DISTURBI DEL LINGUAGGIO E DISTURBI SEPCIFICI DELL’APPRENDIMENTO: QUALI RELAZIONI Claudio Vio Facoltà di Psicologia Università degli Studi di padova UOC di Neuropsichiatria Infantile – San Donà di Piave (Ve)
04/23/09
I DISTURBI SPECIFICI DELLO SVILUPPO ! Si tratta di Disturbi la cui diagnosi prevede l’esclusione di cause neurologiche alla base del problema, un deficit uditivo, un problema di natura emotiva. ! Oppure, l’esclusione di un più generale ritardo di sviluppo come nel caso della Disabilità Intellettiva.
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• Si tratta di Disturbi che si caratterizzano da cambiamenti significativi nella manifestazione dei sintomi in relazione all’età (espressività del disturbo ); • Si caratterizzano generalmente per lentezza nell’elaborazione dello stimolo (“Fast Processing ”); • Per un ritmo lento di apprendimento
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I DSL 1. Un disturbo specifico la cui difficoltà è limitata
al livello fonologico . 2. Un disturbo del linguaggio “espressivo ”, in cui le difficoltà interessano sia la fonologia sia la struttura sintattica e morfologica ma sono limitate alla produzione linguistica e non riguardano la comprensione. 3. Un disturbo del linguaggio “recettivo - espressivo” , in cui la comprensione, oltre che la produzione di enunciati risulta deficitaria. … ed il Disturbo “Semantico-pragmatico” (?) (Rapin e Allen, 1998): un deficit nell’uso sociale del linguaggio …ed una più precisa distinzione tra componenti prassiche della produzione (fonetiche) e quelle fonologiche
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Ma quanto è presente il DSL nella popolazione infantile?
• • •
Da 2 a 4 anni: 9- 17 % A 3 anni : 3-8 % A 5 anni : 1-3 % per Whitehurst e Fischel (1994) • A 4-5 anni 7,4 % per Tomblin e al. (1997) • Non ci sono dati di prevalenza in età successive 04/23/09
Uno studio longitudinale
• Beitchman, Wilson, e al. (1996) seguirono
longitudinalmente un campione di bambini DSL (dall’età di 5 anni) e a 12 anni trovarono che il 70 % di questi presentavano deficit di linguaggio
• Ciò suggerisce allora una prevalenza del
DSL tra il 3-6 % fino alla preadolescenza.
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Sembra, allora che ci siano due distinti gruppi di bambini con problemi di Linguaggio:
• Bambini le cui caratteristiche del disordine •
hanno un’ampia, spesso totale, remissione (Immaturità neuro evolutiva ) Un ampio gruppo con ampie disfunzioni linguistiche (es. deficit fonologico, di comprensione, di espressione) relativamente stabili per livello di compromissione nel tempo
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• Al primo gruppo, il problema linguistico, che generalmente si risolve con l’ingresso alla scuola primaria, può influire, secondariamente, nella vita di relazione, nel comportamento del bambino
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• Al secondo gruppo appartengono bambini con caratteristiche molto eterogenee tra loro, per livello di compromissione, per caratteristiche del Disturbo e per outcome. • In questo secondo gruppo troviamo bambini con problemi emotivi e comportamentali (tra questi elevata è la co-occorrenza del DDAI) 04/23/09
Disturbi di Linguaggio e psicopatologia • Circa il 50 % dei bambini DSL presentano associati problemi emotivi e comportamentali • Ciò significa che questa evenienza (comorbilità) è molto (di almeno tre volte) più elevata di quanto si verifica nella popolazione normale 04/23/09
Dati osservativi relativi alla presenza di DSL e problemi psicopatologici
• Beitchman e colleghi (1994, 1996)
osservano che il rischio di problemi di comportamento/attenzione aumenta con il livello di gravità del deficit linguistico; suggeriscono allora una causa comune che può determinare il rischio per entrambi i fenotipi
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Dati osservativi relativi alla presenza di DSL e problemi psicopatologici
• Tallal e colleghi (1983; 1993), suggeriscono che i problemi “comportamentali” sono aspetti di immaturità evolutiva piuttosto che una patologia presente in comorbilità (nel loro lavoro viene preso in esame il QI non verbale)
