COSA C’È DI NUOVO NEL TERRITORIO NUOVI PRINCIPI ATTIVI FARMACO
INDICAZIONI DI REGISTRAZIONE
GANIRELIX (Ormoni liberatori delle anti-gonadotropine - H01CC01) Orgalutran® (ORGANON) sol iniett 0,25 mg/0,5 ml 1 sir preriempita - Lit. 107.000 sol iniett 0,25 mg/0,5 ml 5 sir preriempite - Lit. 535.000
Prevenzione del picco precoce di ormone luteinizzante (LH) in donne sottoposte a iperstimolazione ovarica controllata (COH) nelle tecniche di riproduzione assistita (ART). Negli studi clinici Orgalutran è stato impiegato con ormone follicolostimolante (FSH) umano ricombinante.
Classe C Nuovo principio attivo registrato mediante procedura centralizzata europea. La fecondazione in vitro si articola in diverse fasi: iperstimolazione ovarica, raccolta degli ovociti, fecondazione, coltura degli embrioni e, infine, loro trasferimento nella cavità uterina. L’iperstimolazione ovarica controllata, che permette la maturazione di più ovociti (da 3 a 10), è indotta solitamente attraverso la somministrazione di gonadotropine, eventualmente associate a clomifene, e di agonisti delle GnRH (leuprorelina, goserelina, triptorelina). Questi ultimi vengono utilizzati per impedire la liberazione endogena di ormone luteinizzante (LH), che potrebbe causare il fallimento della maturazione follicolare multipla necessaria per la fertilizzazione in vitro. Gli antagonisti delle GnRH, come cetrorelix (già in commercio) e, ora, ganirelix, rappresentano un’alternativa agli agonisti classici per prevenire questo picco prematuro di LH. Rispetto al trattamento standard essi presenterebbero il vantaggio di una minore durata del trattamento e una riduzione della successiva dose di HCG (quest’ultimo viene somministrato per indurre la maturazione follicolare finale, dopo che i follicoli hanno raggiunto uno sviluppo adeguato). L’efficacia di ganirelix è documentata da tre studi pilota di fase III, controllati e randomizzati, realizzati su 1.351 donne, in cui il farmaco è stato confrontato con buserelina, leuprorelina e triptorelina. Il tasso di gravidanza globale nei tre trial è stato del 25,4% nel gruppo in trattamento con ganirelix e del 30,1% nei gruppi in terapia con agonisti delle GnRH. Gli effetti collaterali più comuni registrati nelle pazienti (con un’incidenza complessiva del 23,1%) sono stati: nausea, reazione nel punto di iniezione, cefalea, dolore addominale (sia ginecologico che gastrointestinale) e sanguinamenti vaginali.Tra gli eventi gravi sono stati riportati aborto, gravidanze ectopiche e sindrome da iperstimolazione ovarica (potenzialmente letale), comparsi in percentuale simile a quella dei gruppi controllo. Si è osservata, però, un’incidenza leggermente più alta nel numero di anomalie congenite totali (maggiori e minori) nei bambini di madri trattate con ganirelix rispetto ai regimi con agonisti delle GnRH. Per poter stabilire il reale vantaggio del farmaco nelle tecniche di riproduzione assistita sono necessari, dunque, ulteriori studi di confronto, anche con cetrorelix, e indagini che chiariscano il possibile ruolo di ganirelix nell’indurre anomalie congenite sul nascituro. SODIO ALGINATO + POTASSIO BICARBONATO (Antiacidi, antimeteorici ed antiulcera peptica - antireflusso - A02EA01) Gaviscon advance® (RECKITT & COLMANN) 1.000 mg + 200 mg sosp os 10 ml 1 fl 180 ml - Lit. 10.500 1.000 mg + 200 mg sosp os 10 ml 1 fl 500 ml - Lit. 26.000
Trattamento dei sintomi associati a reflusso gastro-esofageo, quali rigurgito acido, bruciore di stomaco (pirosi), cattiva digestione dovuta ad un reflusso dei contenuti gastrici, ad esempio: a seguito di interventi di chirurgia gastrica, come conseguenza di ernia del diaframma (iatale), durante la gravidanza o in concomitanza con esofagite da reflusso.
Classe A Nuova associazione registrata mediante procedura di Mutuo Riconoscimento. Gli antiacidi contenenti alginati sono indicati nel trattamento di forme lievi di reflusso gastroesofageo poiché ricoprono la superficie dello stomaco riducendo il reflusso e proteggendo la mucosa esofagea. Finora in Italia l’alginato era disponibile come sospensione orale al 5% solo in associazione a bicarbonato sodico. Nel Gaviscon advance®, oltre ad essere presente una concentrazione di alginato doppia rispetto alla confezione tradizionale, il sale sodico del bicarbonato è stato sostituito dal sale potassico con una conseguente riduzione del contenuto di sodio (da 3 a 2,3 mmol/5 ml). Questa nuova associazione consente di dimezzare la posologia giornaliera e può essere utile per quei pazienti in cui è consigliabile ridurre l’apporto di sodio.
n. 2 • Marzo-Aprile 2001
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FARMACO
INDICAZIONI DI REGISTRAZIONE
VACCINO ANTIDIFTERICO + ANTITETANICO + ANTIPERTOSSE ACELLULARE + ANTIEPATITE B + ANTIPOLIOMIELITICO (Vaccini batterici e virali in associazione - J07CA) Infanrix penta® (SMITHKLINE BEECHAM) im 1 sir preriempita Lit. 95.600
È indicato per la vaccinazione primaria e di richiamo contro difterite, tetano, pertosse, epatite B (HB) e poliomielite.
