31%

43%

pas du tout

4 sites

M-S

4%

0%

La comparaison des réponses à la question 29 entre les quatre sites et Melun-Sénart n’a pas montré de différence statistiquement significative. Les questions 26 et 29 peuvent être rapprochées, car elles permettent toutes les deux de vérifier le « sentiment de savoir-faire et de compétence » dans l’intervention. La comparaison des réponses à ces deux questions nous permet de constater que les médecins pensent savoir plus souvent quoi faire avec les consommateurs excessifs qu’avec les dépendants de l’alcool. Score de « savoir-faire » Ce score s’échelonne de 0 à 6 (puisqu’il y a 2 questions, cotées chacune de 0 à 3, le 0 correspondant à la réponse « pas du tout », et le 3 à la réponse «oui le plus souvent »). Le score total moyen est égal à 3,60. Le score moyen par question est différent : - pour la question 26 : 1,91 ; - pour la question 29 : 1,69. Les médecins généralistes déclarent savoir mieux ce qu’ils doivent faire avec les consommateurs excessifs qu’avec les dépendants.

50

Question 27 et 30 : besoins d’information et de formation Question 27 : Tableau 14 Face aux problèmes de santé ou de comportement, en rapport avec une consommation excessive d’alcool, avez-vous le sentiment qu’il vous serait utile d’avoir une information ou une formation sur la prise en charge de ces patients ? Une information

4 sites OUI 68%

NON 17%

M-S

VM 15%

OUI 71%

NON 18%

VM 10%

Une formation

4 sites OUI 55%

NON 31%

M-S

VM 13%

OUI 82%

NON 16%

VM 2%

Il est assez surprenant, voire contradictoire, qu’après avoir répondu aux deux questions précédentes qu’ils savaient le plus souvent quoi faire, les médecins soient aussi nombreux à demander une information (68 % et 71 %) ou une formation (55 % et 82 %). Les valeurs manquantes sont ici plus fréquentes que pour les autres questions (15 % et 10 % ; et 13 % et 2 %). La comparaison des réponses au sujet des « informations concernant les consommateurs excessifs », n’a pas montré de différence significative entre les quatre sites et Melun-Sénart (p= 0,72). Par contre, l’étude comparative des réponses au sujet des « formations concernant les consommateurs excessifs », a montré une différence significative entre les quatre sites et Melun-Sénart. (² = 11,11 et p= 0,004 si on fait les calculs avec les valeurs manquantes ; et ² = 5,97 et p= 0,0145 sans les valeurs manquantes) Question 30 : Tableau 15 Avez-vous le sentiment qu’il vous serait utile d’avoir une information ou une formation sur la prise en charge des personnes dépendantes de l’alcool ? Une information

4 sites OUI 69%

NON 14%

VM 17%

M-S OUI 78%

NON 10%

VM 12%

Une formation

4 sites OUI 55%

NON 33%

VM 12%

M-S OUI 78%

NON 14%

VM 8%

Les réponses concernant les alcoolodépendants sont très similaires à celles apportées à la question précédente. Les médecins sont en effet très nombreux à demander une information (69 % et 78 %) ou une formation (55 % et 78 %). Les valeurs manquantes sont également très fréquentes (17 % et 12 % ; et, 12 % et 8 %). La comparaison des réponses au sujet des « informations concernant les alcoolodépendants », n’a pas montré de différence significative entre les quatre sites et Melun-Sénart. Par contre, l’étude comparative des réponses au sujet des « formations concernant les alcoolodépendants », a montré une différence significative entre les quatre sites et MelunSénart. (² = 7,61 et p= 0,02 si on fait les calculs avec les valeurs manquantes ; et ² = 7,07 et p= 0,008 sans les valeurs manquantes)

51

Ce sont en grande partie les mêmes médecins qui sont demandeurs de formation et d’information dans les deux cas. Au total, les médecins généralistes ont moins souvent confiance dans leur savoir-faire avec les alcoolodépendants qu’avec les consommateurs excessifs, cependant ils sont autant demandeurs de formation en ce qui concerne les alcoolodépendants qu’en ce qui concerne les consommateurs excessifs. La différence entre les quatre sites et Melun-Sénart sera discutée plus bas. 4.2.6 Représentations des rôles des différentes instances de soins (question 28) La question 28 n’a pas toujours été bien comprise : beaucoup de médecins n’ont visiblement pas réalisé qu’ils pouvaient cocher une ou plusieurs catégories. A titre d’exemple, 31 médecins sur les 121 des quatre sites n’ont coché qu’une catégorie de consommateurs par instance susceptible d’intervenir. Il est donc nécessaire d’être particulièrement prudent dans l’interprétation des réponses.

52

Tableau 16 : comparaison des réponses à la question 28, en fonction du site « Prendre en charge », soigner, s’occuper de personnes ayant des problèmes avec l’alcool Un certain nombre de personnes ou d’institutions sont susceptibles d’intervenir auprès des personnes ayant des difficultés avec l'alcool. Cocher les personnes qui d’après vous, sont les mieux placées pour intervenir auprès des 3 catégories de consommateurs

médecine du travail

3.Les

CCAA (Centres d’hygiène alimentaire et d’alcoologie). 4.Les

centres de cure ou de postcure

5.Les

collègues

6.Les

médecins généralistes

7.Les

mouvements d’anciens buveurs

8.Les

prêtres ou autres religieux

9.Les

professionnels de la prévention

10.Les

psychiatres

11.Les

psychologues ou les psychanalystes

12.Les

spécialistes alcoologues des hôpitaux

13.Les travailleurs sociaux (assistantes sociales ou éducateurs)

74%

36%

19%

86%

29%

20%

NS

50%

49%

30%

49%

55%

27%

NS

16%

53%

82%

12%

53%

90%

NS

4%

26%

89%

6%

29%

96%

NS

54%

31%

11%

51%

20%

8%

NS

73%

78%

51%

67%

76%

57%

NS

18%

52%

85%

18%

41%

82%

NS

34%

35%

19%

22%

24%

14%

NS

63%

40%

27%

59%

49%

29%

NS

25%

63%

64%

24%

67%

71%

NS

31%

65%

46%

31%

55%

39%

NS

18%

60%

92%

14%

51%

94%

NS

55%

54%

38%

41%

53%

Consommateurs dépendants

Consommateurs à risques

Consommateurs dépendants

2.La

Consommateurs à problèmes

famille ou des proches

Consommateurs à risques 1.La

Consommateurs à problèmes

MELUN-SENART

QUATRE SITES

p

24%

NS

53

La comparaison des réponses en fonction du site n’a pas montré de différence significative. Pour cette question, il semblait difficile de faire des comparaisons par ligne. Nous avons donc pris l’option de traiter les réponses en faisant un classement par colonne. Cette question nous donne une image importante des représentations des médecins généralistes en terme de partage des responsabilités. Ce qui nous importe essentiellement de savoir ici, c’est le rang dans lequel les médecins généralistes se sont placés. Ils se nomment en effet • en premier pour prendre en charge les consommateurs à problème (78 % et 76 %), suivis 2. des « psychologues et psychanalystes » (65 % et 55 %) 3. des « psychiatres » (63 % et 67 %) 4. des « spécialistes alcoologues des hôpitaux » (60 % et 51 %) 5. des « travailleurs sociaux » (54 % et 53 %) 6. « CCAA » (53 %) • 3. 4. 5. 6.

en second pour les consommateurs à risque (73 % et 67 %) en mettant en premier « la famille ou les proches » avec 74 % et 86 % des réponses, et suivis par « les professionnels de la prévention » (63 % et 59 %) « les travailleurs sociaux » (55 % et 41 %) « les collègues » (54 % et 51 %) « la médecine du travail » (50 % et 49%)

• et en sixième position pour les dépendants (51 % et 57 %) derrière 1. les « spécialistes alcoologues des hôpitaux » (92% et 94 %), 2. les « centres de cure et de postcure » (89 % et 96 %), 3. les « mouvements d’anciens buveurs » (85 % et 82 %), 4. les « CCAA » (82 % et 90 %), 5. les « psychiatres » (64 % et 71 %) Au total, les résultats de la question 28, nous permettent de conclure qu’il n’y a pas de différence significative entre les réponses des quatre sites et celles de Melun-Sénart, mais aussi que les médecins généralistes se nomment en premier comme instance susceptible d’intervenir auprès des consommateurs à problèmes et en premiers intervenants institutionnels pour les consommateurs à risque, après les proches. Pour les dépendants ils nomment de nombreuses catégories supposées plus capables qu’eux-mêmes de répondre.

54

4.2.7 Place de l'alcool dans la clientèle et connaissance des réseaux de soins (questions 31 à 35 et questions 37 et 38) Tableau 17 : Place de l'alcool dans la clientèle en fonction du site

17 %

8%

3%

16 %

7%

Dépendantes

A risques

Dépendantes

A problèmes

A risques A combien estimez-vous la proportion de vos patients présentant une consommation d’alcool… (moyenne des réponses)

A problèmes

MELUN-SENART

QUATRE SITES

3 %

p NS

Les valeurs manquantes sont très nombreuses pour cette question (seuls 80 médecins sur les 121 des quatre sites, ont répondu, ce qui correspond à environ 1/3 de valeurs manquantes). Les données de cette question ont été traitées de façon quantitative. La comparaison des réponses en fonction du site n’a pas montré de différence significative. En moyenne les médecins estiment que 17 % ou 16 % de leur clientèle est constituée par des patients à risque, ce qui est une estimation réaliste, mais la variabilité des réponses est extrême : par exemple, alors qu’à Melun-Sénart 31 % de médecins estiment que les consommateurs à risque représentent plus de 20 % de leurs patients; 20 % des médecins des quatre sites pensent la même chose (cette différence n’est pas significative statistiquement). Les médecins sont 14,3 % pour Melun-Sénart et 4 % pour les quatre sites à estimer que les consommateurs à problème représentent plus de 20 % de leurs patients. Pour les patients dépendants, cette différence est encore plus marquée : ils sont 18,4 % à trouver que plus de 20 % de leurs clientèles est alcoolodépendante à Melun-Sénart, contre 0 % dans les quatre sites. Mais cette estimation reflète évidemment des perceptions nulle part étayée par une étude préalable, et à propos de classifications cliniques (consommation à risque, à problèmes, dépendance) mal connues ou mal différenciées par les médecins répondeurs. Les figures suivantes illustrent cette extrême variabilité des réponses.

55

Question 31 : Histogramme des Fréquences de patients présentant une consommation d’alcool ( % de médecins) pour les quatre sites

28

34,2%

26 24

28,9%

22 20

Nombre d'Obs

18 16 14

17,1%

15,8%

12 10 8 6 4

3,9%

2 0

<= 5%

(5;10]%

(10;20]%

Pourcentage de Patients à

(20;40]%

> 40%

Risque

1 médecin sur 5 (15,8% + 3,9%) a plus de 20% de ses patients à risque

48

60,0%

44 40 36

Nombre d'Obs

32 28 30,7%

24 20 16 12 8

5,3%

4 0

<= 5%

(5;10]%

(10;20]%

Pourcentage de Patients à

4,0%

(20;40]%

> 40%

Problèmes

1 médecin sur 10 (5,3% + 4%) a plus de 10% de ses patients à problèmes

75

91,1%

70 65 60 55

Nombre d'Obs

50 45 40 35 30 25 20 15 10

6,3%

5 0

2,5%

<= 5%

(5;10]%

(10;20]%

Pourcentage de Patients

(20;40]%

> 40%

Dépendants

1 médecin sur 10 (6,3% + 2,5%) a plus de 5% de ses patients dépendants

56

Question 31 : Histogramme des Fréquences de patients présentant une consommation d’alcool (nombre de médecins) pour les quatre sites : (Résultats bruts) 28 26 24 22 20

Nb d'Obs.

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

1

2

3

4

5

8

10

15

20

Pourcentage de Patients à

25

30

35

40

50

60

risque

35

30

Nb d'Obs.

25

20

15

10

5

0

1

2

3

4

5

7

8

10

Pourcentage de Patients à

15

20

25

30

40

Problèmes

30

25

Nb d'Obs.