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Dati osservativi relativi alla presenza di DSL e problemi psicopatologici
• La posizione intermedia tiene conto del fatto che i DSL sono diversi tra loro sia in riferimento alla etereogenità clinica dei bambini con questo disturbo, sia, di conseguenza, alla probabilità di eziologie differenti
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DSL e problemi associati Diversi studi hanno documentato un aumentato rischio di difficoltà relazionali e comportamentali nei bambini DSL: • Brinton e al. (2000), Botting (2005): un rischio aumentato di difficoltà relazionali e comportamentali • Botting (2005): DSL e sviluppo non verbale • Conti-Ramsden e al. (2004): la presenza di una storia di DSL del 3,9 % in bambini con problemi dello spettro autistico (10 volte di più di quanto atteso nella popolazione generale) 04/23/09
Nicola Botting (2005), Non-verbal cognitive development and language impairment, Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46, 317-326
n= 82
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Ipotesi interpretative della co-occorrenza DSL-DDAI • Due indipendenti insiemi di fattori neuroevolutivi che producono un rischio maggiore nel determinare deficit linguistici e non-lingusitici • Un unico insieme di fattori possono incrementare il rischio per entrambi i gruppi di sintomi 04/23/09
• La cultura medica ha sempre dato scarso
rilievo ai DSS, cioè alle alterazioni del normale sviluppo psicomotorio o linguistico, quando questi non sono correlate in modo chiaro a patologie manifeste. • Queste anomalie sono sempre state considerate come espressione di ritardo, che, prima o poi, sarebbero rientrate nella normalità, segni di peculiarità caratteriali. 04/23/09
•
L’approccio dimensionale , invece, ai DSS cerca di definire la condizione di deficit: cosa significa cioè alterazione funzionale di una certa abilità
• I deficit sono “dominio - specifici ”, ma molto spesso
verifichiamo la presenza di associazioni di deficit; non solo, vengono riferite relazioni significative tra domini differenti (es. sviluppo del linguaggio ed uso del gesto)
• Si tratta di Disturbi distinti, ognuno con una propria
eziologia; sarebbe quindi opportuno ricercare differenze quali - quantitative nei processi cognitivi, nelle funzioni esecutive, nelle competenze prassiche e linguistiche (es. tipologia di errori, uso di strategie, ecc.) Rapporto tra DSL e DSA …
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Viholainen , Ahonen, Cantell, Lyytinen, (2002). Development of early motor skills and language in children at risk for familial dyslexia
• Vengono studiate le differenze nello sviluppo motorio e la relazione tra motricità e linguaggio • in 88 bambini a rischio familiare di dislessia vs 88 controlli 04/23/09
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Considerazioni conclusive della ricerca • I risultati suggeriscono che i bambini a
rischio possono presentare un significativo rallentamento nell’acquisizione delle prime tappe motorie (sia grossa che fine motricità) nel primo anno di vita
• Risultati simili sono stati ottenuti in studi retrospettivi di bambini DSL (Haynes e Naidoo, 1991; Trauner e al., 2000)
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• La contemporanea presenza di difficoltà in
ambito motorio e linguistico in bambini a rischio può essere interpretata come un segno precoce di un problema nell’apprendere nuove abilità
• Una lenta acquisizione di abilità grosso o fini
motorie non è indicativa di ritardo nell’acquisizione del linguaggio: un ritardo isolato non implica necessariamente difficoltà nell’apprendere nuove abilità
• Si deve quindi osservare un ritardo nello sviluppo, a volte lieve, ma persistente.
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DSL e DSA • Un corpus assai ampio di studi ha dimostrato
che bambini con diagnosi di DSL in età prescolare costituiscono una popolazione ad alto rischio di manifestare DSA in età scolare
• Incidenza tra il 25 % ed il 65 % • Ad es. Catts e al., 2002: studio longitudinale di 117 soggetti con DSL, il 42% prestazioni significativamente deficitarie al secondo anno della scuola primaria, il 36 % al quarto anno.
