Università di Chieti Facoltà di Medicina, Dicembre 2011
Diarrea
in età pediatrica S. Di Michele, F. Chiarelli www.unich.it/cliped
Introduzione • “Diarrhea refers to the passage of loose or watery stools. The World Health Organization (WHO) defines diarrhea as the passage of three or more loose or watery stools per day” King CK et al, MMWR Recomm Rep 2003
• “Nevertheless, absolute limits are difficult to define; so any deviation from the child’s usual pattern should arouse some concern (particularly when the passage of blood or mucus, or dehydration occurs) regardless of the actual number of stools or their water content”
Cause • Le gastroenterite acute di origine virale sono le cause principali di diarrea acuta nei Paesi sviluppati • Comunque, feci liquide o più frequenti possono rappresentare la manifestazione iniziale di un ampio spettro di patologie acute e croniche
King CK et al, MMWR Recomm Rep 2003
Epidemiologia In USA • 1.5 million outpatient visits • 200,000 hospitalizations
King CK et al, MMWR Recomm Rep 2003
Fontana M, Note di Epidemiologia, 1997
Diarrea
Acuta
Cronica
Approccio diagnostico e terapeutico
Diarrea acuta: molte eziologie? ROTAVIRUS: causa più frequente a tutte le età!
CAM PILO 5% ALTRI VIRUS E BATTERI 24%
SALM O 5% NORWALK 8% ASTRO 8% ADENO 10%
ROTA 40%
I PIU’ COMUNI VIRUS E BATTERI RESPONSABILI DI GASTROENTERITE Davidson G, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002
Una sola terapia ! • Soluzione Glucosalina Orale (SRO) e rialimentazione precoce
16 RCT: 1545 bambini di 11 diversi paesi
Terapia reidratante ORALE (e SNG) vs EV
• Più sicura
• Più veloce nel correggere la disidratazione • Insuccesso solo nel 3.6% (CI al 95% 1.4-5.8) grado di evidenza I A
A Multicentre Study on Behalf of the European Society of Paediatric Gastroenterology and Nutrition Working Group on Acute Diarrhoea: Early Feeding in Childhood Gastroenteritis Sandhu, B. K J Pediatr Gastroenterol Nutr . Vol 24(5), May 1997, pp 522-527
Dopo 24 ore
230 bambini: 134 early, 96 late feeding
E la flebo quando serve? • Disidratazione grave/shock (>8%) – Soluz. fis. 20 ml/Kg in 20-30 min • Fallimento della reidratazione orale (raro)
NB: solo in fase acuta (passare presto alla SRO)
• Lattanti < 6 mesi • >4 vomiti/die, >8 scariche/die
Ricovero
Armon T, Arch Dis Child 2001
No agli antibiotici nella diarrea acuta (I A) • Non migliorano il corso delle diarree batteriche • Prolungano lo stato di portatore nelle diarree da
Salmonelle non tifoidee • Aumentano il rischio di Sdr Uremico-emolitica (17x)
trattando infezioni E.Coli O157:H7 Murphy MS, Arch Dis Child 1998 Craig, NEJM 2000
Quando pensare all’antibiotico? • Stato settico! » Salmonella in b. piccoli
» in immunocompromessi » con quadro di malattia sistemica (febbre elevata di tipo settico, feci muco-ematiche)
Raramente indicato l’uso di farmaci! Effetto distraente dalle regole importanti: – Reidratazione orale
– Dieta appropriata
• Effetto misurabile.. • Rilevanza clinica?
La diarrea acuta in poche semplici regole: i 9 passi • • • • • • • • •
Usa la SRO per la reidratazione Soluzione ipotonica (Na 60 mEq/L, glucosio 74-111mM) Veloce reidratazione orale in 3-4 ore Rapida rialimentazione con cibi normali L’uso di formule speciali non è giustificato L’uso di formule diluite non è giustificato Non interrompere mai l’allattamento al seno Supplemenatazione con la SRO fino a quando non vi è recupero del peso Non sono necessari farmaci Szajewska H, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000
Qualche novità?
Esperienza personale
Diarrea cronica: di cosa stiamo parlando? Alterazione dell’alvo (aumento di numero delle scariche con alterazioni evidenti delle feci) perdurante da: - almeno 2 settimane (diarrea persistente) - almeno 4 settimane (diarrea cronica) Rilevanza del problema : - Correlata col 70% della mortalita’ < 2 anni nei PVS (circolo vizioso malnutrizione-infezione) - Una condizione “mal tollerata” dalle nostre parti (non raramente approccio specialistico)
Diarrea cronica: diarrea cronica di là e di qua dal mare…
La nutrizione “possibile” come base dell’approccio terapeutico
Diarrea cronica: cause più frequenti nei Paesi sviluppati 1. Sindrome post-enteritica (PES) 2. Diarrea cronica aspecifica 3. IPLV
4. Celiachia
Diarrea post-enteritica • Complica il 3-5% delle diarree acute infettive
• Fattori coinvolti: – Persistenza infezione (E.Coli citoadesivi, Rotavirus) – Colonizzazione batterica alta – Deconiugazione dei sali biliari – Sensibilizzazione a proteine alimentari (IPLV) – Intolleranza al lattosio
Diarrea post-enteritica
PES: che cosa fare? • Escludere la celiachia !