20

15

10

5

0

0

1

2

3

Pourcentage de Patients

5

10

20

Dépendants

57

Question 31 : Histogramme des Fréquences de patients présentant une consommation d’alcool (pourcentage de médecins) pour Melun-Sénart 15

28,6%

14 13 12 11 10

20,4%

20,4% 18,4%

Nombre d'Obs

9 8 7

12,2%

6 5 4 3 2 1 0

<= 5

(5;10]

(10;20]

(20;40]

> 40

Pourcentage de Patients à risque

30 28

57,1%

26 24 22

Nombre d'Obs

20 18 16 14 12

20,4%

10 8

14,3%

6

8,2%

4 2 0

<= 5

(5;10]

(10;20]

(20;40]

> 40

Pourcentage de patients à problèmes

39 36

73,5%

33 30

Nombre d'Obs

27 24 21 18 15 12 18,4%

9 6 6,1%

3 0

2,0%

<= 5

(5;10]

(10;20]

(20;40]

> 40

Porcentage de patients dépendants

58

Tableau 18 : connaissance des réseaux d’aide alcoologique, en fonction du site

MELUN-SENART

QUATRE SITES

32. Connaissez-vous des structures de soins spécialisées pour les dépendants alcooliques ? 32’. Avez-vous

des correspondants habituels pour les questions d’alcool ?

33. Connaissez-vous

buveurs ?

des associations d’anciens

34. Si

oui, pouvez-vous citer celles qui se trouvent dans votre environnement ?

35. Si

oui, y avez-vous déjà adressé des patients ?

OUI

NON

VM

OUI

NON

VM

88 %

10 %

2%

82 %

16 %

2%

NS

64 %

31 %

6%

55 %

43 %

2%

NS

73 %

22 %

5%

86 %

14 %

0%

NS

65 %

18 %

17 %

73 %

24 %

2 %

NS

61 %

19 %

20 %

69 %

27 %

4 %

NS

p

La comparaison des réponses aux questions 32 à 35 entre Melun-Sénart et les quatre sites n’a pas mis en évidence de différence statistiquement significative. Les médecins interrogés connaissent à peu près tous des structures de soins pour prendre en charge les dépendants de l’alcool (88 % et 82 %), mais ils ne sont qu’un peu plus de la moitié à avoir un correspondant pour la question d’alcool. De la même façon plus des trois quarts d’entre eux connaissent des associations d’anciens buveurs (73 % et 86 %), mais ils ne sont que 61 % et 69 % a y avoir déjà adressé des patients.

59

Tableau 19 : lien avec un ou des réseaux, en fonction du site Réseaux locaux MELUN-SENART

QUATRE SITES

37. Appartenez vous à un ou à plusieurs réseaux ?

OUI

NON

VM

OUI

NON

VM

p

34 %

63 %

3%

10 %

88 %

2%

NS

QUATRE SITES

MELUN-SENART

p

38.

Si oui, citez ceux auxquels vous appartenez : Réseau « alcool » Réseau « addictologie » Réseau « toxicomanie » Réseau de « soins coordonnés » Réseau « Tabac »

6%

0%

NS

7%

0%

NS

14 %

4%

NS

10 %

4%

NS

5%

0%

NS

Pour les questions 37 et 38, la comparaison des réponses entre Melun-Sénart et les quatre sites n’a pas mis en évidence de différence statistiquement significative. Les médecins ne sont que 34 % et 10 % à appartenir à un réseau local, en majorité il s’agit de « réseau toxicomanie » et de « réseau de soins coordonnés ». Les « réseaux alcool » ne représentent que 6 % des réponses positives concernant les réseaux auxquels n’appartiennent déjà que 1/3 des médecins des quatre sites. A Melun-Sénart aucun médecin n’appartient à un « réseau alcool ». Ces différences seront rapprochées plus bas, dans la discussion, de celles sur les besoins de soins ressenties. 4.2.8 Barrières (question 36) Plusieurs médecins ont été gênés ici par la double négation de certaines questions et n’ont pas su dans quel sens les prendre. Ainsi plusieurs médecins ont mis en commentaire qu’ils avaient répondu à cette question sans être sûrs de ne pas avoir exprimé le contraire de ce qu’ils voulaient dire. Les interprétations seront donc très prudentes.

60

Tableau 20 : Difficultés à parler d’alcool en fonction du site

1

2

3

31%

28%

21%

2%

6 %

12%

22%

33%

24% 2%

17%

21%

24%

17%

18%

3%

16%

8%

22%

37%

16%

30%

17%

23%

17%

8%

4%

20%

22%

41%

10%

0%

6%

NS

4. Parler d’alcool au cours d’une consultation prend 13% beaucoup trop de temps

24%

28%

21%

12%

2%

14%

33%

29%

22%

2%

0%

NS

36%

29%

21%

8%

3%

3%

20%

37%

31%

8%

4%

0%

NS

17%

28%

26%

21%

6%

2%

18%

20%

33%

29%

0%

0%

NS

50%

25%

12%

3%

5%

5%

59%

20%

10%

6%

2%

2%

NS

12%

23%

22%

26%

13%

3%

6%

22%

33%

33%

4%

2%

NS

22%

23%

23%

15%

14%

2%

27%

22%

22%

27%

0%

2%

NS

31%

16%

22%

12%

15%

2%

35%

16%

29%

14%

6%

0%

NS

2. Les patients minimisent systématiquement les quantités consommées

Les médecins éprouvent une véritable gêne à parler d’alcool

0 pas d’obstacle

4 obstacle majeur

8%

1

9%

1. Les patients ne souhaitent pas parler de leur consommation

0 pas d’obstacle

VM

3

vous, les affirmations suivantes correspondent-elles à des obstacles à parler d’alcool ?

2

36. Pour

MELUN-SENART 4 obstacle majeur

QUATRE SITES

VM

1%

P

NS

NS

3.

5.

Quand on met le doigt sur un problème d’alcool, après, on ne sait plus quoi faire 6. Cela peut être choquant pour un patient d’entendre parler d’alcool alors qu’il n’est pas venu pour cela 7. Le médecin n’a pas à se mêler de question de l’alcool si son patient ne lui en parle pas 8. Les médecins ne se sentent pas suffisamment formés pour traiter les problèmes d’alcool 9. Pourquoi s’investir dans une prise en charge aussi souvent vouée à l’échec 10. Les actes de prévention ne sont pas valorisés financièrement

Pour la question 36, il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les quatre sites et Melun-Sénart. Les questions 36.1, 36.2, et 36.6, sont à considérer comme des obstacles liés aux sentiments des patients (dans l’opinion que s’en font les médecin), et les autres questions (36.3, 36.4, 36.5, 36.7, 36.8, 36.9, 36.10) comme des obstacles liés la représentation qu’ont les médecins d’eux-mêmes.

61

Les médecins sont nombreux à considérer que les sentiments des patients sont un obstacle majeur à leur intervention, alors qu’ils affirment en majorité être peu ou pas arrêtés par la gêne à parler d’alcool, qu’ils se disent très majoritairement capables d’aborder spontanément. La non rémunération des actes de prévention ne semble pas être un obstacle, et la place du manque de temps reçoit une grande variété de réponses. Tableau 21: Score de résistance 4 Sites (121)

Melun Sénart (49)

p

1,70 (± 0,70)

1,66 (± 0,62)

NS

Il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les quatre sites et Melun-Sénart en ce qui concerne le « score de résistance ». Pour Melun-Sénart, le score moyen par question est de 1,66 avec un écart type à +/- 0,62. Le score pour chacune des questions a été analysé, et c’est pour la question 36.1 qu’il est le plus élevé et est égal à 2,45 (amplitude 0 à 5) : les médecins considèrent que l’obstacle majeur à parler d’alcool correspond au fait que « les patients ne souhaitent pas parler de leur consommation ». Le score qui arrive juste derrière est celui qui concerne le sentiment de « manquer de formation » (question 36.8 avec un score moyen à 2,05). Le score minimal est retrouvé pour la question 36.7 (« les médecins n’ont pas à se mêler de question d’alcool si les patients ne leur en parlent pas ») et est égal à 0.82. Le score moyen des réponses s’intéressant aux patients est à 2,05, et pour les questions s’intéressant aux médecins à 1,55. Au total, les médecins généralistes considèrent que les réticences des patients constituent plus un obstacle que leurs propres difficultés.

62

4.2.9 Politique de santé (questions 39 à 42) Tableau 22 : opinion des médecins sur les politiques de santé en matière d’alcool Pour chacun des points suivants, reflétant une orientation actuelle de l’Etat en matière de politique de santé vis-à-vis des questions de drogues et dépendances, pouvez-vous dire si vous êtes : Complètement d’accord, Plutôt d’accord, Plutôt pas d’accord, Pas du tout d’accord ? MELUN-SENART

25%

49%

18%

5%

35%

50%

9%

3%

12%

36%

30%

10%

2%

VM

Pas du tout d’accord

2%

29%

Plutôt d’accord

0%

68%

Complètement d’accord

Plutôt pas d’accord

VM

Plutôt pas d’accord

terme d’addictologie utilisé maintenant pour désigner l’approche de l’ensemble des conduites avec des produits psycho-actifs est une avancée intéressante. 42. Il a été pertinent de faire dépendre « la lutte contre les dépendances et les toxicomanies » d’un dispositif interministériel placé sous l’autorité du Premier ministre et non du ministre de la santé

Pas du tout d’accord

39. L’ensemble des substances psycho-actives, y compris tabac et alcool, sont des drogues. 40. Le regroupement des dispositifs « alcoologie » et « toxicomanie » est une bonne stratégie.

Plutôt d’accord

Complètement d’accord

QUATRE SITES

57 %

37%

4%

0%

2%

NS

35%

45%

18%

2%

0%

NS

3%

39%

51%

4%

4%

2%

NS

12%

14%

39%

18%

22%

6%

NS

3%

p

41. Le

Pour les questions de 39 à 42, la comparaison des réponses entre les quatre sites et MelunSénart n’a pas montré de différence statistiquement significative. Dans leur grande majorité les médecins 97 % (68 % + 29 %) et 94 % (57 % + 37%) pensent que « l’ensemble des substances psycho-actives, y compris tabac et alcool, sont des drogues ». Ils sont un peu moins nombreux, mais toujours majoritaires (74 % et 80 %), à penser que le « regroupement des dispositifs « alcoologie » et « toxicomanie » est une bonne stratégie ». De la même façon ils pensent, pour beaucoup d’entre eux (85 % et 90 %), que « le terme d’addictologie utilisé pour désigner l’approche de l’ensemble des conduites avec des produits psycho-actif est une avancée intéressante. » La répartition des réponses à la question 42 ne permet pas d’indiquer clairement un sentiment majoritaire.

63

4.2.10 Usage de l'alcool par les médecins (questions 43 à 47) Tableau 23 : usage de l’alcool par les médecins Nous vous proposons maintenant de répondre à 5 questions de dépistage et d’évaluation de votre propre « risque alcool »

4 fois ou plus par semaine

10%

2 à 3 fois par semaine

18%

Jamais

19%

2 à 4 fois par mois

14%

33%

24%

18%

0%

12%

22%

0%

Votre entourage vous a-t-il fait des remarques au sujet de votre consommation d’alcool ? 46. • Avez-vous déjà eu besoin d’alcool le matin pour vous sentir en forme ? 47. •

Vous arrive-t-il de boire et de ne plus vous souvenir ensuite de ce que vous avez pu dire ou faire ?

p

VM

0%

14%

NS

MELUN-SENART

QUATRE SITES

45. •

0%

dix ou plus

63%

cinq ou six

VM

trois ou quatre

0%

NS

MELUN-SENART un ou deux

2%

dix ou plus

17%

sept à neuf

69%

cinq ou six

trois ou quatre

44. • Combien de verres standard buvez-vous au cours d’une journée ordinaire où vous buvez de l’alcool ?

un ou deux

QUATRE SITES

sept à neuf

36%

p

une fois par mois ou moins

17%

4 fois ou plus par semaine

8%

MELUN-SENART

2 à 3 fois par semaine

43. • A quelle fréquence vous arrive-t-il de consommer des boissons contenant de l’alcool ?

une fois par mois ou moins 2 à 4 fois par mois

Jamais

QUATRE SITES

OUI

NON

VM

OUI

NON

VM

p

2%

95 %

2%

6%

94 %

0%

NS

0%

98 %

2%

0%

100 %

0%

NS

0%

98 %

2%

0%

100 %

0%

NS

64

Les questions posées ici constituent le questionnaire FACE (ANNEXE 2), construit pour repérer les buveurs excessifs et les alcoolodépendants, et qui possède d’assez bonnes qualités informationnelles. Les deux premières questions sont cotées de 0 à 4, alors que les trois dernières sont cotées à 0 pour la réponse « NON », ou à 4 pour la réponse « OUI ». . Prises une par une, la comparaison des réponses pour les questions 43 à 47, entre les quatre sites et Melun-Sénart, n’a pas montré de différence statistiquement significative. Pour la question 43 sur la fréquence de la consommation de boissons contenant de l'alcool, on relève que : • peu de médecins se disent abstinents (8 % et 10 %). • deux fois plus disent consommer régulièrement 4 fois ou plus par semaine (18 %) • Entre ces deux extrêmes, les médecins se placent majoritairement dans le groupe de ceux qui consomment de l’alcool 2 à 4 fois par mois (36 % et 33 %). En ce qui concerne la quantité d’alcool consommée dans une journée ordinaire, le nombre de verres standard bu par le médecin est majoritairement de « un ou deux verres par jour » (69 % et 63 %). Aucun médecin ne déclare boire au-delà de six verres par jour. Cette question comporte beaucoup de valeurs manquantes (12 % et 14 %). Les médecins déclarent à 95 % et 94 % n’avoir jamais eu de remarque de leur entourage au sujet de leur consommation d’alcool ; à 98 % et 100 % n’avoir jamais eu de besoin matinal de consommer de l’alcool ; et à 98 % et 100 % n’avoir jamais eu d’amnésies post consommation. Score FACE Tableau 24 : score FACE selon le site 4 Sites (121)

Melun Sénart (49)

P

2,46 (± 1,41)

2,57 (± 1,57)

NS

Il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les quatre sites et Melun-Sénart en ce qui concerne le « score FACE ».