Classe C
Composizione: tossoide difterico adsorbito: >30 UI; tossoide tetanico adsorbito: >40 UI; tossoide pertossico adsorbito: 25 mcg; emoagglutinina filamentosa pertossica: 25 mcg; pertactina adsorbita: 8 mcg; antigene di superficie ricombinante del virus dell’epatite B: 10 mcg; poliovirus inattivato tipo 1: 40 D-unità antigene; poliovirus inattivato tipo 2: 8 D-unità antigene; poliovirus inattivato tipo 3: 32 D-unità antigene.
Nuova associazione registrata mediante procedura centralizzata europea. Un totale di 7.549 bambini ha ricevuto questo vaccino con 6 diversi calendari vaccinali. Sotto il profilo della tollerabilità, gli effetti sistemici più frequenti sono stati: bronchiti, infezioni del tratto respiratorio e febbre. 170 bambini hanno presentato eventi avversi gravi di cui unicamente 8, risolti senza sequele, sono stati considerati correlati al vaccino. Infanrix penta® non presenta come conservante tiomersal e il suo contenuto di alluminio è di 0,70 mg. In Italia, il calendario vaccinale include, per ora, un cambio di vaccino antipolio alla terza e quarta somministrazione (da Salk a Sabin). Ciò impone che la terza dose di questo vaccino venga sostituita con un altro tipo di vaccino che escluda la frazione antipolio. Per motivi di scarsa efficacia e per i problemi correlati alla tollerabilità, l’FDA ha rifiutato la registrazione di questo farmaco negli USA. L’unico vantaggio certo per questa nuova formulazione rispetto alle altre combinazioni già in commercio, contenenti un minor numero di antigeni, è la possibilità di effettuare con un’unica iniezione le vaccinazioni contro cinque malattie infettive.
VACCINO ANTIDIFTERICO + ANTITETANICO + ANTIPERTOSSE ACELLULARE + ANTIEPATITE B + ANTIPOLIOMIELITICO + ANTI HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO b (Vaccini batterici e virali in associazione J07CA06) Infanrix hexa® (SMITHKLINE BEECHAM) im 1 fl + 1 sir preriempita 0,5 ml + 2 aghi Lit. 143.000 Classe C
Infanrix hexa® è indicato per la vaccinazione primaria e di richiamo (booster) dei bambini contro difterite, tetano, pertosse, epatite B, poliomielite e malattia causata da Haemophilus influenzae tipo b. Composizione: tossoide difterico adsorbito: >30 UI; tossoide tetanico adsorbito: >40UI; tossoide pertossico adsorbito: 25 mcg; emoagglutinina filamentosa pertossica: 25 mcg; pertactina adsorbita: 8 mcg; antigene di superficie ricombinante del virus dell’epatite B: 10 mcg; poliovirus inattivato tipo 1: 40 D-unità antigene; poliovirus inattivato tipo 2: 8 D-unità antigene; poliovirus inattivato tipo 3: 32 D-unità antigene; polisaccaride di Haemophilus influenzae tipo b: 10 mcg, coniugato con tossoide tetanico: 20-40 mcg.
Nuova associazione registrata mediante procedura centralizzata europea. Sono stati testati 5 diversi calendari vaccinali (includendo anche quello italiano) in 4.970 bambini, con più di 6 settimane di vita, dei quali 3.145 hanno ricevuto Infanrix hexa®. L’associazione nella stessa fiala di antigeni relativi a forme patogene diverse può interferire nella stimolazione della risposta anticorpale. In particolare, si è evidenziata un’interferenza tra le componenti di Bordetella pertussis e Haemophilus influenzae, che determina livelli anticorpali di H. Influenzae inferiori a quelli ottenibili utilizzando i corrispondenti vaccini monocomponenti. Sotto il profilo della tollerabilità si è osservata una maggiore reattività dopo la quarta dose (peraltro non usata in Italia). Quest’ultima si manifesta con la comparsa di febbre alta (>39,5°C ) in un aumentato numero di bambini fino ad arrivare, con la dose di richiamo, al 4,4% dei soggetti vaccinati. Sono stati riportati 99 eventi avversi gravi, di cui 3 sono stati giudicati probabilmente correlati al vaccino. Infanrix hexa® non presenta come conservante tiomersal. Il contenuto di alluminio è di 0,82 mg. In Italia, il calendario vaccinale include, per ora, un cambio di vaccino antipolio alla terza e quarta somministrazione (da Salk a Sabin). Ciò impone che la terza dose di questo vaccino venga sostituita con un altro tipo di vaccino che escluda la frazione antipolio. L’unico vantaggio certo per questa nuova formulazione rispetto alle altre combinazioni già in commercio, contenenti un minor numero di antigeni, è la possibilità di effettuare con un’unica iniezione le vaccinazioni contro sei malattie infettive.
