Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15 Kompendium. Ken Lunn
Skolen for Medicinsk Urteterapi
(The Danish School of Phytotherapy) © 2. udgave (A4 format) © 2000 Skolen for medicinsk Urteterapi (1. udgave (A5 format) 1996) Mangfoldiggørelse af indholdet af dette kompendium eller dele heraf er ikke tilladt uden forudgående aftale med Ken Lunn. Dette forbud gælder både tekst og illustrationer og omfatter enhver form for mangfoldiggørelse, det være sig ved trykning, duplikering, fotokopiering, båndindspilning m.m.
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Side 1
Indholdsfortegnelse Forord ..................................................................................................................................................3 Symptomer Abdominale hævelser/masser ..............................................................................................................6 Abdominalsmerter (akut abdomen) .................................................................................................... 8 Amenorrhoea ....................................................................................................................................... 10 Angina (ondt i halsen) ........................................................................................................................ 12 Blindhed (pludselig & gradvis debut) ................................................................................................ 15 Blødning per rectum ............................................................................................................................ 11 Brystknuder ......................................................................................................................................... 12 Diaré .................................................................................................................................................... 13 Dysmenorrhoea .................................................................................................................................... 15 Dyspnoe (kortåndethed) ..................................................................................................................... 26 Dysuri og hyppig vandladning ........................................................................................................... 49 Døvhed/nedsat hørelse ........................................................................................................................ 18 Hoste .................................................................................................................................................... 20 Hovedpine ............................................................................................................................................22 Humørforstyrrelser (angst/depression/konfusion) ............................................................................. 24 Hævede ankler .....................................................................................................................................26 Impotens ............................................................................................................................................27 Inkontinens .......................................................................................................................................... 49 Ledproblemer (smerte, hævelse, funktionstab) ................................................................................... 29 Menoragi (kraftig menstruation) ........................................................................................................31 Misfarvning (urin) ...............................................................................................................................49 Muskelkramper .................................................................................................................................... 32 Næsetilstopning ................................................................................................................................... 33 Obstipation (forstoppelse) .................................................................................................................. 34 Palpitationer (hjertebanken) ..............................................................................................................36 Paræstesi ............................................................................................................................................37 Pibende (eller hvæsende) respiration .................................................................................................39 Røde øjne ............................................................................................................................................41 Testikelsymptomer ...............................................................................................................................42 Thoraxsmerter ......................................................................................................................................43 Vertigo (svimmelhed) ........................................................................................................................... 45 Vægttab ............................................................................................................................................46 Vægtøgning ......................................................................................................................................... 48 Røde flag - med skjulte eller åbenlyse symptombilleder .............................................. 51
w
Side 2
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Forord Målet med denne håndbog er at give alternative behandlere mulighed for at tilegne sig færdigheder i at evaluere klientens tilstand med relevante differentialdiagnostiske teknikker, således at de er i stand til at genkende eventuelle tegn på alvorlig sygdom. Til kategorien ‘alvorlig sygdom’ henregnes de sygdomme, som kræver lægehjælp, og hvor klienten derfor bør henvises til en læge eller specialist. I teksten anvendes betegnelsen ‘røde flag’ om disse sygdomme. Som alternative behandlere befinder vi os ofte i et dilemma, når en klient træder ind i vores konsultation, og vi får mistanke om, at vedkommende er meget syg. Selvom vi selvfølgelig ikke har mulighed for at anvende de diagnostiske specialredskaber, som lægerne bruger, bliver vi ikke desto mindre og i langt højere grad end lægerne udsat for kritik, hvis vi ‘fejlbedømmer’ en klient. Hovedparten af teksten handler om, hvordan man stiller en differentialdiagnose. På baggrund af de givne symptomer og tegn bliver man i stand til at evaluere klientens tilstand og udlede mulige årsager til denne, heriblandt de mest almindelige alvorlige sygdomme. Bogen danner den praktiske kerne i et stort og fascinerende univers af viden. Man behøver dog ikke bekende sig til lægevidenskaben for at have glæde af indholdet. Alene evnen til at genkende alvorlig sygdom giver en sikker og kompetent praksis. Det er blandede følelser, der præger alternative behandleres holdning til lægestanden. Ikke desto mindre består denne, når den er bedst, af højtkvalificerede personer, som er i stand til at redde liv. Det er derfor i vores klienters interesse, at vi arbejder henimod at skabe en forståelse mellem de alternative behandlere og lægeverdenen, en forståelse, som er præget af gensidig respekt. Og skal vi således kommunikere med lægerne, er det en fordel, at vi taler samme sprog. Bogen her er et skridt i denne retning. Den giver den enkelte behandler et overblik over de mest almindelige alvorlige sygdomme samt kompetence til at handle i overensstemmelse hermed. Bogen består i en alfabetisk gennemgang af en række symptomer, som kan optræde ved klientens første henvendelse. For hvert enkelt symptom henvises til en række mulige årsager eller sygdomme, kategoriseret under de aldersgrupper, hvor den enkelte sygdom er mest udbredt i vores samfund. Dernæst præsenteres en indrammet kategori, de såkaldte ‘røde flag’. Et ‘rødt flag’ er en potentielt alvorlig eller livstruende tilstand, som kan debutere med det pågældende symptombillede. Et afsnit med overskriften ‘noter’ giver en kort beskrivelse af de enkelte ‘røde flag’ samt en ide om, hvad man bør være opmærksom på i det enkelte tilfælde. Ken Lunn, København 1996
w
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Side 3
Symptomer
Abdominale hævelser/masser En undersøgelse af symptomet ‘abdominal hævelse/masse’ bør omfatte; symptomets debut, udvikling, aggraverende/lindrende faktorer samt ledsagesymptomer. Det er ligeledes nødvendigt at undersøge hævelsen, idet man bemærker sig størrelsen, positionen, teksturen og eventuel ledsagende ømhed. Som en hjælp til overvejelserne omkring ætiologien bag en abdominal hævelse/masse kan det være nyttigt at huske de seks ‘F’er’; Fedt, Fluidum (væske), Flatus, Faeces, Føtus og Fibromer. NB; Se også under ‘obstipation’ .
Almindelige årsager _______________________________________________ Faeces (obstipation) w Fibromer w Flatus (tarmluft) w Adipositas (fedme) w Graviditet
Børn ____________________________________________________________ Tarmobstruktion
Unge/voksne _____________________________________________________ Adipositas (spiseforstyrrelser, hormonelle forstyrrelser) w Graviditet
Midaldrende _____________________________________________________ Ascites w Tarmobstruktion w Fibromer w Tarmobstruktion w Adipositas (hormonelle forstyrrelser) Graviditet
Ældre ___________________________________________________________ Ascites w Tarmobstruktion w Cancer ventriculi (mavekræft)
Røde flag ________________________________________________________ Ascites w Tarmobstruktion w Spiseforstyrrelser w Cancer ventriculi w Adipositas af hormonal oprindelse
Noter Ascites ___________________________________________________________ Ascites er den kliniske betegnelse for væske i peritonealhulen. Væsken kan ophobes som et resultat af forskellige patologiske tilstande. Ethvert tilfælde af ascites kræver en undersøgelse med henblik på at finde årsagen. De mere almindelige årsager er; portal (portåre) hypertension forårsaget af levercirrose samt højresidig hjerteinsufficiens (hjertesvigt), i hvilket tilfælde væskeretentionen ikke er begrænset til abdomen. Ascites, som progredierer hurtigt og ledsages af stærke smerter, er karakteristisk for bakteriel peritonitis (bughindebetændelse).
Tarmobstruktion ___________________________________________________ Tarmobstruktion hos nyfødte kan være forårsaget af en prop af mekonium under dannelse i colon (tyktarmen), eller den kan være resultatet af en forkert tarmposition, hvilket kan medføre volvulus (tarmslyng). Disse tilstande opdages normalt kort tid efter fødslen og ses sjældent i den kliniske praksis. Tarmobstruktion i ældre debuterer som regel med følgende kliniske karakteristika; abdominalsmerter, anoreksi (appetitløshed), kvalme/opkastning, akut indtrædende obstipation (forstoppelse) og abdominal distension (udspilning). Auskultation af abdomen vil afsløre højfrekvente ‘klikkende’ tarmlyde.
Side 4
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Symptomer
Spiseforstyrrelser __________________________________________________ Spiseforstyrrelser er mest almindelige blandt teenage piger. Der har været megen offentlig omtale af anorexia nervosa, en tilstand, hvor klienten værger sig mod at spise. En anden lidelse, som imidlertid også er vigtig i denne sammenhæng, er bulimi, hvor ‘spiseture’ efterfølges af induceret opkastning. Klienter med bulimi er også bekymrede over deres vægt, der som regel er svingende på grund af spisevanerne. Disse to tilstande ligner på mange måder hinanden, og de kan derfor være svære at skelne. I begge tilstande er klienten normalt ikke overvægtig.
Cancer ventriculi (mavekræft)_______________________________________ Det er umuligt at skelne mellem smerten ved cancer ventriculi og smerten forbundet med ulcus ventriculi (mavesår). Som tilfældet er for mavesår, kan smerten, der ledsager mavekræft, ligeledes lindres med føde og antacider. Det gælder derfor for de fleste tilfælde af mavekræft, at sygdommen allerede er fremskreden ved henvendelse. Karakteristisk er en anamnese (sygehistorie) med vomitus (opkastning), anoreksi (appetitløshed) og vægttab. Komplikationerne ved metastaser kan være årsagen til, at klienten henvender sig til sin læge eller behandler.
Adipositas af hormonal oprindelse ___________________________________ Fedme forårsaget af hormonelle forstyrrelser kan være et resultat af mange forskellige lidelser bl.a. hypothyreoidisme (myksødem), Cushing's syndrom og Stein-Leventhal syndrom (polycystiske ovarier).
w
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Side 5
Symptomer
Abdominalsmerter (akut abdomen) Smerter i underlivet er som regel tegn på, at fordøjelses- eller forplantningsorganerne er involveret, selvom det er vigtigt at huske på, at også hjerteproblemer kan debutere som smerter i epigastriet. Når abdominalsmerter evalueres, er det nyttigt at overveje følgende mulige årsager: w Inflammation w Infektion w Obstruktion w Traume Det kan være svært at differentiere mellem smerter fra fordøjelseskanalen og smerter, som udspringer fra forplantningsorganerne. Dog kan det være en hjælp at udspørge om eventuelle ledsagesymptomer samt at undersøge underlivet. Hvis man har mistanke om, at en klient kunne have en alvorlig sygdom i fordøjelseskanalen, bør man tilråde vedkommende at undlade at spise og drikke (absolut diæt) og henvise vedkommende til en specialist. Enhver klient, som bliver akut syg med alvorlige abdominale symptomer og tegn bør henvises til en specialist. Det beskrevne symptombillede benævnes 'akut abdomen'.
Almindelige årsager ________________________________________________ Dysmenorrhoea w Gastroenteritis (mavetarmkatar) w Ulcus corporis ventriculi/ulcus duodeni (mavesår/sår på tolvfingertarmen)
Børn ____________________________________________________________ Tarmobstruktion w Kolik (spædbørn) w Gastroenteritis (mavetarmkatar) w Urinvejsinfektion
Unge/voksne ______________________________________________________ Appendicitis w Dysmenorrhoea w Ekstrauterin graviditet w Gastroenteritis (mavetarmkatar) Inflammationssygdomme i mavetarmkanalen w Underlivsbetændelse
Midaldrende ______________________________________________________ Dysmenorrhoea w Galdeblærelidelser w Gastroenteritis (mavetarmkatar) w Perforeret ulcus (mavesår) w Ulcus corporis ventriculi/ulcus duodeni (mavesår/sår på tolvfingertarmen)
Ældre ___________________________________________________________ Diverticulitis w Gastroenteritis (mavetarmkatar) w Malignitet i de kvindelige forplantningsorganer
Røde flag ________________________________________________________ Appendicitis w Ekstrauterin graviditet w Malignitet i de kvindelige forplantningsorganer Underlivsbetændelse w Perforeret ulcus
Noter Appendicitis ______________________________________________________ Appendicitis (blindtarmsbetændelse) er mest almindelig i aldersgruppen fra 15-24 år. Tilstanden skyldes en bakteriel infektion af blindtarmen. Smerten begynder typisk midt på abdomen og lokaliserer sig siden i højre fossa iliaca. Smerten aggraveres ved bevægelse, hoste og dybe indåndinger. En nylig indtrådt obstipation er ofte karakteristisk.
Side 6
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Symptomer
Ekstrauterin graviditet _____________________________________________ En ekstrauterin graviditet er ofte vanskelig at diagnosticere, da tilstanden ofte debuterer som et akut abdomen. Er der imidlertid den mindste mulighed for, at klienten er gravid, dvs. at sidste menstruation udeblev, og har vedkommende smertefulde abdominalkramper, så er der rimelig grund til at mistænke en ekstrauterin graviditet. Husk på, at brugen af spiral ikke beskytter mod ekstrauterin graviditet.
Malignitet i de kvindelige forplantningsorganer _______________________ Malignitet i de kvindelige forplantningsorganer omfatter et hvilket som helst gynækologisk neoplasme. De mest almindelige er cancer corporis uteri (livmoderkræft) samt livmoderhalskræft. Symptomer og tegn på malignitet i forplantningsorganerne varierer afhængigt af læsionens lokalisation (se tekstbog om emnet).
Underlivsbetændelse _______________________________________________ Underlivsbetændelse er den samlede betegnelse for en række akutte eller kroniske betændelsestilstande i underlivet, inklusive salpingitis (betændelse i æggelederne) og parametritis (betændelse i parametriet), som regel forårsaget af en ascenderende infektion fra vagina. Faktorer, som prædisponerer til disse lidelser, omfatter; en ikke vellykket abort, mange seksuelle partnere samt postpartum infektion. Underlivsbetændelse er karakteriseret ved feber, vaginalt udflåd, smerter i det nedre abdomen og dyspareunia (smerter ved samleje). Det er ikke ualmindeligt, at anamnesen ved første henvendelse lyder på et generelt svigtende helbred med et eller flere af ovenstående symptomer. Ubehandlet kan en sådan tilstand medføre infertilitet. Hvis klienten ikke responderer på behandling med antibiotika, kan det være nødvendigt at operere, hvilket kan indebære fjernelse af livmoder, æggestokke og ovarier.