65

Comme nous l’avons vu ci-dessus nous pouvons créer trois classes de rapport à l’alcool en fonction du total des réponses (consommation d’alcool nulle ou à faible risque ; consommations excessive ; et les dépendances).Cependant pour être interpréter comme il se doit ce score doit prendre en compte le sexe du médecin. Tableau 25 : score FACE des 170 médecins répondants en fonction de leur sexe Score Femmes (N) Hommes (N) Total

DM

0

1

2

3

4

5

6

Total

1 0 1

5 10 15

13 14 27

22 25 47

9 30 39

4 23 27

2 7 9

0 5 5

56 114 170

H =10, 32 ddl = 1 p = 0,001 Il existe une différence significative entre les consommations des médecins hommes et femmes. S’il on considère le risque tel qu’il est coté d’après le FACE, on peut dire que 18 médecins ont une consommation à risque [6 femmes (10,7 %) et 12 hommes (10,5 %)] ; il n’y a pas de différence significative entre la fréquence de la consommation à risque chez les hommes et chez les femmes. 4.2.11 Réponses libres (questions 48) Lorsque l’on demande aux médecins s’ils ont « des commentaires à formuler sur ce questionnaire », 23 % des 121 médecins des quatre sites répondent « OUI », ainsi que 20 % des 49 médecins de Melun-Sénart. Sur les 23 % de répondants sur les quatre sites, 44 % ont rédigé leurs commentaires uniquement dans l’espace libre laissé à cet effet sur le questionnaire, et 56 % (12 médecins) ont appuyé leurs commentaires écrits d’un appel téléphonique à BMCM. D’une façon générale les commentaires des quatre sites, tout comme ceux de Melun-Sénart, ont essentiellement porté sur les questions 28 et 36 qui n’ont pas toujours été bien comprises. Il semblerait que les médecins n’ont pas toujours su dans quel sens y répondre, et certains pensaient avoir peut-être écrit l’inverse de ce qu’ils voulaient dire, pour ces deux questions. En dehors de cela, le questionnaire a souvent été trouvé trop long, et les questions pas toujours bien formulées. Plusieurs médecins se sont interrogés sur les suites qui allaient être données à cette étude. (ANNEXE 7: liste des commentaires recueillis pour les quatre sites) Les répondants au questionnaire ont été proportionnellement plus nombreux à s’inscrire et à participer aux formations proposées dans le semestre qui a suivi l’enquête. Malgré ces remarques, le questionnaire n’a pas été modifié pour le second envoi après la phase de formation qui est conçu pour évaluer leur impact. En effet le questionnaire devait rester identique pour comparer les réponses avant et après l’action chez les médecins ayant été formés et ayant répondu deux fois.

66

Au total les comparaisons entre les quatre sites et Melun-Sénart n’ont mis en évidence de différence significative que sur les questions concernant les besoins ressentis de formation, qui pourraient être expliqués par l’inexistence de réseaux alcool sur ce dernier site, nous avons considéré que l’échantillon initial ne présentait pas de biais de sélection, et poursuivi l’analyse sur cet échantillon avec les analyses en « tris croisés ». 4.3 TRIS CROISES Les tris croisés concernent les seuls « quatre sites ». 4.3.1 Analyse par sexe Tableau 26 : analyse des scores par sexe

Moyenne (DS)

Score d’intérêt Score d’intervention Score de savoir Score de résistance FACE

Hommes (79) 2,03 2,44 7,81 1,70 2,65

% de médecins présentant une consommation dangereuse

(0,53) (0,67) (2,47) (0,71) (1,47)

7,59

Femmes (40) 1,93 2,30 7.50 1,69 2,10

(0,45) (0,64) (2,73) (0,71) (1.23)

12,82

p

NS NS NS NS 0,049 NS

Face (F > 3 ; H > 4)

La seule différence significative concerne le statut alcoologique tel qu’il peut être approché par le FACE : les hommes médecins ont une consommation d’alcool supérieure à celle des femmes médecins ; cependant, eu égard aux seuils différents pour être considéré dans une situation à risque, la fréquence de celle-ci est identique dans les deux sexes. 4.3.2 Analyse par ancienneté Tableau 27 : analyse des scores par classe d’ancienneté de l’installation

Moyenne (DS)

Score d’intérêt Score d’intervention Score de savoir Score de résistance FACE

% de médecins présentant une conso dangereuse

< 15 ans (N=58) 1,92 2,39 7,91 1,76 2,25

(0,46) (0,58) (2,60) (0,67) (1,50)

8,77

15 ans ou + (N=61) 2,07 2,43 7.49 1,63 2,69

(0,52) (0,74) (2,50) (0,74) (1.30)

10

p

NS NS NS NS 0,069 NS

Pour optimiser la puissance statistique, les médecins ont été regroupés en deux classes autour de la médiane de 15 ans d’ancienneté. Dans le l’échantillon des quatre sites, le nombre de médecins exerçant depuis moins de 15 ans est de 58 (sur les 119 qui ont répondu à la question 3), et le nombre de médecins exerçant depuis plus de 15 ans est de 61.

67

La comparaison du score FACE des médecins installés depuis moins de 15 ans par rapport à celui des médecins installés depuis plus de 15 ans n’a pas montré de différence significative au seuil de 5 %, mais s’en approche (p = 0, 069). Il est vraisemblable que l’âge soit le facteur explicatif de cette différence observée, puisqu’il est connu que dans la population générale on observe une consommation supérieure dans les groupes d’âge supérieur à 40 ans, par rapport aux plus jeunes. 4.3.3 Analyse par activité addictologique Tableau 28 : analyse par activité addictologique

Moyenne (DS) Score d’intérêt Score d’intervention Score de savoir Score de résistance FACE

Activité addictologique (N=18) 2,12 2,43 8,56 1,45 2,67

(0,54) (0,83) (3,11) (0,78) (1,28)

Pas d’activité addictologique (N=100) 1,97 2,39 7,49 1,75 2,44

(0,49) (0,63) (2,38) (0,68) (1,44)

p NS NS NS NS NS

Dans les quatre sites, le nombre de médecins déclarant avoir une activité professionnelle en alcoologie, tabacologie ou toxicomanie s’élève à 18. De façon assez paradoxale, cette activité ne se reflète dans aucune différence significative, mais le faible nombre de ces médecins pratiquant l’addictologie limite la puissance statistique des tests, et on notera que les différences constatées, bien que non significative, se retrouve dans le sens attendu… à l’exception de la consommation d’alcool.

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4.3.4 Analyse en fonction du score FACE Tableau 29 : scores en fonction du risque décrit par le score FACE pour les quatre sites

Moyenne Score d’intérêt Score d’intervention Score de savoir Score de résistance

Pas de risque

Dans le risque

1,97 2,56 8,06 1,67

1,94 2,39 7,69 1,65

Comparaison de moyenne (test de F) 0,05 0,83 0,26 0,01

p 0,81(NS) 0,37 (NS) 0,61 (NS) 0,92 (NS)

Tableau 30 : analyse en fonction de la classe de score FACE (optimisée sur la médiane)

Moyenne (DS)

Score d’intérêt Score d’intervention Score de savoir Score de résistance

FACE < 3 (64) 1,97 (049) 2,41 (0,63) 7,19 (2,51) 1,83 (0,61)

FACE = 3 ou + (56) 2,01 (0,52) 2,39 (0,70) 8,39 (2,50) 1,55 (0,78)

p

NS NS

<0,001 0,025

Nous avons procédé à deux sortes d’analyses en classes qualitatives, l’une en coupant l’échantillon en une classe à risque (selon le score FACE) et une autre classe sans risque ; et l’autre selon le score médian pour optimiser la puissance statistique du test en équilibrant les effectifs des classes. Ces résultats sont à rapprocher du tableau 31 qui a recherché les liens sur le mode quantitatif (coefficients de corrélation entre scores). Les comparaisons de moyenne selon les classes de risque s’avèrent non différentes significativement, alors qu’il existe un lien constaté dans le deuxième tableau entre consommation d’alcool et savoir (les médecins en savent d’autant plus sur les problèmes liés à la consommation d’alcool, qu’ils ont un score FACE élevé) et entre consommation d’alcool et résistance (les médecins qui consomment le plus sont ceux qui éprouvent le moins de difficultés à parler d’alcool avec leurs patients). Il faut évidemment se garder de faire de ces relations statistiques des liens causaux, il peut y avoir de nombreux facteurs de confusion, comme l’âge.

69

4.4 Corrélations entre les scores Tableau 31 : corrélations entre les différents scores calculés

Intervention r = 0,44 p = 10-6

Savoir r

= -0,01 r = -0,04

Résistance

Usage

r = - 0,37 p < 10-4

r = 0,07

Intérêt

r = -0,15

r = 0,06

Intervention

r = -0,09

r = 0,21 p = 0,02

Savoir

r = -0,13

Résistance

(r : coefficient de corrélation de Spearman) Pour préciser le sens des corrélations : - Les médecins qui s’intéressent plus aux problèmes liés à la consommation d’alcool déclarent une plus grande activité d’intervention auprès de leurs patients lorsqu’ils constatent des manifestations cliniques, biologiques, comportementales. - Les médecins qui s’intéressent plus aux problèmes d’alcool sont moins résistants. - Plus les médecins ont un score élevé au FACE, plus ils ont de connaissance sur la consommation.

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5. DISCUSSION 5.1 RAPPEL DE NOS QUESTIONS INITIALES En médecine générale, la prévalence élevée de consommateurs excessifs d’alcool parmi les consultants, notamment masculins, doit éveiller l'attention de tous les médecins généralistes sur l'importance que tient l'alcool, évident ou caché, dans les pathologies qu'ils voient tous les jours. Ils sont en première ligne pour le repérage et probablement pour la prévention des complications physiques et sociales de cette maladie souvent ignorée par les buveurs excessifs eux-mêmes. La diversité des statuts de chaque médecin, de leurs formations, de leurs expériences et de leurs motivations doit être prise en compte pour adapter au mieux les stratégies de mobilisation et de formation en se servant des réponses apportées par les médecins aux problèmes soulevés par ce questionnaire. Après l’analyse de cette enquête, nous devrions déjà pouvoir répondre à un certain nombre de questions. L’élaboration de ce questionnaire avait pour but essentiel de déceler les perceptions des médecins généralistes en matière de consommation d’alcool, avant la diffusion nationale d’un plan de formation concernant les consommateurs excessifs. Nous voulions notamment savoir : 1. comment les médecins s’intéressaient aux problèmes liés à la consommation d’alcool ; 2. quels obstacles pouvaient limiter les médecins dans leur approche des problèmes liés à l’alcool, avec leurs patients ; 3. quel était le niveau de leurs connaissances sur l’alcool, et notamment sur la consommation excessive ; 4. dans quelles circonstances ils abordaient le problème de l’alcool avec leurs patients ; 5. s’ils étaient demandeurs d’information et de formation concernant la consommation d’alcool ; 6. si et comment une formation leur serait utile. 5.2 VALIDITE DES DONNEES 5.2.1 Ecarts au protocole Nous n’avons pas rencontré de problème particulier pour recruter les médecins généralistes participant à cette étude. Les méthodes initialement définies ont été suivies. Cependant, devant le faible taux de réponse des médecins du premier groupe d’envoi, nous avons procédé à un second envoi dans la ville de Melun-Sénart, qui n’avait pas été prévu initialement. 5.2.2

Compréhension des questions

Nous avons constaté plusieurs problèmes de compréhension des questions. Le premier est bénin et concerne la question 8, pour laquelle plusieurs médecins ont coché à la fois « oui mais pas toujours » et « habituellement non », deux modalités de réponse qui sont effectivement assez peu exclusives. Pour pallier ce problème nous avons pris la décision de garder uniquement la réponse « habituellement non ». 71

