Demenze metboliche e tossiche
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NEUROPATIE PERIFERICHE: sintomi e segni. Tipo di fibre
Sintomi e segni irritativi deficitari
Motorie
fascicolazioni
paresi atrofia muscolare ipotonia ipo-areflessia
Sensitive
parestesie disestesie dolori
ipo-anestesia
ulcere trofiche
Autonomiche
iperidrosi
ipo-anidrosi
ulcere trofiche
anchilosi contratture muscolari
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Neuropatia Uremica Neuropatologia
• Circa il 60% dei pz con IRC presenta polineuropatia • È molto più frequente nei maschi • Si correla con il grado e la durata del danno renale • È sensitivo-motoria, distale e simmetrica, coinvolge prevalentemente gli arti inferiori • Crampi muscolari e sindrome delle gambe senza riposo si osservano frequentemente
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• Neuropatia diabetica • Neuropatia renale • Neuropatia demielinizzante nella malattia epatica cronica • Polineuropatia demielinizzante ed epatiti virali • Neuropatia sensitiva con cirrosi biliare primaria
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Neuropatia Uremica
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Neuropatie dismetaboliche acquisite
Esiti
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• Degenerazione assonale • Demielinizzazione segmentaria secondaria • Rimielinizzazione
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Neuropatia Uremica Fisiopatologia
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• Nell’insufficienza renale cronica, il rallentamento della conduzione nervosa inizia quando la clearance della creatinina è circa il 10% del normale Alla base c’è una inibizione tossica della pompa Na+-K+ di membrana assonale, per l’accumulo di metaboliti uremici. È un processo reversibile che non altera la morfologia del nervo • La polineuropatia clinicamente manifesta è imprevedibile nell’esordio e nel decorso Sequenza eventi: atrofia assonale -> sollevamento e retrazione della mielina paranodale -> demelinizzazione -> remielinizzazione 7
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• Emodialisi: stabilizza la neuropatia • Trapianto renale: migliora e talora guarisce la neuropatia
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Disordini epatici e neuropatie
• Nei paesi occidentali, l'alcool rappresenta la 2° causa di polineuropatia. • La controversia etiopatogenetica: etiopatogenetica: – La neuropatia è legata ad una tossicità diretta dell’alcool? – Alla malnutrizione? – Ad una combinazione delle due? • Numerosi AA hanno privilegiato il fattore nutrizionale nella genesi della neuropatia alcolica. D’altra parte, lavori clinici ed istologici dimostrano che non esistono significative differenze tra la neuropatia dell’alcolista denutrito e quella dell’alcolista ben nutrito. • I risultati rimangono equivoci, tuttavia è certo che il deficit vitaminico, non è sufficiente per generare una neuropatia alcolica, dal momento che la supplementazione vitaminica non è efficace nella maggior parte dei pazienti. • In ogni caso, la diagnosi di neuropatia alcolica sarà posta dopo esclusione di altra potenziale causa etiologica.
• Neuropatia demielinizzante nella malattia epatica cronica: si presenta generalmente in forma molto lieve o infraclinica; non si conosce il meccanismo responsabile, ma alcuni studi sottolineano l’importanza dello shunt portosistemico • Polineuropatia demielinizzante ed epatiti virali: fenotipo simile alla Guillain-Barrè o CIDP, appare essere mediata da immunocomplessi circolanti, prodotti in corso di infezione da virus epatite B • Neuropatia sensitiva con cirrosi biliare primaria: clinicamente connotata da parestesie ed iperestesie delle estremità distali, neuropatologicamente è caratterizzata da infiltrati lipidici nel perinevrio e nell’epinevrio www.sunhope.it
Neuropatia Uremica Terapia
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Neuropatia diabetica
• 10-50% degli alcolisti
• Prevalenza di diabete mellito
• Primi sintomi a carattere progressivo:
• Prevalenza delle neuropatie in generale
- 60.000/milione di persone
- 80000/milione di persone
– agli arti inferiori, in maniera simmetrica, con parestesie e dolori (sensazione di piedi freddi, dolori urenti, dolori lancinanti….)