Perforeret ulcus (mavesår) __________________________________________ En perforation er en af komplikationerne ved mavesår. Såret perforerer ind i peritonealhulen. Tilstanden debuterer som et akut abdomen, og klienten forsøger som regel at ligge meget stille med overfladisk åndedræt, da bevægelse aggraverer smerten.
w
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Side 7
Symptomer
Amenorrhoea Fravær af menstruelle blødninger kan være et ganske normalt fænomen, f.eks. i forbindelse med klimakteriet, under graviditet og i et varierende tidsrum efter fødsel. Patologisk forårsaget amenorrhoea opdeles i primær og sekundær amenorrhoea: w 1o Amenorrhoea. Menstruelle blødninger udebliver i puberteten w 2o Amenorrhoea. Ophør af blødninger efterfølgende normal etablering i puberteten Det er normalt for den første menstruelle blødning (menarchen) at vise sig i alderen fra 10 - 15 år. Gennemsnitsalderen ligger omkring de 11 år. Primær amenorrhoea bør mistænkes, hvis menstruelle blødninger ikke er påbegyndt før det 16. år. Medfødte defekter er ofte impliceret i primær amenorrhoea. Det er vigtigt at huske på, at den mest almindelige årsag til sekundær amenorrhoea er graviditet, og dette bør udelukkes før yderligere undersøgelser initieres. Patologiske årsager indebærer forstyrrelser i de hormonelle mekanismer, der kontrollerer den menstruelle proces, inklusive enkelte alvorlige sygdomstilstande, som involverer de endokrine organer.
Almindelige årsager ________________________________________________ Anorexia nervosa w Atletisk træning w Emotionelle forstyrrelser w Post orale antikonceptionsmidler w Graviditet
Andre sygdomstilstande _____________________________________________ Stein-Leventhal syndom (polycystiske ovarier) w Prolaktinoma w Funktionsforstyrrelser af glandula thyreoidea (skjoldbruskkirtlen)
Røde flag ________________________________________________________ Anorexia nervosa w Prolaktinoma w Funktionsforstyrrelser af glandula thyreoidea
Noter Anorexia nervosa __________________________________________________ (Se den patologiske og/eller psykologiske litteratur)
Prolaktinoma _____________________________________________________ Prolaktinomer er de mest almindelige hormonudskillende hypofysetumorer. Hormonet prolaktin, som i denne sygdom produceres i abnormt store mængder, er ansvarligt for den normale udvikling af bryster samt for mælkesekretionen. Store mængder prolaktin i kroppen har en hæmmende effekt på den menstruelle cyklus. Symptomerne på et prolactinom er galactorrhoea, amenorrhoea og andre symptomer, som optræder i forbindelse med en hypofysetumor. (På grund af sjældenheden af denne sygdom diskuteres den ikke yderligere i denne tekst. Konsulter en god tekstbog i klinisk medicin.)
Funktionsforstyrrelser af glandula thyreoidea ___________________________ Funktionsforstyrrelser af skjoldbruskkirtlen medfører forstyrrelser på hypofyse - ovarie aksen, hvilket påvirker den menstruelle cyklus. I disse tilstande er amenorrhoea ikke det primære symptom.
w Side 8
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Symptomer
Angina (ondt i halsen) Ondt i halsen er et meget almindeligt symptom, som i de fleste tilfælde er det første stadie af en selvbegrænsende infektion i de øvre luftveje. Man bør imidlertid altid være opmærksom på muligheden for de mere alvorlige lidelser, når man konsulteres af en klient med ondt i halsen, især hvis symptomet er vedvarende.
Almindelige årsager _______________________________________________ Akut selvbegrænsende virusinfektion i de øvre luftveje w Traume (sang/råb)
Børn ____________________________________________________________ Akut selvbegrænsende virusinfektion i de øvre luftveje w Streptokokinfektion i halsen
Unge/voksne _____________________________________________________ Akut selvbegrænsende virusinfektion i de øvre luftveje w Mononucleosis infectiosa w Streptokokinfektion i halsen
Midaldrende ______________________________________________________ Akut selvbegrænsende virusinfektion i de øvre luftveje w Strubekræft
Ældre ___________________________________________________________ Akut selvbegrænsende virusinfektion i de øvre luftveje w Refluksoesophagitis
Røde flag ________________________________________________________ Strubekræft w Streptokokinfektion i halsen
Noter Strubekræft_______________________________________________________ Strubekræft forekommer hyppigere blandt mænd og forbindes med rygning. Lidelsen debuterer som en tør hoste ledsaget af hæshed. Enhver i risikogruppen med vedholdende symptomer bør henvises til laryngoskopi.
Streptokokinfektion i halsen _________________________________________ Det er ikke muligt at diagnosticere en streptokokinfektion i halsen uden podning. Enhver klient mellem 5 og 15 år, som klager over alvorligt ondt i halsen, bør derfor henvises til lægen på grund af de systemiske implikationer af en streptokokinfektion. Systemisk infektion med visse streptokokstammer kan således forårsage febris rheumatica (gigtfeber). Sygdommen optræder blandt børn mellem 5 og 15 år og debuterer med en streptokokinfektion, der viser sig som alvorligt ondt i halsen. Ti til femten dage efter halssymptomerne udvikler klienten feber med utilpashed, ledsmerter og stivhed. Disse symptomer forsvinder inden ti dage, men efter endnu fem dage gentager denne cyklus sig selv. Forløbet indtræder to til tre gange, hvorefter klienten udvikler smerter i brystet, hvilket indicerer pericarditis (betændelse i hjertesækken), samt i visse tilfælde et udslæt på knæ, ankler, albuer og håndled. Under denne sygdomsfase ødelægges hjertevævet, hvilket ofte resulterer i permanente hjerteklapskader. Gigtfeber er en sjælden sygdom i dag, hvilket sandsynligvis skyldes antibiotisk behandling af mistænkte tilfælde af ondt i halsen.
w Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Side 9
Symptomer
Blindhed (pludselig & gradvis debut) Alle tilstande i dette afsnit bør betragtes som røde flag. Enhver klient, som klager over visuelle forstyrrelser, bør straks henvises til en læge eller øjenlæge for nærmere undersøgelse. Terapeuten bør være opmærksom på risikogrupperne af klienter, som ofte udvikler visuelle problemer. En grundig anamnese for alle nye klienter vil fastslå, om en klient eventuelt tilhører en risikogruppe. Hvis dette er tilfældet, foreslås jævnlige synsprøver, ligesom der rutinemæssigt bør spørges til klientens syn.
Risikogrupper _____________________________________________________ w w w w
Diabetes klienter Glaucoma (grøn stær) i familien Alderdom Klienter med vaskulære problemer
Tilstande som kan forårsage pludselig blindhed _________________________ Akutte cornea (hornhinde) skader w Akut iritis (betændelse i regnbuehinden) w Glaucoma (grøn stær) w Leversygdomme w Amotio retinae (nethindeløsning) w Apoplexia cerebri (hjerneblødning/blodprop) w Temporal arteritis (arteriebetændelse) w Blødninger i corpus vitreum (øjets glaslegeme)
Tilstande som kan forårsage gradvist tab af synet ________________________ Cataract (grå stær) w Glaucoma (grøn stær) w Gentagne mindre traumer w Alderdomsbetinget degeneration af macula corneae w Trachoma (conjunctiva infektion med Chlamydia trachomatis)
Røde flag ________________________________________________________ Alle tilstande på denne side.
w
Side 10
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Symptomer
Blødning per rectum Blod fra mavetarmkanalen kan forekomme som frisk blod per rectum eller som okkult blod i faeces, der kun kan påvises ved hjælp af laboratorieteknikker. Okkult blod stammer som regel fra blødninger højere oppe i fordøjelseskanalen, og det er normalt ikke på grund af dette symptom, at en klient henvender sig til sin behandler. I dette afsnit omtales de friske blødninger. Da sygdomme med dette symptom har alvorlige implikationer, er det af største betydning, at der altid henvises til en specialist for nærmere undersøgelse.
Almindelige årsager _______________________________________________ Hæmorider w Perianale fissurer (fissura ani)
Børn ____________________________________________________________ Infektion i mavetarmkanalen w Seksuelt misbrug
Unge/voksne _____________________________________________________ Infektion i mavetarmkanalen w Inflammationssygdomme i mavetarmkanalen
Midaldrende _____________________________________________________ Diverticulitis w Infektion i mavetarmkanalen w Hæmorider
Ældre ___________________________________________________________ Infektion i mavetarmkanalen w Hæmorider w Maligne tumorer i fordøjelseskanalen
Røde flag ________________________________________________________ Infektion i mavetarmkanalen w Maligne tumorer i fordøjelseskanalen
Noter Infektion i mavetarmkanalen _______________________________________ Infektioner, som medfører frisk blødning per rectum, er desuden karakteriseret ved akut intrædende diaré. Årsagen kan være en amøbe- eller bakterieinfektion, som regel campylobacteriosis. Disse lidelser kan diagnosticeres på grundlag af nylig indtræden uden forudgående problemer. Når man undersøger symptomerne, bør man huske at spørge, om vedkommende har været på udenlandsrejse, eller om der eventuelt er grund til at mistænke bestemte fødevarer, som klienten har indtaget (det hjælper endvidere evalueringen at spørge til andre, som har deltaget i samme måltid). Har du mistanke om, at årsagen er en madforgiftning med campylobacter, er det vigtigt at informere klientens læge af hensyn til folkesundheden.
Maligne tumorer i fordøjelseskanalen _________________________________ De mest almindelige neoplasmer i fordøjelseskanalen er cancer coli (tyktarmskræft) og cancer recti (endetarmskræft). Prædisponerende faktorer for udviklingen af tarmkræft omfatter; en anamnese, som lyder på colitis ulcerosa (tyktarmsbetændelse), polypper, Morbus Crohn og en fiberfattig kost. Der forekommer ofte tarmkræft i familien. Disse lidelsers symptombillede kan variere, men karakteristiske symptomer inkluderer; rektal blødning (eventuelt okkult), nyligt ændrede defækationsvaner, vægttab, anæmi, smerter og en generel følelse af medtagethed. Har man mistanke om kræft i fordøjelseskanalen, bør klienten øjeblikkeligt henvises til en specialist
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
w
Side 11
Symptomer
Brystknuder At finde en masse eller knude i brystet er en almindelig årsag til, at kvinder opsøger deres læge/behandler. Især nyligt opståede knuder bør give anledning til en grundig undersøgelse. Enhver henvendelse på grund af en brystknude bør tilses af en specialist. Det er ligeledes vigtigt at huske på, at brystkræft kan ramme mænd.
Sygdomstilstande _________________________________________________ Benigne (godartede) tumorer w Maligne (ondartede) tumorer
Røde flag ________________________________________________________ Cancer mammae
Noter Cancer mammae (brystkræft) _______________________________________ Differentialdiagnosen mellem benigne and maligne brysttumorer kan ikke stilles alene på baggrund af en undersøgelse, men kræver, at der foretages en biopsi. Cancer mammae (brystkræft) er hyppigst forekommende i aldersgruppen fra 45 til 55 år, og prognosen er rimeligt god, hvis diagnosen stilles tidligt. Symptomerne på en primær tumor er ganske enkelt tilstedeværelsen af en masse, som af og til ledsages af aksillymfeknudesvulster. Andre symptomer kan være tegn på metastatisk spredning.
w
Side 12
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Symptomer
Diaré Betegnelsen ‘diaré’ kan have forskellig betydning for forskellige mennesker. Den defineres derfor bedst som en forøgelse af afføringsvolumen, dets flydende tilstand eller defækationshyppigheden, i forhold til det normale for den pågældende person. Når man undersøger et tilfælde af diaré, bør man fastslå følgende: w w w w w
Er dette tilfælde af diaré en isoleret begivenhed, eller lyder anamnesen på kronisk diaré? Har klienten været på udenlandsrejse for nylig? Er klienten under nogen form for medicinsk behandling (inklusive kosttilskud)? Hvad er forholdet mellem defækation og måltider? Faeces' karakter; Forekommer der blod eller slim?*
Almindelige årsager ________________________________________________ Akut infektiøs diaré w Diaré forårsaget af medicinsk behandling (især antibiotika, digoxin) Colon irritabile
Børn ____________________________________________________________ Akut infektiøs diaré
Unge/voksne ______________________________________________________ Akut infektiøs diaré w Inflammationssygdomme i mavetarmkanalen
Midaldrende ______________________________________________________ Akut infektiøs diaré
Ældre ___________________________________________________________ Misbrug af laksantia (afføringsmidler) w Maligne tumorer i fordøjelseskanalen
Røde flag ________________________________________________________ Akut infektiøs diaré w Maligne tumorer i fordøjelseskanalen
Noter Akut infektiøs diaré ________________________________________________ Akutte episoder af diaré skyldes som regel en bakterie-, virus-, eller amøbeinfektion, og kan som regel diagnosticeres på grundlag af nylig indtræden uden forudgående problemer. Når man undersøger et tilfælde af diaré, bør man huske at spørge, om vedkommende har været på udenlandsrejse, eller om der eventuelt er grund til at mistænke bestemte fødevarer, som klienten har indtaget (det hjælper endvidere evalueringen at spørge til andre, som har deltaget i samme måltid). Spørg ligeledes, om der forekommer blod i eller sammen med faeces. Har du mistanke om et tilfælde af madforgiftning, er det vigtigt at informere klientens læge af hensyn til folkesundheden
Maligne tumorer i fordøjelseskanalen _________________________________ De mest almindelige neoplasmer i fordøjelseskanalen er cancer coli (tyktarmskræft) og cancer recti (endetarmskræft). Prædisponerende faktorer for udviklingen af tarmkræft omfatter; en anamnese, som lyder på colitis ulcerosa (tyktarmsbetændelse med sår), polypper, Morbus Crohn og en fiber. fattig kost. Der forekommer ofte tarmkræft i familien. Disse lidelsers symptombillede kan variere, men *Den mest almindelige årsag til rektal blødning er hæmorider. Ethvert tilfælde af rektal blødning kræver ikke desto mindre en øjeblikkelig undersøgelse
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Side 13
Symptomer
karakteristiske symptomer inkluderer; rektal blødning (eventuelt okkult), vægttab, anæmi, smerter og en generel følelse af medtagethed. Nyligt ændrede defækationsvaner er karakteristiske, men indebærer ikke altid diaré. Har man mistanke om kræft i fordøjelseskanalen, bør klienten øjeblikkeligt henvises til en specialist.
w
Side 14
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Symptomer
Dysmenorrhoea Dysmenorrhoea eller ‘smertefuld menstruation’ opdeles i to kategorier: w Primær dysmenorrhoea (funktionel/spasmodisk) w Sekundær dysmenorrhoea (tilegnet) Primær dysmenorrhoea er den mest almindelige form. Den er karakteriseret ved smertefulde menstruelle blødninger; ‘trykkende’ underlivssmerter lige før menstruationen samt kolikagtige smerter under menstruationen med eller uden rygsmerter, kvalme, opkastning, hovedpine og svimmelhed. Primær dysmenorrhoea opstår kort efter puberteten uden nogen påviselig grund, selvom man mener, at smerten kan være et resultat af livmoderspasmer og iskæmi forårsaget af frigørelsen af prostaglandiner fra nedbrydningen af endometriet. Sekundær dysmenorrhoea defineres som smertefulde menstruelle blødninger, der skyldes en tilgrundliggende patologi. Klienter med sekundær dysmenorrhoea henvender sig som regel til en læge eller behandler, fordi smerten optræder efter et tidsrum med relativt smertefrie blødninger. Derfor bør en forandring fra det, der er normalt for klienten, til enhver tid tilskynde til en omhyggelig undersøgelse. Bemærk, at der endvidere kan forekomme intermenstruelle smerter (Mittelsmertz) i forbindelse med ægløsning.