Le second est plus sérieux et concerne la question 28. Presque un quart des médecins n’a pas compris qu’il était possible de cocher plusieurs catégories pour chacune des sous-questions. De plus, pour cette question comme pour la question 36, qui comportaient des doubles négations, on peut craindre que certains médecins n’aient pas su dans quel sens répondre, et/ou ont répondu à l’inverse de ce qu’ils voulaient dire. Ceci est attesté par les commentaires libres de fin de questionnaire, et oblige à être prudent dans les interprétations de cette question, pourtant une des plus informatives sur les représentations des MG sur leur rôle. 5.2.3 Qualité des données 5.2.3.1 Biais 5.2.3.1.1 Biais de sélection Une réserve fréquente lors de ce type d’enquête épidémiologique concerne le caractère non représentatif de l’échantillon, du fait du volontariat. Comme il s’agit d’une étude par voie postale, elle présente toutes les faiblesses de ce type d’enquête, à savoir un faible taux de répondants, d’où un biais difficile à contrôler et à interpréter. En effet, dans les quatre villes nouvelles initialement ciblées, seul un médecin sur quatre (121/516, soit 23,4 %) a répondu à l’enquête postale. Il est habituel de considérer qu’un taux de réponse inférieur à 25 % entraîne l’existence hautement probable d’un biais de sélection. Cet échantillon étant a priori biaisé, car constitué de façon non aléatoire, nous ne pouvions le considérer sans preuve comme représentatif de l'ensemble des médecins généralistes de ces quatre villes nouvelles, et par conséquent encore moins de l’ensemble des médecins d’Île-deFrance. Nous nous sommes demandé si la motivation à répondre à l’enquête était corrélée à des attitudes à l’égard de l’alcool et des « alcooliques » qui seraient différentes chez les répondeurs et chez les non-répondeurs. Une conduite à tenir lorsque l'on se retrouve, comme ici, face à un échantillon potentiellement biaisé, est de le comparer à un autre échantillon, cette fois constitué de façon aléatoire, en s'efforçant à tout prix de connaître un nombre maximal de réponses afin de se rapprocher le plus possible des 100 %. Plutôt que d’intervenir de façon intrusive dans l’échantillon des quatre villes nouvelles, au risque de perturber les mesures en cours concernant l’activité de sensibilisation et de formation dans l’échantillon, nous avons pris la décision de comparer nos résultats à ceux d’un échantillon aléatoire tiré d’un site vierge de toute action de notre part, et supposé être comparable aux quatre autres villes nouvelles, la ville nouvelle de Melun-Sénart. Le hasard devait désigner les médecins sans aucune relation avec leur intérêt pour les problèmes liés à l'alcool, et pour que l'échantillon soit le plus représentatif possible, nous avons décidé de rémunérer 50 € les médecins qui répondraient, et de leur faire vivre une intense activité de relance pour se rapprocher des 100 % de réponse. Notre « échantillon-témoin » ainsi constitué était quasi exhaustif (49/60 soit 81,7 %). Il est cependant de principe de penser que les 18 % de non répondeurs pourraient influencer le profil de l’échantillon, mais pas en inverser les caractéristiques. Au vu des résultats apportés par cette enquête, nous pouvons confirmer l’absence de différence statistiquement significative entre les réponses des quatre site et celles de MelunSénart, en dehors des réponses aux questions 27 et 30 sur les besoins de formation sur la consommation excessive d’alcool et l’alcoolodépendance. Ces différences ne nous paraissent 72

pas devoir remettre en cause le sentiment global de proximité des échantillons, car elles peuvent s’expliquer simplement (absence de réseau alcool dans la ville nouvelle, au premier chef, ce qui implique une moindre exposition aux propositions de formations sur l’alcool). Pour tous les autres critères, le caractère représentatif de l’échantillon des quatre sites à l’égard de la population à décrire, soit les 516 médecins exerçant dans les quatre villes nouvelles, se trouve à notre avis confirmé. Nous pouvons en conclure que très vraisemblablement le faible taux de réponse au questionnaire n’a pas été à l’origine d’un biais de sélection dans les quatre sites. 5.2.3.1.2. Biais de représentativité Les résultats de cette enquête ne sont cependant pas représentatifs de ce que pense l'ensemble des médecins généralistes de France. La population étudiée est géographiquement trop limitée et est exclusivement citadine. Nous pouvons toutefois utiliser les résultats de cette enquête, tout en ayant conscience de la réalité de ce point. Cela peut justifier une ou plusieurs enquêtes complémentaires dans d’autres régions de France. Nous rappelons qu’un des objectifs de ce travail est également de voir à l’œuvre les évolutions que pourraient provoquer dans les représentations et les pratiques les propositions de formation engagées par le programme « Boire moins c’est mieux », et pour le compte, dans cette population de 516 médecins, l’évolution se mesurera également à l’intérieur d’une cohorte constituée parmi les répondeurs. 5.2.3.1.3

Biais dus aux valeurs manquantes

La plupart des réponses ont comporté un taux de valeurs manquantes n’excédant pas 2 %, et ne modifiant donc pas notre interprétation des résultats. Nous avons également trouvé des taux de valeurs manquantes plus élevés pour cinq questions, rendant plus difficile l’interprétation des réponses. - C’est le cas de la question 31 (« A combien estimez-vous la proportion de vos patients présentant une consommation d’alcool ») pour laquelle seuls 80 médecins des 121 des quatre sites, ont répondu, ce qui correspond à environ 1/3 de valeurs manquantes. Si la moyenne obtenue correspond à une estimation réaliste, ce n’est pas le cas pour quelques-uns des médecins qui ont répondu, et ceux qui ne l’ont pas fait ont peut-être eu une attitude plus pertinente que ces derniers… - Les réponses à la question 42 (« Il a été pertinent de faire dépendre la lutte contre les dépendances et les toxicomanie d’un dispositif interministériel placé sous l’autorité du Premier ministre et non du ministre de la santé ») contenaient 12 % de valeurs manquantes. Ces médecins ne semblaient pas ici en mesure de répondre à une question politique qui a certes fait l’objet d’un vif débat parmi les soignants travaillant dans le champ de l’addiction, mais a assez peu atteint celui de la médecine générale. La répartition des réponses, favorisant les opinions les moins tranchées, va également dans le sens de cette interprétation. - Les réponses à la question 44 (« Combien de verres standard buvez-vous au cours d’un journée ordinaire où vous buvez de l’alcool ? ») comprenaient elles aussi un taux de valeurs manquantes élevées (12 % pour les quatre sites et 14 % pour Melun-Sénart), ce qui s’explique en partie par le fait que cette question est sans objet lorsque le médecin se déclare abstinent ; cela peut montrer, pour le reste des médecins concernés, qu’ils auraient les mêmes difficultés que les patients à répondre à cette deuxième question de l’AUDIT (et du FACE). 73

La formule « journée ordinaire » (typical day dans la version anglaise) n’est en effet souvent pas bien comprise par les consommateurs occasionnels. - Pour la question 27, concernant les consommateurs excessifs, nous avons trouvé 15 % et 10 % de valeurs manquantes au sujet des « informations », et 13 % de valeurs manquantes au sujet des « formations » des quatre sites. - Pour la question 30 sur la dépendance, nous avons trouvé 17 % et 12 % de valeurs manquantes pour la partie concernant les « informations », et 12 % concernant les « formations »des quatre sites. Pour ces deux dernières questions, une interprétation pourrait être la réticence des médecins face aux initiatives de démarchage que de telles questions peuvent supposer. 5.2.3.2 Sincérité des réponses Pour pouvoir juger de la sincérité des réponses des médecins, nous avons cherché les discordances qui pouvaient exister entre les réponses à certaines questions, et entre des réponses et des réalités mesurées par ailleurs. Nous avons ainsi pu mettre en relation les résultats des questions 6 (évaluant l’intérêt des médecins pour l’alcool) et 7 (évaluant l’intervention des médecins). Nous avons ainsi pu constater des contradictions. En effet à la question 7 les médecins sont 71 % (quatre sites) et 69 % (Sénart) à dire intervenir devant « des manifestations évidentes d’alcoolodépendance », et 67 % et 73 % devant « une pathologie alcoologique évidente ». Ces réponses semblent contradictoires avec l’impression que nous donnaient les attitudes professionnelles habituelles de ces mêmes médecins lorsqu’ils répondaient à la question 6. En effet, alors qu’ici les déclarations d’intervention semblent dans l’ensemble pertinentes et adaptées, à la question 6 les médecins ne semblaient pas avoir toujours l’attitude la plus favorable. A la question 7 ils donnent le sentiment d’avoir répondu plus en fonction de ce qu’ils croient être les meilleures réponses, que par rapport à la réalité de leurs attitudes habituelles : les bonnes intentions ne seraient pas toujours suivies d’effet en pratique. Cependant rien ne nous permet de douter de l’honnêteté des médecins au moment de répondre à la question 6, pas incompatible avec des réponses à la question 7 à leurs yeux « au mieux ». En ce qui concerne le propre usage des médecins (questions 43 à 47), leur relativement faible niveau de consommation nous fait évoquer trois hypothèses qui ne sont pas contradictoires : - ce sont en majorité des médecins sensibilisés au risque alcool ; - les réponses sont sous-estimées (consciemment ou non) ; - les plus forts buveurs se sont gardés de répondre au questionnaire. La première hypothèse est défendue par l’analyse des réponses sur : - les attitudes professionnelles habituelles (question 6) - la fréquence de mise en route des prises en charge (question 7) - le plaisir à travailler (question 8) - leur niveau de connaissance (questions 9 à 24) - leur connaissance de compétences selon les types de patients (question 28). Elle est cependant battue en brèche par la réponse à la question 28, où les réponses concernant le rôle du MG dans la prise en charge des alcoolodépendants les met loin derrière beaucoup d’autres (au 6e rang), ce qui ne témoigne pas d’un enthousiasme dans la mise en pratique des bonnes intentions. Les deuxième et troisième hypothèses sont aussi vraisemblables, dans un mécanisme perceptible dans la population générale dont les médecins n’ont pas de raison d’être exclus. Il y a donc vraisemblablement une sous-estimation dans cette enquête de la fréquence de la 74

consommation à risque (et de la dépendance, qui a une prévalence nulle dans nos deux échantillons). La question 5 (qui concerne l’activité addictologique), peut être rapprochée de la question 38 (qui concerne les réseaux alcool). Les réponses à ces deux questions semblent cohérentes entre elles. Dans l’ensemble, rien ne permet de remettre en cause la sincérité des réponses, ce qui n’empêche pas d’être conscient des limites des enquêtes déclaratives concernant les comportements, notamment professionnels. 5.2.4

Représentativité des échantillons

Les 121 médecins généralistes des quatre sites, comme les 49 médecins généralistes de Melun-Sénart, participant à l’étude étaient tous installés dans une ville nouvelle de la région Île-de-France. Le premier groupe de médecins avait une moyenne d’âge de 46,6 ans, et comprenait 34 % de femmes et 66 % d’hommes ; le deuxième avait la même moyenne d’âge, et comprenait 31 % de femmes et 69 % d’hommes. En nous rapportant aux caractéristiques démographiques de l’ensemble des médecins généralistes français, il semble que cet échantillon soit plutôt représentatif de la population des médecins généralistes français pour ces données élémentaires. Leurs localisations géographiques peuvent cependant être associées à des caractéristiques sociologiques influençant leurs représentations et leurs pratiques. On se gardera donc d’une généralisation sans réserve de principe. 5.3 VALIDITE DES RESULTATS 5.3.1 Discussion générale sur les résultats 5.3.1.1 Impression globale sur les résultats Le but premier de cette étude était de nous apporter des indications sur les médecins généralistes (leurs ressentis, leurs connaissances, leurs attentes, leurs motivations, leurs tabous, …) face aux problèmes d’alcool. Cette enquête devait avoir lieu avant de lancer une vaste campagne d’information sur le sujet, prévue dans la phase IV du programme de l’OMS. Il était important d’obtenir ces renseignements avant toute formation sur les techniques de repérage des consommateurs excessifs d’alcool, et sur l’utilisation de l’intervention brève, afin de ne pas interférer sur les résultats. A la fin de la phase IV une évaluation de l’impact et de l’efficacité de cette formation a été mise en place en adressant ce même questionnaire, tel quel, à tous les médecins formés des quatre sites. Malgré un faible taux de répondants pour le premier envoi (< 25 %), et un questionnaire visiblement trop long, nous avons eu le sentiment d’avoir pu capter l’intérêt des médecins répondants. Nous avons en effet pu constater l’intégrité et la sincérité dont ils ont fait preuve en remplissant le questionnaire. Et nous n’avons pas décelé de réponses incongrues ou réellement contradictoires. Les réponses ont permis d’affiner certaines perceptions de la problématique du médecin généraliste sur le thème de son activité autour des problèmes liés à l’alcool.