• Prevalenza di neuropatia in diabete mellito - All’esordio: 7.5%
• Ed anche:
- 25 anni dall’esordio: 50% - Overall: 30% - 37,5% di tutte le neuropatie
– crampi e faticabilità nella marcia; – Instabilità nella marcia (per coinvolgimento della sensibilità profonda e per degenerazione cerebellare). www.sunhope.it
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• Simile o lievemente maggiore in NIDDM vs. IDDM 11
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Neuropatia diabetica
Neuropatia diabetica
Fattori di Rischio • Età Età – il rischio di sviluppare neuropatia diabetica aumenta con l’aumentare dell’età.
La neuropatia diabetica può coinvolgere un nervo (mononeuropatia) o diversi nervi (mononeuropatie multiple). Più frequentemente la neuropatia diabetica è diffusa e simmetrica (polineuropatia distale simmetrica)
• Cattivo controllo della glicemia – peggiore è il controllo della glicemia , maggiore è il rischio di neuropatia. • Durata del diabete – il rischio aumeta con la durata di malattia.. • Anormale metabolismo lipidico – il rischio è maggiore nei pz con bassi livelli di HDL. •Fumo di sigarette 13
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Neuropatia diabetica:Classificazione e stadiazione WWW.SUNHOPE.IT
Classificazione della neuropatia diabetica WWW.SUNHOPE.IT
Classe I: neuropatia subsub-clinica Tests elettrofisiologici patologici
• Polineuropatia distale simmetrica (DPN) • Neuropatia autonomica diabetica • Poliradicolopatia diabetica • • • •
1. 2.
Radici L-2, L-3, L-4: amiotrofia diabetica Radici da T-4 a T-12: radicolopatia toracica diabetica Radici L-5, S-1(S-2) Radici C-5, C-6 (C-7 a T-1)
• Poliradicolopatia diabetica più DPN • Mononeuropatia cranica diabetica • Mononeuropatia diabetica degli arti
Ridotta velocità di conduzione del nervo Ridotta ampiezza dei pot. evocati del muscolo o del nervo
Modalità Modalità sensoriali quantitativamente anomali 1. 2. 3.
Vibratoria/tattile Termica Altre
Tests autonomici patologici 1. 2. 3.
Ridotta funzione sudomotoria Aumentata latenza pupillare Ridotta aritmia sinusale
• Mononeuropatia diabetica multipla
Classe II: neuropatia clinica Neuropatia diffusa 1 Polineuropatia simmetrica- distale a. neuropatia primariamente delle piccole fibre b. neuropatia primariamente delle grandi fibre c. mista
2.
Neuropatia autonomica a. funzione pupillare anormale b. disfunzione sudomotoria c. neuropatia autonomica genito-urinaria d. neuropatia autonomica gastro-intestinale e. neuropatia autonomica cardiovascolare
Neuropatia focale 1. Mononeuropatia 2. Mononeuropatia multipla 3. Plessopatia 4. Riadicolopatia 5. Neuropatia cranica
• Mononeuropatia degli arti superiori • Mononeuropatia degli arti inferiori www.sunhope.it
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Protocollo di prevenzione delle ulcere neuropatiche del piede in pazienti con diabete mellito
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Demenze metboliche e tossiche
Test annuale secondo Michigan Neuropathy Screening Instrument
ETIOPATOGENESI WWW.SUNHOPE.IT
WWW.SUNHOPE.IT Ulcera
Non segni di infezione (nessun segno di infiammazione o evidenza di osteomielite in Rx)
Perdita di sensibilità sensibilità, assenza di ulcera
Stretto regime dietetico e meticolosa cura della ferita
Moderata infezione (superficiale, cellulite <2 cm, assenza di severa ischemia, assenza di coinvolgimento osteoosteoarticolare) paziente affidabile con buon sostegno familiare.