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n. 2 • Marzo-Aprile 2001
FARMACO
INDICAZIONI DI REGISTRAZIONE
VACCINO ANTIDIFTERICO + ANTITETANICO + ANTIPERTOSSE ACELLULARE + ANTIEPATITE B + ANTIPOLIOMIELITICO + ANTI HAEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO b (Vaccini batterici e virali in associazione - J07CA06) Hexavac® (AVENTIS PASTEUR MSD) im 0,5 ml 1 sir preriempita - Lit. 170.000 Classe C
Questo vaccino combinato è indicato per l’immunizzazione attiva contro difterite, tetano, pertosse, epatite B causata da tutti i sottotipi di virus conosciuti, poliomielite ed infezioni invasive sostenute da Haemophilus influenzae di tipo b: - per la vaccinazione primaria nei lattanti (di età compresa tra 2 e 12 mesi); - per la vaccinazione di richiamo nei bambini (di età compresa tra 12 e 18 mesi) a condizione che il bambino abbia ricevuto un ciclo completo di vaccinazione primaria di ciascuno degli antigeni contenuti in Hexavac®, anche se sono stati somministrati come vaccini monovalenti o in combinazione, prodotti dalla Aventis Pasteur MSD. Composizione: tossoide difterico adsorbito: >20 UI; tossoide tetanico adsorbito: >40 UI; tossoide pertossico adsorbito: 25 mcg; emoagglutinina filamentosa pertossica adsorbita: 25 mcg; antigene di superficie del virus dell’epatite B: 5 mcg; poliovirus inattivato tipo 1: 40 D-unità antigene; poliovirus inattivato tipo 2: 8 D-unità antigene; poliovirus inattivato tipo 3: 32 D-unità antigene; polisaccaride di Haemophilus influenzae tipo b: 12 mcg, coniugato a tossoide tetanico: 24 mcg.
Nuova associazione registrata mediante procedura centralizzata europea. Questo vaccino esavalente è stato studiato in 3.905 bambini che hanno ricevuto tre dosi e 4.467 che hanno ricevuto in più una dose di richiamo. Sono stati studiati due diversi calendari vaccinali (nel dossier registrativo non risulta incluso il calendario italiano). L’associazione nella stessa fiala di antigeni relativi a forme patogene diverse può interferire nella stimolazione della risposta anticorpale. In particolare, si è evidenziata un’interferenza tra le componenti di Bordetella pertussis e Haemophilus influenzae, che determina livelli anticorpali di H. Influenzae inferiori a quelli ottenibili utilizzando i corrispondenti vaccini monocomponenti. Per quanto riguarda la tollerabilità, le reazioni avverse gravi sono state riportate in 243 bambini su una popolazione complessiva di 3.905 (6,2%). Di esse unicamente 5 sono state riconosciute come correlate al vaccino. Durante gli studi clinici, sono stati registrati sette casi di morte improvvisa e un caso di morte per setticemia pneumococcica, che tuttavia sono stati considerati non correlati ad Hexavac®. La percentuale di bambini che presentano febbre alta (>39°C) aumenta in funzione del numero di dosi somministrate ed è compresa tra 0,34% dopo la prima dose e 2,42% alla terza dose, sebbene, in uno studio realizzato in Cile, la percentuale sia arrivata al 4,09%. Hexavac® non presenta tiomersal come conservante e il suo contenuto di alluminio è di 0,3 mg. In Italia, il calendario vaccinale include per ora un cambio di vaccino antipolio alla terza e quarta somministrazione (da Salk a Sabin). Ciò impone che la terza dose di questo vaccino esavalente venga sostituita con un altro tipo di vaccino che escluda la frazione antipolio. L’unico vantaggio certo per questa nuova formulazione rispetto alle altre combinazioni già in commercio, contenenti un minor numero di antigeni, è la possibilità di effettuare con un’unica iniezione le vaccinazioni contro sei malattie infettive.
n. 2 • Marzo-Aprile 2001
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NUOVI DOSAGGI FARMACO
INDICAZIONI DI REGISTRAZIONE
LISINA ACETILSALICILATO (Antiaggreganti piastrinici - B01AC06) Cardirene 75® (SANOFI-SYNTHELABO) 75 mg polv os 30 bs - Lit. 4.500
Prevenzione della trombosi coronarica: dopo infarto del miocardio, in pazienti con angina pectoris instabile, angina stabile cronica ed in pazienti con fattori di rischio multipli (ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, obesità, diabete mellito e familiarità per cardiopatia ischemica); profilassi degli eventi ischemici occlusivi in pazienti con attacchi ischemici transitori (TIA) e dopo ictus cerebrale; prevenzione della riocclusione dei by-pass aorto-coronarici e nell’angioplastica coronarica percutanea transluminale (PTCA); prevenzione della trombosi durante circolazione extracorporea, nei pazienti in emodialisi e nella sindrome di Kawasaki.