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5.3.1.2 Les résultats nous permettent-ils de répondre à nos questions initiales ? -

Les médecins généralistes s’intéressent aux problèmes liés à la consommation d’alcool, puisqu’ils sont 78 % qui déclarent « parler très facilement d’alcool quand l’occasion se présente ».

-

Ils se sentent légitimes pour prendre l’initiative : 89 % disent « penser avoir le droit de poser à leurs patients des questions sur leur consommation d’alcool lorsque c’est nécessaire ».

-

Mais il est difficile d’être systématique dans l’approche : 52 % disent « interroger systématiquement leurs patients sur leurs consommations, même s’ils n’ont aucun signe d’appel ». Les autres attendent ces « signes d’appel ». Il existe bien entendu de nombreuses occasions, données théoriquement au médecin, pour aborder la question de l’alcool avec ses patients. Ce sont : • tout d’abord les moments où il est légitime de faire le point des facteurs de risque (ouverture de dossier, demande de certificat, découverte d’un autre facteur de risque comme le tabagisme ou l’hypercholestérolémie, prescription de contraception, vaccinations…) ; • ensuite toutes les situations cliniques où l’alcool peut jouer un rôle dans la symptomatologie (dépression, anxiété, trouble du sommeil, trouble sexuel, irritabilité, trouble de la mémoire ou de l’attention, obésité ou surpoids, troubles digestifs divers, troubles du rythme, hypertension artérielle, psoriasis…) ou dans l’évolution de la pathologie (hépatite virale chronique B ou C, maladie neurologique liée au diabète, cardiopathie…) ; • toutes les situations (très nombreuses) où l’alcool peut interférer avec les traitements. Cela fait tant d’occasions que cela correspond en fait au profil de tous les patients un jour ou l’autre. Le repérage opportuniste, appliqué de façon constante, serait ainsi une forme inconsciente de repérage systématique. Mais dans notre expérience, les médecins qui se fixent l’objectif de procéder ainsi ne se tiennent habituellement pas à une telle attitude, et expriment plutôt le maintien de réticences à parler d’alcool, et le souhait de repérer a minima. - Les médecins interviennent essentiellement devant les pathologies les plus sévères (question 6). On peut penser qu’ils se laissent guider par les signes cliniques, biologiques ou comportementaux, et que du fait de leurs représentations, les médecins qui se donnent comme objectif pratique de repérer de façon « pragmatique » et « opportuniste » s’orientent spontanément vers les stéréotypes du « gros buveur », qui recouvre en grande partie l’habitus de l’ « alcoolique ». Cette attitude ne permet au médecin ni de repérer de nouvelles personnes concernées par le risque alcool, ni d’avoir une grande efficacité dans ses « interventions brèves » (car l’intervention brève a toutes les chances d’être décevante si elle est faite sur des personnes dépendantes). Autant les MG se sentent au premier rang pour les consommateurs à problème, et juste au côté des proches pour les consommateurs à risque, autant ils souhaitent encore pouvoir confier leur dépendants à d’autres, groupes, alcoologues ou centres spécialisés. - Les médecins généralistes n’ont pas encore pour la plupart les repères permettant de clairement différencier alcoolisation à risque, à problèmes et dépendance, comme le montrent les réponses aux questions 9 à 24, résumées avec le « score de savoir ». En partant de

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l’hypothèse que les médecins se forment à pouvoir faire ces différenciations, ils pourraient identifier les consommateurs excessifs en se fiant : • à la présence de signes fonctionnels et cliniques, ce qui est conforme aux habitudes de la relation médecin-patient et peut laisser l’initiative au patient. Mais comme nous l’avons vu dans les chapitres 1.6.1 et 1.6.2, les signes sont ici souvent trop tardifs, et les symptômes peu spécifiques ; • aux signes biologiques, ce qui est également conforme aux habitudes et ne dépend pas du discours du patient. Mais comme nous l’avons vu dans le chapitre 1.6.3, les anomalies biologiques sont tardives, elles ont une faible sensibilité, une très grande variabilité personnelle, et un coût élevé. La meilleure approche du repérage semble donc plutôt être l’utilisation d’un questionnaire comme le FACE. En effet ce questionnaire est sensible très précocement, son coût reste faible, et il influence souvent les personnes qui les remplissent en leurs faisant prendre conscience de leurs consommations. Cependant, son utilisation n’est encore ni dans les habitudes des médecins français ni dans celles de leurs patients. De plus, il nécessite une certaine organisation ; il impose, comme tous questionnaires, une incontestable répétitivité, et il peut dépister par excès (en repérant des faux positifs) du fait de sa grande sensibilité. C’est actuellement ce questionnaire qui est proposé aux MG dans les formations au repérage précoce et à l’intervention brève. - En ce qui concerne l’intérêt des médecins, nous savons qu’il est réel même si leur attitude professionnelle n’est pas toujours la meilleure (notamment en ce qui concerne l’interrogatoire systématique). Cet intérêt est un atout pour une bonne acceptabilité du programme de formation. De plus du fait de leurs lacunes concernant l’interrogatoire ils tireraient certainement un bénéfice important d’une formation concernant l’alcool, qu’ils sont très nombreux à appeler de leurs vœux. - En ce qui concerne les obstacles pouvant limiter les médecins dans leur approche des problèmes liés à l’alcool, nous avons constaté, grâce à la question 36, que les principaux obstacles étaient dus à l’impression que se faisaient les médecins des sentiments de leurs patients, et à leur manque de formation. En réalité ce sont les médecins qui projettent leur propre image sur les patients. Les formations doivent aider à prendre conscience de ce mécanisme projectif. - En ce qui concerne leur niveau de connaissance sur la consommation excessive, nous avons pu constater que leurs connaissances étaient très imparfaites, alors qu’elles semblent bien meilleures pour les pathologies alcooliques les plus sévères. Pourtant aux questions 26 et 29, les médecins généralistes déclarent avoir moins le sentiment de savoir quoi faire avec les alcoolodépendants, qu’avec les consommateurs excessifs. Les médecins ne pourront que tirer un grand bénéfice d’une formation concernant l’alcool dans son ensemble. Pourtant, c’est en les aidant à faire d’abord le « simple » (l’intervention brève) qu’ils se renforceront dans leur sentiment d’efficacité personnel pour faire le « compliqué » (aider les alcoolodépendants). Les réponses aux questions sur les besoins ressentis de formation montrent une attente à un niveau élevé. L’intérêt que les médecins semblent portés aux pathologies liées à la consommation d’alcool (score d’intérêt et réponses à la question 6), ne peut que servir la mise en place d’une formation sur la prévention. Ce serait d’autant plus acceptable que les médecins se sont eux même placés en première position comme personne la plus susceptible d’intervenir auprès des consommateurs à

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problèmes à la question 28, et en premier intervenant institutionnel pour les consommateurs à risque. - Les médecins en savent d’autant plus sur les problèmes liés à la consommation d’alcool qu’ils consomment eux-mêmes. Il ne faut pas pour autant en conclure qu’il faille que les médecins boivent pour pouvoir faire une bonne prise en charge de leurs patients, cette association étant probablement la conséquence d’un facteur confondant (l’âge). - En ce qui concerne les structures de soins pour prendre en charge les dépendants de l’alcool et les associations d’anciens buveurs, les médecins sont très nombreux à déclarer en connaître au moins une, cependant il ne sont qu’un peu plus de la moitié à y avoir un correspondant. Ces réponses sont un peu contradictoires avec le fait que les médecins pensent, notamment ceux de Melun-Sénart, qu’il y a une forte proportion de leurs patients qui ont un problème avec l’alcool (question 31), et surtout s’il on rapproche cette constatation du fait qu’ils n’ont pas toujours la bonne attitude avec les patient qui ont un problème avec l’alcool, et qu’ils sont conscients de leur lacunes puisqu’ils sont demandeurs de formation. - En ce qui concerne les réseaux locaux, le faible taux de médecins appartenant à ce type de réseaux doit être rapproché du nombre de réseaux existant dans ces villes. Sans réseau de soins et avec une connaissance limité dans la prise en charge, les médecins doivent parfois se sentir démunis. Ils devraient donc d’autant mieux accueillir le projet de formation qui sera mis en place qu’il leur permettra de renforcer leur lien avec les dispositifs qui peuvent les étayer dans les prises en charge de malades difficiles. 5.3.2 Comparaison des deux sites L’importante différence du nombre de répondants entre la première phase d’envoi des questionnaires (23,4 %) et la seconde (82 %), peut s’expliquer par plusieurs points : - à Melun-Sénart la lettre d’accompagnement était très explicite et insistait sur l’importance du nombre élevé de réponses pour que les résultats soient significatifs ; - la participation des médecins y était rémunérée (50 €) ; - la relance a été particulièrement insistante : les médecins qui n’avaient pas répondu ont été contacté par téléphone, et nous avons profité de cet appel téléphonique pour les informer de l’utilisation des résultats pour la rédaction d’une thèse de médecine (et on sait, que les médecins aident volontiers leurs jeunes confrères et consœurs en cours de thèse en souvenir de leurs efforts au même moment de leur carrière) ; - le déplacement physique, pour récupérer les derniers questionnaires non envoyés par pli postal. La comparaison entre les quatre sites et Melun-Sénart, outre qu’elle nous a permis de croire raisonnablement au caractère représentatif de l’échantillon des quatre sites, nous a permis de vérifier que même en dehors du contexte de la recherche action menée par BMCM, les besoins ressentis de formation sur le thème alcool est très important chez les MG.

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5.4 NOS DONNEES SONT-ELLES COMPARABLES AUX DONNEES DE LA LITTERATURE? Tout comme nous, des chercheurs canadiens (RUSH, 1994) ont étudié la perception des médecins de famille au regard de l’usage de l’alcool. Leurs résultats sont très proches des nôtres. En effet, les participants à l’enquête considéraient qu’il était de leur rôle de médecin généraliste d’identifier la consommation d’alcool, et d’intervenir, dans le contexte d’une approche globale de leurs patients. Les auteurs ont cependant identifié des barrières importantes pour jouer ce rôle. Outre les obstacles habituels de contraintes de temps, de manque d’incitatif financier pour la prévention, les médecins étaient préoccupés par l’idée de questionner les patients sur ce sujet tabou (tout comme nous l’avons aussi montré à la question 6.2), et ils avaient peu confiance en leur capacité d’influencer le comportement de consommation. Le groupe de recherche sur les aspects sociaux de la santé et de la prévention (GRASP) a publié en octobre 1997, un rapport de recherche intitulé : « Les attitudes et les pratiques des omnipraticiens québécois en matière de dépistage et de prise en charge des problèmes d’alcool » (DEMERS, 1997). Cette étude visait entre autre à identifier les attitudes des généralistes face aux problèmes d’alcool de leurs patients. Les données présentées dans cette étude ont été recueillis dans le cadre d’un questionnaire postal adressé aux médecins généralistes, et comportait entre autre une sous-échelle de l’AAPPQ (ANNEXE 16 AAPPQ). Les principaux résultats de l’étude montrent qu’en général, selon leurs déclarations, les généralistes québécois procèderaient au repérage des problèmes d’alcool. De plus ils assureraient majoritairement le suivi (seul ou en collaboration) des patients concernés. Parmi les outils de dépistage les plus utilisés, on retrouve l’entrevue et les tests de laboratoire alors que les questionnaires standardisés le seraient beaucoup moins. Au niveau des attitudes et des croyances, les généralistes québécois présentent des attitudes ambivalentes face aux patients présentant des problèmes d’alcool. Tout comme nous l’avons montré dans notre enquête, ils se sentiraient en droit de travailler avec ces patients, cependant ce travail ne leur apparaîtrait ni valorisant, ni motivant. Tout comme nous l’avons montré également, la majorité des généralistes québécois pense que l’alcoolisme est une maladie. Pour revenir à des études plus récentes et se déroulant en France, nous pouvons rapprocher la question 36, à laquelle la moitié des médecins répondent que « les patients ne veulent pas parler d’alcool », à l’étude de passation du questionnaire FACE dans la population générale consultant chez le médecin généraliste, et qui a montré que 79 % de la population interrogées jugeait entre « très facile » et « facile » le fait de parler d’alcool avec son médecin. (MICHAUD 2003). Ce sont en réalité des craintes que le médecin projette sur son patient, craintes en grande partie infondées, car le grand public admet sans réticence que les médecins sont dans leur rôle quand ils abordent l’alcoolisation de leurs patients. Les réticences ne se retrouvent en générale, que chez les dépendants, qui refusent de parler d’alcool. A la lumière de cette discussion, la stratégie proposée lors des formations est maintenant celle d’un repérage alcool chez tous les patients adultes une fois par an, ce repérage systématique concernant tous les consultants, et non toutes les consultations. Il devrait être fait par le médecin généraliste grâce au questionnaire FACE et ne devrait pas prendre beaucoup de temps. En effet, pour un calcul imaginaire sur une clientèle de 800 patients adultes et pour 200 jours travaillés par an, le médecin pratiquant ce repérage ne devrait pas y consacrer plus 4 minutes par jour. Les patients étant repérés comme étant des buveurs excessifs, donc non dépendants, pourront bénéficier d’une « intervention brève ». Cette intervention est appelée ainsi en comparaison avec le traitement de la dépendance. Elle s’inspire des approches 79

