DIABETE MELLITO ED ESERCIZIO FISICO Il Diabete Mellito o DM comprende un gruppo di disturbi metabolici che hanno in comune una persistente instabilità del livello di glucosio nel sangue. Nonostante con il termine “diabete” ci si riferisca mediamente alla sola condizione di diabete mellito (così chiamato dagli antichi greci per la presenza di urine dolci), esiste un'altra condizione patologica denominata diabete insipido. Le due malattie sono accomunate dal fatto di comportare l’espulsione di abbondanti quantità di urine, ma non presentano cause od altri sintomi comuni. Esistono diversi tipi di DM, caratterizzati da diversa eziologia. Nel 1999 l'OMS ha classificato le varie forme di DM in due diverse categorie, in base alla necessità o meno di somministrare insulina al paziente; DM ti tipo 1 (o IDDM – insulino dipendente) e DM di tipo 2 (o NIDDM – non insulino dipendente): DM di tipo 1 o IDDM – insulino dipendente Detto anche diabete giovanile, è dovuto ad una carenza insulinica più o meno improvvisa causata da un danno irreversibile delle isole del Langherans del pancreas e necessita di terapia con insulina. Le sue cause sono riconducibili ad infezioni virali od a meccanismi autoimmuni. DM di tipo 2 (o NIDDM – non insulino dipendente) È la forma più frequente di DM e colpisce generalmente dopo i 35-40 anni. Può essere causato da una insufficiente secrezione di insulina oppure da una anomalia nella sua azione biologica (insulinoresistenza) e non sembra essere secondario ad altra patologia. Può essere, almeno inizialmente, controllato con la dieta. Le sue cause sono riconducibili a fattori genetici, obesità, iperalimentazione. Esistono poi altre forme meno comuni di diabete quali il diabete associato ad altra patologia (intolleranza al glucosio conseguente a malattie pancreatiche, endocrine, trattamento con farmaci ad azione anti-insulare, ecc. ) ed il diabete gestazionale. Diabete tipo 1 - IDDM Insulino-dipendenza; Età di insorgenza: giovane o giovane adulto; Eziologia: genetica, virale, immunologia; 10-15% dei casi di diabete; Distruzione delle cellule beta del pancreas; Deficit assoluto di insulina; Markers genetici e autoanticorpali; Chetosi.
Diabete tipo 2 - NIDDM Diagnosi dopo i 35-40 anni; 60-90% dei casi associati a sovrappeso ed obesità e sindrome plurimetabolica; 85-90% dei casi di diabete; Insulino-resistenza; Scarsa o ritardata produzione di insulina (fase tardiva); Eccessivo rilascio di glucosio dal fegato; Iperglicemia prima della diagnosi clinica.
Il DM è una delle più frequenti cause di morte nel mondo occidentale; secondo l'OMS almeno 171 milioni di persone in tutto il mondo ne soffrono. La prevalenza di DM a livello globale è aumentata in maniera preoccupante negli ultimi 20 anni e si stima che questa tendenza non subirà modificazioni in senso negativo nel prossimo futuro. La percentuale di popolazione mondiale affetta da DM è stimata intorno al 5%., mentre in Italia la percentuale si assesta attorno al 4% (nelle fasce di età inferiori ai 35 anni è dello 0,5%, al di sopra dei 65 supera il 10%). Circa l’85-90% della popolazione diabetica è affetta da DM di tipo 2. L'OMS stima che nei prossimi 20 anni ci sarà un fortissimo incremento di prevalenza di DM negli USA, in Medio Oriente e nel Sud-Est asiatico, mentre in Europa l'incremento sarà modesto. In realtà l’aumento della prevalenza del DM è spiegato, oltre che con l’aumento dell’incidenza, anche con la maggiore sopravvivenza dei diabetici. L’aumento dell’incidenza è invece dovuto all’aumento dei consumi alimentari e all’errato stile di vita, in particolare a sedentarietà e a scorrette abitudini alimentari, che predispongono al sovrappeso e all’obesità. L’aumento della mortalità per diabete è difficilmente valutabile, perché il diabete spesso non compare come causa del decesso nei certificati di morte. La morte nei diabetici avviene infatti principalmente per complicanze cardiovascolari. Le cardiopatie ischemiche e l’ictus hanno nei diabetici una frequenza di 2-3 volte