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Lyytinen e al. (2004)
Early Development of Children at Familial Risk for Dyslexia-Follow-up from to school Age
• Jyvaskyla Longitudinal study of Dyslexia (JLD) • n=107 a rischio familiare • N=93 di controllo • Tre valutazioni per anni dalla nascita fino al compimento della terza classe della scuola primaria (circa 9 anni) 04/23/09
Tappe acquisizione motoria •
•
Confronti tra i sottogruppi dello sviluppo motorio (Slow motor development e Fast motor development) con le prestazioni di linguaggio a 18 e 24 mesi rilevano che i bambini a rischio con lento sviluppo motorio presentano un vocabolario ridotto e frasi composte da un minor numero di parole rispetto agli altri gruppi. La presenza di fattori di rischio familiare distingue questo gruppo da altri con caratteristiche simili (es. late talkers): i primi incontrano difficoltà nell’acquisizione del linguaggio persistenti rispetto ai secondi che sembrano recuperare prima dell’ingresso alla scuola elementare
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In sintesi la JLD • Differenze nella categorizzazione dei suoni nel primo • • • • •
anno di vita Evoluzione della vocalizzazione: una vocalizzazione precoce favorisce l’acquisizione del linguaggio B/i con sviluppo motorio lento (sia del gruppo a rischio sia in quello di controllo) presentano a 24 mesi un vocabolario ridotto e una frase con pochi elementi In questo gruppo, il ritardo di linguaggio persiste Nel secondo anno di vita il gioco simbolico è il solo predittore della comparsa precoce (6,5 anni) della lettura Ma anche della comprensione del linguaggio a 2,5 e 3,5 anni
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La ricerca italiana: Brizzolara, Casilini, e al., 2009, 2006, 1999 • 16 pazienti adolescenti (età media 16 anni e 5 mesi, DS 2,6 anni), che avevamo ricevuto una diagnosi si DSL alletà di 5,1 anni o di tipo espressivo (N=10) o di tipo fonologico (N=6)
• 32 soggetti di controllo selezionati fra i compagni di scuola dei soggetti DSL
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Prove somministrate • Prove non verbali • Prove di linguaggio recettivo ed espressivo • Prove di linguaggio scritto
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Prove non verbali
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Prove di linguaggio rec ed esp
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Distribuzione dei DSL nelle varie misure di linguaggio
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Linguaggio scritto
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Quali considerazioni • Una percentuale elevata di soggetti manifesta •
difficoltà nell’apprendimento della lingua scritta ancora in adolescenza La prestazione in lettura è maggiormente predetta dall’acquisizione di competenze fonologiche fino alla seconda elementare (Brizzolara e al., 2007); mentre in questa ricerca emergerebbe una specifica difficoltà a livello morfosintattico (lunghezza media enunciato, lessico) e lessicale
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DSL e DSA: • Due distinti disturbi (vera comorbidità), cooccorenti nello stesso soggetto
• Oppure, ruolo causale delle abilità di elaborazione fonologica rispetto all’instaurarsi di DSA (falsa comorbidità) 04/23/09
SEGNI PRECOCI, CORSO EVOLUTIVO E PROGNOSI SEGNI PRECOCI
• Le difficoltà nelle competenze comunicativo-linguistiche, •
•
motorio-prassiche e visuospaziali in età prescolare sono possibili indicatori di rischio di DSA, soprattutto in presenza di una storia familiare positiva. Tali difficoltà devono essere rilevate dal pediatra nel corso dei periodici bilanci di salute, direttamente o su segnalazione da parte dei genitori e/o degli insegnanti della scuola dell’infanzia e del primo anno della scuola primaria. Se persistenti nel tempo vanno segnalati ai servizi sanitari dell’età evolutiva per un approfondimento.