Almindelige årsager ________________________________________________ Primær dysmenorrhoea w Endometriosis w Livmoderfibromer
Røde flag ________________________________________________________ Maligne sygdomme i de kvindelige forplantningsorganer w Underlivsbetændelse
Noter Malignitet i de kvindelige forplantningsorganer _________________________ Malignitet i de kvindelige forplantningsorganer omfatter et hvilket som helst gynækologisk neoplasme. De mest almindelige er cancer corporis uteri (livmoderkræft) samt livmoderhalskræft. Symptomer og tegn på malignitet i forplantningsorganerne varierer afhængigt af læsionens lokalisation (se tekstbog om emnet).
Underlivsbetændelse _______________________________________________ Underlivsbetændelse er den samlede betegnelse for en række akutte eller kroniske betændelsestilstande i underlivet, inklusive salpingitis (betændelse i æggelederne) og parametritis (betændelse i parametriet), som regel forårsaget af en ascenderende infektion fra vagina. Faktorer, som prædisponerer til disse lidelser, omfatter; en ikke vellykket abort, mange seksuelle partnere samt postpartum infektion. Underlivsbetændelse er karakteriseret ved feber, vaginalt udflåd, smerter i det nedre abdomen og dyspareunia (smerter ved samleje). Det er ikke ualmindeligt, at anamnesen ved første henvendelse lyder på et generelt svigtende helbred med et eller flere af ovenstående symptomer. Ubehandlet kan en sådan tilstand medføre infertilitet. Hvis klienten ikke responderer på behandling med antibiotika, kan det være nødvendigt at operere, hvilket kan indebære fjernelse af livmoder, æggestokke og ovarier.
w Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Side 15
Symptomer
Dyspnoe (kortåndethed) Dyspnoe er den subjektive fornemmelse af besværet vejrtrækning. Spørgsmål man bør stille, når en klient klager over dette symptom, er følgende: w Hvornår optræder symptomet? w Hvor ofte optræder det? w Hvor længe varer det? w Ledsages symptomet af pibe- eller hvæselyde? w Er der andre ledsagesymptomer? Svarene på disse spørgsmål skulle give den information, som gør det muligt at evaluere problemet.
Almindelige årsager ________________________________________________ Anæmi w Hjertesygdom w Lungekræft
Børn ____________________________________________________________ Asthma w Luftvejsinfektion
Unge/voksne ______________________________________________________ Asthma
Midaldrende ______________________________________________________ Kronisk obstruktiv lungesygdom*
Ældre ___________________________________________________________ Venstresidig hjerteinsufficiens w Lungekræft
Røde flag ________________________________________________________ Venstresidig hjerteinsufficiens w Lungekræft w Pneumothorax w Lungeemboli w Status asthmaticus
Noter Venstresidig hjerteinsufficiens________________________________________ Dyspnoe (kortåndethed) og hoste, som vækker klienten om natten, er karakteristiske træk ved venstresidig hjerteinsufficiens (hjertesvigt). Venstresidig hjerteinsufficiens forårsager lungeødem på grund af et øget tryk i lungekredsløbet (lungestase). Nattehosten skyldes, at væsken bevæger sig fra ekstremiteterne til de allerede kongestionerede (blodfyldte) lunger, hvilket sker, når klienten ligger ned. Klienten kan ligeledes producere rustfarvet ekspektorat (opspyt), ligesom der kan forekomme rallelyde (milkshake-lyde), som kan høres med stetoskop.
Lungekræft _______________________________________________________ Begrebet ‘lungekræft’ beskriver mange forskellige typer neoplasmer i lungerne. De mest almindelige er de bronkogene karcinomer; pladecellekarcinom og småcellet bronkogent karcinom. Disse betegnelser beskriver det histologiske udseende af kræftsvulsterne. Symptomerne kan omfatte hoste, dyspnoe (kortåndethed) og hæmoptyse (opkastning af blod), der som regel kun viser sig som en let blodfarvning af ekspektoratet (opspyt), samt smerte, som kan variere i karakter fra en trykkende smerte til skarpe, jagende pleurasmerter. Klienter kan ligeledes klage over træthed, vægttab og symptomer på hormonelle forstyrrelser (hvilket er karakteristisk for småcellet bronkogent karcinom, som kan *Kronisk obstruktiv lungesygdom er den samlede betegnelse for; kronisk bronchitis, emfysem og asthma
Side 16
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Symptomer
være hormonproducerende). Under sygdomsforløbet er det vigtigt at være opmærksom på eventuelle symptomer på metastatisk spredning til andre dele af kroppen.
Pneumothorax ____________________________________________________ Pneumothorax er ensbetydende med fri passage af luft til pleurahulen. Dette kan skyldes en skade på thoraxvæggen som følge af lungesygdom eller svagheder i pleura (lungehinden). Sidstnævnte kan forekomme hos tilsyneladende sunde og raske unge mænd, hvor pleura pludseligt brister. Det kliniske billede af pneumothorax kan variere meget afhængigt af alvorlighedsgraden. Symptomerne spænder fra lette smerter og dyspnoe (kortåndethed) til pludselige og intense brystsmerter efterfulgt af alvorlig dyspnoe og eventuel cyanose. Følgerne af pneumothorax afhænger ligeledes af alvorlighedsgraden, men respirationsinsufficiens og kredsløbskollaps på grund af shock kan forekomme.
Lungeemboli _____________________________________________________ Lungeemboli bør mistænkes hos en klient, som tidligere har haft dyb venetrombose, myokardieinfarkt eller apoplexia cerebri (hjerneblødning/blodprop). Symptomerne omfatter lungehindesmerter, tachypnoe (hurtig vejrtrækning) og dyspnoe (kortåndethed). Der kan i øvrigt forekomme cyanose og hæmoptyse (ophostning af blod), og klienten kan befinde sig i en tilstand af shock.
Status asthmaticus _________________________________________________ Status asthmaticus er betegnelsen for et akut asthmaanfald, som ikke afhjælpes ved almindelig behandling, som med f.eks. ventoline. Status asthmaticus optræder oftest hos asthmaklienter, som for nylig har haft luftvejsproblemer. Karakteristiske træk omfatter; anvendelsen af auksilliære respirationsmuskler, manglende evne til at tale og drikke, forhøjet pulsfrekvens (ofte > 130) samt en øget alvorlighedsgrad af anfaldet ledsaget af færre pibe- eller hvæselyde. Fravær af pibe- eller hvæselyde må ikke forlede én til at tro, at anfaldet er aftagende. Tilstanden kan være så forværret, at klienten ikke er i stand til at skabe en luftstrøm, der giver luft nok til disse lyde. Ubehandlet kan denne tilstand medføre respirationsinsufficiens, dehydrering, hjerteinsufficiens og død.
w
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Side 17
Symptomer
Døvhed/nedsat hørelse Nedsat hørelse kan klassificeres i to hovedgrupper: w Ledningsbetinget tab af hørelse w Sensorisk/neuralt betinget tab af hørelse Ledningsbetingede høreproblemer beskriver de tilstande, som berører øregangen og mellemøret. Begge strukturer leder lyden ind til det indre øre. Sensorisk/neuralt betinget høretab beskriver de tilstande, som rammer det indre øre eller den 8. hjernenerve (nervus acusticovestibularis). Man kan differentiere mellem de to former for høretab ved at sammenligne høretærsklen, når lyden ledes gennem luften, med høretærsklen, når lyden ledes gennem kraniets knogler. (En beskrivelse af denne test, kaldet ‘Rinnes prøve’, findes i en hvilken som helst god tekstbog i klinisk medicin.) I den følgende oversigt over mulige årsager til nedsat hørelse eller døvhed skelnes der med bogstaverne ‘L’ og ‘S’ mellem ledningsbetingede og sensorisk/neuralt betingede tilstande.
Almindelige årsager _______________________________________________ Obstruktion; voks, fremmedlegemer (L) w Otitis media (mellemørebetændelse) (L)
Børn ____________________________________________________________ Otitis media (L)
Unge/voksne _____________________________________________________ Obstruktion (L)
Midaldrende _____________________________________________________ Skader forårsaget af udsættelse for fabriksstøj (S) w Paget’s sygdom (S)
Ældre ___________________________________________________________ Degeneration af ossicula auditus (øreknoglerne) (L) w Iatrogent som en følge af aminoglykosid lægemidler* (S) w Ménières sygdom (S)
Røde flag ________________________________________________________ Akustisk neuroma w Ménières sygdom w Suppuration (pusdannelse) fra otitis media til cavitas cranii (kraniehulrummet) (LàS)
Noter Akustisk neuroma _________________________________________________ Et akustisk neurom er en nervesvulst på den 8. hjernenerve (nervus acusticovestibularis). Tidlige symptomer omfatter tab af hørelse samt tinnitus (øresusen). Dertil kommer svimmelhed og symptomer, som skyldes et øget intrakranielt tryk. Det kan være svært at diagnosticere denne tilstand i de tidlige stadier, men har du mistanke om akustisk neuroma, bør du straks henvise klienten til en specialistundersøgelse.
Ménières sygdom __________________________________________________ Ménières sygdom er karakteriseret ved pludselige, alvorlige angreb af vertigo (svimmelhed), ofte ledsaget af nausea (kvalme) og vomitus (opkastning). Et angreb kan vare fra 2 til 24 timer, indenfor hvilketkemiske stof. tidsrum klienten kan klage over en følelse af tryk i det ramte øre. Nystagmus (små ufrivillige *Visse antibiotiske lægemidler er af aminoglykosidgruppen. Aminoglykosiderne koncentreres i endolymfen, hvilket forårsager tab af hørelse og eventuelt vertigo (svimmelhed). Mere almindeligt hos børn og ældre på grund af nyrenes mindre effektive udskillelse af det
Side 18
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Symptomer
øjenbevægelser) kan ligeledes forekomme under et angreb. Hørelsens kvalitet kan variere, men som regel ses en fremadskridende degeneration.
Suppurerende otitis media __________________________________________ Akut otitis media (mellemørebetændelse) kan udvikle sig til en kronisk suppurerende (betændt) tilstand med risiko for perforation af membrana tympani (trommehinden). Hvis perforationen sker i membranens marginale områder, kan mellemørets strukturer ødelægges. Dette kan medføre komplikationer i form af skader på den 7. hjernenerve (nervus facialis) og intrakranielle abscesser (bylder). Enhver klient, som lider af kronisk mellemørebetændelse og viser tegn på en forværring af tilstanden, bør henvises for at få foretaget en otoskopi.
w
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Side 19
Symptomer
Hoste Hoste må være et af de symptomer, som hyppigst er årsag til, at folk søger hjælp hos en behandler. En akut produktiv hoste, særligt hvis denne ledsages af ondt i halsen og næseflåd, skyldes højst sandsynligt en infektion i de øvre luftveje. Klager klienten over en vedvarende hoste, bør denne altid undersøges grundigt. Hostens karakter samt eventuelle ledsagesymptomer kan være med til at afklare årsagen til den vedvarende hoste. Spørgsmål, man bør stille, omfatter følgende; w Hvornår optræder hosten? w Er den produktiv? w Hvordan er ekspektoratets karakter? w Er klienten i kontakt med nogen form for støv eller kemiske dampe? Fastslå ligeledes, om klienten ryger, hvilket øger risikoen for at udvikle alvorlige luftvejssygdomme.
Almindelige årsager _______________________________________________ Kronisk obstruktiv lungesygdom* w Luftvejsinfektion
Børn ____________________________________________________________ Asthma w Luftvejsinfektion w Pertussis (kighoste)
Unge/voksne _____________________________________________________ Luftvejsinfektion
Midaldrende _____________________________________________________ Bronchitis w Strubekræft
Ældre ___________________________________________________________ Bronchitis w Lungekræft w Lungeødem på grund af venstresidig hjerteinsufficiens (asthma cardiale)
Røde flag ________________________________________________________ Strubekræft w Lungekræft w Venstresidig hjerteinsufficiens w Alvorlig luftvejsinfektion (Pneumonia, Lungetuberkulose) w Pertussis.
Noter Strubekræft ______________________________________________________ Strubekræft forekommer hyppigere blandt mænd og forbindes med rygning. Lidelsen debuterer som en tør hoste ledsaget af hæshed. Enhver i risikogruppen med vedholdende symptomer bør henvises til laryngoskopi.
Lungekræft ______________________________________________________ Begrebet ‘lungekræft’ beskriver mange forskellige typer neoplasmer i lungerne. De mest almindelige er de bronkogene karcinomer; pladecellekarcinom og småcellet bronkogent karcinom. Disse betegnelser beskriver det histologiske udseende af kræftsvulsterne. Symptomerne kan omfatte hoste, dyspnoe (kortåndethed) og hæmoptyse (opkastning af blod), der som regel kun viser sig som en let blodfarvning af ekspektoratet (opspyt), samt smerte, som kan variere i karakter fra en trykkende smerte til skarpe, jagende pleurasmerter. Klienter kan ligeledes klage over træthed, vægttab og symptomer på hormonelle *Kronisk obstruktiv lungesygdom er den samlede betegnelse for; kronisk bronchitis, emfysem og asthma
Side 20
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Symptomer
forstyrrelser (hvilket er karakteristisk for småcellet bronkogent karcinom, som kan være hormonproducerende). Under sygdomsforløbet er det vigtigt at være opmærksom på eventuelle symptomer på metastatisk spredning til andre dele af kroppen.