superiore rispetto a quella in soggetti non diabetici di pari età (80% dei decessi nei pazienti diabetici). Altre complicazioni sono le lesioni dei piccoli vasi (retina, rene) con retinopatia e nefropatia. In Italia la mortalità per diabete è stimata intorno ai 43 morti su 100.000 abitanti ogni anno). Nei pazienti diabetici si osservano livelli elevati di colesterolo ematico LDL e di trigliceridi, e bassi livelli di HDL. In queste condizioni è molto probabile che si instaurino processi infiammatori che interessano le pareti dei vasi con conseguente danno vascolare e arteriosclerosi. DM - Prevenzione La predisposizione ereditaria al diabete è attivata da altri fattori di rischio; è bene dunque agire su questi ultimi: Prevenire l’obesità che rappresenta il fattore di rischio principale; Diagnosi precoce e inizio di trattamento ipogliceminizzante; Screening in gruppi a rischio: obesi, familiarità diabetica, donne con anamnesi positiva per diabete gestazionale; il test di screening consiste nella determinazione della glicemia a digiuno e dopo 2 ore di carico di glucosio; Nei soggetti pre-diabetici o con ridotta tolleranza al glucosio occorre limitare alcuni farmaci che possono favorire l’insorgenza del diabete (alcuni diuretici, anti-ipertensivi, contraccettivi orali, ormoni tiroidei, calcitonina, ACTH, psicofarmaci, antinfiammatori). Esercizio fisico nei soggetti affetti da DM L’esercizio fisico regolare, unitamente ad un adeguato piano alimentare, costituisce un elemento di estrema utilità per rallentare il progresso della patologia nei soggetti diabetici e nel consentire una riduzione dei dosaggi dei farmaci. L'esercizio fisico contribuisce infatti a: Migliorare il controllo glicemico, grazie ad una upregulation recettoriale (incremento dei recettori per l'insulina); Diminuire la liposintesi ed i livelli di colesterolo e trigliceridi nel sangue; Migliorare la performance cardiocircolatoria, la vascolarizzazione e quindi l'apporto di ossigeno ai tessuti; Ridurre la percentuale di grasso corporeo (soprattutto viscerale); Migliorare lo stato di benessere psico-fisico. La principale problematica nello svolgimento di attività sportiva da parte del diabetico consiste nell'ipoglicemia che può verificarsi, durante e dopo l'esercizio, nei pazienti in terapia con insulina o con farmaci ipoglicemizzanti orali. Al fine di prevenire l'ipoglicemia è buona norma: Programmare l'orario dell'esercizio in base all'ultima somministrazione di insulina (mediamente almeno 3 ore dopo l'iniezione di insulina rapida ed almeno dopo 8 ore dopo l'iniezione di insulina intermedia); Allorché non sia possibile effettuare l'esercizio nel rispetto degli orari, ridurre la dose dell'insulina precedente l'attività fisica ed assicurarsi di iniettare l'insulina nel sottocutaneo di un segmento muscolare non coinvolto nell'esercizio; Qualora l'esercizio non programmato sia stato preceduto dalla dose usuale di insulina, assumere uno spuntino glucidico (es. crackers, frutta) e misurare la glicemia durante e dopo l'esercizio; Misurare la glicemia sempre prima e dopo e l’esercizio (se necessario anche durante l'esercizio); se la glicemia pre-esercizio è minore di 100 mg/dl assumere uno spuntino glucidico, se è maggiore di 250 mg/dl praticare qualche unità di insulina rapida e ritardare l'esercizio fino al raggiungimento di una glicemia soddisfacente;
Per un esercizio protratto e/o intenso, assumere spuntini glucidici, anche a rapido assorbimento (es. mix di maltodestrine e glucosio, succo di frutta), ogni 30 minuti circa; Misurare la glicemia dopo l'esercizio (consente di giudicare la congruità delle variazioni dietetiche e farmacologiche adottate); Ridurre la dose post-esercizio di insulina rispetto a quella abituale; Effettuare attività fisiche di intensità moderata o elevata sempre in compagnia ed informare i compagni di allenamento e l'allenatore della propria condizione di diabetico, istruendoli su come fornire un aiuto specifico in caso di ipoglicemia. Il diabetico, se ben compensato, è in grado di produrre prestazioni paragonabili a quelle dei non diabetici e può perciò, almeno in teoria, svolgere qualunque tipo di sport. Tuttavia è bene distinguere, fra le varie tipologie di attività fisiche, quelle considerate più adeguate e sicure da quelle sconsigliate in quanto presentanti fattori di rischio per il diabetico (vedi tabella). DM ed esercizio fisico Sport raccomandati
Camminata; Marcia veloce; Corsa leggera; Nuoto; Tennis.
Sport autorizzati
Da praticare sotto accurato controllo medico, poiché sono attività da competizione e di impegno agonistico: Calcio; Pallacanestro; Atletica leggera; Baseball.