Classe A
Nuovo dosaggio. Dosi di acido acetilsalicilico (ASA) variabili tra i 75 e i 325 mg al giorno hanno dimostrato di essere efficaci nella terapia antiaggregante, utilizzata nella prevenzione primaria e secondaria di patologie coronariche e cerebrovascolari. Per quanto riguarda la tollerabilità, i dosaggi inferiori sembrano presentare una minore incidenza di effetti collaterali gastrointestinali, sebbene gli studi compiuti non abbiano la potenza statistica sufficiente per dimostrarlo. La nuova confezione di Cardirene® contiene 135 mg di lisina acetilsalicilato, che, dopo assorbimento, liberano 75 mg di ASA. Essa si propone, dunque, come alternativa rispetto ad ASA-100 mg, che, finora, rappresentava il dosaggio più basso disponibile in commercio (Cardioaspirin®). Il costo per 30 giorni di terapia è uguale. TELMISARTAN (Antagonisti dell’angiotensina II – C09CA07) Micardis® (BOEHRINGER INGELHEIM) 20 mg 28 cpr - Lit. 30.000
Trattamento dell’ipertensione essenziale.
Classe A Nuovo dosaggio registrato mediante procedura centralizzata europea. Il telmisartan è il quinto sartano sul mercato e, rispetto ai precedenti, non apporta alcun vantaggio per i pazienti, né in termini di efficacia né di tollerabilità (vedi DsF n. 5/1999 pag. 208). La registrazione di questo nuovo dosaggio, che si aggiunge a quelli da 40 e 80 mg precedentemente commercializzati, non influenza il giudizio attribuito alla molecola.
NUOVE FORME FARMACEUTICHE - NUOVE VIE DI SOMMINISTRAZIONE NUOVI DISPOSITIVI DI SOMMINISTRAZIONE VARIAZIONE DEL NUMERO DI UNITÀ POSOLOGICHE FARMACO
INDICAZIONI DI REGISTRAZIONE
BECLOMETASONE (Antinfiammatori intestinali - corticosteroidi per uso topico - A07EA07) Clipper® (CHIESI FARMACEUTICI) 5 mg 30 cpr gastroresistenti a ril mod - Lit. 185.000 5 mg 10 cpr gastroresistenti a ril mod - Lit. 64.500
Trattamento della colite ulcerosa distale, in particolare rettocolite e proctosigmoidite, in fase attiva di entità media o moderata.
Classe A Nuova forma farmaceutica. Nel trattamento delle coliti ulcerative, gli aminosalicilati rappresentano il trattamento di elezione e, solo quando questi si dimostrano inefficaci, si dovrebbe ricorrere ai corticosteroidi. continua ➟
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n. 2 • Marzo-Aprile 2001
FARMACO
INDICAZIONI DI REGISTRAZIONE
Le nuove compresse orali di beclometasone rimangono integre nello stomaco e subiscono una progressiva erosione nel tratto intestinale. In questo modo la maggior parte della dose raggiunge l’intestino tenue distale e il colon prossimale, dove è richiesto l’effetto terapeutico, e solo livelli ridotti del farmaco e dei suoi metaboliti si ritrovano nel plasma e nelle urine. Non sono disponibili studi che valutino l’efficacia di questa nuova formuazione, in commercio solo in Italia. Tuttavia la ditta produttrice ha promesso che saranno pubblicati a breve nuovi trial. In assenza di dati sufficienti non è possibile esprimere un giudizio definitivo. C’è da aggiungere che un serio limite per la valutazione accurata di qualsiasi farmaco è costituito dal fatto che gli studi utilizzati per la registrazione spesso non sono pubblicati e frequentemente vengono considerati dalle aziende “dati confidenziali” non divulgabili. A tale proposito, la nuova versione della dichiarazione di Helsinki (ottobre 2000) afferma che il disegno degli studi deve essere reso pubblico e che i risultati, sia positivi che negativi, devono essere pubblicati o almeno resi disponibili agli operatori sanitari. BETAMETASONE (Corticosteroidi - preparati dermatologici D07AC01) Bettamousse® (MEEDEVA PHARMA) 0,12% schiuma cutanea 100 g - Lit. 28.500
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Dermatiti del cuoio capelluto sensibili agli steroidi, come la psoriasi.
Classe B Nuova forma farmaceutica riclassificata dalla classe C. La riclassificazione della formulazione in schiuma di betametasone allo 0,1% non apporta alcun vantaggio rilevante nel trattamento delle dermatiti del cuoio capelluto, dal momento che, per questo impiego, è già disponibile la lozione alla stessa concentrazione di farmaco. OLANZAPINA (Antipsicotici - N05AH03) Zyprexa velotab® (ELI LILLY) 5 mg 28 cpr orodispersibili - Lit. 154.000 10 mg 28 cpr orodispersibili - Lit. 308.000
Olanzapina è indicata per il trattamento della schizofrenia. Nei pazienti che hanno dimostrato risposta positiva al trattamento iniziale, il proseguimento della terapia con olanzapina consente di mantenere il miglioramento clinico.