Venstresidig hjerteinsufficiens _______________________________________ Dyspnoe (kortåndethed) og hoste, som vækker klienten om natten, er karakteristiske træk ved venstresidig hjerteinsufficiens (hjertesvigt). Venstresidig hjerteinsufficiens forårsager lungeødem på grund af et øget tryk i lungekredsløbet (lungestase). Nattehosten skyldes, at væsken bevæger sig fra ekstremiteterne til de allerede kongestionerede (blodfyldte) lunger, hvilket sker, når klienten ligger ned. Klienten kan ligeledes producere rustfarvet ekspektorat (opspyt), ligesom der kan forekomme rallelyde (milkshakelyde), som kan høres med stetoskop.
Pneumonia ______________________________________________________ Pneumoni (lungebetændelse) er som regel en følge af infektioner i de øvre luftveje, og klienten kan klage over feber samt kulderystelser. En uproduktiv hoste er almindelig i de tidlige stadier af pneumoni, men efterfølges hurtigt af en hoste, som producerer purulent (gult/grønt) ekspektorat (opspyt). Smerte, som indicerer, at pleura parietale er involveret, er karakteristisk for lobær pneumoni. Smerte optræder sjældent i bronkopneumoni, da pleura som regel ikke er involveret her. Selvom pneumoni her kategoriseres under ‘ældre’, bør den mistænkes hos enhver, som henvender sig med disse symptomer, og samtidig viser tegn på et svækket immunforsvar.
Lungetuberkulose _________________________________________________ Lungetuberkulose er ikke en almindelig sygdom i dag, men den kan ikke desto mindre ramme enkelte mennesker. I begyndelsen er tuberkulose symptomfri, idet de første symptomer, bl.a. feber, utilpashed og vægttab, kan være så milde, at de ikke bemærkes. Som sygdommen progredierer, vil symptomerne ofte omfatte en morgenhoste, som først er relativt uproduktiv og som senere producerer gult mukopurulent ekspektorat (opspyt). Der kan ligeledes forekomme striber af blod i opspyttet eller mere åbenlyse blødninger, hvilket ofte er årsagen til, at klienten konsulterer sin behandler. Nattesved er et andet karakteristisk symptom.
Pertussis (kighoste) ________________________________________________ Kighoste er efterhånden en sjælden sygdom i vores samfund på grund af vaccinationsprogrammerne. Den forekommer dog af og til, og en behandler bør kunne genkende sygdommen. I de fleste tilfælde er klienten under 5 år gammel, og sygdommen debuterer som en mild slimhindebetændelse. Denne progredierer senere til de karakteristiske eksplosive hosteanfald, som efterfølges af den højfrekvente kigen, når barnet forsøger at ånde ind på trods af spasmerne i larynx. Dette kan selvfølgelig være yderest skræmmende og pinefuldt for barnet. Hosteanfaldene kan forårsage opkastning og cyanose. Den ellers karakteristiske kigen kan være fraværende hos de mindste børn.
w
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Side 21
Symptomer
Hovedpine Et symptom, som er så almindeligt, at det ofte er vanskeligt at identificere de potentielt alvorlige årsager hertil. En systematisk tilgang til undersøgelsen af hovedsmerterne kan imidlertid være med til at præcisere problemet: w Kan klienten forklare hovedpinen, f.eks. ved henvisning til et støjende arbejdsmiljø, overanstrengelse af øjnene eller lignende? w Har klienten oplevet denne form for hovedpine tidligere og i bekræftende fald hvor ofte? w Har klienten for nylig været udsat for hoved- eller nakkeskader? w Detaljer om hovedpinen; lokalisation ved anfaldets begyndelse, udstråling og eventuelle ledsagesymptomer? w Har klienten feber? w Har klienten indtaget nogen form for stoffer, lægemidler eller andet, som kunne forklare hovedpinen?
Almindelige årsager _______________________________________________ Overanstrengte øjne w Migræne w Spændinger
Børn ____________________________________________________________ Hovedpine er sjælden blandt børn, men vær opmærksom på akut meningitis. Husk at børn kan imitere voksne, hvis de f.eks. har hørt forældrene sige; ‘jeg har hovedpine’.
Unge/voksne _____________________________________________________ Migræne w Spændingshovedpine
Ældre ___________________________________________________________ Læsioner i columna cervicalis (halshvirvlerne) w Glaucoma w Arteritis temporalis w Spændingshovedpine
Røde flag ________________________________________________________ Akut meningitis w Glaucoma w Hypertensio arterialis (forhøjet BT) w Forhøjet intrakranielt tryk w Arteritis temporalis
Noter Akut meningitis __________________________________________________ Meningitis (hjernehindebetændelse) er betegnelsen for betændelse af meninges (hjerne- og rygmarvshinderne), helt præcist arachnoidea og pia mater. Mange forskellige organismer kan forårsage meningitis. De spredes til hjernehinderne via blodet eller direkte fra et nærliggende infektionsfokus. Vær opmærksom på, at meningokokmeningitis, som er livstruende, kan forekomme i epidemier på grund af spredning via dråbeinfektion. Photophobia og hovedpine er karakteristisk for meningitis. Klienten ligger som regel sammenrullet i fosterstilling og viser tegn på irritation af meninges, karakteriseret ved: w Nakkestivhed w Kernigs symptom; smerte og modstand mod udretning af knæene ved flekterede hofteled, hvilket strækker rygmarvshinderne. Hudembolier af bakterier visende sig som petecchiae (små punktformede hudblødninger), især på de Side 22
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Symptomer
nedre ekstremiteter, er specifikt for meningokokmeningitis, men optræder ikke i alle tilfælde. Hvis man har mistanke om et tilfælde af bakteriel meningitis, bør man straks henvise klienten til en læge.
Glaucoma _______________________________________________________ Glaucoma (grøn stær) er betegnelsen for en lidelse, hvor væsketrykket inde i øjet er forhøjet. Tidlige symptomer, som kan afdækkes ved en grundig anamnese, omfatter temporalsmerter (smerter i tindingen), ligesom klienten kan klage over, at han/hun ser farvede haloer. Sygdommen debuterer typisk som alvorlig hovedpine, muligvis med nausea (kvalme) og vomitus (opkastning), samt et rødt smertende øje, som eventuelt løber i vand. En undersøgelse af øjet viser rødme samt en ‘uklar/tåget’ cornea (hornhinde). Pupillen reagerer kun trægt på lys. Den kan dog også være permanent dilateret. Omgående specialistbehandling er nødvendig.
Hypertensio arterialis ______________________________________________ Forhøjet blodtryk er et tegn, ikke en sygdom, og kan derfor have mange tilgrundliggende årsager. Hvad årsagen end er, kan følgerne af kronisk hypertension imidlertid være meget alvorlige; hjertesygdom, nyresygdom, apoplexia cerebri (hjerneblødning/blodprop) osv. Den sikreste metode til påvisning af et forhøjet blodtryk er at tage klientens blodtryk. Klienten skal være afslappet (tag ikke blodtrykket, når klienten ankommer til klinikken efter at have løbet efter bussen). Tag det for en sikkerheds skyld ved to lejligheder. En klient med et systolisk blodtryk på >160 og et diastolisk blodtryk på >95 defineres som havende forhøjet blodtryk (defineret af Verdenssundhedsorganisationen).
Forhøjet intrakranielt tryk __________________________________________ Ligesom hypertension, er forhøjet hjernetryk ikke en lidelse i sig selv, men en beskrivelse af en følgetilstand til flere forskellige sygdomsprocesser. Symptomerne på forhøjet hjernetryk kan omfatte nervelammelser, som kan ramme en hvilken som helst hjernenerve. Disse kan debutere på mange måder, bl.a. som pupilanormaliteter, svimmelhed eller unormale åndedrætsmønstre. Tab af bevidstheden og coma kan ligeledes være en del af sygdomsbilledet. En faldende pulsfrekvens med et stigende blodtryk er meget karakteristisk for denne tilstand. Dette er en nødsituation og øjeblikkelig behandling er påkrævet.
Arteritis temporalis ________________________________________________ Arteritis temporalis er, som navnet fortæller, en betændelsestilstand, som rammer arterierne. Det drejer sig først og fremmest om a. temporalis og dennes grene. Arteriae coronariae kan ligeledes være involverede. Klienten kan klage over en influenzalignende tilstand med lav feber, utilpashed, ømme muskler og svagelighed. Karakteristiske symptomer omfatter en alvorlig hovedpine over tindingen, som kan være enten uni- eller bilateral (enkeltsidig eller dobbeltsidig). Der kan ligeledes forekomme temporal ømhed og rødme, og klienten kan klage over ansigtssmerter. Sløring af synet, diplopia (dobbeltsyn) og transitorisk (forbigående) blindhed kan ligeledes forekomme. Tidlig specialistbehandling af denne lidelse er absolut afgørende, da forsinket diagnose og behandling kan resultere i blindhed.
w
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Side 23
Symptomer
Humørforstyrrelser (angst/depression/konfusion) Dette afsnit omhandler de organiske årsager til humørforstyrrelser. Der kan selvfølgelig være andre årsager, men en beskrivelse og vurdering af disse emner ligger udenfor rammerne af denne tekst. Når man evaluerer humørforstyrrelser er det vigtigt at skelne mellem konfusion (psykisk forvirring) og psykose. Enhver, som er overbevist om, at han/hun er Napoleon lider ikke af konfusion. Vær ligeledes opmærksom på, at mennesker med hørebesvær, især børn og ældre, ofte opfattes som ‘forvirrede’ eller ‘som værende i deres egen verden’. I dette afsnit kategoriseres lidelserne efter måden, de fremtræder på.
Angst ___________________________________________________________ Binyretumorer w Angst som skyldes hjertearytmi w Stofmisbrug w Hyperthyreoidisme (thyreotoksikose)
Depression _______________________________________________________ Alkoholisme w Stofmisbrug w Parkinsons sygdom w Kronisk træthedssyndrom (eng. Post viral syndrome)
Konfusion _______________________________________________________ Alkoholisme w Alzheimers sygdom (præsenil demens/alderdomssløvsind) w Lidelser som forårsager feber hos ældre w Demyelinisationsforstyrrelser dvs. dissemineret sklerose (MS) og alvorlig B12 mangel w Hyperthyreoidisme (thyreotoksikose) w Tab af korttidshukommelsen (Korsakofs syndrom)
Røde flag ________________________________________________________ Binyretumorer w Depression w Stofmisbrug w Hyperthyreoidisme w Hypothyreoidisme w Apoplexia cerebri (hjerneblødning/blodprop)
Noter Binyretumor______________________________________________________ En binyretumor, som bevirker øget udskillelse af kortikosteroide hormoner, kan forårsage angst, selvom dette ville udgøre en mindre del af et komplekst symptombillede.
Depression _______________________________________________________ Depression optræder i kategorien ’røde flag’ på grund af muligheden for selvmord. Det er en psykisk forstyrrelse med forskellige symptomer og tegn, bl.a. mangel på initiativ, nedtrykthed, selvbebrejdelser, søvnforstyrrelser og appetitløshed. Det er altid vanskeligt at bedømme sandsynligheden for, om et depressivt menneske vil begå selvmord. Selvmord er dog mere sandsynligt, hvis et menneskes ‘råb om hjælp’, som kan fremstå i mange forklædninger, ikke bliver hørt. Klienter, som tidligere har forsøgt selvmord, er ligeledes i en højere risikogruppe. Hvis du konsulteres af en depressiv klient, som efter din opfattelse kunne risikere at begå selvmord, bør du overveje at informere klientens familie eller læge.
Stofmisbrug ______________________________________________________ Mennesker, som misbruger stoffer, konsulterer sandsynligvis ikke en behandler med et symptom som humørforstyrrelse, eftersom de sædvanligvis er klar over konsekvenserne af deres stofmisbrug. Forældre og venner, som ikke er klar over misbrugsproblemet, kan dog få en klient til at møde op. Evalueringen af tilstanden kan være vanskelig, men det kan hjælpe afdækningen af et misbrugsproblem at vinde klientens tillid, at lytte opmærksomt til klientens fortælling samt at observere dennes reaktioner. Hvor effektivt en Side 24
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Symptomer
behandler kan hjælpe klienten afhænger af klientens samarbejdsvillighed samt dennes tillid til behandleren.
Hyperthyreoidisme ________________________________________________ Hyperthyreoidisme (thyreotoksikose) er en lidelse, som er karakteriseret ved en øget mængde af thyreoideahormonerne T3 og T4 i blodet. Klienter med sygdommen er typisk ‘hyperaktive’ og klager over angst, træthed, palpitationer (hjertebanken), øget appetit og vægttab samt øget svedafsondring og varmeintolerance. Klienter, som mistænkes for at have sygdommen, bør henvises til lægen for at få taget en blodprøve og kontrolleret mængden af thyreoideahormoner i blodet.
Hypothyreoidisme _________________________________________________ Hypothyreoidisme (myksødem) er generelt karakteriseret ved følgende symptomer; træthed, depression, vægtstigning, obstipation, intolerance overfor kulde, et dybere stemmeleje og kraftige menstruationer for kvinders vedkommende. Klienter med denne sygdom synes generelt at være træge og tunge. Hvis du har mistanke om hypothyreoidisme, bør du henvise klienten til en læge for at få taget prøver, som kan fastslå niveauet af thyreoideahormoner i blodet.
Apoplexia cerebri (hjerneblødning/blodprop) __________________________ Apoplexia cerebri kan skyldes enten intrakranielle blødninger eller iskæmiske læsioner, dvs. afbrydelser af blodforsyningen til en del af hjernen som et resultat af en trombose (blodprop) eller embolus (vandrende blodprop). Symptomerne indtræder pludseligt og kan variere afhængigt af hvilken del af hjernen, som rammes. Iskæmiske læsioner er en hyppig følge af et myokardieinfarkt. Visse årsager til apoplexia cerebri kan have en familiær disposition.
w
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Side 25
Symptomer
Hævede ankler Dette symptom er som regel ikke tegn på en alvorlig underliggende patologi. Hos en klient med et svigtende hjerte, kan hævede ankler imidlertid betyde, at tilstanden er forværret.