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CORSO EVOLUTIVO E PROGNOSI
Disturbi Evolutivi Specifici di Apprendimento Consensus Conference Montecatini Terme, 22-23 settembre 2006 Documento finale
• • • •
La prognosi dei DSA può essere considerata a diversi livelli non necessariamente interconnessi: a) evoluzione a distanza dell’efficienza del processo di lettura, scrittura e calcolo, b) qualità dell’adattamento, c) presenza di un disturbo psicopatologico (vedi comorbilità), d) avanzamento nella carriera scolastica,
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• Cruciali sono i fattori di vulnerabilità e di protezione •
• •
aggiuntivi rispetto all’entità del disturbo. L'evoluzione dei diversi tipi di prognosi può essere dissociata ed influenzata da fattori diversi quali la gravità iniziale del DSA, la tempestività e adeguatezza degli interventi, il livello cognitivo, l'estensione delle compromissioni neuropsicologiche, l’associazione di difficoltà nelle tre aree (lettura, scrittura, calcolo), la presenza di comorbilità psichiatrica e il tipo di compliance ambientale.
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Quali segni sono importanti da controllare • Presenza di ritardo di acquisizione del
linguaggio • Qualche problema nell’organizzazione della motricità • Presenza nella storia familiare di difficoltà di linguaggio e/o di apprendimento (es. una o più bocciature, abbandoni scolastici, difficoltà nella lettura) 04/23/09
Consapevolezza fonologica
Modello per il trattamento (Vio e Toso, 2007) Abilità visive
Lettura fonologica
Lettura lessicale 04/23/09
PROVE
ESERCIZI
Consapevolezza fonologica Perrotta “Giocare con le parole” Ripetizione di non parole (PRCR 2) Analisi/sintesi uditiva (CMF) Denominazione veloce di oggetti (RAN) NO
Discriminazione uditiva (BVN)
Orsolini “Esercizi di consapevolezza fonologica” Gruppo MT: “La prevenzione e il trattamento delle difficoltà di lettura e scrittura” Pinto e Bigozzi: Laboratorio di lettura e scrittura
Abilità visive
Moresco: “Occhio alla lettera”
NO 04/23/09
Prove di ricerca visiva (PRCR 2)
Vannini ed: “Lectras”
Lettura di lettere (PRCR 2)
Andrich e Miato: “Lettura di base 2”
Lettura fonologica
PROVE
ESERCIZI Moresco: “Fondiamo le letterine”
Lettura di parole vs non parole (Batteria dislessia e disortografia)
Cazzaniga e al.: “Dislessia e trattamento sublessicale”
Progetto COST – livello base –
Tressoldi: “WIN ABC 5”
Valutazione lessico posseduto, accentazione parole irregolari e comprensione di omofone (Batteria dislessia e disortografia)
Vannini ed. : “Flash word”
NO
Lettura Lettura lessicale
Anastasis ed. “Battaglia Navale”, “Il gioco della rana”, “Tachistoscopio”
NO
Rivedere la diagnosi e verificare le cause secondarie alla spiegazione difficoltà 04/23/09
delle
Validità trattamenti Da diversi contributi appare chiaro che: •
trattamenti più efficaci sono quelli che inizialmente puntano a raggiungere la massima correttezza senza enfatizzare la velocità, proponendo subito dopo esercizi ad hoc per l’automatizzazione del riconoscimento di sillabe
•
il fattore età cronologica non è penalizzante cambiamenti anche alla scuola media
•
con trattamenti da 7-8 ore al mese è possibile ottenere cambiamenti significativi
•
a parità di ore al mese, si ottengono cambiamenti equivalenti sia seguendo un trattamento ambulatoriale sia domiciliare
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Validità trattamenti 1. miglioramenti in termini di velocità con cicli di trattamento di 2/3 volte l’anno* 2.
la maggior parte dei bambini sembra raggiungere un livello normale di correttezza, ma non in rapidità
3.
è possibile ottenere cambiamenti indipendentemente dalle comorbilità con altri disturbi
4. ampie differenze individuali in risposta ai trattamenti
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* Discreta autonomia nello studio con 2,5-3 sill/sec