Controllo della glicemia in occasione di attività fisica Attività fisica di breve durata Attività fisica di media durata Non è necessario alcun accorgimento prima di iniziare; Al termine e dopo 2h è bene misurare la glicemia; Se la glicemia tende a scendere effettuare uno spuntino su base glucidica (es. crackers e/o succo di frutta). In tutti i casi
Assumere prima di iniziare un supplemento a base di glucidi a pronta utilizzazione; Al termine può essere necessario uno spuntino su base glucidica, per prevenire l'ipoglicemia.
Sport fortemente sconsigliati Sport con rischio di morte in caso di ipoglicemia, sport solitari, sport ad alto rischio di traumi, e comportanti eccessivi incrementi pressori: Sport motoristici. Alpinismo; Vela; Canoa: Sport subacquei. Pugilato; Lotta; Football americano; Rugby. Sollevamento pesi; Lancio del peso, disco, giavellotto.
Attività fisica di lunga durata È opportuno, oltre allo spuntino pre-attività, assumere un supplemento glucidico durante la prestazione (es. mix di maltodestrine e glucosio, succo di frutta) ogni mezz’ora circa; Al termine, se necessario, effettuare uno spuntino su base glucidica.
previo controllo della glicemia, può essere utile effettuare uno spuntino glucidico prima di coricarsi. DM di tipo 1 (o IDDM –insulino dipendente) L’esercizio fisico regolare nel DM di tipo 1 può apportare una serie di vantaggi sia dal punto di vista metabolico che psicologico: Riduzione del rischio cardiovascolare; Miglioramento del controllo metabolico; Riduzione delle dosi di farmaco (in alcuni casi temporanea sospensione); Miglioramento della qualità della vita; Miglioramento dell’autostima; Motivazione all’autogestione. È comunque di fondamentale importanza che il diabetico si attenga alle linee guida per l’esercizio fisico sicuro (ADA – American Diabetes Association): Non fare attività fisica se la glicemia è superiore a 250 mg/dl con chetonuria o a 300 mg/dl senza chetonuria; Utilizzare un supplemento di carboidrati se la glicemia è inferiore 100 mg/dl; Individuare se e quando sono necessari aggiustamenti della dose di insulina o dell’apporto di carboidrati; Assumere carboidrati post esercizio, quando necessario, per evitare l’ipoglicemia; Avere a disposizione carboidrati a rapido assorbimento durante l’esercizio fisico; Indossare sempre un cartellino o un braccialetto che identifichi il soggetto come diabetico; Fare attenzione ai sintomi di ipoglicemia durante l’esercizio e per diverse ore dal termine dello stesso; Assicurarsi di assumere sempre un’adeguata quantità di liquidi prima, durante e dopo l’esercizio. Recenti ricerche (Cuff et al. Effective Exercise Modality to Reduce Insulin Resistance in Women With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2003) hanno evidenziato come, nel diabetico che non presenta gravi controindicazioni (microangiopatie, retinopatie gravi), l’esercizio con sovraccarichi, unito all’esercizio di endurance, può dimostrarsi estremamente utile nel migliorare la tolleranza al glucosio, più del solo esercizio di endurance. È riportato in letteratura il caso di un soggetto con IDDM che grazie ad intensa attività fisica ha mantenuto una remissione della malattia senza terapia insulinica per 7 anni (Koivisto et al Diabetes Care 1993). Sembra dunque conveniente abbinare allenamenti di endurance con quelli con sovraccarichi. È comunque buona norma cercare di rendere gli allenamenti il più possibile omogenei, in modo da consentire di valutare accuratamente le giuste dosi di insulina e di carboidrati. Non dimentichiamo che è strettamente necessario lavorare in stretto contatto con il medico. DM di tipo 2 (o NIDDM – non insulino dipendente) Nel soggetto affetto da DM di tipo 2, l’esercizio fisico regolare può apportare una serie di vantaggi: Calo ponderale e riduzione del grasso viscerale; Migliore sensibilità all’insulina; Miglioramento del profilo lipidico ematico con riduzione dei triglicerii e delle LDL ed aumento delle HDL; Riduzione di livelli di pressione arteriosa; Riduzione del rischio cardiovascolare. Prima di intraprendere un programma di attività fisica è bene assicurarsi che il diabetico non sia in condizioni fisiche tali da aumentare la probabilità di problemi cardiovascolari. Analogamente non devono essere presenti controindicazioni nei confronti di alcune forme di esercizio. In particolare bisogna prestare attenzione a situazioni quali la neuropatia autonomica o periferica severa, e la