Almindelige årsager Osteoarthrosis (slidgigt) w Arthritis rheumatoides (reumatoid arthritis) w Højresidig hjerteinsufficiens
Børn ____________________________________________________________ Juvenil arthritis rheumatoides w Traume
Unge/voksne _____________________________________________________ Traume
Midaldrende _____________________________________________________ Arthritis rheumatoides w Venestase
Ældre ___________________________________________________________ Osteoarthrosis w Arthritis rheumatoides w Højresidig hjerteinsufficiens w Venestase
Røde flag ________________________________________________________ Højresidig hjerteinsufficiens
Noter Højresidig hjerteinsufficiens ________________________________________ Højresidig hjerteinsufficiens optræder som regel sekundært til kronisk obstruktiv lungesygdom (kronisk cor pulmonale) eller venstresidig hjerteinsufficiens. Det skyldes, at det højre hjerte svigter, fordi det ikke er i stand til at pumpe blodet videre på grund af det høje tryk i lungekredsløbet. Tegn på højresidig hjerteinsufficiens omfatter halsvenestase, hepatomegali og deklive (lavtliggende) ødemer. Hos klienter med venstresidig hjerteinsufficiens er hævede ankler et bekræftende tegn på, at det højre hjerte svigter. Dyspnoe (kortåndethed) og hoste, som vækker klienten om natten, er karakteristiske træk ved venstresidig hjerteinsufficiens (hjertesvigt). Venstresidig hjerteinsufficiens forårsager lungeødem på grund af et øget tryk i lungekredsløbet (lungestase). Nattehosten skyldes, at væsken bevæger sig fra ekstremiteterne til de allerede kongestionerede (blodfyldte) lunger, hvilket sker, når klienten ligger ned. Klienten kan ligeledes producere rustfarvet ekspektorat (opspyt), ligesom der kan forekomme rallelyde (milkshakelyde), som kan høres med stetoskop.
Side 26
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Symptomer
Impotens Ved impotens forstås en manglende evne til at gennemføre et samleje. Den kategoriseres som værende af enten organisk eller psykisk oprindelse, og skyldes endvidere enten en erektionsdefekt eller en ejakulationsdefekt. Organiske årsager kan være af neurogen, hormonal eller vaskulær oprindelse. Neurogene forstyrrelser kan være et resultat af sygdom, stof- eller alkoholmisbrug eller en bivirkning til visse lægemidler. Hormoneller årsager indebærer som regel hypogonadisme (nedsat funktion af kønskirtlerne), hvilket nemt kan undersøges ved tests, som måler hormonmængden. Hvor årsagen er vaskulær, hænger problemet ofte sammen med vaskulære problemer andre steder i kroppen. Ved impotens af psykisk oprindelse er det et diagnostisk nøgletræk, at den manglende erektionsevne er ‘situationsrelateret’, således at klienten oplever erektion på andre tidspunkter, men ikke i intime situationer med kvinder. Psykisk betinget manglende ejakulationsevne er ikke almindeligt set, og det er derfor vigtigt grundigt at undersøge alle mulige organiske årsager til ejakulationsdefekter. Det siger sig selv, at impotens er et følsomt emne, og at måden, hvorpå man relaterer til klienten, er af stor betydning for diagnosens og dermed behandlingens succes.
Organiske årsager _________________________________________________ Neurogene w w w w w
Alkoholmisbrug Cannabis misbrug Diabetes mellitus Dissemineret sklerose (MS) Nerve skader/kompression (sammenklemning som følge af rygmarvsskader eller rygrads- og rygmarvstumorer) w Bivirkning til lægemidler (beta-blokkere eller psykofarmaka) w Apoplexia cerebri (hjerneblødning/blodprop)
Hormonelle w Hypogonadisme
Vaskulære w Aortaaneurisme (pulsåreudvidelse)
Røde flag ________________________________________________________ Rygrads- eller rygmarvstumorer
Noter Rygrads- og rygmarvstumorer _______________________________________ I begge disse lidelser varierer symptombilledet alt efter læsionens lokalisation. Som regel stammer de første symptomer fra en spinalnerverodslæsion med smerte og paræstesi (uden ydre årsag optrædende subjektive fornemmelser af myrekryb mv.), efterfulgt af sensibilitetstab. Som tilstanden progredierer, udvikler symptomerne sig til det mere udprægede billede på en rygmarvslæsion med en stigende grad af svaghed, tab af sensibilitet og funktion for de organer og ekstremiteter, som forsynes af rygmarven distalt for læsionen. Impotens ville være et tidligt tegn i disse lidelser. Da primære rygrads- og rygmarvstumorer er ualmindelige, er det vigtigt at overveje den mulighed, at tumoren er en metastase fra et andet malignt fokus, som eventuelt ikke er blevet diagnosticeret. Hvis det ikke er muligt at forklare impotens med andre årsager, og hvis anamnesen antyder muligheden for malignitet, bør klienten henvises til en specialist undersøgelse. Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Side 27
Symptomer
Almindelige primære neoplasmer, som danner metastaser i rygraden, er; w w w w w
Bronkogent karcinom (lungekræft) Cancer prostatae Lymphoma Cancer thyreoideae Melanoma
w
Side 28
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Symptomer
Ledproblemer (smerte, hævelse, funktionstab) Ved betegnelsen ‘ledproblemer’ forstås mange forskellige lidelser, som berører knogler og led. Det ligger udenfor denne teksts rammer at diskutere alle disse lidelser udførligt, og her omtales derfor udelukkende de mest almindelige ledsygdomme samt de tilstande, man ikke bør overse. Ledsygdomme kan være vanskelige at evaluere, men det kan være en hjælp at være opmærksom på eventuelle ledsagesymptomer. Det er vigtigt at huske, at manglende eller indskrænket bevægelighed i et led kan have sin oprindelse i nervesystemet.
Almindelige årsager _______________________________________________ Infektion w Osteoarthrosis (slidgigt) w Arthritis rheumatoides (reumatoid arthritis) w Traume
Børn ____________________________________________________________ Maligne knogletumorerw Collagenoser (bindevævssygdomme) w Juvenil arthritis rheumatoides w Febris rheumatica (gigtfeber)
Unge/voksne _____________________________________________________ Maligne knogletumorerw Collagenoser (bindevævssygdomme) w Juvenil arthritis rheumatoides w Febris rheumatica (gigtfeber)
Midaldrende _____________________________________________________ Maligne knogletumorer w Collagenoser (bindevævssygdomme) w Arthritis urica (urinsyregigt) w Arthritis rheumatoides
Ældre ___________________________________________________________ Maligne knogletumorerw Arthritis urica (urinsyregigt) w Osteoarthrosis (slidgigt)
Røde flag ________________________________________________________ Maligne knogletumorer w Collagenoser w Febris rheumatica
Noter Maligne knogletumorer ____________________________________________ Den mest almindelige årsag til maligne knogletumorer er metastaser fra andre maligne foci. Primær knoglekræft kan dog forekomme og ses oftere blandt børn og unge voksne. Symptomerne på en malign knogletumor er lokal smerte og andre symptomer relateret til tumorens lokalisation. De systemiske symptomer omfatter utilpashed, anoreksi (appetitløshed) og vægttab samt eventuelle symptomer fra det primære focus, hvis knogletumoren er en metastase. Almindelige primære neoplasmer, som danner knoglemetastaser, er; w w w w w
Bronkogent karcinom (lungekræft) Cancer prostatae Cancer mammae (brystkræft) Cancer thyreoideae Cancer renis (nyrekræft)
Collagenoser (bindevævssygdomme) _________________________________ Betegnelsen ‘collagenoser’ anvendes om et antal lidelser, hvis karakteristiske træk overlapper en del, bl.a. LED (lupus erythematosis disseminatus), sclerodermia polyarteritis nodosa, polyarthritis psoriatica, Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Side 29
Symptomer
dermatomyositis og sarcoidosis. Disse lidelser berører flere af kroppens systemer, og ætiologien bag dem har en autoimmun komponent. Fælles for dem alle er, at deres debut har en snigende karakter, ligesom symptomer som feber, utilpashed og anæmi er typiske.
Febris rheumatica (gigtfeber) _______________________________________ Gigtfeber optræder blandt børn mellem 5 og 15 år. Sygdommen debuterer med en streptokokinfektion, der viser sig som alvorligt ondt i halsen. Ti til femten dage efter halssymptomerne udvikler klienten feber med utilpashed, ledsmerter og stivhed. Disse symptomer forsvinder inden ti dage, men efter endnu fem dage gentager denne cyklus sig selv. Forløbet indtræder to til tre gange, hvorefter klienten udvikler smerter i brystet, hvilket indicerer pericarditis (betændelse i hjertesækken), samt i visse tilfælde et udslæt på knæ, ankler, albuer og håndled. Under denne sygdomsfase ødelægges hjertevævet, hvilket ofte resulterer i permanente hjerteklapskader. Gigtfeber er en sjælden sygdom i dag, hvilket sandsynligvis skyldes antibiotisk behandling af mistænkte tilfælde af ondt i halsen. Det er ikke muligt at diagnosticere en streptokokinfektion i halsen uden podning. Klienter i alderen fra 5 - 15 år, som klager over alvorligt ondt i halsen, bør derfor henvises til lægen.
w
Side 30
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Symptomer
Menoragi (kraftig menstruation) Ved betegnelsen 'menoragi' forstås en forøgelse af den menstruelle blødning. Dette kan enten betyde, at blødningen er hyppigere, kraftigere og/eller, at den varer længere. Den menstruelle cyklus kan være enten regelmæssig eller uregelmæssig. Det er i forbindelse hermed vigtigt at fastslå, hvad der før var normalt for klienten, og hvor alvorlig forøgelsen er. Dette kan gøres ved at spørge til antallet af hygiejnebind eller tamponer anvendt før og efter symptomernes debut. Hvis symptomerne er milde til moderate kan de observeres i to til tre måneder (og eventuelt behandles phytoterapeutisk). Hvis blødningen er meget kraftig, tilrådes det, at klienten undersøges af en specialist. Kraftig menstruation er ikke ualmindeligt før klimakteriet, men vær opmærksom på, at cancer corporis uteri (livmoderkræft), der rammer samme aldersgruppe, også kan medføre forøget blødning. Vær ligeledes opmærksom på, at blødning udenfor menstruationsperioden, intermenstruelle blødninger, altid bør undersøges. Dette gælder også blødninger efter klimakteriet.
Almindelige årsager til menoragi ____________________________________ Hormonelle forstyrrelser (dysfunktionel menoragi) w Endometriosis w Livmoderfibromer w Brug af spiral w Klimakteriet
Røde flag ________________________________________________________ Underlivsbetændelse w Cancer corporis uteri (livmoderkræft)
Noter Underlivsbetændelse _______________________________________________ Underlivsbetændelse er den samlede betegnelse for en række akutte eller kroniske betændelsestilstande i underlivet, inklusive salpingitis (betændelse i æggelederne) og parametritis (betændelse i parametriet), som regel forårsaget af en ascenderende infektion fra vagina. Faktorer, som prædisponerer til disse lidelser, omfatter; en ikke vellykket abort, mange seksuelle partnere samt postpartum infektion. Underlivsbetændelse er karakteriseret ved feber, vaginalt udflåd, smerter i det nedre abdomen og dyspareunia (smerter ved samleje). Det er ikke ualmindeligt, at anamnesen ved første henvendelse lyder på et generelt svigtende helbred med et eller flere af ovenstående symptomer. Ubehandlet kan en sådan tilstand medføre infertilitet. Hvis klienten ikke responderer på behandling med antibiotika, kan det være nødvendigt at operere, hvilket kan indebære fjernelse af livmoder, æggestokke og ovarier.
w
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Side 31
Symptomer
Muskelkramper Muskelkramper, eller spasmer, er ofte et resultat af øget anerob aktivitet i musklen. Dette kan enten skyldes fysisk aktivitet, hvor behovet for ilt er højere end ilttilførslen, eller lokal iskæmi (blodmangel) som følge af vaskulær okklusion, oftest på grund af atherosklerose. Andre årsager til kramper omfatter forstyrrelser i kroppens elektrolytbalance på grund af væsketab, hvilket kan skyldes øget svedafsondring, samt muskelspasmer forårsaget af bakterielle toxiner, som ved f.eks. tetanus (stivkrampe).
Almindelige årsager _______________________________________________ Fysisk aktivitet w Lokal iskæmi
Børn ____________________________________________________________ Tetanus
Unge/voksne _____________________________________________________ Fysisk aktivitet w Tetanus
Midaldrende _____________________________________________________ Lokal iskæmi w Tetanus
Ældre ___________________________________________________________ Lokal iskæmi w Tetanus
Røde flag ________________________________________________________ Lokal iskæmi w Tetanus
Noter Lokal iskæmi ____________________________________________________ Det mest almindelige problem i forbindelse med vaskulær okklusion er claudicatio intermittens. Den intermitterende halten skyldes en krampelignende smerte, som opstår i læggen ved legemlig anstrengelse og lindres ved hvile. Klienter, som klager over, at smerten ikke lindres ved hvile, lider af en fremskreden grad af vaskulær okklusion. Denne tilstand er hyppigst forekommende blandt mænd over 50 år, og hyppigere blandt rygere og diabetikere på grund af disse gruppers øgede tendens til atherosklerose. En klinisk undersøgelse vil vise, at det berørte ben er blegt og koldt, med nedsatte perifere pulse og hårtab. Der kan ligeledes forekomme tegn på nekrose af huden over hæl og tæer, hvis tilstanden er fremskreden.
