CREPS Provence-Alpes-Côte d’Azur Passion sportive, Excellence éducative !
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BP JEPS Unité Capitalisable Complémentaire « Vélo Tout terrain » SESSION 2015-2016 DOSSIER A RENVOYER AU CREPS SITE DE BOULOURIS avant le 18 Octobre 2015
Je soussigné(e) NOM ____________________________________________________________________________ Nom de jeune fille _________________________ Prénom ____________________________________________ Sexe : M F Situation de famille __________________ Nationalité _________________________________ Date naissance __________________________lieu/naissance ________________ Département________________ Adresse _______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Commune _________________________________________________________ Code Postal ________________ Tel _______________________________________ Portable ____________________________________________ E-mail : ___________________________ @ _________________________________ désire m’inscrire à l’Unité Capitalisable Complémentaire « Vélo tout terrain » du BP JEPS.
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis : Fait à
_______________________ le ____________________________ Signature
Etablissement Public du Ministère des Sports, de la J eunesse, de l’Education Populaire et de la Vie Associative C R E P S P A C A – S i t e d e B o u l o u r i s – 346 bd des mimosas CS 40501 - 83707 Saint-Raphaël Cedex 04 94 40 27 40 04 94 95 86 69 Site Internet http://creps -paca.sports.gouv.fr Email :
[email protected]
Dossier d’inscription
CERTIFICAT MEDICAL Obligatoire à l’inscription et daté de moins de 3 mois le jour des tests de sélection
Je soussigné, ___________________________________________________________ Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour, ______________________________________________________________________________ et avoir constaté qu’il/elle ne présente aucune contre-indication à la pratique du VTT. Fait à _________________________ le ______________________
Signature
VEUILLEZ PRECISER TOUTE ALLERGIE SPECIFIQUE ET TOUT MEDICAMENT QUI VOUS EST CONTRE-INDIQUE.
Cachet du médecin
Dossier d’inscription
Les pièces à joindre au dossier 1. La demande d’inscription. 2. Un certificat médical de non contre-indication à la pratique du VTT (daté de moins de trois mois) et établi sur le formulaire ci-joint. 3. Une photocopie recto/verso de la carte nationale d’identité ou du passeport. 4. Justificatif de domicile (facture eau, EDF, téléphone, internet) 5. Une photocopie attestation sécurité sociale. 6. Une attestation d’assurance en responsabilité civile, éventuellement : se reporter au paragraphe « Assurance et protection sociale ». 7. Une copie des diplômes exigés : a. BP JEPS « activités physiques pour tous » (ou BEESAPT) ou « activités de randonnée » b. Diplôme de secourisme P.S.C. 1 (Prévention et Secours Civiques de Niveau I) 8. 2 photos d’identité (avec votre nom au dos)
dont 1 à coller sur la 1ère page du
dossier. 9. Une grande enveloppe 16 x 23 libellée à votre adresse, affranchie à 1,22 €uros. 10.1 enveloppe autocollante 12 x 16 timbrée (au tarif en vigueur) et libellée à votre adresse. 11.Une grande enveloppe 16 x 23 libellée à votre adresse, affranchie à 5.20 euros et un recommandé à votre nom. 12. Le questionnaire dûment complété (ci-joint). 13.
1 chèque d’un montant de 20,00 €uros libellé à l’ordre de : Régie Boulouris – CREPS PACA, correspondant aux frais administratifs de dépôt de dossier (en l’absence de chèque, le dossier ne sera pas traité). Attention : ce chèque sera encaissé même en cas d’absence aux tests de sélection.
QUESTIONNAIRE A REMPLIR ET A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER D’INSCRIPTION
Joindre les pièces justificatives
NOM :
Prénom :
1 -VOTRE SITUATION AU REGARD DE L’EMPLOI *
Salarié(e) :
OUI
NON
Si OUI : Votre emploi : _____________________________________________ Votre employeur : _________________________________________________________________ TYPE DE CONTRAT :
CDI :
OUI
CDD :
OUI
NON NON
Depuis le : _________________________ jusqu’au : _________________________
Demandeur d’emploi :
OUI
NON
Inscrit (e) à pôle emploi
OUI
NON
Si oui : lieu et téléphone de votre pôle emploi : ___________________________________________________ N° pôle emploi : ________________________
Percevez-vous le R.S.A. ? :
OUI
Autre situation (scolaire, étudiant, sans activité, bénévole … ) : ________________________________
Bénéficiez-vous d’une prise en charge de formation :
OUI
NON
NON
Par quel organisme : __________________________________________________________________
Si vous avez moins de 26 ans, adresse et téléphone de votre mission locale : ______________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________
2 – VOS ETUDES ET VOS DIPLOMES Poursuivez – vous toujours des études ? :
OUI NON
Si OUI, à quel niveau ? : ___________________________________________________________ Si NON, depuis quelle date avez-vous arrêté ? : _____________________________________ Dernière classe fréquentée : ________________________________________________________ Dernier Diplôme obtenu :
C.A.P.
B.E.P.
BAC
DEUG
LICENCE
AUTRES – Précisez : ____________________________________ Avez-vous suivi d’autres formations ?