Stretto regime dietetico, appropriate colture, terapia antibimicrobica empirica, meticola cura della ferita e followfollow-up ravvicinato
Alterazioni microangiopatiche Arto a rischio per infezione(ulcera a tutto spessore, cellulite >2cm, con o senza linfangite, coinvolgimento osteoosteoarticolare, tossicità tossicità sistemica o severa ischemia) pz non affidabile con cattivo sostegno familiare
Ipossia endoneurale Trasporto assonale
ATROFIA ASSONALE
Ricovero ospedaliero, stretto regime dietetico, controllo metabolico o glicemico, coltura appropriata, terapia antibiotica empirica, precoce intervento chirurgico e meticolosa cura della
disgiunzione assoasso-gliale
IPERGLICEMIA
attivita della via dei polioli Mioinositolo tissutale
Alterazione dei fosfoinositidi
Attività Attività Na+ -K + ATPasi
influsso di Na+
ferita
demielinizzazione paranodale
Rimarginazione dell’ dell’ulcera
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Programma continuo di protezione dei piedi , educazione e followfollow-up ravvicinato per la terapia dei calli e delle unghie
DEMIELINIZZAZIONE SEGMENTARIA www.sunhope.it
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Oxidative stress and apoptosis in diabetic neuropathy
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Glicosilazione non enzimatica delle proteine
Blocco canali Na+
Velocità Velocità di conduzione
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1 CONTROLLO DELL’ DELL’IPERGLICEMIA – Dieta e insulina
2 PREVENZIONE DELLA NEUROPATIA – Inibitori dell’aldoso-reduttasi
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Neuropatia autonomica:Terapia WWW.SUNHOPE.ITautonomica:
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– Antidepressivi • Gli antidepressivi triciclici, bloccando il reuptake della norepinefrina, sono frequentemente utilizzati per il trattamento del dolore neuropatico. Farmaci come la Amitriptilina hanno dimostrato una certa efficacia nel 67 %, la Maprotilina nel 42 %, la Imipramina nel 58 %, il Trazodone nel 60-80 %. Talvolta hanno dimostrato una certa efficacia gli SSRI (Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina). – Antiepilettici • La Carbamazepina (CBZ) o la Difenilidantoina (DPH) sono stati utilizzati senza grandi risultati. Attualmente Lamotrigina, Gabapentina, Topiramato sono in fase di studio. – Antiaritmici • La Mexiletina (onalogo della Lidocaina) bloccando i canali del sodio delle piccole fibre nervose mieliniche le rende incapaci di depolarizzarsi e di trasmettere i segnali dolorosi. – Terapia topica • Capsaicina, il cui meccanismo d’azione è legato alla riduzione della sostanza P, si è dimostrata capace di ridurre il dolore neuropatico. – Analgesici • Tramadolo www.sunhope.it
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Gastroparesi Antagonisti dei Rec. H2 (Ranitidina) ad alte dosi sono indicati per il controllo dell’acidità gastrica in caso di reflusso conseguente alla gastroparesi. In caso di insuccesso sono indicati inibitori della pompa protonica (Omeprazolo, Lansoprazolo). La perdita di motilità gastrica può beneficiare dell’utilizzo di farmaci procinetici (Domperidone, Metoclopramide) Disfunzioni sessuali Auto-iniezione intrapene di Prostaglandine è un’opportunità terapeutica per questo disturbo. La recente introduzione in commercio di Sildenafil (Viagra) ha incrementato l’utilizzo di terapia orale per il trattamento dell’impotenza. Lubrificanti vaginali, come creme agli Estrogeni, sono un grosso aiuto per le disfunzioni sessuali nelle donne con diabete. Complicanze cardiocardio-vascolari L’Idrocortisone succinato sodico (Flebocortid) è utilizzato per la sua efficacia nell’aumentare la sensibilità alle catecolamine ed aumentare così il volume plasmatico. Gli Alfa-2 agonisti (Midodrina cloridrato- Gutron) appaiono particolarmente utili per il trattamento dell’ipotensione ortostatica nella neuropatia diabetica. Un importante aiuto per prevenzione e trattamento delle ulcere del piede diabetico è offerto dalla Pentossifillina per la sua azione sulla microcircolazione. www.sunhope.it