Tetanus __________________________________________________________ Tetanus er ikke en almindelig sygdom på grund af vaccinationsprogrammer, men ikke desto mindre er risikoen for at blive inficeret med Clostridium tetani stor, da dennes sporer ofte er at finde i jord og lignende, ligesom mange mennesker ikke holder vaccinationen ved lige. Denne skal gives hvert tiende år. Symptomerne på tetanus omfatter stive ekstremiteter og kæbe, hovedpine, feber, ondt i halsen og toniske (vedvarende) muskelspasmer. Graden af stivhed eller muskelspasticitet kan variere, men bliver generelt værre, efterhånden som sygdommen progredierer. Tetanus kan være fatal, og døden skyldes ofte glottiskramper (kramper i strubehovedets muskler), resulterende i kvælning. Har man mistanke om et tilfælde af tetanus, bør man straks henvise vedkommende til hospitalet. Klienter, som henvender sig med snit, rifter eller sår, og som ikke har fået en tetanusvaccination indenfor de sidste fem år, bør ligeledes henvises til hospitalet. Side 32
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Symptomer
Næsetilstopning En tilstoppet næse er et almindeligt symptom, og de fleste tilfælde skyldes de mest oplagte luftvejssygdomme. Der findes imidlertid visse mere alvorlige lidelser med dette symptombillede, og de bør overvejes, hvis næsetilstopningen og eventuelle ledsagesymptomer ikke kan forklares ved de almindelige problemer som forkølelse, høfeber eller lignende. Bemærk. Anvendelsen af slimhindedetumescerende midler (næsespray og næsedråber) er meget almindelig blandt mennesker, som lider af næsetilstopning. De fleste af disse præparater indeholder sympatomimetiske stoffer og udøver deres virkning ved at forårsage vasokonstriktion (karsammentrækning) af slimhindekarrene, hvilket reducerer tykkelsen af det producerede slim. Mens disse præparater indledningsvist er særdeles effektive, har de imidlertid uheldige bivirkninger. Efterhånden som præparatets virkning mindskes ved gentagen anvendelse, vender tilstopningen tilbage, ofte med forøget styrke.
Almindelige årsager _______________________________________________ Rhinitis allergica (høfeber) w Infektion i de øvre luftveje
Andre årsager ____________________________________________________ Anatomiske defekter w Polypper w Sinusitis (bihulebetændelse - ofte som følge af infektion i de øvre luftveje)
Røde flag ________________________________________________________ Stofmisbrug (Kokain, Di-morfin og opløsningsmidler) w Maligne svulster i næsehulen
Noter Stofmisbrug ______________________________________________________ Mennesker, som misbruger inhalationsmidler, konsulterer sandsynligvis ikke en behandler med et symptom som næsetilstopning, eftersom de sædvanligvis er klar over konsekvenserne af deres stofmisbrug. Forældre og venner, som ikke er klar over misbrugsproblemet, kan dog få en klient til at møde op. Evalueringen af tilstanden kan være vanskelig, men det kan hjælpe afdækningen af et misbrugsproblem at vinde klientens tillid, at lytte opmærksomt til klientens fortælling samt at observere dennes reaktioner. Hvor effektivt en behandler kan hjælpe klienten afhænger af klientens samarbejdsvillighed samt dennes tillid til behandleren.
Maligne svulster i næsehulen _______________________________________ Maligne svulster i næsehulen er karakteriseret ved næsetilstopning, unilateral (enkeltsidig) blodig slimsekretion samt ansigtssmerter, hævelse eller følelsesløshed. Hvis en klient henvender sig med disse symptomer, bør malignitet altid mistænkes og en nærmere undersøgelse bør foretages af en specialist.
w
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Side 33
Symptomer
Obstipation (forstoppelse) Definitionen på obstipation er besværet eller sjælden defækation. Det er i den forbindelse vigtigt at huske på, at defækationshyppigheden varierer fra person til person, og at symptomet ‘obstipation’ derfor må vurderes på baggrund af ændringer fra det, som er normalt for den pågældende klient. Et vigtigt diagnostisk kriterium for dette symptom er, hvorvidt obstipationen er akut eller kronisk, hvilket altid bør fastslås, når anamnesen optages. En anden vigtig faktor er klientens eventuelle forbrug af medikamenter eller kosttilskud, da nogle af disse kan forårsage obstipation. Information omkring bivirkninger af medicin findes i medicinfortegnelser.
Almindelige årsager _______________________________________________ Depression w Iatrogent forårsaget obstipation (medicin, brug af kosttilskud) w Manglende fysisk aktivitet w Fiberfattig kost w Graviditet
Børn ____________________________________________________________ Tarmobstruktion w Kost w Stress/spændinger i familien
Unge/voksne _____________________________________________________ Kost w Stress/spændinger
Midaldrende _____________________________________________________ Tarmobstruktion w Depression w Kost w Hypothyreoidisme (myksødem) w Iatrogent forårsaget obstipation (medicin, brug af kosttilskud) w Stress
Ældre ___________________________________________________________ Tarmobstruktion w Depression w Kost w Hypothyreoidisme (myksødem) w Manglende fysisk aktivitet
Røde flag ________________________________________________________ Tarmobstruktion w Hypothyreoidisme w Maligne tumorer i fordøjelseskanalen
Noter Tarmobstruktion __________________________________________________ Tarmobstruktion hos nyfødte kan være forårsaget af en prop af mekonium under dannelse i colon (tyktarmen), eller den kan være resultatet af en forkert tarmposition, hvilket kan medføre volvulus (tarmslyng). Disse tilstande opdages normalt kort tid efter fødslen og ses sjældent i den kliniske praksis. Tarmobstruktion i ældre debuterer som regel med følgende kliniske karakteristika; abdominalsmerter, anoreksi (appetitløshed), kvalme/opkastning, akut indtrædende obstipation (forstoppelse) og abdominal distension (udspilning). Auskultation af abdomen vil afsløre højfrekvente ‘klikkende’ tarmlyde.
Hypothyreoidisme Hypothyreoidisme (myksødem) er generelt karakteriseret ved følgende symptomer; træthed, depression, vægtstigning, obstipation, intolerance overfor kulde, et dybere stemmeleje og kraftige menstruationer for kvinders vedkommende. Klienter med denne sygdom synes generelt at være træge og tunge. Hvis du har mistanke om hypothyreoidisme, bør du henvise klienten til en læge for at få taget prøver, som kan fastslå niveauet af thyreoideahormoner i blodet.
Side 34
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Symptomer
Maligne tumorer i fordøjelseskanalen ________________________________ De mest almindelige neoplasmer i fordøjelseskanalen er cancer coli (tyktarmskræft) og cancer recti (endetarmskræft). Prædisponerende faktorer for udviklingen af tarmkræft omfatter; en anamnese, som lyder på colitis ulcerosa (tyktarmsbetændelse), polypper, Morbus Crohn og en fiberfattig kost. Der forekommer ofte tarmkræft i familien. Disse lidelsers symptombillede kan variere, men karakteristiske symptomer inkluderer; rektal blødning (eventuelt okkult), nyligt ændrede defækationsvaner, vægttab, anæmi, smerter og en generel følelse af medtagethed. Har man mistanke om kræft i fordøjelseskanalen, bør klienten øjeblikkeligt henvises til en specialist.
w
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Side 35
Symptomer
Palpitationer (hjertebanken) Palpitationer er betegnelsen for en tilstand, hvor man er opmærksom på sin egen hjertebanken, hvilket er et ganske normalt fænomen i forbindelse med frygt, emotion eller legemlig anstrengelse. Der er imidlertid også patologiske årsager til hjertebanken. Klienter beskriver palpitationer på mange forskellige måder. Beskrivelser lyder typisk på en følelse af, at "hjertet står stille", "slår en kolbøtte" eller på "en flakkende fornemmelse i brystet". Bed klienten om at beskrive oplevelsen så detaljeret som muligt, og vær sikker på, at du forstår vedkommende helt.
Almindelige årsager _______________________________________________ Angst w Hyperthyreoidisme (thyreotoksikose) w Iskæmisk hjertesygdom
Børn ____________________________________________________________ Kongenit (medfødt) hjertesygdom
Unge/voksne _____________________________________________________ Angst w Stofmisbrug
Midaldrende _____________________________________________________ Angst w Hyperthyreoidisme (thyreotosikose) w Iskæmisk hjertesygdom w Klimakteriet
Ældre ___________________________________________________________ Hyperthyreoidisme (thyreotoksikose) w Iskæmisk hjertesygdom
Røde flag ________________________________________________________ Hyperthyreoidisme w Iskæmisk hjertesygdom
Noter Hyperthyreoidisme ________________________________________________ Hyperthyreoidisme (thyreotoksikose) er en lidelse, som er karakteriseret ved en øget mængde af thyreoideahormonerne T3 og T4 i blodet. Klienter med sygdommen er typisk ‘hyperaktive’ og klager over angst, træthed, palpitationer (hjertebanken), øget appetit og vægttab samt øget svedafsondring og varmeintolerance. Klienter, som mistænkes for at have sygdommen, bør henvises til lægen for at få taget en blodprøve og kontrolleret mængden af thyreoideahormoner i blodet.
Iskæmisk hjertesygdom_____________________________________________ Iskæmisk hjertesygdom er den samlede betegnelse for angina pectoris og myokardieinfarkt, idet begge skyldes nedsat iltforsyning til hjertemuskulaturen. Smerten beskrives i begge tilfælde som en knugende sammensnørende brystsmerte, som kan stråle op mod halsen og ned i den venstre arm. Nausea (kvalme) og dyspnoe (kortåndethed) kan også være karakteristiske træk. Angina pectoris provokeres af legemlig anstrengelse og/eller psykisk stress og lindres ved hvile. Myokardieinfarkt ses ofte hos klienter, som allerede har haft angina pectoris. Myokardieinfarkt lindres imidlertid ikke ved hvile og ledsages hyppigt af følgende symptomer; angst, takykardi (øget hjertefrekvens) samt et abnormt blodtryk.
w Side 36
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Symptomer
Paræstesi Ved paræstesi forstås sensibilitetsforstyrrelser med subjektive fornemmelser af myrekryb mv., som optræder uden ydre årsag. Symptomet skyldes nerveskader og ledsages som regel af smerte og kraftnedsættelse. Udbredelsen af det ramte område giver et perfekt landkort, efter hvilket man kan udlede, hvilken nerve eller nervegruppe, som er berørt. En god forståelse af neuroanatomien og nervernes distribution i kroppen udgør således en stor hjælp ved identifikationen af de forskellige nerveforstyrrelser. Hvordan man diagnosticerer, hvilken nerve eller nervegruppe er involveret i de forskellige lidelser, ligger udenfor rammerne af denne tekst, og du opfordres til at slå op i en god tekstbog i klinisk medicin. De fleste problemer med symptomer som paræstesi, smerte og kraftnedsættelse stammer fra de perifere nerver, dvs. de nerver, som ligger udenfor centralnervesystemet (CNS), bestående af hjernen og rygmarven. Lidelser, som rammer CNS, har som regel et mere udpræget symptombillede med andre symptomer på neurologisk forstyrrelse. Man skal imidlertid være opmærksom på, at der er visse sygdomme, som primært ligner perifere problemer, men som også kan involvere CNS, f.eks. dissemineret sklerose (MS), rygmarvstumorer og vitamin B12 mangel (perniciøs anæmi).
Perifere lidelser ___________________________________________________ Alkoholisme w Karpaltunnel syndrom w Collagenoser (bindevævssygdomme) w Intervertebral diskusprolaps w Traume
Centrale lidelser __________________________________________________ Dissemineret sklerose (MS) w Perniciøs anæmi w Rygrads- eller rygmarvstumorer
Røde flag ________________________________________________________ Collagenoser w Intervertebral diskusprolaps w Rygrads- eller rygmarvstumorer
Noter Collagenoser (bindevævssygdomme) _________________________________ Betegnelsen ‘collagenoser’ anvendes om et antal lidelser, hvis karakteristiske træk overlapper en del, bl.a. LED (lupus erythematosis disseminatus), sclerodermia polyarteritis nodosa, polyarthritis psoriatica, dermatomyositis og sarcoidosis. Disse lidelser berører flere af kroppens systemer, og ætiologien bag dem har en autoimmun komponent. Fælles for dem alle er, at deres debut har en snigende karakter, ligesom symptomer som feber, utilpashed og anæmi er typiske.
Intervertebral diskusprolaps ________________________________________ Prolaps (fremfald) af en intervertebral bruskskive ses hyppigst i aldersgruppen fra 20 til 40 år. Symptomerne afhænger af læsionens lokalisation og prolapsens retning, men kompression af nerverødder udgør det mest almindelige symptombillede. Diskusprolaps forekommer oftest i columna lumbalis (lændehvirvlerne) og columna cervicalis (halshvirvlerne), med symptomer som smerte, paræstesi og kraftnedsættelse, som rammer de nedre hhv. øvre ekstremiteter. Det sker lejlighedsvist, at en brusskive fremfalder i retning af rygmarven og forårsager kompression af denne, hvilket medfører kraftnedsættelse samt sensibilitets- og funktionsforstyrrelser af de organer og ekstremiteter, som forsynes af rygmarven distalt for læsionen.
Rygrads- og rygmarvstumorer _______________________________________ I begge disse lidelser varierer symptombilledet alt efter læsionens lokalisation. Som regel stammer de første symptomer fra en spinalnerverodslæsion med smerte og paræstesi (uden ydre årsag optrædende subjektive fornemmelser af myrekryb mv.), efterfulgt af sensibilitetstab. Som tilstanden progredierer, udDifferentialdiagnose & sikker praksis G 1.15 Side 37
Symptomer
vikler symptomerne sig til det mere udprægede billede på en rygmarvslæsion med en stigende grad af svaghed, tab af sensibilitet og funktion for de organer og ekstremiteter, som forsynes af rygmarven distalt for læsionen. Impotens ville være et tidligt tegn i disse lidelser. Da primære rygrads- og rygmarvstumorer er ualmindelige, er det vigtigt at overveje den mulighed, at tumoren er en metastase fra et andet malignt fokus, som eventuelt ikke er blevet diagnosticeret. Hvis det ikke er muligt at forklare impotens med andre årsager, og hvis anamnesen antyder muligheden for malignitet, bør klienten henvises til en specialistundersøgelse. Almindelige primære neoplasmer, som danner metastaser i rygraden, er; w w w w w
Bronkogent karcinom (lungekræft) Cancer prostatae Lymphoma Cancer thyreoideae Melanoma
w
Side 38
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Symptomer
Pibende (eller hvæsende) respiration En ‘pibe- eller hvæselyd’ opstår som et resultat af luft, der strømmer gennem en forsnævret eller tilstoppet luftvej. For at være et symptom bør det normalt være hørligt uden hjælp af et stetoskop. Lydens beskaffenhed er et vigtigt karakteristisk træk, som indicerer alvorlighedsgraden af luftvejsforsnævringen eller tilstopningen. Find ligeledes ud af, hvornår hvæselyden begyndte samt i hvilke situationer, den aggraveres. Observer klienten for tegn på respirationsbesvær; støtten med armene på stol eller hofter for at fiksere overkroppen, brugen af auksilliære respirationsmuskler (mm. scalenus, sternocleidomastoideus og trapezius), og inspiratoriske trækninger i jugulum (halsen), supraklavikulært samt svarende til costae og kurvaturer.