Classe A – duplice via di distribuzione Nuova forma farmaceutica autorizzata mediante procedura centralizzata europea. Si tratta di compresse orodispersibili che, a contatto con la saliva, si disperdono rapidamente così da poter essere deglutite con facilità. Olanzapina in compresse orodispersibili è bioequivalente ad olanzapina in compresse rivestite, con una velocità ed un grado di assorbimento simili e può quindi essere assunta in alternativa a quella già in commercio. La formulazione in compresse orodispersibili potrebbe consentire una maggiore praticità d’uso per quei pazienti schizofrenici e con disturbi psicotici che hanno difficoltà a deglutire le compresse rivestite o che rifiutano il trattamento. Nelle situazioni in cui risultino necessari incrementi di dosaggio di 2,5 mg, deve essere usato Zyprexa® in compresse rivestite. PROPAFENONE (Antiaritmici, classe IC - C01BC03) Rytmonorm® (KNOLL FARMACEUTICI) 325 mg 28 cps ril prol - Lit. 19.800 425 mg 28 cps ril prol - Lit. 30.300
Trattamento delle aritmie ipercinetiche di origine ventricolare e sopraventricolare.
Classe A Nuova forma farmaceutica. I due nuovi dosaggi di propafenone a rilascio prolungato sono stati studiati, dal punto di vista farmacocinetico, in volontari sani e in pazienti cardiopatici in tre studi non pubblicati. I dati sono disponibili solo per i volontari sani, nei quali si è osservata una riduzione della Cmax e un aumento della Cmin, entrambe con significatività statistica rispetto alla formulazione a rilascio immediato. Ciò suggerirebbe una ridotta variabilità dei picchi plasmatici. La farmacocinetica di questa formulazione non sembra essere influenzata dal pasto in soggetti metabolizzatori rapidi (non sono disponibili dati sui soggetti metabolizzatori lenti). continua ➟ n. 2 • Marzo-Aprile 2001
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FARMACO
INDICAZIONI DI REGISTRAZIONE
Uno studio randomizzato, cross over e in doppio cieco su 83 pazienti cardiopatici, ha dimostrato la bioequivalenza fra il dosaggio di 325 mg/2 volte al giorno delle capsule a rilascio prolungato e quello di 150 mg/3 volte al giorno delle capsule a rilascio immediato senza differenze significative nella risposta antiaritmica. Anche la tollerabilità delle due formulazioni sembra essere sovrapponibile. La formulazione a rilascio prolungato di 425 mg/2 volte al giorno equivale a quella di rilascio immediato di 300 mg/2 volte al dì. Il dosaggio di 325 mg/2 volte al dì a rilascio prolungato equivale, invece, al dosaggio a rilascio immediato di 150 mg/3 volte al dì. I vantaggi di questa nuova formulazione dal punto di vista della tollerabilità e della compliance non sembrano, dunque, rilevanti. C’è da aggiungere che un serio limite per la valutazione accurata di qualsiasi farmaco è costituito dal fatto che gli studi utilizzati per la registrazione spesso non sono pubblicati e vengono, inoltre, frequentemente considerati dalle aziende “dati confidenziali” non divulgabili. A tale proposito, la nuova versione della dichiarazione di Helsinki (ottobre 2000) afferma che il disegno degli studi deve essere reso pubblico e che i risultati, sia positivi che negativi, devono essere pubblicati o almeno resi disponibili agli operatori sanitari.
NON PIÙ A CARICO DEL SSN FARMACO
INDICAZIONI DI REGISTRAZIONE
ACIDO NIFLUMICO (FANS – M01AX02) Niflam® (UPSA) 250 mg 30 cps - Lit. 7.500
L’acido niflumico è indicato per attenuare l’infiammazione, il dolore e l’edema che accompagnano gli stati flogistici acuti e cronici legati ad affezioni diverse, in particolare: - affezioni articolari: artrite reumatoide, coxartrosi, osteoartriti, spondilite anchilosante, artrite psoriasica, artrite gottosa acuta; - affezioni non articolari: borsiti, sinoviti, epicondiliti; - condizioni traumatiche: fratture, distorsioni, contusioni dei tessuti molli, ed in medicina sportiva (dolori articolari, periostite tibiale, lesioni dei tessuti molli, ecc.); - stati infiammatori post-operatori: estrazioni dentarie ed altri procedimenti operatori odontoiatrici, interventi ostetrico-ginecologici, interventi chirurgici al naso e alla gola; - affezioni O.R.L. acute e subacute; - affezioni broncopolmonari: broncopneumopatie, pleuriti; - altre condizioni morbose: tromboflebite acuta superficiale.
Classe C
Per richiesta della ditta il Niflam® viene riclassificato dalla classe A nota 66 in classe C. PILOCARPINA CLORIDRATO (Preparati antiglaucoma e miotici - parasimpaticomimetici - S01EB01) Pilocarpina Lux® (ALLERGAN) 1% coll 10 ml - Lit. 5.000 2% coll 10 ml - Lit. 5.500
Miotico, stimolante dell’accomodazione (strabismo accomodativo), facilitante il deflusso dell’umor acqueo (glaucoma).
Classe C Per richiesta della ditta entrambe le confezioni di Pilocarpina Lux® vengono riclassificate dalla classe A in classe C.