retinopatia proliferativa. Si deve inoltre tenere in considerazione l’età del paziente ed il livello di attività fisica precedente. L’ADA fornisce una serie di raccomandazioni da adottare da parte dei soggetti affetti da NIDDM: Esercizio aerobico: Per migliorare il controllo glicemico, aiutare il mantenimento del peso e ridurre il rischio di malattie cardiovascolari, si raccomandano almeno 150 minuti a settimana di attività aerobica di intensità moderata (50-70% della FcMax) e/o almeno 90 minuti a settimana di esercizio aerobico intenso (>70% della FcMax). L’attività fisica dovrebbe essere distribuita su almeno tre giorni a settimana. Esercizio con sovraccarichi: In assenza di controindicazioni, si suggerisce di effettuare esercizi con sovraccarichi, che coinvolgano tutti i principali gruppi muscolari, 3 volte la settimana. La progressione dell’allenamento dovrebbe puntare come traguardo all’esecuzione di 3 serie da 8-10 ripetizioni per esercizio. Si raccomanda comunque una supervisione iniziale e una valutazione periodica da parte di uno specialista qualificato, al fine di garantire i massimi benefici per la salute, e minimizzare il rischio di lesioni. L’esercizio fisico adeguatamente programmato e personalizzato può essere praticato dalla stragrande maggioranza dei diabetici, ed i suoi effetti positivi possono addirittura risultare superiori a quelli ottenibili dal soggetto non diabetico. Esso ha inoltre un sicuro effetto preventivo sul futuro sviluppo del DM di tipo 2 nella popolazione sana, soprattutto se sovrappeso. Ciò riveste una notevole importanza alla luce della crescente prevalenza di obesità infantile. Diabete tipo 2 - NIDDM Fattori di rischio Sesso: in alcuni paesi prevale nelle donne (Italia), in altri negli uomini; Età: aumenta con l’età; Obesità: si ipotizza che negli obesi sia più facile l’insorgenza di iperglicemia perché nel tessuto adiposo la densità di siti recettori per l’insulina è minore; Sedentarietà; Alimentazione ipercalorica e scarsa presenza di fibre nella dieta: si ipotizza che l’abbondanza di fibre ritardi l’assorbimento di carboidrati a livello intestinale e determini livelli glicemici postprandiali più bassi. L’esercizio in presenza di complicanze tipiche del diabete Non si conoscono effetti negativi dell’attività fisica, sia essa di tipo aerobico, oppure con sovraccarichi, sulla vista o sull’evoluzione della retinopatia diabetica. Tuttavia, Retinopatia in presenza di grave retinopatia diabetica, esercizi aerobici o con sovraccarichi eccessivamente intensi possono essere controindicati per scongiurare il rischio di scatenare un’emorragia nel vitreo o un distacco della retina. Non vi sono studi noti per valutare il rischio di lesioni provocate dall’esercizio fisico nelle persone con neuropatia sensoriale periferica. Una diminuita sensibilità al Neuropatia dolore potrebbe però condurre ad un maggior rischio di rottura della pelle e di periferica infezione. In presenza di una neuropatia periferica grave è dunque bene consigliare attività non comportanti eccessivo carico, quali esempio il nuoto o la bicicletta. La neuropatia autonomica può diminuire la risposta cardiaca all’esercizio ed aumentare il rischio di lesioni, per ipotensione posturale e per cattiva Neuropatia termoregolazione dovuta al deterioramento della circolazione e all’eccesso di autonomica sudore. Il diabetico può inoltre avvertire meno lo stimolo della sete, aumentando così il rischio di disidratazione. La neuropatia autonomica, inoltre, nelle persone
Nefropatia
diabetiche è molto spesso associata a problemi cardiovascolari. I pazienti che soffrono di questa complicazione dovrebbero dunque sottoporsi ad un’indagine cardiaca prima di iniziare un’attività fisica più intensa rispetto a quella a cui sono abituati. L’attività fisica può aumentare criticamente l’escrezione di proteine attraverso le urine. La misura di tale aumento è proporzionale all’incremento della pressione del sangue. Questa constatazione ha indotto alcuni esperti a consigliare ai pazienti diabetici con problemi renali di effettuare solo esercizi leggeri o moderati, in modo che la pressione del sangue non salga a più di 200 mmHg. Tuttavia, non vi sono prove sperimentali che dimostrino che l’esercizio intenso aumenti l’indice di progressione della malattia renale da diabete. È comunque importante eseguire un elettrocardiogramma sotto sforzo nei soggetti sedentari affetti da queste complicazioni, prima di iniziare un programma comprendente esercizi più intensi di quanto sia richiesto dalle normali attività quotidiane.