OUI
NON
Si OUI, précisez : _____________________________________________________________________ DIPLÔMES JEUNESSE ET SPORTS BAFA
BAFD
BAPAAT : lequel ___________________________________
BEES : option ____________________________
TRONC COMMUN
BPJEPS : spécialité _________________________________
AUTRES : _______________________________________ DIPLÔMES FEDERAUX Discipline : _______________________________ Arbitre
Animateur
Initiateur
Moniteur
Entraîneur
AUTRES : ____________________
3 - VOTRE EXPERIENCE ANTERIEURE*
En tant que salarié :
En tant que bénévole :
En tant que pratiquant :
Fait à _______________________________________
Le ____________________________________
Dossier d’inscription
Informations pratiques
Comment financer votre formation ? Les aides à la formation professionnelle – mode d’emploi. Selon votre parcours et votre situation actuelle au regard de l’emploi, divers organismes peuvent vous aider. 1) le coût de la formation peut être pris en charge 2) vous pouvez éventuellement être rémunéré. 3) Vous pouvez éventuellement être pris en charge pour vos déplacements, votre hébergement, votre restauration. Principaux dispositifs de prise en charge qui peuvent vous concerner : Vous êtes salarié : Contactez votre employeur Financement possible directement par l’entreprise ou par l’organisme qui collecte les cotisations à la formation professionnelle de votre employeur. Vous êtes demandeur d’emploi : Contactez votre POLE EMPLOI. * certaines formations peuvent être prises en charge par Pôle Emploi. La rémunération est possible selon vos droits ouverts. Vous êtes allocataire du RSA : Contactez votre Conseil Général
Assurance et protection sociale
:
Les stagiaires en formation au CREPS sont automatiquement assurés les jours de formation par l’assurance de l’établissement au titre de la responsabilité civile et de l’assurance de personne. Ceci ne vous dispense pas de votre assurance personnelle. La couverture assurance maladie est indispensable. Si vous n’êtes pas couvert, contactez votre caisse primaire d’assurance maladie (CPAM)
Dossier d’inscription
La sélection des candidats Epreuves de sélection : 12 et 13 novembre 2015
Epreuve N°1 : Test technique : 1 Montée de marche : prise d’élan 3mètres. Arrêt à 30 cm de la marche (H = 0,10m) ligne au sol. Franchir l’obstacle sans que les roues ne touchent l’angle de la marche. Une cornière en métal est posée sur l’angle de la marche. 2 Slalom décalé : sur terrain en terre ou en herbe. Dans un couloir de L = 10 mètres, l = 5 mètres, 4 plots sont disposés, espacés de 1,5m. Prise d’élan 3 mètres. Passer à droite (roue avant) du premier plot. 3 Prise de balle au sol : traverser un carré de 5 m x 5m matérialisé au sol pour ramasser une balle de tennis au sol et sortir du carré sur le coté opposé. 4 Passage sous barre : prise d’élan de 5 mètres. Passer sous une porte H = 1,30m, l = 1,50m. 5 Rouler droit : sur terrain en terre ou en herbe. Sur le plat ou en légère montée. Départ un pied au sol, prise d’élan 3m. Franchir un espace (L = 3m, l = 0,30m) en pédalant. 6 Quilles sous pédalier : Sur terrain Plat. Prise d’élan 5mètres. 3 quilles alignées qui sont espacées de 1,20m. Franchir la 1ère quille roue avant à droite et roue arrière à gauche, inversement pour la 2 ème quille et à nouveau, changement pour la 3ème quille. 7 Arrêt et changement de direction : prise d’élan 5m. Venir toucher le mur avec la roue avant, reculer puis avancer en tournant à droite ou à gauche pour passer dans la porte (à 1m du mur) placée à 2m du point d’impact. 8 Tour intérieur : prise d’élan 3 mètres. Rentrer et faire un tour complet à l’intérieur d’un cercle matérialisé au sol (diamètre 4 mètres). 9 « 8 » : sur un terrain en terre ou sur l’herbe en dévers, effectuer un « 8 » (2 plots placés à 5 mètres l’un de l’autre) dans un espace délimité de L = 10m et l = 5 mètres. 10 Freiner : sur terrain en terre ou en herbe. Prise de vitesse sur 20 mètres puis effectuer un freinage pour faire déraper la roue arrière qui chassera un bidon placé au sol.
Epreuve N°2 : Epreuve complémentaire pour les candidats ayant réussi le test technique : Un parcours dans ou autour du CREPS, en collectif, d’une durée de 2 h maximum permettant d’évaluer l’habileté en tout terrain et la capacité à tenir un rythme fixé par le jury.
Dossier d’inscription
DATE DE LA FORMATION (105h) du 30 novembre au 4 décembre 2015 du 4 au 8 janvier 2016 du 22 au 26 février 2016 + Période en entreprise : 70 heures minimum
COUT DE LA FORMATION Document informatif sans valeur contractuelle
PENSION COMPLETE (Nuit + petit déjeuner + 2 repas)
½ pension (Repas du midi, seulement)
32.50 € / jour
9 € / jour
Hébergement
TARIF CONCERNANT LA FORMATION Frais pédagogiques
tarif : 1 470 € tarif « autofinancement » : 1 050 €
Frais administratifs de dépôt de dossier
20.00 €