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n. 2 • Marzo-Aprile 2001
COSA C’È DI NUOVO IN OSPEDALE NUOVI PRINCIPI ATTIVI FARMACO
INDICAZIONI DI REGISTRAZIONE
AMPRENAVIR (Antivirali per uso sistemico - inibitori delle proteasi - J05AE05) Agenerase® (GLAXO) 50 mg 480 cps molli - Lit. 449.100 150 mg 240 cps molli - Lit. 639.900 15 mg/ml sol os 1 fl - Lit. 89.100
Agenerase® è indicato nel trattamento in combinazione con altri farmaci antiretrovirali, di pazienti adulti e bambini di età superiore ai 4 anni con infezione da HIV-1, già trattati con inibitori della proteasi. La scelta di amprenavir è basata sull’analisi individuale della resistenza virale e sulla storia terapeutica dei pazienti. Nei pazienti mai trattati con inibitori della proteasi, Agenerase® è risultato meno efficace di indinavir. In pazienti pesantemente pretrattati con inibitori della proteasi l’impiego di Agenerase® non è stato sufficientemente studiato.
Classe H
Nuovo principio attivo registrato mediante procedura centralizzata europea. Amprenavir è il quinto inibitore delle proteasi (PI) ad essere commercializzato in Europa. È autorizzato, in combinazione con altri composti antiretrovirali, per il trattamento di seconda linea dell’infezione da HIV-1 negli adulti e nei bambini di età superiore ai 4 anni. Le incertezze relative a questo farmaco sono, però, ancora numerose. Nei soggetti adulti già trattati con inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa amprenavir è risultato meno efficace di indinavir e ha indotto una risposta meno duratura. Nei soggetti sottoposti precedentemente a terapia con altri PI e nei soggetti pesantemente trattati con 2 o più cicli di farmaci senza successo (terapia di salvataggio), i dati disponibili sono insufficienti per trarre qualsiasi conclusione. Gli studi clinici condotti, infatti, presentano limiti metodologici (eterogeneità delle terapie precedenti, complesse interazioni farmacocinetiche, scarsità del campione esaminato), tali da non consentire una chiara definizione del suo ruolo. L’indicazione pediatrica, infine, è sostenuta solamente da due studi di farmacocinetica (realizzati su un totale di 268 bambini): l’efficacia di amprenavir sembra essere condizionata dal tipo di trattamento precedente. Vengono commercializzate due formulazioni di Agenerase®: capsule molli e soluzione orale, che, però, non sono bioequivalenti e, quindi, non possono essere intercambiabili confrontando milligrammo verso milligrammo. La soluzione orale, inoltre, presenta un elevato contenuto di glicole propilenico, superiore al limite considerato sicuro. Per tale motivo i pazienti che assumano questa forma farmaceutica devono essere monitorati per verificare l’eventuale comparsa di reazioni avverse (come convulsioni, stato stuporoso, tachicardia, iperosmolarità, acidosi lattica, tossicità renale, emolisi) e devono sospendere il trattamento non appena siano in grado di deglutire le capsule. Altre incertezze riguardano il dosaggio: negli adulti la dose raccomandata di Agenerase® capsule è di 1.200 mg/2 volte al giorno. Questa dose, però, non è completamente giustificata dagli studi di farmacocinetica disponibili: a causa della notevole variabilità inter e intraindividuale, è possibile che, con tale regime, le concentrazioni ematiche di farmaco possano scendere al di sotto dei livelli necessari per svolgere la sua attività. Da approfondire sono anche le interazioni con altri medicinali antiretrovirali. In particolare, sono ancora in corso trial per stabilire i dosaggi specifici in caso di combinazione di amprenavir con ritonavir, didanosina o inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa. Il farmaco non presenta, infine, particolari vantaggi rispetto ad altri farmaci PI, né in termini di sicurezza né di modalità di assunzione. In ciascuna delle due somministraziosoluzione ni giornaliere, infatti, devono essere ingerite ben 8 capsule di grosse dimensioni (diame- capsule molli orale tro 10 mm, lunghezza 25 mm).
n. 2 • Marzo-Aprile 2001
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FARMACO
QUINUPRISTIN + DALFOPRISTIN (Antibatterici per uso sistemico - J01FG02) Synercid® (AVENTIS PHARMA) inf ev 150 mg + 350 mg polv 1 fl - Lit. 181.600 Classe H
INDICAZIONI DI REGISTRAZIONE
Synercid® dovrebbe essere usato solo quando vi è documentata evidenza che nessun altro antibatterico è attivo contro i microrganismi che causano l’infezione e quando non vi è altro farmaco adatto per il trattamento dell’infezione del singolo paziente. Synercid® è indicato per il trattamento delle tre seguenti infezioni qualora ne sia documentata l’eziologia da microrganismi Gram-positivi sensibili e quando la terapia endovenosa sia appropriata: - polmonite nosocomiale, - infezioni della cute e dei tessuti molli, - infezioni clinicamente significative provocate da E. faecium resistente alla vancomicina. Se un’infezione mista è documentata o sospettata Synercid® deve essere usato in associazione con uno o più farmaci attivi contro microrganismi Gramnegativi.