• Breath test con glucosio oppure ex-juvantibus col “Bowel cocktail”: – Antibiotico non assorbibile – Colestiramina
– Dieta elementare/fatta in casa
Diarrea cronica aspecifica o diarrea del divezzo (Toddler Diarrhoea) Causa più frequente nel bambino sano (1-5 aa) Diarrea ricorrente, alternata alla stipsi
Natura funzionale (NO malassorbimento, NO flogosi) Muco acellulato, Feci con scorie vegetali indigerite
Madre con diario delle feci… • storia tipica • il bambino cresce
…“diarrea del bambino sano”…
Average stool frequency/day
Unrestricted diet
-7
-1
0
1
2
7 days
Diarrea cronica aspecifica: cosa insegnare alla mamma? La sfida: convincere la famiglia (e convincersi.. ) della natura funzionale del problema... e liberalizzare la dieta !
• La regola delle 4 “F” – Evitare • Fruit juice (Succhi di frutta) • Fluid – Liberalizzare • Fat (grassi) • Fibre
IPLV • 0,5-1% dei bambini (< 2 aa, sett < 6 m) • Clinica variabile • Quando ci penso? – Familiarità – Eczema/atopia – Storia di infezione acuta – Chirurgia addominale
Sospetta IPLV: che fare? • (Prick per latte) • Emocromo (Eosinofili tot, Hb, MCV) • Grassi e zuccheri fecali • Eosinofili nel muco fecale
• Ex-adjuvantibus con dieta elementare
Malattia Celiaca • Frequenza 1/70-100 • Escluderla sempre ! Cosa fare: • EMA, tTG (IgA, IgG), IgA, AGA (<2aa) • HLA (DQ2-DQ8) • Se positivi: No dieta senza glutine prima di aver fatto la biopsia intestinale
Diarrea Cronica: schema classificativo e griglia diagnostica Con malassorbimento
Arresto crescita o perdita di peso
Con colite
Sangue e/o muco nelle feci
Funzionale
Cresce bene, sta bene Muco acellulato, residui vegetali Madre con diario delle feci
Elementi importanti
• ETA’ • PESO • FECI (muco e sangue )
Griglia diagnostica della diarrea cronica Idramnios
• Cloridrorrea • Sodiorrea
Neonato No Idramnios • Atrofia congenita microvilli • Intolleranza gal/gluc • FC • Infezione / Immunodeficienza
Griglia diagnostica della diarrea cronica I anno
COLITE NO
COLITE SI
NON Cresce
PES IPLV Celiachia Enteropatia autoimmune Fibrosi cistica Atrofia microvilli cong Immunodeficienza cong. Acrod.enteropatica “altro” Diarrea bambino sano
Infezione IPLV Enterocolite autoimmune MICI
Cresce
Colite allergica Colite infettiva
Griglia diagnostica della diarrea cronica COLITE NO
NON II anno Cresce e oltre
PES Celiachia Enteropatia autoimmune “altro” (tumori,cause anat..) diete per impropria diagnosi di allergia Diarrea bambino sano
Cresce
COLITE SI Infezione Enterocolite autoimmune MICI-Crohn
Colite infettiva MICI-RCU
Take home messages: “errori comuni nella diarrea” • Non è diarrea : non riconoscere l’encopresi • Non mettere in dieta libera (veramente libera) un bambino con la diarrea cronica non specifica • Togliere il latte vaccino in un bambino con la diarrea cominciata “tardi” (dopo il I anno) • Non usare un approccio “logico” (griglia!)
Take home messages: “pensieri evocati”
I trucchi del mestiere: quando fare cosa Quando fare la coprocultura : di regola Quando usare l’antibiotico: se c’e’ patogeno Quando usare la dieta senza latte: anche per prova ma solo nei primi mesi di vita (saper tornare indietro!!) Quando fare la dieta senza glutine: mai per prova
Quando ricoverare: fallimento/Condizioni scadute /lattante primi mesi. Sospetto fondato di MICI
I trucchi del mestiere: quando fare cosa (2) Quando fare la biopsia: sospetto di celiachia/ sempre se non se ne viene a capo Quando fare la colonscopia: sospetto di MICI o a fronte di Colite grave
Quando usare la dieta elementare: lattante grave, con PES, Crisi celiaca, Crohn. Quando usare la NPT: diarrea intrattabile / diarrea secretiva congenita/tumori
Appendice (per consultazione) Tabella riassuntiva Algoritmi proposti
Eziologia della diarrea per età
Algoritmo 2