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Demenze metboliche e tossiche
POLINEUROPATIE AMILOIDOSICHE FAMILIARI WWW.SUNHOPE.IT
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PORFIRIE Acuta intermittente Coproporfiria ereditaria Variegata Deficit della deidrasi dell’ Ac. Aminolevulinico
DISORDINI DEL METABOLISMO LIPIDICO Leucodistrofie Metacromatica Krabbe (Cellule globoidi) Adrenoleucomieloneuropatia Malattie da accumulo di Ac. fitanico Refsum classica Deficit di lipoproteine Deficit di HDL (Tangier) Abetalipoproteinemia (Bassen-Kornzweig) Deficit di α-galattosidasi (Fabry) Colestanolosi (Xantomatosi cerebro-tendinea) Lipidosi sfingomielinica (Niemann-Pick)
DISORDINI DA DIFETTOSA RIPARAZIONE DEL DNA Xeroderma pigmentoso Sindrome di Cokayne
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www.sunhope.it Atassia teleangectasia
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WWW.SUNHOPE.IT Trasmissione
Trasmissione
Gene e cromosoma
Funzione biochimica deficitaria
Esordio
Marker sierico e/o urinario (sostanza di accumulo)
Neuropatia
Gene e cromosoma
Funzione biochimica deficitaria
Esordio
Marker sierico e/o urinario (sostanza di accumulo)
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Neuropatologia SNC
NeuroSNC patologia
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Funzione biochimica deficitaria
Esordio
Marker sierico e/o urinario (sostanza di accumulo)
Neuropatia
Caso clinico
Neuropatologia SNC
Maschio di 3 anni Genitori consanguinei di II grado; Anamnesi familiare negativa per patologie geneticamente determinate Nato a termine da parto operatorio: peso 3,100 kg. Primi atti fisiologici e condizioni neonatali nella norma: controllo del capo a 4 mesi; posizione seduta a 6 mesi; stazione eretta a 12 mesi con sostegno; gattonamento o deambulazione con doppio sostegno a 12 mesi; lallazione a 3-4 mesi; prime parole a 12 mesi. A 2 anni regressione delle acquisizioni, soprattutto motorie Ricovero www.sunhope.it
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Caso clinico: osservazione a 2 anni e 8 mesi
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Caso clinico: osservazione a 2 anni e 2 mesi Indici auxologici: altezza 84,2 cm (5° percentile); peso 13 kg (50° percentile); circonferenza cranica 50,5 cm (50°-75° percentile); Esame neurologico: bozze frontali prominenti; passaggio dalla posizione seduta a quella eretta solo con aiuto, deambulazione possibile solo con doppio sostegno; ipotonia e ipotrofia arti inferiori; ipoareflessia osteo-tendinea diffusa; pronuncia pochi vocaboli; EEG: attività diffusamente disregolata e rallentata per l’età; EMG/ENG: (tibiale anteriore; peroneale dx, mediano sin.) sofferenza neurogena; velocità di conduzione motoria ridotte; Esami ematochimici ed urinari: parametri di routine, oligo test, aminocidemia, aminoaciduria, oligosaccaridi urinari, nei limiti fisiologici; ECG e RX torace: assenza di modificazioni patologiche.
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Indici auxologici: altezza 87 cm (<5° percentile); peso 13 kg (25° percentile); circonferenza cranica 51 cm (75°-90° percentile); Esame neurologico: capo non controllato; nistagmo; fondo oculare nella norma; ipoacusia; ipotrofia muscolare ai 4 arti; areflessia osteo-tendinea; tetraparesi spastica; Babinski bilaterale; atteggiamento cifotico; pianto indotto dal toccamento; EEG: modeste anomalie irritative (salve di elementi aguzzi e qualche complesso punta onda) diffuse ma prevalenti in bi-occipitale; BSAP: ipoacusia neurosensoriale bilaterale, medio grave; RMN encefalica: iperintensità diffusa in T2 della sostanza bianca biemisferica; Biopsia nervo surale: riduzione del numero delle fibre mieliniche (2000/mm2), istogramma di distribuzione dei diametri con picco unimodale a 3-4 µm; demielinizzazione, accumuli metacromatici nelle c. di Schwann e in macrofagi; Arilsulfatasi A(leucociti: p-nitro-catecol-solfato): 112 nmol/h/mg (v.n. 80-200); β -Galattosidasi (leucociti: metil-umbelliferone): 136 nmol/h/mg (v.n.80-220); Sulfatidi urinari: elevati www.sunhope.it
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