Nuova associazione registrata mediante procedura di Mutuo Riconoscimento. Si tratta di una associazione di due streptogramine ad azione antibatterica, quinupristin e dalfopristin, in rapporto 30:70 (p/p). Essa si è dimostrata clinicamente efficace nel trattamento delle infezioni multiresistenti causate da Staphylococcus aureus ed S. epidermidis meticillino-sensibili e meticillino-resistenti, contro Streptococcus pyogenes e S. pneumoniae penicillino-sensibili e penicillino-resistenti ed Enterococcus faecium vancomicina-resistente. La combinazione non è attiva contro Enterococcus faecalis. Essa è inoltre attiva in vitro contro Neisseria meningitidis, Moraxella catarrhalis, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae e Clostridium perfringens. Per valutare l’efficacia del prodotto nella polmonite nosocomiale da S. aureus, S. aureus meticillino-resistente e S. pneumoniae, è stato condotto un unico studio randomizzato, in aperto, vs vancomicina, che includeva 298 malati gravi. I due trattamenti sono risultati equivalenti: sul totale dei pazienti inclusi nello studio, 43,3% hanno ottenuto guarigione clinica con quinupristin/dalfopristin e 45,3% con vancomicina (la differenza non è risultata statisticamente significativa). Due studi comparativi randomizzati ed in aperto, comprendenti in totale 893 pazienti, hanno permesso di confrontare l’efficacia dell’associazione rispetto a quella di cefazolina, vancomicina e oxacillina, nel trattamento delle infezioni severe della pelle e dei tessuti molli da S. aureus. Anche in questo caso, la percentuale di risposta clinica è risultata sovrapponibile rispetto al trattamento di confronto (69% in entrambi i bracci). Per le infezioni sostenute da Enterococcus faecium vancomicina-resistente, in uno studio non comparativo, 396 soggetti sono stati trattati con l’associazione quinupristin/dalfopristin, unico antibiotico verso il quale il microrganismo era risultato sensibile all’antibiogramma. In questi malati gravi, la risposta clinica (in termini di guarigione o miglioramento dei sintomi preesistenti senza comparsa di nuovi) è stata del 55%. Gli effetti avversi più frequenti imputati al farmaco sono: nausea (4,6%), vomito (2,7%), diarrea (2,7%), eruzione cutanea (2,5%), cefalea (1,6%), artralgia e mialgia (1,5%), prurito (1,5%). Inoltre, nel sito di iniezione intravenosa (somministrazione periferica), si sono osservate reazioni infiammatorie (42%), dolore (40%), edema (17,3%), tromboflebite (2,4%). Tali effetti indesiderati locali obbligano, salvo in casi d’urgenza, a somministrare l’associazione tramite infusione in una linea venosa centrale. In alcuni casi si è resa necessaria la sospensione del trattamento. Quinupristin/dalfopristin inibisce anche l’attività dell’isoenzima citocromo CYP 450 3A4, dando luogo ad interazioni gravi con altri farmaci come ciclosporina, cisapride, disopiramide e chinidina. In pratica, al fine di limitare il rischio di sviluppo di resistenza al nuovo antibiotico, l’utilizzazione di questo prodotto deve essere rigidamente limitata e riservata unicamente ai casi in cui non ci siano alternative terapeutiche. Il suo uso è sicuramente da evitare in prima linea nel trattamento delle polmoniti nosocomiali e delle infezioni gravi della pelle o dei tessuti molli, dove i comuni antibiotici hanno dimostrato una pari efficacia ed una minore incidenza di effetti collaterali. Perciò l’impiego è da riservare ai rari casi di infezione grave sostenuta da Enterococcus faecium vancomicina-resistente e/o quando si tratta di malati gravi per i quali quinupristin/dalfopristin si sia dimostrato il solo farmaco antibiotico attivo all’antibiogramma. Inoltre, ricordiamo che la spesa per un trattamento con Synercid® è elevata, aggirandosi attorno ai 3 milioni di lire per una terapia di 7 giorni.
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n. 2 • Marzo-Aprile 2001
FARMACO
TRASTUZUMAB (Antineoplastici - anticorpi monoclonali - L01XC03) Herceptin® (ROCHE) inf ev 150 mg polv 1 fl - Lit. 1.683.710 Classe H
INDICAZIONI DI REGISTRAZIONE
Herceptin® è indicato per il trattamento di pazienti con carcinoma mammario metastatico con iperespressione di HER2: - in monoterapia per il trattamento di pazienti che hanno ricevuto almeno due regimi chemioterapici per la malattia metastatica. La chemioterapia precedentemente somministrata deve aver contenuto almeno una antraciclina e un taxano, tranne nel caso in cui il paziente non sia idoneo a tali trattamenti. I pazienti positivi al recettore ormonale devono non aver risposto alla terapia ormonale, tranne nel caso in cui il paziente non sia idoneo a tali trattamenti. - In associazione al paclitaxel per il trattamento di pazienti che non sono stati sottoposti a chemioterapia per la malattia metastatica e per i quali non è indicato il trattamento con antracicline. Herceptin® deve essere utilizzato soltanto in pazienti affetti da tumore con iperespressione di HER2 di livello 3+ all’esame.