motivationnelles et comportementales-cognitives ; elle ne vise pas à l’arrêt de l’alcool (contrairement au traitement de l’abstinence) mais à la réduction de la consommation en dessous des seuils de risque, et/ou la disparition d’éventuels symptômes secondaires à la consommation d’alcool ; elle est réellement brève puisqu’elle ne dure environ que 5 à 10 minutes. Pour le même calcul imaginaire que précédemment, pour une clientèle de 800 adultes et pour 200 jours de travail par an, le médecin généraliste convaincu et systématique consacrerait 1 200 minutes par an à réaliser des interventions brèves, soit 6 minutes par jour de travail. L’intervention brève permet de mener un entretien de conseil auprès d’un patient consommateur excessif sans jamais l’y contraindre et en s’appuyant, au moment d’aborder le changement de comportement vis-à-vis de l’alcool, sur les motivations intrinsèques du patient. C’est sur ce point qu’il faut insister auprès des médecins qui bénéficieront d’une formation. Il faut savoir, même en conseillant, respecter chez le patient son statut d’expert de sa propre vie, autonome et capable de réaliser des changements s’ils sont souhaitables à ses propres yeux. C’est le fondement « motivationnel » de l’intervention brève (LECALLIER, 2004). Une abondante littérature (WILK, 1997 ; POIKOLAINEN, 1999 ; BALLESTEROS, 2003 ; MOYER, 2002) a confirmé le caractère efficace des interventions brèves, même des plus courtes, et il n’est d’ailleurs pas montré que plus elles sont longues, plus efficaces elles sont. Il s’agit donc maintenant de former les médecins généralistes au repérage précoce et à l’intervention brève, ce que le programme BMCM a déjà commencé à faire en Île-de-France depuis 2003 juste après avoir établi les résultats de cette enquête. Bien que les réponses à la question 36 et que la confrontation des scores FACE et de résistance, nous aient montré que les médecins éprouvaient les même difficultés à parler d’alcool, quelque soit leur ancienneté d’installation, il semble évident que les médecins doivent être formés précocement dans leur cursus aux pathologies liés à la consommation excessive d’alcool et à leurs préventions. En effet, les résistances au changement dans la pratique professionnelle sont proportionnelles à l’ancienneté de cette pratique, et les étudiants de troisième cycle des études médicales sont probablement plus réceptifs que leurs aînés à ces formations qui leur donnent également du savoir-faire pratique dans la conduite de l’entretien. Il est donc nécessaire d’intégrer la formation au repérage précoce et à l’intervention brève dans la formation finale des médecins généralistes, pendant leur stage chez le praticien.

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6. CONCLUSION Face au problème de la consommation excessive d'alcool (regroupant la consommation à risque et à problème), il semble évident que le « médecin de famille » pourrait avoir le rôle central de prévention secondaire, grâce à la maîtrise des outils du repérage précoce (questionnaire FACE) et de l’intervention brève. Il est actuellement évident que ce rôle clé n’est pas rempli comme il se doit par les médecins généralistes. Pourtant les consommateurs excessifs auraient tout intérêt à réduire leur consommation d’alcool, et ne devraient pas rencontrer de difficulté majeure pour le faire. Il en résulterait une diminution du risque d’apparition de la dépendance, et également une moindre morbidité, cette dernière étant liée à l’effet toxique de l’alcool et étant à l’origine de 45 000 morts chaque année. Afin d’améliorer le développement de cette prévention secondaire, le groupe alcool de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a lancé un programme international visant à réduire le risque alcool dans les pays où la consommation d’alcool est à l’origine d’une mortalité évitable notable. Au cours de ce programme, la phase I a démontré que le repérage des consommations dangereuses pouvait s’accomplir par le biais d’un autoquestionnaire, l’AUDIT. La phase suivante a apporté la preuve que la pratique de l’intervention brève permettait d’aider de nombreux patients à réduire leur consommation et donc le risque qui y est attaché. Enfin, les recherches menées dans la phase III ont mis en évidence les résistances du monde médical et quelques pistes pour les surmonter, notamment la promotion du repérage des buveurs à risques et l’intervention brève par les médecins généralistes. Dans la phase IV française, phase au début de laquelle s’intègre cette thèse, l’équipe de « Boire moins c’est mieux » a réuni à son tour les éléments permettant une diffusion maximale de la pratique du repérage précoce et de l’intervention brève. Elle a pour cela procédé à des études qualitatives et quantitatives qui lui ont permis de créer un questionnaire plus court que l’AUDIT (étude « FACE ») et plus acceptable que celui-ci en routine. Puis elle a cherché à travailler à son tour sur les conditions de sa diffusion auprès des médecins généralistes. Avant toute diffusion du programme de promotion du repérage précoce et de l’intervention brève en médecine générale, un questionnaire a été adressé aux médecins de quatre villes nouvelles d’Île-de-France (Cergy-Pontoise, Evry, Marne-la-vallée, Saint-Quentin en Yvelines), afin de déceler leurs perceptions en matière de consommation d’alcool. Il s’agissait de recueillir avant le début de l’action, des éléments qui seront mesurés à nouveau après l’action, afin d’évaluer la façon dont la recherche-action aura fait évoluer les représentations et les pratiques des médecins à l’égard du risque alcool. L’étude des réponses des médecins recueillies avant toute intervention a fait l’objet de cette thèse. Elle a permis d’évaluer les représentations, les pratiques et les situations personnelles de chaque médecin vis-à-vis de l’alcool. Elle nous a permis de prendre conscience du réel désir de formation concernant les consommateurs excessifs et les dépendants, qui a été exprimé par la majeure partie des médecins répondants. Nous avons pu constater que les connaissances en alcoologie des médecins généralistes n’étaient ni nulles ni complètes, et qu’ils avaient une bonne conscience de l’importance du problème en médecine générale. Cependant, ils manquent de savoir-faire 81

et de connaissances concernant les consommateurs excessifs, ils ne se jugent pas assez compétents pour intervenir auprès des patients alcoolodépendants. Après avoir recueilli les questionnaires remplis, et avoir donc aiguisé la curiosité de nos interlocuteurs médecins généralistes, la suite de la "phase IV" du projet de l' OMS a pu être mise en place, avec une proposition de participer à une formation sur les stratégies de dépistage précoce et d'intervention brève des problèmes d'alcool en cabinet de médecine générale. A la suite de quoi, les médecins ont à nouveau été invités à remplir ce questionnaire afin d’évaluer l’impact qu’avaient eu les formations dont ils venaient de bénéficier, sur leurs représentations et leurs pratiques face au risque alcool. L’objectif final de l’ensemble du programme, dans lequel s’intègre cette thèse, est maintenant d’assurer un changement de pratique professionnelle chez le plus grand nombre de médecins généralistes français à l’égard du risque alcool.

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89

ANNEXES

90

Annexe 1: Questionnaire AUDIT: Madame, Monsieur, Ce questionnaire permet d'évaluer par vous-même votre consommation d’alcool. Merci de le remplir en cochant une réponse par ligne. Si vous ne prenez jamais d’alcool, ne répondez qu’à la première question. Pour votre information, nous vous rappelons que tous les verres ci-dessous contiennent la même quantité d'alcool pur et sont définis comme "un verre standard" dans ce questionnaire. Mais attention : une canette de 50 cl d’une bière forte (8°6 ou 10°) contient l’équivalent de 4 verres standard et une bouteille de vin contient 8 verres standard.

Un verre standard représente une de ces boissons :

7 cl d’apéritif à 18°

2,5 cl de digestif à 45°

10 cl de champagne à 12°

25 cl de cidre « sec » à 5°

2,5 cl de whisky à 45°

2,5 cl de pastis à 45°

25 cl de bière à 5°

10 cl de vin rouge ou blanc à 12°

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Date : __ /__/__

score :

(Interprétation : 8 pour l’homme ou 7 pour la femme = consommateurs excessifs ; >12 = dépendance)

91

Annexe 2: Questionnaire FACE:

FACE

(Fast Alcohol Consumption Evaluation) Les cinq questions qui suivent doivent être de préférence posées sans reformulation, et cotées selon les réponses spontanées des patients. En cas d’hésitation, proposer les modalités de réponses, en demandant de choisir « la réponse la plus proche de la réalité ». Les deux premières questions portent sur les douze derniers mois.

A quelle fréquence vous arrive-t-il de consommer des boissons alcoolisées ? Jamais

0

une fois par mois 1 ou moins

2 à 4 fois 2 par mois

2 à 3 fois 3 par semaine

4 fois ou plus 4 par semaine

Score

Combien de verres standard buvez-vous au cours d’une journée ordinaire où vous buvez de l’alcool ? 1 ou 2 0 3 ou 4 1 5 ou 6 2 7à9 3 10 ou plus 4 Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation d’alcool ? Non 0 Oui 4 Avez-vous déjà eu besoin d’alcool le matin pour vous sentir en forme ? Non 0

Oui 4

Vous arrive-t-il de boire et de ne plus vous souvenir ensuite de ce que vous avez pu dire ou faire ? Non 0 Oui 4

1.2

TOTAL

Un verre standard représente une de ces boissons

7 cl d’apéritif à 18°

2,5 cl de digestif à 45°

10 cl de champagne à 12°

25 cl de cidre « sec » à 5°

2,5 cl de whisky à 45°

2,5 cl de pastis à 45°

25 cl de bière à 5°

10 cl de vin rouge ou blanc à 12°

Interprétation du score Pour les hommes

0à4 5à8 9 ou plus

Risque faible Risque élevé Dépendance probable

Pour les femmes

0à3 4à8 9 ou plus

Risque faible Risque élevé Dépendance probable 92

Annexe 3: Questionnaire médecin :

ENQUÊTE MEDECINS

Cette enquête par questionnaire fait partie d’une vaste recherche action dans le cadre de l’OMS, de l’Association nationale de prévention de l’alcoolisme, avec l’appui des pouvoirs publics et des caisses d’assurance maladie. Il n’a d’autre objet que la recherche scientifique et l’amélioration des conditions de la partie prévention de l’exercice de la médecine générale. Les données recueillies seront traitées de façon strictement confidentielle et anonyme.

1) Année de naissance |__|__|__|__|

2) Votre sexe : M |__| F |__|

3) Année d’installation : |__|__|

4) Département d’exercice |__|__|

5) Avez-vous une activité professionnelle en alcoologie, tabacologie ou toxicomanie ? Oui |__| Non |__| (ex. : consultation alcool ou tabac, participation à l’activité d’un centre d’alcoologie ou de soins pour toxicomanes, poste d’attaché spécialisé)

6) Voici un certain nombre d’attitudes professionnelles ; indiquez, sur une échelle de 0 à 3, si elles correspondent à votre attitude habituelle : 0 = non, cela ne correspond pas du tout à mon attitude habituelle 3 = oui, cela correspond tout à fait mon attitude habituelle.

0

1

2

3

1

2

3

Je n’aborde la question de l’alcool que dans la mesure où mon patient m’en parle J’interroge systématiquement mes patients, sur leur consommation d’alcool, même s’ils n’ont aucun signe d’appel par rapport à l’alcool Quand un patient me parle de ses problèmes d’alcool, ma tendance est plutôt de l’orienter Pour moi un comportement problématique avec l’alcool est d’abord une maladie Le soin aux personnes dépendantes est quelque chose que je pratique régulièrement C’est très facilement que je parle d’alcool dès que l’occasion se présente Je pense que j’ai le droit de poser aux patients des questions sur leur consommation d’alcool lorsque c’est nécessaire

7) Par rapport à l’alcoolisation d’un patient, je mets en route une prise en charge… 0 = non, cela ne correspond pas du tout à mon attitude habituelle 3 = oui, cela correspond tout à fait mon attitude habituelle tout.