Almindelige årsager _______________________________________________ Asthma w Kronisk obstruktiv lungesygdom w Fastsiddende fremmedlegeme
Børn ____________________________________________________________ Asthma w Epiglottitis w Pseudocroup w Infektion i de øvre luftveje
Unge/voksne _____________________________________________________ Asthma
Ældre ___________________________________________________________ Kronisk obstruktiv lungesygdom w Venstresidig hjerteinsufficiens
Røde flag ________________________________________________________ Epiglottitis w Fastsiddende fremmedlegeme w Venstresidig hjerteinsufficiens w Status asthmaticus
Noter Epiglottitis _______________________________________________________ Epiglottitis skyldes næsten altid en infektion med haemophilus influenzae-b. Det er en relativt sjælden sygdom, men på grund af den alvorlige prognose, har man for nylig påbegyndt et vaccinationsprogram. Epiglottitis rammer børn under 5 år. Barnet er svært medtaget med høj feber og alvorlig luftvejsobstruktion. Dette er en potentielt livstruende sygdom, som kræver øjeblikkelig lægehjælp.
Fastsiddende fremmedlegeme _______________________________________ Dette er altid en nødssituation, som kræver øjeblikkelig førstehjælp. Læs om de forskellige teknikker i en god førstehjælpshåndbog.
Venstresidig hjerteinsufficiens _______________________________________ Dyspnoe (kortåndethed) og hoste, som vækker klienten om natten, er karakteristiske træk ved venstresidig hjerteinsufficiens (hjertesvigt). Venstresidig hjerteinsufficiens forårsager lungeødem på grund af et øget tryk i lungekredsløbet (lungestase). Nattehosten skyldes, at væsken bevæger sig fra ekstremiteterne til de allerede kongestionerede (blodfyldte) lunger, hvilket sker, når klienten ligger ned. Klienten kan ligeledes producere rustfarvet ekspektorat (opspyt), ligesom der kan forekomme rallelyde (milkshakelyde), som kan høres med stetoskop.
Status asthmaticus ________________________________________________ Status asthmaticus er betegnelsen for et akut asthmaanfald, som ikke afhjælpes ved almindelig behandDifferentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Side 39
Symptomer
ling, som med f.eks. ventoline. Status asthmaticus optræder oftest hos asthmaklienter, som for nylig har haft luftvejsproblemer. Karakteristiske træk omfatter; anvendelsen af auksilliære åndedrætsmuskler, manglende evne til at tale og drikke, forhøjet pulsfrekvens (ofte > 130) samt en øget alvorlighedsgrad af anfaldet ledsaget af færre pibe- eller hvæselyde. Fravær af pibe- eller hvæselyde må ikke forlede én til at tro, at anfaldet er aftagende. Tilstanden kan være så forværret, at klienten ikke er i stand til at skabe en luftstrøm, der giver luft nok til disse lyde. Ubehandlet kan denne tilstand medføre respirationsinsufficiens, dehydrering, hjerteinsufficiens og død.
w
Side 40
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Symptomer
Røde øjne Alle lidelser, som nævnes i dette afsnit, bør betragtes som røde flag. Enhver klient som klager over visuelle forstyrrelser, bør straks henvises til lægen eller til en oftalmolog (øjenlæge) for nærmere undersøgelse. Lidelser, som forårsager røde øjne, medfører ikke nødvendigvis visuelle forstyrrelser. Det er dog vigtigt, at klienten undersøges af en specialist, da visse sygdomme, som debuterer med dette symptom, kan medføre blindhed. Conjunctivitis (betændelse i øjets bindehinde) kan, selvom denne lidelse er relativt almindelig, udvikle sig til iritis (betændelse i øjets regnbuehinde), hvis den ikke behandles. Antibiotiske øjendråber er derfor den foretrukne behandling.
Lidelser som kan forårsage røde øjne _________________________________ Conjunctivitis w Iritis w Glaucoma w Subkonjunctival blødning
w
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Side 41
Symptomer
Testikelsymptomer Testikelsymptomer består som regel af smerte og hævelse. Selvundersøgelse af testiklerne er ikke en særligt velpubliceret forebyggende sundhedsforanstaltning, selvom behandlingen af testikelproblemer, især testikelkræft, har en meget højere helbredelsesprocent, hvis de diagnosticeres tidligt.
Lidelser _________________________________________________________ Benign (godartet) tumor i testis w Orchitis (testikelbetændelse), især virusinfektion og parotitis epidemica (fåresyge)w Malign tumor i testis (testikelkræft)w Torsio testis
Røde flag ________________________________________________________ Malign tumor i testisw Torsio testis
Noter Malign tumor i testis ______________________________________________ Testikelkræft er en af de mest almindelige kræftformer, som rammer mænd i alderen fra 30 til 40 år. Ofte er det eneste symptom en smertefri masse i skrotum, som føles fast ved palpation, men klienten kan også klage over lette smerter. På grund af det tilsyneladende harmløse symptombillede, diagnosticeres testikelkræft ofte sent. Prognosen for lidelsen er fremragende ved tidlig diagnose og behandling. Hvis en klient klager over en masse i skrotum, bør han henvises til en læge for videre undersøgelse.
Torsio testis _______________________________________________________ Torsio testis er en lidelse, hvor testiklen snor sig på sædstrengen resulterende i blokering af blodforsyningen. Dette kan forekommer i en hvilken som helst alder, men er mere almindeligt under puberteten. Tilstanden debuterer som en akut alvorlig lokal smerte med nausea (kvalme) og lejlighedsvis vomitus (opkastning). Der forekommer rødme af skrotum, og testiklen er meget øm. Torsio testis er en nødsituation, som kræver øjeblikkelig operation. Jo hurtigere klienten modtager behandling, jo større er muligheden for at redde testiklen.
w
Side 42
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Symptomer
Thoraxsmerter En af de væsentligste opgaver i undersøgelsen af smerter i brystet er at fastslå, hvilke strukturer er involveret. Betegnelsen ‘thoraxsmerter’ er ikke særligt beskrivende. Lyt til, hvordan klienten beskriver den smerte, vedkommende oplever, da denne kan være meget karakteristisk. Smerter, som stammer fra hjertet eller oesophagus, har en egen særlig karakter. Brystsmerter, som ikke har deres oprindelse i hjertet, kan opstå fra pleura parietale (lungehinden) eller thoraxvæggen, og karakteristisk for disse symptomer er, at de forværres ved dyb vejrtrækning eller hoste. Smerter, som skyldes et traume, kan udledes af anamnesen, men husk, at også en alvorlig hoste kan sprænge muskelfibre samt i værste fald forårsage et brækket ribben.
Almindelige årsager _______________________________________________ Angina pectoris (iskæmisk hjertesygdom) w Refluksoesophagitis w Alvorlig lungeinfektion
Børn ____________________________________________________________ Alvorlig lungeinfektion
Unge/voksne _____________________________________________________ Spontan pneumothorax w Traume
Midaldrende _____________________________________________________ Angina pectoris (iskæmisk hjertesygdom) w Refluksoesophagitis
Ældre ___________________________________________________________ Angina pectoris (iskæmisk hjertesygdom) w Refluksoesophagitis w Aortaaneurisme (pulsåreudvidelse) w Lungeemboli w Pneumonia lungebetændelse)
Røde flag ________________________________________________________ Aortaaneurisme w Iskæmisk hjertesygdom w Pneumonia w Pneumothorax w Lungeemboli
Noter Aortaaneurisme ___________________________________________________ Smerten fra en dissekerende aortaaneurisme har samme karakteristiske træk som en myokardieinfarkt. I denne lidelse indtræder symptomet imidlertid pludseligt, og smerten beskrives ofte som en skarp skærende smerte.
Iskæmisk hjertesygdom_____________________________________________ Iskæmisk hjertesygdom er den samlede betegnelse for angina pectoris og myokardieinfarkt, idet begge skyldes nedsat iltforsyning til hjertemuskulaturen. Smerten beskrives i begge tilfælde som en knugende sammensnørende brystsmerte, som kan stråle op mod halsen og ned i den venstre arm. Nausea (kvalme) og dyspnoe (kortåndethed) kan også være karakteristiske træk. Angina pectoris provokeres af legemlig anstrengelse og/eller psykisk stress og lindres ved hvile. Myokardieinfarkt ses ofte hos klienter, som allerede har haft angina pectoris. Myokardieinfarkt lindres imidlertid ikke ved hvile og ledsages hyppigt af følgende symptomer; angst, takykardi (øget hjertefrekvens) samt et abnormt blodtryk.
Pneumonia ______________________________________________________ Smertefuld pneumoni (lungebetændelse) er ensbetydende med, at pleura parietale (lungehinden) er involveret. Dette er karakteristisk for lobær pneumoni. Smerte optræder sjældent i bronkopneumoni, da Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15 Side 43
Symptomer
pleura som regel ikke er involveret her. Andre symptomer på lobær pneumoni omfatter en uproduktiv hoste i de tidlige stadier. Denne bliver senere produktiv eller løs med purulent (gult/grønt) ekspektorat (opspyt). Klienten kan ligeledes klage over feber, kulderystelser samt en nylig infektion i de øvre luftveje. Selvom pneumoni her kategoriseres under ‘ældre’, bør den mistænkes hos enhver, som henvender sig med disse symptomer, og samtidig viser tegn på et svækket immunforsvar.
Pneumothorax ____________________________________________________ Pneumothorax er ensbetydende med fri passage af luft til pleurahulen. Dette kan skyldes en skade på thoraxvæggen som følge af lungesygdom eller svagheder i pleura (lungehinden). Sidstnævnte kan forekomme hos tilsyneladende sunde og raske unge mænd, hvor pleura pludseligt brister. Det kliniske billede af pneumothorax kan variere meget afhængigt af alvorlighedsgraden. Symptomerne spænder fra lette smerter og dyspnoe (kortåndethed) til pludselige og intense brystsmerter efterfulgt af alvorlig dyspnoe og eventuel cyanose. Følgerne af pneumothorax afhænger ligeledes af alvorlighedsgraden, men respirationsinsufficiens og kredsløbskollaps på grund af shock kan forekomme.
Lungeemboli _____________________________________________________ Lungeemboli bør mistænkes hos en klient, som tidligere har haft dyb venetrombose, myokardieinfarkt eller apoplexia cerebri (hjerneblødning/blodprop). Symptomerne omfatter lungehindesmerter, tachypnoe (hurtig vejrtrækning) og dyspnoe (kortåndethed). Der kan i øvrigt forekomme cyanose og hæmoptyse (ophostning af blod), og klienten kan befinde sig i en tilstand af shock.
w
Side 44
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Symptomer
Vertigo (svimmelhed) Ordet svimmelhed kan, som det anvendes af klienter, beskrive mange forskellige slags fornemmelser. Når man undersøger dette symptom, er den væsentligste opgave at forstå, hvad det er, klienten oplever. Man kan gå efter følgende hovedregel; beskriver klienten en fornemmelse af, at rummet roterer eller bevæger sig, er der tale om vertigo. Dette er tegn på lidelser, der berører de strukturer, som påvirker ligevægtssansen. En fornemmelse af uklarhed, uligevægtighed eller svaghed, hvilket nogle klienter også kalder svimmelhed, peger på, at kredsløbet er involveret. Denne fremgangsmåde giver et udgangspunkt for den videre undersøgelse. De to kategorier er dog ikke helt adskilte, eftersom en forstyrrelse af blodforsyningen til ligevægtsstrukturene, ligeledes vil resultere i uligevægtssymptomer.
Almindelige årsager _______________________________________________ Hypotension relateret til ændringer i kroppens position w Intoksikation (beruselse/forgiftning) w Virus labyrintitis
Børn ____________________________________________________________ Labyrintitis w Synkoper (besvimelsesanfald)
Unge/voksne _____________________________________________________ Labyrintitis w Synkoper (besvimelsesanfald)
Midaldrende _____________________________________________________ Ménières sygdom
Ældre ___________________________________________________________ Hypotension relateret til ændringer i kroppens positionw Ménières sygdom
Røde flag ________________________________________________________ Akustisk neuroma w Ménières sygdom
Noter Akustisk neuroma _________________________________________________ Et akustisk neurom er en nervesvulst på den 8. hjernenerve (nervus acusticovestibularis). Tidlige symptomer omfatter tab af hørelse samt tinnitus (øresusen). Dertil kommer svimmelhed og symptomer, som skyldes et øget intrakranielt tryk. Det kan være svært at diagnosticere denne tilstand i de tidlige stadier, men har du mistanke om akustisk neuroma, bør du straks henvise klienten til en specialistundersøgelse.
Ménières sygdom __________________________________________________ Ménières sygdom er karakteriseret ved pludselige, alvorlige angreb af vertigo (svimmelhed), ofte ledsaget af nausea (kvalme) og vomitus (opkastning). Et angreb kan vare fra 2 til 24 timer, indenfor hvilket tidsrum klienten kan klage over en følelse af tryk i det ramte øre. Nystagmus (små ufrivillige øjenbevægelser) kan ligeledes forekomme under et angreb. Hørelsens kvalitet kan variere, men som regel ses en fremadskridende degeneration.
w Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Side 45
Symptomer
Vægttab Vægttab er et karakteristisk ledsagesymptom ved mange alvorlige kroniske sygdomme, men er oftest ikke det primære symptom. Når en klient nævner vægttab som symptom, skal årsagen altid fastslås.