Nuovo principio attivo registrato mediante procedura centralizzata europea. Il 25-30% delle donne con cancro metastatico al seno presenta una forma aggressiva della malattia associata ad un’aumentata sintesi, sulla superficie delle cellule tumorali, di HER 2, una proteina transmembrana strutturalmente legata al recettore del fattore di crescita epidermico. Trastuzumab è un anticorpo monoclonale umanizzato che inibisce la proliferazione delle cellule tumorali che sovraesprimono HER 2. È stato studiato nel trattamento del carcinoma mammario metastatico con iperespressione di HER 2 sia in prima linea (in associazione con paclitaxel) che in seconda o in terza linea (monoterapia) in pazienti precedentemente chemiotrattate con antracicline ed eventualmente con un taxano. Per la registrazione sono stati presentati solo due studi di fase III condotti in aperto che hanno valutato l’efficacia del farmaco espressa in termini di durata della risposta, tempo di progressione della malattia e sopravvivenza. Nel trattamento di prima linea, l’aggiunta di trastuzumab ad un taxano non ha influenzato la mortalità, ma ha prolungato la fase di assenza di progressione della malattia (7,4 vs 4,6 mesi). Nelle donne resistenti ad antracicline o taxani, invece, trastuzumab usato in monoterapia ha determinato una risposta nel 15 % dei casi, con una durata media di 9,1 mesi. La sopravvivenza ad 1 anno è stata del 55%, a 2 anni del 2%. Tuttavia, oltre ai potenziali bias dovuti al disegno in aperto degli studi, i dati raccolti non hanno chiarito il ruolo dell’associazione trastuzumab-paclitaxel nei trattamenti di prima linea del cancro metastatico al seno, la reale efficacia del farmaco in monoterapia e l’effettiva correlazione tra livelli di HER 2 e beneficio clinico. Sotto il profilo della sicurezza, inoltre, la cardiotossicità (disfunzione ventricolare e insufficienza cardiaca congestizia) ha rappresentato l’effetto collaterale più importante. Si sono manifestati anche reazioni legate all’infusione (alcune con esito fatale), gravi manifestazioni allergiche ed eventi polmonari. Per i soggetti che hanno manifestato eventi cardiaci dovrebbe essere valutato un precedente trattamento con antracicline e si dovrebbero accertare anche i casi in cui la causalità tra trastuzumab ed evento è stata giudicata almeno possibile Il farmaco è stato approvato dal Comitato per le specialità medicinali (CPMP) dell’EMEA in seguito ad una discussione orale con l’Azienda produttrice nella quale, almeno secondo quanto scritto nell’EPAR, “l’efficacia clinica e la sicurezza sono state sufficientemente dimostrate” e i dubbi emersi sono stati chiariti. La Roche inoltre si è impegnata ad intraprendere un gran numero di studi clinici al fine di valutare la reale efficacia, la sicurezza e il comportamento farmacodinamico di trastuzumab. Nonostante l’illuminante conversazione intercorsa tra il CPMP e la ditta produttrice (il cui contenuto rimane ancora un bene di pochi) e fiduciosi della bontà dei trial promessi, riteniamo alquanto prematura la commercializzazione di Herceptin®.
n. 2 • Marzo-Aprile 2001
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NUOVI DOSAGGI FARMACO
INDICAZIONI DI REGISTRAZIONE
IODIXANOLO (Mezzi di contrasto radiologici, iodati - V08AB09) Visipaque® (NYCOMED AMERSHAM SORIN) 270 500 ml 1 fl - Lit. 685.800 320 500 ml 1 fl - Lit. 893.000
Mezzo di contrasto per radiodiagnostica, indicato negli adulti in cardioangiografia, angiografia cerebrale (convenzionale e DSA intrarteriosa), arteriografia periferica (convenzionale e DSA intrarteriosa), angiografia addominale (DSA intrarteriosa), urografia, flebografia e contrast enhancement in tomografia computerizzata. Esteso anche alla indicazione pediatrica.
Classe H
Nuovi volumi. Lo iodixanolo è disponibile come preparazione iniettabile (intraortica o intravenosa) alle concentrazioni di 270 mg I/ml e 320 mg I/ml in flaconi da 20, 50, 100 e 200 ml. Vengono immessi ora in commercio flaconi da 500 ml contenenti iodio alle medesime concentrazioni. La disponibilità di questo maggior volume, associata alle nuove strumentazioni dotate di particolari iniettori, che permettono di programmare l’infusione e di utilizzare lo stesso flacone per più procedure radiografiche, garantisce maggiore sicurezza e praticità d’uso all’operatore.
NUOVE FORME FARMACEUTICHE - NUOVE VIE DI SOMMINISTRAZIONE NUOVI DISPOSITIVI DI SOMMINISTRAZIONE VARIAZIONE DEL NUMERO DI UNITÀ POSOLOGICHE FARMACO
INDICAZIONI DI REGISTRAZIONE
ROCURONIO BROMURO (Miorilassanti ad azione periferica - M03AC09) Esmeron® (ORGANON TEKNIKA) ev 50 mg 12 f con tappo - Lit. 251.300 ev 100 mg 10 f con tappo - Lit. 428.100
Coadiuvante in anestesia chirurgica per facilitare l’intubazione endotracheale ed ottenere un miorilassamento nel corso dell’intervento.
Classe H Nuovo contenitore. Entra in commercio, in classe H, il rocuronio bromuro, allo stesso dosaggio e prezzo di quello già disponibile, ma in fiale con tappo. Il nuovo contenitore, caratterizzato dall’assenza di componenti in lattice, è stato predisposto al fine di eliminare il rischio di anafilassi per i pazienti allergici a questo materiale.
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n. 2 • Marzo-Aprile 2001