0

…s’il présente des comportements ou des attitudes pouvant faire envisager une consommation problématique d’alcool …s’il présente des signes cliniques ou biologiques pouvant évoquer une consommation excessive d’alcool …s’il présente une pathologie alcoologique évidente …s’il présente des manifestations évidentes de dépendance à l’alcool

8) En général, j’éprouve du plaisir à travailler avec les personnes ayant des difficultés avec l'alcool oui, le plus souvent

oui, mais pas toujours

habituellement non

pas du tout

93

Consommations à risque et dépendance

Comme vous le savez, en matière de consommation d’alcool, (comme d’ailleurs pour l’usage des autres substances psycho-actives), on s’efforce de distinguer consommations « à faible risque », « à risque », « à problèmes » et enfin « avec dépendance ». Voici un certain nombre d’affirmations, pouvez vous indiquer, pour chacune d’entre elles, vers lequel des quatre modes de consommation elle oriente (la meilleure réponse selon vous).

9) Présenter des troubles relationnels secondaires à la consommation 10) Avoir subi une ou plusieurs condamnations pour conduite en état d’ivresse 11) Boire trois verres dans une fête 12) Une tendance à la réalcoolisation après avoir arrêté l’alcool 13) Une perte ou une dégradation des relations familiales due à l’alcool 14) Avoir de façon répétée des besoins irrépressibles de boire 15) Utiliser régulièrement l’alcool comme psychotrope 16) Présenter des troubles physiques secondaires à la consommation d’alcool 17) Présenter une biologie perturbée de façon caractéristique 18) Boire deux verres1 de bière par jour mais rien d’autre 19) Présenter des troubles du comportement dus à la consommation d’alcool 20) Une désocialisation due à l’alcool 21) Des ivresses répétées 22) Consommer régulièrement quatre verres 1 par jour 23) Pour une femme, consommer de l’alcool lors des fêtes quand on est enceinte 24) Ne pas pouvoir arrêter ou changer sa consommation d’alcool

A faible risque

A risque

A problème

Dépendance

A faible risque

A risque

A problème

Dépendance

A faible risque

A risque

A problème

Dépendance

A faible risque

A risque

A problème

Dépendance

A faible risque

A risque

A problème

Dépendance

A faible risque

A risque

A problème

Dépendance

A faible risque

A risque

A problème

Dépendance

A faible risque

A risque

A problème

Dépendance

A faible risque

A risque

A problème

Dépendance

A faible risque

A risque

A problème

Dépendance

A faible risque

A risque

A problème

Dépendance

A faible risque

A risque

A problème

Dépendance

A faible risque

A risque

A problème

Dépendance

A faible risque

A risque

A problème

Dépendance

A faible risque

A risque

A problème

Dépendance

A faible risque

A risque

A problème

Dépendance

1

Rappelons que les verres sont les « unités de consommation », c’est à dire la quantité servie dans un bar, quand on la paye : un ballon de vin rouge de 10 cl. 0 12, un demi de bière à la pression, un whisky, un pastis contiennent 10 g. d’alcool pur (à la maison, compter plus large…)

94

25) D’autres données, lesquelles : ……………………………………………………………………………………… ...………...……...………...……………………………...……….………………….…………………………… …. Face aux problèmes de santé ou de comportement, en rapport avec une consommation excessive d’alcool

26) Avez-vous le sentiment de savoir quoi faire avec les patients ayant des problèmes de santé, de comportement, en rapport avec une consommation excessive d’alcool ? oui, le plus souvent

oui, mais pas toujours

habituellement non

pas du tout

27) Avez-vous le sentiment qu’il vous serait utile d’avoir une information ou une formation sur la prise en charge de ces patients ? Une information : oui

non

Une formation : oui non Précisez en quelques mots votre réponse : ……………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………

« Prendre en charge », soigner, s’occuper de personnes ayant des problèmes avec l’alcool

28) Un certain nombre de personnes ou d’institutions sont susceptibles d’intervenir auprès des personnes ayant des difficultés avec l'alcool. Cocher les personnes qui d’après vous, sont les mieux placées pour intervenir auprès des 3 catégories de consommateurs. Consommateurs à risques

Consommateurs à problèmes

Consommateurs dépendants

La famille ou des proches La médecine du travail Les CCAA (Centres d’hygiène alimentaire et d’alcoologie). Les centres de cure ou de postcure Les collègues Les médecins généralistes Les mouvements d’anciens buveurs Les prêtres ou autres religieux Les professionnels de la prévention Les psychiatres Les psychologues ou les psychanalystes Les spécialistes alcoologues des hôpitaux Les travailleurs sociaux (assistantes sociales ou éducateurs)

Face à la dépendance

29) Avez-vous le sentiment de savoir quoi faire avec les malades dépendants de l’alcool ? oui, le plus souvent

oui, mais pas toujours

habituellement non

pas du tout

95

30) Avez-vous le sentiment qu’il vous serait utile d’avoir une information ou une formation sur la prise en charge des personnes dépendantes de l’alcool ? Une information : oui

non

Une formation : oui non Précisez en quelques mots votre réponse : ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………….

31) A combien estimez-vous la proportion de vos patients A risques présentant une consommation d’alcool…

A problèmes %

Dépendantes %

%

Personnes ou structures d’aide, d’accompagnement ou de soins Connaissez-vous des structures de soins spécialisées pour les dépendants alcooliques ? |__| Avez-vous des correspondants habituels pour les questions d’alcool ? |__|

Oui |__| Non Oui |__| Non

32) Si oui, lesquelles ? Centre de cure ambulatoire en alcoologie CCAA. Localisation (Commune) : ……………………………………… Centres de cure ou de postcure. Localisation (Commune) : …………………………………………………………. Service hospitalier. Localisation (Commune) : ……………………………………………………………………….

33) Connaissez-vous des associations d’anciens buveurs ? |__| 34) Si oui, pouvez-vous citer celles qui se trouvent dans votre environnement ?

Oui

|__|

Non

Oui |__| Non |__|

35) Si oui, y avez-vous déjà adressé des patients ? |__|

Oui |__| Non

Difficultés à parler d’alcool

36) Pour vous, les affirmations suivantes correspondent-elles à des obstacles à parler d’alcool ? 0 : pas d’obstacle, 4 : obstacle majeur, les scores intermédiaires nuancent votre opinion.

0

1

2

3

4

Les patients ne souhaitent pas parler de leur consommation Les patients minimisent systématiquement les quantités consommées Les médecins éprouvent une véritable gêne à parler d’alcool Parler d’alcool au cours d’une consultation prend beaucoup trop de temps Quand on met le doigt sur un problème d’alcool, après, on ne sait plus quoi faire. Cela peut être choquant pour un patient d’entendre parler d’alcool alors qu’il n’est pas venu pour cela Le médecin n’a pas à se mêler de question de l’alcool si son patient ne lui en parle pas Les médecins ne se sentent pas suffisamment formés pour traiter les problèmes d’alcool Pourquoi s’investir dans une prise en charge aussi souvent vouée à l’échec

96

Les actes de prévention ne sont pas pris en charge financièrement.

Réseaux locaux

Oui |__| Non

37) Appartenez vous à un ou à plusieurs réseaux ? 38) Si oui, citez ceux auxquels vous appartenez Réseau « alcool » (par exemple réseau ville-hôpital)………………………………………………… |__| Réseau « addictologie »……………………………………………………...…………..…………… |__| Réseau « toxicomanie »……………………………………………………...……………………….. |__| Réseau dits de « soins coordonnés » …..…………………………………………………...………… |__|

Réseau « Tabac »…..…………………………………………………….…………………… |__|.

Oui |__| Non Oui |__| Non Oui |__| Non Oui |__| Non Oui |__| Non

Autres, lesquels..……………………………………...………………………………………………………….

97

|__|

Politique de santé

Pour chacun des points suivants, reflétant une orientation actuelle de l’Etat en matière de politique de santé visà-vis des questions de drogues et dépendances, pouvez-vous dire si vous êtes : Complètement d’accord, Plutôt d’accord, Plutôt pas d’accord, Pas du tout d’accord.

39) L’ensemble des substances psycho-actives, y compris tabac et alcool, sont des drogues. Complètement d’accord

Plutôt d’accord

Plutôt pas d’accord

Pas du tout d’accord

40) Le regroupement des dispositifs « alcoologie » et « toxicomanie » est une bonne stratégie. Complètement d’accord

Plutôt d’accord

Plutôt pas d’accord

Pas du tout d’accord

41) Le terme d’addictologie utilisé maintenant pour désigner l’approche de l’ensemble des conduites avec des produits psycho-actifs est une avancée intéressante. Complètement d’accord

Plutôt d’accord

Plutôt pas d’accord

Pas du tout d’accord

42) Il a été pertinent de faire dépendre « la lutte contre les dépendances et les toxicomanies » d’un dispositif interministériel placé sous l’autorité du Premier ministre et non du ministre de la santé Complètement d’accord

Plutôt d’accord

Plutôt pas d’accord

Pas du tout d’accord

Votre propre usage

Nous vous proposons maintenant de répondre à 5 questions de dépistage et d’évaluation de votre propre « risque alcool »?

43) • A quelle fréquence vous arrive-t-il de consommer des boissons contenant de l’alcool ? Jamais

une fois par mois ou moins

2 à 4 fois par mois

2 à 3 fois par semaine

4 fois ou plus par semaine

44) • Combien de verres standard buvez-vous au cours d’une journée ordinaire où vous buvez de l’alcool ? un ou deux

trois ou quatre

cinq ou six

sept à neuf

dix ou plus

45) • Votre entourage vous a-t-il fait des remarques au sujet de votre consommation d’alcool ? Non

Oui

46) • Avez-vous déjà eu besoin d’alcool le matin pour vous sentir en forme ? Non

Oui

47) • Vous arrive-t-il de boire et de ne plus vous souvenir ensuite de ce que vous avez pu dire ou faire ? Non

Oui

Pour terminer :

48) Avez-vous des commentaires à formuler sur ce questionnaire ?

Oui |__| Non |__|

Lesquels :………………………………………………………………………………………………………… ……

Nous vous remercions très sincèrement de votre collaboration

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Annexe 4: Lettre d'introduction du premier groupe (à l’exception de Saint-Quentin en Yvelines)

Madame, Monsieur Nous sommes tous largement sensibilisés sur les questions d’alcool, nous mesurons l’énergie que demande le traitement des personnes dépendantes, et sommes parfois submergés par l’ampleur de la tâche… Que de fois ne nous sommes nous pas dit, vis-à-vis de personnes devenues dépendantes, qu’il aurait été préférable de s’y prendre plus tôt.. C’est pour cela que l’Organisation mondiale de la santé, l’Association nationale de prévention de l’alcoolisme, appuyés par l’Assurance maladie, le Ministère de la santé, la Ligue contre le cancer, l’Observatoire régional de la santé de l’Île-de-France et d’autres partenaires, ont pris l’initiative de lancer une vaste recherche-action, sur l’intervention alcoologique précoce, pilotée par des praticiens-chercheurs : l’équipe « Boire moins c’est mieux. ». Ce travail va se dérouler en Île-de-France en 2002 et 2003, et certains d’entre vous seront sollicités pour y participer. Mais d’ores et déjà, nous avons besoin, avant toute action, de recueillir votre opinion de médecin généraliste, quant aux questions d’alcool, d’avoir une idée précise de vos pratiques, et si vous l’acceptez, de votre mode d’usage de l’alcool (si ces questions vous gênent, cela ne doit pas être un obstacle à remplir le reste du questionnaire). Ce questionnaire n’a d’autre objet que la recherche scientifique et il restera absolument confidentiel. Nous vous proposons de le remplir et de nous le renvoyer rapidement au moyen de l’enveloppe ci-jointe. Les données seront traitées de façon anonyme par l’unité de santé publique du Pr. François Goupy de l’Hôtel-Dieu de Paris ; les résultats vous seront communiqués dès qu’ils seront disponibles. Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de notre entier dévouement.