Almindelige årsager _______________________________________________ Akut infektiøs diaré w Slankekure w Maligne sygdomme w Ulcus corporis ventriculi/ulcus duodeni (mavesår/sår på tolvfingertarmen)
Børn ____________________________________________________________ Akut infektiøs diaré w Malabsorptionssyndromer
Unge/voksne _____________________________________________________ Akut infektiøs diaré w Slankekure w Stofmisbrug w Spiseforstyrrelser w Ulcus corporis ventriculi/ ulcus duodeni (mavesår/sår på tolvfingertarmen)
Midaldrende _____________________________________________________ Akut infektiøs diaré w Depression w Diabetes w Slankekure w Hyperthyreoidisme (thyreotoksikose) w Maligne sygdomme w Ulcus corporis ventriculi/ulcus duodeni (mavesår/sår på tolvfingertarmen)
Ældre ___________________________________________________________ Akut infektiøs diaré w Maligne sygdomme
Røde flag ________________________________________________________ Akut infektiøs diaré w Depression w Stofmisbrug w Spiseforstyrrelser w Hyperthyreoidisme w Maligne sygdomme
Noter Akut infektiøs diaré _______________________________________________ Akutte episoder af diaré skyldes som regel en bakterie-, virus-, eller amøbeinfektion, og kan som regel diagnosticeres på grundlag af nylig indtræden uden forudgående problemer. I de tilfælde, hvor symptomet vægttab ledsager infektiøs diaré, skyldes det som regel, at klienten ikke spiser noget, hvilket er almindeligt, hvis infektionen varer længere end nogle få dage. Når man undersøger et tilfælde af diaré, bør man huske at spørge, om vedkommende har været på udenlandsrejse, eller om der eventuelt er grund til at mistænke bestemte fødevarer, som klienten har indtaget (det hjælper endvidere evalueringen at spørge til andre, som har deltaget i samme måltid). Spørg ligeledes, om der forekommer blod i eller sammen med faeces. Har du mistanke om et tilfælde af madforgiftning, er det vigtigt at informere klientens læge af hensyn til folkesundheden.
Depression _______________________________________________________ Depression optræder i kategorien ’røde flag’ på grund af muligheden for selvmord. Det er en psykisk forstyrrelse med forskellige symptomer og tegn, bl.a. mangel på initiativ, nedtrykthed, selvbebrejdelser, søvnforstyrrelser og appetitløshed. Det er altid vanskeligt at bedømme sandsynligheden for, om et depressivt menneske vil begå selvmord. Selvmord er dog mere sandsynligt, hvis et menneskes ‘råb om hjælp’, som kan fremstå i mange forklædninger, ikke bliver hørt. Klienter, som tidligere har forsøgt selvmord, er ligeledes i en højere risikogruppe. Hvis du konsulteres af en depressiv klient, som efter din opfattelse kunne risikere at begå selvmord, bør du overveje at informere klientens familie eller læge. Side 46
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Symptomer
Stofmisbrug ______________________________________________________ Mennesker, som misbruger stoffer, konsulterer sandsynligvis ikke en behandler med et symptom som vægttab, eftersom de sædvanligvis er klar over konsekvenserne af deres stofmisbrug. Forældre og venner, som ikke er klar over misbrugsproblemet, kan dog få en klient til at møde op. Evalueringen af tilstanden kan være vanskelig, men det kan hjælpe afdækningen af et misbrugsproblem at vinde klientens tillid, at lytte opmærksomt til klientens fortælling samt at observere dennes reaktioner. Hvor effektivt en behandler kan hjælpe klienten afhænger af klientens samarbejdsvillighed samt dennes tillid til behandleren.
Spiseforstyrrelser __________________________________________________ Spiseforstyrrelser er mest almindelige blandt teenage piger. Der har været megen offentlig omtale af anorexia nervosa, en tilstand, hvor klienten værger sig mod at spise. En anden lidelse, som imidlertid også er vigtig i denne sammenhæng, er bulimi, hvor ‘spiseture’ efterfølges af induceret opkastning. Klienter med bulimi er også bekymrede over deres vægt, der som regel er svingende på grund af spisevanerne. Disse to tilstande ligner på mange måder hinanden, og de kan derfor være svære at skelne. I begge tilstande er klienten normalt ikke overvægtig.
Hyperthyreoidisme ________________________________________________ Hyperthyreoidisme (thyreotoksikose) er en lidelse, som er karakteriseret ved en øget mængde af thyreoideahormonerne T3 og T4 i blodet. Klienter med sygdommen er typisk ‘hyperaktive’ og klager over angst, træthed, palpitationer (hjertebanken), øget appetit og vægttab samt øget svedafsondring og varmeintolerance. Klienter, som mistænkes for at have sygdommen, bør henvises til lægen for at få taget en blodprøve og kontrolleret mængden af thyreoideahormoner i blodet.
Maligne sygdomme________________________________________________ Vægttab kan være et ledsagesymptom til alle maligne sygdomme, og selvfølgelig er det ikke muligt eller rimeligt at stille diagnosen malignitet udfra dette symptom alene. Hører man imidlertid en klient klage over vægttab, bør muligheden for malignitet altid overvejes og afkræftes. Maligne sygdomme, hvor vægttab er særligt karakteristisk, omfatter cancer ventriculi (mavekræft) og cancer oesophagi (kræft i spiserøret).
w
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Side 47
Symptomer
Vægtøgning Vægtøgning skyldes i de fleste tilfælde overdreven fødeindtagelse samt mangel på fysisk udfoldelse. Emotionelle problemer spiller ofte en væsentlig rolle, og disse kan til tider være vanskelige at bestemme. Vægtøgning kan imidlertid også være af patologisk oprindelse, hvilket bør indgå i overvejelserne omkring dette symptom.
Almindelige årsager _______________________________________________ Hypothyreoidisme (myksødem) w Overdreven fødeindtagelse w Graviditet
Børn ____________________________________________________________ Overdreven fødeindtagelse (bemærk, at babyer af diabetes mellitus mødre er overvægtige)
Unge/voksne _____________________________________________________ Overdreven fødeindtagelse w Stein-Leventhal syndrom (polycystiske ovarier) w Indtagelse af steroider (inklusive orale antikonceptionsmidler)
Midaldrende _____________________________________________________ Hypothyreoidisme (myksødem)
Ældre ___________________________________________________________ Hypothyreoidisme (myksødem) w Manglende fysisk aktivitet
Røde flag ________________________________________________________ Hypothyreoidisme
Noter Hypothyreoidisme _________________________________________________ Hypothyreoidisme (myksødem) er generelt karakteriseret ved følgende symptomer; træthed, depression, vægtstigning, obstipation, intolerance overfor kulde, et dybere stemmeleje og kraftige menstruationer for kvinders vedkommende. Klienter med denne sygdom synes generelt at være træge og tunge. Hvis du har mistanke om hypothyreoidisme, bør du henvise klienten til en læge for at få taget prøver, som kan fastslå niveauet af thyreoideahormoner i blodet.
Særlig notat Diabetes mellitus __________________________________________________ Diabetes mellitus bør sædvanligvis ikke mistænkes ved vægtøgning. Klienter med den insulinkrævende (type I) diabetes kan imidlertid være overvægtige på grund af problemer med at kontrollere insulinmængden i blodet. Bemærk ligeledes, at fedme samt diabetes mellitus i familien er prædisponerende faktorer for udviklingen af den ikke-insulinkrævende sendiabetes (type II). Hvis du har mistanke om diabetes, bør du foretage en urintest for glukose i urinen. Er den positiv, bør klienten henvises til en specialistundersøgelse.
w Side 48
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Symptomer
Urinvejsproblemer w Dysuri (smertefuld vandladning) w Hyppig vandladning w Misfarvning af urinen w Inkontinens (ufrivillig urinafgang) Disse symptomer er samlet under overskriften ‘urinvejsproblemer’, fordi urinvejslidelser ofte udviser to eller flere af symptomerne samtidig. Dysuri og hyppig vandladning præsenteres i det følgende på den sædvanlige måde, hvor de forskellige sygdomstilstande kategoriseres under aldersgrupper m.v. Misfarvning og inkontinens behandles særskilt.
Dysuri og hyppig vandladning Almindelige årsager _______________________________________________ Prostatalidelser w Urinvejsinfektion
Børn ____________________________________________________________ Diabetes mellitus w Urinvejsinfektion
Unge/voksne _____________________________________________________ Urinvejsinfektion
Midaldrende _____________________________________________________ Diabetes mellitus w Maligne tumorer i urinvejene w Urolithiasis (urinvejssten)
Ældre ___________________________________________________________ Diabetes mellitus w Prostatalidelser
Misfarvning Årsager __________________________________________________________ Kemiske årsager (rødbedesaft, medicin) w Cholestatisk gulsot (hepatisk icterus og obstruktionsicterus) w Uklart urin på grund af infektion w Urinvejsgrus w Hæmaturi forårsaget af maligne urinvejstumorer
Inkontinens Årsager __________________________________________________________ Postoperativ inkontinens (hysterektomi, prostataoperationer) w Tab af bækkenmuskulaturens muskeltonus hos kvinder med tidligere gynækologiske problemer w Anatomiske abnormiteter hos børn
Røde flag Anatomiske abnormiteter hos børn w Diabetes mellitus w Maligne urinvejstumorer w Prostatalidelser w Alvorlig urinvejsinfektion
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Side 49
Symptomer
Noter Anatomiske abnormiteter hos børn ___________________________________ Anatomiske abnormiteter medtages her, fordi de hos børn ofte fejlagtigt diagnosticeres som enuresis nocturna (ufrivillig vandladning om natten).
Diabetes mellitus __________________________________________________ Diabetes mellitus forekommer i to former; den insulinkrævende ungdomsdiabetes (type I) og den ikkeinsulinkrævende sendiabetes (type II). Ved begge lidelser kan hyppig vandladning være et tidligt symptom. Hvis du har mistanke om diabetes, bør du foretage en urintest for glukose i urinen. Er den positiv, bør klienten undersøges af en specialist.
Maligne urinvejstumorer ___________________________________________ Urinvejstumorer i nyrer (cancer renis) og blære (cancer vesicae) er ikke ualmindelige. De forekommer i alle aldersgrupper og er hyppigere blandt mænd. Hæmaturi (blod i urinen) er et almindeligt og til tider det eneste symptom i begge lidelser. I forbindelse med nyrekræft kan den være mikroskopisk. Nyrekræft kan endvidere debutere som en tilsyneladende uforklarlig lav feber, og blærekræft kan have følgende ledsagesymptomer; dysuri (smertefuld vandladning) og hyppig vandladning. En undersøgelse for disse lidelser bør omfatte en urintest for tilstedeværelsen af blod i urinen.
Prostatalidelser ___________________________________________________ Prostatalidelser af både benign (hypertrophia prostatae/prostatitis) og malign oprindelse (cancer prostatae) har omtrent det samme symptombillede i form af hyppig vandladning, nykturi (vandladning om natten), dysuri, slap miktionsstråle og dryppende inkontinens. Differentialdiagnosen mellem de benigne og maligne prostatalidelser er ikke let at stille, hvorfor alle mistænkte tilfælde bør henvises til en specialist.
Alvorlige urinvejsinfektioner ________________________________________ Urinvejsinfektioner, især i blæren (cystitis) er ikke ualmindelige, især blandt kvinder og børn, hvor et kort urethra (urinrør) prædisponerer til ascenderende infektioner. Symptomerne omfatter dysuri, der ofte beskrives som en brændende fornemmelse, hyppig vandladning, imperiøs (pludselig og kraftig) vandladningstrang samt følelsen af, at blæren ikke er helt tømt efter miktion. Der forekommer hyppigt suprapubisk smerte eller ømhed, og urinen kan have et uklart udseende og en markant ‘fiskeagtig’ lugt. Denne lidelse medtages under kategorien af røde flag, fordi infektionen i visse tilfælde kan ascendere længere op i urinvejene og involvere nyrene (pyelonephritis). I tilfælde heraf er der tale om en klinisk nødsituation. Vær på vagt overfor en ascenderende infektion hos en klient, som ikke responderer på behandlingen af cystitis, men udvikler feber og lændesmerter.
w
Side 50
Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Symptomer
Røde flag - med skjulte eller åbenlyse symptombilleder w Akut nyreinsufficiens w Lårbensbrud w Malignt melanoma w Status epilepticus Lidelserne beskrevet i dette afsnit har et enten åbenlyst eller skjult symptombillede, og de er derfor ikke medtaget under gennemgangen af symptomer. De er ikke desto mindre røde flag og mindst ligeså vigtige som de 'flag', vi allerede har omtalt.
Akut nyreinsufficiens Akut nyreinsufficiens beskriver mange sygdomstilstande, som ledsages af hyperkaliæmi, uræmi samt ofte af en nedsat urinmængde. Symptomerne afhænger af graden af samt årsagen til nyrenes funktionssvigt og kan variere.
Lårbensbrud Brud på collum femoris (lårbenshalsen) er et hyppigt knoglebrud og en alvorlig tilstand, især når den optræder hos ældre kvinder efterfølgende et fald. Dette skyldes, at blodforsyningen til lårbenshalsen hos ældre kan være svækket på grund af atherosklerose. En dårlig blodforsyning øger sandsynligheden for nekrose af lårbenshalsen efter fraktur, hvilket vil medføre sammenfald af lårbenshovedet (caput femoris) og lårbenshalsen.
Malignt melanoma Et malignt melanom er en pigmenteret kræftsvulst i huden. Lidelsen forekommer hyppigst efter 30års alderen, men kan også ramme den yngre aldersgruppe. Sygdommen forbindes med udsættelse for ultraviolet solstråling, og den er blevet mere almindelig. En nylig tilsynekomst af en pigmenteret læsion, som til tider kan være ulcerøs og en smule hævet, er karakteristisk for lidelsen. Malignitet kan ligeledes udvikles fra allerede eksisterende modermærker, og dette bør mistænkes, hvis et modermærke bløder, ændrer størrelse eller klør. Tidlig diagnose af denne lidelse er vigtig, da den hurtigt spredes.
Status epilepticus Status epilepticus er en tilstand, hvor der forekommer gentagne episoder af epileptiske anfald, uden at klienten kommer til bevidsthed mellem anfaldene. Man kunne også kalde det et forlænget epileptisk anfald. Denne tilstand kan være et resultat af enhver underliggende patologi, som forårsager krampeanfald; CNS infektioner, hjernehypoxi, hjernetumorer og visse psykofarmaka samt afvænning efter narkotikamisbrug er nogle af de mest almindelige. Mennesker, som lider af grand mal epilepsi, er mest udsatte, især hvis medicineringen har været standset.
w Differentialdiagnose & sikker praksis G 1.15
Side 51