Pour l’équipe Boire moins c’est mieux : Docteur Patrick Fouilland

Docteur Julie Abesdris

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Annexe 5 : Lettre d’introduction du premier groupe spécifique (Saint-Quentin en Yvelines) Madame, Monsieur, et cher confrère, Nous sommes tous largement sensibilisés sur les questions d’alcool, nous mesurons l’énergie que demande le traitement des personnes dépendantes, et sommes parfois submergés par l’ampleur de la tâche… Que de fois ne nous sommes-nous pas dit, vis-à-vis de personnes devenues dépendantes, qu’il aurait été préférable de s’y prendre plus tôt… C’est pour cela que l’Organisation mondiale de la santé, l’Association nationale de prévention de l’alcoolisme, appuyées par l’Assurance maladie, le Ministère de la santé, la Ligue nationale contre le cancer, l’Observatoire régional de la santé de l’Île-deFrance et d’autres partenaires ont pris l’initiative de lancer une vaste recherche-action sur l’intervention alcoologique précoce, pilotée par des praticiens-chercheurs : l’équipe du programme « Boire moins c’est mieux. ». Ce travail va se dérouler en Île-de-France en 2002 et 2003, et certains d’entre vous seront sollicités pour y participer. Mais d’ores et déjà, avant toute action, nous avons besoin de recueillir votre opinion de médecin généraliste quant aux questions d’alcool, d’avoir une idée précise de vos pratiques, et si vous l’acceptez, de votre mode d’usage de l’alcool (si ces questions vous gênent, cela ne doit pas être un obstacle à remplir le reste du questionnaire). A Saint-Quentin en Yvelines, cette action est précédée et accompagnée d’une campagne de sensibilisation de l’opinion publique sur le thème : « Alcool, parlez en avec votre médecin ». Cette campagne est conduite par l’Institut de promotion de la santé (IPS). Ce questionnaire n’a d’autre objet que la recherche scientifique et il restera absolument confidentiel. Nous vous proposons de le remplir et de nous le renvoyer rapidement au moyen de l’enveloppe ci-jointe. Les données seront traitées de façon anonyme par l’unité de santé publique du Pr. François Goupy de l’Hôtel-Dieu de Paris ; les résultats vous seront communiqués dès qu’ils seront disponibles. Veuillez agréer, Madame, Monsieur, l’expression de notre entier dévouement. Pour l’équipe Boire moins c’est mieux : Docteur Patrick Fouilland

Docteur Julie Abesdris

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Annexe 6: Lettre d'introduction du second groupe

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Annexe 7 : liste des commentaires recueillis pour les quatre sites 1. Ayant plus de 20 ans d’expérience de médecine générale et du suivi de nombreux alcooliques, je trouve ces questions beaucoup trop schématiques pour pouvoir y répondre : ce n’est parfois qu’au bout de dix ans que j’obtiens des succès thérapeutiques, si on « viole » un patient sur ce sujet il peut s’enfuir, et après il n’en reparlera plus jamais : il y a beaucoup d’expériences sur ce sujet. 2. Le tableau Q.28 ne me paraît pas pertinente. 3. J’ai l’impression que ce questionnaire a pour but davantage d’améliorer la position du médecin, individu, face à son attitude quant à l’alcool plus que sa position vis à vis du patient. 4. Les questions ne sont pas clairement énoncées et on ne comprend pas toujours le pourquoi de la question. 5. Je suis peu au courant de la politique de santé, il manque la case « je ne sais pas ». 6. Q 36 : Tout est obstacle dans ce questionnaire, une réponse accord / désaccord aurait été très différente… 7. Il est impossible de préciser les pourcentages de personnes qui boivent à moins d’avoir tous les dossiers sur ordinateurs (Q 31). 8. A la question 47, ma femme répond oui mais avec un seul verre….N’est pas abordé le problème de la sensibilité à l’égard de l’alcool… 9. Question 36 mal formulée. 10. La question 36 m’a posé problème par sa formulation. 11. Trop long ! ! ! ! 12. Comme toujours, mais est-ce évitable, les réponses devraient toujours s ‘adresser à des individus plutôt qu’à des populations. 13. Grilles peu claires. 14. Je connais, j’ai participé à l’enquête de 2002. 15. Intéressant mais tarte à la crème car avec toutes les addictions c’est un renvoi systématique à notre culture judéo-chrétienne et islamique - péché / plaisir – désir / interdit – vivre / mourir etc. 16. J’aimerais bien être informé des résultats de l’enquête et des suites concrètes qui lui seront données. 17. Questions parfois tordues. Q 36, Q 28, Q 9 Q24 mal formulées, il est possible que j’aie répondu le contraire de ce que je pensais. 102

18. Boire en fonction de la quantité d’aliments d’un repas. 19. On aurait par Internet évité des frais… 20. La question 28 est un peu floue, la question 36 est faite de généralisation donc difficile de répondre ! 21. On peut s’occuper de toxicomanes sans faire parti d’un réseau en bonne et dû forme. 22. Séparer les alcools de fermentation des alcools de distillation. Le vin présente par exemple des Polyphénols, des Antioxydants un PH très bas. Il est actuellement un moindre mal, dans une alimentation chargée en suroxydants aussi qu’un environnement pollué. – doc à disposition. 23. Ca me fait perdre mon temps et je ne suis pas sûr que cela serve à autre chose qu’à justifier le salaire de ceux qui s’en occupent…(du questionnaire). 24. Formulations à revoir questions 28 et 36. 25. Questionnaire très long avec plusieurs questions mal formulées ou orientant vers un seul type de réponse. 26. Flot de questions dont l’utilité n’est pas toujours très clair. 27. Je suis généraliste MEP (ostéopathie et homéopathie) donc peu confrontée au problème. 28. Ce questionnaire ne tient pas compte des autres habitudes addictives du patient qui ne peuvent pas être exclues lors de l’interrogatoire. Il est inutile de boire moins si l’on devient « accrocs » à d’autres substances ! ! !

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Annexe 8

AAPQ (traduction Philippe Michaud, Anne-Violaine Dewost)

1. COMPETENCE

1- Je pense que j’ai le savoir sur l’alcool et les problèmes liés à l’alcool. 2- Je pense que j’ai les connaissances sur les problèmes d’alcool suffisantes pour jouer mon rôle quand je travaille avec des buveurs. 3- Je pense que j’ai les connaissances sur le syndrome de dépendance à l’alcool. 4- Je pense que j’ai les connaissances sur les effets psychologiques de l’alcool. 5- Je pense que j’ai les connaissances sur les facteurs qui amènent les personnes à risque à développer des problèmes d’alcool. 6- Je pense savoir conseiller les buveurs sur le long terme. 7- Je pense pouvoir conseiller de façon appropriée mes patients sur l’alcool et ses effets.

2. LEGITIMITE

8- Je pense que j’ai une idée claire de mes responsabilités en ce qui concerne l’aide aux patients qui boivent. 9- Je pense que j’ai le droit de poser aux patients des questions sur leur consommation d’alcool lorsque c’est nécessaire. 10- Je pense que mes patients croient que j’ai le droit de leur poser des questions sur leur consommation d’alcool lorsque c’est nécessaire. 11- Je pense que j’ai le droit de rechercher auprès de mes patients les informations utiles quant à leurs problèmes d’alcool.

3. ETAYAGE

12- Quand je travaille avec des patients buveurs, je peux facilement, si je ressens le besoin, trouver une personne avec qui discuter des difficultés personnelles que je rencontre. 13- Quand je travaille avec des patients buveurs, je peux facilement , si je ressens le besoin, trouver une personne qui pourrait m’aider à clarifier mes responsabilités professionnelles. 14- Quand je travaille avec des patients buveurs, je peux facilement, si je ressens le besoin, trouver une personne qui pourrait m’aider à formuler la meilleure approche vis-àvis d’un patient buveur.

4. MOTIVATION

15- Je m’intéresse aux problèmes d’alcool et aux réponses qui pourraient leur être apportées. 16- J’ai le désir de travailler auprès des buveurs. 17- Je pense que le mieux que je puisse apporter à un patient buveur est de l’adresser à quelqu’un d’autre. 18- Je pense que je ne peux pas faire grand chose pour aider les buveurs. 19- Le pessimisme est l’attitude la plus réaliste à adopter à l’égard des buveurs.

5. APPRECIATION PERSONNELLE DE SON SAVOIR-FAIRE SPECIFIQUE

20- Je me sens aussi capable que d’autres pour aider des buveurs. 21- En fin de compte j’ai tendance à penser que je ne suis pas bon avec les buveurs. 22- J’aimerais avoir plus de respect pour la façon dont je travaille avec les buveurs. 23- Je pense qu’il n’y a pas de fierté particulière à avoir de travailler avec les buveurs. 24- Quelquefois je me sens nul à l’égard des buveurs . 25- Dans l’ensemble je suis satisfait de la façon dont je travaille avec les buveurs.

6. SATISFACTION PROFESSIONNELLE

26- Je me sens souvent mal à l’aise quand je travaille avec des buveurs. 27- En général, travailler avec des buveurs peut apporter de la satisfaction . 28- En général, travailler avec des buveurs est gratifiant. 29- En général, je pense que j’ai de la compréhension à l’égard des buveurs. 30- En général, j’aime bien les buveurs.

OUI NON | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 104

Annexe 9 : Abréviations utilisées

ANPAA : Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie. AUDIT : Alcohol use Disorders Identification Test. ARC : Assistant de recherche clinique. ASAT : Aspartate amino-transférase. ASATm : ASAT d’origine mitochondriale. BMCM : Boire moins c'est mieux. CCAA : Centre de cure ambulatoire en alcoologie. CDA : Consommation déclarée d’alcool. CDT : Carbohydrate deficient transferrin. CF.ES : Comité français d'éducation pour la santé. CNAM : Caisse nationale d’assurance maladie. d.d.l : degré de liberté. DS : Déviations standard DM : Données manquantes FACE : formule pour apprécier la consommation par entretien ou Fast Alcohol Consumption Evaluation GGT : Gamma-glutamyl-transférase. HCEIA : Haut comité d'étude et d'information sur l'alcoolisme. HDL : Lipoprotéines de haute densité. HTA : Hypertension artérielle. INPES : l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé. LDH : lipoprotéines de faible densité. MILDT : la Mission interministérielle de lutte contre la drogue et la toxicomanie. MS : Melun-Sénart. 105

My : Moyenne N : Nombre NS : Non significatif OMS : Organisation mondiale de la santé. ORS : Observatoire régional de la santé. P : Différence entre les quatre sites et Melun-Sénart RPIB : Repérage précoce et intervention brève. S : Significatif SFA : Société française d'alcoologie. VGM : Volume globulaire moyen. VLDL : Very low density lipoproteins. VM : Valeurs manquantes VPN : Valeur prédictive négative. VPP : Valeur prédictive positive.

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Annexe 10 : Glossaire :

Prévalence : Nombre de cas de maladies ou de malades, ou de tout autre événement tel qu’un accident, dans une population donnée, sans distinction entre les cas nouveaux et les cas anciens. Elle peut être exprimée en chiffre absolu ou, plus souvent, en proportion par rapport au nombre d’individus. La prévalence est toujours précisée dans le temps. (Dictionnaire des termes de médecine, 22ème édition, Maloine) Ville nouvelle : Une ville nouvelle est une ville crée à proximité d'une métropole ancienne dont on souhaite limiter la croissance, et où est prévu le développement simultané des fonctions économiques et de résidence (LAROUSSE, 2001). C'est une notion ancienne dont la réalisation actuelle date de 1965. Les villes nouvelles répondent à certains objectifs de développement des grandes métropoles. Le but est de créer des centres forts en bordure des métropoles déjà existantes, et d'offrir aux habitants tous les services accessibles en ville classique (équipements publics, accès à la culture, accès aux soins...).

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RESUME : Les risques liés à une consommation chronique d’alcool ne se résument pas à l’alcoolisme. Même chez des consommateurs non dépendants, il existe une surmortalité liée à l’alcool, mesurable chez les femmes dès 20 grammes d’alcool pur par jour, et chez les hommes dès 30 grammes. Ce facteur de risque concerne environ 5 millions de personnes en France, et produit 45 000 décès par an (ce qui en fait la deuxième cause de mortalité évitable, derrière le tabagisme). Le groupe alcool de l’Organisation mondial de la santé (OMS) a piloté une étude sur les conditions de dissémination nationale du repérage précoce des consommateurs excessifs d’alcool, et sur la diffusion de l’intervention brève dans les soins primaires. L’ANPAA, en lien avec l’OMS, a testé en Île de France les méthodes de promotion de ce repérage précoce et de l’intervention brève de réduction de la consommation. Un questionnaire postal a été adressé aux médecins généralistes de cinq villes nouvelles constituant les zones tests de cette action. Les principaux enseignements de cette enquête sont : 1. un niveau moyen de connaissances pour l’alcool 2. une relative ignorance de la consommation excessive 3. un intérêt pour des réponses concernant leurs patients alcoolodépendants 4. un désir de formation Ces résultats nous aide à mieux cerner les difficultés rencontrées par les médecins généralistes dans leur pratique quotidienne et à adapter et optimiser les informations et les formations qu’ils reçoivent au sujet du dépistage et de la prise en charge des consommateurs excessifs d'alcool. A plus long terme, il s’agira de diffuser des formations au repérage précoce et à l'intervention brève sur l'ensemble du territoire français, afin d'obtenir une meilleure prévention secondaire et une diminution du "risque alcool" dans un pays où la consommation excessive d'alcool est trop souvent banalisée, y compris par les médecins généralistes eux-mêmes.

MOTS CLES : Alcool Consommateurs excessifs Questionnaire postal Médecins généralistes Représentations OMS Prévention secondaire Repérage précoce 108